1 Диагностическая анатомия срединного нерва

Examination of Peripheral
Nerve Injuries
An Anatomical Approach
Stephen M. Russel, M.D.
Assistant Professor
Department of Neurosurgery
New York University School of Medicine
New York, New York
ДИАГНОСТИКА
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
НЕРВОВ
. Перевод с английского
Д. А. Бассэ
под редакцией
дра мед. наук, профессора
П. Р. Камчатнова
Москва
БИНОМ. Лаборатория знаний
2009
У Д К 6 1 6 .8
ББК 5 6 .1 3
Р24
Р24
Р а с с е л С. М.
Д и агн о сти к а п о вр еж д ен и я п е р и ф е р и ч е с к и х нервов /
С. М. Рассел ; пер. с англ. — М. : Б И Н О М . Л аборатория
знаний, 2 0 0 9 . — 251 с. : и л.
ISBN
9785947747966
Данное руководство для практикующих врачей, базирующееся на
знании анатомии человека, предназначено для локализации и диагностики повреждений периферических нервов. Лаконичный текст представляет собой параллельный обзор основ анатомии и диагностических
техник, способствует быстрому определению типов повреждений верхних и нижних конечностей. Книга хорошо проиллюстрирована цветными фотографиями и четкими схемами, что позволяет читателю изучить
представленные в ней диагностические методики.
Книга ориентирована на врачей$травматологов и невропатологов,
будет полезна также студентам старших курсов медицинских вузов.
УДК 616.8
ББК 56.13
Приведенные в книге показания к применению, противопоказания
и дозировки препаратов настоятельно рекомендуется сверять
с информацией их производителей и соотносить
с клиническими процедурами.
Авторы, редакторы и издатель не несут никакой юридической
ответственности за любые содержащиеся в тексте
и иллюстрациях ошибки или упущения.
По вопросам приобретения обращаться:
«БИНОМ. Лаборатория знаний»
(499) 157$52$72, e$mail: [email protected]
http://www.Lbz.ru
ISBN 978$5$94774$796$6
Copyright © 2007 of the original English language
edition by Thieme Medical Publishers, Inc.,
New York, USA, Original title: «Examination
of Peripheral Nerve Injury», by S. M. Russell.
© «БИНОМ. Лаборатория знаний», 2009
Оглавление
Предисловие
6
Введение
8
Благодарность
10
Г л а в а 1. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия срединного нерва
13
Глава 2. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия локтевого нерва
43
Глава 3. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия лучевого нерва
76
Г л а в а 4. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия плечевого сплетения
105
Глава 5.
138
Клиническое обследование плечевого сплетения
Глава 6. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия седалищного нерва
165
Г л а в а 7. Д и а г н о с т и ч е с к а я анатомия нервов
пахового комплекса
202
Глава 8. Диагностическая анатомия
поясничнокрестцового сплетения
Предметный указатель
224
245
Я посвящаю эту книгу S.A.H.
Предисловие
С о вр ем ен н ая м е д и ц и н а расп олагает ц е л ы м р я д о м биохимич е с к и х , в и з у а л и з а ц и о н н ы х и э л е к т р о д и а г н о с т и ч е с к и х методов о б с л е д о в а н и я . О д н ак о в к л и н и ч е с к о й п р а к т и к е н авряд ли
ч то )л и б о м о ж е т п р и н е с т и б о л ь ш е е у д о в л е тв о р е н и е врачу, чем
х о р о ш о в ы п о л н е н н о е ф и з и к а л ь н о е о б с л е д о в а н и е б о л ь н о г о , позво ляю щ ее установить локализацию повреждения и определить
п р и р о д у з а б о л е в а н и я . Ф и з и к а л ь н о е о б с л е д о в а н и е и м еет особ у ю в а ж н о с т ь для пациента с п е р и ф е р и ч е с к о й н ей р о п ати ей ,
п о с к о л ь к у ч р е з в ы ч а й н о в а ж н ы е в и з у а л и з а ц и о н н ы е и электрод и а г н о с т и ч е с к и е м е т о д ы о б с л е д о в а н и я т о л ь к о п о м о г а ю т «раск р а с и т ь к а р т и н у » . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а заб о л еван и я обрисов ы в а е т с я д а н н ы м и ан ам н еза заб о л еван и я и результатам и тщат е л ь н о г о ф и з и к а л ь н о г о и с с л е д о в а н и е . Р а с п р о с т р а н е н о ошибочн ое п р едставлен и е о т о м , ч т о э л е к т р о н е й р о м и о г р а ф и ч е с к о е и
другие дополнительные методы обследования могут заменить
к л и н и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е д в и га те л ь н о й с и с т е м ы и чувствит е л ь н о с т и . Н а с а м о м деле э т о не т а к — х о р о ш и й с п е ц и а л и с т в
о б л а с т и э л е к т р о м и о г р а ф и и всегда к л и н и ч е с к и о ц е н и т состояние к о н е ч н о с т и п ац и ен та, о п р о с и т е г о перед п роведен и ем диагностической процедуры.
В опубликованны х сегодня статьях, книгах, монографиях,
т а к и х к а к , н а п р и м е р , M R C H a n d b o o k ( Р у к о в о д с т в о M R C ) уделено н е д о с т а т о ч н о в н и м а н и я о с н о в а м ф и з и к а л ь н о г о исследован и я . Д о к т о р М . Рассел в о с п о л н я е т э т о т п р о б е л , детальн о описывая а н а т о м и ю к а ж д о г о к р у п н о г о н е р в н о го с т в о л а и его в етв ей .
О н у м е л о с и с т е м а т и з и р у е т п р и н ц и п ы и с с л е д о в а н и я отдельн о
к а ж д о г о нерва, в к л ю ч а я плечевое и та зо в о е с п л е те н и я , приним а я за о с н о в у к о н ц е п ц и ю о т о м , ч т о н ер вы о т х о д я т к иннервиру)
е м ы м и м и м ы ш ц а м в в и д е к а с к а д а п а л ь м о в ы х в етв ей . П о м ере
осознания исследовательских ш агов, приведенных в тексте,
суть таки х с л о ж н ы х вещей, как анастомоз М артина)Грубера
или п ер едн и й м е ж к о с т н ы й с и н д р о м с т а н о в и т с я более доступн ы м и для п о н и м а н и я , а т а к ж е , легче з а п о м и н а е т с я .
Д о п о л н и те л ь н о , а в т о р п р и в о д и т п о лезн ы е сведен и я о разн о о б р а з н ы х п о в р е ж д е н и я х и р а з р ы в а х нервов и с и н д р о м а х ,
с в я з а н н ы х с н и м и . Т а к а я и н ф о р м а ц и я детально представлена
в главе, п о с в я щ е н н о й нервам в е р х н и х к о н е ч н о с т е й . В с я к н и га
с н а б ж е н а т щ а т е л ь н о о т о б р а н н ы м и и п о д р о б н ы м и с х е м а м и , рис у н к а м и и ф о т о г р а ф и я м и , я в л я ю щ и м и с я о т л и ч н ы м дополнением к т е к с т у .
Ч и та те л ь п о л у ч и т и с т и н н о е у д о в о л ь с тв и е , вн и м ательн о
изучая э т о п о д р о б н о е п о с о б и е п о п е р и ф е р и ч е с к о й нервной системе. Д и а г н о с т и к а п о в р е ж д е н и й п е р и ф е р и ч е с к и х н е р в о в : анат о м и ч е с к и й п о д х о д — в е с о м ы й вклад в с о в р е м е н н у ю невролог и ч е с к у ю ли тературу.
David G. K line, M .D .
Boyd
Professor
Louisiana State University Health Science C enter
Введение
П осле завершения ординатуры по нейрохирургии я решил
з а н я т ь с я и з у ч е н и е м д и а г н о с т и к и и х и р у р г и ч е с к о г о лечения
п о в р е ж д е н и й п е р и ф е р и ч е с к и х н е р в о в . О дн ако в п р о ц е с с е подготовки обнаружил, что в моем распоряжении имелось совсем
н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о к н и г, в к о т о р ы х бы п р и в о д и л и с ь подр о б н ы е о п и с а н и я м е т о д и к о б с л е д о в а н и я п а ц и е н т о в с перифер и ч е с к и м и н е й р о п а т и я м и . М не п о к а з а л о с ь э т о у д и в и т е л ь н ы м ,
у ч и т ы в а я ту ч а с то ту , с к о т о р о й т а к и е п а ц и е н т ы в с т р е ч а л и с ь в
клинической практике.
П р и зн а в а я н е о б х о д и м о с т ь с у щ е с т в о в а н и я т а к о г о п о с о б и я ,
я и с п о л ь з о в а л с в о и з а м е т к и , а т а к ж е о п ы т , п о л у ч е н н ы й во время работы в научном о б щ естве по изучен ию периферической
н ер вн о й с и с т е м ы , и с о з д а л к н и гу . В к н и г е представлена метод и к а о б с л е д о в а н и я п ац и ен та с п о д о з р е н и е м на п о в р е ж д е н и е пер и ф е р и ч е с к и х н ер во в. Д а н н о е п о с о б и е в к л ю ч а е т н е о б х о д и м у ю
и н ф о р м а ц и ю о б а н а т о м и и к а ж д о г о п е р и ф е р и ч е с к о г о нерва,
фотографии, и л л ю стр и р ую щ и е технику исследования м ы ш ц
и о б с у ж д е н и е т о п и ч е с к о г о и к л и н и ч е с к о г о д и а г н о з а . Так к а к
х о р о ш е е п о н и м а н и е а н а т о м и ч е с к и х в з а и м о с в я з е й и м е е т первос т е п е н н о е значение для и с с л е д о в а н и я п ац и ен та с повреждения м и п е р и ф е р и ч е с к и х н е р в о в , о с о б о е в н и м а н и е у д ел я етс я э т о м у
а с п е к т у н а п р о т я ж е н и и в с ей к н и г и .
М н о г о ч и с л е н н ы е и з а п у т а н н ы е а н а т о м и ч е с к и е в а р и а н ты ,
х а р а к т е р н ы е для п е р и ф е р и ч е с к о й н ервн ой с и с т е м ы , затрудняю т п о н и м а н и е ее с т р о е н и я . П о э т о м у в э то й к н и г е я сконцентр и р о в а л с я т о л ь к о н а н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы х вар и ан тах,
используя и схематические рисунки, и упрощ енное текстовое
о п и с а н и е д л я о б л е гч е н и я п о н и м а н и я и з а п о м и н а н и я информ а ц и и . Р е ж е в с т р е ч а е м ы е в а р и а н т ы , к о т о р ы е , те м н е м енее,
в а ж н ы , п о м е щ е н ы в т е к с т е о тд е л ь н о и в ы д е л е н ы з в е з д о ч к о й в
начале к а ж д о г о о п и с а н и я . П р о ч и е а н а т о м и ч е с к и е о с о б е н н о с т и
с т р о е н и я п е р и ф е р и ч е с к и х нервов и а л ь те р н а ти в н ы е м е т о д и к и
и с с л е д о в а н и я м ы ш ц н е б ы л и в к л ю ч е н ы для у п р о щ е н и я восприя т и я м атери ала.
М о н о г р а ф и я с о д е р ж и т 8 глав и н ач и н ается с рассмотрен и я т р е х гл а в н ы х п е р и ф е р и ч е с к и х нервов вер хн ей кон ечн ое)
т и : с р е д и н н о г о , л о к т е в о г о и л у ч е в о г о . Д а н н ы е н ервн ы е с т в о л ы
р а з б и р а ю т с я в п е р в у ю о ч ер едь, п о э т о м у п р о к с и м а л ь н а я ч асть
п л е ч е в о г о с п л е те н и я м о ж е т б ы т ь р а с с м о т р е н а в к о н т е к с т е с этим и д и с т а л ь н ы м и к о н е ч н ы м и в е т в я м и , ч т о у п р о щ а е т понимание е г о с л о ж н о й и з а п у т а н н о й с т р у к т у р ы . О п и с а н и е п л еч ево го
с п л е т е н и я разделено на 2 главы . П ер вая р а с с м а т р и в а е т анатом и ю и и с с л е д о в а н и е м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х менее к р у п н ы м и
в е т в я м и ; во в т о р о й главе о б с у ж д а е т с я п о д х о д к т о п и ч е с к о й и
к л и н и ч е с к о й д и а г н о с т и к е п о в р е ж д е н и й п л е ч е в о го с п л е т е н и я .
П о с л е д н и е 3 главы п о с в я щ е н ы н и ж н и м к о н е ч н о с т я м и аспектам д и а г н о с т и к и п о в р е ж д е н и й п е р и ф е р и ч е с к и х н ер во в в э т о й
о б л а с т и , к о т о р ы м о б ы ч н о н е у д ел я етс я д о л ж н о г о в н и м а н и я в
других монографиях. Н и ж н я я конечность рассматривается
т а к ж е п о д р о б н о , к а к и в е р х н я я . Б о л ь ш и н с т в о нервов н и ж н и х
к о н е ч н о с т е й , п о х о ж е , р а с с м а т р и в а ю т с я вп ервы е, в с в я з и с чем
вы делен и е о п и с а н и я п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я в отдел ь н у ю главу и м еет п р а к т и ч е с к о е значение.
П о в р е ж д е н и я п е р и ф е р и ч е с к и х нервов в с т р е ч а ю т с я ч а с т о и
с н и м и с т а л к и в а ю т с я м е д и ц и н с к и е р а б о т н и к и р а з л и ч н ы х спец и а л ь н о с т е й в с в о е й п о вседн евн о й п р а к т и к е . Я н а д е ю с ь , ч т о эта
к н и га сделает и с с л е д о в а н и е б о л ь н о г о и а д е к в а т н у ю диагностик у р а с с м а т р и в а е м о й п а т о л о г и и более п о н я т н о й для в с е х .
Благодарность
Я б л а г о д а р ю д о к т о р а Д э в и д а К л я й н а (D a v id K lin e ) и м н о г и х
д р у г и х з а т о , ч т о о н и о б у ч а л и м ен я п р а в и л ь н о м у о б с л е д о в а н и ю
пациентов с повреждениями периферических нервов.
О с о б у ю признательность х о х у вы рази ть врачам, к о то р ы е внесли вклад в м ое изучение периф ерической нервной си стем ы , и,
следовательно, в подготовку этой к н и ги : R o b e rt Tiel, Patrick Kelly,
David Chiu K atrik K rishnan,
R adish Janjua,
Paul Pannu, Linda
Y ang, Susan D urham , M ichael Strupp, H ans Peter Richter, G regor
A n to n ia d is, H ans A ssm u ss, Thom as D om bert, M ario Siqueira.
Я благодарен а в то р а м н е с к о л ь к и х к н и г по д и а г н о с т и к е и
хирургическом у лечению
повреждений
п е р и ф е р и ч е с к и х не-
р в о в , к о т о р ы е я ч и тал во в р е м я с в о е й п о д г о т о в к и , т а к к а к фактически больш ая часть инф орм ации и рисун ков в моей книге
я в л я е т с я п р о с т о п р е д с та в л е н и е м о б о б щ е н н о г о и л и у п р о щ е н н о г о
м атер и ала э т и х б о л ее о б ш и р н ы х и н а у ч н ы х п у б л и к а ц и й . С реди
н и х : « Л о к а л ь н ы е п е р и ф е р и ч е с к и е н е й р о п а т и и » J o h n Stew art,
« П о в р е ж д е н и е н ер во в: р езультаты о п е р а т и в н о г о лечения повреждений,
с д ав л ен и й и о п у х о л е й к р у п н ы х п е р и ф е р и ч е с к и х
Др Д. Кляйн обучает обследованию периферической нервной системы — 2005 г.
н ервов» D avid K lin e и A la n H u d so n , « Х и р у р г и я периферическ и х н е р в о в » Susan M a c k in n o n и L ee D ellon , « О п е р а ти в н о е восс та н о в л е н и е и р е к о н с т р у к ц и я п е р и ф е р и ч е с к и х н ер во в» R ic h a r d
G e lb e rm a n , « П о в р е ж д е н и я п е р и ф е р и ч е с к и х н ервов» G . Penkert
и Н . Fansa, « П о в р е ж д е н и е нервов и их в о с с т а н о в л е н и е » G o ra n
L u n d b o r g и п р е в о с х о д н о и л л ю с т р и р о в а н н ы й труд « Н е в р о л о г и я
п е р и ф е р и ч е с к о й н ервн ой с и с т е м ы : и с с л е д о в а н и е п ац и ен та» Jay
L iv e so n .
С п а с и б о R y a n K e lly и D avid C h u n g за п о м о щ ь в с о з д а н и и фот о и л л ю с т р а ц и й . Я о б я з а н т е м , к т о т щ а т е л ь н о п р о ч и т а л предс т а в л е н н у ю м о н о г р а ф и ю и дал п о л о ж и т е л ь н ы е р е ц е н зи и : L inda
Y ang, N ich o las P o s t, E m ily R id gew ay, K a trik K r i s h n a n , R a sh id
Jinjua, E ric P arker и , о с о б е н н о , S ig r id H a h n .
Эта м о н о г р а ф и я б ы л а ч а с т и ч н о заверш ен а в 2 0 0 4 г., когда я
б ы л с т и п е н д и а т о м V an W a g e n e n Fellow, п о э т о м у х о ч е т с я поблаго д а р и ть А м е р и к а н с к у ю а с с о ц и а ц и ю н е й р о х и р у р г о в , а т а к ж е
с е м ь ю V an W a g e n e n за т о , ч т о п о я в л е н и е э т о й к н и г и с т а л о возможным.
Примечания
З н а н и я в о б л а с т и медицины постоянно и з м е н я ю т с я . Новые и с с л е д о в а н и я , к л и н и ч е с к и й опыт, р а с ш и р я я н а ш и п о з н а н и я , порой т р е б у ю т
изменений в тактике лечения и лекарственной терапии. Авторы и ред а к т о р ы этого м а т е р и а л а основывались только на надежных источн и к а х , п ы т а я с ь п р е д с т а в и т ь полную и н ф о р м а ц и ю , с о о т в е т с т в у ю щ у ю
принятым современным с т а н д а р т а м . Однако, принимая во внимание
возможность ошибок авторов, редакторов или и з д а т е л е й этой работ ы , ни редакторы, ни и з д а т е л и , ни любой другой человек из тех, кто
б ы л з а н я т в п о д г о т о в к е э т о г о м а т е р и а л а , н е м о г у т г а р а н т и р о в а т ь , что
в с я и н ф о р м а ц и я , п р е д с т а в л е н н а я з д е с ь , я в л я е т с я т о ч н о й и полной;
они т а к ж е н е н е с у т о т в е т с т в е н н о с т и з а л ю б ы е о ш и б к и и п р о п у с к и и л и
результаты усвоения данного материала. Читателям рекомендуется
сопоставлять информацию, содержащуюся здесь, с информацией
из д р у г и х источников, а т а к ж е п р о с м а т р и в а т ь информационный л и с ток к лекарственному с р е д с т в у , вложенный в каждую упаковку преп а р а т а , к о т о р ы й они п л а н и р у ю т н а з н а ч и т ь , чтобы б ы т ь у в е р е н н ы м и ,
что и н ф о р м а ц и я в н е м т о ч н а и не п р о и з о ш л о и з м е н е н и й в р е к о м е н д о в а н н ы х д о з и р о в к а х или в п р о т и в о п о к а з а н и я х к н а з н а ч е н и ю . Э т и
рекомендации приобретают особое значение в связи с появлением
новых или р е д к о и с п о л ь з у е м ы х л е к а р с т в е н н ы х п р е п а р а т о в .
Некоторые названия, рисунки, представленные в настоящем
издании, в действительности имеют отношение к зарегистрированным торговым маркам или с о б с т в е н н ы м названиям, хотя в т е к с т е
не в с е г д а приведены с с ы л к и на э т и ф а к т ы . С л е д о в а т е л ь н о , наличие
и м е н б е з у к а з а н и й и х с о б с т в е н н о с т и н е д о л ж н о и с т о л к о в ы в а т ь с я как
собственность издателя.
1
Диагностическая анатомия
срединного нерва
С р е д и н н ы й нерв ф о р м и р у е т с я в о л о к н а м и ч е т ы р е х к о р е ш к о в
с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в , п р и н и м а ю щ и х у ч а с т и е в образован и и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я (от С 6 д о Т Ы ) , и з а н и м а е т с р е д и н н о е
а н а т о м и ч е с к о е п о л о ж е н и е н а п р о т я ж е н и и с в о е г о х о д а книзу в д о л ь верхн ей к о н е ч н о с т и , где бы он н и п р о х о д и л : вдо ль
межмышечной
перегородки
между
двуглавой
и
трехглавой
м ы ш ц а м и плеча, в п е р е д н е л о к те в о й я м е , и л и ж е д и с т а л ь н о в
о б л а с т и з а п я с т ь я — с р е д и н н ы й нерв всегда н а х о д и т с я посеред и н е . С ф у н к ц и о н а л ь н о й т о ч к и з р е н и я , э т о т нерв и н н е р в и р у е т
основные м ы ш ц ы кисти, включая м ы ш ц ы , ответственные за
с г и б а н и е з а п я с т ь я и д в и ж е н и е п е р в ы х т р е х п ал ьц ев. Компресс и я с р е д и н н о г о нерва в о б л а с т и з а п я с т ь я п р и в о д и т к р а з в и т и ю
з а п я с т н о г о т у н н е л ь н о г о с и н д р о м а , к о т о р ы й я в л я е т с я н аи б о лее
ч а с т ы м п е р и ф е р и ч е с к и м п о в р е ж д е н и е м нерва, в с т р е ч а ю щ и м с я
в клинической практике.
• Топографическая анатомия
срединного нерва
Плечо
С р е д и н н ы й нерв о б р а з о в а н л а те р а л ь н ы м и м е д и а л ь н ы м пучкам и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я ; л а тер а л ь н ы й п у ч о к с о д е р ж и т преимущ е с т в е н н о ч у в с т в и т е л ь н ы е в о л о к н а о т с п и н н о м о з г о в ы х нервов
С6 и С7, а м е д и а л ь н ы й п у ч о к — д в и га т е л ь н ы е в о л о к н а от С8
и T h l . С ледовательно, за д в и г а т е л ь н у ю ф у н к ц и ю , в о с н о в н о м ,
о твеч ает м е д и а л ь н ы й п у ч о к . П у ч к и п л е ч е в о го с п л е т е н и я пол у ч а ю т с в о и н а зв а н и я (м е д и а л ь н ы й , л атер ал ьн ы й
и
задн и й )
на основании их располож ения по о тн о ш е н и ю к подм ы ш ечной
артерии в глуб и н е п о д м ы ш е ч н о й я м ы под м а л о й гр у д н о й мышцей. В с о о т в е т с т в и е с э т о й н о м е н к л а т у р о й , при р а с с м о т р е н и и
верхней к о н е ч н о с т и о т м е д и а л ь н о й (вн утр ен н ей ) п о в е р х н о с т и
по направлению к подмышечной области медиальный пучок
н а х о д и т с я м еди альн о от п о д м ы ш е ч н о й артерии, а латер а льн ы й
п у ч о к л е ж и т латеральн о от ар тер и и . Т е р м и н а л ь н ы е о тделы мед и а л ь н о г о и латер альн о го п у ч к о в , с о е д и н я я с ь под о с т р ы м угл о м , о б р а з у ю т с р е д и н н ы й нерв, ф о р м и р у я при э т о м п етл ю , расп о л о ж е н н у ю на передней п о в е р х н о с т и плечевой а р те р и и . Сформ и р о в а в ш и с ь , далее с р е д и н н ы й нерв следует в д и с т а л ь н о м нап р ав л ен и и в с о п р о в о ж д е н и и э т о й ар тер и и в о б л а с т и плеча.
В о б л а с т и плеча с р е д и н н ы й н ерв р а с п о л а г а е т с я несколько латеральнее и п о в е р х н о с т н е е п леч ево й ар тер и и . О н л е ж и т
к п е р е д и и п р о х о д и т п араллельн о м е ж м ы ш е ч н о й п е р е г о р о д к е ,
к о т о р а я отделяет т р е х г л а в у ю м ы ш ц у плеча от сги бателей плеча (д в у г л а в о й и п лечевой м ы ш ц ) ( р и с . 1)1). Е сли п о с м о т р е т ь на
о б л а с т ь плеча с в н у тр е н н е й с т о р о н ы (д л я э т о г о р у к у н у ж н о отв е с т и и п о в е р н у т ь к н а р у ж и ) , то будет в и д н о , ч т о нерв зан и м ает
с р е д и н н о е п о л о ж е н и е , следуя вн из по н а п р а в л е н и ю к передней
л о к т е в о й я м к е . П р и м е р н о н а п о л о ви н е с в о е г о х о д а в о б л а с ти
плеча с р е д и н н ы й нерв п е р е с е к а е т п л е ч е в у ю а р т е р и ю к п ер еди
Р и с . 1-1. Медиальный нерв в верней части плеча. Срединный нерв
располагается несколько кнаружи и поверхностнее плечевой артерии
и проходит вниз по плечу. Примерно в середине плеча срединный нерв
пересекает верхушку плечевой артерии и далее следует медиальнее,
проходя под апоневрозом бицепса
от нее и далее р а с п о л а г а е т с я м е д и а л ь н о по о т н о ш е н и ю к ней,
следуя до т о г о м е с т а , где он п р о х о д и т под а п о н е в р о з о м двуглавой м ы ш ц ы плеча — lacertus fibrosis) в п р о к с и м а л ь н о й о б л а с т и
п р е д п л е ч ь я . В о б л а с т и плеча с р е д и н н ы й нерв не и н н ер в и р у ет
н и к а к и х м ы ш ц и , в ц е л о м , н е отдает н и к а к и х ветвей .
•
В о б л а с т и плеча м о г у т с у щ е с т в о в а т ь несколько а н а т о м и ч е с ких в а р и а н т о в х о д а с р е д и н н о г о н е р в а . В о первых, м е д и а л ь ный и л а т е р а л ь н ы й пучки м о г у т с л и в а т ь с я не в п о д м ы ш е ч н о й
о б л а с т и , а в р а з л и ч н ы х точках по х о д у п р е д п л е ч ь я , и н о г д а д о с т и г а я о б л а с т и л о к т е в о г о с у с т а в а . В о в т о р ы х , э т и пучки м о г у т
о б р а з о в ы в а т ь п е т л ю под п о д м ы ш е ч н о й / п л е ч е в о й а р т е р и е й
(в о т л и ч и е от б о л е е р а с п р о с т р а н е н н о г о в а р и а н т а — их с л и я ния н а п е р е д н е й п о в е р х н о с т и а р т е р и и ) , ф о р м и р у я , с р е д и н н ы й
нерв. Наконец, у некоторых и н д и в и д у у м о в л а т е р а л ь н а я пор
£
§•
2
z
S
ция с р е д и н н о г о н е р в а от л а т е р а л ь н о г о пучка очень м а л а в с в я зи с т е м , что б о л ь ш и н с т в о волокон с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в С6
и С7 у ч а с т в у е т в о б р а з о в а н и и мышечнокожного н е р в а в м е с т о
срединного нерва и возвращается в с о с т а в срединного нерва
ч е р е з с о е д и н и т е л ь н ы е в е т в и п р и м е р н о на с е р е д и н е плеча.
Т а к и е в а р и а н т ы и н н е р в а ц и и не я в л я ю т с я необычным ф е н о м е н о м ; э т о похоже на то, как б у д т о волокна повернули не в ту
с т о р о н у в о в р е м я с в о е г о р а з в и т и я , з а т е м « с пр ос ил и» н а п р а в ление и исправили свой маршрут.
§•
к
о
™
о
Ф
Передняя локтевая ямка/область локтя
В л о к т е в о й о б л а с т и а н а т о м и я с р е д и н н о г о нерва с т а н о в и т с я б о )
лее с л о ж н о й . Н ерв в х о д и т в о б л а с т ь п е р е д н е л о к те в о й я м к и мед и а л ь н о о т б и ц еп с а плеча, п р о х о д я п о п лечевой м ы ш ц е , к о т о )
рая о тд е л я е т нерв от д и с т а л ь н о г о к о н ц а плечевой к о с т и . В пер е д н е л о к те в о й я м к е с р е д и н н ы й нерв п о с л е д о в а те л ь н о (одн у за
д р у г о й ) п р о х о д и т т р и свода или т у н н е л я , н а п р а в л я ю щ и х нерв
вглубь п р е д п л е ч ь я , ч т о б ы в н о в ь п о я в и т ь с я н а п о в е р х н о с т и
д и с т а л ь н о й о б л а с т и п р е д п л е ч ь я п р е ж д е чем д о с т и ч ь к и с т и
( р и с . 1)2). П е р в ы м с в о д о м , под к о т о р ы м п р о х о д и т нерв, являе тс я а п о н е в р о з д в у г л а в о й м ы ш ц ы плеча (ф и б р о зн а я ф а с ц и я —
lacertus fibrosis) — т о л с т а я ф а с ц и я , с в я з ы в а ю щ а я б и ц е п с плеча
с п р о к с и м а л ь н о й ч а с т ь ю с ги б ател ей п р е д п л е ч ь я . С ледует заметить, ч т о с р е д и н н ы й нерв м о ж н о п р о п а л ь п и р о в а т ь до е г о погр у ж е н и я под э т о т а п о н е в р о з, н а р а с с т о я н и и д в у х п о п е р е ч н ы х
пальцев в ы ш е и д в у х п альц ев латеральнее м е д и а л ь н о г о над)
м ы щ е л к а . П од э т и м а п о н е в р о з о м с у х о ж и л и е д в у гл ав о й мышцы плеча и плечевая артери я р а с п о л а г а ю т с я латеральнее, в то
время к а к плечевая г о л о в к а к р у г л о г о п р о н а то р а — м ед и ал ьн ее
с р е д и н н о г о нерва ( р и с . 1)3).
т
Ф
я
^
Н
^
Р и с . 1-2. Срединный нерв в предплечье. В переднелоктевой ямке срединный нерв проходит под тремя последовательно расположенными
арками или туннелями (апоневроз бицепса, круглый пронатор, поверхностный сгибатель пальцев), направляющими его вглубь предплечья
непосредственно до уровня дистального предплечья возле кисти
П р о й д я к о р о т к о е р а с с т о я н и е о т п р о к с и м а л ь н о г о края апон евр о за б и ц е п с а плеча, с р е д и н н ы й нерв п о г р у ж а е т с я под в т о р о й
с в о д — п л е ч е в у ю г о л о в к у к р у г л о г о п р о н а т о р а . К р у гл ы й пронат о р я в л я е т с я Y )образн ой м ы ш ц е й , и м е ю щ е й у з к о е д л и н н о е осн о ван и е и две г о л о в к и — д и с т а л ь н у ю и л а т е р а л ь н у ю . Е сли посм о т р е т ь н а о б л а с т ь п е р е д н е л о к те в о й я м к и с п е р е д и , когда предплечье н а х о д и т ь с я в р а з о г н у т о м и с у п и н и р о в а н н о м п о л о ж е н и и ,
то круглый пронатор повернут таким образом, что верхняя его
ч а с т ь (г о л о в к и ) зан и м ает п р о к с и м а л ь н о е и м е д и а л ь н о е положен и е , р а с п о л а г а я с ь в ы ш е д р у г и х м ы ш ц п р е д п л е ч ь я . Эта в е р х н я я
ч а с т ь м ы ш ц ы в к л ю ч а ю т две г о л о в к и — б о л ь ш у ю поверхностн у ю , к о т о р а я п р и к р е п л я е т с я к п леч ево й к о с т и (плечевая голов к а ), и более г л у б о к у ю , м е н ь ш у ю , к о т о р а я п р и к р е п л я е т с я б о )
Р и с . 1-3. Поперечный разрез срединного нерва в переднелоктевой ямке. Апоневроз бицепса расположен поверхностно, плечевой — глубже,
латеральнее расположены сухожилие бицепса и плечевая артерия, ме$
диальнее — плечевая головка круглого пронатора
лее д и с т а л ь н о к л о к т е в о й к о с т и (локтевая г о л о в к а ) . С р е д и н н ы й
нерв п р о н и к а е т п р я м о м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и к р у г л о г о пронатора, при э т о м л у ч е в а я го л о в к а о к а з ы в а е т с я п о зад и нерва, а
плечевая г о л о в к а — над н и м .
Д алее, к а к т о л ь к о к р у г л ы й п р о н а т о р о с т а е т с я п о з а д и , сред и н н ы й нерв п р а к т и ч е с к и с р а зу п р о н и к а е т в т р е т и й т у н н е л ь ,
образованный
п ал ьц ев.
двумя
головками
поверхностного
сгибателя
Плечелоктевая головка этой м ы ш ц ы располагается
м едиальн о, ее луч е вая го л о в к а — латеральн о . П о в е р х н о с т н ы й
с г и б а т е л ь пальцев, в с у щ н о с т и , ф о р м и р у е т в т о р о й «Y », через
к о т о р ы й с н о в а п р о х о д и т с р е д и н н ы й н ерв. О д н а к о , в о т л и ч и е о т
к р у г л о г о п р о н а то р а , е с л и с м о т р е т ь на с у п и н и р о в а н н о е предплечье с п е р е д и , «Y » п о в е р х н о с т н о г о с г и б а т е л я п альц ев не пов о р а ч и в а е т с я вслед з а п р е д п л е ч ь е м . М е ж д у д в у м я г о л о в к а м и
э т о й м ы ш ц ы ф о р м и р у е т с я ф и б р о з н ы й г р е б е н ь , под к о т о р ы й
п р о н и к а е т с р е д и н н ы й н ерв.
•
Варианты строения этой области преимущественно касаютс я м ы ш ц и с у х о ж и л и й . Л и б о к р у г л ы й пронатор, л и б о поверхн о с т н ы й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в м о г у т и м е т ь только одну головку
в м е с т о двух, и их проксимальный отдел в с л е д с т в и е ьтого может б ы т ь р а з л и ч н ы м . Т а к и е в а р и а н т ы с т р о е н и я м ы ш ц с о з д а ю т
анатомические предпосылки д л я сдавления срединного нерва
в переднелоктевой яме.
Предплечье
С р е д и н н ы й нерв с л е д у е т далее в н и з п о средн ей л и н и и предплеч ь я под п о в е р х н о с т н ы м с г и б а т е л е м п ал ьц ев, н о над л е ж а щ и м
IS
s
я
«в
со
£
г л у б ж е г л у б о к и м сги б ател ем п альц ев. То ч н ее, с р е д и н н ы й нерв
и д е т п о н а п р а в л е н и ю к л а те р а л ь н о м у к р а ю г л у б о к о г о сгибател я п альц ев, н едалеко о т д л и н н о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о пальца,
р а с п о л а г а ю щ е г о с я латеральн о о т нерва. П р и м е р н о н а тр ети и л и
п о л о в и н е п у т и в о б л а с т и п р е д п л е ч ь я с р е д и н н ы й нерв о тдает
в а ж н у ю ветвь — передний межкостный нерв, о т х о д я щ и й от е г о
д о р с о л а те р а л ь н о й п о в е р х н о с т и . О т м е с т а с в о е г о о т х о ж д е н и я пер е д н и й м е ж к о с т н ы й нерв н а п р а в л я е т с я г л у б ж е п о п р е д п л е ч ь ю ,
п р о н и к а я м е ж д у л у ч е в о й и л о к т е в о й к о с т я м и , л о ж а с ь н а межк о с т н у ю м ем бран у, м е ж д у и п о зади м ы ш е ч н ы х б р ю ш е к глубок о г о с г и б а т е л я п альц ев и д л и н н о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о пальц а. Эта ветвь з а к а н ч и в а е т с я в д и с т а л ь н о й о б л а с т и п р едп леч ья,
д о с т и г а я к в а д р а т н о г о п р о н а т о р а . Н едалек о о т м е с т а с в о е г о O T „
м
х о ж д е н и я п ередн и й м е ж к о с т н ы й нерв п р о х о д и т под о д н и м и л и
нескольким и ф иброзны м и гребнями, образованны ми круглым
п р о н а т о р о м или п о в е р х н о с т н ы м с ги б а те л е м п альц ев,
С о б с т в е н н о с р е д и н н ы й нерв с л е д у е т далее в н и з по р у к е и
с н о в а п р и н и м а е т п о в е р х н о с т н о е п о л о ж е н и е , п р и м е р н о на расс т о я н и и 5 см п р о к с и м а л ь н е е з а п я с т н о й с к л а д к и , т о т ч а с меди)
альнее с у х о ж и л и я л у ч е в о г о с г и б а т е л я к и с т и . Э т о с у х о ж и л и е
будет н аи б о лее з а м е т н о из в с е х , н а т я г и в а ю щ и х с я в проксим а л ь н о м отделе з а п я с т ь я (то тч а с латеральнее ср ед н ей л и н и и ) ,
е с л и с г и б а т ь к и с т ь в л у ч е з а п я с т н о м с у с т а в е , преодолевая соп р о т и в л е н и е . С у х о ж и л и е д л и н н о й л а д о н н о й м ы ш ц ы , при её нал и ч и и , л е ж и т м е д и а л ь н о о т с р е д и н н о г о нерва в п р о к с и м а л ь н о м
отделе з а п я с т ь я . Р а с п о л а г а я с ь п о в е р х н о с т н о , до в х о д а в о б л а с т ь
к и с т и , с р е д и н н ы й нерв отдает ч у в с т в и т е л ь н у ю в е т в ь — ладон
ную кожную ветвь, к о т о р а я идет в о б л а с т и з а п я с т н о г о к ан ала
п о в е р х н о с т н о и р а з в е т в л я е т с я над п р о к с и м а л ь н о й ч а с т ь ю лучев о й п о л о в и н ы л ад о н и , в о с о б е н н о с т и , в о б л а с т и тенара. И н огда
э т а ч у в с т в и т е л ь н а я в е т в ь п р о х о д и т через с в о й с о б с т в е н н ы й канал в п о п е р е ч н о й з а п я с т н о й с в я з к е .
П лечевая артерия п р о х о д и т под а п о н е в р о з о м двуглавой
м ы ш ц ы плеча, где она р азд ел я етс я на л у ч е в у ю и л о к т е в у ю арт е р и и . Л у ч е в а я артерия следует д и с т а л ь н о , в б л и зи поверхностн о г о ч у в с т в и т е л ь н о г о л у ч е в о г о нерва. Л о к т е в а я артери я, напрот и в , п р о н и к а е т вглубь, под м а с с у м ы ш ц сги б ателей — пронатора, где п р о х о д и т под с р е д и н н ы м н е р в о м . В д и с тал ьн о й о б л а с т и
п р е д п л е ч ь я л о к тев ая ар тер и я п р и м ы к а е т к л о к т е в о м у нерву,
в м е с те о н и с л е д у ю т п о н а п р а в л е н и ю к з а п я с т ь ю . П р е ж д е чем
п р о й т и под с р е д и н н ы й нерв в п е р е д н е л о к те в о й я м к е , ло к тевая
ар тер и я отдает с о е д и н и т е л ь н у ю м е ж к о с т н у ю а р т е р и ю , к о т о р а я
в с к о р е р азделя ется на п е р е д н ю ю и з а д н ю ю м е ж к о с т н ы е артер и и . П е р е д н я я м е ж к о с т н а я ар тер и я с л е д у е т д и с та л ь н о с пере)
д н и м м е ж к о с т н ы м н е р в о м , п р о х о д я м е ж д у и п о зад и д л и н н о г о
с г и б а т е л я б о л ь ш о г о пальца и г л у б о к о г о с г и б а т е л я п ал ьц ев.
Запястье/кисть
С р е д и н н ы й нерв п р о х о д и т п о с р е д н е й л и н и и в о б л а с т и к и с т и
в з а п я с т н о м к а н а л е . З а п я с т н ы й к ан ал п р и н я т о с р а в н и в а т ь с
п е р е в е р н у ты м ввер х д н о м с т о л о м . К р ы ш к а « с т о л а » о б р а з у е т с я
костями запястья, нож ками «стола» служат крючок крю чко)
нидной к о с т и и г о р о х о в и д н а я к о с т ь с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы , и
б у г о р к и б о л ь ш о й т р а п е ц и е в и д н о й и л а д ь е в и д н о й к о с т е й с латеральной с т о р о н ы . Н ад э т и м и н о ж к а м и н атя н ута т о л с т а я поперечная з а п я с т н а я с в я з к а , п о х о ж а я н а к о в е р н а в о о б р а ж а е м о м
Полу. С л а д о н н о й п о в е р х н о с т и с р е д и н н ы й нерв я в л я е т с я наиболее п о в е р х н о с т н ы м и з девя ти о б р а з о в а н и й , п р о х о д я щ и х ч ер ез
: i n п я с т н ы й к а н а л . К д р у г и м с т р у к т у р а м , п р о х о д я щ и м зд е с ь ,
о т н о с я т с я с у х о ж и л и е д л и н н о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о п альц а,
Четыре с у х о ж и л и я п о в е р х н о с т н о г о с г и б а т е л я и ч е т ы р е сухож илия г л у б о к о г о с г и б а т е л я ( р и с . 1)4). С у х о ж и л и е д л и н н о й ладонной м ы ш ц ы не в х о д и т в з а п я с т н ы й к а н а л , а п е р е х о д и т в поверх н о с т н о р а с п о л о ж е н н ы й л а д о н н ы й а п о н е в р о з . Л у ч е в о й сгибатель к и с т и т а к ж е н е п р о х о д и т ч ер ез з а п я с т н ы й к ан ал, а с л ед у ет
в с о б с т в е н н ы й н е б о л ь ш о й кан ал, р а с п о л о ж е н н ы й латеральнее
з а п я с т н о г о к ан ала, п р и к р е п л я я с ь к о в т о р о й п я с т н о й к о с т и .
§•
о
£
s
Ч
s
§
св
я
jg
о
J
[J
g
Ч
,j
я
я
П о с л е п р о х о ж д е н и я з а п я с т н о г о кан ала с р е д и н н ы й нерв
отдает ветвь со с в о е й л у ч е в о й с т о р о н ы — двигательную ветвь
возвышения большого пальца (в о зв р а тн а я д в и г а т е л ь н а я в е тв ь
тен ар а). Д алее в глу б и н е л а д о н и с р е д и н н ы й нерв д е л и т с я н а два
с т в о л а — л у ч е в о й и л о к т е в о й . Л у ч ев ая ч ас ть р а з д е л я е т с я на общ и й п а л ь ц е в о й нерв б о л ь ш о г о п а л ь ц а и с о б с т в е н н ы й п ал ьц ево й
нерв л у ч е в о й п о л о в и н ы в т о р о г о п а л ь ц а . О б щ и й п а л ь ц е в о й нерв
б о л ь ш о г о п а л ь ц а п о с л е д о в а т е л ь н о д е л и т с я н а два с о б с т в е н н ы х
п а л ь ц е в ы х нерва б о л ь ш о г о п альц а. Л о к т е в а я ч а с т ь срединного нерва д е л и т с я н а о б щ и е п ал ьц евы е нервы в т о р о г о и т р е т ь е г о
м е ж п а л ь ц е в ы х п р о м е ж у т к о в , к о т о р ы е , в с в о ю о ч ер ед ь, разде)
л я ю т с я н а с о б с т в е н н ы е п ал ьц евы е н е р в ы . Л о к т е в о й и л у ч е в о й
с т в о л ы с р е д и н н о г о нерва с л е д у ю т п о з а д и (и л и д о р с а л ь н о ) по)
в е р х н о с т н о й л а д о н н о й д у г и , н о п о в е р х н о с т н е е с у х о ж и л и й сги)
бателей .
•
Многочисленные варианты отхождения и расположения каса
ются двигательной ветви возвышения большого пальца. На
пример, э т а ветвь может формироваться внутри запястного
к а н а л а , может п р о б о д а т ь поперечную с в я з к у з а п я с т ь я , д о с т и гая наиболее коротким путем мышц тенара, и д а ж е отходить с
локтевой стороны срединного нерва, после этого проходя над
или под ним, направляясь к м ы ш ц а м тенара. Д р у г и е варианты х о д а с р е д и н н о г о н е р в а включают: 1 ) в ы с о к о е р а з д е л е н и е
е г о на л у ч е в о й и л о к т е в о й с т в о л ы п р о к с и м а л ь н е е з а п я с т н о го к а н а л а (которое ч а с т о в о з н и к а е т при наличии « п о с то я н н о й
с р е д и н н о й а р т е р и и » ) , и 2) с о е д и н е н и е м е ж д у д в и г а т е л ь н о й
в е т в ь ю т е н а р а и г л у б о к о й л а д о н н о й ветвью л о к т е в о г о н е р в а
( р а с с м а т р и в а е т с я ниже).
Ш Двигательная иннервация
и ее исследование
С р е д и н н ы й нерв н е и н н е р в и р у е т м ы ш ц ы верхн ей ч а с ти плеча.
О д н а к о , в о б л а с т и п р е д п л е ч ь я и к и с т и э т о т нерв и н н е р в и р у е т
м н о г о ч и с л е н н ы е м ы ш ц ы , о б е с п е ч и в а ю щ и х п р о н а ц и ю предп леч ья , с г и б а н и е з а п я с т ь я , с г и б а н и е пальцев ( о с о б е н н о , перв ы х т р е х ) и п р о т и в о п о с т а в л е н и е и о т в е д е н и е п е р в о г о пальц а ( р и с . 1)5). Д л я о б л е г ч е н и я з а п о м и н а н и я э т и м ы ш ц ы м о г у т
б ы т ь разделен ы н а с л е д у ю щ и е ч е т ы р е г р у п п ы : м ы ш ц ы прокс и м а л ь н о й о б л а с т и п р е д п л е ч ь я ; м ы ш ц ы , и н н е р в и р у е м ы е перед н и м м е ж к о с т н ы м н е р в о м ; м ы ш ц ы тенара и к о н е ч н а я г р у п п а
мышц.
20
Мышцы проксимальной области предплечья
Эта г р у п п а в к л ю ч а е т в с е б я ч е т ы р е м ы ш ц ы : к р у г л ы й пронат о р , л у ч е в о й с г и б а т е л ь к и с т и , п о в е р х н о с т н ы й с г и б а т е л ь пальцев и д л и н н у ю л а д о н н у ю м ы ш ц у . Круглый пронатор (С 6, С7)
я в л я е т с я гл а в н ы м п р о н а т о р о м п р е д п л е ч ь я и п ер во й м ы ш ц е й ,
и н н е р в и р у е м о й с р е д и н н ы м н е р в о м . В е т в и к э т о й м ы ш ц е отход я т о т с р е д и н н о г о нерва в н и ж н е й ч а с т и плеча, до п р о х о ж д е н и я
нерва м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и к р у г л о г о п р о н а т о р а . У ч и т ы в а я
о с о б е н н о с т и п р и к р е п л е н и я м ы ш ц ы , о б е с п е ч и в а ю щ и е её функ ц и ю , д л я т о г о , ч т о б ы у в и д е т ь д е й с т в и е м ы ш ц ы , предплечье
д о л ж н о н а х о д и т ь с я в р а з о г н у т о м п о л о ж е н и и . П о э т о м у при исс л е д о в а н и и м ы ш ц ы п редп лечье п ац и ен та, во )п ер вы х, разгибае т с я и затем м а к с и м а л ь н о п р о н и р у е т с я . Д алее п ац и ен та прос я т п р е п я т с т в о в а т ь с у п и н а ц и и , п р о и з в о д и м о й и сследователем
( р и с . 1)6). Лучевой сгибатель кисти (С 6 , С 7) я в л я е т с я о д н и м из
д в у х гл а в н ы х сги б ател ей з а п я с т ь я . В т о р о й м ы ш ц е й я в л я е т с я
локтевой сгибатель кисти, к о т о р ы й и н н е р в и р у е т с я л о к т е в ы м
н е р в о м . Л у ч е в о й сги б ател ь к и с т и в ы п о л н я е т в а ж н у ю функц и ю , при н а р у ш е н и и к о т о р о й зн а ч и те л ь н о о г р а н и ч и в а е т с я сгиб ан и е к и с т и , к р о м е с г и б а н и я в л о к т е в о м н ап р авл ен и и . Ч т о б ы
и с с л е д о в а ть л у ч е в о й с ги б а те л ь к и с т и п ац и ен т д о л ж е н с г и б а т ь
з а п я с т ь е в н а п р а в л е н и и п р е д п л е ч ь я ( р и с . 1)7). П ри выраженн о й с л а б о с т и э т о й м ы ш ц ы н е о б х о д и м о о ц е н и в а ть с г и б а н и е зап я с т ь я п р и п р едп лечье, р а с п о л о ж е н н о м н а п о в е р х н о с т и с т о л а ,
л о к т е в ы м к р аем о б р а щ е н н ы м к н и з у ; т а к о е п о л о ж е н и е р у к и
п а ц и е н та п о м о гает и с к л ю ч и т ь д е й с т в и е с и л ы т я ж е с т и . Сухож и л и е л у ч е в о г о с г и б а т е л я к и с т и м о ж н о у в и д е т ь и пропальпи)
р о в а т ь п р о к с и м а л ь н е е з а п я с т ь я . Длинная ладонная мышца
(С7, С 8) п е р е х о д и т в л а д о н н ы й а п о н е в р о з и с м о р щ и в а е т к о ж у
л а д о н и . Э ту м ы ш ц у н е в о з м о ж н о и ссл ед о вать н а п р едм ет ее мы)
Р и с . 1-6. Исследование круглого пронатора ( С 6 , С 7 ) : предплечье обследуемого разогнуто и полностью пронировано. Обследуемый должен сопротивляться супинации предплечья, проводимой врачом
о
i
Р и с . 1-7. Исследование лучевого сгибателя кисти (С6, С7): обследу)
1 'ммй сгибает кисть, расположенную на одной линии и предплечьем
111>11 выраженной слабости обследуемый сгибает кисть с предплечьем,
I
расположенным ульнарнои поверхностью на столе, что позволяет устранить действие силы тяжести. Сухожилие мышцы можно увидеть и
мропальпировать проксимальнее запястья
т о ч н о й с и л ы ; в д е й с т в и т е л ь н о с т и , она о т с у т с т в у е т п р и м е р н о у
15% п о п у л я ц и и . Поверхностный сгибатель пальцев (С 8, Т Ы )
Также и н н е р в и р у е т с я с р е д и н н ы м н е р в о м , и о б е с п е ч и в а е т сгибание п альц ев со в т о р о г о п о п я т ы й (все, за и с к л ю ч е н и е м первого) к п р о к с и м а л ь н ы х м е ж ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х . Ч т о б ы о ц е н и т ь
Огибание в п р о к с и м а л ь н о м м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е , к а ж д ы й
мнлец и с с л е д у е т с я о тд е л ь н о . П р и э т о м и с с л е д у ю щ и й п о м е щ а е т
спои п а л ь ц ы м е ж д у т е с т и р у е м ы м п альц ем п а ц и е н та и осталь)
|ЫМИ е г о п а л ь ц а м и , о б е с п е ч и в а я тем с а м ы м и х н е п о д в и ж н о с т ь
(рис . 1)8). Т а к и м о б р а з о м , д о б и в а ю т с я т о г о , ч т о т е с т и р у е м ы й
Ввлец н е с к о л ь к о с г и б а е т с я в п я с т н о ) ф а л а н г о в о м с у с т а в е , о д н о )
и |»'м ен н о с э т и м о с т а л ь н ы е п а л ь ц ы ф и к с и р у ю т с я в р а з о г н у т о м
п о л о ж е н и и . Та к а я п о з и ц и я п о з в о л я е т и з о л и р о в а т ь поверхностн ы й с г и б а т е л ь п ал ьц ев .
Ч тобы определить м естополож ение отдельных м ы ш ц во
поей м а с с е сги б ателей , н е о б х о д и м о п о м е с т и т ь к и с т ь о д н о й р у к и
н и предплечье д р у г о й , с о в м е с т и в в ы с т у п а ю щ у ю ч а с т ь тенара
О м едиальн ы м н а д м ы щ е л к о м , б е з ы м я н н ы й палец п о л о ж и т ь
идоль м еди альн о й г р а н и ц ы п р е д п л е ч ь я , п ри э т о м о с т а л ь н ы е
шип.цы е с т е с т в е н н ы м о б р а з о м л я г у т на п р едп леч ье в направлении д р у г о й к и с т и . В э т о й п о з и ц и и б о л ь ш о й палец о к а ж е т с я
н а д к р у гл ы м п р о н а т о р о м , у к а з а т е л ь н ы й — над л у ч е в ы м сгибателем к и с т и , с р е д н и й палец у к а ж е т м е с т о п о л о ж е н и е д л и н н о й
и п д о н н о й м ы ш ц ы , а б е з ы м я н н ы й — л о к т е в о г о с г и б а т е л я ки с)
| п , и н н ер в и р у ем ы й л о к т е в ы м н е р в о м .
§
щ
ш
ос
со
g.
л
в)
g
щ
^
Я
i
а
х
о
о
X
X
S
ч
а
о
к
О
я
Ц
g
а>
S
о
Р и с . 1 - 8 . Исследование длинного сгибателя пальцев ( С 8 , ТЫ ) : для ис$
следования сгибания в проксимальных фаланговых суставах, кисть
и предплечья находятся в разогнутом и супинированном положении.
Исследование каждого пальца проводится раздельно. Палец врача
помещается перед пальцем обследуемого, при этом остальные паль$
цы фиксируются. При проведении исследования палец должен нахо$
диться в положении легкого сгибания в пястно$фаланговом суставе,
остальные пальцы — в положении разгибания. Такое положение поз$
воляет исключить влияние поверхностного сгибателя пальцев
X
с
я
£
• У п а ц и е н т о в со с л а б о с т ь ю к р у г л о г о п р о н а т о р а (а т а к ж е к в а д р а т н о г о п р о н а т о р а , с м . ниже) при с о ч е т а н н о м о т в е д е н и и и
в н у т р е н н е й р о т а ц и и руки п р о н а ц и я м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я з а
с ч е т с и л ы т я ж е с т и . Б о л е е т о г о , при и с с л е д о в а н и и п р о н а ц и и ,
пальцы и кисть пациента должны быть расслаблены д л я того,
чтобы исключить у ч а с т и е в движении лучевого с г и б а т е л я кисти и длинного с г и б а т е л я пальцев. Когда и с с л е д у ю т с я сгибател и п а л ь ц е в , з а п я с т ь е д о л ж н о н а х о д и т ь с я в с р е д н е м положении, при э т о м н е л ь з я д о п у с к а т ь р а з г и б а н и я в з а п я с т ь е , так как
в э т о м с л у ч а е может в о з н и к а т ь я в л е н и е т е н о д е з а ( д в и ж е н и е в
д и с т а л ь н о м с у с т а в е з а с ч е т н а т я ж е н и я с у х о ж и л и я при и з м е н е нии п о л о ж е н и я б о л е е п р о к с и м а л ь н о г о с у с т а в а ) , при котором
возникает пассивное сгибание пальцев.
Группа мышц, иннервируемая передним
межкостным
нервом
П е р е д н и й м е ж к о с т н ы й нерв и н н е р в и р у е т тр и г л у б о к о располож е н н ы е м ы ш ц ы передней о б л а с т и п р е д п л е ч ь я : г л у б о к и й сгибат е л ь п а л ь ц е в ( в т о р о г о и т р е т ь е г о п а л ь ц е в ), д л и н н ы й с г и б а т е л ь
б о л ь ш о г о п а л ь ц а и к в а д р а т н ы й п р о н а т о р . Глубокий сгибатель
пальцев ( С 8 , Т Ы ) , в ц е л о м , и н н е р в и р у е т с я д в у м я н ер вам и : передн и м м е ж к о с т н ы м нервом (ветвь с р е д и н н о г о нерва) и л о к т е в ы м
н ервом . П ер едн и й м е ж к о с т н ы й нерв к о н т р о л и р у е т с г и б а н и е в
д и с та л ь н о м м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е в т о р о г о и , ч а с т и ч н о , третьего п ал ьц ев ; л о к т е в о й нерв и н н ер в и р у е т с г и б а т е л ь н ы е м ы ш ц ы
т р е т ь е г о (ч а с т и ч н о ), ч е т в е р т о г о и п я т о г о п альц ев. С тепень участи я п ередн его м е ж к о с т н о г о и л о к т е в о г о нервов в о б е с п е ч е н и и
с г и б а н и я в д и с т а л ь н о м м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е т р е т ь е г о пальца и н д и в и д у а л ь н о варьирует. Д о п о л н и т е л ь н о , д а ж е п р и полн ой
ден ервации о д н о г о и з э т и х нервов н е к о т о р о е д в и ж е н и е среднего пальца с о х р а н я е т с я , так к а к о б е ч а с т и г л у б о к о г о сги б ателя
eg
to
пальцев, и н н е р в и р у е м ы е р а з л и ч н ы м и н ер вам и , д е й с т в у ю т через о б щ е е с у х о ж и л и е , п р и к р е п л я ю щ е е с я в о б л а с т и э т о г о пальца. С ледовательно, ч т о б ы и з о л и р о в а н н о о ц е н и т ь и н н е р в а ц и ю
г л у б о к о г о сги б ателя пальцев т о л ь к о п ер едн и м м е ж к о с т н ы м
нервом, следует и сследо вать у к а з а т е л ь н ы й палец. Д л я э т о г о
необходимо зафиксировать пястно)фаланговый и проксималь)
ны й м е ж ф а л а н г о в ы й с у с т а в ы и п о п р о с и т ь п ац и ен та с ги б а ть
палец в ди стальн ой ф аланге, преодолевая о к а з ы в а е м о е вам и
с о п р о т и в л е н и е ( р и с . 1)9). Д л и н н ы й сгибатель большого пальца
(С8, Т Ы ) в ы п о л н я е т с х о ж у ю с г л у б о к и м сги б ател ем ф у н к ц и ю ,
т о л ь к о в о т н о ш е н и и п ер в о го п альц а; он о б е с п е ч и в а е т с ги б а н и е
д и с тал ьн о й ф алан ги б о л ь ш о г о пальца в м е ж ф а л а н г о в о м суставе. Ч т о б ы о ц е н и т ь ф у н к ц и ю д л и н н о г о с ги б а те л я б о л ь ш о г о
пальца н е о б х о д и м о з а ф и к с и р о в а т ь палец, и с к л ю ч а я межфа)
5
s
s
о.
s
я
Р и с . 1-9. Исследование глубокого сгибателя пальцев (С7, С8) : для
оценки функции срединной иннервации глубокого сгибателя пальцев
Hi обходимо изолированно исследовать указательный палец. Для этого
необходимо иммобилизовать пястно$фаланговые и проксимальные
межфаланговые суставы, при этом обследуемый должен сгибать палец
и дистальной фаланге против оказываемого ему сопротивления
25
Р и с . 1-10. Исследование длинного сгибателя большого пальца ( С 8 ,
ТЫ) :
следует
иммобилизовать
большой
палец,
за
исключением
межфалангового сустава, затем обследуемый должен сгибать палец
в дистальном фаланговом суставе,
преодолевая оказываемое ему
сопротивление
ланговый сустав, и п оп роси ть пациента сгибать дистальную
ф а л а н гу , п р е о д о л е в а я с о п р о т и в л е н и е ( р и с . 1)10). П р о с т о й спос о б п р о в е р и т ь и н н е р в а ц и ю п е р е д н и м м е ж к о с т н ы м н ер в о м обеих м ы ш ц — глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя
б о л ь ш о г о п а л ь ц а — п о п р о с и т ь п а ц и е н т а п о к а з а т ь зн а к « О ' к » ,
с л о ж и в п р и э т о м к о н ч и к и б о л ь ш о г о и у к а з а т е л ь н о г о п ал ьц ев
вместе. П ри слабости э т и х м ы ш ц дистальные фаланги не м огут
с г и б а т ь с я , и в м е с т о с о п р и к о с н о в е н и я к о н ч и к о в п а л ь ц е в прои с хо ди т с м ы к а н и е ладон н ы х поверхностей к а ж д о й из фаланг
( р и с . 1)11). Т р е т ь е й м ы ш ц е й , и н н е р в и р у ю щ е й с я п е р е д н и м м е ж )
Р и с . 1-11. Выявление слабости передней
межкостной м ы ш ц ы при выполнении знака «О'к» (сложить пальцы колечком) . Быстрый способ отличить поражение глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя
большого пальца от поражения переднего
межкостного нерва — попросить обследуемого показать знак «О'к» — свести К О Н Ч И К И большого и указательного пальцев.
В случае слабости указанных мышц, сгибание в дистальных фалангах невозможно,
вместо того, чтобы соприкоснуться кончиками пальцев, пациент замыкает колечко
дистальными фалангами
к о с т н ы м н е р в о м , я в л я е т с я к в а д р а т н ы й п р о н а т о р (С7, С 8 ) . Э то
з н а ч и те л ь н о б о л е е с л а б ы й п р о н а т о р п р е д п л е ч ь я п о с р а в н е н и ю
с к р у г л ы м п р о н а т о р о м . Н а с а м о м деле, с л а б о с т ь э т о й м ы ш ц ы
о б ы ч н о н е за м е тн а п р и н о р м а л ь н о м ф у н к ц и о н и р о в а н и и кругл о г о п р о н а т о р а . О д н а к о при п о л н о м с г и б а н и и п р е д п л е ч ь я , когда устраняется
возможность
проявления функции
круглого
п рон атора, п р и с р а в н е н и и с о з д о р о в о й р у к о й м о ж е т б ы т ь выявлена с л а б о с т ь к в а д р а т н о г о п р о н а т о р а . Д ля и с с л е д о в а н и я квадратн ого п р о н а т о р а н е о б х о д и м о , ч т о б ы п ац и ен т с о п р о т и в л я л с я
супинации полностью согн утого и пронированного предплечья
(рис. 1)12).
Р и с . 1-12. Исследование квадратного прона$
•ра (С7, С8) : обследуемый должен совершать
пронацию в предплечье,
преодолевая
оказываемое ему сопротивление.
При этом предплечье
находится в положении
максимального сгибания
и пронации. Такое положение позволяет исключить влияние круглого
пронатора
л
о
о
Ч
И с с л е д у я функции глубокого с г и б а т е л я пальцев или длинного сгибателя большого пальца, не позволяйте пациенту разгибать пальцы в дистальных межфаланговых с у с т а в а х перед
их с г и б а н и е м , т а к как э т о может п р и в о д и т ь к п а с с и в н о м у непроизвольному сгибанию, имитирующему активное сгибание
я
а
а
в суставах.
ф
Группа мышц возвышения большого пальца (тенара)
о
s
о
о
§
я
ся
о
^
£
28
Г р у п п а м ы ш ц тенара с о с т о и т и з т р е х м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х
д в и га т е л ь н о й в е т в ь ю тен ара, о т х о д я щ е й о т с р е д и н н о г о н ер ва.
П е р в а я — короткая мышца, отводящая большой палец (С 8 ,
Т Ы ) , к о т о р а я , к а к в и д н о и з н а зв а н и я , о т в о д и т п ер в ы й палец
к и с т и . О тведен ие б о л ь ш о г о п альц а м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я в
д в у х н а п р а в л е н и я х : л а д о н н о е о тв е д е н и е в п л о с к о с т и ладо н и
( о п о с р е д о в а н н о е к о р о т к о й м ы ш ц е й , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й пал е ц ) и л у ч е в о е о т в е д е н и е от л и н и и п р е д п л е ч ь я ( о п о с р е д о в а н н о е
д л и н н о й м ы ш ц е й , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й п ал ец ). П о э т о м у д а ж е
п р и п о л н о м п ар али че к о р о т к о й м ы ш ц ы , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й
палец, л у ч е в о е о тведен и е б о л ь ш о г о п ал ьц а с о х р а н я е т с я . Ч т о б ы
исследовать ф у н к ц и ю к о р о т к о й м ы ш ц ы , отводящ ей больш ой
палец, о к а з ы в а ю т с о п р о т и в л е н и е о т в е д е н и ю п а ц и е н т о м больш о г о п ал ьц а о т п л о с к о с т и ладо н и (л а д о н н о м у о т в е д е н и ю ) , одновременно исклю чив какое)либо движение в о стальн ы х пальцах
( р и с . 1)13). Короткий сгибатель первого пальца (С 8 , Т Ы ) ин)
н е р в и р у е т с я д в у м я н ер в ам и — с р е д и н н ы м ( п о в е р х н о с т н о й ветв ь ю ) и л о к т е в ы м ( г л у б о к о й в е т в ь ю ) . Эта м ы ш ц а с г и б а е т б о л ь ш о й
палец в п я с т н о ) ф а л а н г о в о м с у с т а в е . Д л я и с с л е д о в а н и я коротк о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о п альц а о б е с п е ч и в а ю т н е п о д в и ж н о с т ь
в м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е п е р в о го п а л ь ц а и п р о с я т п ац и ен та
с г и б а т ь палец в п я с т н о ) ф а л а н г о в о м с у с т а в е ( р и с . 1)14). П р о в о д я
п р о б у , н у ж н о и с к л ю ч и т ь д в и ж е н и е в д и с т а л ь н о м межфаланговом суставе, в противном случае сгибание в пястно)фаланговом
с у с т а в е будет п р о и с х о д и т ь за с ч е т д л и н н о г о с г и б а т е л я большого п а л ь ц а . Такэке, с п о м о щ ь ю в т о р о й р у к и о б с л е д у ю щ е г о нео б х о д и м о и с к л ю ч и т ь д в и ж е н и я п ер в о й п я с т н о й к о с т и , ч т о б ы
ум ен ьш и ть влияние м ы ш ц ы , противопоставляю щ ей больш ой
п алец . В с л е д с т в и е у ч а с т и я в и н н е р в а ц и и м ы ш ц ы д в у х н ер во в,
о п р е д е л е н н а я в о з м о ж н о с т ь с г и б а н и я п е р в о г о п а л ь ц а сохраняе т с я д а ж е п р и п о л н о м п а р а л и ч е д в и га т е л ь н о й в е т в и тен ар а.
О д н а к о , в с е ж е при с р а в н е н и и с о з д о р о в о й р у к о й н е б о л ь ш а я
с л а б о с т ь с г и б а н и я будет за м е тн а . Д л я о ц е н к и ф у н к ц и и мышцы, противопоставляющей большой палец (С 8, Т Ы ) , п а ц и е н т у
н е о б х о д и м о с си л о й у д е р ж и в а т ь к о н т а к т м е ж д у п о д у ш е ч к а м и
Р и с . 1-14. Исследование короткого сгибателя первого пальца (С8,
Т Ы ) : обследуемый должен разгибать большой палец в пястно$фаланговом суставе, противодействуя оказываемому сопротивлению, направленному на проксимальную и дистальную фаланги. Необходимо
исключить сгибание в дистальном межфаланговом суставе, чтобы
избежать участия в движении длинного сгибатели большого пальца.
Другая рука исследователя иммобилизует первый запястную кость,
чтобы устранить возможное влияние мы ш цы , противопоставляющей
большой палец. Вследствие двойной иннервации, даже при полном
поражении двигательных ветвей тенара сохраняется возможность
для некоторого движения большого пальца
о
X
X
S
1
и
s
г
о
«в
о
^
Ч
св
в
св
£
X
Р и с . 1-15. Исследование мышцы, противопоставляющей большой
палец (С8, ТЫ ) : обследуемый должен форсированно смыкать большой
и пятый пальцы, тогда как исследователь должен оттягивать в
дистальном направлении первую пястную кость в направлении
от пятого пальца. Х о т я противопоставление большого пальца
обеспечивается только срединным нервом, сочетанная приведение
большого пальца (мышца, приводящая большой палец, локтевой нерв)
и его сгибание (короткий сгибатель, глубокая головка, локтевой нерв)
могут симулировать противопоставление даже при полном поражении
срединного нерва
д и с т а л ь н ы х ф алан г п е р в о г о и п я т о г о п а л ь ц е в , в то врем я к а к
„
и с с л е д у ю щ и й п ы т а е т с я р а зо р в а ть э т о с о е д и н е н и е , о т т я г и в а я
п е р в ы й п алец о т п я т о г о , в з я в ш и с ь з а д и с т а л ь н ы й отдел п ер во й
п я с т н о й к о с т и ( р и с . 1)15). Х о т я п р о т и в о п о с т а в л е н и е б о л ь ш о г о
п альц а к о н т р о л и р у е т с я т о л ь к о с р е д и н н ы м н е р в о м , ком биниров а н н о е д в и ж е н и е п р и в е д е н и я б о л ь ш о г о п альц а ( м ы ш ц а , привод я щ а я б о л ь ш о й палец, л о к т е в о й нерв) и е го с г и б а н и я ( к о р о т к а я
м ы ш ц а , с г и б а ю щ а я п е р в ы й палец, г л у б о к а я г о л о в к а , л о к т е в о й
нерв) м о ж е т и м и т и р о в а т ь п р о т и в о п о с т а в л е н и е д а ж е при налич и и п о л н о г о п а р а л и ч а с р е д и н н о г о нерва.
Ш И сследование двигательной функции больш ого пальца не
всегда показательно. Ключевым моментом является сравнение результатов со з д о р о в о й рукой, при этом нужно иметь в
виду, что даже при полном выпадении функции срединного
нерва, некоторая возможность движения больш ого пальца буд е т сохраняться либо за счет действия мышц, иннервируемых
лучевым или локтевым нервами, либо за счет функционирования соседн их мышц.
Группа конечных м ы ш ц
Г р у п п а к о н е ч н ы х м ы ш ц в к л ю ч а е т первую и вторую червеоб
разные мышцы (С 8 , Т h I ) , к о т о р ы е и н н е р в и р у ю т с я к о н е ч н ы м и
л у ч е в о й и л о к т е в о й в е т о ч к а м и с р е д и н н о г о нерва, соответственн о . Д л я и с с л е д о в а н и я первой ч е р в е о б р а зн о й м ы ш ц ы необходим о з а ф и к с и р о в а т ь у к а з а т е л ь н ы й палец в п о л о ж е н и и переразг и б а н и я в п я с т н о ф а л а н г о в о м с у с т а в е и затем о к а з ы в а т ь против о д е й с т в и е п ац и ен ту, р а з г и б а ю щ е м у палец в п р о к с и м а л ь н о м
м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е ( р и с . 1)16).
• М е с т а расположения и прикрепления червеобразных мышц
довольно вариабельны. В д е й с т в и т е л ь н о с т и , одна или более
из этих мышц могут отсутствовать. Такая вариабельность и/
или о т с у т с т в и е червеобразных мышц функционально допуст и м ы , т а к как в с г и б а н и и в п я с т н о ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х , т а к ж е
как и в р а з г и б а н и и в п р о к с и м а л ь н ы х м е ж ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х
при п е р е р а з г и б а н и и п я с т н о ф а л а н г о в ы х с у с т а в о в ( о б а д в и ж е н и я о б е с п е ч и в а ю т с я ч е р в е о б р а з н ы м и м ы ш ц а м и ) частично
принимают участие и ладонные и тыльные межкостные мышцы. П о э т о м у при и с с л е д о в а н и и с и л ы ч е р в е о б р а з н ы х м ы ш ц
также учитывается функция межкостных мышц.
Р и с . 1-16. Исследование червеобразной мышцы второго пальца ( С 8 ,
Т Ы ) : указательный палец фиксируется в положении гиперэкстензии
в пястно$фаланговом суставе и затем обследуемый должен разгибать
ого в последнем фаланговом суставе, противодействуя оказываемому
сопротивлению
*
х
я
Ч
св
S.
®
Чувствительная иннервация
Х о т я с р е д и н н ы й нерв п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т относител ьн о н е б о л ь ш о й о б л а с т и вер хн ей к о н е ч н о с т и , в о з м о ж н о , эта
зо н а ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и я в л я е т с я о д н о й и з н аи более
з н а ч и м ы х . П о с р е д с т в о м тр е х ветвей — ладонного кожного
нерва и лучевой и локтевой веточек срединного нерва (через
п ал ьц ев ы е н ервы ) с р е д и н н ы й нерв п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н ы е
и м п у л ь с ы от д в у х т р е т е й л у ч е в о й п о в е р х н о с т и ладо н и и с лад о н н о й п о в е р х н о с т и п е р в о г о , в т о р о г о , т р е т ь е г о и л у ч е в о й пол о в и н ы ч е т в е р т о г о п альц ев ( р и с . 1)17). С р е д и н н ы й нерв т а к ж е
о б е с п е ч и в а е т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь на т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и конч и к о в п ал ьц ев, в к л ю ч а я т ы л ь н у ю п о в е р х н о с т ь л о к т е в о й полов и н ы д и с т а л ь н о й ф алан ги п е р в о го п альц а, т ы л ь н о й поверхности д и с т а л ь н ы х ф алан г в т о р о г о , т р е т ь е г о и л у ч е в о й п о л о в и н ы
ч е т в е р т о г о п альц ев.
Л а д о н н а я к о ж н а я ветвь и н н ер в и р у ет н а и б о л ь ш у ю о б л а с т ь
л а д о н н о й и н н е р в а ц и и с р е д и н н о г о нерва, в то в р е м я к а к чувств и те л ь н а я и н н е р в а ц и я пальцев о с у щ е с т в л я е т с я м е л к и м и
н ер вам и — л у ч е в о й и л о к т е в о й в е т о ч к а м и с р е д и н н о г о нерва.
Р и с . 1-17. Чувствительная иннервация срединного нерва. Срединный
нерв проводит чувствительную информацию от двух третей ладони с
лучевой стороны и от ладонной поверхности первого, второго, третьего
и лучевой половины четвертого пальцев
П о э т о м у ц е л е с о о б р а з н о и ссл ед о вать о б л а с т ь тенара д л я о ц е н к и
ф у н к ц и и л ад о н н о й к о ж н о й в е тв и , а д и с т а л ь н ы е о т д е л ы в т о р о г о
и т р е т ь е г о п ал ьц ев — д л я о ц е н к и ф у н к ц и и ч у в с т в и т е л ь н ы х во)
л о к о н , п р о х о д я щ и х через з а п я с т н ы й к а н а л . К р о м е в о л о к о н п о )
в е р х н о с т н о й к о ж н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и , с р е д и н н ы й нерв с о д е р )
жит волокна проприоцептивной чувствительности, идущ ие от
с у с т а в о в , в ч а с т н о с т и , от л о к т е в о г о и л у ч е з а п я с т н о г о с у с т а в а ,
а т а к ж е о т м ы ш ц . Х о т я м н о ги е с ч и т а ю т п ер едн и й м е ж к о с т н ы й
нерв ч и с т о д в и г а т е л ь н ы м н ер во м , н е п р и н и м а ю щ и м у ч а с т и е в
к о ж н о й и н н е р в а ц и и , в д е й с т в и т е л ь н о с т и , э т о т нерв с о д е р ж и т
чувствительные волокна, проводящие импульсы от лучезапяс)
тного сустава и м ы ш ц .
•
Граница зоны чувствительной иннервации срединного нерва
с л о к т е в о й с т о р о н ы к и с т и может в а р ь и р о в а т ь , что з а в и с и т от
в з а и м о с в я з е й э т о г о н е р в а с с о с е д н и м л о к т е в ы м н е р в о м или
от п р е о б л а д а н и я в ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и т о г о или иного
н е р в а . Н а п р и м е р , л о к т е в о й и л и с р е д и н н ы й нерв может о б е с )
печивать чувствительность на всей ладонной поверхности
ч е т в е р т о г о п а л ь ц а . К р о м е т о г о , т а к ж е может б ы т ь р а з л и ч н ы м
с о о т н о ш е н и е о б л а с т е й на л а д о н н о й п о в е р х н о с т и , иннервиру
е м ы х л а д о н н о й кожной в е т в ь ю и л у ч е в о й и л о к т е в о й в е т в я м и
срединного нерва.
os
j
§•
^
со
z
л
5
0)
Анастомозы Мартина-Грубера и Рише-Канью
В области предплечья могут сущ ествовать анастомозы меж ду
л о к т е в ы м нервом и с р е д и н н ы м н е р в о м , л и б о е г о передней м еж )
к о с т н о й в е т в ь ю . В о з м о ж н о о г р о м н о е м н о ж е с т в о в а р и а н то в так и х а н а с т о м о з о в , н о н е с к о л ь к и х н аи б о л ее р а с п р о с т р а н е н н ы х
имеет с у щ е с т в е н н о е к л и н и ч е с к о е значение.
Анастомоз МартинаГрубера в с т р е ч а е т с я у 1 5 % пациенто в и в к л ю ч а е т м ы ш ц ы в о з в ы ш е н и я б о л ь ш о г о п ал ьц а к и с т и ,
и н н ер в и р у е м ы е с р е д и н н ы м н е р в о м ( м ы ш ц а , п р о ти в о п о с тав л я ю щ а я п ер в ы й палец; к о р о т к а я м ы ш ц а , о т в о д я щ а я п е р в ы й
палец; к о р о т к и й сги б ателем п е р в о г о п альц а). Э т о т а н а с т о м о з
ф о р м и р у е т с я с л е д у ю щ и м о б р а з о м : н ервн ы е в о л о к н а , иннерви)
р у ю щ и е м ы ш ц ы в о з в ы ш е н и я б о л ь ш о г о пальца, о т х о д я т н е к а к
о б ы ч н о , к н и з у от с р е д и н н о г о нерва через д в и г а т е л ь н у ю ветвь тенора, а о т передней м е ж к о с т н о й в е тв и , п р о х о д я через г л у б о к и й
сги б атель пальцев к л о к т е в о м у нерву, и далее в х о д я т в о б л а с т ь
ладони через г л у б о к у ю л о к т е в у ю в е тв ь . В глуб и н е ладо н и э т и
полокна в о з в р а щ а ю т с я назад, к дви гательн ой ветви тенара, где
и н н е р в и р у ю т с о о т в е т с т в у ю щ и е м ы ш ц ы . Э то д и с т а л ь н о е соеди)
s
со
н
и
X
33
g
нение м е ж д у г л у б о к о й л о к т е в о й в е т в ь ю и д ви гател ьн о й в е т в ь ю
тенара в о б л а с т и ладон и и м е н у е т с я анастомозом РишеКанью
и а н а т о м и ч е с к и (не ф у н к ц и о н а л ь н о ) в ы я в л я е т с я по к р ай н ей
м ер е в 5 0 % с л у ч а е в .
В о т п о ч ем у , при с у щ е с т в о в а н и и э т о г о а н а с т о м о з а , к о гд а
д в и га т е л ь н ы е а к с о н ы , о б е с п е ч и в а ю щ и е и н н е р в а ц и ю м ы ш ц тенара, п р о х о д я т через л о к т е в о й нерв, п р и н и з к и х п о в р е ж д е н и я х
с р е д и н н о г о нерва в о б л а с т и з а п я с т ь я и ли п р е д п л е ч ь я двигател ьн ая ф у н к ц и я тенара о с т а е т с я с о х р а н н о й . В с л е д с тв и е э т о г о
п о в р е ж д е н и е л о к т е в о г о нерва в о б л а с т и з а п я с т ь я в т а к и х случ а я х п р и в о д и т к н а м н о г о более с е р ь е з н о м у ф у н к ц и о н а л ь н о м у
д е ф и ц и т у к и с т и , чем м о ж н о б ы л о б ы о ж и д а т ь .
о
•
•
05
х
il
0
1
со
я
со
При д р у г о м в а р и а н т е в а н а с т о м о з М а р т и н а Г р у б е р а в о в л е к а ю т с я с о б с т в е н н ы е м ы ш ц ы к и с т и , обычно и н н е р в и р у ю щ и е с я
г л у б о к о й л о к т е в о й в е т в ь ю , включая ч е р в е о б р а з н ы е м ы ш ц ы ,
первую т ы л ь н у ю м е ж к о с т н у ю мышцу, мышцу, о т в о д я щ у ю боль
ш о й п а л е ц , и г л у б о к у ю ( л о к т е в у ю ) ч а с т ь ю короткой м ы ш ц ы ,
с г и б а ю щ е й б о л ь ш о й п а л е ц . При э т о м в а р и а н т е д в и г а т е л ь н ы е
волокна, иннервирующие указанные мышцы, опускаются в c o ставе срединного нерва и затем возвращаются к локтевому
нерву на с е р е д и н е п р е д п л е ч ь я ч е р е з с о е д и н и т е л ь н ы е в е т в и о т
переднего межкостного нерва, прободая глубокий сгибатель
пальцев или огибая его. Е щ е один вариант возникает, когда
д в и г а т е л ь н а я ветвь т е н а р а иннервирует третью червеобразную и л и д а ж е в с е ч е р в е о б р а з н ы е м ы ш ц ы , ч е р е з а н а с т о м о з
РишеКанью.
(0
.с;
Ш Клинические признаки
поражения нерва и синдромы
Плечо
ПОЛНЫЙ
34
паралич
П о в р е ж д е н и е с р е д и н н о г о нерва в о б л а с т и плеча о б ы ч н о возник а е т в с л е д с т в и е т р а в м ы : п р и р в а н ы х р а н а х , о г н е с т р е л ь н ы х ран е н и я х и л и т у п о й т р а в м е . В с л е д с тв и е б л и з о с т и с р е д и н н о г о нерва к п лечевой ар тер и и , м о ж е т в о з н и к а т ь с о п у т с т в у ю щ е е повр е ж д е н и е э т о г о с о с у д а . Б о лее т о г о , в п р о к с и м а л ь н о й о б л а с т и
плеча о б а нерва — л о к т е в о й и л у ч е в о й н а х о д я т с я вб ли зи от сред и н н о г о нерва, п о э т о м у все тр и э т и х нерва м о г у т повреждаться о д н о в р е м е н н о (тройная нейропатия). П ар ал и ч с р е д и н н о г о
нерва м о ж е т в о з н и к а т ь в с л е д у ю щ и х с и т у а ц и я х : при с в и с а н и и
р у к и со с п и н к и с т у л а (при о п ь я н е н и и ) — так н а з ы в а е м ы й , паралич субботней ночи; и л и п р и параличе молодоженов, к о гд а
на плече о д н о г о с п я щ е г о ч ел о век а в течен ие д л и т е л ь н о г о времен и н а х о д и т ь с я го л о в а д р у г о г о . П о в р е ж д е н и е с р е д и н н о г о нерва
м о ж е т в о з н и к а т ь и при сдавлен и и е г о в п о д м ы ш е ч н о й о б л а с т и
г о л о в к о й к о с т ы л я , х о т я э т о т м е х а н и з м т р а в м ы я в л я е т с я клас)
1
с и ч е с к и м для п о р а ж е н и я л у ч е в о г о нерва.
П о л н о е п о р а ж е н и е с р е д и н н о г о нерва п р и в о д и т к инвалиди)
з а ц и и . П р и э т о м п редп лечье н е м о ж е т б ы т ь п р о н и р о в а н о п р о т и в
с и л ы т я ж е с т и или о к а з ы в а е м о г о с о п р о т и в л е н и я . К и с т ь м о ж е т
т о л ь к о с л а б о с г и б а т ь с я в л о к т е в о м н ап р авлен и и в л у ч е з а п я с т )
ном с у с т а в е . Б о л ь ш о й палец н е м о ж е т б ы т ь п р о т и в о п о с т а в л е н
или о тв о д е н в п л о с к о с т и ладо н и . В ы я в л я е т с я с л а б о с т ь червео б р а з н ы х м ы ш ц в у к а за те л ь н о м и ср ед н ем п а л ь ц а х . В о з н и к а е т
он ем ен и е ладо н н о й п о в е р х н о с т и п е р в ы х т р е х и п о л о в и н ы четв е р т о г о пальцев, а т а к ж е л у ч е в ы х д в у х третей л а д о н и . К ром е
т о г о , е с л и п о п р о с и т ь п ац и ен та с п о л н ы м п ар ал и ч о м с р е д и н н о г о
нерва с ж а т ь р у к у в к у л а к , то п е р в ы й палец при э т о м едва сог н е т с я , в т о р о й с о г н е т с я ч а с т и ч н о (ч а с т и ч н о е с г и б а н и е будет
в о з м о ж н ы м з а с ч е т м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х д р у г и м и н ер вам и ),
т р е т и й палец с о г н е т с я , но с л а б о , в то вр ем я к а к ч е т в е р т ы й и пят ы й п а л ь ц ы с о г н у т с я н о р м а л ь н о , ч т о н о с и т н азван ие симптома
Бенедикта (кисть оратора) ( р и с . 1)18). Э то т с и м п т о м паралича
с р е д и н н о г о нерва п о л у ч и л с в о е н азван и е из)за с х о д с т в а с поло)
ж е н и е м пальцев к и с т и во врем я б л а г о с л о в л е н и я и представлен
на м н о г и х и з о б р а ж е н и я х И и с у с а .
П р и и с с л е д о в а н и и п ац и ен та с п о л н ы м п а р а л и ч о м срединн о го нерва н е о б х о д и м о п о м н и т ь о с л е д у ю щ и х в о з м о ж н ы х диа)
г н о с т и ч е с к и х о ш и б к а х . П лечелучевая м ы ш ц а (и н н ервируем ая
л у ч е в ы м нервом) м о ж е т вследствие д е й с т в и я с и л ы т я ж е с т и
Р и с . 1-18. Сипмтом Бенедикта.
Если попросить пациента с полным
параличом срединного нерва сжать
руку в кулак, то первый палец при
этом едва согнется, второй согнется
частично (частичное сгибание будет возможным за счет мышц,
иннервируемых другими нервами) ,
третий палец согнется, но слабо, в
то время как четвертый и пятый
пальцы согнутся нормально —
симптом Бенедикта
2
§
s
g
g
s
°
а>
*
®
*
*
g
g£
i
х
s
Ч
п о в о р а ч и в а т ь п р е д п ле ч ь е к н у т р и и з п о л о ж е н и я п о л н о й супин а ц и и . Т а к ж е м о ж н о н е п р а в и л ь н о о ц е н и т ь п роти воп оставление б о л ь ш о г о пальца, к о т о р о е м о ж е т с о в е р ш а т ь с я вследствие
н е п р я м о г о в л и я н и я к о р о т к о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о п альц а (его
г л у б о к о й г о л о в к и ) и м ы ш ц ы , п р и в о д я щ е й б о л ь ш о й палец (обе
и н н е р в и р у ю т с я л о к т е в ы м н е р в о м ). И п о следн ее, ладон н о е от)
ведение б о л ь ш о г о п а л ь ц а м о ж е т и м и т и р о в а т ь с я д е й с тв и е м кор о т к о г о сгибателя б о л ь ш о г о пальца (глубокой головки), или
и с т и н н о е р ад и ал ьн о е о тв ед ен и е м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я за счет
д ей с тв и я д л и н н о й м ы ш ц ы , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й палец (иннерви)
р у е т с я л у ч е в ы м н е р в о м ).
0)
g-
к
ж
£
<к
*
J
^
о
Е
s
36
Надмыщелковая
шпора/связка
Струтера
О к о л о 1% л ю д е й и м е ю т н а д м ы щ е л к о в у ю ш п о р у на м ед и ал ьн о й
с т о р о н е п л е ч е в о й к о с т и н а р а с с т о я н и и п р и м е р н о 5 см п р о к с и )
м альн ее м е д и а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а . П р и н я т о с ч и т а т ь , ч т о в
б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в с у щ е с т в о в а н и я т а к о г о д о б а в о ч н о г о над)
м ы щ е л к а в м е ж д у н и м и м е д и а л ь н ы м н а д м ы ш е л к о м натягива)
е т с я с в я з к а С тр у тер а, н азван н ая т а к в ч е с т ь ан атом а, о п и с а в )
ш е г о н а д м ы щ е л к о в у ю ш п о р у . П ри н а л и ч и и с в я з к и с р е д и н н ы й
нерв о б ы ч н о п р о х о д и т п о д ней л и б о с плечевой артерией, л и б о с
её л о к т е в о й в е т в ь ю . Э то а н а т о м и ч е с к и о г р а н и ч е н н о е п р о с т р а н с )
т в о м о ж е т б ы т ь п р и ч и н о й с д а в л е н и я здесь с р е д и н н о г о нерва у
н е к о т о р ы х п а ц и е н т о в ( р и с . 1)19).
К л и н и ч е с к и т а к а я к о м п р е с с и я с р е д и н н о г о нерва проявляется незаметно начинаю щ ейся слаб о стью м ы ш ц предплечья и
к и с т и , с в о з н и к н о в е н и е м р а з л и ч н ы х в а р и а н то в расп ределен и я
ч у в с т в и т е л ь н ы х р а с с т р о й с т в в зоне ч у в с т в и т е л ь н о й иннервац и и нерва. Х а р а к т е р н о н а л и ч и е г л у б о к о й н о ю щ е й б о ли в прокс и м а л ь н о й о б л а с т и п р е д п л е ч ь я , к о т о р а я ин огда у с и л и в а е т с я
при п о в т о р н ы х д в и ж е н и я х п р о н а ц и и / с у п и н а ц и и и л и при оценк е ф у н к ц и и к р у г л о г о п р о н а т о р а и л и л у ч е в о г о с ги б а те л я к и с т и .
П р и и с с л е д о в а н и и м о ж е т в ы я в л я т ь с я р а з л и ч н о й степ ен и мыш е ч н а я с л а б о с т ь или д а ж е г и п о т р о ф и я м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х
с р е д и н н ы м н е р в о м . И н о гд а в е т в ь , и н н е р в и р у ю щ а я к р у г л ы й
п р о н а т о р , о т х о д и т о т с р е д и н н о г о нерва д о его п р о н и к н о в е н и я
под с в я з к у С тр утер а, в результате ч е г о ф у н к ц и я э т о й м ы ш ц ы
о с т а е т с я с о х р а н н о й . Н е о б х о д и м о и с с л е д о в а т ь т а к ж е сги б ател и
п р о к с и м а л ь н о г о отдела п р е д п л е ч ь я , о с о б е н н о м ы ш ц ы , иннерви)
р у е м ы е п е р е д н и м м е ж к о с т н ы м н ервом ( п о п р о с и т ь п ац и ен та пок азать з н а к « О ' к » ) , ф у н к ц и я к о т о р ы х ч а с т о м о ж е т н а р у ш а т ь с я
п р и т а к о й к о м п р е с с и и с р е д и н н о г о нерва. В д и с та л ь н о м отделе
м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и плеча м о ж е т в о з н и к а т ь с и м п т о м Ти)
н еля. К о н е ч н о , для п о с т а н о в к и д и а г н о з а т р е б у е т с я пальпатор)
Р и с . 1 - 1 9 . Связка Струтера. Примерно у 1% людей на медиальной стороне плечевой кости на расстоянии 5 см проксимальнее медиального
надмыщелка существует надмыщелковая шпора. При существовании
такого добавочного надмыщелка в большинстве случаев между ним и
медиальным надмышелком натягивается связка Струтера
ное и с с л е д о в а н и е и л и л у ч е в а я д и а г н о с т и к а , п о д т в е р ж д а ю щ и е
наличие надмы щ елковой ш п о р ы .
Надмыщелковый
переломы
Н а д м ы щ е л к о в ы е п е р е л о м ы о б ы ч н о в о з н и к а ю т у детей и м о г у т
п р и в о д и т ь к п о в р е ж д е н и ю с р е д и н н о г о нерва, ч т о о с о б е н н о хар а к т е р н о при п е р е л о м а х с о с м е щ е н и е м . Т а к ж е м о г у т в о з н и к а т ь
п о здн и е параличи с р е д и н н о г о нерва вследствие ф о р м и р о в а н и я
к о с т н о й м о з о л и . К а к у ж е у п о м и н а л о с ь при с д а в л е н и и срединн о г о нерва с в я з к о й С тр у тер а , при н а д м ы щ е л к о в ы х повреждениях ч а с т о с т р а д а ю т в о л о к н а , в х о д я щ и е в с о с т а в п ер едн его межк о с т н о г о нерва. Э то п р о и с х о д и т п о д в у м п р и ч и н а м . В о )п ер вы х,
о т н о с и т е л ь н о ф и к с и р о в а н н ы й п ер ед н и й м е ж к о с т н ы й нерв под)
§•
£
*
^
s
о
™
со
и;
со
о
о
о
^
£
38
вер гается р а с т я ж е н и ю п р и с м е ш е н и и к о с т н о г о о т л о м к а к з а д и .
В о ) в т о р ы х , н ер вн ы е в о л о к н а для п ер ед н его м е ж к о с т н о г о нерва,
в м е с т е с ч у в с т в и т е л ь н ы м и в о л о к н а м и д л я п е р в ы х д в у х пальцев
к и с т и , р а с п о л о ж е н ы в з а д н и х о тд е л а х с р е д и н н о г о нерва, и наи б о л е е п о д в е р ж е н ы п о в р е ж д е н и ю при п р о х о ж д е н и и через надм ы щ е л к о в у ю о б л а с т ь . Е с л и у п а ц и е н та и м е е т с я и з о л и р о в а н н о е
н а р у ш е н и е ф у н к ц и и передн его м е ж к о с т н о г о нерва вследствие
ч а с т и ч н о г о п о в р е ж д е н и я с р е д и н н о г о нерва в н а д м ы щ е л к о в о й
о б л а с т и (но н е с а м о й передней м е ж к о с т н о й в е т в и ), то э т о о б о з )
н ач ается к а к л о ж н а я н е й р о п а т и я п ер едн его м е ж к о с т н о г о не)
р ва. Т а к о е б о лее п р о к с и м а л ь н о е п о в р е ж д е н и е т а к ж е в ы з ы в а е т
он ем ен и е в о б л а с т и б о л ь ш о г о и у к а з а т е л ь н о г о п альц ев, ч т о пом о га е т в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е э т о г о п о в р е ж д е н и я о т
и с т и н н о й н евр о п ати и п ер ед н его м е ж к о с т н о г о нерва,
Предплечье
Мышечно!сухожильная
невропатия
срединного
нерва
А п о н е в р о з д в у гл ав о й м ы ш ц ы плеча, к о т о р ы й н а т я г и в а е т с я о т
«
л а т е р а л ь н о г о к м е д и а л ь н о м у к р а ю над п е р е д н е л о к те в о й я м к о й ,
и п о с р е д с т в о м к о т о р о г о с у х о ж и л и е д в у гл ав о й м ы ш ц ы при)
к р е п л я е т с я к л о к те в о й к о с т и , м о ж е т в ы з ы в а т ь р а з д р а ж е н и е
с р е д и н н о г о нерва. П а т о г е н е з его о к о н ч а т е л ь н о н е в ы я с н е н , н о
у т о л щ е н н ы й а п о н е в р о з , г и п е р т р о ф и р о в а н н а я плечевая м ы ш ц а
( к о т о р а я л е ж и т под с р е д и н н ы м н ервом и , т е о р е т и ч е с к и , м о ж е т
подталкивать его к апоневрозу) или необы чное прикрепление
к р у г л о г о п р о н а т о р а ( к о т о р о е и зм е н я е т н о р м а л ь н ы е ан ато м и ч ес)
к и е с о о т н о ш е н и я в э т о й о б л а с т и ) — в с е э т и ф а к т о р ы м о г у т явл я т ь с я п р е д р а с п о л а г а ю щ и м и к т а к о м у т и п у к о м п р е с с и и . П ри
э т о м к л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я с х о ж и с т е м и , к о т о р ы е возникаю т при с д а в л е н и и с р е д и н н о г о нерва с в я з к о й С т р у т е р а . Пациенты часто ж а л у ю т с я на боль в локтевой области, иррадиирую )
щ у ю в о б о и х — проксимальном и дистальном — направлениях.
И н огда н а п р я ж е н и е п р и с г и б а н и и п р е д п л е ч ь я , н а х о д я щ е г о с я в
п о л о ж е н и и с у п и н а ц и и , в течен ие 30 с м о ж е т в ы з ы в а т ь усиление с и м п т о м о в . Следует о т м е т и т ь , ч т о т а к а я к о м п р е с с и я встречается крайне редко.
С р е д и н н ы й нерв м о ж е т б ы т ь сдавлен или у щ е м л е н в м е с т е
е г о п р о х о ж д е н и я м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и к р у г л о г о п р о н а то р а
( р и с . 1)20). Т а к о е п о в р е ж д е н и е с р е д и н н о г о нерва н аи б о л ее ч а с т о
в о з н и к а е т у л ю д е й , к о т о р ы е п р о и з в о д я т п о в т о р я ю щ у ю с я прон а ц и ю в п р едп лечье, с о в е р ш а е м у ю с у с и л и е м ; и н о с и т название
синдрома круглого пронатора. Сам к р у г л ы й п р о н а т о р являет)
с я единственной м ы ш ц е й , ф ун к ц и я к о то р о й м о ж е т н е страдать
при э т о м с и н д р о м е , т а к к а к в е тв и с р е д и н н о г о нерва, иннерви)
р у ю щ и е её, о т х о д я т п р о к с и м а л ь н е е м е с та р а с п о л о ж е н и я сред и н н о г о нерва под у к а з а н н о й м ы ш ц е й . С и н д р о м к р у г л о г о пронатора х а р а к т е р и з у е т с я п о с т е п е н н ы м началом с т у п о й н о ю щ е й
б о л и в п р о к с и м а л ь н о м отделе п р е д п л е ч ь я , у с и л и в а ю щ е й с я при
п о в т о р н ы х или п р о и з в о д я щ и х с я с у с и л и е м п о в о р о т а х предплеч ь я к н у т р и . В д е й с т в и т е л ь н о с т и , н аи б о лее ч а с т о встречаю щ им с я п р и з н а к о м с и н д р о м а я в л я е т с я н а п р я ж е н и е к р у г л о г о пронато р а, в ы я в л я е м о е п р и п а л ь п а ц и и . Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в о б л а с ти
к и с т и в зоне и н н е р в а ц и и с р е д и н н о г о нерва ч а с т о не страдает, а
н а р у ш е н и е дви гательн ой ф у н к ц и и у с т а н о в и т ь затрудн и тельн о
из)за б о л и . Тем не менее иногда зам етн а с л а б о с т ь п р и с г и б а н и и
в т о р о г о и т р е т ь е г о п альц ев. Ч а с т о в п ер едн ело к тево й я м к е выявляется сим п том Тинеля. В противополож ность запястному
т у н н е л ь н о м у с и н д р о м у п а ц и е н т ы о б ы ч н о не п р е д ъ я в л я ю т жал о б н а н о ч н у ю б о л ь и/или о н е м е н и е . И с т и н н а я распространенн о с т ь э т о г о с и н д р о м а н еи звестн а, н е к о т о р ы е а в т о р ы предлагаю т в ы д е л я т ь т е с л у ч а и э т о г о за б о л е в а н и я , к о т о р ы е с о п р о в о ж )
Р и с . 1 - 2 0 . Синдром круглого пронатора и синдром первейшей дуги.
Срединный нерв может быть сдавлен или ущемлен при прохождении
его между двумя головками круглого пронатора. Также компрессию
срединного нерва может вызывать фиброзная дуга в том месте, где он
проходит под двумя головками поверхностного сгибателя пальцев
§•
°
s
н
се
со
Ф
jE
о
Е
s
д а ю т с я о б ъ е к т и в н ы м и п р и з н а к а м и и те , к о т о р ы е т а к о в ы м и н е
сопровождаются.
Ф и б р о з н а я д у га м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и п о в е р х н о с т н о г о
с г и б а т е л я п альц ев т а к ж е м о ж е т б ы т ь п р и ч и н о й п о в р е ж д е н и я
с р е д и н н о г о нерва ( р и с . 1)20). Эта ф и б р о з н а я д у г а , н азы ваем ая
е щ ё первейшей дугой, м о ж е т в ы з ы в а т ь к о м п р е с с и ю с р е д и н н о г о
нерва в м е с т е е г о п р о х о ж д е н и я под г о л о в к а м и у к а з а н н о й мышц ы . К линические проявления такого сдавления довольно с х о ж и
с п р о я в л е н и я м и с и н д р о м а к р у г л о г о п р о н а т о р а , за и с к л ю ч е н и е м
т о г о , ч т о ф о р с и р о в а н н о е с г и б а н и е в т о р о г о — п я т о г о пальцев в
п р о к с и м а л ь н ы х м е ж ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х , к о т о р о е осущ еств л я е т с я з а с ч е т д е й с т в и я п о в е р х н о с т н о г о с г и б а т е л я пальцев,
мож ет усиливать сим птом ы .
Следует з а м е т и т ь , ч т о при х и р у р г и ч е с к о м лечен ии компр е с с и и с р е д и н н о г о нерва в л о к т е в о й о б л а с т и в с е т р и в о з м о ж н ы х
м е с т а е г о с д а в л е н и я — а п о н е в р о з д в у г л а в о й м ы ш ц ы плеча,
к р у г л ы й п р о н а т о р и п е р в е й ш а я д у г а — д о л ж н ы б ы т ь подвергн у т ы т щ а т е л ь н о й р еви зи и и д е к о м п р е с с и и .
Передний
межкостный нерв
И з о л и р о в а н н ы й паралич передн его м е ж к о с т н о г о нерва м о ж е т
в о з н и к а т ь вследстви е тр а в м , п е р е л о м о в , при с и н д р о м е П а р с о )
н е й д ж а — Те р н е р а , м ы ш е ч н ы х и/или с у х о ж и л ь н ы х а н о м а л и й ,
и л и при о т с у т с т в и и и з в е с т н ы х п р и ч и н . П а ц и е н т ы о б ы ч н о жа)
л у ю т с я н а с л а б о с т ь и л и н е л о в к о с т ь в п е р в ы х д в у х п а л ь ц а х кисти при с ж и м а н и и п р ед м ета (н а п р и м е р , при у д е р ж а н и и в р у к е
коф ейной ч аш к и ). О бы чно они не предъявляю т ж алоб на боль,
и в с л е д с т в и е т о г о , ч т о у к а з а н н ы й н ерв н е и м е е т в с в о е м с о с т а в е
ветвей к о ж н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и , т а к ж е н е в о з н и к а е т ж а л о б
н а ч у в с т в о о н е м е н и я . Р а з в и в а е т с я с л а б о с т ь г л у б о к о г о сгибателя пальцев (в то р о го и т р е т ь е г о пальцев), д л и н н о г о сги б ател я
б о л ь ш о г о п ал ьц а и к в а д р а т н о г о п р о н а т о р а . У п а ц и е н т о в имее т с я п о л о ж и т е л ь н ы й с и м п т о м « 0 " к » ( р и с . 1)11). Изолированн о с т ь п ар ал и ч а п ередн его м е ж к о с т н о г о нерва п о д т в е р ж д а е т с я
сохран н ы м и двигательными и чувствительны м и ф ун кц и ям и
в с е х д р у г и х м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х с р е д и н н ы м н ер во м . П р и
ч а с т и ч н о м п о в р е ж д е н и и с р е д и н н о г о нерва м о ж е т в о з н и к а т ь
к л и н и ч е с к а я к а р ти н а , и м и т и р у ю щ а я паралич передн его межк о с т н о г о нерва ( л о ж н а я н е й р о п а т и я п ередн его м е ж к о с т н о г о
нерва). Х о т я д и а г н о з п ар али ч а п ередн его м е ж к о с т н о г о нерва
м о ж н о п о с т а в и т ь к л и н и ч е с к и , м а г н и тн о ) р е з о н а н с н а я томограф и я ( М Р Т ) м о ж е т п о м о ч ь в ы я в и т ь д е н е р в а ц и ю в с е х тр е х м ы ш ц ,
иннервируемых этим нервом.
•
У пациентов с ревматоидным артритом могут возникать спонтанные и безболезненные разрывы сухожилий глубокого с г и б а т е л я пальцев и длинного с г и б а т е л я большого пальца, имитирующие паралич переднего межкостного нерва. Д л я исключения т а к о й п а т о л о г и и п о п р о с и т е п а ц и е н т а р а с с л а б и т ь руку.
Е с л и сухожилия мышц интактны, то давление вашего большого
пальца на переднюю поверхность предплечья на расстоянии
2—3 дюймов ( 4 — 6 см) проксимальнее кисти должно вызвать
пассивное сгибание пальцев.
Запястный туннельный синдром
С им птом ы запястного туннельного синдрома х о р о ш о известны.
Э то н о ю щ и е б о л и и п а р е с т е з и и в л у ч е в о й п о л о в и н е л а д о н и и
п е р в ы х т р е х п а л ь ц а х к и с т и , з а с т а в л я ю щ и е п р о с ы п а т ь с я пацие н т о в н о ч ь ю и у м е н ь ш а ю щ и е с я п ри в с т р я х и в а н и и к и с т ь ю . Кон е ч н о , к л и н и ч е с к а я к а р т и н а у к а ж д о г о п а ц и е н та м о ж е т и м е ть
н е к о т о р ы е о т л и ч и я , к о т о р ы е , к а к п р а в и л о , я в л я ю т с я л и ш ь вар и а н т а м и о с н о в н ы х с и м п т о м о в ; п р и э т о м у п ац и ен та м о г у т возникать боли и парестезии то льк о в пальцах, или их беспокоят
т о л ь к о п а р е с те зи и и ч у в с т в о х о л о д а , и т. п. П ри и с с л е д о в а н и и
н а п е р в ы х тр ех п а л ь ц а х м о г у т в ы я в л я т ь с я г и п е с т е з и я , гиперес т е з и я и/или с н и ж е н и е в и б р а ц и о н н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и . Следует п о м н и т ь , ч т о б о л ь ш а я ч а с т ь л а д о н и , и н н е р в и р у е м а я сред и н н ы м н ер во м , п о л у ч а е т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ч ер ез л а д о н н у ю
к о ж н у ю ветвь э т о г о нерва, к о т о р а я н е п р о х о д и т ч е р е з запястный канал. П оэтом у объективны е чувствительные нарушения
в о б л а с т и тенара не в ы я в л я ю т с я ; о д н а к о , в б о л ь ш и н с т в е с л у ч аев
п а ц и е н т ы все)таки п р е д ъ я в л я ю т ж а л о б ы н а б о л и и п а р е с т е з и и
в это й зоне. В т я ж е л ы х случаях м о ж ет вы являться ги п отроф и я
м ы ш ц тенара, а т а к ж е с л а б о с т ь п р о т и в о п о с т а в л е н и я , с г и б а н и я
и л а д о н н о г о о т в е д е н и я б о л ь ш о г о п ал ьц а. В р е д к и х с л у ч а я х
м о ж е т и зб и р а т е л ь н о с д а в л и в а т ь с я т о л ь к о д в и га т е л ь н а я ветвь
тен ара. Д р у г и м и д и а г н о с т и ч е с к и м и п р и з н а к а м и э т о г о синдр о м а я в л я ю т с я с и м п т о м Т и н е л я н а к и с т и , т е с т Ф ал ен а и/или
о б р а т н ы й тест Ф а л е н а . П о л о ж и т е л ь н ы м т е с т Ф ал ен а с ч и т а е т с я
в то м случае, если сгибание пораж енного запястья примерно в
теч ен и е м и н у т ы у с и л и в а е т с и м п т о м ы . О б р а тн ы й т е с т Ф ал ен а:
р а зги б а н и е з а п я с т ь я в ы з ы в а е т т о ж е с а м о е . Зам ечу, ч т о д о к т о р
Ф ален б ы л п и о н е р о м в о б л а с т и д и а г н о с т и к и и х и р у р г и ч е с к о г о
леч ен и я т у н н е л ь н о г о с и н д р о м а з а п я с т н о г о к а н а л а .
Э т и о л о г и я с и н д р о м а з а п я с т н о г о к а н а л а н е и зв е с тн а . Очев и д н о , ч т о о б ъ е м н ы е о б р а з о в а н и я и п о в р е ж д е н и я в э т о м пространстве могут являться факторами, предрасполагающ ими к
а
X
о
о
£
х
X
X
о:
о
я
я
то
^
а
|)
42
э т о м у с и н д р о м у (н ап р и м ер , ган гли о н арн ы е к и с т ы , а н о м а л и и
червеобразных м ы ш ц , переломы и пр.). Н екоторы е системны е
заболевания так ж е м огут бы ть ассоциированы с повреждением
н ер во в в э т о й о б л а с т и , в к л ю ч а я с а х а р н ы й диабет, х р о н и ч е с к о е
д и а л и зн о е лечен ие, р е в м а т о и д н ы й артри т, а к р о м е г а л и ю , ожирен ие и г и п о т и р о з и д р у г и е . С о о б щ а е т с я и о г е н е т и ч е с к о й предр а с п о л о ж е н н о с т и к с и н д р о м у з а п я с т н о г о к а н а л а (с е м е й н ы й
с и н д р о м з а п я с т н о г о к ан ала); в т а к и х с л у ч а я х , с к о р е е в с е г о ,
п а ц и е н т ы и м е ю т м а л ы й п о разм еру з а п я с т н ы й т у н н е л ь и/или
у т о л щ е н н у ю поперечную зап я стн ую связку.
Так ж е к а к в с л у ч а я х д р у г и х наиболее р а с п р о с т р а н е н н ы х
к о м п р е с с и о н н ы х с и н д р о м о в , к л и н и ч е с к а я картина м о ж е т б ы с т р о
и л и медленно у х у д ш а т ь с я или у л у ч ш а т с я с течением времени.
Д ля определения т а к т и к и лечения и п рогн оза и с п о л ь зу е тс я
п р о с та я к л а с с и ф и к а ц и я , р а з д е л я ю щ а я з а п я с т н ы й ту н н ел ьн ы й
с и н д р о м н е л е г к и й , у м е р е н н ы й и т я ж е л ы й . П ри л е г к о м за п я с тн о м
тун н ельн о м с и н д р о м е п а ц и е н ты ж а л у ю т с я на онем ение и ч у в с т в о
зуда или п о к а л ы в а н и я , в о з н и к а ю щ и е н о ч ь ю , иногда в течение
д н я . Н аиболее ч ас то вовлекается о б л а с ть в т о р о г о пальца, за ней
п о ч а сто те с т о и т ладонная п о в е р х н о с т ь . Зн ачи тельн ую ч а с ть
дн я п ац и ен ты ч у в с т в у ю т себ я п р а к т и ч е с к и н о р м ал ьн о . Б оль н е
характерн а для э то й с та д и и заболеван ия. Д и с к р и м и н а ц и о н н а я
ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о б ы ч н о не наруш ена, х о т я ви брац и он н ая и
так ти льн ая ч у в с т в и т е л ь н о с т ь , в д е й с тв и те л ь н о с ти , м о гу т б ы т ь
п о в ы ш е н ы в области п о р а ж е н н ы х пальцев. С лабость м ы ш ц и
их г и п о т р о ф и я на этой с та д и и не в ы я в л я ю т с я . П ри ум ерен н ом
за п я с тн о м тун н ельн о м с и н д р о м е с и м п т о м ы более в ы р а ж е н ы
в течение д н я . П ри и сследован и и та к ти л ь н о й и ви брац и он н ой
чувствительности выявляется их снижение. М ож ет бы ть
наруш ена д и с к р и м и н а ц и о н н а я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь . В ы я в л я е тс я
с и м п т о м Ти н еля н а к и с т и , м о ж е т б ы т ь п о л о ж и т е л ь н ы м те с т
Ф алена. С лаб о сть м ы ш ц в э то й с та д и и т а к ж е не в ы я в л я е т с я .
П ри т я ж е л о м за п я с тн о м тун н ел ьн о м си н д р о м е с и м п т о м ы у
п ац и ен то в п о с т о я н н ы , м о г у т в ы я в л я т ь с я с л а б о с т ь и г и п о т о ф и я
м ы ш ц , а с и м п т о м Ти н е л я м о ж е т о т с у т с т в о в а т ь вследствие
г л у б о к о г о п о вр еж ден и я нерва. П о в т о р и м , ч т о легк и й з а п я с т н ы й
т у н н е л ь н ы й с и н д р о м д и а г н о с т и р у е т с я на о с н о в а н и и ж а л о б и
анамнеза заболевания, о б ъ е к т и в н ы х п р и зн а к о в в э т о й стади и
о б ы ч н о н е в ы я в л я етс я ; в с л е д у ю щ е й п о т я ж е с т и стадии м о г у т
в ы я в л я т ь с я ч у в с т в и т е л ь н ы е н ар у ш ен и я и с и м п т о м Тинеля; и
в т я ж е л ы х с л у ч а я х с и м п т о м ы н ар уш ен и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и
п о с т о я н н ы и , в о з м о ж н о , п р и с у т с т в у ю т н ар уш ен и я двигательной
функции.
2
Диагностическая анатомия
локтевого нерва
Л о к т е в о й нерв и н н ер ви р ует б о л ь ш и н с т в о с о б с т в е н н ы х м ы ш ц
кисти,
обеспечивая, тем сам ы м , тон кие координированны е
д в и ж е н и я к и с т и . С д р у г о й с т о р о н ы , л о к т е в о й нерв н е иннервирует м ы ш ц ы в о б л а с т и плеча, а в о б л а с т и п р е д п л е ч ь я иннервирует т о л ь к о две м ы ш ц ы . О н н е п р о х о д и т , п о д о б н о с р е д и н н о м у
нерву, п о средн ей л и н и и , а с л ед у ет о т п о д м ы ш е ч н о й о б л а с т и до
в о з в ы ш е н и я м и з и н ц а , с к р ы т ы й в глуб и н е м ы ш ц . Н а п р а в л я я с ь
д и с т а л ь н о , л о к т е в о й нерв п р о х о д и т под м еди альн о й г о л о в к о й
т р е х г л а в о й м ы ш ц ы плеча, затем с л ед у ет вдо ль т ы л ь н о й стор о н ы л о к т я , н а п р е д п л е ч ь е п р о х о д и т под л о к т е в ы м с г и б а т е л е м
к и с т и и в к о н е ч н о м и т о г е в х о д и т в к а н а л Г и й о н а в о б л а с т и запястья.
О с о б е н н о с т и р а с п о л о ж е н и я л о к т е в о г о нерва в глуби н е
ладони обусловливаю т проявление его тяж елого поражения в
виде т а к н а зы в а е м о й к о г т и с т о й л а п ы . Н а и б о л е е ч а с т ы м м е с т о м
л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е н и я л о к т е в о г о нерва я в л я е т с я н е запястье, к а к в с л у ч а е с р е д и н н о г о нерва, а о б л а с т ь п озади л о к т я , где
нерв р а с п л о ж е н п о в е р х н о с т н о и н а и б о л е е у я з в и м при динамической компрессии.
• Топографическая анатомия локтевого нерва
Плечо
П у ч к и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я н а з в а н ы н а о с н о в а н и и и х положен и я п о о т н о ш е н и ю к п о д м ы ш е ч н о й ар тер и и под м ало й гр удн о й
м ы ш ц е й ; л о к т е в о й нерв я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м м е д и а л ь н о г о
п у ч к а , п о э т о м у е с т е с т в е н н о , ч т о он н а ч и н а е тс я (и о с т а е т с я ) мед и а л ь н о о т п о д м ы ш е ч н о й а р т е р и и . П о с л е отделен и я в о л о к о н к
с р е д и н н о м у нерву, м е д и а л ь н ы й п у ч о к п р о д о л ж а е т с я д и с т а л ь н о
в виде л о к т е в о г о нерва. Л о к т е в о й нерв о б р а з о в а н преим ущ ествен н о в о л о к н а м и с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в С 8 и Т Ы . О д н а к о , в
его с о с т а в е т а к ж е м о г у т п р и с у т с т в о в а т ь в о л о к н а С 7 ( с м . н и ж е ) .
Срединный нерв
Р и с . 2 - 1 . Образование локтевого нерва в подмышечной области. Преобразование медиального и латерального пучков в терминальные ветви имеет М$образную форму, эта структура располагается на передней
поверхности подмышечной артерии. Латеральная ножка буквы «М»
является мышечнокожным нервом; медиальная ножка — локтевым
нервом. Центр, V$образной формы — слияние, образованное компонентами латерального и медиального пучков, дающих начало срединному нерву
Разделение м е д и а л ь н о г о и л а т е р а л ь н о г о п у ч к о в на их терм и н а л ь н ы е в етв и и м еет М ) о б р а з н у ю ф о р м у , и р а с п о л а г а е т с я
н а передней п о в е р х н о с т и п о д м ы ш е ч н о й а р те р и и . Л атеральн ая
н о ж к а б у к в ы « М » я в л я е т с я м ы ш е ч н о к о ж н ы м н е р в о м ; медиальн ая н о ж к а — л о к т е в ы м н е р в о м . Ц е н т р , V )образн ой ф о р м ы —
с л и я н и е , о б р а з о в а н н о е к о м п о н е н т а м и л а те р а л ь н о го и медиальн о г о п у ч к о в , д а ю щ и х н ачало с р е д и н н о м у нерву ( р и с . 2)1).
П еред те м , к а к м е д и а л ь н ы й п у ч о к п р е в р а щ а е т с я в локтев о й нерв, он отдает д в е в а ж н ы е в е тв и , медиальный кожный
нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья, к о т о р ы е
и н н е р в и р у ю т м е д и а л ь н у ю п о л о в и н у плеча и п р едп л ечья соотв е т с т в е н н о ( р и с . 2)2). Н е с м о т р я н а т о , ч т о э т и ветви о т х о д я т о т
м е д и а л ь н о г о п у ч к а , д л я у п р о щ е н и я , о н и б у д у т рассматриватьс я в к а ч е с тв е к о м п о н е н т а , о б е с п е ч и в а ю щ е г о ч у в с т в и т е л ь н у ю
и н н е р в а ц и ю в зо н е л о к т е в о г о нерва. П р и н и м а я , ч т о эти нервы
я в л я ю т с я н аи б о лее п р о к с и м а л ь н ы м и в е т в я м и л о к т е в о г о нерва,
м о ж н о с ч и т а т ь , ч т о зо н а ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и локтевого нерва в к л ю ч а е т в с е б я м е д и а л ь н у ю п о л о в и н у в с е й в ер хн ей
конечности, включая кисть.
Правая рука, вид спереди
Р и с . 2 - 2 . Положение медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья. Перед тем, как медиальный пучок
превращается в локтевой нерв, он отдает две важные чувствительные
ветви, медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв
предплечья, которые иннервируют медиальную половину плеча и
предплечья, соответственно
М е д и а л ь н ы й к о ж н ы й нерв п леча п р о б о д а е т п о в е р х н о с т н у ю
ф а с ц и ю в о б л а с т и п леча о к о л о п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н ы и далее
следует п о д к о ж н о , иннервируя м едиальную поверхность этой
о б л а с т и . Д и с т а л ь н ы й к о н е ц нерва м о ж е т д о с т и г а т ь з о н ы , рас)
п о л о ж е н н о й к з а д и от м е д и а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а , где м о ж е т случ а й н о п е р е с е к а т ь с я в о в р е м я д е к о м п р е с с и и л о к т е в о г о нерва.
М е д и а л ь н ы й к о ж н ы й нерв п р ед п л еч ья д е л и т с я на перед н ю ю и з а д н ю ю ветви т о т ч а с п р о к с и м а л ь н е е и к п ер еди от мед и а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а . В б ли зи о т о б л а с т и б и ф у р к а ц и и ветви
э т о г о нерва п р о б о д а ю т п о в е р х н о с т н у ю ф а с ц и ю плеча и в х о д я т
в п о д к о ж н о е п р о с т р а н с т в о . П е р е д н я я ветвь сл ед ует вдоль пе)
р е д н е м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и п р е д п л е ч ь я , в то в р е м я к а к зад н я я ветвь — вдоль задн ем еди альн о й п о в е р х н о с т и е г о . З а дн я я
в е т в ь часто пересекает з о н у о п е р а т и в н о го вм еш ательства при
д е к о м п р е с с и и л о к т е в о г о нерва, в то в р е м я к а к п ер ед н я я ветвь
м о ж е т б ы т ь п о в р е ж д е н а при сд авл ен и и с р е д и н н о г о нерва в переднелоктевой ям ке.
В н и ж н е м отделе в е р х н е й п о л о в и н ы плеча л о к т е в о й нерв
р а с п о л а га е тс я вдо ль м е д и а л ь н о й с т о р о н ы п леч ево й ар тер и и ,
н а п р о т и в с р е д и н н о г о нерва, к о т о р ы й с о п р о в о ж д а е т п л е ч е в у ю
а р т е р и ю с латеральн ой с т о р о н ы ( р и с . 2)3). П р о к с и м а л ь н о локтево й нерв л е ж и т на переднем крае м еди альн ой м е ж м ы ш е ч н о й
46
Р и с . 2 - 3 . Положение локтевого нерва в области плеча. Проксимально локтевой нерв лежит на переднем крае медиальной межмышечной
перегородки. Пройдя сквозь межмышечную перегородку, локтевой
нерв оказывается как бы обернутый медиальной головкой трехглавой
м ы ш цы плеча, внутри которой он следует вниз по плечу
перегородки — толстой фасциальной пластинке, разделяющ ей
м ы ш е ч н ы е м а с с ы сги бателей и разгибателей плеча. Н ед ал ек о
от м еста п р и к р е п л е н и я к л ю в о п л е ч е в о й м ы ш ц ы к п леч ево й кост и , п р и м е р н о н а с е р е д и н е плеча, л о к т е в о й нерв п р о б о д а е т э т у
м е ж м ы ш е ч н у ю п е р е го р о д к у . В м е с т е с н ервом следует в е р х н я я
л о к т е в а я о к о л ь н а я ар тер и я, в е тв ь плечевой ар тер и и . П р о й д я
с к в о з ь м е ж м ы ш е ч н у ю п е р е го р о д к у , л о к т е в о й нерв о к а з ы в а е т с я
на п ередн ем еди альн ой п о в е р х н о с т и м еди альн о й г о л о в к и трехглавой м ы ш ц ы плеча, к а к б ы о б е р н у т ы й е ю , в н у т р и к о т о р о й
он с л е д у е т вн и з по плечу. П р и м е р н о у 5 0 % л ю д е й р а с ш и р е н и е
м е ж м ы ш е ч н о й п е р е г о р о д к и о б р а з у е т дугу, или арку, к о т о р а я
со
о.
в)
п р и к р е п л я е т с я к м ед и ал ьн о й г о л о в к е тр е х гл а в о й м ы ш ц ы пле)
ча. Это образование имеет длину в несколько сантим етров и
о б о з н а ч а е т с я к а к арка С трутера, к о т о р а я р а с п о л а га е тс я при)
м ер н о в о б л а с т и н и ж н е й г р а н и ц ы в е р х н и х д в у х т р е т е й плеча.
Л о к т е в о й нерв, р ас п о л агая с ь г л у б о к о , и , о б е р н у т ы й м ед и ал ьн о й
г о л о в к о й т р и ц е п с а , п р о х о д и т под э т о й а р к о й , при ее н а л и ч и и .
А р к у С тр у те р а н е с л ед у ет п у та ть с о с в я з к о й С тр у те р а , к о т о р а я
„
с о е д и н я е т а н о м а л ь н ы й н а д м ы ш е л к о в ы и о т р о с т о к н а дистальном к о н ц е плечевой к о с т и с м е д и а л ь н ы м н а д м ы щ е л к о м плеча
( с м о т р и главу о с р е д и н н о м нерве). Т а к к а к м ед и ал ьн ая г о л о в к а
т р е х г л а в о й м ы ш ц ы плеча с у ж а е т с я в д и с т а л ь н о м отделе пере)
хода в с у х о ж и л и е , л о к т е в о й нерв в ы х о д и т из э т о й м ы ш е ч н о й
м а с с ы и о к а з ы в а е т с я в задн ем еди альн ой о б л а с т и л о к т я . Н и ж )
н я я л о к т е в а я ар тер и я, к о т о р а я т а к ж е о т х о д и т о т п лечевой арте)
р и и , с о п р о в о ж д а е т л о к т е в о й нерв на э т о м у р о в н е . В е т в и н и ж н е й
л о к т е в о й артерии с л е д у ю т в м е с те с н ервом в о б л а с т и л о к т я .
П о д в и ж н о с т ь л о к т е в о г о нерва м е н я е т с я н а п р о т я ж е н и и его
хода в м еди альн ой о б л а с т и плеча. Н а х о д я с ь кп ереди от межмыш е ч н о й п е р е г о р о д к и в верхн ей п о л о в и н е плеча, л о к т е в о й нерв
о т н о с и т е л ь н о п о д в и ж е н . О д н а к о в н и ж н е й п о л о в и н е плеча он
с т а н о в и т с я н е п о д в и ж н ы м в с л е д с т в и е е го ф и к с а ц и и т р е х г л а в о й
м ы ш ц е й и ар к о й С тр у тер а , при ее н а л и ч и и . Т о т ч а с п р о к с и )
м альн ее п о з а д и н а д м ы щ е л к о в о й б о р о з д ы в о б л а с т и л о к т я локте в о й нерв о п я т ь с т а н о в и т с я п о д в и ж н ы м .
I У многих людей в с о с т а в локтевого нерва входят волокна спинн о м о з г о в о г о н е р в а С 7 , и д у щ и е в л а т е р а л ь н о м пучке. Т а к и е не
в р а л ь н ы е с в я з и в н у т р и плечевого с п л е т е н и я р а с с м а т р и в а е т с я
как л а т е р а л ь н ы й корешок л о к т е в о г о н е р в а . У н е б о л ь ш о й ч а с т и
л ю д е й м е д и а л ь н ы й кожный нерв п р е д п л е ч ь я , или д а ж е б о л е е
п р о к с и м а л ь н ы й м е д и а л ь н ы й кожный нерв п л е ч а м о г у т о т х о д и т ь н е п о с р е д с т в е н н о о т л о к т е в о г о н е р в а , что о б у с л о в л и в а е т
иную причину, п о которой э т и ч у в с т в и т е л ь н ы е в е т в и р а с с м а т риваются в составе локтевого нерва.
х
£
а
к
s
о
х
в
со
*
ш
s
•в$
а
£"
с
о
н
^
Локтевая область
П о с л е в ы х о д а и з т о л щ и м ед и ал ьн о й г о л о в к и т р и ц е п с а в нижней ч а с т и плеча, л о к т е в о й нерв п р о д о л ж а е т с в о й х о д п о д к о ж н о ,
п р о х о д я в п о з а д и н а д м ы щ е л к о в о й б о р о з д е . Эта б о р о з д а представляет с о б о й и зогн уты й к о с т н ы й канал м еж ду медиальным
н а д м ы щ е л к о м п лечевой к о с т и ( л е ж а щ и м к п е р е д и и медиально) и о л е к р а н о н о м л о к т е в о й к о с т и (к за д и и латер альн о ). Внутр и э т о г о к ан ал а л о к т е в о й нерв н а и б о л е е у я з в и м д л я в н е ш н и х
в о з д е й с т в и й . П о с л е п р о х о ж д е н и я э т о й о б л а с т и л о к т е в о й нерв
с н о в а п р о н и к а е т под з а щ и т н ы й м ы ш е ч н ы й с л о й , р а с п о л а га я с ь
м е ж д у плечевой и л о к т е в о й г о л о в к а м и л о к т е в о г о с ги б ател я запястья.
О б л ас ть, н а х о д я щ а я с я т о т ч а с н и ж е п о з а д и н а д м ы щ е л к о в о й
б о р о з д ы , н а з ы в а е т с я локтевым каналом, к о т о р ы й с о с т о и т и з
д в у х с е г м е н т о в ( р и с . 2)4). П е р в ы м с е г м е н т о м я в л я е т с я о т р е з о к ,
где нерв п р о х о д и т под а п о н е в р о з о м , с о е д и н я ю щ и м два проксим а л ь н ы х с у х о ж и л и я л о к т е в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я . Э то т апон ев р о з м о ж е т п р о д о л ж а т ь с я в п р о к с и м а л ь н о м н ап р авл ен и и , соединяя медиальный надмы щ елок и олекранон. Таким образом,
о н м о ж е т з а к р ы в а т ь к о с т н у ю п о з а д и н а д м ы щ е л к о в у ю б о р о зд у .
В т о р ы м с е г м е н т о м я в л я е т с я о т р е з о к , где л о к т е в о й нерв проход и т в глуб и н е м е ж д у д в у м я м ы ш е ч н ы м и г о л о в к а м и л о к т е в о г о
с г и б а т е л я з а п я с т ь я . П р и м е р н о у 75% л ю д е й а п о н е в р о з м е ж д у
Р и с . 2 - 4 . Локтевая область и локтевой канал. После прохождения позадинадмыщелковой борозды локтевой нерв проникает в локтевой канал. Примерно у 7 5 % людей поверхностный апоневроз между двумя
головками локтевого сгибателя запястья очень толстый, в этом случае
он носит название фасции Осборна
Р и с . 2 - 5 . При сгибании предплечья в локтевом суставе площадь
локтевого канала уменьшается. Более того, при сокращении
локтевого сгибателя запястья
подмышечный отдел этого канала также сокращается (не
показано) . Вот почему при одновременном сгибании предплечья
в локтевом суставе и сгибании
запястья в локтевом направлении симптомы компрессии локтевого нерва становятся более
выраженными
д в у м я г о л о в к а м и л о к т е в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я о ч ен ь т о л с т ы й ,
в э т о м с л у ч а е он н о с и т н азван ие фасции О сборна. Н и ж е будет
р а с с м о т р е н о , ч т о ф а с ц и я О с б о р н а м о ж е т и гр ать о п р е д е л е н н у ю
р о л ь в р а з в и т и и к о м п р е с с и и л о к т е в о г о нерва.
Д и н а м и ч е с к а я а н а т о м и я о б л а с т и л о к т е в о г о с у с т а в а имее т б о л ь ш о е значение. П р и с г и б а н и и л о к т я а п о н е в р о з локтевого сгибателя запястья натягивается, создавая потенциальную
в о з м о ж н о с т ь к о м п р е с с и и п р о х о д я щ е г о под н и м л о к т е в о г о нерва ( р и с . 2)5). Б олее т о г о , при с о к р а щ е н и и с а м о й м ы ш ц ы локт е в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я л о к т е в о й нерв м о ж е т е щ е б о л ь ш е
с д а в л и в а т ь с я в о в т о р о м , б о л ее д и с т а л ь н о м , с е г м е н т е л о к т е в о г о
к а н а л а . Э т о ч а с т и ч н о о б ъ я с н я е т т о т ф ак т, ч т о п ри одновременном сгибании локтя и сгибании к и сти в локтевом направлении
м о г у т у с и л и в а т ь с я с и м п т о м ы к о м п р е с с и и л о к т е в о г о нерва в обл а с ти л о к т я .
H I Число апоневрозов, покрывающих позадинадмыщелковую
б о р о з д у , т а к ж е как и п р о с т р а н с т в о м е ж д у д в у м я г о л о в к а м и
локтевого с г и б а т е л я з а п я с т ь я , может быть различным. В д е й с т в и т е л ь н о с т и , у н е к о т о р ы х л ю д е й может в о в с е не б ы т ь т а к о г о
а п о н е в р о з а , что п о з в о л я е т л о к т е в о м у нерву с к о л ь з и т ь и л и «набрасываться» на медиальный надмыщелок во время сгибания
предплечья. Локтевая мышца и м е е т с я примерно у 10% людей.
Э т а мышца натягивается между медиальным надмыщелком и
о л е к р а н о н о м и я в л я е т с я п о т е н ц и а л ь н о й причиной с д а в л е н и я
локтевого нерва.
Предплечье
£
П о с л е п р о х о ж д е н и я в гл у б и н е д в у х п р о к с и м а л ь н ы х г о л о в о к
л о к т е в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я , л о к т е в о й нерв с л ед у ет далее вн из
п о п р е д п л е ч ь ю , р а с п о л а га я с ь м е ж д у э т о й м ы ш ц е й , находящейся п о в е р х н о с т н о , и г л у б о к и м с ги б ател ем пальцев, н а х о д я щ и м )
с я п о д н и м . Л о к т е в о й нерв о б ы ч н о отдает т о л ь к о о д н у б о л ь ш у ю
в е тв ь к г л у б о к о м у с г и б а т е л ю п ал ьц ев , к о т о р а я о т х о д и т п о сл е
в е тв е й , и н н е р в и р у ю щ и х л о к т е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я . Н а за)
п я с т ь е л о к т е в о й нерв п р о х о д и т п о п р я м о й т р а е к т о р и и от меди)
*
*
°
|
а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а к г о р о х о в и д н о й к о с т и к и с т и . В дисталь)
н о й т р е т и п р ед п л еч ья о н о к а з ы в а е т с я р а с п о л о ж е н н ы м м е ж д у
с у х о ж и л и я м и л о к т е в о г о с ги б а те л я з а п я с т ь я (м еди альн о ) и глу)
б о к о г о с г и б а т е л я пальцев (латеральн о). В э т о й о б л а с т и л о к т е в о й
|ц
J
к
g
J
нерв н е п о к р ы т м ы ш ц а м и . Л о к т е в а я ар тер и я, в е тв ь плечевой
а р те р и и , о т х о д я щ а я в п е р е д н е л о к те в о й я м к е , с о п р о в о ж д а е т
л о к т е в о й нерв до п р о к с и м а л ь н о г о отдела з а п я с т ь я , располага)
я с ь м е д и а л ь н о от н е г о . С ледуя в м е с т е , о н и в х о д я т в о б л а с т ь к и с )
т и , п р и э т о м а р те р и я р а с п о л а г а е т с я латеральн о от нерва.
Д ве ч у в с т в и т е л ь н ы е ветви о т х о д я т от л о к т е в о г о нерва в
2
§•
^
о
га
s
N
£
50
д и с т а л ь н о й п о л о в и н е п р е д п л е ч ь я . П ервая — тыльный локте
вой кожный нерв, о т х о д я щ и й п р и м е р н о на 5—10 см в ы ш е запястной складки от дорсомедиальной поверхности локтевого
„
нерва. Эта ветвь п р о х о д и т н а т ы л ь н у ю п о в е р х н о с т ь д и с т а л ь н о й
области предплечья, проникая между локтевой к о с т ь ю и сухо)
ж и л и е м л о к т е в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я . О к а з а в ш и с ь н а дорсаль)
н о й п о в е р х н о с т и , она п р о б о д а е т ф а с ц и ю п р ед п л еч ья и в х о д и т
в п одкож н ое пространство в нескольких сантиметрах прокси)
м ал ьн ее з а п я с т ь я . В то р а я ч у в с т в и т е л ь н а я в етв ь, о т х о д я щ а я о т
л о к т е в о г о нерва — э т о ладонный локтевой кожный нерв, являю щ и й с я з е р к а л ь н о й к о п и е й л ад о н н о й к о ж н о й ветви срединног о нерва. Л а д о н н ы й л о к т е в о й к о ж н ы й нерв о т х о д и т о т локтевого нерва п р и б л и з и т е л ь н о в 5)10 см п р о к с и м а л ь н е е з а п я с т ь я о т
его передн елатеральн ой п о в е р х н о с т и и с о п р о в о ж д а е т л о к т е в о й
нерв н а п р о т я ж е н и и н е с к о л ь к и х с а н т и м е т р о в . Эта в е тв ь в х о д и т
в подкож ное пространство проксимально от запястной складки
и следует в о б л а с т ь в о з в ы ш е н и я м и з и н ц а .
I Х о т я т ы л ь н ы й л о к т е в о й кожный н е р в , как п р а в и л о , о т х о д и т
п р о к с и м а л ь н е е л а д о н н о г о л о к т е в о г о кожного н е р в а , иногд а н а б л ю д а е т с я о б р а т н ы й порядок о т х о ж д е н и я э т и х в е т в е й .
В д р у г и х с л у ч а я х т ы л ь н ы й л о к т е в о й кожный н е р в м о ж е т я в л я т ь ся ветвью поверхностного чувствительного лучевого нерва.
В о б л а с т и п р е д п л е ч ь я л о к т е в о й нерв и п е р е д н и й м е ж к о с т н ы й
н е р в м о г у т с в я з ы в а т ь с я ч е р е з а н а с т о м о з Мартина)Г рубера.
Запястье/кисть
Л о к т е в ы е нерв и ар тер и я в х о д я т в о б л а с т ь к и с т и через к ан ал
Г и й о н а ( р и с . 2)6). Н е с м о т р я н а т о , ч т о к ан ал Г и й о н а и м е е т о д и н
п р о к с и м а л ь н ы й в х о д , у н его с у щ е с т в у ю т два д и с т а л ь н ы х выхода — г л у б о к и й , н а п р а в л я ю щ и й с я вглуб ь к и с т и , и поверхностн ы й . В х о д в канал ф о р м и р у ю т с л е д у ю щ и е с т р у к т у р ы . В ы с т у п
г о р о х о в и д н о й к о с т и о б р а з у е т м е д и а л ь н у ю с т е н к у к ан ала, дох о д я д о с е р е д и н ы ее. Л атеральн ая с т е н к а ф о р м и р у е т с я д р у г и м
в ы с т у п о м — к р ю ч к о м к р ю ч к о в и д н о й к о с т и , д о х о д я щ и м д о дистал ьн о й т р е т и с т е н к и к ан ала. В о б л а с т и в ы х о д а из к ан ал а образ у е т с я р а з в и л к а : латеральн ая ч а с т ь е г о п р и н и м а е т г л у б и н н о е
п о л о ж е н и е и п р о х о д и т в с т р о г о латер альн о м н а п р а в л е н и и . Мед и а л ь н а я е го ч а с т ь с о х р а н я е т п о в е р х н о с т н о е п о л о ж е н и е и прод о л ж а е т с я в н ап р авл ен и и п р о к с и м а л ь н о й ч а с ти к ан ала. Расс м а т р и в а я г р а н и ц ы кан ала Г и й о н а , н е о б х о д и м о в ы д е л я т ь его
п р о к с и м а л ь н ы й и д и с т а л ь н ы й с е г м е н т ы . З ам етьте, ч т о далее за
м е д и а л ь н у ю г р а н и ц у кан ала п р и н и м а е т с я о б л а с т ь ги п о те н а р а
л а д о н и , а за л а тер а л ь н ы й — о б л а с т ь тен ара.
Р и с . 2 - 6 . Локтевой нерв в области запястья. Локтевые нерв и артерия
входят в область кисти через канал Гийона. Канал Гийона имеет один
проксимальный вход и два дистальных выхода — глубокий, направляющийся вглубь кисти, и поверхностный
В п р о к с и м а л ь н о м с е гм е н те д н о к ан ал а Г и й о н а о б р а з о в а н о
п о п е р е ч н о й с в я з к о й з а п я с т ь я , а к р ы ш а — б о лее п о в е р х н о с т н о
р а с п о л о ж е н н о й л а д о н н о й з а п я с т н о й с в я з к о й ( р и с . 2)7). Небольш а я к о р о т к а я л ад о н н ая м ы ш ц а т а к ж е п р о х о д и т в проксимальн о й ч а с т и к р ы ш и к ан ал а Г и й о н а . У х о д я вглуб ь л а те р а л ь н о го
края к ан ал а, п о в е р х н о с т н а я л ад о н н ая з а п я с т н а я с в я з к а т е с н о
с о п р и к а с а е т с я с п о п е р е ч н о й с в я з к о й з а п я с т ь я , ф о р м и р у я , та)
51
Р и с . 2-7. Поперечный срез проксимального отдела канала Гийона.
В проксимальном сегменте канала Гийона дно образовано поперечной
связкой запястья, а крыша — более поверхностно расположенной ладонной запястной связкой. Уходя вглубь латерального края канала,
поверхностная ладонная запястная связка тесно соприкасается с поперечной связкой запястья, формируя, таким образом, латеральную
стенку канала
к и м о б р а з о м , л а т е р а л ь н у ю с т е н к у к ан ал а. О д н а к о поверхностн ая ладон н ая з а п я с т н а я с в я з к а о с т а е т с я латеральн о й с т е н к о й
т о л ь к о для п р о к с и м а л ь н о г о отдела к ан ал а. С у х о ж и л и е локтев о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я и более д и с т а л ь н о р а с п о л о ж е н н а я гор о х о в и д н а я к о с т ь (первы й в ы с т у п с т е н к и , у к а з а н н ы й в ы ш е )
ф о р м и р у ю т в п р о к с и м а л ь н о м с е гм е н те к ан ала е г о м е д и а л ь н у ю
стенку.
В д и с т а л ь н о м с е гм е н те к ан ала латеральн ая с т е н к а образо ван а к р ю ч к о м к р ю ч к о в и д н о й к о с т и (в то р о й в ы с т у п с т е н к и ,
у к а з а н н ы й в ы ш е ) , а б о л е е к о р о т к а я м еди альн ая с т е н к а — гороховидной к о с т ь ю . Дистальнее дно ф орм ируется гороховид)
н о ) к р ю ч к о в и д н о й и г о р о х о в и д н о ) п я с т н о й с в я з к а м и . Л о к те в о й
нерв п р о х о д и т п о в е р х н о с т н о над д в у м я э т и м и с в я з к а м и . В дистальн о м отделе кан ала Г и й о н а к р ы ш а о б р а зо в а н а продолжен и ем л а д о н н о й з а п я с т н о й с в я з к и . Е щ е более д и с та л ь н о , в латеральн ой г л у б о к о й ч а с т и к а н а л а к р ы ш а ф о р м и р у е т с я м ы ш ц а м и
гипотенара, н атягиваю щ им ися м еж ду гороховидной к о с т ь ю и
к р ю ч к о м к р ю ч к о в и д н о й к о с т и . О б р азо ван и е э т о й м ы ш е ч н о й
д у г и в о с н о в н о м п р о и с х о д и т за с ч ет с г и б а т е л я м и з и н ц а . В хо д
в г л у б о к у ю л а т е р а л ь н у ю ч а с т ь к а н а л а Г и й о н а н о с и т название
гороховиднокрючковидная
щель.
В д и с т а л ь н о м отделе к ан ала Г и й о н а л о к т е в о й нерв разделяе т с я н а г л у б о к у ю д в и г а т е л ь н у ю и п о в е р х н о с т н у ю чувствительн у ю в е т в и . В с о о т в е т с т в и и с о с в о и м и н а з в а н и я м и , поверхностн ая в етв ь п р о х о д и т в м е д и а л ь н о м , б о л ее п о в е р х н о с т н о м кан але
в м е с те с о с н о в н ы м с т в о л о м л о к т е в о й артерии, в то врем я к а к
г л у б о к а я ветвь с л ед у ет вн и з, под д угу, о б р а з о в а н н у ю сгибате)
лем м и з и н ц а , вм есте с г л у б о к о й в е т в ь ю л о к те в о й ар тер и и . Эта
г л у б о к а я ветвь ч а с т о п р о б о д а е т м ы ш ц у , п р о т и в о п о с т а в л я ю щ у ю
м и з и н е ц , н а п р а в л я я с ь вглубь л а д о н и , о тд авая перед э т и м не)
б о л ь ш у ю в е то ч к у , и н н е р в и р у ю щ у ю м ы ш ц ы г и п о т е н а р а . П рой)
дя через канал Г и й о н а в о б л а с т ь к и с т и , гл у б о к а я двигательн ая
ветвь с л ед у ет в латеральн ом н ап р авлен и и к средней л и н и и кис)
ти и о б л а с т и в о з в ы ш е н и я б о л ь ш о г о пальца, о с т а в а я с ь позади
с у х о ж и л и й сги бателей пальцев. П о в е р х н о с т н а я ветвь распада)
е т с я на п ал ьц ев ы е н ер в ы , и д у щ и е к ч е т в е р т о м у и п я т о м у паль)
цам.
s
х
>
х
£
£
®
2
со
щ
I
(О
ш
Ш Иногда локтевой нерв разделяется б о л е е высоко и имеет не)
обычный ход. Например, локтевой нерв может разделяться
проксимальнее гороховидной кости, образуя поверхностную
чувствительную ветвь, которая анастомозирует нескольки)
ми или всеми своими ветвями с ладонным локтевым кожным
нервом. В другом случае глубокая двигательная ветвь может
разделяться до входа в гороховидно)крючковидную борозду,
при это м одна из её ветвей входит в запястный канал с лате)
ральной стороны крючка крючковидной кости, затем вновь с о )
единяется с глубокой ветвью в области ладони.
§;
2g
s
к
J
2
§"
Ijj
S
№
(б
X
Л
Ц
0)
• Двигательная иннервация,
исследование двигательных функций
К а к у п о м и н а л о с ь ран ее, л о к т е в о й нерв н е и н н е р в и р у е т м ы ш ц ы
в о б л а с т и плеча; о н , гл ав н ы м о б р а з о м , о твеч ает за т о н к и е коорд и н и р о в а н н ы е д в и ж е н и я к и с т и и п альц ев ( р и с . 2)8). М ы ш ц ы ,
и н н е р в и р у е м ы е л о к т е в ы м н е р в о м , м о г у т б ы т ь разделен ы н а
с л е д у ю щ и е г р у п п ы : м ы ш ц ы п р е д п л е ч ь я (две м ы ш ц ы ) , м ы ш ц ы
г и п о т е н а р а (ч еты р е м ы ш ц ы ) , собственные м ы ш ц ы к и с т и (три
группы м ы ш ц ) и м ы ш ц ы тенара (две м ы ш ц ы ) .
Мышцы предплечья
П ер во й м ы ш ц е й , и н н е р в и р у е м о й л о к т е в ы м н е р в о м , я в л я е т с я
локтевой сгибатель запястья (С 7)ТЫ ). В е т в и к э т о й мышц е о т х о д я т о т л о к т е в о г о нерва в з а п я с т н о м кан але, и л и т о т ч а с
н и ж е его. Исследование ф ункции этой м ы ш ц ы с о с т о и т из двух
с т а д и й . П ервая, в то вр ем я к о гд а п а ц и е н т о т в о д и т ипсилате)
2
J.
р а л ь н ы и п я т ы й палец, м о ж н о у в и д е т ь и п р о п а л ь п и р о в а т ь сух о ж и л и е л о к т е в о г о с ги б а те л я т о т ч а с в ы ш е з а п я с т ь я ( р и с . 2)9).
Л о к т е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я с о к р а щ а я с ь , п р и ж и м а е т с я к гор о х о в и д н о й к о с т и , ч т о делает в о з м о ж н ы м о твед ен и е м и з и н ц а .
С л е д у ю щ и й э т а п : п ац и ен т с ги б а е т з а п я с т ь е в л о к т е в о м направл е н и и , п р ео д о л евая о к а з ы в а е м о е с о п р о т и в л е н и е ( р и с . 2)10). Э то
д е й с тв и е т а к ж е п р о и з в о д и т с я п р е и м у щ е с т в е н н о л о к т е в ы м сгибателем з а п я с т ь я .
В т о р о й м ы ш ц е й , и н н е р в и р у е м о й л о к т е в ы м н ервом в области п р е д п л е ч ь я , я в л я е т с я глубокий сгибатель пальцев, обеспеч и в а ю щ и й д в и ж е н и я ч е т в е р т о г о и п я т о г о п альц ев (С8, Т Ы ) .
В е тв и к э т о й м ы ш ц е о т х о д я т от л о к т е в о г о нерва, к о гда он нах о д и т с я м е ж д у г л у б о к и м сги б ател ем пальцев и л о к т е в ы м сгибателем з а п я с т ь я в п р о к с и м а л ь н о м отделе п р ед п л еч ья . Эта
м ы ш ц а и с с л е д у е т с я т а к и м ж е о б р а з о м , к а к и сги батель паль)
Р и с . 2 - 9 . Исследование функции локтевого сгибателя запястья (07$
Th 1) — область гороховидной кости фиксирована. В то время когда
пациент отводит ипсилатеральный пятый палец, можно увидеть и
пропальпировать сухожилие локтевого сгибателя тотчас выше запястья. Локтевой сгибатель запястья, сокращаясь, прижимается к гороховидной кости, что делает возможным отведение мизинца
Р и с . 2 - 1 0 . Исследование функции локтевого сгибателя запястья
(С7$ТЫ) , сгибание запястья: пациент сгибает запястье в локтевом направлении, преодолевая оказываемое сопротивление. Это действие
производится преимущественно локтевым сгибателем запястья
ц ев, и н н е р в и р у е м ы и с р е д и н н ы м н е р в о м , з а и с к л ю ч е н и е м т о г о ,
ч т о п р о б а п р о в о д и т с я д л я п я т о г о п а л ь ц а : ф и к с и р у ю т с я проксим альны й м еж ф аланговы й сустав во время сгибан ия пальца в
д и с т а л ь н о м м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е (2)11).
Р и с . 2-11. Исследование глубокого сгибателя пальцев (С8, ТЫ) . Эта
мышца исследуется таким же образом, как и сгибатель пальцев, ин$
нервируемый срединным нервом, за исключением того, что проба проводится для пятого пальца. Оценивается возможность сгибания пальца
в дистальном межфаланговом суставе при оказываемом сопротивлении
при фиксированном проксимальном межфаланговом суставе
Ш У 5% п а ц и е н т о в в е т в и к л о к т е в о м у с г и б а т е л ю з а п я с т ь я о т х о д я т п р о к с и м а л ь н е е л о к т я . Н е с м о т р я н а т о , что п е р е д н я я межкостная ветвь срединного нерва может иногда обеспечивать
сгибание в дистальном межфаланговом суставе безымянного
пальца (помимо указательного и с р е д н е г о пальцев), локтевой
нерв контролирует такое движение только в пятом пальце.
Группа мышц гипотенара
К а к у ж е у п о м и н а л о с ь , л о к т е в о й нерв р а з д е л я е т с я н а две ветви — п о в е р х н о с т н у ю ч у в с т в и т е л ь н у ю и г л у б о к у ю двигательн у ю , в н у т р и кан ала Г и й о н а . П о в е р х н о с т н а я ч у в с т в и т е л ь н а я
ветвь и н н е р в и р у е т т о л ь к о одну, ч а с т о з а б ы в а е м у ю м ы ш ц у , а
и м е н н о короткую ладонную (С 8, T h l ) . Н е б о л ь ш а я в е т о ч к а ,
к о т о р а я и н н е р в и р у е т э т у м ы ш ц у , о б ы ч н о о т х о д и т о т чувствит е л ь н о й ветви н а в ы х о д е её из д и с т а л ь н о г о к о н ц а к ан ал а Гийон а. К о р о т к а я ладон н ая м ы ш ц а р а с п о л а г а е т с я в к р ы ш е кан ала
Г и й о н а , и , с о к р а щ а я с ь , с м о р щ и в а е т к о ж у в о б л а с т и гипотенара. Э т о у г л у б л я е т л а д о н н у ю вп ади н у, ч т о , в о з м о ж н о , п о м о га е т
п р и х в а т а н и и . Ч т о б ы и с с л е д о в а ть э т у м ы ш ц у , п а ц и е н т д о л ж е н
с у с и л и е м о т в е с т и п я т ы й палец и « с о к р а т и т ь » в о з в ы ш е н и е миз и н ц а . П ри э т о м д о л ж н о в о з н и к н у т ь с м о р щ и в а н и е к о ж и в э т о й
о б л а с т и ( р и с . 2)12).
Р и с . 2 - 1 2 . Исследование короткой ладонной м ы ш цы ( С 8 , Т Ы ) . Для
исследования этой м ы ш ц у пациент должен с усилием отвести пятый
палец и «сократить» возвышение мизинца. При этом возникает сморщивание кож и в этой области
Г л у б о к а я д в и г а т е л ь н а я в е т в ь о тд а е т н е б о л ь ш у ю двигательн у ю в е т о ч к у к о б л а с т и г и п о т е н а р а т о т ч а с п еред в х о ж д е н и е м в
г о р о х о в и д н о ) к р ю ч к о в и д н у ю б о р о з д у . Э та в е т в ь и н н е р в и р у е т
тр и м ы ш ц ы в о з в ы ш е н и я м и з и н ц а : м ы ш ц у , о т в о д я щ у ю мизин ец, с г и б а т е л ь м и з и н ц а и м ы ш ц у , п р о т и в о п о с т а в л я ю щ у ю пят ы й палец.
Ф у н к ц и я мышцы, отводящей мизинец,
проверяет-
с я , к о г д а п а ц и е н т о т в о д и т п я т ы й п ал ец , п р е о д о л е в а я с о п р о ти в лен и е ( р и с . 2)13). П р и э т о м н у ж н о п о м н и т ь , ч т о д а н н а я м ы ш ц а
Р и с . 2 - 1 3 . Исследование мышцы, отводящей мизинец ( С 8 , ТЫ ) : для
исследования функции мы ш цы , отводящей мизинец, следует попросить пациента отвести пятый палец, преодолевая оказываемое сопротивление. Следует иметь в виду, что данная мы ш ца не очень сильная,
и даже при нормальной функции ее действие может быть легко преодолено
Р и с . 2 - 1 4 . Исследование сгибателя мизинца ( С 8 , ТhI) : пациента про$
сят сгибать палец в пястно$фаланговом суставе, преодолевая сопро$
тивление, палец при этом фиксируется в межфаланговом суставе.
Однако, указанным приемом невозможно изолировать функцию толь$
ко этой мыш цы, т.к. сгибание мизинца в пястно$фаланговом суставе
осуществляется не только за счет мыш цы, сгибающей пятый палец,
но также при участии четвертой червеобразной и межкостной мы ш ц
н е о ч е н ь с и л ь н а я , и д а ж е п р и н о р м а л ь н о й ф у н к ц и и её д е й с тви е
м о ж е т б ы т ь л е г к о п р е о д о л е н о . Мышца, сгибающая мизинец
(С 8, Т h I ) , м о ж е т б ы т ь оц ен ен а с л е д у ю щ и м о б р а з о м : п ац и ен та
п р о с я т с г и б а т ь палец в п я с т н о ) ф а л а н г о в о м с у с т а в е , п р ео до ле)
вая с о п р о т и в л е н и е , ф и к с и р у я в то ж е в р е м я м е ж ф а л а н г о в ы й
с у с т а в э т о г о п ал ьц а ( р и с . 2)14). О д н а к о , у к а з а н н ы м и п р и е м а м и
н е в о з м о ж н о и з о л и р о в а т ь ф у н к ц и ю т о л ь к о э т о й м ы ш ц ы , т .к .
сгибание мизинца в пястно)фаланговом суставе осущ ествляет)
с я н е т о л ь к о з а с ч е т м ы ш ц ы , с г и б а ю щ е й п я т ы й палец, н о т а к )
ж е п р и у ч а с т и и ч е т в е р т о й ч е р в е о б р а зн о й и м е ж к о с т н о й м ы ш ц .
Ф у н к ц и я мышцы, противопоставляющей мизинец (С 8, Т h I ) ,
оценивается таким образом : пациент
п р и ж и м а е т подушечк у б о л ь ш о г о п альц а к м и з и н ц у ; в о в р е м я у д е р ж а н и я т а к о г о
п о л о ж е н и я , и с с л е д у ю щ и й с т а р а е т с я о т в е с т и п я т ы й палец о т
б о л ь ш о г о , д е р ж а с ь з а д и с т а л ь н ы й отдел п я т о й п я с т н о й к о с т и
( р и с . 2)15). П р и х р о н и ч е с к о й ден ер вац и и э т и х м ы ш ц становится заметной гипотроф ия гипотенара.
Собственные мышцы кисти
58
Небольшие и глубоко расположенные собственные м ы ш ц ы кис)
ти м о г у т б ы т ь разделены н а тр и г р у п п ы : ч е р в е о б р а з н ы е , ладон)
н ы е м е ж к о с т н ы е и т ы л ь н ы е м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы . Ч ервеобраз)
н ы е м ы ш ц ы у ч а с т в у ю т в с г и б а н и и п альц ев в п я стн о )ф алан го )
Р и с . 2 - 1 5 . Исследование мышцы, противопоставляющей мизинец
( С 8 , ТЫ ) : пациент прижимает подушечку большого пальца к мизинцу; во время удержания такого положения, исследующий старается
отвести пятый палец от большого, держась за дистальный отдел пятой
пястной кости
в ы х с у с т а в а х и р а зги б а н и и их в п р о к с и м а л ь н ы х м е ж ф а л а н го )
в ы х с у с т а в а х при ф и к с и р о в а н и и п я с т н о ) ф а л а н г о в ы х с у с т а в о в
в положении гиперэкстензии. Тыльные м еж костны е м ы ш ц ы
р азво д я т и л и р а с к р ы в а ю т п а л ь ц ы . Л а д о н н ы е м е ж к о с т н ы е
м ы ш ц ы п р и в о д я т и л и з а к р ы в а ю т п а л ь ц ы ; он и т а к ж е п о м о г а ю т
ч е р в е о б р а з н ы м м ы ш ц а м в с г и б а н и и пальцев в пястно)фаланг о в ы х с у с т а в а х . Г л у б о к а я ветвь л о к т е в о г о нерва и н н ер ви р ует
т р е т ь ю и ч е т в е р т у ю ч е р в е о б р а зн ы е м ы ш ц ы (для ч е т в е р т о г о и
п я т о г о пальцев), а т а к ж е все л а д о н н ы е и т ы л ь н ы е м е ж к о с т н ы е
мышцы.
Ч т о б ы о ц е н и т ь ф у н к ц и ю третьей и четвертой червеобразных мышц (С 8, Т Ы ) , н е о б х о д и м о з а ф и к с и р о в а т ь э т и д в а
пальца в полож ении гиперэкстензии в пястно)фаланговых
с у с т а в а х и затем и с с л е д о в а т ь р а з г и б а н и е в п р о к с и м а л ь н ы х
межфаланговых суставах, оказывая сопротивление этому
д в и ж е н и ю ( р и с . 2)16). Н а и б о л е е п р о с т ы м с п о с о б о м о ц е н к и функ ц и и м е ж к о с т н ы х м ы ш ц я в л я е т с я проведен ие тес та с указат е л ь н ы м п ал ьц ем . П о м е с т и в л ад о н ь н а п л о с к у ю п о в е р х н о с т ь ,
п а ц и е н т о т в о д и т (первая тыльная межкостная мышца [С 8,
Т Ы ] , р и с . 2)17) и л и п р и в о д и т (вторая ладонная межкостная
мышца [С 8, Т Ы ] , р и с . 2)18) у к а з а т е л ь н ы й палец, п р е о д о л е в а я
оказываемое этим движениям сопротивление. Сокращение
и л и а т р о ф и ю первой т ы л ь н о й м е ж к о с т н о й м ы ш ц ы м о ж н о увидеть и п р о п а л ь п и р о в а т ь на т ы л е к и с т и . В следстви е гипотроф ии т ы л ь н ы х м е ж к о с т н ы х м ы ш ц с у х о ж и л и я разги бателей н а
В Длинные сгибатели пальцев (поверхностный сгибатель пальц е в и г л у б о к и й с г и б а т е л ь п а л ь ц е в ) м о г у т б р а т ь н а с е б я функцию п р и в е д е н и я п а л ь ц е в , к о г д а п о с л е д н и е н а х о д я т с я в п о л о жении сгибания. Р а з г и б а т е л и пальцев, в свою очередь, м о г у т
у ч а с т в о в а т ь в р а з в е д е н и и п а л ь ц е в , к о г д а они р а з о г н у т ы . Д л я
т о г о , чтобы и с к л ю ч и т ь д о п о л н и т е л ь н о е у ч а с т и е э т и х м ы ш ц и
и з о л и р о в а н н о и с с л е д о в а т ь ф у н к ц и ю м е ж к о с т н ы х м ы ш ц , при
проведении тестов пальцы должны быть разогнуты в пястно
фаланговых суставах.
Группа мышц тенара
Л о к т е в о й нерв и н н е р в и р у е т две м ы ш ц ы и з всей г р у п п ы м ы ш ц
в о з в ы ш е н и я б о л ь ш о г о п альц а, п р е и м у щ е с т в е н н о и н н е р в и р у ю )
щ и х с я с р е д и н н ы м н е р в о м . П ер во й я в л я е т с я мышца, приводящая большой палец (С 8, Т Ы ) . Д ля и с с л е д о в а н и я ф у н к ц и и э т о й
м ы ш ц ы с л ед у ет п о п р о с и т ь п ац и ен та п р и в е с т и б о л ь ш о й палец
в п л о с к о с т и , п араллельн ой ладо н и ( р и с . 2)19). П о п ы т а й т е с ь отд е л и т ь б о л ь ш о й палец от л а те р а л ь н о го края л а д о н и . П ри друг о м с п о с о б е с т а р а й т е с ь п о м е с т и т ь с в о й у к а з а т е л ь н ы й палец
м е ж д у п е р в ы м п альц ем п ац и ен та и л а те р а л ь н ы м краем ладон и , п р ео д о л евая с о п р о т и в л е н и е п р и в е д е н н о г о б о л ь ш о г о пальц а. В с л е д с т в и е с в о е г о б о л ь ш о г о разм ера, а т р о ф и я т о л ь к о о д н о й
э т о й м ы ш ц ы м о ж е т п р и в о д и т ь к г и п о т р о ф и и тен ара. В т о р о й
м ы ш ц е й я в л я е т с я г л у б о к а я г о л о в к а короткого сгибателя большого пальца (С 8, Т Ы ) , п о в е р х н о с т н а я е г о г о л о в к а и н н ерви рует)
с я с р е д и н н ы м н е р в о м . Х о т я эта м ы ш ц а и и м е е т д в о й н у ю иннерв а ц и ю , ч т о делает и с с л е д о в а н и е е е ф у н к ц и и н е п о к а з а т е л ь н ы м ,
при п о р а ж е н и я х л о к т е в о г о нерва н е к о т о р а я с л а б о с т ь с г и б а н и я
б о л ь ш о г о п альц а все ж е зам етн а п о с р а в н е н и ю с противополож н о й с т о р о н о й . П ри и с с л е д о в а н и и э т о й м ы ш ц ы п а ц и е н т д о л ж е н
с г и б а т ь б о л ь ш о й палец в п я с т н о ) ф а л а н г о в о м с у с т а в е , о с т а в л я я
62
Р и с . 2 - 1 9 . Исследование мы ш цы , приводящей большой палец кисти
( С 8 , ТЫ ) : для исследования функции этой мы ш цы попросите пациента привести большой палец в плоскости, параллельной ладони. Попытайтесь отделить большой палец от латерального края ладони. При
другом способе старайтесь поместить свой указательный палец между
первым пальцем пациента и латеральным краем ладони, преодолевая
сопротивление приведенного большого пальца
m
AT
I
Sx
2
z
л
к
CJ
н
co
l_
s
Ш
0)
Р и с . 2 - 2 0 . Исследование короткого сгибателя большого пальца кисти
( С 8 , ТЫ ) : хотя эта мыш ца и имеет двойную иннервацию (срединным и
локтевым нервами) , при поражениях локтевого нерва некоторая слабость сгибания большого пальца все же заметна по сравнению с другой стороной. Чтобы исследовать эту мышцу, пациент должен сгибать
большой палец в пястно$фаланговом суставе, оставляя его разогнутым в межфаланговом суставе, что минимизирует участие длинного
сгибателя большого пальца
s
z
я
eg
о
О
e;
и
о
s
оГ
J
л
5
н
св
L.
s
е го р а з о г н у т ы м в м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е , ч т о м и н и м и з и р у е т
у ч а с т и е д л и н н о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о пальца ( р и с . 2)20).
^
Анастомозы Мартина-Грубера и Рише-Канью
К а к у п о м и н а л о с ь в главе о с р е д и н н о м нерве, с р е д и н н ы й и локтев о й н ервы м о г у т с о о б щ а т ь с я д р у г с д р у г о м в о б л а с т и предплеч ь я ч е р е з с о е д и н е н и е п ер едн его м е ж к о с т н о г о нерва и л о к т е в о г о
нерва (а н а с т о м о з М а р т и н а ) Г р у б е р а ) . Д р у г о й а н а с т о м о з м о ж е т
с у щ е с т в о в а т ь в г л у б и н е л ад о н и м е ж д у д в и га т е л ь н о й в е т в ь ю
тенара с р е д и н н о г о нерва и г л у б о к о й д в и га те л ь н о й в е т о ч к о й
л о к т е в о г о нерва ( а н а с т о м о з Р и ш е ) К а н ь ю ) . Ч е р е з э т и два потенциально во зм о ж н ы х пути сообщ ения, характеризую щ иеся
зн ач и тельн о й в а р и а б е л ь н о с т ь ю , о с у щ е с т в л я е т с я дви гательн ая
иннервация ки сти.
Х о т я анастомоз Р и ш е ) К а н ь ю анатомически сущ ествует
у б о л ь ш и н с т в а п а ц и е н т о в , ф у н к ц и о н и р у е т о н н е всегда. Е сли
63
передача и м п у л ь с о в в с е ж е о с у щ е с т в л я е т с я , э т о с о е д и н е н и е в
б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в л и б о в о с с т а н а в л и в а е т и н н е р в а ц и ю тенара, к о т о р а я о с у щ е с т в л я л а с ь через л о к т е в о й нерв н а п р едп леч ье
через а н а с т о м о з М а р т и н а ) Г р у б е р а , л и б о д е й с тв у е т к а к п у т ь передачи н е р в н ы х и м п у л ь с о в с р е д и н н о г о нерва к о всем червеобразным м ы ш ц а м , а не только к первым двум. Н еобходим о иметь
в виду, ч т о в с л у ч а е з н а ч и т е л ь н о г о д е ф и ц и та , в о з н и к а ю щ е г о
в с л е д с т в и е п о в р е ж д е н и я с р е д и н н о г о и л и л о к т е в о г о н е р в о в , данные анастомозы долж ны рассматриваться к ак потенциальные
п у т и в о с с т а н о в л е н и я передачи н е р в н ы х и м п у л ь с о в , ч т о в а ж н о
при решении вопроса о том , является ли повреждение полным
или неполным.
• Чувствительная иннервация
И с к л ю ч а я м е д и а л ь н ы е п лечевой и п р е д п л е ч н ы й к о ж н ы е нервы
(описаны выш е), о тхо д я щ и е от медиального пучка, локтевой
нерв и м е е т т р и ч у в с т в и т е л ь н ы е в е тв и . Э ти ветви п р о в о д я т чувст в и т е л ь н ы е и м п у л ь с ы о т м е д и а л ь н о й т р е т и к и с т и ( р и с . 2)21).
Тыльный локтевой кожный нерв п р о б о д а е т ф а с ц и ю п р ед п л еч ья
т о т ч а с в ы ш е д о р с о м е д и а л ь н о й о б л а с т и з а п я с т ь я . О н пересекает за п я с т ь е и распадается на с в о и к о н е ч н ы е ветви , и н н е р в и р уя
дорсом едиальную треть ки сти . О н такж е иннервирует т ы л ь н у ю
п о в е р х н о с т ь п я т о г о и м ед и ал ьн о й п о л о в и н ы ч е т в е р т о г о пальц ев . О б л а с ть в о к р у г н о г т е в ы х п л а с т и н о к э т и х п альц ев иннерви)
р у е т с я , о д н а к о , п о в е р х н о с т н о й ч у в с т в и т е л ь н о й в е т о ч к о й локт е в о г о нерва, к о т о р а я п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т л ад о н н о й
поверхности ки сти . Исследование ф ун к ц и и ты льного локтевого
к о ж н о г о нерва д о л ж н о з а к л ю ч а т ь с я в о ц е н к е ч у в с т в и т е л ь н о с т и
н а т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и м ед и ал ьн о й тр е ти к и с т и .
Ладонный локтевой кожный нерв в х о д и т в п о д к о ж н о е прос т р а н с т в о ги п о те н а р а и о б е с п е ч и в а е т ч у в с т в и т е л ь н у ю иннерв а ц и ю э т о й о б л а с т и . Э то т нерв и н н ер ви р ует в с ю м е д и а л ь н у ю
т р е т ь л а д о н и . Так к а к з о н ы ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и к и с т и
весьм а вари абельн ы , то наиболее п о д х о д я щ е й для исследован и я ф у н к ц и и э т о г о нерва я в л я е т с я о б л а с т ь г и п о т е н а р а .
Поверхностная чувствительная порция л о к т е в о г о нерва,
иннервирую щ ая, п ом и м о прочего, к о р о т к у ю ладонную м ы ш ц у,
я в л я е т с я ч и с т о ч у в с т в и т е л ь н ы м н е р в о м . Она п р о в о д и т чувст в и т е л ь н о с т ь о т л ад о н н о й п о в е р х н о с т и п я т о г о и м ед и ал ьн о й
п о л о в и н ы ч е т в е р т о г о п альц ев, в к л ю ч а я т ы л ь н ы е п о в е р х н о с т и
и х д и с т а л ь н ы х ф аланг. Н ервы п альц ев п р о в о д я т чувствительн ы е и м п у л ь с ы от п альц ев к п о в е р х н о с т н о й ч у в с т в и т е л ь н о й веточке. Оптимальной областью исследования чувствительности,
о б е с п е ч и в а е м о й э т и м н ервом , я в л я е т с я л ад о н н ая п о в е р х н о с т ь
п ятого пальца.
Ш С у щ е с т в у ю т различные варианты р а с п р е д е л е н и я зон чувствительной иннервации трех ветвей локтевого нерва. Например,
л а д о н н ы й л о к т е в о й кожный нерв может и н н е р в и р о в а т ь т о л ь к о
п р о к с и м а л ь н у ю о б л а с т ь г и п о т е н а р а , в то в р е м я как п о в е р х н о с тная чувствительная ветвь иннервирует оставшуюся медиальную л а д о н н у ю п о в е р х н о с т ь к и с т и . Д р у г о й р а с п р о с т р а н е н н ы й
в а р и а н т и н н е р в а ц и и — с р е д и н н ы й ( б о л е е ч а с т о ) , или л о к т е в о й
н е р в ы п о л н о с т ь ю о б е с п е ч и в а ю т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в с е г о четвертого пальца.
• Клинические симптомы и синдромы
В сравнении со с р е д и н н ы м н ервом , п овр еж ден и я к о т о р о г о обычно в о з н и к а ю т в о б л ас ти к и с т и и очень р е д к о в п р о к с и м а л ь н о й
о б л ас ти предплечья/локтевой о б л а с ти , для л о к т е в о г о нерва характерна обратная с и т у а ц и я : н аиболее ч а с т о он подвергается
с д а в л е н и ю в л о к те в о й о б ласти и очен ь р е д к о в о б л а с ти з а п я с т ь я .
Плечо
Полный
2
§•
Q
Ф
х
°
5
|5
;§
g
J
^
о
о
со
s
£
66
паралич
П а р а л и ч л о к т е в о г о нерва в о б л а с т и плеча о б ы ч н о в о з н и к а е т
в с л е д с т в и е т р а в м , в к л ю ч а ю щ и х о г н е с т р е л ь н ы е р а н ен и я , рван ы е и т у п ы е р а н ы . Из)за б л и з к о г о р а с п о л о ж е н и я е г о к средин)
н о м у нерву и л о к т е в о й ар тер и и , э т и о б р а з о в а н и я м о г у т пов)
р е ж д а т ь с я о д н о в р е м е н н о . П о д о б н о с р е д и н н о м у нерву, л о к т е в о й
нерв м о ж е т п о д в е р га ть с я с д а в л е н и ю п р и и с п о л ь з о в а н и и к о с т ы )
ля и л и п р и с в и с а н и и р у к и со с п и н к и с ту л а {паралич субботней
ночи).
П олн ое п овреж ден и е л о к т е в о г о нерва зн ачительн о инвали)
д и зи р ует пациен та, п р и в о д я к утрате т о н к и х к о о р д и н и р о в а н н ы х
д в и ж е н и й в к и с т и . Н ачнем с т о г о , ч т о т я ж е л о е п овреж ден и е локт е в о г о нерва вы зы вает п о т е р ю ч у в с т в и т е л ь н о с т и в области ги п о )
тенара (ладонная локтевая к о ж н а я ветвь), ладон н ой п оверхн ос)
ти п я т о г о и п о л о в и н ы ч е тв е р то го пальцев (п оверхн остн ая чувствительн ая п орц и я) и д о р с о м ед и ал ьн о й трети к и с т и и пальцев
(т ы л ь н ы й л о к тев о й к о ж н ы й нерв). О дн ак о , если ч у в с т в и т е л ь н ы е
н а р у ш е н и я р а с п р о с т р а н я ю т с я более чем на 2 см в ы ш е запяст)
н о й с к л а д к и , следует д у м а т ь о вовлечении м ед и ал ьн о го к о ж н о г о
нерва предплечья, и, следовательно, м еди альн ого п у ч к а плечев о г о сп летен и я или к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о в ы х нервов C 8 / T h l .
,,
В следствие н а р у ш е н и я двигательн ой ф у н к ц и и , с н и ж а е т с я си ла
сгибания кисти в лучезапястном суставе, оно осущ ествляется
т о л ь к о в л у ч е в о м направлении, благодаря с о к р а щ е н и ю не имею щ е г о п р о т и в о д е й с т в и я л у ч е в о г о сгибателя за п я с ть я (иннерви)
р у ем о го с р е д и н н ы м нервом ). Д и стальн ы е ф аланги ч е твер то го и,
о с о б е н н о , п я т о г о пальцев не с г и б а ю т с я из)за ч а с т и ч н о й слабос т и г л у б о к о г о сгибателя пальцев. В о зн и к ает зам етн ая с л аб о с ть
с о б с т в е н н ы х м ы ш ц к и с т и , при э т о м о с т а е т с я с о х р а н н о й т о л ь к о
ф у н к ц и я м ы ш ц тенара, и н н е р в и р у е м ы х с р е д и н н ы м нервом . В
к о н е ч н о м и т о г е , м о г у т в о з н и к а т ь м ы ш е ч н ы е г и п о т р о ф и и , включ а ю щ и е о б л а с ть в о з в ы ш е н и я м и з и н ц а , т ы л ь н ы е м е ж к о с т н ы е
м ы ш ц ы , и д а ж е о б л асть тенара вследствие с л а б о с т и к р уп н о й
м ы ш ц ы , п р и в о д я щ и й б о л ь ш о й палец. П арали ч т ы л ь н ы х и лад о н н ы х м е ж к о с т н ы х м ы ш ц п р и во д и т к н а р у ш е н и ю приведения
и разведения пальцев, с о о т в е т с т в е н н о . О дн ако, к а к у п о м и н а л о с ь
ранее, н е к о т о р о е отведение и разведение пальцев о с таетс я все)
та к и в о з м о ж н ы м , благодаря у ч а с т и ю в э т и х д в и ж е н и я х длинн ы х разгибателей и сгибателей пальцев.
Е сл и л а д о н ь п ац и ен та « р а с к р ы т а » , м о ж н о у в и д е т ь , т а к
н а з ы в а е м у ю , когтистую лапу: ч е т в е р т ы й и, о с о б е н н о , п я т ы й
пальцы переразогнуты в пястно)фаланговых суставах, и в то
Р и с . 2 - 2 2 . «Когтистая лапа» (слева) . Если ладонь пациента «раскрыта», можно увидеть, так называемую, когтистую лапу: четвертый и,
особенно, пятый пальцы переразогнуты в пястно$фаланговых суставах, и в то же время частично согнуты в обоих межфаланговых суставах. На дорсальной поверхности кисти заметна атрофия первой
тыльной межкостной мы ш цы . Д ля сравнения справа показана нормальная кисть
же время частично согнуты в о б о и х межфаланговых суставах
( р и с . 2)22). К о г т и с т а я л а п а в о з н и к а е т в р е зультате н а р у ш е н и я
ф у н к ц и и третьей и четвертой червеобразны х м ы ш ц и паралича
м е ж к о с т н ы х м ы ш ц и с г и б а т е л я м и з и н ц а , п р и в о д я щ и х к слабости сги б ан и я четвертого и п я т о г о пальцев в пястно)ф аланговы х
с у с т а в а х . Ф у н к ц и я о б щ е г о р а з г и б а т е л я п а л ь ц е в ( л у ч е в о й нерв)
п р и э т о м с т а н о в и т с я д о м и н и р у ю щ е й , ч т о п р и в о д и т к переразг и б а н и ю э т и х д в у х п альц ев в п я с т н о ) ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х .
Н есм о тр я на паралич глубокого сгибателя четвертого и п я т о г о
п а л ь ц е в , с у х о ж и л и я э т и х м ы ш ц н а х о д я т с я в н а п р я ж е н н о м сос т о я н и и в с л ед с тв и е г и п е р э к с т е н з и и о б о и х п а л ь ц е в и н а л и ч и я
о с т а т о ч н о г о т о н у с а э т и х м ы ш ц , б л а г о д а р я ч а с т и ч н о й иннервац и и и х с р е д и н н ы м н е р в о м . Б олее т о г о , в с л у ч а е т я ж е л о г о и л и
п о л н о г о п о в р е ж д е н и я л о к т е в о г о нерва, в о з н и к а ю щ е г о дистальн о о т г л у б о к о г о с г и б а т е л я пальцев (п о в р е ж д е н и е , щ а д я щ е е э т у
м ы ш ц у ) , к о г т и с т а я л а п а в ы р а ж е н а е щ е с и л ь н е е , та к к а к воз)
68
Р и с . 2 - 2 3 . Симптом Фромана. В пораженной кисти мышца, приводящ ая большой палец, слабая, из$за чего первый палец не может быть
приведен к кисти. Вместо этого происходит сгибание большого пальца
пораженной кисти в межфаланговом суставе за счет действия длинного сгибателя большого пальца. На верхней фотографии показан
двусторонний симптом Фромана, выявляемый при попытке пациента
разорвать лист бумаги. На нижней фотографии симптом Фромана выявляется, когда пациента просят привести и держать большой палец
выпрямленным вдоль латерального края ладони
н и к а е т д а ж е б о л ь ш а я степ ен ь с г и б а н и я пальцев в д и с т а л ь н ы х
ф а л а н га х . Без а д е к в а т н о г о л е ч е н и я к о г т и с т а я лап а м о ж е т прио б р е с т и п о с т о я н н ы й х а р а к т е р в с л ед с тв и е к о н т р а к т у р .
С имптом Вартенбурга в ы я в л я е т с я в с л у ч а е , к о гд а п я т ы й
палец п о р а ж е н н о й к и с т и н е с к о л ь к о более отведен в ср авн ен и и
с о з д о р о в о й к и с т ь ю . Э то в о з н и к а е т в с л е д с т в и е т о г о , ч т о т р е т ь я
л а д о н н а я м е ж к о с т н а я м ы ш ц а , к о т о р а я п р и в о д и т м и з и н е ц , пар а л и зо в а н а ; п р о т и в о п о л о ж н о е д е й с тв и е р азги б ателя п я т о г о
п альц а и о б щ е г о р азги б ателя п альц ев, и н н е р в и р у е м ы х сохранн ы м л у ч е в ы м н ер в о м , п ри дает м и з и н ц у н е с к о л ь к о более отвед ен н о е п о л о ж е н и е .
С имптом Ф романа м о ж е т б ы т ь в ы я в л ен , есл и п о п р о с и т ь
п ац и ен та разорвать л и с т б у м а г и , з а ж а т ы й м е ж д у л а д о н н о й пов е р х н о с т ь ю к а ж д о г о б о л ь ш о г о п альц а и у к а з а т е л ь н ы м и пальц а м и о б е и х к и с т е й ( р и с . 2)23). В п о р а ж е н н о й к и с т и м ы ш ц а ,
п р и в о д я щ а я б о л ь ш о й палец, с л а б а я , из)за ч е г о п е р в ы й палец
н е м о ж е т б ы т ь приведен к к и с т и . В м е с т о э т о г о , ч т о б ы у д ер ж ать
л и с т б у м а г и , б о л ь ш о й палец п о р а ж е н н о й к и с т и с г и б а е т с я в
м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е за с ч е т д е й с т в и я д л и н н о г о с ги б а те л я
б о л ь ш о г о п альц а (и н н е р в и р у е м о го с р е д и н н ы м н е р в о м ).
Арка
Струтера
П р о й д я с к в о з ь м е ж м ы ш е ч н у ю п е р е г о р о д к у п р и м е р н о в сер ед и н е плеча, л о к т е в о й нерв сл ед ует далее вдо ль и н е с к о л ь к о
Р и с . 2 - 2 4 . Арка Струтера вызывает сдавление перемещенного локтевого нерва. Во время операции транспозиции эта фасция должна
обязательно рассекаться, в противном случае она может вызывать
сдавление перемещенного в медиальном направлении локтевого нерва, что будет приводить к возобновлению симптомов его компрессии
и
о
о
к н у т р и о т м еди альн о й г о л о в к и т р е х г л а в о й м ы ш ц ы плеча. Приблизительно у 5 0 % людей между м еж м ы ш ечн ой перегородкой
и п о в е р х н о с т ь ю тр и ц еп с а над л о к т е в ы м нервом н а т я г и в а е т с я
ф а с ц и я , арка С тр у тер а . Эта арка и м е е т н е с к о л ь к о с а н т и м е т р о в
в д л и н у и р а с п о л а га е тс я п р и м е р н о на 8 см в ы ш е о б л а с т и л о к т я .
В д е й с т в и т е л ь н о с т и , арка С тр у те р а не в ы з ы в а е т п ер в и ч н о й
к о м п р е с с и и л о к т е в о г о нерва. Н а п р о т и в , она р а с с м а т р и в а е т с я
к а к ф а к т о р , о г р а н и ч и в а ю щ и й п ер ем ещ ен и е л о к т е в о г о нерва в
л о к т е в о й о б л а с т и ; при э т о м , во в р е м я о п е р а ц и и т р а н с п о з и ц и и
э та ф а с ц и я д о л ж н а о б я з а т е л ь н о р а с с е к а т ь с я , в п р о т и в н о м слу)
00
<Ц
g
4
чае о н а м о ж е т в ы з ы в а т ь сдавлен ие п е р е м е щ е н н о г о л о к т е в о г о
нерва, ч т о будет п р и в о д и т ь к в о з о б н о в л е н и ю с и м п т о м о в его
к о м п р е с с и и ( р и с . 2)24).
Ж
2
о
со
«
°,
• Локтевая область
Поза
дина
дмыщелковая
борозда
х
[Е
о
s
N
я
£
70
К о м п р е с с и я л о к те в о го нерва в о б л а с т и локтя я в л я е т с я очень
ч а с т ы м вар и ан то м п о вр еж ден и я , у с т у п а ю щ и м первое м е с т о п о
р а с п р о с тр а н е н н о с ти л и ш ь з а п я с т н о м у ту н н е л ь н о м у с и н д р о м у
( р и с . 2)25). Эта к о м п р е с с и я о б ы ч н о п р о я в л я е т с я чувствительным и н а р у ш е н и я м и в п я т о м и ч е т в е р т о м п ал ьц ах, в к л ю ч а ю щ и м и
г и п е р е с т е з и ю , г и п е с т е з и ю и п ар ес тези и . Сначала с и м п т о м ы неп о с т о я н н ы , ч а с т о в о з н и к а ю т при п р о д о л ж и т е л ь н о м с ги б а н и и
п редп лечья и л и п р я м о й к о м п р е с с и и л о к т е в о г о нерва в позадин а д м ы щ е л к о в о й б о р о зде. Н е о б х о д и м о в ы я с н и т ь у пациента нал и ч и е н е б о л ь ш и х травм в анамнезе и п о в т о р я ю щ и х с я д в и ж е н и й
в р а б о те . Э ти с и м п т о м ы м о г у т в о з н и к а т ь н о ч ь ю , е с л и во врем я
сна р у к а н а х о д и т с я в с о г н у т о м п о л о ж е н и и , или если л о к о т ь нах о д и т с я на твердой п о в е р х н о с т и при р а з о г н у т о м и суп и н и р о ван )
н ом предплечье; в та к о м п о л о ж е н и и локтевой нерв наиболее
п о двер ж ен сдавлен и ю . Х о т я и н е та к ч а с т о , к а к при зап я стн о м
ту н н ел ьн о м с и н д р о м е, с и м п т о м ы , в о з н и к а ю щ и е при к о м п р е с с и и
л о к т е в о г о нерва в о б л ас ти ло к тя, т а к ж е м о г у т « б у д и т ь » пациента н о ч ь ю . П ри исследован ии м о г у т б ы т ь вы явлен ы н ар уш ен и я
т а к т и л ь н о й и ви б р ац и о н н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и . П ровоцирую щ е е д в и ж е н и е , такое к а к с ги б а н и е п редп лечья в течение минут ы , м о ж е т усиливать с и м п т о м ы . П ри и сследован и и н е о б х о д и м о
п о п р о с и т ь пациента с ги б а ть р у к у в л о к т е в о м с у с т а в е , во время
э т о г о д в и ж е н и я м о ж н о п р о п а л ь п и р о в а ть ло к тево й нерв в поза)
д и н а д м ы щ е л к о в о й б о р о з д е , ч т о б ы у с т а н о в и т ь «набрасы вание»
Р и с . 2 - 2 5 . Компрессия в области локтя. Наиболее частым местом повреждения локтевого нерва, установленным на основании оперативных вмешательств, является позадинадмыщелковая борозда тотчас
проксимальнее покрывающего ее апоневроза. Другими возможными участками сдавления локтевого нерва в области локтя являются
пространства между двумя головками локтевого сгибателя запястья
(локтевой туннельный синдром) и под фасцией Осборна, при ее существовании
или см ещ ен и е л о к т е в о г о нерва или с у х о ж и л и я м еди альн ого трицепса, к о т о р ы е я в л я ю т с я ф а к т о р а м и , в ы з ы в а ю щ и м и раздражение л о к т е в о г о нерва в области л о к т я . Н е о б х о д и м о и м е т ь в виду,
ч т о у б о л ь ш и н с т в а п ац и ен то в т а к о е с м е щ е н и е л о к т е в о г о нерва н е
сопровождается никакими симптомами.
П ри п р о г р е с с и р о в а н и и к о м п р е с с и и нерва п а ц и е н т ы о б ы ч н о
н а ч и н а ю т п р е д ъ я в л я т ь ж а л о б ы н а он ем ен и е, к о т о р о е становится б о л е е п о с т о я н н ы м . Они т а к ж е ж а л у ю т с я н а б о л ь в позадин а д м ы щ е л к о в о й о б л а с т и , ч а с т о и р р а д и и р у ю щ у ю о т медиальной п о в е р х н о с т и п р ед п л еч ья к к и с т и . В п о з а д и н а д м ы щ е л к о в о й
б о р о з д е м о ж е т в ы я в л я т ь с я с и м п т о м Т и н е л я . П ри д а л ь н е й ш е м
развитии процесса пациенты начинают испы ты вать слабость
с о б с т в е н н ы х м ы ш ц к и с т и , и н н е р в и р у е м ы х л о к т е в ы м н ер во м .
О ни м о г у т ж а л о в а т ь с я н а н е л о в к о с т ь при с о в е р ш е н и и т о н к и х
д в и ж е н и й п а л ь ц а м и , т а к и х к а к за с те ги в а н и е п у г о в и ц или
п и с ь м о . П ри п о в р е ж д е н и я х нерва средн ей и т я ж е л о й степ ен и
м о ж е т т а к ж е н а р у ш а т ь с я д и с к р и м и н а ц и о н н а я чувствительн о с т ь . Ч т о б ы в ы я в и т ь л е г к у ю с л а б о с т ь с о б с т в е н н ы х м ы ш ц кист и , м о ж н о п о н а б л ю д а ть з а с л е д у ю щ и м и д в и ж е н и я м и пальцев:
б ы с т р о е п р и к о с н о в е н и е б о л ь ш о г о п альц а к п о д у ш е ч к а м д р у г и х
п а л ь ц е в (н а б л ю д а е т с я
замедленность и отсутствие точности
д в и ж е н и й ) ; с и н х р о н н о е с г и б а н и е и р а з г и б а н и е п альц ев (выявл я ю т с я р а н н и е п р и з н а к и к о г т и с т о й л а п ы ) . Т а к ж е м о ж н о пров е с т и и с с л е д о в а н и е с и л ы с ж а т и я к и с т и (при п ар ал и ч е локтевог о нерва о н а о б ы ч н о с н и ж а е т с я д о 8 0 % ) .
П ри б о лее т я ж е л о й и х р о н и ч е с к о й к о м п р е с с и и м о г у т возни)
и
к а ть п о с т о я н н о е ч у в с т в о о н е м е н и я , с л а б о с т ь с о б с т в е н н ы х м ы ш ц
*
к и с т и , б о л е з н е н н о с т ь при п а л ь п а ц и и л о к т е в о г о нерва в о б л а с т и
о
л о к т я и м ы ш е ч н ы е а т р о ф и и . В о з н и к а ю щ и е а т р о ф и и н аи б о лее
о
з а м е т н ы в ги п о те н а р е и в о б л а с т и первой т ы л ь н о й м е ж к о с т )
00
в>
нои м ы ш ц ы . С р е д и н н ы й нерв, и н н е р в и р у ю щ и й с о б с т в е н н у ю
g
м ы ш ц у к и с т и ( к о р о т к у ю м ы ш ц у , о т в о д я щ у ю б о л ь ш о й п алец )
^
д о л ж е н б ы т ь с о х р а н е н , в п р о т и в н о м с л у ч а е с л ед у ет д у м а т ь о
п о р а ж е н и и с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 8 / Т Ы или н и ж н е г о пуч)
о
ка (н ап р и м ер , при с и н д р о м е верхней а п е р т у р ы грудной клет)
я
я
се
(о
к и ) . К о г т и с т а я лапа, с и м п т о м В артенберга, с и м п т о м Ф р о м а н а
т а к ж е в ы я в л я ю т с я в с л у ч а я х т я ж е л о й , х р о н и ч е с к о й компрес-
о
с и и л о к т е в о г о нерва. В то же в р е м я , н е с м о т р я на т о , ч т о ветви
к л о к т е в о м у с г и б а т е л ю пальцев ч а с т о о т х о д я т от л о к т е в о г о нерва д и с та л ь н е е п о з а д и н а д м ы щ е л к о в о й б о р о з д ы , с л а б о с т ь э т о й
Jj
м ы ш ц ы при л о к т е в о м т у н н е л ь н о м с и н д р о м е в о з н и к а е т р е д к о ,
о
В о з м о ж н о , э т о о б ъ я с н я е т с я те м , ч т о ч у в с т в и т е л ь н ы е во ло к н а и
я
в о л о к н а к с о б с т в е н н ы м м ы ш ц а м к и с т и , о т х о д я щ и е о т л о к тев о )
^
го нерва в о б л а с т и л о к т я , р а с п о л а г а ю т с я б о лее п о в е р х н о с т н о , а
^
п о т о м у б о лее п о д в е р ж е н ы с д а в л е н и ю . С у щ е с т в о в а н и е или воз)
со
н и к н о в е н и е с л а б о с т и л о к т е в о г о с г и б а т е л я к и с т и на р а н н и х ста)
09
я
д н я х к о м п р е с с и и л о к т е в о г о нерва д о л ж н о н а в о д и т ь на м ы с л ь о
£
б о лее п р о к с и м а л ь н о м по о т н о ш е н и ю к п о з а д и н а д м ы щ е л к о в о й
б о р о з д е п о в р е ж д е н и и л о к т е в о г о нерва.
Н аи более ч а с ты м м е с т о м п о вр еж ден и я л о к т е в о г о нерва, устан о в л е н н ы м в ходе о п е р а т и в н ы х в м е ш а т е л ь с т в , я в л я е т с я поза)
д и н а д м ы щ е л к о в а я б о р о зд а то тч а с п р о к с и м а л ь н е е покры ваю щ его е ё апон евроза. Д р у г и м и в о з м о ж н ы м и у ч а с т к а м и сдавления
л о к т е в о г о нерва в о б л а с ти л о к тя я в л я ю т с я п р о с т р а н с т в а м е ж д у
д в у м я г о л о в к а м и л о к т е в о г о сги б ателя за п я с ть я (локтевой тун-
72
н ел ьн ы й с и н д р о м ) и под ф асц и ей О сб о р н а , при ее н а л и ч и и .
Ш К п о з д н е м у параличу л о к т е в о г о н е р в а о т н о с я т с л у ч а и компрессии локтевого нерва в области локтя, имеющие позднее
начало и в о з н и к а ю щ и е ч е р е з н е с к о л ь к о л е т п о с л е п е р е л о м о в
локтевой кости. У таких пациентов перелом вызывает вальгус
ную д е ф о р м а ц и ю г о л о в к и л о к т е в о й к о с т и ( и з м е н е н и е полож е н и я л о к т е в о й к о с т и п р и в о д и т к тому, что к о с т и п р е д п л е ч ь я
с м е щ а ю т с я о т н о с и т е л ь н о плечевой к о с т и л а т е р а л ь н о под уг
л о м ) . Такое а н а т о м и ч е с к о е положение у в е л и ч и в а е т н а т я ж е н и е
медиально расположенного локтевого нерва (удлиняя путь его
п р о х о ж д е н и я ) , т а к и м о б р а з о м , с о з д а в а я у с л о в и я д л я е г о комп р е с с и и в о б л а с т и л о к т я . Н е о б х о д и м о о т д е л ь н о о т м е т и т ь , что
л о к т е в а я мышца, которая прикрепляется между медиальным
н а д м ы щ е л к о м и о л е к р а н о н о м , у некоторых п а ц и е н т о в т а к ж е
может в ы з ы в а т ь к о м п р е с с и ю л о к т е в о г о н е р в а в л о к т е в о й о б л а с т и . Н а и б о л е е ч а с т о о п е р а т и в н о м у л е ч е н и ю п о д л е ж а т повреждения локтевого нерва в области локтя.
Предплечье
Фасция
предплечья,
покрывающая
мышцы
сгибатели
ипронаторы
Х о т я и и с к л ю ч и т е л ь н о р е д к о , л о к т е в о й нерв м о ж е т сдавливатьс я у т о л щ е н н о й ф ас ц и е й п р е д п л е ч ь я . К о м п р е с с и я э т о й структ у р о й м о ж е т в о з н и к а т ь п р о к с и м а л ь н е е с е р е д и н ы п редп лечья
(п р и б л и з и т е л ь н о на 5 см ди стальн ее м е д и а л ь н о г о надмыщелка), где л о к т е в о й нерв п р о х о д и т м е ж д у л о к т е в ы м сги бателем
к и с т и и г р у п п о й м ы ш ц с ги б а те л е й )п р о н а то р о в . Ф а с ц и я , покр ы в а ю щ а я э т у г р у п п у м ы ш ц , м о ж е т б ы т ь ч р е зм е р н о у т о л щ е н а ,
ч т о с о з д а е т у с л о в и я для к о м п р е с с и и в э т о й о б л а с т и л о к т е в о г о
[2
нерва. Х о т я т а к о й с и н д р о м н е б ы л о п и с а н , м о ж н о д у м а т ь , ч т о
п о в т о р я ю щ и е с я д в и ж е н и я п р о н а ц и и в п р едп л ечье и з а п я с т н о е
в
с г и б а н и е , м о г у т б ы т ь с в я з а н ы с дан н ой ф о р м о й к о м п р е с с и и .
и
Тыльный локтевой кожный нерв
g
И ногда т ы л ь н ы й л о к т е в о й к о ж н ы й нерв м о ж е т б ы т ь сдавлен
или рассечен с р а зу п о с л е е г о о т х о ж д е н и я о т л о к т е в о г о нерва
и при п р о х о ж д е н и и п о т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и з а п я с т ь я м е ж д у
с у х о ж и л и е м л о к т е в о г о с ги б а те л я к и с т и и л о к т е в о й к о с т ь ю . Пер е л о м ы и л и р е п о з и ц и и л о к т е в о й к о с т и , р в а н ы е и /и ли т у п ы е
р а н е н и я т а к ж е м о г у т б ы т ь п р и ч и н о й п о в р е ж д е н и я э т о г о нерва.
П а ц и е н т ы ж а л у ю т с я н а он ем ен и е и л и г и п е р е с т е з и ю в д о р с о м е )
д и а л ь н о й т р е т и к и с т и , в зон е а н а т о м и ч е с к о г о р а с п о л о ж е н и я
т ы л ь н о г о л о к т е в о г о к о ж н о г о нерва. П ри н е к о т о р ы х в ар и ан тах
п о в р е ж д е н и я с и м п т о м Ти н ел я м о ж е т б ы т ь в ы я в л е н п р и покола)
чивании по медиальному краю локтевой кости приблизительно
на 5 см п р о к с и м а л ь н е е з а п я с т ь я .
Запястье
Канал
Гийона
К о м п р е с с и я л о к т е в о г о нерва в о б л а с т и з а п я с т ь я в о з н и к а е т редк о . Те м н е м ен ее н а о с н о в а н и и х а р а к т е р а в е т в л е н и я л о к т е в о г о
н ерва в к а н а л е Г и й о н а м о г у т б ы т ь в ы д е л е н ы тр и з о н ы компресс и и . З о н а 1 — к о м п р е с с и я л о к т е в о г о нерва до е г о р азделен и я в
к ан ал е; зона 2, к о м п р е с с и я т о л ь к о г л у б о к о й д в и га те л ь н о й ветв и ; и з о н а 3 — к о м п р е с с и я т о л ь к о п о в е р х н о с т н о й чувствительн о й в е т в и ( р и с . 2)26).
Зона 1. П о в р е ж д е н и я л о к т е в о г о нерва в о з н и к а ю т до е го разв е т в л е н и я . П р и ч и н а м и о б ы ч н о я в л я ю т с я п ер ело м и л и гангли)
Р и с . 2 - 2 6 . Зоны компрессии в канале Гийона. На основании особенности ветвления локтевого нерва в канале Гийона могут быть выделены три «зоны» его компрессии: зона 1, компрессия локтевого нерва до
его разделения в канале; зона 2, компрессия только глубокой двигательной ветви; и зона 3, компрессия только поверхностной чувствительной ветви(наиболее редкая)
о н а р н ы е к и с т ы ( ю к с т а а р т и к у л я р н а я к и с т а к о с т и — прим. ред.),
с д а в л и в а ю щ и е нерв в п р о к с и м а л ь н ы х д в у х т р е т я х к а н а л а Гий о н а . В о з н и к а ю т н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и на л а д о н н о й пов е р х н о с т и п я т о г о и м еди альн о й п о ло ви н е ч е т в е р т о г о п альц ев,
в к л ю ч а я н огтевы е л о ж а . Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в о б л а с т и гипотенара о б ы ч н о н е страдает вследствие с о х р а н н о с т и л а д о н н о г о локтев о г о к о ж н о г о нерва. У п а ц и е н т о в с к о м п р е с с и е й в зоне 1 м о ж е т
р а зв и в а ть с я с л а б о с т ь с о б с т в е н н ы х м ы ш ц к и с т и , в т о м чи сле
п р о я вл я ю щ ая ся формированием когтистой лапы, наличием
с и м п т о м о в В артенберга и Ф р о м а н а . К о г т и с т а я лапа м о ж е т б ы т ь
д о с т а т о ч н о в ы р а ж е н а вследствие н а р у ш е н и я и н н е р в а ц и и глуб о к о г о с ги б ател я п альц ев.
Зона 2. П о в р е ж д е н и е к а с а е т с я т о л ь к о дви гательн ой ветви,
п о э т о м у ч у в с т в и т е л ь н ы х р а с с т р о й с т в н е в о зн и к а е т. Двигательн ы й д е ф е к т п о х о ж н а тот, к о т о р ы й в о зн и к а е т при поврежден и и в зоне 1. Д ля п о д т в е р ж д е н и я и н т а к т н о с т и п о в е р х н о с т н о й
ч у в с т в и т е л ь н о й в е тв и , следует о ц е н и т ь ф у н к ц и ю к о р о т к о й лад о н н о й м ы ш ц ы , при с о к р а щ е н и и к о т о р о й в о з н и к а е т сморщиван ие к о ж и ладони в о б л а с ти ги п о те н а р а . ( р и с . 2)12). Иннервация этой маленькой м ы ш ц ы осущ ествляется проксимальной
п о в е р х н о с т н о й ч у в с т в и т е л ь н о й в е т о ч к о й , и , следовательн о, п о
н а л и ч и ю е е с о к р а щ е н и я м о ж н о с у д и т ь о т о м , ч т о , п о к р ай н ей
м ере, ч а с т и ч н о эта ветвь ф у н к ц и о н и р у е т . П о в р е ж д е н и я в зон е 2
о б ы ч н о в ы з ы в а ю т с я га н гл и о н а р н ы м и к и с т а м и . И н огда м о ж е т
п о в р е ж д а т ь с я т о л ь к о ветвь, и н н е р в и р у ю щ а я м ы ш ц ы гипотенара, о т х о д я щ а я о т г л у б о к о й д ви гател ьн о й ветви , ч т о в ы зы в а е т
изолированную слабость м ы ш ц гипотенара.
Зона 3. П о в р е ж д е н и е затрагивает т о л ь к о п о в е р х н о с т н у ю
ч у в с т в и т е л ь н у ю ветвь и р е д к о в с т р е ч а е т с я ср еди поврежден и й л о к т е в о г о нерва в о б л а с ти к и с т и . Н а и б о л е е н а д е ж н о й зоной в ы я в л е н и я ч у в с т в и т е л ь н ы х н а р у ш е н и й я в л я е т с я ладон н ая
п о в е р х н о с т ь п я т о г о пальца. Д ви гательн ая ф у н к ц и я о б ы ч н о н е
страдает, а с и м п т о м к о р о т к о й л а д о н н о й м ы ш ц ы м о ж е т не выя в л я т ь с я ( о т с у т с т в и е с о к р а щ е н и я м ы ш ц ы ) . П р и ч и н о й поврежден и я нерва в э т о й зоне м о г у т б ы т ь т р о м б о з ы и л и аневризм а
л о к т е в о й ар тер и и .
К о м п р е с с и я л о к т е в о г о нерва в о б л а с т и з а п я с т ь я т а к ж е мож е т б ы т ь с л е д с т в и е м п р я м о г о с д а в л е н и я . Т а к а я с и т у а ц и я возн и к а е т при д л и т е л ь н о й ф и к с а ц и и к и с т и в п о л о ж е н и и запяст н о г о с г и б а н и я , п р и р а б о те за к о м п ь ю т е р о м и л и с м ы ш к о й , и
при езде на в ел о с и п ед е. Эти п о в р е ж д е н и я п р о я в л я ю т с я комбинацией двигательных и чувствительны х наруш ений, и обы чн о
х о р о ш о п о д д а ю т с я к о н с е р в а ти в н о й те р а п и и .
3
Диагностическая анатомия
лучевого нерва
Л у ч е в о й нерв я в л я е т с я « г л а в н ы м р а зги б а телем р у к и » , иннерви)
р у ю щ и м п р а к т и ч е с к и все м ы ш ц ы , у ч а с т в у ю щ и е в разгибатель)
н ы х д в и ж е н и я х верхн ей к о н е ч н о с т и . Х о т я , г л а в н ы м о б р а з о м ,
л у ч е в о й нерв о б е с п е ч и в а е т д в и г а т е л ь н у ю и н н е р в а ц и ю , он такж е п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н ы е и м п у л ь с ы о т зн а ч и те л ь н о й области задн ей п о в е р х н о с т и п леч а, п р е д п л е ч ь я и к и с т и .
Д л я п о л н о г о п о н и м а н и я к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы п ар ал и ч а
л у ч е в о г о нерва и е г о п о в р е ж д е н и й , к а к н и к о г д а , т р е б у е т с я хор о ш е е зн ан и е е г о т р е х м е р н о й (3D ) а н а т о м и и . Э то о б у с л о в л е н о
т е м , ч т о в с р а в н е н и и со с р е д и н н ы м и л у ч е в ы м н е р в а м и , анатом и ч е с к и й хо д к о т о р ы х о т н о с и т е л ь н о п р я м о л и н е е н и н е с т о л ь
и з в и л и с т , л у ч е в о й нерв и д е т по с п и р а л и , с в е р х у в н и з , с за д и наперед, с л е д у я м е ж д у г р у п п а м и м ы ш ц с г и б а т е л е й и разгибателей . Н а и б о л е е в а ж н ы м и д л я п о н и м а н и я а н а т о м и и л у ч е в о г о нерва с т а н о в я т с я з н а н и я о п о л о ж е н и и , т о ч к а х начала и прикрепления м ы ш ц трицепса и супинаторов, к а к близко связанны х с
х о д о м э т о г о н ер ва.
• Топографическая анатомия лучевого нерва
Подмышечная впадина
П о с л е о т х о ж д е н и я т ы л ь н о г о нерва г р у д н о й к л е т к и и подмыш е ч н о г о нерва з а д н и й п у ч о к п л е ч е в о г о с п л е т е н и я продолжае т с я д и с т а л ь н о в виде л у ч е в о г о нерва. Л у ч е в о й нерв я в л я е т с я
наиболее крупной конечной ветвью плечевого сплетения. Он
о б р а з о в а н к о р е ш к а м и ш е й н ы х с п и н н о м о з г о в ы х н ервов С 5)С 8.
В п о д м ы ш е ч н о й о б л а с т и л у ч е в о й н ерв р а с п о л а г а е т с я п о зад и
п о д к р ы л ь ц о в о й ар тер и и . Е г о о т н о ш е н и е к п о д к р ы л ь ц о в о й артерии является п рям о п р о ти в о п о л о ж н ы м по сравнению с отнош е)
н и ем к ней с р е д и н н о г о и л о к т е в о г о н е р в о в , к о т о р ы е располагаю т с я кпереди от артерии.
В д и с т а л ь н о й о б л а с т и п о д м ы ш е ч н о й в п а д и н ы и проксим а л ь н о й о б л а с т и п леча л у ч е в о й н ерв у х о д и т е щ е б о лее к з а д и
о т п лечевой а р те р и и . К а к и д р у г и е в етв и п л е ч е в о го с п л е т е н и я ,
л у ч е в о й н ерв р а с п о л а г а е т с я п од б о л ь ш о й и м а л о й г р у д н ы м и
м ы ш ц а м и , при выходе из подм ы ш ечной области он проходит
над т р е м я п о следовательн о р а с п о л о ж е н н ы м и м ы ш ц а м и , образующими
заднюю
стенку
подмышечно)плечевой
области
(в н а п р а в л е н и и с в е р х у в н и з): 1) п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц е й , прик р е п л я ю щ е й с я к г о л о в к е п лечевой к о с т и ; 2 ) ш и р о к о й м ы ш ц е й
с п и н ы , с у х о ж и л и е к о т о р о й п р и к р е п л я е т с я к г о л о в к е и к хир у р г и ч е с к о й ш е й к е п лечевой к о с т и ; 3 ) б о л ь ш о й к р у г л о й мышцей, к о т о р а я п р и к р е п л я е т с я к х и р у р г и ч е с к о й ш е й к е п л еч ево й
к о с т и ( р и с . 3)1). О т п р о к с и м а л ь н о й о б л а с т и плеча л у ч е в о й нерв
п р о д о л ж а е т с я д и с т а л ь н о , р а с п о л а г а я с ь н а передней поверхност и д л и н н о й г о л о в к и т р и ц е п с а , б е р у щ е й н ачало о т л а те р а л ь н о го
края лопатки.
•
П р и б л и з и т е л ь н о у 1 0 % н а с е л е н и я л у ч е в о й нерв и м е е т в с в о е м
с о с т а в е т а к ж е в о л о к н а с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а Th1.
От подмышечной области до спиральной борозды
Трехглавая м ы ш ц а плеча имеет тр и г о л о в к и — д л и н н у ю , медиа л ь н у ю и латер альн ую — к о т о р ы е с х о д я т с я в м ес те в о б щ е е сух о ж и л и е , п р и к р е п л я ю щ е е с я к олекранону, и, с о к р а щ а я с ь одноврем енно, р а з г и б а ю т предплечье. С вои названия ч а с ти м ы ш ц ы
п о л у ч а ю т в с о о т в е т с т в и и с их п о л о ж е н и е м и т о ч к а м и прикреплен и я. Д ли н н ая г о л о в к а названа та к п о то м у , ч т о о н а н ачи н ается
от л о п атк и , в ы с о к о в п о д м ы ш е ч н о й о б л а с ти , и д о с ти га е т локтев о г о о т р о с т к а . Она им еет о т н о с и т е л ь н о п р я м о й х о д м е ж д у д в у м я
э т и м и т о ч к а м и . М едиальн ая го л о в к а три ц еп са п р и к р е п л я е т с я к
м еди альн ой и задней п о в е р х н о с т я м тела плечевой к о с т и , оставая сь кп ереди и м еди альн о по о т н о ш е н и ю к д л и н н о й г о л о в к е , и
к зад и и м едиально от плечевой к о с т и . Латеральная го л о в к а прик р е п л я е т с я вдоль латеральной п о в е р х н о с т и плечевой к о с т и , расп олагаясь латерально и к длин н ой го ло вк е трехглавой м ы ш ц ы ,
и к плечевой к о с т и . Д альн ей ш ее п р и к р еп л ен и е латеральной и
м еди альн о й г о л о в о к тр и ц еп с а вдоль плечевой к о с т и продолжае т с я п о с п и р али ( р и с . 3)2). Т а к ое с п и р а л е о б р а зн о е п р и к р е п л е н и е
н ачи н ается на заднемедиальной п о в е р х н о с т и плечевой к о с т и и
п р о д о л ж а е т с я к н и з у вдоль тела к о с т и , и м ея направление изнут)
Трицепс длинная головка
Трицепс медиальная головка I
Р и с . 3 - 1 . Лучевой нерв в дистальном отделе подмышечной области.
Лучевой нерв проходит над тремя последовательно расположенными мы ш цами, образующими заднюю стенку подмышечно$плечевой
области (в направлении сверху вниз) : подлопаточной мышцей, прикрепляющейся к головке плечевой кости, широкой мыш цей спины,
сухожилие которой прикрепляется к головке и к хирургической шейке плечевой кости, большой круглой мышцей, которая прикрепляется к хирургической шейке плечевой кости. После прохождения в
области плеча располагаясь на поверхности длинной головки трехглавой мы ш цы , затем практически сразу ложится в щель, образованную
длинной и медиальной головками этой м ы ш цы . Следуя между ними,
лучевой нерв направляется к самому проксимальному отделу спиральной борозды
р и к н а р у ж и . У з к а я , н е з а к р ы т а я м ы ш ц а м и , о б л а с т ь к о с т и межд у м е с т а м и п р и к р е п л е н и я латеральн ой и м е д и а л ь н о й г о л о в о к
т р и ц е п с а н о с и т название с п и р а л ь н о й б о р о з д ы .
П о с л е п р о х о ж д е н и я в о б л а с т и п л е ч а п о в е р х н о с т н о п о длинн о й г о л о в к е т р е х г л а в о й м ы ш ц ы , л у ч е в о й н ерв п р а к т и ч е с к и
с р а з у п р о н и к а е т в б о р о з д у м е ж д у д л и н н о й и м е д и а л ь н о й голов к а м и э т о й м ы ш ц ы ( р и с . 3)1). Г л у б о к а я а р т е р и я п л е ч а в э т о й борозде п р о х о д и т вместе с л у ч е в ы м нервом. В месте они залегают
н а з а д н е м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и п л е ч е в о й к о с т и в с а м о м прокс и м а л ь н о м о тделе с п и р а л ь н о й б о р о з д ы , за те м н а п р а в л я ю т с я в
78
дистальн ом направлении и зн у тр и к н а р у ж и м е ж д у латеральной
Р и с . 3 - 2 . Прикрепление медиальной и латеральной головок трехглавой мышцы плеча
на плечевой кости (вид сзади) .
Прикрепление латеральной и
медиальной головок трицепса
вдоль плечевой кости имеет вид
спирали. Такое спиралеобразное прикрепление начинается
на заднемедиальной поверхности плечевой кости и продолжается книзу вдоль тела кости,
имея направление изнутри кнаружи
и м е д и а л ь н о й г о л о в к а м и т р е х г л а в о й м ы ш ц ы п леча (т.е., вдоль
с п и р а л ь н о й б о р о з д ы ) . Л у ч е в о й нерв н а в с е м п р о т я ж е н и и борозды п р и легает к т е л у п лечевой к о с т и и п о к р ы т латер альн о й гол о в к о й т р и ц е п с а п р и м е р н о д о с е р е д и н ы плеча, где о н п р о б о д а е т
л а т е р а л ь н у ю м е ж м ы ш е ч н у ю п ер его р о д к у,
т о т ч а с д и стал ьн ее
м е с т а п р и к р е п л е н и я д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы к п л еч ево й к о с т и .
Спиральная
борозда к мышце супинатору
Т о т ч а с д и стал ьн ее с п и р а л ь н о й б о р о з д ы л у ч е в о й нерв в х о д и т в
г р у п п у м ы ш ц с г и б а т е л е й , п р о б о д а я л а т е р а л ь н у ю м еж м ы ш ечн у ю п е р е г о р о д к у . В э т о й т о ч к е л у ч е в о й нерв и м е е т д о с т а т о ч н о
ф и к с и р о в а н н о е и п о в е р х н о с т н о е п о л о ж е н и е , ч т о с о зд а е т предп о с ы л к и для е г о п о в р е ж д е н и я . Р а с п о л а г а я с ь в г р у п п е м ы ш ц
с г и б а т е л е й , о т с е р е д и н ы плеча д о п е р е д н е л о к те в о й я м к и , лучев о й нерв п р о х о д и т под с л е д у ю щ и м и т р е м я м ы ш ц а м и , последовател ьн о « п е р е к и д ы в а ю щ и м и с я » над н е р в о м : 1) п л е ч е л у ч е в о й
м ы ш ц е й ; 2) д л и н н ы м л у ч е в ы м р азги б ател ем к и с т и и 3) коротк и м л у ч е в ы м р азги б ател ем к и с т и ( р и с . 3)3). Т а к о е а н а то м и ч е с )
Р и с . 3 - 3 . Располагаясь в группе мыш ц сгибателей на протяжении от
середины плеча до переднелоктевой ямки, лучевой нерв проходит под
следующими тремя мышцами, последовательно «перекидывающимися» над нервом: плечелучевой мышцей, длинным лучевым разгибателем запястья и коротким лучевым разгибателем запястья. Такое
анатомическое устройство обусловливает формирование канала лучевого нерва. На рисунке изображены места прикрепления названных
мы ш ц
к о е у с т р о й с т в о о б у с л о в л и в а е т о б р а з о в а н и е канала лучевого не
рва. П о с л е д н я я м ы ш ц а , к о р о т к и й л у ч е в о й р азги б ател ь запяст ь я , р а с п о л а г а е т с я н е о б ы ч н о п о о т н о ш е н и ю к л у ч е в о м у н ерву:
н а х о д я с ь вначале п о зад и него, в п о с л е д с т в и и он а к а к бы оборач и в ает л у ч е в о й нерв, о к а з ы в а я с ь над н и м ; д а н н а я анатомическ а я о с о б е н н о с т ь с о зд а е т п р е д п о с ы л к и к р а з д р а ж е н и ю нерва.
В э т о й о б л а с т и плечевая м ы ш ц а л е ж и т м е д и а л ь н о и п озади луч е в о г о н ерва, а л а т е р а л ь н ы й н а д м ы щ е л о к плеча — п о зад и е г о .
Д и с та л ь н е е о б л а с т и л о к т е в о г о с у с т а в а л у ч е в о й нерв распол а га е тс я н а г л у б о к о й г о л о в к е с у п и н а т о р а в п р о к с и м а л ь н о м её
отделе ( с м . н и ж е ) . Здесь л у ч е в о й нерв р а зд е л я е тс я н а зад н и й
м е ж к о с т н ы й и п о в е р х н о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й л у ч е в о й н ер вы .
Л о к а л и з а ц и я э т о й б и ф у р к а ц и и д о с т а т о ч н о вариабельна, он а
м о ж е т р асп о лагаться л и б о п р о к с и м а л ь н о , л и б о д и с та л ь н о относи тельн ою к латеральному надмы щ елку.
О п у с т и т е в а ш у п р а в у ю р у к у в н и з, та к ч т о б ы она с в о б о д н о
свисала, находясь в естественном анатомическом положении
( с у п и н а ц и я ) . О х в а ти те с в о е й лево й р у к о й п р а в о е п редп лечье
т о т ч а с н и ж е латер альн о го н а д м ы щ е л к а та к , ч т о б ы п ер еп о н к а
м е ж д у б о л ь ш и м и у к а з а т е л ь н ы м п а л ь ц а м и н а х о д и л а с ь на латер ал ьн о й гр а н и ц е р у к и , п о д у ш е ч к и пальцев б ы л и направлены в с т о р о н у л о к т е в о г о с у с т а в а . В а ш а левая к и с т ь в т а к о м пол о ж е н и и к о п и р у е т м ы ш ц у ) с у п и н а т о р . С у п и н а т о р берет начало
от п ер едн ей , латеральн ой и задней п о в е р х н о с т е й л у ч е в о й к о с т и
(ваш а ладон ь), а п р и к р е п л я е т с я б о лее п р о к с и м а л ь н о к передней
и латеральн ой п о в е р х н о с т я м л атер ал ьн о го н а д м ы щ е л к а (подуш е ч к а б о л ь ш о г о п альц а), и (н аи б о лее в е р х н я я ч а с т ь м ы ш ц ы )
к задней п о в е р х н о с т и л о к т е в о й к о с т и ( п о д у ш е ч к и п ал ьц ев ). В
п о л о ж е н и и п р о н а ц и и р а з о г н у т о й р у к и , к о гд а л у ч е в а я к о с т ь
п е р е сек ает кп ереди л о к т е в у ю к о с т ь , с у п и н а т о р р а с т я н у т . П ри
п о с л е д у ю щ е м с о к р а щ е н и и м ы ш ц ы , в результате к о т о р о г о прои с х о д и т е е у к о р о ч е н и е , п р едп леч ье п о в о р а ч и в а е т с я к н а р у ж и
(супинируется).
Эта м ы ш ц а и м е е т г л у б о к у ю и п о в е р х н о с т н у ю г о л о в к и .
Е с л и б ы у вас б ы л о д ве л е в ы х к и с т и , и вы б ы п о м е с т и л и в т о р у ю
с в е р х у п ервой , т о п о л у ч и л и б ы к о п и ю а н а т о м и ч е с к о г о взаимор а с п о л о ж е н и я э т и х д в у х г о л о в о к . Л у ч е в о й нерв и м е е т характе р н о е р а с п о л о ж е н и е п о о т н о ш е н и ю к с у п и н а т о р у . П оверхностная г о л о в к а э т о й м ы ш ц ы ф о р м и р у е т « к а р м а н » , п о х о ж и й н а
пару д ж и н с о в , в к о т о р ы й с п у с к а е т с я задн ий м е ж к о с т н ы й нерв.
К рай э т о г о к ар м ан а м о ж е т и м е т ь ф и б р о з н о е у т о л щ е н и е , получ и в ш е е название а р к и Ф рохса. Ч у в с т в и т е л ь н а я ветвь л у ч е в о г о
нерва с о х р а н я е т с в о е п о в е р х н о с т н о е п о л о ж е н и е п о о т н о ш е н и ю к
поверхностной головке супинатора.
З а д н и й межкостный нерв
З адн и й м е ж к о с т н ы й нерв н е и м е е т в с в о е м с о с т а в е п р о в о д н и к о в
к о ж н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и , следо вательн о , я в л я е т с я « ч и с т ы м »
двигательным нервом. Он проходит в карман, образованный
с у п и н а т о р о м , под арку Ф р о х с а . В о зв р атн ая л у ч е в а я ар тер и я,
ветвь л у ч е в о й артери и , в х о д и т в э т о т ж е карм ан в м е с т е с задн и м
м е ж к о с т н ы м н е р в о м . О т м еста е г о н а х о ж д е н и я м е ж д у д в у м я
г о л о в к а м и с у п и н а т о р а л у ч е в о й нерв следует латеральн о, огибая г о л о в к у л у ч е в о й к о с т и , и в х о д и т в о б л а с т ь р а с п о л о ж е н и я
м ы ш ц )разги бателей на п р едп лечье. У н е к о т о р ы х л ю д е й глубок а я г о л о в к а с у п и н а т о р а д о в о л ь н о т о н к а я , или д а ж е о т с у т с т в у е т ,
в результате ч е г о з а д н и й м е ж к о с т н ы й нерв о к а з ы в а е т с я лежащ и м п р я м о н а л у ч е в о й к о с т и . Н а п редп лечье, в о б л а с т и м ы ш ц )
Р и с . 3 - 4 . Задний межкостный нерв, выходя между головками мы ш ц
супинаторов в области разгибателей задней поверхности предплечья,
лежит позади общего разгибателя пальцев и поверхностнее длинной
мышцы, отводящей большой палец. Затем нерв разветвляется на
большое количество безымянных ветвей, которые часто называют
конским хвостом руки
р а зги б а телей , задн и й к о ж н ы й нерв л е ж и т п о за д и о б щ е г о разги б а теля пальцев и п о в е р х н о с т н е е д л и н н о й м ы ш ц ы , о т в о д я щ е й
б о л ь ш о й палец. В п о с л е д с т в и и нерв р а з в е т в л я е т с я н а б о л ь ш о е
к о л и ч е с т в о б е з ы м я н н ы х ветвей , к о т о р ы е ч а с т о н а з ы в а ю т кон
ским хвостом руки ( р и с . 3)4). О с т а в а я с ь под о б щ и м разгибателем з а п я с т ь я , зад н и й к о ж н ы й нерв п о с л е д о в а т е л ь н о п р о х о д и т
над д л и н н о й м ы ш ц е й , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й палец, д л и н н ы м
р а зги б а те л е м б о л ь ш о г о п альц а и к о р о т к и м р азги б ателем больш о г о п а л ь ц а (три м ы ш ц ы б о л ь ш о г о п ал ьц а, и н н е р в и р у ю щ и е с я
л у ч е в ы м н е р в о м ). Д и с т а л ь н е е , в о б л а с т и н и ж н е й т р е т и предп л е ч ь я , н е к о т о р ы е и з ветвей зад н его м е ж к о с т н о г о нерва проник а ю т довольно глубоко, располагаясь непосредственно позади
м е ж к о с т н о й м е м б р а н ы . Здесь и х с о п р о в о ж д а е т зад н я я м еж кост н а я а р те р и я , ветвь о б щ е й м е ж к о с т н о й а р те р и и , о т х о д я щ е й о т
л о к т е в о й а р те р и и .
Поверхностный чувствительный лучевой нерв
Эта к о н е ч н а я ветвь л у ч е в о г о нерва с о х р а н я е т с в о е поверхност н о е п о л о ж е н и е п о о т н о ш е н и ю к с у п и н а т о р у , н о п р о х о д и т под
п л е ч е л у ч е в о й м ы ш ц е й . Н а с а м о м деле, он а р а с п о л а га е тс я под
плечелучевой м ы ш ц ей на протяж ении приблизительно двух
тр е те й с в о е г о п у т и ( р и с . 3)5), п р о х о д я п о за д н е м у ( г л у б о к о м у )
м ы ш е ч н о м у лож у длин н ого лучевого разгибателя запястья.
Б олее д и с та л ь н о , н о п р о к с и м а л ь н е е з а п я с т ь я , с у х о ж и л и я э т и х
м ы ш ц расходятся, при этом с у х о ж и л и е плечелучевой м ы ш ц ы
располагается более кпереди, а с у х о ж и л и е длинного лучевого
р а зги б а теля з а п я с т ь я — более к з а д и . М е ж д у «разветвлен и ем »
э т и х с у х о ж и л и й и л а те р а л ь н ы м краем л у ч е в о й к о с т и поверхн о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й л у ч е в о й нерв п р о б о д а е т ф а с ц и ю предп лечья и с т а н о в и т с я п о д к о ж н ы м . Затем э т о т нерв п е р е х о д и т на
т ы л з а п я с т ь я и р а с п а д а е тс я на с в о и к о н е ч н ы е ветви на дорсола)
тер ал ьн о й п о в е р х н о с т и к и с т и , над уд ер ж и вател ем с у х о ж и л и й
разги бателей . П о в е р х н о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й л у ч е в о й нерв
и м е е т о б ы ч н о ч е т ы р е и более к о н е ч н ы х в е тв и .
Р и с . 3 - 5 . Поверхностный чувствительный лучевой нерв в дистальной
области предплечья. Эта конечная ветвь лучевого нерва направляется
дистально, следуя между плечелучевой мышцей и лучевым разгибателем запястья
• Двигательная иннервация и ее исследование
Я в л я я с ь главным разгибателем верхней кон ечн ости , лучевой нерв
иннервирует четы ре г р у п п ы м ы ш ц : гр у п п у трицепса (одна мышца, три головки), латеральную н а д м ы щ е л к о в у ю гр у п п у (четыре
м ы ш ц ы ) , з а д н ю ю м е ж к о с т н у ю , и н н ер ви р уем ую поверхностной
ветвью , гр у п п у (три м ы ш ц ы ) и з а д н ю ю м е ж к о с т н у ю , иннервируем у ю глубокой ветвью , гр уп п у (четыре м ы ш ц ы ) (р и с . 3)6).
Р и с . 3 - 6 . Двигательная иннервация лучевого нерва. Лучевой нерв
иннервирует мышцы, разгибающие предплечье, кисть и пальцы, а
также супинаторы и сгибатели предплечья
Группа трицепса
Д л и н н а я г о л о в к а т р и ц е п с а плеча я в л я е т с я п ервой м ы ш ц е й , ин)
нервируемой лучевым нервом. Волокна к этой м ы ш ц е отходят
очен ь в ы с о к о в о б л а с т и п о д м ы ш е ч н о п л е ч е в о г о п е р е х о д а . Следую щ е й м ы ш ц е й , и н н е р в и р у е м о й л у ч е в ы м н е р в о м , я в л я е т с я меди альн ая го л о вк а тр и ц е п с а, затем следует латеральная головк а
т р е х г л а в о й м ы ш ц ы . Т а к о е распределен и е п р едп о лагает послед о в ател ьн о е о т х о ж д е н и е ветвей от л у ч е в о г о нерва к т р е м голов к а м т р е х г л а в о й м ы ш ц ы п леча. О с н о в н ы е ветви к м ед и а л ь н о й
и латеральн о й г о л о в к а м о т х о д я т от л у ч е в о г о нерва до его прон и к н о в е н и я в с п и р а л ь н ы й к а н а л . В м е с т е с те м , дополнительные веточки к указанным двум м ы ш ц а м отходят от лучевого
нерва в н у т р и э т о г о к ан ала. П ри и с с л е д о в а н и и ф у н к ц и и трехглавой м ы ш ц ы плеча
пациент должен горизонтально поднять
руку, ч т о б ы и с к л ю ч и т ь д е й с тв и е с и л ы т я ж е с т и . П редп лечье
д о л ж н о б ы т ь н е с к о л ь к о с о г н у т о в л о к т е в о м с у с т а в е . Поддерживая р у к у в о б л а с т и л о к т я , п о п р о с и т е п ац и ен та п о л н о с т ь ю разог н у т ь п р едп лечье, о к а з ы в а я при э т о м с о п р о т и в л е н и е д в и ж е н и ю
( р и с . 3)7).
У 5 0 % людей латеральная головка трицепса получает иннервацию раньше медиальной головки.
Р и с . 3 - 7 . Оценка функции трицепса (С6)С8): при исследовании функции трицепса пациент должен горизонтально поднять руку, чтобы
исключить действие силы тяжести. Предплечье должно быть несколько согнуто в локтевом суставе. Поддерживая руку в области локтя,
попросите пациента полностью разогнуть предплечье, оказывая при
этом сопротивление движению
Латеральная надмыщелковая группа
В с е ветви к плечелучевой мышце (С 5, С б ) о т х о д я т от л у ч е в о г о
нерва в ы ш е л а т е р а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а . Ч т о б ы о ц е н и т ь функ ц и ю э т о й м ы ш ц ы , п о п р о с и т е п а ц и е н та с г и б а т ь п р едп леч ье,
о к а з ы в а я с о п р о т и в л е н и е его д в и ж е н и ю ; п р и э т о м п редп лечье
д о л ж н о н а х о д и т с я в п о л о ж е н и и м е ж д у п р о н а ц и е й и супинац и е й ( р и с . 3)8). С о к р а щ а я с ь , п леч елуч евая м ы ш ц а с т а н о в и т с я
з а м е т н о й в латер альн о й о б л а с т и п е р е д н е л о к те в о й я м к и , где её
м о ж н о увидеть и пропальпировать.
Д ве б о лее д и с т а л ь н о р а с п о л о ж е н н ы е м ы ш ц ы , длинный ( С б ,
С 7 ) и короткий (С7, С 8 ) лучевые разгибатели кисти исследую т с я в м е с т е : п а ц и е н та п р о с я т р а з г и б а т ь и о т в о д и т ь ( н а к л о н я т ь
в р а д и а л ь н о м н ап р ав л е н и и ) к и с т ь , о к а з ы в а я с о п р о т и в л е н и е е г о
д в и ж е н и ю ( р и с . 3)9), и, в то ж е в р е м я , ф и к с и р у я п р едп леч ье пациен та в д и с т а л ь н о м отделе. К о гда р у к а н а х о д и т с я в положен и и п р о н а ц и и , эти м ы ш ц ы н а п р я г а ю т с я , ч т о м о ж е т б ы т ь зам е т н о к н а р у ж и о т п л е ч е л у ч е в о й м ы ш ц ы . Б о л ь ш и н с т в о в етвей
к д л и н н о м у л у ч е в о м у р а з г и б а т е л ю з а п я с т ь я о т х о д и т о т лучевого нерва над л а т е р а л ь н ы м н а д м ы щ е л к о м , в то в р е м я к а к ветви
к к о р о т к о м у р а з г и б а т е л ю з а п я с т ь я о т х о д я т н и ж е л атер ал ьн о го
надмыщелка.
Н и ж е л а те р а л ь н о го н а д м ы щ е л к а , в п р о к с и м а л ь н о й области п р е д п л е ч ь я , задн и й м е ж к о с т н ы й нерв и н н ер ви р ует супина
Р и с . 3 - 8 . Оценка функции плечелучевой мышцы (С5, Сб): пациент
сгибает предплечье в локтевом суставе; при этом предплечье находится в положении между пронацией и супинацией. Сокращаясь,
плечелучевая мышца становится заметной в латеральной области переднелоктевой ямки, где ее можно увидеть и пропальпировать
Р и с . 3 - 9 . Исследование длинного (Сб, С 7 ) и короткого ( С 7 , С 8 ) лучевых
разгибателей запястья: эти две м ы ш цы исследуются вместе. Пациента просят разогнуть и отвести (повернуть в радиальном направлении)
кисть, оказывая сопротивление его движению. Когда рука находится
в положении пронации, эти мы ш цы напрягаются, что может быть заметно кнаружи от плечелучевой м ы ш ц ы
тор ( С б , С 7 ) . В е т в и , и д у щ и е к э т о й м ы ш ц е , о т х о д я т о т з а д н е г о
м е ж к о с т н о г о нерва д о е г о п р о н и к н о в е н и я в т о л щ у э т о й м ы ш ц ы .
М ы ш ца)супинатор вращает предплечье кн аруж и. Н есм отря на
то , ч т о двуглавая м ы ш ц а плеча т а к ж е м о ж е т с у п и н и р о в а ть
п р е д п л е ч ь е , э та е е ф у н к ц и я с т а н о в и т с я н е в о з м о ж н о й , к о гд а
п р е д п л е ч ь е р а з о г н у т о . С л е д о в а т е л ь н о , д л я и з о л и р о в а н н о г о исследования ф ункции мыш цы)супинатора, необходимо, чтобы
п р е д п л е ч ь е н а х о д и л о с ь в п о л о ж е н и и р а з г и б а н и я ( р и с . 3)10).
Р и с . 3 - 1 0 . Исследование супинатора (Сб, С 7 ) : при оценке функции
супинатора рука должна быть разогнута в локтевом суставе, что минимизирует участие двуглавой м ы ш ц ы плеча. Пациент удерживает
позицию супинации предплечья, в то время как исследующий пытается пронировать его
• В с л е д с т в и е т о г о , что з о н а р а з д е л е н и я л у ч е в о г о н е р в а н а з а днюю межкостную и поверхностную чувствительную ветви
в е с ь м а в а р и а б е л ь н о , в о л о к н а , и н н е р в и р у ю щ и е короткий лучевой р а з г и б а т е л ь к и с т и , м о г у т о т х о д и т ь с о б с т в е н н о о т л у ч е вого н е р в а , или о т о д н о й и з э т и х д в у х в е т в е й . П л е ч е в а я м ы ш ца получает дополнительную иннервацию от лучевого нерва
в э т о й о б л а с т и (в д о п о л н е н и и к о с н о в н о й и н н е р в а ц и и от м ы шечнокожного нерва). Однако, э т а и н н е р в а ц и я плечевой м ы ш ц а обычно о к а з ы в а е т с я н е д о с т а т о ч н о й д л я с г и б а н и я руки при
ц
наличии паралича мышечнокожного нерва,
О
03
0)
т
ЕТ
к
З а д н и й межкостный нерв
S
о
н
Поверхностная группа
П о с л е п р о х о ж д е н и я через м ы ш ц у ) с у п и н а т о р и в х о д а в о б л а с т ь
г р у п п ы м ы ш ц )р азги б ателей за д н и й м е ж к о с т н ы й нерв отдает ветви к п о в е р х н о с т н ы м р а з г и б а т е л ь н ы м м ы ш ц а м . Последн я я г р у п п а м ы ш ц с о с т о и т и з л о к т е в о г о р а зги б а те л я з а п я с т ь я ,
о б щ е г о р азги б ателя п альц ев и р а зги б а те л я м и з и н ц а ; в с е э т и
м ы ш ц ы и н н е р в и р у ю т с я о б щ е й в е т в ь ю . Ч т о б ы и с с л е д о в а ть функ ц и ю локтевого разгибателя запястья (С7, С 8 ) , с л е д у е т за)
га ф и к с и р о в а т ь п р едп лечье пациента и п о п р о с и т ь его разги бать и
п р и в о д и т ь (сги б ать в л о к т е в о м н ап р ав л е н и и ) к и с т ь ( р и с . 3)11).
С ухож илие этой м ы ш ц ы м ож н о увидеть и пропальпировано в
о б л а с т и з а п я с т ь я . О бщий разгибатель пальцев (С7,С8) разгибает в пястно)фаланговых суставах пальцы со второго по п я ты й .
я
88
Р и с . 3 - 1 1 . Оценка функции локтевого разгибателя запястья (С7,
С8): зафиксируйте предплечье пациента и попросите его разгибать и
приводить (сгибать в локтевом направлении) кисть. Сухожилие этой
мышцы можно увидеть и пропальпировать в области запястья
Р и с . 3 - 1 2 . Оценка функции общего разгибателя пальцев (С7, С8):
чтобы оценить функцию этой мышцы, пациент должен разгибать
каждый палец в пястно)фаланговом суставе при хорошей фиксации
предплечья и кисти в нейтральной позиции. Оказывая сопротивление
этому движению, давите несколько ниже проксимального межфалан)
гового сустава. Палец в дистальном межфаланговом суставе должен
быть естественно согнут
Ч т о б ы о ц е н и т ь ф у н к ц и ю э т о й м ы ш ц ы , п ац и ен т д о л ж е н разгибать к а ж д ы й палец в п я с тн о )ф а л а н го в о м с у с т а в е при х о р о ш е й
ф и к с а ц и и п р едп лечья и к и с т и в н ей тр ал ьн о й п о з и ц и и . Оказывая с о п р о т и в л е н и е э т о м у д в и ж е н и ю , н а д а в л и в а й те н е с к о л ь к о
н и ж е п р о к с и м а л ь н о г о м е ж ф а л а н г о в о г о с у с т а в а . П алец в дистальн ом м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е д о л ж е н б ы т ь е с т е с т в е н н о сог н у т ( р и с . 3)12). В т о р о й ( у к а з а т е л ь н ы й п алец ) и п я т ы й (мизин ец ) п а л ь ц ы и м е ю т д о п о л н и т е л ь н ы е р азги б атели , р азги б атель
у к а з а т е л ь н о г о п альц а и р азги б атель м и з и н ц а , с о о т в е т с т в е н н о ,
в то вр ем я к а к т р е т и й и ч е т в е р т ы й п а л ь ц ы не и м е ю т т а к и х
д о п о л н и т е л ь н ы х м ы ш ц . С у щ е с т в у е т и д р у г о й с п о с о б исслед о в а н и я ф у н к ц и и р а зги б а тел я п ал ьц ев в п я с т н о ) ф а л а н г о в ы х
суставах: поместив кисть и запястье на п л о ск ую поверхность,
п ац и ен т д о л ж е н р азги б ать п а л ь ц ы в м е с те и л и п о о ч е р е д н о . П ри
э т о м н е п о з в о л я й т е п а ц и е н т у о д н о в р е м е н н о п р о и з в о д и т ь сгибание з а п я с т ь я , иначе р азги б ан и е пальцев будет о с у щ е с т в л я т ь с я
в с л е д с т в и е тен одеза (явление п а с с и в н о г о д в и ж е н и я в дистальн ом с у с т а в е за с ч е т т о г о , ч т о п р и с г и б а н и и и л и р а з г и б а н и и более п р о к с и м а л ь н о г о с у с т а в а п р о и с х о д и т и зм ен ен и е п о л о ж е н и я
с у х о ж и л и я , т.е. изм ен ен ие д и с т а н ц и и , н а к о т о р о й д а н н о е сухож и л и е н а т я н у т о ). Ф у н к ц и я разгибателя мизинца (С7, С 8) исс л е д у е т с я п о д о б н о о б щ е м у р а з г и б а т е л ю п альц ев, т о л ь к о действи е н ап р авлен о на п я т ы й палец ( р и с . 3)13). И м е й т е в виду, ч т о
Р и с . 3 - 1 3 . Оценка функции разгибателя мизинца (С7, С8): функция
этой мышцы исследуется подобно общему разгибателю пальцев, только действие направлено на пятый палец. Пациент должен разгибать
мизинец в пястно)фаланговом суставе. В дистальном межфаланговом
суставе палец должен быть естественно согнут
э т о т палец д о в о л ь н о с л а б ы й , и е г о и с с л е д о в а н и е всегда д о л ж н о
производиться в сравнении со здоровой к и с т ь ю .
Гпубокаягруппа
Г р у п п а г л у б о к и х м ы ш ц )р азги б ател ей м о ж е т и н н е р в и р о в а ть с я
н е с к о л ь к и м и о т д е л ь н ы м и в е т в я м и (более ч а с т о ) или п о л у ч а ть
и н н е р в а ц и ю о т о б щ е й ( « н и с х о д я щ е й » ) ветви задн его межкост н о г о нерва. Эта г р у п п а в к л ю ч а е т м ы ш ц ы , о б е с п е ч и в а ю щ и е
д в и ж е н и я п е р в о г о и у к а з а т е л ь н о г о пальцев — д л и н н у ю мышцу, о т в о д я щ у ю б о л ь ш о й палец, д л и н н ы й р азги б ател ь б о л ь ш о г о
п альц а, к о р о т к и й р азги б ател ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а и р азги б ател ь
у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а . Э ти м ы ш ц ы я в л я ю т с я н аи б о лее дис)
т а л ь н ы м и и з в с е х , и н н е р в и р у е м ы х л у ч е в ы м н ервом , п о э т о м у
при п о в р е ж д е н и я х л у ч е в о г о нерва и х и н н е р в а ц и я восстанавл и в а е т с я в п о с л е д н ю ю о ч е р е д ь . Длинная мышца, отводящая
большой палец (С7, С 8 ) , о т в о д и т п ер вы й палец в л у ч е в о м нап р а в л е н и и (в п л о с к о с т и ладо н и ); в э т о м её д е й с тв и е отличаетс я о т к о р о т к о й м ы ш ц ы , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й палец, иннерви)
р у е м о й с р е д и н н ы м н е р в о м , о с у щ е с т в л я ю щ е й преимущ ественн о л а д о н н о е о тведен и е б о л ь ш о г о п альц а. Т а к и м о б р а з о м , при
и с с л е д о в а н и и ф у н к ц и и э т о й м ы ш ц ы , к и с т ь пациента д о л ж н а
с о х р а н я т ь н е п о д в и ж н о е п о л о ж е н и е , а б о л ь ш о й палец, к о т о р ы й
отводится от указательного в плоскости ладони, должен быть
р а з о г н у т ( р и с . 3)14). П ри д р у г о м с п о с о б е и с с л е д о в а н и я с ж а т а я в
к улак р у к а « с т о и т » н а л о к т е в о й п о в е р х н о с т и . П ац и ен т разгибает и о т в о д и т б о л ь ш о й палец от о с т а л ь н ы х п ал ьц ев ( к и с т ь выгляд и т к а к п р и г о л о с о в а н и и м а ш и н ы , когда ч е л о в е к п у т е ш е с т в у е т
Р и с . 3 - 1 4 . Оценка функции длинной мышцы, отводящей большой палец (С7, С8): мышца, отводит большой палец в лучевом направлении
(в плоскости ладони); в этом её действие отличается от короткой мышцы, отводящей большой палец, иннервируемой срединным нервом,
осуществляющей преимущественно ладонное отведение большого
пальца. Таким образом, при исследовании функции этой мышцы,
кисть пациента должна сохранять неподвижное положение, а большой палец, который отводится от указательного в плоскости ладони,
должен быть разогнут
а в т о с т о п о м ) . Длинный разгибатель большого пальца (С7, С 8)
р азги б ает б о л ь ш о й палец в м е ж ф а л а н г о в о м с у с т а в е (р и с . 3)15);
короткий разгибатель большого пальца (С7, С 8 ) — в п я с т н о )
ф а л а н г о в о м с у с т а в е ( р и с . 3)16). Ч т о б ы з а п о м н и т ь с о о т н о ш е н и е
ф у н к ц и й д л и н н о г о и к о р о т к о г о разги бателей п о м н и т е : «длин)
Р и с . 3 - 1 5 . Оценка функции длинной мышцы, разгибающей большой
палец (С7, С8): лучше всего исследовать разгибание большого пальца
при сжатой в кулак кисти, когда она «стоит» на локтевой поверхности. Пациент разгибает и отводит большой палец от остальных (кисть
выглядит как при голосовании машины, когда человек путешествует автостопом). Сила мышцы оценивается при надавливании на дис
тальную фалангу большого пальца
Р и с . 3 - 1 6 . Оценка функции короткого разгибателя большого пальца
(С7, С8): лучше всего исследовать разгибание большого пальца при
сжатой в кулак кисти, когда она «стоит» на локтевой поверхности. Пациент разгибает и отводит большой палец от остальных пальцев (кисть
выглядит как при голосовании машины, когда человек путешествует
автостопом). Сила мышцы оценивается при давлении на проксимальную фалангу большого пальца
н ы й » п р о х о д и т более д л и н н ы й п у т ь , к б о л ее д и с т а л ь н о м у суставу. С у х о ж и л и я э т и х т р е х м ы ш ц б о л ь ш о г о п а л ь ц а з а м е т н ы и
м о г у т б ы т ь п р о п а л ь п и р о в а н ы в о к р у г а н а т о м и ч е с к о й табакерк и и л и л а д ь е в и д н о й к о с т и . С у х о ж и л и е д л и н н о г о р азги б ателя
б о л ь ш о г о п альц а я в л я е т с я д и с т а л ь н ы м к р аем т а б а к е р к и , в то
в р е м я к а к д л и н н а я м ы ш ц а , о т в о д я щ а я б о л ь ш о й палец (более
м е д и а л ь н о ), и к о р о т к и й р а з г и б а те л ь б о л ь ш о г о пальца (более
латер альн о ) в м е с т е ф о р м и р у ю т е ё п р о к с и м а л ь н ы й сухож ильн ы й к р а й . Р азги б атель у к а з а т е л ь н о г о п а л ь ц а (С7, С 8) оказывает с в о ё д е й с тв и е т о л ь к о в о т н о ш е н и и в т о р о г о п альц а и исследуе т с я п о д о б н о о б щ е м у р а з г и б а т е л ю п альц ев ( р и с . 3)12).
•
З а д н и й м е ж к о с т н ы й нерв обычно з а к а н ч и в а е т с я в о б л а с т и запястья, иннервируя соединения костей з а п я с т ь я на тыле кист и . Р е д к о , этот нерв м о ж е т а н а с т о м о з и р о в а т ь с глубокой д в и г а т е л ь н о й в е т в ь ю л о к т е в о г о н е р в а и и н н е р в и р о в а т ь первую
(возможно, с первой по т р е т ь ю ) т ы л ь н у ю м е ж к о с т н у ю мышцу.
Такое п р о д о л ж е н и е з а д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а н о с и т н а з в а ние н е р в а Ф р о м а н а Р а у б е р а .
• Чувствительная иннервация
Н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и , в о з н и к а ю щ и е при вовлечен и и
ч у в с т в и т е л ь н ы х ветвей л у ч е в о г о нерва, м о г у т п о м о ч ь в локализ а ц и и у р о в н я его п о р а ж е н и я . Р асп р ед ел ен и е зон чувствительн о с т и и з о б р а ж е н о на р и с . 3)17.
З а д н и й кожный нерв плеча
З а д н и й к о ж н ы й нерв плеча я в л я е т с я п ервой ч у в с т в и т е л ь н о й
в е т в ь ю , о т х о д я щ е й от л у ч е в о г о н ерва. О н о т х о д и т в подмыш ечной области, следует дистально с лучевы м нервом м е ж д у
д л и н н о й и м е д и а л ь н о й г о л о в к а м и т р и ц е п с а , затем , п р о б о д а я
его л а т е р а л ь н у ю г о л о в к у , и л и , к а к вариант, ф а с ц и ю м е ж д у латер ал ьн о й и д л и н н о й г о л о в к а м и э т о й м ы ш ц ы , с т а н о в и т с я подк о ж н ы м . П о д к о ж н о о н п р о х о д и т п о задней п о в е р х н о с т и плеча
д о л о к т е в о г о о т р о с т к а . Х о д нерва о т р а ж а е т е г о з о н у чувствит е л ь н о с т и . С ледовательн о, у т р а т а ч у в с т в и т е л ь н о с т и н а задн ей
п о в е р х н о с т и плеча о б ы ч н о у к а з ы в а е т н а п о в р е ж д е н и е л у ч е в о г о
нерва п р о к с и м а л ь н е е с п и р а л ь н о й б о р о з д ы .
Нижний л а т е р а л ь н ы й кожный нерв плеча
Н и ж н и й л а т е р а л ь н ы й к о ж н ы й нерв плеча о т х о д и т о т л у ч е в о г о
нерва в с п и р а л ь н о й б о р о з д е , и в п о с л е д с т в и и , п р о б о д а я ф а с ц и ю
Р и с . 3 - 1 7 . Чувствительные ветви лучевого нерва. Лучевой нерв проводит чувствительность от задней и нижнелатеральной поверхности плеча, задней поверхности предплечья и дорсомедиальной поверхности
кисти. Нарушения чувствительности, возникающие при вовлечении
чувствительных ветвей лучевого нерва, могут помочь в локализации
уровня поражения нерва
п леча в латеральн ой м е ж м ы ш е ч н о и п е р е г о р о д к е , с т а н о в и т с я
п о д к о ж н ы м . Е г о зон а ч у в с т в и т е л ь н о с т и в к л ю ч а е т н и ж н ю ю латеральную область, дистальнее дельтовидной м ы ш ц ы . П отеря
ч у в с т в и т е л ь н о с т и в э т о й о б л а с т и п р и с о х р а н е н и и чувствительн о с т и н а задн ей п о в е р х н о с т и плеча у к а з ы в а е т н а п о в р е ж д е н и е
л у ч е в о г о нерва в с п и р а л ь н о й б о р о з д е .
Задний
Задний
кожный нерв предплечья
к о ж н ы й нерв п р е д п л е ч ь я о т х о д и т о т л у ч е в о г о нерва
в п л е ч е ) п о д м ы ш е ч н о м п ер ехо де, п р о к с и м а л ь н е е о т х о ж д е н и я
>
н и ж н е г о л а т е р а л ь н о г о к о ж н о г о нерва п леча. З а д н и й
ее
нерв п р е д п л е ч ь я п р о х о д и т с л у ч е в ы м н ер во м в с п и р а л ь н о й бо-
кожный
р о з д е , затем п р о б о д а е т ф а с ц и ю п леча в м е с т е с н и ж н и м латер а л ь н ы м к о ж н ы м н ервам плеча в латер альн о й м е ж м ы ш е ч н о й
п е р е г о р о д к е . Далее, следуя п о д к о ж н о , п р о х о д и т п о зад и латер а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а и латеральн о о т л о к т е в о г о о т р о с т к а . Е г о
зо н а
уX
чувствительности
включает
дорсолатеральную
поверх-
ность предплечья.
ь
g
Поверхностный чувствительный лучевой нерв
X
г5
pj
{S
94
К а к у п о м и н а л о с ь ранее, п о в е р х н о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й нерв
п р о х о д и т вниз по п р едп л ечью м е ж д у плечелучевой м ы ш ц е й и
д л и н н ы м л у ч е в ы м разгибателем з а п я с т ь я . Далее нерв располагается п о д к о ж н о , п р о х о д я н а т ы л к и с т и . П о в е р х н о с т н ы й чувс)
т в и т е л ь н ы й л у ч е в о й нерв п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от д о р с о )
латеральной п о л о в и н ы к и с т и , а т а к ж е о т п р о к с и м а л ь н ы х д в у х
тр етей в т о р о г о , тр етьего и латеральной п о л о в и н ы ч е тв е р то го
пальцев. Б о л ее латеральная о б л а с т ь б о л ь ш о г о пальца т а к ж е
я в л я е т с я ч а с т ь ю ч у в с т в и т е л ь н о й з о н ы э т о г о нерва. С уж д ен и я о
л о к а л и з а ц и и наиболее а в то н о м н о й з о н ы ч у в с т в и т е л ь н о с т и пов е р х н о с т н о г о ч у в с т в и т е л ь н о г о л у ч е в о г о нерва р азл и ч н ы . Некот о р ы е в к л ю ч а ю т в нее т а к ж е о б л а с т ь а н а т о м и ч е с к о й табакерки
( м е ж д у с у х о ж и л и я м и д л и н н о г о и к о р о т к о г о разгибателей больш о г о пальца), ты л перепон ки м е ж д у п е р в ы м и в т о р ы м пальцам и
и к о ж у о б л а с т и ди стальн ой п о л о в и н ы в т о р о й п я с т н о й к о с т и .
• С у щ е с т в у е т м н о ж е с т в о в а р и а н т о в р а с п р е д е л е н и я з о н чувствительности между поверхностным чувствительным лучевым
н е р в о м и о б о и м и з а д н и м и л о к т е в ы м кожным и л а т е р а л ь н ы м
кожным н е р в а м и п р е д п л е ч ь я . В с л е д с т в и е с у щ е с т в о в а н и я з о н
п е р е к р ы т и я м е ж д у э т и м и н е р в а м и , и з о л и р о в а н н ы е повреж
дения поверхностного чувствительного лучевого нерва могут
проявляться только небольшой зоной нарушения чувствительн о с т и , и с ч е з а ю щ е й ч е р е з н е к о т о р о е в р е м я . П о э т о й причине,
п о в е р х н о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й л у ч е в о й нерв н а з ы в а ю т икроножным н е р в о м руки и ч а с т о и с п о л ь з у е т с я в к а ч е с т в е т р а н с п л а н т а ц и о н н о г о м а т е р и а л а при в о с с т а н о в и т е л ь н ы х о п е р а ц и я х или при б и о п с и и .
• Клинические симптомы и синдромы
Н е в р о л о г и ч е с к и й д е ф и ц и т п р и п о р а ж е н и и л у ч е в о г о нерва мож е т б ы т ь д о с т а т о ч н о г л у б о к и м . П ар ал и ч р азги б ател ей запясть я и пальцев м о ж е т п р и в о д и т ь к и н в а л и д и з а ц и и , т а к к а к в
о т с у т с т в и и э т и х д в и ж е н и й к и с т ь н е м о ж е т з а н и м а т ь функц и о н а л ь н о в ы г о д н о е п о л о ж е н и е . Б о л ее т о г о , н е д о с т а т о ч н о с т ь
ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и в о б л а с т и т ы л а к и с т и , х о т я и не
та к в а ж н а для т о н к и х д в и ж е н и й п альц ев, в с л у ч а е ее несвоевременной ди агн ости ки м о ж е т привести в конечном итоге к
развитию рефрактерного нейропатического болевого синдрома.
П а р а л и ч т р и ц е п с а в о з н и к а е т р е д к о , та к к а к в етв и к э т о й мышце о т х о д я т в ы с о к о в п о д м ы ш е ч н о й о б л а с т и . И д а ж е п р и их повр е ж д е н и и п арали ч т р и ц е п с а н е я в л я е т с я п р и в о д и т к т я ж е л о й
инвалидизации, поскольку нарушение его ф ун кции частично
компенсируется
за с ч е т с и л ы т я ж е с т и . С л е д у ю щ е е за повреж-
ден и ем л у ч е в о г о нерва ( т р а в м а т и ч е с к и м , и д и о п а т и ч е с к и м и ли
я т р о г е н н ы м ) в о с с т а н о в л е н и е и н н е р в а ц и и ч а с т о я в л я е т с я более
п о л н о ц е н н ы м чем т о , к о т о р о е н а б л ю д а е т с я п р и п о в р е ж д е н и и
с р е д и н н о г о и л и л у ч е в о г о н ер во в, в е р о я т н о , п о т о м у , ч т о л у ч е в о й
нерв н е и н н е р в и р у е т с о б с т в е н н ы х м ы ш ц к и с т и . В т о ж е в р е м я ,
р а з г и б а н и е п альц ев и д в и ж е н и я б о л ь ш о г о п альц а, контролируе м ы е л у ч е в ы м н е р в о м , ч а с т о н е в о с с т а н а в л и в а ю т с я , поскольку эти движения требую т полноценного участия внутренних
м ы ш ц к и с т и . П о э т о м у с т о й к и й п ар ал и ч м ы ш ц )р азги б ателей
п ал ьц ев я в л я е т с я п о к а з а н и е м
для п е р е с а д к и с у х о ж и л и я .
Плечо
Полный
паралич
в
подмышечной
области
П р о к с и м а л ь н ы е п а р а л и ч и л у ч е в о г о нерва в о з н и к а ю т вследстви е т р а в м ы , с д а в л е н и я и и н огда п ри н еудачн о в ы п о л н е н н ы х
и н ъ е к ц и я х в д е л ь т о в и д н у ю м ы ш ц у на задней п о в е р х н о с т и плеч а. К п а р а л и ч а м о т с д ав л ен и я о т н о с я т с я к о с т ы л ь н ы й п арали ч,
с и н д р о м с у б б о т н е й н о ч и и с и н д р о м м о л о д о ж е н о в . В ы с о к и е па)
р а л и ч и л у ч е в о г о нерва (р е д к о ) в п о д м ы ш е ч н о й о б л а с т и м о г у т
в ы з ы в а т ь с р а з у два с и м п т о м а — с л а б о с т ь т р е х г л а в о й м ы ш ц ы
п леча и н а р у ш е н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и н а задн ей п о в е р х н о с т и
п леч а, ч т о о т л и ч а е т т а к о е п о р а ж е н и е о т б о лее распространенн о г о п о в р е ж д е н и я л у ч е в о г о нерва в с п и р а л ь н о й б о р о з д е . Пор а ж е н и е л у ч е в о г о н ерва о т л и ч а е т с я о т п о в р е ж д е н и я зад н его
пучка
§•
плечевого
сплетения
сохранной
силой
дельтовидной
( п о д м ы ш е ч н ы й нерв от зад н его п у ч к а п л е ч е в о г о с п л е т е н и я ) и
ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы ( т ы л ь н ы й нерв г р у д н о й к л е т к и о т
q
зад н его п у ч к а п л е ч е в о го с п л е т е н и я ) . Д алее, у п а ц и е н т о в с пар а л и ч о м с е д ь м о г о с п и н н о м о з г о в о г о нерва (С 7), в о т л и ч и е от па)
>,
е:
|
о
ц и е н т о в с в ы с о к и м п а р а л и ч о м л у ч е в о г о нерва, в ы я в л я е т с я оне)
м е н и е н а о б е и х п о в е р х н о с т я х т р е т ь е г о (ср едн его ) п альц а кисти — л а д о н н о й и т ы л ь н о й , и ч у в с т в и т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а
не
р а с п р о с т р а н я ю т с я п р о к с и м а л ь н е е к и с т и . Б о л ее т о г о , ф у н к ц и я
м ы ш ц , иннервируемых из С7 срединны м нервом, в к л ю ч а ю щ и х
к р у г л ы й п р о н а т о р и д л и н н ы й л у ч е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я , такж е м ож ет бы ть нарушена.
П о л н ы й п арали ч л у ч е в о г о н ерва с о п р о в о ж д а е т с я п о т е р е й
ч у в с т в и т е л ь н о с т и н а задн ей п о в е р х н о с т и п леча и п р е д п л е ч ь я ,
н и ж н е й п ередн елатеральн ой о б л а с т и плеча, а т а к ж е н а д о р с о )
л атер ал ь н о й п о в е р х н о с т и к и с т и . У т р а ч и в а е т с я ф у н к ц и я м ы ш ц )
(5
р а зги б а те л е й плеча. Т р е х г л а в а я м ы ш ц а п леча не с о к р а щ а е т с я
и отсутствует рефлекса с трицепса. Сгибание предплечья мо)
ж ет б ы ть несколько ослаблено по сравнению со здоровой рукой
я
в с л е д с т в и е п ар ал и ч а п л е ч е л у ч е в о й м ы ш ц ы . К и с т ь о п у щ е н а
в с л е д с т в и е с л а б о с т и л у ч е в ы х р а зги б а те л е й з а п я с т ь я (д л и н н о )
|5
го и к о р о т к о г о ) и л о к т е в о г о р а зги б а те л я з а п я с т ь я . О т с у т с т в у е т
р а з г и б а н и е пальцев в п я с т н о ) ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х . С у п и н а ц и я
ч а с т и ч н о ослаблен а и о с у щ е с т в л я е т с я за с ч е т д вугл аво й мышц ы п л еча. З а п я с т ь е и к и с т ь к а ж у т с я с л а б ы м и д р я б л ы м и , пальц ы п о л у с о г н у т ы , а п я с т н а я к о с т ь б о л ь ш о г о п а л ь ц а п о в е р н у та
к л а д о н и ( р и с . 3)18). Р а з г и б а н и е п альц ев в д и с т а л ь н ы х фаланг а х с о х р а н е н о в с л е д с тв и е ф у н к ц и о н и р о в а н и я ч е р в е о б р а з н ы х
мышц.
•
gg
Необходимо помнить об определенных движениях, имитирующих истинное разгибание пальцев в проксимальных с у с т а вах. К о г д а з а п я с т ь е с о г н у т о , р а з г и б а н и е п а л ь ц е в п р о и с х о д и т
з а с ч е т т е н о д е з а . Э т о т ф е н о м е н может б ы т ь у с и л е н при с к л е розировании в случаях длительно существующих параличей
р а з г и б а т е л е й . Б о л е е т о г о , при ч а с т и ч н о м с г и б а н и и п а л ь ц е в
внутренние мышцы к и с т и м о г у т частично разгибать пальцы
в пястнофаланговых суставах. Для устранения этих эффек
Р и с . 3 - 1 8 . Свисающие запястье и кисть вследствие паралича лучевого нерва. Запястье и кисть кажутся слабыми дряблыми, пальцы полусогнуты, а пястная кость большого пальца повернута к ладони
тов исследование разгибания в пястнофаланговых суставах
д о л ж н о п р о в о д и т ь с я так, чтобы з а п я с т ь е и с с л е д у е м о й руки
н а х о д и л о с ь в положении р а з г и б а н и я или на п л о с к о й поверхности.
Повреждения
лучевого
нерва
в
спиральной
борозде
С п и р а л ь н а я б о р о з д а я в л я е т с я н а и б о л е е ч а с т ы м м е с т о м возникн о в е н и я т р а в м а т и ч е с к о г о п а р а л и ч а л у ч е в о г о нерва. Л у ч е в о й
нерв м о ж е т б ы т ь п р и ж а т к п л еч ево й к о с т и и л и п о в р е ж д а т ь с я
п ри п ер ело м е с е р е д и н ы тела к о с т и . П р и м е р н о в 1 5 % с л у ч а е в
п е р е л о м а с е р е д и н ы тела п лечевой к о с т и п о в р е ж д а е т с я л у ч е в о й
н ерв. П ри п ер ело м е п лечевой к о с т и л у ч е в о й нерв о с т а е т с я фикс и р о в а н н ы м в т о м м е с т е , где он п р о б о д а е т л а т е р а л ь н у ю межмыш е ч н у ю п е р е го р о д к у , в с л е д с тв и е ч е г о м о ж е т с м е щ а т ь с я м е ж д у
к о с т н ы м и о т л о м к а м и ( р и с . 3)19). Б о л ее д и с т а л ь н о , чем требуется,
инъекции, выполненные в дельтовидную мы ш цу, также
м о г у т п о в р е ж д а т ь л у ч е в о й нерв в э т о й о б л а с т и .
П о в р е ж д е н и я л у ч е в о г о нерва в с п и р а л ь н о й б о р о з д е м о г у т
вызывать слабость всех м ы ш ц , н а х о д я щ и х с я н и ж е локтевой
области, вклю чая плечелучевую м ы ш ц у . Ф у н к ц и я трицепса
о с т а е т с я с о х р а н н о й , к а к и р е ф л е к с с э т о й м ы ш ц ы . О б ы ч н о возн и к а ю т н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и вд о л ь н и ж н е й латеральн о й о б л а с т и плеча и задней п о в е р х н о с т и п р е д п л е ч ь я , в то врем я к а к з а д н и й к о ж н ы й нерв п леча н е страдает, та к к а к о н н е
проходит в спиральной борозде. Реиннервация
плечелучевой
м ы ш ц ы п о с л е п о в р е ж д е н и я л у ч е в о г о нерва в с п и р а л ь н о й борозд е п р о и с х о д и т н а и б о л е е б ы с т р о , п р о ц е с с о б ы ч н о за н и м а е т о т 3
до 4 м е с я ц е в .
Р и с . 3 - 1 9 . Повреждение лучевого нерва вследствие перелома плечевой
кости. При переломе плечевой кости лучевой нерв остается фиксированным в месте прободения латеральной межмышечной перегородки,
вследствие чего он может ущ емляться костными отломками
У некоторых пациентов повреждение лучевого нерва в с п и ральной борозде может вызывать небольшую с л а б о с т ь трехглавой мышцы плеча. Возникает она в с л е д с т в и е повреждения д о п о л н и т е л ь н ы х в е т в е й , и н н е р в и р у ю щ и х л а т е р а л ь н у ю и
м е д и а л ь н у ю головки мышцы, о т х о д я щ и х от лучевого нерва в
спиральной борозде.
Переднелоктевая ямка
Лучевой
туннельный
синдром
Ф акт сущ ествования лучевого туннельного синдрома остается
с п о р н ы м в с л е д с т в и е т о г о , ч т о , п о о п р е д е л е н и ю , п р и э т о м синд р о м е н е д о л ж н ы в ы я в л я т ь с я о б ъ е к т и в н ы е д в и га т е л ь н ы е или
ч у в с т в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я во в р е м я к л и н и ч е с к о г о и л и элект р о д и а г н о с т и ч е с к о г о о б с л е д о в а н и я п а ц и е н та . Е с л и т а к и е наруш ения обнаруж иваю тся, в особенности слабость разгибания
п ал ьц ев , то д о л ж н ы п р е д п о л а г а т ь с я д р у г и е д и а г н о з ы , для кото р ы х данные с и м п т о м ы я в л я ю т с я специф ичны м и, например,
к о м п р е с с и я задн его м е ж к о с т н о г о нерва в м ы ш ц е ) с у п и н а т о р е .
Анатомически
лучевой
кан ал
оп ределен к а к
подмышечное
п р о с т р а н с т в о , в к о т о р о м следует л у ч е в о й н ерв, на о т р е з к е межд у латер альн о й м е ж м ы ш е ч н о й п е р е г о р о д к о й и с у п и н а т о р о м .
М е ж д у э т и м и д в у м я т о ч к а м и л у ч е в о й нерв п о с л е д о в а те л ь н о
п о к р ы в а е т с я п л еч ел у ч ев о й м ы ш ц е й , д л и н н ы м л у ч е в ы м разгибателем з а п я с т ь я и к о р о т к и м л у ч е в ы м р азги б ател ем з а п я с т ь я .
К о р о т к и й л у ч е в о й р азги б ател ь з а п я с т ь я , в д е й с т в и т е л ь н о с т и ,
к а к бы о б о р а ч и в а е т л у ч е в о й н ерв, п р о х о д я над и под н и м . Некот о р ы е э к с п е р т ы п р е д п о л а г а ю т , ч т о л у ч е в о й н ерв в л у ч е в о м канале м о ж е т р а з д р а ж а т ь с я а н о м а л ь н ы м с у х о ж и л ь н ы м гребн ем
к о р о т к о г о л у ч е в о г о р а зги б а те л я з а п я с т ь я . Д р у г и м и т о ч к а м и
к о м п р е с с и и м о г у т б ы т ь ф и б р о з н ы е т я ж и и л и н е р о в н о с т и н а передн ем крае л о к т е в о г о с у с т а в а и л и г о л о в к е л у ч а , и л и , в д р у г о м
с л у ч а е , с о с у д и с т ы й веер, о б р а з о в а н н ы й м а л е н ь к и м и артериа л ь н ы м и в е т о ч к а м и о т в о зв р а тн о й л у ч е в о й а р те р и и .
Л у ч е в о й т у н н е л ь н ы й с и н д р о м и с и н д р о м т е н н и с н о г о локтя ( и м е е т с я в в и д у л а т е р а л ь н ы й э п и к о н д и л и т ) м о г у т и м е т ь дов о л ь н о с х о ж и е п р о я в л е н и я . Д и а г н о с т и ч е с к и е к р и т е р и и лучевого туннельного синдром а в к л ю ч а ю т : 1) отсутствие эффекта от
консервативной терапии эпикондилита; 2) возникновение боли
в о б л а с т и л у ч е в о г о к а н а л а (не в о б л а с т и л а те р а л ь н о го надмыщ е л к а ) в о в р е м я р а з г и б а н и я т р е т ь е г о п альц а к и с т и р а з о г н у т о й
в локтевом суставе и пронированной
р у к и , к о гда э т о м у дви-
ж е н и ю о к а з ы в а е т с я с о п р о т и в л е н и е и 3) б о л е з н е н н о с т ь нерва в
п о к о е в л у ч е в о м к а н а л е . С ч и т а е т с я , ч т о и м е н н о п ри д в и ж е н и и
третьего пальца возникает наиболее сильная боль вследствие
т о г о , ч т о к о р о т к и й л у ч е в о й р а зги б а те л ь з а п я с т ь я прикрепляется к тр е ть е й п я с т н о й к о с т и ( д л и н н ы й л у ч е в о й р а зги б а те л ь запястья крепится ко второй). Вынужденное нахождение руки в
п о л о ж е н и и с у п и н а ц и и при о д н о в р е м е н н о й п а л ь п а ц и и л у ч е в о г о
туннеля также вызывает боль.
•
В противоположность этому, латеральный эпикондилит возникает вследствие повторяющейся, производящейся с усилием
пронации и разгибания з а п я с т ь я , вызывающих воспаление в
области прикрепления разгибательных мышц к латеральному
н а д м ы щ е л к у . У м е н ь ш е н и е с и м п т о м о в п о с л е и н ъ е к ц и и кортизона в область латерального надмыщелка часто является
признаком, подтверждающим диагноз латерального эпикон
дилита. Пациенты с синдромом теннисного локтя испытывают
боль в о б л а с т и л а т е р а л ь н о г о н а д м ы щ е л к а , а не в л у ч е в о м т у н н е л е , и, в к л а с с и ч е с к и х с л у ч а я х , б о л ь у с и л и в а е т с я , к о г д а к и с т ь
пассивно пронируется и сгибается (происходит растяжение
с у х о ж и л и й р а з г и б а т е л е й в о б л а с т и их п р и к р е п л е н и я ) . Б о л ь
при с и н д р о м е т е н н и с н о г о л о к т я ч а с т о о с т р а я и л о к а л ь н а я , в то
в р е м я как при л у ч е в о м т у н н е л ь н о м с и н д р о м е о н а б о л е е т у п а я ,
локализующаяся в глубине мышц.
Синдром
супинатора
С и н д р о м о м с у п и н а т о р а о б ы ч н о н а з ы в а ю т с п о н т а н н ы й п ар ал и ч
зад н его м е ж к о с т н о г о нерва в с л е д с т в и е его с д а в л е н и я и л и разд р а ж е н и я в о б л а с т и в х о д а нерва в т к а н ь с у п и н а т о р а . З адн и й
м е ж к о с т н ы й нерв п р о н и к а е т м е ж д у п о в е р х н о с т н о й и г л у б о к о й
головкам и этой м ы ш ц ы , подобно тому, к ак м ы помещ аем свой
у к а з а т е л ь н ы й палец в переднем к а р м а н е д ж и н с о в . П ер едн и й
ф и б р о з н ы й к р а й э т о г о « к а р м а н а » н о с и т н азван и е а р к и Ф р о х с а ,
и в 3 0 % с л у ч а е в я в л я е т с я д о в о л ь н о у т о л щ е н н ы м , ч т о , к а к полаг а ю т , с о з д а е т п р е д п о с ы л к и для к о м п р е с с и и зд есь л у ч е в о г о нерва ( р и с . 3)20). У н е к о т о р ы х п а ц и е н т о в с с и н д р о м о м с у п и н а т о р а
в ан ам н е зе и м е ю т с я н е б о л ь ш и е т р а в м ы в э т о й о б л а с т и , и л и ж е
о н и с о о б щ а ю т , ч т о п р и р а б о т е и л и и гр е с о в е р ш а ю т повторяю щиеся супинационные движения рукой.
Пациенты с
синдромом
супинатора часто ж а л у ю тс я на
боль, локализованную в области мыш цы)супинатора, которая
у с и л и в а е т с я при ф и к с а ц и и р у к и в теч ен и е н е с к о л ь к и х м и н у т в
п о л о ж е н и и с у п и н а ц и и . В ан ам н езе у н и х и м е е т с я о с т р о е появление и л и п о с т е п е н н о е н арастан и е с л а б о с т и р а з г и б а н и я пальц е в . О б ы ч н о с а м с у п и н а т о р о с т а е т с я и н т а к т н ы м , т а к к а к больш и н с т в о н е р в н ы х ветвей к э т о й м ы ш ц е о т х о д и т д о в х о д а нерва
в нее. Ч у в с т в и т е л ь н о с т ь в о б л а с т и и н н е р в а ц и и п о в е р х н о с т н о г о
ч у в с т в и т е л ь н о г о л у ч е в о г о нерва не стр адает, а с и л у плечелуч е в о й м ы ш ц ы с о х р а н е н а . К а к и в с л у ч а е л у ч е в о г о туннельного синдрома, сущ ествование синдрома супинатора довольно
с п о р н о . Н е к о т о р ы е э к с п е р т ы п о л а г а ю т , ч т о у м н о г и х пациент о в с д и а г н о с т и р о в а н н ы м с и н д р о м о м с у п и н а т о р а н а с а м о м деле
и м е ю т м е с т о с л у ч а и л о к а л ь н о г о в о с п а л и т е л ь н о г о неврита (нап р и м е р , с и н д р о м П а р с о н е й д ж а ) Т е р н е р а ) . В с в я зи с э т и м н еоб)
Р и с . 3 - 2 0 . Синдром супинатора. Задний межкостный нерв может
быть сдавлен в области входа непосредственно в супинатор. Нерв проникает между поверхностной и глубокой головками этой мы ш цы , подобно тому, как мы помещаем свой указательный палец в переднем
кармане джинсов. Передний фиброзный край этого «кармана» носит
название арки Фрохса, который в 3 0 % случаев является довольно
утолщенным, что, как полагают, создает предпосылки для компрессии здесь лучевого нерва
х о д и м о и с к л ю ч а т ь с к р ы т ы е п а р а л и ч и н ервов п р о т и в о п о л о ж н о й
верхней конечности, а такж е м ы ш е ч н у ю слабость в ней.
• Д е ф о р м а ц и я к о с т е й при н е п р а в и л ь н о м с р а с т а н и и п р о к с и мальных переломов предплечья или переломов в локтевой
о б л а с т и или о б р а з о в а н и е и з б ы т о ч н о г о п а н н у с а ( в к л ю ч а я
п о с л е д с т в и я остеомиелита), могут приводить к натяжению
з а д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а , к о т о р ы й ф и к с и р о в а н в о входе в супинаторный канал. Н а с т у п а ю щ и й в результате этого
п а р а л и ч , о б о з н а ч а е м ы й как п о з д н и й п а р а л и ч л у ч е в о г о н е р в а , обычно р а з в и в а е т с я с п у с т я н е с к о л ь к о м е с я ц е в и л и л е т .
В к л а с с и ч е с к и х с л у ч а я х он возникает после п е р е л о м а Мон
т е д ж а : перелома локтевой кости в проксимальном отделе
с одновременным смещением луча кзади. Диагностируется перелом по данным рентгенологического исследования.
У пациентов с ревматоидным артритом существуют предп о с ы л к и к р а з в и т и ю с л а б о с т и р а з г и б а т е л е й п а л ь ц е в . Так, у
них м о ж е т и м е т ь м е с т о с и н о в и а л ь н о е у т о л щ е н и е в о б л а с т и
локтевого сустава, вызывающее компрессию лучевого нерва
в с л е д с т в и е непосредственного д а в л е н и я на нерв, или в с л е д с твие приподнимания супинатора, приводящего к натяжению
з а д н е г о межкостного нерва. У пациентов с ревматоидным артритом могут возникать также разрывы сухожилий разгибател е й , имитирующие паралич нерва.
Предплечье
Паралич
заднего
межкостного
нерва
П а р а л и ч з а д н е г о м е ж к о с т н о г о нерва м о ж е т в о з н и к а т ь вследстви е т р а в м , д и а б е т и ч е с к о й м о н о н е й р о п а т и и , к о м п р е с с и и в ткан и с у п и н а т о р а ( с и н д р о м с у п и н а т о р а ) , при о б ъ е м н ы х образован и я х , и л и н о с и т ь и д и о п а т и ч е с к и й х а р а к т е р (н а п р и м е р , синдром П арсонейджа)Тернера). Наиболее часты м м я гк о тк ан н ы м
0
0
о б р а з о в а н и е м , с д а в л и в а ю щ и м з а д н и й м е ж к о с т н ы й нерв, явля)
е т с я л и п о м а , за ней, по ч а с т о т е в с т р е ч а е м о с т и , с л е д у ю т опухоли о б о л о ч к и нерва, г а н г л и о з н ы е к и с т ы и с и н о в и а л ь н ы е утол)
>•
к
щ е н и я (при р е в м а т о и д н о м а р т р и т е ). П р и н и м а я во в н и м а н и е ,
ч т о э т о т нерв н е и м еет в с в о е м с о с т а в е ч у в с т в и т е л ь н ы х в о л о к о н ,
п р и его п ар ал и ч е ч у в с т в и т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а н е в о з н и к а ю т .
О д н а к о п а ц и е н т ы м о г у т ж а л о в а т ь с я н а т у п у ю б о л ь в проксим а л ь н о м отделе м ы ш ц )р азги б ател ей п р е д п л е ч ь я , в о б л а с т и головки луча.
Д в и гательн ы е н а р у ш е н и я , в о з н и к а ю щ и е при параличе зад)
g
н е го м е ж к о с т н о г о нерва, п р о я в л я ю т с я д в у м я ф е н о м е н а м и : слаб о с т ь ю р а з г и б а н и я з а п я с т ь я в л о к т е в о м н а п р а в л е н и и (разгиба)
0
ние з а п я с т ь я в л у ч е в о м н ап р ав л ен и и , о п о с р е д о в а н н о е д л и н н ы м
1
и к о р о тк и м лучевыми разгибателями запястья, сохранено) и
св
с л а б о с т ь ю р а з г и б а н и я пальцев в п я с т н о ) ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х .
е£
Н а д о з а м е т и т ь , ч т о у п а ц и е н т о в не будет н а б л ю д а т ь с я с в и с а ю )
pj
со
ш
щ е й к и с т и , так к а к л у ч е в ы е р а зги б а тели з а п я с т ь я не с т р а д а ю т .
О д н а к о , при р а з г и б а н и и з а п я с т ь я , к и с т ь о т к л о н я е т с я в л у ч е в о м
н а п р а в л е н и и в с л е д с т в и е с л а б о с т и л о к т е в о г о р а зги б а тел я зап яс)
т ь я . К р о м е т о г о , и з о л и р о в а н н ы й п арали ч зад н его м еж к о стн о г о нерва п о д т в е р ж д а е т с я н о р м а л ь н о й ф у н к ц и е й п л е ч е л у ч е в о й
мышцы
и
поверхностного
чувствительного лучевого
нерва.
У п а ц и е н т о в с ч а с т и ч н ы м и п о в р е ж д е н и я м и задн его м еж кост н о г о нерва м о ж е т б ы т ь р а з л и ч н а я с т е п е н ь в ы р а ж е н н о с т и и
н а р а с т а н и я с л а б о с т и в к а ж д о м п ал ьц е. П р и п о я в л е н и и слабос т и т о л ь к о в ч е т в е р т о м и п я т о м п а л ь ц а х м о ж е т формироватьс я п севдоульн арн ая к о г т и с т а я л ап а. О д н а к о т о л ь к о при о д н о м
ли ш ь наблюдении м о ж н о легко вы явить ее отличия, так к ак
при т а к о й к и с т и не в о з н и к а е т г и п е р э к с т е н з и и в пястно)фаланг о в ы х с у с т а в а х — п р и з н а к а , о б я з а т е л ь н о г о для и с т и н н о й когтистой лапы.
•
02
При п а р а л и ч е з а д н е г о м е ж к о с т н о г о н е р в а т а к ж е может в о з н и к а т ь с л а б о с т ь с у п и н а т о р а и короткого л у ч е в о г о р а з г и б а т е л я з а п я с т ь я , что з а в и с и т о т и н д и в и д у а л ь н ы х а н а т о м и ч е с к и х
особенностей ветвления нерва. Тем не менее подтверждение
сохранных функций плечелучевой мышцы и поверхностного
чувствительного лучевого нерва я в л я е т с я первостепенным
д л я установления диагноза изолированного паралича з а д н е го м е ж к о с т н о г о н е р в а .
Паралич
чувствительного
лучевого
нерва
(синдром
Вартенберга)
И з о л и р о в а н н о е п о в р е ж д е н и е п о в е р х н о с т н о г о чувствительного л у ч е в о г о нерва м о ж е т в о з н и к а т ь при т р а в м а х , использовании т у г и х н а р у ч н и к о в или браслета ч а с о в , п р и п у н к ц и и вен ы ,
в с л е д с т в и е о п е р а ц и и п о п о в о д у т е н д о с и н о в и т а Д е К ервена, и
иногда вследствие н о ж н и ц е п о д о б н о г о у щ е м л е н и я м е ж д у сухож и л и я м и п л е ч е л у ч е в о й м ы ш ц ы и д л и н н о г о л у ч е в о г о разгибателя з а п я с т ь я . С индром Вартенберга, и л и cheiralgiaparesthetica,
я в л я ю т с я с и н о н и м а м и паралича п о в е р х н о с т н о г о чувствительн о го л у ч е в о г о нерва. П о в р е ж д е н и е э т о г о нерва в ы з ы в а е т онемение, г и п е р е с т е з и ю и ж г у ч у ю б о л ь в о б л а с т и д о р с о л а т е р а л ь н о й
п о в е р х н о с т и к и с т и . П ри н е п р а в и л ь н о й п о с т а н о в к е д и а г н о з а и
о т с у т с т в и и а д е к в а тн о го лечения э та б о л ь м о ж е т стать постоянной и н е й р о п а т и ч е с к о й , и, следовательн о, тр у д н о п о д д а ю щ е й с я ,
т е р а п и и . П о в е р х н о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й л у ч е в о й нерв прободает ф а с ц и ю п р и б л и з и т е л ь н о н а вер хн ей г р а н и ц е н и ж н е й тр е ти
п р е д п л е ч ь я , в о б л а с т и его л а т е р а л ь н о г о л у ч е в о г о к р а я , в промеж у т к е между с у х о ж и л и я м и плечелучевой м ы ш ц ы и длинного
л у ч е в о г о р азги б ателя з а п я с т ь я ( р и с . 3)21). П ри п о в т о р я ю щ и х с я
п р о н а ц и я х с у х о ж и л и е п лечелучевой м ы ш ц ы , с м е щ а я с ь к сух о ж и л и ю д л и н н о г о л у ч е в о г о с г и б а т е л я з а п я с т ь я под о с т р ы м
у г л о м (п о д о б н о л е з в и я м н о ж н и ц ) , з а к р ы в а е т п р о м е ж у т о к , сущ е с т в у ю щ и й м е ж д у э т и м и д в у м я с у х о ж и л и я м и , с о з д а в а я усл о в и я для р а з д р а ж е н и я нерва в м е с т е е г о п р о х о ж д е н и я через
ф а с ц и ю . У т а к и х п а ц и е н т о в б о л ь и он ем ен и е м о г у т у с и л и в а т ь с я
при о д н о в р е м е н н о с о в е р ш а е м ы х д в и ж е н и я х — ф о р с и р о в а н н о й
пронации и отклонении запястья в локтевом направлении, что
приводит к одновременному перекрещ иванию с у х о ж и л и й и
р а с т я ж е н и ю нерва, с о о т в е т с т в е н н о . Ч а с т о в ы я в л я е т с я с и м п т о м
Т и н е л я . Д и а г н о з м о ж е т б ы т ь п о д тв е р ж д е н э л е к т р о н е й р о м и о )
графическим исследованием.
Тендосиновит Де Кервена, или стенозирующий тендосиновит
с у х о ж и л и я р а з г и б а т е л я п е р в о г о п а л ь ц а , может б ы т ь с п у т а н с
параличом поверхностного чувствительного лучевого нерва.
При т е н д о с и н о в и т е Д е К е р в е н а в ы я в л я е т с я с и м п т о м Ф и н к е л ь штейна, проявляющийся в возникновении боли в латеральной
о б л а с т и з а п я с т ь я при п а с с и в н о м с г и б а н и и к и с т и ( с ж а т о й в кул а к ) в л о к т е в о м н а п р а в л е н и и . При п о р а ж е н и и п о в е р х н о с т н о г о
Р и с . 3 - 2 1 . Компрессия поверхностного чувствительного лучевого нерва в дистальном отделе предплечья. При повторяющихся пронациях
сухожилие плечелучевой мы ш цы , смещаясь к сухожилию длинного
лучевого сгибателя запястья под острым углом (подобно лезвиям ножниц) , закрывает промежуток, существующий между этими двумя
сухож илиями, создавая условия для раздражения нерва в месте его
прохождения через фасцию
чувствительного лучевого нерва, однако, э т о т с и м п т о м также
может быть положительным. Клинически различать э т и з а б о л е в а н и я можно н а о с н о в а н и и т о г о , что п а р а л и ч н е р в а б о л е е
часто проявляется нарушениями чувствительности.
4
Диагностическая анатомия
плечевого сплетения
У п о м и н а н и е ф р азы « а н а т о м и я п л е ч е в о г о с п л е т е н и я » , в е р о я т н о ,
делает п у с т о й к л а с с н у ю к о м н а т у м е д и ц и н с к о й ш к о л ы б ы с т р е е ,
чем п о ж а р н а я т р е в о г а . К о н е ч н о , п р о ц е с с з а п о м и н а н и я анатом и и п л е ч е в о го с п л е т е н и я вне к о н к р е т н о г о ( к л и н и ч е с к о г о ) конт е к с т а д о в о л ь н о с л о ж е н . В т о ж е в р е м я , п ри х о р о ш и х з н а н и я х
ф у н к ц и й г л а в н ы х т е р м и н а л ь н ы х в етв ей с п л е т е н и я (срединног о , л о к т е в о г о , л у ч е в о г о нервов), а т а к ж е его о б р а з у ю щ и х спинн о м о з г о в ы х нервов (н е р в н ы х к о р е ш к и С 5 ) Т Ы ) , и з у ч е н и е т о й
ч а с т и , к о т о р а я н а х о д и т с я м е ж д у н и м и (т.е. с а м о г о п л е ч е в о го
с п л е т е н и я ) , с т а н о в и т с я более ц е л е н а п р а в л е н н ы м и п о н я т н ы м .
В д е й с т в и т е л ь н о с т и , н а м н о г о м е н ь ш е а н а т о м и ч е с к и х сведен и й
з а п о м и н а е т с я о с п л е т е н и и , чем об о т д е л ь н о м нерве в е р х н е й конечности.
В э т о й главе м ы р а с с м о т р и м а н а т о м и ю п л е ч е в о г о сплетен и я , и с х о д я из с т у д е н ч е с к и х т р у д н о с т е й ее у с в о е н и я — по пор я д к у о б с у ж д а я о с н о в н ы е м о м е н т ы и не о с т а н а в л и в а я с ь на част н о с т я х . Т а к ж е зд ес ь будет р а с с м о т р е н а т о л ь к о к л а с с и ч е с к а я
а н а т о м и я с п л е т е н и я . И з у ч е н и е р а з л и ч н ы х а н а т о м и ч е с к и х вар и а н т о в с т р о е н и я п л е ч е в о г о с п л е т е н и я , за и с к л ю ч е н и е м наиболее ч а с т о в с т р е ч а ю щ и х с я и в а ж н ы х , более ц е л е с о о б р а з н о п о с л е
х о р о ш е г о у с в о е н и я о с н о в н о г о м атер и ала.
• Проксимальная часть плечевого сплетения
Нервы и нервные стволы
П л еч ево е сп летен и е о б р а з у е т с я а к с о н а м и п я т и сп и н н ом озгов ы х н е р в о в : С 5, С б , С7, С 8 и Т Ы . Э ти н ервы в ы х о д я т ч ер ез соотв е т с т в у ю щ и е им м е ж п о з в о н о ч н ы е о т в е р с т и я и ф о р м и р у ю т плеч е в о е с п л е те н и е . И з
к а ж д о г о с е гм е н та с п и н н о г о м о з г а в х о д и т
м н о ж е с т в о в е н т р а л ь н ы х ( д в и г а т е л ь н ы х ) и д о р с а л ь н ы х (чувс)
о
£
СЕ
s
S
о
2
я
я
^
^
<в
т в и т е л ь н ы х ) в о л о к о н , к о т о р ы е о б ъ е д и н я ю т с я в д в и га те л ь н ы е и
ч у в с т в и т е л ь н ы е к о р е ш к и перед в х о ж д е н и е м в м е ж п о з в о н к о в о е
о т в е р с т и я . В п р о к с и м а л ь н о м отделе м е ж п о з в о н к о в о г о отверст и я в о л о к н а ч у в с т в и т е л ь н о г о к о р е ш к а п е р е к л ю ч а ю т с я в спи)
н альн ом га н гл и и . В ср ед н ей ч а с т и м е ж п о з в о н к о в о г о о т в е р с т и я
д в и г а т е л ь н ы й и ч у в с т в и т е л ь н ы й к о р е ш к и с л и в а ю т с я , о б р а зу я
е д и н ы й с п и н н о м о з г о в о й нерв. О д н а к о , э т о с л и я н и е и м еет не)
б о л ь ш у ю п р о т я ж е н н о с т ь , т а к к а к с п и н н о м о з г о в о й нерв прак)
т и ч е с к и с р а з у п о сле в ы х о д а из м е ж п о з в о н к о в о г о о т в е р с т и я разд е л я е т с я н а в е н т р а л ь н у ю (п е р е д н ю ю ) и д о р с а л ь н у ю (з а д н ю ю )
в е т в и . З а д н я я ветвь с п и н н о м о з г о в о г о нерва и н н ер ви р ует пара)
в ер теб р ал ьн ы е м ы ш ц ы и к о ж у ; вен тр альн ая ветвь п р и н и м а е т
у ч а с т и е в ф о р м и р о в а н и и п л е ч е в о го с п л е т е н и я .
К а к т о л ь к о с п и н н о м о з г о в ы е н ервы в ы х о д я т ч е р е з м е ж п о з )
в о н к о в ы е о т в е р с т и я , твердая м о з г о в а я о б о л о ч к а п о с т е п е н н о
п е р е х о д и т в э п и н е в р и й . П е р в и ч н о е м е с т о ф и к с а ц и и или стаби)
л и з а ц и и с п и н н о м о з г о в ы х нервов н а х о д и т с я т о т ч а с п о в ы х о д е
и х через м е ж п о з в о н к о в ы е о т в е р с т и я , где н и ж н и й к о н ец нерва
прикрепляется к вдавлению на поперечном о тр о стк е позвонка.
Э то е д и н с т в е н н о е м е с т о п р и к р е п л е н и я п л е ч е в о го с п л е те н и я к
к о с т и ; о н о в ы п о л н я е т з а щ и т н у ю ф у н к ц и ю , п р е д о х р а н я я слабый интрадуральный корешок от тракционных повреждений,
которые могут приводить к травматическому отрыву кореш ка
(ав у л ьс и и ). З о н ы п р и к р е п л е н и я к к о с т и х о р о ш о в ы р а ж е н ы у
к о р е ш к о в С 5 , С б и С7, но очень с л а б ы или в о в с е о т с у т с т в у ю т у
к о р е ш к о в С 8 , и Т Ы , всл ед стви е ч е г о э т и два нерва более подвер)
ж ен ы авульсии.
Н е п о с р е д с т в е н н о п р и ф о р м и р о в а н и и п л е ч е в о го с п л е те н и я
в е н т р а л ь н ы е ветви с п и н н о м о з г о в ы х нервов а н а с т о м о з и р у ю т с
с и м п а т и ч е с к и м и г а н г л и я м и . Э ти а н а с т о м о з ы с с и м п а т и ч е с к о й
нервной с и с т е м о й о с у щ е с т в л я ю т с я ч ер ез с е р у ю и б е л у ю в е тв и .
Б олее п р о к с и м а л ь н а я с е р а я ветвь н ес ет п о с т с и н а п т и ч е с к и е вол о к н а о т с и м п а т и ч е с к и х ганглиев к с п и н а л ь н ы м к о р е ш к а м ; она
п р о в о д и т н ер вн ы е и м п у л ь с ы к п о т о в ы м ж е л е з а м и в а зо к о н с )
т р и к т о р а м . Р а с п о л о ж е н н а я н е с к о л ь к о ди стальн ее белая ветвь
с о д е р ж и т п р еган гли о н ар н ы е в о л о к н а , н е с у щ и е и н ф о р м а ц и ю о т
с п и н н о г о м о зга к с и м п а т и ч е с к и м га н гл и я м .
Н еобходим о заметить, что сим патическая иннервация в
о б л а с т и л и ц а , о с у щ е с т в л я ю щ а я с я через ветви т р о й н и ч н о г о нерва, п р о в о д и т с я в о л о к н а м и , к о т о р ы е о т х о д я т о т верхнегрудног о отдела с п и н н о г о м о з г а в с о с т а в е с п и н н о м о з г о в ы х нервов Т Ы
и T h 2 и в виде б е л ы х ветвей н а п р а в л я ю т с я к паравертебраль)
н ы м г а н г л и я м . А к с о н ы э т и х с и м п а т и ч е с к и х нервов далее и д у т
в к р а н и а л ь н о м н ап р ав л ен и и , д о с т и г а я в к о н е ч н о м и то ге верх)
него ш е й н о г о ган гли я. П о с т с и н а п т и ч е с к и е в о л о к н а в ы х о д я т
из э т о г о ган глия и п р о н и к а ю т в п о л о с т ь черепа, с о п р о в о ж д а я
в н у т р е н н ю ю с о н н у ю а р т е р и ю , и т о л ь к о п о сле э т о г о присоединяю т с я к т р о й н и ч н о м у нерву в о б л а с т и к а в е р н о з н о г о с и н у с а . Следуя в с о с т а в е ветвей т р о й н и ч н о г о нерва, эти ветви и н н е р в и р у ю т
л и ц е в ы е п о т о в ы е ж е л е з ы , о б е с п е ч и в а ю т р а с ш и р е н и е зр ач к а и
с о к р а щ е н и е т а р з а л ь н ы х м ы ш ц ( и м е ю т с я в в и д у м ы ш ц ы век —
прим. ред.) и м ы ш ц ы М ю л л е р а . В с л е д с тв и е э т о г о при поврежден и и с п и н н о м о з г о в ы х нервов Т Ы и/или T h 2 , м о ж е т в о з н и к а т ь
синдром Горнера: а н г и д р о з ( о т с у т с т в и е п о т о о т д е л е н и я ), м и о з
( н е в о з м о ж н о с т ь р а с ш и р е н и я зр ач к а), п т о з (п р о я в л е н и е слабос т и тарзальной м ы ш ц ы ) и э н о ф т а л ь м (паралич м ы ш ц ы М ю лле)
ра). Т а к и м о б р а з о м , н али чи е с и н д р о м а Горнера м о ж е т я в л я т ь с я
п р и з н а к о м очен ь в ы с о к о г о п о в р е ж д е н и я п леч ево го с п л е т е н и я .
Д ва в е р х н и х к о р е ш к а , С 5 и С б , о б р а з у ю т в е р х н и й с тв о л
с п л е т е н и я . Н и ж н и е два к о р е ш к а , С 8 и Т Ы , следуя н е с к о л ь к о
к р а н и а л ь н о над п е р в ы м р е б р о м , ф о р м и р у ю т н и ж н и й с т в о л .
О с т а в ш и й с я к о р е ш о к С 7 п р о д о л ж а е т с я в виде с р е д н е г о с т в о л а
с п л е т е н и я . Эти тр и с т в о л а (в е р х н и й , с р е д н и й и н и ж н и й ) следу)
»
о
®
с
м
ю т д и с т а л ь н о по н а п р а в л е н и ю к к л ю ч и ц е ( р и с . 4)1). С редн и й и
н и ж н и й с т в о л ы , т а к ж е к а к и с п и н н о м о з г о в ы е нервы С 8 и Т Ы ,
о б ы ч н о не и м е ю т к л и н и ч е с к и з н а ч и м ы х ветвей . За и с к л ю ч е н и )
е м н е к о т о р ы х в а р и а н то в , ветви о т х о д я т т о л ь к о о т проксимальной ч а с т и п л е ч е в о го с п л е те н и я — от с п и н н о м о з г о в ы х нервов
С 5, С б и С7, или от вер хн его с т в о л а .
Н а п р о т я ж е н и и о т п о з в о н о ч н о г о с т о л б а д о к л ю ч и ц ы спинн о м о з г о в ы е нервы и с т в о л ы и д у т в п р о м е ж у т к е м е ж д у передней
и ср ед н ей л е с т н и ч н ы м и м ы ш ц а м и (в м е ж л е с т н и ч н о м пром е)
ж у т к е ) . Т о л ь к о о тд ел ьн ы е к о м п о н е н т ы н а д к л ю ч и ч н о й ч а с т и
п л е ч е в о го с п л е т е н и я н е п о л н о с т ь ю п р и к р ы в а ю т с я э т и м и д в у м я
Р и с . 4 - 1 . Проксимальное плечевое сплетение: спинномозговые нервы до стволов, без
ветвей. Два верхних корешка, С5 и Сб, образуют верхний ствол сплетения. Нижние
два корешка, С8 и Т Ы , следуя несколько
краниально над первым ребром, формируют нижний ствол. Оставшийся корешок С7
продолжается в виде среднего ствола сплетения. Эти три ствола (верхний, средний и
нижний) следуют дистально по направлению к ключице
я
5
|
С
м ы ш ц а м и — к о р е ш к и С5 и Сб и п р о к с и м а л ь н ы й с е г м е н т верхн е го с т в о л а . Т о ч к а , где к о р е ш к и С 5 и С б с о е д и н я ю т с я , о б р а зу я
в е р х н и й с т в о л , н а з ы в а е т с я точкой Эрба. К о р е ш к и С8 и ТЫ нач и н а ю т с я н и ж е м е ж л е с т н и ч н ы х м ы ш ц , н о , п р и н и м а я первонач а л ь н о к р а н и а л ь н о е н ап равлен и е, т а к ж е о к а з ы в а ю т с я расположенным за ними.
т До в х о д а в п л е ч е в о е с п л е т е н и е с п и н н о м о з г о в ы е н е р в ы р а с с м а т р и в а ю т с я как к о р е ш к и . Х о т я э т о н а и м е н о в а н и е и х н е с о в с е м корректно, оно н а и б о л е е у п о т р е б и м о . И н о г д а в с о с т а в
п л е ч е в о г о с п л е т е н и я м о г у т в х о д и т ь и л и С 4 или T h 2 с п и н н о м о з г о в ы е н е р в ы . При з н а ч и т е л ь н о м включении в с п л е т е н и е
волокон к о р е ш к а С 4 и д о в о л ь н о н е б о л ь ш о й порции Th1 п л е чевое с п л е т е н и е р а с с м а т р и в а е т с я как п р е р а с п о л о ж е н н о е , и,
наоборот, при м е н ь ш е й п о р ц и и С 5 с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а
и з н а ч и т е л ь н о м к о л и ч е с т в е волокон T h 2 к о р е ш к а п л е ч е в о е
сплетение называется посторасположенное.
Ветви спинномозговых нервов
Три нерва п о л у ч а ю т в о л о к н а о т С 5 к о р е ш к а с п и н н о м о з г о в о г о
нерва: д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв к д и а ф р а гм е , д л и н н ы й грудн ой
нерв к передней з у б ч а т о й м ы ш ц е и т ы л ь н ы й нерв л о п а т к и к
ромбовидной м ы ш ц е . Сб и С7 к о р е ш к и такж е отдаю т волокна
к д л и н н о м у г р у д н о м у нерву ( р и с . 4)2). К а к у ж е у п о м и н а л о с ь , о т
С8 и ТЫ о б ы ч н о не отходит в а ж н ы х ветвей.
Диафрагмальный
нерв
Спинномозговой кореш ок С5 проводит волокна, входящ ие в
с о с т а в д и а ф р а г м а л ь н о г о нерва. Д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв т а к ж е
и м е е т в с в о е м с о с т а в е д в и г а т е л ь н ы е в о л о к н а от к о р е ш к о в СЗ,
С 4 , в о т п о ч е м у г о в о р я т , ч т о « к о р е ш к и СЗ, С 4 и С 5 с о х р а н я ю т
ч е л о в е к у ж и з н ь » . С ф о р м и р о в а в ш и с ь , д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв
с л е д у е т в н и з п о передней п о в е р х н о с т и передней межлестничной м ы ш ц ы от л а т е р а л ь н о г о ее к р а я к м е д и а л ь н о м у ( э т о единст в е н н ы й нерв в заднем т р е у г о л ь н и к е , к о т о р ы й и м е е т направление от л а т е р а л ь н о г о к м е д и а л ь н о м у к р а ю ) . В м есте с передней
м е ж л е с т н и ч н о й м ы ш ц е й д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв п р о х о д и т между п о д к л ю ч и ч н о й артерией, р а с п о л о ж е н н о й п о зади , и подключ и ч н о й в е н о й , н а х о д я щ е й с я сп ереди о т н и х , и в х о д и т в п о л о с т ь
гр у д н о й к л е т к и . К а ж д ы й д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв и н н ер ви р ует
с в о ю п о л о в и н у д и а ф р а г м ы (гемидиафрагма). В з а в и с и м о с т и
о т к о л и ч е с т в а в о л о к о н С 5 , в х о д я щ и х в с о с т а в диафрагмальног о нерва, о ч е н ь в ы с о к и е п о в р е ж д е н и я к о р е ш к а С 5 м о г у т стать
Р и с . 4 - 2 . Проксимальное плечевое сплетение: от спинномозговых нервов до стволов, с ветвями. Три нерва получают волокна от корешка
С5: диафрагмальный нерв, длинный грудной нерв и тыльный нерв лопатки, корешки Сб и С7 также отдают волокна к длинному грудному
нерву. От верхнего ствола отходит одна важная ветвь — надлопаточный нерв
п р и ч и н о й и п с и л а т е р а л ь н о г о п а р а л и ч а д и а ф р а г м ы с б о л ее выс о к и м р а с п о л о ж е н и е м е е к у п о л а н а п о р а ж е н н о й с т о р о н е . Э то
м о ж ет быть выявлено путем сравнительной перкуссии о б о и х
л е г к и х во время в д о х а и п о д т в е р ж д е н о р е н т г е н о л о г и ч е с к и м и
ультразвуковым исследованиями.
П о в р е ж д е н и я д и а ф р а г м а л ь н о г о нерва м о г у т в о з н и к а т ь в о
вр ем я о т к р ы т ы х х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в а х н а с ер д ц е, в
ч а с т н о с т и , б ы т ь о б у с л о в л е н н ы м и и с п о л ь з о в а н и е м льда для охл а ж д е н и я сер дц а. П ри в о з н и к н о в е н и и паралича диафрагмальн о г о нерва в п о с т о п е р а ц и о н н о м периоде м о ж е т п о я в и т ь с я необходим ость в использовании искусственной вентиляции легких,
о с о б е н н о , в сл уч ае д в у х с т о р о н н е г о п о р а ж е н и я .
Длинный
грудной
нерв
Д р у г о й в е т в ь ю , о т х о д я щ е й о т п р о к с и м а л ь н о й ч а с т и п л е ч е в о го
с п л е т е н и я , я в л я е т с я д л и н н ы й грудн ой нерв, ф о р м и р у ю щ и й с я
в о л о к н а м и с п и н н о м о з г о в ы х н ервов С 5 , С б и С7, т о т ч а с п о сл е и х
в ы х о д а и з м е ж п о з в о н о ч н ы х о т в е р с т и й . Д л и н н ы й гр у д н о й нерв
о б р а з о в а н н ы й з а д н и м и в е т в я м и с п и н н о м о з г о в ы х н ервов, прох о д и т п о з а д и п р о к с и м а л ь н о г о отдела п л е ч е в о г о с п л е т е н и я в н и з
м е ж д у передн ей и средн ей л е с т н и ч н ы м и м ы ш ц а м и , над задне)
латеральной ч а с т ь ю п е р в о г о ребра и д о с т и г а е т передней зубчатой мышцы, о с у щ е с т в л я я ее и н н е р в а ц и ю . П е р е д н я я зубчатая
м ы ш ц а о т т я г и в а е т л о п а т к у от с р е д н е й л и н и и и к п ер еди , вокр у г гр уд н о й к л е т к и (отведение л о п а т к и ) . Т а к ж е о н а с о о б щ а е т
л о п а тк е в р а щ а т е л ь н о е д в и ж е н и е , с м е щ а я ее в в е р х . О д н а к о , сам о е главное, ч т о эта м ы ш ц а ф и к с и р у е т л о п а т к у к п о в е р х н о с т и
гр уд н о й к л е т к и , б л аго д ар я ч е м у м ы ш ц ы , п р и к р е п л я ю щ и е с я к
лопатке, м огут нормально ф ункционировать.
П о в р е ж д е н и я д л и н н о г о г р у д н о г о нерва в ы з ы в а ю т формир о в ан и е к р ы л о в и д н о й л о п а т к и . В п о к о е м о ж н о у в и д е т ь выс т у п а ю щ и й н и ж н е м е д и а л ь н ы й к р а й л о п а т к и , вследстви е мед и а л ь н о г о с м е щ е н и я и р о т а ц и и л о п а т к и к н и зу . К р ы л о в и д н а я
л о п а тк а с т а н о в и т с я более з а м е т н о й , к о гд а п ац и ен т к а к бы толкает ч т о ) т о впереди с е б я , п р ео д о л евая с о п р о т и в л е н и е , при э т о м
е г о р у к а п о л н о с т ь ю р а з о г н у т а в п л еч ево м с у с т а в е , а плечевой
п о я с т я н е т с я вперед ( р и с . 4)3). Э то т ф ен ом ен я в л я е т с я м а р к е р о м
п о в р е ж д е н и я д л и н н о г о г р у д н о г о нерва.
Р и с . 4 - 3 . Исследование функции передней зубчатой мышцы (С5, Сб,
С7): следует попросить пациента потянуться к воображаемой точке
на стене напротив него, при этом оказывайте ему сопротивление, надавливая на его кисть или запястье, другой рукой фиксируя грудную
клетку. Наиболее распространенная ошибка при проведении этого
теста, состоит в том, что пациент недостаточно смещает вперед плечевой пояс; в этом случае крыловидная лопатка возникает вследствие
слабости трапециевидной или ромбовидной мышц, что может приводить к ошибочному диагнозу паралича длинного грудного нерва
Ч т о б ы о ц е н и т ь ф у н к ц и ю передней з у б ч а т о й м ы ш ц ы , следует попросить пациента п отян уться к воображ аемой точке на
с те н е н а п р о т и в н е го , п р и э т о м о к а з ы в а й т е е м у с о п р о т и в л е н и е ,
н а д а в л и в а я н а е г о к и с т ь или з а п я с т ь е , д р у г о й р у к о й ф и к с и р у я
г р у д н у ю к л етк у. Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н а я о ш и б к а п р и пров ед ен и и э т о г о т е с т а , с о с т о и т в т о м , ч т о п а ц и е н т н е д о с т а т о ч н о
с м е щ а е т вперед п л еч ево й п о я с ; в э т о м с л у ч а е к р ы л о в и д н а я лоп а т к а в о з н и к а е т в с л е д с т в и е с л а б о с т и т р а п е ц и е в и д н о й и л и ромбовидной м ы ш ц , ч то м ож ет приводить к о ш и б о ч н о м у диагнозу
п а р а л и ч а д л и н н о г о гр у д н о го н ерва. З ам етьте, ч т о п р и с л а б о с т и
л ю б о й и з э т и х м ы ш ц м о ж е т в о з н и к а т ь к р ы л о в и д н а я ло п атк а,
к о гд а п а ц и е н т д а в и т с о г н у т о й р у к о й вперед, п р ео д о л евая соп р о т и в л е н и е , о к а з ы в а е м о е н а е г о г р у д н у ю к л етк у.
К о р е ш о к с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а С 7 т а к ж е может в т о й или
иной с т е п е н и у ч а с т в о в а т ь в о б р а з о в а н и и д л и н н о г о г р у д н о г о
н е р в а . При с л а б о с т и п е р е д н е й з у б ч а т о й м ы ш ц ы н е р е д к о в о з н и к а е т т у п а я б о л ь в о б л а с т и п л е ч а , в то ж е в р е м я при наличии
острой и сильной боли необходимо д у м а т ь об остром неврите
плечевого нерва.
Тыльный
нерв
лопатки
Д р у г о й в е тв ь ю к о р е ш к а с п и н н о м о з г о в о г о нерва С 5 я в л я е тс я
т ы л ь н ы й нерв л о п а тк и . Этот нерв иннервирует б о л ь ш у ю и мал у ю ромбовидную мышцы. Р о м б о в и д н ы е м ы ш ц ы с в я з ы в а ю т мед и а л ь н ы й край л о п атк и и п о з в о н о ч н ы й с т о л б . С о к р а щ а я с ь , эти
м ы ш ц ы тя н у т лопатку по н аправлен и ю к средней ли н и и (приведение лопатки) и верх (вращ ение лоп атки верх) — противоположн о д е й с т в и ю передней зубчатой м ы ш ц ы . Т ы л ь н ы й нерв лоп атки
н а п р а в л я е тс я вн и з, п р о б о д а я с р е д н ю ю л е с т н и ч н у ю м ы ш ц у . Далее следует вдоль передней п о в е р х н о с т и м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ е й
лопатку, д о с т и г а я р о м б о в и д н ы х м ы ш ц . П ри х р о н и ч е с к о й денер)
в а ц и и п о с л е д н и х с т а н о в и т с я зам етн о й г и п о т р о ф и я мускулатур ы в о б л а с т и л о п атк и . П ри с л а б о с т и р о м б о в и д н ы х м ы ш ц в п о к о е
в о зн и к а е т н ерезко в ы р а ж е н н а я к р ы л о в и д н а я лоп атка, о с о б е н н о
в н и ж н е м е д и а л ь н о м к р ае. П ри э т о м лопатка т а к ж е м о ж е т б ы т ь
см ещ ен а в л атер ал ьн у ю с т о р о н у и р о ти р о в а н а кн и зу. Д ля исследован и я ф у н к ц и и э т о й м ы ш ц ы , пациент д о л ж е н п о м е с т и т ь
к и с т ь т ы л ь н о й п о в е р х н о с т ь ю н а н и ж н ю ю ч а с т ь с п и н ы . Попрос и те пациента н адавить его л а д о н ь ю в направлении от с п и н ы , в
то ж е врем я о к а з ы в а й т е с о п р о ти в л е н и е э т о м у д в и ж е н и ю , а такж е д в и ж е н и ю его плеча (давите на плечо в переднелатеральном
направлении) (р и с . 4)4). Оцените визуально и п р о п альп и р уй те
р о м б о в и д н у ю м ы ш ц у при п роведен и и э т о г о теста. Т а к к а к при
Р и с . 4 - 4 . Исследование функции ромбовидных мышц (С5): пациент
должен поместить кисть тыльной поверхностью на нижнюю часть
спины. Попросите пациента надавить его ладонью в направлении от
спины, в то же время оказывайте сопротивление этому движению, а
также движению его плеча (давите на плечо в переднелатеральном направлении). Обратите внимание пациента на то, что он должен совершать движение кистью, не смещая локоть
п о р а ж е н и и т ы л ь н о г о нерва л о п а тк и ч а с т о в о зн и к а е т сопутствую щ е е п о вр еж д ен и е п р о к с и м а л ь н о й ч а с ти плечевого сп летен и я,
то п редп лечье п ри проведен ии теста н е о б х о д и м о п о д д ер ж и вать.
М о ж н о и сследовать ф у н к ц и ю р о м б о в и д н ы х м ы ш ц д р у г и м способ о м : п о п р о с и т е пациен та одн оврем ен н о о т в е с т и плечо и лопатку
кзади. В этом положении сокращ енные ромбовидные м ы ш ц ы
м о г у т б ы т ь п р о п а л ь п и р о в а н ы м е ж д у м е д и а л ь н ы м и к р а я м и лопаток.
Ш
Т ы л ь н ы й н е р в л о п а т к и м о ж е т ч а с т и ч н о и н н е р в и р о в а т ь мышцу,
поднимающую лопатку, проходя под ней.
Ветви стволов сплетения
О т с т в о л о в п л е ч е в о го с п л е т е н и я о т х о д и т т о л ь к о одн а зн ач и м ая
в е т в ь : н а д л о п а т о ч н ы й н е р в . Э т о т н ерв о т х о д и т о т д и с т а л ь н о й
ч а с т и передн ей п о в е р х н о с т и в е р х н е г о с тв о л а , т о т ч а с над ключ и ц е й . Т а к и м о б р а з о м , в с е ветви п р о к с и м а л ь н о г о отдела плечев о г о с п л е т е н и я о т х о д я т о т с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в С 5, С б и С7,
п р и э т о м в о л о к н а к о р е ш к а С 5 в х о д я т в с о с т а в в с е х э т и х ветвей
(рис. 4)2).
Надлопаточный
нерв
Надлопаточный нерв (С 5, С б ) с л е д у е т к за д и и в н и з в д о л ь верх н е г о отдела в е р х н е го с т в о л а с п л е т е н и я , затем п р о х о д и т между н и ж н и м б р ю ш к о м л о п а т о ч н о п о д ъ я з ы ч н о й м ы ш ц ы и трапециевидной м ы ш ц ей , направляясь к лопаточной вырезке.
К о н в е р г е н ц и я н а д л о п а т о ч н о г о нерва к л о п а т о ч н о п о д ъ я з ы ч н о й
м ы ш ц е й в о б л а с т и л о п а т к и п о д тв е р ж д а е т и х ( м ы ш ц ) с р о д с т в о .
Н а д л о п а т о ч н ы е артерия и вена п е р е с е к а ю т плечевое с п л е те н и е
т о т ч а с в ы ш е и п о за д и к л ю ч и ц ы , п р и с о е д и н я я с ь к надлопаточн о м у н ер ву п р и п р и б л и ж е н и и е г о к л о п а т о ч н о й в ы р е з к е (надл о п а т о ч н о м у о т в е р с т и ю , к о т о р о е о б р а з у е т с я л о п а т о ч н о й вырезк о й с н а т я н у т о й над ней верхн ей п о п е р е ч н о й с в я з к о й л о п а т к и ) .
Н а д л о п а т о ч н ы й нерв п р о х о д и т через н а д л о п а то ч н о е о т в е р с т и е ,
под вер хн ей п о п е р е ч н о й с в я з к о й л о п а т к и ; ар тер и я и вена след у ю т над э т о й с в я з к о й ( р и с . 4)5). Д алее нерв и с о с у д ы вн о вь сое д и н я ю т с я в м е с т е , о г и б а я л а те р а л ь н ы й к р ай л о п а т о ч н о й о с т и и
п р о х о д я ч е р е з с п и н о г л е н о и д а л ь н у ю я м к и у (о б р а зо в а н а углублением м е ж д у к о р н е м п л е ч е в о го о т р о с т к а и н а р у ж н о й поверхн о с т ь ю с у с т а в н о й в п а д и н ы л о п а тк и и н а т я н у т о й над н и м нижней п о п е р е ч н о й с в я з к о й л о п а т к и ). Здесь все к о м п о н е н т ы сосуд и с то )н е р в н о го п у ч к а п р о х о д я т под н и ж н е й п о п е р е ч н о й связк о й л о п а т к и . Н а д л о п а т о ч н ы й нерв и н н ер в и р у ет надостную и
подостную м ы ш ц ы . Н а д о с т н а я м ы ш ц а п р и к р е п л я е т с я к верхней п о в е р х н о с т и г о л о в к и плечевой к о с т и . Е е ф у н к ц и я с о с т о и т
в н ач ал ь н о м о тв е д е н и и р у к и н а 2 0 ) 3 0 °. П о д о с т н а я м ы ш ц а прик р е п л я е т с я к задней п о в е р х н о с т и г о л о в к и п леч ево й к о с т и ; она
о с у щ е с т в л я е т первоначальное в р ащ ен и е плеча к н а р у ж и . Д л я
и с с л е д о в а н и я ф у н к ц и и н а д о с т н о й м ы ш ц ы п о п р о с и т е пациент а о т в о д и т ь в ы п р я м л е н н у ю р у к у о т б о к о в о й п о в е р х н о с т и тела,
п р и э т о м о к а з ы в а й т е с о п р о т и в л е н и е его д в и ж е н и ю ( р и с . 4)6).
Ч т о б ы о ц е н и т ь ф у н к ц и ю п о д о с т н о й м ы ш ц ы , п о п р о с и т е пациента с о г н у т ь р у к у в л о к т е в о м с у с т а в е н а 90°. З а ф и к с и р о в а в е г о
л о к о т ь н а п р о т и в б о к о в о й с т о р о н ы т у л о в и щ а , п о п р о с и т е пациента п о в о р а ч и в а ть п л е ч о к н а р у ж и ( д в и ж е н и е п о х о ж е н а з а м а х
т е н н и с н о й р а к е т к о й ) , п р и э т о м о к а з ы в а й т е с о п р о т и в л е н и е его
д в и ж е н и ю ( р и с . 4)7). В о в р е м я и с с л е д о в а н и я м о ж н о у в и д е т ь и
пропальпировать сокращ ение эти х двух м ы ш ц . При хроничес)
Р и с . 4 - 5 . Анатомия надлопаточной области. Надлопаточный нерв
проходит под верхней связкой лопатки; артерия и вена следуют над
этой связкой. Далее нерв и сосудисто)нервный пучок огибает латеральный край лопаточной ости и проходит через спиногленоидальную
ямку. Здесь все компоненты сосудисто)нервного пучка проходят под
нижней связкой лопатки
к о й д е н е р в а ц и и л егк о в ы я в л я е т с я а т р о ф и я в о б л а с т и над (надос т н а я м ы ш ц а ) и под ( п о д о с т н а я м ы ш ц а ) о с т ь ю л о п а т к и .
Р и с . 4 - 6 . Исследование функции
надостной мышцы (С5, Сб): Для
исследования функции мышцы:
попросите пациента отводить выпрямленную руку от боковой поверхности тела, противодействуя
оказываемому его движению сопротивлению
Р и с . 4 - 7 . Исследование функции подостной мышцы (С5, Сб): чтобы
оценить функцию подостной мышцы, попросите пациента согнуть
руку в локтевом суставе на 90°. Зафиксировав его локоть у боковой
поверхности туловища, попросите пациента вращать руку кнаружи
(движение похоже на замах теннисной ракеткой), при этом оказывайте сопротивление его движению (малая круглая мышца также принимает участие в повороте плеча кнаружи)
О с т р ы й п ар али ч н а д л о п а т о ч н о г о нерва о б ы ч н о возникает всл ед стви е т р а в м ы ( р е з к о г о р а с т я ж е н и я в п л еч ево м с у с т а в е
и л и п ер ел о м а л о п а т к и ); следовательн о, в с л у ч а я х п о с т е п е н н о
р а з в и в а ю щ е г о с я п а р а л и ч а нерва в к ач ес тве п р и ч и н д о л ж н ы
р а с с м а т р и в а т ь с я га н гл и о зн ы е к и с т ы и л и и д и о п а т и ч е с к о е повр е ж д е н и е н а д л о п а т о ч н о г о нерва. П р и в о з н и к н о в е н и и с и л ь н о й
б о л и в о б л а с т и п л е ч е в о г о с у с т а в а , к о т о р а я у м е н ь ш а е т с я при
р а з в и т и и с л а б о с т и м ы ш ц п л е ч е в о го п о я с а , н а и б о л е е в е р о я те н
д и а г н о з о с т р о г о п л е ч е в о г о неврита. В с л у ч а я х с д а в л е н и я нерва,
при тщательном рентгенологическом исследовании м огут быть
в ы я в л е н ы с у ж е н и я и л и к о с т н а я м о з о л ь в о б л а с т и надлопаточного отверстия.
Н е б о л ь ш о й , ч а с т о н е у п о м и н а е м ы й , подключичный нерв, идущ и й к подключичной м ы ш ц е , т а к ж е о т х о д и т о т в е р х н е г о с т в о л а
с п л е т е н и я . Однако, ф у н к ц и я подключичной м ы ш ц ы н е может
б ы т ь и с с л е д о в а н а к л и н и ч е с к и м и или э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с кими м е т о д а м и обследования, а потому м ы ш ц а не п р е д с т а в ляет особой важности.
Дистальная часть плечевого сплетения
Крупные ветви пучков с п л е т е н и я
Д и с т а л ь н а я ч а с т ь п л е ч е в о го с п л е т е н и я с о с т о и т и з п у ч к о в , пол у ч а ю щ и х н азван ие в с о о т в е т с т в и и с их р а с п о л о ж е н и е м по отн о ш е н и ю к п о д м ы ш е ч н о й ар тер и и п о з а д и м ал о й гр уд н о й мышц ы (л а т е р а л ь н ы й , м е д и а л ь н ы й и з а д н и й п у ч к и ) ( р и с . 4)8). Указанные п учки в этой области тесно связаны с п одм ы ш ечн ы м и
артери ей и в е н о й . П о м ер е т о г о , к а к п у ч к и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я
п р о х о д я т далее, н и ж е м а л о й гр у д н о й м ы ш ц ы , и х анатомическ и е о т н о ш е н и я с э т о й ар тер и ей м е н я ю т с я — о н и у ж е н е являю т с я латеральным, медиальным и задним пучкам и.
Н а и б о л е е к р у п н ы е к о н е ч н ы е в е тв и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я
р а с с м а т р и в а л и с ь в п р е д ы д у щ и х гл авах ( с р е д и н н ы й , л о к т е в о й
Р и с . 4 - 8 . Дистальный отдел плечевого сплетения и терминальные
ветви. Дистальная часть плечевого сплетения состоит из пучков, получающих название в соответствии с их положением по отношению к
подмышечной артерии в глубине от малой грудной мыш цы (латеральный, медиальный и задний)
и л у ч е в о й н ер вы ). С р е д и н н ы й нерв не я в л я е т с я п р о д о л ж е н и е м
к а к т а к о в ы м к а к о г о ) л и б о п у ч к а , а о б р а з у е т с я в с л е д с тв и е слиян и я латеральн ой п о р ц и и л атер ал ьн о го п у ч к а (преимущ ественн о ч у в с т в и т е л ь н о й ) и м еди альн о й п о р ц и и м е д и а л ь н о г о п у ч к а
( п р е и м у щ е с т в е н н о дви гательн ы е в о л о к н а к с о б с т в е н н ы м мышц а м к и с т и ) . Обе э т и п о р ц и и п р о х о д я т п о в е р х н о с т н о п о отношен и ю к п о д м ы ш е ч н о й артерии, о б р а зу я с р е д и н н ы й нерв н а её
передней п о в е р х н о с т и . П о с л е о т х о ж д е н и я в о л о к о н , ф орм ирую щ и х с р е д и н н ы й н ер в, о с т а в ш и е с я п о р ц и и м е д и а л ь н о г о п у ч к а
п р о д о л ж а ю т с я н а п л е ч о в виде л о к т е в о г о нерва; латер альн о го
п у ч к а — в виде м ы ш е ч н о ) к о ж н о г о нерва. Т а к о е анатомическое расположение похоже на букву «М », располагаю щ ую ся на
п о д м ы ш е ч н о й а р те р и и ; при э т о м п р о д о л ж е н и е м ц е н тр а л ь н о й
ч а с т и я в л я е т с я с р е д и н н ы й нерв, латеральн ой н о ж к и ) м ы ш е ч )
н о к о ж н ы й нерв, а м ед и ал ьн о й — л о к т е в о й н ер в . З адн и й п у ч о к
с л е д у е т п о з а д и п о д м ы ш е ч н о й а р т е р и и . В п о д м ы ш е ч н о й области з а д н и й п у ч о к с о х р а н я е т с в о е г л у б и н н о е р а с п о л о ж е н и е , залегая м е ж д у п о д м ы ш е ч н ы м и артерией и вен о й ; здесь, до е г о прод о л ж е н и я в к а ч е с тв е л у ч е в о г о нерва н а плече, от н е го о т х о д и т
п о д м ы ш е ч н ы й н ерв. Далее м ы р а с с м о т р и м м ы ш е ч н о к о ж н ы й и
п о д м ы ш еч н ы й нервы.
Мышечнокожный нерв
Мышечнокожный нерв (С5, С б) я в л я е т с я д и с т а л ь н ы м продолжением латерального п у ч к а и с о д е р ж и т волокна от верхн его п у ч к а
сп летен и я (р и с. 4)9). В п о д м ы ш е ч н о й области м ы ш е ч н о к о ж н ы й
нерв н ап р авляется дистальн о и н е с к о л ь к о латерально, п р об одая
клювоплечевую м ы ш ц у , к о т о р у ю он иннервирует. К лю воплече)
вая м ы ш ц а , н аряду с передней ч а с т ь ю дельтовидн ой м ы ш ц ы ,
у ч а с т в у е т в с г и б а н и и плеча (подн им ает р у к у ) . Т а к ж е она фиксирует плечо во время с г и б а н и я п редп лечья. К л ю в о п л е ч е в у ю мышц у н е в о з м о ж н о исследовать и ли п р о п а л ь п и р о в а ть и зо л и р о в а н н о ,
п о э т о м у ее ф у н к ц и я н е м о ж е т б ы т ь к л и н и ч е с к и оценена. П осле
п р о х о ж д е н и я через к л ю в о п л е ч е в у ю м ы ш ц у , м ы ш е ч н о к о ж н ы й
нерв л о ж и т с я на п е р е д н ю ю п о в е р х н о с т ь плечевой м ы ш ц ы под
латеральн ы й край двуглавой мышцы плеча. Э ти две м ы ш ц ы
т а к ж е и н н е р в и р у ю т с я м н о г о ч и с л е н н ы м и в е тв я м и м ы ш е ч н о к о ж )
н ого нерва. Д и стальн о м ы ш е ч н о к о ж н ы й нерв в х о д и т в передне)
л о к т е в у ю ям ку, где прободает п о в е р х н о с т н у ю ф а с ц и ю то тч а с латеральнее с у х о ж и л и я двуглавой м ы ш ц ы плеча и п р о д о л ж а е т с я
в п о д к о ж н о м п р о с т р а н с т в е у ж е к а к латеральны й к о ж н ы й нерв
п р едп леч ья. Зона ч у в с т в и т е л ь н о й ин н ервации э т о г о нерва, к а к
ви д н о и з названия, вк л ю ч ает л атер ал ьн ую п о л о в и н у предплечья
Латеральный пучок
Р и с . 4 - 9 . Двигательная иннервация мышечнокожного нерва
( р и с . 4)10). Латеральный кожный нерв предплечья и м еет перед н ю ю и з а д н ю ю в е тви . Д в у г л а в а я м ы ш ц а п леча, п р и у ч а с т и и
плечевой и плечелучевой м ы ш ц , с г и б а е т п редп лечье. Эта м ы ш ц а
такж е является м о щ н ы м супинатором предплечья в положении
р у к и , с о г н у т о й в л о к т е в о м с у с т а в е . Ч т о б ы и сследовать ф у н к ц и ю
д в у гл а в о й м ы ш ц ы плеча и плечевой м ы ш ц ы , п а ц и е н т д о л ж е н
Р и с . 4 - 1 0 . Зона чувствительной иннервации мышечнокожного нерва. Область
чувствительной иннервации латерального кожного нерва предплечья, как
видно из названия, включает латеральную половину предплечья
Передняя
(поверхность)
Задняя
(поверхность)
Латеральный
кожный нерв
предплечья
Р и с . 4 - 1 1 . Исследование функции двуглавой мышцы плеча (С5, Сб):
Чтобы оценить функцию двуглавой мышцы плеча и плечевой мышцы, пациент должен сгибать руку в локтевом суставе при полностью
супинированном предплечье, преодолевая оказываемое этому движению сопротивление. При полной супинации плеча функция плечелучевой (лучевой нерв) мышцы сводится к минимуму
сги б ать р у к у в л о к те в о м суставе при п о л н о с т ь ю с у п и н и р о в а н н о м
предплечье, преодолевая о к азы ваем о е э т о м у д в и ж е н и ю сопротивление (р и с . 4)11). П ри полной с у п и н а ц и и плеча ф у н к ц и я плечелучевой м ы ш ц ы сво д и тся к м и н и м у м у .
И з о л и р о в а н н ы е п арали чи м ы ш е ч н о к о ж н о г о нерва встреч а ю т с я р е д к о , о д н а к о , м о г у т в о з н и к а т ь вследствие т р а в м или
в ы в и х а п л е ч е в о го с у с т а в а , п р и э т о м п а ц и е н т ы ж а л у ю т с я н а
о н е м е н и е в переднелатеральной о б л а с т и п р ед п л еч ья и с л а б о с т ь
с г и б а н и я п р е д п л е ч ь я . Д а н н ы е с и м п т о м ы н е о б х о д и м о диффер е н ц и р о в а т ь о т р а зр ы в а с у х о ж и л и я б и ц е п с а , а т а к ж е о т ради)
к у л о п а ти и С б . П р и р а з р ы в а х с у х о ж и л и й с о к р а щ е н и е д в у гл а в о й
м ы ш ц ы плеча с о х р а н е н о , при э т о м м о ж н о п р о щ у п а т ь «скатывание в в е р х » м ы ш ц ы на плече. Р а д и к у л о п а т и я С б м о ж е т б ы т ь зап о до зр ен а н е т о л ь к о н а о с н о в а н и и н а л и ч и я р а д и к у л я р н о й б о л и ,
н о т а к ж е вследствие в о з м о ж н о й с л а б о с т и д р у г и х , н е иннервируем ы х м ы ш е ч н о к о ж н ы м нервов, «м ы ш ц)С б», в к л ю ч а ю щ и х
п л е ч е л у ч е в у ю м ы ш ц у и ш и р о ч а й ш у ю м ы ш ц у с п и н ы . Б олее
т о г о , р а д и к у л о п а т и я С б о б ы ч н о в ы з ы в а е т о н ем ен и е в о б л а с т и
б о л ь ш о г о и у к а з а т е л ь н о г о п ал ьц ев, в то в р е м я к а к н и ж н е й гран и ц е й з о н ы ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и л атер ал ьн о го кожного нерва п р едп л ечья я в л я е т с я з а п я с т ь е . Л о к а л ь н ы е поврежден и я л а т е р а л ь н о г о к о ж н о г о нерва п р е д п л е ч ь я м о г у т в о з н и к а т ь
в с л е д с т в и е п у н к ц и и вен ы в п е р е д н е л о к т е в о й я м к е .
Подмышечный нерв
Подмышечный нерв (С 5, С б ) о т х о д и т от зад н его п у ч к а п о з а д и
п о д м ы ш е ч н о й а р т е р и и . В етвь п о д м ы ш е ч н о й а р те р и и — з а д н я я
ар тер и я, о к р у ж а ю щ а я п л е ч е в у ю к о с т ь — с л ед у ет в м е с те с нер в о м , р а с п о л а г а я с ь н и ж е и м ед и а л ь н е е е г о . Э т о т нервно)сосуд и с т ы й п у ч о к п р о х о д и т н е б о л ь ш о е р а с с т о я н и е п о подлопаточн о й м ы ш ц е , н а п р а в л я я с ь к х и р у р г и ч е с к о й ш е й к е плеча. Затем
п р о н и к а е т ч е р е з четырехугольное или четырехстороннее пространство, к о т о р о е о г р а н и ч е н о с в е р х у м а л о й к р у гл о й мышц ей , с н и з у — б о л ь ш о й к р у гл о й м ы ш ц е й , латер альн о — ш е й к о й
п л еч ево й к о с т и и м е д и а л ь н о — д л и н н о й г о л о в к о й тр е х гл а в о й
м ы ш ц ы плеча ( р и с . 4)12). В э т о м о т в е р с т и и п о д м ы ш е ч н ы й нерв
о т н о с и т е л ь н о п р о ч н о ф и к с и р о в а н и , а н а л о г и ч н о надлопаточном у нерву в л о п а т о ч н о й в ы р е з к е , н а и б о л е е у я з в и м п р и растягив а ю щ и х п о в р е ж д е н и я х , когда п лечевое с п л е тен и е п о д в ер гается
г р у б о м у р е з к о м у или р а с т я г и в а ю щ е м у в о з д е й с т в и ю . С разу посл е п р о х о ж д е н и я через ч е т ы р е х с т о р о н н е е п р о с т р а н с т в о п о д м ы )
Р и с . 4 - 1 2 . Границы четырехстороннего пространства, вид спереди.
Подмышечный нерв проходит через четырехстороннее пространство,
которое сверху ограничено малой круглой мышцей, снизу — большой
круглой мышцей, латерально — шейкой плечевой кости и медиально — длинной головкой трехглавой мы ш цы плеча
Р и с . 4 - 1 3 . Анатомия подмышечного нерва, вид сзади, дельтовидная
мышца удалена. Сразу после прохождения через четырехстороннее
пространство, подмышечный нерв делится на переднюю и заднюю
ветви. Передняя ветвь, изгибаясь кпереди и несколько кверху, проходит под дельтовидной мышцей, которую и иннервирует. Задняя ветвь
после выхода из четырехстороннего пространства отдает мышечную
ветвь к малой круглой мышце, затем она прободает фасцию плеча и
становится подкожной
ш е ч н ы й нерв д е л и т с я н а п е р е д н ю ю и з а д н ю ю в е тв и . П ер ед н я я
ветвь, и з г и б а я с ь к п ер еди и н е с к о л ь к о кверху, п р о х о д и т под
дельтовидной мышцей, к о т о р у ю и и н н ер ви р ует. З а д н я я ветвь
п о с л е в ы х о д а и з ч е т ы р е х с т о р о н н е г о о т в е р с т и я отдает мышечн у ю ветвь к малой круглой мышце ( р и с . 4)13). Затем она прободает ф а с ц и ю плеча н и ж е и п о за д и п р и к р е п л е н и я д е л ь т о в и д н о й
м ы ш ц ы к плечевой к о с т и и с т а н о в и т с я п о д к о ж н о й . Эта подк о ж н а я ветвь п о д м ы ш е ч н о г о нерва п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н ы е
и м п у л ь с ы от в е р х н е й латеральн ой о б л а с ти плеча ( р и с . 4)14) и
н о с и т н азван ие верхнего латерального кожного нерва плеча.
П о д м ы ш е ч н ы й нерв т а к ж е о б е с п е ч и в а е т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т
п л е ч е в о го с у с т а в а .
М а л а я к р у гла я м ы ш ц а , н а р я д у с п о д о с т н о й м ы ш ц е й , участвует во в р а щ е н и и плеча к н а р у ж и ( с у п и н и р у е т п леч о , несколько о т в о д я его к з а д и ) . В н е б о л ь ш о й степ ен и о н а т а к ж е помогае т б о л ь ш о й к р угл о й м ы ш ц е п р и в о д и т ь в ы п р я м л е н н у ю р ук у.
Ф у н к ц и ю э т о й м ы ш ц ы н е в о з м о ж н о и с с л ед о в ать и з о л и р о в а н н о ,
о д н а к о её с о к р а щ е н и е м о ж н о у в и д е т ь и п р о п а л ь п и р о в а т ь у ас)
тен ичн ы х пациентов. Дельтовидная м ы ш ц а является основной
м ы ш ц е й , отводящ ей руку, о с о б ен н о в диапазоне м е ж д у 30 и 90 °.
Р и с . 4 - 1 4 . Зона чувствительной
иннервации подмышечного нерва.
Задняя ветвь подмышечного нерва
заканчивается в подкожном слое,
после прохождения сквозь фасцию
плеча ниже и позади прикрепления
дельтовидной мы ш цы к плечевой
кости. Эта подкожная ветвь подмышечного нерва проводит чувствительные сигналы от верхней латеральной
области плеча и носит название верхнего латерального кожного нерва
плеча
Н а ч а л ь н а я с т е п е н ь о т в е д е н и я , до 30°, п р е и м у щ е с т в е н н о контр о л и р у е т с я н а д о с т н о й м ы ш ц е й , в т о в р е м я к а к о тв е д е н и е в ы ш е
90° о с у щ е с т в л я е т с я
трапециевидной
мышцей,
которая
под-
н и м а е т п л е ч е в о й п о я с к в е р х у . Д л я и с с л е д о в а н и я ф у н к ц и и дельтовидной м ы ш ц ы пациент должен отводить вы прям ленную
руку, преодолевая оказы ваем ое его д в и ж е н и ю соп роти влен и е
( р и с . 4)15). Д е л ь т о в и д н а я м ы ш ц а и м е е т т р и о т д е л ь н ы е г о л о в к и :
п е р е д н ю ю , л а т е р а л ь н у ю и з а д н ю ю . П р и о тв е д е н и и р у к и в сторону и несколько кпереди от туловища оценивается состояние
преимущественно
передней и латер альн о й
головок
мышцы.
Ч т о б ы о ц е н и т ь ф у н к ц и ю задней г о л о в к и д е л ь т о в и д н о й мышцы , пациент должен поднять вы п рям лен н ую руку почти на
90° и затем о т в о д и т ь ее к з а д и и к в ер ху , п р ео д о л ев ая оказывае м о е с о п р о т и в л е н и е ( р и с . 4)16). О т с у т с т в и е с о к р а щ е н и я задней
головки дельтовидной м ы ш ц ы м ож ет помочь в подтверждении
п а р а л и ч а п о д м ы ш е ч н о г о нерва, о с о б е н н о у п а ц и е н т о в с достат о ч н о р а з в и т о й н а д о с т н о й м ы ш ц е й , к о т о р а я м о ж е т осущ еств л я т ь о т в е д е н и е плеча д о у р о в н я 90° б е з п о м о щ и д р у г и х м ы ш ц .
С г и б а н и е в плечевом с у с т а в е (перед т у л о в и щ е м ) осущ ествляетс я передней г о л о в к о й д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы . П ри э т о м , если на)
Р и с . 4 - 1 5 . Исследование функции дельтовидной мышцы (С5, Сб):
чтобы оценить функцию дельтовидной мышцы пациент должен отводить выпрямленную руку, преодолевая оказываемое его движению
сопротивление. Дельтовидная мышца имеет три отдельные головки:
переднюю, латеральную и заднюю. При отведении руки в сторону и
несколько кпереди от туловища исследуются преимущественно передняя и латеральная головки мышцы. Дельтовидная мышца контролирует отведение руки между 30 и 90 °
Р и с . 4 - 1 6 . Исследование функции задней головки дельтовидной
мышцы (С5, Сб): чтобы оценить функцию задней головки дельтовидной мышцы, пациент должен поднять выпрямленную руку почти на
90 ° и затем отводить ее кзади и кверху, преодолевая оказываемое сопротивление. При этом можно увидеть и пропальпировать сокращение задней головки дельтовидной мышцы
ч ал ьн о е с г и б а н и е , до 60 °, п р о и с х о д и т за с ч е т с о к р а щ е н и я преи м у щ е с т в е н н о т о л ь к о э т о й м ы ш ц ы , т о в с г и б а н и и плеча в ы ш е
6 0 ° т а к ж е п р и н и м а е т у ч а с т и е п е р е д н я я зуб ч атая м ы ш ц а .
к
|
J}
ц
о
g
ш
ш
е;
с
к
S
О
со
со
к
g
0)
s
0
1
со
13
^
я
И з о л и р о в а н н ы е п о в р е ж д е н и я п о д м ы ш е ч н о г о нерва о б ы ч н о
в о з н и к а ю т при т р а в м а х , в к л ю ч а я в ы в и х плеча и п ер ело м плеч е в о й к о с т и . У п а ц и е н т о в с п о д о з р е н и е м на т р а в м а т и ч е с к у ю
н е в р о п а т и ю п о д м ы ш е ч н о г о нерва всегда д о л ж е н п р о в о д и т ь с я
д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с ч а с т и ч н ы м п о в р е ж д е н и е м зад)
н е го отдела п л е ч е в о го с п л е т е н и я . Д л я э т о г о н е о б х о д и м о иссле)
д о в а н и е ф у н к ц и и ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы ( т ы л ь н ы й нерв
г р у д н о й к л е т к и ) , а т а к ж е м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х л у ч е в ы м не)
р в о м . П о д м ы ш е ч н ы й нерв м о ж е т п о д в е р га ть с я к о м п р е с с и и в
ч е т ы р е х с т о р о н н е м п р о с т р а н с т в е , ч т о н о с и т н азван ие синдрома
четырехстороннего пространства.
Этиология этого синдрома
неизвестна,
I
Потеря чувствительности в верхней латеральной о б л а с т и пле
ча обычно н о с и т в р е м е н н ы й х а р а к т е р д а ж е при п о л н о м п а р а л и ч е п о д м ы ш е ч н о г о н е р в а . Э т о о б у с л о в л е н о т е м , что в д а н н о м
с л у ч а е ф у н к ц и ю ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и б е р у т на с е б я
н и с х о д я щ и е в е т в и ш е й н о г о с п л е т е н и я . Д а ж е при полном п а р а л и ч е д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы , п а ц и е н т может « и с п о л ь з о в а т ь »
д р у г и е м ы ш ц ы в е р х н е й к о н е ч н о с т и д л я о т в е д е н и я руки, кото
р ы е м а с к и р у ю т н а р у ш е н и е ф у н к ц и и д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы . Как
уже упоминалось, за счет хорошо развитой надостной мышцы
может о с у щ е с т в л я т ь с я о т в е д е н и е п л е ч а б о л е е чем на 30 °. При
п о в о р о т е п л е ч а кнаружи т а к ж е м о ж е т п р о и с х о д и т ь н е б о л ь ш о е
о т в е д е н и е е г о . В д о б а в л е н и и ко в с е м у , о б е м ы ш ц ы — клювоп
лечевая и д л и н н а я головка трехглавой мышцы плеча, с в я з ы вающие лопатку с плечевой костью и олекраноном, с о о т в е т с твенно, могут брать на себя функцию дельтовидной мышцы
при п о д н и м а н и и руки вверх. С л е д о в а т е л ь н о , п а л ь п а ц и я д е льтовидной мышцы во время исследования её функции имеет
важное значение.
Дистальный отдел плечевого сплетения
М а л ы е в е т в и пучков с п л е т е н и я
К р о м е к р у п н ы х т е р м и н а л ь н ы х в е т в е й , р а с с м о т р е н н ы х в пред ы д у щ е й главе ( м ы ш е ч н о к о ж н ы й и п о д м ы ш е ч н ы й нервы ),
к а ж д ы й п у ч о к им еет д р у г и е н е б о л ь ш и е ветви ( р и с . 4)17). О т лат е р а л ь н о г о п у ч к а о т х о д и т одн а м а л е н ь к а я в е т о ч к а , латеральн ы й г р у д н о й нерв, к б о л ь ш о й гр у д н о й м ы ш ц е . М е д и а л ь н ы й пуч о к отдает тр и м а л е н ь к и е ветви — м е д и а л ь н ы й грудн ой нерв
к б о л ь ш о й и м а л о й г р у д н ы м м ы ш ц а м , и два к о ж н ы х нерва:
Р и с . 4 - 1 7 . Дистальный отдел плечевого сплетения и его ветви. Кроме
крупных терминальных ветвей каждый пучок имеет другие небольшие ветви От латерального пучка отходит одна маленькая веточка, от
медиального и заднего пучков — по три ветви
м е д и а л ь н ы й к о ж н ы й нерв плеча и п р е д п л е ч ь я . З а д н и й п у ч о к
т а к ж е и м е е т три м а л е н ь к и е в е т о ч к и : два п о д л о п а т о ч н ы х нерва
( в е р х н и й , и д у щ и й к п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц е , и н и ж н и й ) к подл о п а т о ч н о й и б о л ь ш о й грудн ой м ы ш ц а м ) и т р е т ь ю в е т в ь , назыв а е м у ю т ы л ь н ы м н е р в о м грудн ой к л е т к и , и н н е р в и р у ю щ и м шир о к у ю м ы ш ц у с п и н ы . П о в р е ж д е н и е к а к о г о ) л и б о и з э т и х нервов
помогает локализовать повреждение на уровне пучка.
Латеральный
пучок
Латеральный грудной нерв (С 5, С б ) о т х о д и т от проксим ального о тдела л атер ал ьн о го п у ч к а , п р о х о д и т над п л е ч е в ы м сплетением и п о д м ы ш е ч н о й артерией, п р о б о д а е т к л ю ч и ч н о г р у д н у ю
ф а с ц и ю ( к о т о р а я о тделя ет б о л ь ш у ю г р у д н у ю м ы ш ц у о т д р у г и х
глубоких структур, вклю чаю щ их малую грудную м ы ш цу) и
затем р ас п ад аетс я н а к о н ц е в ы е в е т о ч к и н а задней п о в е р х н о с т и
большой грудной мышцы, и н н е р в и р у я е е . Л а т е р а л ь н ы й грудной нерв в о с н о в н о м и н н е р в и р у е т к л ю ч и ч н у ю ч а с т ь э т о й мышц ы . П р и п р о х о ж д е н и и нерва над п л е ч е в ы м с п л е т е н и е м м о ж е т
о б р а з о в ы в а т ь с я п о с т о я н н о е и л и врем ен н ое с о е д и н е н и е его с
м е д и а л ь н ы м г р у д н ы м н ер во м , о т х о д я щ и м (к а к в и д н о и з назван и я ) о т м е д и а л ь н о г о п у ч к а . Б о л ь ш а я грудн ая м ы ш ц а я в л я е т с я
д о с т а т о ч н о м о щ н о й м ы ш ц е й , о с у щ е с т в л я ю щ е й п р и веден и е и
в р а щ е н и е плеча к н у т и . Д л я и с с л е д о в а н и я ф у н к ц и и к л ю ч и ч н о й
Р и с . 4 - 1 8 . Исследование функции ключичной головки большой
грудной мышцы ( С 5 ,
Сб) : чтобы оценить функцию ключичной головки большой грудной
мышцы, пациент должен отвести согнутую в
предплечье и обращенную ладонной поверхностью кпереди руку на
90 °. Затем, преодолевая
давление на внутреннюю поверхность локтя,
пациент
должен
попытаться
привести
плечо к средней линии
ч а с т и б о л ь ш о й грудн о й м ы ш ц ы , а, следовательн о, и латеральн о г о г р у д н о г о нерва, п а ц и е н т д о л ж е н о т в е с т и с о г н у т у ю в предп л еч ье и о б р а щ е н н у ю л а д о н н о й п о в е р х н о с т ь ю к п е р е д и р у к у н а
90 ° ( р и с . 4)18). Затем, п р е о д о л е в а я давлен ие на в н у т р е н н ю ю пов е р х н о с т ь л о к т я , п а ц и е н т д о л ж е н п р и в е с т и п л еч о к ср едн ей лин и и . Л а т е р а л ь н ы й гр удн о й нерв п р е д с т а в л я е т с о б о й м а л е н ь к у ю
ветвь л а т е р а л ь н о г о п у ч к а .
М е д и а л ь н ы й пучок
С у щ е с т в у ю т тр и м а л ы е в е тв и , о т х о д я щ и е о т м е д и а л ь н о г о пучк а : б о л е е п р о к с и м а л ь н ы й м е д и а л ь н ы й гр удн о й н ерв и б о лее
д и с т а л ь н ы е м е д и а л ь н ы е к о ж н ы е н е р в ы плеча и п р е д п л е ч ь я .
Медиальный грудной нерв ( С б ) T h l ) и н н е р в и р у е т м а л у ю грудн у ю м ы ш ц у , ч ер ез к о т о р у ю о н п р о х о д и т . Далее о н п р о б о д а е т
к л ю ч и ч н о г р у д н у ю ф а с ц и ю и , р ас п ад ая сь здесь н а к о н ц е в ы е
ветви , и н н ер ви р ует г р у д и н о р е б е р н у ю ч а с т ь большой грудной
мышцы. К а к у п о м и н а л о с ь в ы ш е , э т о т нерв п р а к т и ч е с к и всегда а н а с т о м о з и р у е т с латер аль н ы м г р у д н ы м н ер в о м . Д ля т о г о ,
ч т о б ы и сследо вать ф у н к ц и ю гр у д и н о р е б е р н о й ч а с т и б о л ь ш о й
гр удн о й м ы ш ц ы , п ац и ен т д о л ж е н с о г н у т ь п редп лечье н а 90 ° и
о т в е с т и р у к у п р и б л и зи те л ь н о на 30 °. Затем следует п о п р о с и т ь
п ац и ен та п р и в о д и т ь плечо, в то ж е вр ем я , о к а з ы в а я сопротивление е г о д в и ж е н и ю давлением с в о ей р у к и на м е д и а л ь н у ю пов е р х н о с т ь л о к тя ( р и с . 4)19). Д е й с тв и е м алой гр удн о й м ы ш ц ы н е
м о ж е т б ы т ь п о л н о с т ь ю и з о л и р о в а н о о т б о л ь ш о й гр удн о й мышц ы , вследствие ч е го е е ф у н к ц и я н е м о ж е т о ц е н и в а т ь с я т о л ь к о
клинически.
Н е п о с р е д с т в е н н о перед з о н о й о б р а з о в а н и я л о к т е в о г о нерва
м е д и а л ь н ы й п у ч о к отдает две в е т в и : медиальный кожный нерв
плеча и медиальный кожный нерв предплечья. О ба э т и х нерва
р а с с м а т р и в а л и с ь в главе о л о к т е в о м нерве, т .к . о н и в б о л ь ш е й
с те п е н и с о о т в е т с т в о в а л и э т о м у к о н т е к с т у . В з а к л ю ч е н и е необх о д и м о с к азать, ч т о в ы я в л е н и е н а р у ш е н и й ч у в с т в и т е л ь н о с т и
н а м ед и ал ьн о й п о в е р х н о с т и плеча (м ед и ал ьн ы й к о ж н ы й нерв
плеча) и п р едп лечья (м еди альн ы й к о ж н ы й нерв п р едп л еч ья )
д о л ж н о и с п о л ь з о в а т ь с я при д и а г н о с т и к е п о в р е ж д е н и я медиального пучка.
Р и с . 4 - 1 9 . Оценка функции грудинной головки
большой грудной мышцы (С6$ТЫ) : для исследования функции длинной
головки большой грудной
мы ш цы пациент должен
согнуть предплечье на 90°
и отвести руку приблизительно на 30 ". Затем следует попросить пациента
приводить плечо, в то же
время, оказывая сопротивление его движению
давлением своей руки на
медиальную поверхность
локтя
М е д и а л ь н а я поверхность плеча я в л я е т с я о б л а с т ь ю д е р м а т о м а
T h 2 . С л е д о в а т е л ь н о , м е д и а л ь н ы й кожный нерв плеча проводит
ч у в с т в и т е л ь н ы е импульсы через м е д и а л ь н ы й пучок плечевого
с п л е т е н и я , а т а к ж е ч е р е з нижнюю ветвьТИ2 спинномозгового нерва. Наличие Т1т2аксонов в с о с т а в е плечевого с п л е т е н и я з д е с ь
не рассматривается д л я упрощения усвоения материала.
З а д н и й пучок
К а к и м е д и а л ь н ы й , з а д н и й п у ч о к т а к ж е и м еет тр и м а л ы е ветв и . М ы ш ц ы , к о т о р ы е о н и и н н е р в и р у ю т , л е г к о з а п о м н и т ь , т .к .
э т о те ж е тр и м ы ш ц ы , п о п о в е р х н о с т и к о т о р ы х п р о х о д и т луч е в о й нерв (к о н е ч н ая в е твь зад н е го п у ч к а ) , с л е д у я к в ы х о д у и з
п о дм ы ш ечн о й области: подлопаточная м ы ш ц а , ш и р о ч а й ш а я
м ы ш ц а с п и н ы и б о л ь ш а я к р углая м ы ш ц а . В с е тр и м а л ы е ветви
с в и с а ю т п о д о б н о с о с у л ь к а м с за д н е го п у ч к а над п о в е р х н о с т ь ю
подлопаточной м ы ш ц ы .
П ер вая и п о с л е д н я я в е т о ч к и и м е ю т с о о т в е т с т в у ю щ и е наз в а н и я — верхний и нижний подлопаточные нервы (С5, С б ) .
В е р х н и й п о д л о п а т о ч н ы й нерв и м е е т н е б о л ь ш у ю д л и н у и вход и т в подлопаточную мышцу, и н н е р в и р у я ее. П о д л о п а т о ч н а я
м ы ш ц а в м е с т е с б о л ь ш о й к р у гл о й м ы ш ц е й (а т а к ж е широчайш а я м ы ш ц а с п и н ы и б о л ь ш а я гр у д н а я м ы ш ц а ) о с у щ е с т в л я ю т
в р а щ е н и е плеча к н у т р и . П о д л о п а т о ч н а я м ы ш ц а н е м о ж е т б ы т ь
и с с л е д о в а н а и з о л и р о в а н н о , н о е е у ч а с т и е м о ж е т б ы т ь о ц ен ен о
при и с с л е д о в а н и и в р а щ е н и я плеча к н у т р и в к а ч е с тв е интегр а л ь н о г о т е с т а ( р и с . 4)20). Н и ж н и й п о д л о п а т о ч н ы й нерв ин)
Р и с . 4 - 2 0 . Исследование
функции подлопаточной
мышцы (С5, Сб): согнув руку в локтевом суставе, пациент поворачивает плечо
кнутри. Локтевой сустав
фиксируется на боковой
стороне туловища
Р и с . 4 - 2 1 . Исследование функции большой
круглой мышцы (С5, Сб).
Чтобы оценить функцию
этой мышцы, пациент
должен поднять до горизонтального
уровня
выпрямленную руку, обращенную ладонной поверхностью книзу, затем,
преодолевая
оказываемое ему сопротивление,
должен приводить руку
к туловищу, во время чего необходимо пальпировать большую круглую
мышцу
н ер ви р ует н и ж н ю ю п о л о в и н у п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц ы , а т а к ж е
б о л ь ш у ю к р у г л у ю м ы ш ц у . Б о л ь ш а я круглая м ы ш ц а в м е с те с
ш и р о ч а й ш й м ы ш ц е й с п и н ы и б о л ь ш о й гр уд н о й м ы ш ц е й являе т с я г л а в н ы м а д д у к т о р о м плеча. Ч т о б ы и сследо вать ф у н к ц и ю
этой м ы ш ц ы , пациент должен поднять до горизонтального
у р о в н я в ы п р я м л е н н у ю руку, о б р а щ е н н у ю ладо н н о й поверхн о с т ь ю книзу, затем , п р ео до левая о к а з ы в а е м о е ем у сопротивление, д о л ж е н п р и в о д и т ь р у к у к туло ви щ у, во вр ем я ч е г о нео б х о д и м о п а л ь п и р о в а ть б о л ь ш у ю к р у г л у ю м ы ш ц у ( р и с . 4)21).
Третьей в е тв ью задн его п у ч к а я в л я е т с я т ы л ь н ы й нерв грудной
клетки, о т х о д я щ и й м е ж д у в е р х н и м и н и ж н и м подлопаточным и н е р в а м и . Т ы л ь н ы й нерв гр у д н о й к л е т к и и н н е р в и р у е т шир о ч а й ш у ю м ы ш ц у сп и н ы . Для оценки ф ун кц и и этой м ы ш ц ы
п ац и ен т д о л ж е н п р и в о д и т ь п леч о с о г н у т о й в п редп лечье н а 90
и о б р а щ е н н о й л а д о н н о й п о в е р х н о с т ь ю к п ер ед и р у к и ( р и с . 4)22).
И та к , с т о и т з а п о м н и т ь , ч т о все в е тв и заднего п у ч к а иннервиру)
ю т м ы ш ц ы , п р и в о д я щ и е и в р а щ а ю щ и е плечо к н у т р и .
Ветви стволов плечевого сплетения
и плечевое сплетения в целом
В п р е д ы д у щ и х главах р а с с м а т р и в а л и с ь с р е д и н н ы й , л о к т е в о й и
л у ч е в о й н ервы . В э т и х ч а с т я х о б с у ж д а л и с ь н ер вы , о т х о д я щ и е
от п л е ч е в о го с п л е те н и я , в к л ю ч а ю щ и е м ы ш е ч н о к о ж н ы й и подм ы ш е ч н ы й н ервы , а т а к ж е н е с к о л ь к о более м е л к и х ветвей . Наи б о л ее трудн ая ч а с т ь за к о н ч е н а ; о тд ел ы с п л е т е н и я , с в я з ы в а ю )
Р и с . 4 - 2 2 . Исследование функции широчайшей мы ш цы спины ( С 5 ,
С б ) : для исследования
функции этой мыш цы
пациент должен приводить плечо согнутой
в предплечье на 90° и
обращенной ладонной
поверхностью кпереди
руки
щ и е е г о п р о к с и м а л ь н ы е и д и с т а л ь н ы е к о н ц ы , я в л я ю т с я б о лее
легкими для изучения.
В е тв и с т в о л о в п л е ч е в о г о с п л е т е н и я с в я з ы в а ю т е г о с т в о л ы
и п у ч к и ( р и с . 4)23). О т н и х н е о т х о д я т к а к и е )л и б о з н а ч и м ы е
в е т в и . К а ж д ы й и з т р е х с т в о л о в р а з д е л я е т с я н а две в е т в и : перед н ю ю и з а д н ю ю . В се задн и е в етв и т р е х с т в о л о в с п л е т е н и я обр азую т задний п у ч о к . Передние ветви от верхнего и среднего
с т в о л о в с л и в а ю т с я в л а те р а л ь н ы й п у ч о к ; а за сч ет передней ветви н и ж н е г о с т в о л а о б р а з у е т с я м е д и а л ь н ы й п у ч о к . З ад н и й пуч о к п о л у ч а е т н а и б о л ь ш е е ч и с л о в о л о к о н о т т р е х в етв ей с т в о л о в ;
э т о л е г к о з а п о м н и т ь , у ч и т ы в а я , ч т о зад н и й п у ч о к впоследст в и и п р о д о л ж а е т с я в ви де с а м о й к р у п н о й т е р м и н а л ь н о й ветви с п л е т е н и я — л у ч е в о г о нерва. М е д и а л ь н ы й п у ч о к о б р а з о в а н
в о л о к н а м и п ередн ей в е т в и н и ж н е г о с т в о л а , с ф о р м и р о в а н н о г о
с п и н н о м о з г о в ы м и н е р в а м и С 8 и T h l . Зная, ч т о л о к т е в о й нерв
п р е и м у щ е с т в е н н о с о с т о и т и з в о л о к о н с п и н н о м о з г о в ы х нервов
С8 и Т Ы , понятно, что медиальный пучок, продолж аю щ ийся
д и с т а л ь н о в ви де л о к т е в о г о нерва, ф о р м и р у е т с я за с ч е т передней в етв и н и ж н е г о с т в о л а с п л е т е н и я ( р и с . 4)24).
Локтевой нерв также может иметь в с в о е м с о с т а в е волокна
с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а С7. В э т о м с л у ч а е от л а т е р а л ь н о г о
пучка б о л е е д и с т а л ь н о о т х о д я т д о п о л н и т е л ь н ы е в е т в и , н е с у щ и е в о л о к н а от С 7 в с о с т а в л о к т е в о г о н е р в а .
П передние ветви
3 задние ветви
Р и с . 4 - 2 3 . Ветви стволов плечевого сплетения. Все задние ветви трех
стволов образуют задний пучок. Передние ветви верхнего и среднего
стволов сливаются в латеральный пучок; медиальный пучок формируется за счет передней ветви нижнего ствола
Диафрагмальный
нерв
Тыльный нерв лопатки
Надлопаточный нерв
Длинный грудной нерв
• Региональные анатомические отношения
о
2
д
о
J
£
§
to
1^
^
се
са
*)
132
П л еч ев о е с п л е те н и е и дет н а п р я м у ю о т м е ж п о з в о н о ч н ы х отверс т и й , под к л ю ч и ц е й , через п о д м ы ш е ч н у ю о б л а с т ь , в к о н е ч н о м
и т о г е , з а к а н ч и в а я с ь н а м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и п леча термин а л ь н ы м и в е т в я м и . Н а всем с в о е м п р о т я ж е н и и о н о т е с н о связано с м н о г о ч и с л е н н ы м и м ы ш е ч н ы м и , а р т е р и а л ь н ы м и и веноз)
н ы м и с т р у к т у р а м и , п р о х о д я щ и м и через у к а з а н н ы е о б л а с т и .
П р о к с и м а л ь н а я ч а с т ь п л е ч е в о го с п л е т е н и я р а с п о л а га е тс я в
задн ем (латеральн ом ) т р е у г о л ь н и к е ш е и . Э то т т р е у г о л ь н и к огр ан и ч ен груд и н о к л ю ч и ч н о с о с ц е в и д н о й м ы ш ц е й сп ер еди , трап е ц и е в и д н о й м ы ш ц е й с з а д и , и к л ю ч и ц е й с н и з у . Заднее (ниж )
нее) б р ю ш к о л о п а т о ч н о п о д ъ я з ы ч н о й м ы ш ц ы п р о х о д и т в нижнем отделе задн его т р е у г о л ь н и к а , п е р е с е к а я н а д л о п а т о ч н ы й
нерв в о б л а с т и в е р х н е г о к р ая л о п а т к и .
П л еч ев о е с п л е те н и е п р о х о д и т ч ер ез м е ж л е с т н и ч н ы й пром е ж у т о к , о г р а н и ч е н н ы й передней и средн ей л е с т н и ч н ы м и
м ы ш ц а м и и п е р в ы м р е б р о м . В е р х у ш к а м е ж л е с т н и ч н о г о пром е ж у т к а н а х о д и т с я в задн ем т р е у г о л ь н и к е ш е и . В о б л а с т и ш е и
п е р е д н я я и с р е д н я я л е с т н и ч н ы е м ы ш ц ы п р и к р е п л я ю т с я к пе)
редним и задним бугоркам, соответственно, поперечных отрос)
т к о в ш е й н ы х п о з в о н к о в . В н и зу э т и м ы ш ц ы п р и к р е п л я ю т с я
вдо ль п е р в о г о ребра т а к и м о б р а з о м , ч т о с п и н н о м о з г о в ы е н ервы
и п л еч ев о е сп летен и е п р о х о д я т м е ж д у н и м и . О б л а с ть , где пле)
ч е в о е с п л е т е н и е в м е с т е с п о д к л ю ч и ч н о й артерией в ы х о д я т из
м е ж л е с т н и ч н о г о п р о м е ж у т к а над п е р в ы м р е б р о м , я в л я е т с я по)
т е н ц и а л ь н ы м м е с т о м е г о сдавлен и я ( с и н д р о м верхн ей аперту)
ры гр у д н о й к л е т к и ) . В е т в и с т в о л о в п л е ч е в о го с п л е те н и я л еж ат
п о за д и к л ю ч и ц ы , в то в р е м я к а к п у ч к и его и их ветви — позад и м а л о й гр уд н о й м ы ш ц ы и к л ю в о в и д н о г о о т р о с т к а л о п а т к и .
В п о д м ы ш е ч н о й о б л а с т и д и с т а л ь н ы е о тд ел ы п у ч к о в с п л етен и я
н а х о д я т с я м е ж д у к л ю ч и ч н о г р у д н о й ф а с ц и е й (п о в е р х н о с т н о ) и
п о д л о п а т о ч н о й м ы ш ц е й (в гл у б и н е).
П о д к л ю ч и ч н ы е с о с у д ы в х о д я т в о б л а с т ь груди , п р о х о д я в
б о р о з д е п о д к л ю ч и ч н о й артери и п е р в о г о р еб р а. П ер ед н я я лестн и ч н а я м ы ш ц а р а с п о л а г а е т с я м е ж д у п о д к л ю ч и ч н ы м и артерией и в е н о й ; при э т о м ар тер и я п р о х о д и т п о за д и в м е с т е с С 8 , ТЫ
с п и н н о м о з г о в ы м и н ервам и и н и ж н и м с т в о л о м п л е ч е в о го сплет е н и я , а вена — впереди от передней л е с т н и ч н о й м ы ш ц ы , т о т ч а с
п о за д и к л ю ч и ц ы . О т х о д я щ и е о т п о д к л ю ч и ч н о й артерии с р а з у
в с к о р е п о я в л е н и я ее в о б л а с т и гр у д н о й к л е т к и две м ален ьк и е
а р т е р и а л ь н ы е в е т о ч к и п е р е с е к а ю т п о в е р х н о с т ь п л е ч е в о го сплете н и я , с л е д у я в п о п е р е ч н о м н а п р а в л е н и и в задн ем т р е у г о л ь н и к е
ш е и . Б о л е е п р о к с и м а л ь н о й в е т в ь ю я в л я е т с я п оп еречн ая (повер)
х н о с т н а я ) артерия ш е и , а более д и с та л ь н о й — н адло п ато ч н ая
ар тер и я . П о с л е д н я я следует в м е с т е с н а д л о п а т о ч н ы м нервом
к л о п а т о ч н о й в ы р е з к е . Тр е ть я артерия, н азы ваем ая тыльной
артерией лопатки, ч а с т о п р о х о д и т м е ж д у в е р х н и м и с р е д н и м
с т в о л а м и п леч ево го с п л е те н и я .
К р о в о с н а б ж е н и е п р о к с и м а л ь н о г о отдела п леч ево го сплете н и я о с у щ е с т в л я е т с я из с и с т е м ы п о д к л ю ч и ч н о й ар тер и и . Хар а к т ер н о , ч т о вертебральная артерия и в о с х о д я щ и е артерии
ш еи с н а б ж а ю т к р о в ь ю С5 и С б , г л у б о к а я артерия ш е и — С7, и
в е р х н я я м е ж р е б е р н а я артерия — к о р е ш к и с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 8 и Т Ы .
К а к и следовало о ж и д а т ь , а н а т о м и я вен озн ой с и с т е м ы , окр у ж а ю щ е й плечевое сп летен и е, весьм а вариабельна. Подключ и ч н а я вена п р о х о д и т кп ереди о т передней м е ж л е с т н и ч н о й
м ы ш ц ы , в п о д м ы ш е ч н о й о б л а с т и в неё в х о д и т п о д м ы ш е ч н а я
вена, р а с п о л а г а ю щ а я с я м ед и ал ьн о и к п ер ед и от п о д м ы ш е ч н о й
ар тер и и . Задн и й п у ч о к л е ж и т п о за д и э т и х д в у х с о с у д о в . Подк л ю ч и ч н а я вена впадает в н а р у ж н у ю я р е м н у ю вену под м е с т о м
п р и к р е п л е н и я г р у д и н о к л ю ч и ч н о с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы к ключ и ц е . Н а р у ж н а я я р е м н а я вена, в б о л ь ш и н с т в е с л у ч аев начинае т с я в о б л а с ти угла н и ж н е й ч е л ю с т и и идет по н а п р а в л е н и ю к
плечу, пересекая п е р е д н е н и ж н и й отдел заднего т р е у г о л ь н и к а
ш е и . Она п р о х о д и т под п о д к о ж н о й м ы ш ц е й ш е и и, иногда, позади задн его б р ю ш к а л о п а т о ч н о п о д ъ я з ы ч н о й м ы ш ц ы .
• Шейное сплетение
Д р у г и м сп летен и ем в о б л а с т и ш е и я в л я е т с я шейное сплетение,
о б р а зо в а н н о е в е н т р а л ь н ы м и в е т в я м и СТ—С4 с п и н н о м о з г о в ы х
н ер во в. П о с л е в ы х о д а и з с о о т в е т с т в у ю щ и х м е ж п о з в о н о ч н ы х
о т в е р с т и й эти в е н тр а л ь н ы е в е тв и с о е д и н я ю т с я и ан ас то м о зи р у )
ю т д р у г с д р у г о м , п о с л е д о в а те л ь н о о тдавая н е с к о л ь к о г л у б о к и х
(д в и га те л ь н ы х ) и п о в е р х н о с т н ы х ( ч у в с т в и т е л ь н ы х ) ветвей , кот о р ы е о т х о д я т о т н и х под г р у д и н о к л ю ч и ч н о с о с ц е в и д н о й мышцей.
Г л у б о к и е в е тв и , о т х о д я щ и е п озади гр у д и н о к л ю ч и ч н о с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы , и н н е р в и р у ю т р а з л и ч н ы е м ы ш ц ы ш е и (лестничные, группу м ы ш ц , леж ащ и х ниже подъязычной кости,
м ы ш ц у , п о д н и м а ю щ у ю лопатку, д р .). В о л о к н а э т и х г л у б о к и х
д в и г а т е л ь н ы х в е тв е й ф о р м и р у е т шейную петлю (ansa cervi
calis), и н н е р в и р у ю щ у ю в с ю г р у п п у м ы ш ц , л е ж а щ и х н и ж е
п о д ъ я з ы ч н о й к о с т и . В е р х н ю ю ч а с т ь ш е й н о й петли о б р а з у ю т вол о к н а С1и С 2 с п и н н о м о з г о в ы х н ервов, н и ж н ю ю ее ч а с т ь ф орм и)
Р и с . 4 - 2 5 . Зоны чувствительной иннервации головы и шеи, за исключением области лица. Чувствительные ветви шейного сплетения вместе с дорсальными ветвями верхних шейных спинномозговых нервов
проводят чувствительность от этих областей. Заметьте, что большой
затылочный нерв формируется только задней ветвью спинномозгового нерва С2 и не относится к ветвям шейного сплетения
р у ю т С 2 , С З ветви с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в . В е р х н я я и н и ж н я я
ч а с т и ш е й н о й петли с о е д и н я ю т с я к п ер ед и о т я р е м н о й в е н ы .
В о т л и ч и е от г л у б о к и х ветвей , п о в е р х н о с т н ы е ветви шейного с п л е т е н и я в ы х о д я т из)под задн его к р а я гр у д и н о к л ю ч и ч н о с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы (о г и б а я е г о и далее следуя п о в е р х н о с т н о ) и
п р о в о д я т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т о б л а с т и ш еи д о п леч ево го сустава и вер хн ей ч а с т и гр уд н о й к л е т к и , в к л ю ч а я о б л а с т ь непосредств е н н о н и ж е к л ю ч и ц ы ( р и с . 4)25). О т ш е й н о г о с п л е те н и я с в е р х у
вн и з о т х о д я т с л е д у ю щ и е ч е т ы р е ч у в с т в и т е л ь н ы е ветви : м а л ы й
з а т ы л о ч н ы й нерв, б о л ь ш о й у ш н о й н ерв, п о п е р е ч н ы й нерв ш е и
и н а д к л ю ч и ч н ы й нерв ( р и с . 4)26). Т о л ь к о один нерв ш е й н о г о
с п л е т е н и я пересекает зад н и й т р е у г о л ь н и к ш е и — надключичн ы й нерв и е г о т е р м и н а л ь н ы е в е т о ч к и . Е с л и п р о с л е д и т ь ход
б о л ь ш о г о у ш н о г о нерва и д о й т и д о м е с т а е г о о т х о ж д е н и я н и ж е
г р у д и н о к л ю ч и ч н о с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы , то здесь, т о т ч а с н а нес к о л ь к о м и л л и м е т р о в в ы ш е э т о й т о ч к и , ч а с т о расп олагается
д о б а в о ч н ы й с п и н н о м о з г о в о й н ер в.
Р и с . 4 - 2 6 . Шейное сплетение и добавочный нерв (схематично). От
шейного сплетения сверху вниз отходят следующие четыре чувствительные ветви (сверху вниз): малый затылочный нерв, большой ушной нерв, поперечный нерв шеи и надключичный нерв. Только один
нерв шейного сплетения пересекает задний треугольник шеи — надключичный нерв и его терминальные веточки. Добавочный спинномозговой нерв появляется из)под грудиноключнососцевидной мышцы
тотчас на несколько миллиметров выше большого ушного нерва
•
Б о л ь ш о й з а т ы л о ч н ы й нерв ф о р м и р у е т с я дорсальной в е т в ь ю
с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а С 2 . С п и н н о м о з г о в о й нерв С 1 н е о т д а ет ч у в с т в и т е л ь н ы х в е т в е й . Добавочный нерв (XI п а р а ) п е р е с е к а е т п о с в о е м у х о д у н а и б о л е е верхний о т д е л з а д н е г о ш е й ного т р е у г о л ь н и к а .
Добавочный нерв (XI пара)
Добавочный нерв о б р а з о в а н в о л о к н а м и , о т х о д я щ и м и в п о з в о н о ч н о м канале о т с п и н н о м о з г о в ы х н ервов С 1 С 4 , и в о л о к н а м и ,
в ы х о д я щ и м и и з п р о д о л г о в а т о г о м о зга . Э ти в о л о к н а с л и в а ю т с я
и н т р а д у р а л ь н о в о б щ и й с т в о л д о б а в о ч н о г о нерва, к о т о р ы й вых о д и т из п о л о с т и черепа через я р е м н о е о т в е р с т и е н а его основ а н и и . П о л о ж е н и е нерва п о о т н о ш е н и ю к я р е м н о й вене т о т ч а с
н и ж е о с н о в а н и я черепа м о ж е т б ы т ь р а з л и ч н ы м . П о с л е п р о х о ж )
®
о
g
§
У
Ф
в
с
к
X
о
™
ов
q
^
са
£
д е н и я п о зади г р у д и н о к л ю ч и ч н о с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы , к о т о р у ю
о н и н н ер ви р ует ( т а к ж е е е и н н е р в и р у ю т г л у б о к и е д в и г а т е л ь н ы е
ветви ш е й н о г о с п л е т е н и я ), д о б а в о ч н ы й нерв в ы х о д и т из)под её
н а р у ж н о г о к р а я , н а п р а в л я е т с я в о б л а с т ь задн его ш е й н о г о треу г о л ь н и к а , р а с п о л а га я с ь п р и б л и з и т е л ь н о на 8 см в ы ш е ключиц ы . Д алее д о б а в о ч н ы й нерв следует к вер хн ей о б л а с т и плеча,
д о с т и г а я т р а п е ц и е в и д н о й м ы ш ц ы , под к о т о р о й о н п р о х о д и т ,
и н н ер ви р уя ее ( р и с . 4)26). К а к у п о м и н а л о с ь ран ее, д о б а в о ч н ы й
нерв в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в в ы х о д и т из)под к р а я г р у д и н о к л ю )
чичнососцевидной м ы ш ц ы , тотчас выш е больш ого уш ного
нерва, к о т о р ы й в э т о м с л у ч а е с л у ж и т н а д е ж н ы м о р и е н т и р о м
п р и х и р у р г и ч е с к и х о п е р а ц и я х . П е р е с е к а я з а д н и й треугольн и к ш е и , д о б а в о ч н ы й нерв п ереп летается с ц е п о ч к о й к р у п н ы х
л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в . П о э т о й п р и ч и н е в б о л ь ш и н с т в е случ аев
и з о л и р о в а н н ы й п ар али ч д о б а в о ч н о г о нерва и м еет я т р о г е н н ы е
п р и ч и н ы , его п о р а ж е н и е в о з н и к а е т вследстви е р а с с е ч е н и я шейн ы х л и м ф а т и ч е с к и х у з л о в и л и п р и и х б и о п с и и . Н а о б о р о т , возм о ж н а б о левая и д и о п а т и ч е с к а я н е в р о п а т и я д о б а в о ч н о г о нерва,
к о т о р а я , к а к п о л а га ю т, я в л я е т с я в а р и а н то м о с т р о г о п леч ево го
п л е к с и т а . С индром Берне в о з н и к а е т п р и п о в р е ж д е н и и добавочн о г о , б л у ж д а ю щ е г о и я з ы к о г л о т о ч н о г о н ервов, р а с п о л о ж е н н ы х
в м е с т е в я р е м н о м о т в е р с т и и . П о в р е ж д е н и е нервов в э т о й о б л асти м о ж е т п р о и с х о д и т ь в результате м е т а с т а т и ч е с к о г о п ораж е)
ния или образования ш ван н о м ы .
П а р а л и ч д о б а в о ч н о г о нерва в ы з ы в а е т с л а б о с т ь трапецие)
в и д н о й м ы ш ц ы . В э т о м с л у ч а е п а ц и е н т ы и с п ы т ы в а ю т затрудне)
ние при п о д н и м а н и и р у к и над г о л о в о й (в латеральн ом направле)
н и и ) и д и с к о м ф о р т в о б л а с т и п л е ч е в о г о п о я с а . П о в о р о т л о п а тк и
к вер ху, о с у щ е с т в л я ю щ и й с я п р и с о к р а щ е н и и тр а п е ц и е в и д н о й
м ы ш ц ы , о б е с п е ч и в а е т с я т а к ж е д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц е й , при отведен ии р у к и более ч е м на 90°. Д и с к о м ф о р т в о б л а с т и плечевог о п о я с а , к а к п о л а га ю т, в о з н и к а е т в с л е д с тв и е к о м п е н с а т о р н о г о
н а п р я ж е н и я м ы ш ц и л и с в я з о к при с л а б о с т и тр а п е ц и е в и д н о й
м ы ш ц ы . В п о к о е н а п о р а ж е н н о й с т о р о н е плечо ч а с т о располагаетс я н и ж е , чем на з д о р о в о й . Д а ж е в с л у ч а е п о л н о г о паралич а т р а п е ц и е в и д н о й м ы ш ц ы с л а б о с т ь при п о д н и м а н и и плеча
ввер х в о з н и к а е т р е д к о . П р и ч и н о й э т о г о я в л я е т с я с о х р а н н о с т ь
ф у н к ц и и м ы ш ц ы , п о д н и м а ю щ е й лоп атку, т а к ж е у ч а с т в у ю щ е й
в д в и ж е н и и п леч о к в е р х у (и н н е р в и р у е тс я в е т в я м и спинномозг о в ы х н ер во в СЗ и С4 ч е р е з ш е й н о е с п л е т е н и е ). С лаб о с ть грудиноклю чичнососцевидной м ы ш ц ы возникает редко не только
в с л е д с т в и е д о с т а т о ч н о в ы с о к о г о о т х о ж д е н и я к ней двигательн ы х в е тв е й о т д о б а в о ч н о г о нерва, н о т а к ж е п о т о м у , ч т о м ы ш ц а
получает иннервацию от ш ейного сплетения.
В следствие с л а б о с т и трапециевидн ой м ы ш ц ы при параличе
д о б а в о ч н о г о нерва м о ж е т в о зн и к а ть к р ы л о в и д н ая лоп атка, которая в п о к о е в ы р а ж е н а слабо, для нее характерен в ы с т у п а ю щ и й
в е р х н и й край л о п а тк и , о д н а к о м о г у т б ы т ь и д р у ги е вариан ты
к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы . К ры лови дн ая лоп атка, вследствие слаб о с т и р а з л и ч н ы х м ы ш ц (передней зубчатой , трап ец и еви дн ой ,
р о м б о в и д н о й ), с т а н о в и т с я более в ы р а ж е н н о й , если п о п р о с и т ь
пациен та давить, преодолевая с о п р о т и в л е н и е , р у к о й , ч а с т и ч н о
с о г н у т о й в л о к т е в о м с у с т а в е , н а с в о ю г р у д н у ю к л е т к у и л и перед
с о б о й . О днако, т о л ь к о при с л а б о с т и передней зуб ч ато й м ы ш ц ы
к р ы л о в и д н а я л о п а тк а в о зн и к а е т п р и давлени и н а
вытянутую
вперед, р а з о г н у т у ю руку. Н а л и ч и е с л а б о с ти р о м б о в и д н о й мышцы п о м о га е т д и ф ф ер е н ц и р о в а ть к р ы л о в и д н у ю л о п атк у при нед о с т а т о ч н о с т и ее ф у н к ц и и о т л о п атк и , в о з н и к а ю щ е й вследствие
с л а б о с т и трапециевидн ой м ы ш ц ы . В табл. 4)1 п р и в о д и т ь с я сравн и тельн ая х а р а к т е р и с т и к а к р ы л о в и д н о й л о п атк и п р и с л а б о с т и
рассмотренных вы ш е м ы ш ц .
Таблица 4-1. Дифференциальная диагностика
крыловидной лопатки
Нерв
Мышца
Положение
Сгибание
Отведение
Другие
лопатки
плеча (под-
плеча
признаки
в покое
нимание
руки)
Длинный
Передняя
В ы с т у п а е т ниж-
Возникно-
грудной
зубчатая
немедиальный
вение кры-
вение кры-
нерв
мышца
край л о п а т к и ,
ловидной
ловидной
лопатка смеще-
лопатки
лопатки
на в м е д и а л ь н о м
Т р у д н о с т и при
при вытяги-
направлении и
поднимании
вании руки
повернута книзу
руки выше 6 0 '
Возникно-
вперед
Добавоч-
Трапецие-
Смещение
Возникно-
Плечо на
ный нерв
видная
лопатки в лате-
вение кры-
поражен-
мышца
ральном направ-
ловидной
ной с т о р о -
лении
лопатки
не опущено
Трудности
Гипотрофия
отведения
трапеци-
плеча боль-
евидной
ше 9 0
мышцы
Тыльный
Ромбо-
В ы с т у п а е т ниж-
нерв л о -
видные
немедиальный
Слабость
ромбовид-
патки
мышцы
край лопатки,
ных мышц
лопатка смеще-
Гипотрофия
на в л а т е р а л ь -
ромбовид-
ном направле-
ных мышц
нии, ротирована
кверху
5
Клиническое обследование
плечевого сплетения
П р е ж д е чем п р и с т у п а т ь к о б с л е д о в а н и ю п ац и ен та с повреждениям и плечевого сплетения, необходимо четко представлять
е г о а н а т о м и ю . Н у ж н о т а к ж е о с в о и т ь с о о т в е т с т в у ю щ и е методик и и с с л е д о в а н и я м ы ш ц верхней к о н е ч н о с т и и п л е ч е в о го п о я с а .
В д а н н о й главе я п р е д с т а в л ю э т у ч а с т о п у г а ю щ у ю и н ф о р м а ц и ю
о б а н а т о м и и , р а с с м о т р ю л о к а л и з а ц и ю п о в р е ж д е н и й п л е ч е в о го
с п л е т е н и я и о с в е щ у о с н о в н ы е п о д х о д ы к о б с л е д о в а н и ю пациен)
T£L*
з д е с ь б у д у т р а с с м о т р е н ы к л и н и ч е с к и е а с п е к т ы некот о р ы х , н а и б о л е е ч а с т ы х в и д о в п о в р е ж д е н и я п л е ч е в о г о сплетен и я . П р едставлен н ая и н ф о р м а ц и я будет к р ай н е п о лезн о й при
проведении дифференциальной ди агн ости ки .
• Параличи проксимального отдела
плечевого сплетения
Миотомы спинномозговых нервов
П о д о б н о д е р м а т о м а м , вы делен и е м и о т о м о в с п и н н о м о з г о в ы х нер в о в я в л я е т с я приблизительным. О д н а к о , н е с м о т р я на вариаб е л ь н о с т ь м и о т о м о в , и х и з у ч е н и е о с т а е т с я в а ж н ы м д л я клинич е с к о го исследования пациентов с ш ейны м и радикулопатиями
и п о в р е ж д е н и я м и п р о к с и м а л ь н о г о отдела п л е ч е в о го с п л е т е н и я .
М и о т о м ы С5—ТЫ с п и н н о м о з г о в ы х н ервов п р ед с тав л ен ы н и ж е .
СПИННОМОЗГОВОЙ
138
нерв
С5:
поднимание
руки
С п и н н о м о з г о в о й нерв С 5 и н н е р в и р у е т м ы ш ц ы , обеспечиваю щ и е о т в е д е н и е р у к и и в р а щ е н и е ее к н а р у ж и . Эти два движен и я о ч е н ь в а ж н ы для ф у н к ц и о н и р о в а н и я верхн ей конечности, и они, в первую очередь страдаю т вследствие повреждения
в е р х н е й ч а с т и п л е ч е в о го с п л е т е н и я (н а п р и м е р , п р и параличе
н о в о р о ж д е н н ы х ) . Т е р м и н а л ь н ы е н е р в н ы е в е тв и , о б е с п е ч и в а ю )
Р и с . 5 - 1 . Полуавтономная двигательная иннервация спинномозго)
вого нерва С5: поднимание руки. Вначале пациент выпрямляет руки,
опуская их вдоль туловища, затем отводит руки до угла в 90 °, одновременно вращая их кнаружи таким обра;
менно вращая их кнаружи таким образом, чтобы нижняя поверхность
плеча оказалась обращенной кпереди
>_
ш
0)
т
*
со
I
щ и е э т и д в и ж е н и я , в к л ю ч а ю т п о д м ы ш е ч н ы й нерв, и д у щ и й к
д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц е , и н а д л о п а т о ч н ы й нерв, и н н е р в и р у ю щ и й
н а д о с т н у ю и п о д о с т н у ю м ы ш ц ы . Н а д о с т н а я (начальны е 30°) и
д е л ь т о в и д н а я (от 3 0 д о 90°) м ы ш ц ы п о д н и м а ю т р у к у ; подостная м ы ш ц а я в л я е т с я н аи б о л ее зн а ч и м о й при в р а щ е н и и р у к и
к н а р у ж и (т а к ж е э т у ф у н к ц и ю о с у щ е с т в л я е т б о л ь ш а я круглая
м ы ш ца). Комбинированным движением, осущ ествляю щ и м ся
за с ч е т дей стви е в с е х тр е х н а з в а н н ы х м ы ш ц , а, следовательн о,
в о з м о ж н ы м при н о р м а л ь н о м п р о вед ен и и и м п у л ь с о в п о спинн о м о з г о в о м у нерву С 5 , я в л я е т с я п о д н и м а н и е р у к и . Вначале
п а ц и е н т в ы п р я м л я е т р у к и , о п у с к а я и х вдо ль т у л о в и щ а , затем
о т в о д и т р у к и до угла в 90°, о д н о в р е м е н н о в р а щ а я их к н а р у ж и
т а к и м о б р а з о м , ч т о б ы н и ж н я я п о в е р х н о с т ь плеча о к а з а л а с ь о б )
р а щ е н н о й к п е р е д и ( р и с . 5)1).
Д ер м ато м С 5 п о к р ы в а е т л а т е р а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь плечевого с у с т а в а и плеча до л о к т е в о й о б л а с т и ( р и с . 5)2). Чувствительные импульсы от э то й области частично проводятся верхним
л а т е р а л ь н ы м к о ж н ы м н ервом к п о д м ы ш е ч н о м у нерву, а т а к ж е
н и ж н и м л а те р а л ь н ы м к о ж н ы м нервом плеча к проксим альном у л у ч е в о м у нерву.
Спинномозговой
нерв
Сб:
подтягивание
подбородка
С п и н н о м о з г о в о й нерв С б и н н е р в и р у е т м ы ш ц ы , о с у щ е с т в л я ю щ и е с у п и н а ц и ю и с г и б а н и е п р е д п л е ч ь я , а т а к ж е р азги б ан и е и
п р и в еден и е п леча. В о л о к н а с п и н н о м о з г о в о г о нерва С б и д у т в
с о с т а в е л у ч е в о г о нерва, и н н е р в и р у ю щ е г о с у п и н а т о р (осущ ествляет с у п и н а ц и я ) и п л е ч е л у ч е в у ю ( о с у щ е с т в л я е т с г и б а н и е и
ч а с т и ч н а я с у п и н а ц и я п р ед п л еч ья ) м ы ш ц ы , и м ы ш е ч н о к о ж н о г о нерва, и н н е р в и р у ю щ е г о д в у г л а в у ю м ы ш ц у плеча ( о с у щ е с т )
р
®
о
*
о
а
J
§
§•
с
139
СЕ
Е;
о
2
ш
си
5
140
вляет сгибание и супин ация предплечья) и плечевую м ы ш ц у
( о с у щ е с т в л я е т с г и б а н и е п р е д п л е ч ь я ). Ш и р о ч а й ш а я м ы ш ц а
с п и н ы , и н н е р в и р у ю щ а я с я т ы л ь н ы м нервом гр у д н о й к л е т к и ,
т а к ж е с о с т о я щ и м п р е и м у щ е с т в е н н о из в о л о к о н к о р е ш к а спинн о м о з г о в о г о нерва С б , разги бает и п р и в о д и т р у к у в плечевом
с у с т а в е ( и н н е р в а ц и ю э т о й м ы ш ц ы м о ж е т в зн ач и тел ьн о й м ере
обеспечивать
С7). Комбинированное движение, осущест)
в л я е м о е за с ч е т с о к р а щ е н и я м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х С б , явля)
е т с я к л а с с и ч е с к и м п о д т я г и в а н и е м н а т у р н и к е . П р и э т о м дви)
ж е н и и с у п и н и р о в а н н о е п р едп леч ье с г и б а е т с я , и с о к р а щ е н и е м
ш и р о ч а й ш е й м ы ш ц ы с п и н ы п о д б о р о д о к п о д т я г и в а е т с я к тур )
Р И С . 5 - 2 . Чувствительные дерматомы верхней конечности (С5)ТЫ).
Чувствительность от медиальной поверхности плеча (не закрашенная
часть) проводится спинномозговым нервом Th2 через медиальный
кожный нерв плеча
Р и с . 5 - 3 . Полуавтономная двигательная иннервация спинномозгового нерва Сб: подтягивание подбородка. При этом движении супини$
рованное предплечье сгибается, и сокращением широчайшей мышцы
спины подбородок подтягивается к турнику
н и к у ( р и с . 5)3). П ри н а р у ш е н и и д в и га т е л ь н о й и н н е р в а ц и и С б
о т с у т с т в у ю т р е ф л е к с ы с д в у г л а в о й м ы ш ц ы плеча и плечелучевой м ы ш ц ы .
Л атер ал ьн ая
поверхность
предплечья
и
большой
палец
я в л я ю т с я з о н а м и ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и к о р е ш к а спинн о м о з г о в о г о нерва С б ( р и с . 5)2). Ч у в с т в и т е л ь н ы е и м п у л ь с ы
от этой области проводятся частично латеральным к о ж н ы м
н ер во м п р ед п л еч ья к м ы ш е ч н о к о ж н о м у нерву, а от б о л ь ш о г о
пальца — конечны м и чувствительн ы м и веточкам и срединного
и л у ч е в о г о нервов.
Верхний ствол
В е р х н и й с т в о л н есет в с в о е м с о с т а в е в о л о к н а о т сп и н н ом озгов ы х нервов С 5 и С б . П о в р е ж д е н и я вер х н е го с т в о л а в больш инств е с л у ч а е в в о з н и к а ю т при ф о р с и р о в а н н о м о п у с к а н и и плеча, в
к
о
£
н
ц
J
|
la
§;
®
й
то в р е м я к а к го л о в а о с т а е т с я в н е п о д в и ж н о м п о л о ж е н и и и л и отк л о н я е т с я в п р о т и в о п о л о ж н о м н ап р ав л ен и и , ч т о ведет к растяж е н и ю в е р х н е г о отдела п л е ч е в о го с п л е т е н и я . Т а к о й м е х а н и з м
повреждения наиболее часто реализуется при мотоциклетной
тр авм е, п а д е н и я х , п р и р о д а х (паралич н о в о р о ж д е н н ы х ) . Повр е ж д е н и е в е р х н е г о с т в о л а о т н о с и т с я к параличу Эрба. П ри таком повреждении возникает слабость м ы ш ц , иннервируемых
к о р е ш к а м и с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 5 и С б . П о р а ж е н н а я к о )
н е ч н о с т ь п р и н и м а е т х а р а к т е р н о е п о л о ж е н и е в п о к о е вследстви е
п р о т и в о п о л о ж н о г о д е й с т в и я о с т а в ш е й с я с о х р а н н о й мускула)
туры . Для так и х пациентов типично, ч то их пораженная рука
приведен а и р о т и р о в а н а к н у т р и (д е й с тв и е б о л ь ш о й гр уд н о й
м ы ш ц ы ) , п редп лечье р а з о г н у т о и п р о н и р о в а н о (дей стви е трех)
главой м ы ш ц ы плеча и к р у г л о г о п р о н а то р а ), а з а п я с т ь е и паль)
цы с о г н у т ы (из)за с л а б о с т и разги бателей п а л ь ц е в и з а п я с т ь я
[вариант и н н е р в а ц и и С б ] ) . Т а к о е п о л о ж е н и е р у к и н а з ы в а е т с я
позой ожидания чаевых ( р и с . 5)4).
П ри п о в р е ж д е н и и в е р х н е го с т в о л а , к а к и при п о в р е ж д е н и и
с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 5 и С б , м о г у т в о з н и к а т ь с х о д н ы е изм е н е н и я . О д н ак о с л а б о с т ь р о м б о в и д н о й м ы ш ц ы ( т ы л ь н ы й нерв
л о п а т к и ), передней з у б ч а т о й м ы ш ц ы ( д л и н н ы й нерв гр уд н о й
Р и с . 5 - 4 . Паралич Эрба, или поза
ожидания чаевых. Пораженная рука приведена и ротирована кнутри
(действие большой грудной мышцы),
предплечье разогнуто и пронировано
(действие трехглавой мышцы плеча
и круглого пронатора), а запястье и
пальцы согнуты (из)за слабости разгибателей пальцев и запястья [вариант
Сб иннервации])
Р и с . 5 - 5 . Нарушения
чувствительности при
Вентральная
поверхность
Дорсальная
поверхность
поражении
верхнего
ствола или при комбинированном повреждении спинномозговых
нервов С5/С6. Повреждение верхнего ствола
либо спинномозговых
нервов С5 и Сб вызывает потерю чувствительности на латеральной
поверхности плеча и
предплечья, а также в
области первого пальца кисти
к л е т к и ) , и/или д и а ф р а г м ы (д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв), п о м о гает
ло к а ли зо вать п о в р еж д е н и е в о б л а с т и с п и н н о м о з г о в ы х нервов
С 5 и С б , о т х о ж д е н и е от к о т о р ы х у к а з а н н ы х н ервов более вер о я т н о , чем о т х о ж д е н и е и х о т в е р х н е го с т в о л а . П о в р е ж д е н и е
в е р х н е го ствола л и б о с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 5 и С б вы зы вает
п о т е р ю ч у в с т в и т е л ь н о с т и на латеральн ой п о в е р х н о с т и плеча и
п р е д п л е ч ь я , а т а к ж е в о б л а с т и п е р в о го п альц а к и с т и ( р и с . 5)5).
Средний ствол
Спинномозговой
нерв
С7:
трицепс
давит
вниз
С р едн и й с т в о л с о д е р ж и т в о л о к н а т о л ь к о с п и н н о м о з г о в о г о нерва
С7; сл ед о вател ьн о , и м е е т с м ы с л р а с с м а т р и в а т ь э т и два образования вместе. М ы ш ц ы , контролирую щ и еся нервным кореш ком
С7практически изолированно, вк лю ч аю т трехглавую м ы ш ц у
плеча (луч ево й нерв), л у ч е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я ( с р е д и н н ы й
нерв), л о к т е в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я (л о к те в о й нерв) и к р у г л ы й
п р о н а т о р ( с р е д и н н ы й нерв). К р о м е т о г о , С 7 т а к ж е и н н е р в и р у е т
р а зги б а те л и з а п я с т ь я и пальцев и с ги б а те л и п а л ь ц е в . О д н а к о ,
иннервация последних м ы ш ц крайне
вариабельн а,
и может
о с у щ е с т в л я т ь с я в м е с т е с д р у г и м и н е р в н ы м и к о р е ш к а м и (нап р и м е р , С б , С 8 ); п о э т о м у и х и н н е р в а ц и я с п и н н о м о з г о в ы м нервом С7 не является полностью автономной. Комбинированное
движ ение, осущ ествляем ое действием м ы ш ц , иннервируемых
с п и н н о м о з г о в ы м н ер во м С7 и с р е д н и м с т в о л о м — давлен ие триц еп с а в н и з . Э т о д в и ж е н и е в о с п р о и з в о д и т с я , н а п р и м е р , к о гд а,
вы
п о д н и м а е т е с ь из)за с т о л а , и,
опираясь,
н адавли ваете н а
с т о л е ш н и ц у ( р и с . 5)6). П ри э т о м п р о и з в о д я т с я с л е д у ю щ и е движ е н и я : п р о н а ц и я п р е д п л е ч ь я ( к р у г л ы й п р о н а то р ), с г и б а н и е зап я с т ь я (л у ч е в о й и л о к т е в о й с ги б а те л и з а п я с т ь я ) и р а зги б а н и е
предплечья вследствие сокращ ения
трицепса.
П ри
параличе
среднего ствола пациент не м о ж ет произвести эти движ ения.
Практически
невозможно
отличить
повреждение
с р е д н е го
с т в о л а от п о в р е ж д е н и я с п и н н о м о з г о в о г о нерва С 7 т о л ь к о н а осн о в а н и и и с с л е д о в а н и я д в и га те л ь н о й ф у н к ц и и . Ч т о б ы сделать
это , необходим о использовать другие клинические и лучевые
м е т о д ы д и а г н о с т и к и (н а п р и м е р , и с с л е д о в а н и е ч у в с т в и т е л ь н ы х
Р и с . 5 - 6 . Полуавтономная двигательная иннервация спинномозгового нерва С7: трицепс давит вниз. Это движение воспроизводится,
например, когда вы поднимаетесь из$за стола, и, опираясь, давите на
столешницу. При этом производятся следующие движения: пронация
предплечья (круглый пронатор) , сгибание запястья (лучевой и локтевой сгибатели запястья) и разгибание предплечья при сокращении
трицепса
в ы з в а н н ы х п о т е н ц и а л о в С7, м и е л о г р а ф и ю , в ы я в л е н и е поврежд е н и й с п и н н о м о з г о в ы х нервов н а с м е ж н ы х у р о в н я х с п и н н о г о
м о зга, др.)
Л а д о н н а я и т ы л ь н а я п о в е р х н о с т и т р е т ь е г о п альц а являютс я п р а к т и ч е с к и ч и с т ы м д е р м а т о м о м С 7 ( р и с . 5)2). Чувствительная п о р ц и я с р е д и н н о г о нерва (ладонная п о в е р х н о с т ь т р е т ь е г о
п альц а и его н о гте в о е л о ж е ) и п о в е р х н о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й
л у ч е в о й нерв (ты л ьн ая п о в е р х н о с т ь т р е т ь е г о пальца) проводят чувствительность от этих областей. П овреждения среднего
с т в о л а , с о д е р ж а щ е г о т о л ь к о в о л о к н а с п и н н о м о з г о в о г о нерва
С7, с о о т в е т с т в е н н о п р о я в л я ю т с я т а к и м и ж е ч у в с т в и т е л ь н ы м и
р а с с т р о й с т в а м и , к а к п арали ч С7.
С8
спинномозговой
нерв:
хватание
кистью
В с о с т а в е с п и н н о м о з г о в о г о нерва С 8 п р о х о д я т д в и га т е л ь н ы е
в о л о к н а к б о л ь ш и н с т в у д л и н н ы х сги б ателей (и разги бателей )
п ал ьц ев , а т а к ж е к с о б с т в е н н ы м м ы ш ц а м к и с т и ; С 8 р азделяет
и н н е р в а ц и ю э т о й п о сл ед н ей г р у п п ы м ы ш ц с с п и н н о м о з г о в ы м
нервом Т Ы . П ри п арали че С 8 н аи б о л ее ч а с т о с л а б ы м и станов я т с я с л е д у ю щ и е м ы ш ц ы : г л у б о к и е с ги б а те л и у к а з а т е л ь н о г о и
т р е т ь е г о пальцев (с г и б а н и е в д и с т а л ь н ы х м е ж ф а л а н г о в ы х суст а в а х ), м ы ш ц ы тен ара, так и е к а к к о р о т к а я м ы ш ц а , о т в о д я щ а я
б о л ь ш о й палец, и м ы ш ц а , п р о т и в о п о с т а в л я ю щ а я б о л ь ш о й палец, и р азги б атели б о л ь ш о г о п альц а, у к а з а т е л ь н о г о и т р е т ь е г о
п ал ьц ев. С ледовательн о, н аи б о л ее п р о с т ы м с п о с о б о м исследования ф ункции С8 является оценка сж и м ан и я и разж им ания
в а ш и х п ал ьц ев к и с т ь ю п ац и ен та, п р и э т о м о с о б о е в н и м а н и е обр а щ а е т с я н а первы е тр и пальца к и с т и п ац и ен та ( р и с . 5)7). П ри
п а р а л и ч е С 8 н а р у ш е н ы си л а и п л а в н о с т ь э т и х д в и ж е н и й .
Р и с . 5-7. Полуавтономная двигательная иннервация спинномозгового нерва С8: хватание кистью. Наиболее простым способом исследования функции С8 является оценка сжимания и разжимания ваших
пальцев кистью пациента, при этом особое внимание обращается на
первые три пальца кисти пациента. При параличе С8 нарушены сила
и плавность этих движений их повторении
О б л а с т ь ю С 8 д е р м а т о м а я в л я е т с я м е д и а л ь н а я , и л и локтевая тр е ть к и с т и , в к л ю ч а ю щ а я п я т ы й палец и в о з в ы ш е н и е мизи н ц а ( р и с . 5)2). Т ы л ь н ы й и л а д о н н ы й л о к т е в ы е к о ж н ы е н е р в ы
н а р я д у с п о в е р х н о с т н о й ч у в с т в и т е л ь н о й в е т в ь ю л о к т е в о г о нерва п р о в о д я т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т э т о й о б л а с т и .
Спинномозговой
нерв
Th
1:
разведение
пальцев
Л учш им способом исследования относительно изолированной
ф у н к ц и и с п и н н о м о з г о в о г о нерва ТЫ я в л я е т с я разведение пац и е н т о м пальцев к и с т и ( р и с . 5)8). Э т о д в и ж е н и е осущ ествляется за счет ты л ьн ы х м е ж к о с т н ы х м ы ш ц , преим ущ ественно
и н н е р в и р у е м ы х с п и н н о м о з г о в ы м нервом Т Ы . А т р о ф и я первой
т ы л ь н о й м е ж к о с т н о й м ы ш ц ы л е г к о в ы я в л я е т с я при о с м о т р е .
Л о к т е в о й нерв п р о в о д и т д в и г а т е л ь н ы е в о л о к н а с п и н н о м о зго в о г о нерва Т Ы вн и з к т ы л ь н ы м м е ж к о с т н ы м м ы ш ц а м . О б л а с т ь ю
д е р м а т о м а Т Ы главн ы м о б р а з о м я в л я е т с я м ед и ал ьн ая половин а п р е д п л е ч ь я ( р и с . 5)2); ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т э т о й з о н ы проводится медиальным к о ж н ы м нервом предплечья — дистальной
ветвью медиального пучка.
Р и с . 5 - 8 . Полуавтономная двигательная иннервация спинномозгового нерва Т Ы : разведение пальцев. Лучшим способом исследования
относительно изолированной функции спинномозгового нерва ТЫ
является разведение пациентом пальцев кисти. Это движение осуществляется за счет тыльных межкостных мышц. Атрофия первой
тыльной межкостной мыш цы легко выявляется при осмотре
Нижний ствол
Так к а к н и ж н и й с т в о л о б р а з у е т с я к о р е ш к а м и с п и н н о м о з г о в ы х
нервов С 8 и Т Ы , п о в р е ж д е н и я е г о п р о я в л я ю т с я з а м е т н о й слаб о с т ь ю м ы ш ц к и с т и , в к л ю ч а ю щ е й н е д о с т а т о ч н о с т ь п р и сжимании п ал ьц ев и их р азвед ен и и . У п а ц и е н т о в с п о в р е ж д е н и я м и
н и ж н е г о с т в о л а ф у н к ц и и м ы ш ц п л е ч е в о го п о я с а и л о к т е в о й области о б ы ч н о не с т р а д а ю т , а н а р у ш е н ы т о н к и е д в и ж е н и я пальцев и с н и ж е н а с и л а с х в а т ы в а н и я к и с т и . П ри п о в р е ж д е н и я х
н иж н его ствола или ком би н и рован н ы х повреждениях спинно)
м о з г о в ы х н ервов С 8 и ТЫ в о з н и к а ю т т а к ж е н а р у ш е н и я чувст в и т е л ь н о с т и на м ед и а л ь н о й п о в е р х н о с т и п р е д п л е ч ь я и к и с т и ,
к
с;
о
из
ф
в к л ю ч а я о б л а с т ь п я т о г о пальца ( р и с . 5)9).
С о ч е та н н о е п о в р е ж д е н и е с п и н н о м о з г о в ы х н ер во в С 8 и ТЫ
н о с и т н азван ие паралича Клюмпке. Т а к о е п о в р е ж д е н и е м о ж е т
в о з н и к а т ь при в ы т я г и в а н и и п лода за в ы п а в ш у ю р у ч к у во врем я р о д о в , или п р и л ю б о м д р у г о м п о в р е ж д е н и и , к о гд а в е р х н я я
к о н е ч н о с т ь вн езап н о ф о р с и р о в а н о в ы т я г и в а е т с я вверх (схваты )
в ан и е чего)ли бо п р и п ад ен и и , м о т о ц и к л е т н ы е а в а р и и ). В ред)
к и х с л у ч а я х у н о в о р о ж д е н н ы х м о ж е т в о з н и к а т ь и золи рован )
н ы й п арали ч К л ю м п к е .
С индром Пенкоста р а зв и в а е тс я при п р о р а с т а н и и и л и ком)
прессии ниж него ствола злокачественной о п у х о л ь ю верхуш ки
л е г к о г о . О б ы ч н о он н а ч и н а е тс я с б о л и , и р р а д и и р у ю щ е й кн изу,
б л и з и т е л ь н о у т р е т и п а ц и е н т о в р а з в и в а ю т с я д в и га т е л ь н ы е и
в о б л а с т ь в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и плеча и п р е д п л е ч ь я . При)
ч у в с т в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я , б о л е е чем п о л о в и н ы — с и н д р о м
Г орн ера. Н е б о л ь ш и е о п у х о л и м о г у т н е в ы я в л я т ь с я п р и рентге)
н о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и ; п о э т о м у для п о д т в е р ж д е н и я диагн о за ч а с т о т р е б у е т с я п роведен и е к о м п ь ю т е р н о й т о м о г р а ф и и
(КТ) с контрастным усилением.
• М е д и а л ь н а я п о в е р х н о с т ь плеча я в л я е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о зоной д е р м а т о м а Th2. Д е р м а т о м Т п З включает п о д м ы ш е ч н у ю обл а с т ь и п р о к с и м а л ь н у ю ч а с т ь м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и плеча.
т
се
0
о
л
я
о
*
а
т
s
§,
£
Заключение
Д ля и с с л е д о в а н и я п р о к с и м а л ь н о г о отдела п л е ч е в о го с п л е те н и я
( с п и н н о м о з г о в ы х н ер во в и с т в о л о в ) н е о б х о д и м о и м е т ь представление о м и о т о м а х с п и н н о м о з г о в ы х н ервов. Н а л и ч и е с л а б о с т и
м ы ш ц ы и с п о л ь з у е т с я для о п р ед ел ен и я л о к а л и з а ц и и поврежден и я о д н о г о и л и б о л е е с п и н н о м о з г о в ы х н ервов или с т в о л о в . Нар у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и в вер хн елатер альн о й о б л а с т и плеча
147
Р и с . 5 - 9 . Нарушения
чувствительности при
повреждениях нижнего
ствола или комбинированных повреждениях
спинномозговых нервов
С8/ТЫ. При таких повреждениях возникают
нарушениячувствитель)
ности на медиальной поверхности предплечья и
кисти, включая область
пятого пальца
(С 5), в о б л а с т и п е р в о го п ал ьц а ( С б ) , т р е т ь е г о п альц а (С 7), п я т о г о
п ал ьц а (С 8) и м ед и а л ь н о й п о в е р х н о с т и п р е д п л е ч ь я ( Т Ы ) помог а ю т п о д т в е р д и т ь л о к а л и з а ц и ю п о в р е ж д е н и я . Д ля д ал ьн ей ш ей
д и ф ф е р е н ц и а ц и и п о в р е ж д е н и й в е р х н е г о с т в о л а о т поврежден и й с п и н н о м о з г о в ы х н ер во в м о г у т б ы т ь и с с л е д о в а н ы ф у н к ц и и
м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х в е т в я м и с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 5 и
Сб и в е р х н е г о с тв о л а ( д л и н н ы й гр у д н о й , д и а ф р а г м а л ь н ы й нер в ы , т ы л ь н ы й нерв л о п а т к и и н а д л о п а т о ч н ы й нерв). Дополнит е л ь н ы е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я для у с т а н о в л е н и я л о к а л и з а ц и и
п о в р е ж д е н и я в к л ю ч а ю т м и е л о г р а ф и ю для в ы я в л е н и я псевдо)
м е н и н г о ц е л е и л у ч е в у ю д и а г н о с т и к у для о ц е н к и а с и м м е т р и и
диафрагмы.
Паралич дистального отдела
плечевого сплетения
«Паралич плюс»
g
I
0
Н а и б о л е е л е гк и м с п о с о б о м з а п о м и н а н и я к л и н и ч е с к и х про)
я вл ен и й п о в р е ж д е н и я п у ч к о в п л еч ево го с п л е те н и я я в л я е т с я
представлен ие п ац и ен та с п ар ал и ч о м м ы ш е ч н о к о ж н о г о , лок)
т е в о г о или л у ч е в о г о нервов (к о н е ч н ы е ветви к а ж д о г о п у ч к а ),
и затем п р и б ав л ен и е к с о о т в е т с т в у ю щ е й к л и н и ч е с к о й к ар ти н е
проявлений слабости м ы ш ц , иннервируемых другими ветвями
пучка, применительно к конкретной клинической ситуации. Я
назы ваю их «параличи п лю с».
с;
о
£
£
т
5
я
5
?
Латеральный
пучок:
паралич
мышечнокожного
нерва
плюс
L.
Л а т е р а л ь н ы й п у ч о к ф о р м и р у е т с я п е р е д н и м и в е т в я м и верхне)
го и с р е д н е г о с т в о л о в , и, следовательн о, с о д е р ж и т в о л о к н а от
с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в С 5, Сб и С7. Э то т п у ч о к р а з д е л я е т с я на
л а т е р а л ь н у ю н о ж к у с р е д и н н о г о нерва (С5)С7) и на продолж аю щ и й с я к н и з у м ы ш е ч н о к о ж н ы й н ер в. Т а к и м о б р а з о м , при изол
о в рчеажм
д еынш
и еич латеральн
п у ч к ап л
следует
жчинды
а тйь
ри
а зрвоивтаинян опмарпали
н о к о ж н о гоогонерва
ю с ч а с тои
д е ф и ц и т с р е д и н н о г о нерва; в п о с л е д н е м с л у ч а е в п р о ц е с с вовле)
к а е т с я п о р ц и я с р е д и н н о г о нерва С5)С7. П р о я в л е н и я т а к о г о повр е ж д е н и я м о ж н о н азвать паралич мышечнокожного нерва
плюс ( р и с . 5)10).
К л а с с и ч е с к а я к л и н и ч е с к а я к а р т и н а п ар али ч а мыш ечнок о ж н о г о нерва п р о я в л я е т с я н а р у ш е н и е м с г и б а н и я п р е д п л е ч ь я
в с л е д с т в и е с л а б о с т и д в у гл а в о й м ы ш ц ы плеча, к л ю в о п л е ч е в о й
и п леч ево й м ы ш ц , и ч у в с т в и т е л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и на латер ал ьн о й п о в е р х н о с т и п р е д п л е ч ь я (латеральн ы й к о ж н ы й нерв
п р е д п л е ч ь я ). К а к у ж е у п о м и н а л о с ь , ф у н к ц и я с р е д и н н о г о нерва
м о ж е т б ы т ь разделена на ф у н к ц и ю латер альн о го (С5)С7; латер а л ь н ы й п у ч о к ) и м е д и а л ь н о г о (С 8, T h l ; м е д и а л ь н ы й п у ч о к )
к о м п о н е н т о в . Ч е р е з л а те р а л ь н ы й п у ч о к п р о х о д я т в с е чувствител ьн ы е в о л о к н а к с р е д и н н о м у нерву (м е д и а л ь н ы й п у ч о к не
отдает в о л о к о н к о ж н о й ч у в с т в и т е л ь н о с т и к с р е д и н н о м у н ерву).
С ледовательно, п р и п о в р е ж д е н и я х латер альн о го п у ч к а нарушен и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и в о з н и к а ю т на латеральной п о в е р х н о с т и
о
j2
JJ
я
™
|4д
y\o'
Р и с . 5 - 1 0 . Паралич мышечнокожного нерва плюс (повреждение латерального пучка). Латеральный пучок разделяется на латеральную
ножку срединного нерва (С5)С7) и на продолжающийся книзу мышечнокожный нерв. Таким образом, при изолированном повреждении
латерального пучка следует ожидать развития паралича мышечнокожного нерва плюс частичный дефицит срединного нерва при вовлечении в процесс порции С5)С7 срединного нерва
ладон и и п е р в ы х тр ех пальцев к и с т и . Х о т я латеральная п о р ц и я
я в л я е т с я п р е и м у щ е с т в е н н о ч у в с т в и т е л ь н о й , о н т а к ж е обеспеч и в а е т и н н е р в а ц и ю с р е д и н н ы м нервом н аи б о л ее проксимальн ы х м ы ш ц п р е д п л е ч ь я (к р у г л о г о п р о н а т о р а и л у ч е в о г о сгибателя з а п я с т ь я ) . В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь латеральн ом у, м е д и а л ь н ы й
(С 8, Т Ы ) к о м п о н е н т о т в е ч а е т з а и н н е р в а ц и ю с р е д и н н ы м н ервом
д и с т а л ь н ы х м ы ш ц ( м ы ш ц к и с т и ) . Д л и н н ы е сги б ател и п альц ев
( п о в е р х н о с т н ы й и г л у б о к и й с г и б а т е л и п е р в ы х д в у х пальцев)
п р е д с т а в л я ю т п р о м е ж у т о ч н у ю зон у, в и н н е р в а ц и и к о т о р о й
у ч а с т в у ю т о б а к о м п о н е н т а с р е д и н н о г о нерва. О дн ак о , у ч а с т и е
в о л о к о н с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в С 8 и ТЫ в и н н ер вац и и э т и х
м ы ш ц о б ы ч н о более с у щ е с т в е н н о .
И т а к , п о в р е ж д е н и е л а т е р а л ь н о г о п у ч к а п р о я в л я е т с я пар а л и ч о м м ы ш е ч н о к о ж н о г о нерва ( с л а б о с т ь с г и б а н и я предплеч ь я ) , плюс с л а б о с т ь ю п р о н а ц и и п р е д п л е ч ь я и с г и б а н и я запяст ь я в с л е д с т в и е в о в л е ч е н и я д в и г а т е л ь н ы х в о л о к о н л а тер а л ь н о го
п у ч к а , и д у щ и х к с р е д и н н о м у нерву. Т а к ж е в э т о м сл уч ае возн и к а ю т н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и н а латеральной поверхн о с т и п р ед п л еч ья и н а к о н ч и к а х п е р в ы х тр е х п альц ев. Б о лее
т о г о , м о ж е т р а зв и в а ть с я с л а б о с т ь к л ю ч и ч н о й ч а с т и б о л ь ш о й
гр у д н о й м ы ш ц ы вследствие п р е д п о л а г а е м о г о п о в р еж д е н и я ме)
д и а л ь н о г о г р у д н о г о нерва, к о т о р ы й о т х о д и т о т л атер ал ьн о го
п у ч к а и и н н ер ви р ует у к а з а н н у ю м ы ш ц у .
Медиальный
пучок:
паралич
локтевого
нерва
плюс
М е д и а л ь н ы й п у ч о к , я в л я ю щ и й с я п р о д о л ж е н и е м передней ветви н и ж н е г о с т в о л а п лечевого с п л е т е н и я и с о д е р ж и т в о л о к н а
с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 8 и Т Ы . Д л я у п р о щ е н и я о п у с т и м , ч т о
о н м о ж е т в к л ю ч а т ь и д о п о л н и т е л ь н у ю ветвь о т латер альн о го
п у ч к а , с о с т о я щ у ю и з в о л о к о н С7. М е д и а л ь н ы й п у ч о к образуе т м е д и а л ь н у ю н о ж к у с р е д и н н о г о нерва, с о д е р ж а щ у ю в о л о к н а
с п и н н о м о з г о в ы х н ер во в С 8 и Т Ы , затем п р о д о л ж а е т с я н а плече
в ви де л о к т е в о г о нерва. С ледовательно, и з о л и р о в а н н о е повреждение м е д и а л ь н о го п у ч к а п р о я в л я е т с я п ар ал и ч о м л о к т е в о г о
нерва плюс н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и С 8 /ТЫ )п о р ц и и с р е д и н н о г о
нерва ( р и с . 5)11).
П р и параличе л о к т е в о г о нерва н а б л ю д а ю т с я с л а б о с т ь мед и а л ь н о г о с г и б а н и я з а п я с т ь я (л о к те в о й с г и б а т е л ь з а п я с т ь я ) ,
с л а б о с т ь с г и б а н и я ч е т в е р т о г о и п я т о г о пальцев в д и с т а л ь н ы х
м е ж ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х ( г л у б о к и й с ги б а те л ь пальцев), а такж е н е д о с т а т о ч н о с т ь д р у г и х д в и ж е н и й п я т о г о пальца (противопоставление, сгибание и отведение мизинца) и нарушение
п р и в ед ен и я и разведен ия пальцев ( м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы ) . Ч увс)
Р и с . 5 - 1 1 . Паралич локтевого нерва плюс (повреждение медиального
пучка). Медиальный пучок содержит медиальный корешок срединного нерва, в составе которого идут волокна спинномозговых нервов С8
и ТЫ и затем продолжается на плече в виде локтевого нерва. Следовательно, изолированное повреждение медиального пучка проявляется параличом локтевого нерва плюс нарушением функции порции
С8/ТЫ срединного нерва
cs
о
2
ш
Ф
§
§
j£
УО
g
sj
|
^
^
се
со
q
т в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я при п а р а л и ч е л о к т е в о г о нерва возник а ю т н а м е д и а л ь н о й т р е т и к и с т и . К а к у ж е у п о м и н а л о с ь , медиа л ь н ы й к о м п о н е н т с р е д и н н о г о нерва о тв еч ает за и н н е р в а ц и ю
мыш ц кисти, включающих мышцу, противопоставляющую
б о л ь ш о й п алец , к о р о т к и й с г и б а т е л ь б о л ь ш о г о пальца (поверх н о с т н у ю головку), к о р о т к у ю м ы ш цу, о т в о д я щ у ю больш ой
палец, и первы е д в е ч е р в е о б р а з н ы е м ы ш ц ы . С ледовательн о,
п о в р е ж д е н и е м е д и а л ь н о г о п у ч к а , и л и п арали ч л о к т е в о г о нерва
п л ю с , д о п о л н и т е л ь н о к д в и г а т е л ь н ы м н а р у ш е н и я м вследствие
п ар али ч а л о к т е в о г о нерва, будет т а к ж е п р о я в л я т ь с я с л а б о с т ь ю
м ы ш ц б о л ь ш о го пальца, иннервируемы х срединны м нервом,
а т а к ж е н е д о с т а т о ч н о с т ь ю р а з г и б а н и я п е р в ы х д в у х п альц ев в
п р о к с и м а л ь н ы х м е ж ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х (за сч ет с л а б о с т и
ч е р в е о б р а з н ы х м ы ш ц ) . З ам етьте, ч т о м ы ш ц ы , и н н е р в и р у е м ы е
С 8 / Т Ы ) п о р ц и е й с р е д и н н о г о нерва, я в л я ю т с я т е м и ж е с а м ы м и
м ы ш ц а м и , которы е иннервирую тся волокнами из анастомоза
М а р т и н а ) Г р у б е р а ( с м . главу 1).
М е д и а л ь н ы й п у ч о к т а к ж е и м е е т н е с к о л ь к о ветвей, функ ц и и к о т о р ы х м о г у т б ы т ь и с с л е д о в а н ы д л я у с т а н о в л е н и я нал и ч и я е го п о в р е ж д е н и я . М е д и а л ь н ы е к о ж н ы е н ер вы плеча и
п р е д п л е ч ь я о т х о д я т от д и с т а л ь н о й ч а с ти м е д и а л ь н о г о п у ч к а и
п р о в о д я т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от м е д и а л ь н ы х п о в е р х н о с т е й плеча
и п р е д п л е ч ь я , с о о т в е т с т в е н н о . М е д и а л ь н ы й гр удн о й нерв о т)
х о д и т от п р о к с и м а л ь н о г о отдела м е д и а л ь н о г о п у ч к а , и при е г о
повреждении возникает слабость грудинной головки больш ой
гр у д н о й м ы ш ц ы ,
Задний пучок: паралич лучевого нерва плюс
З а д н и й п у ч о к , о б р а з у ю щ и й с я з а д н и м и в е т в я м и в с е х т р е х ствол о в , с о д е р ж и т в о л о к н а с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 5 ) С 8 . Налич и е в зад н ем п у ч к е в о л о к о н ТЫ с п о р н о и , н адо с к азать, вариабельно. К онечны м и ветвями это го пучка я в л я ю тс я лучевой и
п о д м ы ш е ч н ы й н ервы ; следовательн о, с о ч е т а н н ы й паралич э т и х
д в у х н ер во в и будет о п р е д е л я т ь к л и н и ч е с к у ю к а р т и н у поврежд ен и я за д н е го п у ч к а ( р и с . 5)12). П о э т о м у п о в р е ж д е н и е зад н его
п у ч к а п о )д р у го м у м о ж н о назвать л у ч е в о й ) п о д м ы ш е ч н ы й парал и ч и л и паралич лучевого нерва плюс.
Поражение з а д н е г о пучка — паралич лучевого нерва плюс
52
П а р а л и ч л у ч е в о г о нерва п р о я в л я е т с я с л а б о с т ь ю р а з г и б а н и я
п р е д п л е ч ь я (тр и ц еп с), с у п и н а ц и и п р е д п л е ч ь я (с у п и н а т о р ), разг и б а н и я з а п я с т ь я ( д л и н н ы й и к о р о т к и й л у ч е в ы е разги батели
з а п я с т ь я , л о к т е в о й р а зги б а те л ь з а п я с т ь я ) и н е д о с т а т о ч н о с т ь ю
Р и с . 5 - 1 2 . Паралич лучевого нерва плюс (лучевой$подмышечный
паралич, повреждение заднего пучка) . Конечными ветвями заднего
пучка являются лучевой и подмышечный нервы; следовательно, со$
четанный паралич этих двух нервов и будет определять клиническую
картину повреждения заднего пучка
р а з г и б а н и я п е р в о г о и д р у г и х пальцев ( п о в е р х н о с т н ы й и глуб о к и й р азги б ател и пальцев). Ч у в с т в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я при
п а р а л и ч е л у ч е в о г о нерва в ы я в л я ю т с я н а задней п о в е р х н о с т и
п леча (задн ий к о ж н ы й нерв п леча) и п р е д п л е ч ь я (задн и й кожн ы й нерв п р е д п л е ч ь я ), н и ж н е л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и плеча
( н и ж н и й л а т е р а л ь н ы й к о ж н ы й нерв плеча) и д о р с о л а те р а л ь н о й
поверхности ки сти (поверхностный чувствительны й лучевой
нерв). П а р а л и ч п о д м ы ш е ч н о г о нерва п р о я в л я е т с я с л а б о с т ь ю отведен и я плеча в с л е д с т в и е с л а б о с т и д е л ь т о в и д н о й м ы ш ц ы . Также в этом случае м о ж н о вы явить чувствительные расстройства
на в е р х н е л а тер а л ь н о й п о в е р х н о с т и плеча ( в е р х н и й латеральн ы й к о ж н ы й нерв плеча), о с о б е н н о при о б с л е д о в а н и и п ац и ен та
с р а зу в с к о р е п о в р е ж д е н и я . К р о м е т о г о , с л а б о с т ь п р и в е д е н и я и
в н у т р е н н е й р о т а ц и и плеча м о г у т п о д т в е р ж д а т ь п о в р е ж д е н и е
заднего пучка, так к ак указан н ы е движ ения к о н тр о л и р у ю тс я
м а л ы м и в е т в я м и , о т х о д я щ и м и от н его (в е р х н и й и н и ж н и й подл о п а т о ч н ы е нервы и т ы л ь н ы й н ерв грудн ой к л е т к и ) .
Заключение
Ч т о б ы о ц е н и т ь ф у н к ц и и д и с т а л ь н о г о отдела п л е ч е в о г о сплетен и я , н е о б х о д и м о х о р о ш о зн ать п р о я в л е н и я н е в р о л о г и ч е с к о г о
д е ф и ц и т а , в о з н и к а ю щ е г о в с л е д с тв и е п о в р е ж д е н и я терм и н аль)
к
н ы х ветвей с п л е т е н и я : м ы ш е ч н о к о ж н о г о , с р е д и н н о г о , локтев о г о , л у ч е в о г о и п о д м ы ш е ч н о г о н е р в о в . О бладая э т и м и знан и я м и , у с т а н л в л е н и е д и а гн о за п о в р е ж д е н и й н а у р о в н е п у ч к а
п ерестает в ы з ы в а т ь затрудн ен и я; т а к , п р и п о в р е ж д е н и и п у ч к а
к л и н и ч е с к а я к а р т и н а с к л а д ы в а е т с я и з к о м б и н а ц и и нарушен и й , в о з н и к а ю щ и х п р и п о в р е ж д е н и и его ветвей . Следователь)
си
с;
0
£
2
CU
г
н о , а н а л о г и ч н о п р о к с и м а л ь н о м у о тд е л у п л еч ево го с п л е т е н и я ,
повреждения к о то р о го ди агн о сти р ую тся , исходя из нарушений
ф ун кц и й с о с т а в л я ю щ и х его сп и н н ом озговы х нервов, состоян ие
д и с т а л ь н о г о отдела с п л е т е н и я т а к ж е д о л ж н о о ц е н и в а т ь с я с И С п о л ь з о в а н и е м зн ан и и о его т е р м и н а л ь н ы х в е т в я х .
б)
с;
с
1
со
со
О
™
^
о
О
о
g
J
^
я,
i5
Ш Оценка повреждений ветвей
стволов плечевого сплетения
И з о л и р о в а н н о е п о в р е ж д е н и е о д н о й из ветвей с т в о л а п л еч ево го
с п л е т е н и я к л и н и ч е с к и о ч е н ь тр у д н о о т л и ч и т ь о т п о в р е ж д е н и я
н а у р о в н е н ер вн о го п у ч к а или с т в о л а . Б олее т о г о , при к о м б и )
н и р о в а н н о м п о в р е ж д е н и и ветвей с т в о л о в и п у ч к о в или с а м и х
с т в о л о в э т о с т а н о в и т с я п р а к т и ч е с к и н е в о з м о ж н ы м без х и р у р )
гического исследования.
П ри и з о л и р о в а н н о м п о в р е ж д е н и и о д н о й или более ветвей
с т в о л о в с п л е т е н и я в о з н и к а е т т а к о й ж е или менее в ы р а ж е н н ы й
н е в р о л о г и ч е с к и й д еф и ц и т, к а к и п р и п о в р е ж д е н и я х н а у р о в н е
п у ч к а . Н а п р и м е р , п р и п о в р е ж д е н и и передней ветви н и ж н е г о
с т в о л а ( С 8 / Т Ы ) в о в л е к а ю т с я п р а к т и ч е с к и все в о л о к н а меди)
а л ь н о г о п у ч к а . В то ж е в р е м я , п р и п о в р е ж д е н и и ветвей с т в о л а ,
о б р а з у ю щ и х латер альн ы й п у ч о к , м о ж е т в о в л е к а т ь с я т о л ь к о
п е р е д н я я в е тв ь в е р х н е г о с т в о л а (С5/С6) и л и т о л ь к о п ередн яя
в е тв ь с р е д н е г о с т в о л а (С 7 ). П о в р е ж д е н и е к а к о й ) л и б о из тр е х зад н и х ветвей с т в о л о в с п л е т е н и я будет в ы з ы в а т ь ч а с т и ч н ы й деф ицит заднего пучка. Н апример, изолированное повреждение
задней в е тв и в ер хн его с т в о л а м о ж е т б ы т ь п р и н я т о з а паралич
п о д м ы ш е ч н о г о нерва; о д н а к о , н ал и ч и е н е к о т о р о й с л а б о с т и плечелучевой м ы ш ц ы и супинатора, вместе с чувствительными
р а с с т р о й с т в а м и н а т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и б о л ь ш о г о пальца (де)
р м а т о м С б , с в я з а н н ы й через п о в е р х н о с т н ы й ч у в с т в и т е л ь н ы й
л у ч е в о й нерв) д о л ж н о у к а з ы в а т ь с к о р е е н а ч а с т и ч н о е поврежден ие п у ч к а или ветви с т в о л а , чем н а паралич п о д м ы ш е ч н о г о
нерва.
П ри в о з м о ж н о с т и о т н о с и т е л ь н о л е г к о й д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й
д и а г н о с т и к и п о в р е ж д е н и й п р о к с и м а л ь н о г о и д и с т а л ь н о г о отделов п л е ч е в о г о с п л е т е н и я м о ж н о сделать з а к л ю ч е н и е и о пов)
р е ж д е н и и на у р о в н е ветвей с т в о л о в . Тем не менее, та к и е повреждения могут бы ть неотличимы от частичны х повреждений
п у ч к о в . К с ч а с т ь ю , и з о л и р о в а н н ы е п о в р е ж д е н и я ветвей стволов п л еч ево го с п л е т е н и я в о з н и к а ю т о т н о с и т е л ь н о р е д к о .
• Диагностика преганглионарных повреждений
Б о л ь ш и н с т в о п о в р е ж д е н и й п л еч ево го с п л е те н и я вследствие
р а с т я ж е н и я на с а м о м деле в ы з ы в а ю т о т р ы в (авул ьси ю ) вентр а л ь н ы х и л и д о р с а л ь н ы х ветвей о т и х с п и н н о м о з г о в ы х нервов.
К о р е ш к и с п и н н о м о з г о в ы х н ер во в С 8 и T h l н аи б о лее подвержен ы т а к и м п о в р е ж д е н и я м в с л е д с т в и е т о г о , ч т о э т и н ер вы и м е ю т
о т н о с и т е л ь н о с л а б о е п р и к р е п л е н и е к с о о т в е т с т в у ю щ и м борозд ам н а п о п е р е ч н ы х о т р о с т к а х п о з в о н к о в . В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь
э т о м у , с п и н н о м о з г о в ы е нервы С5 и Сб д о с т а т о ч н о п л о т н о прик р е п л е н ы к с о о т в е т с т в у ю щ и м п о п е р е ч н ы м о т р о с т к а м позвонк о в , ч т о делает и х о т р ы в н а э т о м у р о в н е п р и п р и м е н е н и и то й
ж е с и л ы менее в е р о я т н ы м , чем в с л у ч а е к о р е ш к о в С 8 и Т Ы . Сущ е с т в у е т м н о ж е с т в о с п о с о б о в о п р е д е л е н и я , и м еет л и поражение к о р е ш к а с п и н н о м о з г о в о г о нерва п р е га н л и о н а р н о е (авуль)
с и о н н о е ) х а р а к т е р , ч т о и с к л ю ч и т е л ь н о в а ж н о для о п р ед ел ен и я
прогноза и выбора тактики лечения.
М и е л о г р а ф и я , д о п о л н е н н ая К Т и с с л е д о в а н и е м , о б ладает
в ы с о к о й ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю в плане в ы я в л е н и я псевдом енин)
гоцеле и о т с у т с т в и я к о р е ш к о в нервов (вследстви е о т р ы в а ) н а
ш е й н о м у р о в н е . Э ти две н а х о д к и я в л я ю т с я н а и б о л е е ц е н н ы м и
для д и а г н о с т и к и о т р ы в а к о р е ш к а . Д ля в ы я в л е н и я э т и х измен ен и й т а к ж е м о ж е т и с п о л ь з о в а т ь с я М Р Т ; о д н а к о т а к о е обследован и е н е я в л я е т с я р у т и н н ы м в о м н о г и х м е д и ц и н с к и х ц е н т р а х .
В овлечен и е н аи б о лее п р о к с и м а л ь н ы х ветвей п л е ч е в о го сплет е н и я , в к л ю ч а ю щ и х д и а ф р а г м а л ь н ы й нерв (паралич диафрагм ы ) , т ы л ь н ы й нерв л о п а т к и ( с л а б о с т ь р о м б о в и д н о й м ы ш ц ы ) и
д л и н н ы й грудн ой нерв (к р ы л о в и д н а я л о п атк а) т а к ж е д о л ж н ы
н а в о д и т ь н а м ы с л ь о п р еган гли о н ар н о м п о в р е ж д е н и и , и л и , по
к р а й н е й мере, о б и н т р а ф о р а м и н а л ь н о м п о в р е ж д е н и и спинном о з г о в о г о нерва. О т р ы в с п и н н о м о з г о в о г о нерва ТЫ м о ж е т вызы вать с и н д р о м Горнера, п о э т о м у н а л и ч и е п о с л е д н е го требует
о б с л е д о в а н и я н а п р е д м е т в ы я в л е н и я авул ьси и к о р е ш к а Т Ы .
Э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к и е м е т о д ы и с с л е д о в а н и я т а к ж е дов о л ь н о ш и р о к о п р и м е н я ю т с я д л я у с та н о в л е н и я преганглио)
н а р н о го п о в р е ж д е н и я с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в . П ри э т о м ти п е
п о в р е ж д е н и я ч у в с т в и т е л ь н ы е а к с о н ы п е р и ф е р и ч е с к и х нервов
о стаю тся связанными с телами их клеток, располож енны х в
с п и н а л ь н ы х г а н г л и я х . С ледовательн о, а м п л и т у д ы п о т е н ц и а л о в
д е й с т в и я ч у в с т в и т е л ь н ы х н ервов д и с т а л ь н ы х о т д е л о в конечн о с т е й о с т а ю т с я н о р м а л ь н ы м и (или п о в ы ш е н н ы м и ) , н е с м о т р я
к
i
н а о т с у т с т в и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и , в ы я в л я е м о е п р и исследова)
н ии. Н аличие с л о ж н ы х двигательных потенциалов позволяет
и с к л ю ч и т ь д и а г н о з о т р ы в а к о р е ш к а с п и н н о м о з г о в о г о нерва.
=;
с
и
о
|_
о
ш
Методы диагностики
0)
Ф
с;
Полное обследование
с
си
И с с л е д о в а н и е п л е ч е в о г о с п л е т е н и я и в ер хн ей к о н е ч н о с т и необ)
х
х о д и м о п р о в о д и т ь в п о л н о м о б ъ е м е , и с п о л ь з у я та к н а з ы в а е м ы й
со
в с е с т о р о н н и й и с и с т е м н ы й п о д х о д , н а ч и н а я от п р о к с и м а л ь н о г о
4
отдела, п о с л е д о в а т е л ь н о п е р е х о д я к д и с т а л ь н о м у отделу. Н еце)
с;
ю
о
Ф
лесообразно проводить исследование в сокращ енном объеме или
у з к о н а п р а в л е н н о е и с с л е д о в а н и е за и с к л ю ч е н и е м с к р и н и н г о в о й
5
ч а я х м о г у т б ы т ь п р о п у щ е н ы н е г р у б ы е , н о в то ж е в р е м я , весьм а
о ц е н к и в о т д е л е н и я х н е о т л о ж н о й п о м о щ и , та к к а к в э т и х слу)
о
с у щ е с т в е н н ы е и з м е н е н и я . П р е д л а г а е м ы й м н о й план обследова)
х
н и я с о с т о и т из 6 о т д е л ь н ы х с т у п е н е й (табл. 5)1).
S
•
Шаг 1: Спина. И с с л е д о в а н и е н а ч и н а е т с я с о с м о т р а с п и н ы . О б ращают внимание на наличие крыловидных лопаток, мышеч
ных а т р о ф и и и а с и м м е т р и и плеч и л о п а т о к в покое. Д а л е е про
с я т п а ц и е н т а пожать п л е ч а м и , что п о з в о л я е т о ц е н и т ь ф у н к ц и ю
трапециевидных мышц и мышц, поднимающих лопатки. Д л я
оценки функции ромбовидных мышц пациент должен с в е с т и
лопатки вместе. Широчайшие мышцы спины пальпируются с
о б е и х с т о р о н , при э т о м п а ц и е н т а п р о с я т п о к а ш л я т ь . Д а л е е п а ц и е н т а п р о с я т п о д н я т ь руки в с т о р о н ы и н а д г о л о в о й , проверяя, таким образом, функцию трапециевидных мышц. З а т е м
п а ц и е н т а п р о с я т т я н у т ь с я е г о п о р а ж е н н о й рукой, с н а ч а л а в ы прямленной, потом согнутой в локтевом с у с т а в е , прямо перед
собой; оценивается наличие крыловидной лопатки.
•
Шаг 2: Плечевой пояс. П а ц и е н т в ы т я г и в а е т руки по ш в а м , из
э т о г о положения он о т в о д и т руки в с т о р о н ы , при э т о м о ц е н и в а ю т с я ф у н к ц и и н а д л о п а т о ч н ы х и д е л ь т о в и д н ы х м ы ш ц . В пол о ж е н и и рук п а ц и е н т а , п о д н я т ы х д о г о р и з о н т а л ь н о г о у р о в н я ,
и с с л е д у ю т с я функции з а д н е й головки дельтовидных мышц
( о т в е д е н и е руки к з а д и ) и б о л ь ш и х к р у г л ы х м ы ш ц ( о п у с к а н и е
руки). При с г и б а н и и рук в л о к т е в ы х с у с т а в а х д о у г л а 9 0 г р а я
jj
£
Т а б л и ц а 5 - 1 . Ш е с т ь ш а г о в полного о б с л е д о в а н и я
плечевого с п л е т е н и я
1. С п и н а
Осмотр
Ромбовидные
мышцы
Широчайшая мышца спины
Трапециевидные
мышцы
Крыловидные лопатки
2. Плечевой
пояс
Н а д о с т н ы е мышцы
Д е л ь т о в и д н ы е мышцы
Задние дельтовидные мышцы
Большая круглая мышца
Большая грудная мышца
П о д о с т н ы е мышцы
3. Плечо
Трехглавая мышца плеча
Двуглавая
мышца плеча
Плечелучевая мышца
4. Предплечье
Супинатор
Пронатор
Сгибание кисти
Разгибание кисти
Разгибание пальцев
5. Кисть
Осмотр
Сгибание пальцев
Собственные мышцы тенара
Собственные мышцы гипотенара
М е ж о с т н ы е мышцы
Червеобразные
мышцы
6. Кожа
Чувствительность
П о т о о т д е л е н и е / с и н д р о м Гонера
П у л ь с / т р о ф и к а мышц
Рефлексы/симптом Тинеля
д у с о в ( п о з и ц и я «руки вверх») о ц е н и в а ю т с я о б е ч а с т и б о л ь ш и х
г р у д н ы х м ы ш ц — ключичная ( л а т е р а л ь н ы й г р у д н о й нерв) и
г р у д и н о р е б е р н а я ( м е д и а л ь н ы й г р у д н о й нерв) — и в и з у а л ь н о ,
и п а л ь п а т о р н о . Р а с п о л а г а я с ь о т п а ц и е н т а сбоку, и с с л е д у е т с я
вращение плеча кнаружи (подлопаточная мышца).
Ш
ШагЗ: Плечо. Т р е х г л а в а я м ы ш ц а п л е ч а о ц е н и в а е т с я в положении, к о г д а рука п а ц и е н т а п о д н я т а вверх до п а р а л л е л и с п о л о м ;
в такой позиции исключается д е й с т в и е силы т я ж е с т и . С г и б а ние руки в л о к т е в о м с у с т а в е и с с л е д у ю т при п о л н о с т ь ю с у п и н и р о в а н н о м п р е д п л е ч ь и ( д в у г л а в а я м ы ш ц а плеча) и при ч а с тично с у п и н и р о в а н н о м п р е д л е ч ь и ( п л е ч е л у ч е в а я м ы ш ц а ) .
•
Шаг4: Предплечье. И с с л е д у ю т с у п и н а ц и ю и пронацию в ы п р я м л е н н о й в л о к т е в о м с у с т а в е руки. Д а л е е о ц е н и в а ю т д в и ж е н и е
в з а п я с т ь е — пациент с г и б а е т з а п я с т ь е (лучевой и локтевой
с г и б а т е л и запястья), з а т е м пронирует предплечье и разгибает
з а п я с т ь е , при э т о м т а к ж е и с с л е д у ю т с я р а з г и б а т е л и п р е д п л е чья ( д л и н н ы й и короткий л у ч е в ы е р а з г и б а т е л и з а п я с т ь я и лок
тевой разгибатель запястья). Функцию длинных разгибателей
п а л ь ц е в п р о в е р я ю т в положении руки, п о м е щ е н н о й на плоской
поверхности, и с с л е д у е т с я общий разгибатель пальцев, разги
батель указательного пальца, разгибатель мизинца и длинный
и короткий р а з г и б а т е л и б о л ь ш о г о п а л ь ц а .
в
s
Ф
Ф
£
ш
щ
•
§;
*
^
аз
о
®
it:
^
с;
Шаг 5: Кисть. В н а ч а л е п р о и з в о д я т в и з у а л ь н у ю о ц е н к у к и с т и в
покое д л я в ы я в л е н и я м ы ш е ч н ы х г и п о т р о ф и и и а т р о ф и и . Д а л е е п а ц и е н т а п р о с я т с ж и м а т ь и р а з ж и м а т ь к и с т ь , что позвол я е т б о л е е о т ч е т л и в о о ц е н и т ь в ы р а ж е н н о с т ь к о н т р а к т у р , при
их наличии (например, когтистую лапу). З а т е м и с с л е д у ю т д в и жения первого пальца, включающие отведение, приведение,
п р о т и в о п о с т а в л е н и е и с г и б а н и е его, о ц е н и в а ю т с я с и м п т о м ы
О'к и Ф р о м а н а . Д а л е е о ц е н и в а ю т с г и б а н и е п а л ь ц е в в проксимальных (поверхностный с г и б а т е л ь пальцев) и д и с т а л ь н ы х
(глубокий с г и б а т е л ь пальцев) межфаланговых с у с т а в а х , отве
д е н и е и п р о т и в о п о с т а в л е н и е п я т о г о п а л ь ц а , а т а к ж е наличие
с и м п т о м о в В а р т е н б е р г а и короткой л а д о н н о й м ы ш ц ы . И с с л е дуют разведение (тыльные межкостные мышцы) и приведение
( л а д о н н ы е м е ж к о с т н ы е м ы ш ц ы ) п а л ь ц е в и р а з г и б а н и е в меж
фаланговых суставах (червеобразные мышцы).
с
ф
•
Шаг 6: Кожа. И с с л е д о в а н и е ч у в с т в и т е л ь н о с т и о с у щ е с т в л я е т с я
с помощью легких прикосновений и уколов булавкой; проверя
е т с я чувствительность от области плечевого с у с т а в а до кисти.
И с с л е д о в а н и е в ы п о л н я е т с я п о о к р у ж н о с т и н а плече, п р е д п л е чье и к и с т и . Также ч у в с т в и т е л ь н о с т ь п р о в е р я е т с я на п о д у ш е ч к а х п а л ь ц е в , что о с о б е н н о в а ж н о д л я п е р в о г о , т р е т ь е г о и п я того пальцев, представляющих различные дерматомы. Любые
чувствительные нарушения или разница в восприятии чувствительных стимулов между обеими верхними конечностями
т р е б у ю т п р о в е д е н и я д а л ь н е й ш е г о и с с л е д о в а н и я , включающего оценку дискриминационной чувствительности и чувства
локализации. Д а л е е с исследуют нарушение потоотделения.
З а т е м производят пальпацию в области шеи и подмышечных
в п а д и н д л я в ы я в л е н и я рубцов, р а з л и ч н ы х о б р а з о в а н и й и л и
симптома Тинеля. В заключении оценивают пульсацию сосуд о в и с у х о ж и л ь н ы е р е ф л е к с ы ( С б , С7).
И с п о л ь з у я зн ан и я об а н а т о м и и п л е ч е в о г о с п л е т е н и я , опре-
д е л я ю т у р о в е н ь его п о р а ж е н и я . Затем , н а о с н о в а н и и выявленн о г о д е ф и ц и т а , у с т а н а в л и в а ю т с теп ен ь т я ж е с т и п о в р е ж д е н и я ,
ч т о и м е е т значение к а к для в ы н е с е н и я с у ж д е н и я о д и а г н о з е ,
т а к ж е д л я о ц е н к и д и н а м и к и н е в р о л о г и ч е с к о г о д е ф е к та .
Скрининговое исследование плечевого сплетения
В о п р е д е л е н н ы х с и т у а ц и я х (н ап р и м ер , в о т д е л е н и я х неотложной п о м о щ и и л и т р а в м а т о л о г и ч е с к и х о тд е л е н и я х ) м о ж е т прим е н я т ь с я с к р и н и н г о в о е и с с л е д о в а н и е для в ы я в л е н и я поврежд е н и й п л е ч е в о г о с п л е т е н и я . О д н а к о , п р о в е д е н и е т а к о г о исследования часто ограничивается наличием других повреждений,
в к л ю ч а ю щ и х п е р е л о м ы д л и н н ы х к о с т е й , с п и н а л ь н у ю травм у,
а т а к ж е н а р у ш е н и я м и с о з н а н и я п а ц и е н та — с п у т а н н о с т ь ю или
сопором . Скрининговое исследование или первичный осм отр
включает оценку функций 9 м ы ш ц , выбранных на основании
т о г о , ч т о к а ж д а я и з н и х им еет и з о л и р о в а н н у ю и н н е р в а ц и ю через п лечевое с п л е те н и е (табл. 5)2). Эти м ы ш ц ы в к л ю ч а ю т две
м ы ш ц ы п лечевого п о я с а , тр и м ы ш ц ы плеча и ч е т ы р е м ы ш ц ы
кисти.
Т а б л и ц а 5 - 2 . С к р и н и н г о в о е и с с л е д о в а н и е плечевого с п л е т е н и я *
Плечевой
Дельтовидная мышца
С5, верхний с т в о л , з а д н и й пучок, подмышечный
Подостная мышца
С5, верхний ствол, надлопаточный нерв
Двуглавая
С б , верхний ствол, л а т е р а л ь н ы й пучок, мышечно-
нерв
пояс
Плечо
мышца
плеча
кожный
Плечелучевая
С б , верхний с т в о л , з а д н и й пучок, л у ч е в о й нерв
Трехглавая
мышца
мышца
нерв
С7, с р е д н и й с т в о л , з а д н и й пучок, л у ч е в о й нерв
плеча
Кисть
Лучевой сгибатель
С7, с р е д н и й с т в о л , л а т е р а л ь н ы й пучок, с р е д и н н ы й
запястья
нерв
Разгибатель указа-
С 8 , н и ж н и й с т в о л , з а д н и й пучок, л у ч е в о й нерв
тельного пальца
Короткая
мышца,
отводящая большой
С8, н и ж н и й с т в о л , м е д и а л ь н ы й пучок, с р е д и н н ы й
нерв
палец
Тыльные
мышцы
*
межкостные
Тп1, н и ж н и й с т в о л , м е д и а л ь н ы й пучо к, л о к т е в о й
нерв
И с с л е д о в а н и е 9 мышц производится п о с л е д о в а т е л ь н о от проксимальной мышцы к д и с т а л ь н о й .
П е р в и ч н ы й о с м о т р п р о и з в о д и т с я в п о л о ж е н и и п ац и ен та
л е ж а и л и с и д я . В начале и с с л е д у ю т с я с л е д у ю щ и е две м ы ш ц ы
п л е ч е в о г о п о я с а : д е л ь т о в и д н а я и п о д о с т н а я . Затем проверяется ф у н к ц и я д в у г л а в о й м ы ш ц ы плеча, п л е ч е л у ч е в о й и треглав о й м ы ш ц ы плеча. В з а к л ю ч е н и и и с с л е д у ю т с я м ы ш ц ы к и с т и ,
в к л ю ч а ю щ и е л у ч е в о й с ги б а те л ь з а п я с т ь я , р а зги б а те л ь в т о р о г о
сс
Ф
пальца, к о р о т к у ю м ы ш ц у , о т в о д я щ у ю б о л ь ш о й палец, и тыльные м е ж к о с тн ы е м ы ш ц ы .
Е сл и п р и п е р в и ч н о м о с м о т р е в ы я в л я ю т с я к а к и е )л и б о нару)
ш е н и я , то в о тд ел ен и и н е о т л о ж н о й п о м о щ и п р о в о д и т с я в т о р о й
этап о б с л е д о в а н и я ; о н в к л ю ч а е т и с с л е д о в а н и е ч у в с т в и т е л ь н о с )
к
ти и п р о в е д е н и е д о п о л н и т е л ь н ы х т е с т о в н а о ц е н к у ф у н к ц и и
Е;
о
2
ш
М Ы Ш Ц . П р и п е р в и ч н о м о с м о т р е о п р е д е л я е т с я , в к а к о м отделе
п о р а ж е н о плечевое с п л е те н и е — п р о к с и м а л ь н о м и л и дисталь)
н о м . Д алее, п р о к с и м а л ь н о е п о в р е ж д е н и е о ц е н и в а е т с я с пози)
ц и и а н а т о м и и с п и н н о м о з г о в ы х нервов (у с т а н а в л и в а е т с я , к а к о й
с п и н н о м о з г о в о й нерв п о р а ж е н ), в то вр ем я к а к при поврежден и я х д и с т а л ь н о й ч а с т и п л еч ево го с п л е т е н и я в ы я в л я е т с я пора)
ж е н н ы й п у ч о к ( к а к о й п у ч о к п о р а ж е н и в к а к о й с т е п е н и ). Ч т о б ы
вы полнить второй этап обследования, необходим о представить
все м ы ш ц ы , иннервируемые данны м повреж денны м элементом
( у с т а н о в л е н н ы м при п е р в и ч н о м о с м о т р е , н а п р и м е р , в е р х н и й
с т в о л , с р е д н и й п у ч о к ) , и затем и с с л ед о в ать их ф у н к ц и ю , начи)
ная с п р о к с и м а л ь н о г о отдела к о н е ч н о с т и , з а к а н ч и в а я дисталь)
н ы м . Полное обследование (описанное выш е) по возм ож н ости
д о л ж н о в ы п о л н я т ь с я всегда, о д н а к о , у п а ц и е н т о в с т я ж е л ы м и
т р а в м а м и о н о м о ж е т б ы т ь о т с р о ч е н о и в ы п о л н е н о после ока)
з а н и я п а ц и е н т у н е о б х о д и м о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и , когда э т о
п о з в о л и т с о с т о я н и я б о л ь н о г о и р а с п о р я ж е н и и врача о к а ж е т с я
б о л ь ш е врем ен и для е г о п р о в е д е н и я .
Ф
Ф
§
^
Ф
jjj
т
S
z
S
• Этиология повреждений плечевого сплетения
П овреж дения плечевого сплетения наиболее часто и м ею т
травматическое происхож дение; более распространенными
механизмами травмы являю тся тракционные повреждения
( в к л ю ч а я п ар ал и ч и н о в о р о ж д е н н ы х ) и р ан ен и я (р ван ы е р а н ы ,
о г н е с т р е л ь н ы е ран ен и я, т у п ы е к о н т у з и и ) . Д р у г и е , менее част ы е п р и ч и н ы в к л ю ч а ю т сдавлен ие а н о м а л ь н ы м и ф и б р о з н ы м и
у т о л щ е н и я м и в о б л а с т и л е с т н и ч н ы х м ы ш ц а х (с и н д р о м верхней а п е р т у р ы грудной к л е т к и ) , п о зд н и е л у ч е в ы е п о в р е ж д е н и я ,
а т а к ж е о с т р ы й плечевой п л е к с и т ( с и н д р о м Персонейджа—Тернера). Н а о с н о в а н и и д а н н ы х анам неза и и м е ю щ и х с я ф а к т о р о в
риска о б ы ч н о м ож н о достаточно точно установить этиологию
п о в р е ж д е н и я , д а ж е д о к л и н и ч е с к о г о о б с л е д о в а н и я пациен та.
Н и ж е б у д у т р а с с м о т р е н ы н е с к о л ь к о х а р а к т е р н ы х п р и ч и н повр е ж д е н и я п л ечевого с п л е т е н и я .
Синдром верхней апертуры грудной клетки
Р а зв и ти е н е в р о л о г и ч е с к о г о с и н д р о м а вер хн ей а п е р т у р ы грудной к л е т к и , или к и с т и Д ж и л ь я т а ) С а м н е р а , п р е и м у щ е с т в е н н о
о б у с л о в л е н ы п о вр еж д ен и ем с п и н н о м о з г о в ы х нервов С 8 и ТЫ
и/или н и ж н е г о с т в о л а . «С п о р н ы е » артери альн ы е и вен о зн ы е
ф о р м ы с и н д р о м а вер хн ей а п е р т у р ы грудн ой к л е т к и я в л я ю т с я
о т д е л ь н ы м и к л и н и ч е с к и м и н о з о л о г и я м и , и не будут рассматр и в а т ь с я зд есь. П р и ч и н а с д а в л е н и я н ервов п р и рассматриваем ом с и н д р о м е л о к а л и з у е т с я в л е с т н и ч н о м т р е у г о л ь н и к е ? о б )
р а з о в а н н о м передней л е с т н и ч н о й м ы ш ц е й сп ер еди , средн ей
л е с т н и ч н о й м ы ш ц е й сзади и краем п е р в о г о ребра с н и зу . Ч ерез
э т о т т р е у г о л ь н и к п р о х о д я т п леч ево е сп л етен и е и п о д к л ю ч и ч )
ная ар тер и я , п о д к л ю ч и ч н а я вена здесь не п р о х о д и т . П леч ево е
сп л етен и е ч а с т о р а з д р а ж а е т с я а н о м а л ь н ы м ф и б р о з н ы м утол)
щением, локализую щ им ся на указанны х двух лестничных
м ы ш ц а х и л и вблизи о т н и х . Н а л и ч и е у д л и н е н н о го п о п е р е ч н о г о
о т р о с т к а ш е й н о г о п о з в о н к а С 7 и л и ш е й н о г о ребра неблагоприятно изменяю т положение лестничны х м ы ш ц , что, возм ож но,
|
J
щ
§
Q
5
с
>s
S
т а к ж е в ы з ы в а е т сдавлен и е или р а з д р а ж е н и е н ервов с п л е т е н и я .
У п а ц и е н т о в с к л а с с и ч е с к и м н е й р о г е н н ы м с и н д р о м о м верхн ей
а п е р т у р ы грудн ой к л е т к и плечи о п у щ е н ы вперед и в н и з .
К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я н е в р о л о г и ч е с к о г о с и н д р о м а верхн ей а п е р т у р ы г р у д н о й к л е т к и о б ы ч н о с в я з а н ы с п о вр еж де)
нием к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о в ы х н ервов С 8 и Т Ы . У т а к и х па)
циентов имеется п р о гр е с с и р у ю щ а я слабость и атрофия м ы ш ц
к и с т и . Н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и м о г у т в ы я в л я т ь с я н а ме)
д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и п р е д п л е ч ь я , а т а к ж е в о б л а с т и медиаль)
ной т р е т и к и с т и . О т н о с и т е л ь н о т е р м и н а л ь н ы х ветвей плечевог о с п л е т е н и я , с л а б о с т ь м ы ш ц к и с т и и а тр о ф и и в о з н и к а ю т ч а щ е
в зоне и н н е р в а ц и и с р е д и н н о г о нерва, чем л о к т е в о г о , в то врем я
к а к ч у в с т в и т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а с о о т в е т с т в у ю т зо н а м иннерв а ц и и т о л ь к о л о к т е в о й части с п л е т е н и я (локтевой и медиальн ы й к о ж н ы й нерв п р ед п л еч ья я в л я ю т с я в е т в я м и м е д и а л ь н о го
п у ч к а ) . О б ы ч н о б о л ь б е с п о к о и т п а ц и е н т о в н езн ач и тельн о , однак о , нередко они ж а л у ю т с я на т у п у ю боль в области плечевого
п о я с а и л и п о д м ы ш е ч н о й я м к и . П о в о р о т р у к и к н а р у ж и в о время о т в е д е н и я ее в с т о р о н у в ы ш е г о р и з о н т а л ь н о г о у р о в н я в течение о д н о й ) д в у х м и н у т в ы з ы в а е т или у с и л и в а е т с и м п т о м ы
(п роба Р у с а или с т р е с с ) т е с т п о д н я т о й р у к и ) . П ри п р о в ед ен и и
э т о г о т е с т а м о ж е т и с ч е за ть п у л ь с а ц и и н а л у ч е в о й ар тер и и (проб а А д с о н а ) (по о р и г и н а л ь н о й м е т о д и к е о д н о в р е м е н н о го ло ва
д о л ж н а б ы т ь н аклон ен а в с т о р о н у п о н я т о й р у к и — прим. ред.).
Н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь , ч т о о б а э т и х теста ч а с т о б ы в а ю т лож )
J
4
с
s
о
£
$jg$j
ее
I
о
о
со
0)
у
с;
щ
|
§•
*
ф
о
о
н е п о л о ж и т е л ь н ы м и , п о э т о м у н е и м е ю т о г р а н и ч е н н у ю диагност и ч е с к у ю ц е н н о с т ь . М о ж е т в ы я в л я т ь с я н а д к л ю ч и ч н ы й симпт о м Т и н е л я . Д ля д и а г н о с т и к и ш е й н о г о ребра или у д л и н е н н о го
п о п е р е ч н о г о о т р о с т к а п о з в о н к а С7 п р о в о д и т с я р е н тге н о гр а ф и я
ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а .
Н е о б х о д и м о б ы т ь в н и м а т е л ь н ы м при п р о вед ен и и диффер е н ц и а л ь н о г о д и агн о за м е ж д у с и н д р о м о м вер хн ей а п е р т у р ы
г р у д н о й к л е т к и и р а д и к у л о п а т и е й С 8 или к о м п р е с с и е й локтев о г о нерва в о б л а с т и л о к т е в о г о с у с т а в а . О дноврем енной возникн овен и е с л а б о с т и м ы ш ц , и н н е р в и р у е м ы х с р е д и н н ы м ( к о р о т к а я
м ы ш ц а , о т в о д я щ а я б о л ь ш о й п алец ) и л о к т е в ы м ( м ы ш ц а , о т в о )
д я щ а я м и з и н е ц или первая т ы л ь н а я м ы ш ц а ) нервам и п о м о га е т
д и а г н о с т и р о в а т ь б о л е е п р о к с и м а л ь н о е п о в р е ж д е н и е п л е ч е в о го
с п л е т е н и я (в д а н н о м с л у ч а е — с и н д р о м верхн ей а п е р т у р ы грудной клетки, а не запястны й или локтевой туннельный синдро)
м ы ) . О т с у т с т в и е в а н а м н е зе ш е й н о й или к о р е ш к о в о й б о л и при
наличии чувствительны х и двигательных нарушений, обуслов)
л е н н ы х о д н о в р е м е н н ы м п о в р е ж д е н и е м дви гательн о й и чувствительной порций к о р е ш к о в С8 и ТЫ помогаю т исклю чить
патологию на уровне одного кореш ка,
Паралич плечевого сплетения у новорожденных
|
^
то
Н о в о р о ж д е н н ы е м о г у т п о л у ч и т ь т р а к ц и о н н о е п о в р еж д ен и е
п р о к с и м а л ь н о г о отдела п л е ч е в о го с п л е т е н и я во врем я осложн е н н ы х р о д о в , при п а т о л о г и и в л а г а л и щ а у р о ж е н и ц ы или п о
д р у г и м п р и ч и н а м . С ч и т а е т с я , ч т о к р у п н ы й р азм ер плода явл я е т с я ф а к т о р о м р и с к а э т о г о о с л о ж н е н и я . Н аи б о лее р асп р о )
£
с т р а н е н н ы й вариант — паралич Эрба, при к о т о р о м с т р а д а ю т
к о р е ш к и с п и н н о м о з г о в ы х н ервов С 5 и С б (или в е р х н и й с т в о л ) .
П ри э т о м , т а к ж е к а к и у в з р о с л о г о , у н о в о р о ж д е н н о г о р у к а
(или о б е р у к и ) приведен а, п р е д п л е ч ь е р а з о г н у т о и пронирован о , а з а п я с т ь е с о г н у т о (поза о ж и д а н и я ч а е в ы х ) . Д р у г и м т и п о м
т р а к ц и о н н о г о п о в р е ж д е н и я у н о в о р о ж д е н н ы х я в л я е т с я парал и ч К л ю м п к е , при к о т о р о м п о в р е ж д а ю т с я к о р е ш к и спинном о з г о в ы х нервов С 8 и Т Ы . Х о т я э т о т п ар али ч м о ж е т в о з н и к а т ь
во в р е м я р о д о в при я г о д и ч н о м п р е д л е ж а н и и плода и при запрок и д ы в а н и и р у ч к и за головку, н а и б о л е е ч а с т о о н развивается
в с л е д с т в и е родов п ри л и ц е в о м п р е д л е ж а н и и плода, когда голов к а е г о п е р е р а з о г н у т а . Н о в о р о ж д е н н ы е с параличом К л ю м п к е
н е м о г у т о с у щ е с т в л я т ь х в а т а т е л ь н ы е д в и ж е н и я к и с т ь ю . Друг и м и в а р и а н та м и п о в р е ж д е н и й п л е ч е в о г о сп летен и я новорожд е н н ы х я в л я ю т с я п о л н о е п о в р е ж д е н и е с п л е те н и я и паралич
Эрба плюс. П о с л е д н и й в к л ю ч а е т п о в р е ж д е н и е с п и н н о м о з г о в ы х
162
н е р в о в С 5 , С б и С7.
П ар ал и ч К л ю м п к е является наим енее р а с п р о с т р а н е н н ы м
ти п о м п о вр еж ден и я плечевого с п л е те н и я у н о в о р о ж д е н н ы х .
П р о г н о з при параличе К л ю м п к е и при п о л н о м п арали че плечев о го сп летен и я значительно х у ж е , чем п ри параличе Э р б а, при
к о т о р о м часто п р о и с х о д и т с п о н т а н н о е в о с с та н о в л е н и е в течение
нескольких месяцев.
О бследование н о в о р о ж д е н н о г о тр еб ует б о л ь ш о г о в н и м а н и я .
Н е в р о л о г и ч е с к и й диагнов а к у ш е р с к о г о паралича м о ж н о с увер е н н о с т ь ю п о с т а в и т ь на осн ован ии н аб лю ден и я за п о л о ж е н и е м
р у к и и к и с т и в п о к о е , при о т с у т с т в и и д в и ж е н и й в р у к е в п о к о е и
при вы я влен и и двигательной а с и м м е т р и и в в е р х н и х конечност я х во врем я и г р ы и ползанья. В а ж н о и сследовать двигательн у ю ф у н к ц и ю в д и н а м и к э . Д ля и с к л ю ч е н и я п ер ел о м о в к о с те й
и г е м и д и а ф р а г м ы (паралича д и а ф р а г м ы ) п р о в о д и т с я рентген о л о г и ч е с к о е и сследо ван и е. Э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к о е обследование н е о б х о д и м о п ровести через 4 ) 6 недель после т р а в м ы , и
затем п о в т о р я т ь п р и б л и зи тел ьн о к а ж д ы е 3 м е с я ц а для о ц ен к и
в о с с т а н о в л е н и я . П о м ере в з р о с л е н и я р е б е н к а в о б с л е д о в а н и е
в к л ю ч а ю т с я более с л о ж н ы е т е с т ы для о ц е н к и функциональных возможностей м ы ш ц руки.
Острый плечевой плексит
(синдром
Парсонейджа-Тернера)
О с т р ы й плечевой плексит п р о я в л я е т с я в ы р а ж е н н о й б о л ь ю в
плече, к о т о р а я ч а с т о иррадиирует вн и з по р у к е , вверх, в о б ласть
ш еи и л и в н ап равлен и и лсп атк и . О н им еет о б ы ч н о о с т р о е начало
и д л и т с я от н е с к о л ь к и х часов до н е с к о л ь к и х недель. Э т о т синдром н а и б о л е е ч а с т о возн и кает у м у ж ч и н и п о р а ж а е т п а ц и е н то в
л ю б о й во зр астн о й г р у п п ы . К о м ф о р т н ы м для т а к и х п а ц и е н то в
я в л я е т с я п о л о ж е н и е с р у к о й , п р и веден н о й к т у л о в и щ у и согнутой в предплечье — т а к н азы ваем ы й п р и з н а к приведения)сгибан и я п ри о с т р о м плечевом п л е к с и т е . Д в и ж е н и е в ш е й н о м отделе и п р о б ы В альсальвы о б ы ч н о н е в ы з ы в а ю т у с и л е н и я б о л и .
Т о м о г р а ф и ч е с к о е исследование ш е и п о м о гает дифференцировать р а д и к у л о п а т и ю и г р ы ж у д и с к а . М ы ш е ч н а я с л а б о с т ь обычн о о т с у т с т в у е т в о с т р о й , болевой фазе э т о г о с и н д р о м а ; о д н а к о ,
вслед за с т и х а н и е м боли, разви вается паралич о п р е д е л е н н ы х
м ы ш ц , иннервируемой из плечевого сплетения. Выраженность
м ы ш е ч н о й с л а б о с т и чаете с о о т в е т с т в у е т степ ен и в ы р а ж е н н о с т и
б о л е в о г о с и н д р о м а в начале за б о л е в а н и я . Х о т я м о г у т поражаться л ю б ы е или д а ж е в с е м ы ш ц ы верхн ей к о н е ч н о с т и и п лечевого
п о я с а , наиболее ч а с т о в о в л е к а ю т с я дельтовидн ая, н а д о с т н а я и
п о д о с т н а я м ы ш ц ы . Э то т с и н д р о м м о ж е т в о з н и к а т ь билатеральн о , о с о б е н н о с у б к л и н и ч е с к и (к о гд а и зм е н е н и я о б н ар уж и ваю тс я т о л ь к о п р и э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и ) . Н ару)
R
шения чувствительности в классических случаях отсутствую т
|
и л и м и н и м а л ь н ы , ч т о п о м о га е т п о д т в е р д и т ь д и а г н о з о с т р о г о
*
п л е ч е в о г о п л е к с и т а . В с л е д с т в и е т о г о ч т о э т о заб о л еван и е и м е е т
*
б л а г о п р и я т н о е течение и п р о г н о з , п р и б л и з и т е л ь н о 9 0 % паци)
о
е н то в п р а к т и ч е с к и п о л н о с т ь ю в ы з д о р а в л и в а е т в течение т р е х
о
лет. Э т и о л о г и я о с т р о г о п л е ч е в о г о п л е к с и т а н е и з в е с т н а . О к о л о
п о л о в и н ы п а ц и е н т о в с о о б щ а е т о н едавн о п ер ен ес ен н о й в и р у с )
§!
ной инф екции, что м о ж е т свидетельствовать о воспалительной
природе заболевания. Н екоторы е пациенты с о о б щ а ю т о травме
плеча л е г к о й и л и ср едн ей с те п е н и т я ж е с т и , и л и перенапряж е н и и м ы ш ц плеча, п р е д ш е с т в у ю щ и х з а б о л е в а н и ю . В д р у г и х
с л у ч а я х д о р а з в и т и я о с т р о г о п л е ч е в о г о п л е к с и т а п а ц и е н т ы под)
°£
в е р г а ю т с я р а з л и ч н ы м х и р у р г и ч е с к и м в м е ш а т е л ь с т в а м . Элект)
®
р о ф и з и о л о г и ч е с к и е м е т о д ы о б с л е д о в а н и я п о л е з н ы для у с тан о в )
^
о
ф
о
о
л е н и я д и а г н о з а и о п р е д е л е н и я п р о г н о з а за б о л е в а н и я .
ся
^
in"
g
|Н
• О п и с а н а р е д к а я а у т о с о м н о д о м и н а н т н а я ф о р м а о с т р о г о плече
вого п л е к с и т а . Она п р о я в л я е т с я р е ц и д и в и р у ю щ и м и п р и с т у п а м и
х а р а к т е р н о й боли и мышечной с л а б о с т и , часто за счет вовлечения различных нервов. Иногда т а к и е п р и с т у п ы провоцируются какимилибо с т р е с с о в ы м и в о з д е й с т в и я м и , включающими
рождение ребенка, и н т е н с и в н ы е ф и з и ч е с к и е упражнения или
инфекцию, однако в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в возникновение при
с т у п о в не и м е е т о п р е д е л е н н о й причины. Э т о н а с л е д с т в е н н о е
з а б о л е в а н и е может возникать т а к ж е у д е т е й .
Лучевая плечевая плексопатия
Л у ч ев ая п л е к с о п а т и я м о ж е т в о з н и к а т ь в с л е д с т в и е л о к а л ь н о й
л у ч е в о й тер ап и и р а к а , о б ы ч н о р ак а м о л о ч н о й ж е л е з ы . Развив а е т с я о н а ч ер ез н е к о т о р о е в р е м я п о с л е о б л у ч е н и я (в с р е д н е м
через 5 лет) и о б ы ч н о п р о я в л я е т с я п о т е р е й б о л е в о й чувствит е л ь н о с т и и д в и г а т е л ь н ы м и н а р у ш е н и я м и всл ед стви е поражен и я л и б о в е р х н е го с т в о л а , л и б о в с е г о п л е ч е в о г о с п л е т е н и я ; повреждение только нижнего ствола встречается редко. Синдром
Г о р н ер а о б ы ч н о н е в о з н и к а е т п ри т а к и х п о р а ж е н и я х , п о э т о м у в
с л у ч а я х его р а з в и т и я д о л ж н ы б ы т ь з а п о д о з р е н ы метастатическая плексопатия или метастазы в е р х у ш к и легкого. Локальные
и з м е н е н и я к о ж и , в ы з в а н н ы е л у ч е в ы м п о р а ж е н и е м , встречаю тся ч а с т о , х о т я и н е у в с е х п а ц и е н т о в ( с м . т а к ж е о п и с а н и е луче)
164
в о г о п л е к с и т а в главе о п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о м с п л е т е н и и ) .
6
Диагностическая анатомия
седалищного нерва
С е д а л и щ н ы й н ерв я в л я е т с я с а м ы м к р у п н ы м п е р и ф е р и ч е с к и м
н ер во м ф у н к ц и о н и р о в а н и е н и ж н е й к о н е ч н о с т и . Е г о чувствител ь н а я и д в и га т е л ь н а я ф у н к ц и и н а с т о л ь к о в а ж н ы , ч т о
при
о т с у т с т в и и адек ватн о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и т я ж е л ы е прокс и м а л ь н ы е п о в р е ж д е н и я с е д а л и щ н о г о нерва м о г у т в действит е л ь н о с т и п р и в о д и т ь к а м п у т а ц и и к о н е ч н о с т и в с л е д с т в и е повт о р н ы х тр ав м и л и и н ф е к ц и й . К с ч а с т ь ю , п ри с в о е в р е м е н н о м
лечен и и п о в р е ж д е н и й с е д а л и щ н о г о нерва так и е о с л о ж н е н и я
р а з в и в а ю т с я р е д к о ; у м н о г и х п а ц и е н т о в д в и гател ь н ы е и чувст в и т е л ь н ы е ф у н к ц и и в о с с т а н а в л и в а ю т с я в о б ъ е м е , достаточн о м д л я о б е с п е ч е н и я р е а б и л и т а ц и и , ч то п о зв о л я е т и м вернуться к р а б о т е .
К р о м е в с е г о п р о ч е г о , с е д а л и щ н ы й нерв о б е с п е ч и в а е т сгибание н о г и в к о л е н н о м с у с т а в е и в с е дви гательн ы е ф у н к ц и и н и ж е
к о л е н а . Б о л ы п е б е р ц о в а я п о р ц и я с е д а л и щ н о г о нерва контролирует п о д о ш в е н н о е с г и б а н и е с т о п ы , о п у с к а н и е е ё латер альн о го
к р а я в н и з , м е д и а л ь н о г о ) ввер х, о с у щ е с т в л я я , т а к и м о б р а з о м ,
супинацию стопы, и ф ункцию собственных мыш ц стопы; общая
м а л о б е р ц о в а я ч а с т ь к о н т р о л и р у е т т ы л ь н о е с г и б а н и е с т о п ы и её
п р о н а ц и ю . Х о т я и б о л ы п е б е р ц о в ы й , и о б щ и й м а л о б е р ц о в ы й нер в ы п р о в о д я т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т зн ачительн ой п о в е р х н о с т и
н о г и и с т о п ы , г о р а з д о более в а ж н о й я в л я е т с я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь
в о б л а с т и п о д о ш в ы с т о п ы , о т к у д а она п р о в о д и т с я б о л ы п е б е р ц о )
вым нервом.
• Топографическая анатомия седалищного нерва
Ягодичная область
С е д а л и щ н ы й н ерв я в л я е т с я главн ы м о б р а з о в а н и е м крестцового с п л е т е н и я , с о с т о я щ е г о , в с в о ю очередь, и з в о л о к о н сп и н н о )
м о з г о в ы х н ер во в L 4 , L 5 , S I , S 2 и S 3 . П о сл е с в о е г о о б р а з о в а н и я
с е д а л и щ н ы й нерв в ы х о д и т из п о л о с т и таза ч е р е з б о л ь ш о е сед а л и щ н о е о т в е р с т и е под г р у ш е в и д н о й м ы ш ц е й . Г р у ш е в и д н а я
м ы ш ц а берет начало о т передн елатеральн ой п о в е р х н о с т и крестц а и п р и к р е п л я е т с я к в е р ш и н е б о л ь ш о г о вертела б ед р ен н о й
к о с т и . Эта м ы ш ц а п р е д с т а в л я е т с о б о й т р е у г о л ь н и к , о с н о в а н и е
к о т о р о г о о б р а щ е н о к к р е с т ц у , а в е р ш и н а — к вертелу.
П о с л е в ы х о д а и з п о л о с т и таза с е д а л и щ н ы й нерв с л ед у ет дис)
тальн о, п о н а п р а в л е н и ю к ср едн ей л и н и и б ед р а, р а с п о л а г а я с ь
под б о л ь ш о й я г о д и ч н о й м ы ш ц е й , н а л о ж е и з п я т и , с л е д у ю щ и х
одн а за д р у г о й м ы ш ц , и м е ю щ и х п е р п е н д и к у л я р н о е х о д у седал и щ н о г о нерва п о л о ж е н и е . В п о с л е д о в а т е л ь н о с т и с в е р х у в н и з
о н и р а с п о л о ж е н ы с л е д у ю щ и м о б р а з о м : в е р х н я я б л и зн е ц о в а я ,
в н у т р е н н я я зап и р ательн ая, н и ж н я я б л и зн е ц о вая , к в адр а тн ая
м ы ш ц а б едр а и б о л ь ш а я п р и в о д я щ а я м ы ш ц а . Р а с п о л а г а я с ь н а
б о л ь ш о й п р и в о д я щ е й м ы ш ц е , с е д а л и щ н ы й нерв с л ед у ет далее,
в н и з п о б ед р у ( р и с . 6)1). П ер вы е тр и м ы ш ц ы (в е р х н я я близнец о в а я , в н у т р е н н я я за п и р а те л ь н а я и н и ж н я я б л и зн ец о в ая ) форм и р у ю т г р у п п у м ы ш ц , п р и к р е п л я ю щ и х с я к б о л ь ш о м у в е р те л у
б е д р е н н о й к о с т и . К в а д р а тн а я м ы ш ц а бедра п р и к р е п л я е т с я к
м а л о м у в е р те л у ; б о л ь ш а я п р и в о д я щ а я м ы ш ц а п р и к р е п л я е т с я
к телу б е д р е н н о й к о с т и н а б о л ь ш о м п р о т я ж е н и и .
С е д а л и щ н ы й нерв в д е й с т в и т е л ь н о с т и с о с т о и т из д в у х нер в о в , б о л ы п е б е р ц о в о г о и о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о , к о т о р ы е объе д и н е н ы о б щ и м эп и н евр и ем н а п р о т я ж е н и и о т о б л а с т и таза д о
н и ж н е й т р е т и бедра, где э т и два к о м п о н е н т а р а з д е л я ю т с я . Более к р у п н ы й б о л ы н е б е р ц о в ы й нерв р а с п о л а г а е т с я м ед и ал ьн о ,
он о б р а з о в а н в о л о к н а м и с п и н н о м о з г о в ы х нервов L4—S3. Лате)
ральн о р а с п о л о ж е н н ы й о б щ и й м а л о б е р ц о в ы й нерв менее крупн ы й , ф о р м и р у е т с я м е н ь ш и м к о л и ч е с т в о м в о л о к о н спинном озгов ы х н е р в о в , п р е и м у щ е с т в е н н о в о л о к н а м и L4—S2, с н а и б о л ь ш е й
п о р ц и е й п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с т в о л а . Д о о б р а з о в а н и я седал и щ н о г о нерва в е н тр а л ь н ы е ветви у к а з а н н ы х с п и н н о м о з г о в ы х
н ервов р а з д е л я ю т с я н а передние и задн и е в е т о ч к и ; при э т о м
п ер ед н и е ф о р м и р у ю т б о л ы п е б е р ц о в ы й н ерв, а зад н и е — о б щ и й
м а л о б е р ц о в ы й . Т а к о е распределен ие п р о т и в о п о л о ж н о то м у ,
к о т о р о е м о ж н о б ы л о б ы о ж и д а т ь , в с в я з и с тем , ч т о б о л ь ш е )
б е р ц о в ы й нерв и н н е р в и р у е т з а д н ю ю г р у п п у м ы ш ц , в т о в р е м я
к а к о б щ и й м а л о б е р ц о в ы й нерв и н н е р в и р у е т п е р е д н ю ю г р у п п у
м ы ш ц . В я г о д и ч н о й о б л а с т и с е д а л и щ н ы й нерв з а щ и щ е н больш о й я г о д и ч н о й м ы ш ц е й , а т а к ж е с е д а л и щ н ы м б у г р о м , в б л и зи
от которого он проходит.
и з п о л о с т и таза ч е р е з б о л ь ш о е с е д а л и щ н о е о т в е р с т и е
под г р у ш е в и д н о й м ы ш ц е й м е д и а л ь н о о т с е д а л и щ н о г о нерва вы)
Р и с . 6 - 1 . Анатомия грушевидной мы ш цы и глубоких м ы ш ц ягодичной области. После своего образования седалищный нерв выходит из
полости таза через большое седалищное отверстие под грушевидной
мышцей. Далее седалищный нерв следует дистально, по направлению
к средней линии бедра, располагаясь под большой ягодичной мышцей, на ложе из пяти, следующих одна за другой мышц, имеющих
перпендикулярное ходу седалищного нерва положение
х о д я т з а д н и й к о ж н ы й нерв б е д р а ( м е н ь ш и й с е д а л и щ н ы й нерв),
н и ж н и й я г о д и ч н ы й нерв и с о с у д ы , и ещ е б о л е е м е д и а л ь н о ) пол о в ы е н ерв и с о с у д ы . В е р х н и й я г о д и ч н ы й н ерв в ы х о д и т через
б о л ь ш о е с е д а л и щ н о е о т в е р с т и е над г р у ш е в и д н о й м ы ш ц е й . Эти
н ервы р а с с м а т р и в а ю т с я в разделе, п о с в я щ е н н о м п о я с н и ч н о )
крестцовому сплетению.
•
С е д а л и щ н ы й нерв может также выходить через большое с е д а л и щ н о е отверстие, проходя над грушевидной мышцей,
или д а ж е прободая ее. Волокна спинномозгового нерва S3
не в с е г д а входят в с о с т а в с е д а л и щ н о г о нерва. С другой с т о роны, иногда э т о т нерв содержит волокна спинномозгового
н е р в а S4.
Область бедра и колена
С е д а л и щ н ы й нерв с л е д у е т далее по ср едн ей л и н и и задней пов е р х н о с т и б ед р а по н а п р а в л е н и ю к п о д к о л е н н о й я м к е . О н проходит поверхностнее,
или дорсальнее больш ой приводящ ей
м ы ш ц ы , р а с п о л а г а я с ь под задней г р у п п о й м ы ш ц б ед р а. З ад н я я
г р у п п а м ы ш ц бедра в к л ю ч а е т ч е т ы р е м ы ш ц ы : две м е д и а л ь н ы е
о
и д в е л атер ал ьн ы е. Л атер альн о й п а р о й я в л я ю т с я д л и н н а я и
к о р о т к а я г о л о в к и д в у гл а в о й м ы ш ц ы б ед р а. Д л и н н а я г о л о в к а
б ер ет н ач ало о т б у г р и с т о с т и с е д а л и щ н о й к о с т и ; к о р о т к а я ) о т
тела бедрен н о й к о с т и . Обе г о л о в к и , с о е д и н я я с ь , прикрепляю тс я к г о л о в к е м а л о б е р ц о в о й к о с т и . Д л и н н а я г о л о в к а д вугл аво й
м ы ш ц ы б ед р а п ер ес ек ает с р е д н ю ю л и н и ю б ед р а в н а п р а в л е н и и
|
о т м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и к л а тер а л ь н о й , в ви д е б у к в ы « X » ,
п о д о б н о м ы ш ц е н а п лече. Д л и н н а я г о л о в к а р а с п о л а г а е т с я пов е р х н о с т н е е к о р о т к о й г о л о в к и д в у г л а в о й м ы ш ц ы б ед р а. М еди)
J
альн ой п а р о й задней г р у п п ы м ы ш ц бедра я в л я ю т с я полусухож и л ь н а я и п о л у п е р е п о н ч а та я м ы ш ц ы , о б е б е р у щ и е начало о т
g
б у г р и с т о с т и с е д а л и щ н о й к о с т и и с о х р а н я ю щ и е с в о е медиаль)
J
н о е п о л о ж е н и е на б е д р е . Они п р и к р е п л я ю т с я к б о л ы п е б е р ц о )
вой к о с ти вместе с с у х о ж и л и я м и то н к ой и портняж н ой м ы ш ц .
П о л у с у х о ж и л ь н а я м ы ш ц а р а с п о л а г а е т с я б о лее п о в е р х н о с т н о и
м е д и а л ь н о . С е д а л и щ н ы й нерв п р о х о д и т п озади задней г р у п п ы
s
м ы ш ц б едр а, р а с п о л а г а я с ь н а и б о л е е б л и з к о к д л и н н о й г о л о в к е
д в у г л а в о й м ы ш ц ы бедра, п е р е с е к а ю щ е й е г о в к о с о н и с х о д я )
®
щ е м н а п р а в л е н и и , следуя и з н у т р и к н а р у ж и . П р и б л и з и т е л ь н о
н а г р а н и ц е средн ей и н и ж н е й т р е т е й б е д р а с е д а л и щ н ы й нерв
£
р а з д е л я е т с я на б о л ь ш е б е р ц о в ы й и о б щ и й м а л о б е р ц о в ы й н е р в ы .
В д и с т а л ь н о й о б л а с т и бедра о б е пары с у х о ж и л и й м ы ш ц расход я т с я о т с р е д н е й л и н и и в с т о р о н ы , п о д о б н о арке, о т к р ы в а я в х о д
в п о д к о л е н н у ю я м к у.
Более
крупный
медиально
расположенный
большебер-
ц о в ы й нерв (передние в етв и L4)S3) п р о д о л ж а е т с я вниз в д о л ь
б ед р а в п о д к о л е н н у ю я м к у , с о х р а н я я с р е д и н н о е п о л о ж е н и е .
В д и с т а л ь н о й о б л а с т и бедра нерв с о п р о в о ж д а ю т п о д к о л е н н а я
а р т е р и я и вена. Эти с о с у д ы я в л я ю т с я д и с т а л ь н ы м продолжением б е д р е н н ы х ар тер и и и в е н ы , к о т о р ы е п о я в л я ю т с я н а задн ей
п о в е р х н о с т и бедра, п о с л е п р о х о ж д е н и я ч ер ез о т в е р с т и е в сухож и л и и б о л ь ш о й п р и в о д я щ е й м ы ш ц ы н а м е д и а л ь н о й поверхн о с т и бедра — с у х о ж и л ь н у ю щ е л ь а д д у к т о р о в . В п о д к о л е н н о й
я м к е , е с л и р а с с м а т р и в а т ь ее с з а д и , б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв расп о л а г а е т с я латеральнее п о д к о л е н н ы х с о с у д о в ( р и с . 6)2). Д алее
н е р в н о с о с у д и с т ы й п у ч о к с л е д у е т в н и з , н а го лен ь, п р о х о д я под
68
и к р о н о ж н о й и к а м б а л о в и д н о й м ы ш ц а м и . Н а п р а в л я я с ь под э т и
Р и с . 6 - 2 . Анатомия подколенной ямки. Если рассматривать подколенную ямку сзади, то большеберцовый нерв располагается в ней латеральнее подколенных артерии и вены. Общий малоберцовый нерв
проходит вдоль медиального края двуглавой мышцы бедра, следуя
косо вниз, от верхушки подколенной ямки к головке малоберцовой
кости
м ы ш ц ы , б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв п р о х о д и т над или п о за д и подк о л ен н о й м ы ш ц ы , к о т о р а я о б р а з у е т дн о п о д к о л е н н о й я м к и ,
н атя ги вая сь в п о п ер еч н о м н ап р авлен и и от верхн елатеральн ой
п о в е р х н о с т и б о л ы н е б е р ц о в о й к о с т и к н и ж н е л а т е р а л ь н о й пов е р х н о с т и бедра.
Д о вхо да б о л ы н е б е р ц о в о г о нерва н а о б л а с т ь голени от него
о т х о д и т медиальный икроножный кожный нерв. Эта ветвь
следует п о в е р х н о с т н о вдоль ср едн ей л и н и и м е ж д у д в у м я голов к ам и и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы , т о т ч а с ди стальн ее э т о й м ы ш ц ы
она п р о б о д а е т п о д к о ж н у ю ф а с ц и ю , после ч е г о с л и в а е т с я с латеральным икроножным кожным нервом (в е т в ь ю о б щ е г о мал о б е р ц о в о г о нерва), ф о р м и р у я с о б с т в е н н о икроножный нерв.
И к р о н о ж н ы й нерв далее следует вн и з, п о задней п о в е р х н о с т и
голени, о ги б ая л а те р а л ь н у ю л о д ы ж к у , п ер ехо ди т н а дорсолате)
ральную поверхность стопы.
О б щ и й м а л о б е р ц о в ы й нерв (задние ветви L4)S2) направляется к о с о вниз, от в е р х у ш к и п о д к о л е н н о й я м к и к задней поверх н о с т и г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й к о с т и ( р и с . 6)2). Следуя в э т о м
направлении, м а л о б е р ц о в ы й нерв п р о х о д и т вдоль м е д и а л ь н о го
края двуглаво й м ы ш ц ы бедра. Здесь он отдает две ч у в с т в и т е л ь )
н ы е ветви — л а те р а л ь н ы й и к р о н о ж н ы й к о ж н ы й нерв (упомян у т ы й ранее), к о т о р ы й с л и в а е т с я с м е д и а л ь н ы м и к р о н о ж н ы м
к о ж н ы м н ер в о м ( в е т в ь ю б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва), и латеральный кожный нерв голени. С ледуя с э т и м и д в у м я в е т в я м и , общ и й м а л о б е р ц о в ы й нерв н а п р а в л я е т с я латер альн о к проксим а л ь н о м у к о н ц у тела м а л о б е р ц о в о й к о с т и , п р о х о д я под длинной малоберцовой м ы ш ц е й .
И к р о н о ж н ы й нерв о б ы ч н о о б р а з у е т с я о б о и м и м е д и а л ь н ы м
и латеральным и к р о н о ж н ы м и к о ж н ы м и нервами; однако, в
некоторы х случаях, он м ож ет происходить только от одного из
этих двух нервов, обы чн о от медиального.
Большеберцовый нерв
Голень
Б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв сл ед ует в н и з п о го лен и п р а к т и ч е с к и п о
п р я м о й л и н и и о т с е р е д и н ы п о д к о л е н н о й я м к и д о задней поверх н о с т и м е д и а л ь н о й л о д ы ж к и . О н п р о х о д и т п о за д и и к р о н о ж н о й
и к а м б а л о в и д н о й м ы ш ц , о с т а в а я с ь п о в е р х н о с т н е е (дорсальн ее)
г л у б о к о г о с л о я задней г р у п п ы м ы ш ц г о л е н и . В п р о к с и м а л ь н о м
отделе го л е н и б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв л е ж и т н а задней б о л ь ш е )
б е р ц о в о й м ы ш ц е (или п о з а д и н ее). В д и с т а л ь н о м отделе голен и о н п р о х о д и т м е ж д у м е д и а л ь н ы м к р а е м д л и н н о г о сги б ател я
пальцев и л а те р а л ь н ы м краем д л и н н о г о с г и б а т е л я б о л ь ш о г о
п ал ьц а. П о д к о л е н н ы е ар тер и я и вена с о п р о в о ж д а ю т большеб е р ц о в ы й нерв н а го л ен и , н а з ы в а я с ь зд е с ь з а д н и м и б о л ь ш е б е р )
ц о в ы м и артерией и в е н о й . Э ти с о с у д ы п р о х о д я т с м ед и ал ьн о й
с т о р о н ы о т нерва, вначале п о задней б о л ы п е б е р ц о в о й м ы ш ц е ,
затем п о д л и н н о м у с г и б а т е л ю п а л ь ц е в .
П о з а д и м ед и ал ьн о й л о д ы ж к и б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв прох о д и т под у д е р ж и в а т е л е м с у х о ж и л и й с г и б а т е л е й , п р о н и к а я
н а о б л а с т ь с т о п ы . У держ и ватель с у х о ж и л и й сги бателей являе т с я т о н к о й с в я з к о й , к о т о р а я п е р е к и д ы в а е т с я о т м ед и ал ьн о й
л о д ы ж к и к п я т о ч н о й к о с т и ; под н и м п р о х о д и т н е т о л ь к о больш е б е р ц о в ы й нерв, н о т а к ж е задние б о л ы п е б е р ц о в ы е ар тер и я
и вена, и сп ер еди н азад, с у х о ж и л и я задн ей б о л ы п е б е р ц о в о й
м ы ш ц ы , д л и н н о г о с г и б а т е л я п альц ев и д л и н н о г о с ги б ател я
б о л ь ш о г о п а л ь ц а . Это п о д с в я з о ч н о е п р о с т р а н с т в о , п р о х о д я щ е е
в о б л а с т ь с т о п ы , н о с и т н азван и е предплюсневого (тарзалъного)
канала ( р и с . 6)3).
В н у т р и п р е д п л ю с н е в о г о кан ала, и л и т о т ч а с в ы ш е его, больш е б е р ц о в ы й нерв р а зд е л я е тс я на м е д и а л ь н ы й и латеральн ы й
п о д о ш в е н н ы й нервы . Т а к ж е д о вхо д а в п р е д п л ю с н е в ы й к а н а л
Большеберцовый нерв
Р и с . 6 - 3 . Тарзальный канал. Позади медиальной лодыжки большеберцовый нерв проходит под удерживателем сухожилий сгибателей.
Удерживатель сухожилий сгибателей является тонкой связкой, которая перекидывается от медиальной лодыжки к пяточной кости; кроме
болынеберцового нерва под ним проходят также задние большеберцовые артерия и вена и многие сухожилия мыш ц
и л и в н у т р и н его б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв отдает ч у в с т в и т е л ь н у ю
ветвь к м е д и а л ь н о й п о л о в и н е п я т к и . Эта в е т в ь н о с и т н азван и е
медиального пяточного
нерва.
Стопа
М е д и а л ь н ы й п о д о ш в е н н ы й нерв я в л я е т с я н аи б о л ее к р у п н ы м
из д в у х к о н е ч н ы х в е т в е й б о л ы н е б е р ц о в о г о нерва, и, к а к видн о и з н а зв а н и я , п р о х о д и т ч ер ез м е д и а л ь н у ю о б л а с т ь п о д о ш в ы
( р и с . 6)4). О н п р о х о д и т м е ж д у м ы ш ц е й , о т в о д я щ е й б о л ь ш о й
палец, и к о р о т к и м сги б ател ем п альц ев; п о с л е д н я я м ы ш ц а расп о л а г а е т с я п о с р е д н е й л и н и и п о д о ш в ы . Следуя п о п о д о ш в е н н о й
п о в е р х н о с т и с т о п ы в д и с т а л ь н о м н а п р а в л е н и и , м е д и а л ь н ы й под о ш в е н н ы й нерв п о с л е д о в а т е л ь н о д е л и т с я н а п а л ь ц е в ы е н ервы
для п е р в ы х т р е х и п о л о в и н ы ч е т в е р т о г о п ал ьц ев. Чувствительн ы е в е т в и к к о ж е п о д о ш в ы о т х о д я т б о лее п р о к с и м а л ь н о , т о т ч а с
п о с л е в х о д а м е д и а л ь н о г о п о д о ш в е н н о г о нерва в о б л а с т ь подошвы стопы .
П осле п р о х о ж д е н и я предплю сн евого канала, латеральный
п о дош вен н ы й нерв пересекает п о д о ш в у с т о п ы , п роходя глубж е кор о т к о г о сгибателя пальцев. Следуя далее вдоль латерального края
п о д о ш в ы , нерв направляется дистально, п р о х о д я м е ж д у медиальн ы м краем квадратной м ы ш ц ы п о д о ш в ы и латеральным краем
Вид
снизу
Р и с . 6 - 4 . Расположение м ы ш ц и подошвенных нервов в области
подошвы стопы. М едиальный подошвенный нерв проходит между
мышцей, отводящей большой палец, и коротким сгибателем пальцев; последняя мышца располагается по средней линии подошвы.
Латеральный подошвенный нерв пересекает подошву стопы, проходя
позади короткого сгибателя пальцев. Следуя далее вдоль латерального края подошвы, нерв направляется дистально, проходя между медиальным краем квадратной мы ш цы подошвы и латеральным краем
мы ш цы , отводящей мизинец стопы
м ы ш ц ы , о т в о д я щ е й м изинец с т о п ы . Л атеральны й п о д о ш в ен н ы й
нерв д е л и т с я на п о в е р х н о с т н у ю ч у в с т в и т е л ь н у ю и г л у б о к у ю двига те л ь н у ю ветви, ан ал о ги ч н о л о к т е в о м у нерву на к и с т и . Поверхн о с тн а я ветвь с т а н о в и т с я п о д к о ж н о й , г л у б о к а я ветвь о с т а е т с я в
глубине с т о п ы , иннервируя с о б с тв е н н ы е м ы ш ц ы с т о п ы .
Общий малоберцовый нерв
Глубокая
ветвь
О б щ и й м алоберцовы й нерв огибает латеральную поверхность
в е р х н е й ч а с т и тел а м а л о б е р ц о в о й к о с т и , т о т ч а с д и с т а л ь н о о т
г о л о в к и к о с т и , п р о х о д я под задн и м ф и б р о з н ы м краем д л и н н о й
м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц ы . Д ва с у х о ж и л ь н ы х о б р а з о в а н и я в э т о й
о б л а с т и ф о р м и р у ю т т а к н а з ы в а е м ы й кан ал м а л о б е р ц о в о г о нер ва: с у х о ж и л и е д л и н н о й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц ы ( г л у б о к о ) и апон евр о з, с в я з ы в а ю щ и й ф а с ц и и к а м б а л о в и д н о й и м а л о б е р ц о в о й
м ы ш ц ( п о в е р х н о с т н о ) . П о д д л и н н о й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц е й общ и й м а л о б е р ц о в ы й нерв д е л и т с я н а п о в е р х н о с т н у ю и г л у б о к у ю
ветви.
Г л у б о к и й м а л о б е р ц о в ы й нерв н а п р а в л я е т с я к п е р е д и от мал о б е р ц о в о й к о с т и под д л и н н ы й р азги б ател ь п альц ев, о т к у д а в
с о п р о в о ж д е н и и передней б о л ы н е б е р ц о в о й артерии следует далее, в н и з п о го лен и . Э т о т н е р в н о с о с у д и с т ы й п у ч о к п р о х о д и т
м е ж д у д л и н н ы м разгибателем п альц ев, л е ж а щ и м к п е р е д и о т
н е г о , и передней м е ж м ы ш е ч н о й п е р е го р о д к о й /ла те р а л ь н о й поверхностью болыпеберцовой к о сти , располагаю щ имися кзади.
В с а м о м д и с та л ь н о м отделе голени г л у б о к и й м а л о б е р ц о в ы й нерв
н е с к о л ь к о с м е щ а е т с я к средней л и н и и , п р о х о д я п о болынеберц о в о й к о с т и под передней б о л ы п е б е р ц о в о й м ы ш ц е й . Д алее о н
сл ед ует н а т ы л ь н у ю п о в е р х н о с т ь с т о п ы , п р о х о д я под д в у м я удер)
ж и в а т е л я м и с у х о ж и л и й разги бателей (в ер хн и м и н и ж н и м ) , поп адая в а н а т о м и ч е с к о е п р о с т р а н с т в о , и з в е с т н о е к а к передний
предплюсневый канал. Н а ты ле с т о п ы г л у б о к и й м а л о б е р ц о в ы й
нерв д е л и т с я н а м е д и а л ь н у ю и л а т е р а л ь н у ю в е т в и . М ед и а л ь н а я
ветвь с л е д у е т д и с т а л ь н о в с о п р о в о ж д е н и и т ы л ь н о й артери и стоп ы , окончательно разветвляясь на концевые чувствительны е
в е т о ч к и п е р в о го п р о с т р а н с т в а с п л е т е н и я . Л атеральн ая ветвь
и н н ер в и р у ет к о р о т к и й р азги б атель п альц ев.
Поверхностная
ветвь
П о в е р х н о с т н а я в е тв ь о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва, о б о г н у в
м а л о б е р ц о в у ю к о с т ь , следует д и с т а л ь н о , п р о х о д я под д л и н н о й
м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц е й . О дн ако, нерв с о х р а н я е т с в о е поверхн о с т н о е п о л о ж е н и е , п р о х о д я над д л и н н ы м разги бателем пальц ев. Эта п о с л е д н я я м ы ш ц а отделяет п о в е р х н о с т н у ю и г л у б о к у ю
ветви м а л о б е р ц о в о г о нерва. В д и с т а л ь н о м отделе го лен и поверх н о с т н а я ветвь л е ж и т латеральн о о т с у х о ж и л и я д л и н н о й малоб е р ц о в о й м ы ш ц ы и т а к ж е п о в е р х н о с т н о по о т н о ш е н и ю к длинному разгибателю пальцев. П роксим ально от удерживателя
с у х о ж и л и й разги бателей нерв д е л и т с я н а две ч у в с т в и т е л ь н ы е
в е тв и . О бе ветви п р о х о д я т над у д е р ж и в а те л е м с у х о ж и л и й разги бателей ; о н и н о с я т н азван и я медиального и промежуточного
тыльных кожных нервов стопы.
• Двигательная иннервация и ее исследование
Ягодичная область/группа мышц бедра
Н е п о с р е д с т в е н н о п о с л е в ы х о д а и з п о л о с т и таза с е д а л и щ н ы й
нерв о тд ает две о б щ и е д в и га т е л ь н ы е в е т в и , и н н е р в и р у ю щ и е
з а д н ю ю г р у п п у м ы ш ц бедра ( р и с . 6)5). Одна в етв ь о т х о д и т о т
б о л ы п е б е р ц о в о й п о р ц и и ; д р у г а я — о т о б щ е й м а л о б е р ц о в о й . Эти
в е тв и с л е д у ю т д и с т а л ь н о с с е д а л и щ н ы м н ер во м в я г о д и ч н у ю
о б л а с т ь . С е д а л и щ н ы й нерв т а к ж е о тдает д о п о л н и т е л ь н ы е ветви к задн ей г р у п п е м ы ш ц б едр а, к о т о р ы е п р о х о д я т р я д о м с пред ы д у щ и м и , н о б о л е е д и с т а л ь н о н а б едр е; о д н а к о , п о в р е ж д е н и е
э т и х м а л е н ь к и х в етв ей , в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в , н е проявляетс я к л и н и ч е с к и п ри с о х р а н е н и и более к р у п н ы х п р о к с и м а л ь н ы х
д в и г а т е л ь н ы х ветвей задней г р у п п ы м ы ш ц б ед р а. У ч и т ы в а я
п р о к с и м а л ь н о е о т х о ж д е н и е г л а в н ы х ветвей , и н н е р в и р у ю щ и х
з а д н ю ю г р у п п у м ы ш ц б едр а, п о в р е ж д е н и я с е д а л и щ н о г о нерва,
п р о я в л я ю щ и е с я с л а б о с т ь ю э т и х м ы ш ц , д о л ж н ы б ы т ь о ч ен ь выс о к и м и (н а п р и м ер , в я г о д и ч н о й о б л а с т и ) .
Б о л ы п е б е р ц о в а я п о р ц и я с е д а л и щ н о г о нерва и н н ер ви р ует
м е д и а л ь н ы е м ы ш ц ы задней г р у п п ы (полусухожильную и полуперепончатую),
длинную головку двуглавой мышцы бедра. Короткая головка двуглавой мышцы бедра я в л я е т с я
е д и н с т в е н н о й м ы ш ц е й и з задней г р у п п ы , и н н е р в и р у ю щ е й с я
более латеральн ой о б щ е й м а л о б е р ц о в о й п о р ц и ей с е д а л и щ н о г о
нерва. Ч т о б ы и сследовать ф у н к ц и ю задней г р у п п ы м ы ш ц бедра (L 5)S2), н у ж н о п о п р о с и т ь п а ц и е н та в п о л о ж е н и и с и д я сгибать н о г у в к о л ен н о м с у с т а в е , о к а з ы в а я его д в и ж е н и ю сопрот и в л е н и е . О дн о врем ен н о и с с л е д у ю щ и й д о л ж е н п ал ь п и р о в а т ь
с у х о ж и л и я э т и х м ы ш ц в п р о к с и м а л ь н о м отделе п о д к о л е н н о й
я м к и ( р и с . 6)6). З а д н я я гр у п п а м ы ш ц бедра т а к ж е м о ж е т б ы т ь
и с с л е д о в а н а у п ац и ен та, н а х о д я щ е г о с я в п о л о ж е н и и л е ж а на
Р и с . 6 - 6 . Исследование
функции задней группы
мышц бедра (L5$S2) : Чтобы
оценить функцию задней
группы мышц бедра, нужно
попросить пациента, находящегося в положении сидя,
сгибать ногу в коленном суставе, оказывая сопротивление его движению. Одновременно исследующий должен
пальпировать
сухожилия
этих мышц в проксимальном отделе подколенной ямки. Задняя группа мышц
бедра также может быть исследована у пациента, находящегося в положении лежа
на животе (нижняя фотография)
Р и с . 6 - 7 . Исследование функции приводящих мышц бедра (L2)L4):
Чтобы исследовать функцию этой мышцы, пациент, находящийся в
положении сидя или лежа на животе, должен сводить колени вместе, преодолевая оказываемое ему сопротивление. (Седалищный нерв
проводит только волокна L4; волокна спинномозговых нервов L2 и L3
входят в состав запирательного нерва)
ж ивоте. При изолированных повреждениях болыпеберцовой
п о р ц и и с е д а л и щ н о г о нерва ф у н к ц и я к о р о т к о й г о л о в к и двуглав о й м ы ш ц ы бедра, и н н е р в и р у е м о й о б щ е й м а л о б е р ц о в о й порцией, о с т а е т с я с о х р а н н о й . П ри э т о м латеральн ы е м ы ш ц ы задней
группы продолжают функционировать и их сухож илия могут
б ы т ь п р о п а л ь п и р о в а н ы в о врем я с г и б а н и я н о г и .
Б о л ы п е б е р ц о в а я п о р ц и я с е д а л и щ н о г о нерва т а к ж е инн е р в и р у е т с е д а л и щ н у ю п о л о в и н у большой приводящей мышцы
(L 4 и з L 2)L 4). Ч т о б ы и сследовать ф у н к ц и ю э т о й м ы ш ц ы , вместе с д р у г и м и п р и в о д я щ и м и м ы ш ц а м и бедра ( и н н е р в и р у е м ы м и
з а п и р а т е л ь н ы м н ервом ), п ац и ен т, в п о л о ж е н и и с и д я или л е ж а
н а ж и в о т е , д о л ж е н с в о д и т ь к о л е н и в м е с т е , п р ео д о л евая оказываем о е е м у с о п р о т и в л е н и е ( р и с . 6)7).
Голень
Группа
мышц,
иннервирующихся
большеберцовым
нервом
Б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв и н н е р в и р у е т з а д н ю ю г р у п п у м ы ш ц голени, к о т о р а я к о н т р о л и р у е т п о д о ш в е н н о е с г и б а н и е , п о в о р о т
с т о п ы к н у т р и и с г и б а н и е п е р в о г о п ал ьц а ( р и с . 6)8). Д о проникн о в е н и я п о д икроножную и камбаловидную м ы ш ц ы (S I, S 2 )
Р и с . 6 - 8 . Двигательная иннервация болынеберцового нерва в области
голени (L4$S2)
б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв п о с ы л а е т в е тв и к э т и м м ы ш ц а м . Следовательн о, п ри п о в р е ж д е н и и нерва п о за д и э т и х м ы ш ц и х иннерв а ц и я д о л ж н а с о х р а н я т ь с я . Х о т я о б е э т и х м ы ш ц ы — икроножная
(м еди альн ая и латеральн ая г о л о в к и ) и к а м б а л о в и д н а я —
прикрепляю тся к пяточной кости, они имею т различные точки
начала. И к р о н о ж н а я м ы ш ц а берет начало о т д и с т а л ь н о г о конц а б е д р е н н о й к о с т и и , с л е д о в а т е л ь н о , п р о и з в о д и т подошвенное сгибание стопы выпрямленной в коленном суставе ноги.
В п р о т и в о п о л о ж н о с т ь э т о м у , к а м б а л о в и д н а я м ы ш ц а б ер ет начало о т б о л ы п е б е р ц о в о й к о с т и и , следовательн о, осущ ествляет п о д о ш в е н н о е с г и б а н и е с т о п ы и в ы п р я м л е н н о й и с о г н у т о й в
коленном суставе ноги. Таким образом, ф ункция икронож ной
м ы ш ц ы п реобладает, к о гд а нога р а з о г н у т а в к о л е н н о м с у с т а в е ,
в то в р е м я к а к при с о г н у т о й в к о л е н н о м с у с т а в е н о г е подошвенное с г и б а н и е с т о п ы п р о и с х о д и т т о л ь к о з а сч ет к а м б а л о в и д н о й
м ы ш ц ы . И к р о н о ж н а я м ы ш ц а м о ж е т б ы т ь и с с л е д о в а н а в пол о ж е н и и п ац и ен та с и д я . П ри э т о м о н д о л ж е н р а з о г н у т ь н о г у в
Р и с . 6 - 9 . Исследование функции икроножной мышцы (SI, S2): пациент находится в положении сидя с разогнутой в коленном суставе
ногой и производит подошвенное сгибание стопы, преодолевая оказываемое ему сопротивление. При проведении теста исследующий пальпирует сокращение икроножной мышцы. Для выявления небольшой
слабости подошвенного сгибания стопы, пациент должен попытаться
встать на носочки одной ноги или пройтись на носочках
коленном суставе и производить подошвенное сгибание с то п ы ,
п р ео д о л евая о к а з ы в а е м о е ем у с о п р о т и в л е н и е («д а в и т на педаль
газа») ( р и с . 6)9). П ри п р о в е д е н и и т е с т а п а л ь п а то р н о исследуется сокращ ение икронож ной м ы ш ц ы . Ч тобы относительно
и з о л и р о в а н н о и ссл ед о вать ф у н к ц и ю к а м б а л о в и д н о й м ы ш ц ы
(нельзя п о л н о с т ь ю и с к л ю ч и т ь д е й с тв и е и к р о н о ж н о й м ы ш ц ы ) ,
п о п р о с и т е п ац и ен та, н а х о д я щ е г о с я в п о л о ж е н и и с и д я с согнут ы м и в к о л е н н ы х с у с т а в а х н о г а м и , п о с т а в и т ь с т о п ы «на носочк и » ( р и с . 6)10). Д ля в ы я в л е н и я н е б о л ь ш о й с л а б о с т и подошвенного сгибания стоп ы пациент должен попытаться подняться на
п а л ь ц а х о д н о й н о ги .
Н е п о с р е д с т в е н н о к н у т р и о т к а м б а л о в и д н о й м ы ш ц ы больш е б е р ц о в ы й нерв и н н ер ви р ует заднюю болъшеберцовую мышцу
(L 4)L 5). П о с л е д н я я я в л я е т с я о с н о в н о й м ы ш ц е й , о с у щ е с т в л я ю щ е й в н у т р е н н и й п о в о р о т с т о п ы ; е е с у х о ж и л и е п о с л е прохождения по подош ве стоп ы прикрепляется к к о стям предплю сны с
м е д и а л ь н о й , а т а к ж е с латеральн ой с т о р о н . Д ля и с с л е д о в а н и я
ф у н к ц и и задней б о л ы п е б е р ц о в о й м ы ш ц ы , п а ц и е н т д о л ж е н
п о в о р а ч и в а т ь с т о п у к н у т р и , п реодолевая о к а з ы в а е м о е е м у соп р о т и в л е н и е ( р и с . 6)11). П ри э т о м он не д о л ж е н с ги б а ть больш о й палец с т о п ы , ч т о б ы и с к л ю ч и т ь у ч а с т и е д р у г и х м ы ш ц . П ри
Р и с . 6 - 1 0 . Исследование функции камбаловидной мышцы (SI, S2):
чтобы относительно изолированно исследовать функцию камбаловидной мышцы (нельзя полностью исключить действие икроножной
мышцы), попросите пациента, находящегося в положении сидя с согнутыми в коленных суставах ногами, поставить стопы «на носочки»,
при этом оказывайте давление на область коленного сустава
другом способе исследования пациент в полож ении сидя сводит
подош вы стоп вместе.
В задней г р у п п е м ы ш ц го л ен и б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв т а к ж е
и н н е р в и р у е т длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель
большого пальца ( L 5 , S1). С у х о ж и л и я э т и х м ы ш ц прикрепляю т с я к д и с т а л ь н ы м ф алан гам пальцев с т о п ы , и, следовательно, м ы ш ц ы о с у щ е с т в л я ю т с г и б а н и е пальцев в о в с е х с у с т а в а х ,
которые пересекают их с у х о ж и л и я . Ч тобы оценить ф ун к ц и ю
э т и х м ы ш ц (вм есте с о с х о д н ы м д е й с т в и е м к о р о т к о г о с ги б ател я
пальцев), п о п р о с и т е п ац и ен та с г и б а т ь п а л ь ц ы с т о п ы , о к а з ы в а я
с о п р о т и в л е н и е е г о д в и ж е н и ю . П р и д р у г о м с п о с о б е исследован и я о х в а т и т е о б е и м и р у к а м и с т у п н ю п ац и ен та, п о м е с т и в с в о и
пальцы тыл стоп ы , и обоим и больш и м и пальцами с усилием
р а зги б а й те п а л ь ц ы п ац и ен та ( р и с . 6)12). Д л и н н ы й сги б ател ь
б о л ь ш о г о пальца п р о и з в о д и т с г и б а н и е п е р в о го пальца с т о п ы , а
д л и н н ы й сги б атель пальцев д е й с тв у е т в о т н о ш е н и и о с т а л ь н ы х
пальцев.
Длинный сгибатель большого пальца, малоберцовые мышцы
и задняя большеберцовая мышца совместно могут осуществ л я т ь п о д о ш в е н н о е с г и б а н и е с т о п ы . О д н а к о при э т о м с г и б а ние о с у щ е с т в л я е т с я з а с ч е т п е р е д н е г о о т д е л а с т о п ы , а н е з а
с ч е т с г и б а н и я в о б л а с т и л о д ы ж к и . В д и с т а л ь н о м о т д е л е подкол е н н о й я м к и б о л ь ш е б е р ц о в ы й н е рв и н н е р в и р у е т п о д к о л е н н у ю
и подошвенную мышцы. Указанные д в е мышцы не имеют большого клинического значения.
180
Р и с . 6 - 1 1 . Исследование функции задней болыпеберцовой мыш цы
(L4, L5): для исследования функции задней болыпеберцовой мыш цы,
пациент должен поворачивать стопу кнутри, преодолевая оказываемое ему сопротивление. При этом он не должен сгибать большой палец
стопы, чтобы исключить участие других м ы ш ц. При другом способе
исследования пациент в положении сидя сводит подошвы стоп вместе
(фото снизу)
Р и с . 6 - 1 2 . Исследование функций длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца (L5, S1) короткого сгибателя пальцев
(SI, S2): чтобы оценить функцию этих мышц, попросите пациента сгибать пальцы стопы, оказывая сопротивление его движению. При другом способе исследования охватите обеими руками ступню пациента,
при этом поместив свои пальцы на тыл стопы, и обоими большими
пальцами с усилием разгибайте пальцы пациента (фото снизу)
Группа
нервом
мышц,
иннервируемых
глубоким
малоберцовым
Г л у б о к и й м а л о б е р ц о в ы й нерв и н н е р в и р у е т в с ю п е р е д н ю ю групп у м ы ш ц г о л е н и , за и с к л ю ч е н и е м к о р о т к о й и д л и н н о й малоберц о в о й м ы ш ц , к о т о р ы е и н н е р в и р у ю т с я п о в е р х н о с т н ы м малоберц о в ы м н ервом ( р и с . 6)13). Н е п о с р е д с т в е н н о п о с л е п р о х о ж д е н и я
под д л и н н ы м разги бателем пальцев г л у б о к и й м а л о б е р ц о в ы й
нерв отдает д в и г а т е л ь н у ю ветвь к передней болыиеберцовой
мышце (L4)S1), к о т о р а я я в л я е т с я о с н о в н о й м ы ш ц е й , осущ еств л я ю щ е й т ы л ь н о е с г и б а н и е с т о п ы . С л а б о с т ь передн ей больш е)
б е р ц о в о й м ы ш ц ы при и н т а к т н о с т и м а л о б е р ц о в ы х м ы ш ц указы вает н а п о в р е ж д е н и е г л у б о к о г о м а л о б е р ц о в о г о нерва вблизи
м е с т а п р и к р е п л е н и я э т о й м ы ш ц ы к м а л о б е р ц о в о й к о с т и . Сокращ е н и е передней б о л ы п е б е р ц о в о й м ы ш ц ы м о ж н о у в и д е т ь и про)
п а л ь п и р о в а т ь в о вр ем я и с с л е д о в а н и я ф у н к ц и и д а н н о й м ы ш ц ы
( р и с . 6)14). П а л ь ц ы при э т о м д о л ж н ы о с т а в а т ь с я в н е й тр а л ь н о м
п о л о ж е н и и , так к а к разги батели п альц ев т а к ж е м о г у т участвовать в т ы л ь н о м с г и б а н и и с т о п ы .
Глубокий малоберцовый нерв и н н е р в и р у е т длинный разгибатель пальцев ( L 5 , S1) и длинный разгибатель большого паль
Р и с . 6 - 1 4 . Исследование функции передней болыпеберцовой мышцы
(L4)S1): сокращение передней болыпеберцовой мышцы можно увидеть
при тыльном сгибании стопы. Пальцы при этом должны оставаться в
расслабленном состоянии, так как разгибатели пальцев также могут
участвовать в тыльном сгибании стопы
ца (L5). С ухож и ли я этих м ы ш ц прикрепляю тся к дистальным
ф а л а н га м п альц ев. О ц ен к а ф у н к ц и и м ы ш ц п р о и з в о д и т с я , когд а п ац и ен т разги бает п а л ь ц ы с т о п ы , п р ео до левая сопротивлен и е ( р и с . 6)15, 6)16). П ри с о к р а щ е н и и д л и н н о г о р азги б ателя
Р и с . 6 - 1 5 . Исследование функции длинного разгибателя пальцев (L5,
S1): пациент разгибает пальцы стопы, преодолевая оказываемое ему
сопротивление
Р и с . 6 - 1 6 . Исследование
функции длинного разгибателя большого пальца (L5): пациент разгибает большой палец стопы,
преодолевая сопротивление. Сухожилие длинного разгибателя большого
пальца (отмечено стрелкой) заметно натягивается проксимальнее большого пальца
б о л ь ш о г о п альц а е го с у х о ж и л и е д о в о л ь н о з а м е т н о натягиваетс я п р о к с и м а л ь н е е б о л ь ш о г о п ал ьц а.
•
Д в и г а т е л ь н а я ветвь к длинному разгибателю большого пальца
проходит значительное расстоянии вдоль т е л а малоберцовой
к о с т и , п о э т о м у о н а м о ж е т и з о л и р о в а н н о п о в р е ж д а т ь с я при
п е р е л о м а х и/или х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в а х в э т о й о б ласти.
Группа
мышц,
иннервируемых
поверхностным
малоберцовым
нервом
Поверхностный
малоберцовый
нерв
обеспечивает
наружное
в р а щ е н и е с т о п ы , и н н е р в и р у я к о р о т к у ю и д л и н н у ю малоберц о в у ю м ы ш ц ы ( L 5 , S1) н а л а т е р а л ь н о й п о в е р х н о с т и г о л е н и
( р и с . 6)17). О бе э т и м ы ш ц ы б е р у т начало о т м а л о б е р ц о в о й кости, о ги б а ю т сзади латеральную л о д ы ж к у и вы ходят на стопу.
К о р о т к а я м а л о б е р ц о в а я м ы ш ц а п р и к р е п л я е т с я к н и ж н е й пов е р х н о с т и п я т о й п л ю с н е в о й к о с т и . В то в р е м я к а к д л и н н а я мал о б е р ц о в а я м ы ш ц а , п о д о б н о задн ей б о л ы п е б е р ц о в о й м ы ш ц е ,
п е р е х о д и т н а п о д о ш в у с т о п ы , п е р е с е к а я е ё н а и с к о с ь , прикрепл я е т с я к п р о к с и м а л ь н о м у о тд е л у п е р в о й п л ю с н е в о й к о с т и . Оцен и т ь ф у н к ц и ю м а л о б е р ц о в ы х м ы ш ц м о ж н о , когда п ац и ен т п о)
Р и с . 6 - 1 7 . Двигательная иннервация поверхностной ветви малоберцового нерва (L5)S1)
ворачивает стопу кнаруж и, преодолевая при этом оказываемое
е м у с о п р о т и в л е н и е ( р и с . 6)18). П р и э т о м м о ж н о у в и д е т ь сокра)
Р и с . 6 - 1 8 . Исследование функции длинной и короткой малоберцовых м ы ш ц (L5, S1): оценить функцию малоберцовых м ы ш ц можно,
когда пациент поворачивает стопу кнаружи, преодолевая оказываемое ему сопротивление. При этом можно увидеть сокращение указанных м ы ш ц и пропальпировать их. Сухожилие короткой малоберцовой м ы ш ц ы (отмечено стрелкой)
натягивается под кожей в области
между латеральной лодыжкой и местом прикрепления м ы ш ц ы к пятой плюсневой кости
щение э т и х м ы ш ц и пропальпировать их. С ухож и ли е короткой
м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц ы н а тя ги в а е тс я под к о ж е й в о б л а с т и между латеральн ой л о д ы ж к о й и м е с т о м п р и к р е п л е н и я м ы ш ц ы к
пятой плюсневой кости.
•
В редких случаях может с у щ е с т в о в а т ь латеральный длинный
разгибатель пальцев, названный третьей малоберцовой мышцей. Э т а м ы ш ц а иннервируется поверхностным малоберцовым н е р в о м (не г л у б о к и м м а л о б е р ц о в ы м н е р в о м , который иннервирует длинный разгибатель пальцев), сухожилие ее прикрепляется к пятой плюсневой кости. Мышца о с у щ е с т в л я е т
«разгибание» латерального края стопы.
Стопа
Группа
мышц,
иннервируемых
медиальным
подошвенным
нервом
С ледуя м е ж д у м ы ш ц е й , отводящей большой палец, и коротким
сгибателем пальцев ( S I , S 2 ), м е д и а л ь н ы й п о д о ш в е н н ы й нерв
и н н ер ви р ует э т и две м ы ш ц ы ( р и с . 6)19). С у х о ж и л и е к о р о т к о г о
с ги б а те л я пальцев п р и к р е п л я е т с я к п р о к с и м а л ь н ы м ф алан гам
в т о р о г о — п я т о г о пальцев, эта м ы ш ц а о с у щ е с т в п я е т с ги б а н и е
в п л ю с н е ф а л а н г о в ы х с у с т а в а х . Более дистально м е д и а л ь н ы й
п о д о ш в е н н ы й нерв и н н е р в и р у е т короткий сгибапелъ большого
пальца ( S I , S2), к о т о р ы й т а к ж е п р о и з в о д и т сгибание в п л ю с н е )
ф а л а н г о в о м с у с т а в е , н о у ж е б о л ь ш о г о п ал ьц а степы . Э ти мышц ы т р у д н о и сследовать и з о л и р о в а н н о , о д н а к о , м о ж н о о ц ен и ть
к о м б и н и р о в а н н о е с ги б а н и е п е р в о г о пальца с т о г ы ( р и с . 6)20).
П ри с г и б а н и и м е д и а л ь н о го отдела с т о п ы о б ы ч н о достаточно хор о ш о за м е тн о с о к р а щ е н и е м ы ш ц ы , о т в о д я щ е й больш ой палец.
П ри денервации м ы ш ц ы м о ж н о у в и д е ть ее атрофжю. В противоп о л о ж н о с т ь э т о м у , а тр о ф и я к о р о т к о г о с ги б а те л я пальцев обычн о н езам етн а, т а к к а к м ы ш ц а п о к р ы т а т о л с т о й кож ей п о д о ш в ы
и п о д о ш в е н н ы м а п о н е в р о з о м . М е д и а л ь н ы й п о д о п в е н н ы й нерв
т а к ж е в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в и н н е р в и р у е т первую червеобразную мышцу стопы ( L 5 , S1).
Группа
мышц,
иннервируемых
латеральным
подошвенным
нервом
Л атер альн ы й п о д о ш в е н н ы й нерв и его глубокая ветвь ин)
п
н е р в и р у ю т б о л ь ш и н с т в о с о б с т в е н н ы х м ы ш ц с опы , п о д о б н о
л о к т е в о м у нерву н а к и с т и ( р и с . 6)19). Эти м ы ш ц ы в к л ю ч а ю т
квадратную мышцу
подошвы,
мышцу,
отводящую мизинец
Р и с . 6 - 2 0 . «Охватывание чашки»
стопой (S1)S3): чтобы ориентировочно оценить функцию собственных
мышц стопы, необходимо попросить
пациента как бы охватить стопой
чашку. Кроме того, вы можете попросить пациента развести пальцы
стопы; следует, однако, помнить, что
в норме некоторые пациенты не могут выполнить такое движение. При
физикальном исследовании трудно
изолированно проверить действие
каждой мышцы стопы
а
а
1
стопы, со второй по четвертую червеобразные мышцы, в с е
тыльные межкостные мышцы и о б е г о л о в к и м ы ш ц ы , приводящей большой палец стопы (S1)S3). К с о б с т в е н н ы м м ы ш ц а м
с т о п ы , и н н е р в и р у е м ы м д р у г и м и н ер вам и , о т н о с я т с я м ы ш ц а ,
о т в о д я щ а я б о л ь ш о й палец, к о р о т к и й с г и б а т е л ь п альц ев и к о )
р о т к и й с г и б а т е л ь п е р в о го п ал ьц а (м е д и а л ь н ы й п о д о ш в е н н ы й
нерв), а т а к ж е д ве м ы ш ц ы т ы л а с т о п ы — к о р о т к и е р азги б ател и
п альц ев и б о л ь ш о г о п альц а ( г л у б о к и й м а л о б е р ц о в ы й нерв, с м .
ниже). Чтобы ориентировочно оценить ф ун к ц и ю собственных
м ы ш ц с т о п ы , следует п о п р о с и т ь п а ц и е н т а к а к б ы о х в а т и т ь стоп о й ч а ш к у ( р и с . 6)20). П ри ф и з и к а л ь н о м и с с л е д о в а н и и тр уд н о
и з о л и р о в а н н о п р о в е р и т ь д е й с тв и е к а ж д о й м ы ш ц ы с т о п ы . П ри
хронической выраженной слабости собственны х м ы ш ц стопы
м ож ет формироваться «когтистая» стопа.
о
!Jj
Г p y n n a мышц,
иннервируемых
глубоким
малоберцовым
нервом
DC
2
s
g
Ч
со
Л атер альн ая к о н е ч н а я ветвь г л у б о к о г о м а л о б е р ц о в о г о нерва на
т ы л е с т о п ы и н н е р в и р у е т короткий разгибатель пальцев ( L 5 ,
S1). Эта м ы ш ц а р азги б ает п а л ь ц ы в п л ю с н е ф а л а н г о в ы х суста)
в а х , д а н н у ю ф у н к ц и ю т р у д н о и з о л и р о в а т ь от д е й с т в и я длинн ы х р азги б ателей п ал ьц ев и б о л ь ш о г о п альц а. Н а и л у ч ш и м
с п о с о б о м в ы я в л е н и я п а р а л и ч а к о р о т к о г о р а зги б а те л я пальцев
я в л я е т с я н аб л ю д ен и е за с о к р а щ е н и е м м ы ш ц ы и п а л ь п а ц и я её
во в р е м я с о в м е с т н о г о р а з г и б а н и я п ал ьц ев ( р и с . 6)21).
со
a
се
к
88
Р и с . 6 - 2 1 . Исследование функции короткого разгибателя пальцев
(L5, S1): Н аилучш им способом выявления паралича короткого разгибателя пальцев является наблюдение за сокращением мышцы и паль$
пация её во время разгибания пальцев (отмечено стрелкой)
• Дополнительный малоберцовый нерв
Д о п о л н и т е л ь н ы й м а л о б е р ц о в ы й нерв я в л я е т с я д и с т а л ь н о й ветв ь ю п о в е р х н о с т н о г о м а л о б е р ц о в о г о нерва, п р и с у т с т в у ю щ и м
п р и б л и з и т е л ь н о у 2 0 % л ю д е й . Эта ветвь п р о в о д и т двигательн ы е и м п у л ь с ы к к о р о т к о м у р а з г и б а т е л ю п альц ев — м ы ш ц е ,
о б ы ч н о и н н е р в и р у е м о й г л у б о к и м м а л о б е р ц о в ы м н е р в о м . П ри
о ц е н к е результатов э л е к т р о ф и з и о л о г и ч е с к о г о или ф и зи к а л ь н о )
г о и с с л е д о в а н и я для у с т а н о в л е н и я л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е н и я
н е о б х о д и м о и м е т ь в в и д у э т у о с о б е н н о с т ь д в и га т е л ь н о й иннервации.
• Д о п о л н и т е л ь н ы й м а л о б е р ц о в ы й н е р в и н о г д а может я в л я т ь с я
в е т в ь ю глубокого м а л о б е р ц о в о г о н е р в а .
• Чувствительная иннервация
Икроножный нерв п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от нижнелатер а л ь н о й п о в е р х н о с т и го лен и , о т о б л а с т и л о д ы ж к и н е с к о л ь к о
латеральн ее а х и л л о в а с у х о ж и л и я , и от д о р с о л а т е р а л ь н о й пов е р х н о с т и с т о п ы , о с о б е н н о о т е е л атер ал ьн о го к р ая ( р и с . 6)22).
Из)за ч а с т и ч н о г о п е р е к р ы т и я ч у в с т в и т е л ь н ы х зон в о б л а с т и
го л ен и и с т о п ы п о в р е ж д е н и е и к р о н о ж н о г о нерва (н ап р и м ер ,
вследствие эксцизиональной биопсии) о б ы ч н о проявляется
т о л ь к о он ем ен и ем в д о л ь л атер ал ьн о го к р а я с т о п ы . О д н а к о , с
те ч е н и е м врем ени о б л а с т ь о н е м е н и я с о к р а щ а е т с я , т а к к а к сос е д н и е ч у в с т в и т е л ь н ы е нервы н а ч и н а ю т п р о в о д и т ь и м п у л ь с ы
о т э т о й з о н ы . И к р о н о ж н ы й нерв о б р а з у е т с я д в у м я ан асто м о зи )
р у ю щ и м и ветвями, одна из к о т о р ы х отходит от болынеберцо)
в о г о нерва, д р у га я — от о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва. Большеб е р ц о в ы й нерв отдает м е д и а л ь н ы й и к р о н о ж н ы й к о ж н ы й нерв
в п о д к о л е н н о й я м к е , к о т о р ы й , п р о д о л ж а я с ь д и с т а л ь н о , станов и т с я с о б с т в е н н о и к р о н о ж н ы м н ер во м . О б щ и й м а л о б е р ц о в ы й
нерв в п о д к о л е н н о й я м к е отдает д в е ч у в с т в и т е л ь н ы е в е тв и , лат е р а л ь н ы й и к р о н о ж н ы й к о ж н ы й нерв и л атер ал ьн ы й к о ж н ы й
нерв г о л е н и . П е р в ы й , к а к в и д н о и з н а зв а н и я , несет в о л о к н а для
и к р о н о ж н о г о нерва. М е д и а л ь н ы й и л атер ал ьн ы й и к р о н о ж н ы е
к о ж н ы е нервы с л и в а ю т с я т о т ч а с н и ж е д в у х г о л о в о к икроножной м ы ш ц ы , либо до, либо после то го , как медиальный к о ж н ы й
нерв го л е н и п р о б о д а е т ф а с ц и ю и с т а н о в и т с я п о д к о ж н ы м .
Латеральный кожный нерв голени п р о в о д и т чувствительн о с т ь от л а т е р а л ь н ы х о б л ас тей колен а и и к р ы (т. е. от верхне)
Р и с . 6 - 2 2 . Икроножный нерв. Этот нерв проводит чувствительность
от нижнелатеральной поверхности голени, от области лодыжки несколько латеральнее ахиллова сухожилия и от дорсолатеральной поверхности стопы, особенно от ее латерального края. Из$за частичного
перекрытия чувствительных зон в области голени и стопы повреждение икроножного нерва (например, вследствие эксцизиональной биопсии) обычно проявляется только онемением вдоль латерального края
стопы
л а те р а л ь н о й о б л а с т и г о л е н и ) . О с т а в ш а я с я н и ж н е л а т е р а л ь н а я
о б л а с т ь г о л е н и и н н е р в и р у е т с я л и б о и к р о н о ж н ы м н ервом , латеральн ой и к р о н о ж н о й к о ж н о й в е т в ь ю , л и б о к о ж н ы м и в е т в я м и
п о в е р х н о с т н о г о м а л о б е р ц о в о г о нерва. Л а т е р а л ь н ы й к о ж н ы й
нерв г о л е н и н е им еет п о с т о я н н о й а в т о н о м н о й з о н ы , где м о ж н о
б ы л о б ы о ц е н и т ь его ф у н к ц и ю .
Г л у б о к и й и п о в е р х н о с т н ы й м а л о б е р ц о в ы е н ервы в м е с т е
проводят чувствительность от тыльной поверхности стопы и
п ередн елатеральн ой п о в е р х н о с т и го лен и ( р и с . 6)23). Поверхнос
тный малоберцовый нерв п р о в о д и т б о л ь ш у ю ч а с т ь н ер в н ы х
Р и с . 6 - 2 3 . Зоны чувствительной иннервации малоберцового нерва. Глубокий и поверхностный малоберцовые нервы
вместе проводят чувствительность от тыльной поверхности
стопы и переднелатеральной
поверхности голени. Поверхностный малоберцовый нерв
проводит большую часть нервных импульсов от этой зоны,
за исключением небольшой
области кожи обращенных
друг к другу сторон первого и
второго пальцев, которая ин$
нервируется преимущественно
глубоким малоберцовым нервом. Латеральный икроножный кожный нерв отходит от
общего малоберцового нерва до
его бифуркации
и м п у л ь с о в о т э т о й з о н ы , з а и с к л ю ч е н и е м н е б о л ь ш о й о б л ас ти
к о ж и о б р а щ е н н ы х д р у г к д р у г у с т о р о н п ер во го и в т о р о г о пальцев, к о т о р а я и н н е р в и р у е тс я п р е и м у щ е с т в е н н о г л у б о к и м малоб е р ц о в ы м н ервом .
Б о л ы н е б е р ц о в а я п о р ц и я с е д а л и щ н о г о нерва п р о в о д и т имп у л ь с ы от н аиболее в а ж н о й ч у в с т в и т е л ь н о й зо н ы н и ж н е й кон е ч н о с т и — от п о д о ш в ы с т о п ы ( р и с . 6)24). П ри о т с у т с т в и и чувст в и т е л ь н о с т и в э т о о б л а с т и н е б о л ь ш и е т р а в м ы , и л и д а ж е незнач и т е л ь н о е п о с т о я н н о е давление в э т о й о б л а с т и м о г у т в ы зы в а ть
о б р а з о в а н и е язв, и н ф е к ц и ю и л и д а ж е п р и в е с т и к а м п у т а ц и и .
Более т о г о , д и з е с т е з и я в э т о й о б л а с т и м о ж е т сделать невозможной х о д ь б у и в ы зы в а ть б о л ь ш и е п р о б л е м ы у п ац и ен та. Подошвенная п о в е р х н о с т ь с т о п ы , и н н е р в и р у е м а я б о л ы н е б е р ц о в ы м нер в о м , р а зд е л я е тс я на тр и о б л а с т и . Медиальный пяточный нерв
о т х о д и т о т б о л ы п е б е р ц о в о г о нерва т о т ч а с д о и л и непосредственн о в н у т р и п р е д п л ю с н е в о г о кан ала и и н н ерви рует м е д и а л ь н у ю
п о л о в и н у п я т к и . Медиальный и латеральный подошвенные
нервы п р о в о д я т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь , с о о т в е т с т в е н н о , от медиальн ой и латеральной о б л ас тей п о д о ш в ы с т о п ы . М е д и а л ь н ы й
п о д о ш в е н н ы й нерв и н н ер ви р ует н е с к о л ь к о б о л ь ш у ю о б л а с т ь ,
в к л ю ч а ю щ у ю п ервы е т р и и п о л о в и н у ч е т в е р т о г о пальцев; лат е р а л ь н ы й п о д о ш в е н н ы й нерв п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т
Р и с . 6 - 2 4 . Зоны чувствительной иннервации болынеберцо$
вого нерва. Три ветви больше$
берцового нерва иннервируют
подошвенную поверхность стопы.
Медиальный
пяточный
нерв отходит от болынеберцо$
вого нерва тотчас до или непосредственно внутри предплюсневого канала и иннервирует
медиальную половину пятки.
Медиальный и латеральный
подошвенные нервы проводят
чувствительность соответственно от медиальной и латеральной
областей подошвы стопы
п я т о г о и п о л о в и н ы ч е т в е р т о г о п а л ь ц е в . Ч у в с т в и т е л ь н а я зо н а
п о д о ш в е н н ы х нервов в к л ю ч а е т т а к ж е н о г т и и к о ж у в о к р у г ногт е в ы х п л а с т и н о к н а т ы л ь н о й п о в е р х н о с т и п а л ь ц е в . В е т в ь икр о н о ж н о г о нерва п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т латеральн ой
о б л а с т и п я т к и , о д н а к о эта зо н а м о ж е т б ы т ь н е п о с т о я н н о й .
• Клинические симптомы и синдромы
Ягодичная область
Травмы,
переломы
и
инфекции
П о л н о е п о р а ж е н и е с е д а л и щ н о г о нерва п р о я в л я е т с я т я ж е л ы м
неврологическим дефицитом. Чувствительность нарушается на
л а те р а л ь н о й п о в е р х н о с т и голен и и п р а к т и ч е с к и н а всей с т о п е .
С о х р а н я е т с я ч у в с т в и т е л ь н о с т ь т о л ь к о в о б л а с т и м ед и ал ьн о й
л о д ы ж к и , о тк у д а и м п у л ь с ы п р о в о д я т с я в н у т р е н н и м к о ж н ы м
н е р в о м н и ж н е й к о н е ч н о с т и ( п о д к о ж н ы м н е р в о м , п . saphenus).
Н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и , к а к у п о м и н а л о с ь ранее в э т о й
главе, я в л я ю т с я , в о з м о ж н о , н а и б о л е е о п а с н ы м п р о я в л е н и е м
т я ж е л о г о п о р а ж е н и я с е д а л и щ н о г о нерва. И с п о л ь з о в а н и е правильно подобранной обуви и ежедневный осм отр стопы д о л ж н ы
б ы т ь п р а в и л о м для п а ц и е н та д о в о с с т а н о в л е н и я д о с т а т о ч н о й
б ар ьер н о й ф у н к ц и и ч у в с т в и т е л ь н о с т и п о д о ш в ы и с т о п ы . Двиг а т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а п р о я в л я ю т с я н а р у ш е н и е м в с е х движ ен и й в стопе и голеностопном суставе, что м ож ет создавать
п р е п я т с т в и я для п р о в е д е н и я д в и га те л ь н о й р е а б и л и т а ц и и б ез
п р и м е н е н и я о р т о п е д и ч е с к и х п р и с п о с о б л е н и й . Н а р у ш е н и е сгибания в коленном суставе м ож ет также возникать при полных
п р о к с и м а л ь н ы х п а р а л и ч а х с е д а л и щ н о г о нерва. С л а б о с ть задней г р у п п ы м ы ш ц бедра, о д н а к о , в о з н и к а е т н е ч а с т о , вследстви е т о г о , ч т о б о л ь ш и е ветви к э т и м м ы ш ц а м о т х о д я т о т седал и щ н о г о нерва д о в о л ь н о в ы с о к о , иногда в о б л а с т и б о л ь ш о г о сед а л и щ н о г о о т в е р с т и я . П о э т о й п р и ч и н е , в б о л ь ш и н с т в е случ аев
п р и п а р а л и ч е с е д а л и щ н о г о нерва ф у н к ц и я с г и б а н и я в коленном суставе остается сохранной.
О собое внимание долж н о уделяться дифференциальной
д и а г н о с т и к е п о в р е ж д е н и я с е д а л и щ н о г о нерва, радикулопа)
ти и S1 и п о в р е ж д е н и я к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я . П р о в е с т и дифф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з т о л ь к о н а о с н о в а н и и неврологическог о о с м о т р а ч а с т о н е в о з м о ж н о . П ри р ад и к ул о п ати и S 1 о б ы ч н о
в о в л е к а ю т с я я г о д и ч н ы е нервы , в то вр ем я к а к при параличе
с е д а л и щ н о г о нерва о н и о с т а ю т с я и н т а к т н ы м и . О д н ак о , в зав и с и м о с т и от т и п а п о в р е ж д е н и я , и я г о д и ч н ы е и с е д а л и щ н ы й
н ервы м о г у т п о р а ж а т ь с я вм есте в о б л а с т и б о л ь ш о г о седалищ ног о о т в е р с т и я . П ри п о в р е ж д е н и я х к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я м о г у т
п о р а ж а т ь с я я г о д и ч н ы е нервы , п о л о в о й нерв и за д н и й к о ж н ы й
нерв б е д р а . С д р у г о й с т о р о н ы , п о в р е ж д е н и я в о б л а с т и большого с е д а л и щ н о г о о т в е р с т и я м о г у т п р и в о д и т ь к о д н о в р е м е н н о м у
в о в л е ч е н и ю всех э т и х нервов в м е с т е и х в ы х о д а и з п о л о с т и таза.
П о л о в о й нерв н а и б о л е е удален от с е д а л и щ н о г о нерва в област и я г о д и ц ы ; следовательн о, н а р у ш е н и е п р о в о д и м о с т и п о э т о м у
нерву с к о р е е м о ж е т с в и д е т е л ь с т в о в а т ь в п о л ь з у п о в р е ж д е н и я
к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я . П ри э т о м п а ц и е н т а м с п о в р е ж д е н и я м и
к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я н е о б х о д и м о назначать ви зуали зац и он )
ные и электрофизиологические исследования.
О дной и з н аи б о лее ч а с т ы х п р и ч и н п о р а ж е н и я с е д а л и щ н о г о
нерва н а я г о д и ч н о м у р о в н е я в л я е т с я и н ъ е к ц и о н н о е поврежден и е. В ы п о л н е н и е в н у т р и м ы ш е ч н ы х и н ъ е к ц и й н аи б о лее безоп а с н о в в е р х н е н а р у ж н о м к в а д р а н т е я г о д и ц ы при п о л о ж е н и и
пациента лежа на ж и в о т е . Н едопустим о производить инъекции
в п о л о ж е н и и п а ц и е н т а с т о я , н а г н у в ш и с ь над р а к о в и н о й или
с т о л о м , или п ац и ен ту, н а х о д я щ е м у с я н а п о д в и ж н о й (катающейс я ) к р о в а т и , так к а к п р и э т о м п р о и с х о д и т н а р у ш е н и е ан атом о)
топографических отнош ений в ягодичной области, особенно у
п о ж и л ы х лю дей , у к о т о р ы х у м е н ь ш е н с л о й п о д к о ж н о ж и р о в о й
клетчатки и к о ж а ягодиц вследствие этого становится дряблой.
Н а и б о л е е о п а с н ы м я в л я е т с я в ы п о л н е н и е и н ъ е к ц и й в верхнемед и а л ь н о м к в а д р а н те . И н ъ е к ц и о н н ы е п о в р е ж д е н и я седалищ ного нерва л е гк о д и а г н о с т и р у ю т с я на о с н о в а н и и п о я в л е н и я хар а к т е р н о й б о л и и н а р у ш е н и я ф у н к ц и и нерва н е п о с р е д с тв е н н о
п о с л е н е п р а в и л ь н о в ы п о л н е н н о й и н ъ е к ц и и . И н о гд а с и м п т о м ы
инъекционного повреждения могут возникать и сохраняться в
теч ен и е н е с к о л ь к и х м и н у т и л и ч а с о в п о с л е и н ъ е к ц и и ; п р и ч и н а
э т о г о н е я с н а . Н е к о т о р ы е с п е ц и а л и с т ы с ч и т а ю т , ч т о в э т и х случ а я х п р о и с х о д и т р а з д р а ж е н и е нерва в о б л а с т и э п и н е в р и я и л и
в б л и з и о т н е г о , в в о д и м ы м и при и н ъ е к ц и и в е щ е с т в а м и . Р е д к о
и н ъ е к ц и о н н ы е п о в р е ж д е н и я с е д а л и щ н о г о нерва в ы з ы в а ю т тяж е л ы е д в и га те л ь н ы е и ч у в с т в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я , б о лее часто возникает м я гк и й неврологический дефицит с характерным
п е р с и с ти р у ю щ и м болевым си н дром ом (ишиалгией).
Д р у г и е п р и ч и н ы п о в р е ж д е н и я с е д а л и щ н о г о нерва н а ягод и ч н о м у р о в н е в к л ю ч а ю т п е р е л о м ы б е д р а и о р т о п е д и ч е с к и е ман и п у л я ц и и . П о в р е ж д е н и я с е д а л и щ н о г о нерва в э т о й с и т у а ц и и
о б у с л о в л е н ы т е м , ч т о о н п р о х о д и т т о т ч а с п о зад и т а з о б е д р е н н о г о
с у с т а в а , б у д у ч и о т д е л е н н ы м о т н е г о т о л ь к о н е с к о л ь к и м и тонк и м и м ы ш ц а м и . Здесь нерв м о ж е т п о в р е ж д а т ь с я г е м а т о м а м и ,
м е т а л л и ч е с к и м и п л а с т и н к а м и ( и м п л а н т а м и ) , п р и ин траопе)
р а ц и о н н о м в ы т я ж е н и и и л и к о а г у л я ц и и и при п е р е л о м а х и л и
в ы в и х а х . С ледует з а м е т и т ь , ч т о п р и и з о л и р о в а н н ы х п е р е л о м а х
б едр а о б ы ч н о п о в р е ж д а е т с я т о л ь к о с е д а л и щ н ы й н ер в . В против о п о л о ж н о с т ь э т о м у , п е р е л о м ы таза и к р е с т ц а ч а с т о вовлекаю т крестцовое сплетение. При п р о н и к а ю щ и х ранениях такж е
м о ж е т в о з н и к а т ь п о в р е ж д е н и е с е д а л и щ н о г о нерва в я г о д и ч н о й
о б л а с т и , н о п р о и с х о д и т э т о р е д к о , т а к к а к нерв л е ж и т здесь глуб о к о под б о л ь ш о й я г о д и ч н о й м ы ш ц е й .
Синдром
грушевидной
мышцы
К а к о п и с ы в а л о с ь ран ее, п р и в ы х о д е и з п о л о с т и таза с е д а л и щ н ы й
нерв п р о х о д и т под г р у ш е в и д н о й м ы ш ц е й , к о т о р а я б ер ет начало
от п ередн елатеральн ого к р а я к р е с т ц а и п р и к р е п л я е т с я к больш о м у в е р т е л у б ед р ен н о й к о с т и ( р и с . 6)1). И н огда с е д а л и щ н ы й
нерв п р о х о д и т над г р у ш е в и д н о й м ы ш ц е й и л и через неё. В о п р о с
о признании синдрома грушевидной м ы ш ц ы самостоятельной
нозологической клинической формой окончательно не решен,
та к к а к м н о г и е э к с п е р т ы с о м н е в а ю т с я в его с у щ е с т в о в а н и и . С
д р у г о й с т о р о н ы , п р е д л а г а е т с я р а з д е л я т ь с и н д р о м грушевидной м ы ш ц ы на нейрогенный (с о б ъ ек ти в н ы м и клиническим и
п р и з н а к а м и ) и н е н е й р о г е н н ы й (без о б ъ е к т и в н ы х к л и н и ч е с к и х
п р и з н а к о в ) . П а ц и е н т ы с с и н д р о м о м г р у ш е в и д н о й м ы ш ц ы жал у ю т с я на б о л ь в о б л а с т и я г о д и ц ы и по х о д у с е д а л и щ н о г о нерва, п р и о б с л е д о в а н и и у н и х о б ы ч н о н е в ы я в л я е т с я к а к и х )л и б о
д в и г а т е л ь н ы х и л и ч у в с т в и т е л ь н ы х н а р у ш е н и й . Электрофизио л о г и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я т а к ж е о б ы ч н о н е в ы я в л я ю т патолог и и . У м н о г и х и з э т и х п а ц и е н т о в п ервон ачальн о предполага)
е т с я г р ы ж а д и с к а п о я с н и ч н о г о о тдела п о з в о н о ч н и к а ; о д н а к о ,
о т с у т с т в и е п а т о л о г и и н а M P ) т о м о г р а м м а х п о я с н и ч н о г о отдела
п о з в о н о ч н и к а или н е э ф ф е к т и в н о с т ь о п е р а ц и и н а позвоночнике приводят к установлению диагноза синдрома грушевидной
м ы ш ц ы . О блегчен ие с и м п т о м о в п о с л е и н ъ е к ц и и г л ю к о к о р т и )
кои дов в гр уш еви дн ую м ы ш ц у м о ж ет иметь диагностическое
зн ач ен и е, о д н а к о т а к и е и н ъ е к ц и и н е я в л я е т с я а б с о л ю т н о безоп а с н ы м и д л я п а ц и е н т о в . В ан ам н езе у п а ц и е н т о в с с и н д р о м о м
г р у ш е в и д н о й м ы ш ц ы м о ж е т б ы т ь падение с п р и зе м л е н и е м н а
я г о д и ц ы . В с л у ч а е н а л и ч и я д а н н о г о с и н д р о м а у ж е н щ и н ы п ри
ц и к л и ч н о с т и с и м п т о м о в д о л ж н а б ы т ь зап о д о зр ен а л о к а л ь н а я
к о м п р е с с и я нерва в о б л а с т и с е д а л и щ н о й в ы р е з к и в с л е д с т в и е
эндометриоза.
Бедро
Полное
и
частичное
поражение
седалищного
нерва
П о в р е ж д е н и я с е д а л и щ н о г о нерва в о б л а с т и б едр а о б ы ч н о возник а ю т п р и о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и я х , и менее ч а с т о при р в а н ы х
р а н а х . П е р е л о м ы б е д р е н н о й к о с т и и /и ли и х р е п а р а ц и я т а к ж е
м о г у т п р и в о д и т ь к п о в р е ж д е н и ю с е д а л и щ н о г о нерва. Вследст в и е т о г о , ч т о о с н о в н ы е ветви к задней г р у п п е м ы ш ц бедра
о т х о д я т о т с е д а л и щ н о г о нерва в я г о д и ч н о й о б л а с т и , д а ж е при
п о л н о м п о в р е ж д е н и и нерва на у р о в н е бедра с г и б а н и е го л е н и сох р а н я е т с я . Н е с м о т р я н а т о , ч т о б о л ы н е б е р ц о в а я и малоберцовая п о р ц и и с е д а л и щ н о г о нерва н е о т д е л я ю т с я д р у г о т д р у г а д о
н и ж н е й т р е т и бедра, п р и в ы с о к и х б е д р е н н ы х и я г о д и ч н ы х повр е ж д е н и я х в с е ж е м о ж е т с т р а д а т ь п р е и м у щ е с т в е н н о , и л и изол и р о в а н н о , т о л ь к о о д н а и з н и х . Д а н н ы й ф а к т о б у с л о в л е н те м ,
ч то болынеберцовая и малоберцовая порции с о х р а н я ю т свое
раздельное положение, хотя и заклю чены в о б щ и й эпиневрий в
ви де о д н о г о с т в о л а с е д а л и щ н о г о н ерва.
М а л о б е р ц о в а я п о р ц и я с е д а л и щ н о г о нерва я в л я е т с я более
у я з в и м о й п о с р а в н е н и ю с б о л ы п е б е р ц о в о й ; с те п е н ь ее поврежден и я о б ы ч н о более т я ж е л а я , а п р о г н о з для в о с с т а н о в л е н и я менее
б л а г о п р и я т н ы й . Д л я э т о г о с у щ е с т в у е т , п о к р а й н е й м ер е, ш е с т ь
причин: 1) в ягодичной области малоберцовая порция лежит
более латерально и п о в е р х н о с т н о , ч т о делает её более у я з в и м о й
п р и т р а в м е ; 2) она ф и к с и р о в а н а в д в у х а н а т о м и ч е с к и х област я х — в о б л а с т и с е д а л и щ н о й в ы р е з к и и в о б л а с т и латер альн о й
п о в е р х н о с т и г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й к о с т и , в о т л и ч и е о т боль)
ш е б е р ц о в о г о нерва, к о т о р ы й о т н о с и т е л ь н о н е п о д в и ж е н т о л ь к о
в области седалищ ной вы резки; 3) она имеет меньшее кровос)
н а б ж е н и е п о с р а в н е н и ю с б о л ы п е б е р ц о в о й п о р ц и е й ; 4) д ан н ая
порция состоит из небольшого количества круп н ы х нервных
п у ч к о в , п е р е п л е т а ю щ и х с я с н е м н о г о ч и с л е н н ы м и соединительн о т к а н н ы м и в о л о к н а м и (м алая р а с т я ж и м о с т ь нерва); 5 ) м ы ш )
ге ц ы , и н н е р в и р у ю щ и е с я м а л о б е р ц о в ы м нервом (д л и н н ая и к о р о т)
а
х
к а я м алоберцовы е), т а к ж е п о в р е ж д а ю т с я п р и тр а в м а х голени;
6 ) м а л о б е р ц о в а я п о р ц и я и н н е р в и р у е т д л и н н ы е т о н к и е разгиба)
т е л ь н ы е м ы ш ц ы , для в о с с т а н о в л е н и я ф у н к ц и й к о т о р ы х требу)
о
х
ется их полная реиннервация.
ж
я
Колено/голень
о
к
Q
Паралич большеберцового нерва
П а р а л и ч б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва п р о я в л я е т с я с л а б о с т ь ю п о)
£
дош венного сгибания (икроножная, камбаловидная м ы ш цы ),
ш
га нарушением
"
о
внутреннего
вращения
стопы
(за д н я я
болынебер)
ц о в а я м ы ш ц ы ) , с г и б а н и я п альц ев ( д л и н н ы е с ги б а те л и п ал ьц ев
и б о л ь ш о г о пальца, к о р о т к и е с г и б а т е л и п ал ьц ев и б о л ь ш о г о
п а л ь ц а ) и с л а б о с т ь ю с о б с т в е н н ы х м ы ш ц с т о п ы . Чувствительн ы е н а р у ш е н и я в о з н и к а ю т в о б л а с т и п о д о ш в ы с т о п ы и медиаль)
о
i_
я
н о й п о в е р х н о с т и п я т к и . В з а в и с и м о с т и от к о л и ч е с т в а в о л о к о н
б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва в и к р о н о ж н о м нерве, ч у в с т в и т е л ь н о с т ь
S
м о ж е т н а р у ш а т ь с я в зо н е е г о и н н е р в а ц и и . Н а и б о л е е ч а с т ы м и
п р и ч и н а м и п о в р е ж д е н и я б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва в о б л а с т и колен а/голен и я в л я ю т с я р в а н ы е р а н ы (ч а щ е в о б л а с т и колена) и
переломы болыпеберцовой или вы ви хи к о сти /ло ды ж к и . Ветви
£
к и к р о н о ж н о й и к а м б а л о в и д н о й м ы ш ц е о т х о д я т до проникнов е н и я б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва под э т и м ы ш ц ы . С ледовательн о,
с л а б о с т ь у к а з а н н ы х м ы ш ц р а з в и в а е т с я п р и л о к а л и з а ц и и повр е ж д е н и я нерва в п о д к о л е н н о й я м к е и л и п р о к с и м а л ь н е е ее.
С о х р а н н о с т ь задней б о л ы п е б е р ц о в о й м ы ш ц ы (п о в о р о т с т о п ы
к н у т р и ) у к а з ы в а е т н а п о в р е ж д е н и е б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва в
с е р е д и н е го л ен и и ли н и ж е , п о з а д и задн ей г р у п п ы м ы ш ц . Далее, п р и с о х р а н н о с т и д л и н н ы х сги б ателей пальцев и б о л ь ш о г о
п а л ь ц а п о в р е ж д е н и е л о к а л и з у е т с я в н и ж н е й т р е т и голени и л и
д и с т а л ь н е е п р е д п л ю с н е в о г о к а н а л а . К и с т ы Б е й к е р а и ли д р у г и е
о б ъ е м н ы е о б р а з о в а н и я т а к ж е м о г у т я в и т ь с я п р и ч и н о й поврежд е н и я б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва в о б л а с т и к о л е н а . П р и о т с у т с т в и и
т р а в м ы в ан ам н езе н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь т щ а т е л ь н у ю пальпац и ю п о д к о л е н н о й я м к и , ч т о б ы и с к л ю ч и т ь н а л и ч и е л ю б ы х объем н ы х образований в этой области.
Паралич
общего
малоберцового
нерва
Н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н ы м в а р и а н то м п о в р е ж д е н и я малоберц о в о г о нерва в о б л а с т и колен а/голен и я в л я е т с я р а с т я ж е н и е или
у ш и б , в о з н и к а ю щ и е о б ы ч н о п р и перелом е ( ч а щ и — с п о р т и в н ы е
т р а в м ы ) . П о в р е ж д е н и е нерва в о з н и к а е т н е т а к уж р е д к о вследстви е е г о п о в е р х н о с т н о г о п о л о ж е н и я и о т н о с и т е л ь н о й ф и к с а ц и и
в о б л а с т и латеральн ой п о в е р х н о с т и г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й кост и . С ледует з а м е т и т ь , ч т о п ар али ч м а л о б е р ц о в о г о нерва являе т с я н аиболее ч а с т ы м и з в с е х т р а в м а т и ч е с к и х п о в р е ж д е н и й
н ервов н и ж н е й к о н е ч н о с т и . Ганглионарны е к и с т ы ти биоф ибу)
л я р н о г о с у с т а в а в б л и з и или д а ж е в н у т р и о б щ е г о малоберцового нерва т а к ж е м о г у т б ы т ь п р и ч и н о й его п о р а ж е н и я в о б л а с ти
колена.
И д и о п а т и ч е с к а я к о м п р е с с и я о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва
м о ж е т в о з н и к а т ь п р и п р о х о ж д е н и и его под ф и б р о з н ы м краем
д л и н н о й м а л о б е р ц о в о й м ы ш ц ы н а г о л о в к е м а л о б е р ц о в о й кости , в канале малоберцового нерва (р и с . 6)25). О с о б е н н о подверж е н ы р а з в и т и ю т а к о й к о м п р е с с и и б о л ь н ы е с с а х а р н ы м диабет о м . В т о й или и н о й степ ен и в п а т о л о г и ч е с к и й п р о ц е с с вовлек а ю т с я о б е , п о в е р х н о с т н а я и г л у б о к а я , в е тв и . И н огда м о ж е т
р а зв и в а ть с я и з о л и р о в а н н ы й п ар али ч г л у б о к о г о м а л о б е р ц о в о го
Р и с . 6 - 2 5 . Сдавление малоберцового нерва в области головки
малоберцовой
кости.
Идиопатическая компрессия общего малоберцового нерва может
возникать при прохождении его под фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы на
головке малоберцовой
кости. Иногда может
возникать изолированный паралич глубокого малоберцового нерва
при прохождении его
под фиброзным краем
длинного разгибателя
пальцев
нерва, при п р о х о ж д е н и и е г о под ф и б р о з н ы м краем д л и н н о г о
р а з г и б а т е л я п а л ь ц е в . У п а ц и е н т о в с к о м п р е с с и е й о б щ е г о мал о б е р ц о в о г о нерва в о з н и к а ю т б о л ь и о н ем ен и е в о б л а с т и е г о
иннервации, иррадиирую щ ие книзу от головки малоберцовой
к о с т и (на т ы л с т о п ы ) . Л а т е р а л ь н ы й к о ж н ы й нерв го лен и остае т с я с о х р а н н ы м , т а к к а к н е п р о х о д и т ч ер ез канал малоберцовог о нерва. П р и б о л е е т я ж е л ы х п о в р е ж д е н и я х м о ж е т в о з н и к а т ь
с л а б о с т ь т ы л ь н о г о с г и б а н и я с т о п ы (передняя б о л ы п е б е р ц о в а я
м ы ш ц а ) , п о в о р о т а с т о п ы к н а р у ж и (д л и н н а я и к о р о т к а я малоб е р ц о в ы е м ы ш ц ы ) и р а з г и б а н и я пальцев ( д л и н н ы е р азги б атели
п альц ев и б о л ь ш о г о пальца, к о р о т к и й р азги б ател ь пальцев). В
о б л а с т и г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й к о с т и ч а с т о в ы я в л я е т с я симпт о м Т и н е л я . С давление м а л о б е р ц о в о г о нерва в о б л а с т и г о л о в к и
малоберцовой к о с т и необходим о тщ ательно дифференцировать
с р а д и к у л о п а ти е й L 5. П р и э т о м о с о б о е значение п р и о б р е та е т
электроф изиологическое исследование, так как задняя больше)
б е р ц о в а я м ы ш ц а п р е и м у щ е с т в е н н о и н н е р в и р у е т с я спинномозг о в ы м н ервом L 5 через б о л ь ш е б е р ц о в ы й нерв, а н е ч ер ез о б щ и й
м а л о б е р ц о в ы й н ерв.
Т а к н а з ы в а е м ы й паралич сборщиков клубники в о з н и к а е т
у л ю д е й , д л и т е л ь н о с и д я щ и х на к о р т о ч к а х , ч т о в ы зы в а е т бил а т е р а л ь н у ю к о м п р е с с и ю о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва в област и г о л о в о к м а л о б е р ц о в о й к о с т и . Н а р у ж н о е сд авл ен и е о б щ е г о
м а л о б е р ц о в о г о нерва в о б л а с т и г о л о в к и м а л о б е р ц о в о й к о с т и мож е т в о з н и к а т ь при б ы с т р о м с н и ж е н и и веса тела (паралич худеющих). К а к п о л а г а ю т, э т о п р о и с х о д и т в с л е д с т в и е у м е н ь ш е н и я
с л о я ж и р о в о й т к а н и , в ы п о л н я ю щ е й о б ы ч н о ф у н к ц и ю «подушк и » д л я о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва; б о л е е т о г о , п ац и ен т станов и т с я с п о с о б н ы м с к р е щ и в а т ь го лен и т а к и м о б р а з о м , к а к и м и х
было тяж ело скрестить при его больш ей массе. Послеродовая
с в и с а ю щ а я с т о п а , т а к ж е я в л я ю щ а я с я д о в о л ь н о распространенн ы м ф е н о м е н о м , м о ж е т в о з н и к а т ь в с л е д с т в и е р а з л и ч н ы х прич и н . О ни в к л ю ч а ю т р а д и к у л о п а т и ю L 5 , сдавлен ие п о я с н и ч н о )
к р е с т ц о в о г о с т в о л а в м е с т е , где он п р о х о д и т над к о с т н ы м краем
крестцово)подвздошного сочленения, наруж ную к о м п р ес с и ю
о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва и л и его ветвей д ер ж ател ем го лен и
в п о л о ж е н и и при л и т о т о м и и и, к о н е ч н о , п р и д л и тел ьн о м сидении на корточках.
•
При п о с т т р а в м а т и ч е с к о м р е г и о н а л ь н о м с и н д р о м е г о л е н и мог у т в о в л е к а т ь с я м ы ш ц ы п е р е д н е й , з а д н е й и/или п е р о н е а л ь ной ( л а т е р а л ь н о й ) групп в с л е д с т в и е и з о л и р о в а н н о г о повреждения глубокой малоберцовой, болыпеберцовой и поверхностной малоберцовой ветвей, соответственно.
Стопа
Свисающая
стопа
И з о л и р о в а н н а я с в и с а ю щ а я с т о п а , и л и , б о лее т о ч н о , с л а б о с т ь
передней б о л ь ш е б е р ц о в о й м ы ш ц ы , д л и н н о г о р азги б ател я больш о г о п а л ь ц а и м а л о б е р ц о в ы х м ы ш ц в о з н и к а е т при повреждениях на различных уровнях,
вклю чаю щ их спинномозговой
нерв L 5 , п о я с н и ч н о к р е с т ц о в ы й с т в о л , м а л о б е р ц о в у ю (латеральн у ю ) п о р ц и ю с е д а л и щ н о г о нерва в о б л а с т и я г о д и ц ы и л и бедра
и о б щ и й м а л о б е р ц о в ы й н ерв. Х о т я для у с т а н о в л е н и я д и а г н о з а
о б ы ч н о д о с т а т о ч н о п о д р о б н о г о с б о р а ан ам н еза, к л и н и ч е с к о е
обследование, дополненное данными электронейромиографии,
Т Э К
н е о б х о д и м о для его п о д т в е р ж д е н и я . Н а п р и м е р , и п р и ра)
д и к у л о п а т и и L 5 и при п о в р е ж д е н и я х п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о
с т в о л а в о з н и к а е т с л а б о с т ь задней б о л ь ш е б е р ц о в о й и я г о д и ч н о й
м ы ш ц . О д н а к о в о т л и ч и е от п о в р е ж д е н и й с п и н н о м о з г о в о г о нерва L5 п р и п о р а ж е н и и п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с т в о л а у пацие н т о в п р и э л е к т р о н е й р о м и о г р а ф и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и не выявляется денервации паравертебральных м ы ш ц . У пациентов
с п о в р е ж д е н и е м м а л о б е р ц о в о й п о р ц и и с е д а л и щ н о г о нерва возн и к а е т д е н е р в а ц и я к о р о т к о й г о л о в к и д в у гл а в о й м ы ш ц ы бедра
п р и с о х р а н н о с т и д р у г и х м ы ш ц задней г р у п п ы б едр а. О д н а к о
практически невозможно выявить слабость этой м ы ш ц ы во
в р е м я и с с л е д о в а н и я м ы ш ц задней г р у п п ы бедра при нормальн о й ф у н к ц и и д л и н н о й г о л о в к и д в у г л а в о й м ы ш ц ы . В э т о й ситуации та к ж е помогает электронейромиографии.
Тарзальный
(синдром
Тарзальным
туннельный
предплюсневого
туннельным
синдром
канала)
синдромом
н а зы в а е тс я
сдавлен и е
м е д и а л ь н о г о и л а те р а л ь н о го п о д о ш в е н н ы х н ервов в о б л а с т и
и х п р о х о ж д е н и я под у д е р ж и в а те л е м с у х о ж и л и й сги б ател ей —
с в я з к о й , н а т я г и в а ю щ е й с я м е ж д у м е д и а л ь н о й л о д ы ж к о й и пят о ч н о й к о с т ь ю ( р и с . 6)3). У к а з а н н о е с о с т о я н и е я в л я е т с я достат о ч н о р е д к и м . У п а ц и е н т о в с с и н д р о м о м та р за л ь н о го кан ала
н аи б о л ее ч а с т о в а н а м н е зе и м е ю т с я у к а з а н и я н а п е р е н е с е н н у ю
т р а в м у л о д ы ж к и , в с л е д с тв и е к о т о р о й м о ж е т р а з в и в а т ь с я постт р а в м а т и ч е с к и й ф и б р о з , я в л я ю щ и й с я п р и ч и н о й неврологическ и х н а р у ш е н и й . Д р у г о й п р и ч и н о й м о г у т б ы т ь с и с т е м н ы е заболеван и я (н а п р и м е р , р е в м а т о и д н ы й ар тр и т и с а х а р н ы й д и а б е т).
П а ц и е н т ы с т а р з а л ь н ы м т у н н е л ь н ы м с и н д р о м о м предъявляю т ж а л о б ы на б о л ь , он ем ен и е и /и ли п а р е с те зи и в о б л а с т и под о ш в ы , к о т о р ы е м о г у т у с и л и в а т ь с я при х о д ь б е и л и с т о я н и и и
уменьш аться в покое и при возвыш енном положении ноги. Боль
о б ы ч н о локализуется в области п л ю с н ы . Боль в области пятки
не характерна. М огут бы ть наруш ены болевая, вибрационная
ч у в с т в и т е л ь н о с т ь и д в у х м е р н о ) п р о с т р а н с т в е н н о е ч у в с т в о . Жал о б ы н а м ы ш е ч н у ю с л а б о с т ь о б ы ч н о н е в о з н и к а ю т , о д н а к о , при
и х н а л и ч и и в ы я в л я е т с я в о в л е ч е н н о с т ь с о б с т в е н н ы х м ы ш ц стоп ы . П озади медиальной л о д ы ж к и м о ж е т вы являться сим п том
Тинеля. П еркуссия в этой области та к ж е м ож ет вызывать боль,
р а с п р о с т р а н я ю щ у ю с я вверх, п о х о д у б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва,
ч т о и з в е с т н о под н а зв а н и е м феномена Балле. П е р и ф е р и ч е с к а я
н е й р о п а т и я о т л и ч а е т с я о т с и н д р о м а тар зал ьн о го к ан ала тем ,
ч т о в п ервом с л у ч а е н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и о б ы ч н о расп р о с т р а н я ю т с я з а п р ед ел ы з о н ы ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и
б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва (н ап р и м ер , в з о н ы и н н е р в а ц и и икрон о ж н о г о и л и в н у т р е н н е г о к о ж н о г о нерва н и ж н е й к о н е ч н о с т и ) , а
т а к ж е о т с у т с т в у е т а х и л л о в р е ф л е к с (сги б атели с т о п ы иннерви)
р у ю т с я п р о к с и м а л ь н е е п р е д п л ю с н е в о г о к ан ала). И ссл ед о ван и е
п р о в о д и м о с т и нерва м о ж е т п о м о ч ь в п о д т в е р ж д е н и и д и агн о за
тар зал ьн о го т у н н е л ь н о г о с и н д р о м а .
Передний тарзалъный туннельный синдром — д о с т а т о ч н о
р е д к о в о з н и к а ю щ е е сдавлен и е д и с т а л ь н о г о отдела г л у б о к о г о
м а л о б е р ц о в о г о нерва в п о д о д н и м и л и о б о и м и удерж ивателя)
м и р азги б ателей н а т ы л е с т о п ы ( р и с . 6)26). П р и о б с л е д о в а н и и у
Р и с . 6 - 2 6 . Анатомия переднего тарзального канала (вид сзади) . Передний тарзальный туннельный синдром — достаточно редко возникающее дистальное сдавление глубокого малоберцового нерва под одним
или обоими удерживателями разгибателей на тыле стопы. Пациенты
предъявляют жалобы на тупую ноющую боль в области тыла стопы,
на онемение в области первого межпальцевого промежутка, также может выявляться гипотрофия короткого разгибателя пальцев
п а ц и е н т о в в ы я в л я е т с я с л а б о с т ь (и /и ли г и п о т р о ф и я ) к о р о т к о г о
р а з г и б а т е л я п ал ьц ев, о н и п р е д ъ я в л я ю т ж а л о б ы н а т у п у ю ноющ у ю б о л ь в о б л а с т и т ы л а с т о п ы и иногда на он ем ен и е в о б л а с т и
п е р в о г о м е ж п а л ь ц е в о г о п р о м е ж у т к а . М о ж е т в о з н и к а т ь симпт о м Т и н е л я . П р и ч и н о й с и н д р о м а м о г у т я в л я т ь с я н о ш е н и е узк о й обуви или локальны й фиброз вследствие травмы .
Неврома
Мортона
Н е в р о м а М о р т о н а н а с а м о м деле н е я в л я е т с я и с т и н н о й невром о й , э т о х р о н и ч е с к о е р а з д р а ж е н и е о б щ е г о п о д о ш в е н н о г о нерва,
обы чно иннервирующего третий межпальцевый промеж уток.
Э т о т нерв о б ы ч н о о б р а з у е т с я с л и я н и е м ветвей м е д и а л ь н о г о
и латерального подош венного нервов, и снова раздваивается
м е ж д у г о л о в к а м и т р е т ь е й и ч е т в е р т о й п л ю с н е в ы х к о с т е й , где
нерв п р о х о д и т под г л у б о к о й п о п е р е ч н о й п л ю с н е в о й с в я з к о й
( р и с . 6)27). Л о к а л ь н о е у т о л щ е н и е нерва в о з н и к а е т в с л е д с тв и е
интраневрального фиброза.
П а ц и е н т ы с н е в р о м о й М о р т о н а ж а л у ю т с я на б о л ь в о б л а с т и
м е ж д у т р е т ь е й и ч е т в е р т о й п л ю с н е в ы м и к о с т я м и , к о т о р а я ир)
р а д и и р у е т в тр е ти й и ч е т в е р т ы й п а л ь ц ы . Б о л ь у с и л и в а е т с я при
ходьбе и уменьш ается в покое и при возвыш енном положении
н о г и , о б ы ч н о она н е в о з н и к а е т н о ч ь ю . С ж ати е п л ю с н е в ы х костей в м е с т е м о ж е т в ы з ы в а т ь п р о с т р е л и в а ю щ у ю б о л ь в т р е т ь е м и
ч е т в е р т о м п а л ь ц а х . М о ж е т в о з н и к а т ь с и м п т о м Т и н е л я . Ультраз в у к о в о е и с с л ед о в ан и е п о м о гает п о с т а в и т ь д и а г н о з .
Диагностическая анатомия
нервов пахового комплекса
О т п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я (Thl2— L 4) о т х о д и т н е с к о л ь к о периф е р и ч е с к и х н е р в о в , к о т о р ы е с л е д у ю т д и с т а л ь н о через п а х о в у ю
о б л а с т ь и п р о в о д я т д ви гател ьн ы е и ч у в с т в и т е л ь н ы е и м п у л ь с ы
к п а х у и бедру. Х о т я п о в р е ж д е н и е э т и х н ервов в с т р е ч а е т с я нечасто, с у щ е с т в у ю т случаи их идиопатического, ятрогенного и
т р а в м а т и ч е с к о г о п о р а ж е н и я . П о э т о м у а н а т о м и я э т и х ветвей и
проявления недостаточности их ф ункции являю тся важ ны ми,
и б у д у т о б с у ж д а т ь с я в э т о й главе.
Д вум я главными
н ер в ам и
пахового комплекса являются
б е д р е н н ы й и з а п и р а т е л ь н ы й н ервы , к о т о р ы е о т х о д я т от поясничного
сплетения.
Также
будут
рассмотрены
л а те р а л ь н ы й
к о ж н ы й нерв бедра, р а з д р а ж е н и е к о т о р о г о в ы з ы в а е т паресте)
т и ч е с к у ю м е р а л г и ю , и д р у г и е нервы п а х о в о й и п о л о в о й област е й . Н е р в ы п а х о в о г о к о м п л е к с а к о н т р о л и р у ю т с г и б а н и е бедра,
п р и в ед ен и е бедра и р а зги б а н и е н о г и . З о н ы и х ч у в с т в и т е л ь н о й
иннервации вк лю ч аю т область паха, передню ю и медиальную
п о в е р х н о с т и б едр а и м е д и а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь го лен и до с в о д а
стопы.
Топографическая анатомия нервов
пахового комплекса
О б щ и е в з а и м о о т н о ш е н и я н ер во в п а х о в о г о к о м п л е к с а с под)
вздошно)поясничными
мышцами,
костями
таза
и
паховой
с в я з к о й п р е д с т а в л е н ы на р и с . 7)1.
Бедренный нерв
Б е д р е н н ы й нерв я в л я е т с я с а м о й к р у п н о й в е т в ь ю п о я с н и ч н о г о
с п л е т е н и я , о б р а з о в а н н о й з а д н и м и п о р ц и я м и L 2 , L 3 и L 4 вентр а л ь н ы х в е тв е й с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в . П ередн и е п о р ц и и э т и х
Р и с . 7 - 1 . Общие взаимоотношения нервов пахового комплекса с
большой поясничной мышцей, подвздошной мышцей, костями таза,
брюшной стенкой и паховой связкой
в е н т р а л ь н ы й ветвей о б р а з у ю т з а п и р а т е л ь н ы й нерв (с м . н и ж е ) .
Задн ие в о л о к н а у к а з а н н ы х в е н т р а л ь н ы х ветвей с л и в а ю т с я позади большой поясничной мышцы к п е р е д и от п о п е р е ч н ы х отр о с т к о в п о з в о н к о в . С ф о р м и р о в а в ш и с ь , б е д р е н н ы й нерв следует
к н и з у и латерально, в к о с о н и с х о д я щ е м н ап р авлен и и в о б л а с т и
таза, о с т а в а я с ь н и ж е , н о в б л и зи латеральн ого к р ая б о л ь ш о й
п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы . Далее б е д р е н н ы й нерв в ы х о д и т из)под
б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы и л о ж и т с я в б о р о зд у , образованн у ю э т о й м ы ш ц е й п р и с о е д и н е н и и ее с п о д в з д о ш н о й м ы ш ц е й в
о б л а с т и таза, п р и б л и зи те л ь н о на 4 см п р о к с и м а л ь н е е п а х о в о й
с в я з к и . П р и в ы х о д е б е д р е н н о го нерва из)под п о я с н и ч н о й мышц ы и п р о х о ж д е н и и е г о над п о д в з д о ш н о й м ы ш ц е й , о н о с т а е т с я
под п л о т н о й п о д в з д о ш н о й ф а с ц и е й , к о т о р а я ф о р м и р у е т к р ы ш у
подвздошного
пространства.
Б е д р е н н ы й нерв п р о х о д и т под п а х о в о й с в я з к о й и в х о д и т
в б е д р е н н ы й т р е у г о л ь н и к на передней п о в е р х н о с т и бедра, где
с о х р а н я е т латеральное п о л о ж е н и е п о о т н о ш е н и ю к б едр ен н о й
артерии ( р и с . 7)2). Б е д р е н н ы й т р е у г о л ь н и к о гр а н и ч е н п а х о в о й
Р и с . 7 - 2 . Бедренный нерв в области бедренного треугольника. Бедренный нерв проходит под паховой связкой и входит в бедренный треугольник на передней поверхности бедра, где сохраняет латеральное
положение по отношению к бедренной артерии
с в я з к о й сверху, п о р т н я ж н о й м ы ш ц е й — с н а р у ж и и с н и з у и
д л и н н о й п р и в о д я щ е й м ы ш ц е й — с м е д и а л ь н о й с т о р о н ы . Бедр е н н ы й нерв л е ж и т под п о д в з д о ш н о й ф асц и ей , к о т о р а я начинае т с я от п о д в з д о ш н о й к о с т и и п о к р ы в а е т и з а щ и щ а е т б е д р е н н ы й
т р е у г о л ь н и к . С ледует з а м е т и т ь , ч т о в э т о й ф а с ц и и и м е е т с я отв е р с ти е над б е д р е н н о й вен ой и м е д и а л ь н о й п о л о в и н о й бедренной ар тер и и , т о т ч а с н и ж е п а х о в о й с в я з к и .
Н а н е с к о л ь к о с а н т и м е т р о в н и ж е п а х о в о й с в я з к и , под портн я ж н о й м ы ш ц е й , б е д р е н н ы й нерв п р а к т и ч е с к и ср азу распадае тс я н а м н о г о ч и с л е н н ы е к о н е ч н ы е в е тв и . Э ти ветви в к л ю ч а ю т
три к о ж н ы х ч у в с т в и т е л ь н ы х нерва: м е д и а л ь н ы й к о ж н ы й нерв
бедра, п р о м е ж у т о ч н ы й к о ж н ы й нерв бедра и в н у т р е н н и й кожн ы й нерв н и ж н е й к о н е ч н о с т и . О с та л ь н ы е ветви п р о в о д я т двигате л ь н ы е и м п у л ь с ы к ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц е бедра, п о р т н я ж н о й
и г р е б е ш к о в о й м ы ш ц а м . Ч е т ы р е х г л а в а я м ы ш ц а бедра образована ч е т ы р ь м я м ы ш ц а м и : п р я м о й м ы ш ц е й бедра, латеральн ой
ш и р о к о й м ы ш ц е й , п р о м е ж у т о ч н о й ш и р о к о й м ы ш ц е й и медиальной ш и р о к о й м ы ш ц е й . О б щ а я ветвь, и н н е р в и р у ю щ а я прям у ю и л а т е р а л ь н у ю ш и р о к у ю м ы ш ц ы бедра, о б ы ч н о о т х о д и т
о ч ен ь в ы с о к о от б е д р е н н о г о нерва и следует далее с латеральн ой
о г и б а ю щ е й б едр ен н о й артерией.
К о ж н ы й нерв с л е д у е т д и с т а л ь н о в к о с о н и с х о д я щ е м нап р а в л е н и и , о т х о д я о т б е д р е н н о г о нерва вб ли зи п а х о в о й связк и , н а п р а в л я я с ь к м ед и а л ь н о й п о в е р х н о с т и о б л а с т и к о л е н а .
К о ж н ы й нерв п р о х о д и т в с о п р о в о ж д е н и и б е д р е н н ы х ар тер и и и
вен ы п о за д и и параллельн о п о р т н я ж н о й м ы ш ц е , вдо ль б о р о з д ы
м е ж д у д л и н н о й п р и в о д я щ е й и м ед и ал ьн о й ш и р о к о й м ы ш ц а м и
( с у б с а р т о р и а л ь н ы й к а н а л ) . Далее к о ж н ы й нерв с б е д р е н н ы м и
с о с у д а м и в х о д и т в к а н а л п р и в о д я щ и х м ы ш ц (канал Г у н те р а );
п р и э т о м о н н е п р о х о д и т через н его в з а д н ю ю о б л а с т ь го лен и ,
а с о х р а н я е т свое п ер едн ем еди альн о е п о л о ж е н и е в о б л а с т и колена. В н у т р е н н и й к о ж н ы й нерв н и ж н е й к о н е ч н о с т и п р о б о д а е т
п о д к о ж н у ю ф а с ц и ю в о б л а с т и колен а, или т о т ч а с н и ж е е г о . О н
п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т м ед и ал ьн о й п о в е р х н о с т и го лен и ,
м е д и а л ь н о й л о д ы ж к и и свода с т о п ы .
Запирательный
нерв
З а п и р а т е л ь н ы й нерв я в л я е т с я в т о р ы м к р у п н ы м н ервом поясн и ч н о г о с п л е т е н и я , о б р а з о в а н н ы м п е р е д н и м и в е т о ч к а м и перед н и х ветвей L 2 , L 3 и L 4 с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в . Э ти в е т о ч к и
с л и в а ю т с я в з а п и р а т е л ь н ы й нерв в т о л щ е б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й
м ы ш ц ы . С ф о р м и р о в а в ш и с ь , з а п и р а т е л ь н ы й нерв с л ед у ет позади б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы к ее н и ж н е м е д и а л ь н о й границ е и далее п р о х о д и т м е ж д у у к а з а н н о й м ы ш ц е й п о д в з д о ш н ы м и
с о с у д а м и в п о л о с т и таза по н а п р а в л е н и ю к з а п и р а т е л ь н о м у отв е р с т и ю ( р и с . 7)1). Б о л ь ш о е за п и р а те л ь н о е к о с т н о е о т в е р с т и е
п р а к т и ч е с к и п о л н о с т ь ю з а к р ы в а е т с я зап и р ательн ой мембран о й , о т к о т о р о й берет начало н а р у ж н а я зап и р ательн ая м ы ш ц а .
О т в е р с т и е в з а п и р а т е л ь н о й м е м б р а н е вбл и зи с а м о г о верхнелатер а л ь н о г о отдела б о л ь ш о г о з а п и р а т е л ь н о г о к о с т н о г о о т в е р с т и я
н о с и т н азван ие запирательного канала. З а п и р а т е л ь н ы й нерв
в ы х о д и т и з п о л о с т и таза через о д н о и м е н н ы й кан ал ( р и с . 7)3).
Н е п о с р е д с т в е н н о перед в ы х о д о м из п о л о с т и таза запират е л ь н ы й нерв д е л и т с я н а п е р е д н ю ю ( п о в е р х н о с т н у ю ) и з а д н ю ю
в етви . О бе э т и ветви п р о х о д я т ч ер ез з а п и р а т е л ь н ы й к а н а л и
п р о б о д а ю т н а р у ж н у ю з а п и р а т е л ь н у ю м ы ш ц у , к о т о р а я начин аетс я от з а п и р а т е л ь н о й м е м б р а н ы и п р и к р е п л я е т с я к прокс и м а л ь н о м у отделу б е д р е н н о й к о с т и . П р о й д я через у к а з а н н у ю
м ы ш ц у , ветви з а п и р а т е л ь н о г о нерва о к а з ы в а ю т с я л е ж а щ и м и
под г р е б е ш к о в о й м ы ш ц е й . М е н ь ш а я и более г л у б о к а я з а д н я я
ветвь расп адается на с в о и к о н е ч н ы е ветви в о б л а с т и н а р у ж н о й
зап и р ательн ой м ы ш ц ы , н е к о т о р ы е и з э т и х ветвей направля)
Р и с . 7 - 3 . Область паховой связки на поперечном сечении в передне$
заднем направлении. Изображены структуры, проходящие из полости
таза на бедро под паховой связкой. Ветви запирательного нерва показаны в области их прохождения через одноименный канал, который
образован запирательной мембраной и локализован в верхнелатеральном отделе большого костного запирательного отверстия
ю т с я под к о р о т к у ю п р и в о д я щ у ю м ы ш ц у и и н н е р в и р у ю т ч а с т ь
больш ой приводящ ей м ы ш ц ы , которая такж е иннервируется
б о л ь ш е б е р ц о в о й п о р ц и ей с е д а л и щ н о г о н ерва. Б олее поверхностн а я п е р е д н я я в етв ь з а п и р а т е л ь н о г о нерва п р о х о д и т над коротк о й п р и в о д я щ е й м ы ш ц е й , н а к о т о р о й он а и р а с п а д а е т с я н а с в о и
к о н е ч н ы е в е т о ч к и . П е р е д н я я в етв ь п р о х о д и т п о за д и д л и н н о й
приводящей м ы ш ц ы .
К о ж н а я ч у в с т в и т е л ь н а я в е т о ч к а о т х о д и т о т передней ветви
з а п и р а т е л ь н о г о нерва д о в о л ь н о п р о к с и м а л ь н о , о б ы ч н о в области р а з в е т в л е н и я передней в е тв и н а к о р о т к о й п р и в о д я щ е й мышце. Эта к о ж н а я в е т о ч к а п р о х о д и т п о за д и д л и н н о й п р и в о д я щ е й
м ы ш ц ы в к о с о н и с х о д я щ е м н а п р а в л е н и и , сл ед уя к м ед и ал ьн о й
внутренней поверхности бедра.
Приблизительно в трети случаев с у щ е с т в у е т добавочный з а п и р а т е л ь н ы й нерв, который о т х о д и т о т п е р е д н и х веточек п е р е д н и х в е т в е й с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в L 3 и L4. У т а к и х п а ц и е н т о в т а к ж е с у щ е с т в у е т н о р м а л ь н ы й , н е с к о л ь к о м е н ь ш и й , чем
обычно з а п и р а т е л ь н ы й нерв, который и м е е т обычный а н а т о м и ч е с к и й х о д . Д о б а в о ч н ы й з а п и р а т е л ь н ы й нерв ф о р м и р у е т с я
в т о л щ е б о л ь ш о й поясничной м ы ш ц ы и н а п р а в л я е т с я в м е с т е
с н о р м а л ь н ы м з а п и р а т е л ь н ы м н е р в о м м е д и а л ь н о от п о я с ничной м ы ш ц ы по н а п р а в л е н и ю к з а п и р а т е л ь н о м у о т в е р с т и ю .
О д н а к о д о б а в о ч н ы й з а п и р а т е л ь н ы й нерв н е п р о х о д и т ч е р е з
запирательный канал, а вместо этого направляется под гре
б е ш к о в у ю мышцу, а н а с т о м о з и р у я с п е р е д н е й в е т в ь ю з а п и р а т е л ь н о г о н е р в а . Д о б а в о ч н ы й з а п и р а т е л ь н ы й нерв иннервируе т г р е б е ш к о в у ю мышцу, которая обычно п о л у ч а е т и н н е р в а ц и ю
от бедренного нерва.
Л а т е р а л ь н ы й кожный н е р в б е д р а
Л а т е р а л ь н ы й к о ж н ы й нерв б едр а н а ч и н а е тс я о т з а д н и х веточ е к п е р е д н и х ветвей
с п и н н о м о з г о в ы х нервов L 2 и L 3 , непос-
р е д с т в е н н о перед м е с т о м , где о н и с о е д и н я ю т с я с задней веточк о й L 4 , ф о р м и р у я б е д р е н н ы й н ерв. Л а те р а л ь н ы й к о ж н ы й нерв
бедра в ы х о д и т из)под б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы , о г и б а я ее,
и п о передней п о в е р х н о с т и п о д в з д о ш н о й м ы ш ц ы н а п р а в л я е т с я
к передней верхн ей п о д в з д о ш н о й о с т и . Далее т о т ч а с медиаль)
нее у к а з а н н о й о с т и нерв в ы х о д и т и з п о л о с т и таза, п р о х о д я под
н а и б о л е е л а т е р а л ь н ы м отделом п а х о в о й с в я з к и . Л а т е р а л ь н ы й
к о ж н ы й нерв бедра о б ы ч н о п р о х о д и т под п а х о в о й с в я з к о й приб л и з и т е л ь н о на 2 см м едиальн ее передней верхн ей о с т и подвздошной кости.
В ы й д я и з п о л о с т и таза, э т о т нерв п р а к т и ч е с к и с р а зу распад а е тс я н а две или б о л е е к о н е ч н ы е в е т в и , п р о б о д а ю щ и х ф а с ц и ю ,
и затем с л е д у ю щ и х п о д к о ж н о по латеральн ой п о в е р х н о с т и бедра. Л атер ал ьн ы й к о ж н ы й нерв бедра и его ветви о б ы ч н о проходят поверхностнее портняж ной м ы ш ц ы .
С у щ е с т в у ю т р а з л и ч н ы е в а р и а н т ы х о д а л а т е р а л ь н о г о кожного
н е р в а в о б л а с т и п е р е д н е й в е р х н е й п о д в з д о ш н о й о с т и . Нерв
может п р о х о д и т ь н а д п о д в з д о ш н о й о с т ь ю , н а д п а х о в о й с в я з кой, и л и д а ж е ч е р е з н е б о л ь ш у ю щ е л ь в с а м о й с в я з к е ( р и с . 7)4).
Как п о л а г а ю т , э т и в а р и а н т ы я в л я ю т с я ф а к т о р а м и , п р е д р а с п о л а г а ю щ и м и к и д и о п а т и ч е с к о й к о м п р е с с и и л а т е р а л ь н о г о кожного н е р в а б е д р а в б л и з и п о д в з д о ш н о й о с т и ( п а р е с т е т и ч е с к а я
м е р а л г и я ) . Л а т е р а л ь н ы й кожный нерв б е д р а может т а к ж е прох о д и т ь п о д п о р т н я ж н о й м ы ш ц е й и л и ч е р е з неё. В е г о о б р а з о вании частично м о г у т у ч а с т в о в а т ь б е д р е н н ы й или г е н и т о ф е м о р а л ь н ы й нервы.
Другие нервы паховой области
В е н т р а л ь н ы е ветви Т Ы 2 и L 1 ф о р м и р у ю т о б щ и й с т в о л под больш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц е й . Далее э т о т с т в о л р а зд е л я е тс я н а под
Р и с . 7 - 4 . Латеральный кожный нерва бедра в области передней верхней подвздошной ости. Обычно латеральный кожный нерв бедра обычно выходит из полости таза, располагаясь тотчас медиальнее передней
верхней ости подвздошной кости, проходя под наиболее латеральным
отделом паховой связки. Существуют различные варианты хода латерального кожного нерва в этой области; наиболее частые варианты
изображены на рисунке
вздошно подчревный и подвздошно паховый нервы ; при э т о м
п о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н ы й нерв р ас п о л агаетс я н е с к о л ь к о в ы ш е
п о д в з д о ш н о ) п а х о в о г о . Э ти два нерва с л е д у ю т параллельно д р у г
д р у г у п р а к т и ч е с к и на в с е м п р о т я ж е н и и , вначале п р о х о д я т через б о л ь ш у ю п о я с н и ч н у ю м ы ш ц у , затем , п р о б о д а я е е латеральный край, направляю тся по квадратной м ы ш ц е поясницы .
П о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н ы й нерв п р о б о д а е т п о п е р е ч н у ю мышцу ж и в о т а над гребн ем п о д в з д о ш н о й к о с т и и далее, следуя сверху в н и з с з а д и наперед, п р о х о д и т м е ж д у э т о й м ы ш ц е й и внутренней к о с о й м ы ш ц е й ж и в о т а . Т о т ч а с в ы ш е передней верхней
о с т и п о д в з д о ш н о й к о с т и латеральная в е тв ь подвздош но)под)
ч р е в н о г о нерва п р о б о д а е т о б е в н у т р е н н ю ю и н а р у ж н у ю к о с ы е
м ы ш ц ы , с т а н о в я с ь п о д к о ж н о й , и и н н ер в и р у ет верхнелатеральн у ю я г о д и ч н у ю о б л а с т ь . О с т а в ш а я с я п о р ц и я подвздош но)под)
ч р е в н о г о нерва, н а п р а в л я я с ь к средней л и н и и , п р о х о д и т через
д и с т а л ь н ы й отдел п а х о в о г о кан ала, в ы х о д и т через поверхностн о е к о л ь ц о э т о г о кан ала и р а з в е т в л я е т с я в к о ж е н и ж н е й ч а с т и
ж и в о т а / н а д л о б к о в о й о б л а с т и ( р и с . 7)5).
Р и с . 7 ) 5 . Расположение подвздошно$подчревного, подвздошно$па$
хового и генитофеморального нервов в области пахового канала (вид
справа и спереди) . Генитофеморальный нерв проходит вдоль большой
поясничной мышцы и разделяется половую и бедренную ветви. Бедренная ветвь проходит под паховой связкой, в то время как половая
ветвь проникает в глубокое кольцо пахового канала и направляется
в указанный канал, следуя дистальнее в составе семенного канатика.
Подвздошно$подчревный и подвздошно$паховый нервы также проходят в паховом канале, но не внутри семенного канатика
П о д в з д о ш н о ) п а х о в ы й нерв т а к ж е следует с в е р х у вн и з сзади
наперед, н а п р а в л я я с ь в п а х о в у ю о б л а с т ь , н е с к о л ь к о н и ж е подв зд о ш н о )п о д ч р е в н о го нерва. П о д в з д о ш н о ) п а х о в ы й нерв, однако, прободает обе — поперечную и внутренню ю к о с у ю м ы ш ц ы
ж и в о т а , следуя м е ж д у последней и н а р у ж н о й к о с о й м ы ш ц е й
ж и в о т а . Э т о т нерв отдает ч у в с т в и т е л ь н ы е ветви , к о т о р ы е сопров о ж д а ю т сем ен н о й к а н а т и к и м ы ш ц у , п о д н и м а ю щ у ю я и ч к о , в
п а х о в о м к ан але, в ы х о д я щ и е в п о д к о ж н о е п р о с т р а н с т в о в м ес те
с м еди альн о й в е т в ь ю п о д в зд о ш н о ) п о д ч р е в н о го нерва через пов е р х н о с т н о е к о л ь ц о п а х о в о г о к ан ала (р и с . 7)5).
Генитофеморальный нерв о б р а з у е т с я в е т в я м и спинномозг о в ы х н ервов L 1 и L 2 . С ф о р м и р о в а в ш и с ь , э т о т нерв п р о х о д и т
через б о л ь ш у ю п о я с н и ч н у ю м ы ш ц у и п р о б о д а е т е е п ер едн и й
край т о т ч а с м едиальнее малой п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы (при ее
н а л и ч и и ). Далее г е н и т о ф е м о р а л ь н ы й нерв н а п р а в л я е т с я дистально в с о п р о в о ж д е н и и м о ч е т о ч н и к а , р азделяясь на п о л о в у ю
и б е д р е н н у ю ветви т о т ч а с п р о к с и м а л ь н е е п а х о в о й с в я з к и . Бед)
р ен н ая ветвь п р о х о д и т под п а х о в о й с в я з к о й латеральнее бедр е н н о й ар тер и и , р а з в е т в л я я с ь в к о ж е б е д р е н н о г о треугольник а ( р и с . 7)5). П о л о в а я в е т в ь п р о н и к а е т в п а х о в ы й к а н ал а ч е р е з
г л у б о к о е к о л ь ц о , и п р о х о д и т в н у т р и с е м е н н о г о к а н а т и к а , далее
в ы х о д и т в с о с т а в е его через п о в е р х н о с т н о е к о л ь ц о , и н н ер ви р уя
к о ж у половы х органов.
Наиболее распространенным вариантом строения подвздош
но)пахового и п о д в з д о ш н о п о д ч р е в н о г о нервов я в л я е т с я обр а з о в а н и е их т о л ь к о в о л о к н а м и с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а L1,
б е з у ч а с т и я Тп12.
Двигательная иннервация и ее исследование
Бедренный нерв
Б е д р е н н ы й нерв к о н т р о л и р у е т с г и б а н и е в та зо б е д р е н н о м суставе и р а з г и б а н и е — в к о л е н н о м с у с т а в а х ( р и с . 7)6). П ер во й мышц ей , п о л у ч а ю щ е й и н н е р в а ц и ю о т б е д р е н н о г о н ерва, я в л я е т с я
б о л ь ш а я п о я с н и ч н а я м ы ш ц а . Т а к ж е э та м ы ш ц а ин н ервирует)
с я н е п о с р е д с т в е н н о о т п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я (в е н т р а л ь н ы м и
в е т в я м и ) . С л е д у ю щ е й м ы ш ц е й , и н н е р в и р у е м о й б е д р е н н ы м нер в о м , я в л я е т с я подвздошная мышца, р а с п о л а г а ю щ а я с я в пол о с т и таза. Э ти две м ы ш ц ы в м е с т е с м а л о й п о я с н и ч н о й мышц ей , п р и её н а л и ч и и , п р и к р е п л я ю т с я к п р о к с и м а л ь н о м у о тд е л у
б ед р ен н о й к о с т и , о с у щ е с т в л я я с г и б а н и е бедра в т а з о б е д р е н н о м
с у с т а в е . Э т и х м ы ш ц ы , в к о м п л е к с е н а з ы в а ю щ и е с я подвздош )
н о ) п о я с н и ч н о й м ы ш ц е й (L2)L4), и с с л е д у ю т с я в м е с т е : п ац и ен т
с г и б а е т б е д р о в т а з о б е д р е н н о м с у с т а в е , п р ео д о л евая оказываем о е е г о д в и ж е н и ю с о п р о т и в л е н и е ( р и с . 7)7). П ри и с с л е д о в а н и и
п а ц и е н т д о л ж е н н а х о д и т ь с я в п о л о ж е н и и с и д я или л е ж а .
В о б л а с т и б е д р е н н о г о т р е у г о л ь н и к а б е д р е н н ы й нерв отдает
р я д в е тв е й , к о т о р ы е и н н е р в и р у е т гребешковую, портняжную
и четырехглавую мышцы (L 2)L 4). Г р е б е ш к о в а я м ы ш ц а б ер ет
начало о т передн его к р а я верхн ей ветви л о б к о в о й к о с т и (вблизи л о н н о г о б у г о р к а ) и п р и к р е п л я е т с я к п р о к с и м а л ь н о м у отделу б е д р е н н о й к о с т и . Г р е б е ш к о в а я , б о л ь ш а я п о я с н и ч н а я и подв з д о ш н а я м ы ш ц ы в м е с те о б р а з у ю т д н о б е д р е н н о г о треугольн и к а , п р и э т о м п о с л е д н и е две м ы ш ц ы р а с п о л а г а ю т с я г л у б ж е
и латеральн ее г р е б е ш к о в о й м ы ш ц ы . Г р е б е ш к о в а я м ы ш ц а н е
м о ж е т б ы т ь и сследо ван а и з о л и р о в а н н о , п о э т о м у далее н е расс м а т р и в а е т с я . П о р т н я ж н а я м ы ш ц а б ер ет начало о т передней
Р и с . 7 - 6 . Двигательная иннервация бедренного нерва (L2$L4)
верхн ей о с т и п о д в з д о ш н о й к о с т и , следует к о с о вн и з п о н о ге, п о
н а п р а в л е н и ю к м еди альн о й п о в е р х н о с т и о б л а с т и колен а и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. П ортняжная
м ы ш ц а в ы п о л н я е т к о м п л е к с ф у н к ц и й , н аи б о лее сущ ественны м и и з н и х я в л я ю т с я о тведен и е, с г и б а н и е и н а р у ж н а я р о т а ц и я
бедра. Ч т о б ы ч а с т и ч н о и з о л и р о в а н н о и сследовать ф у н к ц и ю
э т о й м ы ш ц ы , п ац и ен та, н а х о д я щ е г о с я в п о л о ж е н и и с и д я , прос я т п о м е с т и т ь с т о п у о д н о й н о ги н а к о л ен о д р у г о й и п р о в е с т и е ю
п о голен и вн и з (р и с . 7)8). П о р т н я ж н а я м ы ш ц а м о ж е т б ы т ь п р о )
п а л ь п и р о в а н а во в р е м я и с с л е д о в а н и я .
Ч е т ы р е х г л а в а я м ы ш ц а бедра о б е с п е ч и в а е т р а зги б а н и е н оги
в к о л е н н о м с у с т а в е . П р я м а я мышца бедра и латеральная широкая мышца ч а с т о и н н е р в и р у ю т с я о д н о й о б щ е й в е т в ь ю бедрен)
Р и с . 7-7. Исследование функции подвздошно$поясничной мы ш цы
(L2$L4) : большая поясничная и подвздошная мы ш цы (в комплексе
называющиеся подвздошно$поясничной мышцей) исследуются вместе: пациент должен поднимать колено (сгибает бедро в тазобедренном
суставе) , преодолевая оказываемое его движению сопротивление. При
этом пациент находится в положении сидя или лежа
ного
н ер ва;
промежуточная
широкая
и
медиальная
широкая
мышцы о б ы ч н о и н н е р в и р у ю т с я о т д е л ь н ы м и в е т в и ( х о т я т а к ж е
м о г у т п о л у ч а т ь и н н е р в а ц и ю о т о д н о й о б щ е й в е т в и ) . Ч т о б ы оцен и т ь ф у н к ц и ю ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы б е д р а , п а ц и е н т а , находящ его в полож ен ии сидя, просят разгибать голень, оказывая
Р и с . 7 - 8 . Исследование функции портняжной мы ш цы (L2$L4) : портняж ная мы ш ца осуществляет отведение, сгибание и наружную ротацию бедра. Чтобы частично изолированно исследовать функцию этой
м ы ш цы , пациента, находящегося в положении сидя, просят поместить стопу одной ноги на колено другой и провести ею по голени вниз.
П ортняж ная мыш ца может быть пропальпирована во время исследования
Р и с . 7 - 9 . Исследование функции четырехглавой м ы ш ц ы бедра
(L2$L4) : чтобы оценить функцию четырехглавой мышцы бедра, пациента, находящего в положении сидя, просят разгибать голень, оказывая сопротивление его движению. При этом необходимо наблюдать
и пальпировать сокращение мышцы, так как у некоторых пациентов
разгибание голени может осуществляться за счет портняжной мышцы (бедренный нерв) и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра
(верхний ягодичный нерв)
^
^
О
О
п р и э т о м с о п р о т и в л е н и е е го д в и ж е н и ю ( р и с . 7)9). Н е о б х о д и м о
н а б л ю д а т ь и п а л ь п и р о в а т ь с о к р а щ е н и е м ы ш ц ы , та к к а к у неко)
т о р ы х п а ц и е н т о в р а з г и б а н и е го л е н и м о ж е т о с у щ е с т в л я т ь с я за
с ч е т п о р т н я ж н о й м ы ш ц ы (б е д р е н н ы й нерв) и м ы ш ц ы , натяги)
в а ю щ е й ш и р о к у ю ф а с ц и ю бедра (в е р х н и й я г о д и ч н ы й н ерв).
Запирательный нерв
П е р е д н я я в етв ь з а п и р а т е л ь н о г о нерва п р о в о д и т д в и га те л ь н ы е
импульсы
к
короткой
приводящей,
длинной
приводящей
и
тонкой мышцам ( р и с . 7)10). Э то расп ределение дви гательн ой
и н н е р в а ц и и я в л я е т с я з а к о н о м е р н ы м , та к к а к п е р е д н я я в етв ь
з а п и р а т е л ь н о г о нерва п р о х о д и т м е ж д у п е р в ы м и д в у м я мышц а м и и з а к а н ч и в а е т с я в б л и зи т р е т ь е й . З а д н я я ветвь запират е л ь н о г о нерва и н н е р в и р у е т н а р у ж н у ю з а п и р а т е л ь н у ю м ы ш ц у
и з а к а н ч и в а е т с я п о з а д и к о р о т к о й п р и в о д я щ е й м ы ш ц ы , ин)
н ер ви р уя н е б о л ь ш у ю ч а с т ь б о л ь ш о й п р и в о д я щ е й м ы ш ц ы . Чтоб ы о ц е н и т ь ф у н к ц и ю з а п и р а т е л ь н о г о нерва (т.е. п р и в о д я щ и х
м ы ш ц , L2)L4), п а ц и е н та п р о с я т с в о д и т ь бедра в м е с т е , преодолевая давлен и е н а о б л а с т ь в н у т р е н н и х п о в е р х н о с т е й к о л е н н ы х
с у с т а в о в ( р и с . 7)11).
С у щ е с т в у ю т различные варианты иннервации приводящих
мышц б е д р а , так, д л и н н а я , короткая и большая приводящие
м ы ш ц ы ч а с т о п о л у ч а ю т и н н е р в а ц и ю о т о б е и х , или о т т о й и л и
иной в е т в и з а п и р а т е л ь н о г о н е р в а .
£
g
J
^
£
и
а
т
в
z
ц
s
Другие нервы паховой области
П о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н ы й и п о д в з д о ш н о ) п а х о в ы й н ервы о т д а ю т
д в и г а т е л ь н ы е ветви к п о п ер еч н о й и в н у тр е н н е й к о с о й мышц а м ж и в о т а . П о д в з д о ш н о ) п а х о в ы й нерв т а к ж е и н н ер ви р ует
п и р а м и д а л ь н у ю м ы ш ц у , к о т о р а я , при е е н а л и ч и и , м о ж е т б ы т ь
и с с л е д о в а н а э л е к т р о н е й р о м и о г р а ф и ч е с к и . П о л о в а я в е тв ь ген и т о ф е м о р а л ь н о г о нерва и н н ер ви р ует м ы ш ц у , п о д н и м а ю щ у ю
я и ч к о , которая участвует в тестикулярной терморегуляции,
п о д н и м а я и п с и л а т е р а л ь н о е я и ч к о . Э то т р е ф л е к с м о ж е т б ы т ь
и с с л е д о в а н при л е г к о м п р и к о с н о в е н и и к п а х о в о й о б л а с т и , кот о р о е п р и в о д и т к п о д н и м а н и ю и п с и л а те р а л ь н о го я и ч к а . Кре)
м а с т е р н ы й р еф лек с, о д н а к о , н е я в л я е т с я а б с о л ю т н о н а д е ж н ы м
симптомом.
Чувствительная иннервация
Б едренны й нерв
З о н ы ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и б е д р е н н о г о нерва в к л ю ч а ю т
п е р е д н ю ю и м е д и а л ь н у ю о б л а с т и бедра, а т а к ж е м е д и а л ь н у ю
п о в е р х н о с т ь голени и с т о п ы (через к о ж н ы й нерв) ( р и с . 7)12).
Р и с . 7 - 1 2 . Чувствительная иннервация бедренного нерва. Зоны чувствительной иннервации бедренного нерва включают переднюю и медиальную области бедра, а также медиальную поверхность голени и
стопы (через кожный нерв)
Медиальный кожный нерв бедра о т х о д и т от б е д р е н н о г о нерва в
б е д р е н н о м т р е у г о л ь н и к е и п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от медиальн ой п о в е р х н о с т и бедра, гл авн ы м о б р а з о м , от д и с т а л ь н о г о отдела в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и бедра (о т п р о к с и м а л ь н о й о б л а с т и
м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и б едр а ч у в с т в и т е л ь н о с т ь п р о в о д и т с я в
о с н о в н о м з а п и р а т е л ь н ы м н е р в о м ). Промежуточный кожный
нерв бедра т а к ж е о т х о д и т от п р о к с и м а л ь н о г о отдела б е д р е н н о г о
нерва на бедре и п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от передней (и отчасти медиальной) области бедра. Таки м образом, автономной
з о н о й ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и б е д р е н н о г о нерва я в л я е т с я
передненижняя область бедра.
З о н ы ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и кожного нерва в к л ю ч а е т
м е д и а л ь н ы е п о в е р х н о с т и к о лен а, г о л е н и , м е д и а л ь н у ю л о д ы ж к у
и с в о д с т о п ы . Ч у в с т в и т е л ь н а я и н н е р в а ц и я здесь осущ ествляетс я в о с н о в н о м н е б о л ь ш и м и , н е и м е ю щ и м и н азв ан и я в е т о ч к а м и
нерва. О т м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и к о л е н а ч у в с т в и т е л ь н ы е имп у л ь с ы , о д н а к о , ч а с т о п р о в о д я т с я к р у п н о й в е т в ь ю к о ж н о г о нерва, н а з ы в а е м о й п о д к о л е н н о й в е т в ь ю .
Запирательный
нерв
К а к у п о м и н а л о с ь ранее, передняя (п оверхн остн ая) ветвь запирате л ь н о го нерва отдает в п р о к с и м а л ь н о м отделе ч у в с т в и т е л ь н у ю
веточку, п р о х о д я щ у ю под дли н н о й п р и в о д я щ е й м ы ш ц е й и проб о д а ю щ у ю п о д к о ж н у ю ф а с ц и ю б едр а. Эта ветвь п р о в о д и т чувст в и те л ь н ы е и м п у л ь с ы от м едиальн ой о б л а с т и бедра (р и с . 7)13).
Р и с . 7 - 1 3 . Чувствительная иннервация запирательного нерва (вид изнутри) . Передняя (поверхностная)
ветвь запирательного нерва отдает в проксимальном
отделе чувствительную веточку, проходящую под
длинной приводящей мышцей и прободающую подкожную фасцию бедра. Эта ветвь проводит чувствительные импульсы от медиальной области бедра
Р и с . 7 - 1 4 . Чувствительная иннервация
латерального кожного нерва бедра. Зона
чувствительной иннервации включает
переднелатеральную
поверхность
бедра. Нерв имеет автономную зону чувствительности, которая локализуется на
нижней латеральной поверхности бедра
проксимальнее колена
Н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и в э т о й зоне при полн ом параличе
запирательн ого нерва в о з н и к а ю т не всегда, следовательно, данная о б л а с ть не я в л я е тс я автон о м н ой для зап и рательн ого нерва.
Л а т е р а л ь н ы й кожный н е р в б е д р а
Зона ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и л а т е р а л ь н о г о к о ж н о г о нерва б е д р а в к л ю ч а е т п е р е д н е л а т е р а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь бедра
( р и с . 7)14). Э то т нерв и м е е т а в т о н о м н у ю ч у в с т в и т е л ь н у ю зон у,
к о т о р а я л о к а л и з у е т с я н а н и ж н е й л а те р а л ь н о й п о в е р х н о с т и
бедра п р о к с и м а л ь н е е к о л е н а .
Д ругие нервы паховой о б л а сти
П о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н ы й , п о д в з д о ш н о ) п а х о в ы й и генитофемор а л ь н ы й нервы п р о в о д я т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от п а х о в о й и лобков о й о б л а с т е й ( р и с . 7)15). Х о т я з о н ы и х ч у в с т в и т е л ь н о й иннервац и и ч а с т и ч н о п е р е к р ы в а ю т с я , п о л у а в т о н о м н ы е з о н ы все)таки
с у щ е с т в у ю т . П о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н ы й нерв п р о в о д и т чувствит е л ь н ы е и м п у л ь с ы от н а д л о б к о в о й о б л а с т и . Э то т нерв т а к ж е отдает л а т е р а л ь н у ю к о ж н у ю ветвь, к о т о р а я п р о х о д и т над гребн ем
п о д в з д о ш н о й к о с т и и и н н ер в и р у ет в е р х н е л а т е р а л ь н у ю о б л а с т ь
я г о д и ц ы . П о д в з д о ш н о ) п а х о в ы й нерв п р о х о д и т через п а х о в ы й
к а н а л и п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т к о ж и , н а х о д я щ е й с я над
о б л а с т ь ю п а х о в о г о к ан ал а, в е р х н е м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и бед)
Р и с . 7 - 1 5 . Зоны чувствительной иннервации подвздошно$подчрев$
ного, подвздошно$пахового и генитофеморального нервов. Эти нервы
проводят чувствительность от паховой и лобковой областей. Х отя зоны их чувствительной иннервации частично перекрываются, полуавтономные зоны все$таки существуют. Для подвздошно$подчревного
нерва такой зоной является надлобковая область. Для подвздошно$
пахового нерва — область пахового канала. Д ля генитофеморального
нерва — область бедренного треугольника (бедренная ветвь) и область
мошонки/половых губ (половая ветвь)
р а и о б л а с т и л о б к о в о г о в о з в ы ш е н и я / о с н о в а н и я п о л о в о г о члена.
Б е д р е н н а я в е т в ь г е н и т о ф е м о р а л ь н о г о н ерва п р о х о д и т под пах о в о й с в я з к о й и р а з в е т в л я е т с я в о б л а с т и б е д р е н н о г о треугольн и к а , в то в р е м я к а к ветвь п о л о в ы х о р г а н о в следует в н у т р и семенного канатика и обеспечивает чувствительную иннервацию
м ош онки/половы х губ.
Клинические симптомы и синдромы
Бедренный нерв
П о в р е ж д е н и я б е д р е н н о г о нерва в ы з ы в а ю т с я о б ы ч н о ятроген )
ными
причинами,
дуры,
п у н к ц и ю б едр ен н о й
включающими
гинекологические
ар тер и и с
проце-
целью катетеризации,
ш у н т и р у ю щ и е о п е р а ц и и н а б е д р е н н о й а р те р и и , х и р у р г и ч е с к и е
в м е ш а т е л ь с т в а н а бедре с и с п о л ь з о в а н и е м м е т и л м е т а к р и л а т а
и о п е р а ц и и по п о в о д у о п у х о л е й таза. Т р а д и ц и о н н о , абдомин альн ая г и с т е р э к т о м и я я в л я е т с я н а и б о л е е ч а с т о й о п е р а ц и е й ,
о с л о ж н я ю щ е й с я п о в р е ж д е н и е м б е д р е н н о г о нерва. Т а к ж е к так о м у п о в р е ж д е н и ю м о г у т п р и в о д и т ь т р а в м ы , в к л ю ч а ю щ и е ог)
218
н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я п а х о в о й о б л а с т и и таза, р в а н ы е ран ы и
п е р е л о м ы бедра/таза. О б ш и р н а я р е т р о п е р и то н е а л ь н а я (в подв з д о ш н о й и л и п о я с н и ч н о й о б л а с т и ) ге м а то м а и г е м а т о м а в области бедренного треугольника вследствие антикоагулянтной
терапии, травмы или катетеризации также могут приводить к
п о в р е ж д е н и ю б е д р е н н о г о нерва. Б е д р е н н ы й нерв ч а с т о с тр ад ает
п р и п р о к с и м а л ь н о й д и а б е т и ч е с к о й н е й р о п а т и и , о д н а к о изолир о в а н н о е е г о п о в р е ж д е н и е н а б л ю д а е т с я р е д к о . О б ы ч н о одноврем е н н о в о в л е к а ю т с я п о я с н и ч н ы е с п и н н о м о з г о в ы е н ер вы , п о я с)
н и ч н о ) к р е с т ц о в о е с п л е те н и е и д р у г и е п е р и ф е р и ч е с к и е н ер в ы .
П а ц и е н т ы с т я ж е л о й н ей р о п ати ей б е д р е н н о г о нерва обычн о п р е д ъ я в л я ю т ж а л о б ы н а н е к о о р д и н и р о в а н н ы е и л и избыт о ч н ы е д в и ж е н и я в к о л е н н о м с у с т а в е при о т с у т с т в и и п а р а л и ч а
к а к т а к о в о г о . В э т о й с и т у а ц и и п а ц и е н т ы и с п ы т ы в а ю т наибольш и е т р у д н о с т и при в с т а в а н и и и з п о л о ж е н и я с и д я , а т а к ж е при
в з б и р а н и и п о л е с т н и ц е . О ни н е м о г у т п р о и з в е с т и удар вперед
н о г о й . М о г у т в ы я в л я т ь с я н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и , подт в е р ж д а ю щ и е д и а г н о з , в о б л а с т и передней п о в е р х н о с т и б едр а
( п р о м е ж у т о ч н ы й к о ж н ы й нерв бедра), н и ж н е м е д и а л ь н о й пов е р х н о с т и бедра (м е д и а л ь н ы й к о ж н ы й нерв бедра), м е д и а л ь н о й
п о в е р х н о с т и колена (п о д к о л е н н а я в е т в ь к о ж н о г о нерва) и медиа л ь н о й п о в е р х н о с т и го л е н и и с т о п ы ( к о ж н ы й нерв).
П а ц и е н т а м с п о д о з р е н и е м на н е й р о п а т и ю б е д р е н н о г о нерва
с вовлечением падвздошно)поясничной м ы ш ц ы , ч то указывает
н а о ч е н ь в ы с о к и й у р о в е н ь п о в р е ж д е н и я нерва, н е о б х о д и м о исследовать силу п р и в о д я щ и х м ы ш ц . Выявлении слабости этой
г р у п п ы м ы ш ц у к а з ы в а е т н а п о в р е ж д е н и е в о б л а с т и поясничн о г о с п л е т е н и я и л и м н о ж е с т в е н н о е п о в р е ж д е н и е спинномозг о в ы х н ер во в (н ап р и м ер , L2)L4). В э т о м с л у ч а е д о л ж н ы применяться нейровизуализационнные исследования. Бедренную
н е й р о п а т и ю н е о б х о д и м о т а к ж е о т л и ч а т ь о т р а д и к у л о п а ти и L 4 .
И б е д р е н н а я н е й р о п а т и я и р а д и к у л о п а ти я L4 м о г у т проявлятьс я с л а б о с т ь ю ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы бедра, о т с у т с т в и е м кол е н н о г о р еф лек са и о н ем ен и ем на м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и гол ен и в зо н е ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и в н у т р е н н е г о к о ж н о г о
нерва н и ж н е й к о н е ч н о с т и . О д н ак о , т о л ь к о при р а д и к у л о п а ти и
о д н о в р е м е н н о р а з в и в а е т с я с л а б о с т ь п р и в о д я щ и х м ы ш ц бедра (L 2)L 4), передней б о л ы п е б е р ц о в о й м ы ш ц ы (L4)S1) и задней
б о л ы п е б е р ц о в о й м ы ш ц ы (L 4)L 5). С ледовательно, н е о б х о д и м о
п р и ц е л ь н о и сследо вать д а н н ы е м ы ш ц ы при п р о в е д е н и и дифференциальной диагностики.
Описана идиопатическая ком прессия к о ж н о г о конечности
в к а н а л е п р и в о д я щ и х м ы ш ц в н и ж н е м е д и а л ь н о й о б л а с т и бедра. П р и э т о м в о з н и к а е т зам едление с к о р о с т и п р о в е д е н и я чувст в и т е л ь н ы х и м п у л ь с о в и л и о т с у т с т в и е и х п р о в е д е н и я п о нерву
дистально от указанного канала. Ч тобы избежать повреждения
б е д р е н н о й а р те р и и при д и а г н о с т и к е б л о к о в в н у т р е н н е г о кожн о г о нерва н и ж н е й к о н е ч н о с т и в э т о й о б л а с т и , н е о б х о д и м о исп о л ь з о в а т ь у л ь т р а з в у к о в о е и с с л е д о в а н и е . У н е к о т о р ы х пациентов им ею тся показания к хирургическом у вмешательству в
области канала п р и в о д я щ и х м ы ш ц .
В р е д к и х с л у ч а я х может в о з н и к а т ь с п о н т а н н о е и з о л и р о в а н н о е
онемение в зоне чувствительной иннервации подколенной
в е т в и в н у т р е н н е г о кожного н е р в а н и ж н е й к о н е ч н о с т и ( п а р е с тезическая гониалгия). Этиология заболевания неясна.
Запирательный нерв
У
пациентов
с
параличом
запирательного
нерва
возникает
с л а б о с т ь п р и в о д я щ и х м ы ш ц бедра и р а з л и ч н о й с т е п е н и выр а ж е н н о с т и н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и на м е д и а л ь н о й поверхности бедра. М ож ет отсутствовать рефлекс с с у х о ж и л и й
п р и в о д я щ и х м ы ш ц , о д н а к о , о н м о ж е т н е в ы з ы в а т ь с я и в н о р м е.
П о в р е ж д е н и я з а п и р а т е л ь н о г о нерва в о з н и к а ю т р е д к о и м о г у т
б ы ть вы званы п р о н и к а ю щ и м ранением в паховой области или
в о б л а с т и таза. К а к и в с л у ч а е б е д р е н н о г о нерва, н а и б о л е е ч а с т о
п о в р е ж д е н и я з а п и р а т е л ь н о г о нерва н о с я т я т р о г е н н ы й характер и в о з н и к а ю т п ри х и р у р г и ч е с к и х в м е ш а т е л ь с т в а х в област и таза, о с о б е н н о п о п о в о д у о п у х о л е й . П р и э т о м п о в р е ж д е н и я
м о г у т в о з н и к а т ь при п р я м ы х м а н и п у л я ц и я х н а нерве или его
п е р е с е ч е н и и и л и , б о лее ч а с т о , п ри р а с т я ж е н и и . В н е к о т о р ы х
с л у ч а я х д в и г а т е л ь н ы й и ч у в с т в и т е л ь н ы й д е ф и ц и т минимальн ы й , и п а ц и е н т ы ж а л у ю т с я т о л ь к о н а б о л ь в о б л а с т и таза/паховой о б л а с т и , и р р а д и и р у ю щ у ю во в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь бедра. П р и н а л и ч и и н е в р о м ы м о ж е т в о з н и к а т ь с и м п т о м Ти н ел я
в области
11
(X Х Я И Л И Н Э Л Э . Т 6 р З . Л Ь Н О И C T G H K G В Л Э . Г Э . Л И Щ Э . .
в с т р е ч а ю т с я п о в р е ж д е н и я д о б а в о ч н о г о з а п и р а т е л ь н о г о нерва;
о н и в о з н и к а ю т в о б л а с т и п р о х о ж д е н и я е г о над верхн ей в е т в ь ю
лобковой кости.
Чтобы
исклю чить повреждение
поясничного
сплетения
и ли р а д и к у л о п а т и ю (н ап р и м ер , L 3 , L 4) у п а ц и е н т о в с паралич о м з а п и р а т е л ь н о г о нерва, н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь и с с л е д о в а н и е
ф у н к ц и и ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы бедра и п р о в е р я т ь а к т и в н о е
р а з г и б а н и е го л ен и в к о л е н н о м с у с т а в е . О т с у т с т в и е и зм ен ен и й
э ти х ф ун к ц и й исключает повреждение на уровне сплетения
или к о р е ш к о в спинном озговы х нервов.
О п и с а н а и д и о п а т и ч е с к а я к о м п р е с с и я з а п и р а т е л ь н о г о нерва ф и б р о з н о й д у г о й в к а н а л е з а п и р а т е л ь н о г о нерва. Та к и е
пациенты ж а л у ю т с я на диском ф орт в паховой области и боль,
и р р а д и и р у ю щ у ю в о в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь бедра. Х о т я у
таких пациентов сила приводящ их м ы ш ц о б ы ч н о сохранена,
электронейромиограф ическое исследование м ож ет пом очь в
п о д т в е р ж д е н и и д и а г н о з а . И н ъ е к ц и я а н е с т е т и к а в о б л а с т ь , где
н ерв н а и б о л е е д о с т у п е н , м о ж е т в ы п о л н я т ь и т е р а п е в т и ч е с к у ю
и диагностическую функцию.
Л а т е р а л ь н ы й кожный нерв б е д р а
(синдром Бернгардта-Рота)
Раздраж ение латерального к о ж н о г о нерва бедра о п и с ы в а ю т к а к
п а р е с те ти ч е с к у ю м е р а л ги ю (синдром Бернгардта—Рота). Такие
п ац и ен ты ж а л у ю т с я на онемение, парестезии, боль и/или гиперес т е з и ю на переднелатеральной поверхн ости бедра. Э тиология синдром а, к а к принято считать, идиопатическая; однако, возникновение си н д р о м а м о ж е т б ы т ь связано с ч а с т ы м и н еб о л ьш и м и травм ам и или раздраж ением в этой области. В н е к о т о р ы х с л у ч а я х
п ац и ен ты ж а л у ю т с я на усиление боли при с т о я н и и или ходьбе и
ум ен ьш ен и и ее при сги б ан и и бедра или в п о лож ен и и с и д я . Больш и н с т в о с и м п т о м о в в ы р а ж е н ы ум ер ен н о и постепенно самостоятельно регр ессирую т. При обследовании в ы я в л я ю т с я наруш ения
чувствительн о сти, о с о б е н н о , гиперестезия на латеральной поверх н о с т и бедра. П р о в о к а ц и о н н ы м т е с т о м во время обследован ия является разгибание бедра в тазобедренном суставе, вследствие чего
п р о и с х о д и т натяжение нерва, ч т о м о ж е т вы зы вать усиление симп т о м о в . Д овольно чувствительн ой м о ж е т б ы т ь пальпация вдоль
латеральной паховой с в я з к и . С и м п то м Тинеля о б ы ч н о отсутствует. Д и агн о з м о ж е т б ы т ь подтвержден ин ъекцией м естн о го анестети к а , у м е н ь ш а ю щ е й в ы р а ж е н н о с ть с и м п т о м о в . Однако, принимая во внимание' различны е варианты ан атом и ческого хода э т о г о
нерва (р и с . 7)4), тест ч а сто бывает лож н о)отрицательны м . Измерение с к о р о с т и проведения ч у в с т в и т е л ь н ы х и м п ульсов п о волокн ам
нерва м о ж е т помогать в д и а гн о с ти к е си н др о м а.
А н о м а л и и хода латеральн о го к о ж н о г о нерва бедра м о г у т
п р едрасп олагать к н е й р о п а т и и . Д р у г и м и ф а к т о р а м и р и с к а ее
р а з в и т и я я в л я ю т с я о ж и р е н и е , а с ц и т и б е р е м е н н о с т ь . Увеличение ж и в о т а , к а к п о л а г а ю т , н а р у ш а е т а н а т о м о т о п о г р а ф и ч е с к и е
отношения в соответствую щ и х областях, что мож ет служ ить
п р е д р а с п о л а г а ю щ и м ф а к т о р о м р а з в и т и я п а р е с т е т и ч е с к о й ме)
р а л г и и . С д р у г о й с т о р о н ы , ч р е з в ы ч а й н о б ы с т р а я п о т е р я веса
т а к ж е м о ж е т б ы т ь с в я з а н а с п о в ы ш е н н ы м р и с к о м возникновен и я с и н д р о м а Бернгардта—Рота. С о о б щ а е т с я и об ауто со м н о )д о )
м и н ан тн ы х формах семейной парестетической мералгии.
Изолированная
н е й р о п а т и я л атер ал ьн о го
кожного
нерва
б едр а м о ж е т б ы т ь л е г к о д и ф ф е р е н ц и р о в а н а о т п о в р е ж д е н и й
б е д р е н н о г о н ерва или п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я н а о с н о в а н и и
в о з н и к н о в е н и я в п о с л е д н е м с л у ч а е б о л е е о б ш и р н о й з о н ы наруш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и н а п ер едн ей /м еди альн о й п о в е р х н о с т и
бедра, а т а к ж е н а л и ч и я д в и г а т е л ь н о г о д е ф и ц и т а . Б о л е е затрудн и т е л ь н о п р о в о д и т ь д и ф ф е р е н ц и а л ь н у ю д и а г н о с т и к у синдром а Б е р н г а р д т а ) Р о т а о т р а д и к у л о п а т и и L 2 , при к о т о р о й т а к ж е
в о з н и к а ю т р а с с т р о й с т в а ч у в с т в и т е л ь н о с т и н а верхнелатеральн о й п о в е р х н о с т и б едр а. О д н а к о о б л а с т ь в о з н и к н о в е н и я б о л и и
о н е м е н и я п р и р а д и к у л о п а т и и L 2 о х в а т ы в а е т б о л ь ш у ю з о н у передней и м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т е й в е р х н е г о отдела бедра, чем
п р и п а р е с т е т и ч е с к о й м е р а л г и и . Б о лее т о г о , при р а д и к у л о п а т и и
L 2 м о ж е т возникать слабость подвздошно)паховой м ы ш ц ы .
Паховая невралгия
П одвздош но)подчревный и подвздош но)паховый нервы могут
разрываться
или
повреждаться
при
поперечном
рассечении
б р ю ш н о й с т е н к и (н а п р и м е р , п р и г и с т е р э к т о м и и и л и при других
в м е ш а т е л ь с т в а х н а переднем
квадранте
стенки
живота)
или иссечении паховой г р ы ж и . Повреждение какого)либо из
э т и х н ер во в м о ж е т в ы з ы в а т ь б о л ь в с п и н е , п а х о в о й о б л а с т и , области м о ш о н к и /п о л о в ы х губ. Д иагноз нейропатии указан н ы х
н ер во в п о д т в е р ж д а е т с я на о с н о в а н и и т р е х к р и т е р и е в :
1) хи-
р у р г и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а в о б л а с т и ж и в о т а и л и таза в анамнезе; 2) н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и в н а д л о б к о в о й о б л а с т и
(п о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н ы й нерв) и л и в д о л ь п а х о в о й с в я з к и (подв з д о ш н о ) п а х о в ы й нерв) и 3) и н ф и л ь т р а ц и я а н е с т е т и к а в эти нер в ы в б л и зи передней вер хн ей о с т и п о д в з д о ш н о й к о с т и уменьшает вы раж енность си м п том ов.
В р е д к и х с л у ч а я х при и ссеч ен и и п а х о в о й г р ы ж и или гинек о л о г и ч е с к и х м а н и п у л я ц и я х м о ж е т п о в р е ж д а ть с я ген и то ф ем о )
р ал ьн ы й н ер в. О перации п о п о в о д у ап п ен д и ц и та и ли
абсцесса
п о я с н и ч н о й о б л а с ти т а к ж е м о г у т п р и в е с т и к п о в р е ж д е н и ю э т о г о
нерва в о б л а с т и переднего к р ая п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы . Б оль при
ге н и то ф е м о р а л ь н о й невралгии в о зн и к а е т в о б ласти паха, мош о н к и / п о л о в ы х г у б и/или б ед р ен н о го т р е у г о л ь н и к а . Локальн ы е н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и в о б л а с ти бедрен н ого треугольника помогаю т в постановке диагноза. Локальные блокады
п о д в здо ш н о )п о д ч р е в н о го и п о д в з д о ш н о ) п а х о в о г о нервов т о т ч а с
м едиальнее передней верхн ей о с т и п о д в з д о ш н о й к о с т и не привод я т к у м е н ь ш е н и ю с и м п т о м о в , в ы з в а н н ы х раздраж ен ием генит о ф е м о р а л ь н о г о нерва, не п р о х о д я щ е г о в о б л а с ти о с т и подвздош )
н о й к о с т и . В то ж е врем я паравертебральные б ло к ады L 1 и L 2
с п и н н о м о з г о в ы х нервов, б л о к и р у ю щ и е проведение и м п у л ь с о в п о
ге н и то ф е м о р а л ь н о м у нерву (и ч а с т и ч н о по подвздош но)подчрев)
н о м у и/или п одвздош н о)п аховом у нервам), о б л е гч а ю т б о л ь .
П р и ж а л о б а х п ац и ен та с п а х о в о й невралгией на б о л ь в спине и л и п р и о т с у т с т в и и в анам незе о п е р а ц и й в п а х о в о й области или в о б л а с ти ж и в о т а , н е о б х о д и м о и с к л ю ч а т ь п о в р е ж д е н и е
к о р е ш к а с п и н н о м о з г о в о г о нерва L 1 , и с п о л ь зу я магнитно)резонансную томографию.
8
Диагностическая анатомия
пояснично-крестцового
сплетения
224
Н есм отря на н ечастую встречаемость травм атических пояснич)
н о ) к р е с т ц о в ы х п л е к с о п а т и й , вследствие з а щ и щ е н н о с т и сплетен и я в е т в я м и л о б к о в о й к о с т и , а н а т о м и я и д и а г н о с т и к а э т и х
п о в р е ж д е н и й д о в о л ь н о актуальн а и будет р а с с м о т р е н а н и ж е .
Н едостаточно полное освещение в литературе проблемы острой
т р а в м ы п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я , в о з м о ж н о , обусловлено с л е д у ю щ и м и м о м е н т а м и : 1) п о в р е ж д е н и я нерва ч а с т о ост а ю т с я н е р а с п о з н а н н ы м и при д и а г н о с т и к е у г р о ж а е м ы х ж и з н и
т р а в м ; 2 ) т щ а т е л ь н о м у о б с л е д о в а н и ю п ац и ен та ч а с т о препятст в у ю т о р т о п е д и ч е с к и е ап п ар аты ; 3 ) м н о г и е п р а к т и к у ю щ и е
врачи не з н а к о м ы с ан атом и ей и д и а г н о с т и к о й п о р а ж е н и й поя с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я ; 4) л е г к и е и д а ж е с р е д н е тя ж е )
л ы е п о в р е ж д е н и я п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е те н и я м о г у т восс т а н а в л и в а т ь с я в течение н е с к о л ь к и х недель и л и м е с я ц е в при
с в о е в р е м е н н о й г о с п и т а л и з а ц и и и адек ватн о й р е а б и л и т а ц и и ;
5) о с т а т о ч н ы й д е ф и ц и т в ы я в л я е т с я врачом н е р е д к о непосредств е н н о перед в ы п и с к о й и з т р а в м а т о л о г и ч е с к о г о о тделен и я .
К а к и в с л у ч а я х д р у г и х п о в р е ж д е н и й нервной с и с т е м ы , нео б х о д и м ы м у с л о в и е м для д и а г н о с т и к и и л еч ен и я п о в р е ж д е н и й
п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я я в л я ю т с я х о р о ш и е зн ан ия
е г о а н а т о м и и . А н а л о г и ч н о п л еч ев о м у с п л е т е н и ю , н е о б х о д и м о
п о л у ч и т ь п р едставлен и е о к р у п н ы х в е т в я х пояснично)крестц о в о г о с п л е т е н и я , п р е ж д е чем п р и с т у п и т ь к п о п ы т к е рассмотр е н и я его б о л е е п р о к с и м а л ь н ы х о тд е л о в . Р а с с м о т р е н н ы е в пред ы д у щ и х гл а в а х б е д р е н н ы й и з а п и р а т е л ь н ы й нервы я в л я ю т с я
к р у п н ы м и т е р м и н а л ь н ы м и в е т в я м и п о я с н и ч н о г о с п л е те н и я , в
то в р е м я к а к с е д а л и щ н ы й нерв — главной в е т в ь ю к р е с т ц о в о г о
с п л е т е н и я . К с ч а с т ь ю , п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о е с п л е те н и е имеет
н е т а к м н о г о в н у т р е н н и х с в я з е й м е ж д у с в о и м и н евр альн ы м и
э л е м е н т а м и , к а к плечевое с п л е те н и е . О д н а к о , в о л о к н а спин)
н о м о з г о в ы х нервов, с о с т а в л я ю щ и х п о я с н и ч н о е сп летен и е, дел я т с я н а п ередн и е и за д н и е ветви до ф о р м и р о в а н и я к о н е ч н ы х
в е тв е й . Т а к и м о б р а з о м , в ц е л я х о б у ч е н и я , п о я с н и ч н о ) к р е с тц о )
во е с п л е т е н и е м о ж е т б ы т ь и с к у с с т в е н н о разделено н а 4 отдела:
переднее и заднее п о я с н и ч н ы е с п л е т е н и я ( T h l2 ) L 4 ) и переднее
и заднее к р е с т ц о в ы е с п л е т е н и я (L 4 )S 4 ).
• Поясничное сплетение
П о я с н и ч н о е сп летен и е о б р а з у ю т в ен тр ал ьн ы е ветви спинномозг о в ы х нервов T h l2 ) L 4 , к о т о р ы е , а н а с т о м о з и р у я и о б ъ е д и н я я с ь
м е ж д у с о б о й , ф о р м и р у ю т передние и задние ветви в в е щ е с т в е
б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы , к п е р е д и о т п о п е р е ч н ы х отростк о в п о з в о н к о в ( р и с . 8)1). Б о л ь ш а я ч а с т ь элем ен то в поясничног о с п л е т е н и я р а с п о л о ж е н а в н у тр и п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы . Ч а с т ь
в о л о к о н L4 и все в о л о к н а L5 в х о д я т в с о с т а в к р е с т ц о в о г о , а не
поясничного сплетения.
В ц е л о м , к о н е ч н ы е ветви п о я с н и ч н о г о с п л е те н и я обеспечиваю т двигательную и чувствительную иннервацию нижней
о б л а с т и ж и в о т а , передней и м ед и альн о й о б л а с тей б ед р а. К р о м е
в е тв и , с в я з ы в а ю щ е й п о я с н и ч н о е сп летен и е с к р е с т ц о в ы м , су)
щ е с т в у ю т е щ е ш е с т ь з н а ч и м ы х ветвей п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я ,
о б ъ е д и н я ю щ и х с я в две г р у п п ы из т р е х н ервов. П ервая г р у п п а
с о с т о и т и з к р у п н ы х ветвей передней и м ед и ал ьн о й о б л а с те й
бедра, в то вр ем я к а к в т о р а я г р у п п а в к л ю ч а е т м е л к и е ветви
п а х о в о й о б л а с т и . Обе г р у п п ы , все ш е с т ь ветвей , п р о д о л ж а ю т с я
в виде н ер во в п а х о в о г о к о м п л е к с а . А н а т о м и я и ф у н к ц и я э т и х
ветвей б ы л и р а с с м о т р е н ы в п р е д ы д у щ е й главе.
Три о с н о в н ы е в е тв и п о я с н и ч н о г о с п л е те н и я — бедренный,
запирательный нервы и латеральный кожный нерв бедра обр а з у ю т с я в о л о к н а м и с п и н н о м о з г о в ы х нервов L 2 , L 3 и L 4 . Практически сразу по выходе из соответствую щ и х межпозвоночных
о т в е р с т и й , э т и три нерва р а з д е л я ю т с я н а п е р е д н ю ю и з а д н ю ю
ветви . В с е передние ветви о б ъ е д и н я ю т с я , ф о р м и р у я запират е л ь н ы й нерв; задние ветви в х о д я т в с о с т а в б е д р е н н о г о нерва.
Л а т е р а л ь н ы й к о ж н ы й нерв бедра о б р а з у е т с я в о л о к н а м и зад н и х ветвей с п и н н о м о з г о в ы х нервов L 2 и L 3 до ф о р м и р о в а н и я
б е д р е н н о г о нерва. Н а и б о л е е к р а н и а л ь н о й и з э т и х т р е х ветвей
я в л я е т с я латер альн ы й к о ж н ы й нерв бедра, в ы х о д я щ и й из)под
латеральн о го края б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы и с л е д у ю щ и й
вдо ль передней б р ю ш н о й с т е н к и к передней вер хн ей о с т и подв з д о ш н о й к о с т и , где о н в ы х о д и т и з п о л о с т и таза. Б е д р е н н ы й
нерв сл ед ует вн из, р ас п о л агая с ь п о за д и б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й
s
Ф
g
<ц
s
о
о
2
Запирательный нерв
(передняя порция)
(L2L4)
Р и с . 8 - 1 . Поясничное сплетение. Поясничное сплетение образуют
вентральные ветви спинномозговых нервов T M 2 $ L 4 , которые, анасто$
мозируя между собой и объединяясь, формируют передние и задние
ветви в веществе большой поясничной мышцы, кпереди от поперечных отростков позвонков. Большая часть элементов поясничного
сплетения расположена внутри поясничной мышцы. Часть волокон
L4 и все волокна L5 входят в состав крестцового, а не поясничного
сплетения, через пояснично$крестцовый ствол
м ы ш ц ы , затем , в ы х о д я из)под нее, л о ж и т с я м е ж д у п о следн ей и
п о д в з д о ш н о й м ы ш ц е й в п о л о с т и таза, п р и б л и з и т е л ь н о н а 4 см
п р о к с и м а л ь н е е п а х о в о й с в я з к и , под к о т о р о й он п р о х о д и т , прон и к а я в о б л а с т ь бедра. В о т л и ч и е от д р у г и х ветвей поясничного с п л е т е н и я , з а п и р а т е л ь н ы й нерв с л е д у е т в д о л ь м е д и а л ь н о г о
к р а я п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы , из)под к о т о р о г о о н в ы х о д и т в п о л о с т ь
таза, и п р о х о д и т на б е д р о ч ер ез з а п и р а т е л ь н ы й к а н а л .
Т р и м е л к и е ветви к п а х о в о й о б л а с т и в к л ю ч а ю т подвздошноподчревный,
подвздошнопаховый
и
генитофеморальный
нервы. П о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н ы й и п о д в з д о ш н о ) п а х о в ы й н ер вы
ф о р м и р у ю т с я о т о б щ е г о с т в о л а , с о с т о я щ е г о и з в о л о к о н спинном о з г о в ы х н ервов Т Ы 2 и L 1 . Э т о т с т в о л д е л и т с я в т о л щ е б о л ь ш о й
п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы , о б р а з у я б о л ее к р а н и а л ь н ы й п о д в з д о ш н о )
п о д ч р е в н ы й нерв ( T h l 2 , L1) и б о л е е к а у д а л ь н ы й п о д в з д о ш н о )
п а х о в ы й нерв ( т о л ь к о L1), к о т о р ы е оба п р о б о д а ю т латер альн ы й
к р а й б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы и , о г и б а я б р ю ш н у ю стенку,
н а п р а в л я ю т с я к п а х о в о й с в я з к е . П о с л е о б р а з о в а н и я волокнам и с п и н н о м о з г о в ы х нервов L 1 и L 2 , г е н и т о ф е м о р а л ь н ы й нерв,
в о т л и ч и е от п р е д ы д у щ и х , п р о б о д а е т передний край б о л ь ш о й
п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы м едиальнее м алой п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы , и
следует в каудальн ом н аправлен и и по э т о й м ы ш ц е р я д о м с моч е т о ч н и к о м . В е н тр а л ь н ы е ветви с п и н н о м о з г о в ы х н ервов Т Ы 2 )
L 2 , ф о р м и р у ю щ и е п о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н ы й , п о двздо ш н о )п ахо )
в ы й и г е н и т о ф е м о р а л ь н ы й н ер вы , не р а з д е л я ю т с я на передние
и зад н и е ветви в б о л ь ш о й п о я с н и ч н о й м ы ш ц е ; т а к о е дополнител ьн о е разделение в о з н и к а е т н и ж е , т о л ь к о у более к р у п н ы х
ветвей п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я .
П о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в ы й с т в о л , к о т о р ы й ф о р м и р у е т с я част и ч н о с п и н н о м о з г о в ы м и н ервам и L 4 и ц е л ы м L 5 (вентральным и в е т в я м и ) , п р о х о д и т в каудальн ом н ап р авлен и и над к р ы л о м
к р е с т ц о в о й к о с т и , вблизи п о д в з д о ш н о ) к р е с т ц о в о г о с о ч л е н е н и я ,
и п р и с о е д и н я е т с я к к р е с т ц о в о м у с п л е т е н и ю . П ояснично)крестц о в ы й с т в о л п р о в о д и т м н о ж е с т в о д в и г а т е л ь н ы х и чувствительны х волокон в состав общей малоберцовой порции седалищ ного
нерва. С п и н н о м о з г о в о й нерв L4 известен под названием разветвленного нерва. И м е е т с я в в и д у « в и л к о о б р а з н о е » р азветвлен и е
э т о г о нерва, к о т о р о е о т н о с и т с я к трем п р о к с и м а л ь н ы м е г о ветвям ( т о л ь к о в е н тр а л ь н ы е в е т в и ): ветвь для пояснично)крестцов о г о с т в о л а , п ер едн яя ветвь д л я з а п и р а т е л ь н о г о нерва и задн я я
ветвь д л я б е д р е н н о г о нерва.
В
От поясничного с п л е т е н и я о т х о д я т т а к ж е несколько м е л к и х д в и г а т е л ь н ы х в е т в е й . Например, в е н т р а л ь н ы е в е т в и L1L4 спинном о з г о в ы х нервов п р о в о д я т д в и г а т е л ь н ы е и м п у л ь с ы к к в а д р а т ной м ы ш ц е п о я с н и ц ы и и н о г д а к б о л ь ш о й поясничной м ы ш ц е .
К р о м е того, о д н а или д в е п р о к с и м а л ь н ы е в е т в и б е д р е н н о г о
н е р в а т а к ж е иннервируют б о л ь ш у ю поясничную мышцу. При
наличии м а л о й поясничной м ы ш ц ы , она и н н е р в и р у е т с я проксим а л ь н ы м и веточками от с п и н н о м о з г о в ы х нервов L1 и L 2 .
• Крестцовое сплетение
Крестцовое сплетение представляет с о б о й тр еу го л ьн о й ф о р м ы
к о м п л е к с н ер вн ы х элем ентов, р а с п о л а г а ю щ и й с я на внутренней п о в е р х н о с ти к р е с тц о в о )п о д в зд о ш н о го сочлен ен ия (р и с . 8)2).
Оно образовано вентральны м и ветвям и с п и н н о м о зго в ы х нервов
L4)S4, из к о т о р ы х нервы S1)S4 в ы х о д я т через передние крест)
седалищного нерва,
передняя порция (L4S3)
Р и с . 8 - 2 . Крестцовое сплетение. Крестцовое сплетение представляет
собой треугольной формы комплекс нервных элементов, располагающийся на внутренней поверхности крестцово)подвздошного сочленения. Оно образовано вентральными ветвями спинномозговых нервов
L4)S4, из которых нервы S1)S4 выходят через передние крестцовые отверстия. Практически все вентральные ветви крестцового сплетения,
за исключением S4, разделяются на передние и задние веточки (не показано) до формирования его конечных ветвей
цовые отверстия. Пояснично)крестцовый ствол, образую щ ийся
в о л о к н а м и с п и н н о м о з г о в ы х нервов L4)L5, и д у щ и х в с о с т а в крест ц о в о г о с п л е те н и я , п р о х о д и т медиальнее зап и р ател ьн о го нерва
в п о л о с ть м а л о г о таза, где он п р и с о е д и н я е т с я к к р е с т ц о в о м у
с п л е т е н и ю . К а к и в н и ж н е й части п о я с н и ч н о г о сп летен и я , вентральн ы е ветви к р е с т ц о в о г о сп летен и я р а з д е л я ю т с я н а передние
и задние в е т о ч к и до ф о р м и р о в а н и я его к о н е ч н ы х ветвей. Практ и ч е с к и все передние в е т о ч к и о б ъ е д и н я ю т с я , ф о р м и р у я больш е)
б е р ц о в у ю п о р ц и ю с е д а л и щ н о г о нерва (L 4)S3). Задние в е т о ч к и , за
и с к л ю ч е н и е м S 3 и S 4, ф о р м и р у ю т о б щ у ю м а л о б е р ц о в у ю п о р ц и ю
с е д а л и щ н о г о нерва (L4)S2). То т ф акт, ч т о в о б р а зо в а н и и о б щ е г о
м а л о б е р ц о в о г о нерва уч аствует на о д н у в е т о ч к у м ен ьш е, объясняет т о , ч т о эта п о р ц и я с е д а л и щ н о г о нерва я в л я е т с я м ен ьш ей и з
двух его компонентов.
Д о п о л н и т е л ь н о в с о с т а в с е д а л и щ н о г о нерва в х о д я т нескольк о д р у г и х ветвей о т к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я , к о т о р ы е м о г у т б ы т ь
в ы д е л е н ы н а о с н о в а н и и и х п р о и с х о ж д е н и я о т п ер ед н и х, з а д н и х
или обеи х веточек.
Ветви передних веточек крестцового сплетения
Д в е в е т о ч к и о т х о д я т о т п ер ед н и х ветвей к р е с т ц о в о г о сплетен и я . П е р в о й я в л я е т с я нерв квадратной мышцы бедра и нижней
близнецовой мышцы, к о т о р ы й ф о р м и р у е т с я п е р е д н и м и ствол а м и в е н т р а л ь н ы х ветвей с п и н н о м о з г о в ы х н ервов L 4 , L 5 и S 1 .
В т о р а я в е т в ь — э т о нерв внутренней запирательной мышцы
и верхней близнецовой мышцы, к о т о р ы й о б р а з о в а н п е р е д н и м и
с т в о л а м и нервов L 5 , S1 и S 2 . С ледует о т м е т и т ь , ч т о в образов а н и и о б о и х э т и х н ер во в у ч а с т в у е т тр и с т в о л а , о д н а к о , и х начала н а х о д я т с я н а р а з н ы х у р о в н я х с п и н н о г о м о зга . Н а з в а н н ы е
н ервы и н н е р в и р у ю т о д н о и м е н н ы е м ы ш ц ы , к о т о р ы е поворачив а ю т б е д р о к н а р у ж и . И с с л е д о в а н и е ф у н к ц и и э т и х м ы ш ц пров о д и т с я в п о л о ж е н и и п ац и ен та с и д я , с о с в о б о д н о о п у щ е н н ы м и
вн из н о г а м и , с о г н у т ы м и в к о л е н н ы х с у с т а в а х . Одной р у к о й исс л е д у ю щ и й с т а б и л и з и р у е т к о л е н н ы й с у с т а в , д р у г о й — стараетс я т я н у т ь голен ь к н у т р и , п ац и ен та п р о с я т п р и э т о м у д е р ж и в а т ь
н о гу в п р е ж н е м п о л о ж е н и и ( р и с . 8)3).
Р и с . 8 - 3 . Исследование наружной ротации
согнутой в коленном суставе ноги (L4)S2):
исследование этого движения проводится в
положении пациента сидя, со свободно опущенными ногами, согнутыми в коленных
суставах. Одной рукой исследующий фиксирует коленный сустав, другой ) старается
тянуть голень кнутри, пациента просят при
этом удерживать ногу в прежнем положении
а»
Ветви задних стволов крестцового сплетения
О т за д н и х с т в о л о в к р е с т ц о в о г о сп летен и я т а к ж е о т х о д я т две
ветви, к о т о р ы е ф о р м и р у ю т с я тр ем я с т в о л а м и и н а ч и н а ю т с я н а
р а з н ы х у р о в н я х с п и н н о г о м о зга. Верхний ягодичный нерв образован з а д н и м и с т в о л а м и L 4 , L5 и S1; нижний ягодичный нерв образован зад н и м и с т в о л а м и с п и н н о м о з г о в ы х нервов L 5 , S1 и S 2 .
В е р х н и й я г о д и ч н ы й нерв в ы х о д и т и з п о л о с т и таза через
б о л ь ш о е с е д а л и щ н о е о т в е р с т и е над г р у ш е в и д н о й м ы ш ц е й и
распадается на конечные ветви, иннервируя ср ед н ю ю и м ал ую
ягодичную м ы ш ц ы и мышцу, напрягаю щ ую ш и р о к у ю фасцию
б едр а. Эти тр и м ы ш ц ы в ы п о л н я ю т с х о д н у ю ф у н к ц и ю отведен и я бедра. О тведен и е б е д р а р а з о г н у т о й в т а з о б е д р е н н о м суставе н о ги о с у щ е с т в л я е т с я за с ч е т с о к р а щ е н и я с р ед н ей и м алой
я г о д и ч н ы х м ы ш ц . О тведен ие с о г н у т о г о б едр а г л а в н ы м о б р а з о м
в ы п о л н я е т с я з а с ч е т с о к р а щ е н и я м ы ш ц ы , н а п р я г а ю щ е й широк у ю ф а с ц и ю б едр а. Ч т о б ы о ц е н и ть я г о д и ч н о е о т в е д е н и е , пациент д о л ж е н о т в о д и т ь б е д р о , п р е о д о л е в а я о к а з ы в а е м о е его движ е н и ю сопротивление. Исследование проводится в полож ении
п а ц и е н т а с т о я и л и л е ж а ( р и с . 8)4). П ри э т о м в н о р м е невозможно п р е о д о л е т ь о тведен и е б едр а п а ц и е н т о м . Н а п р о т и в , при исследовании отведения, опосредуемого м ы ш ц е й , напрягаю щ ей
ш и р о к у ю ф а с ц и ю бедра, п а ц и е н т д о л ж е н о т в о д и т ь ногу, согн у)
Р и с . 8 - 5 . Исследование отведения бедра, осуществляющегося
мышцей, напрягающей широкую
фасцию бедра (L4)S1): при исследовании отведения, опосредуемого
мышцей, напрягающей широкую
фасцию бедра, пациент должен отводить ногу, согнутую в коленном
суставе. Исследование проводится
в положении пациента сидя. При
отведении ноги, согнутой в тазобедренном суставе, участие ягодичных мышц в этом движении
сводится к минимуму
т у ю в к о л е н н о м с у с т а в е . И с с л ед о в ан и е п р о в о д и т с я в п о л о ж е н и и
п а ц и е н та с и д я (р и с . 8)5).
Н и ж н и й я г о д и ч н ы й нерв и н н ер ви р ует б о л ь ш у ю я г о д и ч н у ю
м ы ш ц у , к о т о р а я р а зги б а е т б е д р о , д ей ствуя с о в м е с т н о с мышцам и задней г р у п п ы б ед р а. Б о л ь ш а я я г о д и ч н а я м ы ш ц а м о ж е т
б ы т ь и с с л ед о в ан а и з о л и р о в а н н о в п о л о ж е н и и п ац и ен та л е ж а
и л и с т о я ( р и с . 8)6). П а ц и е н т д о л ж е н с о г н у т ь н о г у в к о л е н н о м
с у с т а в е , ч т о и с к л ю ч и т с о д р у ж е с т в е н н о е д ей с тв и е задней групп ы м ы ш ц бедра. Затем п ац и ен та п р о с я т р а зги б а ть б е д р о в тазоб ед р ен н о м с у с т а в е . П о м н и т е , ч т о в н орм е о б ъ е м э т о г о д в и ж е н и я
о г р а н и ч е н . П р и ч и н о й э т о г о я в л я е т с я п р я м а я м ы ш ц а бедра, кото р а я р а с т я г и в а е т с я п р и р а з г и б а н и и бедра. О дн оврем ен н о при
Р и с . 8 - 6 . Исследование разгибания
бедра (L5)S2): большая ягодичная
мышца может быть исследована изолированно в положении пациента
стоя (изображено) или лежа на животе. Пациент должен согнуть ногу в
коленном суставе, чтобы исключить
содружественное действие задней
группы мышц бедра. Затем пациента просят разгибать бедро в тазобедренном суставе. Одновременно при
исследовании можно пальпировать
область ягодицы, чтобы выявить сокращение большой ягодичной мышцы
и с с л е д о в а н и и м о ж н о п ал ь п и р о в ать о б л а с т ь я г о д и ц ы , ч т о б ы выявить сокращение большой ягодичной м ы ш ц ы .
Ветви, отходящие от передних и задних стволов
Задний кожный нерв бедра о т х о д и т от о б о и х — п ер ед н его и
за д н е го — с т в о л о в S1)S3 с п и н н о м о з г о в ы х н ер во в. Б о л е е т о ч н о ,
он о б р а з о в а н з а д н и м и с т в о л а м и S1)S2 и п е р е д н и м и с т в о л а м и
нервов S2)S3. З а д н и й к о ж н ы й нерв бедра, н а з ы в а е м ы й т а к ж е
малым седалищным нервом, п р о х о д и т м е д и а л ь н о от седалищн о г о нерва и параллельн о е м у в о б л а с т и я г о д и ц ы . С ледуя в дис)
та л ь н о м н а п р а в л е н и и , з а д н и й к о ж н ы й нерв бедра п р и н и м а е т
б о лее п о в е р х н о с т н о е и м е д и а л ь н о е п о л о ж е н и е , п р о х о д я т о т ч а с
латеральнее б у г р и с т о с т и с е д а л и щ н о й к о с т и в о б л а с т и н и ж н е г о
к р ая б о л ь ш о й я г о д и ч н о й м ы ш ц ы . В о б л а с т и я г о д и ч н о й складк и о н п р о б о д а е т ф а с ц и ю и с т а н о в и т с я п о д к о ж н ы м . Зона е г о
ч у в с т в и т е л ь н о й и н н е р в а ц и и в к л ю ч а е т н и ж н и й отдел я г о д и ц ы ,
с р е д н и й отдел задн ей п о в е р х н о с т и б едр а и б о л ь ш у ю ч а с т ь подк о л е н н о й я м к и ( р и с . 8)7). У н е к о т о р ы х л ю д ей эта зо н а м о ж е т
Р и с . 8 - 7 . Зоны чувствительной иннервации заднего
кожного нерва бедра (вид сзади) : зона чувствительной
иннервации нерва включает заднюю среднюю часть бедра и большую часть подколенной ямки. Иногда эта зона
может распространяться книзу, включая часть задней
поверхности голени
р а с п р о с т р а н я т ь с я к н и зу, в к л ю ч а я ч а с ть задней п о в е р х н о с т и
го л ен и . В следстви е т е с н ы х а н а т о м и ч е с к и х с в я зе й м е ж д у двум я « с е д а л и щ н ы м и » н ервам и, зад н и й к о ж н ы й нерв бедра м о ж е т
п о в р е ж д а т ь с я в м ес те с п р о к с и м а л ь н ы м отделом с е д а л и щ н о г о
нерва вследствие т р а в м ы я г о д и ц ы .
П о в р е ж д е н и е зад н его к о ж н о г о нерва бедра в ы з ы в а е т онемение в н и ж н е м отделе я г о д и ц ы и на задней п о в е р х н о с т и бедра,
к о т о р о е н е о б х о д и м о о тл и ч а ть о т н а р у ш е н и й чувствительности, с о п р о в о ж д а ю щ и х радикулопатию S2. Дифференциальный
д и а г н о з п р о в о д и т с я н а о с н о в а н и и н а л и ч и я при п о в р е ж д е н и и
к о р е ш к а с п и н н о м о з г о в о г о нерва S2 и р р а д и и р у ю щ е й б о л и в
н и ж н е й ч а с т и с п и н ы , н е б о л ь ш о й с л а б о с т и и к р о н о ж н о й мышц ы и с н и ж е н и я а х и л л о в а р еф л ек са.
С у щ е с т в у ю т д о п о л н и т е л ь н ы е п р о к с и м а л ь н ы е ветви заднего к о ж н о г о нерва б едр а, к о т о р ы е п р о б о д а ю т ф а с ц и ю и разветвл я ю т с я в о б л а с ти я г о д и ч н о й с к л а д к и . Б олее латеральн ы е ветви
н о с я т н азван ие нижних ягодичных нервов; о н и п р о в о д я т чувст в и т е л ь н о с т ь о т н и ж н е л а т е р а л ь н о й о б л а с т и я г о д и ц ы . Медальн ая в е тв ь , н а з ы в а ю щ а я с я нижним срамным нервом, п р о в о д и т
ч у в с т в и т е л ь н о с т ь о т о б л а с т и м о ш о н к и или п о л о в ы х г у б .
Другие ветви
П о л о в о й нерв о б р а зо в а н п р е и м у щ е с т в е н н о в о л о к н а м и спинном о з г о в о г о нерва S4 и д о п о л н и т е л ь н о в о л о к н а м и от п ер ед н и х
п о р ц и й н ервов S2 и S 3 . С р ам н о й нерв в ы х о д и т из п о л о с т и малого таза ч ер ез м е д и а л ь н у ю ч а с ть б о л ь ш о г о с е д а л и щ н о г о отверст и я , поворачивает в н аправлен и и м а л о го с е д а л и щ н о г о нерва и
далее п р о н и к а е т в о д н о и м е н н ы й кан ал (канал с р а м н о г о нерва,
и л и к ан ал А л ь к о к а ) , р а с п о л о ж е н н ы й п озади к р е с т ц о в о ) о с т и с )
т о й с в я з к и ( р и с . 8)8). О т с р а м н о г о нерва о т х о д я т три и м е ю щ и х
название ветви: 1 ) н и ж н и й п р я м о к и ш е ч н ы й нерв, к о т о р ы й
и н н ер ви р ует н а р у ж н ы й с ф и н к т е р п р я м о й к и ш к и и к о ж у вокр у г а н а л ь н о го о т в е р с т и я ; 2 ) нерв п р о м е ж н о с т и (п р о д о л ж е н и е
с р а м н о г о нерва н и ж е м еста о т х о ж д е н и я п р е д ы д у щ е й ветви ),
к о т о р ы й идет в м ес те с артерией п р о м е ж н о с т и и и н н е р в и р у е т
задн ю ю поверхность м о ш о н к и или половых губ, к о ж у полового
члена и н а р у ж н ы й у р е т р а л ь н ы й с ф и н к т е р ; 3) т ы л ь н ы й нерв пол о в о г о член а или к л и т о р а .
Н е б о л ь ш и е в е т о ч к и п о к и д а ю т з а д н ю ю п о в е р х н о с т ь вентр а л ь н ы х ветвей с п и н н о м о з г о в ы х S1 и S2 нервов и с л и в а ю т с я ,
о б р а зу я нерв грушевидной мышцы. Г р у ш е в и д н а я м ы ш ц а участвует в н а р у ж н о й р о т а ц и и с о г н у т о г о в т а з о б е д р е н н о м с у с т а в е
бедра ( р и с . 8)3).
Р и с . 8 - 8 . Ветви срамного нерва (вид снизу) : срамной нерв выходит из
полости малого таза через медиальную часть большого седалищного
отверстия, поворачивает в направлении малого седалищного нерва и
далее проникает в одноименный канал (канал срамного нерва, или канал Алькока) , расположенный позади крестцово$остистой связки. От
срамного нерва отходят три имеющих название ветви: нижний прямокишечный нерв, нерв промежности (продолжение срамного нерва
ниже места отхождения предыдущей ветви) и тыльный нерв полового
члена или клитора
•
Как и в п л е ч е в о м с п л е т е н и и , в п о я с н и ч н о к р е с т ц о в о м с п л е тении существуют различные варианты распределения спинн о м о з г о в ы х н е р в о в . При н а л и ч и и д о в о л ь н о з н а ч и т е л ь н о г о
к о л и ч е с т в а волокон с п и н н о м о з г о в о г о н е р в а Th12, в о л о к н а S 3
п р е д с т а в л е н ы в г о р а з д о м е н ь ш е м о б ъ е м е или же в о о б щ е не
входят в с о с т а в сплетения. В э т о м случае поясничнокрест
цовое с п л е т е н и е н а з ы в а е т с я п р е д у к р е п л е н н ы м . И , наоборот,
при о т с у т с т в и и проводников Th12, н е б о л ь ш о й п о р ц и и волокон
L1, с п л е т е н и е с о д е р ж и т з н а ч и т е л ь н о е к о л и ч е с т в о волокон S 4
спинномозгового нерва ( з а исключением срамного нерва).
Такое поясничнокрестцовое с п л е т е н и е н а з ы в а е т с я постук
репленным. Более того, к а ж д а я ветвь поясничнокрестцовог о с п л е т е н и я м о ж е т и м е т ь в с в о е м с о с т а в е н а о д и н или б о л е е
с п и н н о м о з г о в ы х н е р в о в б о л ь ш е , ч е м обычно.
• Подход к диагностике повреждений
пояснично-крестцового сплетения
П ри в о з н и к н о в е н и и с л а б о с т и м ы ш ц и н а р у ш е н и й ч у в с т в и т е л ь )
н о с т и в о б л а с т и н и ж н е й к о н е ч н о с т и , с о о т в е т с т в у ю щ и х поврежд е н и ю б о л е е , чем о д н о г о к р у п н о г о нерва, н е о б х о д и м о д у м а т ь о
п о р а ж е н и и п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я . О дн оврем ен н ое
п о р а ж е н и е н е к о т о р ы х д р у г и х ветвей с п л е т е н и я (н ап р и м ер , я г о )
д и ч н ы х н е р в о в , з а д н е г о к о ж н о г о нерва б е д р а и/или п о л о в о г о
нерва) п о м о г а ю т п о д т в е р д и т ь э т о т д и а г н о з . В то же в р ем я , вов)
лечение н е к о т о р ы х ветвей п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я
м о ж е т затр удн я ть у с та н о в л е н и е л о к а л и з а ц и и п о в р е ж д е н и я ,
ин огда делая его п р о с т о н е в о з м о ж н ы м . В э т и х с л у ч а я х д а н н ы е
а н а м н е за заб о леван и я, ф а к т о р ы р и с к а , с о п у т с т в у ю щ и е пов)
р е ж д е н и я и м е х а н и з м т р а в м ы п р и о б р е т а ю т б о л ь ш о е значение
в д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к е п о в р е ж д е н и й проксимальн ы х ветвей с п л е т е н и я и с а м о г о с п л е т е н и я . В а ж н ы м и являются а н а м н е с т и ч е с к и е сведен и я об о п у х о л и таза, о б л у ч е н и и , о с )
л о ж н е н н ы х р о д а х (с м . н и ж е ) . К р о м е н а р у ш е н и й д в и г а т е л ь н ы х
ф у н к ц и й и ч у в с т в и т е л ь н о с т и , в ы я в л я е м ы х во вр ем я обследования, при повреждениях пояснично)крестцового сплетения
т а к ж е м о ж н о н аб л ю д ать вовлечен ие с и м п а т и ч е с к и х н е р в о в , ч т о
п р о я в л я е т с я ги п е р е м и е й , с у х о с т ь ю , п о в ы ш е н и е м т е м п е р а т у р ы
к о ж н ы х п о к р о в о в . Л у ч е в а я д и а г н о с т и к а , в к л ю ч а ю щ а я рутин)
н о е р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е , м и е л о г р а ф и ю и К Т (ком )
п ь ю т е р н у ю т о м о г р а ф и ю ) , п о з в о л я е т в ы я в и т ь п е р е л о м ы , псевдо)
R
|
о
gj
о
о
£
2.
т
s
о
сг.
ш
о
с
*
§
Е
s
а
м е н и н г о ц е л е , г е м а т о м ы , н ал и ч и е и н о р о д н ы х тел и п о м о га е т в
у с т а н о в л е н и и у р о в н я п о в р е ж д е н и я . И з д о п о л н и т е л ь н ы х м ето )
точ
ти
яф
в леяреетнсцяиэаллеьк
ни
ей
ия.
до
в нооб силнефд о р
вм
а на и
я ввн одй
иф
нторйо д
а грноомситоигкреа ф
п лексоп
а)
сн
г ор осппалтеитие нии яр апдриокяувллояпю
т си
я доста)
слабот и и ,Ппорворкесжидме анлиьян п
ыохям
ои
нч
он о
еи
а ти
с т ь ю с г и б а н и я и о т в е д е н и я б едр а и р а з г и б а н и я го л е н и . Чувст в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я м о г у т в о з н и к а т ь в н и ж н е й о б л а с т и живо та (п о д в зд о ш н о )п о д ч р е в н ы й нерв), в о б л а с т и п а х а (п одвздош )
н о )п а х о в ы й нерв), п о л о в ы х о р га н о в /б е д р е н н о м т р е у г о л ь н и к е
( г е н и т о ф е м о р а л ь н ы й нерв), латеральн ой о б л а с т и бедра (латер а л ь н ы й к о ж н ы й нерв бедра), н а передней п о в е р х н о с т и бедра
(б едр е н н ы й нерв), м еди альн ой п о в е р х н о с т и бедра (б ед р е н н ы й
и з а п и р а т е л ь н ы й н ер вы ) и м е д и а л ь н о й п о в е р х н о с т и го л ен и до
п о п е р е ч н о г о свода с т о п ы ( п о д к о ж н ы й нерв). П о в р е ж д е н и я поясничного или крестцового сплетений могут быть частичн ы м и
и л и п о л н ы м и . Н а и б о л е е х а р а к т е р н ы м и п р о я в л е н и я м и поврежден и я п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я я в л я е т с я с л а б о с т ь /
J
Ч
о
к
о
г и п о т р о ф и я ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы б е д р а и н а р у ш е н и я чувст в и т е л ь н о с т и н а передней п о в е р х н о с т и б е д р а . В с л е д с тв и е э т о г о
п а ц и е н т а м и н о гда о ш и б о ч н о у с т а н а в л и в а е т с я д и а г н о з нейропа)
т и и б е д р е н н о г о н ерва. П о э т о м у н е о б х о д и м о п о м н и т ь , ч т о у пац и е н т о в с п о л н ы м и л и ч а с т и ч н ы м п а р а л и ч о м б е д р е н н о го нерва
в а ж н о и с с л е д о в а т ь п р и в о д я щ и е м ы ш ц ы б ед р а (за п и р а т е л ь н ы й
нерв) и ч у в с т в и т е л ь н о с т ь на передн елатеральн ой п о в е р х н о с т и
б е д р а (латеральн ы й к о ж н ы й нерв бедра), о т с у т с т в и е нарушений к о то р ы х помогают исклю чить повреждения поясничного
сплетения.
П овреждения крестцового сплетения м огут проявляться
н а р у ш е н и е м ч у в с т в и т е л ь н о й и д в и га те л ь н о й ф у н к ц и й седал и щ н о г о нерва, ч у в с т в и т е л ь н ы м и р а с с т р о й с т в а м и в о б л а с т и
с р е д н е г о отдела задней п о в е р х н о с т и б е д р а (задн и й к о ж н ы й
нерв бедра), н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и б о л ь ш о й я г о д и ч н о й м ы ш ц ы
( в е р х н и й и н и ж н и й я г о д и ч н ы е н ервы ), а т а к ж е расстройствами половых ф ункций, функций мочевого пузыря и киш ечника
( с р а м н о й нерв, вегетати вн ая нервная с и с т е м а ) . П о д о б н о то м у,
к а к п о в р е ж д е н и я х п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я о б н а р у ж и в а е т с я нар у ш е н и е ф у н к ц и й б е д р е н н о г о нерва, у п а ц и е н т о в с п о р а ж е н и е м
к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я в ы я в л я е т с я п а р а л и ч с е д а л и щ н о г о нерва. С ледовательн о, п а ц и е н т ы с п о д о з р е н и е м на п а р а л и ч седал и щ н о г о нерва, о с о б е н н о те и з н и х , у к о г о и м е е т с я с л а б о с т ь сгиб а н и я го л е н и (зад н я я г р у п п а м ы ш ц бедра), д о л ж н ы б ы т ь в полном объеме обследованы на предмет повреждения крестцового
сплетения. У таких пациентов исследуется чувствительность
н а задней п о в е р х н о с т и б е д р а (задн и й к о ж н ы й нерв бедра), отведен ие и р а з г и б а н и е бедра (в е р х н и й и н и ж н и й я г о д и ч н ы е нервы ,
с о о т в е т с т в е н н о ) , и п ери ан альн ая ч у в с т в и т е л ь н о с т ь (поврежден и е с р а м н о г о нерва). Д о с т а т о ч н о с л о ж н о о т л и ч а т ь п о в р е ж д е н и е
к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я п р и о д н о в р е м е н н ы х п а р а л и ч а х седал и щ н о г о , н и ж н е г о я г о д и ч н о г о и за д н е го к о ж н о г о б е д р е н н о го
н е р в о в , к о т о р ы е м о г у т п о в р е ж д а т ь с я д и с та л ь н е е с п л е т е н и я ,
та м , где о н и в м е с т е в ы х о д я т ч ер ез б о л ь ш о е с е д а л и щ н о е отверсти е под г р у ш е в и д н о й м ы ш ц е й . В е р х н и й я г о д и ч н ы й и с р а м н о й
н е р в ы в ы х о д я т и з п о л о с т и таза о т д е л ь н о о т э т и х т р е х нервов;
с л е д о в а т е л ь н о , в ы я в л е н и е с л а б о с т и о т в е д е н и я б е д р а и нарушения чувствительн ости в области п ром еж н ости будут являться
в а ж н ы м и п р и з н а к а м и , у к а з ы в а ю щ и м и н а п о в р е ж д е н и е крестцового сплетения.
П о в р е ж д е н и я п о я с н и ч н о )к р е с тц о в о го с тв о л а о с о б е н н о трудн ы д л я д и а г н о с т и к и и т р е б у ю т о т д е л ь н о г о о б с у ж д е н и я . Ради)
кулопатия L 5, повреждения пояснично)крестцового ствола и
с е д а л и щ н о г о нерва, п р е и м у щ е с т в е н н о в о в л е к а ю щ и е о б щ у ю
м а л о б е р ц о в у ю п о р ц и ю с е д а л и щ н о г о нерва, и п ар али ч о б щ е г о
м а л о б е р ц о в о г о нерва м о г у т и м е т ь с х о ж и е к л и н и ч е с к и е проявления, п р о я вля ю щ и еся свисаю щ ей стопой. Повреждение
п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с тв о л а м о г у т б ы т ь о т г р а н и ч е н ы от пар али ч ей с е д а л и щ н о г о и л и о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о н ервов п р и
наличии часто возникаю щ ей в первом случае слабости задних
б о л ы н е б е р ц о в ы х м ы ш ц , а т а к ж е д р у г и х более п р о к с и м а л ь н ы х
м ы ш ц , в к л ю ч а ю щ и х я г о д и ч н ы е м ы ш ц ы (р а зги б а н и е и отведен и е б е д р а ). Т о л ь к о н а о с н о в а н и и к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы ч а с т о
н е в о з м о ж н о о т л и ч и т ь р а д и к у л о п а т и ю L 5 от п о в р е ж д е н и я поя с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с т в о л а . В э т и х с л у ч а я х и с п о л ь з у е т с я ней)
р о в и з у а л и з а ц и я (для и с к л ю ч е н и я к о м п р е с с и и к о р е ш к а нерва)
и э л е к т р о н е й р о м и о г р а ф и ч е с к и е и с с л е д о в а н и я (для в ы я в л е н и я
д е н е р в а ц и и п а р а в е р те б р а л ь н ы х м ы ш ц ) , п о м о г а ю щ и е подтверд и т ь д и а г н о з Ь б)радикулопатии. П е р е л о м ы / в ы в и х и в к р е с т ц о )
в о )п о д в зд о ш н о м с у с т а в е , в ы я в л я е м ы е при К Т и л и рентгенолог и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и , м о г у т у к а з ы в а т ь на п о в р е ж д е н и е пояснично)крестцового ствола у травматологических пациентов с
клиникой свисающей стопы.
П о в р е ж д е н и е н и ж н е г о отдела к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я (S3)
S 5 ) м о г у т в ы з ы в а т ь н а р у ш е н и я ч у в с т в и т е л ь н о с т и в зо н е пром е ж н о с т и и п ери ан альн ой о б л а с т и , с н и ж е н и е т о н у с а анального сфинктера, нарушение анального и бульбокавернозного
р е ф л е к с о в . А н а л ь н ы й р еф л ек с (ан альн ого с о к р а щ е н и я ) вызыв а е тс я у к о л о м к о ж и в о б л а с т и ан ал ьн о го о т в е р с т и я , п р и э т о м
п р о и с х о д и т с о к р а щ е н и е его с ф и н к т е р а . А ф ф е р е н т н ы м и проводникам и этого рефлекса являю тся волокна спинном озгового
нерва S 5 , э ф ф е р е н т н ы м и — S3)S5. Б у л ь б о к а в е р н о з н ы й р еф л ек с
и с с л е д у е т с я л е г к и м п о с т у к и в а н и е м п о г о л о в к е п о л о в о г о члена
и о дн о вр ем ен н о й п а л ь п а ц и и д р у г о й р у к о й с о к р а щ е н и я бульбо)
к а в е р н о з н о й м ы ш ц ы п о за д и м о ш о н к и . А ф ф е р е н т н ы м и проводн и к а м и р еф лек са я в л я ю т с я в о л о к н а с п и н н о м о з г о в о г о нерва S 3 ,
э ф ф е р е н т н ы м и — S3)S5.
Симпатические волокна, и дущ и е на н и ж н ю ю конечность,
о т х о д я т от в е р х н и х п о я с н и ч н ы х с п и н н о м о з г о в ы х н ервов в составе с и м п а т и ч е с к о г о с т в о л а , о т к о т о р о г о о н и п о с л е д о в а те л ь н о
о т д е л я ю т с я , н а п р а в л я я с ь к п е р и ф е р и ч е с к и м нервам поясничн о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я . С ледовательно, п р и п о в р е ж д е н и я х
п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я и е г о п е р и ф е р и ч е с к и х нервов
(н а п р и м ер , с е д а л и щ н о г о ) н а н и ж н е й к о н е ч н о с т и м о г у т возник а ть н а р у ш е н и я с и м п а т и ч е с к о й и н н е р в а ц и и (н а п р и м ер , гипертермия и сухость к о ж н ы х покровов в области стоп ы ). В отличие
о т э т о г о п р и п о в р е ж д е н и я х к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о в ы х н ервов
нижней части поясничного сплетения и крестцового сплетения
не возникает вегетативных нарушений, так как в этом случае
п о р а ж е н и е или к о м п р е с с и я л о к а л и з у е т с я п р о к с и м а л ь н е е т о г о
м е с т а , где с и м п а т и ч е с к и е н е р в ы п р и с о е д и н я ю т с я к с п л е т е н и ю .
Спинномозговые дерматомы и миотомы
У м ен и е в ы я в л я т ь п а т о л о г и ю п е р и ф е р и ч е с к о г о нерва у пациента с п р е д п о л а г а е м ы м п о в р е ж д е н и е м к о р е ш к о в с п и н н о м о з г о в ы х
н ер во в я в л я е т с я о ч е н ь в а ж н ы м , о с о б е н н о у п а ц и е н т о в без четк о й к л и н и ч е с к о й к а р т и н ы л о к а л ь н о г о и л и к о р е ш к о в о г о болев о г о с и н д р о м а , к о т о р ы м п л а н и р у е т с я о п е р а ти в н о е вмешательст в о . В э т о й ч а с т и к р а т к о р а с с м а т р и в а ю т с я д е р м а т о м ы и миотом ы , с о о т в е т с т в у ю щ и е с п и н н о м о з г о в ы м н ервам L1)S1. В ц ел о м ,
радикулопатии L 2, L3 и L4 необходимо отличать от поражения
б е д р е н н о г о нерва, р а д и к у л о п а т и ю L 5 — о т п о в р е ж д е н и я о б щ е г о
м а л о б е р ц о в о г о нерва и р а д и к у л о п а т и ю S1 — от п а т о л о г и и больш е б е р ц о в о г о н ерва.
С пинномозговой нерв L1 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т и от
н и ж н е й ч а с т и ж и в о т а , п а х а и о с н о в а н и я п о л о в о г о члена/лобков о й о б л а с т и . С л а б о с т и м ы ш ц н е в о з н и к а е т . Б о л ь о б ы ч н о локал и з у е т с я в о б л а с т и д ер м ато м а L 1 , о д н а к о , н е и м е е т н е й р о г е н н о й
п р и ч и н ы . К а к п р а в и л о , о н а о б у с л о в л е н а л о к а л ь н ы м и процессам и , в к л ю ч а я г р ы ж и или л и м ф а д е н и т ы и п р . Т а к и е н е нейроген)
н ы е п р о б л е м ы н е д о л ж н ы в ы з ы в а т ь н а р у ш е н и й чувствительн ости , п о э т о м у при выявлении онемения в с о о тв етс тв у ю щ ей
о б л а с т и д о л ж н о п р е д п о л а г а т ь с я п о в р е ж д е н и е нерва, о с о б е н н о ,
у п а ц и е н т о в , п о д в е р г ш и х с я о п е р а т и в н о м у в м е ш а т е л ь с т в у . П ри
п о д о з р е н и и на р а д и к у л о п а т и ю L 1 н е о б х о д и м о п р о в о д и т ь дифференциальный диагноз с нейропатией подвздош но)пахового,
п о д в з д о ш н о ) п о д ч р е в н о г о и г е н и т о ф е м о р а л ь н о г о н ер во в, а такж е п о в р е ж д е н и е м в е р х н е г о отдела п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я .
С пинномозговой нерв L2 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от передней п о в е р х н о с т и бедра и и н н е р в и р у е т п о д в зд о ш н о ) п о я с н и ч )
н ы е м ы ш ц ы . С ледовательн о, и н е й р о п а т и я б е д р е н н о г о нерва и
радикулопатии L 2, могут п роявляться болью , онемением или
п а р е с т е з и я м и в о б л а с т и передней п о в е р х н о с т и бедра, о д н а к о
д в и г а т е л ь н ы й д е ф и ц и т при н и х будет р а з л и ч н ы м : н е й р о п а т и я
б е д р е н н о г о нерва в ы зы в а е т с л а б о с т ь ч е т ы р е х г л а в о й м ы ш ц ы
бедра; п р и р а д и к у л о п а т и и L 2 в о з н и к а е т с л а б о с т ь п о д в з д о ш н о )
п а х о в о й м ы ш ц ы . В д р у г и х с л у ч а я х , когда и с с л е д о в а н и е двигате л ь н о й ф у н к ц и и н е в ы я в л я е т к а к о й )л и б о с л а б о с т и м ы ш ц и при
нейровизуализационном исследовании не находят признаков
компрессионного поражения, то нарушения чувствительности
н а п ередн елатеральн ой п о в е р х н о с т и бедра м о г у т расценивать)
с я к а к п а р е с т е т и ч е с к а я м е р а л ги я . П р и э т о м с о х р а н я е т с я норм а л ь н ы й к о л е н н ы й р еф л ек с .
С пинномозговой нерв L3 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от
н и ж н е й передней п о в е р х н о с т и бедра и о б л а с т и к о лен а, инн ер в и р у ет ч е т ы р е х г л а в у ю м ы ш ц у бедра и м ы ш ц ы , п р и в о д я щ и е
б е д р о . С ледовательно, в с л у ч а е р а д и к у л о п а ти и L3 сн о ва необх о д и м о п р о в о д и т ь д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з с н ей р о п ати ей
б е д р е н н о г о нерва. В э т о м случ ае н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь , ч т о у
п а ц и е н т о в с п ато ло ги ей б е д р е н н о го нерва с и л а м ы ш ц , приводящ и х бедро, не снижена, ч то не характерно для случаев тяж елой
р а д и к у л о п а т и и L 3 . Д л я д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и радик у л о п а ти и L 3 и п о в р е ж д е н и я п о я с н и ч н о г о с п л е те н и я т р е б у е т с я
п р о в ед ен и е н е й р о в и з у а л и з а ц и о н н ы х и э л е к тр о н е й р о м и о гр а ф и )
ческих исследований.
С пинномозговой нерв L4 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от мед и а л ь н о й п о в е р х н о с т и голен и с о в м е с т н о с в н у т р е н н и м к о ж н ы м
н е р в о м н и ж н е й к о н е ч н о с т и (п. saphenus, п о д к о ж н ы й нерв). О н
и н н е р в и р у е т ч е т ы р е х г л а в у ю м ы ш ц у бедра через б е д р е н н ы й
нерв и м ы ш ц ы , п р и в о д я щ и е б е д р о , через з а п и р а т е л ь н ы й н ерв.
п р о в о д и т дви гательн ы е и м п у л ь с ы к передней большеберц о в о й м ы ш ц е через о б щ и й м а л о б е р ц о в ы й н ерв. В р а м к а х проведен и я д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и н ей р о п ати и б е д р е н н о г о
нерва и р а д и к у л о п а ти и L 4 н е о б х о д и м о о б с л ед о в ать п ац и ен та на
п р едм ет в ы я в л е н и я у него с л а б о с т и п р и в о д я щ и х м ы ш ц бедра и
слабости тыльного сгибания стопы , которые возникаю т только
при повреждении кореш ка L4.
С пинномозговой нерв L5 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от пе)
реднелатеральной п о в е р х н о с т и го лен и и т ы л а с т о п ы . О н т а к ж е
и н н е р в и р у е т все м ы ш ц ы , и н н е р в и р у е м ы е о б щ и м малоберцов ы м н е р в о м . С ледовательно, р а д и к у л о п а т и ю L 5 н е о б х о д и м о отл и ч а т ь о т н ей р о п ати и о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва. К с ч а с т ь ю ,
к о р е ш о к с п и н н о м о з г о в о г о нерва L 5 отдает д в и га те л ь н ы е волокна и к другим м ы ш ц ам , п олучаю щ и м иннервацию, кроме того,
о т о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва, в к л ю ч а ю щ и м з а д н ю ю б о л ь ш е )
б е р ц о в у ю и я г о д и ч н ы е м ы ш ц ы . С ледовательно, у п а ц и е н т о в с
п о в р е ж д е н и я м и о б щ е г о м а л о б е р ц о в о г о нерва не стр ад ает пов о р о т с т о п ы к н у т р и (задн я я б о л ы п е б е р ц о в а я м ы ш ц а ) . С ледует
з а м е т и т ь , ч т о у м н о г и х п а ц и е н т о в с р ад и к у л о п ати ей L 5 с н и ж е н
и л и о т с у т с т в у е т а х и л л о в р е ф л е к с . В о з н и к а е т э т о при б о л ь ш и х
г р ы ж а х дисков L4/L5, которы е такж е могут частично поражать
к о р е ш о к с п и н н о м о з г о в о г о нерва S 1 .
С пинномозговой нерв S1 п р о в о д и т ч у в с т в и т е л ь н о с т ь от латеральн ой п о в е р х н о с т и (через и к р о н о ж н ы й нерв) и п о д о ш в ы (через п о д о ш в е н н ы е н е р в ы ) с т о п ы . О н и н н е р в и р у е т м ы ш ц ы , о б е с )
печиваю щ ие подошвенное сгибание с т о п ы , а также собственные
м ы ш ц ы с т о п ы . В о з н и к а ю щ и е при е г о п о в р е ж д е н и и н а р у ш е н и я
ч у в с т в и т е л ь н о с т и и м ы ш е ч н а я с л а б о с т ь очен ь с х о ж и с п р о я в )
JB
§
л е н и я м и п о р а ж е н и я б о л ы п е б е р ц о в о й п о р ц и и с е д а л и щ н о г о не)
рва и с а м о г о б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва. К о р е ш о к с п и н н о м о з г о в о г о
о
нерва S1, о д н а к о , т а к ж е и н н е р в и р у е т я г о д и ч н ы е м ы ш ц ы ч ер ез
g
в е р х н и й и н и ж н и й я г о д и ч н ы е н е р в ы . С ледовательн о, с л а б о с т ь
^
я го д и ч н ы х м ы ш ц наряду с болью в ниж ней части спин ы или
о
п о х о д у к о р е ш к а п о м о га е т п о д т в е р д и т ь д и а г н о з р а д и к у л о п а т и и
о.
S1 . Б о л ее т о г о , зад н я я б о л ы н е б е р ц о в а я м ы ш ц а ( L 4 , L 5 ; повор о т с т о п ы к н у т р и ) н е п о л у ч а е т в о л о к о н о т к о р е ш к а S1, п о э т о м у
х
ф у н к ц и я ее п р и р а д и к у л о п а т и и S1 о с т а е т с я с о х р а н н о й в отли)
|
чие от повреждений седалищ ного или больш еберцового нервов.
Н е й р о п а т и я б о л ь ш е б е р ц о в о г о нерва о т л и ч а е т с я о т радикулопат и и S1 и п р о к с и м а л ь н ы х п о в р е ж д е н и й с е д а л и щ н о г о нерва на
к
2
о
о с н о в а н и и с о х р а н н о й ф у н к ц и и я г о д и ч н ы х м ы ш ц и б о лее п р о к )
с и м а л ь н о и н н е р в и р у е м о й задней г р у п п ы м ы ш ц б е д р а .
н
(0
X
к
• Процессы, поражающие
пояснично-крестцовое сплетение
s
К а к и с л у ч а е п л е ч е в о го с п л е т е н и я , п о в р е ж д е н и я п о я с н и ч н о )
о
к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я м о г у т б ы т ь разделен ы н а с т р у к т у р н ы е
и н е с т р у к т у р н ы е . Э т и о л о г и ч е с к и е п р и ч и н ы с т р у к т у р н ы х п о)
5
раж ений вк л ю ч аю т о п ухо ли , кровоизлияния, послеопераци)
^
о н н ы е о с л о ж н е н и я , а к у ш е р с к и е / г и н е к о л о г и ч е с к и е м ан ипуля)
оо
ц и и , т р а в м ы и и н ъ е к ц и и . Н е с т р у к т у р н ы е п о р а ж е н и я возни)
ш
к а ю т п р и п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о й а м и о т р о ф и ч е с к о й н евралги и ,
™
л у ч е в о м п о р а ж е н и и , в а с к у л и т а х , д и а б е те , и н ф е к ц и я х и в случае н а с л е д с т в е н н о г о п арали ча о т д а в л е н и я . Н е к о т о р ы е этиологические причины рассматриваются ниж е.
Травма
Травматическая
пояснично)крестцовая
плексопатия о б ы ч н о
в о з н и к а е т в с л е д с т в и е ч а с т и ч н о г о п о в р е ж д е н и я пояснично)крест ц о в о г о с п л е т е н и я н а и б о л е е ч а с т о п ри а в а р и я х , п р о и с х о д я щ и х
р е з к о м т о р м о ж е н и и (н а п р и м е р , а в т о м о б и л ь н а я авария), сопров о ж д а ю щ и х с я п е р е л о м о м и л и в ы в и х о м в к о с т е й таза или тазоб е д р е н н о г о с у с т а в а . В д е й с т в и т е л ь н о с т и , о к о л о ч е тв е р ти в с е х
п е р е л о м о в таза с о п р о в о ж д а ю т с я п о в р е ж д е н и я м и периферическ и х н е р в о в , сп л етен и я и л и д р у г и х с т р у к т у р . Б о л ь ш и н с т в о травматических
повреждений
пояснично)крестцового
сплетения
в о з н и к а е т при н а т я ж е н и и или р а с т я ж е н и и п о с т г а н г л и о н а р н ы х
в о л о к о н . В то ж е в р е м я , п ер ело м ы и л и с м е щ е н и я в к р е с т ц о в о )
п о д в з д о ш н о м сочлен ен и и м о г у т в ы зы в а ть о т р ы в спинномозгов о г о нерва (а в у л ь с и ю ). Так ая а в у л ь с и я м о ж е т в о з н и к а т ь к а к в
с п и н н о м о з г о в о м к ан але или вне е г о . К а к и в о б л а с ти ш е и , при
о т р ы в е с п и н н о м о з г о в о г о нерва м и е л о гр а ф и я и М Р Т в ы я в л я ю т
п с е в д о м е н и н го ц е л е . Р а с с м а т р и в а я п р о к с и м а л ь н ы й отдел п о я с)
нично)крестцового ствола в области крестцово)подвздошного
с о ч л е н е н и я , н е о б х о д и м о у к а з а т ь , ч т о о н м о ж е т и зб и р ател ьн о
п о р а ж а т ь с я при п е р е л о м е /в ы в и х е в э т о й о б л а с т и . П р и э т о м у
п ац и ен та р азви вается с в и с а ю щ а я с т о п а , т а к к а к п о я с н и ч н о )
к р е с т ц о в ы й с тв о л с о д е р ж и т в с в о е м с о с т а в е в о л о к н а , формирую щ и е о б щ у ю м а л о б е р ц о в у ю п о р ц и ю с е д а л и щ н о г о нерва.
Т р а в м а т и ч е с к и е или я т р о г е н н ы е п о в р е ж д е н и я п о я с н и ч н о )
к р е с т ц о в о г о с п л е те н и я м о г у т б ы т ь разделены на п о в р е ж д е н и я
4 з о н ; п р и э т о м б о л ь ш и н с т в о п а ц и е н т о в и м еет п о в р е ж д е н и е
более, ч е м одн ой з о н ы с п о л н ы м и л и ч а с т и ч н ы м их вовлечени)
е м . З о н а 1 в к л ю ч а е т передние п о р ц и и п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я
(зап и р ательн ы й н ерв, м едиальная п о в е р х н о с т ь бедра). Зона 2
в к л ю ч а е т задние п о р ц и и п о я с н и ч н о г о с п л е те н и я (б ед р ен н ы й
нерв и латер альн ы й к о ж н ы й нерв бедра, п ер едн яя, м еди альн ая
и латеральная п о в е р х н о с т и б едр а/го лен и ). К зоне 3 о т н о с я т передние п о р ц и и к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я (б о л ы п е б е р ц о в а я п о р ц и я
с е д а л и щ н о г о нерва). З о н о й 4 я в л я ю т с я задние п о р ц и и к р е с т ц о )
в о г о с п л е т е н и я ( о б щ а я м а л о б е р ц о в а я п о р ц и я с е д а л и щ н о г о не)
рва, а т а к ж е в е р х н и й и н и ж н и й я г о д и ч н ы е н е р в ы ). О д н а к о та)
к а я з о н а л ь н а я к л а с с и ф и к а ц и я п о в р е ж д е н и й п о я с н и ч н о )к р е с т)
ц о в о г о с п л е те н и я м о ж е т и м еть л и ш ь о г р а н и ч е н н о е п р и м ен ен и ,
т а к к а к при б о л ь ш и н с т в е п о в р е ж д е н и й д ви гател ьн ы е и чувст в и т е л ь н ы е н а р у ш е н и я не у к л а д ы в а ю т с я р а м к и з о н ы . П редва)
рительные исследования свидетельствую т о том , что наиболее
ч а с т о п р и тр а в м ах в о в л е к а е т с я л и б о т о л ь к о к р е с т ц о в о е сплетение, л и б о п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о е сп летен и е ц е л и к о м . И золирован н ы е т р а в м а т и ч е с к и е п о в р е ж д е н и я п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я
в о з н и к а ю т крайне р е д к о .
s
ш
о
а>
j
о
о.
£
J
в
|
§
X
gс
3
Q$
Забрю ш инное кровоизлияние
У п а ц и е н т о в с т р а д а ю щ и х ге м о ф и л и е й или п о л у ч а ю щ и х антик о а г у л я н т ы м о г у т в о з н и к а т ь с п о н т а н н ы е з а б р ю ш и н н ы е кровои з л и я н и я . У п а ц и е н т о в с н о р м альн о й с в е р т ы в а е м о с т ь ю к р о в и
к р о в о т е ч е н и е в з а б р ю ш и н н о м п р о с т р а н с т в е м о ж е т б ы т ь следстви ем т р а в м ы , х и р у р г и ч е с к о й о п е р а ц и и в э т о й о б л а с т и и л и кат е т е р и з а ц и и в п а х о в о й о б л а с т и . Г е м а т о м ы м о г у т о гр а н и ч и в а ть)
241
ся поясничной м ы ш цей, подвздошной м ы ш цей или брю ш ной
с т е н к о й ; б о л ь ш и е г е м а т о м ы м о г у т в о в л е к а т ь все т р и э т и област и . Г е м а т о м ы в о б л а с т и п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы и н о гд а п р и в о д я т
к избирательной к о м п р есси и поясничного сплетения. У таких
пациентов возникает острая, часто выраженная боль в спине,
и р р а д и и р у ю щ а я в о б л а с т ь п а х а и п е р е д н ю ю п о в е р х н о с т ь бедра. Д в и г а т е л ь н ы е н а р у ш е н и я з а к л ю ч а ю т с я в с л а б о с т и четыр е х г л а в о й м ы ш ц ы бедра, п о д в з д о ш н о ) п о я с н и ч н о й м ы ш ц ы и ,
и н о гда, м ы ш ц , п р и в о д я щ и х б е д р о . В ы р а ж е н н ы й б о л е в о й синдр о м м о ж е т о г р а н и ч и в а т ь о б с л е д о в а н и е п ац и ен та, и за тр у д н я ть
правильность оценки неврологических сим птом ов. Нарушения
ч у в с т в и т е л ь н о с т и в о б л а с т и и н н е р в а ц и и ветвей п о я с н и ч н о г о
с п л е т е н и я в о з н и к а ю т , г л а в н ы м о б р а з о м , в о б л а с т и п а х а и передн ей п о в е р х н о с т и б едр а. Д в и ж е н и я в т а з о б е д р е н н о м с у с т а в е
б о л е з н е н н ы , и п а ц и е н т ы ч а с т о п р и н и м а ю т н аи б о л ее комфортное д л я н и х п о л о ж е н и е , при к о т о р о м б е д р о с о г н у т о в тазобедренном суставе.
Б о л е е о б ш и р н ы е г е м а т о м ы , п о р а ж а ю щ и е п о я с н и ч н о е сплетен и е, м о г у т р а с п р о с т р а н я т ь с я в каудальн ом н ап р авлен и и и
т а к ж е п р и в о д и т ь к к о м п р е с с и и п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о г о с тв о л а
и крестцового сплетения. Н апротив, ограниченные гематомы
в подвздош ной м ы ш ц е (подвздошное пространство), которы е
наиболее часто во зн и к аю т вследствие катетеризации в паховой
о б л а с т и , м о г у т и з б и р а т е л ь н о с д а в л и в а т ь б е д р е н н ы й н ер в .
Пояснично-крестцовый плексит
(амиотрофическая невралгия)
Э то за б о л е в а н и е н ея сн о й э т и о л о г и и , п о р а ж а ю щ е е в с е п о я с н и ч )
но)крестцовое сплетение. Заболевание имеет острое или подост)
р о е н ачало с б о л и в п р о к с и м а л ь н о м отделе н и ж н е й к о н е ч н о с т и ,
ч а с т о и р р а д и и р у ю щ е й к н и з у п о п ер едн ем еди альн о й и задней
п о в е р х н о с т и бедра, иногда н и ж е , в о б л а с т ь г о л е н и . Б о л ево й
с и н д р о м д о в о л ь н о и н т е н с и в н ы й , ч т о затр удн яет о ц е н к у двиг а т е л ь н ы х ф у н к ц и й . Ч ерез н е с к о л ь к о дн ей и л и недель (в среднем через 1 н еделю ) в о б л а с т и л о к а л и з а ц и и б о л и п о я в л я е т с я
м ы ш ечн ая слабость. М огут возникать парестезии. П оражение
с п л е т е н и я о б ы ч н о ч а с т и ч н о е , в о в л е к а ю щ е е л и б о н е с к о л ь к о ветвей, л и б о т о л ь к о одну ветвь (н ап р и м ер , б е д р е н н ы й н ерв). Ч ерез
н е к о т о р о е в р е м я б о л ь и м ы ш е ч н а я с л а б о с т ь м едлен н о регрессир у ю т в п л о т ь до п р а к т и ч е с к и п о л н о г о в о с с т а н о в л е н и я , в больш и н с т в е с л у ч а е в н а с т у п а ю щ е г о ч ер ез н е с к о л ь к о м е с я ц е в .
Проксимальная диабетическая нейропатия
Д о м и н и р у ю щ и м п р и з н а к о м в к л и н и ч е с к о й к а р т и н е проксим а л ь н о й д и а б е т и ч е с к о й н е й р о п а ти и я в л я е т с я м ы ш е ч н а я слаб о с т ь ( д и а б е т и ч е с к а я а м и о т р о ф и я ) . О б ы ч н о п р о я в л я е т с я слабос т ь ю с г и б а н и я , п р и в е д е н и я , о т в е д е н и я бедра и р а з г и б а н и я голени (б е д р е н н ы й , з а п и р а т е л ь н ы й и я г о д и ч н ы й н е р в ы ). М о ж е т
в о з н и к а т ь а т р о ф и я м ы ш ц п р о к с и м а л ь н о г о отдела бедра и тазового пояса. В редких случаях появляется выраженная боль в
о б л а с т и с п и н ы , п а х а или п ередн ем еди альн ой п о в е р х н о с т и бед)
ра, н о в б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в п а ц и е н т ы и м е ю т л е г к и й б о л е в о й
с и н д р о м и л и с о в с е м н е и с п ы т ы в а ю т б о л и . К а к и при и ди оп ати )
ческом пояснично)крестцовом плексите, мы ш ечная слабость и
б о л ь р е г р е с с и р у ю т в течен и е н е с к о л ь к и х м е с я ц е в (от 3 до 18 ме)
с я ц е в ) . М о г у т о с т а в а т ь с я о с т а т о ч н ы е я в л е н и я в виде л е г к о й мы)
ш е ч н о й с л а б о с т и и л и к о н т р а к т у р . О с тр ая д и а б е т и ч е с к а я ней)
р о п а т и я , и з б и р а т е л ь н о п о р а ж а ю щ а я т о л ь к о б е д р е н н ы й н ерв,
встречается крайне редко; в больш инстве случаев у пациентов
и м е е т с я вовлечение д р у г и х ветвей п о я с н и ч н о г о с п л е т е н и я , воз)
м о ж н о , не п р о я вл я ю щ ееся яр к о в клинической картине. Прок)
с и м а л ь н а я д и а б е т и ч е с к а я н е й р о п а т и я в ы з ы в а е т с я п о р аж ен и )
ем м е л к и х артери й , к р о в о с н а б ж а ю щ и х э п и н е в р и й .
С у щ е с т в у е т д в а р а з л и ч н ы х т и п а п р о к с и м а л ь н о й диабети)
ч е с к о й н е й р о п а т и и . П е р в ы й т и п о п и с а т е л ь н о н а з ы в а е т с я прок
сималъной асимметричной нейропатией. Э то т
вари ан т забо)
леван и я х а р а к т е р и з у е т с я в н е з а п н ы м началом с о д н о с т о р о н н е й
слабостью м ы ш ц , а такж е вы раж енной б о л ью в области паха
и б едр а. П а ц и е н т ы ж а л у ю т с я на затрудн ен ие п р и х о д ь б е из)за
н е п р о и з в о л ь н о г о с г и б а н и я к о лен а. Д а н н ы й т и п п р о к с и м а л ь н о й
д и а б е т и ч е с к о й н е й р о п а т и и о б ы ч н о н е с о п р о в о ж д а е т с я развити)
ем п е р и ф е р и ч е с к о й н е й р о п а т и и (с н а р у ш е н и е м ч у в с т в и т е л ь )
н о с т и п о т и п у « п е р ч а тк и ) н о с к и » ), с а м д и аб ет н е я в л я е т с я инсу)
л и н з а в и с и м ы м . И н т е р е с н о , ч т о р а з в и т и ю заб о л ев ан и я у т а к и х
б о льн ы х часто предшествует сн иж ен ие веса.
В т о р о й т и п н о с и т н азван и е проксимальной симметричной
нейропатиии и ч а с т о в о з н и к а е т у б о л ь н ы х с и н с у л и н з а в и с и )
м ы м д и а б е т о м , и м е ю щ и х п р о я в л е н и я п е р и ф е р и ч е с к о й поли)
н е й р о п а т и и (« н о с к и ) п е р ч а т к и » ). П а р е з ы п р и э т о м заб о л еван и и
р а з в и в а ю т с я м едлен н о, н аи б о л ее я р к о п р о я в л я я с ь с п у с т я нес к о л ь к о дней или недель. М ы ш е ч н а я с л а б о с т ь я в л я е т с я двуст о р о н н е й , н о все)так и а с и м м е т р и ч н о й . М о ж е т в о з н и к а т ь б о л ь ,
такж е развиваю щ аяся постепенно.
*
§
^
о
о
£
т
s
о
о
а>
j
2
g
§,
§
2
о
§•
Q
с
R
Неопластические и лучевые поражения
s
ф
О п у х о л и таза м о г у т в ы з ы в а т ь п л е к с о п а т и ю ; о с н о в н о й ж а л о б о й
щ
т а к и х п а ц и е н т о в я в л я е т с я с и л ь н а я б о л ь , а не м ы ш е ч н а я сла)
С
б о с т ь . Первые проявления о б ы ч н о за к л ю ч а ю тс я в постепенном
о
н а р а с та н и и б о л и в с п и н е и л и о б л а с т и таза, и р р а д и и р у ю щ е й в
о
б е д р о и л и го л е н ь . М о г у т в о з н и к а т ь м ы ш е ч н а я с л а б о с т ь и л и
о
онемение, однако эти нарушения, как правило, м иним альны .
ш
н
П ри двустороннем пораж ении о п у х о л ь ю наиболее каудальных
я
в о л о к о н к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я т а к ж е м о ж е т в о з н и к а т ь недер)
*
жание мочи. К первичным опухолям, п ор аж аю щ и м пояснично)
§
к р е с т ц о в о е с п л е т е н и е , о т н о с я т о б о д о ч н о ) п р я м о к и ш е ч н ы е обра)
s
зования, опухоли матки, предстательной железы и я и ч н и к о в.
5
К вторичным, или метастатическим опухолям , вовлекаю щ им
О
п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в о е с п л е т е н и е , о т н о с я т с я о п у х о л и м олоч)
С
В
S
ной ж е л е з ы , с а р к о м ы , л и м ф о м ы , о п у х о л и я и ч е к и щ и т о в и д н о й
о
5
х
я
железы. М етастатическое поражение пояснично)крестцового
сплетения м ож ет происходить следую щ и м образом: поражения
только пояснично)крестцового сплетения, только крестцового
я
сплетения, полного поражения ипсилатерального пояснично)
к р е с т ц о в о г о с п л е т е н и я и б и л а те р а л ь н о е п о р а ж е н и е н и ж н е й
^
части крестцового сплетения.
|
0
Лучевая
терапия
области
таза
или
нижней
паравертеб)
р а л ь н о й о б л а с т и м о ж е т в ы з ы в а т ь п о я с н и ч н о ) к р е с т ц о в у ю плек)
1
с о п а т и ю . П ри э т о м доза о б л у ч е н и я п р е в ы ш а е т 5 0 0 0 рад; си м п )
я
т о м ы в о з н и к а ю т п о с т е п е н н о , в с р е д н е м ч ер ез п я т ь лет (о т го да
с!
д о т р и д ц а т и л е т). Л уч евы е п л е к с о п а т и и о б ы ч н о б е зб о л е зн е н н ы
и ли с о п р о в о ж д а ю т с я м и н и м а л ь н о й б о л ь ю , ч т о я в л я е т с я к л ю )
я
чевым признаком, позволяю щ им отличить такое поражение от
рецидива опухоли, обы чно сопровож даю щ егося выраженным
u
б о л е в ы м с и н д р о м о м . Л у ч ев ая п л е к с о п а т и я и м е е т н е за м е тн о е
н ачало с м ы ш е ч н о й с л а б о с т и . Х а р а к т е р п р о г р е с с и р о в а н и я и
регресса сим птом ов повреждения
р а зл и ч е н .
В большинстве
с л у ч а е в с и м п т о м ы в о з н и к а ю т б и л а те р а л ь н о . М о г у т п о я в л я т ь с я
он ем ен и е и п а р е с т е з и и . М ы ш е ч н а я с л а б о с т ь о б ы ч н о нарастает
до з н а ч и т е л ь н о в ы р а ж е н н о й . У л у ч ш е н и е м а л о в е р о я т н о . Мыш е ч н ы е с о к р а щ е н и я п ри и г о л ь ч а т о й э л е к т р о м и о г р а ф и и возник а ю т п р и л у ч е в о й п л е к с о п а т и и , ч т о п о м о га е т и с к л ю ч и т ь рецидив опухоли.