Хирургическое лечение паховых грыж - Ханты
advertisement
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ «ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» КАФЕДРА ХИРУРГИИ ФАКУЛЬТЕТА ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ Е.Г. ЕРШОВ, Е.В. КУЗНЕЦОВ, В.П. ИОНИН, И.И. КОТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Учебное пособие для врачей ХАНТЫ-МАНСИЙСК 2012 УДК 616.34-007.43-031:611.957 ББК 54.57 Х 50 Хирургическое лечение паховых грыж / Е.Г. Ершов; Е.В. Кузнецов; В.П. Ионин; И.И. Котов. – «Ханты-Мансийск: Изд-во Ханты-Мансийской государственной медицинской академии», 2012. – 93 с. В учебном пособии с современных позиций изложены вопросы этиологии, патоморфологии, клиники, диагностики и лечения паховых грыж. Пособие предназначено для самостоятельной работы. С целью усвоения материала в пособии представлена тестовая система контроля. Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования, по специальности хирургия. Авторы: Е.Г. Ершов; Е.В. Кузнецов; В.П. Ионин; И.И. Котов. Иллюстрации авторские и использованы из: «Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» Медицина 1965 г. В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко. Художник А.И. Меделян. Рецензенты: 1. Профессор кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, д.м.н., профессор Кочетков А.В. 2. Профессор кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Северозападный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова», д.м.н., профессор Плотников Ю.В. «Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей» № 120/05.05-20 от 26.03.2012 2 Введение Герниопластика является второй по распространенности операцией в мире, около 4% жителей Земли страдают грыжами брюшной стенки. С возрастом частота возникновения грыж передней брюшной стенки возрастает. У мужчин старше 75 лет грыжи встречаются у 45%. При этом на паховые грыжи (ПГ) приходится до 75% из всех грыж, из них 90 – 95% у мужчин трудоспособного возраста. Тем не менее, частота рецидивов грыж после хирургического лечения достигает 10% при первичных и до 30% при повторных операциях. Лишь в клиниках, специализирующихся в герниологии, частота рецидивов не превышает 2% в строго отобранных группах больных. В связи с высокой заболеваемостью паховыми грыжами и безальтернативностью хирургического лечения, проблема не может быть решена силами лишь узкоспециализированных стационаров. Паховые герниопластики выполняются практически в любом общехирургическом учреждении, при этом применяемые хирургические методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько «установкам» конкретной клиники, что вполне понятно при отсутствии универсальной методики. По сложившейся традиции грыжесечение является одной из первых операций начинающего хирурга, и этот шаг очень важен, так как операция при грыже далеко не всегда относится к разряду простых. Даже наиболее распространённые вмешательства по поводу паховой или бедренной грыжи при неумелом травматичном вмешательстве таят в себе опасность ущемления нервов, ранения крупных сосудов и мочевого пузыря, развития инфекции в ране. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров писал: “У нас считается, что грыжа – есть операция лёгкая … на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения”. На результатах операций по поводу паховых грыж не может не отражаться и бытующее представление о герниопластике, как об операции для начинающего хирурга, в то время как классики хирургии всегда оценивали «зрелость» хирурга по результатам именно этих «простых» вмешательств. Основная масса больных с паховыми грыжами, попадающих в общехирургические стационары для планового оперативного лечения, — это мужчины от 30 лет и старше. Зачастую это эрудированные люди, ознакомленные, в общих чертах, с вариантами лечения грыж и ориентированные на конкретную операцию. Больные в молодом возрасте, как правило, нуждаются в полной, а главное, максимально быстрой реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. С этими факторами нельзя не считаться при выборе способа вмешательства. Пожилые больные часто имеют тяжелые сопутствующие заболевания, малопригодные для надежной пластики собственные ткани, что следует учитывать при выборе анестезии и способа операции. Многие из них решаются на операцию, чтобы иметь возможность продолжать активно работать. Быстрая 3 реабилитация имеет для них не меньшее значение. Также не стоит забывать и о группе больных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), у которых имеются выраженные анатомические изменения в виде: увеличение высоты пахового промежутка; истончение и разволокнение апоневроза наружной косой мышцы живота; объективное снижение общей мышечной массы передней брюшной стенки, с атрофией соединительнотканных и мышечных волокон; истончение и разволокнение поперечной фасции. Поэтому, в настоящее время выбор способа герниопластики не должен основываться только на соображениях хирургической целесообразности или конкретной хирургической школы. Хирург обязан владеть различными видами эффективных операций и уметь грамотно выбрать оптимальный, в каждом конкретном случае, способ герниопластики. История герниологии Первое упоминание о паховой грыже обнаруживается в древнеегипетских папирусах, датированных 1500 годом до нашей эры. Гиппократ (IV век до н.э.) упоминает о грыжах паховой и пупочной областей. Ceisus дал классическое определение грыжи как выпячивания внутренностей через приобретенные или врожденные «ворота» и впервые употребил, термин «hernios». Он же предложил метод трансиллюминации мошонки с целью дифференциальной диагностики ущемленной грыжи и водянки яичка. С.Ceisus был одним из первых, кто подошел к вопросу лечения грыж с позиций хирургии. При ущемленных грыжах он вскрывал грыжевой мешок, рассекал ущемляющее кольцо, а содержимое грыжевого мешка вправлял в брюшную полость. В ряде случаен он выделял, лигировал и иссекал грыжевой мешок, удаляя вместе с ним и яичко. Heliodorus (II век н.э.) рекомендовал применение бандажей при грыжах малых размеров у детей, а хирургическое лечение выполнил только у взрослых при больших паховых грыжах. В эпоху средневековья проблемой лечения грыж в основном занимались цирюльники, палачи и «грыжесеки». Именно они оставили после себя след в истории герниологии в виде раневой инфекции, кастраций, некрозов кишечника и профузных кровотечений. Для закрытия грыжевого отверстия специалисты того времени использовали нити из золота, серебра, олова, бронзы, меди, железа. Грыжи лечили с помощью булавок, винтов, гвоздей из дерева, железа, слоновой кости и т.д. С этими методами конкурировали инъекции в область грыжевых ворот желатина, настойки йода, морской воды и концентрированного алкоголя. Однако прогресса в лечении грыж не было отмечено, несмотря на обилие и разноо6разие предложенных способов, поскольку большинство из них было рекомендовано без малейшего анатомического или патогенетического обоснования. Первые анатомические исследования паховой области были проведены Galen (II век н.э.). Изучая сравнительную анатомию обезьян, он пришел к выводу, что брюшинное выпячивание в области мошонки создает 4 путь для формировании грыжи. Эта теории много позже была поддержана Р.Francо (1561) и G.Fallopio (1562). Впервые различие между вправимой и невправимой грыжами было сделано Heliodorus (II век н.э.). Первое анатомически точное описание паховой и бедренной грыжи было сделано Guy de Chauliac (1363). Vallesco de Taranta был одним из первых, кто усомнился в теории преобладании травмы в этиологии паховой грыжи. Паховая грыжа pacсматриваласъ им как самостоятельная болезнь передней брюшной стенки, обусловленная наследственной несостоятельностыо тканей. Caspar Stromayer (XVI век н.э.) впервые стал различать прямые и косые паховые грыжи, a Heister (1724) дал анатомически правильное описание прямой паховой грыжи. В работах Renerulin (1721) и Ganz (1744) утверждалось, что причиной паховой грыжи является не травма, а повышение внутрибрюшного давления, так как косое направление пахового канала противодействует давлению кишечника, а напряжение мышц брюшного пресса выпрямляет паховый канал и сближает внутреннее и наружное паховые кольца, что создает предпосылки для формирования грыжи. В конце 18 века отмечен существенный прогресс в анатомических исследованиях. Первое описание лакунарной связки было сделано A.Gimbernat (1793), а поперечной фасции - А.Р.Соорег (1804, 1807). Cooper детально описал внутреннее паховое кольцо, паховый канал, связь поперечной фасции с фасциальным футляром бедренных сосудов, а также лонную связку, носящую, в настоящее время, его имя. F.K.Hesselbach детально изучил строение паховой области, описал подвздошно-лонный тяж, а неприкрытое мышцами треугольное пространство брюшной полости "Треугольник Гессельбаха» (1814, 1816). Скользящая грыжа была описана A.Scarpа (1814). Предшественниками этих анатомических открытий следует назвать принцип многослойной структуры брюшной стенки, разработанный N. Bidloo (1685) и описание паховой связки M.Poupart (1705). Эти выдающиеся исследования явились анатомическим основанием для прогресса в хирургическом лечении грыж, однако, хирургический период того времени нельзя назвать безоблачным. Лучше всего это иллюстрирует статистика, опубликованная Danzel (1854), из которой следует, что из 571 пациента, у которых был вскрыт грыжевой мешок, более 300 умерло. В тех случаях, когда мешок не вскрывался, погибло только 9 из 66 пациентов. Становится понятным, почему G.Dupuytren (1828) a F.P.Roux (1830) высказывали очень серьезные сомнения по поводу целесообразности радикального хирургического лечения паховых грыж. Современная история хирургии грыж начинается лишь во второй половине 19 века, благодаря появлению общего обезболивания (W. Morton, 1846) и внедрению принципов асептики и антисептики, разработанных J. Lister (1865), W.S. Halsted (1896). В 1869 году N.О. Магсу предложил укреплять внутреннее паховое кольцо и производить высокую перевязку грыжевого мешка. Czerny (1877) одним из первых сформулировал прицепы радикальной операции, полагая, что в первую очередь необходимо выделить грыжевой мешок и после перемещении его содержимого в брюшную полость 5 шейка грыжевого мешка должна быть лигирована, ушита кетгутом и резецирована. При этом кисетным швом он укреплял ножки наружного пахового кольца. Значительный прогресс наступил, когда J. LucasChampionniere (1881) предложил рассекать апоневроз наружной косой мышцы живота. Это открыло доступ к внутреннему паховому кольцу и создало предпосылки к востановлению дефекта в поперечной фасции. Паховый доступ был paзpaбoтaн в исследованиях Т.Аnnandale (1876), G. Ruggi (1892), G. Lotheissen (1897). Несмотря на определённые хирургические достижения, операции по поводу паховой грыжи оставались, в целом, рискованными и ненадежными вмешательствами. T. Billroth (1881) и W.T. Bull (1890) показали, что после операционная летальность при этих операциях составляла 2,7% а рецидивы 30—40 % через год и 100% через 4 года. Еще Krаske (1883) при оперативном лечении паховой грыжи рекомендовал кастрацию, а МсВurneу не ушивал кожу, считая, что более крепкий рубец формируется после заживления раны вторичным натяжением. Исторический прорыв в герниологии связан с именем итальянского хирурга E. Bassini, создавшего единую концепцию в хирургическом лечении паховой грыжи. Первая операция была выполнена E. Bassini в 1884 году, а о своем опыте он сообщил в публикациях 1887 года, где были представлены три наиболее ценных положения его операции: 1) Разрез кожи. Обнажение апоневроза наружной косой мышцы и наружного пахового кольца; 2) Рассечение апоневроза наружной косой мышцы и полное выделение семенного канатика. Выделение шейки грыжевого мешка «вплоть до подвздошной ямки». Вскрытие грыжевого мешка. Репозиций грыжевого содержимого. Рассечение сращений. Закручивание грыжевого мешка. Отсечение на 0,5 см над лигатурой; 3) Семенной канатик и яичко перемещают латерально и верхний лоскут внутренней косой мышцы отводит краниально. В качестве шовного материала Е. Bassini использовал шелк. Успех его операции был обусловлен тем фактом, что никакое другое вмешательство того времени не приводило к таким блестящим результатам. В ретроспективном анализе 266 случаев герниопластики отдаленные результаты прослежены более чем у 95 % пациентов на протяжении 6 лет. Рецидив в 2,9 % особенно примечателен по сравнению с данными, приведенными Heidenthaler (1890), где сообщалось о 68,2% рецидивов при применении других существующих методик. Использование фасциальных лоскутов для закрытия больших грыжевых дефектов и рецидивных грыж применялось W.S. Halsted (1903), Kirsсhner (1908), A.R. Koontz (1926). Хирургия грыж 20 столетия во многом опиралась на фундаментальные разработки своих выдающихся предшественников. Так предложение о необходимости восстановления поперечной фасции, высказанное Bassini (1887) было поддержано, развито и внедрено в практику C.B. MсVay (1940), E.E. Shouldice (1945), L.M. Nyhus (1960). Стало совершенно очевидным, что наилучшие результаты могут ожидаться при 6 реконструкции задней стенки пахового канала, поскольку поперечная фасция является «первой линией обороны» и наиболее важным слоем в пластике паховых грыж. В частности это продемонстрировано в методе Shouldice, представляющем собой анатомически правильную, послойную и минимально травматичную пластику, способную обеспечить отличные отдалённые результаты. Клиника Е.E. Shouldice известна низким процентом рецидивов 0.6 %. Коллективный опыт хирургов, использующих эту методику, своим итогом имел показатель - 1,3 % рецидивов, поэтому данный метод пластики многими был принят как «двойной золотой стандарт» в герниологии. Идея использования трансплантатов в хирургии грыж была мощным стимулом для дальнейших научных исследований. В связи с этим уместно привести крылато выражение, сказанное T. Billroth; "Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден!». Еще в конце 19 и начале 20 веков предпринимались попытки использовать для шва грыжевых ворот ленту из собственной фасции McArtur (1901). LeМesurier (1924) предлагал создание сетки швами из широкой фасции бедра, а M. Kirschner (1923) использовал для пластики свободный лоскут широкой фасции бедра. В качестве пластического материала использовался и лоскут прямой мышцы живота (Mattson,1946). Для пластики применялись трансплантаты из надкостницы, кости, кожи, использовались лоскуты портняжной мышцы. Однако, эти способы не нашли широкого применения. История применения аллопластических материалов насчитывает более 100 лет. Одним из первых описаний явилась работа Dittel (1890) о применении целоидина. Witzel (1900) предложил использовать для укрепления больших дефектов задней стенки пахового канала сетки из серебра. P. Cole в 1949 году опубликовал результаты применения сеток из серебра у 862 больных. Делались попытки применения сеток из нержавеющей стали (MсFilander, 1946), из тантала (Саrnеу 1942, Koontz и др. 1948). Однако, применение металлических сеток не получило распространения из-за их способности окисляться, распадаться. Нахождение металла в паховом канале у части больных вызывало боли, нередкими были нагноения и отторжения сеток в различные сроки после операции. Из ранних синтетических материалов применяли резину и каучук (Murray 1906, Fieschi 1914), но эти материалы вызывали выраженную воспалительную реакцию тканей. Более широко применялись материалы из синтетических пластмасс, такие как полиамиды (нейлоны, капроны), полиэфиры (лавсан, терилен), сетки из поливинилалкоголя (иволон) и другие. Длительное время аллопластические материалы использовались в основном для пластики послеоперационных грыж, и значительно реже для пластики паховых грыж. Монаков Н.З. и др. (1964) рекомендовал использовать сетку из хирургического лигатурного капрона. По мнению автора, этот материал даёт меньше осложнений и рассасывается через 1,5-2 года. Применение дакрона (полиэфира) было предложено Wolstenholme (1956). В.П. Радушкевич (1958) использовал сетку из мелкоячеистого поролона. А В. Покровский и др. (1962) 7 применяли перфорированные полихлорвинилоные пластины. Большинство авторов фиксировали материал нитями того же происхождения, однако, В.А. Жмур рекомендовал пришивать алломатериалы шелком. Следует отметить, что в течение длительного времени отношение к использованию аллотрансплантатов в лечении грыж оставалось сдержанным. Данное обстоятельство в большей степени было связано с отсутствием биологически инертного, нерассасывающегося, механически прочного синтетического материала. Большинство хирургов также предполагало использование аллотрансплантатов, как дополнительное средство укрепления стенок пахового канала при использовании какого-либо способа герниопластики. Характерно негативное мнение Н.И. Кукуджанова о точке зрения И.Г. Туровец, считавшего необязательным предварительное укрепление стенок пахового канала местными тканями при использовании аллотрансплантата. F. Usher (1959) успешно использовал в герниологии революционный для своего времени синтетический материал полипропилен, что дало новый толчок к развитию ненатяжных способов лечения грыж передней брюшной стенки. J. Rives (1967) разработал метод герниопластики с использованием аллотрансплантата, который он размещал преперитонеально, применяя, для этого паховый доступ. В качестве протеза использовалась пластина дакрона 10x10 см. Укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза по значимости можно было сравнить с переворотом, совершенным в 19 веке Bassini в xирургии грыж, тем более, что число рецидивов при пластике по J. Rives составило 1.3%. Наиболее широкое распространение среди группы ненатяжных пластик получил способ I. Lichtenstеin (1986), который предусматривал укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза без какого-либо натяжения тканей. Оперативное вмешательство, как правило, выполнялось под местной анестезией, после чего пациенты были в состоянии вернуться домой в день выполнения операции. Результаты пластики были впервые опубликованы I. Lichtenstein в 1989 году. Автором был представлен опыт лечения 1000 пациентов, страдавших паховыми грыжами. В этой группе не было отмечено ни одного рецидива. В 1982 году R. Ger опубликовал сообщение о первом лапароскопическом вмешательстве по поводу грыжи, используя при этом прототип степлера. В своей статье, он описал открытый чрезбрюшинный доступ к паховым грыжам с использованием клипс из нержавеющей стали для закрытия внутреннего отверстия грыжевого мешка. У последнего пациента в этой серии R. Gеr использовал лапароскоп в качестве проводника при наложении клипс. L. Shultz и J.D. Corbitt (1990) независимо друг от друга предприняли попытку протезирования грыжевых дефектов, при этом «пробки» и «заплаты» из сетки они устанавливали в предбрюшинном пространстве. M.E. Arregui (1991) первым сообщил о своём опыте лапароскопического предбрюшинного протезирования, сходного с методиками Stoppa и Nyhus. Он выделил поперечную фасцию, подвздошные сосуды, семенной канатик, связку Kупеpa и фиксировал широкий лоскут 8 нерассасывающейся сетки в предбрюшинном пространстве, закрывая как дефект, так и окружающие ткани. R.J. Fitzgibbons, C.J. Filipi, G.M. Salerno (1990) провели исследование по применению полипропиленовой сетки на свиньях. Предварительные результата, полученные ими, свидетельствовали о безопасности и эффективности ее применения. Е. Phillips и J.L. Dulucq разработали преперитонеальный лапароскопический доступ. Для лечения паховых грыж. Они нашли, что адекватная экспозиция может быть достигнута инсуфляцией СО2 в преперитонеальное пространство, при этом синтетический протез фиксировался герниостеплером. Одно из первых сообщений о лапароскопической герннопластике было сделано в 1989 году в Вашингтоне S. Bogoyavlensky на заседании американской ассоциации эндогинекологов. Им был продемонстрирован видеодоклад о лечении косых и бедренных грыж путем введения скрученной полипропиленовой сетки в грыжевой мешок. Брюшина над дефектом ушивалась. В 1990 году Shultz (USA) представил предварительные результаты клинического лечения 20 пациентов, у которых была выполнена лапароскопическая герниопластика. Его метод состоял из рассечения брюшины, прилегающей к грыжевым воротам и тампонирования грыжевого дефекта полипропиленовой сеткой, свернутой в виде сигары. Дополнительно на дефект накладывалось 2 или 3 кусочка сетки размерами 2,5x5 см. После чего брюшина над протезом ушивалась. Corbit и Seid опубликовали короткие серии, применяя модификации техники Shultz. Наблюдение пациентов в послеоперационном периоде выявило высокое количество рецидивов в связи с тем, что реконструкции подвергалась не вся стенка паховой области. Дополнительной проблемой явилась миграция самой сетки. Одним из основных недостатков лапароскопического метода явилась его относительная дороговизна, потребность в обязательном проведении наркоза, а также относительно редкие, но грозные осложнения. Однако, в настоящее время можно констатировать, что отработанный метод ненатяжной лапароскопической герниопластики прочно занял свои позиции в современной герниологии, сведя количество рецидивов и осложнений к цифрам, соизмеримым с ненатяжной герниопластикой по I. Lichtenstein. По данным R. Brown в ходе интраoперационной диагностики при эндовидеохирургическом вмешательстве выявляется до 19,7 % предварительно не диагностированных паховых и вентральных грыж, что выгодно характеризует лапароскопическое лечение грыж в целом. Говорить о преимуществах того или иного способа герниопластики преждевременно, поскольку отдаленные результаты ни одной из методик ещё не изучены. Одно можно сказать определенно, что как в эндовидеохирургии, так и в классической хирургии доминирующими становятся ненатяжные способы герниопластики. 9 Общие сведения о грыжах, классификация Грыжи живота делятся на наружные и внутренние. Наружной грыжей (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечноапоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. Эти отверстия “слабые места” могут являться естественными анатомическими образованиями, например, пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта, или возникать в случае травм, операций или заболеваний, например, послеоперационные, посттравматические, невропатические и искусственные грыжи. Внутренними грыжами (hernia abdominalis interna) называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы. Грыжа - это выхождение органов какой-либо полости за её анатомические пределы с целостностью наружных оболочек. Составными элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое. Грыжевые ворота – это отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольной и неопределённой. Границы грыжевых ворот вариабельны – от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах до 20-30 см и более при послеоперационных. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых грыжевых ворот нет, но на большом протяжении брюшной стенки, вследствие денервации, атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Примером может служить релаксация диафрагмы или распространённая атрофия мышц брюшной стенки вследствие операционной травмы. Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпавшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка. Его величина широко варьирует. Брюшина, образующая мешок, может иметь нормальное строение, но чаще утолщена вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления, а при послеоперационных грыжах представляет собой плотные фиброзные образования, выстланные изнутри мезотелием. Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечноободочная, слепая кишка и т.д. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почки, селезёнка, печень. 10 Этиология паховых грыж Возникновение паховых грыж является сложным патофизиологическим процессом. Существует множество причин и условий, способствующих появлению паховой грыжи. Предрасполагающими факторами возникновения паховых грыж принято считать, местные и общие факторы. К общим факторам относятся: 1) пол; 2) возраст; 3) наследственность; 4) особенности телосложения и конституции; 5) повышение внутрибрюшного давления при асците, ожирении, беременности, дискинезии кишечника и другие. К местным факторам относятся: 1) наличие пахового канала с расширенными поверхностным и глубоким паховыми кольцами. Изолированное расширение поверхностного пахового кольца не приводит к образованию грыж; 2) наличие высокого пахового промежутка (треугольной формы); 3) ослабление задней или передней стенки пахового канала. Гипотрофия мышц передней брюшной стенки и слабость поперечной фасции приводящая к спрямлению пахового канала; 4)травма передней брюшной стенки с образованием рубцов; и другие. Таким образом, выделяют предрасполагающие и производящие факторы: 1). Предрасполагающие факторы неполноценность соединительной ткани (врожденная и приобретенная), повреждение нервов, иннервирующих брюшную стенку, наличие послеоперационных рубцов. 2). Производящие факторы, способствующие повышению внутрибрюшинного давления - тяжёлый физический труд, длительные запоры, затруднённое мочеиспускание. Неоспоримым является тот факт, что мужчины значительно чаще страдают паховыми грыжами чем женщины, примерное отношение 10:1. Возрастные изменения в тканях организма также способствуют возникновению и в последующем рецидивированию паховых грыж. Пациенты средней и пожилой возрастных групп составляют 50-65 % среди всех больных с паховыми грыжами. У этой категории пациентов часто встречается сопутствующая хроническая патология, влияющая на результаты оперативного лечения. Во время оперативного вмешательства у этого контингента больных хирурги сталкивается с истонченными, разволокненными структурами пахового канала, что значительно затрудняет герниопластику местными тканями. Ещё в XIX-XX веках, было установлено, что наследственное предрасположение к образованию грыж отмечается в 25% случаев. О возможной генетической предрасположенности к причинам возникновения паховых грыж в своих работах указывают В.А. Ярыгин (1989), Ю.А. Нестеренко (2008). В настоящее время общепризнанным является факт, что пусковым моментом образования паховой грыжи является слабость задней стенки пахового канала, представленной поперечной фасцией. Ткани, образующие 11 грыжевые ворота у больных с длительно страдающих ПГ, претерпевают серьёзные изменения. Они подвергаются атрофии, жировому перерождению, истончению, замещению рубцами. Указанные изменения, наряду со значительными размерами ворот, создают особо не благоприятное сочетание анатомических факторов, требующих сложных методов герниопластики. Грыжи могут возникать при недостатке витамина С (цинга), т.к. аскорбиновая кислота участвует в превращение пролина в оксипролин, что укрепляет соединительную ткань, также на этот биохимический процесс в тканях заметно влияет гипоксия, как общая так и местная. У курящих происходит повышение протеолитических ферментов в крови и снижение α1антитрипсина, это приводит к преобладанию катаболизма коллагена над анаболизмом ослабляя структуру соединительной ткани и является предпосылкой для возникновения грыж. У оперированных лиц по поводу аппендицита правосторонние грыжи встречаются в три раза чаще, чем у здоровых людей. При аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову возможно пересечение n. ilioinguinalis, который иннервирует мышцы, закрывающие внутреннее паховое кольцо. У таких лиц не происходит констрикции внутреннего пахового кольца при кашле, напряжении брюшной стенки. Хирургическая анатомия подвздошно-паховой области Подвздошно-паховая область ограничена снизу паховой связкой, медиально краем прямой мышцы живота и сверху - линией, проведённой через передние верхние подвздошные области. В нижней части подвздошно-паховой области в апоневрозе наружной косой мышцы живота находится наружное кольцо пахового канала. Lig. Pouparti - паховая связка. Lig. Cooperi (lig. pubicum) - волокна на гребне лобковой кости. Lig. Gimbernati (lig. lacunare) - пучок волокон из поверхностной части пупартовой связки к гребню лобковой кости, как бы её продолжение в медиальном направлении. Lig. Collesi (lig. reflexum, завороченная связка) - пучок волокон из глубокой части пупартовой связки, который вплетается в белую линию живота. Lig. Henle - утолщение поперечной фасции у наружного края прямой мышцы живота. Lig. Hesselbachi - утолщение поперечной фасции по медиальному и нижнему краям глубокого пахового кольца. На внутренней поверхности передней брюшной стенки располагается пять складок брюшины и шесть ямок. Fossa supravesicalis - является местом образования паховых грыж. Fossa inguinalis medialis - служит местом выхода прямых паховых грыж. Fossa inguinalis lateralis - через неё выпадают косые паховые грыжи. 12 Хирургическая анатомия пахового треугольника Паховый треугольник вверху ограничен горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота, медиально — наружным краем прямой мышцы живота и снизу — паховой связкой. Кожа здесь тонкая, имеет много потовых и сальных желез, ближе к срединной линии покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка более выражена, чем в верхнем отделе живота. В ней проходят листки поверхностной фасции, разделяющие клетчатку на несколько слоев. В подкожной клетчатке располагаются поверхностные кровеносные и лимфатические сосуды: a. et v. epigastrica superficialis, ветви a. et v. circumflexa ilium superficialis и a. pudenda interna, а также ветви n. iliohypogastricus и п. ilioingumalis (рис.1). 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — a. et v. epigastrica superficialis; 3 — anulus inguinalis superficialis; 4 — crus mediale; 5 — crus laterale; 6 — funiculus spermaticus; 7 — n. ilioinguinalis; 8 — a. et v. pudenda externa; 9 — v. saphena magna; 10 — n. cutaneus femoris lateralis; 11 — поверхностные паховые лимфатические сосуды и узлы; 12 — a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 — lig. inguinale. Рис.1 Топография пахового треугольника (I слой). Мышечно-апоневротический слой состоит из апоневроза наружной косой мышцы живота, мышечных волокон внутренней косой и поперечной мышц. Апоневроз наружной косой мышцы в нижнем отделе живота переходит в паховую связку, lig. inguinale (Pouparti), которая натянута между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Длина этой связки непостоянна (10—16 см) и зависит от формы и высоты таза. 13 В одних случаях паховая связка представляет собой хорошо выраженный желоб, образованный продольными блестящими апоневротическими волокнами. В других случаях она дряблая, слабо натянутая и состоит из тонких апоневротических волокон. В паховой связке различают поверхностную и глубокую части; последняя образует подвздошно-лобковый тяж, который имеет волокнистое строение и весьма прочно спаян с поперечной фасцией живота. У лонного бугорка от паховой связки отходят два пучка апоневротических волокон, один из которых направляется вверх и кнутри и вплетается в белую линию живота, образуя завороченную связку, lig. reflexum, другой идет книзу к pecten ossis pubis и называется лакунарной связкой, lig. lacunare. Продолжаясь кнаружи, волокна, входящие в состав lig. lacunare, распространяются вдоль верхней горизонтальной части лонной кости, тесно срастаются с ее надкостницей и образуют подвздошно-лонную связку. Апоневроз наружной косой мышцы вблизи паховой связки расщепляется на две ножки: медиальную, crus mediale, и латеральную, crus laterale, ограничивающие наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis. Первая из этих ножек прикрепляется к передней поверхности symphysis pubicae, вторая — к tuberculum pubicum. Щелевидное отверстие между crus mediale et laterale сверху и снаружи ограничено fibrae intercrurales, которые представляют собой апоневротические волокна, идущие от середины паховой связки вверх и медиально к белой линии живота. Снизу и с медиальной стороны щель между ножками наружной косой мышцы ограничена lig. reflexum. Размеры наружного отверстия пахового канала непостоянны: в поперечном направлении 1,2—4,3 см, в продольном — 2,2—4 см. Иногда наружное отверстие пахового канала делится сухожильным тяжем на два отверстия: нижнее и верхнее. В таких случаях через нижнее отверстие проходит семенной канатик, а через верхнее может проходить грыжа (hernia parainguinalis). К краям наружного отверстия пахового канала прикрепляется собственная фасция, которая переходит на семенной канатик как fascia cremasterica. Под апоневрозом наружной косой мышцы живота располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы (рис. 2, 3). Нижние пучки волокон этих мышц вблизи паховой связки переходят на семенной канатик и образуют m. cremaster. Кроме того, часть нижних волокон внутренней косой и поперечной мышц живота, имеющих апоневротический характер, идет дугообразно сверху вниз и внутрь, вплетаясь в наружный край влагалища прямой мышцы живота и паховую связку. Эти волокна образуют серповидный апоневроз паховой области, falx inguinalis, ширина которого достигает 1—4 см. Другая часть апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц живота иногда окружает внутреннее отверстие 14 пахового канала снутри и снизу и вплетается в паховую и лакунарную связки, образуя lig. interfoveolare (см. рис. 5). 1 — апоневроз m. obliqui externа abdominis; 2 — m. obliquus internus ab-dominis; 3 — n. iliohypogastricus; 4 — n. ilioinguinalis; 5 — funiculus spermaticus; 6 — a. et v. pudenda externa; 7 — v. saphena magna; 8 — anulus inguinalis superficialis; 9 — m. cremaster; 10 — lig. inguinale. Рис. 2 Топография пахового треугольника (II слой). 1 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 2 — fascia transversalis; 3 — a. et v. epigastrica inferior; 4 — предбрюшинная клетчатка;5 — m. cre-master ; 6 — funiculus spermaticus; 7 — a. et v. pudenda externa; 8 — v. sa-phena magna; 9 — anulus inguinalis supernciafis; 10 — m. obliquus inter-nus abdominis (частично отсечена и отвернута кнаружи); 11 — m. transversus abdominis. Рис.3 Топография пахового треугольника (III слой). 15 1 — m. rectus abdominis; 2 — lig. interfoveolare; 3 — anulus inguinalis profundus; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. epigastrica inferior; 6 — лимфатические узлы; 7 — lig. lacunare; 8 — a. et v. iliaca externa; 9 — foramen obturatorium; 10 — n. obturatorius; 11— a. et v. obturatoria; 12 — ureter dexter; 13 — ductus deferens; 14 — ve-sica urinaria; 15 — peritoneum; 16 — fossa supravesicalis; 17 — fossa inguinalis medialis; 18 — lig. inguinale; 19 — fossa inguinalis lateralis; 20 — plica umbilicalis media; 21 — plica umbilicalis medialis; 22 — plica umbilicalis lateralis. Рис.4 Задняя поверхность нижнего отдела передней брюшной стенки. Эта связка иногда подкрепляется мышечным пучком, идущим от внутренней косой и поперечной мышц живота. Щель между нижним краем внутренней косой мышцы и паховой связкой называется паховым промежутком. Различают две формы пахового промежутка: треугольную и овальную (рис. 4). Длина треугольного пахового промежутка 4—9,5 см, высота — 1,5—5см; размеры овального промежутка несколько меньше: длина 3—7 см, высота — 1—2 см. 16 1 — m. rectus abdominis; 2 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 3 — mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 — паховый промежуток; 5 — lig. inguinale. Рис.5 Паховый промежуток. А — треугольная форма; Б — щелеобразно-овальная форма. Между апоневрозом наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцей проходит n. ilioinguinalis и n. iliohypogastricus. Первый располагается с латеральной стороны семенного канатика, выходит через наружное отверстие пахового канала и иннервирует кожу в области mons pubis. Второй проходит несколько выше пахового канала. За мышечным слоем располагается поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина. Поперечная фасция в области пахового промежутка подкреплена апоневротическими волокнами: снутри — falx inguinali, снаружи — lig. interfoveolare. Свободная от этих апоневротических пучков часть поперечной фасции живота, ограниченная снизу паховой связкой, соответствует наружному отверстию пахового канала. Непосредственно кзади от поперечной фасции в предбрюшинной клетчатке проходит ствол нижней надчревной артерии, медиальнее которого располагается фиброзный тяж — запустевшая пупочная артерия и редуцированный мочевой проток, urachus. Брюшина, покрывая эти образования, формирует складки: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Складки ограничивают над паховой связкой важные в практическом отношении ямки: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Ямки являются местами выпячивания внутренностей при образовании грыж. Наружная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis, располагается кнаружи от plica umbilicalis lateralis и соответствует внутреннему отверстию пахового канала; в ней под брюшиной проходит ductus deferens, который перекрещивает a. et v. iliaca externa и направляется в полость малого таза. К 17 наружной паховой ямке направляются также внутренние семенные сосуды, которые до вступления во внутреннее отверстие пахового канала располагаются на m. psoas major кнаружи от a. et v. iliaca externa. Внутренняя паховая ямка находится между plica umbilicalis lateralis и plica umbilicalis media. Эта ямка соответствует наружному отверстию пахового канала. Кнутри от plica umbilicalis media, между ней и plica umbilicalis mediana находится fossa supravesicalis (рис. 5). Размеры и форма надпузырной ямки непостоянны и зависят от положения plica umbilicalis mediana. В тех случаях, когда plica umbilicalis mediana проходит кнутри от наружного края прямой мышцы живота, надпузырная ямка очень узкая. В других случаях, когда эта складка приближается к надчревным сосудам, надпузырная ямка широкая и заходит на заднюю стенку пахового канала. Паховый канал. Непосредственно над паховой связкой располагается паховый канал, canalis inguinalis (рис. 2, 3). В нем различают четыре стенки и два отверстия. Верхней стенкой пахового канала является нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота, передней — апоневроз наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales, нижней — желоб паховой связки и задней — поперечная фасция живота. Наружное отверстие пахового канала, anulus inguinalis superficialis, находится над паховой связкой в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Внутреннее отверстие, anulus inguinalis profundus, представляет собой углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Длина пахового канала у мужчин достигает 4 см, у женщин она несколько меньше. Классификация паховых грыж Паховые грыжи бывают врождённые и приобретённые. Врождённые паховые грыжи образуются при полном незаращении брюшинно-пахового отростка, если незаращение сегментарное, то образуются кисты, водянки семенного канатика. Приобретённые паховые грыжи бывают прямые и косые. Имеются также комбинированные паховые грыжи, которые имеют несколько грыжевых мешков, сообщающихся с брюшной полостью через отдельные отверстия. В своём развитии грыжи проходят ряд стадий. В формировании косой паховой грыжи выделяют 4 стадии: 1). Начинающаяся грыжа - характеризуется появлением опухолевидного образования в паховом канале при натуживании. 2). Канальная грыжа - дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала. 3). Канатиковая грыжа (грыжа семенного канатика) - грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и находится на различной высоте семенного канатика. 4). Пахово-мошоночная грыжа - грыжевой мешок располагается в мошонке. 18 В развитии прямой паховой грыжи выделяют 3 стадии: 1). Начинающаяся грыжа - характеризуется небольшим выпячиванием задней стенки пахового канала. 2). Интрестициальная (паховая) грыжа - характеризуется грыжевым мешком значительных размеров, лежащего в паховом канале. 3). Пахово-мошоночная грыжа - грыжа опускается в мошонку. Клинико - топографическая классификация паховых грыж Косые паховые грыжи (входные ворота - fovea inguinalis lat.): А. Внутреннее паховое кольцо не расширено. Б. Внутреннее паховое кольцо менее 3 см. (Задняя стенка пахового канала интактна). В. Внутреннее паховое кольцо более 3 см. (Задняя стенка пахового канала несостоятельна). Г. Рецидивные косые паховые грыжи. Прямые паховые грыжи (входные ворота - fovea inguinalis medialis) А. Без несостоятельности задней стенки пахового канала. Б. С несостоятельностью задней стенки пахового канала. В. Рецидивные прямые паховые грыжи. Классификация паховых грыж по Нихусу Все грыжи делятся на 4 типа: Тип I: косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца (Внутреннее кольцо не расширено, грыжевое содержимое находится в паховом канале (канальная паховая грыжа). Тип II: косая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см, но без вовлечения прямого пространства. Тип III: ослабление пахового дна. Тип III а: прямая грыжа. Тип III б: большая косая грыжа, деформирующая прямое пространство: 1) на уровне внутреннего пахового кольца; 2) опускающаяся в паховый канал; 3) достигающая наружного пахового кольца; 4) достигающая мошонки. Тип III в: бедренная грыжа. Тип IV: любая рецидивирующая грыжа. Тип IV a: рецидивные косые паховые грыжи. Тип IV б: рецидивные бедренные грыжи. Тип IV в: комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж. Косые паховые грыжи имеют несколько разновидностей: 1). Пахово-промежуточная - характеризуется нахождением грыжи в паховом канале. Иногда она может смещаться в промежуток между 19 внутренней косой и поперечной мышцами. При этой грыжи внутреннее кольцо пахового канала растягивается и смещается кверху и в сторону. 2). Пахово-предбрюшинная - имеет двухкамерное строение. Одна часть находится в паховом канале, а вторая - в предбрюшинной клетчатке. 3). Пахово-поверхностная - также имеет двухкамерное строение. Одна часть - в паховом канале, вторая - выходит в подкожную клетчатку между апоневрозом наружной косой мышцы и поверхностной фасцией живота. Паховый канал раширен и выпрямлен, из-за чего внутренне его кольцо находится на уровне наружного. 4). Осумкованная (грыжа Купера) - характеризуется наличием двух грыжевым мешков, заключённых один в другом. Грыжа имеет две формы. Первая форма - при незаращённом брюшинном отростке, при второй - при заращённом. 5). Околопаховая - грыжа в подкожную клетчатку выходит не через наружное отверстие, а через щели в апоневрозе наружной косой мышцы. Диагностика паховых грыж Распознавание свободной сформировавшейся паховой грыжи не вызывает каких либо затруднений. В подавляющем большинстве случаев, бывают достаточно типичные жалобы и характерный анамнез. Так среди жалоб на первом месте болевые ощущения и дискомфорт на фоне внезапно и или постепенно появляющемся выпячивании в паховой области, которое чаще всего вправляется и исчезает в горизонтальном положении и появляется при натуживании, особенно в вертикальном положении. При детализации жалоб обращали внимание на локализацию, характер и иррадиацию болей. В анамнезе заболевания уделяли внимание длительности от начала появления жалоб, с чем было связано их появление, была ли грыжа в детстве, были ли ущемления и как они протекали, при рецидивной грыже выясняли давность и место выполнения герниопластики и через сколько возник рецидив заболевания, обращалось внимание на профессию и характер труда больного, физическая активность, выясняли наличие травматического повреждения передней брюшной стенки и паховой области в частности, о характере ранее выполняемых (при наличии) оперативных вмешательствах. Для предоперационной оценки типа грыжи в обязательном порядке выполняли оценку кожных покровов паховой области и мошонки, осторожную и тщательную пальпацию с осмотром: лимфатических узлов, семенного канатика, яичка, передней стенки пахового канала, наружного пахового отверстия, задней стенки пахового канала, а если позволяли конституциональные особенности строения больного, то и состояние глубокого отверстия пахового канала введённым через ввернутую мошонку указательным или средним пальцем правой руки в правый паховый канал или левой руки в левый паховый канал в положении больного стоя и лёжа (Рис. 6). Обязательно выполнялся осмотр и противоположной паховой области с целью исключения скрыто протекающей грыжи. 20 Рис. 6 Пальпаторное исследование пахового канала. При невозможности обнаружения грыжевого дефекта пахового канала передней брюшной стенки, но при характерных жалобах на постоянную или периодическую боль, связанную, с физической активностью, в паховых областях, с целью верификации диагноза показано проведение ультразвукового исследование пахового канала, по стандартной методике при положении больного на спине и на боку в покое и в условии создания повышеного внутрибрюшного давления путём натуживания больным. С целью выявления раннего рецидива и уточнения его характера и постановке точного анатомического диагноза (истинный рецидив или ложный – вновь образованные грыжи) – показано выполнение рентгеноконтрастной герниографии. Рентгенконтрастная герниография. Показания - боли в области пахового канала, когда не пальпируется грыжевое образование и исключены другие причины болей в паху (травма этой области, растяжение мышц, остит лобка, коксартроз, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, бурситы, болезнь Пертеса). Герниографию не стоит проводить сразу же после операции по поводу грыжи и когда имеются боли в паху (т.к. боли обусловлены повреждением во время операции подвздошно-пахового и генито-феморального нервов). Методика проведения - под местной анестезией на 3-4 см ниже пупка с помощью люмбальной иглы вводят водорастворимый контраст (50 мл) в брюшную полость, потом пациент поворачивается на живот, выполняет пробу Вальсальвы и делаются снимки в нескольких проекциях, приподняв рентгенологическую трубку несколько краниально. 21 Рис. 7 Рентгенконтрастная герниография косой рецидивной паховой грыжи В настоящее время стали широко применяться ультрозвуковые методы исследования (УЗИ). Метод неинвазивен, не требует специальной подготовки больного, непродолжителен по времени и может быть неоднократно повторен в динамике. При помощи УЗИ получают максимально полную информацию о состоянии пахового канала, семяного канатика, грыжевого мешка и его содержимого, также метод позволяет диагносцировать в раннем послеоперационном периоде, возникшие осложнения, такие как серомы, инфильтраты, подаппоневротические абсцессы. Дифференциальная диагностика прямых и косых паховых грыж 1). Прямые паховые грыжи чаще всего двусторонние, косые - односторонние. 2). Семенной канатик при прямой грыже находит латерально, при косой - он утолщён. 3). При прямой грыже грыжевое выпячивание редко опускается в мошонку, при косых - часто. 4). При прямой грыже кашлевой толчок ощущается с медиальной стороны, при косой - с латеральной. 5). Пульсация a.epigastrica inferior при прямой грыжи ощущается латерально, при косой - медиально. Надпузырные грыжи расположены над мочевым пузырём, в непосредственной близости от средней линии. Дифференциальная диагностика грыж от других заболеваний 1) Водянка оболочек яичка. Мошонка приобретает овальную или округлую форму. Яичко оттесняется кзади и книзу. Возникшее образование 22 безболезненное, с гладкой поверхностью. При диафаноскопии содержимое водянки имеет красный цвет. 2) Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) наблюдается преимущественно слева. Больных беспокоит отвисание мошонки, которые усиливается при ходьбе и в жаркую погоду, тяжесть, боль в паху и мошонке, по ходу семенного канатика. Пальпаторно в мошонке определяют варикозно расширенные вены. Вены легко спадаются при надавливании или поднятии мошонки. 3) Киста круглой связки матки - имеет более плотную консистенцию, не изменяет своих размеров в горизонтальном положении. Показания к операции: Существует только одно показание для хирургического лечения паховых грыж - это наличие паховой грыжи. Есть два правила ведения больных с грыжами: 1) Грыжи не уменьшаются со временем; 2) Люди не молодеют и не становятся здоровее со временем. Основные аспекты выбора способа герниопластики при паховой грыже При выборе метода паховой герниопластики традиционно учитываются анатомические особенности паховой области и произведенные грыжей изменения. С внедрением современных малотравматичных методик грамотный выбор метода операции определяется также общим состоянием больного и рядом социальных факторов. Технические аспекты выбора способа операции Выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. Классическая установка российской хирургической школы «Косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового канала» не должна вводить в заблуждение. Способы, укрепляющие переднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах (начальные формы) и у детей, когда внутреннее паховое кольцо еще имеет нормальный диаметр. Только у этой категории больных риск рецидива при использовании указанных способов будет минимален. Их не следует применять у больных с признаками врожденной слабости соединительной ткани и улиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных практически не встречаются. Все остальные грыжи требуют укрепления в том или ином варианте задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца. Правильность такой позиции подтверждается результатами исследования в РНЦХ РАМН. По полученным данным отмечена недостаточная эффективность пластики передней стенки пахового канала. Несмотря на простоту этих методик, частота возникновения рецидивов грыж составила не менее 11% вне зависимости от размеров грыжи. При пластике этими способами рецидивных грыж, частота рецидивов увеличивалась до 20%. 23 Причина таких результатов в недостаточной патогенетической обоснованности этих способов при приобретенных паховых грыжах у взрослых. Они не ликвидируют изменений внутреннего пахового кольца и поперечной фасции, возникших на фоне грыжи. Пластика задней стенки пахового канала традиционными способами более эффективна. При прямых грыжах рецидивы возникают в 7,4% наблюдений, а при пластике небольших косых грыж — лишь в 5%. Однако, при больших косых грыжах эффективность этих способов снижается более чем вдвое и не отличается от пластики передней стенки. Недостаточной оказалась эффективность укрепления задней стенки и при рецидивных грыжах — рецидивы до 13,3% случаев. Герниопластика по Lichtenstein показала высокую эффективность вне зависимости от вида паховой грыжи и ее размера. Рецидив грыжи возник у 3 (2%) больных, оперированных в период освоения методики. Таблица № 1 Группа А Выбор способа пластики в зависимости от вида паховой грыжи Тип грыжи Способ пластики Начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца. Тип I по L.M. Nyhus; Небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового кольца и сохраненной задней стенкой пахового канала. Тип II по L.M. Nyhus; Б В Небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала. Тип III по L.M. Nyhus; Большие косые и прямые грыжи. Тип IIIа и IIIб по L.M. Nyhus; Рецидивные грыжи. Тип IV, IVа и IVв по L.M. Nyhus; Метод выбора: пластика задней стенки пахового канала собственными тканями - Бассини, Пастемского, Кукуджанов, Shouldice. Метод резерва: пластика “без натяжения” - Lichtenstein ,системой PHS, лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двухсторонних грыжах). Метод выбора: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) Метод резерва: лапароскопическая герниопластика (Corbitt) (при двухсторонних грыжах) Метод выбора: пластика “без натяжения” (Lichtenstein), Лапароскопическая герниопластика (Corbitt) Метод резерва: межфасциальная пластика “без натяжения” При косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового кольца, но сохраненной задней стенкой пахового канала целесообразно применение способов пластики собственными тканями. Обычно это небольшие недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, при пальцевом исследовании задняя стенка пахового канала хорошо выражена. Такие грыжи чаще бывают у молодых мужчин физического труда. Хорошо известные в России способы пластики по E.Bassini, Н.И.Кукуджанову в подобных случаях весьма надежны. За рубежом в подобных случаях методом выбора является пластика по Е.Е.Shouldice. От способа Bassini ее отличает использование непрерывного шва, накладываемого чаще всего в два ряда, но, 24 по сути дела, это современная модификация способа Bassini (13). Основным недостатком перечисленных методик у этой категории больных является послеоперационный болевой синдром и длительный (до 1,5 месяцев) период полной реабилитации. Поэтому методами резерва являются различные варианты пластик «без натяжения»: способы L.M.Nyhus, I.L.Lichtenstein. В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрела методика I.L.Lichtenstein. Использование современных сетчатых протезов из полипропилена и большой накопленный положительный опыт постепенно преодолевают естественную настороженность хирургов к им плантации синтетических материалов. Следующая категория больных — это пациенты с большими косыми (часто пахово-мошоночными) и прямыми паховыми грыжами, у которых разрушена задняя стенка пахового канала. При пальцевом исследовании можно легко пальпировать внутреннюю поверхность лонной кости. В таких случаях уверенно говорить о надежности методик Кукуджанова и Shouldice можно лишь при небольших прямых односторонних грыжах. Использование этих методик при других грыжах сопровождается большим процентом рецидивов, что в сводных статистиках и увеличивает частоту неудач до 10% и более. Чаще всего это больные с длительным сроком грыженосительства, больные с дисплазией соединительной ткани и двухсторонним поражением или пожилые люди. Поэтому на современном этапе пластики «без натяжения», обеспечивающие высокую надежность (рецидивы менее 1%), должны быть методом выбора . Особое место занимают больные с рецидивными и двухсторонними паховыми грыжами. Первые отличаются сложностью анатомических взаимоотношений и дефицитом собственных тканей пригодных для пластики. Вторые часто имеют врожденную или приобретенную слабость соединительной ткани и нуждаются в выполнении операции с двух сторон, что при использовании обычных методов пластики весьма травматично. При рецидивах грыж использование традиционных способов пластики себя не оправдало. Частота рецидивов превышает 10%, кроме того, методы, основанные на ликвидации пахового канала (Postempski), резко изменяют анатомию паховой области, что затрудняет повторные операции в случае нового рецидива грыжи. L.M.Nyhus в 1959 году предложил внебрюшинный доступ к задней стенке пахового канала, что дало возможность закрывать грыжевые ворота, оставляя интактной рубцовоизмененную переднюю стенку пахового канала. Этот способ нашел широкую поддержку в США, но в России не прижился, прежде всего, из-за отсутствия качественного синтетического материала и технической сложности. Появление полипропилена в качестве материала для протезирования и развитие видеоэндоскопической техники позволили поновому взглянуть на идею Нихуса. С конца 80-х годов были разработаны различные лапароскопические методики укрепления задней стенки пахового канала. Наибольшее распространение, благодаря своей физиологической обоснованности и надежности, получил способ Корбита (J.D. Corbitt). 25 Частота рецидивов в большинстве статистик не превышает 2%. Однако в последнее время появились сообщения о частоте рецидивов до 6% при длительных сроках наблюдения. Кроме того, метод является технически сложным и требует специальной подготовки; осложнения редки, но весьма серьезны; метод дорогой и требующий общего обезболивания. Перечисленные факторы ограничивают использование лапароскопической герниопластики строгими показаниями: при рецидивных и двухсторонних грыжах, а также при необходимости выполнения сочетанных лапароскопических операций в брюшной полости. С внедрением лапароскопических технологий одномоментное выполнение двухсторонних герниопластик и прочих сочетанных вмешательств, стало обычным явлением. Именно малая травматичность и короткие сроки реабилитации сделали лапароскопическую герниопластику популярной, а некоторые клиники считают ее методом выбора практически при любых видах паховых грыж. Еще несколько лет назад такая позиция казалась правомерной, но параллельное развитие в последние годы других малоинвазивных методик опровергло это мнение. Герниопластика по Лихтенштейну (Lichtenstein) завоевала прочные позиции в Европе и становится все более популярной в России. Это стало возможным благодаря удивительной надежности, простоте и доступности методики. Частота рецидивов в руках автора методики составляет 0,1%. Малая травматичность, отсутствие болевого синдрома и быстрая реабилитация позволили методу успешно конкурировать с лапароскопическими методиками даже при рецидивных грыжах и необходимости выполнения сочетанных вмешательств. В США при небольших рецидивных грыжах широко применяется способ «затычки», предложенный Lichtenstein в 1968 году. Он дает до 2% рецидивов, но сфера применения этого метода ограничена, к тому - же он тоже требует использования синтетического материала. По-видимому, эти факторы препятствуют его широкому распространению в Европе и России. Так же последнее время в клиническую практику с 2002 года внедряется проленовая система для пластики паховых грыж (PHS), объединяющая в себе положительные качества предбрюшинной пластики и обеих методик Lichtenstein. Это позволило устранить потенциальные недостатки каждой из указанных методик, сохранив главные преимущества пластик «без натяжения» (малую травматичность и надежность). При этом система PHS может быть использована при любом виде паховой грыжи. Как и прежде, некоторые хирурги при пластике рецидивных грыж используют деэпителизированные кожные лоскуты, фасциальные лоскуты. Эти способы имеют право на существование, но их нельзя отнести к современным и перспективным. Во-первых, эти методы достаточно трудоемки, а в ряде случаев травматичны. Во-вторых, они требуют предварительной подготовки кожи, чаще сопровождаются инфекционными осложнениями. В-третьих, происходит постепенное замещение лоскутов соединительной тканью, что снижает эффективность пластики в 26 отдаленном периоде. И, наконец, в настоящее время в условиях, когда появился выбор прекрасных синтетических материалов, в том числе отечественные полипропиленовые сетки. Применение этих методов следует расценивать как вынужденное или «по привычке», но никак не обусловленное хирургической целесообразностью. Общие аспекты выбора способа операции Широкое распространение аллопластических хирургических методик сделало актуальным вопрос не только о том, при каких видах грыж следует применять те или иные способы аллопластики, но, прежде всего, каким больным показаны подобные операции с точки зрения их общего состояния. Следует признать неправильной бытующую точку зрения о том, что герниопластики «без натяжения» следует применять у пациентов среднего возраста, занимающихся физическим трудом; у больных пожилого и старческого возраста, не подверженных физическим нагрузкам, следует применять герниопластики задней стенки пахового канала местными тканями. Такой подход является следствием, во-первых, поверхностного представления о патогенезе рецидива грыжи и, во-вторых, существующего в настоящее время дефицита и дороговизны качественного протезного материала. Полностью поддерживая применение герниопластик «без натяжения» у наиболее трудоспособной части больных, считаем столь же необходимым применение данных методик у пожилых пациентов и людей, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями общесоматического характера. Именно у этой категории больных наиболее ярко проявляются преимущества малотравматичных вмешательств, позволяющие выполнять операции даже в условиях однодневного стационара. Болевой синдром, неизбежно возникающий после герниопластик местными тканями, у пожилых больных часто приводит к рефлекторным задержкам мочи, ограничивает движение, что часто ведет к декомпенсации сопутствующих заболеваний. В ряде случаев опасность такого развития событий является противопоказанием к выполнению операции. Применение герниопластик «без натяжения» расширяет возможности хирургического лечения паховых грыж у данной тяжелой категории больных, позволяет успешно выполнять двухсторонние и сочетанные операции. При отсутствии возможности применить лапароскопическую герниопластику для выполнения сочетанных операций или двухсторонней герниопластики, она может быть заменена герниопластикой по Lichtenstein. Учитывая важность быстрой и полноценной реабилитации у больных среднего и пожилого возраста, герниопластики «без натяжения», с позиций общих аспектов выбора, следует считать предпочтительными вне зависимости от степени разрушения задней стенки пахового канала. При выборе метода герниопластики у больных молодого возраста (до 30 лет) решающее значение имеют технические аспекты. Лишь при 27 выявлении тяжелых общесоматических заболеваний или необходимости сочетанных операций предпочтительны аллопластические методики. Для правильного определения показаний к каждому методу пластики наиболее важно знать состояние задней стенки пахового канала. Степень ее поражения далеко не всегда отражается видом грыжи. Так при прямых грыжах, формирующихся по типу дивертикула поперечной фасции, значительная часть задней стенки оказывается сохраненной. А при небольших косых грыжах часто выявляется резкое ослабление и баллотирование всей задней стенки. Поэтому в практической деятельности для решения вопросов выбора метода пластики пользуемся разделением грыж в зависимости от состояния задней стенки пахового канала: грыжи с незначительно измененной задней стенкой и грыжи с выраженными изменениями задней стенки. В обобщенном виде алгоритм выбора метода паховой герниопластики представлен на Рис.8. Рис.8. Алгоритм выбора метода паховой герниопластики. Определяющим моментом для выбора метода пластики является состояние задней стенки пахового канала. При значительных изменениях задней стенки, наблюдающихся при больших косых, большинстве прямых и рецидивных грыжах аллопластика является методом выбора. При незначительных изменениях задней стенки, что у взрослых больных наблюдается нечасто, вопрос о целесообразности пластики местными тканями решается в зависимости от возраста и необходимости выполнения двухсторонней пластики или сочетанных операций. Возраст в концентрированной форме отражает общее состояние организма больного, поэтому его удобно использовать при определении хирургической тактики. У больных старшего возраста чаще встречаются сопутствующие заболевания, более высокий риск развития послеоперационных осложнений, замедлены репаративные процессы. Поэтому быстрая и полноценная реабилитация после операции имеет для них решающее значение. 28 Для больных старше 40 — 45 лет аллопластика является методом выбора. Двухсторонние и сочетанные операции необходимость применения аллопластических методик. также диктуют Социальные аспекты выбора способа операции Происходящее изменение общественных отношений закономерно меняет требования к оказанию медицинской, в том числе хирургической, помощи. В условиях снижения социальной защиты населения, отсутствия гарантированной занятости и достаточного пенсионного обеспечения большая часть больных отказывается от необходимого оперативного лечения грыж, опасаясь на длительный срок оказаться нетрудоспособными, а в ряде случаев и потерять работу. В связи с этим актуально развитие хирургии грыж в стационарах одного дня и амбулаторных условиях. Каким требованиям должна отвечать методика герниопластики в амбулаторных условиях? Она должна быть мало травматичная, выполняться под кратковременной (лучше локальной) анестезией, не сопровождаться выраженным послеоперационным болевым синдромом, обеспечивать полную и быструю реабилитацию. Безусловным требованием остается высокая надежность методики. Всем этим требованиям в настоящее время наиболее отвечают пластики «без натяжения» по Lichtenstein и системой PHS. В условиях амбулаторной хирургии особое значение приобретает также отбор больных. При использовании методики Lichtenstein или системы PHS внимание должно уделяться не столько виду грыжи и двусторонности поражения, сколько общему состоянию больного, наличию хронических сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на ход операции и течение послеоперационного периода. Прежде всего, это заболевания сердечнососудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Это особенно важно при отсутствии в России должного патронажа в послеоперационном периоде по месту жительства. Безусловно, возможно использование и других методик пластики в амбулаторных условиях. Например, внебрюшинная пластика с использованием эндоскопической техники, внебрюшинная пластика по Nyhus, но эти методики технически более сложны, что препятствует их внедрению. Показания к ним ограничены определенным видом грыж. Кроме того, использование эндоскопической техники существенно увеличивает стоимость вмешательства. Последний фактор нельзя игнорировать. В условиях, когда больной вынужден частично или полностью оплачивать лечение, стоимость операции играет не последнюю роль при определении лечебной тактики. В связи с этим и желание больного быть оперированным конкретным способом должно учитываться и обсуждаться с больным. От умения хирурга убедить больного в целесообразности определенного способа пластики во многом зависит отдаленный результат. Пропагандируемая дифференцированная тактика хирургического лечения паховых грыж позволяет хирургу владеть широким арсеналом 29 способов паховой герниопластики, включающих самые последние достижения науки. Она применима при любых видах паховых грыж и сопутствующих заболеваниях, позволяет дифференцированно подходить к выбору анестезии. На ее основе возможно полноценное и поэтапное обучение молодых хирургов в стационарах любого уровня. Основным критерием для выбора метода герниопластики является состояние задней стенки пахового канала. Уточнение выбора зависит от состояния больного и необходимости двухсторонней пластики или сочетанных вмешательств. На современном этапе при хирургическом лечении паховых грыж у взрослых применение способов пластики передней стенки пахового канала нецелесообразно. Пластика задней стенки пахового канала местными тканями при небольших изменениях задней стенки пахового канала показана у больных молодого возраста. При значительных изменениях задней стенки пахового канала пластика должна выполняться «без натяжения» тканей, т.е. с применением аллопластики. Методом выбора для общехирургических стационаров является герниопластика по Lichtenstein. Лапароскопическую герниопластику целесообразно применять при рецидивных грыжах, двухсторонних пластиках и необходимости сочетанных операций в брюшной полости. Расширение показаний к лапароскопической герниопластике возможно в учреждениях, специализирующихся на лапароскопической хирургии. Выполнение сочетанных операций в брюшной полости одномоментно с одно- или двухсторонней герниопластикой при использовании современных технологий, безусловно, оправдано и безопасно. Техника основных операций при паховых грыжах Операция при грыже состоит из нескольких этапов: 1). Доступ и вскрытие пахового канала. 2). Выделение, вскрытие и удаление грыжевого мешка. 3). Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров. Обычно для этого используют способ Иоффе - на медиальный край внутреннего кольца накладывают два зажима сверху и снизу. Потом под зажимами обвивным швом атравматикой ушивают кольцо до необходимого диаметра. На заключительном этапе в шов захватывают и оболочку семенного канатика. 4). Пластика пахового канала. Доступ к грыже Традиционно разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции выполняют длиной 8—12 см, на 2 см выше паховой связки (рис.9). Кровоточащие сосуды захватывают зажимами лигируют и или электрокоагулируют. Края раны обкладывают марлевыми салфетками, которые фиксируют к подкожной клетчатке зажимами Микулича. 30 Рис. 9 Линия разреза кожи при оперативном лечении паховой грыжи. Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки и рассекают по желобоватому зонду (рис.10). Образовавшиеся в результате этого лоскуты апоневроза захватывают зажимами, растягивают в стороны и тупфером отделяют от подлежащих тканей: внутренний лоскут — от m. obliquus internus abdominis, а наружный — от семенного канатика, выделяя при этом желоб паховой связки (рис.11). Вдоль семенного канатика осторожно рассекают fascia cremasterica, m. cremaster, поперечную фасцию и обнажают грыжевой мешок, а также элементы семенного канатика. Грыжевой мешок тщательно отделяют от окружающих тканей пальцем, обвернутым марлевой салфеткой, тупфером или инструментом, начиная от дна к шейке, до полного его освобождения (рис.12). Следует помнить, что в тканях, прилежащих к наружной поверхности грыжевого мешка, располагается подвздошно-паховый нерв, который во избежание повреждения необходимо сместить кнаружи. Выделенный грыжевой мешок у дна захватывают двумя пинцетами и осторожно, избегая повреждения содержимого, вскрывают (рис.13). При наличии спаек между стенкой мешка и грыжевым содержимым (сальник, кишка) их разъединяют, а содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость (рис.14). После этого стенку мешка рассекают по длине до шейки. Шейку грыжевого мешка как можно проксимальнее прошивают под контролем зрения и концы нитей завязывают вначале на одной, а затем на другой стороне (рис.15). Во время прошивания шейки и завязывания лигатур грыжевой мешок следует хорошо подтянуть, чтобы не захватить в шов стенку кишечной петли или сальник. Периферическую часть грыжевого мешка дистальнее наложенной лигатуры отсекают (рис. 16). Убедившись, что нет кровотечения из культи грыжевого мешка, срезают концы нитей, а на рассеченную fascia cremasterica накладывают несколько узловых кетгутовых швов. На этом заканчивается первый этап операции грыжесечения. Затем приступают к пластике пахового канала. 31 Рис. 10 Рассечение апоневроза m. obliqui externi abdominis. Рис. 11 Отделение грыжевого мешка от наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis. 32 Рис.12 Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика. Рис.13 Вскрытие грыжевого мешка. 33 Рис. 14 Вправление содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. Рис.15 Прошивание шейки грыжевого мешка. 34 Рис. 16 Отсечение периферической части грыжевого мешка. Основные способы герниопластик задней стенки пахового канала с натяжением – местными тканями Способ Бассини (Bassini) После отсечения грыжевого мешка семенной канатик отводят кверху и кнаружи. Затем рядом узловых шелковых швов подшивают край внутренней косой и поперечной мышц вместе с подлежащей поперечной фасцией к паховой связке (рис. 17). В верхнем углу раны оставляют достаточную щель, чтобы не ущемить семенной канатик. В области лонного бугорка к паховой связке и надкостнице лонной кости подшивают 1—2 швами край влагалища прямой мышцы живота. Завязав поочередно все швы, семенной канатик укладывают на созданное мышечное ложе и поверх него сшивают рядом узловых швов края апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 18). 35 Рис. 17 Пластика пахового канала по способу Бассини. Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus spermaticus. Рис. 18 Пластика пахового канала по способу Бассини. Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus. Способ Н. И. Кукуджанова В основу операции положен принцип укрепления задней, а также передней стенки пахового канала путем тщательного восстановления их целости. После обработки и удаления грыжевого мешка в области внутренних грыжевых ворот несколькими швами сшивают предбрюшинную жировую клетчатку. Затем, оттянув кпереди семенной канатик, накладывают два матрацных шва, в которые захватывают поперечную фасцию, подвздошно-лонную связку и самую глубокую часть паховой связки. Оба конца нитей каждого шва проводят через верхний лоскут поперечной фасции 36 в самом верхнем отделе, где она несколько укреплена сухожильными волокнами поперечной мышцы; нити не завязывают, а берут на зажим (рис. 19). На медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки накладывают 3—4 шелковых шва, проводят их через самую глубокую часть паховой связки и временно берут на зажимы. Этот момент операции необходимо производить осторожно, защищая пальцем или инструментом глубжележащие подвздошные сосуды. Матрацные швы завязывают. Затем нитями, которые наложены на медиальный отдел подвздошно-лонной связки и верхние волокна лакунарной связки, прошивают наружный край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные окончания внутренней косой и поперечной мышц (рис. 20). Рис. 19 Пластика пахового канала по способу Н. И. Кукуджанова. Прошивание двумя матрацными швами поперечной фасции с захватыванием в швы подвздошно-лонной и паховой связок. Рис. 20 Пластика пахового канала по способу Н. И. Кукуджанова. Подшивание влагалища прямой мышцы живота и апоневротических волокон внутренней косой и поперечной мышц к медиальному отделу подвздошно-лонной и паховой связок. Все эти швы завязывают позади семенного канатика. Для полного закрытия задней стенки пахового канала в наружной части его 37 дополнительно накладывают кисетный шов, в который захватывают: сверху — апоневроз поперечной мышцы живота, снаружи — часть соединительнотканных оболочек семенного канатика и снизу — глубокий отдел паховой связки. Затем семенной канатик укладывают на место и поверх него сшивают в виде дубликатуры края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Технику операции можно упростить, особенно если поперечная фасция слабо выражена. В таких случаях край влагалища прямой мышцы живота и сухожильные волокна внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией подшивают к подвздошно-лонной связке отдельными узловыми швами. В области выхода семенного канатика накладывают кисетный шов, как было указано выше. Затем поверх семенного канатика образуют дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. Применяя вышеописанную методику операции, Н. И. Кукуджанов наблюдал только 2% рецидивов прямых паховых грыж. Способ Постемпского (P.E. Postempski) Предусматривает полную ликвидацию пахового канала. Сначала семенному канатику придают более латеральное положение. Для этого тщательно отпрепаровывают семенной канатик, делают разрез внутренней косой и поперечной мышц от семенного канатика в верхне-медиальном направлении, перемещают семенной канатик, ушивают внутреннее кольцо с медиальной стороны. Потом верхний листок апоневроза наружной косой мышцы, внутренняя косая мышца, поперечная мышца с фасцией подшиваются к куперовской связке. Потом эти же образования ещё и подшивают к паховой связке (послойно или одним стежком). Нижний листок апоневроза наружной косой мышцы проводят под семенным канатиком и фиксируют к верхнему листку. Рис. 21 Пластика пахового канала по способу P.E. Postempski. Ушивание поперечной фасции с медиальной стороны в области внутреннего пахового кольца. 38 Рис. 22 Пластика пахового канала по способу P.E. Postempski. Подшивание к лонноподвздошному тяжу и паховой связке, поперечной фасции внутренней косой и поперечной мышцы живота. Рис.23 Пластика пахового канала по способу P.E. Postempski. Отдельно медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке. Рис.24 Пластика пахового канала по способу P.E. Postempski. Фиксация швами латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота поверх медиального. 39 Герниопластика по Шолдису (E.Shouldice) Пластика по Shouldice является модификацией пластики по Bassini, широко использовавшейся в Клинике Shouldice в Торонто (Shouldice Clinic in Toronto), подразумевает четырехслойное закрытие дна пахового канала. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения. Нет необходимости его широкого выделения, как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза ножницами и препаровочным тупфером выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 2 — 3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки (внутреннего пахового кольца), вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным, особенно у больных молодого и зрелого возраста. После высокой перевязки и удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика. Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения мешка не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично иссекать мышцу, поднимающую яичко, считаем излишним. Следующим шагом является рассечение поперечной фасции. Рис.25 Пластика пахового канала по способу E.Shouldice. Рассечена поперечная фасция от лонного бугорка до внутреннего пахового кольца, параллельно паховой связке и медиальнее от неё на 1-2 см. 40 Для профилактики повреждения нижних надчревных сосудов фасция приподнимается двумя небольшими зажимами медиальнее внутреннего пахового кольца и рассекается ножницами. При этом обнажается предбрюшинная жировая клетчатка пространства Bogros. Разрез поперечной фасции распространяется от внутреннего пахового кольца медиально и книзу до лонного бугорка. Препаровочным тупфером дорсальная поверхность поперечной фасции освобождается от жировой клетчатки кверху до уровня внутренней косой и поперечной мышц, книзу — до обнажения подвздошно-лобкового тракта. Излишек фасции, что бывает при прямой грыже, можно иссечь. На этом подготовительный этап завершается. При прямой грыже обработка грыжевого мешка производится по вскрытии поперечной фасции. Мешок не вскрывается, а погружается отдельными швами. Для реконструкции задней стенки пахового канала мы используем полипропиленовую нить. Необходима одна длинная монофиламентная нить. Шов начинается от лонного бугорка. Первый стежок захватывает внизу подвздошно-лобковый тракт (без захвата надкостницы), вверху — всю толщу брюшной стенки, включая поперечную фасцию, поперечную и внутреннюю косую мышцы и влагалище пирамидальной мышцы. Узел завязывается и длинный конец нити используется для наложения первого ряда швов, идущего к внутреннему паховому кольцу. Рис. 26 Пластика пахового канала по способу E.Shouldice. Наложение первого ряда обвивного непрерывного шва на поперечную фасцию до внутреннего пахового кольца. Внизу подхватывается подвздошно-лобковый тракт, вверху — поперечная фасция, поперечная и внутренняя косая мышцы. Пока возможно 41 в шов включается и влагалище пирамидальной мышцы. Шов накладывается так, чтобы край поперечной фасции оставался свободен. У внутреннего пахового кольца первый ряд швов захватывает мышцу, поднимающую яичко, и формирует внутреннее паховое кольцо. Диаметр последнего должен соответствовать диаметру семенного канатика. Рис. 27 Пластика пахового канала по способу E.Shouldice. Наложение второго ряда обвивного непрерывного шва с подшивание мелиального лоскута поперечной фасции к паховой связке до лонного бугорка. После этого той же нитью в направлении от внутреннего пахового кольца к лонному бугорку формируется второй ряд швов. Он сближает снизу паховую связку, сверху — край поперечной фасции, поперечную и внутреннюю косую мышцы. Шов продолжается до лонного бугорка, где оба конца нити связываются. На этом формирование задней стенки пахового канала при двухрядной методике заканчивается. Рис. 28 Пластика пахового канала по способу E.Shouldice. Третий ряд обвивного непрерывного шва с подшиванием перечной мышцы и внутренней косой к паховой связке. 42 Семенной канатик укладывается в свою обычную анатомическую позицию и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним край в край непрерывным швом полипропиленовой мононитью. После этого рана зашивается как при традиционной пластике. Рис. 29 Пластика пахового канала по способу E. Shouldice. Ушивание апоневроза наружной косой мышцы живота узловыми швами. Герниопластики «без натяжения тканей» с использованием пропиленового сетчатого протеза Все методики хирургического лечения грыж без натяжения тканей имеют три общих элемента: Поиск и высокое лигирование или отсечение или вправление через внутреннее паховое кольцо грыжевого мешка. Предупреждение формирование рецидивных грыж внутреннего пахового кольца. Укрепление дна пахового канала пластикой без натяжения тканей для предупреждения формирования прямых рецидивных грыж (которые являются наиболее распространенным типом рецидивных грыж). Классификация протезов, используемых для герниопластики На сегодняшний день все нерассасывающиеся и рассасывающиеся синтетические протезы (сетки), используемые для герниопластики, независимо от материала, должны обладать рядом обязательных свойств: Эластичностью, чтобы не вызывать пролежней смежных тканей. Устойчивостью к инфицированию и воздействию тканевых жидкостей. 43 Не вызывать выраженных воспалительных реакций. Пористостью для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры. Механической прочностью и целостностью в течение длительного времени. Протез не должен обладать канцерогенными свойствами. Разработаны и общие принципы имплантации протезов, которые включают в себя следующие моменты: Для предотвращения образования сером при имплантации необходимо избегать прямого контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой. Протез должен располагаться между мышечно-апоневротическими тканями, чтобы предотвратить его смещение при повышении внутрибрюшного давления. Протез должен быть достаточных размеров, чтобы перекрывать края грыжевых ворот на 2-4 см при пластике паховых грыж и на 6-8 см при послеоперационных грыжах. Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата. В противном случае, при использовании протеза недостаточных размеров, закрывающего только лишь грыжевые ворота, внутрибрюшное давление будет воздействовать на гораздо меньшую площадь, что приведет к повышению нагрузки по линии швов. Всегда необходимо фиксировать протез по периферии для предотвращения его сморщивания и смещения. После фиксации к тканям протез должен лежать относительно свободно, со складками и без натяжения, что в свою очередь будет компенсировать повышения внутрибрюшного давления при физической активности пациента и уменьшение размеров имплантата в результате формирования рубца. Необходимо избегать прямого контакта протезов, изготовленных из нерассасывающихся материалов, с висцеральной брюшиной для предотвращения развития спаечного процесса в брюшной полости, спаечной непроходимости кишечника, врастания сетки в органы и формирования кишечных свищей. Следует применять с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия во время операций по поводу рецидивных и послеоперационных грыж, при использовании больших по размерам протезов, а также при дренировании послеоперационной раны. Не использовать имплантаты из нерассасывающихся материалов при контаминированных операциях. Избегать применения мультифиламентных шовных материалов для фиксации макропористых протезов, что связано с высоким риском инфицирования. В зависимости от размеров пор и структуры все современные синтетические нерассасывающиеся протезы можно подразделить на 5 типа. 44 I тип: полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro и Trelex). Эти сетки имеют поры размером более 75 микрон, что является необходимым условием для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивости к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью, с формированием надежного «протезного» апоневроза. Достаточная молекулярная проницаемость позволяет белковоподобным веществам реципиента проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск образования серомы, так как быстро исчезает «мертвое пространство» между сеткой и тканями. При нагноении послеоперационной раны нет необходимости в удалении такого протеза. II тип: полностью микропористые протезы (расширенный политетрафторэтилен Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон. Микропористые материалы допускают по падание бактерий в поры и исключают проникновение макрофагов, поэтому при их использовании увеличивается риск инфицирования. Данный тип протезов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции и васкуляризации, что приводит не к прорастанию сетки соединительной тканью, а к инкапсуляции. При этом формируется менее плотный рубец по сравнению с первым типом материалов. III тип: макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene и Мусго-Mesh). Недостатком этой группы материалов является сравнительно легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии. Также отмечена более выраженная реакция на инородное тело в сравнении с 1 типом материалов. IV тип: композитные протезы с разными по своим свойствам поверхностями (Parietex Composite, Gore-Tex DualMesh, Europlak). Они предназначены для интраперитонеальной имплантации, так как не вызывают спаечного процесса в брюшной полости. V тип: жесткие макропористые монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы «Herniamesh». Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладают свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации. Герниопластика по Лихтенштейну (I.L.Lichtenstein) Эта техника используется как при косых, так и при прямых паховых грыжах. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 — 10 см полностью соответствует таковому при традиционной герниопластике местными 45 тканями. Апоневроз наружной косой мышцы освобождается от жировой клетчатки только по линии рассечения. Нет необходимости его широкого выделения, как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза ножницами и препаровочным тупфером выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мышц на 2 — 3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Пальцем выделяется пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза. При прямой паховой грыже грыжевой мешок после выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя рассасывающимися швами. При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки, вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок. По нашему мнению, выделение грыжевого мешка должно производиться не тупфером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атравматично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным, особенно у больных молодого и зрелого возраста. После удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика. Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения мешка, как делает автор методики, не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично пересекать мышцу, поднимающую яичко, также считаем излишним. При косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо значительно расширено, или имеется грыжа с выпрямленным каналом, несколькими швами на поперечную фасцию суживаем внутреннее паховое кольцо. Для пластики используем полипропиленовую сетку размером 8 х 13 см или немного уже при небольшом паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляются, с латерального конца производится продольный разрез примерно на 2\3 длины протеза так, чтобы сверху была широкая бранша (2\3), а снизу узкая (1\3). В конце разреза делается круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика. 46 Рис. 30 Пластика пахового канала по способу I.L.Lichtenstein. Выкраивание сетчатого полипропиленового протеза. Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и фиксируется непрерывным швом проленом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу. Рис. 31 Пластика пахового канала по способу I.L.Lichtenstein. Подшиваниее латерального края протеза к паховой связке. Для профилактики рецидивов важно, чтобы протез фиксировался к указанным образованиям не край в край, а располагался поверх них на 1 — 1,5 см за линию шва. После этого семенной канатик переводится кверху и той же лигатурой сетка фиксируется к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. 47 Рис. 32 Пластика пахового канала по способу I.L.Lichtenstein. Рассечённый протез для проведения семяного канатика. Укрепление зоны образования бедренных грыж при данной методике целесообразно выполнять в каждом случае. Для этого после подшивания протеза к лонному бугорку следующим одним или двумя стежками сетка подшивается к связке Cooper с подворотом примерно 1 см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке. Подворот сетки отличает описываемую методику от оригинальной, предложенной Lichtenstein. Мы считаем, что данный прием позволяет более полноценно закрыть область потенциального образования бедренных грыж. Рис. 33 Пластика пахового канала по способу I.L.Lichtenstein. Фиксация экспланта с внутреннего края. Затем верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мышц 3 — 4 отдельными проленовыми швами. При этом край 48 сетки должен располагаться примерно на 2 см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не по пали в шов. После этого широкая бранша протеза накладывается поверх узкой так, что семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и фиксируются между собой проленовым швом. Отверстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1 см в диаметре. Обе бранши протеза одна поверх другой заправляются под апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное пространство. Рис. 34 Пластика пахового канала по способу I.L. Lichtenstein. Формирование внутреннего отверстия для семенного канатика. Рис. 35 Пластика пахового канала по способу I.L. Lichtenstein. Окончательный вид фиксированного протеза. 49 Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца не имеет значения. После этого рана зашивается как при традиционной пластике. Герниопластика системой PHS (Prolen Hernia System) Хирургический доступ к анатомическим структурам паховой области осуществляется аналогично герниопластике по Lichtenstein и Shouldice. Вопрос об иссечении грыжевого мешка или его погружении в брюшную полость можно решать по-разному, но оригинальная методика предполагает сохранение грыжевого мешка. При косой паховой грыже грыжевой мешок выделяется из семенного канатика, при этом его просвет не вскрывается. В случае повреждения грыжевого мешка по окончании его выделения дефект необходимо ушить. Грыжевой мешок инвагинируется в брюшную полость через внутреннее паховое кольцо. Семенной канатик берется на держалку. Авторы методики рекомендуют пересекать у внутреннего пахового кольца мышцу, поднимающую яичко, но мы считаем это излишним. После этого между поперечной фасцией и париетальной брюшиной необходимо сформировать пространство для размещения заднего (круглого) лепестка системы PHS. Это достигается введением в предбрюшинное пространство через внутреннее паховое кольцо большоготампона. Система PHS подготавливается к имплантации. Для этого передний (овальный) лепесток протеза складывается поперек, затем вдоль и зажимается зажимом так, чтобы кончик зажима был обращен к соединяющему лепестки системы цилиндру. Задний лепесток остается свободным. Из предбрюшинного пространства извлекается тампон. В предбрюшинное пространство через внутреннее паховое кольцо вводится указательный палец.С помощью зажима вдоль пальца система PHS вводится в предбрюшинное пространство в направлении кзади и вверх к пупку. Когда весь задний лепесток протеза окажется позади поперечной фасции, зажим, фиксирующий передний лепесток постепенно извлекается из внутреннего пахового кольца. Одновременно хирург пальцем расправляет задний лепесток в предбрюшинном пространстве. Затем передний лепесток системы освобождается из зажима, при этом он должен быть ориентирован так, чтобы длинная его сторона была параллельна паховой связке. Приступают к фиксации переднего лепестка протеза. Он должен, как и при методике Lichtenstein, наслаиваться на 1-1,5 см на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок. Фиксация протеза должна производиться полипропиленовыми монофиламентными нитями, можно применять отдельные швы. Начинают фиксировать протез от медиального верхнего угла. Фиксация производится последовательно к влагалищу прямой 50 мышцы живота, лонному бугорку, связкам Cooper’а и паховой до уровня внутреннего пахового кольца. А Б Рис. 36 Начало фиксации проленовой герниосистемы. На уровне внутреннего пахового кольца нижний край переднего лепестка системы рассекается в направлении соединяющего лепестки цилиндра. В этот разрез помещается семенной канатик. Полученные в результате разреза бранши протеза сшиваются вокруг семенного канатика и фиксируются к паховой связке. Дополнительными швами латеральная часть лепестка фиксируется к паховой связке. Верхний край переднего лепестка фиксируется 2 — 3 отдельными швами к внутренней косой мышце. При этом необходимо учитывать расположение подвздошно-пахового нерва. Латеральная часть переднего лепестка заправляется под апоневроз наружной косой мышцы живота. 51 А Б Рис. 37 Окончательный вид фиксированной проленовой герниосистемы.(А-вид сверху, Бвид сбоку) При прямой паховой грыже, в отличие от методики Lichtenstein, после выделения грыжевого мешка и взятия семенного канатика на держалку необходимо вскрыть поперечную фасцию циркулярно вокруг шейки грыжевого мешка. Грыжевой мешок не вскрывается, а инвагинируется. В предбрюшинное пространство, как и при косой паховой грыже, для формирования полости вводится большой тампон. При широких грыжевых воротах поперечная фасция частично ушивается. Перед имплантацией протеза тампон извлекается и через грыжевые ворота в предбрюшинное пространство вводится указательный палец. Медиальнее пальца вводится фиксированный в зажиме протез. Когда задний лепесток окажется введенным за поперечную фасцию, зажим извлекается, а 52 палец фиксирует и расправляет задний лепесток в предбрюшинном пространстве. Передний лепесток системы фиксируется как при косой грыже с той разницей, что его рассечение для размещения семенного канатика производится не от нижнего края протеза, а от латерального. Бранши протеза сшиваются вокруг канатика, фиксируются к паховой связке и заправляются под апоневроз наружной косой мышцы живота. Последний ушивается непрерывным швом, диаметр формируемого при этом наружного пахового кольца значения не имеет. Межфасциальная герниопластика при синдроме дисплазии соединительной ткани Методика заключается в следующем. Таз при помощи валика приподнимается на высоту 8 см, данное положение пациента облегчает наложение глубоких швов. Кожный разрез проводят на 2 см выше медиальных 2/3 пупартовой связки и параллельно ей до наружного отверстия пахового канала (ПК) с поворотом кверху на 6 см и медиально до середины эпсилатеральной прямой мышцы живота. Рис. 38 Межфасциальная герниопластика при синдроме дисплазии соединительной ткани. Кожный разрез. После вскрытия пахового канала, выделения грыжевого мешка и семенного канатика, отслаивают листок апоневроза наружной косой мышцы живота от апоневроза внутренней до белой линии и на расстоянии 1,5-2 см от нее рассекают его, начиная от медиальной ножки наружного отверстия ПК повторяя кожный разрез (медиально и кверху). Таким образом, обнажают паховый промежуток, представленный паховым серпом. 53 По латеральному краю прямой мышцы живота производят вертикальный разрез оставшихся листков влагалища прямой мышцы (апоневрозы внутренней косой и попеперечной мышц) на высоту пахового промежутка. Выделяют латеральный край прямой мышцы живота и смещают ее кнутри, открывая поперечную фасцию, которая образует заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота на этом уровне. Здесь проходят нижние эпигастральные сосуды, которые следует сохранить. Таким образом, по краю разреза апоневрозов внутренней косой и поперечной мышц живота с одной стороны и прямой мышцы живота с другой попадают в слой между ними и поперечной фасцией живота. В этом слое апоневрозы и мышцы отслаивают от поперечной фасции кверху и параллельно пупартовой связке, и латеральнее наружной стенки внутреннего пахового кольца и под прямую мышцу. По мере отслоения рассекают паховый серп вдоль пупартовой связки, освобождая нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, которые теперь свободно свисают над паховым каналом. Рис. 39 Межфасциальная герниопластика при синдроме дисплазии соединительной ткани. Представлен доступ к межфасциальному пространству. Полипропиленовую сетку выкраивают так, чтобы она свободно легла на поперечную фасцию и при этом заходила под прямую мышцу живота, под поперечную мышцу живота; вниз ложилась на пупартову связку; латерально до выхода семенного канатика из брюшной полости (здесь делают краевой надрез и окно для семенного канатика) и сетка должна закончится на 2 см кнаружи от семенного канатика. После этого сетку Побразными и непрерывным швами подшивают по периметру к прилежащим мышечным образованиям: латеральному краю пирамидальной мышцы, прямой мышцы живота, нижним краям внутренней косой и поперечной мышц живота, а к пупартовой связке и лонному бугорку отдельными узловыми швами. При этом внутреннее кольцо формируют путем наложения швов на сетку и поперечную фасцию выше выхода семенного канатика до общепринятых размеров (кончик указательного пальца). 54 Рис. 40 Межфасциальная герниопластика при синдроме дисплазии соединительной ткани. Этап операции по размещению и подшиванию полипропиленовой сетки в межфасциальном пространстве к паховой связке, прямой и поперечной мышцам живота. Вторым слоем сшивают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота (апоневрозы поперечной и внутренней косой мышцы живота), следующий ряд швов ложится на апоневроз наружной косой мышцы живота вдоль всего разреза. Формирование наружного пахового кольца большого значения не имеет. Семенной канатик должен свободно проходить в этом месте. В итоге укрепляется задняя стенка пахового канала, а именно поперечная фасция, формируют новое прочное внутреннее кольцо пахового канала, канатик свободно лежит в паховом канале и в целом анатомия пахового треугольника сохранена. Сетка лежит в слое между двумя фасциями (поперечная и апоневроз поперечной мышцы), а не в слое жировой клетчатки. И при повышении давления в брюшной полости прижимается к внутренней поверхности плоских мышц брюшной стенки, что исключает ее отслоение от апоневрозов. Дисплазия соединительной ткани: основные понятия и диагностика Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) – генетически детерминированное заболевание, характеризующееся нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, вследствие измененного фибриллогенеза и внеклеточного матрикса, приводящее к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфо-функциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением. Достаточно точных данных о распространенности ДСТ в настоящее время не существует. Можно предполагать, что частота распространения этого синдрома достаточно велика, а данные, получаемые различными авторами, по этому вопросу, во многом зависит от используемых ими методических подходов и технической оснащенности. 55 Наследственные заболевания соединительной ткани подразделяют на дифферинцированные и недифферинцированные соединительнотканные дисплазии. Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев - установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами. Наиболее частые представители этой группы - синдром Марфана, 10 типов синдрома Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез и синдром вялой кожи (Cutis laxa). Эти заболевания относятся к группе наследственных заболеваний коллагена – коллагенопатиям. Они редкие и диагностируются генетиками довольно быстро. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани (НДСТ) диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Как показывает опыт, такая патология распространена очень широко. НДСТ – это не единая нозологическая единица, а нозологически гетерогенная группа. Данная патология встречается с частотой от 26 до 80%. Чаще всего НДСТ проявляется тремя известными фенотипами: марфаноидным, MASS-подобным и элерсоподобным. Для клиники НДСТ с марфаноидным фенотипом характерно астеническое телосложение, долихостеномелия, арахнодактилия, деформаци грудной клетки, позвоночника, плоскостопие с поражением клапанного аппарата сердца, возможно дилатацией аорты и нарушением зрения. НДСТ с MASS-подобным фенотипом присущи признаки нарушения сердечно-сосудистой системы (пролабирование створок клапанов, расширение корня аорты), скелетные аномалии, а также разнообразные кожные изменения. При НДСТ с элерсоподобным фенотипом отмечается сочетание множественных признаков соединительнотканной дисплазии с тенденцией к гиперрастяжимости кожи и разной степени выраженности гипермобильности суставов. Диагностика ДСТ. С целью облегчения диагностики ДСТ у пациентов рекомендуем воспользоваться диагностической таблицей. Для принятия решения о наличии ДСТ сумма баллов при сложении ДК должна достичь минимального диагностического порога, равного 17, это с вероятностью 95% свидетельствовало о наличии у пациента ДСТ. С помощью данного диагностического алгоритма, разработанного под руководством д.м.н., проф. Г.И. Нечаевой, на основе последовательного анализа Вальда, может проводиться оценка выраженности дисплазии соединительной ткани, при этом достижение диагностического порога «+21» свидетельствует о наличии у обследованного выраженной ДСТ. 56 Таблица № 2 Информативность (ИК) внешних признаков дисплазии соединительной ткани и их диагностические коэффициенты (ДК) №п\ Признак ДК ИК п 1 Деформация грудной клетки 2-3 ст. 15,17 2,685 2 Поперечное плоскостопие 6,42 1,933 3 «Прямая спина» 10,15 1,060 4 Гипермобильность суставов 6,42 0,967 5 Гипотрофия мышц 8,75 0,949 6 Сколиоз позвоночника 6,53 0,889 7 Гиперкифоз грудного отдела позвоночника 8,97 0,685 8 Варикозное расширение вен нижних конечностей 5,83 0,680 9 Индекс Варги меньше 1,5 4,74 0,678 10 Гиперрастяжимая кожа 10,33 0,563 11 Тонкая, просвечивающая кожа 4,57 0,520 12 Деформация грудной клетки 1 ст. 7,08 0,484 13 Индекс Варги 1,5-1,7 3,29 0,475 14 Астеническая грудная клетка 3,99 0,467 15 Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника 7,14 0,458 16 Вентральные грыжи 9,55 0,424 17 Симптом «папиросной бумажки» 6,68 0,406 18 Расширение пупочного кольца 5,70 0,344 19 Диастаз прямых мышц живота 3,51 0,340 20 Миопия, астигматизм 2,89 0,333 21 Продольное плоскостопие 5,16 0,331 22 Полая стопа 5,56 0,322 23 Гипотония мышц 3,75 0,315 24 Долихостеномелия 4,98 0,298 25 Дряблая, вялая кожа 5,91 0,287 26 Вывихи в суставах 5,75 0,263 27 Атрофические стрии на коже 4,31 0,245 28 Арахнодактилия 4,12 0,220 29 Неправильный прикус 3,42 0,205 30 Сандалевидная щель 2,06 0,195 31 Второй палец стопы больше первого 1,93 0,181 32 «Мятые» ушные раковины 6,53 0,127 33 Готическое небо 4,30 0,122 34 Голубые склеры 5,56 0,083 35 Х-образное искривление ног 5,56 0,083 36 О-образное искривление ног 2,55 0,026 37 Микрогения 1,30 0,003 57 Рис. 41 Алгоритм выбора типа герниопластики у лиц с ДСТ 58 Таблица № 3. Алгоритм выбора способа герниопластики у лиц с ДСТ Выраженность признаков ДСТ I II III Вторая группа - больные с умеренным проявлением ДСТ II а - неспособность больного переносить большие физические и психологические нагрузки. II б - явное снижение гипермобильности организма, проявляющаяся: - нарушением иммунной системы - нарушения со стороны опорно- двигательного аппарата -патология со стороны ЖКТ (рефлюкс гастриты, дискенизия ЖВП, колиты) - Наличие осложнений во время беременности и/или в родах Третья группа характеризуется наличием тяжелых проявлений ДСТ III а - тяжелые проявления и состояния, приведшие к хирургическим вмешательствам или имеющие показания к ним, а также изменения анатомических взаимоотношений, приведшие к нарушению функции органов III б - крайне тяжелые нарушения приведшие к летальному исходу внутриутробно или в скоре после рождения. Метод выбора: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) Метод выбора: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) Метод выбора: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) Метод выбора: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) Метод выбора: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) Метод резерва: межфасциальная пластика “без натяжения” Метод выбора: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) Метод выбора: межфасциальная пластика “без натяжения” Метод резерва: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) Метод выбора межфасциальная пластика “без натяжения” Первая группа характеризуется мало выраженными (легкими) проявлениями I а - ДСТ определяется только лабораторными и генетическими методами исследования. I б - ДСТ проявляется слабо выраженным симптомокомплексом не влияющим на качество жизни больного. Тип грыжи A B Начальные формы косых грыж без расширения внутреннего пахового кольца. Тип I по L.M. Nyhus; Небольшие косые грыжи с расширением внутреннего пахового кольца и сохраненной задней стенкой пахового канала. Тип II по L.M. Nyhus; Небольшие прямые грыжи с частичным разрушением задней стенки пахового канала. Тип III по L.M. Nyhus; Большие косые и прямые грыжи. Тип IIIа и IIIб по L.M. Nyhus; Рецидивные грыжи. Тип IV, IVа и IVв по L.M. Nyhus; C Метод выбора: пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (Бассини, Пастемского, Кукуджанов, Shouldice) Метод резерва: пластика “без натяжения” (Lichtenstein) 59 Техника и методики выполнения эндовидеохирургической герниопластики В настоящее время эндовидеохирургическая герниорафия принципиально располагает двумя способами пластики и двумя способами доступа. Различное сочетание этих методик используется при различных видах герниорафий. Наиболее простым способом считается лапароскопическая герниопластика с использованием различных швов. Данную методику можно считать развитием способа Н.И.Кукуджанова предложенную в 1938 году. Суть метода заключалась в преобразовании высокого пахового промежутка в щелеобразно - овальный путем низведения боковых мышц живота, сухожильные окончания подшиваются к гребенчатой связке Купера. Вторая разновидность методик - это повторение методики Лихтенштейна с фиксацией имплантата скрепками к пупартовой связке, лонному бугорку, внутренней косой мышце. Различием является только способ доступа - внутрибрюшинный или предбрюшинный. Поэтому кроме используемой операционной техники принципиально нового эти способы не несут. Основные этапы внутрибрюшинной эндовидеохирургической герниопластики Операционная бригада при выполнении внутрибрюшинной эндовидеохирургической герниорафии, как правило состоит из хирурга, ассистента (может быть и два ассистента) и операционной сестры. Хирург располагается со стороны противоположной грыже. Напротив него ассистент и операционная сестра. Мониторы находятся по обеим сторонам от ног пациента, при использовании одного монитора - со стороны противоположной хирургу. Хирург манипулирует лапароскопом и осуществляет основные манипуляции. Ассистент, как правило, работает с одним инструментом, а так же помогает хирургу менять инструмент и вводить троакары. В редких случаях управление лапароскопом доверяется второму ассистенту. Первый этап операции является достаточно важным и ответственным. Для работы в брюшной полости необходимо создать пневмоперитонеум, для этой цели необходимо выполнить лапароцентез. Для этой манипуляции используется игла Вереша (Veress), при помощи которой пунктируется передняя брюшная стенка через разрез по нижнему краю пупка. Разрез может быть как вертикальным, так и горизонтальным, с косметической целью можно выполнять разрез по окружности пупка. Передняя брюшная стенка при введении иглы приподнимается зажимом, либо смещается в горизонтальном направлении в сторону эпигастрия. Игла Вереша вводится в перпендикулярном направлении к передней брюшной стенке, направляя ее кончик либо в сторону эпигастрия, либо малого таза. При введении хирург всегда держит иглу за канюлю, обеспечивая свободное 60 движение защитного павильона. При нормальном проникновении в брюшную полость слышны два щелчка павильона при прохождении апоневроза и брюшины. Правильность введения иглы проверяется введением физиологического раствора. Раствор подается сначала в брюшную полость, а затем забирается по игле обратно. В норме должен поступать газ. Если поступает кровь или другое содержимое (кишечное и т.п.), то можно говорить о неправильном введении. Затем на канюлю иглы наносится физиологический раствор и переднюю брюшную стенку поднимают зажимом вверх, при нахождении иглы в брюшной полости раствор самостоятельно поступает по игле, если после подобной процедуры движения раствора нет, значит игла не находится в брюшной полости. Этап первого "слепого" лапароцентеза общепризнанно является самым опасным. С использованием инсуфляторов по шкале подачи углекислоты в брюшную полость также можно судить о правильности введения иглы Вереша. При правильном положении иглы скорость подачи СО2 более 2 л/мин, а давление в брюшной полости возрастает постепенно, в течении нескольких минут. У больных, перенесших ранее операции на брюшной полости, что может повлечь за собой возникновение спаечного процесса, имеется вероятность травмы органов брюшной полости при лапароцентезе. В связи с этим у данной группы больных первый лапароцентез осуществляется вне операционных рубцов с использованием видеотроакара "Visiport" ("Auto Suture"), позволяющего выполнять порционное рассечение тканей передней брюшной стенки под прямым визуальным контролем. При этом разрез кожи такой же, как и при использовании обычных троакаров. Другой способ - это микролапаротомия с по Hassоn с последующим ушиванием апоневроза узловыми или кисетным швом и созданием герметичности брюшной полости с помощью троакара-обтуратора. После наложения пневмоперитонеума (давление в брюшной полости 14 мм рт. ст.) через разрез в околопупочной зоне вводится 10 мм троакар, введение этого троакара осуществляется строго по средней линии живота. Лучше применять троакар с треугольной конической формой дистального конца стилета, поскольку она более короткая и легче проходит слои передней брюшной стенки. Троакар вводится поступательно вращательным движение до момента проваливания, при этом брюшная стенка поднимается зажимом вверх. Дальнейшее продвижение троакара необходимо осуществлять без стилета. Для предотвращения "проваливания" и ранения органов брюшной полости троакаром необходимо страховать глубину погружения указательным пальцем, расположенным вдоль оси движения на стенке троакара. Так же можно использовать троакары с защитным пластиковым кожухом, который опускается, прикрывая конец стилета при проникновении в брюшную полость. Кроме того, можно использовать технику введения "умбиликального" троакара, рекомендуемую. Она заключается в том, что троакар со стилетом конической формы вначале проводят по подкожной 61 клетчатке на несколько сантиметров вниз, в сторону лона, а затем дистальную часть троакара разворачивают на 90-100 градусов вправо и опять по подкожной клетчатке проводят конец троакара на 4-5 см над прямой мышцей живота, после чего, развернувшись в сторону малого таза, под углом проникают в брюшную полость. Подобная техника введения троакара уменьшает вероятность повреждения эпигастральных сосудов и внедрение с ущемлением пряди сальника в ране брюшной стенки после извлечения троакара, а так же практически исключает возможность образования в последующем послеоперационной грыжи в связи со сложной формой раневого канала. Для предотвращения травмы органов брюшной полости при введении иглы и первого троакара предложены следующие меры профилактики: Начало пункции только после релаксации больного. Пункция иглой вне зоны рубцов с выполнением всех контрольных тестов в обязательном порядке. Использование троакара с "защитой". Введение по показаниям троакара в атипичном, наиболее безопасном месте вне зоны рубцов с последующим введением рабочих троакаров под визуальным контролем. При подозрении на спаечную болезнь брюшной полости использование оптического троакара "Visiport". При отсутствии троакара "Visiport" необходимо введение первого троакара по Hasson. На вторым этапе после введения по умбиликальному троакару лапароскопа необходимо производится ревизию брюшной полости. Необходимо сразу же осмотреть область брюшной полости в проекции точки введения иглы Вереша и первого троакара. Важно определить: не произошло ли повреждение сосудов сальника или стенки кишечника, нет ли кровотечения из прокола передней брюшной стенки. При обнаружении кровотечения можно выполнить либо инфильтрацию тканей передней брюшной стенки вокруг троакара раствором новокаина или физиологического раствора с добавлением 0,5-1,0 мл раствора адреналина, либо коагулировать зоны предбрюшинных сосудов, либо прошивание данной области через переднюю брюшную стенку с помощью специальной иглы Endoclosure фирмы "Auto Suture". В дальнейшем производится диагностическая лапароскопия. Осматриваются органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, селезенка), затем петли кишечника, после чего пациент переводится в положение Тренделенбурга, что обеспечивает смещение внутренних органов и освобождает зону медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок с обеих сторон. У женщин также осматривались органы малого таза (матка с придатками). Уточняли диагноз, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокация структур 62 задней стенки). Выявлялись сопутствующие патологические изменения органов брюшной полости. Одна из основных задач второго этапа классификация грыжи на основании оценки анатомо-функциональных особенностей внутренней поверхности передней брюшной стенки и определение метода лапароскопической герниопластики. Рис. 42 Паховый канал у женщин, вид со стороны брюшной полости Введение рабочих троакаров производится строго под контролем зрения. Точки введения троакаров - располагаются на уровне пупка, латеральнее прямых мышц живота. Со стороны грыжи используется троакар диаметром 5 мм, с противоположной стороны - 12 мм. Введение троакаров осуществляется после разреза кожи поступательно - вращательными движениями, а глубина погружения ограничивается указательным пальцем. Рис. 43 Расположение троакаров при эндовидеохирургической герниорафии. После введения троакаров осуществляется огибающий медиальную и латеральную паховые ямки разрез брюшины П-образной или полуовальной формы. Брюшина тупо, а в случае грубых рубцовых изменений и остро, с использованием коагуляции, отсепаровывается книзу с выделением грыжевого мешка до уровня бедренной ямки. 63 Отсепаровывание брюшины мешка следует начинать по латеральному краю, как наиболее безопасной зоне. При больших паховомошоночных грыжах с грубыми рубцовыми изменениями брюшины и грыжевого мешка допустимо выполнить его высокую резекцию, т.е. подтянуть брюшину и отсечь отступя 1,5-2 см от ворот. Рис. 44 Схема рассечения брюшины После рассечения брюшины и выделения грыжевого мешка осуществляется собственно пластика одним из трех способов: 1.Герниопластика с использованием швов. 2.Герниопластика с использованием имплантатов. 3.Герниопластика с использованием швов и имплантатов. По окончании пластики производится проверки надежности выполнения гемостаза, санация брюшной полости и перитонизация имплантата. Восстановление целостности брюшины можно восстанавливать как шовными методами (непрерывным или узловым швом) так и при помощи металлических скрепок. Затем под контролем зрения удаляются рабочие троакары. "Умбиликальный" троакар удаляется постепенно с оставлением лапароскопа внутри троакара и послойным осмотром троакарной раны. После удаления троакаров кожные раны ушиваются. При использовании троакаров диаметром более 10 мм имеет смысл ушить и апоневроз. Таким образом в выполнении всех видов внутрибрюшинной герниопластики можно выделить следующие этапы: 1.Введение иглы Вереша или первого троакара и наложение пневмоперитонеума. 2.Ревизия брюшной полости, определение топографо анатомических особенностей грыжи и постановка показаний к тому или иному виду герниопластики. 64 3.Рассечение брюшины и выделение грыжевого мешка. 4.Собственно пластика. 5.Гемостаз, санация брюшной полости, перитонизация имплантата, десуфляция, удаление троакаров, ушивание ран. Лапароскопическая герниопластика с использованием швов Данная методика применима у пациентов со сроками грыженосительства менее 1 года и размерами внутреннего пахового кольца менее 1 см. Методика в целом является модификацией пластики Н.И.Кукуджанова (1938 г.), с изменением оперативного доступа. Суть операции, как было сказано выше, заключается в уменьшении высокого пахового промежутка. В данном случае задачей операции является уменьшение диаметра внутреннего пахового кольца до диаметра семенного канатика. Для этого необходимо 2-3 швами сшить пупартову связку (подвздошно-лобковый тракт) - нижний край кольца и свод поперечной мышцы живота - верхний край кольца, латеральнее элементов семенного канатика. Рис. 45 Схема лапароскопической герниопластики с использованием швов Швы можно накладывать атравматичной колющей иглой с монофиламентной не рассасывающейся нитью и завязыванием на 4 - 7 узлов. Для уменьшения времени операции для наложения швов можно использовать аппарат "Endo Stitch" с полипропиленовой нитью "Bralon"(4/0) или аналогичные аппараты других фирм с использованием не рассасывающихся нитей. 65 Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно, является модификацией операции Lichtenstein I.L. с использованием эндовидеохирургических методик. Данный тип пластики применяется при прямых и косых паховых грыжах с размерами грыжевых ворот, без признаков несостоятельности задней стенки пахового канала и при бедренных грыжах. Так как одновременно можно закрывать имплантатом всю заднюю стенку пахового канала, при этом дополнительно укрепляется бедренная ямка - место возможного выхода бедренной грыжи В брюшную полость вводится имплантат - полипропиленовая сетка. В подавляющем большинстве случаев необходимый и достаточный размер имплантата - 11 на 6 см. Главным требованием является превышение размеров грыжевого дефекта минимум на 1 см по периметру, что обеспечивает надежную фиксацию. Можно рекомендовать удобную методику введения протеза: полипропиленовая сетка сворачивается в цилиндр, помещается в полую трубку диаметром 10 мм, которая проводится через 12 мм троакар, после чего имплантат "выталкивается" в брюшной полости и устанавливается в окно брюшины с укрытием всех ямок. Далее технология, используемая при прямых и косых паховых грыжах, несколько отличается. При прямых грыжах используется цельная сетка, при косых - она выкраивается с латеральным разрезом для формирования отверстия, через которое будет проходить канатик. Вертикальный разрез имплантата неудобен, т.к. его последующая фиксация будет выполняться в месте прохождения нижних надчревных сосудов. Рис. 46 Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно, при косой паховой грыже. 66 Рис. 47 Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно, при прямой паховой грыже. При косых паховых грыжах установка сплошного лоскута не обеспечивает необходимого закрытия дефекта области внутреннего пахового кольца. Необходимо также отметить сложность отделения листка брюшины от элементов канатика. Следует опасаться травмы семявыносящего потока, особенно при рубцовых изменениях брюшины. Поэтому в случае косой паховой грыжи семенной канатик мобилизуется на уровне внутреннего пахового кольца на протяжении 1,5 - 2,0 см. Сетка устанавливается с подведением нижнего лепестка под мобилизованный канатик, "обходя" его. Необходимо следить, чтобы имплантат закрывал все три ямки - медиальную и латеральную паховые, бедренную. Следующим этапом является закрепление имплантата, для чего используется грыжевой стэплер. Возможно закрепление сетки с использованием швов и экстракорпоральным завязыванием узла, но это менее надежно и значительно удлиняет время операции. При прямой паховой грыже фиксация к связке Купера является обязательной, далее - по периметру сетки. При косой паховой грыже, в случае хорошего расправления имплантата, фиксация к связке Купера не обязательна, но необходимо ушивание латерального разреза. Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне "рокового" треугольника. Количество используемых скрепок и точек фиксации варьировалось от 4 до 10 в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще использовалось 5-6 скрепок). 67 Лапароскопическая комбинированная герниопластика с использованием швов и имплантатов, располагающихся внебрюшинно Методика применяется при размере грыжевых ворот более 3 см и при несостоятельности задней стенки пахового канала. Первоначально накладываются отдельные узловые швы на пупартову связку (подвздошнолобковый тракт) и свод поперечной мышцы живота, латеральнее элементов семенного канатика. Но в этом случае решается другая задача - сблизить края грыжевых ворот в вертикальном направлении для коррекции пахового промежутка, после чего выполняется протезирующая герниопластика. Сближение без натяжения и фиксация краев грыжевых ворот позволило использовать протезы, не превышающие размеров 11 на 6 см. Рис. 48 Лапароскопическая комбинированная герниопластика с использованием швов и имплантатов, располагающихся внебрюшинно, при косой паховой грыже. 68 Рис. 49 Лапароскопическая комбинированная герниопластика с использованием швов и имплантатов, располагающихся внебрюшинно, при прямой паховой грыже. Эндовидеохирургическая герниопластика с преперитонеальным доступом и внебрюшинным расположением имплантата Эндовидеохирургическая герниопластика с преперитонеальным доступом и внебрюшинным расположением имплантата является модификацией операции Lichtenstein I.L. с использованием предбрюшинного эндовидеохирургического доступа. При выполнении данной операции все манипуляции выполняются в созданном рабочем предбрюшинном пространстве, после отслойки париетальной брюшины в нижнем этаже брюшной полости. Важным преимуществом данного способа, являются уменьшение опасность повреждения внутренних органов при наличии спаек брюшной полости. Кроме того, эта методика позволяет полностью избежать образования спаек брюшной полости. При использовании данной методики значительно снижается давление на диафрагму во время операции. Рис. 50 Схема доступа при предбрюшинной эндовидеохирургической герниорафии. 69 Расположение аппаратуры и операционной бригады обычное. Первым и наиболее ответственным этапом является доступ в предбрюшинное пространство и создание тоннеля в нем. Можно использовать модифицированный доступ по Хассену в параумбиликальной области, как описывалось ранее, который ушивался до 10 мм после катетеризации предбрюшинного пространства троакаром с тупым стилетом. На апоневроз накладывались для удобной фиксации троакара швы держалки. Одной пневмопрепаровки через троакар для формирований предбрюшинного тоннеля недостаточно, и дополнительно используется тупая и острая препаровка париетальной брюшины. Для этого используются дополнительные рабочие троакары. В работе использовался тупой пулевидный монополярный электрод с аспирационным каналом, подсоединенный к аквапуратору (ирригационно - аспирационной системе). В работе на этом этапе удобен специальный операционный лапароскоп (диаметр 10 мм) с инструментальным каналом. Значительно облегчает работу применение гидравлического (что безопаснее пневматического) баллона дилятатора "Auto Suture" с давлением нагнетаемого раствора 14-16 мм рт. ст., использование которого представляется оптимальным. Однако его одноразовость и стоимость заставили воздержаться от его широкого применения С появлением видеотроакара "Visiport" проблему доступа к грыже и в предбрюшинное пространство можно считать решенной. Эта методика позволяет исключить мини доступ, обеспечивает атравматичные и подконтрольные манипуляции в предбрюшинном пространстве, обеспечивает формирование адекватного тоннеля. Отделение брюшины должно выполняться аккуратно. Манипуляции выполняются вплотную к мышце впереди, чтобы не перфорировать брюшину сзади. Эта диссекция создает предбрюшинный тоннель для последующего введения троакаров. Отделение необходимо продолжать до лобка, который определяется визуально и пальпаторно, и является ориентиром. Идентифицируется связка Купера, симфиз, внутреннее паховое кольцо, а затем паховый промежуток. Операционный лапароскоп с каналом меняется на лапароскоп с углом обзора 0 градусов. Точка введения троакаров при данной методике отличается от обычных. 70 Рис. 51 Расположение троакаров при предбрюшинной эндовидеохирургической герниорафии. На середине расстояния от лобка до пупка вводится 12 мм троакар, а 5 мм троакар помещается над лобком. Необходимо тщательно следить, чтобы ни один троакар не проникал в брюшную полость. При вскрытии грыжевого мешка случайно или с целью осмотра (не имеется ли органов брюшной полости в его просвете), необходимо его лигирование эндопетлей. Для облегчения наложения эндо петли можно использовать дополнительный четвертый 5 мм троакар. Если грыжевой мешок не был поврежден во время операции, то он не отсекается, а вворачивается в брюшную полость. Далее введение, наложение и фиксация сеточного полипропиленового протеза не отличается от описанных выше. Так же применяются разные методики при прямой и паховой грыже. Показания и противопоказания к эндохирургической герниорафии Показаниями к применению эндохирургических методик герниорафии, как и для большинства традиционных способов, является наличие неосложненной паховой грыжи, особенно двусторонней. При лапароскопической операции имеется возможность одновременного выполнения герниопластики с обеих сторон через единый доступ без дополнительных разрезов. Из осложненных паховых грыж эндоскопическим способом мы рекомендуем лечить рецидивные прямые грыжи. Использование эндохирургической герниорафии при устранении рецидивных паховых грыж, оперированных ранее передними доступами, более радикально, так как в подобных случаях операции проходят в условиях нормальной анатомии тканей, вне зоны рубцов, что снижает риск ятрогенных повреждений сосудов и нервов паховой области и элементов семенного канатика. Оперативное лечение следует выполнять в плановом порядке, но незамедлительно после выявления грыжи, что позволит избежать возможных осложнений и облегчит тактику операции, следовательно, сократит время 71 вмешательства и наркоза, сроки госпитализации, социальной и трудовой реабилитации. При выборе метода следует придерживаться лапароскопической классификации паховых грыж. Противопоказания к проведению эндохирургической герниорафии можно разделить на общие и местные. К общим противопоказаниям относятся в основном такие заболевания и состояния пациента, при которых вообще сомнительна оправданность лапароскопического исследования и вмешательства, так как попытка их проведения может подвести к серьезным осложнениям. К абсолютным противопоказаниям относятся несколько состояний и заболеваний. Первое - беременность. Увеличенная матка существенно усложняет наложение пневмоперитонеума, введение троакаров и резко ограничивает доступ к зоне операции. Напряженный пневмоперитонеум и общая анестезия могут оказать отрицательное влияние на состояние женщины и плода. В связи с этим обстоятельством, предпочтение у подобной группы пациентов следует отдавать традиционным способам вмешательства. Следующей группой являются сопутствующие заболевания и состояния при которых противопоказан плановый наркоз. Лапароскопическое вмешательство выполняется в условиях достаточно напряженного пневмоперитонеума (10-13 мм рт. ст.), приподнимающего диафрагму и ограничивающего ее подвижность, что не может не оказать отрицательного влияния на работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Безусловно, что эндохирургические вмешательства противопоказаны больным с декомпенсацией сердечной деятельности, с выраженными нарушениями в проводящей системе сердца, со свежим инфарктом миокарда (со времени инфаркта прошло менее 6 месяцев), с гипертонической болезнью III стадии, с острой формой ишемической болезни сердца (частые приступы стенокардии, острая очаговая дистрофия миокарда). У больных с заболеваниями легких, особенно таких, как пневмония, обструктивное поражение трахеи и бронхов, легочно-сердечной недостаточностью II-III степени, высокое стояние диафрагмы и гиперкапния усугубляют дыхательную недостаточность. Следует отметить, что при выполнении экстраперитонеальной герниорафии, когда пневмоперитонеум как таковой отсутствует и давление на диафрагму значительно меньше, ведение анестезиологического пособия значительно облегчается. Нейролептаналгезия в сочетании с местной анестезией при лапароскопических операциях не применяется. Выраженные нарушения свертывающей системы крови, которые не могут быть скоррегированы терапевтическими мероприятиями, следует отнести к общим противопоказаниям. При проведении вмешательств эндохирургическим способом проведение тщательного гемостаза значительно сложнее, чем при классических операциях, особенно при рубцово-спаечных изменениях грыжевого мешка. При проведении троакаров всегда происходит повреждение мелких сосудов брюшной стенки, что у 72 больных с нарушением функции свертывающей системы крови чревато возникновением в послеоперационном периоде обширных гематом передней брюшной стенки и кровотечение в брюшную полость. Кроме того, выполнение эндоскопической герниопластики невозможно больным с сахарным диабетом, не поддающимся коррекции инсулином, с посттромбофлебитеческой болезнью (опасность тромбоэмболии), с циррозом печени в стадии декомпенсации (асцит, спленомегалия, расширение коллатеральных вен). Если у больного имеется аденома предстательной железы II-III cт., то герниопластике должно предшествовать ее удаление. Не следует оперировать инкурабельных онкологических больных. Следует отметить, что противопоказания у ряда больных могут быть нивелированы предоперационной подготовкой. Еще одна группа противопоказаний это сопутствующие заболевания и состояния, при которых вообще противопоказано плановое хирургическое лечение. Эндохирургическая герниорафия не выполняется больным с любыми признаками локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции или инфекции любой другой локализации; пациентам в психически реактивном состоянии и с депрессивным неврозом. Оперативное лечение выполняется только дееспособным пациентам старше 17 лет, давшим письменное согласие на выполнение лапароскопической операции. Относительными общими противопоказаниями эндовидеохирургической герниорафии у больных паховыми грыжами считаются: ожирение крайних степеней (III-IV), перенесенные ранее операции на органах брюшной полости и малого таза. Лапароскопическая операция в подобных ситуациях возможна только при наличии дополнительных инструментов (видеотроакар, удлинненные троакары, троакары-обтураторы для лапароскопии по Хассону) и при достаточно большом опыте хирургов в области эндохирургии. Перенесенные ранее операции могут сопровождаться распространенным и выраженным спаечным процессом, который затруднит или сделает невозможным подход к зоне операционного действия. У подобных больных вопрос о способе вмешательства должен решаться только после лапароскопической ревизии брюшной полости. Местными противопоказаниями являются следующие: ущемленная паховая грыжа; гигантские пахово-мошоночные грыжи; скользящие грыжи; косые паховые грыжи в сочетании с водянкой оболочек яичка и семенного канатика. Вероятно, справедливо суждение о недопустимости выполнения подобных вмешательств у детей, в силу того, что фиксированный синтетический материал может в дальнейшем привести к значительным функциональным расстройствам и не предотвратить рецидив. С увеличением опыта выполнения эндохирургической герниорафии, согласно последним сообщениям в литературе, многие из вышеперечисленных противопоказаний становятся относительными. 73 Ущемлённые грыжи (протоколы диагностики и лечения) Ущемленная грыжа – внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах. Ущемление является самым опасным осложнением грыжи. Летальность больных возрастает с возрастом, варьируя между 3,8 и 11%. Некроз ущемившихся в грыже органов наблюдается не менее чем в 10% случаев. Формы ущемления: 1)эластическое ущемление; 2) каловое ущемление; 3) пристеночное ущемление 4) ретроградное ущемление; 5) грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля). По частоте встречаемости наблюдаются: 1) ущемленные паховые грыжи 2) ущемленные бедренные грыжи; 3) ущемленные пупочные грыжи; 4) ущемленные послеоперационные вентральные грыжи; 5) ущемленные грыжи белой линии живота; 6) ущемленные грыжи редких локализаций. Ущемленная грыжа может сопровождаться острой кишечной непроходимостью, которая протекает по механизму странгуляционной кишечной непроходимости, выраженность которой зависит от уровня странгуляции. Рис. 52 Схема возможного ущемления при косой паховой грыже петли тонкой кишки. При всех видах и формах ущемленной грыжи тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от временного фактора, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий. Диагноз или обоснованное предположение о наличии ущемленной грыжи являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках. Протоколы диагностики ущемлённой грыжи. Больные, поступившие в стационар с жалобами на боли в животе, симптомами острой кишечной непроходимости, должны быть 74 целенаправленно осмотрены на наличие грыжевого выпячивания в типичных местах. На основании жалоб, анамнеза, клинической картины и данных объективного обследования больные с ущемленными грыжами должны быть разделены на 4 группы: 1 группа – неосложненная ущемленная грыжа; 2 группа – осложненная ущемленная грыжа При осложненной ущемленной грыже выделяют: а) ущемленную грыжу, осложненную острой кишечной непроходимостью; б) ущемленную грыжу, осложненную флегмоной грыжевого мешка. 3 группа – ущемленная послеоперационная вентральная грыжа 4 группа – вправившаяся ущемленная грыжа; 1. Группа больных с неосложненной ущемленной грыжей Неосложненная ущемленная грыжа распознается по: внезапно наступившим болям в области ранее вправлявшейся грыжи, характер и интенсивность которых зависит от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного; невозможности вправления ранее свободно вправлявшейся грыжи; увеличению в объеме грыжевого выпячивания; напряжению и болезненности в области грыжевого выпячивания; отсутствию передачи «кашлевого толчка»; 2.1. Группа больных с ущемленной грыжей, осложненной кишечной непроходимостью К местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания, жажда, сухость во рту, тахикардия > 90 уд. в 1 мин., периодически повторяющаяся рвота; задержка отхождения газов; при обследовании определяются вздутие живота, усиление перистальтики; «шум плеска»; на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью, возможно наличие «изолированной петли»; при УЗИ исследовании определяются расширенные петли кишечника и маятникообразная перистальтика 2.2. Группа больных с ущемленной грыжей, флегмоной грыжевого мешка. Критерии диагностики ущемленной грыжи, флегмоной грыжевого мешка: наличие симптомов эндотоксикоза; наличие лихорадки грыжевое выпячивание отечное, горячее на ощупь; 75 осложненной осложненной гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания; возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях. 3. Группа больных с ущемленной послеоперационной вентральной грыжей. Клиническая картина зависит от величины грыжи, вида ущемления и степени тяжести кишечной непроходимости. Различают каловое и эластическое ущемление. при каловом ущемлении наблюдается постепенное начало заболевания. Постоянно существующие боли в области грыжевого выпячивания нарастают, приобретают схваткообразный характер, в последующем присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости - возникает рвота, задержка газов, отсутствие стула, вздутие живота. Грыжевое выпячивание в лежачем положении не уменьшается, приобретает четкие контуры. Эластическое ущемление типично для грыж с небольшими грыжевыми воротами. Наблюдается внезапное начало болевого синдрома изза внедрения в грыжевой мешок большого отрезка кишечника через небольшой дефект передней брюшной стенки. В последующем болевой синдром усиливается и присоединяются симптомы кишечной непроходимости. Основными симптомами ущемленной послеоперационной вентральной грыжи являются: - боли в области грыжевого выпячивания; - невправимость грыжи; - болезненность при пальпации грыжевого выпячивания; - при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости. 4. Группа больных с вправившейся ущемленной грыжей Диагноз «Вправившаяся ущемленная грыжа» может быть поставлен тогда, когда имеются четкие указания самого пациента на факт ущемления ранее вправлявшейся грыжи, промежуток времени не вправления и факт самостоятельного ее вправления. Вправившейся ущемленной грыжей следует также считать грыжу, факт самостоятельного вправления которой произошел (и зафиксирован в медицинских документах) в присутствии медицинского персонала (на догоспитальном этапе – в присутствии медперсонала скорой помощи, после госпитализации – в присутствии дежурного хирурга). 76 Установленный диагноз ущемленной грыжи служит показанием к неотложной операции в сроки не более 2 часов после поступления больного в стационар, после предоперационной подготовки. Протокол предоперационной подготовки. Предоперационная подготовка при неосложненной ущемленной грыже в объёме: 1. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки. 2. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое. Зонд сохраняется до вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации. 3. Из отделения скорой медицинской помощи больные направляются в операционную. Предоперационная подготовка при осложненной ущемленной грыже: 1. Больные с признаками эндотоксикоза при осложненной ущемленной грыже (ОКН или флегмона грыжевого мешка) требуют интенсивной предоперационной подготовки в течении 1 часа либо в блоке интенсивной терапии, либо в ОРиТ или на операционном столе. 2. Предоперационная подготовка в течение 1 часа наряду с опорожнением мочевого пузыря, гигиенической подготовкой области оперативного вмешательства, постановкой желудочного зонда и эвакуацией желудочного содержимого дополнительно включает: катетеризацию периферической или центральной вены и проведение инфузионной терапии. Целесообразно введение кристаллоидов до 400 мл в час. внутривенное введение антибиотиков (цефалоспорины III поколения и метронидазол 100 мл) за 30 минут до операции. внутривенное введение инфузионных растворов субстратных антигипоксантов (мафусол 400 мл, реамберин 400 мл и других) для ранней профилактики ишемических и реперфузионных поражений. 3. Из блока интенсивной терапии или ОРиТ больные направляются в операционную. Протоколы дифференцированной хирургической тактики Хирургическая тактика при неосложненной ущемленной грыже. 1.Основными задачами операции при ущемленной грыже являются: - ликвидация ущемления; - осмотр ущемленного органа и соответствующее вмешательство на нем; - пластика грыжевых ворот. 2. Разрез выполняется в соответствии с локализацией грыжи. 3. Производится вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного в нем органа. 77 4. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо. 5. После рассечения ущемляющего кольца производится оценка состояния ущемленного органа. Перед вправлением кишки в брюшную полость необходимо ввести в ее брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина. 6. В случае ущемления кишки и отсутствии сомнений ее жизнеспособности следует в ее брыжейку ввести 100 – 120 мл 0,25% раствора новокаина и отогреть сомнительный участок теплыми тампонами, смоченными в 0,9% NaCl. Жизнеспособность кишки оценивают повторно через 5-10 минут. 7. При самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его жизнеспособности. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия. 8. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. 9. Признаки нежизнеспособности кишки и бесспорные показания к ее резекции: - темная окраска кишки; - тусклая серозная оболочка; - дряблая стенка; - отсутствие перистальтики кишки; - отсутствие пульсации сосудов ее брыжейки. 10. Резекции подлежит кроме ущемленного участка кишки вся макроскопически измененная часть приводящей и отводящей кишки плюс 30 – 40 см неизмененного отдела приводящей кишки и 15 – 20 см неизмененного отрезка отводящей кишки. Исключение составляют резекции вблизи илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. Возможно также использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения. 11. При резекции кишки, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки (менее 15 - 20 см от слепой кишки), возможно наложить илео-илео-, илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоза. 12. В случаях пристеночного ущемления следует произвести резекцию кишки. 13. При ретроградном ущемлении следует помнить, что в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, между которыми существует еще одна (ущемлённая) петля, располагающаяся в брюшной полости. После рассечения ущемляющего кольца ретроградно ущемленную петлю тонкой 78 кишки необходимо вывести из брюшной полости и осмотреть для оценки ее жизнеспособности. 14. При ущемлении сальника выполняется его резекция. 15. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции осуществляется: - при большой разнице диаметров просветов сшиваемых участков кишки, как правило, анастомозом «бок в бок»; - при совпадении диаметров просветов сшиваемых участков кишки и благоприятных условиях допускается анастомоз «конец в конец». 16. При сомнениях в жизнеспособности кишки допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию или лапароскопию через 12 часов. Грыжесечение ущемлённой паховой грыжи Грыжесечение по поводу ущемленной наружной грыжи независимо от ее локализации состоит из ряда моментов, последовательность выполнения которых является обязательной. При ущемлении пахово-мошоночной грыжи после рассечения кожи (Рис. 53) выделяют грыжевой мешок (Рис. 54), стенку которого захватывают двумя пинцетами и осторожно вскрывают (Рис.55). Не следует рассекать грыжевой мешок вблизи места ущемления, так как здесь он может быть спаян с грыжевым содержимым. Рис. 53 Рассечение кожи при ущемленной пахово-мошоночной грыже.. 79 Рис. 54 Выделение грыжевого мешка при ущемленной пахово-мошоночной грыже.. Рис.55 Вскрытие грыжевого мешка при ущемленной пахово-мошоночной грыже. В момент вскрытия грыжевого мешка нередко из его полости выделяется выпот — „грыжевая вода", по характеру которого можно судить о происшедших изменениях в ущемленном органе. Мутный выпот свидетельствует о начинающемся некрозе грыжевого содержимого. После вскрытия грыжевого мешка осматривают его содержимое, а также удаляют остатки выпота. Затем, фиксируя грыжевое содержимое рукой, рассекают кольцо ущемления. При этом в случае ущемления грыжи в 80 наружном отверстии пахового канала производят рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота кнаружи и кверху (Рис.56). Рис.56 Рассечение кольца ущемления при ущемленной пахово-мошоночной грыже. При ущемлении грыжи в области внутреннего отверстия пахового канала кольцо ущемления рассекают также кнаружи и кверху, учитывая, что с медиальной стороны располагаются нижние надчревные сосуды. Кольцо ущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и только в медиальном направлении. Рассекая лакунарную связку, следует остерегаться повреждения запирательной артерии, которая нередко проходит сзади от указанной связки. Рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота производят или в продольном (по linea alba), или в поперечном направлении. После того как ущемление будет устранено, из брюшной полости частично извлекают ущемленный орган, чтобы осмотреть его до границ здоровых тканей. Далее решают вопрос о жизнеспособности ущемленного органа. Появление перистальтики и нормальной окраски ущемленной петли кишки после рассечения кольца ущемления свидетельствует об ее жизнеспособности. Восстановлению функции ущемленной кишечной петли способствует обкладывание ее салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. При появлении нормальной окраски, видимой перистальтики и хорошо выраженной пульсации сосудов брыжейки кишечную петлю вправляют в брюшную полость. Если на стенке кишки имеются десерозированные участки, их необходимо ушить. Неушитые десерозированные участки кишечной стенки служат причиной возникновения спаечной кишечной непроходимости. Кишка с большими дефектами серозного покрова подлежит резекции. 81 При наличии необратимых патологических изменений в стенке ущемленной кишки, а также в ее брыжейке (тромбоз сосудов) показана первичная резекция кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от места ущемления примерно на 20—30 см в сторону приводящего и на 15—20 см в сторону отводящего колена. Резекцию ущемленной петли кишки начинают с перевязки и пересечения ее брыжейки (Рис. 57). При этом следует проверить состояние и расположение кровеносных сосудов, обеспечивающих питание приводящего и отводящего участков кишки. Лигировать сосуды надо так, чтобы не нарушалось питание стенки кишки, участвующей в образовании анастомоза. Этому моменту операции необходимо уделить особое внимание, ибо неумелая мобилизация кишки ведет к несостоятельности швов анастомоза. Рис. 57 Перевязка брыжейки омертвевшей петли кишки при ущемленной пахово-мошоночной грыже. После мобилизации кишки на удаляемый участок ее накладывают жомы и кишку отсекают (Рис. 58). 82 Рис. 58 Резекция кишечной петли в пределах здоровых тканей при ущемленной пахово-мошоночной грыже. Проходимость кишечника восстанавливают наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок. Кишечный анастомоз вправляют в брюшную полость. Устанавливают контрольный дренаж в малый таз. После этого перевязывают и иссекают грыжевой мешок, производят пластику грыжевых ворот и зашивают кожу. Виды герниопластик при ущемленных грыжах: Пластика пахового канала: 1) Способ Бассини 2) Способ Шоулдайса 4) Способ Постемпского 5)Способ Лихтенштейна 6) Способ межфасциальной герниопластики полипропиленовым протезом 83 Хирургическая тактика при ущемленной грыже, осложненной кишечной непроходимостью 1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи выполняется под наркозом трехврачебной бригадой с участием в операции самого опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга. 2. Основными задачами операции при лечении ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью являются: - устранение ущемления; - определение жизнеспособности кишки и определение показаний к ее резекции; - установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение; - определение показаний и способа дренирования кишки; - санация и дренирование брюшной полости; - пластика грыжевых ворот. 3.Начальные этапы операции по устранению ущемленной грыжи, осложненной кишечной непроходимостью соответствуют положениям, изложенным в хирургической тактике при неосложненной ущемленной грыже. 4. Показанием к дренированию тонкой кишки служит переполнение содержимым приводящих кишечных петель. 5. Предпочтительным способом дренирования тонкой кишки является назогастроинтестинальная интубация из отдельного срединного лапаротомного доступа. 6. Оперативное вмешательство заканчивается дренированием брюшной полости и пластикой грыжевых ворот в зависимости от локализации грыжи. Хирургическая тактика при ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка 1.Операция по поводу осложненной ущемленной грыжи всегда выполняется под наркозом трех врачебной бригадой с участием в операции опытного хирурга дежурной бригады либо ответственного дежурного хирурга. 2.Оперативное вмешательство начинается со срединной лапаротомии. При ущемлении петель тонкой кишки выполняется ее резекция с наложением анастомоза. Вопрос о способе завершения резекции толстой кишки решается индивидуально. Концы кишки, подлежащей удалению, зашиваются наглухо и отграничиваются от брюшной полости. Затем накладывается кисетный шов на брюшину вокруг внутреннего кольца грыжевых ворот. Внутрибрюшной этап операции временно прекращается. 3. Выполняется герниотомия. Ущемленная некротизированная часть кишки удаляется через герниотомический разрез с одновременным затягиванием кисетного шва внутри брюшной полости. 84 4. Первичная пластика грыжевых ворот не выполняется. В герниотомической ране выполняется некрэктомия с последующим ее рыхлым тампонированием и дренированием. 5. По показаниям выполняется дренирование тонкой кишки. 6. Операция заканчивается дренированием брюшной полости. Хирургическая тактика при вправившейся ущемленной грыже 1. При вправлении ущемленной грыжи и длительности ущемления менее 2-х часов показана госпитализация на хирургическое отделение с последующим динамическим наблюдением в течение 24 часов. 2. Если во время динамического наблюдения появляются симптомы ухудшения общего состояния наблюдаемого, а так же перитонеальная симптоматика – показана диагностическая лапароскопия. 3. При самостоятельном вправлении ущемленной грыжи, если факт ущемления не вызывает сомнения, а длительность ущемления составляет 2 и более часов – показана диагностическая лапароскопия. Протоколы послеоперационного ведения больных 1. При устранении неосложненной ущемленной грыжи в послеоперационном периоде осуществляется только антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III поколения) и симптоматическая терапия (анальгетики). 2. При осложненной ущемленной грыже инфузионная программа должна составляться с учетом выраженности дегидратации и суточных патологических потерь жидкости (в среднем 40 – 70 мл/кг массы тела). 3. Темп проводимой инфузии зависит от основных параметров системной гемодинамики (ЦВД, ЧСС, САД) и величины почасового диуреза. Соотношение кристаллоидных и коллоидных препаратов при проведении ИТТ не должно быть ниже 3:1, но выраженная артериальная гипотензия (САД менее 70 мм. рт. ст.) и гипопротеинемия (общий белок крови менее 50 г/л) служат показанием к увеличению доли коллоидной составляющей в общем объеме инфузии до 30 – 50 %. 4. Необходим ежесуточный мониторинг КЩС и электролитного состава крови, в зависимости от результатов которого осуществляется коррекция качественного состава вводимых растворов. 5. С целью борьбы с ишемическими и реперфузионными повреждениями тонкой кишки вводятся субстратные антиоксиданты и антигипоксанты (реамберин 400 мл, или цитофлавин 10,0 мл в разведении на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, либо полиоксифумарин 400 мл, рексод 16 мг/сутки, трентал 5,0 - 3 раза в сутки, контрикал – 50000 ед./сутки, эссенциале 10 мл, аскорбиновая кислота 5% 10 мл/сутки). 85 6. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде должна проводиться в зависимости от выполненного оперативного вмешательства: -резекция кишки без явлений перитонита – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин с клавулановой кислотой), либо ампициллин с сульбактамом. В качестве резерва – моксифлоксацин или эртапенем в течение 2 – 3 суток. -при наличии распространенного перитонита и флегмоны грыжевого мешка показаны либо моксифлоксацин, либо карбопинемы. Продолжительность этой терапии составляет 3 – 7 суток. 7. Для профилактики образования острых язв ЖКТ терапия должна включать антисекреторные препараты (квамател 40 мг/сутки или октреотид 300 мкг/сутки), либо блокаторы водородной помпы (лосек 40 мг/сутки). 8. Для профилактики тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции комплексная терапия должна включать гепарин (10000 ЕД/сутки), либо низкомолекулярные гепарины (клексан 40 мг/сутки) 9. Лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, сахар крови, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ, креатинин, мочевина, белок, электролиты) выполняются в ОРиТ ежедневно, а на отделении - в третьи, седьмые сутки послеоперационного периода и перед выпиской. 10. Энтеральная терапия проводится лечащим врачом по отдельному протоколу. 11. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки. Протокол энтерального лечения в послеоперационном периоде Энтеральная терапия начинается на операционном столе, проводится анестезиологом и заключается в промывании тонкой кишки через назогастроинтестинальный зонд раствором следующего состава: на 1 литр физиологического 0,9 % раствора натрия хлорида 1 пакет регидрона, 1 грамм аскорбиновой кислоты, 800 ЕД витамина Е, 10 грамм глютамина и 30 мл льняного масла. Энтеральное питание начинается с появлением кишечной перистальтики посредством введения в интестинальный зонд глюкозоэлектролитных смесей. На вторые сутки послеоперационного периода для обеспечения внутрипросветной регенеративной трофики кишки и сохранения кишечного барьера к глюкозо-электролитной смеси добавляют минимальное количество (200 – 300 мл/сутки) энтеральной полисубстратной изоколорической питательной смеси (Нутризон стандарт, Нутриент стандарт, Клинутрен и другие). С момента подачи ГЭС необходим строгий контроль усвоения получаемой смеси, что в клинической практике производится по 86 определению остаточного, неусвоенного объёма. В случае если объём сброса более 50 %, введение ГЭС прекращается, интестинальный зонд используется для аспирации кишечного содержимого и кишечного лаважа. При наличии на 3 – е сутки послеоперационного периода минимального сброса (менее 50 % введенной за сутки в кишку жидкости), количество вводимой изоколорической полисубстратной питательной смеси может быть увеличено до 500 – 600 мл/сутки капельно (со скоростью инфузии 50 – 60 мл/час). При удовлетворительных показателях усвоения питательной смеси ее количество постепенно увеличивается (по 300 – 500 мл/сутки) до достижения 1,5 л/сутки (1500 ккал, 40 грамм белка). В случаях плохого усвоения полисубстратных смесей (вздутие живота, диарея) показано введение полуэлементных питательных смесей в указанных выше количествах (Пепти-Сорб, НутриенЭлементаль, Пепта-Мен и другие). Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики и самостоятельного стула на 3-4 сутки. Дренирующая трубка, установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже - на 4 - 6 сутки. После удаления зонда и перевода больного на щадящую диету в качестве дополнительного источника алиментации следует продолжить пероральный прием (300 - 500 мл/сутки) полисубстратной питательной смеси, содержащей пищевые волокна (Нутризон-Энергия с пищевыми волокнами, Диазон и другие). 87 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответа 1. СТЕНКОЙ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ПРИ СКОЛЬЗЯЩЕЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ СПРАВА МОГУТ БЫТЬ 1) тонкая кишка 2) правая почка 3) мочевой пузырь 4) левый яичник с маточной трубой 5) слепая кишка 2. РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ УЩЕМЛЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ВНУТРЕННИХ ГРЫЖАХ 1) диарея 2) коллапс 3) схваткообразные боли в животе, 4) симптомы раздражения брюшины 5) задержка отхождения газов 3. ВИД ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ РЕТРОГРАДНОМ УЩЕМЛЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ 1) спаечная 2) функциональная 3) обтурационная 4) странгуляционная 5) смешанная (обтурационная + странгуляционная) ПРИ 4. ДЛЯ УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ В РАННИЕ СРОКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ХАРАКТЕРНЫ 1) свободный газ в брюшной полости 2) положительный симптом «кашлевого толчка» 3) признаки флегмона грыжевого мешка 4) внезапная боль в области грыжевого выпячивания 5) наличие невправимой грыжи 5. ВОЗНИКНОВЕНИЮ БРЮШНЫХ ГРЫЖ СПОСОБСТВУЮТ ФАКТОРЫ 1) внезапное похудание 2) тяжелая физическая работа 3) заболевания, повышающие внутрибрюшное давление 4) злоупотребление алкоголем 5) курение 6. БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ ЧАЩЕ НАБЛЮДАЮТСЯ 1) у мужчин 2) у женщин 88 3) в детском возрасте 4) у подростков 5) в пожилом возрасте у мужчин 7. ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК ЧАЩЕ БЫВАЕТ МНОГОКАМЕРНЫМ С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ПЕРЕГОРОДКАМИ, КАРМАНАМИ, КИСТАМИ ПРИ ГРЫЖАХ 1) паховых 2) бедренных 3) пупочных 4) белой линии 5) послеоперационных вентральных 8. ХАРАКТЕРНЫМИ ПРИЗНАКАМИ УЩЕМЛЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЯВЛЯЮТСЯ 1) гематурия 2) тенезмы 3) задержка стула и газов 4) дизурия 5) диспепсия В ГРЫЖЕ 9. ГРЫЖИ, КОТОРЫЕ НЕ ИМЕЮТ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА 1) прямые паховые 2) бедренные 3) скользящие 4) эмбриональные пупочные 5) послеоперационные вентральные 10. КОСАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ПРЯМОЙ ТЕМ, ЧТО ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК МОЖЕТ 1) располагаться отдельно от элементов семенного канатика 2) находиться в элементах семенного канатика 3) быть врожденным 4) быть приобретенным 5) выходить через глубокое паховое кольцо 11. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ МЕТОДАМИ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕД ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ПРИ ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА ЯВЛЯЮТСЯ 1) УЗИ брюшной полости 2) электроэнцефалография 3) рентгенография легких 4) внутривенная урография 5) ФЭГДС 12. К ВНУТРЕННИМ ГРЫЖАМ ОТНОСЯТСЯ 89 1) грыжи Трейтца 2) паховая грыжа 3) диафрагмальные грыжи 4) спигелевой линии 5) грыжи белой линии живота 13. РИХТЕРОВСКОЕ УЩЕМЛЕНИЕ ПРИ ГРЫЖЕ ЭТО 1) тонкий кишечник в области связки Трейтца 2) заворот сигмовидной кишки 3) желудка в диафрагмальной грыже 4) любое пристеночное ущемление кишки 5) меккелев дивертикул в паховой грыже 14. ФАКТОРАМИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМИ АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНО, ВПРАВИВШЕЙСЯ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ ЯВЛЯЮТСЯ 1) симптомы перитонита 2) сроки с момента ущемления 3) сопутствующие заболевания 4) пол и возраст больного 5) неполноценное обследование больного 15. ХАРАКТЕРНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ПРИ РИХТЕРОВСКОМ УЩЕМЛЕНИИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) стертость клинической картины 2) клиника тонкокишечной непроходимости 3) клиника толстокишечной непроходимости 4) дизурия 5) минимальные изменения в области грыжевого мешка 16. ДЛЯ ГРЫЖИ ЛИТТРЕ ХАРАКТЕРНО УЩЕМЛЕНИЕ 1) желудка 2) тонкой кишки 3) придатков матки 4) Меккелева дивертикула 5) мочевого пузыря 17. НЕОБХОДИМЫЙ ОБЪЕМ РЕЗЕКЦИИ В ПРОКСИМАЛЬНОМ И ДИСТАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИЯХ НЕКРОТИЗИРОВАННОЙ НА ПРОТЯЖЕНИИ 10 СМ ПЕТЛИ ТОНКОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) 10 см, 10 см 2) 20 см, 10 см 3) 30 см, 10 см 4) 50 см, 20 см 5) 60 см, 30 см 90 18. ПРИЗНАКАМИ НЕЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ ЯВЛЯЮТСЯ 1) гиперемия стенки кишки 2) пульсация сосудов брыжейки сохранена 3) сегмент ущемленной кишки черного цвета с фибрином 4) наличие выпота в грыжевом мешке 5) отсутствие пульсации сосудов брыжейки 91 Эталоны ответов на тестовые задания 1. – 3,5 2. – 3,5 3. – 5 4. – 4,5 5. – 2,3 6. – 2 7. – 5 8. – 1,4 9. – 3,4 10. – 2,3 11. – 1,5 12. – 1,3 13. – 4 14. – 1 15. – 1,5 16. – 4 17. – 4 18. – 3,5 92 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. А.Д.Тимошин, А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков, Д.А.Федоров. "Современные методики хирургического лечения паховых грыж" РНЦХ. Методические рекомендации. Москва – 2002. – 30 C. 2. Кузин М.И. Хирургические болезни - М., 2005. 3. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани. Руководство для врачей. – «ЭЛБИ», 2009. -714 с. 4. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов. Омск, изд – во ООО «Типография БЛАНКОМ», 2007. – 188с. 5. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – «Питер». -2004. – 1161с. 6. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., 2003 7. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. // М.- Медицина.-1983.С.294. 93 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................ 3 ИСТОРИЯ ГЕРНИОЛОГИИ ................................................................................................. 4 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ГРЫЖАХ, КЛАССИФИКАЦИЯ ................................................... 9 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДВЗДОШНО-ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ .................. 12 ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВОГО ТРЕУГОЛЬНИКА ................................. 13 КЛАССИФИКАЦИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ ............................................................................ 18 ДИАГНОСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ ................................................................................... 20 ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ВЫБОРА СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ ..................................................................................................................................... 23 ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ВЫБОРА СПОСОБА ОПЕРАЦИИ ................................................... 27 СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВЫБОРА СПОСОБА ОПЕРАЦИИ ...................................... 29 ТЕХНИКА ОСНОВНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ ................................ 30 ДОСТУП К ГРЫЖЕ ............................................................................................................... 31 ОСНОВНЫЕ СПОСОБЫ ГЕРНИОПЛАСТИК ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА С НАТЯЖЕНИЕМ – МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ ................................................ 35 СПОСОБ БАССИНИ (BASSINI) ........................................................................................... 35 СПОСОБ Н. И. КУКУДЖАНОВА......................................................................................... 36 ГЕРНИОПЛАСТИКА ПО ШОЛДИСУ (E.SHOULDICE) ................................................... 40 ГЕРНИОПЛАСТИКИ «БЕЗ НАТЯЖЕНИЯ ТКАНЕЙ» С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОПИЛЕНОВОГО СЕТЧАТОГО ПРОТЕЗА .................................................................... 43 КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОТЕЗОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ...... 43 ГЕРНИОПЛАСТИКА СИСТЕМОЙ PHS (PROLEN HERNIA SYSTEM) .......................... 50 ТЕХНИКА И МЕТОДИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ............................................................................................................. 60 ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ВНУТРИБРЮШИННОЙ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ............................................................................................................. 60 ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ШВОВ И ИМПЛАНТАТОВ, РАСПОЛАГАЮЩИХСЯ ВНЕБРЮШИННО ................................................................................................................... 68 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕРНИОРАФИИ ..................................................................................................................... 71 УЩЕМЛЁННЫЕ ГРЫЖИ (ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ) .................. 74 ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЁННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ................................................ 79 ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ВПРАВИВШЕЙСЯ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ .... 85 ПРОТОКОЛЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ .............................. 85 ПРОТОКОЛ ЭНТЕРАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 86 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ «ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ» ............................................... 88 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ …………………………………….92 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА .................................................................................... 93 } 94 АВТОРЫ ЕРШОВ Е.Г. – к.м.н. врач-хирург, ассистент кафедры общей хирургии ХМГМА. КУЗНЕЦОВ Е.В. – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой хирургии факультета последипломного образования ХМГМА. ИОНИН В.П. – д.м.н. профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ХМГМА КОТОВ И.И. – д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ОМГМА. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Учебное пособие для врачей, клинических ординаторов, интернов Отпечатано в издательском центре ГОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА г. Ханты-Мансийск. Тираж 300 экз. Государственное образовательное учреждение ВПО ХМАО – Югры «Ханты-Мансийский государственный медицинский институт» г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, 40 Тел./факс: 8 (3467) 32-45-88 95
