Опущение органов малого таза у женщин: вероятное

Вестник хирургии Казахстана №4, 2010
60
Опущение органов малого таза у женщин: вероятное
проявление морфо-функциональной несостоятельности
плотной волокнистой соединительной ткани
Новрузов Р.М.
Азербайджанский медицинский университет, г. Баку
Больница восстановительного лечения, г. Сумгаит, Азербайджан
Опущение органов малого таза у женщин: вероятное
проявление морфо-функциональной несостоятельности плотной волокнистой соединительной ткани
Новрузов Р.М.
Опущение органов малого таза у женщин может быть обусловлено аномальными изменениями плотных волокнистых
соединительных тканей с опорно-механическими функциями.
С учетом недостаточной изученности микроскопических
особенностей апоневроза косых мыщц передней стенки живота, круглой маточной связки, маточно-крестцовой связки,
ретикулярного слоя дермы передней стенки живота и паховоподвздошных регионов, у 58 женщин морфо-гистохимически и
иммуногистохимически проанализировано состояние плотноволокнистой соединительной ткани указанных локализаций.
Контингент разделен на две группы: 1. Группа сравнения – 22
женщины без клинических признаков опущения внутренних
органов, в том числе - малого таза. 2. Основная клиническая
группа - 36 пациенток с изолированными или комбинированными клиническими формами опущения органов малого таза.
Установлено, в основной клинической группе фибросклероз, дисэластоз коллагеновых пучков, перераспределение
и дисбаланс коллагеновых белков I, III и V типов, редукция
микроциркуляторного русла, аномально-высокое содержание ГАГ и подавление активности ключевых ферментов
окислительного фосфорилирования в апоневрозах и связках
встречаются статистически достоверно чаще. Выявленная
совокупность морфо-гистохимических отклонений расценена нами как «микроскопические признаки дисплазии соединительной ткани изученных структур». Полученные данные
диктуют необходимость нового концептуального подхода
к пролапсу в целом и органов малого таза – в частности.
Опущение органов малого таза следует рассматривать как
клиническое проявление морфо-функциональной несостоятельности («дисплазии») соединительной ткани.
Female Spop: Is Probable Manifestation Of MorphoFunctional Dysplasia Of Dense Fibrous Conjunctive Tissue
R.M.Novruzov
Female SPOP can be conditioned as an abnormal [pathological]
changes of dense fibrous conjunctive tissues with support
mechanical functions. Taking into consideration researching of
microscopic particularities of oblique muscles aponeurosis of
abdominal front wall, circled uterine ligament, uterosacral ligament,
reticulated layer of dermis of abdominal front wall and inguinal
iliac regions, the state of dense fibrous conjunctive tissue of
given localizations of 58 women were morpho- histochemically
and immunohistochemically analyzed. Contingent is divided into
two groups: 1. Comparative group – 22 women without clinical
signs of internal organs prolapsus including small pelvis; 2. Main
Clinical group – 36 female patients with isolated and combined
clinical forms of SPOP.
In main clinical group of fibrous sclerosis, diselastosis of
collagenic fascicles, redistribution and misbalance of collagenic
proteins of types I,III and V, the reduction of microcirculation canal,
abnormally high content of glycosaminoglycan and suppression of
activity of key ferments oxidative phosphorylation in aponeurosis
and fascicles are statistically rather frequent. Revealed totality of
morpho- histochemical declinations is estimated as “microscopic
indicates of dysplasia of conjunctive tissues of researched
structures“. Current facts illustrate the necessity of new conceptual
approach to prolapsus in whole and of small pelvis organs partially
. SPOP should be considered as clinical manifestation of morphofunctional dysplasia of conjunctive tissues.
Судя по показателям частоты рецидивирования, хирургическая коррекция изолированных и сложно-сочетанных форм
опущений органов малого таза (ООМТ) нуждается в усовершенстововании и оптимизации. Так, в 12,2-28,0% наблюдений
в послеоперационнном периоде имеет место рецидив опущения одного или нескольких органов малого таза [1, 7, 8, 12].
Согласно отдельным сообщениям, среди причин рецидивов,
органических и функциональных нарушений органов малого
таза в послеоперационном периоде важное значение может
иметь морфо-функциональная недостаточность «опорных»
соединительно-тканных структур. Совокупность различных
проявлений подобной недостаточности (несостоятельности)
все чаще обозначается как «дисплазия соединительной ткани
(ДСТ)» [6, 7, 9, 11]. Судя по литературе, недостаточно изучены
морфо-функциональные особенности важнейших «опорных»
соединительно-тканных структур - связочного аппарата матки
и апоневрозов косых мышц живота у женщин в целом [9, 12].
Более того, в абсолютном большинстве различных вариантов
и модификаций операций по коррекции ООМТ практически не
учтено морфологическое состояние отмеченных структур с
возможными проявлениями ДСТ, что и может иметь значение в
постоперационных функциональных осложнениях и рецидивах
у пациенток.
Цель исследования
Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования
явилось комплексное гистологическое, гистохимическое, иммуногистохимическое и морфометрическое изучение состояния
плотной волокнистой соединительной ткани (ПВСТ) дермы,
апоневроза косых мышц передней стенки живота и связок
матки с систематизацией свето-оптических проявлений ДСТ у
пациенток с ООМТ.
Материал и методы исследования
Объектами изучения послужили образцы тканевые куски,
преимущественно состоящие как из оформленной, так и неоформленной разновидностей ПВСТ. Оформленная ПВСТ была
исследована на образцах апоневрозов наружных и внутренних
косых мышц передней стенки живота, круглой и крестцово-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
маточной связок, а неоформленная – глубокого (сетчатого;
ретикулярныого) слоя дермы передней стенки живота и подвздошных областей.
Контингент исследования состоял из 58 женщин в возрасте
33,0-70,0 лет (в среднем – 52,0±6,6 л.) и был строго рандомизирован. Были исключены пациентки с системными поражениями соединительной ткани, деформациями и рубцовыми
изменениями места взятия образцов, декомпенсированными
сердечно-сосудистыми нарушениями, патологией эндокринной
системы и злокачественными опухолями. Были сформированы
2 клинические группы. 1) «Группа сравнения» - женщины без
опущения органов малого таза и без клинических проявлений
ДСТ в целом – 22. 2) «Основная клиническая группа» - пациентки с различными формами и степенями тяжести опущения
органов малого таза – 36. Возраст, гинекологический статус,
основные лабораторные и клинико-инструментальные показатели пациенток обеих групп, в целом, были сопоставимы.
У пациенток обеих групп образцы круглой и крестцовоматочной связок брались в ходе ампутаций матки, гистерэктомий и коррекции опущений органов, а апоневроза косых мыщц
передней стенки живота, а также - сетчатого слоя дермы – по
линии разреза при тех же операциях (табл. 1).
Таблица 1. Особенности взятия кусков плотной волокнистой соединительной ткани у пациенток (N – число пациенток)
«Осн. клинич.
«Гр. сравнения»
Место взятия образцов
группа» (с опу№
(без опущения
плотной волокнистой
щением орг.
п/п
орг. малого таза)
соединительной ткани
малого таза)
N = 22
N = 36
Сетчатый слой
1 дермы передней
22
36
стенки живота
Апоневроз наружных
2 косых мышц передней 22
36
стенки живота
3 Круглая связка матки
18
34
Крестцово-маточная
4
18
34
связка
Для комплексного светомикроскопического изучения из
каждой связки, апоневроза мышц и сетчатого слоя дермы было
вырезано, как минимум, 3 кусочка объемом 0,4 - 1,0 см3. С
учетом специфики последующего исследования кусочки были
зафиксированы в 10,0% забуференном нейтральном формалине, жидкостях Буэна, Ценкера и на «сухом льду» (твердой
углекислоте).
Для обзорной и селективно-гистологической оценки были
использованы методы окрашивания гематоксилином-эозином,
пикрофуксиновой смесью по ван-Гизону, резорцином-фуксином,
1,0% раствором орсеина, 1,0% раствором альцианового синего
и 0,05% забуференным раствором тионина по Гасанову (1997)
[2, 15]. Были изучены: архитектоника ПВСТ, интенсивность их
дисэластоза и фибросклероза, содержание и распределение
в них кислых гликозаминогликанов (КГАГ), а также - состояние
микроциркуляторного русла образцов.
Для гистохимического изучения активности ключевых ферментов окислительного фосфорилирования – лактатдегидрогеназы (ЛДГ), сукцинатдегидрогеназы (СДГ), цитохромоксидазы
(ЦХО), а также - аденозинтрифосфатазы (АТФ-аза) были использованы криомикротомные срезы (8,0-12,0 мкм) кусочков
ПВСТ, замороженных на твердой углекислоте. При выполнении
отмеченных исследований и вычислении специфической активности ферментов по балльной системе были использованы
прописи, приведенные в специальных изданиях по прикладной
гистохимии с обязательным контролем на параллельных срезах
[3, 5, 15].
Иммуногистохимически авидин-биотиновой технологией
(«Omni Tags; Novo Castra») с применением соответствующих
моно- и поликлональных антител («Dako», «Biogenezis»,
«Boeringer») были изучены содержание и распределение
61
коллагенов I, II, III, IV и V типов, наиболее часто выявляемых в
плотно-волокнистых соединительно-тканных структурах.
Микропрепараты изучались в светооптическом микроскопе
«Leica DMB» с видеосистемой Sony SSC-DC50P YS-W150 и
цифровом видео-анализаторе.
Для количественных оценок использовали видео-анализатор
изображений, дигитайзер Watcom и специализированную векторную программу Canvas 6.0 для Windows 98 и позже с учетом
специальных методических изданий [3, 10, 13, 15].
Результаты исследования
У пациенток группы сравнения изученные разновидности
ПВСТ имеют гистоархитектонику, характерную для конкретного возрастного периода. При изучении гистохимических
свойств коллагеновых пучков и эластического каркаса изученных структур выявлено резкое преобладание коллагенового
компонента. В межпучковых прослойках – сосудистая сеть с
рыхло-волокнистыми периваскулярными прослойками с фибробластами, лимфоцитами, дендритическими клетками и редкими
тучными клетками. Явления фибросклероза, дисэластоза, отека
и мукоидного набухания межклеточной субстанции изменчивы,
но не выходят за рамки «физиологических колебаний». Содержание мелко-зернистых отложений специфического субстрата
при изучении ферментов – среднее, высокое или очень высокое
(2,0-4,0 бб.), особенно, при изучении активности АТФ-азы и
ЛДГ. Аномальные отклонения в количественных показателях
изученных фоерментов в ПВСТ у пациенток группы сравнения
эпизодичны и, как правило, не превышают 4-5 женщин из 22-х
(табл. 2). Иммуногистохимически преобладают пучки волокон
с примерно равными соотношениями коллагенов I, II и V типов;
коллаген III типа – несколько меньшего количества.
У пациенток основной клинической группы (36 больных) с
различными формами и степенями клинической тяжести ООМТ,
в отличие от группы сравнения, гистохимически и морфометрически выявлены изменения строения, химического состава и
гисто-физиологических особенностей обеих разновидностей
ПВСТ. У абсолютного большинства пациенток (32) резко повышено содержание КГАГ, что сопряжено с отеканием изученных
гистологических структур. Резко выражены явления дисэластоза, фибросклероза обеих связок и апоневроза косых мышц
передней стенки живота, угнетение гистохимической активности
одного из ключевых ферментов клеточно-тканевого дыхания –
ЦХО в тендоцитах, фиброцитах и тучных клетках.
При иммуногистохимическом анализе, в отличие от группы
сравнения, у пациенток с ООМТ наблюдаются резкие колебания
в количественном содержании и распределении изученных
типов коллагеновых белков. Выявленные колебания – хаотичны, не укладываются в какие-либо упорядоченные рамки. Как
общую закономерность можно подчеркнуть лишь повсеместное
уменьшение содержания волокон и пучков с коллагенами III
типа, составляющими основу ретикулинового и эластинового
каркаса изученных структур, а также – аномально высокое содержание коллагенов V типа.
У подавляющего большинства пациенток с ООМТ также отмечены явления деформации, частичной или полной обтурации
мелких сосудов и капиллярной сети в межпучковых прослойках,
особенно – в составе апоневроза косых мыщц передней стенки
живота и связок матки (табл. 2).
Обсуждение результатов
Установлено, в основной клинической группе фибросклероз,
дисэластоз коллагеновых пучков, перераспределение и дисбаланс коллагеновых белков I, III и V типов, редукция микроциркуляторного русла, аномально-высокое содержание ГАГ и
подавление активности ключевых ферментов окислительного
фосфорилирования в апоневрозах и связках встречаются
статистически достоверно чаще. В частности, обнаружена достоверная связь между пролапсом отдельных органов малого
таза и дисэластозом (p≤0,02), фибросклерозом (p≤0,03), резким
Вестник хирургии Казахстана №4, 2010
62
Таблица 2. Корреляционно-статистические связи между некоторыми морфо-гистохимическими показателями плотной волокнистой соединительной ткани и опущением органов малого таза у женщин
(число пациенток)
Статистические
параметры
Клинические группы
№№
Параметры
п/п
Сравнение
N=22
имеется не имеется
2
20
3
19
Основная
N=36
p
имеется не имеется
29
7
0,02
28
8
0,03
Дисэластоз
Фибросклероз
Аномальное повышение со3
2
20
32
держания ГАГ (≥3,0 б.)
Редукция микроциркулятор4
2
20
29
ного русла
Подавление активности ЛДГ
5
4
18
23
(≤2,0 б.)
Подавление активности
6
6
16
32
СДГ (≤1,0 б.)
Подавление активности
7
5
17
31
ЦХО (≤1,0 б.)
Подавление активности
8
5
17
28
АТФ-азы (≤2,0 б.)
2
Примечание: p; r; χ – отражают основную клиническую группу.
1
2
r
χ2
0,78
0,66
67,0
56,0
4
0,03
0,53
34,6
7
0,02
0,78
67,0
13
0,74
0,0002 0,12
4
0,01
0,78
67,3
5
0,01
0,74
67,1
8
0,03
0,66
56,0
повышением гистохимического содержания ГАГ (p≤0,03), подавлением специфического потенциала большинства изученных
ферментов (за исключением лактатдегидрогеназы) в маточных
связках и апоневрозе косых мыщц живота у пациенток. Особо
следует остановиться на показателях ЛДГ. По нашему мнению,
сохранившаяся умеренная или даже высокая гистохимическая
активность указанного фермента в клетках ПВСТ у большей
части пациенток основной клинической группы указывает на
«вынужденное» доминирование анаэробного пути гликолиза,
являющегося малоэффективным по сравнению с аэробным и
пентозо-монофосфатными путями окисления глюкозы. Данное
обстоятельство, возможно, усугубляет морфо-функциональную
несостоятельность изученных соединительно-тканных структур
у пациенток с ООМТ.
Колебания в иммуногистохимическом количественном содержании различных типов коллагеновых белков, вероятно,
коррелируют с их биохимическими изменениями при урогенитальных пролапсах, описанных S.R. Jackson et al. [14].
Обнаруженные изменения расценены нами как «микроскопические признаки дисплазии соединительной ткани изученных
структур», что в определенной степени согласуется также с
выводами ряда других исследований [4, 6, 7, 9].
Полученные нами данные диктуют необходимость нового
концептуального подхода к пролапсу органов малого таза. По
нашему мнению, ООМТ следует рассматривать не как изолированную патологию конкретного анатомического региона,
а как клиническое проявление морфо-функциональной несостоятельности («дисплазии») соединительной ткани, возможно
– общего (генерализованного) характера.
Литература
1. Буянова С.Н., Смольнова Т.Ю.,
Иоселиани М.Н., Куликов В.Ф. К
патогенезу опущения и выпадения внутренних половых органов.
Вестник Российской ассоциации
акушеров-гинекологов, 1998, N1, с.
77-79.
2. Гасанов И.А Эндокринная секреция в женском половом тракте в
условиях нормы и злокачественной
опухолевой трансформации: Дисс.
… докт. мед. наук, Баку, 1997, 390 с.
3. Кононский А.И. Гистохимия, Киев,
1976, 278 с.
4. Корняева З.С. Тетелюгина Ф.К.
Шараева П.Н. Корняева Е.П. Показатели обмена биополимеров
соединительной ткани при опущении и выпадении половых органов.
Юбилейный сборник, посвященный
65-летию ИГМА, Ижевск, 1998,
т.36, с. 302-303.
5. Лойда З., Госсрау Р., Шиблер Т.
Гистохимия ферментов (лабора-
торные методы). М., «Мир», 1982. – 272 с.
6. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань. М., 1981, 312 с.
7. Смольнова Т.С., Савельев С.В., Титченко Л.И., Гришин В.Л., Яковлева Н.И. Пролапс гениталий – следствие травматичных родов или
генерализованной дисплазии соединительной ткани? Акушерство и
гинекология, 2001, №4, с. 33-37.
8. Созанский A.M. Отдаленные результаты после леваторовентропексии матки и культи шейки матки, а также некоторых других способов операции при опущениях матки и стенок влагалища. Проблемы невынашивания беременности и гнойно-воспалительные заболевания в современном акушерстве. VIII съезд акушеров-гинекологов
УССР: Тез. докл., Львов, 1986, с. 245-246.
9. Стежковой В.В., Сапелкина И.М., Гусев С.А. Морфологическое обоснование выбора метода оперативного лечения больных с опущением внутренних половых органов. Акушерство и гинекология, 1990,
N8, с. 55-57.
10. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. – Санкт-Петербург,
Воен. Мед. Академия, 2002. – 266 с.
11. Baba Т., Koizumi M., Tanaka R., Yamashita S., Noda M., Yamanaka I.,
Suzuki Т., Ito E., Kudo R. Surgical management of genital prolapse: is chain
cystourethrography useful for evaluating anatomical corrections and urinary
symptoms after surgery? J. Obstet. Gynaecol. Res., 2000, V.26, N.4, рр.
289-294.
12. Barber M.D., Visco A.G., Weidner A.C., Amundsen C.L. Bilateral
uterosacral ligament vaginal vault suspension with site-specific endopelvic
fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse // Am. J. Obstet.
Gynecol., 2000, v. I83, № 6, р. 1402-1410.
13. FLEX Ready-to-Use. Atlas of Stains – 2nd Edition. Dako, 2005. – 105 p.
14. Jackson S.R, Avery N.C., Tarlton J.F., Eckford S.D., Abrams P., Bailey
A.J. Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet,
1996, v. 347p, 1658-61.
15. Mikel U.V. (Editor). Advanced Laboratory Methods in Histology and
Pathology. AFIP, Washington, DC, 1994. – 254 p.