Автореферат Виноградова В.В. - Научно
реклама
На правах рукописи Виноградов Вячеслав Вячеславович Тактика лечения пациентов с регионарными метастазами рака гортани и гортаноглотки 14.01.03 – болезни уха, горла и носа 14.01.12 – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва–2015 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской Федерации Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Клочихин Аркадий Львович доктор медицинских наук Трофимов Евгений Иванович Официальные оппоненты: Кирасирова Елена Анатольевна – доктор медицинских наук, руководитель отдела «Реконструктивной хирургии полых органов шеи», Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения «Московский научнопрактический центр оториноларингологии имени Л.И. Свержевского» Департамента Здравоохранения Москвы. Мареев Олег Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования „Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского― Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации. Матякин Евгений Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ. Ведущее учреждение: ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского». Защита состоится «17» марта 2015 г. в 12 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России по адресу 123182, Москва, Волоколамское шоссе д. 30/2, 6 этаж, конференц-зал. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научноклинический центр оториноларингологии» ФМБА России и на сайте www.otolar-center.ru Автореферат разослан « » _________ 2015 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук Наумова Ирина Витальевна 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на последние достижения в лечении и диагностики злокачественных опухолей головы и шеи, проблема метастатического поражения зон регионарного лимфооттока при раке гортани и гортаноглотке остаѐтся актуальной. Метастазы в лимфоузлы шеи являются основной причиной гибели пациентов, страдающих раком ЛОР-органов, орофарингеальной и челюстно-лицевой области [Пачес А.И., 2004]. Среди способов лечения выделяют хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении лимфоузлов и клетчатки, лучевое лечение в сочетании с полихимиотерапией. Операция Крайля - радикальная операция на лимфатической системе шеи с 1906 года видоизменялась. Suarez и Bocca было предложено щадящее в функциональном плане оперативное вмешательство по удалению лимфоузлов и клетчатки шеи, названное функциональной шейной диссекцией. При этой операции сохранялась кивательная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв [Ferlito A., Rinaldo A., 2004]. Разработаны различные модификации функциональной лимфодиссекции, отличные от первоисточника по технике выполнения и включению лимфатических и нелимфатических структур в объем удаляемых тканей [Ferlito А., Gavilan С., 1998]. Среди шейных лимфаденэктомий Пачес А.И., (2004) выделяет: операцию Крайля, фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки шеи, операцию Ванаха, а также верхний вариант фасциально-футлярного иссечения лимфоузлов и клетчатки шеи. Такая классификация шейных лимфаденэктомий используется в клиниках нашей страны, но не является общепринятой за рубежом [Spiro R.H. et al., 1994; Kus J. et al., 2000]. Остается невыясненным характер и объѐм шейных лимфаденэктомий при различных локализациях и стадиях рака ЛОР-органов, в частности поиски сторожевого лимфатического узла. Сообщения о возможном влиянии оставления подкожной мышцы при этой операции на онкологические и 3 функциональные результаты носят противоречивый характер. Подвергается сомнению и факт обязательного удаления кивательной мышцы при операции Крайля [Пачес А.И., 2000; Jaehne M., et al., 1996]. Кроме того, остаѐтся спорным вопрос о влиянии предоперационного облучения и полихимиотреапии на заживление раны после шейной лимфодиссекции. Нет точной оценки эффективности данных методов лечения на онкологическую результативность. Тем самым, возможности и последовательность воздействия на зоны лимфооттока при раке органов головы и шеи невыяснены и в настоящее время [Wu X.X., et al., 2003]. Остаѐтся открытым вопрос об относительных противопоказаниях к шейной лимфодиссекции в зависимости от распространѐнности метастатического поражения органов шеи. Наряду с мнением о том, что массивная инвазия опухолевого узла в соседние органы и ткани является противопоказанием к радикальной операции, существует и обратная точка зрения, согласно которой обширное поражение метастазом тканей шеи, соответствующее символу N3, не ограничивает возможностей операции [Moor J.W., et al., 2004]. Разработка новых способ хирургического пособия при выполнении шейной лимфодиссекции является одним их приоритетных направлений. Обсуждается целесообразность профилактической футлярно-фасциальной диссекции при отсутствии клинических и ультразвуковых признаков метастатического поражения лимфатических узлов шеи, особенно при раке вестибулярного отдела и раке гортаноглотки как структур с чрезвычайно развитыми путями лимфооттока. Существующие методы реконструкции полых органов шеи после удаления опухолей требуют совершенствования, особенно при одномоментном выполнении операции в области первичного очага и шейной лимфодиссекции [Клочихин А.Л., 2013]. Использование местных тканей часто бывает невозможным из-за распространенности опухолевого процесса и предшествующего лечения. 4 Поэтому обсуждается возможность применения перемещенного реконструктивно-пластического материала при шейной лимфодисссекции, особенно расширенной [Трофимов Е.И., 2014] Наряду с выше сказанным, в настоящее время начинает видеоассистированных обсуждаться эндоскопических возможность шейных и проведения загрудинных медиастинальных лимфодиссекций больным с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи [Решетов И.В. И др., 2008]. Повреждение черепно-мозговых нервов при шейной лимфодиссекции происходит часто из-за изменения нормальной анатомии шеи. Сохранение добавочного, лицевого, блуждающего и других нервов во время удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи недостаточно освящено в современной литературе, заставляет искать новые методы профилактики их послеоперационных парезов и параличей. Цель исследования: Разработка и внедрение комплекса диагностических и лечебных мероприятий для повышения эффективности лечения пациентов с регионарными метастазами рака гортани и гортаноглотки в лимфатические узлы шеи. Задачи исследования: 1. Выработать тактику комплексного лечения больных метастатическим плоскоклеточным раком гортани и гортаноглотки, оценить пятилетнюю выживаемость после выполнения функционально-щадящих операций на первичном очаге и зонах регионарного лимфооттока. 2. Разработать модифицированные способы доступа для проведения шейной лимфодиссекции, оценить их влияние на уменьшение числа ближайших (раневых) послеоперационных осложнений по сравнению с классическими методиками, а также дать оценку отдаленных (онкологических) результатов лечения. 3. Оценить возможность влияние проведения предоперационной полихимиотерапии функционально-щадящих 5 на шейных лимфодиссекций у пациентов с метастатическим раком гортани и гортаноглотки. 4. Определить эффективность аутотампонады основного сосудисто- нервного пучка шеи грудино-ключично-сосцевидной мышцей методом подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции для снижения риска развития инфекционно-воспалительных осложнений. 5. Оценить возможность реконструкции гортаноглотки, гортани и шейного отдела трахеи медиальной порцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы для отграничения магистрального сосудисто-нервного пучка шеи. 6. Изучить методы реконструкции после симультанных операций в области первичного очага гортани и гортаноглотки с шейной лимфодиссекцией перемещенными кожно-мышечными и комбинированными лоскутами с осевым кровоснабжением. 7. Определить целесообразность использования комплексного интраоперационного нейромониторинга (КИОН) черепно-мозговых нервов при выполнении шейной лимфодиссекции у пациентов с метастатическом раком гортани и гортаноглотки для предупреждения повреждения нижней ветки лицевого, добавочного, блуждающего, подъязычного и диафрагмального нервов. 8. Рассчитать частоту необратимого поражения добавочного нерва, нижней ветки лицевого нерва при визуальном мониторинге и сравнить полученные результаты с таковыми при применении комплексного интраоперационного нейромониторинга. 9. Разработать тренинговый комплекс в сочетании с консервативной терапией для уменьшения частоты параличей указанных нервов, в сроки более 1 года наблюдения после хирургического лечения. Научная новизна исследования. Впервые на основании ближайших и отдаленных результатов обоснована целесообразность использования методик различных доступов для проведения шейной лимфодиссекции 6 у пациентов с местно- распространѐнным раком гортани и гортаноглотки. Впервые на основании клинических и специальных методов исследования оценена целесообразность проведения модифицированного доступа с аутотампонадой основного сосудисто-нервного пучка шеи грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Впервые разработан и внедрен способ пластики боковой стенки глотки и гортани медиальной порцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы после комбинированных резекций гортани, гортаноглотки и шейного отдела трахеи с одномоментной шейной лимфодиссекцией. Впервые на основании анализа результатов проведения расширенной шейной лимфодиссекции определена целесообразность ее выполнения, разработаны показания и противопоказания к широкому иссечению мягких тканей шеи с пластикой дефекта перемещѐнным кожно-мышечным пекторальным лоскутом. Впервые разработан комплекс интраоперационной нейромиографической диагностики черепно-мозговых нервов при шейной лимфодиссекции как способ профилактики периферических параличей лицевого, добавочного, подъязычного, блуждающего нервов, шейного сплетения и плечевого сплетения при хирургическом лечении пациентов с распространенным регионарным метастазированием рака гортани и гортаноглотки. Практическая значимость. Изменение тактики лечения пациентов с метастатическим раком гортани и гортаноглотки предоперационная с применением полихимиотерапия, операция последовательности и послеоперационное облучение привело к снижению числа послеоперационных раневых осложнений и увеличило продолжительность безрецидивного течения заболевания. Внедрение разработанных способов доступа и реконструкции при лимфодиссекции позволяет снизить 7 частоту послеоперационных осложнений, улучшить функциональные результаты после ЛОР- онкологических операций, и тем самым улучшает качество жизни больных. Применение интраоперационной диагностики черепно-мозговых нервов при шейной лимфодиссекции приводит к уменьшению частоты повреждения лицевого, добавочного и блуждающего нервов, что значительно улучшает функциональные результаты лечения без ухудшения онкологических. Апробация работы. Результаты диссертационного исследования неоднократно доложены и обсуждены на XVII, XVII, XVIII съездах Оториноларингологов России в 2009 - 14 гг.); I Национальном конгрессе Пластическая Хирургия (г. Москва, 8 - 10 июня 201 1); I Петербургском Форуме оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург, 17 - 18 апреля 2012 г.); II Национальном конгрессе Пластическая Хирургия (г. Москва,12 - 14 декабря 2012); Научнопрактической конференции ФГБУ «Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА России (24 сентября 2013), международной конференции ассоциации онкологов «Головы и Шея» стран Европы (г. Познань, Польша 2012г.). Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Ярославская государственная медицинская академия» в составе сотрудников кафедр онкологии и оториноларингологии. Отчет о завершенной докторской диссертации доложен на заседании Ученого Совета 16.06.2014, протокол № 19. Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в клинике ФГБУ «Научноклинический центр Оториноларингологии» ФМБА России (Москва), ЛОРотделение Федерального Здравоохранения КБ № Государственного 86 ФМБА Бюджетного России (Москва), Учреждения Федеральное государственное бюджетное учреждение "Санкт-Петербургский научно8 исследовательский институт уха, горла, носа и речи" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России (г. Санкт-Петербург), кафедры оториноларингологии Государственного Бюджетного Образовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования «Ярославская государственная медицинская академия», Федерального Государственного Бюджетного Учреждения Здравоохранения клиническая «Ярославская областная онкологическая больница» (Ярославль). Публикации. По материалам исследования опубликовано 46 печатных работ из них 13 публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ. Получено 4 патента на изобретение в соавторстве: «Способ пластики дефектов головы и шеи», RU 2290880, «Способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи» RU 2318455, «Способ аутотампонады кивательной мышцей основного сосудисто-нервного пучка при проведении фасциально-футлярной шейной лимфодиссекции», RU 2456936, способ пластики передней стенки гортани и трахеи пекторальным лоскутом, армированным пластиной из пористого никелида титана. // Патент № 2456959, заявка № 2011110109, бюл. № 21, 27.07.12. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 49 таблицами 5 диаграммами и 76 рисунками и состоит из 8 глав по традиционной структуре. Список литературы составлен из 145 работ отечественных и 210 работ зарубежных авторов. Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработка и модификация новых доступов позволяет получить положительные функциональные нелимфатические структуры шеи. 9 результаты и сохранить 2. Реконструкция грудино-ключично-сосцевидной мышцей при симультантных операциях на шее является надежным средством профилактики раневых осложнений. 3. Способы реконструкции мягких тканей шеи после лимфодиссекции с применением позволяют большой получить грудной мышцы оправданы, положительные ближайшие и поскольку отдаленные результаты. 4. Нейромониторинг черепно-мозговых нервов во время лимфодиссекции является средством профилактики паралича лицевого, добавочного, блуждающего и диафрагмального нервов. 5. Комплекс упражнений по реабилитации пациентов после шейной лимфодиссекции позволяет повысить уровень реабилитации больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование проводилось в форме проспективного контролируемого наблюдения с 2007 г. по 2013 г., в соответствии с этическими принципами проведения научных медицинских исследований с участием человека, определенных Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964 – 2000 гг.), после регистрации предварительного информированного согласия на участие в исследованиях каждого из пациентов. Основной этап исследования: В исследование включены 170 пациентов с раком гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи. Все пациенты мужского пола в возрасте от 41 до 78 лет, средний возраст отделения Голова-Шея 61 год. ГБУЗ Пациенты были пролечены на базе «Ярославская областная клиническая онкологическая больница». Клинические методы исследования включали сбор жалоб и анамнеза 10 заболевания. Ежедневный физикальный осмотр больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки проводили с момента их поступления в стационар по общепринятой врачебной схеме. Диагноз рака гортани и гортаноглотки выставляли в соответствии Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра (МКБ-10). Лечение всех пациентов осуществляли в соответствии со стандартизированной схемой оказания медицинской помощи больным раком гортани и гортаноглотки с регионарными метастазами в лимфатические узлы шеи (Приказ МЗ РФ N 778 от 20.11.06 г.). Всем пациентам при первичном обращении проводился совместный онкологический консилиум с составе радиолога, химиотерапевта, ЛОР-врача, при необходимости с привлечение специалистов по смежным специальностям. Кроме того, каждое изменение плана лечения или последовательности этапов комбинированного или комплексного лечения также обсуждалось совместно и документировалось. Методы исследования: При поступлении в стационар всем пациентам выполняли ригидную эндоскопию гортани или фиброларингоскопию. Производилась видео и фото архивация данных с помощью видеоэндокамеры с компактной архивирующей системой, сопряженной с персональным компьютером, изображение выводили на экран монитора и производили видеозапись. С помощью распространения ригидной опухолевого ларингоскопии процесса гортани оценивали и степень гортаноглотки, функциональное состояние гортани. При распространении опухолевого процесса ниже уровня голосовой щели применяли фиброларингоскопию. У пациентов с трахеостомой подскладковый отдел гортани и шейный отдел трахеи осматривали через канал трахеотомической трубки. Для верификации метастатического процесса в лимфатические узлы выполняли тонкоигольную аспирационную биопсию и цитологическое исследование. При получении отрицательного результата при выполнении 11 тонкоигольной пункционной биопсии лимфатического узла, больным применялся метод наружной гарпунной чрескожной биопсии с помощью автоматического прибора для тканевой биопсии под контролем УЗИ. Такой способ позволяет получить материал для гистологического исследования. При сомнительных результатах гистологического исследования с целью точной установки морфологического диагноза мы прибегали к иммуногостохимическому исследованию (ИГХ). Компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили пациентам до операции для получения дополнительной информации о степени распространения опухоли и наличии ее прорастания в окружающие ткани. С помощью технологии лазерной стереолитографии расширенных производили моделирование функционально-щадящих операций и проектирование на гортани и гортаноглотке. Локализация опухолевого процесса: среди пациентов первичная опухоль гортани обнаружена у 82 (48,2%), при этом преобладает складковое поражение гортани у 44 (25,9%) больных, вестибулярный и подскладковый отделы поражены у 21 (12,3%) и 6 (3,5%) соответственно. Тотальное поражение гортани опухолью с выходом за границы органа наблюдалось в 11 (6,4%) случаях. Опухоль гортаноглотки обнаружена у 50 (29,4%) больных, из них поражение грушевидного синуса 25 (14,8%), боковой стенки – 12 (7%), задней стенки 3 (1,8%), выход за пределы органа у 10 (5,9%) пациентов. Определить первичную локализацию опухоли оказалось затруднительно в 38 (22,4%) случаев. У пациентов преобладали опухоли смешанного характера роста выявленные в 86 (50,6±5,8 %) случаях, далее экзофитная форма роста 54 (31,8 ±6,1%) случая, эндофитная форма роста обнаружена у 30 (17,6 ±6,8%) пациентов. В ряде случаев при тяжелой сопутствующей патологии биопсию производили под общей анестезией по методике, разработанной совместно с 12 анестезиологами (Способ анестезиологического пособия при прямой опорной ларингоскопии с биопсией новообразования гортани у больных с ожирением, RUS 2336908 от 10.11.2006). При гистологическом исследовании биопсийного материала из первичного очага плоскоклеточный ороговевающий рак выявлен у 117 (68,8%), плоскоклеточный рак с тенденцией к ороговению у 19 (11,2%), плоскоклеточный неороговевающий у 34 (20%) больных раком гортани и гортаноглотки Первичное поражение гортани и гортаноглотки, соответствующее индексу Т1, выявлено у 4 (2,3%), Т2 у 10 (5,9%), Т3 у 10 (42,4%), Т4 у 84 (49,4%) пациентов. Поражение лимфатических узлов соответствующее индексу N1 выявлено у 106 (62,4%), N2 у 47 (27,6%), а N3 у 17 (10%) больных. При анализе сопутствующей патологии при поступлении у подавляющего числа больных выявлена патология внутренних органов у 102 больных (60%). Данные, полученные в результате исследований, заносились нами в электронные таблицы Microsoft Excel 2003/2007. Для сравнения независимых выборок применяли непараметрический критерий Мана-Уитни. Он не требует проверки на нормальность распределения, с его помощью можно сравнивать маленькие выборки объѐмом от 3-х наблюдений, также он подходит для сравнения выборок, данные в которых распределены ненормально. Автоматически в Excell с помощью функции РАНГ и автоматической сортировки производилось ранжирование. Затем находили критическое значение (по таблице), различия считали достоверными при p≤0,05. Всем пациентам, включенным в исследование, проводился онкологический консилиум в составе оториноларинголога, радиолога и химиотерапевта, на котором составлялся индивидуальный план лечения. Он зависел от локализации опухоли в первичном очаге, степени ее распространения, перехода процесса на близлежащие структуры, степени 13 регионарного метастазирования, наличия отдаленного метастазирования. Оценивалась сопутствующая патология, проводимое ранее специальное лечение, явления стеноза гортани и степень дисфагии. Состав исследуемых групп: Все пациенты получали комбинированное или комплексное лечение, а в зависимости от последовательности этапов, в последующем мы распределили их по группам: I группа - хирургическое лечение и послеоперационная дистанционная лучевая терапия - 60 пациентов. II группа – предоперационная дистанционная лучевая терапия и хирургическое лечение - 58 пациентов. III группа – неоадъювантная полихимиотерапия - хирургическое лечение и послеоперационная дистанционная лучевая терапия - 52 пациентов. В обеих группах большинство (p<0,005) составили лица среднего и старшего возраста. Количество пациентов в возрастной группе от 40 до 49 лет составило в I группе - 10 (16,6%) пациентов, во II группе 10 (17,3%), а в III группе 9 (17,3%) пациентов. В возрастном промежутке от 50 до 59 лет в I группе находилось 25 (41,7%) пациентов, во II 24 (41,4%), а в III – 23 (44,2%) пациентов. Возрастной диапазон от 60 до 69 лет в первой группе составил у 19 (31,7%) пациентов, во II группе 18 (31%) пациентов, а в III – 16 (30,8%) пациентов. Больные в возрасте более 70 лет в I группе составили 6 (10%) пациентов, во II группе 6 (10,3%) пациентов, в III группе 4 (7,7%) пациента. В исследование преимущественно включены пациенты с III - IVб стадиями рака гортани и гортаноглотки, что соответствует T1-4N2-3M0. При рассмотрении частоты поражения отдельных структур гортани и гортаноглотки опухолью, нами выявлены следующие результаты. В гортани наиболее часто поражался складочный отдел 26,6% в I группе, 25,9 % во II группе и 25% в III. Реже мы наблюдали опухоль вестибулярного отдела 11,7% в I группе, 13,8 % и 11,5 % во II и III группах соответственно. Еще реже опухоль локализовалась в подскладочном отделе 5 % в I группе, 1,7% во II группе, 3,9% в III группе. Выход патологического процесса за пределы гортани обнаружен у 6,7% пациентов I группы, 6,9% во II шруппе и 5,8% в III 14 группе. Таким образом, суммарно поражение гортани выявлено в 50% случаев I группы, 48,3% II группы, и 46,2% III группы. В гортаноглотке чаще всего опухоль наблюдалась в области грушевидного синуса в 15% случаев I группы, 15,5% во II группе и 13,5% в III группе. Боковая стенка глотки поражалась опухолевым процессом в 6,7% в I группе, 5,2% во II группе и 9,6% в III группе, пациенты с локализацией опухоли на задней стенке по 1 больному в каждой группе. Выход за пределы гортаноглотки 5% в I группе, 5,2 % во II группе, 7,7% в III группе. Определить первичную локализацию из-за местно-распространенного опухолевого процесса оказалось невозможным в 21,7% случаев в I группе, 24,1% во II группе и 21,1% в III группе. В исследуемых группах пациентов преобладали опухоли смешанного характера роста: в первой группе 30 (50,0%), во второй 30 (51,7%) и 26 (50,0%) в третьей группе. Эндофитная форма роста диагностирована у 11 (18,3%) в I группе, у 10 (17,3%) во II группе и у 9 (17,3%) в III группе исследования. Новообразования экзофитного роста выявлены у 19 (31,7%) пациентов в I группе, 18 (31%) во II группе и 17 (32,7%) в III группе. Во всех сравниваемых группах выявлена одинаковая частота встречаемости формы роста опухоли. Поражение метастазами лимфатических узлов шеи было преимущественно во II-III и V уровнях лимфатических узлов шеи. Среди пациентов I группы поражение лимфатических узлов соответствующее индексу N1 выявлено в 66,5%, N2 в 26,8%, N3 в 6,7% случаев. При этом метастазы в I уровне шеи обнаружены в 5%, во II уровне 30%, в III – 26,7%, в IV – 10%, в V – 25% и в VI уровне шеи 3,3% случаев. Во II группе N1 выявлено у 60,3%, N2 у 29,3%, N3 у 10,4% пациентов. В данной группе метастазы в I уровне шеи обнаружены в 6,9%, во II уровне 31%, в III – 25,8%, в IV – 8,7%, в V – 24,2% и в VI уровне шеи 3,4% случаев. В группе III поражение лимфатических узлов с индексом N1 выявлено в 59,5%, N2 в 26,9%, N3 в 13,6% случаев. Метастазы в I уровне шеи в 15 исследуемой группе обнаружены в 3,8%, во II уровне 30,8%, в III – 28,9%, в IV – 7,7%, в V – 25% и в VI уровне шеи в 3,8% случаев. При этом среди пациентов с индексом регионарного метастазизования N2 выявлены различные варианты поражения лимфатических узлов соответствующие N2а , N2б, и N2с. В результате лечения по составленному плану в последовательности предоперационная лучевая терапия и операция пациенты тяжелее перенесли хирургический этап. Во время операции наблюдалась повышенная кровоточивость тканей, а в послеоперационном периоде высокое количество инфекционно-воспалительных осложнений со стороны раны, вторичное заживление составило 83%. Высокий риск послеоперационных раневых осложнений и технические сложности выполнения шейной лимфодиссекции привели к тому, что пациентам I группы функционально-щадящие операции на лимфатической системе шеи выполнены в 23 (38,4%) случаев. В группе пациентов с хирургическим лечением на первом этапе комбинированного произвести из-за большее отсутствия количество постлучевых изменений органосохраняющих удалось операций на лимфатической системе шеи – в 23 (46,1%) случаев. Результаты исследования и их обсуждение Благодаря проведению предоперационной полихимиотерапии в III группе было выполнено больше органощадящих шейных лимфодиссекций 28 (48,3%) пациентов. Распределение пациентов указано на диаграмме 1. Диаграмма 1. Количество функциональных шейных лимфодиссекций 50 40 30 I группа 20 II группа 10 III группа 0 Функциональные шейные лимфодиссекции 16 При анализе пятилетней выживаемости пациентов по сравниваемым группам, мы получили увеличение данного показателя на 4,6% в III группе. Подобные различия в группах по исследуемым критериям позволяют сделать выводы и предложить наиболее рациональный алгоритм лечения при раке гортани и гортаноглотки IVa – IVб cт. Т3-4N2-3M0, а именно: предоперационная полихимиотерапия – хирургическое лечение – послеоперационная дистанционная лучевая терапия. Изменение алгоритма комплексного лечения по предложенному варианту позволило улучшить пятилетнюю выживаемость пациентов с регионарными метастазами рака гортани и гортаноглотки. Однако целью является также улучшение функциональных и эстетических результатов при удалении лимфатических узлов шеи. Проведение операции шейной лимфодиссекции до настоящего времени происходит из классического доступа (по Кохеру, Брауну, Крайлю, Пачесу). Внешний вид пациента после шейной лимфодиссекции с доступом по Брауну (рис. 1). Рисунок 1. Внешний вид пациента с доступом по Брауну Грубое и обширное рубцевание приводит к нарушению функциональным расстройствам и зачастую инвалидизации пациентов. Ухудшает внешний вид. В зависимости от локализации пораженных метастазами лимфатических узлов нами разработаны следующие способы доступов для проведения шейной лимфодиссекции. 17 Способ хирургического лимфодиссекции обеспечивает доступа для возможность латеральной удаления шейной метастазов, распространяющихся на заднюю поверхность шеи и затылочную область, сосцевидный отросток и основание черепа в области задней черепной ямки. Новизна предлагаемого способа заключается в том, что операционный разрез проходит от заушной области на уровне верхнего края ушной раковины проводится вниз до затылочной области, плавным линейным переходом на переднюю поверхность трапециевидной мышцы; затем разрез следует по заднему краю кивательной мышцы вниз до места прикрепления к ключице. Перенос линии разреза на заднюю поверхность кивательной мышцы и заушную область скрывает косметический дефект. Способ позволяет удалять лимфоузлы задней поверхности шеи, затылочные лимфоузлы. Кроме того, сохранение связи задней поверхности кивательной мышцы с медиальным лоскутом улучшает визуализацию трапециевидной ветки добавочного нерва, позволяет снизить рубцевание после операции в данной зоне, сохранить естественный лимфооток, уменьшить лимфорею в послеоперационном периоде, улучшить процесс заживление раны, добиться лучшего косметического эффекта (рис. 2). Приоритетная справка № 2013154918 от 10.12.13 Рисунок 2. Внешний вид пациентов с доступом для латеральной шейной лимфодиссекции. При использовании способа хирургического доступа для передней шейной лимфодиссекции разрез кожи проходит от заднего края кивательной мышцы в месте прикрепления ее к верхушке сосцевидного отростка вниз с 18 плавным переходом в средней трети на переднюю поверхность кивательной мыщцы и далее вниз до места прикрепления к грудине, пересекая верхний ее край (рис. 3). Рисунок 3. Внешний вид операционной раны по доступу для передней шейной лимфодиссекции. На предложенный способ хирургического доступа для удаления лимфатических узлов и клетчатки шеи при метастатическом раке гортани и гортаноглотки получен патент Российской федерации № 23850893. Использование указанного способа не затрудняет выполнение шейной лимфодиссекции в послеоперационной стандартном раны, объеме, не обеспечивает ухудшает заживление удовлетворительный функциональный результат и внешний вид (рис. 4). Рисунок 4. Внешний вид шеи больного через 1 год после операции. Для удаления метастазов в нижнем полюсе околоушной слюнной железы разработан способ хирургического доступа для шейной лимфодиссекции. Применяется при локализации метастазов в подчелюстной 19 области, нижнем полюсе околоушной слюнной железы. Разрез начинается в предушной области, по линии роста волос в височной области, далее разрез следует, как таковой по Мартину, для операций на околоушной слюнной железе. Доходя до мочки уха, переходит на угол нижней челюсти, и затем, по контуру последней продолжается в подбородочную и субментальную область. Второй разрез начинается в заушной области в области сосцевидного отростка в месте крепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, распространяется вниз по заднему контуру кивательной мышцы, с переходом на ее переднюю поверхность в области средней трети и продолжается к месту крепления указанной мышцы к грудине. Последовательно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка, подкожная мышца, и сформированный таким образом треугольный лоскут, отводится к средней линии, подобно «книге», открывая широкий обзор для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи Ia, Ib, IIa, IIb и III уровней шеи. Латеральный лоскут по типичной методике отводят кзади, осуществляя, таким образом, широкий доступ для удаления клетчатки и лимфатических узлов заднего треугольника шеи (рис 5). Рисунок 5. Вид операционной раны после удаления пораженных лимфатических узлов и вид пациентки через 7 дней после операции. Из общего числа больных нами прооперировано по описанным методикам 58 пациентов из которых сформирована Ia группа. Группу 20 сравнения составили 57 человек, с доступом для шейной лимфодиссекции по общепринятому способу – IIа группа. Все пациенты мужского пола, в возрасте от 46 до 75 лет, средний возраст 60 лет. Всем пациентам проведено стандартное оториноларингологическое и онкологическое обследование, верификация диагноза, проведен онкологический консилиум, составлен план лечения. Среди пациентов Iа группы, состоящую из 58 человек, 24 (41,4%) имели III стадию опухолевого процесса, а 34 (58,6%) IV стадию. Во II группе пациентов, состоящей из 57 человек, у 27 (47,4%) выявлена III стадия опухолевого процесса, у 30 (52,6%) IV стадия (таб. 1). Таблица 1. Распространѐнность опухоли в сравниваемых группах (n=115). Степень опухолевого процесса Распростр Ia группа анение IIa группа опухоли абс. число % абс. число % T3N1 24 41,4 27 47,4 T3N2 20 34,5 18 31,6 T4N1 9 15,5 10 17,5 T4N2 5 8,6 2 3,5 Всего По 115 (100%) гистологической ороговевающий рак в структуре области преобладал первичного плоскоклеточный очага, верификация метастатического поражения лимфатических узлов получена у всех пациентов. Хирургическое вмешательство на зонах регионарного лимфооттока выполнено всем пациентам обеих групп, послеоперационное ведение не отличалось. Заживление послеоперационной раны в области шейной лимфодиссекции было в большинстве натяжением и не отличалось в сравниваемых группах. 21 случаев первичным В таблице 2 представлены онкологические результаты, в которых мы оценивали: продолженный рост в первичном очаге, рецидив в первичном очаге, продолженный рост на шее, рецидив на шее, контрлатеральные метастазы, отдаленные метастазы, интеркурентные заболевания, безрецидивное течение заболевания. Таблица 2. Отдаленные результаты лечения пациентов. Онкологические Iа группа IIа группа результаты (n=58) (n=57) Абс. число % Абс. число % 6 10,2 6 10,5 13 22,3 12 21 13 22,3 16 28 Рецидив на шее 6 10,2 3 5,3 Контрлатеральные 3 5,2 3 5,3 5 9,1 4 7 4 6,9 6 10,5 8 13,8 7 12,4 Продолженный рост в первичном очаге Рецидив в первичном очаге Продолженный рост на шее метастазы Отдаленные метастазы Интеркурентные заболевания Безрецидивное течение Всего 115 (100%) Из данных таблицы следует, что продолженный рост в области шейной лимфодиссекции чаще возникал во IIa группе у 16 (28%) пациентов, а в Iа группе у 13 (22,3%) больных. При оценке безрецидивного течения заболевания в группе Ia с использованием модифицированных доступов для 22 шейной лимфодиссекции выявлена тенденция к увеличению этого показателя. Методы реконструкции при шейной лимфодиссекции. Выполнение одномоментных операций на первичном очаге в гортани и гортаноглотке и шейной лимфодиссекции приводит к формированию обширной послеоперационной раны. Сопровождается вскрытием полых органов шеи с неизбежной контаминацией микрофлорой, обнажением важнейших элементов сосудисто-нервных пучков шеи (сонная артерия, яремная вена). Заживление такой послеоперационной раны вторичным натяжением может привести к серьезным осложнениям – аррозивное кровотечение из магистральных сосудов, формирование глоточного свища, фарингостомы, несостоятельности швов в области концевого отдела трахеостомы, медиастинит. Соблюдения основных принципов асептики и антисептики при таких операциях порой бывает не достаточно из-за предшествующего специального лечения, существенно изменяющего как местный, так и общий статус больного. При выполнении комбинированной ларингоэктомии мы использовали авторский метод реконструкции глотки (Способ реконструкции глотки, RUS 2449733 от 23.12.2010). С целью дополнительной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений нами предложены следующие способы реконструкции местными тканями. После выполнения полного необходимого объема модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции и ларингэктомии, при сохранении грудино-ключично-сосцевидной мышцы, приступали к фиксации ее медиального края к предпозвоночной фасции с разделением раны в области удаления лимфатических лимфатических узлов и первичного очага. Для этого обнажали предпозвоночную фасцию между сосудистым пучкам шеи и гортанью, перемещали медиальный край мышцы, фиксировали ее швами к предпозвоночной фасции. Кивательная мышца позволяла надежно отграничить гортань и гортаноглотку от сосудисто-нервного пучка шеи, за 23 счет подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции. По данному способу получен патент RUS № 2456936. Целью способа пластики гортаноглотки, гортани и шейного отдела трахеи (с использованием медиальной порции кивательной мышцы) является упрощение пластики гортани, гортаноглотки и шейного отдела трахеи, в сочетании с шейной лимфодиссекцией для уменьшения послеоперационных осложнений и сокращение времени операции. Новизна предлагаемого способа заключается в том, что пораженные опухолью участки гортани, гортаноглотки и шейного отдела трахеи резецируют одномоментно. Восстановление целостности резецируемых органов выполняют собственной грудино-ключично-сосцевидную мышцей. Способ осуществляется следующим образом. Разрез кожи начинают от сосцевидного отростка на стороне поражения, проводит вниз по задней поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы до средней ее трети, затем переходят на переднюю поверхность, опускаясь к месту крепления ее к грудине. Разрез продолжают в горизонтальном направлении над грудиной с продолжением на противоположную поверхность шеи и формируют фартук, основанием направленный к сосцевидному отростку и нижней челюсти до субментальной области. Формируют кожно-подкожно-платизмальный лоскут, мобилизуют на всем протяжении, поднимают вверх и фиксируют к операционному белью лигатурами (рис. 6а). Выделяют грудино-ключично-сосцевидную мышцу на всем протяжении. Мобилизуют клетчатку и лимфатические узлы латерального треугольника шеи, включая заакцессорную, переднего треугольника шеи в стандартном объеме и достигнув боковой поверхности шейного отдела трахеи, гортани и глотки (в зависимости от распространения опухоли в области первичного очага). Доля щитовидной железы на стороне поражения включается в препарат. Вскрывают просвет трахеи 2 горизонтальным разрезом с достаточным отступом от края опухоли (до 6 колец трахеи). (Рис. 6b). 24 Рисунок 6. Этапы пластики гортаноглотки, гортани и шейного отдела трахеи. а b c Препарат (включающий в себя пораженные опухолью часть трахеи, боковой поверхности гортани и слизистой гортаноглотки) удаляют единым блоком. Далее осуществляется гемостаз. Восстановление целостности органа выполняют за счет мобилизованной со всех сторон грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Последнюю перемещают в область дефекта после резекции гортани, трахеи и грушевидного синуса. Фиксируют швами, выполняя таким образом, мышечную пластику стенки трахеи, боковой стенки гортани и глотки, обеспечивая при этом надежную герметизацию указанных органов и отграничение от элементов основного сосудисто – нервного пучка шеи (рис 6с). Производят послойное ушивание раны с установкой 2 активных, раздельных аспирационных дренажей в ложе лимфодиссекции в латеральном треугольнику и в медиальном треугольнику шеи. По данной методике подана заявка на изобретение, получена приоритетная справка № 2014104204 от 06.02.14. Такие обширные вмешательства приводят часто к формированию дефектов множества структур гортани, нарушая в последующем, чаще всего разделительную функцию гортани. Для профилактики подобных осложнений нами в клинике используется способ объемного замещения черпаловидного хряща (RUS 2413468 от10.03.2011). 25 В ходе проведения хирургического этапа комбинированного лечения больных раком гортани с метастазами в лимфатические узлы шеи, мы считаем целесообразным применение авторских методик выполнения радикальной модифицированной шейной лимфодиссекции с подшиванием медиальной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы к предпозвоночной фасции, с целью укрытия основного сосудисто-нервного пучка шеи, через предложенный кожный доступ по заднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, с плавным переходом на передний край в области грудино-ключичного сочленения. Использование грудино-ключично-сосцевидной мышцы для формирования удаленных стенок гортани и гортаноглотки улучшает течение послеоперационного периода, снижая риск развития осложнений со стороны операционной раны. Для улучшения каркасной функции грудино-ключичнососцевидной мышцы при использовании ее для реконструкции гортани и трахеи мы производили армирование ксеноматериалом на основе никелида титана (Способ пластики трахеи местными тканями с укреплением передней стенки пластиной из пористого никелида титана и грудино-ключичнососцевидными мышцами, RUS 2449733 от 10.05.2012). При распространении опухолевого процесса за пределы гортани, гортаноглотки, а так же при вовлечении в опухолевый процесс нелимфатических структур шеи, таких как кожа, мягкие ткани, мышцы шеи, сосцевидный отросток, нижняя челюсть возникает необходимость к расширенным хирургическим вмешательствам. Обширные дефекты возникающие после подобных операций требуют большего по объему материала для их ликвидации. В своей работе, для замещения обширных дефектов местных тканей, мы наиболее часто используем сложный лоскутом на питающей ножке с осевым кровоснабжением с включением большой грудной мышцы, известный в литературе как пекторальный лоскут. В ряде случаев после выполнения симультанных операций на первичном очаге и зонах регионарного лимфооттока у пациентов с раком 26 гортани и гортаноглотки III – IV ст. распространения опухолевого процесса возникает дефицит мягких тканей шеи. Что делает невозможным выполнение пластики дефектов местными тканями, диктуя необходимость забора пластического материала из смежных областей организма. Использование пекторального лоскута общеизвестно и методики описаны в соответствующих руководствах, следует отметить, что мы применяли его по модифицированной методике и при обширных дефектах возникающих после шейной лимфодиссекции. Улучшение функциональных реконструктивно-восстановительных и эстетических операций с результатов использованием пекторального лоскута при таких операциях достигается проведением питающей ножки через тоннель сформированный под ключицей, избегая переразгибания ножки лоскута и деформации шеи (патент РФ № 229088). При выполнении расширенных резекций гортани, резецировании передней и боковой стенок трахеи возникает необходимость их реконструкции. Для улучшение функциональных результатов лечения и уменьшение количества послеоперационных осложнений пластики передней стенки гортани и трахеи мы применяли пекторальный лоскут армированный пластиной никелида титана. Преимуществами данного способа является: отсутствие флотации вновь созданной передней стенки гортани и трахеи, за счет армирования, имплант из никелида титана не лизируется с течением времени, обладает памятью формы, инертностью, сверхупругостью, способностью депонировать лекарственные вещества, имплант не влияет на осевое кровообращение за счет фиксации пластины к нижней поверхности лоскута матрацными швами. Приживление лоскута в донорском ложе происходит через поры пластины никелида титана. Аутотампонада основного сосудисто-нервного пучка шеи снижает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений на 6%, при реконструкции гортаноглотки, гортани и шейного отдела трахее медиальной 27 порцией кивательной мышцы заживление раны улучшается на 18, 2%. Применение комбинированного лоскута с осевым кровоснабжением снижает раневые осложнения на 32,9%. После резекции гортани и операции на лимфатической системе шеи с реконструкцией и необходимости последующей деканюляции больного мы применяем способ пластики передней стенки трахеи кожно-подкожноплатизмальным лоскутом (RUS 2456938 от 27.07.2012). Подобный метод позволяет произвести одномоментную ликвидацию трахеостомы с удовлетворительным функциональным эффектом, позволят восстановить дыхательную функцию гортани и шейного отдела трахеи у пациентов с комбинированными вмешательствами по поводу рака гортани и гортаноглотки с метастазами в лимфатические узлы шеи. При оценке онкологической результативности на протяжении 5 лет нами выявлено, что лечение пациентов с применением указанных модифицированных методик не влияет на частоту продолженного роста, рецидива в области шейной лимфодиссекции. Так же, нами не отмечено увеличение частоты формирования контрлатеральных метастазов и появления отдаленных. Использование данных способов не оказывает влияние на частоту рецидива в области первичного очага, в итоге, не уменьшая конечную результативность лечения по сравнению с таковой при выполнении операции по классической методике. Интраоперационный нейромониторинг двигательных черепно-мозговых нервов во время шейной лимфодиссекции. В ходе операций на зонах регионарного лимфооттока на шее существует риск интраоперационного повреждения блуждающего, нижней ветки лицевого, добавочного, подъязычного, языкоглоточного нервов, а так же крупных стволов шейного сплетения. Частота их повреждения во время операции колеблется в широких границах от 0,3% для ствола языкоглоточного нерва до 90% для ветвей шейного сплетения, кроме того, данные достаточно противоречивы. На диаграмме 2 представлена частота 28 поражения нервов во время выполнения шейной лимфодиссекции. На рисунке 7 внешний вид больного с параличом добавочного нерва, рисунок 8 демонстрирует разницу высоты стояния диафрагмы при параличе диафрагмального нерва (а), по сравнению с нормой (b). Диаграмма 3. Частота повреждения черепно-мозговых нервов чатота повреждения 35 30 25 nervus hypoglossus 20 nervus facialis 15 nervus vagus nervus accessorius 10 nervus phrenicus 5 0 nervus nervus facialis nervus vagus hypoglossus nervus accessorius nervus phrenicus Рисунок 7. Пациент с параличом правого добавочного нерва Рисунок 8. Обзорная ренгенограмма органов грудной клетки а) паралич купола диафрагмы справа b) норма 29 а b Использование интраоперационного нейромониторинга (ИОН) позволяет выполнить обнаружение ствола двигательного нерва, что является первым этапом его, так называемого картирования, что должно сопровождаться его визуальной идентификацией. Затем по мере выделения нерва из окружающих тканей, опухолевого конгломерата, рубцово измененных, облученных тканей происходит поддержка диссекции, достигаемая дополнительной периодической стимуляцией нерва. Современное оборудование для нейромониторинга обладает множеством преимуществ, за счет объединения звуковой и визуальной сигнализации, документировании ответа и позволяют дать количественную оценку сигнала. Регистрирующие электроды обычно являются игольчатыми и устанавливаются в толщу мышцы иннервируемую двигательным нервом подвергаемого ИОН. Стимулирующие электроды могут быть монополярными или биполярными, а также иметь конструкцию инструмента для диссекции. В процессе ИОН значения амплитуды могут варьировать в широких пределах как у одного пациента, так и между пациентами. Амплитуда может изменяться в ходе операции из-за воздействия жидкости на операционное поле, неполного обнажения периневральной фасции, различия температуры окружающих сред и вариации положения электродов. Данные ИОН можно записывать и распечатывать в целях включения в архив для обращения к ним в послеоперационных осложнений. 30 дальнейшем с целью анализа Изменения получаемого от стимуляции ответа во время операции может возникать из-за неэффективной интраоперационной стимуляции (миорелаксация), недостаточной силы тока (кровь или фасция), недостаточного контакта электрода, его неисправность, ошибка расположения регистрирующих электродов, высокий порог регистрации (возникновение артефактов), недостаточная сила тока раздражения. В группу исследования включен 21 пациент с распространенным регионарным метастазированием рака гортани и гортаноглотки которым был проведен комплексный ИОН черепно-мозговых нервов. Исследованию подвергались добавочный, блуждающий, лицевой, подъязычный и диафрагмальный нервы. Все пациенты мужчины в возрасте от 49 до 75 лет, средний возраст составил 62 года. В объем исследований пациентов входило клиническое обследование, эндоскопический осмотр с использованием жѐстких и гибких оптических систем. В подавляющем числе наблюдений (91%) опухолевое поражение локализовалось в вестибулярном и среднем отделах гортани. При раке гортаноглотки поражение имело место либо в области одного из грушевидных синусов (49%), либо с переходом на противоположную сторону. У всех пациентов распространение первичного очага соответствовало T3 –T4. Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи диагностировали при помощи ультразвукового исследования, а также на основании пункционной биопсии поражѐнного узла под контролем УЗИ с дальнейшим цитологическим исследованием полученного материала. В данную группу включены пациенты с III-б и IV-б стадией рака гортани и гортаноглотки, что соответствует T3-4N1-3M0. По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный ороговевающий (высокодифференцированный) рак. Также выполнялось МРТ мягких тканей шеи. Всем пациентам было проведено комбинированное лечение, включавшее хирургическое вмешательство в виде одномоментной операции ларингэктомии и шейной лимфодиссекции с дистанционной гамма-терапией. Пациенты разделены на две группы, с визуальным контролем (группа 31 сравнения) и контролем посредством ИОН (основная группа). В основной группы первичный очаг соответствовал индексу Т3, и выявлен у 3 больных (27,3%), Т4 у 8 (72,7%). В группе сравнения 5 (50%) и 5 (50%), соответственно. В основной группе N1 определялось у 4 больных (36,4%), N2 так же у 4 пациентов (36,4%), N3 выявлено у 3 (27,2%). В группе сравнения N1 встречался у 6 больных (60%), N2 у 4 пациентов (40%), N3 не включен. Основная группа и группа сравнения сопоставимы по всем основным показателям: полу, возрасту, распространенности опухолевого процесса, гистологической структуре опухоли, а также по объему проведенного оперативного вмешательства. Указанное обстоятельство позволяет проводить сравнительный анализ результатов лечения и обследования пациентов этих групп. Методика комплексного нейромониторинга осуществляется следующим способом. Устанавливаются игольчатые регистрирующие электроды в толщу мышцы иннервируемой мониторируемыми черепно-мозговыми нервами. Блуждающий нерв мониторируется посредством контактных датчиков расположенных на интубационной трубке и контактирующих с голосовыми складками или с использованием игольчатых электродов введенных в перстне-щитовидную мышцу при интубации через трахеостому. Стимулирующим зондом производят исследование мягких тканей в зоне предполагаемого обнаружения трапециевидной ветки добавочного нерва которая находится на задней поверхности кивательной мышцы на границе ее верхней и средней трети. Следует отметить, что в этой точке, выходят еще несколько нервных стволов, которые являются чувствительными ветками шейного сплетения. Изначально глубина поиска устанавливается на границе 3 мм, это позволяет дифференцировать примерное нахождение искомого нерва (рис. 9). 32 Рисунок 9. Мониторинг трапециевидной части блуждающего нерва. Выделяют элементы основного сосудисто – нервного пучка шеи на всем протяжении от основания черепа до ключицы. При технических сложностях связанных с прорастанием опухолью элементов основного сосудистонервного пучка необходимо проводить нейромониторинг ствола блуждающего нерва. Препарат отделяют от внутренней поверхности кивательной мышцы и отделив его от пучка, перекидывают через последний. Затем мобилизуют клетчатку и лимфатические узлы переднего треугольника шеи в стандартном объеме и достигают боковой поверхности шейного отдела трахеи, гортани и глотки (в зависимости от распространения опухоли в области первичного очага) (рис 10). ↓ Рисунок 10. Мобилизация препарата под контролем нейромонитора 33 Затем приступают к удалению клетчатки и лимфатических узлов подчелюстного треугольника и нижнего полюса ОУСЖ и аналогично, описанным выше способом, производят идентификацию нижней ветки лицевого нерва. Завершается удаление клетчатки и лимфатических узлов шеи, кивательной мышцы и внутренней яремной вены, внешний вид раны представлен на рисунке 11. Рисунок 11. Вид раны после лимфодиссекции (сохранен добавочный нерв) ↓ Данные о наличие поражения нервов представлены в ниже приведенной таблице 3. Таблица 3. Наличие/отсутствие послеоперационного поражения черепно-мозговых нервов в исследуемых группах. cроки наблюдения / наличие или отсутствие поражения исследуемые нервы основная группа (n=11) группа сравнения (n=10) до 6 6-12 более 1 до 6 6-12 более 1 мес. мес. года мес. мес. года n. accessories 3(27,2%) 1 (9%) 1 (9%) 4 (40%) 2 (20%) 2 (20%) n. facialis 3(27,2%) 1 (9%) 1 (9%) 5 (50%) 4 (40%) 4 (40%) n. hypoglossus 1 (9%) 0 0 2 (20%) 1 (10%) 1 (10%) n. phrenicus 1 (9%) 0 0 5 (50%) 3 (30%) 3 (30%) 34 (p≤0,05) Как видно из таблицы 49 нарушение функции добавочного нерва в сроки до 6 месяцев у пациентов основной группы возникало в 27,2 % (3 пациента), лицевого нерва так же в 27,2 % (3 пациента), диафрагмального и языкоглоточного нерва в 9 % (1 пациент). В сроки наблюдения от 6 месяцев и более нарушения функции добавочного и нижней ветки лицевого нерва сохранялось у 1 пациента (9 %) соответственно. У остальных пациентов имевших парез черепно-мозговых нервов после операции наблюдалось восстановление функций нервов. В группе сравнения в срок до 6 месяцев поражение добавочного нерва имело место в 40 % (4 пациента), нижних веток лицевого и диафрагмального нерва в 50 % (5 пациентов), а языкоглоточного нерва в 20 % (2 пациента) случаев. В сроки наблюдения более 6 месяцев нарушение функций добавочного нерва сохранилось у 20 % (2 пациента), лицевого нерва в 40 % (4 пациента), языкоглоточного в 10 % (1 пациент), а диафрагмального нерва в 30 % (3 пациента). Оценить функцию блуждающего нерва в отдаленном послеоперационном периоде не представляется возможным. Определить наличие его повреждения возможно только интраоперационно на этапе выполнения шейной диссекции, до удаления основного препарата (гортань/гортаноглотка) посредством установленных в перстне-щитовидную мышцу регистрирующих электродов. Методы лечения послеоперационных парезов и параличей ЧМН. При развитии пареза после операции пациента консультировал невролог. Применяли медикаментозное лечение на первые сутки после операции при выявлении признаков пареза нерва, который включал в себя, так называемый восстановительный курс: глиатилин по 1000 мг 2 раза в день, с постепенным снижением дозировки до 400 мг 2 раза в день, в течение месяца; сермион по 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней; кавинтон по 5 мг 2 раза в день в течение месяца. Через две недели после проведенного курса 35 начинали прием вазобрала по 2 мл 2 раза в день и пантогама по 250 мг 1 раз в день в течение месяца, с последующим приемом глицина по 1/2 таб. на ночь под язык, в дальнейшем с увеличением дозы до 1 таблетки, использовали поливитамины. Учитывая ограниченные возможности применения физиотерапевтического лечения при онкопатологии нами применялись специально разработанные упражнения, направленные на восстановление функции пораженных мышц. ВЫВОДЫ 1. Разработанная тактика с использованием комплексного метода лечения больных метастатическим гортаноглотки в плоскоклеточным раком последовательности гортани и неоадъювантная полихимиотерапия – хирургическое лечение – дистанционная лучевая терапия увеличило пятилетнюю выживаемость пациентов на 4,6%. 2. Неоадъювантная полихимиотерапия позволяет произвести на 9,9% больше модифицированных радикальных шейных лимфодиссекций всех типов по сравнению с хирургическим лечением на первом этапе, и на 2,2% больше в сравнении с предоперационной дистанционной лучевой терапией. 3. Разработанные модифицированные способы доступа для проведения шейной лимфодиссекции позволяют сократить число раневых послеоперационных осложнений в среднем на 5-7% по сравнению с классическими, не оказывая влияние на показатель безрецидивного течения заболевания. 4. Аутотампонада основного сосудисто-нервного пучка шеи грудиноключично-сосцевидной мышцей методом подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции способствует снижению риска развития инфекционно-воспалительных осложнений на 6%. 36 5. Реконструкция гортаноглотки, гортани и шейного отдела трахеи с использованием медиальной порции кивательной мышцы позволяет надежно отграничить элементы магистрального сосудисто-нервного пучка шеи от контакта с раневым отделяемым из верхних дыхательных и пищепроводных путей, снижая риск развития инфекционновоспалительных осложнений на 18,2%. 6. Методы реконструкции после симультанных операций в области первичного очага гортани и гортаноглотки с шейной лимфодиссекцией перемещенными кожно-мышечными и комбинированными лоскутами с осевым кровоснабжением уменьшают раневые осложнения на 32,9%, позволяют произвести реконструкцию мягких тканей шеи после расширенных шейных лимфодиссекций с удовлетворительным эстетическим результатом. 7. Использование комплексного интраоперационного нейромониторинга (КИОН) черепно-мозговых нервов при выполнении шейной лимфодиссекции у пациентов с метастатическом раком гортани и гортаноглотки позволяет предупредить повреждение нижней ветки лицевого, добавочного, блуждающего, подъязычного и диафрагмального нервов, что повышает функциональный результат. 8. Комплексный интраоперационный нейромониторинг снижает частоту паралича добавочного нерва на 11 %, а нижней ветки лицевого на 31 %, по сравнению с визуальным контролем. 9. Разработанный комплекс послеоперационного лечения парезов нервов в сочетании с консервативной терапией позволяет уменьшить частоту параличей указанных нервов, в среднем на 13.6 %, по истечении 1 года наблюдения. 37 Практические рекомендации 1. Использование комплексного метода лечения больных метастатическим плоскоклеточным раком гортани и гортаноглотки в последовательности НА ПХТ – хирургическое лечение - ДГТ рекомендовано для пациентов с III - IVб (T1-4N2-3M0) стадией рака гортани и гортаноглотки. 2. Разработанные модифицированные способы доступа для проведения шейной лимфодиссекции (функционально – щадящих операций на лимфопутях) возможно применять для указанной категории пациентов. 3. Аутотампонада основного сосудисто-нервного пучка шеи грудиноключично-сосцевидной мышцей методом подшивания ее медиального края к предпозвоночной фасции является надежным методом профилактики раневой инфекции. 4. Для получения удовлетворительных эстетических результатов оправдано применение методов реконструкции после симультанных операций в области первичного очага гортани и гортаноглотки и расширенных шейных лимфодиссекций перемещенными полнослойными лоскутами с осевым кровотоком. 5 Для уменьшения частоты осложнений целесообразно использование комплексного интраоперационного нейромониторинга (КИОН) черепно-мозговых нервов при выполнении шейной лимфодиссекции у пациентов с метастатическом раком гортани и гортаноглотки, а именно – нижней ветки лицевого, добавочного, блуждающего, подъязычного и диафрагмального нервов. 6 После операций на лимфатический системе шеи у пациентов с метастатическим использовать раком методы гортани и гортаноглотки реабилитации, треннинговый сочетании с консервативной терапией. 38 необходимо комплекс в Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Клинические и онкологические аспекты перевязки наружной сонной артерии у пациентов с орофарингеальным раком // Российская оториноларингология № 3 (34), приложение № 2, 2008, стр. 384 – 388 // А.Л. Клочихин, В.В. Виноградов, Ю.В. Гамиловская 2. Случай успешного хирургического лечения больной с шейным и загрудинным расположением многоузлового зоба и морбидным ожирением // Актуальные вопросы оториноларингологии, материалы конференции, Москва, 11 – 12 сентября 2008 года, стр. 30 – 31 // Клочихин А.Л., Добровский Ю.М., Смирнов А.В., Виноградов В.В. 3. Результативность Комбинированного метода лечения больных раком гортани и гортаноглотки в зависимости от раневого процесса // Российская оториноларингология № 3 (34), приложение № 2, 2008, стр. 372 - 377// А.Л. Клочихин, В.В. Виноградов. 4. Possibility of the extended radical neck dissection on account of metastasis of the squamous cell carcinoma of the head and neck.// Folia Otorhinolaryngologica, Vol. 14, № 1-2, 2008, стр. 67 – 68. // Vinogradov V.V. 5. Способ пластики крыла носа // Заявка № 2008100540, Бюллетень № 30, публикация 27.10.2009, патент № 2371124 // Клочихин А.Л., Виноградов В.В., Чистяков А.Л., Аль Харби Амин Али. 6. Системная воспалительная реакция при вторичном заживлении раны после ларингэктомии и ее влияние на онкологические результаты // Российская оториноларингология, приложение № 1, 2009, стр. 304 – 306.// Виноградов В.В., А.Л.Клочихин, К.С. Говоровская, Р.А.Ахвердиев. 7. Психологические аспекты хирургического лечения больных раком гортани// Российская оториноларингология, приложение № 1, 2009, стр. 306 – 309.// Виноградов В.В., А.Л. Клочихин, Н.А. Русина, К.С. Говоровская. 8. Целесообразность выполнения, технические трудности и онкологические результаты у пациентов после расширенных шейных лимфодиссекций // 39 Российская оториноларингология, приложение № 1, 2009, стр. 327 - 330.// А.Л. Клочихин, В.В. Виноградов, В.В. Бырихина, Р.А. Ахвердиев. 9. Видеоассистированные лимфодиссекции в ЛОР-онкологической практике// Материалы III научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии», Москва, 15 — 16 октября 2009 г..// Трофимов Е.И., Решетов И.В., Виноградов В.В., Фуки Е.М., Севрюков Ф.Е. 10. Эволюция шейной лимфодиссекции в хирургии головы и шеи. // Материалы III всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции «Высокие медицинские технологии», Москва, 2009 г., стр. 142 // Е.И. Трофимов, И.В. Решетов, А.Л. Клочихин, В.В. Виноградов, Е.М. Фуки. 11. Особенности лимфодиссекций лечения // больных Материалы после расширенных научно-практической шейных конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа», VII съезд онкологов России, Москва 2009, том I, стр. 184 // Клочихин А.Л., Виноградов В.В. 12. Новый взгляд на этапность комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки T3-4N1-3M0. // Вестник оториноларингологии , № 1, 2010, стр. 15 – 18 // Клочихин А.Л., Виноградов В.В. 13. Возможности струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких при резекции гортани с эндопротезированием // Вестник оториноларингологии , № 1, 2010, стр. 29 - 32 // Смирнов А.Е., Лилеев Д.В., Клочихин А.Л., Виноградов В.В. 14. Способ пластики щеки пекторальным лоскутом с двойной кожной площадкой // Заявка № 2007143445, Бюллетень № 3, публикация 27.01.2010, патент № 2380053 // Клочихин А.Л., Клочихин М.А., Виноградов В.В. 40 15. Клинические аспекты применения аутотрансплантата из подъязычной кости при лечении двухсторонних параличей гортани // Российская оториноларингология №1 (50), 2011, стр. 21 – 25 // Решульский С.С., Клочихин А.Л., Виноградов В.В., Галкина Т.А. 16. Современные методы выявления метастазов рака гортани и гортаноглотки в лимфатические узлы шеи. // Российская оториноларингология, №1 (50), 2011 стр. 114 — 117. // Виноградов В.В., Марченко М.Г., Трофимов Е.И. 17. Особенности раневого процесса при реконструктивных операциях на гортани и трахее. // Российская оториноларингология №3 (52), 2011, стр. 128 – 131.// А.Л. Клочихин, В.В. Виноградов, Решульский С.С. 18. Редкое наблюдение поражения гортани при идиопатической форме саркомы Капоши. // Архив Патологии, № 3, 2011 г., стр. 42 – 44. // Быкова В.П., Калинин Д.В., Решульский С.С., Виноградов В.В., Галкина Т.А. 19. Особенности заживления ран при хирургическом лечении больных раком гортани и гортаноглотки // Онкохирургия, том 3, 2011 г., № 5, стр. 13 – 16// Виноградов В.В., Трофимов Е.И., Марченко М.Г. 20. Ошибки в диагностике и лечении метастатического рака гортани, глотки и полости рта // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1, стр. 11 – 16, 2011 г. // Трофимов Е.И., Марченко М.Г., Виноградов В.В., Решульский С.С. 21. Диагностические ошибки в практике отоларинголога // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1, стр. 110 – 114, 2011 г. // Николаев М.П., Трофимов Е.И., Виноградов В.В., Фуки Е.М., Копченко О.О., Капустина А.А., Решульский С.С., Полев Г.А., Губеев Р.И. 22. Ошибки в лечении патологии ЛОР-органов // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1, стр. 110 – 114, 2011 г. // Николаев М.П., Трофимов Е.И., В.В. Виноградов, Фуки Е.М., Копченко О.О., Капустина А.А., Решульский С.С., Полев Г.А., Губеев Р.И. 41 23. Некоторые вопросы деонтологии в клинике опухолей головы и шеи // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1, стр. 110 – 114, 2011 г.// Трофимов Е.И., Виноградов В.В., Марченко М.Г., Фуки Е.И., Копченко О.О. 24. Сравнительная характеристика методов диагностики регионарных метастазов рака гортани и их значение для выбора методов лечения // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1, стр. 110 – 114, 2011 г. // Марченко М.Г., Трофимов Е.И., Виноградов В.В. 25. Клинический случай изолированного поражения клиновидной пазухи Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 1, стр. 110 – 114, 2011 г. // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России, том 3, стр. 45 – 48, 2011 г.// Виноградов В.В., Галкина Т.А., Решульский С.С. 26. Новый способ формирования пекторального лоскута // Материалы Национального конгресса Пластическая хирургия.- М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2011, 200 с., стр. 45 // Клочихин А.Л., Виноградов В.В., Клочихин М.А. 27. Модификация доступов для лимфодиссекции в области головы и шеи // Материалы Национального конгресса Пластическая хирургия.- М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2011, 200 с., стр. 45// Виноградов В.В., Марченко М.Г., Трофимов Е.И. 28. Улучшение модифицированных косметических результатов футлярно-фасциальных при диссекций выполнении лимфоузлов и подкожной клетчатки шеи в ЛОР-онкологичекой практике // Материалы Национального конгресса Пластическая хирургия.- М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2011, 200 с., стр. 45 // Марченко М.Г., Трофимов Е.И. 29. Пластика гортани и трахеи при стенозах // Материалы Национального конгресса Пластическая хирургия.- М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2011, 200 с., стр. 45 // Клочихин А.Л., Виноградов В.В. 30. Особенности заживления ран при различных вариантах комбинированного лечения больных с метастазами рака гортани и 42 гортаноглотки // Инфекции в хирургии том 9, 2011г., №4, стр. 31 - 34// Виноградов В.В., Марченко М.Г., Решульский С.С. 31. Редкий случай саркомы Капоши с поражением гортани // Российская оториноларингология. - 2011. - № 5. - С. 219 - 223.// Виноградов В.В., Решульский С.С., Галкина Т.А., Быкова В.П. 32. Surgical treatment of patients with metastasis of the neck with squamous cell carcinoma of the head and neck. // European Archives of Otorhinolaryngology, Volume 269, Number 4, April 2012, PP 70, 1363 // Vinogradov V.V. 33. Reconstruction of the lumen of throat from the hyoid bone autograft in patients with chronic stenosis of the larynx after thyroidectomy // European Archives of Otorhinolaryngology, Volume 269, Number 4, April 2012, OP 5, 1320 // Vinogradov V.V. , Reshulsky S.S. 34. Варианты реконструкции передней стенки гортани и шейного отдела трахеи // Материалы национального конгресса Пластическая хирургия. М.: «Бионика Медиа», 2012.-191 с., стр. 66 // Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., Мукминов А.С., Давыдова М.Г., Сендерович С.Е., Еникеева Э.Н. 35. Тактика лечения при метастатическом поражении лимфатических узлов шеи при плоскоклеточном раке ЛОР-органов. // Российская оториноларингология № 1 (56), 2012, стр. 40 – 43. // Виноградов В.В., Решульский С.С. 36. Клинические аспекты лечения больных раком гортани и гортаноглотки с распространенным метастазированием. // Российская оториноларингология № 1 (56), 2012, стр. 64 – 68. // Виноградов В.В., Джафаров К.Г, Решульский С.С. 37. Варианты реконструкции передней стенки гортани и шейного отдела трахеи // Материалы Национального конгресса Пластическая хирургия.- М., ООО «Издательский дом «Бионика», 2012, 191 с., стр. 66 // Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С,, Марченко М.Г., Мукминов А.С., Сендерович С.Е., Еникеева Э.Н. 43 38. Применение аутотрансплантата из подъязычной кости при лечении хронических стенозов гортани. // Российская оториноларингология № 1 (56), 2012, стр. 140 – 144. // Виноградов В.В., Решульский С.С. 39. Особенности шейной лимфодиссекции в комплексном лечении метастатического рака гортани и гортаноглотки. // Российская оториноларингология № 1 (62), 2013, стр. 152 – 56. // Виноградов В.В., Решульский С.С., Давыдова М.Г., Джафаров К.Г. 40. Опыт применения ауто-, алло-, и ксенотрансплантатов для реконструкции верхних дыхательных путей // Российская оториноларингология № 1 (62), 2013, стр. 173 – 177. // Виноградов В.В., Решульский С.С. 41. Применение ауто- алло- и ксеноматериалов для реконструкции передних и боковых стенок гортани и шейного отдела трахеи // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России 2013. С.322-323 // Виноградов В.В., Мукминов А.С., Решульский С.С. 42. Комплексный подход к лечению метастатического рака гортани и гортаноглотки. // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России 2013. С.309 – 310. // Виноградов В.В., Решульский С.С. Галкина Т.А., Клочихин А.Л. 43. Результаты применения интраоперационного нейромониторинга при шейной лимфодиссекции у пациентов с метастатическим раком гортани и гортаноглотки // Материалы Петербургского III форума оториноларингологов России 2014. С.309 – 310 // Решульский С.С.,Галкина Т.А., Виноградов В.В., Клочихин А.Л. 44. Комплексный подход к лечению пациентов с рубцовыми стенозами гортани и трахеи // Материалы III Петербургского форума оториноларингологов России 2014. С.335-336 // Решульский С.С., Гаращенко Т.И., Кунцман П.Э. 45. Комплексный интраоперационный нейромониторинг двигательных черепно-мозговых нервов во время шейной лимфодиссекции // Вопросы 44 онкологии. Сборник научных трудов от 26.03.2014, стр 7 – 10. // Виноградов В.В. 46. Клинический случай лечения пациента с сочетанным ятрогенным рубцовым стенозом гортани и трахеи // Российская оториноларингология. 2014. - № 3 (70). - С. 134 - 136. // Решульский С.С., Виноградов В. В. Изобретения. 1. Способ пластики дефектов головы и шеи // Патент РФ № 2290880 от 10.01.07 // Клочихин А.Л., Мовергоз С.В., Виноградов В.В., Клочихин М.А. 2. Способ хирургического доступа для удаления клетчатки и лимфатических узлов шеи // Патент РФ № 2318455 от 10.03.08 // Клочихин А.Л., Мовергоз С.В., Виноградов В.В. 3. Способ аутотампонады кивательной мышцей основного сосудистонервного пучка при проведении фасциально-футлярной шейной лимфодиссекции // Патент № 2456936 от 27.07.12 // Трофимов Е.И. Виноградов В.В., Фуки Е.М., Давыдова М.Г. 4. Способ пластики передней стенки гортани и трахеи пекторальным лоскутом, армированным пластиной из пористого никелида титана // Патент № 2456959 от 27.07.12. // Виноградов В.В., Решульский С.С. 45 Список сокращений АД – артериальное давление ИВЛ – искусственная вентиляция лѐгких ОАК – общий анализ крови ЧДД – частота дыхательных движений ЧСС – частота сердечных сокращений ФВД – функция внешнего дыхания КТ – компьютерная томография МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография КТА – компьютерная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография ТПБ – тонкоигольная пункционная биопсия УЗИ – ультразвуковое исследование ПХТ – полихимиотерапия НАПХТ – неоадъювантная полихимиотерапия EGF - эпидермальный фактор роста SCCA - squamous cell carcinoma antigen – антиген плоскоклеточной карциномы ДГТ – дистанционная гамма терапия СОД – суммарная очаговая доза РОД – разовая очаговая доза PMF – pectoralis major flap КИОН – комплексный интраоперационный нейромониторинг ИОН – интраоперационный нейромониторинг НСА наружная сонная артерия ВСА внутренняя сонная артерия ОСА общая сонная артерия ФГУ «НКЦО» ФМБА России – Федеральное государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии» Федерального медикобиологического агентства России 46
