Оптимизация методов диагностики и лечения у взрослых
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ИСХАКОВА ГУЗЕЛЬ РАФАЭЛЬЕВНА ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗЦОВОЙ ДИЗОККЛЮЗИЕЙ 14.01.14- СТОМАТОЛОГИЯ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РБ Герасимова Л.П. Уфа-2014 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 6 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗЦОВОЙ ДИЗОККЛЮЗИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). 12 1.1. Этиология резцовой дизокклюзии .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 12 1.2. Диагностика, клиника и комплексное лечение резцовой дизокклюзии.. 15 1.3. Морфо-функциональная организация мимических и жевательных мышц .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 17 1.4. Методы исследования функционального состояния мимической и жевательной мускулатуры .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 20 1.5. Физиотерапевтические методы воздействия на мышцы челюстнолицевой области 28 1.5.1. Электростимуляция .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 29 1.5.2. Амплипульстерапия .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 31 1.5.3. Флюктуоризация .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 32 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37 2.1. Общая характеристика обследованных лиц .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 37 2.2. Характеристика пациентов с резцовой дизокклюзией .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 37 2.3. Методы комплексного обследования пациентов с резцовой дизокклюзией .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 39 2.3.1. Клинические методы .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 41 2.3.2. Антропометрическое исследование лица и биометрическое исследование контрольно-диагностических моделей .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 41 2.3.3. Ортопантомография .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 44 2.3.4. Телерентгенография.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 46 2.3.5. Электромиография .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 52 2.3.6. Методика проведения физиотерапевтического комплекса ЭАФ.. .. .. 56 2 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗЦОВОЙ ДИЗОККЛЮЗИЕЙ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ) 3.1. Обследование взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией .. .. .. .. .. 62 62 3.1.1. Клинико-рентгенологическая характеристика состояния зубочелюстной системы .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 62 3.1.2. Результаты биометрического исследования диагностических моделей челюстей и антропометрического исследования лица .. .. .. .. .. .. .. 64 3.2. Функциональное исследование мимических и жевательных мышц у взрослых пациентов и его анализ .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 67 3.2.1. Функциональное исследование мимических и жевательных мышц у здоровых пациентов .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 67 3.2.2. Исследование состояния функциональной активности у пациентов с резцовой дизокклюзией мимических и жевательных мышц методом электромиографии до лечения .. .. .. .. .. .. …………………………………… 70 3.2.3. Исследование состояния функциональной активности у пациентов с резцовой дизокклюзией мимических и жевательных мышц в процессе ортодонтического лечения .. .. .. .. .. .. .. .. ……………………………………. 74 3.2.4. Исследование состояния функциональной активности у пациентов с резцовой дизокклюзией мимических и жевательных мышц в ретенционном периоде .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. …………………………………... 75 ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА ЭАФ В РЕТЕНЦИОННОМ ПЕРИОДЕ……………………………………………….. 82 4.1. Применение физиотерапевтического комплекса ЭАФ у взрослых пациентов в ретенционном периоде по данным электромиографии .. .. .. .. 82 4.2. Отдаленные результаты лечения взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией с применением физиотерапевтического комплекса ЭАФ.. .. 89 ЗАКЛЮЧЕНИЕ .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 97 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………… 101 3 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………… 103 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 104 4 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ БЭА - биоэлектрическая активность КДМ - контрольно-диагностическая модель РП - ретенционный период ЭМГ - электромиография КМР - круговая мышца рта ПМ - подбородочная мышца СЖМ - собственно жевательная мышца ВМ - височная мышца НПЯМ - надподъязычные мышцы ЭАФ – электростимуляция, амплипульстерапия, флюктуоризация ДЕ - функциональная единица произвольной и рефлекторной активности мышцы СМТ - синусоидальные модулированные токи 5 ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Резцовая дизокклюзия является одной из самых тяжелых деформаций зубочелюстной системы во фронтальном отделе, при которой наблюдаются эстетические и функциональные нарушения жевания, дыхания, глотания, речи, усугубляющиеся с возрастом. По сведениям отечественных авторов, распространенность глубокой резцовой дизокклюзии определяется в пределах 7-51% случаев, а вертикальная резцовая дизокклюзия в 1,3- 7,5% (Персин Л.С., 1999; С. В. Гулиева, 2004; Максименко В.Е., 2005; Сологуб О.В., 2006; Дмитриенко С.В., 2006; Фищев С.Б., 2008) [18, 54, 59, 62, 66, 93], по данным зарубежных авторов – в 1,0-7,5% (Bishara S.E., 2001; Abdalah EF, 2004) [107], приводит к нарушению эстетики, функциональности и серьезным морфологическим изменениям жевательного аппарата, которые наиболее четко выражены в более зрелом возрасте (Лебеденко И.Ю., 2004; Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 2005; Фищев С.Б., 2008; Proffit W.R., Fields H. W., 2007) [46, 92, 122]. Одной из актуальных проблем ортодонтии является разработка методов повышения устойчивости результатов ортодонтического лечения. Для устранения сформированной резцовой дизокклюзии требуется длительное лечение, после завершения, которого нередко возникают рецидивы. 60% случаев рецидивов наблюдается при ортодонтическом лечении с удалением зубов и 75-100% рецидивов – в случаях без удаления (Р.-Р. Митке, 2004, Безруков В.М. с авт., 1983; Hoffman et. al. 1994) [55]. По данным ряда авторов после окончания активного ортодонтического лечения не наступает полной нормализации функции (Персин Л.С., Босулаев В.А., 1983) [66], что является одной из главных причин рецидивов. 6 По наблюдениям большинства авторов чаще всего причинами образования резцовой дизокклюзии являются вредные привычки, травма и нарушение носового дыхания в детском возрасте (Сальковская Е.А., 1981; Гвоздева Л.М., 1995; Лукашин В.В., 2004) [15, 45, 79]. Однако не всегда представляется возможным установить этиологию и патогенез резцовой дизокклюзии у взрослых пациентов. Подавляющее большинство исследований посвящено диагностике и лечению резцовой дизокклюзии в детском возрасте (Ф.Я. Хорошилкиной, 1972, 1982, 1999; Э.С. Бимбаса, 1990; Л.С. Персина, 1980; Ю.А. Гиоевой, 2005; Frenkel, 1971; Jakobson, 1975; Grabber, 2000; W.R. Proffit, 2000) [32, 93, 115, 122]. Особое внимание в них уделено изучению нарушений лицевого скелета, представлены данные о различных отклонениях в росте верхней и нижней челюстей (Пономарева М.Л., 2013) [22]. Резцовая дизокклюзия сопровождается изменением работы мимических и жевательных мышц (Персин Л.С., 1973) [65]. Вопросы функциональной патологии мимических и жевательных мышц у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией, играющие немаловажную роль в патогенезе, и ортодонтического функционального ее изучение лечения и состояния важно для определения мышц стабильного результата необходимости коррекции челюстно-лицевой области (Хорошилкина Ф.Я., 2010; Щербаков А.С., 2011) [97]. По мнению многих авторов, наиболее полное представление о функциональном состоянии различных групп мимических и жевательных мышц можно получить методом электромиографии (Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 2012; Набиев , 2011; Костур Б.К.,Garrity; Pruim и др.) [42, 98]. В доступной литературе мы не встретили данных о функциональных нарушениях мимической мускулатуры при резцовой дизокклюзии у взрослых пациентов. Встречаются единичные сообщения о предотвращении рецидивов и обеспечении ретенции достигнутых результатов при лечении пациентов в постоянном прикусе с резцовой дизокклюзией (О.И. Арсенина, Наеф Аль7 Халеф, 2006; Е.А. Картон, Ж.А. Ленденгольц, Л.С. Персин, 2006) [5, 41]. Также до сих пор не изучен вопрос о том, как происходит функциональная перестройка мимических мышц после ортодонтического лечения несъемной техникой у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией. В связи с этим, изучение механизма предотвращения рецидива данной аномалии зубных рядов, имеет важное значение в ортодонтии. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Повышение эффективности диагностики и лечения резцовой дизокклюзии у взрослых пациентов. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить антропометрические клинико-рентгенологическую параметры лица и характеристику, провести биометрическое исследование контрольно-диагностических моделей у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией и оценить степень ее тяжести. 2. Изучить функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области у взрослых пациентов с ортогнатическим прикусом (группа сравнения) и определить параметры нормы биоэлектрической активности подбородочной и круговой мышцы рта. 3. Изучить функциональное состояние мимических мышц у взрослых пациентов с различными видами резцовой дизокклюзии в динамике (до, в процессе и после ортодонтического лечения) методом электромиографии. 4. Изучить функциональное состояние жевательных мышц у взрослых пациентов с различными видами резцовой дизокклюзии в динамике (до, в процессе и после ортодонтического лечения) методом электромиографии. 5. пациентов Разработать алгоритм диагностики и комплексного лечения с резцовой дизокклюзией и оценить его эффективность. 8 НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Впервые определены параметры нормы биоэлектрической активности подбородочной и круговой мышцы рта у пациентов в возрасте 19-25 лет. 2. Впервые определены функциональные особенности мимических мышц (подбородочной и круговой мышцы рта) у пациентов с резцовой дизокклюзией. 3. Впервые предложен физиотерапевтический комплекс ЭАФ (электростимуляция, амплипульстерапия и флюктуоризация) на мимическую и жевательную группы мышц у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией, в зависимости от индивидуальных данных электромиографии. 4. Впервые доказана эффективность применения данного комплекса и установлена его роль в профилактике рецидивов у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ В работе обосновано, что разработанная методика с использованием физиотерапевтического комплекса ЭАФ позволяет добиться направленной коррекции функциональной активности мимических и жевательных мышц в целом, что благоприятно отражается на функциональной перестройке зубочелюстного аппарата, а также предупреждает развитие рецидивов данной патологии. Разработанный алгоритм диагностики и лечения дисфункции мимических и жевательных мышц у пациентов с резцовой дизокклюией позволил повысить эффективность лечения данной патологии. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. У всех пациентов в возрасте 19–25 лет с резцовой дизокклюзией имеются нарушения миодинамического равновесия: снижение биоэлектрической активности круговой мышцы рта, собственно жевательных 9 и височных мышц и компенсаторное увеличение биоэлектрической активности подбородочной и надподъязычных мышц. 2. По окончании ортодонтического лечения несъемной эджуайстехникой не происходит нормализации функциональной активности мимических и жевательной групп мышц, что может явиться предпосылкой развития рецидива. 3. Предложенный физиотерапевтический комплекс является эффективным методом восстановления миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ В процессе исследовательской работы, разработан метод лечения резцовой дизокклюзии с применением физиотерапевтического комплекса. Основные результаты исследования внедрены в практическую работу ортодонтического отделения АУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника г. Уфы, в стоматологических клиниках ООО «Дина-Медсервис», ООО «ДЕЛЮКС» г. Уфы. Обоснованные в ходе исследования теоретические положения и методологические подходы внедрены в учебный процесс на кафедрах терапевтической стоматологии с курсом ИПО и стоматологии общей практики ИПО ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы и положения диссертации доложены: 1. На XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века», на симпозиуме «Функционально-диагностические технологии» 21.09.2010 г. (г. Москва). 2. На Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», 18.10.2012 г. (г. Уфа). 3. На XV Всероссийском форуме с международным участием «Стоматология XXI века», на Международном симпозиуме по ортодонтии и 10 детской стоматологии «Актуальные вопросы практической ортодонтии и детской стоматологии», 8.11.2012г. (г. Самара). 4. На Профессорских чтениях имени Г.Д. Овруцкого, на Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в стоматологии», 12 марта 2014г. (г. Казань). 5. На заседании кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ, 21 марта 2014 г. (г. Уфа). 6. На заседании проблемной комиссии по Стоматологии ГБОУ ВПО БГМУ, 27 марта 2014г. (протокол № 3) ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 8 научных статей, в том числе 5 статей в научных журналах и изданиях, включенных в Перечень, рекомендованный ВАК РФ и 1 методические рекомендации для врачейстоматологов и врачей-интернов. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 120 страницах компьютерной верстки, иллюстрирована 27 рисунками, 15 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 153 источников, из которых 102 отечественных и 51 иностранных авторов. Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии с курсом ИПО (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Герасимова Л.П.) ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России (ректор – д.м.н., профессор Павлов В.Н.) и на базе АУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника г. Уфы (главный врач – д.м.н. Буляков Р.Т.) 11 ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗЦОВОЙ ДИЗОККЛЮЗИЕЙ (обзор литературы) 1.1. Этиология резцовой дизокклюзии В настоящее время большое и растущее число взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией, и по данным специалистов ее распространенность у взрослых составляет от 1,3% до 51% (С.С. Тайбогарова, 2001; Е.А. Вакушина, 2003; С. В. Гулиева, 2004; А.В. Алимский, 2006) [4, 13,14, 18]. По мнению многих авторов, резцовая дизокклюзия приводит к нарушению эстетики, вызывая серьезные функциональные и морфологические изменения жевательного аппарата, которые наиболее четко проявляются в более зрелом возрасте (Ф.Я. Хорошилкина, Л.С. Персин, 2005; Proffit W.R., Fields H. W., 2007) [92, 122]. Аномалии окклюзии нередко приводят к нарушениям функции жевания, глотания, речи, эстетики лица, отрицательно влияют на формирование психического и социального статуса взрослых пациентов [13]. Хорошо известно, что при вертикальной резцовой дизокклюзии нет окклюзионных контактов в передней группе зубов, функциональные изменения в различных структурах стоматологической системы (Аль - Халеф Наиф, 2001, Е. Milerad, 1991) [5]. Наличие вертикальной резцовой дизокклюзии нарушает зубы жевательной функции, что является одной из причин неудовлетворенности собственно пациентов улыбаться и возникает еще больше эстетическое обесценение (Н. Stenvik, 1991) [50]. Одним из важных факторов, определяющих развитие зубочелюстной системы, является действие мышц челюстно-лицевой области как во время 12 жевания, глотания, дыхания и речи, так и в состоянии относительного физиологического покоя. Сохранение миодинамического равновесия между мышцами-антагонистами и синергистами создает условия для нормального развития зубов. Изменение миодинамического равновесия мышц- антагонистов и синергистов является мощным этиологическим фактором возникновения аномалий положения зубов и развития челюстей, приводящих к аномалиям прикуса. Если инфантильный тип глотания сохраняется, кончик языка проскальзывает между передними зубами, превалирует функция подбородочной мышцы, наблюдается деформация зубных рядов: зубоальвеолярное укорочение в переднем участке нижней челюсти, протрузия передних зубов верхней челюсти – формируется дизокклюзия. (Хорошилкина Ф.Я., 2005) [92, 93]. Еще Д.А. Калвелисом функционального характера и (1964) были отмечены нарушения эстетики при наличии глубокой резцовой дизокклюзии. Так большую роль в формировании этих аномалий прикуса отводят нарушенным функциям глотания, речи, дыхания (Kydd W.L., Neff C.W 1964; Raphael В. 1998) [40]. Ю.М. Малыгин отмечает основные причины возникновения дизокклюзии, что у 40% больных с аномалиями прикуса имеется нарушение функций зубочелюстной системы - жевания, речи, дыхания и глотания. Процент зубочелюстных аномалий был значительно выше у пациентов с другими заболеваниями, такими как болезни ЛОР-органов неврологические заболевания, и у имеющих вредные привычки (Ю.M. Малыгин, 1970; А.А. Адамчик, 2000) [2]. С другой стороны, функциональные нарушения приводят к возникновению зубочелюстных аномалий. Парафункции мышц, окружающих зубные ряды, способствуют недоразвитию и смещению нижней челюсти, вызывая нарушение положения отдельных зубов и их групп, изменение формы зубных рядов, нарушения прикуса в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Многие исследователи подчеркивают важность миофункционального 13 фактора в возникновении и формировании дизокклюзий (А.Я. Катц, 1951; Ф.Я. Хорошилкина, 1972; В.П. Окушко, 1975; Л.С. Персин, 1990, 1993; В.Р. Куликов, С.Д. Арутюнов и соавт., 1990; Г.И. Лютик, 1995; В.А, Хватова, 1996; В.А. Дистель, В.Г. Сунцов и соавт., 1998; В.М. Чапала, 2004; S. Turner, С. Nattrass, J.R. Sandy, 1997; СТ. Maciel, I.C. Leite, 2005 и др.) [65, 66, 67, 91]. Ротовое дыхание приводит к нарушению деятельности мимических мышц, в частности круговой мышцы рта. Для пациентов, дышащих через рот, характерны следующие признаки: губы не сомкнуты, полуоткрытый рот, удлиненные черты лица, узкие верхние челюсти и заднее положение нижней челюсти (S. binder-Aronson, 1979; D. Bresolin и соавт., 1983, 1984). Высота неба обычно увеличена (Л.С. Персин, 1988; C.W. Bierman, 1984; D.W. Warren, 1990; J.J. Principato, 1991). В результате ротового дыхания нарушается миодинамическое равновесие мышц околоротовой области и языка (A.J. Miller, К. Vargervik, G. Chierici, 1982; М.А. Данилова, А.Н. Еловикова и соавт., 1995) [22]. Изменение положения языка, который расположен на дне полости рта, и давление щек приводит к деформации верхней челюсти и сужению ее в боковых отделах (R.M. Rubin, 1986; N. Ung, J. Koenig и соавт., 1990) [60]. При ротовом дыхании происходит сужение носовых ходов и недоразвитие гайморовых пазух, которые имеют непосредственное отношение к замедлению роста костей верхней челюсти (Ф.Ф. Маннанова, 1981; В. Raphael, 1998) [60]. В сочетании с другими факторами, дыхание через рот способствует появлению различных аномалий - открытого, прогенического, глубокого, прогнатического прикусов и аномалий зубного ряда. Низкое положение языка и отсутствие поддержки верхнечелюстного свода, характерные для ротового дыхания, усугубляют аномалию, в то время как слабый тонус круговой мышцы рта препятствует нормальному смыканию губ, что мешает нормальному развитию нижней челюсти (Л.С. Персин, 1988) [66]. Была установлена связь между способом дыхания и развитием костей 14 основания черепа, что играет важную роль в возникновении зубочелюстных аномалий (В.Г. Сунцов, Т.П. Пинелис, Н.А. Лазарева, 1991) [84]. 1.2. Диагностика, клиника и комплексное лечение резцовой дизокклюзии В соответствии с классификацией МГМСУ среди аномальной окклюзии зубных рядов в вертикальном направлении в переднем сегменте различают глубокую резцовую дизокклюзию и вертикальную резцовую дизокклюзию [64]. Глубокая резцовая дизокклюзия характеризуется типичной конфигурацией лица, уменьшением нижней трети лица, как будто «нос приближается к подбородку» (не при всех формах), почти всегда сопровождается выпуклой, «вывернутой» нижней губой, скошенным кзади подбородком. Резко выражены носогубные и подбородочная складки, мягкие ткани щёк и приротовой области при смыкании челюстей выпячиваются. Нередко встречаются уплощение зубного ряда и скученное положение зубов во фронтальном отделе, протрузия верхних передних зубов и ретрузия нижних, или их оральный наклон на обеих челюстях. При глубоком прикусе зубной ряд нижней челюсти имеет характерную «выпукловогнутую форму». Тактика лечения глубокой резцовой дизокклюзии состоит в следующем: способствовать зубоальвеолярному удлинению в боковых участках нижней челюсти, разобщению жевательных зубов, создать дистальный наклон боковых зубов, устранение (интрузия) уже имеющегося зубоальвеолярного удлинения в переднем отделе, при ретрузии передних зубов создать их вестибулярный наклон, при сагиттальном несоответствии зубных рядов – коррекция прогнатии (чаще) и прогении [1,40,85]. При вертикальной резцовой дизокклюзии, как правило, затруднено откусывание и жевание пищи, преобладают шарнирные движения нижней 15 челюсти, поэтому при разжёвывании активное участие принимает язык, помогающий разминать пищу. Нарушено произношение губных, язычногубных и шипящих звуков: «п», «б», «в», «м», «ф». При вертикальной резцовой дизокклюзии наблюдается инфантильный тип глотания. Преобладание ротового типа дыхания вызывает сухость слизистой оболочки. При внешнем осмотре часто встречается овальное лицо, удлинение нижней трети лица, нередко сжатые губы от стремления пациента скрыть имеющийся недостаток. Верхняя губа может быть вытянута или, наоборот, укорочена. В связи со слабостью круговой мышцы рта чаще всего можно наблюдать полуоткрытый рот. При открытом рте из-под верхней губы могут быть видны режущие края передних зубов и язык, который закрывает щель между зубными рядами. Нижняя губа может быть напряжена и подбородочная складка сглажена, с кажущимся скошенным назад подбородком. Сужение и асимметрия зубных дуг, в особенности верхней, приводят к изменению формы нёба, дна носовой полости и нарушению развития придаточных пазух. В полости рта наблюдается скученное положение зубов во фронтальном отделе, гипоплазия эмали, кариозные поражения, режущие края испещрены выемками и углублениями, десневые сосочки отёчны, кровоточат, нередко гипертрофированы [49, 83, 78, 85, 121]. Значительно снижена эффективность жевания. По данным Б.К. Костур, у детей 7 лет при вертикальной резцовой дизокклюзией она составляет 79,5% (88% в норме), а у детей 14 лет - 62,3% (99, 4% в норме) [42]. Тяжесть аномалии определяется расстоянием между не смыкающимися зубами (1 степень – до 5 мм, 2 – до 9 мм, 3 – больше 9 мм и может быть до 1,5 см) и количеством не контактирующих зубов. Отсутствие контактов между зубными рядами может наблюдаться в области только резцов, «резцов-клыков», «резцов-клыков-премоляров», а иногда и первых постоянных моляров. 16 1.3. Морфофункциональная организация мимических мышц и жевательных мышц Движения нижней челюсти регулируются сложным взаимодействием жевательных мышц, мышц шеи и грудной клетки, обеспечивающих удержание осанки и мышц лица. Несмотря на то, что жевательные мышцы функционируют в сочетании с другими мышцами, основная функция каждой мышцы может быть определена на основании ее механического действия. Процесс пережевывания пищи представляет собой ряд жевательных циклов. При пережевывании пищевого комка контакты зубов находятся в положении центральной окклюзии. Во время открывающих и закрывающих движений цикла происходят быстрые скользящие контакты направляющих скатов зубов рабочей стороны. Максимальные жевательные усилия отмечаются в положении центральной окклюзии в тот момент, когда нижняя челюсть прекращает свое движение примерно на 100 мс прежде, чем начать следующий жевательный цикл. В жевании участвуют собственно жевательные мышцы, язык, мимические мышцы, мышцы дна полости рта, а также над- и подподъязычные мышцы. Глотание является одной из первичных функций жевательного органа и происходит без сознательного контроля. Речь является одной из основных функций жевательного органа. В речи участвуют собственно жевательные, мимические мышцы, язык, мышцы дна полости рта, над- и подподъязычные мышцы, гортань, мышцы верхнего отдела глотки, дыхательные мышцы, включая диафрагму [1, 78, 83]. Височная мышца (m.temporalis) имеет плоскую форму и напоминает сектор окружности. Она заполняет височную ямку и образует височную плоскость с соответствующими участками прикрепления. Начало данной мышцы варьируется: впереди от скулового отростка лобной кости, сверху от сосцевидного отростка и внизу от подвисочного гребня. Височная фасция 17 также является началом мышцы. Мышечные волокна сходятся по направлению к нижнему выходу из височной ямки. Направление сухожилия соответствует оси наружного контура мышцы, проходит под скуловой дугой и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. Самый передний отдел мышцы в 30% случаев образует лобную часть, волокна которой прикрепляются частично к венечному отростку нижней челюсти, а частично к мыщелковому отростку. Височную мышцу можно разделить на три компонента: передний, средний и задний. Передние и средние волокна отвечают за подъем и правильное расположение нижней челюсти. Средние и задние волокна отводят нижнюю челюсть назад. Височная мышца приводит и поднимает нижнюю челюсть. Благодаря широкому началу и слегка сходящемуся кпереди суммарному вектору тяги мышца выполняет роль не только аддуктора и ретрактора, но и может незначительно вращать нижнюю челюсть латерально. Задняя часть височной мышцы, волокна которой направлены почти горизонтально, начинает ретракцию нижней челюсти из положения протрузии. Таким образом, данная часть является антагонистом нижней головки латеральной крыловидной мышцы. Собственно жевательная мышца (m.masseter) представляет собой прямоугольную мощную мышечную пластинку, волокна которой тянутся вперед и вверх и прикрепляют нижнюю челюсть к черепу. Она состоит из двух частей. Поверхностная часть начинается от нижнего края скуловой дуги, глубокая - от внутренней поверхности и задней части нижнего края скуловой дуги. Обе части прикрепляются у наружной поверхности ветви и угла нижней челюсти. Собственно жевательная мышца поднимает нижнюю челюсть. Направление мышечных волокон позволяет позиционировать мыщелковые отростки относительно бугров. Челюстно-подъязычная мышца, m.mylohyoideus, образует дно полости рта. Начинается от одноименной линии на внутренней поверхности тела нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости (задними 18 пучками) и к соединительнотканному шву, raphe mylohyoidea, проходящему по средней линии и соединяющему правую и левую мышцы (передними пучками). При сокращении мышц нижняя челюсть опускается и смещается кзади. Двубрюшная мышца, m.digastricus, лежит ниже m.mylohyoideus и состоит из двух брюшек. Переднее брюшко, venter anterior - начинается в одноименной ямке fossa digastrica на внутренней поверхности тела нижней челюсти, а заднее venter posterior - начинается в incisura mastoidea височной кости. Оба брюшка соединяются общим сухожилием к телу подъязычной кости. Сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади. Подбородочно-подъязычная мышца, m.geniohyoideus, располагается над m.mylohyoideus, т.е. под мышцами языка. Начинается от spina mentalis нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости. При сокращении мышц нижняя челюсть опускается и смещается кзади. Подбородочно-язычная мышца, m.genioglossus, начинается от spina mentalis нижней челюсти и, расходясь веерообразно, прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка. Сокращаясь, эта мышца смещает нижнюю челюсть книзу и кзади. Мимические мышцы лица развиваются из II жаберной дуги и иннервируются n.facialis. Круговая мышца рта (m. orbicularis oris) образует мышечную основу губ, состоит из краевой и губной частей, образована пучками, которые подходят от соседних мимических мышц. Это щечные мышцы, мышцы, поднимающие верхнюю губу и угол рта, мышцы, опускающие нижнюю и угол рта, подбородочная и другие мышцы. Губная часть (pars labialis) представляет собой внутренний отдел круговой мышцы рта, состоящий из мышечных пучков, идущих от одного угла рта к другому. Мышечные пучки краевой и губной частей соединяются друг с другом в области углов рта, переходят с верхней губы в нижнюю и с нижней губы в верхнюю, 19 вплетаются в кожу и слизистую оболочку губ. Функция: закрывает, суживает ротовую щель, участвует в актах сосания и жевания. Подбородочная мышца, m.mentalis, начинается от juga alveolaria резцов нижней челюсти и прикрепляется к коже подбородка. Поднимает кверху кожу подбородка и нижнюю губу, последняя слегка выворачивается наружу. При этом на подбородке образуются ямки, а иногда одна большая ямка [83, 85, 121]. 1.4. Методы исследования функционального состояния мимической и жевательной мускулатуры При постановке диагноза в практике врача-ортодонта широко используются антропометрические, рентгенологические, а также функциональные методы исследования. К ним относятся достаточно известные методы: аксиография, миотонометрия, периотестометрия, электромиография и другие. Развитие метода функциональной диагностики - аксиографии - записи траектории перемещения трансверсальной шарнирной оси височно- нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти - началось сравнительно недавно. Немецкий профессор Florian Hampf в 1927 году впервые произвел запись движения суставных головок, при использовании восковой пластинки, укрепленной на твердом небе, на выступающей части в переднем отделе верхней челюсти и острым штифтом, фиксируемым в области ее фронтальных зубов. Была получена кривая при протрузионном движении нижней челюсти. Однако автор не обратил внимания на полученный результат, так как был заинтересован в получении объема протрузионного движения нижней челюсти для диагностики болевого синдрома в области ВНЧС. 20 Впервые врач ортопед Delli в 1932г. провел запись учета движения нижней челюсти внутриротовым методом. Развитие метода регистрации движения суставных головок нижней челюсти получило в Японии. В 1942 году Motegi и Gao в лабораторных условиях произвели запись траектории движений нижней челюсти и суставной головки нижней челюсти внеротовым методом. Данная методика имела много погрешностей точного расчета из-за отсутствия отправной точки при измерении движения суставной головки. В 1964 году специалисты Jichi Medical School, разработали прибор, который в последующем стал известен как аксиограф. Аппарат позволял определять кривизну суставного пути, угол сагиттального суставного пути, угол Беннета. Данные аксиографии записывались на миллиметровой бумаге, на которой в последующем производились расчеты. Модели челюстей гипсовались в окклюдатор, где проводились работы на основе полученных во время аксиографии данных. С 1980 года в литературе появилось множество статей, касающихся метода аксиографии. Многие фирмы начинают производить аксиографы (F.A.G.во Франции, Kavo в Австрии и т.д.) На сегодняшний день разработана методика электронной аксиографии. Она заключается в том, что кривые движения суставной головки нижней челюсти воспроизводятся на экране компьютера в трехмерной проекции, где проводится подробный расчет каждой точки (а их может быть при одной записи до 1000 ед.), после чего компьютер преобразует все нужные врачу данные. Продолжительность работы по данной версии сводится к нескольким минутам. Shore в 1981году пытался с помощью аксиографии, после нахождения кинематически правильной шарнирной оси, систематизировать данные при различной патологии ВНЧС. Наибольшего результата автор добился при патологии связанной со смещением диска, когда графически можно зарегистрировать данную патологию. 21 Ramfjord и Ash в 1987 году, работая при патологии синдрома миофасциальной компрессии болевой дисфункции, билламинарной зоны в графически момент показали появления момент боли при максимальном открывании рта, что позволило применять декомпрессионную терапию с применением окклюзионных шин. Bell в сотрудничестве с рядом ученых в 1988 году разработал математическую таблицу преобразования графических данных полученных данных при аксиографии в цифровой вариант, используя величину “nu”, что значительно облегчило и снизило время обследования больного до лечения. Sicher в 1995 году предложил так называемый Z – метод определения кинематической оси ВНЧС, тем самым уменьшая время поиска шарнирной оси на миллиметровой бумаге [31, 32, 43, 73]. В основе метода миотонометрии лежит принцип учета степени деформации и сопротивления силам деформирующим мышцу. Такой силой в этом методе является щуп прибора миотонометра, который погружается исследователем на требуемую глубину. Изучению перестройки функционального миототического состояния рефлекса при жевательных лечении мышц, различных зубочелюстных аномалий при помощи метода миотонометрии посвящена работа Н.Д. Данькова (1963). Изучена динамика тонуса в период лечения глубокого прикуса и патологической стираемости зубов. Для исследования был применен миотонограф, для динамостатического определения твердости мышцы. Автор проследил динамику изменения мышечного напряжения по полученным данным. В начале лечения при растяжении жевательной мышцы отмечается повышенный тонус покоя, как результат миотатического рефлекса и пониженный тонус сжатия как проявление регуляции силы сжатия адаптационными способностями рецепторов периодонта. Затем тонус покоя и сжатия приходит к прежним цифрам. Н.Д. Даньков предполагал, что это свидетельствует о перестройке миотатического рефлекса. Однако показывая изменения функционального состояния собственно жевательных 22 мышц, автор не дает функциональной характеристики тех аномалий прикуса, лечением которых он занимался [23, 24]. М.Г. Бушан (1964) определил, что снижение прикуса приводит к уменьшению тонуса, методом миотонометрии измеряя тонус собственно жевательных мышц в покое и при сжатии зубов у больных с патологической стираемостью зубов и снижающимся прикусом [12]. М.А. Соловьева функциональное (1966) состояние методом собственно миотонометрии жевательных изучила мышц при ортогнатическом прикусе с интактными зубными рядами. На основании полученных данных, автор дает функциональную характеристику собственно жевательных мышц при ортогнатическом прикусе. Так в состоянии физиологического покоя величина тонуса собственно жевательных мышц составляет 39±18 г. (по И.С. Рубинову – 40±20 г.), при сжатии в центральной окклюзии 191±142 г. М.А. Соловьева считает, что величина тонуса собственно жевательных мышц находится в зависимости от морфологического состояния зубочелюстной системы, при различных видах зубочелюстной аномалии изменяется величина тонуса жевательных мышц. Таким образом, метод миотонометрии может использоваться как дополнительный метод функционального исследования, так как основан на принципе произвольной деформации мышцы с помощью щупа, прикладываемого рукой исследователя, и, следовательно, может применяться только при сжатии зубных рядов в центральной окклюзии. Одним из современных методов исследования функционального состояния периферического нейромоторного аппарата челюстно-лицевой области в современной стоматологической практике (Кречина Е.К., Лисовская В.Т., Погабало И.В., 2010) [47] является электромиография жевательных и мимических мышц. Биоэлектрическая активность мышц может свидетельствовать о механической активности мышц (Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э. С., Ибрагимов Т. И., 2005) [46]. 23 Электромиография биоэлектрических - потенциалов, объективный возникающих метод в исследования скелетных мышцах животных и человека при возбуждении мышечных волокон. У человека осуществлена впервые в 1907 немецким учёным Г. Пипером [16, 36, 37, 46, 48, 51, 61, 68, 80, 89, 91, 99, 100, 111, 114, 127, 128]. Электромиография – это комплекс методов оценки функционального состояния нервно-мышечной системы, основанный на регистрации и качественно-количественном анализе различных видов активности нервов и мышц. Сокращение мышечной ткани вызывается потоком импульсов, возникающих в различных отделах центральной нервной системы и по двигательным нервам распространяющихся в мышцы. Сокращение мышечной ткани вызываемый потоком импульсов, возникает в различных отделах центральной нервной системы и по двигательным нервам распространяется в мышцы. Возбуждение двигательной единицы нейромоторного аппарата проявляется генерацией потенциалов действия с интегральным выражением отдельных мышечных волокон. Возбуждение мышечной ткани представляет сложный комплекс явлений, состоящий из усиления обменных процессов, повышения теплопродукции, из специфической деятельности (сокращение мышечных волокон), изменения электрического потенциала в возбужденном участке мышц. Для целей электромиографии непосредственный практический интерес представляет изменение электрического потенциала мышечного волокна. В возникновении электрических (мембранных) потенциалов главную роль играет изменение ионной проницаемости клеточных мембран, регуляторные механизмы этого процесса, ионы натрия и калия, а также хлора и кальция. На примере функции так называемого натрий-калиевого насоса можно рассмотреть механизм возникновения потенциалов покоя и действия мышечной клетки. Потенциал покоя обусловлен функцией насоса клетки, т. е. движения ионов натрия из клетки в межклеточную жидкость, а ионов 24 калия из нее внутрь клетки через клеточную мембрану. Следствием этого перехода является изменение концентрации ионов в клетке и возникновение ЭДС. Схема возникновения потенциала действия мышечной клетки такова: под воздействием раздражителя (нервного импульса) резко повышается проницаемость мембраны мышечной клетки для ионов натрия (примерно в 20 раз больше, чем для ионов калия). Вследствие значительного различия концентрации ионов натрия и калия в эту фазу деполяризации мембрана мышечной клетки деполяризации). инактивацией становится Вторая заряженной фаза (фаза натрий-калиевого насоса: межклеточной жидкости последующих нервных в клетку импульсов отрицательно реполяризации) движение прекращается. цикл фаз де- обусловлена ионов При и (фаза натрия из воздействии реполяризации повторяется. Таким образом, разность концентраций ионов натрия и калия в мышечной клетке обусловливает возникновение ЭДС - потенциалов покоя и действия, которые с помощью электродов, электронных усилителей и регистраторов можно записать графически. С помощью электромиографии регистрируют изменения разности потенциалов внутри или на поверхности мышцы, возникающие в результате распространения возбуждения по мышечным волокнам. Регистрируемые изменения разности потенциалов (или биоэлектрическую активность) мышц называют электромиограммой (ЭМГ). Электромиография основана на регистрации потенциалов действия мышечных волокон, функционирующих в составе двигательных единиц (ДЕ). ДЕ - функциональная единица произвольной мотонейрона и и рефлекторной группы активности мышечных мышцы, волокон, состоящая иннервируемых из этим мотонейроном. Мышечные волокна, входящие в одну ДЕ, возбуждаются и сокращаются одновременно в результате возбуждения мотонейрона. В различных мышцах количество мышечных волокон, иннервируемых одним мотонейроном, т. е. входящих в одну ДЕ, неодинаково. Например, в 25 собственно жевательных мышцах на один мотонейрон включает около 100 мышечных волокон, в височной - до 200; в мимических мышцах ДЕ более мелкие, они включают до 20 мышечных волокон. В небольших мимических мышцах это соотношение еще меньше; таким образом, обеспечивается высокий уровень дифференциации сокращений мимических мышц, обусловливающих широкую гамму мимики лица. В состоянии покоя мышца не генерирует потенциалов действия, поэтому на электромиограмме изоэлектрическая линия. В расслабленной результате мышцы прохождения определяется импульсов от мотонейронов по нерву через нервно-мышечные окончания происходит возбуждение ДЕ, которое можно зарегистрировать игольчатым электродом в виде потенциала действия ДЕ, являющегося алгебраической суммой потенциалов действия отдельных мышечных волокон. Потенциал действия отдельной ДЕ обычно имеет вид 2-3-фазного колебания с амплитудой 100— 3000 мкВ и длительностью 2-10 мс. Повышенная прочность мышечного сокращения связано с увеличением числа работающих ДЕ и частоты их разрядов. На ЭМГ этот процесс выражается в увеличении частоты и амплитуды колебаний, в результате временной и пространственной суммации потенциалов действия ДЕ. Такую ЭМГ называют интерференционной. Накожными электродами обычно регистрируют интерференционную ЭМГ, т. е. активность большого числа ДЕ участка мышцы, расположенного вблизи электродов, суммированную во времени и в пространстве. Условия пространственной суммации потенциалов действия ДЕ (т. е. пространственное расположение мышечных волокон), различная удаленность «генераторов» биопотенциалов от регистрирующих электродов являются одним из факторов, определяющих параметры регистрируемой ЭМГ. ЭМГ отражает степень моторной иннервации, косвенно свидетельствует об интенсивности сокращения отдельной мышцы и дает точное представление о временных характеристиках этих процессов. 26 Различают следующие виды электромиографии: поверхностную игольчатую и стимуляционную. Для оценки состояния мимических и жевательных мышц достаточно проведения поверхностной электромиографии с помощью поверхностных электродов. В исследованиях Лукашина В.В. (2004) у пациентов с дистальной окклюзией и вертикальной резцовой дизокклюзией отмечена более высокая БЭА височных мышц по сравнению с собственно жевательными мышцами, которая восстанавливается в период установки окклюзионных контактов [50]. Бирюкова О.П. (2005) изучала биопотенциалы височных, жевательных, надподъязычных мышц у детей 6-12 лет с дистальной окклюзией и показала их изменения от средних параметров нормы. При различных формах перекрестной окклюзии Корнева В.Н., Слабковская А.Б. (2004) определили значительное уменьшение коэффициента координации мышц-антагонистов и синергистов на стороне смещения [82]. Поверхностная электромиография используется для исследования мышечной активности для оценки суммарной биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц в покое и при различных режимах напряжения. Интерференционную электромиографию применяют, чтобы оценить скоординированную работу нескольких мышц при выполнении ими естественных функций. При этом отмечают биоэлектрическую активность большого участка мышцы или группы мышц, находящихся вблизи от регистрирующих электродов. При проведении электромиографии сначала исследуются одноименные мышцы справа и слева, затем определяется соотношение активности различных мышц. При анализе интерференционной ЭМГ определяли: 1) амплитуду, длительность и течение биоэлектрической активности за время 27 функциональных проб; 2) соотношение активности в мышцах одной группы и разных групп. Качественный анализ ЭМГ заключается в описании ее характера (насыщенная, ненасыщенная) и огибающей (плавное или резкое нарастание и спад активности, количество фаз). Количественно описывают длительность фаз активности и покоя, временные интервалы между началом активности в различных мышцах при жевании и глотании. Общую величину электрической активности мышцы определяли путем измерения амплитуд колебаний ЭМГ. В норме в расслабленной мышце спонтанной биоэлектрической активности нет. При нарушениях, последняя бывает двух видов: потенциалы фибрилляций, положительные острые волны (денервационная) и потенциалы фастикуляций (спонтанное сокращение отдельных мышц). Нормальные потенциалы действия ДЕ возникают при напряжении мышцы. Они обычно имеют 2-3 фазы. Потенциалы действия, включающие свыше 4 фаз, называют полифазными, в мимических мышцах взрослого человека их не более 18%. Увеличение процента полифазных потенциалов может быть проявлением патологии. Наиболее существенный параметр потенциалов действия ДЕ длительность, которую измеряют с начала отклонения изоэлектрической линии до возвращения к ней. При нейрогенных нарушениях увеличивается количество ДЕ и повышается средняя продолжительность и амплитуда потенциалов их действия. 1.5. Физиотерапевтические методы в ортодонтии Для ускорения ортодонтического лечения в последние годы стали применять ряд физиотерапевтических методов воздействия на кожу, мышцы, нервы, слизистую оболочку альвеолярных отростков, а также костную ткань. В настоящее время в стоматологическую практику все шире внедряются физические методы лечения, которые в сочетании с другими 28 методами лечения позволяют быстро купировать различные патологические процессы в челюстно-лицевой области. Физические факторы применяются главным образом при лечении многих стоматологических заболеваний в фазе начинающейся или полной ремиссии при воспалительных, дистрофических и функциональных изменениях. Физические факторы позволяют осуществлять более точную диагностику заболеваний, контролировать эффективность проведенного лечения. В ортодонтической практике широко применяются методы лазерной терапии, электростимуляции, амплипульстерапии [10, 11, 27, 38, 57, 88]. Важно понимать, что долгосрочное назначение одних и тех же физических факторов приводит к адаптации и снижает эффективность лечения, поэтому целесообразно использовать комбинации факторов [Ефанов О.И., Волков А.Г., 2004]. 1.5.1. Электростимуляция Электростимуляция - лечебное применение импульсных токов для восстановления деятельности органов и тканей, утративших нормальную функцию. Под влиянием импульсного электрического тока происходит деполяризация мембран, изменение их проницаемости. При превышении амплитуды электрических импульсов над уровнем критического мембранного потенциала происходит генерация потенциалов действия. В рамках современных представлений об интегративной деятельности ионных каналов на возбудимой мембране, ее деполяризация вызывает кратковременное сочетанное открытие Na+-каналов, что приводит к увеличению натриевой проницаемости плазмолеммы. В последующем происходит компенсаторное нарастание калиевой проницаемости мембраны и восстанавливается ее исходная поляризация. Основными параметрами электрических импульсов, деполяризующих возбудимую мембрану, являются амплитуда, длительность, форма и частота их следования. 29 Электрические, особенно, импульсные токи, вызывая двигательное возбуждение и сокращение мышц, одновременно рефлекторно усиливают кровоснабжение и направленных на весь комплекс энергетическое обменно-трофических обеспечение процессов, работающих мышц. Одновременно повышаются активность регулирующих систем, в том числе клеток коры головного мозга. Наряду с улучшением кровообращения стимулируемых мышц активизируются пластические процессы, синтез нуклеиновых кислот, в том числе РНА (З.А. Соколова, 1977), а вместе воздействия продуцируются биоактивные гистаминоподобные соединения, поддерживающие расширение микрососудистого русла. Сокращение мышц, вызываемое импульсным кровообращение и электрическим обменно-трофические током, процессы. активизирует Такие явления наблюдаются даже при полном перерыве проводимости по двигательному нерву, хотя в значительно меньшей степени [19, 45, 71]. Метод электростимуляции применяют в стоматологии при лечении атрофии мышц в челюстно-лицевой области, в том числе возникающих в результате длительной иммобилизации челюстей после их перелома, костнопластических операций, миопатических парезов и параличей. Т.А. Лакшина, В.Л. Доманский (2001) доказали эффективность применения динамической электростимуляции жевательной и мимической мускулатуры в восстановительном лечении больных с челюстно-лицевой патологией с помощью многопрограммного электростимулятора «АИСТ-01» [68]. Н.А. Плотникова рекомендует применять метод электростимуляции в клинике ортодонтии. В работе представлены результаты лечения 52 детей с прогнатическим прикусом в возрасте 7-12 лет. Лечение проводилось с помощью ортодонтических аппаратов и электростимуляции по разработанной схеме. Н.В. Набиев (2012, 2013) установил высокую эффективность использования метода чрезкожной электронейромиостимуляции при помощи 30 аппарата «MIO-STIM» в нормализации биоэлектрической активности мышц у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов [99, 100]. 1.5.2. Амплипульстерапия Амплипульстерапия – это воздействие на организм с лечебной целью синусоидальными Синусоидальные модулированными модулированные токами; токи метод (СМТ) электролечения. представляют собой пульсации среднечастотного переменного тока (2-5 кГц), получаемые путем его модулирования по амплитуде. Диапазон частоты модуляции - от 10 до 150 Гц. Эффект воздействия СМТ на ткани зависит от силы тока, частоты и глубины модуляции. Синусоидальные модулированные токи активизируют кровообращение и обменные процессы в различных органах и тканях, в т.ч. глубоко расположенных, оказывают болеутоляющее действие, при повышении интенсивности вызывают сопровождающееся тетаническое раздражением и сокращение неприятными мышц, не ощущениями под электродами. Введен в лечебную практику профессором В.Г. Ясногородским, который совместно с инженером М.А. Равичем в 1963 г. разработал аппарат для лечения синусоидальными модулированными токами (СМТ) «Амплипульс» [102]. Благодаря активному влиянию СМТ на различные процессы и системы организма амплипульстерапия сопровождается рядом важных для стоматологии лечебных эффектов. Среди них, прежде всего, следует назвать нейростимулирующий, анальгетический, сосудорасширяющий и трофический. Кроме того, амплипульстерапия активизирует сосудодвигательный центр, снимает спазм сосудов и увеличивает артериальный приток и 31 венозный отток крови, увеличивает доставку питательных веществ к пораженным тканям и органам, способствует их усвоению. Она активирует процессы метаболизма в тканях и способствует рассасыванию инфильтратов, уменьшению отеков, усилению репаративных процессов. СМТ вызывают ритмическое сокращение миофибрилл, мышечных групп гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры [11, 27, 88]. . 1.5.3. Флюктуоризация Флюктуоризация – лечебное использование переменных токов со спонтанно изменяющейся частотой и амплитудой. Основным действующим фактором данного метода является синусоидальный переменный ток малой силы и небольшого напряжения, беспорядочно меняющийся по амплитуде и частоте в пределах от 100 до 2000 Гц. Вследствие стохастического характера изменений параметров следующих электромагнитных колебаний адаптация к ним снижена по сравнению с синусоидальными модулированными токами, а чувствительность нервных проводников кожи и слизистых к ним высока. Флюктуирующие токи вызывают выраженные местные реакции. Стимулируемые ими аритмичные фибрилляции миофибрилл, при плотности тока свыше 1,5 мА х см2 переходят в хаотические подергивания мышц, что приводит к увеличению проницаемости эндотелия сосудов. Фибрилляции мышечных волокон активируют кровоток и лимфоотток в очаге воспаления и активируют репаративную регенерацию в расположенных под активным электродом тканях. Возникающее при флюктуоризации расширение просвета сосудов вызывает кратковременную (в течение 30 минут) гиперемию кожи в зоне расположения электродов и увеличивает температуру подлежащих тканей на 0,40 С [10, 11, 88]. Применяют три формы тока, которые при незначительной силе вызывают аритмические сокращения мышц под электродами. Первая форма 32 двуполярный симметричный флюктуирующий ток, когда хаотически меняющиеся по амплитуде и частоте импульсы выбрасываются одинаково как в положительной, так и в отрицательной полярности. Вторая форма двуполярный несимметричный флюктуирующий ток, когда хаотически меняющиеся по амплитуде и частоте импульсы выбрасываются преимущественно в отрицательной полярности. Каждому выбросу в положительной полярности соответствуют 2-3 выброса в отрицательной. Третья форма - однополярный (выпрямленный) флюктуирующий ток, когда хаотически меняющиеся по амплитуде и частоте импульсы лежат только в одной полярности, а выбросы в другой отсутствуют. Это позволяет использовать данную форму тока для полярного воздействия и введения попов лекарственных веществ, которое получило название флюктуофорез. Первая форма является более мягким раздражителем по сравнению со второй, так как возбуждающее действие, вызванное одним полупериодом, в какой-то степени сглаживается противоположным полупериодом. Вторая форма тока оказывает более выраженное раздражающее действие, в связи с преобладанием возбуждения на катоде, которое при длительном пропускании тока приводит к развитию вторичной католической депрессии и блокирующему эффекту. С физической точки зрения при флюктуоризации используется нижний диапазон переменного тока средней или звуковой частоты (100-2000 Гц). Экспериментальные физиологические исследования показали, что по своему действию на возбудимые ткани переменный ток частотой 20-500 Гц сравним в принципе по эффекту с таким же импульсным низкочастотным постоянным током. В то же время ток средней частоты 1 - 2 кГц вызывает физиологические реакции, которые нельзя объяснить действием отдельных полупериодов тока. В частности, ритм возникновения потенциалов действия в нервных волокнах значительно реже и не зависит от частоты раздражающего тока. При флюктуоризации в течение всей процедуры происходит естественное смещение физиологических реакций на 33 токи частоты 100-500 Гц и 1-2 кГц. Токи этих частот легче преодолевают емкостное сопротивление кожи и меньше ветвятся [10, 38, 57]. Благодаря беспорядочному изменению параметров флюктуирующих токов на протяжении всего времени воздействия в тканях не развиваются явления адаптации, что исключает необходимость постоянной модуляции токов. В то же время используемый звуковой диапазон частоты обладает меньшим раздражающим действием по сравнению с низкочастотным синусоидальным проницаемости, поляризации. током вследствие сопротивления Флюктуоризация снижения тканей, вызывает диэлектрической уменьшения образование поверхностей в возбудимых системах асинхронной импульсации. При пропускании синусоидального флюктуирующего тока через ткани под электродами развивается местная электроотрицательность, которая проявляется уже при подпороговой силе тока и достигает максимума при ее десятикратном превышении. Дальнейшее увеличение силы тока вызывает уменьшение электроотрицательности. Повидимому, местная суммированных электроотрицательность локальных активных является потенциалов. проявлением В тканях ток распространяется между электродами в основном по межклеточной жидкости и по ходу лимфатических и, кровеносных сосудов вследствие аритмических колебательных движений ионов. Это приводит к изменению концентрации ионов на полупроницаемых тканевых и клеточных мембранах и является причиной возникновения возбуждения нервно-мышечного аппарата. Вызываемая на биологических мембранах поверхностная поляризация происходит путем перераспределения ионов в двойном электрическом слое и носит электролитический характер. При пороговой силе пропускаемого тока возникают аритмические фибрилляции мелких и крупных мышечных волокон, переходящие при большей силе тока в хаотическое подергивание мышц. При этом отмечается незначительное местное повышение температуры тканей, например, слизистой оболочки 34 полости рта, примерно на 0,4°С. Такое повышение сохраняется в течение 4060 мин после окончания процедуры. Под электродами в коже и слизистой оболочке полости рта после флюктуоризации отмечается набухание ядер клеток шиловидного слоя, вакуолизация протоплазмы, нарастание количества делящихся клеток эпителия и пролиферация ретикуло-эндотелиальных клеток. Вследствие повышения проницаемости сосудов появляется отек собственно кожи. Сосуды вначале расширяются, а затем сужаются. При плотности тока выше 1,5 мА/см2 появляется фибрилляция мышечных волокон, которая способствует расширению просвета сосудов, ускорению вследствие этого гиперемии, носящей кратковременный характер (10-30 мин). Метод разработан в Московском медицинском стоматологическом институте Л.Р. Рубиным и С.Х. Азовым в 1964-1969 гг. Вначале по предложению профессора Рубина на заводе ЭМА (г. Москва) был сконструирован экспериментальный аппарат с источником для получения токов со смешанной частотой, который после тщательных экспериментальных и клинических исследований, выполненных Азовым и другими сотрудниками института, был доработан для серийного выпуска. Флюктуоризацию дозируют по трем основным параметрам: время, интенсивность и количество процедур на курс лечения. Первоначально устанавливают форму тока, заданную врачом. Экспозиция в пределах от 5 до 20 мин в зависимости от тяжести заболевания. По плотности тока различают три дозы флюктуоризации: малая (до 1 мА/см2), средняя (1-2 мА/см2) и большая (больше 2 мА/см2). При проведении процедуры ориентируются на субъективные ощущения больного под активным электродом. При малой дозе проявляется покалывание, пощипывание или слабое жжение, при средней слабая вибрация поверхностных мышц, при большой выраженная видимая аритмическая вибрация поверхностных и глубоких мышц в межэлектродном пространстве. Продолжительность курса лечения зависит от 35 выраженности патологического процесса, клинической картины, характера заболевания [10, 11, 27, 38, 57, 88]. 36 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследованных лиц Для решения поставленных задач в настоящем исследовании, в период с 2010 по 2012 годы было проведено клиническое, рентгенологическое и функционально-диагностическое обследование и лечение 95 пациентов обоего пола (32 мужчин и 63 женщин) с резцовой дизокклюзией в возрасте от 19 до 25 лет, обратившихся за ортодонтической помощью по поводу зубочелюстных аномалий в ортодонтическое отделение АУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника г. Уфы. С учетом поставленных задач эти пациенты с резцовой дизокклюзией были распределены на 2 группы: I группа - пациенты с вертикальной резцовой дизокклюзией (42 человека); II группа – пациенты с глубокой резцовой дизокклюзией (53 человека). Группу сравнения (III группа) составили 23 человека в возрасте 19-25 лет с ортогнатическим прикусом и интактными зубными рядами, которые были обследованы с целью уточнения функциональных параметров нормы. Обследования проводились до и во время активной фазы ортодонтического лечения несъемной ортодонтической техникой, а также в ретенционном периоде – непосредственно после снятия аппаратуры, через 3, 6 и 12 месяцев ретенционного периода. 37 2.2. Характеристика пациентов с резцовой дизокклюзией Характеристика пациентов по полу и прикусу представлена в таблице 1. Таблица 1 Распределение обследованных пациентов по полу и диагнозу Группа обследованных Пол Всего Ж М Абс. Абс. % число I группа –вертикальная Абс. % число % число 30 25,42 12 10,16 42 35,59 37 31,35 16 13,55 53 44,91 III – группа сравнения 13 11,01 10 8,47 23 19,49 Всего 76 64,40 42 35,59 118 100,00 резцовая дизокклюзия II группа – глубокая резцовая дизокклюзия Из таблицы видно, что у женщин вертикальная резцовая дизокклюзия и глубокая резцовая дизокклюзия встречалась в 2,5 и 2,3 раза соответственно чаще, чем у мужчин. Большинство пациентов - 44,91% имели глубокую резцовую дизокклюзию. Клинические, антропометрические, рентгенологические исследования реопародонтографические (цифровая и ортопантомография) выполнены в АУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника г. Уфы (главный врач – д.м.н. Р.Т. Буляков), телерентгенография в боковой проекции выполнена в МБУЗ ДСП № 3 ГО г. Уфы (главный врач – к.м.н. Чудинова Т.А.), электромиография – в стоматологической клинике ООО «ДинаМедсервис» г. Уфы (главный врач – к.м.н. Гадиуллин А.М.). Все данные были обработаны в соответствии с методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m) с помощью IBM – совместимого компьютера, с использованием пакета программ Microsoft Office 98. Для оценки 38 достоверности использован тест Стьюдента (t). Полученные результаты считались достоверными при р<0,05. При достаточном количестве выборки и р<0,05 полагали, что между сравниваемыми совокупностями не обнаружено различий по изучаемому признаку. 2.3. Методы комплексного обследования пациентов с резцовой дизокклюзией При обследовании взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией использовались следующие методы обследования (рис. 1.): 1. Клинические методы; 2. Антропометрическое изучение лица и биометрическое измерение контрольно-диагностических моделей (КДМ); 3. Рентгенологическое исследование (цифровая ортопантомография, телерентгенография в боковой проекции); 4. Функциональное исследование (электромиография собственно жевательных, височных, надподъязычных, подбородочной и круговой мышц рта). 39 методы исследован ия клинически й антропомет -рия лица и КДМ опрос осмотр Метод Пона Метод Снагиной Метод Коркхауза рентгенологический Цифровая ортопантомо графия функциона льный Телерентгено графия в боковой проекции электромиография мышц собственно жевательных височных круговой мышцы рта надподъязычных подбородочной Рис 1. Схема используемых методов обследования у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией. 40 2.3.1. Клинические методы Клиническое обследование пациентов с резцовой дизокклюзией проводили по традиционной схеме, которая включала уточнение жалоб, сбор анамнеза жизни и заболевания, осмотр лица и полости рта. Во время сбора анамнеза обращали внимание на характер речи, дыхания, глотания, выявление вредных привычек (сосание языка, предметов, губ). Нарушение процесса носового дыхания определяли с помощью пробы глотка воды и колебания ворсинок ваты у входа в носовой проход. Нарушение процесса глотания определяли по наличию гипертонуса подбородочной мышцы в момент функции, проявляющегося симптомом «наперстка» [22, 93]. Лицо пациентов осматривалось в фас и профиль, определялись высота лица, симметричность правой и левой половин лица. При осмотре полости рта анали зировали состояние слизистой оболочки, преддверия и собственно полости рта, особенностей прикрепления, длины, эластичности и подвижности уздечек губ и языка, положение зубов, формы зубных дуг, вид смыкания зубных рядов, наличие дефектов зубных рядов. 2.3.2. Антропометрическое исследование лица и биометрическое исследование контрольно-диагностических моделей Для изучения антропометрических характеристик лица определяли вертикальные параметры (рис.2). На лице выделяли физиономическую (от точки tr – трихион до точки gn – гнатион) и морфологическую (от точки n – назион до точки gn – гнатион) высоту. При оценке гармоничности в области лица выделяли верхнюю часть – от границы волосистой части лба (точка tr – трихион), до oph – офрион. Средняя – от точки oph (офрион) до то точки sn (субназале). Нижняя часть расположена между точками sn (субназале) и gn (гнатион). 41 Рис. 2. Медиальные цефалометрические точки (Токаревич, И.В. Основы ортодонтии: учебн.-метод. пособие / И.В. Токаревич, Н.А. Гарбацевич, И.В. Москалева. – Минск: БГМУ, 2010. – с. 17) [85]. Биометрические измерения контрольно-диагностических моделей проводили в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, окклюзионной, фронтальной и соответствующим им направлениям: сагиттальном, транверсальном и вертикальном по методикам А.Pont (1909), Y. Korkhause (1952), Н.Г. Снагиной (1966). С целью изучения размеров зубных дуг в горизонтальной плоскости использовали метод Пона. В основу метода положена определенная зависимость между поперечными размерами коронок четырех верхних резцов и шириной зубных рядов в области премоляров и моляров. Измеряли ширину коронок четырех верхних резцов и расстояние между диагностическими точками Пона на зубах верхней и нижней челюстей. Проекцию точек в области премоляров верхней челюсти определяли в месте наибольшего углубления межбугровых фиссур, в области 42 моляров верхней челюсти в месте наибольшего углубления мезиальной межбугровой фиссуры. На нижней челюсти проекции точек в области премоляров соответствовали контактному пункту между скатами щечных бугров, в области моляров – наиболее выступающей точке мезиального щечного бугра. В норме премолярный индекс по Пону равен 80, молярный индекс – 64. Измерение длины переднего отрезка зубных рядов проводили по методу Korkhause, который дополнил метод Пона, предложив определять длину передних сегментов зубных рядов в зависимости от суммы размеров ширины коронок верхних резцов. Длину переднего сегмента верхнего зубного ряда измеряли между двумя точками. Проекция первой точки соответствовала контактному пункту между медиальными углами коронок центральных резцов. Проекция второй точки находили на пересечении двух линий: 1 – соответствует срединному небному шву, 2 – соединяет проекции диагностических точек Пона в области премоляров верхней челюсти. Длину переднего сегмента нижней зубной дуги высчитывали путем вычитания 2 мм от величины переднего отрезка верхнего сегмента (что соответствует толщине режущего края резцов). Оценку результатов проводили по табличным данным. Диагностику апикального базиса проводили по методу Н.Г. Снагиной. Апикальный базис – это условная линия, проходящая на уровне верхушек корней зубов. Н.Г. Снагина установила зависимость между длиной и шириной апикального базиса в зависимости от мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов. Длину апикального базиса (L) на гипсовой модели верхней челюсти измеряли по перпендикуляру от точки пересечения срединного небного шва с линией, соединяющей центральные резцы в области шейки с небной поверхности, до линии, соединяющей дистальные апроксимальные поверхности коронок первых постоянных моляров. На нижней челюсти длину апикального базиса измеряли от точки контакта медиальных углов коронок центральных резцов нижней челюсти до 43 поперечной линии, соединяющей дистальные апроксимальные поверхности коронок первых постоянных моляров. Ширину апикального базиса (В) верхней челюсти измеряли между наиболее глубокими точками fossae caninae – в углублении между верхушками клыков и первых премоляров. На нижней челюсти ширину апикального базиса измеряли, отступя 8 мм вниз от точки пересечения двух линий: 1 – горизонтальная к клиническим шейкам клыка и первого моляра, 2 – вертикальная, проходящая через вершину их межзубного сосочка. Для оценки соответствия длины и ширины апикальных базисов мезиодистальным размерам 12 постоянных зубов использовали значения индексов, которые в норме равны: для верхней челюсти ширина апикального базиса в норме составляет 44% от суммы мезиодистальных размеров 12 зубов, длина апикального базиса равна 40%; для нижней челюсти ширина апикального базиса в норме составляет 43%, а длина соответственно 39%. 2.3.3. Ортопантомография Рентгенологическое исследование – это один из самых важных методов диагностики зубочелюстных аномалий. Всем пациентам проведена цифровая рентгеновская ортопантомография. Цифровую ортопантомографию проводили на аппарате «TROPHYPAN» (Франция). Исследования выполняли в положении стоя, голова пациента располагалась прямо и упиралась в подбородочный упор. Предварительно проводится лазерное позиционирование пациента. Готовые цифровые изображения передаются на экран монитора (рис. 3). 44 Рис. 3. Проведение рентгенологического исследования с помощью цифрового ортопантомографа «TROPHYPAN» у пациента с резцовой дизокклюзией. Ортопантомография проводилась всем пациентам с резцовой дизокклюзией до и после ортодонтического лечения. 45 Рис. 4. Ортопантомограмма пациента Г. с диагнозом вертикальная резцовая дизокклюзия до ортодонтического лечения. 2.3.4. Телерентгенография Для оценки линейных размеров челюстей, взаиморасположения апикальных базисов, анализа соотношения челюстей, определения скелетного роста лицевого отдела черепа проводилось исследование телерентгенограмм в боковой проекции [29, 3, 34, 53, 54, 75, 125, 126]. Телерентгенография выполнялась в стандартных условиях на рентгенодиагностическом аппарате Trophy с цефалостатом orthoslice 1000 (рис.5). 46 Рис. 5. Рентгенодиагностический аппарат Trophy с цефалостатом orthoslice 1000. Всем пациентам было предложено пройти телерентгенографическое исследование до и после ортодонтического лечения с целью сравнения изменений в челюстно-лицевой области (рис. 6). 47 Рис. 6. Проведение телерентгенографического исследования у пациентки с резцовой дизокклюзией. Изучались следующие параметры: угловые - SNA, SNB, ANB, SNPоg, SNBa, ArGoMe, ML – NSL, NL – NSL, ML – NL, I-I, 1:NA, 1:NB, 1-NSL, 1ML; линейные – 1u-NA, 1l-NB, Pog-NB, A’-PNS, Go-Gn, NSe. Мы приводим основные точки, плоскости и углы. В качестве ориентира А.Schwarz предложил плоскость основания черепа, а именно переднюю его часть, как наиболее стабильную. Для определения плоскостей использованы следующие точки (рис. 7). Заглавные буквы обозначают костные точки, малые – точки на коже. 48 Рис. 7. Диагностика по А.Schwarz. А. Черепные антропометрические точки (костные и кожные) (рис.8). Se (Sella) – точка на середине входа в турецкое седло; N (Nasion) – точка пересечения носолобного шва со срединной плоскостью; Or (Orbitale) – самая нижняя точка нижнего края глазницы; Sna (Spina nasalis anterior) – передняя носовая ость; Snp (Spina nasalis posterior) – задняя носовая ость, эта точка нередко плохо видна, поэтому целесообразно ориентироваться по нижнему краю точки fpp и находить её на пресечении последней с контуром нёба; fpp (fissura pterygopalatina) – точка на передней стенке крылонёбной ямки, наиболее высту-пающая кзади в виде петли; Ро (Porion) – верхний край наружного слухового прохода; Co (condylon) – наиболее краниальная точка на выпуклой поверхности нижнечелюстной головки; Ss (Subspinale, по Downs точка А) - точка в срединной плоскости, где передний край Sna переходит в стенку альвеолярного отростка; sn (subnasale) – точка перехода нижней части носа в губу; Spm (supramentale, по Downs точка В) – наиболее постери-ально расположенная точка по срединной линии в области 49 подбородочной складки; Pg (Pogonion) – самая выступающая точка подбородка; Gn (Gnathion) – самая нижняя точка симфиза нижней челюсти. Go (Gonion) – точка на биссектрисе угла при пересечении касательных к нижнему краю челюсти и к заднему краю ветви нижней челюсти. Рис. 8. Черепные антропометрические точки. Б. Зубные антропометрические точки (рис. 9). Рi 1 – продольная ось верхнего центрального резца проводится через середину верхушки корня и его канала; Pi 1– продольная ось нижнего центрального резца через середину верхушки корня и корневого канала. Аналогично можно провести продольные оси всех однокорневых зубов. Pmo6 – продольная ось верхнего первого моляра проводится через середину межбугорковой фиссуры, между мезиальным и дистальным щёчными корнями; Pmu 6 – продольная ось нижнего первого моляра проводится между корнями и через середину 50 межбугорковой фиссуры. Аналогично можно провести продольные оси и всех многокорневых зубов. При расшифровке ТРГ используют следующие плоскости. Плоскость передней части основания черепа NSe; франкфуртская горизонтальная плоскость (FH), соединяющая точки Po и Or; SpP (плоскость основания верхней челюсти) проходит через точки Sna и Snp; Mp (плоскость основания нижней челюсти) проходит через точки Gn и Go; окклюзионная плоскость (Ocp) соответствует линии смыкания зубов и проводится через середину вертикали резцового перекрытия так, чтобы к ней прикасались не менее трёх бугорков моляров; в молочном прикусе эта плоскость проходит через середину вертикали резцового перекрытия и бугорки вторых молочных моляров. Касательная к кожным точкам sn (subnasale) и pg (pogonion) – T (тангента). Pn (носовая плоскость) – перпендикуляр из кожной точки n к плоскости Nse; Por (орбитальная плоскость) – прямая из кожной точки оr, параллельная Pn. Рис. 9. Зубные антропометрические точки. 51 Общая передняя высота лица (N – Gn), общая высота средней части лица (Hfm) от точки на середине плоскости Nse до точки на середине линии Gn – Go, общая задняя высота лица (Hfp) от точки Se до точки Go, глубина средней части лица (Dmf) от точки на середине линии N – Gn до точки на середине линии Se – Go. Определив точки и плоскости, приступают к анализу боковой ТРГ – рентгенометрии, выделяя кранио-, гнато- и профилометрию. В каждом разделе проводят линейные измерения и соотношения их величин, угловые измерения. 2.3.5. Электромиография Метод электромиографии признан одним из объективных и информативных методов для определения функционального состояния мышц и основан на регистрации биопотенциалов, возникающих в мышцах в момент возбуждения [16, 36, 37, 46, 48, 51, 61, 68, 80,89, 91, 99, 100, 111, 114, 127, 128]. Регистрацию ЭМГ осуществляли с помощью четырехканального электромиографа «Синапсис» Нейротех «Феникс» версия 6.12.5 (рис. 10). Рис.10. Электромиограф «Sinapsis». 52 Методика проведения электромиографического исследования Положение больного «сидя в кресле». Перед началом исследования больному объясняли необходимость проведения, а также безвредность и безболезненность процедуры. Кожные покровы лица в местах фиксации электродов тщательно обрабатывали спиртом. На поверхностные электроды предварительно наносили слой токопроводящей пасты. Для удобства исследования электрод, фиксированный на правую сторону, подключали к первому и третьему каналу, на левой стороне - ко второму и четвертому каналу. Пассивный заземляющий электрод накладывали на запястье правой руки. У пациентов осуществляли запись электромиограмм с круговой мышцы рта, подбородочных, собственно жевательных мышц, височных и группы надподъязычных мышц в состоянии физиологического покоя и при нагрузке в динамике. Электромиографическую активность мимической и жевательной групп мышц регистрировали одновременно с двух сторон. Для отведения биопотенциалов использовали стандартные круглые поверхностные электроды, которые фиксировали в области точек наибольшего напряжения (рис. 11). Точки расположения электродов избирались по методике предложенной И.С. Рубиновым. Пальпаторно определялись так называемые моторные точки исследуемой мышцы при максимальном ее сокращении: мимические мышцы при вытягивании губ; собственно жевательные и височные мышцы – сжатие, мышцы дна полости рта - глотание (рис.12,13). 53 Рис. 11. Расположение электродов при электромиографии мышц челюстнолицевой области: 1 - височная мышца; 2 - собственно жевательная мышца; 3 - круговая мышца рта; 4 - мышцы дна полости рта 54 Рис. 12. Момент записи ЭМГ собственно жевательных и височных мышц при помощи поверхностных электродов. Рис. 13. Момент записи ЭМГ круговой мышцы рта при помощи поверхностных электродов. 55 2.3.6. Методика проведения физиотерапевтического комплекса ЭАФ (электростимуляция, амплипульстерапия, флюктуоризация) Физиотерапевтический физиотерапевтического комплекс низкочастотного проводили аппарата с использованием для воздействия синусоидальными и импульсными токами различной формы АФТ СИ-01 «МикроМед» (рис. 14). Рис. 14. Физиотерапевтический аппарат АФТ СИ-01 «МикроМед». Во всех случаях проведения ЭАФ круговой мышцы рта, подбородочных, собственно жевательных, височных и надподъязычных мышц создавались максимально удобные условия для пациентов, процедура проводилась в отдельном кабинете при отсутствии посторонних лиц. Проводилась предварительная беседа с пациентами, в ходе которой им объяснялось необходимость и значение проведения данной процедуры. Пациенты предупреждались о возможных ощущениях. Для проведения ЭАФ мимических мышц использовались круглые электроды, а для проведения ЭАФ жевательных мышц использовались поверхностные стандартные электроды, которые располагались накожно на мышцах. Кожа в области расположения электродов обрабатывалась спиртом. 56 Места фиксации электродов определялись пальпаторно - наиболее выступающие точки мышц при проведении нагрузки. Процедуры ЭАФ проводились в условиях максимального расслабления мышц. Рис. 15. Проведение физиотерапевтического комплекса ЭАФ (электростимуляция височных мышц) у пациентки с вертикальной резцовой дизокклюзией. Продолжительность процедур составляет 10-15 мин. Курс лечения - 12 сеансов, которые проводятся ежедневно: 1, 4, 7, 10 день – электростимуляция мимических и жевательных мышц; 2, 5, 8, 11 день – амплипульстерапия мышц; 3, 6, 9, 12 день – флюктуоризация. Электростимуляция мышц проводили биполярными токами с двух сторон (рис. 16). Каналы работают в режиме электростимуляции при частоте от 10 до 150 Гц с периодом 4с и с силой тока от 0,1 до 20мА, продолжительность воздействия - 20 мин. 57 Рис. 16. Графическое изображение импульсов тока при проведении электростимуляции. Рис. 17. Проведение электростимуляции собственно жевательных и височных мышц. Для проведения процедуры амплипульстерапии использовали переменный режим, РР-II по 3-5 мин каждым, частота модуляции – 100 Гц, глубина – 75%, посылка-пауза – 2-3 с, продолжительность воздействия – 5-10 мин (рис. 18). 58 Рис. 18. Графическое изображение импульсов тока при проведении амплипульстерапии. Флюктуоризацию мимических и жевательных мышц проводили по поперечной методике. Применяют двухполярный несимметричный флюктуирующий ток, доза малая, по 10 мин (рис. 19). Рис. 19. Графическое изображение импульсов тока при проведении флюктуоризации. Сводные данные о количестве и характере проведенных исследований у пациентов с ортогнатическим прикусом и с резцовой дизокклюзией представлены в таблице 2. 59 Из таблицы следует, что 6650 исследований было проведено у пациентов с резцовой дизокклюзией, в том числе у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией проведено 2520 исследований, у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией 3710 исследований. Таблица 2 Сводные данные о количестве и характере проведенных исследований Методы исследования Биометрическое исследование КДМ Цифровая ортопантомография ТРГ в боковой проекции ЭМГ собственно жевательных Мышц ЭМГ височных Мышц ЭМГ надподъязыч ных Мышц ЭМГ подбородочн ых мышц ЭМГ круговых мышц рта Всего Группа сравнения Пациенты с резцовой дизокклюзией Всего проведено исследований число пациентов количество исследований Число пациентов количество исследований - - 95 570 570 – – 95 190 190 - - 95 190 190 23 46 95 1140 1186 23 46 95 1140 1186 23 46 95 1140 1186 23 46 95 1140 1186 23 46 95 1140 1186 23 230 95 6650 6880 Дизайн обследования группы сравнения и основной группы приведен в таблице 3. 60 Таблица 3 ДИЗАЙН ОБСЛЕДОВАНИЯ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ И ОСНОВНОЙ ГРУППЫ I группа вертикальная резцовая дизокклюзия 42 человек 12 мужчин 30 женщин Общая выборочная совокупность II группа глубокая резцовая дизокклюзия – 53 человек 16 мужчин 37 женщин Клиническое обследование III группа сравнения – 23 человека 10 мужчин 13 женщин Клиническое Обследование Антропометрические методы обследования лица и КДМ Цифровая ортопантомография Телерентгенография в боковой проекции Электромиография Статистические методы Электромиография Статистические методы Ортодонтическое лечение с помощью эджуайс-техники Антропометрические методы обследования лица и КДМ Цифровая ортопантомография Телерентгенография в боковой проекции Электромиография Ретенционный период Ретенционно-удерживающие аппараты Дополнительный метод лечения – ЭАФ мимической и жевательной групп мышц Электромиография Оценка результатов через 3, 6, 12 месяцев после комплексного лечения Электромиография Антропометрические методы обследования лица и КДМ Выводы, рекомендации 61 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ВЗРОСЛЫХ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗЦОВОЙ ДИЗОККЛЮЗИЕЙ И ИХ АНАЛИЗ (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ) Нами было проведено комплексное обследование и лечение 95 пациентов с резцовой дизокклюзией в возрасте 19-25 лет. В настоящей главе представлены результаты обследования данных пациентов по клиническим, антропометрическим методам измерения лица и КДМ, рентгенологическим и функциональным до ортодонтического лечения, во время лечения несъемной эджуайс-техникой и после активного периода лечения. 3.1. Обследование взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией 3.1.1. Клинико-рентгенологическая характеристика состояния зубочелюстной системы При клиническом обследовании пациентов были определены характерные признаки для изучаемых видов аномалий окклюзии. При резцовой дизокклюзии большинство пациентов предъявляли основные жалобы на затрудненное откусывание пищи и косметический недостаток. Данные клинического обследования показали, что у всех пациентов отмечалось симметричное лицо. У пациентов 1 группы объективно наблюдалось: сглаженные носогубные складки отмечены у 32 (76,19%), умеренно выражены у 23,80% пациентов. Супраментальная складка углублена у 30 пациентов (71,42%). Смыкание зубов затруднено у всех пациентов, при смыкании губ симптом «наперстка» наблюдался у 33 пациентов (78,57%). У пациентов 2 группы объективно наблюдалось выраженность подбородочной складки отмечено у 89,79% пациентов. Носогубная складка 62 умеренно выражена у 32 пациентов (60,37%), резко выражена у 18 пациентов (33,96%). Наличие смыкания губ в покое отмечено у 48 пациентов (90,56%). У пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией из 42 пациентов у 31 человека встречается 1 степень тяжести, что составляет 73,8%, а 2 степень тяжести – у 11 (26,1%). У пациентов 2 группы с глубокой резцовой дизокклюзией резцовое перекрытие более чем на 1/3 коронки наблюдается у 20 пациентов, что составляет 37,7%, более ½ коронки – у 33 человек, что составляет 62,2%. При осмотре полости рта у пациентов с резцовой дизокклюзией выявлено наличие диастемы наблюдалось у 19 человек (20%), трем - у 23 человек (24,21%), ретенированные зубы (третьи моляры) — у 33 человек (34,73%), шиловидные боковые резцы - у 5 человек (5,26%), у 22 человек (23,15%) - супраположение клыков верхней челюсти, отсутствие зубов у 37 человек (38,94%). Первичная адентия встречалась у 9 человек, что составило 9,47% обследованных, из них адентия верхних боковых резцов - у 6 человек (6,31%) и премоляров - у 3 человек (3,15%). Смещение средней линии наблюдалось в 63,15% случаев. Изучение ортопантомограмм и телерентгенограмм в боковой проекции доказали наличие характерных изменений дентальных показателей для обследуемых пациентов с различными видами резцовой дизокклюзии. При изучении параметров ТРГ в боковой проекции выявлено, что наиболее информативные углы SNА, SNВ, АNВ, свидетельствующие о ретроинклинации и ретрогнатическом положении нижней челюсти по отношению к основанию черепа (табл. 4). 63 Таблица 4 Результаты исследования ТРГ в боковой проекции до и после ортодонтического лечения Цефалометри ческие параметры Норма Результаты измерения 1 группа До лечения <SNА <SNВ <NSL-NL <NSL-ML <АNВ SGo N-Me <NL-ML 82°±3° 80°±3° 8.5° 32°±3° 2,0°±1,8° 62-65% 80,3°±0,9°* 77,9°±1,4°* 11,21°±2,3°* 35,45°±1,34°* 7,3°±0,4°* 60,8%* После лечения 81,6°±1,3°* 79,3°±2,1°* 9,13°±1,8°* 33,21°±2,5°* 3,2°±1,4°* 63,4%* 22,7°±4,3° 34,2°±1,31°* 30,1°±2,2°* 2 группа До лечения 82,2°±1,2°* 75,4°±0,8°* 9,7°±0,7°* 36,32°±1,5°* 6.4°±0,6°* 60,8%* После лечения 82,0°±12,0°* 77,4°±1,3°* 8,7°±1,3°* 33,02°±2,5°* 2,1°±1,1° 61,6%* 23°±1°* 21°±1°* * – достоверность по отношению к исходному уровню, р<0,05. После ортодонтического лечения у всех пациентов отмечалась нормализация дентальных показателей. Зубоальвеолярная форма резцовой дизокклюзии наблюдалась у 63% обследованных, а гнатическая форма данной патологии у 37% обследованных. 3.1.2. Результаты антропометрического исследования лица и биометрического исследования диагностических моделей челюстей При измерении антропометрических параметров лица получены следующие результаты. У пациентов 1 группы объективно наблюдалось: пропорциональность нижней трети лица средней у 10 человек (23,80%), у 32 пациентов отмечено удлинение нижней трети лица, что составило 76,19%. У пациентов 2 группы объективно наблюдалось укорочение нижней трети лица у 49 человек (92,45%), 64 Проведенный анализ результатов исследования контрольно- диагностических моделей подтвердил данные клинического обследования, позволил более детально выявить нарушения положения отдельных зубов, соотношения зубных рядов у обследуемых (табл. 5). До ортодонтического лечения определено, что у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией результаты измерений контрольнодиагностических моделей имели тенденцию к изменениям по следующим параметрам: ширина в области премоляров верхней челюсти была уменьшена до 32,4±2,2 мм, ширина в области моляров верхней челюсти находилась в пределах нормы, длина переднего участка верхней челюсти соответствовала нормальным показателям либо была увеличена на 1,5-2 мм по сравнению со стандартными значениями. В 1 группе наблюдалось сужение зубных рядов в области премоляров верхней челюсти. У пациентов данной группы по Пону премолярный индекс верхней челюсти увеличен по сравнению с нормой в пределах 12%, молярный индекс верхней челюсти находился в пределах нормы. Премолярный индекс нижней челюсти уменьшен в среднем на 18% по группе, молярный индекс нижней челюсти уменьшен до 16%. Длина переднего участка верхнего зубного ряда у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией увеличена в среднем на 20%. Таблица 5 Результаты измерения контрольно-диагностических моделей до ортодонтического лечения Наименование параметров 1 группа 2 группа Ширина в области моляров верхней челюсти 47,3±2,1* 52,5±2,8* Ширина в области моляров нижней челюсти 44,5±2,5* 47,3±3,1* Ширина верхней 32,4±2,2* 33,5±2,5* Ширина в области премоляров нижней челюсти 31,3±2,4* 36,4±2,2* Длина переднего участка верхней челюсти 18,2±1,5* 13,2±1,7* в области премоляров челюсти 65 Длина переднего участка нижней челюсти 14,5±1,4* 11,3±1,5* * – достоверность по отношению к исходному уровню, р<0,05. У пациентов 2 группы с глубокой резцовой дизокклюзией результаты измерений контрольно-диагностических моделей имели тенденцию к изменениям по следующим параметрам: ширина в области премоляров верхней челюсти была уменьшена до 33,5±2,5 мм, ширина в области моляров верхней челюсти увеличена до 52,5±2,8 мм, длина переднего участка верхней челюсти уменьшена до 13,2±1,7 мм по сравнению со стандартными значениями. У пациентов 2 группы наблюдалось сужение зубных рядов в области премоляров верхней челюсти и сужение зубных рядов в области моляров нижней челюсти. У пациентов данной группы по Пону премолярный индекс верхней челюсти увеличен по сравнению с нормой в пределах 17%, молярный индекс верхней челюсти находился в пределах нормы. Премолярный индекс нижней челюсти уменьшен в среднем на 15% по группе, молярный индекс нижней челюсти уменьшен до 14%. У пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией наблюдалось укорочение переднего отдела верхней челюсти на 1,7±0,5 мм. Проведенный анализ результатов исследования диагностических моделей после ортодонтического лечения подтвердил данные клинического обследования. В процессе лечения у пациентов всех групп параметры верхнего и нижнего зубных рядов приблизились к индивидуальной норме. Ширина зубных рядов в области первых постоянных моляров приблизилась к норме. 66 3.2. Функциональное исследование мимических и жевательных мышц у взрослых пациентов и его анализ 3.2.1. Функциональное исследование мимических и жевательных мышц у здоровых пациентов В настоящей подглаве представлены результаты изучения биоэлектрической активности мимических и жевательных мышц у 23 практически здоровых пациентов в возрасте 19-25 лет с помощью метода электромиографии для выработки нормальных функциональных параметров мимической и жевательной мускулатуры. Биоэлектрическая активность круговой мышцы рта оценивалась в состоянии физиологического покоя и вытягивании биоэлектрическая активность подбородочной мышцы губ вперед, - в состоянии физиологического покоя и при вытягивании губ вперед, биоэлектрическая активность собственно жевательных и височных мышц - в состоянии физиологического покоя и при максимальном сжатии зубных рядов в центральной окклюзии, биоэлектрическая активность надподъязычных мышц - в состоянии физиологического покоя и при глотании. По данным электромиографии у практически здоровых пациентов с ортогнатическим прикусом и интактными зубными рядам при относительном физиологическом покое нижней челюсти при измерении функциональной активности мимических мышц определялась изоэлектрическая линия, и биоэлектрическая активность мимических мышц колебалась в пределах от 0 до 14 мкВ в среднем. Так биоэлектрическая активность в состоянии физиологического покоя подбородочной мышцы находилась в пределах от 0 до 13 мкВ, а биоэлектрическая активность круговой мышцы рта - от 0 до 15 мкВ. Данные, полученные при исследовании практически здоровых пациентов методом электромиографии, позволили выработать параметры 67 нормы для круговой мышцы рта и подбородочной мышцы у пациентов в возрасте 19-25 лет, так биоэлектрическая активность круговой мышцы рта данной возрастной группы составила 155,43±11,21 мкВ, а биоэлектрическая активность подбородочной мышцы - 217,32±12,52 мкВ (табл. 6). В результате биоэлектрической проведенного активности обследования собственно и жевательных, измерения височных, надподъязычных мышц в состоянии физиологического покоя не выявлялась или находилась в пределах 25 мкВ, что соответствует параметрам нормы, взятым из литературных источников. Проведенные электромиографии нами исследования собственно жевательных амплитудных и височных показателей мышц при максимальном сжатии зубных рядов, надподъязычных мышц при глотании полностью согласуются с литературными данными возрастной нормы (Хватова В.А., Персин Л.С., Ерохина, 1982). Так, биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц у здоровых пациентов составила 397,21±12,31 мкВ, височных мышц - 369,31±11,43 мкВ, надподъязычных мышц 49,43±0,51 мкВ. Полученные показатели могут быть использованы для сравнительного анализа результатов исследования пациентов 19-25 лет с патологией челюстно-лицевой области, диагностики отклонений и разработки методов профилактики и лечения ряда стоматологических заболеваний. 68 Таблица 6 Функциональная характеристика жевательных и мимических мышц у здоровых пациентов 19–25 лет (М±m) В состоянии физиологического покоя При нагрузке Группа сравнения Норма по литератур. данным Группа сравнения Норма по литератур. данным Круговая мышца рта 8,53±4,55 Амплитуда мышц M±m (мкВ) ПодбороСобственно Височных дочная жевательных 9,43±6,22 15,21±10,12 19,25±6,44 Надподъязычных 18,12±7,55 0–25 0–25 0–25 0–25 0–25 155,43±11,21 217,32±12,52 397,21±12,31 369,31±11,43 49,43±0,51 Данные отсутствуют Данные отсутствуют 387±18 362±19 50±2 3.2.2. Исследование состояния функциональной активности мимических и жевательных мышц методом электромиографии до ортодонтического лечения До ортодонтического лечения в состоянии физиологического покоя нижней челюсти у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией регистрируется биоэлектрическая активность круговой мышцы рта в среднем в пределах от 30 до 45,5 мкВ, а биоэлектрическая активность подбородочной мышцы в среднем от 25,5 до 40,5 мкВ. При этом у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией наблюдаются наибольшие отклонения от нормы, так биоэлектрическая активность круговой мышцы рта в состоянии физиологического покоя до лечения увеличена в 7 раз, а у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией находилась примерно в пределах нормы (табл. 7). У пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией биоэлектрическая активность подбородочной мышцы в состоянии физиологического покоя до лечения увеличена примерно в 5 раз, а у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией находилась в пределах нормы. В состоянии физиологического покоя нижней челюсти при электромиографическом исследовании пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией биоэлектрическая активность собственно жевательных и височных мышц увеличена по сравнению с нормой, причем биоэлектрическая активность височных мышц увеличена примерно в 2 раза больше, чем биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц. До лечения биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц колеблется в пределах от 40 до 60 мкВ, а биоэлектрическая активность височных мышц колеблется в пределах 79-115 мкВ. До ортодонтического лечения у взрослых пациентов обследуемых групп имелась асимметрия показателей электромиографии при нагрузке, данные представлены в таблице 8. У пациентов с резцовой дизокклюзией наблюдается снижение функциональной активности круговой мышцы рта в обеих группах, по сравнению с параметрами нормы, причем у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией наблюдалось большее уменьшение, чем у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией. Биоэлектрическая активность круговой мышцы рта у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией уменьшена в 2 раза и составляет 50 % от нормы, биоэлектрическая активность круговой мышцы рта у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией снижена в 1,5 раза, что составляет подбородочной 64% от нормы. Биоэлектрическая активность мышцы компенсаторно увеличена в обеих группах. Биоэлектрическая активность у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией увеличена в 1,6 раза и составляет 164%, а у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией увеличена в 1,4 раза и составляет 143% от нормы. Биоэлектрическая активность собственно жевательных и височных мышц была снижена во всех обследуемых группах, биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц снижена в среднем на 156 мкВ, что составляет 59% от нормы, височных мышц на 146 мкВ (60 % от нормы), следовательно, биоэлектрическая активность исследуемых мышц у данных пациентов снижена в 1,67 раза. Биоэлектрическая активность надподъязычных мышц компенсаторно увеличена на 68 мкВ, что составляет 118% от нормы, увеличена в 1,2 раза. Наибольшие функциональные изменения отмечаются в группе у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией: биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц снижена на 252 мкВ, височных мышц на 236 мкВ, в 2,8 раза. 71 Таблица 7 Функциональная характеристика мимических и жевательных мышц у взрослых пациентов 19-25 лет с резцовой дизокклюзией до ортодонтического лечения в состоянии физиологического покоя нижней челюсти (M±m) Группы обследуемых пациентов Статистические показатели Круговая мышца рта Амплитуда мышц M±m (мкВ) Подбородочная Собственно Височные мышца жевательные мышцы мышцы Группа надподъязычных мышц I группа – с вертикальной резцовой дизокклюзией M±m II группа – с глубокой резцовой дизокклюзией M±m III группа сравнения 60,17±7,48 54,13±8,67 50,05±10,13 97,14±18,17 10,05±5,65 %* 705 574 328 504 56 P <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 16,07±8,34 12,24±7,55 9,61±1,10 9,90±0,18 9,49±0,12 % 192 129 63 51 52 P <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 M±m 8,53±4,55 9,43±6,22 15,21±10,12 19,25±6,44 18,12±7,55 * – процент по отношению к норме p – достоверность по отношению к исходному уровню Таблица 8 Функциональная характеристика мимических и жевательных мышц у взрослых пациентов 19-25 лет с резцовой дизокклюзией до ортодонтического лечения при нагрузке (M±m) Группы обследуемых пациентов Статистические показатели I группа – с вертикальной резцовой дизокклюзией M±m 80,33±22,11 %* 51 164 59 34 120 P <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,05 II группа – с глубокой резцовой дизокклюзией M±m 100,09±11,01 311,11±23,45 % 64 143 38 64 118 P <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 III группа сравнения M±m 155,43±11,21 217,32±12,52 397,21±12,31 369,31±11,43 49,43±0,51 Круговой мышцы рта Амплитуда мышц M±m (мкВ) Подбородочной Собственно Височных мышцы жевательных мышц мышц 358,25±17,12 235,45±46,2 126,62±19,22 151,55±51,29 235,29±20,34 Надподъязычных мышц 60,06±4,01 59,22±3,38 * – процент по отношению к норме p – достоверность по отношению к исходному уровню 73 3.2.3. Исследование состояния функциональной активности мимических и жевательных мышц в процессе ортодонтического лечения Во время лечения несъемной ортодонтической техникой отмечается снижение функциональной активности, данные представлены в таблицах 9, 10. В состоянии физиологического покоя отмечается увеличение активности круговой мышцы рта в среднем по группам в 4 раза. Биоэлектрическая активность подбородочной мышцы при различных видах резцовой дизокклюзии в состоянии физиологического покоя увеличена в среднем в 3,3 раза в обеих группах. Наибольшие отклонения от нормы наблюдаются в группе с вертикальной резцовой дизокклюзией, биоэлктрическая активность круговой мышцы рта колеблется в пределах от 41 до 59 мкВ при норме до 15 мкВ, а биоэлектрическая активность подбородочной мышцы в пределах от 46 до 60 мкВ при норме до 13 мкВ. Во время ортодонтического лечения у пациентов с резцовой дизокклюзией наблюдается уменьшение биоэлектрической активности круговой мышцы рта в среднем в 2 раза по группам, что составляет 51% от нормы, и компенсаторное увеличение биоэлектрической активности подбородочной мышцы в 1,5 раза по группам, что составляет 153 % от нормы Во время ортодонтического лечения взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией отмечается более значительное снижение показателей биоэлектрической активности собственно жевательных мышц по сравнению с показателями височных мышц. Биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц снижена в среднем на 167 мкВ, что составляет 56 % от нормы, снижена в 1,75 раза, височных мышц на 158 мкВ (54 % от нормы), следовательно, биоэлектрическая Биоэлектрическая активность активность надподъязычных снижена мышц в 1,77 раза. компенсаторно увеличена на 195 мкВ, что составляет 245 % от нормы, увеличена в 2,5 раза. 3.2.4. Исследование состояния функциональной активности жевательных и мимических мышц в начале ретенционного периода У взрослых ортодонтического пациентов лечения с резцовой несъемной дизокклюзией техникой не восстановления функциональной активности мимических после происходит и жевательных мышц (табл. 11, 12). В состоянии физиологического покоя нижней челюсти отмечается выравнивание показателей амплитуды биоэлектрической активности круговой мышцы рта у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией в среднем с 60 мкВ до 31 мкВ, что составляет увеличение активности в 4 раза против 7 до ортодонтического лечения. Также отмечается улучшение показателей пациентов биоэлектрической с вертикальной активности резцовой подбородочной дизокклюзией в мышцы у состоянии физиологического покоя на 361%, что составляет в среднем 20 мкВ. Биоэлектрическая активность круговой мышцы рта при нагрузке уменьшена в 1,5 раза в среднем, подбородочной мышцы компенсаторно увеличена в 1,47 раза, а биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц снижена в среднем на 110 мкВ, что составляет 71 % от нормы, височных мышц на 103 мкВ (72 % от нормы), следовательно, биоэлектрическая активность исследуемых мышц у данных пациентов снижена в 1,39 раза. Биоэлектрическая активность надподъязычных мышц компенсаторно увеличена на 17 мкВ, что составляет 135 % от нормы, увеличена в 1,3 раза. У пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц снижена на 205 мкВ, височных мышц на 192 мкВ, в 2,1 раза. 75 Таблица 9 Функциональная характеристика жевательных и мимических мышц у взрослых пациентов 19-25 лет с резцовой дизокклюзией в процессе ортодонтического лечения в состоянии физиологического покоя нижней челюсти (M±m) Группы обследуемых пациентов Статистические показатели Круговая мышца рта Амплитуда мышц M±m (мкВ) Подбородочная Собственно Височные мышца жевательные мышцы мышцы Группа надподъязычных мышц I группа – с вертикальной резцовой дизокклюзией M±m II группа – с глубокой резцовой дизокклюзией M±m III группа сравнения 50,34±9,23 53,17±7,44 47,34±11,25 95,28±16,27 13,21±4,67 %* 590 563 311 494 72 P <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 17,47±7,45 10,11±6,27 12,75±0,62 13,92±0,62 17,06±2,53 % 204 107 83 72 94 P <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 M±m 8,53±4,55 9,43±6,22 15,21±10,12 19,25±6,44 18,12±7,55 * – процент по отношению к норме p – достоверность по отношению к исходному уровню Таблица 10 Функциональная характеристика жевательных и мимических мышц у взрослых пациентов 19-25 лет с резцовой дизокклюзией в процессе ортодонтического лечения при нагрузке (M±m) Группы обследуемых пациентов Статистические показатели Круговая мышца рта Амплитуда мышц M±m (мкВ) Подбородочная Собственно Височные мышца жевательные мышцы мышцы Группа надподъязычных мышц I группа – с вертикальной резцовой дизокклюзией M±m II группа – с глубокой резцовой дизокклюзией M±m III группа сравнения 74,21±12,45 347,32±15,81 225,23±12,22 123,36±34,22 122,70±6,07 %* 47 159 56 34 245 P <0,001 <0,001 <0,0001 <0,001 <0,05 135,45±51,29 215,39±15,34 122,56±0,13 93,18±10,05 313,43±13,48 % 60 144 34 59 245 P <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 M±m 155,43±11,21 217,32±12,52 397,21±12,31 369,31±11,43 49,43±0,51 * – процент по отношению к норме p – достоверность по отношению к исходному уровню 77 Таблица 11 Функциональная характеристика жевательных и мимических мышц у взрослых пациентов 19-25 лет с резцовой дизокклюзией после ортодонтического лечения в состоянии физиологического покоя нижней челюсти (M±m) Группы обследуемых пациентов Статистические показатели Круговая мышца рта Амплитуда мышц M±m (мкВ) Подбородочная Собственно Височные мышца жевательные мышцы мышцы Группа надподъязычных мышц I группа – с вертикальной резцовой дизокклюзией M±m II группа – с глубокой резцовой дизокклюзией M±m III группа сравнения 34,21±11,07 20,13±7,47 35,18±11,17 69,23±8,42 13,31±6,12 %* 401 213 231 359 73 P <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 14,01±4,27 10,04±5,42 12,22±0,82 15,91±0,80 15,02±0,14 % 164 106 80 82 82 P <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 M±m 8,53±4,55 9,43±6,22 15,21±10,12 19,25±6,44 18,12±7,55 * – процент по отношению к норме p – достоверность по отношению к исходному уровню 78 Таблица 12 Функциональная характеристика жевательных мышц у взрослых пациентов 19-25 лет при резцовой дизокклюзии после ортодонтического лечения при нагрузке (М±m) Группы обследуемых пациентов Статистические показатели I группа – с вертикальной резцовой дизокклюзией M±m P <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 II группа – с глубокой резцовой дизокклюзией M±m 113,15±20,01 73 298,21±13,23 137 193,75±46,27 48 293,75±23,37 67,60±3,65 81 135 P <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 III группа сравнения M±m 155,43±11,21 217,32±12,52 397,21±12,31 369,31±11,43 49,43±0,51 %* % Круговой мышцы рта 90,45±13,14 58 Амплитуда мышц M±m (мкВ) Подбородочной Собственно Височных мышцы жевательных мышц мышц 343,122±23,11 262,75±23,21 170,16±35,22 158 66 47 Надподъязычных мышц 67,85±3,81 135 * – процент по отношению к норме ; p – достоверность по отношению к исходному уровню 79 400 350 Собственно жевательные мышцы Височные мышцы 300 250 200 Надподъязычные мышцы круговая мышца рта 150 100 подбородочная мышцы 50 0 1 2 норма Рис. 20. Динамика показателей средних амплитуд БЭА мимических и жевательных мышц у пациентов с резцовой дизокклюзией в динамике: 1 – до ортодонтического лечения; 2- в начале ретенционного периода с показателями нормы. В начале ретенционного периода наблюдается восстановление показателей амплитуды биоэлектрической активности жевательных и мимических мышц до исходного уровня (рис.20). Суммируя полученные данные можно отметить, что использованные методы исследования: клинические, антропометрия лица и биометрическое исследование КДМ, цифровая ортопантомография, телерентгенография в боковой проекции и электромиография мимической и жевательной групп мышц позволили получить достоверную информацию о морфофункциональном состоянии зубочелюстной системы у взрослых пациентов с различными видами резцовой дизокклюзии; это дало возможность правильно поставить диагноз, выбрать оптимальный метод лечения и определить необходимость применения комплекса 80 физиотерапевтического воздействия в ретенционном периоде у взрослых пациентов 19-25 лет с резцовой дизокклюзией. Таким образом, выявлять особенности функционирования мимических мышц при резцовой дизокклюзии у взрослых пациентов необходимо для планирования комплексной реабилитации пациентов с данной патологией. После проведенного ортодонтического лечения несъемными аппаратами у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией наблюдается нормализация форм и соотношения зубных рядов и незначительное улучшение функционального состояния мимических и жевательных мышц, что может обуславливать возникновение рецидива. 81 ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЛЕКСА ЭАФ В РЕТЕНЦИОННОМ ПЕРИОДЕ 4.1. Применение взрослых пациентов физиотерапевтического в ретенционном комплекса периоде по ЭАФ у данным электромиографии Изучали эффективность применения физиотерапевтического комплекса ЭАФ для восстановления функциональной активности мимической и жевательной групп мышц у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией в ретенционном периоде. ЭАФ проводили с помощью физиотерапевтического низкочастотного аппарата для воздействия синусоидальными и импульсными токами различной формы АФТ СИ-01 «Микромед» под контролем электромиографии мимической и жевательной групп мышц. Для определения эффективности физиотерапевтического комплекса ЭАФ по окончании ортодонтического лечения несъемной техникой пациенты были разделены на 4 группы: 1 и 2 группы составили пациенты с вертикальной резцовой дизокклюзией (42 человека по 21 в каждой группе), 3 и 4 группы составили пациенты с глубокой резцовой дизокклюзией (53 человека соответственно по 26 и 27 человек). Пациентам 1-й и 3-й групп провели комплекс ретенционных мероприятий, который включает в себя использование ретенционных аппаратов: несъемные проволочные ретейнеры на верхнем и нижнем зубных рядах во фронтальном отделе; съемные позиционеры для ночного использования. Пациентам 2-й и 4-й групп дополнительно провели физиотерапевтический комплекс ЭАФ. 82 Сравнение проводилось с показателями нормы, выработанными в результате проведенного исследования. Динамика функциональных показателей мимической и жевательной групп мышц под влиянием ЭАФ представлена в таблицах 13, 14, 15. В результате проведенного комплекса ЭАФ у пациентов 2-й и 4-й групп отмечено улучшение функционального состояния мимических и жевательных мышц. У 17 пациентов (35,41%) отмечено улучшение биоэлектрической активности круговой мышцы рта, подбородочных, собственно жевательных, височных мышц, надподъязычных мышц и полное восстановление функциональной активности мимической и жевательной мускулатуры у 31 пациента (64,58%). Из таблиц видно, что под влиянием применения физиотерапевтического комплекса ЭАФ у пациентов с вертикальной и глубокой резцовой дизокклюзией при нагрузке достоверно увеличилась биоэлектрическая активность круговой мышцы рта, собственно жевательных и височных мышц и уменьшилась БЭА подбородочной и группы надподъязычных мышц. Так, БЭА круговой мышцы рта увеличилась в среднем в 1,45 раза в 2, 4 группах. БЭА подбородочной мышцы уменьшилась в среднем в 1,45 раза в 2,4 группах. БЭА собственно жевательных и височных мышц увеличилась в среднем в 1,7 раза. БЭА надподъязычных мышц уменьшилась в среднем в 1,4 раза. Динамика изменений биоэлектрической активности мимической и жевательной групп мышц у пациентов с вертикальной и глубокой резцовой дизокклюзией под воздействием комплекса ЭАФ показана на рис. 21, 22. Из рисунков видно, что у взрослых пациентов после проведения комплекса ЭАФ амплитуда ЭМГ мимических и жевательных мышц не отличается от показателей нормы. После применения комплекса ЭАФ прирост амплитуды биоэлектрической активности в круговой мышце рта составил в среднем 46,455±10,88 мкВ, в собственно жевательных мышцах 154,63±24,91 мкВ, в 83 височных мышцах 125,49±27,955 мкВ, отмечается выравнивание функциональной активности в подбородочных и надподъязычных мышцах. Амплитуда ЭМГ круговой мышцы рта под воздействием комплекса ЭАФ отмечена 148,26±10,88 мкВ, что составило 95% от нормы (до лечения – 57%), подбородочных мышц – 222,81±15,33 мкВ, что составило 102% от нормы (до лечения – 153%), собственно жевательных мышц – 382,88±24,91, что составило 96% от нормы (до лечения – 48,5%), височных мышц 357,44±27,95, что составило 96% от нормы (до лечения – 49%), надподъязычных мышц – 47,40±4,80 мкВ, что составило 95% (до лечения – 119%). Анализ результатов лечения с помощью физиотерапевтического комплекса ЭАФ убедительно показал его эффективность. Таким образом, планировать объем комплексного лечения необходимо с учетом особенностей функциональной адаптации мимической и жевательной групп мышц при резцовой дизокклюзии, что предопределит стабильность результата. Применение комплекса ЭАФ, воздействующего на мышечную активность, позволило добиться положительного эффекта в восстановлении функции мимических и жевательных мышц у всех пациентов в возрасте 19-25 лет с резцовой дизокклюзией, у 65% пациентов функция восстановилась полностью. Под действием этого лечения биоэлектрическая активность увеличилась круговой мышцы рта на 38%, собственно жевательных мышц на 48%, височных мышц на 47%, активность подбородочной мышцы уменьшилась на 51%, надподъязычных мышц снизилась на 24%. 84 Таблица 13 Функциональная характеристика мышц челюстно-лицевой области у пациентов с резцовой дизокклюзией в ретенционном периоде Группа Стат. показате Амплитуда ЭМГ М±m (мкВ) Круговая мышца рта Подбородочная мышца Собственно жевательные ль 1 группа Височные мышцы Надподъязычные мышцы мышцы После Через 2 после Через 2 после Через 2 после Через 2 после Через 2 лечения недели лечения недели лечения недели лечения недели лечения недели М±m % 90,45±13,14 58 95,32±11,12 61 343,22±23,11 158 345,25±13,42 158 262,75±23,21 66 252,81±9,27 63 170,16±35,22 47 164,32±19,13 44 67,85±3,81 135 64,34±7,32 130 М±m % 113,15±20,01 73 117,21±18,12 75 298,21±13,23 137 295,13±16,26 135 193,75±46,27 48 197,34±16,22 49 293,75±23,37 81 296,46±28,18 80 67,60±3,65 135 68,31±6,54 138 ВРД 3 группа ГРД норма М±m 155,43±11,21 217,32±12,52 397,21±12,31 369,31±11,43 49,43±0,51 85 Таблица 14 Показатели биоэлектрической активности мимических мышц у пациентов с 2 и 4 групп Группа Стат. показатель Амплитуда ЭМГ (М±m, мкВ) Круговая мышца рта До лечения 2 группа ВРД 4 группа ГРД Норма М±m % М±m % М±m После лечения ЭАФ 90,45±13,14 147,21±10,31 58 94 113,15±20,01 149,31±11,45 73 96 155,43±11,21 Подбородочная мышца До лечения 343,22±23,11 158 298,21±13,23 137 После лечения ЭАФ 215,47±13,23 99 230,15±17,43 105 217,32±12,52 86 Таблица 15 Показатели биоэлектрической активности жевательных мышц у пациентов с 2 и 4 групп Группа Стат. показатель Амплитуда ЭМГ (М±m мкВ) Собственно жевательные Височные мышцы Надподъязычные мышцы мышцы До лечения После До лечения лечения ЭАФ После лечения До лечения ЭАФ После лечения ЭАФ 2 группа ВРД 4 группа ГРД Норма М±m % 262,75±23,21 66 387,45±34,28 97 170,16±35,22 47 363,33±21,37 98 67,85±3,81 135 51,13±4,38 103 М±m % 193,75±46,27 48 378,31±15,54 95 293,75±23,37 81 351,56±34,54 95 67,60±3,65 135 43,67±5,23 88 М±m 397,21±12,31 369,31±11,43 49,43±0,51 87 400 350 Круговая мышца рта 300 250 подбородочная мышца собственно жевательные мышцы височные мышцы 200 150 100 50 0 до лечения надподъязычные мышцы после проведения ЭАФ Рис 21. Динамика амплитудных показателей БЭА мимических и жевательных мышц у пациентов 19-25 лет с вертикальной резцовой дизокклюзией: 1 - до лечения, 2 - после лечения, 3 - после проведения курса ЭАФ с показателями возрастной нормы. 400 350 300 250 200 150 100 50 0 круговая мышца рта подбородочная мышцы собственно жевательные мышцы височные мышцы до после лечения лечения после ЭАФ норма надподъязычные мышцы Рис 22. Динамика амплитудных показателей БЭА мимических и жевательных мышц у пациентов 19-25 лет с глубокой резцовой дизокклюзией: 1 - до лечения, 2 - после лечения, 3 - после проведения курса ЭАФ с показателями возрастной нормы. 88 4.2. Отдаленные результаты лечения взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией с применением физиотерапевтического комплекса ЭАФ Комплексное обследование пациентов с резцовой дизокклюзией и комплексное их лечение позволило достигнуть оптимальных морфологических, функциональных и эстетических результатов. В ходе проведенного исследования достигнуты положительные непосредственные и отдаленные результаты лечения 95 пациентов с вертикальной и глубокой резцовой дизокклюзией. Проверена устойчивость отдаленных результатов лечения пациентов с резцовой дизокклюзией, 400 сроки 387 363 составили от 1,5 лет и более. 397 369 382 366 350 300 250 219 215 217 200 150 147 155 139 100 50 52 51 49 норма через 1,5 года после ЭАФ непосредственно после проведения ЭАФ 0 круговая мышца рта подбородочная мышцы собственно жевательные мышцы височные мышцы надподъязычные мышцы Рис. 23. Динамика БЭА мимических и жевательных мышц у пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией. 89 400 351 350 397 369 380 360 378 300 250 235 230 217 200 150 149 155 143 100 норма непосредственно после проведения ЭАФ 0 через 1,5 гола после ЭАФ 50 49 45 43 круговая мышца рта подбородочная мышца собственно жевательные мышцы височные мышцы надподъязычные Рис. 24. Динамика БЭА мимических и жевательных мышц у пациентов с глубокой резцовой дизокклюзией. Через 1,5 года после проведения комплексного ортодонтического лечения, включавшего физиотерапевтический комплекс, рецидив наблюдали у 3 пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией, что составило 6,25%, у 2 пациентов с глубокой резцовой дизоклюзией, что составило 4,16%. У данных пациентов сохранялись функциональные нарушения в челюстнолицевой области. 90 В качестве иллюстрации влияния физиотерапевтического комплекса ЭАФ на биоэлектрическую активность круговой мышцы рта, подбородочной и жевательных у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией приводим клинические наблюдения. Клинический пример Пациентка В., 22 год, поступила с жалобами на неправильное положение зубов и эстетическую неудовлетворенность. Поставлен диагноз: вертикальная резцовая дизокклюзия (величина вертикальной щели 5 мм); скученность зубов верхнего и нижнего зубных рядов; инфантильный тип глотания. При осмотре: конфигурация лица не изменена. Нижняя треть лица увеличена по сравнению с верхней и средней. Симптом «наперстка». Сглаженность подбородочной складки. Вертикальная щель 5 мм. Проведено ортодонтическое лечение с помощью несъемной эджуайс-техники. Методом электромиографии обнаружено снижение функциональной активности круговой мышцы рта, собственно жевательных и височных мышц и компенсаторное увеличение активности подбородочной и надподъязычных мышц до, во время ортодонтического лечения и в начале ретенционного периода. В ретенционном периоде рекомендовано использование ретенционно-удерживающих аппаратов. Для стабильности полученной функциональной окклюзии был проведен физиотерапевтический комплекс ЭАФ 12 сеансов. Электромиограммы мимических и жевательных мышц пациентки Г. представлены на рис. Электромиограммы непосредственно по окончании ортодонтического лечения. ЭМГ круговой мышцы рта, БЭА КМР = 96 мкВ 91 ЭМГ подбородочной мышцы, БЭА ПМ = 343 мкВ ЭМГ собственно жевательных мышц, БЭА СЖМ = 265 мкВ ЭМГ височных мышц, БЭЕ ВМ = 183 мкВ ЭМГ надподъязычных мышц, БЭА НПЯМ = 68 мкВ Электромиограммы по окончании курса физиотерапевтического комплекса ЭАФ ЭМГ круговой мышцы рта, БЭА КМР = 143 мкВ ЭМГ подбородочной мышцы, БЭА ПМ = 221 мкВ ЭМГ собственно жевательных мышц, БЭА СЖМ = 380 мкВ ЭМГ височной мышцы, БЭА ВМ = 332 мкВ 92 ЭМГ надподъязычных мышц, БЭА НПЯМ = 53 мкВ Из рисунков видно, что биоэлектрическая активность круговой мышцы рта, собственно жевательных и височных мышц возросла, а подбородочных и надподъязычных мышц уменьшилась. До начала лечения биоэлектрическая активность круговой мышцы рта составила 91 мкВ, что составило 58% от нормы; БЭА собственно жевательных мышц равна 212 мкВ, что составило 53% от нормы; БЭА височных мышц соответственно равна 165 мкВ (44% от нормы); БЭА надподъязычных подбородочной мышц - 60 мышцы мкВ - 366 (122%). мкВ (168%); После БЭА проведенного ортодонтического лечения показатели БЭА мимических и жевательных мышц остались на прежнем уровне. БЭА круговой мышцы рта составила 96 мкВ (62% от нормы), БЭА собственно жевательных мышц составила 265 мкВ (66% от нормы); БЭА височных мышц – 183 мкВ (49% от нормы); БЭА подбородочной мышцы – 343 мкВ (158% от нормы), БЭА надподъязычных мышц - 68 мкВ физиотерапевтического (136% от комплекса нормы). ЭАФ После у проведенного данной пациентки функциональные показатели биоэлектрической активности мимических и жевательных мышц приблизились к показателям нормы: БЭА КМР стала 143 мкВ (92 % от нормы), БЭА подбородочной мышцы составила 221 мкВ (101% от нормы), БЭА собственно жевательных мышц стала 380 мкВ (95% от нормы); БЭА височных мышц – 332 мкВ (90% от нормы); БЭА надподъязычных мышц – 53 мкВ (108% от нормы). Через 1 год после проведенного курса физиотерапевтического комплекса ЭАФ проводилось функциональное обследование мимической и жевательной групп мышц. Значительных изменений не выявлено. 93 Рис. 25. Фотографии лица анфас, профиль пациентки В., 22 года с вертикальной резцовой дизокклюзией до ортодонтического лечения. Рис. 26. Ортопантомограмма пациентки В., 22 лет с вертикальной резцовой дизокклюзией до ортодонтического лечения. 94 Рис. 27. Состояние зубных рядов пациентки В., 22 года с вертикальной резцовой дизокклюзией до, в процессе и после ортодонтического лечения. 95 Алгоритм применения комплекса физиотерапевтических процедур (ЭАФ) у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией Пациент с диагнозом резцовая дизокклюзия Обследование пациентов: клинические методы, антропометрические, рентгенологические, функциональные – электромиография мимических и жевательных мышц Выявление отклонений функциональных показателей мимических и жевательных мышц Включение в план лечения физиотерапевтического комплекса ЭАФ Улучшение показателей БЭА мимических и жевательных мышц Контроль функциональных показателей мимических и жевательных мышц каждые 3 месяца до 1 года 96 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В соответствии с поставленной целью и задачами нами было обследовано 118 пациентов в возрасте 19-25 лет и проведено лечение 95 пациентам с резцовой дизокклюзией. Группу сравнения составили 23 пациента. Контрольная группа была изучена для уточнения функциональных параметров нормы. Из 95 пациентов с резцовой дизокклюзией 1 группу с вертикальной резцовой дизокклюзией составили 42 человека и 2 группу с глубокой резцовой дизокклюзией - 53 человека. Пациентов отбирали по обращаемости и по целенаправленной выборке на базе ортодонтического отделения АУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника. При обследовании были применены основные и дополнительные методы диагностики: клинический, антропометрическое измерение контрольнодиагностических моделей, рентгенологический - ортопантомография и изучение телерентгенограмм головы в боковой проекции, функциональное исследование мимических и жевательных мышц с помощью метода электромиографии в динамике. Большинство пациентов обращались с жалобами на затрудненное откусывание пищи и косметический недостаток. Данные клинического обследования показали, что у всех пациентов отмечалось симметричное лицо. У пациентов 1 группы объективно наблюдалось: пропорциональность нижней трети лица средней у 10 человек (23,80%), у 32 пациентов отмечено удлинение нижней трети лица, что составило 76,19%. У данной группы пациентов, сглаженные носогубные складки отмечены у 32 (76,19%), умеренно выражены у 23,80% пациентов. Супраментальная складка углублена у 30 пациентов (71,42%). Смыкание зубов затруднено у всех пациентов, при смыкании губ симптом «наперстка» наблюдался у 33 пациентов (78,57%). У пациентов 2 группы объективно наблюдалось укорочение нижней трети лица у 49 человек (92,45%), выраженность подбородочной складки 97 отмечено у 89,79% пациентов. Носогубная складка умеренно выражена у 32 пациентов (60,37%), резко выражена у 18 пациентов (33,96%). Наличие смыкания губ в покое отмечено у 48 пациентов (90,56%). Изучение ортопантомограмм и телерентгенограмм в боковой проекции доказали наличие характерных изменений дентальных показателей для обследуемых пациентов с различными видами резцовой дизокклюзии. После ортодонтического лечения у всех пациентов отмечалась нормализация дентальных показателей. Зубоальвеолярная форма резцовой дизокклюзии наблюдалась у 63% обследованных, а гнатическая форма данной патологии у 37% обследованных. Проведенный анализ результатов исследования контрольно- диагностических моделей подтвердил данные клинического обследования, позволил более детально выявить нарушения положения отдельных зубов, соотношения зубных рядов у обследуемых. До ортодонтического лечения определено, что сагиттальные параметры у верхнего зубного ряда были уменьшены во 2 группе на 17% (р<0,01), а в 1 группе увеличены на 16% (р<0,05). Параметры нижнего зубного ряда уменьшены во 2 группе на 19% (р<0,01), в 1 группе увеличены на 8% (р<0,01). Ширина зубных рядов в области постоянных моляров на верхней челюсти уменьшена в 1 группе на 6%, во 2 группе на 10% (р<0,01). Проведенный анализ результатов исследования диагностических моделей после ортодонтического лечения подтвердил данные клинического обследования. В процессе лечения у пациентов всех групп параметры верхнего и нижнего зубных рядов приблизились к индивидуальной норме. Ширина зубных рядов в области первых постоянных моляров на верхней челюсти приблизилась к норме. По данным электромиографии у практически здоровых пациентов с ортогнатическим прикусом и интактными зубными рядами при относительном физиологическом покое нижней челюсти при измерении функциональной активности мимических и жевательных мышц определялась 98 изоэлектрическая линия и биоэлектрическая активность мимических мышц колебалась в пределах от 0 до 25 мкВ в среднем. Данные, полученные при исследовании практически здоровых пациентов методом электромиографии, позволили выработать параметры нормы для круговой мышцы рта и подбородочной мышцы у пациентов в возрасте 19-25 лет при нагрузке, так биоэлектрическая активность круговой мышцы рта данной возрастной группы составила 155,43±11,21 мкВ, а биоэлектрическая активность подбородочной мышцы - 217,32±12,52 мкВ. До ортодонтического лечения у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией наблюдается снижение биоэлектрической активности круговой мышцы рта, собственно жевательных и височных мышц, и компенсаторное увеличение биоэлектрической активности подбородочной и надподъязычных мышц. Во время активной фазы ортодонтического лечения несъемной ортодонтической техникой наблюдается дальнейшее снижение биоэлектрической активности круговой мышцы рта, собственно жевательных и височных мышц, и увеличение подбородочной и надподъязычных мышц. У взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией после ортодонтического лечения несъемной ортодонтической техникой данные биоэлектрической активности мимических и жевательных мышц возвращаются на исходный уровень. Данные полученные в результате проведенного обследования показали необходимость включения в план лечения физиотерапевтического комплекса с целью восстановления функциональной активности мимических и жевательных мышц. Данные, полученные при анализе результатов лечения, проведенного физиотерапевтического комплекса эффективности выбранного недостаточности круговой жевательных, височных метода мышцы и ЭАФ рта, свидетельствовали лечения функциональной подбородочной, надподъязычных мышц об и собственно способствует 99 восстановлению функции мимической и жевательной групп мышц у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией. Таким образом, применение физиотерапевтического комплекса при лечении взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией дало положительные результаты. Это связано с тем, что при резцовой дизокклюзии имеет место нарушение работы мимических и жевательных мышц, которое проявляется в изменении биоэлектрической активности и в дискоординации их деятельности. Применение электромиографического исследования при комплексном обследовании пациентов позволило доказать значение нарушения функций мышц челюстно-лицевой области у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией. Так, по данным электромиографии мимических и жевательных мышц показано, что амплитуда круговой мышцы рта, височных и собственно жевательных мышц у таких пациентов снижена до и во время ортодонтического лечения и в ретенционном периоде, а подбородочной и надподъязычных мышц, наоборот, значительно повышена, по сравнению с нормой, что свидетельствовало о нарушении миодинамического равновесия и может послужить причиной рецидива. Убедившись в значении нарушения работы мышц в патогенезе резцовой дизокклюзии, мы применили наиболее, на наш взгляд, физиологичные методы воздействия на мышечную активность - комплекс ЭАФ и получили достоверно значимые результаты, свидетельствующие об ее эффективности. Восстановление функциональной активности с помощью метода ЭАФ у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией позволило доказать необходимость адекватного воздействия на мимические и жевательные мышцы при лечении этой патологии. 100 ВЫВОДЫ 1. На основании клинических методов исследования вертикальная резцовая дизокклюзия определена у 42 пациентов (35,6%), из них 1 степень тяжести встречается у 31 человек (73,8%), 2 степень тяжести – у 11 (26,1%); глубокая резцовая дизокклюзия - у 53 человек (44,9%), из них резцовое перекрытие более чем на 1/3 коронки – у 20 человек (37,7%), более ½ коронки – у 33 (62,2%). По данным телерентгенографии зубоальвеолярная форма резцовой дизокклюзии наблюдалась у 63% обследованных, гнатическая форма данной патологии у 37% обследованных. До ортодонтического лечения определено, что сагиттальные параметры у верхнего зубного ряда были уменьшены во 2 группе на 17% (р<0,01), а в 1 группе увеличены на 16% (р<0,05). Параметры нижнего зубного ряда уменьшены во 2 группе на 19% (р<0,01), в 1 группе увеличены на 8% (р<0,01). Ширина зубных рядов в области постоянных моляров на верхней челюсти уменьшена в 1 группе на 6%, во 2 группе на 10% (р<0,01). 2. Исследования биоэлектрической активности круговой мышцы рта показало, что в состоянии физиологического покоя БЭА находилась в пределах от 0 до 13 мкВ, при нагрузке БЭА в пределах 155,43±11,2 мкВ, а биоэлектрическая активность подбородочной мышцы в покое в пределах от 0 до 15мкВ, при нагрузке составила 217,3±12,5 мкВ. Эти параметры были приняты нами за показатели нормы. 3. У всех обследованных пациентов до ортодонтического лечения наблюдаются изменения функциональной активности мимических мышц. У пациентов 1 группы БЭА круговой мышцы рта уменьшена в 2 раза, а БЭА подбородочной мышцы компенсаторно увеличена в 1,6 раза; у пациентов 2 группы БЭА круговой мышцы рта уменьшена в 1,6 раза, а подбородочной увеличена в 1,4 раза по сравнению с нормальными показателями. В процессе и по окончании ортодонтического лечения у пациентов обеих групп показатели БЭА мимических мышц практически не изменялись. 101 4. У всех обследованных пациентов до ортодонтического лечения наблюдаются изменения функциональной активности жевательных мышц. У пациентов 1 группы БЭА височных мышц уменьшена в 2,9 раза, БЭА собственно жевательных мышц уменьшена в 1,7 раза; у пациентов 2 группы БЭА собственно жевательных мышц уменьшена в 2,6 раза, БЭА височных мышц уменьшена в 1,5 раза, а БЭА группы надподъязычных мышц в обеих группах компенсаторно увеличена в 1,2 раза по сравнению с нормальными показателями. В процессе и по окончании ортодонтического лечения у пациентов обеих групп показатели БЭА жевательных мышц практически не изменялись. 5. Разработан алгоритм диагностики и комплексного лечения резцовой дизокклюзии и определена его эффективность. 102 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У пациентов с резцовой дизокклюзией целесообразно проводить электромиографию мимических и жевательных мышц до лечения, в процессе и после ортодонтического лечения. 2. Для эффективной коррекции нарушения миодинамического равновесия рекомендовано включить в комплекс лечения резцовой дизокклюзии физиотерапевтический комплекс ЭАФ, включающий электростимуляцию, амплипульстерапию, флюктуоризацию по разработанной схеме. 3. Предложенный алгоритм может быть использован врачами ортодонтами для диагностики и лечения пациентов с резцовой дизокклюзией. 103 Литература: 1. Аболмасов, Н.Г. Ортодонтия: учебное пособие / Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 424 с. 2. Адамчик А.А. Исследование функции внешнего дыхания у пациентов с вертикальными аномалиями прикуса / Ортодонтия. - 2000. - № 1-2. - С. 21-23. 3. Алимова, М.Я. Взаимосвязь некоторых морфологических и функциональных параметров зубочелюстной системы у лиц с вертикальными аномалиями окклюзии / М.Я. Алимова, К.И. Елистратов // Ортодонтия. – 2010. – № 3 (51). – С. 43. 4. Алимский, A.B. Распространенность аномалий зубочелюстной системы и их структура среди первокурсников военного университета / A.B. Алимский, В.Г. Никоненко, Е.С. Смолина // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2006. – № 2 (19). – С. 60-62. 5. Аль-Халеф Наеф. Ортодонтическое лечение пациентов с вертикальной дизокклюзией зубных рядов в постоянном прикусе с использованием несъемной техники: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2001. – 23 с. 6. Аникиенко, А.А. Сравнительная характеристика тонуса жевательных мышц у детей с ортогнатическим и прогнатическим глубоким прикусом до и после ортодонтического лечения / А.А. Аникиенко, JI.C. Персии, Т.Ф. Косырева // Стоматология. – 1989. – Т. 68, № 2. – С. 53-56. 7. Арсенина, О.И. Клинико-функциональное состояние зубочелюстной системы в зависимости от вида и степени дизокклюзии зубных рядов / О.И. Арсенина, В.В. Лукашин, Е.В. Матвеева // Институт стоматологии. – 2003. – № 4. – С. 55-56. 8. Байлова, Г.Б. Коррекция нарушений функции мышц в процессе лечения аномалий прикуса с помощью синусоидальных модулированных токов / Г.Б. Байлова, А.Н. Еловикова // Актуальные 104 вопросы ортодонтического лечения: тез. докл. зональн. науч.-практич. конф. – Иркутск, 1990. – С. 9-10. 9. Бимбас, Е.С. Показания к удалению отдельных постоянных зубов при дизокклюзии II класса 2 подкласса по Энглю / Е.С. Бимбас, С.Р. Булатова // Вопросы организации и экономики в стоматологии: матер. конф. – Екатеринбург, 1994. – С. 139-141. 10. Боголюбов, В.М. Общая физиотерапия / В.М. Боголюбов, Г.Н. Пономаренко. – М.; СПб., 1998. – 480 с. 11. Боголюбов, В.М. Техника и методики физиотерапевтических процедур: справочник / В.М. Боголюбов. – М., 2003. – 403 с. 12. Бушан, М.Г. Патологическая стираемость зубов и ее осложнения / М.Г. Бушан. – Кишинев, 1988. – с. 149-185. 13. Вакушина, Е.А. Распространенность аномалий окклюзии среди подростков и взрослых г. Ставрополя / Е.А. Вакушина, Е.А. Брагин // Ортодонтия. - 2003. – № 2 (22). – С. 29-33. 14. Вакушина, Е.А. Распространенность, диагностика и лечение зубочелюстных аномалий и деформаций в подростковом и юношеском возрасте: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Ставрополь, 1999. - 22 с. 15. Гвоздева, Л.М. Резцовая дизокклюзия зубных рядов, этиология, патогенез, клинико физиологическое обоснование лечебно- профилактических мероприятий в различные периоды детства: дис. ... д-ра мед. наук. – Пермь, 1995. – 304 с. 16. Георгиев, В.И. Электромиографическое изучение функции жевательных мышц человека при интактном ортогнатическом прикусе: дис. … канд. мед. наук. – М., 1968. – 299 с. 17. Гришина, А.П. Клиническая картина и лечение глубокого прикуса у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Киев, 1981. – 18 с. 18. Гулиева, С.К. Морфо-функциональные нарушения при дистоокклюзии (диагностика, профилактика и комплексное лечение): автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2004. – 25 с. 105 19. Гуляев, В.Ю. импульсная Электродиагностика, низкочастотная электростимуляция электротерапия и (экспериментальные, клинические и методические аспекты) / В.Ю. Гуляев, В.А. Матвеев, И.Е. Оранский. – Екатеринбург, 2004. – 104 с. 20. Гуненкова, И.В. распространенности Сравнительная зубочелюстных характеристика аномалий по данным исследований, проведенных в ЦНИИС и ЧЛХ / И.В. Гуненкова, С.В. Текучева, К.И. Свиридова // Ортодонтия. – 2009. – № 1 (45). – С. 59. Данилова, 21. М.А. Аномалии зубных рядов: доклиническая диагностика дисфункции височно-нижнечелюстного сустава / М.А. Данилова, П.В. Ишмурзин // Стоматология дет. возраста и профилактика. – 2008. – Т. 7, № 4. – С. 34-36. Данилова, 22. М.А. Комплексное лечение растущих пациентов с сочетанной формой дистальной окклюзии зубных рядов и вертикальной резцовой дизокклюзией / М.А. Данилова, М.Л. Пономарева, О.Б. Горева // Стоматология дет. возраста и профилактика. – 2013. – Т. 12, № 3. - С. 38-42. 23. Даньков, Н.Д. Оценка результатов ортодонтического лечения дистального прикуса / Н.Д. Даньков // Стоматология. – 1976. – № 3. – С. 83-85. 24. Даньков, Н.Д. Патогенетические факторы дистального положения нижней челюсти у детей в период сменного прикуса / Н.Д. Даньков // Стоматология. – 1985. – № 2. – С. 62-64. 25. Деткова, Г.П. Функциональная характеристика аномалии открытого прикуса в период ортодонтического лечения: дис. … канд. мед. наук. – Л., 1968. - 21 с. 26. Дехтярева, А.П. Частота и виды зубочелюстных деформаций у детей школьного возраста / А.П. Дехтярева, М.А. Нападов // 106 Стоматология. – 1962. – № 6. – С. 58-60. 27. Довганюк, А.П. Физиотерапия постневритической контрактуры мимических мышц / А.П. Довганюк // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2011. – № 3. – С. 54-56. 28. Домбровский, Ф.И. Лечение открытого прикуса у подростков с помощью аппарата комбинированного действия / Ф.И. Домбровский // Хирургическая и ортопедическая стоматология. – Киев, 1980. - Вып. 10. – С. 88-90. 29. Дорошенко, С.И. Основы телерентгенографии: учебное пособие / С.И. Дорошенко, Е.А. Кульгинский. – Киев: Здоровье, 2007. – 72 с. 30. Дроздова, А.В. Направленная регуляция паттернов движения мимических мышц с помощью биологической обратной связи и дифференцированной лечебной гимнастики при невропатиях лицевого нерва: дис. … канд. биол. наук. – СПб., 2006. – 135 с. 31. Елистратов, К.И. Совершенствование диагностики вертикальных аномалий окклюзии на основе ранжирования факторов риска / К.И. Елистратов, А.А. Антонова // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 10. – С. 244-246. Емельянова, 32. О.С. Анализ данных функциональных методов обследования пациентов в период постоянных зубов с вертикальной резцовой дизокклюзией / О.С. Емельянова, Ю.А. Гиоева, Т.Д. Яворовская // Ортодонтия. – 2001. – № 2 (54). – С. 20-25. Емельянова, 33. О.С. Прогноз и планирование ортодонтического лечения пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией / О.С. Емельянова, Ю.А. Гиоева, Т.Д. Яворовская // Dental Forum. – 2011. – № 5. – С. 33-34. 34. Жулев, Е.Н. Патогенетическая диагностика аномалий соотношения зубных рядов с помощью телерентгенографии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1987. – 48 с. 107 35. Жулев, Е.Н. Рентгеноцефалометрическая характеристика профиля мягких тканей лица при ортогнатическом прикусе / Е.Н. Жулев, Н.Б. Марахтанов // Стоматология. – 2007. – Т. 86, № 4. – С. 67-70. 36. Исследование биопотенциалов мышц челюстно-лицевой области при помощи электромиографии у лиц с физиологической и дистальной окклюзией / Н.В. Набиев, Т.В. Климова, Л.С. Персин [и др.] // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – Т. 3, № 9. – С. 1085-1087. Исхакова, 37. Г.Р. Особенности функционального состояния жевательных мышц у взрослых пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией / Г.Р. Исхакова, О.М. Дубова, Л.П. Герасимова // Мед. вестн. Башкортостана. – 2013. – Т. 8, № 3. – С. 88-90. Исхакова, 38. Г.Р. Применение физиотерапевтических процедур в ретенционном периоде у взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией / Г.Р. Исхакова, О.М. Дубова, Л.П. Герасимова // Мед. вестн. Башкортостана. – 2013. – Т. 8, № 5. – С. 46-49. 39. Каламкарова, С.Х. Нарушение функции жевательных и мимических мышц как одна из причин деформации челюстно-лицевой области / С.Х. Каламкарова // Новое в теории и практике стоматологии. – Ставрополь, 2003. – С. 414-418. 40. Калвелис Д.А. Ортодонтия. Зубо-челюстные аномалии в клинике и эксперименте / Д.А. Калвелис. – М., 1964. – 96 с. 41. Картон, Е.А. Ретенция и рецидивы / Е.А. Картон, Ж.А. Ленденгольц, Л.С. Персин. – М., 2006. – 46с. 42. Костур, Б.К. Изменение функции жевательной системы при деформациях прикуса / Б.К. Костур. – М., 1970. 43. Кузнецова, С.Б. Аксиографическое исследование при функциональнодистензионных заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава у 108 детей с нормальной окклюзией / С.Б. Кузнецова // Актуальные вопросы медицины: матер. итог. науч. конф. ММСИ. – М., 1998. – С. 78. Кулакова, 44. Е.В. Миофункциональное лечение вертикальной резцовой дизокклюзии / Е.В. Кулакова, Т.Ф. Косырева // Рос. стоматол. журнал. – 2011. – № 4. – С. 13-16. 45. Лакшина, Т.А. Электрофизиологическое обоснование параметров электростимуляции жевательных мышц у больных с дефектами и деформациями нижней челюсти: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2001. – 23 с. 46. Лебеденко, И.Ю. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии / И.Ю. Лебеденко, Т.И. Ибрагимов, А.Н. Ряховский. – М.: МИА, 2004. – 127 с. 47. Лечение зубочелюстных деформаций / С.И. Криштаб, З.Ф. Василевская, А.Д. Мухина [и др.]. – Киев: Здоровья, 1982. – 192 с. 48. Лисовская, В.Т. Возможности использования электромиографического исследования при ортодонтическом лечении тесного положения фронтальных зубов при различной окклюзии: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2011. - 24 с. 49. Логинова, Н.К. Жевание / Н.К. Логинова. – М., 1996. – 30 с. 50. Логинова, Н.К. Изменения функционально-диагностических показателей при восстановлении окклюзионных контактов в процессе ортодонтического лечения пациентов с резцовой дизокклюзией / Н.К. Логинова, О.Н. Арсенина, В.В. Лукашин // Стоматология. – 2005. – № 6. – С. 63-66. 51. Логинова, Н.К. Функциональная диагностика в стоматологии / Н.К. Логинова. – М.: Партнер, 1994. – 77 с. 52. Майчуб, Е.Н. Диагностика и лечение дистального глубокого прикуса с протрузией резцов верхней челюсти: дис. ... канд. мед. наук. – М., 1994. – 241 с. 109 Майчуб, И.Ю. Анализ состояния профиля мягких тканей лица в 53. норме и после лечения дистального глубокого прикуса с протрузией резцов верхней челюсти по боковым телерентгенограммам / И.Ю. Майчуб, Е.А. Липец // Труды ЦНИИС/ЦНИИ стоматологии. – М., 1991. – С. 201-204. Максименко, 54. В.Е. Рентгеноцефалометрическая характеристика основания черепа и лицевого скелета при вертикальной резцовой дизокклюзии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Тверь, 2005. – 20 с. Матвеева, 55. Е.А. Клинико-функциональные изменения при ортодонтическом лечении скученного положения фронтальных зубов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2004. – 29 с. Митке, Р.Р. Ошибки, рецидивы, 56. ретенция головная боль ортодонтии / Р.Р. Митке // Ортодонтия. – 2004. – № 1 (25). – С. 26-29. 57. Муравянникова, Ж.Г. основы стоматологической физиотерапии / Ж.Г. Муравянникова. – Ростов-н/Д: Феникс, 2003. – 313 с. Новикова, Е.Н. Функциональное состояние мышц челюстно- 58. лицевой области у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов при движениях нижней челюсти / Е.Н. Новикова, Т.В. Климова, Н.В. Набиев // Ортодонтия. – 2013. – № 3. – С. 11-17. Ортодонтическое лечение вертикальной резцовой дизокклюзии с 59. увеличением высоты гнатической части лица в периоде прикуса постоянных зубов / М.И. Шпигун, С.В. Дмитриенко, Т.С. Чижикова [и др.] // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: сб. науч. тр. Волгоград. гос. мед. университета. – Волгоград: Бланк, 2009. – С. 432. Пенаева Б.Д. Ортодонтическое лечение детей дошкольного возраста 60. с дистальной окклюзией, глубокой резцовой дизокклюзии с использованием эластопозиционеров: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М: 2007. – 17с. 61. Перегудов, А.Б. Поверхностная электромиография как основа 110 современной диагностики заболеваний окклюзионно-мышечно- суставного комплекса / А.Б. Перегудов, О.А. Маленкина // Ортодонтия. – 2012. – № 2. – С. 19-26. 62. Персин Л.С. Ортодонтия: диагностика и лечение зубочелюстных аномалий / Л.С. Персин. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 360 с. 63. Персин, JI.C. Ортодонтия: лечение зубочелюстных аномалий / Л.C. Персин. – М.: Ортодент - Инфо, 2000. – 297 с. 64. Персин, Л.C. Классификация аномалий окклюзии зубных рядов / Л.C. Персин // Стоматология. – 1993. – № 2. – С. 60-62. 65. Персин, Л.С. Сравнительная характеристика функционального состояния мышц челюстно-лицевой области у детей и взрослых / Л.С. Персин, В.А. Хватова, И.Г. Ерохина // Стоматология. – 1982. – № 3. – С. 76-78. 66. Персин, Л.С. Электромиографическая характеристика круговой мышцы рта у детей с нормальным прикусом / Л.С. Персин, И.В. Ушаков // Стоматология. – 1978. – Т. 57, № 3. – С. 79-83. 67. Персин, Л.С. Этиология зубочелюстных аномалий и методы их лечения: учебное пособие / Л.С. Персин. – М., 1995. – 86 с. 68. Персон, Р.С. Электромиография в исследованиях человека / Р.С. Персон. – М.: Наука, 1969. – 231 с. 69. Петрова, Ю.К. Сравнительная характеристика размеров зубоальвеолярных дуг в норме и при глубоком прикусе / Ю.К. Петрова // Тезисы XXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. – Ульяновск, 1990. – С. 234-236. 70. Потапов, В.П. Способ регистрации движений нижней челюсти / В.П. Потапов // Новые технические решения в стоматологии. – Куйбышев, 1990. – С. 57-58. 71. Лакшина, Т.А. Применение динамической электростимуляции жевательной и мимической мускулатуры в восстановительном лечении 111 больных с челюстно-лицевой патологией [Электронный ресурс] / Т.А. Лакшина, В.Л. Долманский // Материалы конференции «Биомедприбор – 2000». – Тула, 2000. – Режим доступа: http://www.mks.ru/library/conf/biomedpribor/2000/sec07_26.html. Применение 72. мультисегментной остеотомии верхней челюсти при комплексном ортодонтическо-хирургическом лечении пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией / Ф.Х. Набиев, А.Н. Сенюк, Р.Н. Аскеров, Г.Ю. Чикуров // Рос. стоматол. журнал. – 2012. – № 4. – С. 34-36. 73. Применение мягкой жевательной пробы при электромиографии жевательных мышц / М.А. Белоусова, А.Д. Гончаренко, С.Н. Ермольев, Н.К. Логинова // Вестн. совр. клин. медицины. – 2014. – Т. 7, № 2. – С. 56-60. 74. Прохончуков, А.А. Функциональная диагностика в стоматологической практике / А.А. Прохончуков, Н.К. Логинова, Н.А. Жижина. – М.: Медицина, 1980. – 268 с. 75. Рабухина, Н.А. Томография височно-нижнечелюстного сустава и ее клиническое значение: дис. ... канд. мед. наук. – М., 1959. – 157 с. 76. Разумовский, JI.H. Роль генетических факторов в развитии открытого прикуса / JI.H. Разумовский, Н.Г. Аболмасов // Стоматология. – 1984. – № 3. – С. 79-81. Рамм, 77. Вертикальная резцовая дизокклюзия, сочетанная Н.Л. перекрёстным прикусом - клинический случай лечения подростка 15 лет / Н.Л. Рамм // Пробл. стоматологии. – 2010. – № 2. – С. 30-36. 78. Руководство по ортодонтии / З.М. Акодис, Э.Я. Варес, Т.Ф. Виноградова [и др.]. – М.: Медицина, 1982. – 464 с. 79. Сальковская, Е.А. Нарушение смыкания губ и глотания, методы их диагностики и устранения с целью профилактики рецидивов аномалий прикуса: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М: ЦНИИС, 1981. – 17с. 112 80. Санадзе, А.Г. Электромиографические методы изучения функциональной составляющей двигательных единиц скелетных мышц в норме и патологии / А.Г. Санадзе. – М., 1988. – С. 58-77. Свиридова, К.И. Диагностика морфофункциональных нарушений 81. зубочелюстной системы у пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией в период смены зубов, до и после ортодонтического лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2011. – 23 с. Слабковская, А.Б. Морфологическое строение зубочелюстной 82. системы и функциональное состояние пародонта у детей в возрасте 712 лет с сужением зубных рядов: автореф. дисс. …канд. мед. наук. – М., 1994. – с. 33-34. Славичек, Р. Жевательный орган / Р. Славичек. – М.: Азбука, 2008. 83. – 543 с. Сунцов, 84. В.Г. Профилактика аномалий и деформаций в зубочелюстной области у детей раннего возраста / В.Г. Сунцов, Т.П. Пинелис, Н.А. Лазарева. – Чита, 1991. – 22с. Токаревич, И.В. Основы ортодонтии: учебн.-метод. пособие / И.В. 85. Токаревич, Н.А. Гарбацевич, И.В. Москалева. – Минск: БГМУ, 2010. – 107 с. Тугарин, В.А. Современная несъемная ортодонтическая техника 86. эджуайз / В.А. Тугарин, JI.C. Персии, А.Ю. Порохин. – М., 1996. - 229 с. 87. Ужумецкене, И.И. Ортодонтическое лечение взрослых перед протезированием: дис. ... канд. мед. наук. – М., 1962. – 171 с. 88. Физиотерапия. Национальное руководство / под ред. Н.Г. Пономаренко. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013. – 864 с. 89. Хамгушкеева, Н.Н. Применение эмг-мониторинга лицевого нерва в отохирургии / Н.Н. Хамгушкеева // Российская оториноларингология. – 2014. – № 1. – С. 218-221. 113 Хамгушкеева, 90. Н.Н., Применение стимуляционной игольчатой электромиографии в диагностике повреждения лицевого нерва / Н.Н. Хамгушкеева, И.А. Аникин, Х.М.А. Диаб // Российская оториноларингология. – 2013. – № 6 (67). – С. 131-136. 91. Хватова, В.А. Электромиографическая характеристика функционального состояния мышц челюстно-лицевой области при дисфункциях височно-нижнечелюстного сустава / В.А. Хватова, Л.С. Персин, И.Г. Ерохина // Стоматология. – 1983. – № 1. – С. 54-56. 92. Хорошилкина, Ф.Я. Диагностика и лечение глубокого прикуса: учеб. пособие / Ф.Я. Хорошилкина, Ю.К. Петрова. – М., 1989. – 26 с. 93. Хорошилкина, Ф.Я. Ортодонтия / Ф.Я. Хорошилкина, Л.С. Персин, В.П. Окушко-Калашникова. – М., 2005. – Кн. IV. – 454 с. Чеботарева, 94. Л.Л. Инструментальные методы диагностики поражения лицевого нерва / Л.Л. Чеботарева, И.Б. Третяк, А.И. Третьякова // Український нейрохірургічний журнал. – 2002. – № 4. – С. 24-34. 95. Шаровецкий, Г.Г. Функциональная коррекция круговой мышцы рта у детей с зубочелюстными аномалиями: дис. … канд. мед. наук. – Киев, 1990. – 16 с. 96. Шинберг, Р.Е. Функциональное состояние жевательных мышц при комбинированной травматической окклюзии у пациентов с глубоким прикусом / Р.Е. Шинберг. – М., 1994. – 41 с. 97. Шлыкова, Е.И. Опыт применения криотерапии в стоматологии / У.И. Шлыкова // Dental forum. – 2012. – № 5. – С. 139. 98. Щербакова, А.С. Аномалии прикуса у взрослых / А.С. Щербакова. – М.: Медицина, 1987. – 125 с. 99. Электромиография – современный метод диагностики функционального состояния мышц челюстно-лицевой области / Н.В. Набиев, Т.В. Климова, Л.С. Персин, Н.В. Панкратова // Ортодонтия. – 2012. – № 2. – С. 19-27. 114 100. Электромиография у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов / Н.В. Набиев, Т.В. Климова, Е.Н. Новикова [и др.] // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2013. – Т. 3, № 9. – С. 1091. Юсевич, Ю.С. Электромиография тонуса скелетной мускулатуры 101. человека в норме и патологии / Ю.С. Юсевич. – М., 1963. – 163 с. Ясногородский, В.Г. Справочник по физиотерапии / В.Г. 102. Ясногородский. – М.: Медицина, 1992. – 509 с. 103. A new accurate approach to the anterior ratio with clinical applications. Part I: a computer program / S.Braun, W.P. Hnat, В. Kusnoto, T.W. Hnat // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 1999. – Vol. 115. – P. 368-372. 104. Alveolar and skeletal dimensions associated with overbite / S.H. Beckmann, R.В. Kuitert, В.Prahl Andersen [et al.] // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 1998. – Vol. 113. – P. 443-452. 105. Aragao, W. Aragao's funcion regulator, the stomatognatic and postural changes in children / W. Aragao // J. Clin. Pediatr. Dent. – 1991. – Vol. 15. – P. 226-231. 106. Bauer, W. Wear in the upper and lower incisors in relation to incisal and condylar guidance / W. Bauer, F. van den Hoven, P. Diedrich // J. Orofac. Orthop. – 1997. – Vol. 58. – P. 306-309. 107. Bishara S.E. Text book of orthodontics. W. B. Saunders company, 2001. 108. Bondevik, О. Changes in occlusion between 23 and 24 year / О. Bondevik // Angle Orthod. – 1998. – Vol. 68. – P. 75-80. 109. Braun, S. A new accurate approach to the anterior ratio with clinical applications. Part II: a nomographic solution / S. Braun, В. Kusnoto, W.P. Hnat // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 1999. – Vol. 115. – P. 494497. 110. Brothwell D.J. Guidelines on the use of space maintainers following premature loss of primary teeth / D.J. Brothwell // J. Can. Dent. Assoc. – 1997. – Vol. 63. – P. 753, 757-760, 764-766. 111. Dellavia, C. Electromyographic assessment of jaw muscles in patients 115 with All-on-Four fixed implant-supported prostheses / C. Dellavia, L. Francetti, R. Rosalti // J. Oral. Rehabilitation. – 2012. – Vol. 91, № 12. – P. 896-904. 112. Dental maturation in subjects with extreme vertical facial types / G.R. Janson, D.R. Martins, O. Tavano, E.A. Dainesi // Eur. J. Orthod. – 1998. – Vol. 20 (l). – P. 73-78. 113. Ehmer, U. Therapieeffekte nach dentoalveolarer Kompensation des skelettal offenen Bisses bei Eiwachsenen: Skelettale und dentale Parameter / U. Ehmer, H. Wegener, R. Kloos // Fschir. Kieferorthop. – 1995. – Bd. 56. – S. 309-317. 114. Ferrario, V.F. Coordinated electromyographic activity of the human masseter and temporalis anterior muscles during mastication / V.F. Ferrario, C. Sforza // Eur. J. Oral. Sci. – 1996. – Vol. 104, № 5/6. – P. 511-17. 114. Graber T.M. Pride in orthodontics /T.M.Graber //Amer. J. of Orthodontics and Den-tofacial Orthopedics.- 2000.- Vol. 117, N 5.- P.618-620. 115. Kim, Y.H. Over bite depth indicator with particular reference to anterior open-bite / Y.H. Kim // Am. J. Orthod. – 1974. – Vol. 65. – P. 586-610. 116. Korkhause, G. Biomechanishe Gebiss und Kieferorthopadie (Orthodontic) / G. Korkhause // Handbuch der Zahnheil Kunde GebissKiefer- und Gesichtsorthopadie. – Munche, 1939. – Bd. 4. – S. 140-142. 117. Miyazaki, K. A diagnostic index of vertical problems for Class III malocclusions / K. Miyazaki, J.A. McNamara Jr., S. Murata // Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Sung. – 1997. – Vol. 12. – P. 189-195. 118. Obijou, C. Herbstappliance treatment of Class II, Division 2 malocclusions / C. Obijou, H. Pancherz // Am. J. Orthodont. – 1997. – Vol. 112. – P. 287-291. 119. Parielle, B. Semeiologie des classes II, division 2 / B. Parielle // Rev. Orthop. Dentofacial. – 1999. – Vol. 33. – P. 517-532. 120. Peck, S. Class II Division 2 malocclusion: a heritable pattern of small teeth in well-developed jaws / S. Peck, L. Peck., M. Kataja // Angle Orthod. – 1998. – Vol. 68. – P. 9-20. 116 121. Proffit, W.R. Contemporary orthodontics / W.R. Proffit, H.W. Field. – Mosby, 2007. – 751 p. 122. Quantitative description of oveijet and overbite and their relationship with the craniofacial morphology / I. Ioannidou, E. Gianniou, Т. Koutsikou, G. Kolokithas // Clin. Orthod. Res. – 1999. - № 2 (3). – P. 154-161. 123. Ruf, S. Long-term TMJ effects of Herbst treatment: a clinical and MRJ study / S. Ruf, H. Pancherz // Am. J. Orthodont. – 1998. – Vol. 114. – P. 475-483. 124. Schwarz, A.M. Ueberlegunden zun Behandlungsoeginn beim skeletal offenen Biss / A.M. Schwarz // Fortchr. Kieferorthop. – 1982. – Bd. 43. – S. 373-378. 125. Vlcek, E. Roentgencephalometric analysis of the skulss of the Luxemburgs, the second bohemian royal dynasty / E. Vlcek, Z. Smahel // Acta Chir. Plast. – 1998. – Vol. 40. – P. 115-127. 126. Westling, L. Craniofacial manifestations in the Marfan syndrome: palatal dimensions and a comparative cephalometric analysis / L. Westling, В. Mohlin, A. Bresin // J. Craniofac. Genet. Dev. Biol. – 1998. - № 18. – P. 211-218. 127. Surface electromyography of facial muscles during natural and artificial feeding of infants / C.F. Gomes, E.M. Trezza, E.C. Murade, C.R. Padovani // J. Pediatria. – 2006. – Vol. 82. – P. 103-9. 128. Nyqvist, K.H. Surface electromyography of facial muscles during natural and artificial feeding of infants: identification of differences between breast-, cup- and bottle-feeding / K.H. Nyqvist, U. Ewald // J. Pediatria. – 2006. – Vol. 82. – P. 85-6. 129. Single-fiber electromyography in limb and facial muscles in muscle- specific kinase antibody and acetylcholine receptor antibody myasthenia gravis / M.E. Farrugia, R.P. Kennett, J. Newsom-Davis [et al.] // Muscle Nerve. – 2006. – Vol. 33. – P. 568-70. 130. Becking, A.G. The surgical management of post-traumatic malocclusion 117 / A.G. Becking, S.A. Zijderveld, D.B. Tuinzing // Clin. Plast. Surg. – 2007. – Vol. 34. – P. e37-43. 131. Kondo, E. Features and treatment of skeletal class III malocclusion with severe lateral mandibular shift and asymmetric vertical dimension / E. Kondo // World J. Orthodont. – 2004. – Vol. 5. – P. 9-24. 132. Kondo, E. Case report of malocclusion with abnormal head posture and TMJ symptoms / E. Kondo, T.J. Aoba // Am. J. Orthodont. Dentofacial Orthoped. – 1999. – Vol. 116/ - P. 481-93. 133. Bellamine, M. Class I malocclusion with severe bimaxillary protrusion: a successful result / M. Bellamine, Z. Bentahar, F. El Quars // Odonto-Stomatol. Tropic. – 2013. – Vol. 36. – P. 49-55. 134. Lossdorfer, S. Control of lower incisor inclination with a completely customized lingual appliance for dentoalveolar compensation of class III malocclusion / S. Lossdorfer, R. Schwestka-Polly, D. Wiechmann // J. Orofac. Orthoped. – 2013. – Vol. 74. – P. 381-96. 135. Distal movement of the mandibular dentition with temporary skeletal anchorage devices to correct a Class III malocclusion / K. Tai, J.H. Park, M. Tatamiya, Y. Kojima // Am. J. Orthodont. Dentofac. Orthoped. – 2013. – Vol. 144. – P. 715-25. 136. Evaluation of upper airway dimensional changes and hyoid position following mandibular advancement in patients with skeletal class II malocclusion / N.K. Sahoo, B. Jayan, N. Ramakrishna [et al.] // J. Craniofac. Surg. – 2012. – Vol. 23. – P. e623-7. 137. Glossectomy as an adjunct to correct an open-bite malocclusion with shortened maxillary central incisor roots / O.M. Tanaka, O. Guariza-Filho, J.L. Carlini [et al.] // Am. J. Orthodont. Dentofac. Orthoped. – 2013. – Vol. 144. – P. 130-40. 138. Influence of malocclusion on the development of masticatory function and mandibular growth / A. Nakamura, J.L. Zeredo, D. Utsumi [et al.] // Angle Orthodontist. – 2013. – Vol. 83. – P. 749-57. 118 139. Masseter function and skeletal malocclusion / J.J. Sciote, G. Raoul, J. Ferri [et al.] // Rev. Stomatol. Chir. Maxillo-Fac. Chir. Orale. – 2013. – Vol. 114. – P. 79-85. 140. Surgical-orthodontic treatment for skeletal class II malocclusion with vertical maxillary excess, anterior open bite, and transverse maxillary deficiency / S.H. Choi, J.Y. Cha, D.Y. Kang, C.J. Hwang // J. Craniofac. Surg. – 2012. – Vol. 23. – P. e531-5. 141. Lossdorfer, S. Control of lower incisor inclination with a completely customized lingual appliance for dentoalveolar compensation of class III malocclusion / S. Lossdorfer, R. Schwestka-Polly, D. Wiechmann // J. Orofac. Orthoped. – 2013. – Vol. 74. – P. 381-96. 142. Glossectomy as an adjunct to correct an open-bite malocclusion with shortened maxillary central incisor roots / O.M. Tanaka, O. Guariza-Filho, J.L. Carlini [et al.] // Am. J. Orthodont. Dentofac. Orthoped. – 2013. – Vol. 144. – P. 130-40. 143. Effect of incisor position on the self-perceived psychosocial impacts of malocclusion among Chinese young adults / X. Dahong, C. Xiangrong, L. Ying [et al.] // Angle Orthodontist. – 2013. – Vol. 83. – P. 617-22. 144. Kim, D.K. Change in maxillary incisor inclination during surgical- orthodontic treatment of skeletal Class III malocclusion: comparison of extraction and nonextraction of the maxillary first premolars / D.K. Kim, S.H. Baek // Am. J. Orthodont. Dentofac. Orthoped.. – 2013. – Vol. 143. – P. 324-35. 145. Tai, K. Class III malocclusion with missing maxillary central incisor and facial asymmetry treated with orthodontics and intraoral vertical ramus osteotomy / K. Tai, J.H. Park, Y. Sato // Int. J. Orthodontics. – 2012. – Vol. 23. – P. 39-45. 146. Camouflage treatment for class III malocclusion combined with traction of an impacted maxillary central incisor / L.Q. Closs, K.S. 119 Mundstock, D.S. Ribeiro [et al.] // J. Dent. Children. – 2010. – Vol. 77. – P. 111-7. 147. Class I malocclusion treatment: influence of a missing mandibular incisor on anterior guidance / S.E. Barros, G. Janson, F.C. Torres [et al.] // Am. J. Orthodont. Dentofac. Orthoped. – 2010. – Vol. 138. – P. 109-17. 148. Al-Nimri, K.S. Maxillary incisor proclination effect on the position of point A in Class II division 2 malocclusion / K.S. Al-Nimri, A.M. Hazza'a, R.M. Al-Omari // Angle Orthodontist. – 2009. – Vol. 79. – P. 880-4. 149. Comparison of incisor inclination in patients with Class III malocclusion treated with orthognathic surgery or orthodontic camouflage / B.A. Troy, S. Shanker, H.W. Fields [et al.] // Am. J. Orthodont. Dentofac. Orthoped. – 2009. – Vol. 135. –P. 146-7. 150. Nonextraction treatment of a Class II malocclusion and impacted maxillary central incisor / K.D. Batterson, T. Curtis, C. Parks [et al.] // Am. J. Orthodont. Dentofac. Orthoped. – 2004. – Vol. 125. – P. 107-14. 151. Al-Nimri, K.S. Changes in mandibular incisor position in Class II Division 1 malocclusion treated with premolar extractions / K.S. Al-Nimri // Am. J. Orthodont. Dentofac. Orthoped. – 2003. – Vol. 124. – P. 708-13. 152. Kokich Jr., V.O Treatment of a Class I malocclusion with a carious mandibular incisor and no Bolton discrepancy / V.O. Kokich Jr. // Am. J. Orthodont. Dentofac. Orthoped. – 2000. – Vol. 118. – P. 107-13. 153. Faerovig, E. Effects of mandibular incisor extraction on anterior occlusion in adults with Class III malocclusion and reduced overbite / E. Faerovig, B.U. Zachrisson // Am. J. Orthodont. Dentofac. Orthoped. – 2000. – Vol. 115. –P. 113-24. 120