ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский
advertisement
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России На правах рукописи Винокуров Иван Андреевич ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМАЛЬНОГО АЛГОРИТМА ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЗАЩИТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ПОЧЕК ПАЦИЕНТА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ДУГЕ АОРТЫ 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия Диссертация на соискание учѐной степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, профессор Ю. В.Белов Москва 2015 Оглавление: Введение 5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10 1.Ключевые механизмы повреждения головного мозга при его ишемии 10 1.1. Расстройства метаболизма глюкозы в нейронах и нейроглии головного мозга при его ишемии 1.2. Нарушения кровотока в сосудах головного мозга при его ишемии 1.3. Дисбаланс ионов и жидкости в головном мозге при его ишемии 1.4. Роль оксида азота при ишемии головного мозга 10 2. Повреждение головного мозга при операциях на дуге аорты 14 3. Повреждение почек при операциях на дуге аорты 17 4. Методы защиты головного мозга при операциях на дуге аорты 20 11 13 13 4.1.Гипотермия мозга как метод его защиты от ишемического повреждения при операциях на дуге 20 4.2. Прекращение системного кровообращения (циркуляторный аррест) в условиях глубокой гипотермии как метод защиты головного мозга от его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты 4.3. Эффективность ретроградной перфузии головного мозга как метода защиты от его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты 4.4. Эффективность антеградной перфузии головного мозга (АПГМ) как метода защиты от его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты Заключение к главе 1. 22 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 35 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 48 26 29 32 3.1.Осложнения при операциях на дуге аорты 48 3.1.1 Кровотечение как жизненно опасное осложненийпри 48 операциях на дуге аорты 3.1.2. Неврологические осложнения и методы снижения частоты 50 их развития при операциях на дуге аорты 2 3.1.3. Летальность при операциях на дуге аорты в ближайшем 57 послеоперационном периоде Заключение к разделу 3.1 3.2. Обоснование оптимального 62 алгоритма применения 66 различных методов защиты головного мозга и почек пациентов для предотвращения фатальных осложнений при операциях на дуге аорты 3.2.1. Гипотермия пациента в сочетании с антеградной перфузией головного мозга как эффективный способ уменьшения степени его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты 3.2.2. Антеградная перфузия артерий головного мозга: одну или две полусферы достаточно кровоснабжать для эффективного уменьшения степени ишемического повреждения мозга при операциях на дуге аорты 3.2.3. Обоснование выбора оптимального места установки канюли в сосудистом русле для подключения аппарата искусственного кровообращения при бигемисферальной перфузии сосудов головного мозга при операциях на дуге аорты 3.2.4. Предикторы фатальных осложнений в условиях антеградной перфузии артерий головного мозга при операциях на дуге аорты 3.2.5. Метод оптимальной («полной») защиты висцеральных 66 74 76 78 84 органов пациента при операциях на дуге аорты Заключение к главе 3 90 Выводы 95 Список литературы 97 3 Список сокращений: АТФ – аденознтрифосфат АПГМ – антеградная перфузия артерий головного мозга ВА – восходящий отдел аорты ГМ – головной мозг ГГ – глубокая гипотермия ДА – дуга аорты ИК – искусственное кровообращение АД - артериальное давление КТ – компьютерная томография МК – мозговой кровоток МА – мозговые артерии ОК- Остановка кровообращения ОЦК – объем циркулирующей крови CПОН – синдром полиорганной недостаточности ПН – почечная недостаточность ПНФ – предрасполагающие неблагоприятные факторы РПГМ – ретроградная перфузия вен головного мозга ЦА – циркуляторный арест NO – оксид азота БЦС – брахиоцефальный ствол ОСА – общая сонная артерия 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Диагностика и лечение аневризм аорты в настоящее время является весьма актуальной медицинской и социальной проблемой. Частота встречаемости аневризм аорты составляет более 40 на 100000 населения (GrayJ.R., 1994; LederleF.A., 1997; Ailawadi G., 2003) и она постоянно увеличивается в связи с разработкой новых эффективных методов ее диагностики. Встречаемость аневризм аорты достигает 1,55% при аутопсиях пациентов, умерших от неизвестных причин (Pleumeekers H.J., 1994). Частота поражения дуги аорты (ДА) составляет около 15% от всех аневризм грудного отдела аорты (Isselbacher E.M.,2005) Единственным эффективным способом лечения аневризм ДА в настоящее время остается хирургический, который включает и протезирование аорты. При этом в России выполняется малое количество операций по поводу этой формы патологии. Потребность в таких операциях удовлетворена не более чем на 1% (Белов Ю.В., Комаров Р.Н., 2009). Помимо этого, в настоящее время еще не разработаны оптимальные алгоритмы хирургического лечение аневризм ДА, а также, что важно – способы защиты головного мозга (ГМ) и почек при них. При протезировании ДА наблюдается весьма высокий риск кровотечений и связанная с этим большая кровопотеря, которая может достигать по ходу операции 6 и более литров. Послеоперационные осложнения так же разнообразны и чреваты многими проблемами: расстройствами сердечной деятельности, связанными с поражением коронарного русла, ишемия головного и спинного мозга, что нередко (в 7-18%) приводит к парезам (Crawford E.S., 1983; Bilal H., 2012) и/или поражению коры головного мозга (до 30%), частому развитию (10-40%) почечной или полиорганной недостаточности (Белов Ю.В., 2001). В свою очередь, развитие 5 полиорганной недостаточности более чем в 80% случаев приводит к смерти пациентов (Бунятян А.А., Трекова Н.А., 2005) Несмотря на то, что еще в 1955 году Cooley et al. сообщили о возможности управляемого замедления интенсивности метаболизма головного мозга, до сих пор нет единой концепции по алгоритму применения существующих методик защиты ГМ от его фатального повреждения. Цель исследования Разработать, обосновать и апробировать оптимальный алгоритм применения различных методов защиты головного мозга и почек пациента от повреждающего действия факторов ишемии при операциях на дуге аорты. Задачи исследования 1. Оценить эффективность и обосновать оптимальность применения именно того или иного из используемых в настоящее время методов защиты головного мозга и почек при операциях на дуге аорты: прекращения системного кровотока («циркуляторного арреста» - ЦА) в условиях глубокой гипотермии тела пациента; ретроградной перфузии вен головного мозга; антеградной перфузии артерий головного мозга; 2. Сравнить эффективность антеградной перфузии одного или обоих полушарий головного мозга, используя различные методики его кровоснабжения при операциях на дуге аорты. 3. Определить оптимальную степень охлаждения тела пациента в условиях антеградой перфузии артерий головного мозга при операциях на дуге аорты. 4. Обосновать выбор региона сосудистого русла для подключения аппарата искусственного кровообращения при бигемисферальной перфузии головного мозга при операциях на дуге аорты. 5. Определить наиболее эффективный способ защиты почек пациента при операциях на дуге аорты. 6 Научная новизна результатов исследования Разработан, обоснован и апробирован оптимальный алгоритм применения методов защиты головного мозга и почек пациента от повреждающего действия факторов ишемии при операциях на дуге аорты. Обоснована эффективность прекращения системного кровотока в условиях глубокой гипотермии тела пациента при операциях по протезированию дуги аорты и целесообразность применения указанного метода в зависимости от клинической ситуации. Показана целесообразность применения ретроградной перфузии вен головного мозга для профилактики эмболии его артерий при операциях на дуге аорты. Доказана эффективность антеградной перфузии артерий головного мозга как метода защиты головного мозга при большом объѐме реконструкции на аорте. Обоснован оптимальный управляемый диапазон температуры тела пациента при антеградной перфузии артерий головного мозга при операциях на дуге аорты. Проведѐн скрининг широко используемых в настоящее время методов защиты головного мозга при операциях на дуге аорты, сформулирована и обоснована концепция их оптимального применения. Доказана эффективность метода «полной» защиты органов пациента путѐм поддержания оптимально кровотока в сосудах почек при реконструктивных операциях на дуге аорты с целью уменьшения числа и тяжести послеоперационных осложнений и летальных исходов. Практическая ценность работы Описаны недостатки и обоснованы преимущества использования в практике хирурга различных методов защиты головного мозга и почек пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации при операциях на дуге аорты. Предложен и внедрен алгоритм применения различных режимов антеградной перфузии артерий головного мозга при операциях на дуге аорты и оценены 7 временные диапазоны «безопасной» остановки кровообращения в нисходящей аорте. Основные положения, выносимые на защиту 1. Антеградная перфузия артерий головного мозга обеспечивает эффективную профилактику неврологических осложнений при операциях на дуге аорты. 2. Полная защита внутренних органов – оптимальный способ профилактики ишемических нарушений в почках пациента. 3. Циркуляторный аррест в условиях глубокой гипотермии пациента обеспечивает защиту головного мозга при технической невозможности проведения антеградной перфузии его артерий. 4. Охлаждение тела пациента ниже 24°С (в прямой кишке) не увеличивает диапазон безопасного времени ишемии почек. Оптимальным является диапазон температуры тела 24-26°С 5. Ретроградная перфузия вен головного мозга препятствует множественной эмболии артерий головного мозга. При интраоперационной эмболии ретроградная перфузия вен головного мозга способствует удалению эмболов. 6. Правая подключичная артерия – оптимальное место подключения аппарата искусственного кровообращения при проведении бигемисферальной перфузии артерий мозга. Внедрение в практику Алгоритм предоперационного обследования и выбора метода защиты головного мозга, разработанный и апробированный в настоящем исследовании, широко используется в практике клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России 8 Апробация работы Апробация диссертации состоялась 27 января 2015 на заседании кафедры сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Материалы диссертации доложены на 18-ом съезде сердечно-сосудистых хирургов России (г. Москва 2012 г.). Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 7 из которых в центральной печати, рекомендуемой ВАК Объем и структура работы Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 10 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками и схемами. 9 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ключевые механизмы повреждения головного мозга при его ишемии Все органы и их системы, особенно - головной мозг (ГМ) чувствительны к изменению перфузии кровью. Прекращение или значительное уменьшение кровоснабжения ткани ГМ приводит к накоплению в нем нейротоксических метаболитов и к его повреждению. Основными причинами, которые могут приводить к такой ситуации при хирургических манипуляциях на дуге аорты (ДА), являются: - эмболизация артерий мозга (в результате отрыва фрагмента атеросклеротической бляшки или попадания воздуха в просвет сосуда);гипоперфузия ГМ в результате критического снижения артериального давления (АД); - недостаточность системного и регионарного кровообращения (циркуляторный аррест). Сложность хирургии ДА заключается в существенном ограничении времени, которое требуется для основного этапа операции (Kinney H.C., 2005). Это ограничение чревато значительными изменениями в ткани ГМ, развивающимися во время пережатия ветвей ДА. Превышение допустимого диапазона времени приводит к неминуемым, иногда – фатальным, осложнениям. Для успешного выполнения операций на ДА необходимо чѐтко представлять патофизиологические аспекты изменений, возникающих при эмболии, ЦА и гипоперфузии ткани головного мозга. 1.1. Расстройства метаболизма глюкозы в нейронах головного мозга при его ишемии Основным источником энергии нейронов является глюкоза, расстройства метаболизма которой приводят к нарушениям функций и структуры клеток. Учитывая это обстоятельство ниже рассмотрены нарушения только метаболизма глюкозы как главного источника энергии для ГМ. Масса ГМ составляет не более 2% от общей массы тела человека, но потребление кислорода и глюкозы составляет примерно 20% от всего их 10 содержания в организме. В связи с этим требуется постоянный приток этих веществ в ГМ. При достаточном количестве кислорода и субстратов метаболизма в нейронах происходит окисление глюкозы с выделением воды и диоксида углерода. В результате образуется 38 моль аденозинтрифосфата (АТФ) на один моль глюкозы. Если в условиях гипоксии содержание кислорода в поступающей крови низкое, то активируется анаэробный гликолиз, в процессе которого генерируется только 2 моля АТФ. Одним из продуктов гликолиза является лактат, избыток которого приводит к ацидозу в тканях. Наиболее часто активация анаэробного гликолиза в ГМ встречается при ЦА или в результате низкого объѐма кровотока при применении искусственного кровообращения (ИК). Из-за отсутствия доставки кислорода и глюкозы в ткань ГМ нейроны существенно повреждаются, и часть их погибает, что отражается на неврологическом статусе пациентов после операции. Учитывая, что нейроны разных областей ГМ используют энергию в разной степени, в некоторых его регионах расстройства энергообеспечения нейронов выражено в значительно большей степени. К примеру, гиппокамп, который участвует в регуляции множества процессов в организме, требует постоянного и равномерного притока крови. В связи с этим самые ранние признаки ишемии наблюдаются в зоне гиппокампа (Tabuchi E., 1995). 1.2. Нарушения кровотока в сосудах головного мозга при его ишемии Мозговой кровоток (МК) отличается в разных участках ГМ: для обеспечения перфузии коры мозга необходим его объем не менее 80мл/100г/мин, а для нормальной перфузии белого вещества – всего 20 мл/100г/мин. Усреднѐнной величиной оптимальной перфузии ГМ в целом является 50 мл/100г/мин (Parissis H., 2011). Во время обычной анестезии МК снижается примерно на 20% от оптимального, а при использовании для анестезии препаратов группы барбитуратов практически на 50% (Al-Hashimi S., 2013). 11 Для нормального функционирования ГМ необходимо постоянное поддержание уровня АД в пределах 50-150 мм. рт. ст. Адекватность реакции механизмов церебральной ауторегуляции находится в зависимости от уровня АД в сосудах (Lee T.Y., 2011). Ауторегуляция сосудистого тонуса в большой мере реализуется при участии рСО2. При этом требуется от 30 секунд до 30 минут для приведения сосудистого тонуса к адекватному состоянию. Этот механизм базируется на эффектах таких метаболических медиаторов как дериваты арахидоновой кислоты, АТФ, рН и др. Именно поэтому острые сдвиги артериального давления, как правило, приводят к временным сдвигам уровня МК. Необходимо отметить, что при температуре ГМ равной 20°С система ауторегуляции поддерживает мозговой кровоток в пределах 30-100 мм.рт.ст., а при снижении температуры ГМ до 12°С- перестаѐт функционировать (Bachet J., 2010). Важно, существенно что регионарные отличаться: механизмы например, в ауторегуляции мозговой ткани, могут также окружающей артериовенозную мальформацию, кривая, отражающая функцию системы ауторегуляции, смещена влево перфузионного давления. Ряд в результате факторов хронически способны сниженного нарушать систему ауторегуляции мозгового кровотока. Два из них являются особенно важными: это содержание рСО2 и ингаляционные анестетики. Уровень СО2 является наиболее сильным вазодилятатором церебральных сосудов. При изменении раСО2 с 20 до 80 мм.рт.ст. мозговой кровоток увеличивается от 50 до 200% от нормальных величин. Наличие сопутствующих заболеваний, таких как длительно текущий сахарный диабет, артериальная гипертензия, могут приводить к изменению механизмов ауторегуляции МК (Bor-Seng-Shu E., 2012).Эти факторы необходимо учитывать при перфузии ГМ с использованием аппарата ИК, особенно при изолированной перфузии артерий головного мозга. Снижения объѐма и скорости кровотока неминуемо приводит к ишемическим повреждениям ткани мозга. 12 1.3. Дисбаланс ионов и жидкости в головном мозге при его ишемии Примерно треть энергии в ткани ГМ расходуется для передачи сигнала по синапсам, еще одна треть – для обеспечения функционирования Na+/K+ -АТФ-азы для транспорта ионов натрия и калия и одна треть – для пластических процессов. Недостаточность энергетического обеспечения быстро ведет к нарушениям транспорта ионов. Энергодефицит обусловливает повышение экстрацеллюлярного Na+на порядок, Cl- - в 25 раз, а Ca2+ в 10 000 раз в сравнении с интрацеллюлярной жидкостью. Одновременно происходит резкое падение концентрации К+ внутри клетки (Chao D., 2010). При этом, уровень экстрацеллюлярного К+ повышается в 3-5 раз уже в первые несколько минут от начала ишемии, что и наблюдается при остановке кровообращения. Впоследствии, экстрациллюлярная концентрация Na+ и Cl- падает не менее чем в два раза, Ca2+ на 10% от нормальных значений. Концентрация же K+ продолжает нарастать, часто до 20 кратного увеличения. Повышение Na+ и Ca2+ внутри клетки является причиной пассивного тока жидкости внутрь клетки, что приводит к развитию внутриклеточного отека (Kahle K.T., 2009). В связи с этим экстрациллюлярное пространство уменьшается почти в 2 раза относительно нормы. С накоплением избытка жидкости внутри нейронов и в нейроглии уменьшается перфузия ткани и нередко развивается инфаркт ГМ. Отѐк осложняется ишемической альтерацией ткани, причиной которой является локальная компрессия сосудов микроциркуляции. Сдавливание ткани ГМ приводит к повышению внутричерепного давления и смещению его структур. При вклинивании мозжечка и ствола ГМ в отверстие основания черепа пациент может погибнуть. 1.4. Роль оксида азота при ишемии головного мозга Оксид азота (NO) является вторичным мессенджером, который играет важную роль в повреждении клеток ГМ. После повышения внутриклеточного Ca2+ происходит активация NO-синтазы, уровня увеличивается 13 образование NO и цитрулина из L-аргинина, а также содержание кислорода (Нечипуренко Н.И. 2004). Реакция NO с активными формами кислорода может усиливать нейротоксичность процесса путѐм образования иона пероксида азота (NO+). В результате взаимодействия этого иона со специфическими рецепторами происходит угнетение процесса выхода Са2+ из клетки (Wiesinger H., 2001). Кроме того, NO является сильным вазадилататором, что способствует нормализации кровотока в тканях и органах после прекращения искусственного кровообращения. В период реперфузии после ЦА развиваются существенные нарушения мозгового кровообращения по механизму феномена no-reflow (Asiedu-Gyekye I.J., 2003). Учитывая, что эндотелиальные клетки получают субстраты из крови, во время ЦА доставка метаболитов в эндотелиоциты значительно снижается. Уменьшается, в связи с этим, и синтез эндотелиального фактора релаксации NO и эндотелина. В период восстановлении МК, после первоначального увеличения регионарного кровотока на фоне сниженного сосудистого сопротивления, оно резко повышается, в связи с дефицитом эндогенных вазодилататоров, что сопровождается значительным снижением регионарного кровотока. Учитывая тот факт, что после гипотермического ЦА наблюдается повышенная экстракция метаболитов вследствие «метаболической задолженности», а регионарный кровоток снижен, риск развития ишемического повреждения ГМ сохраняется даже после восстановления МК. 2. Повреждение головного мозга при операциях на дуге аорты В основе послеоперационного повреждения ГМ лежат процессы ишемии и/или гипоксии, что происходит за счѐт уменьшения или прекращения кровотока по ветвям ДА. Повреждѐнные пирамидальные нейроны мозга теряют нормальную ядерную структуру; обнаруживаются нейроны с изменѐнной структурой (сморщенные), вокруг которых развивается выраженная эозинофилия (Рисунок 1). 14 Рисунок 1. Гистологическая картина ткани головного мозга при ишемическом повреждение (окраска гематоксилином и эозином) Время, в течение которого повреждаются различные участки ГМ, сильно варьирует. Длительная ишемия ткани ГМ является важным фактором риска неврологических нарушений. Даже короткие периоды ишемии, например, при остановке сердца, временном ЦА или неадекватной антеградной перфузии ГМ могут привести к затяжному повреждению нейронов, когда процесс развивается в течение нескольких суток. Такие повреждения получили название феномена«отдаленной смерти нейронов» (Petito C.K.,1987). Нейроны являются наиболее уязвимыми клетками при ишемии ГМ. Однако, при длительной ишемии, развитии ацидоза могут повреждаться и другие клетки (астроциты, олигодендороциты, гладкомышечные клетки сосудов и эндотелиальные клетки), что приводит к пан-тканевому некрозу. Происходит потеря нормальной структуры клеток и только некоторые из них подвергаются апоптозу. Локальное повреждение ГМ наиболее часто наблюдается после операций и при клинически выраженном инфаркте ГМ. Barbut D. et al. показали, что наиболее часто при кардиохирургических операциях происходит повреждение задних 15 отделов головного мозга и мозжечка, что, видимо, связано с низким током крови в бассейне задней МА (Barbut D., 1998). Другими причинами повреждения ГМ после операций на ДА являются: тромбоз, отрыв части атеросклеротической бляшки и попадание ее в ветви ДА, а также воздушная эмболия (Tsetsou S., 2013). Воздушная эмболия большого объѐма - достаточно редкое явление и связана она, чаще всего, с дефектами в подключении ИК или несоблюдении правил профилактики эмболии. Микроэмболы, напротив, встречаются часто при кардиохирургических операциях, что связано с использованием ИК (Maselli D., 2006). Показано, что газовая микроэмболия может лежать в основе неврологических осложнений после кардиохирургических операций (Borger M.A., 2002). С клинической точки зрения отличить воздушную эмболию от тромбоэмболии крайне сложно, они дают одинаковую симптоматику в виде инфаркта ГМ и чаще всего дифференцируют уже на аутопсии (Plattner T., 2003). Следующим важным повреждающим фактором является глобальная ишемия ГМ, которая развивается из-за отсутствия тока крови по мозговым артериям (МА) в результате ЦА. Самые ранние структуры, поражаемые в результате ЦА, являются зона гиппокампа, клетки мозжечка, полосатого тела и таламуса. Ишемия существенно повреждает нейроны коры ГМ, состоящей из 6 слоев. В наибольшей степени повреждаются нейроны 3,5 и 6 слоев. Наиболее резистентен к ишемии ствол ГМ, хотя, если ишемия длительна, некроз может происходить и в этой зоне (Ortiz de Mendivil A., 2013). Ряд особенностей имеют повреждения ГМ, вызванные ЦА в условиях гипотермии. Они развиваются как ишемические повреждения, но быстро регрессируют, после восстановления кровотока. Локализация таких повреждений также различна в зависимости от артериальных бассейнов, которые питают определѐнные участки ГМ. При длительном действии ЦА может развиться спазм стенок артерий, который приведѐт к увеличению сопротивления тока крови и удлинению времени ишемии соответствующих участков ГМ. 16 3. Повреждение почек при операциях на дуге аорты При операциях на ДА все органы и системы кровоснабжаются за счѐт не пульсирующего кровотока от аппарата ИК. Кроме того, часто на относительно короткий промежуток времени (30-60 минут) приходится выключать из кровообращения органы, питающиеся от нисходящей аорты. В результате этого почки, требующие достаточно высокого уровня АД, могут утрачивать свою функцию. Почечная недостаточность (ПН) после операций кардиохирургического профиля является серьѐзным осложнением, определяющим высокую частоту летальных исходов (Mehta R.L., 2003). Вследствие почечной недостаточности умирает более 60% пациентов (Stephen T., 2008). Критериями постановки диагноза 1) «почечная недостаточность» являются: повышение уровня креатининана 0,5 мг/дл от исходного; или 2) уровень креатинина выше 1,3-1,5 мг/дл (Tian J., 2009). Необходимо отметить, что ПН у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями после операций развивается чаще за счет исходно низкой массы нефронов, в результате атеросклероза и гломерулосклероза. ПН после операций на ДА может быть результатом множества причин. Основными среди них являются: 1) гиповолемия или эритропения за счет интраоперационной кровопотери и/или значительной гемоделюции; 2) гипоперфузия почек вследствие непульсирующего кровотока при ИК (особенно свыше 180 минут) или остановки кровотока (свыше 30-40 минут) в нисходящей аорте; 3) периферическая вазодилятация, как следствие образования избытка NO и реперфузии после восстановления пульсирующего кровотока; 4)необходимость использования нефротоксчиных препаратов во время операции и после нее; 5) системная воспалительная реакция в результате цитотоксического повреждения при применении ИК; 6) эмболия почечных артерий; 17 7) послеоперационный синдром «малого выброса» сердца; 8) инотропная и вазоконстрикторная терапия. Goligorsky M.S. (2005) особое внимание уделяет дисфункции эндотелия, рассматривая ее, как первичное звено патогенеза ПН во многом определяющее дальнейшее течение процесса. Доказано, что ишемическое поражение почек сопровождается окислительным стрессом и образованием нитротирозидана – продукта пероксинитрита. Основным источником названных веществ являются полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги. Это свидетельствует о развитии дисфункции эндотелия в условиях ишемии (Marshall M.R. 2004). Во многих исследованиях доказано нарушение синтеза вазодилататоров в такой ситуации. Приведѐнные факты свидетельствуют о том, что дисфункция эндотелия при ишемии почек приводит к существенному нарушению капиллярного кровотока с повреждением канальцевого эпителия (Решетников Е.А., 2001, Бадаев С.В., 2005). Самой опасной ситуацией является развитие острого некроза канальцев, который встречается в 20-25% случаев ПН (Stephen T., 2008). Его патогенез включает 4 основных фазы: 1. Фазу инициации: это начальная фаза поражения, она может развиться как через несколько часов, так и через несколько дней после операции. Характеризуется снижением уровня кровотока в почках в результате обструкции канальцев эпителиальными клетками с последующим снижением фильтрации. В результате блокируется фильтрация мочи в клубочках. Это сочетается с усилением ишемического повреждения, что способствует дополнительному повреждению ткани. 2. Фазу длительного повреждения: в это время нарастают изменения, характерные для ишемии и выявляются признаки воспаление в паренхиме и канальцах. 3. Фазу поддержания процесса: она длится от одной до двух недель и характеризуется сужением просвета сосудов и ишемией мозгового вещества почек в результате воспалительных изменений в нем и нарушения механизмов регуляции сосудистого тонуса в связи с повреждением эндотелиальных клеток 18 4. Фазу разрешения: в ходе ее происходит репарация эпителиальных клеток и восстановление оставшихся нефронов. Эта стадия длится от нескольких суток до нескольких недель. Как видно, даже при «идеальном» течении процесса длительность госпитализации пациента может затянуться до одной-двух недель и требует постоянного нахождения пациента в отделении реанимации, а также применения дорогостоящих методов лечения, таких как ультра-гемофильтрация (Casino F.G.,2004). Необходимо отметить также, что после нормализации кровотока ишемические повреждения почек могут развиваться еще некоторое время. В связи с этим, образование мочи почками в процессе оперативного вмешательства еще не является показателем нормальной почечной функции (O’Brien M.M., 2002). Во время операции на ДА очень важно правильно подобрать объем вмешательства, который также регламентируется временем «безопасной ишемии». По данным разных авторов остановка кровообращения в почках безопасна в диапазоне от 30 (Watanabe G., 2011) до 60 мин (Coselli J.S., 1995). По данным Wohlberg E.et al (2002) при ишемии почек более 50 мин риск почечной недостаточности возрастает в 10 раз, в сравнении с «безопасными» 30 мин. В то же время, есть исследования, показывающие, что полное прекращение притока крови к почкам вызывает необратимые изменения лишь при длительности более чем 150 минут! При этом даже очень низкий объем кровотока (7 мл/кг/мин) способен поддерживать жизнеспособность почек и образование ими мочи (Бокерия Л.А., 2000). Давно известны факты зависимости функции почек от величины кровяного давления и достаточной устойчивости почечной паренхимы к ишемии. Зависимость функции почек от объема перфузии закономерна: при низких объемах она угнетается, при высоких — приближается к исходной норме (при исходно нормальной функции почек) (Белов Ю.В., 2009). 19 Во время операции с ИК действуют и дополнительные факторы, приводящие к ишемическому повреждению почек. Во-первых, отсутствие пульсирующего кровотока ангиотензин-альдостероновый по почечным механизм артериям с активизирует последующей ренин- ренальной вазоконстрикцией, что потенцирует повреждение почек. Во-вторых, кровоток в подверженной «стрессу» почке не обеспечивает должного перфузионного давления (Jacobs M.J., 1998). Ввиду множества недостатков метода ОК в почках, как дополнительный фактор профилактики ПН используется охлаждение тела пациентов, что позволяет уменьшить их метаболические потребности. Экспериментальными исследованиями показано, что потребление кислорода почкой уменьшается до 40, 15 и 5% при охлаждении ее паренхимы до 30, 20 и 10°С соответственно. (Harvey R.B.,1959; Semb G., 1960).Охлаждение до 18°С и ниже (глубокая гипотермия) приводит к практически «абсолютной» защите почек, но ее применение ограничено ввиду множества негативных последствий и удлинения времени операции. Наличие ПН перед операцией является дополнительным фактором риска повышения летальности при операциях на аорте. В этих условиях пережатие ее и остановка кровообращения вносят дополнительный вклад в повреждение почечной паренхимы за счет слабой толерантности к ишемии, гипотензии, воспалительным реакциям. Это увеличивает риск развития инфаркта почки. (Kudo F.A., 2004). 4. Методы защиты головного мозга при операциях на дуге аорты 4.1. Гипотермия мозга как метод его защиты от ишемического повреждения при операциях на дуге аорты Как известно, температура играет важную роль в физиологии и патофизиологии ГМ. При операциях на ДА важным фактором остается возможность защитить ГМ от ишемических повреждений. Из-за этого в 20 современном обеспечении таких операций остаются высокие требования к температурному режиму, оксигенации крови и перфузии ГМ. При температуре 37°С острая гипоксия ГМ приводит к необратимым последствиям уже через 5-7 минут, что непозволительно мало для реконструктивной операции на ДА. Однако, снижение температуры тела пациента приводит к пропорциональному увеличению времени, необходимому для развития необратимых повреждений коры больших полушарий. Снижение температуры тела на каждый 1°С уменьшает скорость метаболических процессов в нейронов в среднем на 5% (Mrozek S., 2012). Исторически хирургия аорты развивалась по пути снижения температуры тела пациента для обеспечения возможности проводить объемные реконструктивные операции. Выделено 3 стадии снижения температуры тела: 1-я стадия: понижение температуры до 32°С носит название нормотермии и в этом состоянии метаболические сдвиги незначительны; 2-я стадия: снижение температуры тела от 32 до 22°С – умеренная гипотермия. Это оптимальная температура, при которой большинство хирургов предпочитают проводить операции, т.к. процесс снижения температуры не занимает много времени и даѐт хорошие результаты по замедлению метаболизма и 3-я стадия: глубокая гипотермия, когда температура тела пациента ниже 22°С и может достигать 10°С. В этом диапазоне происходит максимальное подавление метаболических процессов в ГМ. Использование гипотермии является важным методом профилактики неврологических осложнений у пациентов с перенесенным инфарктом или травмой ГМ (Polderman K.H., 2004a; Polderman K.H., 2004b). Kammersgaard et al (2002) показал, что повышение температуры тела всего на 1°С приводит к 30% увеличению смертности после перенесенного инфаркта ГМ. 21 4.2.Прекращение системного кровообращения (циркуляторный аррест) в условиях глубокой гипотермии как метод защиты головного мозга от его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты. Одним из самых первых методов защиты ГМ при операциях на дуге аорты является применение глубокой гипотермии (ГГ) совместно с ЦА который был впервые применѐн почти 40 лет назад (Griepp R.B., 1975). Долгие годы хирурги старались не превышать длительность ЦА во время операций для сохранности ГМ от нежелательных неврологических осложнений. Начальный опыт хирургов говорил о том, что хорошие послеоперационные результаты сохраняются при условии, когда ЦА длится не более 90 минут при температуре тела 18°С (Mezrow C.K., 1995). Клинические и лабораторные исследования показывают явные временные промежутки, в которых необходимо ограничиваться хирургу во время реконструктивных операций на ДА, причем максимальное время достигается за счѐт системного охлаждения пациента. В результате исследований была выделена физиологическая переменная Q10,которая описывает взаимосвязь снижения температуры и скорости метаболических процессов в ГМ. Эта переменная оценивает потребность в кислороде, которая существует при определѐнной температуре тела, и это снижение используют как критерий в базовой оценке при отсутствии кровотока по МА. На моделях у свиней подавление мозгового метаболизма кислорода при температуре 28°С, 18°С и 8°С снижалось до 50%, 19%, 11%, соответственно (Mezrow C.K., 1994).При использовании электроэнцефалографии изолиния появлялась при температуре 8-13°С, но значительный спад электрической активности достигался уже при 18°С (Mezrow C.K., 1995). Применение коэффициента Q10 для отбора пациентов для операции и оценка у них МК дали возможность рассчитать среднее время безопасности ЦА для каждой из температур (таблица 1). 22 Таблица 1. Безопасное время циркуляторного арреста при гипотермии Температура , °С Церебральный метаболизм в % от нормы 37 30 25 20 15 10 100 56 (52-60) 37 (33-42) 24 (21-29) 16 (13-20) 11 (8-14) Безопасная продолжительность ЦА, мин 5 9 (8-10) 14 (12-15) 21 (17-24) 31 (25-38) 45 (36-62) Основные измерения метаболических потребностей проводились у собак, свиней и у человека. Они выявили, что наименьшее число послеоперационных мозговых нарушений по данным когнитивных тестов наблюдалось у пациентов, с охлаждением до 12-15°С, ЦА у которых находился в пределах 25-30 минут (Hagl C., 2001).При 40 и более минут отсутствия перфузии в ГМ частота неврологических осложнений значительно увеличиваться, а при превышении порога в 65 минут летальность увеличивается в более, чем два раза (Chong S.Y., 2004). Технические детали использования метода гипотермического ЦА очень важны. Одним из самых сложных этапов в использовании этой методики является непосредственно фаза охлаждения больного. Она занимает длительное время, так как снижение температуры должно быть равномерным, полным и достаточно длительным (Harrington D.K., 2007). Для достижения оптимальной температуры в 10-13°С необходимо как минимум 30 минут, а зачастую даже 50 и более минут (Griepp R., 2001). Во время охлаждения необходимо поддерживать постоянную скорость потока перфузионного раствора, которую рассчитывают исходя из принципа 2,2-2,4л/мин/м2, а также учитывать, что градиент температур между раствором и назогастральным детектором не должен превышать 7-10°С (Griepp R.,2001; Spielvogel D., 2003). 23 Мнения о моменте, когда температура тела пациента уже достаточна снижена для выполнения реконструкции разнятся: некоторые авторы ориентируются исключительно на температуру от назогастрального датчика, достигая 10-13°С (Griepp R., 2007), другие – на «прямую линию» на электроэнцефалографе, которая указывает на «биологическую смерть мозга» (Estrera A.L., 2008). Следующим немаловажным этапом является согревание пациента после проведѐнной реконструкции. Этот процесс должен быть также постепенным, медленным и равномерным, с разницей температур (кровь - назогастральный датчик) не более 10°С, так как резкое повышение температуры пациента может привести к спазму сосудов ГМ и резкому увеличению между потреблением и доставкой кислорода в клетки ГМ, что в свою очередь приведѐт к дополнительным ишемическим нарушениям (Harrington D.K., 2007). Ehrlich М. (2001) в экспериментальном исследовании выявил, что прямое согревание после ГГ способствует существенному повышению внутричерепного давления и большей выраженности отека ГМ по сравнению с таковыми в случае холодовой реперфузии при температуре 15°С в течение 20 мин перед этапом согревания. Температура до которой происходит согревание после ГГ также является существенным фактором. Большинство авторов считают, что назогастральная температура в конечной стадии согревания не должна превышать 36°С, и согревание должно быть приостановлено, когда температура достигла 35°С в желудке и 30—32°С в прямой кишке (Spielvogel D., 2003). Harrington D. (2007) предложил продолжать перфузию и согревание пациента еще в течение 10-20 мин после того, как температура достигла 36,5°С. ГГ и ЦА как техника защиты ГМ ведѐт к замедлению метаболических процессов в ГМ, но дальнейшее изучение проблемы и еѐ независимая оценка доказали, что такой метод приводит к неврологическим нарушениям у незначительного количества пациентов. В клинических и экспериментальных исследованиях было доказано, что повреждение ГМ после операций на ДА имеет мультифокальный механизм. Хирургические и перфузионные технологии 24 защищают только от явных проявлений повреждения, инфаркта ГМ и глобальной гипоперфузии. В первом случаи чаще всего причиной является «материальная» эмболия сосудов ГМ, а во втором - недостаток перфузии, что является причиной длительных и обширных повреждений ГМ. Экспериментальные исследования установили, что после применения техники ГГ+ЦА у пациентов наблюдается длительный(до 8 дополнительным часов) генерализованный ишемическим вазоспазм, повреждениям. что способствует Современные результаты применения этой методики не утешительны: они указывают на 4%-ую необратимую дисфункцию ГМ после операций на ДА (Spielvogel D., 2007). Удобство этой методики для хирурга несомненно имеет ряд положительных моментов: «сухое» операционное поле, хороший доступ, не затруднѐнный канюлями для перфузии. Однако она имеет и свои недостатки, а именно: увеличение времени операции за счѐт длительного охлаждения/согревания, отсутствие качественной профилактики воздушной эмболии и невозможность в достаточной мере обеспечить защиту ГМ. В тоже время, риск воздушной эмболии можно уменьшить, переведя пациента в положение Тренделенбурга. C. Mezrow в своих исследованиях продемонстрировал (Mezrow C.K., 1995), что при температуре 18°С и изолинии на электроэнцефалограмме метаболическая активность ГМ составляет примерно 40% от нормального уровня. Это свидетельствует о том, что метаболизм в ткани мозга продолжается, а энергетические ресурсы истощаются, что требует поступления дополнительных питательных веществ. Развитие недостаточности энергоресурсов в ГМ постепенно приводит к формированию ишемических повреждений. Ehrlich M. et. al (1997) представили результаты лечения тяжѐлой группы из 143 пациентов в условиях ГГ и ЦА при температуре в прямой кишке 18°С.В исследование было включено 80 пациентов с расслоением аорты типа А (61 острое, 19 хроническое), 21 пациент с расслоением типа В (17 острых и 4 хронических) и 42 пациента с атеросклеротической аневризмой диаметром более 6 см. Среднее время искусственного кровообращения составило 167 минут (43378 мин), ЦА – 30 минут (7-113). В результате неврологические нарушения 25 наблюдались у 14,4% прооперированных пациентов, при этом стойкие изменения остались у 7,9% и временные - у 6,5%. Структура неврологических осложнений была следующая: инфаркт мозга 4,3%, инфаркт мозга + параплегия 0,7%, инфаркт мозга + гемиплегия 2,1%, параплегия – 4,4%, гемиплегия 2,9%. Таким образом, можно заключить, что использование ГГ и ЦА не является физиологичным для человека и сама по себе дает ряд неврологических осложнений. Это делает ее не самым привлекательным методом защиты ГМ, однако, он остается одним из наиболее исследованных и эффективных методом, удобным для применения в экстренных случаях, например, при разрыве аорты. 4.3. Эффективность ретроградной перфузии головного мозга как метода защиты от его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты. В начале 1980 годов появились первые сообщения, об успешном применении метода ретроградной перфузии ГМ (РПГМ) для профилактики воздушной эмболии (Mills N.L., 1980). Это вызвало множество идей о возможности использования ее как метода защиты ГМ при операциях на ДА. Прерывистую ретроградную перфузию мозга при хирургическом вмешательстве на ДА первым применил Lemole G. (1982). Использование постоянной РПГМ с ГГ и ЦА популяризировал в 1990 г. японский учѐный Ueda Y. Первые клинические и лабораторные исследования воодушевляли врачей, т.к. предполагалась возможность более длительной и безопасной работы на ДА, чем при ЦА в условиях ГГ. Возможность удалять эмболы из ГМ приняли с энтузиазмом, что особенно важно при хирургических вмешательствах на пораженной атеросклеротическим процессом ДА, когда высок риск развития атероэмболических осложнений. Однако, впоследствии было показано, что это возможно только при чрезвычайно сильном нагнетании давления в верхние полые вены. Эффективность РПГМ связывают с заметным повышением градиента жидкости в ГМ, что приводит к отеку ГМ с увеличением внутричерепного 26 давления, которое в послеоперационном периоде может приводить к «мягким» гистологическим изменениям. Исследования на свиньях, которые изучали поступление крови в капиллярное русло ГМ с помощью флуоресцентного свечения, показали, что только 0,01% жидкости, вводимой в верхнюю полую вену достигает капилляров (Ehrlich M.P., 2001). Исходя из этого получается, что основной поток крови, которой производят перфузию, сбрасывается в нижнюю полую вену посредством вено-венозных шунтов. Это в свою очередь, наталкивает на предположение, что РПГМ не дает никакой энергетической выгоды для ГМ. При РПГМ температурный режим общепринят и равен 10-12°С (Moon M.R., 2002).Такая низкая температура имеет первостепенное значение для ГМ, так как по данным исследований, чем ниже температура тела, тем лучше защита при РПГМ (Anttila V., 2000). В тоже время температуры ниже 10°С следует избегать, так как увеличивается вероятность повреждения ГМ (McCuHough J.N., 1999). В литературе встречаются сообщения о применении более высоких температур при РПГМ— от 14 до 20°С (Safi H.J., 2011). Используемое давление и скорость перфузии при РПГМ ненамного различаются в различных ведущих центрах. Ряд исследователей рекомендуют поддерживать давление перфузии не выше 20—25 мм рт.ст., чтобы избежать отека ГМ (McCuHough J.N., 1999). Действительно, в экспериментальных исследованиях было показано, что давление перфузии 20 мм рт.ст. может снизить уровень лактата в крови (Nojima T., 1994). Напротив, РПГМ с давлением больше 20 мм рт. ст. приводит к увеличению количества спиномозговой жидкости и вследствие этого может вызвать отек головного или спинного мозга. Даже при том, что большинство авторов следовали этим рекомендациям (Coselli J.S., 1995; Deeb G.M., 1995), некоторые поддерживали более высокое давление, около 25-35 мм рт.ст. и даже 40 мм рт.ст. (OkitaY., 2001). Основными аргументами в пользу применения более высокого давления перфузии (больше 20-25 мм рт.ст.) были следующие: 1) согласно исследованиям на трупах у 88-100% людей имеются клапаны во внутренней яремной вене или в яремно-подключичном соустье (Kunzli A., 2006). К счастью, только в 10-20% 27 случаев клапаны остаются стойкими к ретроградной перфузии ГМ даже при давлении в 70 мм рт.ст. Примечательно, что ретроградный кровоток через верхнюю полую вену широко варьировал - от 0 до 2500 мл/мин; 2) 80-90% подаваемой через верхнюю полую вену крови шунтируется через v. аzygos и другие коллатеральные вены (вены головы, шеи, грудной стенки и верхних конечностей) в нижнюю полую вену (Ehrlich M.P., 2001); 3) большоеколичествопоступающейкровиостаетсявмозговомсинусеитолькокрайнема лый ее объем попадает в капилляры сосудов ГМ. Меньше 10—13% притока РПГМ возвращается в магистральные артерии дуги аорты (Pacini D., 2007). По этим причинам некоторые хирурги предпочитают регулировать уровень скорости перфузии, ориентируясь на среднее давление в ВПВ, варьируя скоростью потока в диапазоне 100-500 мл/мин (Moon M.R., 2002). Первоначально требуемая скорость перфузии будет высокой, но как только венозные синусы заполнятся, достаточным будет и более низкий уровень скорость перфузии, чтобы поддержать давление перфузии на желательном уровне и избежать отека ГМ (Bonser R.S., 2002).Необходимо отметить, что отек тканей, в частности мозга, неизбежен при гипотермии. Доказано, что ретроградная перфузия сама может вызвать отек мозга за счет создаваемой венозной гипертензии (Ueda Y., 1990; Anttila V., 2000). В серии экспериментов, в которых время РПГМ было в пределах между 40 и 80 минутами, показана более высокая вариабельность инфаркта ГМ и частота неврологических осложнений, чем при ЦА+ГГ и антеградной перфузии ГМ (АПГМ) (Hagl C., 2001). Однако, при применении РПГМ с ГГ получены лучшие показатели (Ueda Y, 1999; Ehrlich M.P., 1999). Harrington et al. (2003) в исследованиях по использованию РПГМ+ГГ показал лучшие результаты по частоте неврологических осложнений по сравнению с ГГ, несмотря на высокую вариабельность нейрофизиометрических тестов в обеих группах пациентов. 28 4.4. Эффективность антеградной перфузии головного мозга (АПГМ) как метода защиты от его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты. АПГМ через одну (моногемисферальная перфузия) или две (бигемисферальная перфузия) сонные артерии ДА периодически использовались для обеспечения ГМ кровью на ранних этапах сердечно-сосудистой хирургии, однако, сложность введения канюли и мониторинга за состоянием ГМ сделали этот метод крайне обременительным, из-за чего положительных результатов добивались редко. В хирургии ДА эта методика получила распространения после клинических работ Bachet во Франции и Kazui в Японии (Bachet J., 1991; Kazui T., 2000). К настоящему времени все большее количество хирургов предпочитаю использовать АПГМ в хирургии ДА, особенно, когда необходимо большое количество времени, чем может обеспечивать ГГ с ЦА. Одним из главных преимуществ АПГМ является возможность применять ее в состоянии умеренной гипотермии (20-28°С), что резко укорачивает время ИК (Bachet J., 1991; Dossche K., 2000). Однако, не все виды АПГМ имеют одинаковую эффективность, и множество спорных вопросов, касающихся применение той или иной методики, еще остаются нерешѐнными. Использование расширяющегося баллона для катетеризации ветвей ДА позволяет качественно закрепить канюли в просвете сосуда, что ведѐт к хорошей перфузии ГМ. Но эта техника требует постоянного и тщательного мониторинга, потому что катетер может смещаться или выскакивать из просвета сосуда. Кроме того адекватность перфузии зависит от качества постановки катетера, а так же от его размера и наличия каких-либо причин для нарушения оттока крови из катетера (Kazui T., 2002). В большом исследовании по использованию баллонных катетеров при бигемисферальной и моногемисферальной перфузии ГМ Kazai et al. продемонстрировал на 472 пациентах частоту временных и постоянных неврологических осложнений, значения которых держались на уровне 3,2% и 4,7% соответственно (Kazui T., 2007). 29 Сторонники указанного метода не считают, что риск воздушной эмболии повышается при открытом просвете аорты и при визуальной постановке катетеров. Дополнительно для уменьшения риска пациента переводят в положение Тренделенбурга и поток крови по канюлям запускают до постановки ее в просвет сосуда. При АПГМ необходим постоянный мониторинг. Вид его зависит от типа использованной перфузии. Если перфузируются все сосуды ДА, то достаточно постоянно следить за давлением тока крови в регионарных участках. Основными методом для этого на данный момент является транскраниальный Допплер- контроль (ТД) средних мозговых артерий. Перед операцией необходимо оценить состояние задних мозговых артерий и Веллизиева круга. Это делается из-за того, что 2-3 % пациентов не имеют замкнутого Вилизиева круга, что может вызвать неадекватное поступление крови в противоположное полушарие ГМ при использовании методики перфузии только через подмышечную артерию (Ozatik M.A., 2004). Существует множество мнений относительно давления и скорости перфузии. Для большинства авторов основным критерием достаточной скорости перфузии является давление в правой лучевой артерии на уровне 40-70 мм рт.ст. или 60-70 мм рт.ст. непосредственно в сонных артериях (Di Eusanio M., 2003; Karadeniz U., 2005). Многие авторы используют постоянную скорость потока 10 мл/кг/мин, стремясь к достижению давления в правой лучевой артерии более 40 мм.рт.ст. при канюляциивсех 3 ветвей дугиа орты (Ueda T., 2000; Strauch J.T., 2004; Griepp R., 2007;). При этом сохраняется оптимальная скорость потока в пределах 600—1000 мл/мин. Только J. Bachet и S. Numata применяли скорость перфузии ГМ на низких уровнях: 250—350 и 500 мл/мин соответственно (Numata S., 2003). Замечено, что при моногемисферальной АПГМ (через подключичную артерию) скорость потока намного ниже, чем при таких же условиях в случае бигемисферальной перфузии. Dossche K. (1999) использовал скорость 400 мл/мин в случаях моногемисферальной перфузии и 800 мл/мин при бигемисферальной перфузии. 30 До 1998 г. АПГМ была только селективной, т.е. через 2 или 3 ветви ДА. Эта методика считалась наиболее эффективной. В 1998 г. Byrne J. et al. предложили моногемисферальную перфузию ГМ с использованием правой подмышечной артерии как метод АПГМ во время ГГ и ЦА. По мнению этих авторов, данный метод был более безопасным, занимал меньше времени и позволял избегать осложнений в результате мобилизации ветвей ДА для селективного канюлирования. Dosscheetal K. в нерандомизированном исследовании получили следующие сравнительные результаты моногемисферальной и бигемисферальной АПГМ: 1) отсутствие различий между этими способами относительно неврологических осложнений, но летальность при бигемисферальной АПГМ была статистически значимо меньше; 2) у 8% пациентов Виллизиев круг был разомкнут, при этом левомоносферальная перфузия была неадекватной. Авторы предложили использовать более глубокую системную гипотермию в случаях если Виллизиев круг не замкнут (Dossche K.M., 1999). Однако в другом клиническом исследовании с моногемисферальной АПГМ через правую подмышечную артерию выявлена низкая частота переходящих нарушений мозгового кровообращения (5,8%) и ишемического инфаркта ГМ (0,8%) (Numata S., 2003). Самый важный недостаток моногемисферальной АПГМ связан с возможными вариантами развития Виллизиевого круга. Вместо нормального существования 3 коммуникантных артерий (одной передней и 2 задних) одна или 2 из них могут отсутствовать у 2—25% пациентов. В этих случаях показана селективная бигемисферальная АПГМ через правую подключичную артерию и левую общую сонную артерию (ОСА) (Tasdemir O., 2002). Однако, несмотря на аномалии развития Виллизиевого круга, у некоторых пациентов моногемисферальная АПГМ не приводила к послеоперационным неврологическим осложнениям, хотя во время операции наблюдалось значительное сокращение кровотока в левой средней МА по сравнению справой (Karadeniz U., 2005). Другие авторы сообщили о таком же наблюдении для левостороннего гемисферального кровообращения во время правой моногемисферальной АПГМ (Budde J.M., 2006). 31 Частота развития неврологических осложнений в этом и других исследованиях была также низкой (1,3-4,8%) (Minatoya K., 2006). Классический контроль при АПГМ должен быть основан на двустороннем измерении давления в правой и левой общей сонной артерии, независимо от варианта АПГМ. Давление необходимо поддерживать в пределах 40-60 мм рт.ст. (Kazui T., 2000) и не более 70 мм рт.ст., чтобы избежать отека мозга (Hoffman W.E., 1996). Согласно данным Numata S. et al. (2003), при канюляции подмышечной артерии давление в лучевой артерии не всегда совпадает с давлением в общей сонной артерии; необходимо измерение давления в правой общей сонной артерии. Актуальной проблемой до сих пор остается перфузия левого полушария ГМ, которая является более приоритетной в исследованиях, чем перфузия через все ветви ДА. В настоящее время существует несколько периоперационных и интраоперационных методов, используемых для оценки кровообращения в левом полушарии ГМ: (1) периоперационная магниторезонансная томография замкнутости Велизиева круга, компьютерная томография (КТ) или (МРТ) (2) ГМ до операции для установления интраоперационная транскраниальная Допплерография (ТКД) и (3) оценка количественной перфузии через левые общую сонную и подключичную артерии (Kazui T., 2006). Согласованное и правильное использование каждого из этих методов даѐт наиболее полную картину кровотока через мозговые артерии. Заключение к главе 1. В сердечно-сосудистой хирургии есть клинические ситуации, считающиеся труднейшими даже для опытных хирургов. К ним относят все состояния, связанные с развитием аневризм и расслоений стенки грудной аорты, особенно еѐ дуги. Здесь в единый узел сплетаются проблемы своевременной и точной диагностики, патологических сложность изменений хирургического структуры пособия, тканей, угроза непредсказуемость коагулопатий и послеоперационных осложнений. По образному выражению Cooley D., «операции 32 на дуге аорты представляют собой своеобразный «вызов» специалистам в области сердечно-сосудистой хирургии» (Cooley D.A., 1981). Наиболее сложной с клинической точки зрения остается проблема развития неврологических осложнений. Они наблюдаются независимо от метода защиты ГМ. В настоящее время общепринятые критерии способов перфузии сосудов, объѐма жидкостей, уровня кровяного давления, температуры перфузирующей крови отсутствуют. Существует множество вариаций методов защиты ГМ, используемых в различных медицинских центрах. При этом результаты лечения значительно разнятся. Операционная летальность при реконструкции дуги аорты колеблется от 6 до 23%, частота ишемических повреждений ГМ от 2 до 30%. В современной медицине имеется 3 основных методики защиты ГМ: ГГ+ЦА, РПГМ и АПГМ, каждые из которых имеют свои плюсы и минусы. Однако вопрос об оптимальной температуре охлаждения, скорости и объеме перфузии, как и собственно выбор метода защиты ГМ, остается в настоящее время нерешенным. Самым первым и наиболее изученным методом остается прекращение системного кровотока в сочетании с глубокой гипотермией. Несомненными достоинствами методики является еѐ наибольшая безопасность и удобство применения для хирургов. В тоже время, отсутствие поступления кислорода и питательных веществ в ткань ГМ резко ограничивает время применения метода: 30-минутная ишемия является пределом для хирургов. Это требует поиска новых технических решений для ускорения формирования анастомозов с ветвями дуги аорты, что не подходит для общепринятых методик. Поиск способов доставки кислорода и питательных веществ в ГМ привел ученых к разработке метода ретроградной перфузии головного мозга. Она также проводится в условиях глубокой гипотермии, со всеми негативными последствиями последней. При детальном изучении метода представлены данные о малой ее эффективности по числу неврологических нарушений по сравнению с ЦА. В результате наиболее частой причиной применения РПГМ является профилактика «материальной» эмболии. 33 Самый молодой, но перспективный метод – перфузия головного мозга через ветви дуги аорты. Артериальная кровь непосредственно нагнетается в брахиоцефальные артерии, что обеспечивает наиболее адекватное питание ГМ. В тоже время при использовании АПГМ, встает вопрос о выборе температурного режима и методов защиты почек от ишемических/гипоксических повреждений. Высокие риски развития ПН, при длительной ишемии требуют детально рассмотреть вопрос о комплексе мероприятий, направленных на уменьшение времени и степени ишемии почек. Каждый из представленных методов на сегодняшний день применяется в крупных клиниках мира, однако, каждая из них движется по своему индивидуальному пути, зачастую методом проб и ошибок, широко пропагандируя собственные методы. Формулирование и апробацияоптимального алгоритма применения методов защиты и стандартизация их параметров должна способствовать более интенсивному развитию и внедрению в хирургическую практику этого направления в клиниках. 34 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1.Общая характеристика больных С 1987 по 2011 года в отделении хирургии аорты и еѐ ветвей РНЦХ РАМН прооперировано 139 пациентов, у которых потребовалось использование методов защиты ГМ (ЦА, РПГМ, АПГМ). В настоящей работе проведена оценка эффективности различных методов защиты ГМ от ишемических повреждений в результате сложной реконструктивной операции на аорте. На всех этапах исследования проводили поиск оптимального метода защиты организма в каждой конкретной ситуации. В связи с этим, вначале охарактеризованы все группы пациентов, а затем даны расчеты значений частоты осложнений и летальности и оценка эффективности методов в конкретных клинических ситуациях. Всего в исследование включено 28 женщина (20,1%) и 111 (79,9%) мужчин. Средний возраст всех пациентов составил 47,8±12,7. Распределение их по полу и возрасту представлено в таблице 2. Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту Возраст (в годах) Пол Мужской Женский Число пациентов % Число пациентов % До 21 3 2,2 - - 21-30 6 4,3 2 1,4 31-40 16 11,5 5 3,6 41-50 33 23,7 7 5,0 51-60 38 27,4 10 7,2 Старше 60 15 10,8 4 2,9 Всего 111 79,9 28 20,1 35 При анализе данных таблицы 2 выявлено, что наибольшее количество пациентов, которым требовались тяжѐлые реконструктивные операции на восходящем отделе и дуге аорты с использованием методик защиты ГМ являются людьми трудоспособного возраста от 31 до 60 лет. Причем, соотношение мужчин и женщин 4: 1. Распределение пациентов на группы представлено в таблице 3. Из таблицы видно, что наиболее частыми причинами (82,7%) для реконструктивных операций на восходящем отделе и дуге аорты являлись дегенеративные заболевания и аномалии развития. К ним относились различные формы патологии: синдром Марфана, кистозный медионекроз стенки аорты, наличие у пациента двустворчатого клапана аорты. При всех этих и некоторых других состояниях гистологическая картина изменений в стенке аорте была во многом сходной. Таблица 3. Распределение пациентов по этиологии заболевания Этиологическая причина Количество % Синдром Марфана 10 7,2 Кистозный медионекроз и двустворчатый клапан 105 75,5 16 11,5 Атеросклероз 3 2,2 Другие 5 3,6 аорты Сочетание идиопатического кистозного медионекроза и атеросклероза Показанием к хирургическому вмешательству чаще всего было наличие у пациента расслоения аорты 1 типа по DeBakey. Оно встречалось в у 90 пациентов (64,7%), аневризмы восходящего отдела (ВА) и дуги аорты, с диаметром аорты более 5 см у 49 (35,3%) пациентов. 36 Частота и виды сопутствующей патологии представлены в таблице 4. Видно, что артериальная гипертензия (59%) является одним из предикторов развития аневризмы аорты и последующего расслоения ее стенки. При артериальной гипертензии повышается механическая и метаболическая нагрузка на медиальный слой аорты, что создает условия для потенцирования процесса дегенерации соединительно-тканного каркаса и гладкомышечных клеток. Таблица 4. Частота сопутствующих форм патологии Сопутствующие заболевания Количество % Артериальная гипертензия 82 59 Аортальная недостаточность 3-4 фк 68 48,9 Хроническая сердечная недостаточность 11 7,9 Заболевания органов пищеварения 23 16,5 Заболевания органов дыхания 12 8,6 Заболевания почек и мочеполовой системы 15 10,8 ВСЕГО: 139 100 Контингент пациентов был крайне тяжѐлым по основной форме патологии. В тоже время, сопутствующая патология других органов способна усугубить течение основного заболевания и осложнить послеоперационный период. В таблице 5 представлены хирургические методы лечения, которые применялись у пациентов. 37 Таблица 5. Хирургические методы лечения. Вмешательства на аортальном клапане: Операция Bentall-deBono Пластические операции на аортальном клапане Операции на дуге аорты: Протезирование по типу: «hemiarch» Операция Borst Полное протезирование дуги аорты Прочие операции на дуге аорты Количество % 62 44,6 5 3,6 53 22 33 8 38.1 15,8 23,7 5.8 Из таблицы 5 видно, что сопутствующая коррекция аортального клапана требовалась в 48,2% случаев. В таблице не отражена отдельно информация по протезированию восходящей аорты, т.к. все операции на дуге в той или иной степени сопровождаются необходимостью протезировать восходящий отдел аорты. Стоит отметить, что время ишемии ГМ зависело от объѐма вмешательства непосредственно на ДА. При полном протезировании или использовании методики Borst’а - это время максимально, а при наложении скошенного анастомоза – минимально, в тоже время существуют индивидуальные особенности, из-за которых время ишемии может удлиняться. Всего для защиты ГМ использовалось три метода: ЦА, РПГМ и АПГМ (моносферальная и бигимисферальная). Частота применения каждой из методик представлена в таблице 6. 38 Таблица 6. Частота использования методик защиты ГМ. Метод защиты ГМ Количество, n = 139 Системная остановка кровообращения в условиях глубокой гипотермии 41 Частота применения, % 29,5 Ретроградная перфузия вен головного мозга в условиях глубокой гипотермии 16 11,5 Антеградная перфузия артерий головного мозга в условиях умеренной гипотермии 82 59,0 2.2. Методы защиты головного мозга при операциях на дуге аорты В настоящем исследовании все пациенты были разделены на три группы, в каждой из которых использовался свой отдельный метод защиты ГМ. В первую были включены 41 пациент, у которых использовался циркуляторный аррест; во второй применяли ретроградную перфузию ГМ, в нее включены 16 пациентов; в третьей группе проводилась антеградная перфузия ГМ, причем в 44 (53,7%) случаях использовалась моногемисферальная перфузия и в 38 (46,3%) случаях – бигемисферальная. В части исследования из группы с АПГМ были исключены 5 больных, которым выполнялись операции в ранний период (до 2007 года). Это позволило оценить частоту осложнений в этой подгруппе с учетом стандартизации хирургической технологии. Стандарт применяется с начала 2007 года по настоящее время. 2.2.1. Циркуляторный аррест в условиях глубокой гипотермии Методика охлаждения пациента осуществлялась следующим образом. ИК подключали по системе «левая бедренная артерия – полые вены». Объемную скорость перфузии подбирали с учетом перфузионного индекса 2,5л/мин/м2. 39 Сразу после начала ИК начинали охлаждение пациента. В ряде случаев - по показаниям, подключение ИК осуществляли по схеме «бедренная артерия – бедренная вена». Охлаждение производили медленно и равномерно с током охлаждѐнной крови, температура которой не более чем на 4-6°С менее, чем в окружающих тканях. Так продолжали до температуры в носоглотке 14-15°С или состояния «прямой линии» на ЭЭГ. При достижении указанной температуры пациента переводили в положение Трендленбурга с целью профилактики поступления пузырьков воздуха в брахицефальные артерии. Производили остановку ИК. Рассекали аорту – выполняют операцию на «сухом поле». Согревание пациента начинали после начала формирования проксимального анастомоза. ЦА в нашем исследовании так же использовался как временный этап при подключении бигеминосферальной АПГМ. При такой методике ЦА не превышал 5-7 минут, что является безопасной величиной при умеренной гипотермии. 2.2.2. Ретроградная перфузия головного мозга РПГМ была первоначально предложена как методика для профилактики и лечения воздушной эмболии во время ИК. Немного позже она получила распространение при операциях на ДА. Для ее проведения так же требуется глубокая гипотермия. Больного постепенно охлаждали до необходимой температуры, после чего искусственное кровообращение прекращали. Зажимы с линии для проведения ретроградной перфузии мозга переносили на артериальную и венозную магистрали. Нижнюю полую вену во время проведения ретроградной перфузии мозга не пережимали. Ориентируясь по давлению во внутренней яремной вене или в верхней полой вене, которое не должно превышать 25 мм рт. ст., в верхнюю полую вену постепенно нагнетали оксигенированную кровь, охлаждѐнную до 14 18оС. Нагнетание крови в верхнюю полую вену проводили под давлением 15-20 мм рт. ст. с объѐмной скоростью кровотока перфузии в 100-500 мл/мин. 40 Для осуществления РПГМ использовали шунт, соединяющий венозную и артериальную магистрали. Это позволяло нагнетать кровь в верхнюю полую вену после остановки ИК (рисунок 2). Рисунок 2. Схема экстракорпорального контура с линией для ретроградной перфузии мозга 2.2.3. Антеградная перфузия головного мозга При АПГМ использовали более высокую температуру тела - от 20 до 30°С. Этот метод считается технических более сложным и его можно выполнять в двух вариантах. Во-первых, посредством перфузии одного полушария ГМ (моногеминосферальная) через подмышечную или подключичную артерию, вовторых посредством перфузии обоих полушарий мозга (бигеминосферальная), эта методика осуществляется путем введения канюль в брахицефальные артерии (рисунок 3). 41 Рисунок 3. Схема контура для проведения антеградной перфузии мозга на фоне циркуляторного арреста. Производительность насоса V1 больше, чем насоса V2 для рециркуляции перфузата Еще одной особенностью при АПГМ является возможность подключить дополнительную магистраль для обеспечения кровотока по нисходящей аорте, что способно обеспечить дополнительную защиту от ишемических нарушений органов живота (рисунок 4). 42 Рисунок 4. Схема одновременной антеградной перфузии мозга (25оС) и висцеральной (32оС) перфузии. Используются два теплообменника. При использовании метода моногеминосферальной АПГМ необходимо остановиться на особенностях анатомии и оперативного доступа к правой подмышечной и подключичной артерии. Подмышечная артерия при отведѐнной руке имеет длину около 9 см. Внутренний диаметр у взрослого человека в среднем 3-4 мм. Кроме того, в области плечевого сустава есть хорошо развитая сеть артериальных коллатералей, позволяющая перевязывать подмышечную артерию и не потерять конечность. Для канюляции подмышечной артерии использовали нижний доступ к подмышечному сосудисто-нервному пучку. Главным ориентиром служит клювоплечевая мышца. Разрез производили вдоль этой мышцы на середине расстояния между большой грудной и широкой мышцей спины длиной 5-6 см. Рассекали кожу, подкожную жировую клетчатку и разводили края раны. В глубине раны сквозь фасцию просвечивается сосудисто-нервный пучок. 43 Срединный нерв прикрывает подмышечную артерию спереди, а базилярная вена – изнутри. С помощью держалок отводят их в стороны, что позволяет провести турникет вокруг подмышечной артерии. Приподняв артерию кверху, на уровне средней трети сухожилия широчайшей мышцы спины обнаруживали подлопаточную артерию. Канюлю соответствующего размера вводят в артерию после ее рассечения выше места отхождения подлопаточной артерии в проксимальном направлении. Турникеты затягивают для фиксации канюли. Для канюляции подключичной артерии использовали доступ под ключицей. Разрез кожи длинной 3-5 см выполняли вдоль нижнего края ключицы, отступив 1 см от яремной ямки. Жировую клетчатку тупфером отводили вниз, обнажая переднюю лестничную мышцу с расположенной на ее передней поверхности диафрагмальным нервом. Нерв мобилизировали, отводя медиально вверх. Пересекали переднюю лестничную мышцу. Сразу за ней находится подключичная артерия, которую выделяли и канюлировали. Бигемисферальная АПГМ является технически более сложным способом, однако, считается, что она обеспечивает наиболее физиологичное кровообращение в ГМ. После охлаждения пациента до требуемой температуры производили кратковременную остановку ИК, рассекали ДА, и канюлировали брахицефальный ствол (канюля 18 френчей) и левую общую сонную артерию (канюля 14 френчей) с последующим раздуванием фиксирующего баллона (рисунок 5). Раздувание баллона проводили аккуратно, т.к. избыточное давление может привести к травме артерии. 44 Рисунок 5. Внешний вид канюль для бигемисферальной перфузии Для профилактики воздушной эмболии, перед канюляцией артерий пациента переводили в положение Трендленбурга. После наложения анастомоза с брахицефальными артериями канюли извлекали и начинали перфузию через дополнительно пришитый к протезу ДА шунт. Согревание больного начинали одновременно с началом наложения проксимального анастомоза. Это позволяло сократить время ИК. 2.2.4. Особенности периоперационного обеспечения Пациент поступал в операционную после полного клинического обследования и с показателями основных параметров кислотно-основного равновесия в пределах нормальных диапазонов (рис 6). Проводился смешанный эндотрахеальный наркоз с применением препаратов из группы барбитуратов, NO, а так же, у ряда пациентов, использовался препарат для ингаляционного наркоза – севофлуран. После подключения аппарата обеспечивался оптимальный поток крови из расчета 2,4-2,5л/м2. Проводилось охлаждение пациента до заданной температуры 45 (температурный режим определялся индивидуально для каждого пациента). Каждые 30 минут работы аппарата искусственного кровообращения проводился анализ крови с определением основных параметров кислотно-основного равновесия. При «выходе» каких-либо значений за пределы нормы проводилась коррекция до достижения нормального диапазона. Последний анализ крови проводился через 15-30 минут после окончания искусственного кровообращения. Статистически значимая разница на начало и конец операции была получена по следующим показателям (табл. 7): PаСО2, PаО2, уровень гемоглобина, гематокрита, глюкозы и лактата. Изменение газового состава крови было обычным для пациентов с интубированной трахеей и подачей высокого содержания кислорода в воздушной смеси во время операции. Уровень гемоглобина снижался в связи с обычным для операции такого рода кровопотерей (см. ниже). Снижение гематокрита имело две причины– гемоделюцию, которая специально достигается для нормального функционирования аппарата искусственного кровообращения и интраоперационную кровопотерю. Значимое повышение лактата и глюкозы в крови отражали степень ишемического повреждения головного мозга и мышечных тканей. 46 Таблица 7. Таблица соотношений основных параметров кислотно-щелочного равновесия до и после операциии Параметр До операции После ИК PaCO2 мм рт.ст. 37±12 48,2±19 PaO2 мм рт.ст. 94±14 165±28 К+, моль/л 4,6±0,8 4,0±0,3 Na+, моль/л 145±2 146±5 Сl-, моль/л 97±12 114±8 sBE 0,4±0,08 - 1,4±0,8* HCO3-, моль/л 22,4±1,2 26,2±0,8 Лактат, моль/л 0,4±0,2 2,4±1,0* Гемоглобин, г/л 124±16 87±9* Гематокрит, % 42±5 24±3* Глюкоза крови, моль/л 5,5±1,8 9,6±3,0* *- статистическая значимость P<0.05 После операции пациенты переводились в отделение реанимации, где они находились до стабилизации состояния. Для оценки функции почек в послеоперационном периоде каждые 12 часов нахождения в отделении реанимации или каждые 2 суток нахождения в профильном отделении проводили биохимический анализ крови с определением кровня креатинина. По современным рекомендациям диагноз острой почечной неостаточности выставлялся при повышении уровень креатинина выше 50 мкмоль/л относительно исходного уровня. 47 Статистические методы обработки данных. Статистические методы анализа фактических данных. Для оценки достоверности различий количественного признака использовали критерий Стьюдента или парный критерий Стьюдента. При оценке качественного признака – критерий Кси-квадрат (таблицы сопряженности 2х2 с вычислением статистик связи с поправкой Иейтса); при численности пациентов менее 20 – односторонний точный критерий Фишера. Для выявления связи признаков – регрессионный анализ. Расчеты проводились в программах Statistica 8.0 StatSoft, а также в программе Excel Microsoft Office 2007. Личный вклад автора в работу Автор самостоятельно выбрал тему диссертационного исследования, провел анализ современной литературы, сформулировал цель и задачи исследования. Так же собрал архивные материалы, сформировал базу данных и провел все расчеты. На каждом этапе исследования автор анализировал полученные результаты и искал причины развития тех или иных осложнений. В конце исследования был сформирован алгоритм выбора оптимального температурного режима для защиты головного мозга и почек от ишемического повреждения с применением метода антеградной перфузии артерий головного мозга. 48 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 3.1. Осложнения при операциях на дуге аорты Общая госпитальная летальность в нашем исследовании в ближайшем послеоперационном периоде составила 21.5% - умерло 30 пациентов. Причинами летальности стали: геморрагический шок у 12 (40,0%) больных, полиорганная недостаточность, включающая почечную недостаточность – у 11 (36,6%), острую сердечно-сосудистую недостаточность – у 7 (23,4%). Стоит отметить, что геморрагические осложнения чаще наблюдались при использовании глубокой гипотермии с/без дополнительных методов защиты ГМ. 3.1.1. Кровотечение как жизненно опасное осложнение при операциях на дуге аорты Одно из ведущих осложнений, с которым сталкивалась хирургическая бригада при вмешательстве на аорте, являлось кровотечение. Установлено, что причиной кровотечения были технические дефекты и различные виды коагулопатий. Хороший гемостаз после операций с длительным периодом искусственного кровообращения (ИК), глубокой гипотермией, выраженной гемодилюцией и прочими атрибутами сложных реконструктивных операций на аорте определяется целым комплексом мероприятий, которые начинают готовить и проводить уже до начала операции. К ним относятся: коррекция факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови с помощью лекарственных препаратов; заготовка аутологичной крови до начала ИК; использование во время всей операции аппарата для аутогемотрансфузии, или Сell-Saver; ультрагемофильтрация во время и сразу после ИК. В нашем исследовании методы защиты ГМ использовались в разных условиях и при разной температуре тела пациента (табл. 8). Это является основанием полагать, что эффективность каждого из методов защиты ГМ по отношению к частоте и объему кровотечений различна. 49 Таблица 8. Величина кровопотери и других показателей при различных методах защиты головного мозга Показатель Кровопотеря, мл ЦА РПГМ АПГМ n = 41 n = 16 n = 82 5287±935 2925±1261 **p = 0,27 *p = 0,049 6530±634 Другие показатели Температура тела пациента, °С 15,3±2,3 Гематокрит при завершении конец ИК, % 28,85±4,06 рН артериальной крови 7,42±0,07 16 (39,0%) Частота рестернотомий 14,6±2,7 23,6±3,4 **p = 0.84 *p = 0,046 27,12±2,01 27,72±3,42 **P = 0.88 *P = 0.83 7,40±0,03 7,44±0,06 **P = 0.35 *P = 0.79 4 (25,0%) 13 (15,8%) **Р = 0,45 *Р = 0,05 * - отношение ЦА и АПГМ ** - отношение ЦА и РПГМ Кровопотеря имеет два принципиальных механизма: «хирургическое» кровотечение и «биохимическое» - вследствие нарушения системы свертывания крови. Первая проблема активно изучается и в нашем отделении разработаны принципы еѐ профилактики с хорошими результатами (Белов Ю.В., 2009). Все операции в последние годы выполнены нами с учетом методики, основой которой является использование тефлоновых прокладок и обработка всех анастомозов клеем «BioGlu». Всего рестернотомия была выполнена у 33 больных. Из них у 5 пациентов (15,1%) причиной кровотечения являлась несостоятельность 50 анастомозов. Остальные осложнения происходили за счѐт нарушений в системе гомеостаза. ГГ при ЦА и РПГМ ведѐт к усилению кровотечения за счет нарушения каскада реакций системы свѐртывания крови. Для предотвращения высокой кровопотери используются антифибринолитики, однако, в нашем исследовании кровопотеря остается высокой и статистически не различается между этими двумя группами. При использовании АПГМ температуру тела пациента поддерживали на более высоких цифрах (р=0,046), что позволило уменьшить интраоперационную кровопотерю (р=0,049) и частоту рестернотомий р=0,05). При этом уровень гематокрита, который отражает волемическую нагрузку пациента после ИК и рН были схожи во всех группах, что позволяет предположить развитие одинаковой частоты и степени гипокоагуляционных кровотечений. С учетом этого можно сделать вывод, что в нашем исследовании основным определяющим фактором объѐма кровопотери являлась температура охлаждения больного. При более высокой температуре кровопотеря снижалась за счѐт уменьшения степени нарушений в системе свѐртывания крови. 3.1.2. Неврологические осложнения и методы снижения частоты их развития при операциях на дуге аорты. Осложнения со стороны нервной системы являются наиболее значимыми в хирургии ДА. Актуальность этой проблемы весьма велика, т.к. даже удачно проведѐнная операция без геморрагических или кардиальных осложнений, при наличии неврологической симптоматики, нередко приводит к летальному исходу или необходимости длительной реабилитации. В литературе не прекращается дискуссия о выборе оптимального метода защиты ГМ. Постоянно проводятся большие работы по этой проблеме, поиск новых методик, усовершенствование старых. Все силы ученых в этом вопросе направлены на улучшение состояние головного мозга, которое неизбежно ухудшается во время манипуляций на ДА. Это свидетельствует о том, что современные методики защиты ГМ еще далеки от совершенства. 51 В нашем исследовании неврологическими осложнениями считали любые неврологические изменения в послеоперационном периоде: как энцефалопатия, так и нарушение мозгового кровообращения. Таблица 9. Частота неврологических осложнений (энцефалопатия и ОНМК) в раннем послеоперационном периоде при разных методах защиты головного мозга Метод Количество Время ИК, Время Энцефало защиты пациентов мин защиты патия ГМ ОНМК ГМ, мин ЦА 41 228±24 47,5±27,2 10 (24,4%) 4 (9,7%) РПГМ 16 219±31 33,7±16,0 4 (25,0%) 1 (6,25%) **Р = 0,82 **Р = 0,6 **P =0.97 **Р = 0,69 162±21 38,2±22,6 25 (30.4 %) 2 (2,4%) *Р = 0,041 *Р = 0,79 АПГМ 82 *Р < 0,05 *P = 0.82 * - отношение ЦА и АПГМ ** - отношение ЦА и РПГМ В таблице 9 приведены данные о неврологических осложнениях в зависимости от методов защиты ГМ. Видно, что неудовлетворительные результаты по увеличению продолжительности операции и частоте неврологических осложнений прослеживаются в группе с ЦА. В ряде исследованиях было показано (Ehrlich M.P., 1999), что при РПГМ частота осложнений не отличается от применения ЦА. Одно из фундаментальных исследований, включавших экспериментальную часть, выполненную на собаках, и большую клиническую часть, показали, что те преимущества, которые даѐт РПГМ основывается не на обеспечении ткани кислородом, а на равномерном поддержании гипотермии во время остановки кровообращения (Aomi S., 2001). В настоящее время АПГМ вытеснила РПГМ как метод защиты ГМ, т.к. позволяет обеспечивать длительную защиту с меньшими осложнениями. В нашем исследовании частота временных неврологических осложнений при АПГМ 52 сравнима с ЦА, но при этом время ИК при АПГМ достоверно меньше (р=0,041). Частота ОНМК статистически ниже при использование АПГМ (р=0,05). Однако, РПГМ нельзя считать методом, потерявшим актуальность для сердечно-сосудистой хирургии. Он обладает неоспоримым преимуществом перед другими методами так как предоставляет возможность «вымывания» «материальных» микроэмболов и пузырьков воздуха из мелких артерий. По нашему мнению, это качество позволяет применять методику как часть протокола в критических ситуациях, когда имеет место эмболия сосудов ГМ. В связи с этим представляем клинический случай: пациентку, находившуюся на лечении в РНЦХ РАМН, которой потребовалось применить РПГМ как методику «вымывания» воздушных эмболов. Клинический пример №1 06.11.2008 года была прооперирована пациентка С, с диагнозом: Соединительно-тканная дисплазия. Синдром Эрдгейма. Аневризма восходящего отдела и дуги аорты. Проксимальное расслоение аорты. Переходный стиллсиндром справа, постоянный стилл-синдром слева. ДМПП. Открытый артериальный проток. Хронический калькулезный холецистит. Хронический пиелонефрит. Из анамнеза известно, что больная страдает головными болями с 16 лет, периодическими нарушениями зрения. Начиная с 1996 года у больной было 7 беременностей, 1-ая из которых закончилась мертворождением, последующие 5 – медицинским абортом в связи с невынашеваемостью. Последняя беременность 22.06.08 радоразрешение путем кесарева сечения. После родов развился кардиогенный шок, больная была переведена на ИВЛ, осмотрена неврологом, выполнено МРТ головного мозга от 22.07.08 г. картина кистозно-глиозных изменений в правой затылочной доле постинсультного генеза. Очаговое поражение белого вещества ГМ, подкорковых отделов, наиболее вероятно сосудистого Общемозговой и генеза. менингеальной Мигрень с офтальмологической симптоматики нет. При аурой. дуплексном 53 сканировании ветвей ДА было выявлена отслойка интимы в правой ВСА. Дальнейшее обследование было выполнено в институте хирургии им. А.В. Вишневского, где обнаружена аневризма восходящего отдела и дуги аорты. Поступила в РНЦХ РАМН для хирургического лечения. На ЭхоКГ расширение восходящей аорты до 4,7 см, дуги – до 4,1 см. на расстоянии 15 мм от фиброзного кольца аортального клапана локализуется линейных эхосигнал от отслоенной интимы, легочная гипертензия 1 степени Р -35 мм рт ст. При дуплексном сканировании ветвей ДА: БЦС – отслойка интимы; ОСА – справа отслойка интимы, с субинтимыльным потоком; ОСА слева и обе ВСА – проходимы. Правая ПкаА – кровоток коллатеральный, отслойка интимы; ПклА левая – кровоток магистральный; отслойка интимы. ПА справа –стилл-синдром; ПА слева – обычного хода. Выполнена операция: Аневризмэктомия восходящего отдела и дуги аорты. Протезирование восходящего отдела и дуги аорты протезом Васкутек 26 мм в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного арреста с ретроградной перфузией головного мозга. Ушивание дефекта межпредсердной перегородки. Стандартными доступами в левой и правой паховых областях выделены общие бедренные артерии, взяты на турникет. Стандартным доступом по межмышечной борозде выделена правая подмышечная артерия, взята на турникет. Полная продольная стернотомия. Гепарин. Канюляция левой бедренной артерии. Вскрыт перикард, взят на держалки. Канюляция правой подмышечной артерии. Наложены кисеты на правое предсердие. Обход полых вен. Канюляция полых вен. Через правую ОБА под контролем ЧП-Эхо КГ установлен внутриаортальный баллон. При ревизии определяется аневризма восходящего отдела аорты с максимальным диаметром 5,5 см, по передней стенке сквозной некроз стенки аорты. Мобилизованы ветви дуги аорты, Выделен ОАП – длиной 1,5 см, диаметром 10 мм у аорты и 5 мм у лѐгочного ствола. ОАП перевязан в двух местах (около лѐгочной артерии и около аорты). Начало ИК по схеме «бедренная артерия – полые вены» с постепенным охлаждением больной. 54 Вскрыт просвет правого предсердия. Визуализирован вторичный дефект межпредсердной перегородки диаметром до 1 см, ушит непрерывным швом нитью пролен 4/0. Пережата восходящая аорта. Вскрыт корень аорты продольным разрезом. Селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором «Кустодиол» в эваукацией раствора из правого предсердия. Охлаждение до 22 градусов. Стоп ИК. Пережаты брахиоцефальные ветви. Начало моногемисферальной перфузии ГМ через правую подмышечную артерию. Вскрыт просвет восходящей аорты с переходом на дугу. Определяется расслоение аорты распространяющееся от уровня синотубулярного гребня до перешейка аорты. Проксимальная фенестрация на уровне 3 см выше синотубулярного гребня на ¾ полуокружности с ретроградным расслоением комиссуры между правой и левой коронарными створками, дистальная фенестрация в перешейке аорты. Устья брахеоцефальных ветвей циркулярно расслоены. Фенестраций в этой зоне не обнаружено. При ревизии отмечено обильное поступление пенистой крови из устьев ветвей аорты и воздуха по артериальной магистрали в правую подмышечную артерию и через магистраль в бедренной артерии. Остановлена антеградная перфузия. Налажена система для ретроградной перфузии ГМ с гипотермией до 15 градусов. Начало ретроградной перфузии через верхнюю полую вену. Из устьев брахеоцефальных ветвей отмечено поступление пены. Частично иссечена отслоенная интима в дистальных отделах дуги аорты и в устье брахицефального ствола. Дистальный скошенный анастомоз аорты с протезом Васкутек 26 мм сформирован от уровня устья левой подключичной артерии непрерывным обвивным швом нитью «пролен 3/0 с укреплением тефлоновой полоской-прокладкой с частичным выключением ложного канала. Начало ИК через подмышечную артерию. Через 3-5 мин протез аорты пережат проксимальнее анастомоза и начата перфузия через бедренную артерию. С прекращением перфузии через правую аксиллярную артерию. Начало согревания больной. Проксимальный анастомоз протеза с аортой сформирован во время согревания больной непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 3/0 с фиксацией отслоенной интимы и расслоенных комиссур с коррекцией диаметра 55 синотубулярного гребня и укреплением его тефлоновой полоской-прокладкой. Линии швов анастомозов укреплены клеем «bio-glue». Пуск кровотока. Профилактика воздушной эмболии, проверка герметичности анастомозов. Уменьшение производительности ИК, стоп ИК. Деканюляция. Протамин. Области анастомозов укутаны гемостатической губкой «тахокомб» и уложены полоски «Surgicel.». Тщательный гемостаз. По задней стенке грудины уложены полоски «Surgicel». Рана послойно ушита с оставлением 2 дренажей в перикарде и средостении. На высоте охлаждения (t-22°С) выполнен циркуляторный аррест, начата АПГМ через правую подключичную артерию. При ревизии ветвей ДА обнаружено поступление воздуха в испорченную магистраль (4 мин). Такая непредвиденная ситуация потребовала экстренного охлаждения больного и подключение РПГМ, что полностью обеспечило «вымывание» воздуха из мелких сосудов ГМ. Общее время ИК составило 116 мин. РПГМ – 30 мин. Кардиоплегия проводилась раствором «Кустодиол». Кровопотеря составила 3500 мл. В раннем послеоперационном периоде проконсультирована врачом – неврологом, был установлен диагноз: «энцефалопатия сочетанного генеза в фазе декомпенсации. Состояние после инсульта в ПСМА от 22.06.08 г». После проведения охранительного торможения ГМ тиопенталом натрия вся постоперационная симптоматика регрессировала. На 21 сутки после операции выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Массивная эмболия головного мозга - крайне тяжелое осложнение, сопровождающееся высокой летальностью. Для ликвидации данного осложнения нами использован метод РПГМ в условиях глубокой гипотермии. Снижение температуры тела пациента до глубокой гипотермии (16°С) позволило уменьшить энергетические потребности нейронов до минимума, что создало дополнительную защиту ГМ. В тоже время применение РПГМ способствовало механической «очистке» сосудов мозга от воздуха. 56 В результате примененной нами методики удалось минимизировать мозговые нарушения у пациентки, что способствовало быстрому послеоперационному регрессу всей неврологической симптоматики. 3.1.3. Летальность при операциях на дуге аорты в ближайшем послеоперационном периоде Риски летального исхода непосредственно связаны с тяжестью оперативного вмешательства, а также с методами анестезии и методикой защиты ГМ. Учитывая тот факт, что первые два параметра в группах сравнения были одинаковыми, необходимо было тщательно изучить частоту летальных исходов относительно применѐнных методов защиты ГМ (таблица 10). Таблица 10. Летальность в ближайшем послеоперационном периоде Метод защиты Количество Летальность ГМ пациентов ЦА 41 12 (29,2%) РПГМ 16 5 (31,25%) **P =0.30 АПГМ 82 13 (15,8%) *P = 0.042 * - отношение ЦА и АПГМ ** - отношение ЦА и РПГМ Наибольшая летальность в результате операций на ДА в нашем исследовании отмечена в группе с использованием РПГМ. Применение АПГМ значительно снижало летальность. При анализе структуры причин смерти в каждой группе были выявлены ведущие причины летального исхода. В группе с применением ЦА самой частой причиной летальности была неконтролируемая кровопотеря во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Кровотечение приводило к стойким 57 нарушениям в системе гомеостаза и микроциркуляции с развитием геморрагического шока. В противоположность этому, при применении АПГМ основной причиной смерти пациентов было развитие синдрома полиорганной недостаточности, включающем почечную недостаточность (ПН). При его развитии смерть наступала в 58% случаев. Операции с использованием глубокой гипотермии и ЦА по длительности значительно превосходили другие методы защиты, т.к. большую часть времени занимала процедура охлаждения и согревания больного. Частота энцефалопатий в нашем исследовании статистически не различалась. При использовании АПГМ значительно меньше встречаемость ОНМК. Объем кровопотери и частота рестернотомий были значимо ниже при АПГМ. В условиях современной хирургии ДА при объѐмных операциях оптимальным методом следует считать АПГМ. Правильное применение именно этого методика способствует уменьшению послеоперационной летальности и неврологических осложнений. Кроме того, у ЦА есть явный недостаток – высокий выброс провоспалительных цитокинов во время его использования, что способствовало потенцированию нарушений функций органов и систем, а также приводило к массивным кровотечениям. В связи с этим представляется клинический пример, в котором использовался ЦА при глубокой гипотермии как методе защиты ГМ и имелись проблемы с остановкой кровотечения на этапе гомеостаза и в послеоперационном периоде. Клинический пример №2 Пациент Ю. поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ РАМН 28.06.2010 года. С диагнозом: «Расслоение аорты II типа по Де Бейки с тромбозом ложного канала. Аневризма восходящей аорты II типа. ИБС: инфаркт миокарда c Q- зубцом нижней стенки левого желудочка от 2.05.10» 58 Жалобы при поступлении: спастические боли за грудиной при легкой физической нагрузке. При выполнении коронарноангиографии выявлено: сбалансированный тип кровоснабжения, ствол ЛКА не изменен; ПНА имеет осложненный субтотальный стеноз на границе проксимального и средних сигментов; ОА имеет неровности контуров в среднем сегменте. ПКА оклюзирована в среднем сегменте, постоклюзированные сегменты фрагментозно заполняются по внутри - межсистемным коллатералям. ЭхоКГ: Аорта в восходящем отделе расширяется от уровня фиброзного кольца, максимально до 63 мм на расстоянии 5 см. Диаметр на уровне дуги аорты 50 мм. Расслоение: в просвете ВА на расстоянии 2,8 мм от фиброзного кольца визуализируется два канала, ложный диаметром 45 мм заполнен тромботическими массами, диаметр истинного канала 10 мм. Диаметр фиброзного кольца аортального клапана 29 мм, регургитация 0-1. МСКТ: Грудной отдел аорты: восходящая аорта расширена до 63 мм, определяется ее расслоение от корня аорты до среднего отдела дуги с широкой фенистрацией. Визуализируется 2 просвета: истинный имеет меньший диаметр (25 мм), расположен по задней поверхности. Ложный просвет на протяжении 70 мм тромбирован. Аорта в области начального отдела дуги 50 мм, в дистальном отделе дуги – 31 мм. Расслоение не переходит на брахицефальные артерии. Визуализируются кальцинаты в проекции проксимального, среднего и дистального сегментов ПМЖВ. Ствол ЛКА имеет широкий просвет, неровные контуры. В проксимальном сегменте бляшка, стенозирующая просвет ПВМВ визуализируется гетерогенная на 75%. Далее артерия имеет интрамиокардиальный ход на протяжении менее 10мм, стенозирование около 50%. Проксимальные отделы огибающей артерии имеют ровные контуры, заполняются контрастным веществом без признаком стенозирования просвета. Устье ПКА прилежит к тромбированному ложному просвету аневризмы, проксимальный отдел хорошо заполняется контрастным препаратом. На границе проксимального и среднего сегментов определяется окклюзия 59 протяженностью 9 мм, средний сегмент с диффузными изменениями более 50%. Дистальные отделы ПКА и ЗМЖВ заполняются контрастным препаратом. 01.07. 2010 года выполнена операция: Резекция аневризмы восходящей и дуги аорты. Протезирование восходящей и дуги аорты синтетическим протезом «Polythese» 30 мм. в условиях глубокой гипотермии 18оС, циркуляторного арреста. Маммаро-коронарное шунтирование ПМЖА. Полная продольная срединная стернотомия с одновременным забором большой подкожной вены с левой голени. Стандартным доступом в скарповском треугольнике выделена левая поверхностная бедренная артерия диаметром 10 мм. Выделена левая ВГА, наружная обработка р-ром папаверина. Гепарин. Вскрыт перикард, взят на держалки. Восходящая аорта расширена максимально до 8 см. Дуга аорты 4 см в диаметре. Восходящая аорта интимно спаяна с ЛА. При мобилизации восходящей аорты поврежден легочной ствол. Дефект ушит двумя Z - образными швами. Канюляция бедренной артерии. Канюляция правого предсердия. Установлен дренаж левого желудочка через верхнюю правую лѐгочную вену. Начало ИК по схеме: «правое предсердие – бедренная артерия». Начало охлаждения больного до 18оС. Выполнена мобилизация восходящей и дуги аорты. Лед в перикард. Температура тела 18 оС. Остановка ИК. Поперечная аортотомия . При ревизии - проксимальная фенестрация на уровне 3 см от синотубулярного гребня. Тромбэктомия из ложного канала. Селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором «Консол». Выполнена резекция аневризмы восходящей аорты, на уровне БЦС иссечена отслоенная интима. Сформирован скошенный дистальный анастомоз сосудистого протеза Васкутек 30 мм с дугой аорты по типу «полудуги» непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0. Укрепление анастомоза тефлоновой полоскойпрокладкой снаружи аорты. Анастомоз обработан биоклеем. Наложен зажим на протез аорты. Начало ИК, согревание больного. Аортальный клапан трехстворчатый, состоятельный. При измерении шаблоном фиброзное кольцо АК 29 мм. Сформирован проксимальный анастомоз на уровне 1 см. от синотубулярного гребня непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0 с 60 использованием тефлоновой полоски-прокладки, обработан биоклеем. При ревизии ЗМЖА диаметром менее 1 мм. Признана нешунтабельной. Вскрыт просвет ПМЖА в средней трети. Сформирован анастомоз между левой внутренней грудной артерией и ПМЖА по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью «пролен» 8/0. Профилактика воздушной эмболии. Пуск кровотока. Сердечная деятельность восстановлена через фибрилляцию разрядом дефибриллятора. Тщательный гемостаз. Окончание ИК. Удалѐн дренаж левого желудочка. Деканюляция. Протамин. Левая ОБА ушита нитью пролен 6/0. Выраженная диффузная кровоточочивость из мягких тканей, в области дистального анастомоза Тщательный гемостаз. Зона реконструкции обложена салфетками с горячим физ-р-ром. Полоски Surgicel на область дистального анастомоза. В перикард в область реконструкции уложены полоски Surgicel. Сухо. Частичное ушивание перикарда. Проволочные швы на грудину. Тщательный гемостаз. По задней поверхности грудины уложены полоски Surgicel. Подшито 2 электрода к передней стенке правого желудочка. Раны послойно ушиты с оставлением дренажа в перикарде, средостении. Асептическая повязка. Общее время ИК составило 98 мин. Ишемия миокарда 62 мин, ЦА – 21 мин. Кровопотеря составила 1950 мл. В ближайшем после операционном периоде наблюдался высокий темп кровотечения по дренажам на фоне гипокоагуляции. Несмотря на массивную гемостатическую терапия (СЗП, криопреципитат, тромбоконцентрат, протамин, эритроцитарная масса) темп кровотечения оставался высоким – 100 мл/час. С целью остановки кровотечения было принято решение провести рестернотомию. Во время повторной операции обнаружено: В перикарде около 200 мл жидкой крови, отсутствие тромбов. Рана многократно промыта р-ром хлоргексидина. Выполнена ревизия области реконструкции. Явных источников кровотечения не обнаружено. Диффузное кровотечение в области анастомозов, пропотевание стенки протеза, диффузная 61 кровоточивость раны. Неоднократно уложены горячие салфетки. Тщательный гемостаз. В отделении реанимации высокая скорость поступления крови по дренажам сохранялась, проводилась усиленная гемостатическая терапия, включающая коагил, транексам, СЗП, тромбоконцентрат, криопреципитат, дицинон, эротроцитарная масса, однако темп кровотечения не снижался. Отмечались эпизоды реанимационных составляла 2130 нестабильной мероприятий. мл. гемодинамики, Суммарная Высокая что кровопотеря кровопотеря потребовало после потребовала операции повторной рестернотомии. На операции: В перикарде около 200 мл жидкой крови, отсутствие тромбов в ране. Рана многократно промыта р-ром хлоргексидина, обложена салфетками, смоченными раствором аминокапроновой кислоты. Выполнена ревизия области реконструкции. Явных источников кровотечения не обнаружено. Диффузное кровотечение в области анастомозов из вколов, пропотевание стенки протеза в месте прошивания прокладок, диффузная кровоточивость раны. Наложен П-образный шов по задней стенке дистального анастомоза с укреплением тефлоновыми прокладками. Неоднократно применены горячие салфетки, обкладывание полосками surgicell зон анастомозов-без эффекта. Тщательный гемостаз. При попытке сведения грудины отмечен эпизод фибрилляции желудочков. Проведена неоднократная дефибрилляция с положительным эффектом. При повторном сведении грудины – эпизод желудочковой брадикардии. Прямой массаж сердца. Ритм – желудочковая тахикардия. При повторной ревизии переднего средостения источников активного кровотечения не обнаружено, но сохраняется кровоточивость раны, хотя и с меньшей интенсивностью, тромбов в ране не наблюдается. Повторные эпизоды неэффективного кровообращения, повторные дефибрилляции. При стабилизации кровообращения выполнено окончательное сведение грудины. Рана послойно ушита с оставлением дренажа в перикарде и средостении, подшиты электроды. Асептическая повязка. 62 В результате длительного лечения состояние пациента удалось стабилизировать, и он был выписан на 20 сутки после операции. Этот клинический пример отчетливо показывает опасность гипокоагуляционных кровотечений при использовании методики ЦА в условиях ГГ. Даже не очень высокая интраоперационная кровопотеря может привести к развитию ДВС-синдрома. Заключение к разделу 3.1. Хирургия аорты, особенно – в области ее дуги, несмотря на прогресс высоких технологий, остаѐтся одной из сложнейших проблем современной медицины. В настоящее исследование включены наиболее тяжелые пациенты с аневризмой дуги аорты или расслоением ее стенки. Как известно, главным фактором, определяющим качество проведенной операции, является адекватная защита ГМ и почек от воздействия ишемии и гипоксии. Для оценки эффективности различных методов защиты ГМ и почек, а также с целью разработки, обоснования и апробации оптимального алгоритма их применения для уменьшения степени повреждения органов пациента к действию факторов ишемии при операциях на дуге аорты нами проанализированы данные истории болезней 139 пациентов. Всем им выполнены операции на дуге аорты с использованием трех методов защиты ГМ: 1) остановка системного кровообращения в условиях глубокой гипотермии; 2) ретроградная перфузия вен головного мозга в условиях глубокой гипотермии; 3) антеградная перфузия артерий головного мозга в условиях гипотермии при 20-32 °С. Всего в исследование включено 28 женщина (20,1%) и 111 (79,9%) мужчин. Средний возраст всех пациентов составил 47,8±12,7. 63 Наиболее частой причиной для реконструктивных операций на восходящем отделе и дуге аорты в нашем исследовании были дегенеративные заболевания соединительной ткани; они встречались в 82,7% случаях. К дегенеративным заболеваниям отнесены: синдрома Марфана, кистозный медионекроз стенки аорты, наличие у пациента двустворчатого клапана аорты. Объединение было проведено на основе морфологических признаков. Для оценки частоты осложнений при каждом из методов защиты ГМ всех пациентов разделили на три сходные по возрасту, полу, тяжести основного заболевания группы. В первую группу вошли пациенты, реконструкция дуги аорты у которых выполнялась в условиях ГГ и ЦА (41 пациентов), во вторую - с использованием РПГМ (16 пациентов), в третью – пациенты, у которых использовалась АПГМ (82 пациента). Одним из ведущих осложнений, с которым сталкивается хирург при операциях на аорты является кровотечение. Только в 15,1% случаях рестернотомий удалось обнаружить источник кровотечения. Коагулопатия являлась основной причиной продолжающегося кровотечения. При использование ЦА отмечается достоверное повышение интрапеорацинной кровопотери 6530±634мл против 2925±1261мл (Р<0.05) по отношению к АПГМ. Использование РПГМ не дало статистически значимого преимущества перед ЦА. Кроме того при АПГМ более чем в два раза снижалась частота рестернотомий по сравнению с ЦА 15,8% против 39% (Р<0.05). Эти отличия наблюдаются на фоне более высокой температуры тела при АПГМ - 23,6±3,4°С по сравнению с ЦА 15,3±2,3°С (Р<0.05). При РПГМ температура охлаждения и частота рестернотомий не имеет статистической разницы с ЦА. Другим важным фактором оценки оптимальности выбора метода защиты ГМ является развитие неврологических нарушений. Даже успешно проведенная операция может закончиться неблагополучно при развитии ОНМК. Мы оценили частоту развития неврологической симптоматики в зависимости от времени защиты ГМ и общего времени ИК. При сходном времени защиты ГМ во всех группах, АПГМ имеет более короткое время ИК. Это 64 обусловлено меньшей длительностью снижения температуры тела: 162±21 мин против 228±24 мин и 219±31 мин АПГМ, ЦА и РПГМ, соответственно (P<0.05). На фоне укорочения длительности операции за счет меньшего времени, затрачиваемого на охлаждение и согревание больных, АПГМ имеет меньшую частоту ОНМК– 2,4% по сравнению с другими методами защиты ГМ (P=0.05). Частота энцефалопатий при всех методах защиты оставалась примерно на одном уровне. Не получено данных о наличии преимуществ у пациентов с РПГМ перед ЦА в развитии энцефалопатий и ОНМК. Однако, РПГМ имела уникальное свойство – возможность «вымывать» эмболы из артериальных сосудов ГМ, что во многих случаях спасает жизнь пациенту. Летальность при операциях на ДА напрямую зависит от адекватности защиты ГМ и внутренних органов от ишемических повреждений. Нами проведѐн анализ, который показал, что АПГМ имела наименьшую частоту летальных исходов: 15,8% против 29,2% при ЦА и 31,25% при РПГМ (P<0.05). В тоже время при разных методах защиты причины летальных исходов были разными. В методиках, использующих ГГ на первый план выходила обильная кровопотеря, требующая переливания больших объѐмов компонентов крови и приводящая к развитию геморрагического шока или осложнений, связанных с гемотрансфузией. Более высокая температура охлаждения при АПГМ способствовала уменьшению кровопотери, но увеличивала риск развития ишемии внутренних органов. За счѐт этого случаи летального исхода развивались в результате ишемических повреждений печени и почек. В дальнейшем это приводило к полиорганной недостаточности. 65 3.2 Обоснование оптимального алгоритма применения различных методов защиты головного мозга и почек пациентов для предотвращения фатальных осложнений при операциях на дуге аорты На первом этапе исследования нами показано, что антеградная перфузия артерий головного мозга является оптимальным методом его защиты при операциях на дуге аорты. Применение этого метода способствует сокращению длительности операции, снижению частоты кровотечений и летальности. Однако, существует множество вариантов применения указанного метода. Каждый из них имеет свои особенности и частоту осложнений. Для улучшения результатов хирургического лечения необходимо было выявить и предложить оптимальный алгоритм применения метода, а наибольшей мере подходящего для большинства ситуаций. 3.2.1. Гипотермия пациентов в сочетании с антеградной перфузией артерий головного мозга как эффективный способ уменьшения степени его ишемического повреждения при операциях на дуге аорты. При развитии и изучении АПГМ важным ее преимуществом считалась возможность проводить длительные операции при умеренной гипотермии. В тоже время, встает вопрос одновременной защиты внутренних органов. В настоящее время предложено много различных способов такой защиты, но самым распространенным является гипотермия в органах на уровне нисходящей аорты. В результате врачи стараются проводить операции с использованием АПГМ при как можно более низкой температуре. Мы проанализировали данные 82 пациентов, у которых использовалась методика АПГМ. Все пациенты были разделены на 2 группы: одна из них включала пациентов, температура тела которых опускалась до 24°С и более, другая – пациентов, температура тела которых была ниже 24°С. Разницы в методике реконструкции и способе перфузии в учѐт не принимались ввиду схожих параметров длительности ИК и АПГМ. 66 Таблица 11. Сравнение частоты послеоперационных осложнений от температуры охлаждения тела пациента при АПГМ, n=82 Температура тела <24°C ≥24°C р 38 44 - Время ИК, мин 180±53 152±44 0,76 Время АПГМ и ишемии внутренних органов, мин 48±27 41±23 0,91 Кровопотеря, мл 3462±2057 2815±1508 0,80 Энцефалопатия 14 (36,8%) 11 (25,0%) 0,68 ОНМК 1 (2,6%) 1 (2,3%) 0,98 СПОН 7 (18,4%) 9 (20,5%) 0,46 Рестернотомия 6 (15,8%) 7 (15,9%) 0,99 Смерть 7 (18,4%) 6 (13,6%) 0,62 Количество пациентов При анализе данных таблицы 11 не выявлена закономерность зависимости частоты осложнений от температуры охлаждения. До настоящего времени остается открытым вопрос о времени безопасности применения АПГМ. Приводятся данные о различиях максимально допустимого времени для моно- и бигемисферальной перфузии, при котором частота неврологических осложнений не превышает 5%. Оно составляет 30-50 минут и 80 минут соответственно (Matalanis G., 2003; Malvindi P., 2008). Однако, по нашим данным частота энцефалопатий встречается примерно в 30% случаев и не зависит от типа перфузии (Белов Ю.В., 2013). Максимальное безопасное время, указанное для АПГМ в литературе – 30 минут. В соответствии с этим, мы разделили (вне зависимости от типа перфузии ГМ) пациентов, которым проводилась АПГМ при температурном режиме более 24°C на 2 подгруппы по времени АПГМ, до и более 30 минут соответственно (табл. 12). 67 Таблица 12. Зависимость частоты послеоперационных осложнений от длительности АПГМ, при температуре охлаждения 24-30°C Длительность АПГМ ≤30 мин >30 мин Количество пациентов 20 24 Время ИК, мин 129±39 167±41 0,05 Время АПГМ и ОК в нисходящей аорте, мин 20±5 56±15 0,04 р Кровопотеря, мл 2450±750 3069±1838 0,60 Энцефалопатия 2 (10,0%) 9 (37,5%) <0,05 ОНМК 0 1 (5%) 0,05 СПОН 2 (10,0%) 7 (29,1%) 0,12 Рестернотомия 0 7 (29,1%) <0,05 Смерть 2 (10,0%) 4 (16,6%) 0,62 Как видно из таблицы 12, явное снижение (более чем в три раза) частоты энцефалопатий и рестернотомий наблюдалось в группе с более коротким временем АПГМ. Значительное снижение частоты энцефалопатий может объясняься достаточным поступлением питательных веществ и кислорода из крови в этот промежуток времени. Значительное увеличение частоты осложнений при более длительном времени операции можно объяснить нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения, изменением потребностей в кислороде и питательных веществах. Это ведет к существенным изменениям клеточного метаболизма. Нарушения механизмов энергопотребления нейронов ГМ может способствовать быстрому прогрессированию его ишемических повреждений. Снижение числа рестернотомий объясняется малым промежутком времени ишемических процессов, приводящих к активному выбросу цитокинов и меньшим временем гипотермии. Каскад реакций, приводящих к коагулопатиям, 68 вероятно, не успевает полноценно развиться, что и способствует нормальному функционированию системы гомеостаза. Кроме вышеперечисленного, при сокращении времени ишемии тканей имелась явная тенденция (Р=0,12) к уменьшению частоты ПН, что также улучшало прогноз. Необходимо отметить, что при подробном анализе группы пациентов с длительностью ишемии ГМ свыше 30 минут нами не выявлено каких-либо различий в частоте осложнений в зависимости от еѐ длительности. Можно сделать вывод, что критический временной рубеж ишемии ГМ – это 30 мин. Объем оперативного вмешательства необходимо планировать с учѐтом этого времени. Пролонгированее времени ишемии ведет к увеличению числа осложнений, а значит и времени послеоперационной госпитализации. Нам важно было оценить частоту осложнений при меньшей степени охлаждения больного (температура 26°С и более). За период с января 2007 до 2011 г в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнено 77 операций на дуге аорты в условиях умеренной гипотермии и АПГМ. Все операции проводились по стандартному методы, который включал в себя хирургическую профилактику кровотечений, стандартный метод наложения анастомозов и подключения аппарата ИК. В исследование включены все прооперированные пациенты. Они были разделены на две группы: 1) с температурой охлаждения пациента до 26°С (в среднем 22±1,8°С) и 2) с температурой охлаждения 26-32°С (в среднем 27±2,7°С). Достоверных различий по сопутствующей патологии или тяжести заболевания не было. Разница по объему реконструкции, времени ишемии, кровопотере статистически не отличалась в обеих группах (табл. 13). Необходимо отметить, что при применении более низкой температуры требуется больше времени ИК для охлаждения и согревания пациента, кроме того, при использовании более высокой температуры нами чаще выполнялись операции на корне аорты, что так же увеличивало время ИК. Более короткое время ИК должно способствовать 69 меньшему числу осложнений, с этой точки зрения вторая группа пациентов находится в более выгодном положении. По нашим данным статистической разницы между кровопотерей в обеих группах не наблюдалось, но она оставалась достаточно высокой 3184±1289 мл в первой группе против 2330±985 мл во второй. Таблица 13. Сравнение показателей длительности ИК, АПГМ, а также объема кровопотери у больных при охлаждении до- и более 26°C Группа пациентов №1 (<26°C) Количество пациентов 51 26 - Длительность ИК, мин 172±32 145±41 <0,05 Длительность АПГМ и ОК в нисходящей аорте, мин 49±27 38±22 0,75 2330±985 0,60 Объем кровопотери, мл 3184±1289 №2 (≥26°C) р Данные о результатах хирургического лечения представлены в таблице 15. В этой выборке ОНМК развилось 2 двух пациента, температура охлаждения у обоих были минимальны. В тоже время, частота энцефалопатий была примерно одинаковой: 17 (33,3%) в первой группе и 7 (26,9%) во второй группе. Мы использовали в обоих случаях перфузию со скоростью 10 мл/кг/мин, оценивали качество перфузии с помощью транскраниального допплера, старались поддерживать давление в мозговых артериях на уровне 50 мм рт. ст. Для защиты внутренних органов от повреждающего действия ишемии на пике охлаждения мы использовали ОК. В первой группе острая почечная недостаточность развилась у 10 (19,6%) больных, во второй - у 5 (19,2%) больных. 70 При более высокой температуре имелась недостоверная тенденция к уменьшению летальности: 9 (17,7%) больных в первой группе и 3 (11,5%) во второй (табл. 14). Таблица 14. Результаты хирургического лечения Количество пациентов Энцефалопатия ОНМК ПН Рестернотомия Смерть Группа 1(<26°C) 51 Группа 2 (≥26°C) 26 Р 17 (33,3%) 2 (4%) 10 (19,6%) 8 (15,7%) 9 (17,7%) 7 (26,9%) 0 5 (19,2%) 4 (15,3%) 3 (11,5%) 0,56 0,15 0,98 0,97 0,23 Гипотермия, как фактор защиты ГМ в той или иной мере используется при всех операциях на ДА. ГМ при своей относительно небольшой массе (примерно 2% от общей массы тела человека) в норме потребляет до 15% крови сердечного выброса и до 20% всей энергии. При этом энергия тратится двумя основными путями: примерно 55% поступающей в ГМ энергии используется для «активного метаболизма» (он связан непосредственно с активностью нейронов) и «поддерживающего метаболизма» - около 45% всей поступающей энергии. Эта энергия обеспечивает поддержание функционального состояния нейронов, не задействованных в какой-либо активной деятельности. На животных моделях проводились исследования, которые доказали снижение метаболической активности ГМ до 50% при 28°С и до 19% при гипотермии в 18°С (Mault J.R., 1993). Уменьшение метаболической активности в среднем происходит на 6% при снижении температуры на каждый 1°С (Greeley W.J., 1989). Благодаря этому замедлению активности, остановка кровообращения в головном мозге безопасна до 30 минут в условиях глубокой гипотермии (18°С). Важным является факт, что при охлаждении до 25-28°С потребности ГМ в кислороде минимальны и составляют 50-60% от базовых значений (Ehrlich M.P., 2002). Отсюда, увеличение безопасного времени ишемии при гипотермии ниже 71 25°С происходит за счет снижения метаболической активности ГМ, при том же необходимом уровне кислорода. Благодаря этому свойству, наиболее физиологичным методом защиты ГМ в последнее время считают АПГМ в условиях умеренной гипотермии. Преимуществом АПГМ считается возможность проводить длительные операции при относительно высокой температуре тела (24-32°С) (Kouchoukos N.T., 2010; Watanabe G., 2011). В тоже время, встаѐт проблема одновременной защиты внутренних органов. В настоящее время имеется много различных способов их защиты, но самым распространенным является гипотермия органов, кровоснабжаемых от нисходящей аорты. С каждым годом все больше исследователей демонстрируют удовлетворительные результаты при неглубокой (>26°С) гипотермии (Leshnower B.G., 2012). Наши данные показывают, что при этих температурных режимах, частота осложнений остается без достоверного изменения (таблица 16). Однако, при этом имеется Незначительное тенденция увеличение к снижению частоты частоты неврологических ОНМК (Р=0,15). осложнений (как временных, так и постоянных) в группе с более низкой температурой, вероятно, обусловлено временным спазмом мозговых артерий и связанным с этим отеком ГМ (Mezrow C.K., 1995). Защита внутренних органов (в частности почек), на наш взгляд, является приоритетным направлением исследований. Большинство случаев летального исхода были спровоцированы развитием метаболических нарушений (в результате печеночно-почечной недостаточности) с последующим развитием полиорганной недостаточности. В экспериментальных исследованиях показано, что потребление кислорода почками уменьшается до 40%, 15% и 5% при охлаждении ее паренхимы до 30°С, 20°С и 10°С соответственно (Semb G., 1960). Считается, что ОК в нисходящей аорте при температуре 25°С безопасна в сроки до 60 минут. Однако, наш опыт показывает, что при диапазоне гипотермии от 20 до 26°С острая почечная недостаточность развивается уже после 30-40 72 минут ишемии, в тех случаях, когда в дооперационном периоде были обнаружены нарушения в почечном кровотоке (отхождение почечной артерии от ложного канала, атеросклероз почечных артерий, и др.). В тоже время, Watanabe G. et al. (2011) сообщают о безопасной 30-минутной ишемии у всех оперированных пациентов при температуре 32°С. Приведенные данные свидетельствуют о возможности применять ОК в нисходящей аорте до 30 минут, при любой температуре. При превышении указанного временного лимита необходимо начинать перфузию внутренних органов. Последним и, по-видимому, одним из главных вопросов применения гипотермии является увеличение при этом объѐма кровопотери. Снижение температуры тела даже на 1°С повышает объем кровопотери во время операций примерно на 16% (4-26%) и увеличивает необходимость переливания крови на 22% (3-37%) (Rajagopalan S., 2008). Это связано с уменьшением активности факторов свертывания крови примерно на 10% при снижении температуры тела на каждый 1°С (Wolberg A.S., 2004). Необходимость переливания крови при обильной кровопотере ведѐт к дополнительным осложнениям (Moore F.A., 1997). Мы оценили объемы кровопотери при разных температурных режимах. Результаты представлены на схеме (рис. 6). В группе с более высокой температурой кровопотеря не превышала 3500 мл (500-3500 мл), в то время, как при использовании более низких температур она варьировала от 1200 до 8000 мл. Несмотря на то, что статистической значимости между средней кровопотерей в обеих группах не получено, необходимо акцентировать внимание на диапазон значений. Во второй группе он более значимый. 73 Рисунок 6. Кровопотеря при разных температурных режимах Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что снижение температуры тела при использовании АПГМ ниже 26°С не является целесообразным и не приводит к улучшению результатов хирургического лечения. 3.2.2. Антеградная перфузия артерий головного мозга: одну или две полусферы достаточно кровоснабжать для эффективного уменьшения степени ишемического повреждения мозга при операциях на дуге аорты. В результате представленных исследований считаем, что АПГМ является наиболее эффективным и физиологичным методом защиты ГМ при операциях на ДА. Однако, специалистами до сих пор ведутся длительные споры о том, как лучше перфузировать ГМ. В клинической практике используются два метода: перфузия головного мозга через правую подключичную артерию, т.е. кровоснабжение мозга через две правые мозговые артерии или бигемисферальная перфузия, т.е. кровоснабжение мозга через 3 или 4 артерии. 74 Для моногемисферальной перфузии имеется одно значительное ограничение – Веллизиев круг должен работать полноценно. Примерно у 8% населения при обследовании обнаруживается разъединение артерий Велизиева круга. В тоже время бигемисферальная перфузия является технически более сложным приѐмом и фактором риска более высокой смертности (Dossche K.M., 1999). Однако, кровоснабжение в таком случае более физиологичное. Мы сравнили результаты хирургического лечения при обоих типах перфузии ГМ. Первая группа состояла из 50 пациентов у которых использовалась моногемисферальная АПГМ, во вторую группу были включены 32 пациентов, перфузию которым осуществляли селективно. У двух пациентов использовалась некоторое время моногемисферальня перфузия, затем был установлен катетер для бигемисферальной перфузии. Этих пациентов отнесли ко второй группе (табл. 15). Таблица 15. Сравнение результатов применение перфузии одного и обоих полушарий мозга Способ перфузии ГМ Перфузия обоих полушарий Перфузия правого полушария Количество пациентов 32 50 Длительность ИК 170 ±50 158±49 0,86 Длительность перфузии ГМ 50±20 38±28 0,72 Объем кровопотери 3618±2256 2609±983 0,68 Температура тела пациента 23,5±3,2 24,5±3,5 0,83 Частота энцефалопатий 8 (25%) 17 (34,0%) 0,24 Частота ОНМК 1 (3,1%) 1 (2,0%) 0,76 Частота рестернотомий 6 (18,8%) 7 (14,0%) 0,34 Смертность 5 (15,6%) 8 (16,0%) 0,92 р 75 В первой группе больных кровоснабжение мозга осуществлялось за счет канюляции подключичной артерии, во второй группе - через брахиоцефальный ствол и левую общую сонную артерию (левая подключичная артерия была оклюзирована и кровоснабжение по ней происходило ретроградным путѐм через анастомозы в сосудах правой и левой половины головы и шеи). При сравнении данных этих групп видно, что при бигемисферальной перфузии ГМ частота неврологических осложнений имела тенденцию к снижению (Р = 0,24), по сравнению с моногемисферальной перфузией. Наши результаты показывают, что обе методики являются примерно равноценными. При этом существует абсолютное показание к применению бигемисферальной перфузии – разомкнутый Веллизиев круг. 3.2.3. Обоснование выбора оптимального места установки канюли в сосудистом русле для подключения аппарата искусственного кровообращения при бигемисферальной перфузии сосудов головного мозга при операциях на дуге аорты. Важным фактором при использовании методики бигемисферальной АПГМ является место подключения артериальной магистрали, через которую будет осуществляться ИК, а также – время охлаждения и последующего согревания пациента. В настоящее время существует два основных места канюляции – в области подключичной или бедренной артерии. При использовании бедренной артерии перфузия мозга осуществляется в условиях ЦА и требует двух тонких катетеров с баллончиками для фиксации. В нашем исследовании для подключения системы требовалось до 5-7 минут ЦА, что может негативно влиять на состояние нейронов. Кроме того, подключение через бедренную артерию несет в себе дополнительные риски в виде возможной микроэмболии из нисходящей аорты (при ее атеросклеротическом поражении) в результате ретроградного кровотока. Подключение системы при использовании подключичной артерии осуществляется без ЦА, т.к. во время установки катетера в левую общую сонную 76 артерию происходит циркуляция крови в ГМ через две правые мозговые артерии. Уменьшается риск эмболический осложнений и ретроградного расслоение аорты при еѐ поражении. Для оценки рисков развития неврологических нарушений мы сравнивали две группы пациентов, которым проводилось оперативное лечение в условиях бигемисферальной АПГМ. В 1 группе (18 пациентов) применялось введение канюли через бедренную артерию. В дальнейшем это требовало установки двух катетеров в устья БЦС и ОСА, во 2 группе (8 пациентов) - в подключичной артерии и только в устье ОСА (рис. 7). Примечание: А – перфузия с первичной канюляцией в подключичную артерию; B – перфузия с первичной канюляцией в бедренную артерию. Стрелочками показан ток крови по брахиоцефальными артериям. Рис. 7. Варианты канюляции брахеоцефальных артерий при применении бигемисферальной перфузии головного мозга При сходном общем времени ишемии ГМ в 1 группе было 6 (33,3%) случаев неврологических нарушений, а во второй группе – 1 случай (12,5%). Таким образом, видно, что частота неврологических осложнений почти в три раза выше (р = 0,05) при одновременном канюлировании устья БЦС и ОСА. 77 3.2.4. Предикторы фатальных осложнений в условиях антеградной перфузии артерий головного мозга при операциях на дуге аорты Современные тенденции обеспечения наиболее «физиологичной защиты» приводят к необходимости решения вопроса о профилактике и поиске методов защиты внутренних органов от альтерации их факторами ишемии. В настоящее время самым распространенным методом является гипотермическая ОК в нисходящем отделе аорты. Большая частота развития почечной недостаточности (ПН), как одного из ключевых звеньев развития синдрома полиорганной недостаточности требует поиска причин развития этой патологии в условиях ишемии. Мы проанализировали данные пациентов и обратили внимание на связь минимальных дооперационных изменений в почках (дооперационная ишемия изза атеросклерозабрюшной аорты или отхождения почечной артерии от ложного канала расслоенной стенки аорты, кисты, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит) с развитием ПН, а также минимальных изменений в кровоснабжении ГМ (расслоение или атеросклероз ветвей дуги аорты вне зависимости от степени, нарушение скоростных потоков крови, инфаркт ГМ или стойкой внутричерепной гипертензии в анамнезе) с увеличением рисков развития неврологических ишемических нарушений. Для подтверждения этой гипотезы были сформированы две группы пациентов с одинаковой по времени АПГМ, кровопотере, возрасту и тяжести диагноза. В 1 группу отнесли всех пациентов, не имеющих вышеперечисленных предикторов, во 2 – тех пациентов, у которых имелись предикторы развития ПН и/или неврологических осложнений. Из анализа были исключены пациенты, которым проводилась перфузия внутренних органов во время реконструкции дуги аорты. 78 Таблица 16. Частота риска развития осложнений при наличии и отсутствии предикторов осложнений Показатели Отсутствие предикторов осложнений Наличие предикторов осложнений р Количество пациентов 23 36 Частота энцефалопатий 1 (4,3%) 16 (44,4%) <0,05 Частота ПН 0 11 (30,1%) <0,05 Частота рестернотомий 3 (13%) 7 (30,5%) 0,51 Смертность 1 (4,3%) 11 (30,1%) <0,05 Достоверных результатов не получено только по числу рестернотомий, что и ожидалось (табл. 16). Также следует отметить единственную причину смерти в первой группе пациентов – большую послеоперационную кровопотерю, потребовавшую рестернотомию с развитием гемморагического шока. Высокая частота осложнений при наличии предикторов развития патологических состояний показывают их сильную взаимосвязь. Таким образом, очевидна необходимость обращать особое внимание даже на минимальные нарушения кровообращения в ГМ и почках при планировании оперативного вмешательства. Подбор правильной техники операции и методов защиты органов способствует снижению числа осложнений. В тоже время необходимо более подробно оценить причины развития осложнений. Это способствует возможности прогнозировать осложнения и/или выбирать адекватный объем хирургического лечения с целью их профилактики. Осложнения со стороны ГМ развились у 20 пациентов (33,8%). В зависимости от температурного режима и длительности перфузии частота неврологических осложнений была разной. Неблагоприятные предоперационные факторы (НПФ) способствовали увеличению числа неврологических осложнений независимо от типа перфузии. 79 ПНФ являются важным критерием в выборе метода охлаждения. Рисунок 9 позволяет оценить зависимость увеличения частоты неврологических осложнений при наличии НПФ в предоперационном периоде. Только в 3 случаях неврологические осложнения развились у пациентов без НПФ (рис. 8). Причем необходимо отметить, что осложнения развились у больных с низкой температурой охлаждения. Примечание: невролог –неврологическое осложнение, 1- есть признак, 0 – нет признака, НПФ – неблагоприятные предрасполагающие факторы Рисунок 8. Развитие неврологических осложнений при разной длительности АПГМ, температуре охлаждения больного и наличию предрасполагающих факторов до операции Наименьшее число энцефалопатий обнаружено в группе больных с более высокой температурой и минимальным временем АПГМ. Продолжительность АПГМ для развития осложнения составляло 30 минут при наличии НПФ. Следует отметить, что при длительности АПГМ 40-50 мин и более у больных с НПФ всегда развивались неврологические осложнения. Однако в случаях, когда НПФ отсутствовали, время перфузии могло достигать 60 минут и более без каких-либо осложнений. 80 Таким образом, при наличии ПНФ и сроках АПГМ свыше 30 минут имелся высокий риск развития неврологических осложнений. Это может быть связано с тем, что при значительном снижении температуры развивается компенсаторный спазм сосудов. Он может продлиться до 8 часов после согревания, что способствует пролонгации ишемических повреждений. Вместе с тем, остается открытым вопрос, какой способ защиты целесообразно использовать при необходимости проведения операции в условиях ишемии свыше 30 минут и при наличии НПФ. Изучив литературу, мы пришли к выводу, что часть авторов старается сократить время использования АПГМ для уменьшения частоты энцефалопатий (Lee T.Y., 2011). Другие предлагают уменьшать температуру до 22°С, увеличивая при этом интенсивность перфузии до 15-20 мл/кг/мин с поддержанием давления в 60-70 мм.рт.ст. В качестве аргумента они приводили факт нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения при наличии НПФ и невозможности сосудов самостоятельно выравнивать давление и компенсировать недостаток перфузии (Washiyama N., 2001; Karadeniz U., 2005). Современные тенденции обеспечения наиболее «физиологичной защиты» приводят к необходимости решения вопроса о профилактике повреждения внутренних органов, в частности почек, и поиске методов их защиты. В настоящее время самым распространенным методом является ЦА в нисходящем отделе аорты (Kouchoukos N.T., 2007; Kouchoukos N.T., 2008). Большая частота развития почечной недостаточности (ПН) как одного из основополагающих звеньев развития синдрома полиорганной недостаточности требует поиска причин развития этой патологии в условиях ишемии. Изучение патофизиологических основ данной проблемы будет способствовать развитию научных критериев отбора пациентов для проведения операций с использованием ЦА в нисходящем отделе аорты. ПН развилась у 18% пациентов. При развитии ПН летальный исход наступал в 58% случаев, причем при более высокой температуре ПН приводила к 81 летальному исходу чаще. Различные поражения почек были выявлены у 21 больных, из них в 12 (57%) случаях развилась ПН. Пациенты перенесшие реконструкцию аорты в условиях умеренной гипотермии имели высокие риски развития послеоперационной ПН, которая тесно связана с послеоперационной летальностью (Cambria R.P., 1997). В результате ОК в нисходящей аорте во время операции прекращается как кровоток по почечным артериям, так и почечная фильтрация, а у некоторых пациентов развивается некроз канальцев. Останавливается кровоток в мозговом веществе почек, которое чрезвычайно чувствительно к гипоксии (Barash P.G., 2006). Даже после возобновления кровотока и восстановления нормальной гемодинамики, почечный кровоток и клубочковая фильтрация могут быть снижены еще некоторое время (Gelman S., 1995). Нами произведен анализ развития ПН у пациентов, перенѐсших ОК в нисходящей аорте с целью оптимизировать дальнейший подход к использованию гипотермии для защиты внутренних органов. На рисунке 9 видно, что ПН в после операционном периоде развивалась только при наличии какой-либо патологии почек до операции. ПН начинала развиваться после 30-40 минут ишемии. Примечание: ПН – почечная недостаточность, патология почек – любая патология почек или нарушение кровоснабжения на дооперационной периоде, 1 – есть признак, 0 – нет признака Рисунок 9. Развитие почечной недостаточности при разной длительности ишемии, температуре охлаждения тела и наличию у больного признаков повреждения почек до операции 82 ПН развилась в 18% случаев, что соответствует данным литературы (Barash P.G., 2006), и сильно зависела от температурного режима и длительности ОК. В 100% случаев при развитии ПН развилась недостаточность других органов и систем, что обуславливало тяжелое состояние пациентов, и в 58% случаев привело к их гибели. Необходимо отметить, что основным предиктором развития ПН в послеоперационном периоде в нашем исследовании являлся факт наличия патологии почек в дооперационном периоде. Какие-либо из описанных выше вариантов форм патологии почек были найдены у всех пациентов, у которых развилась ПН. Длительность «безопасного» промежутка ОК разнилась в зависимости от температуры охлаждения пациента: чем выше температура, тем более короткий промежуток. Однако, это утверждение справедливо только к пациентам, у кого найдена патология почек до операции. Изучив пациентов с более высокой температурой мы пришли к выводу, что при отсутствии до операции патологии почек, «безопасное» время полной ишемии достигает 85 минут при температуре 28°С. Исходя из этого, можно сделать вывод, что в хирургии дуги аорты при использовании антеградной перфузии головного мозга у здоровых (со стороны почек) пациентов можно использовать ОК для защиты внутренних органов без существенных ограничений по времени. Возникает закономерный вопрос: если у пациента в дооперационном периоде обнаружена патология почек, то как их защитить и, соответственно, уменьшить риск летального исхода? На сегодняшний день разработан метод «полной» защиты органов при операциях на дуге аорты, суть которого заключается в возможности осуществления кровообращения в нисходящей аорте. Однако, он имеет ряд существенных ограничений в использовании (Белов Ю.В., 2008). При невозможности использования методики «полной» защиты внутренних органов единственным выходом является снижение температуры охлаждения, т.к. 83 при 26°С у больных с патологией почек ПН начинала развиваться уже через 30 минут ишемии. При температуре 24°С, 40 минутная ишемии внутренних органов сопровождается минимальным числом осложнений со стороны почек. Исходя из анализа данных наших больных, мы определили примерное время «безопасной» ишемии почек в этой группе в 48±7 мин (36-54 мин). Это время является достаточным для проведения большинства реконструкций. При более глубоком охлаждения нами не получены достоверные данные об увеличении «безопасного» промежутка времени для пациентов с наличием предоперационного поражения почек. 3.2.5. Метод оптимальной («полной») защиты висцеральных органов пациента при операциях на дуге аорты. В условиях умеренной гипотермии «безопасное» время ишемии внутренних органов ограничено и колеблется в диапазоне от 30 до 40 минут. Для обеспечения возможности проводить объемные реконструкции необходимо снизить риск послеоперационных СПОН. Для этого нами предложена методика «полной» защиты висцеральных органов. При начале операции артериальную магистраль проводили через бедренную артерию, а через контралатеральную бедренную артерию - баллонный катетер до уровня перешейка аорты под контролем ЧП Эхо-КГ. При достижении нужной температуры перфузию через бедренную артерию временно прекращали. Продольно вскрывали аневризму аорты до перешейка аорты. После начала антеградной перфузии ГМ раздували баллонный катетер в просвете нисходящей аорты под визуальным контролем и начинали перфузию внутренних органов через бедренную артерию (рис.10). 84 Рисунок 10. Схема канюляции при применении методики «полной» защиты внутренних органов В исследование включен 21 пациент, у которых использовали методику «полной» защиты внутренних органов (1 группа) и 67 пациентов, которым защита внутренних органов проводилась только методом гипотермии на ЦА (2 группа) Таблица 17. Эффективность использования методики «полной» защиты внутренних органов при операциях на дуге аорты. Перфузия + гипотермия ЦА + гипотермия 21 67 ПН 1 (4,7%) 15 (22,4%) 0,01 Лактат, ммоль/л 2,1±0,6 3,9±0,5 0,027 Энцефалопатия 7 (33,3%) 18 (26,8%) 0,76 0 13 (19,4%) < 0,01 Количество пациентов Смерть Р 85 Как видно из таблицы 17 частота СПОН (Р=0,01) и тяжесть лактат ацидоза (Р = 0,027) значительно снижена при использовании методики «полной» защиты внутренних органов. При этом в выбранной группе не оказалось пациентов, которые умерли в ближайшем послеоперационном периоде. Это свидетельствует о высокой степени зависимости между СПОН и летальными исходами. Единственный случай СПОН наблюдался при использовании методики «полной» защиты внутренних органов более 80 минут, что является само по себе фактором риска осложнений. Методика «полной» защиты внутренних органов показывала высокую эффективность в профилактике СПОН. Однако еѐ нельзя использовать в каждом случае. Она имеет ряд существенных ограничений: расслоение нисходящего отдела аорты, грубые диспластические и атеросклеротические изменения стенки аорты, а так же при проведении операции Борста (хобот слона). Клинический пример №3. Пациент Д. 45 лет, поступил в РНЦХ РАМН 09.03.2011 года с диагнозом: Гигантская аневризма дуги и перешейка аорты с линейным разрывом интимы и частичным тромбированием. Гипертоническая болезнь 3 ст, 3ст. Дисциркуляторная энцефалопатия II-III. Остаточные явления ОНМК в системе правой средней мозговой артерии (2009). Левосторонний парез гортани. Жалобы при поступлении: на осиплость голоса, першении, ощущение комка в горле, сухой кашель. На слабость в верхних и нижних конечностях слева после перенесенного инсульта в 2009 году. Из анамнеза известно: Длительное время страдает артериальной гипертензией с максимальными цифрами до 180/120 мм. рт. ст. 1 декабря 2009 года почувствовал слабость в левой половине тела. При попытки встать с постели упал. Госпитализирован каретой скорой помощи в неврологическое отделение. Находился в стационаре с диагнозом: «Гемморогический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии». Двигательный и чувствительный дефицит практически восстановился. В декабря 2010 года стал замечать 86 першение в горле, появилась осиплость голоса. Обратился к врачу, находился в стационаре с диагнозом: «острый ларингит». Лечение не помогло, при ЭхоКГ исследовании выявлена аневризм дуги аорты и нисходящего отдела. Выполнена КТ, на которой обнаружена расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты с тромбозом ложного канала. Направлен в РНЦХ РАМН для хирургического лечения. КАГ: Поражение коронарных артерий не выявлено. ЭхоКГ: АК двустворчатый. Диаметр на уровне синусов Вальсальвы 4,7 см, ВА расширен до 5,2 см, диаметр дуги аорты 5,2 см, нисходящий отдел до 7,0 см. КТ аорты: На серии томограмм органы средостения дифференцированы. Фиброзное кольцо аортального клапана 25мм.-17мм. Аорта на уровне синусов Вальсальвы 37мм, на уровне устьев коронарных артерий - 39 мм., синотубулярных гребней 39мм. Восходящий отдел аорты на уровне бифуркации трахеи – 40 мм. Брахиоцефальный ствол - 14 мм, левая общая сонная – 5 мм., левая подключичная 5,8 мм. Отмечается локальная десекция интимы проксимального сегмента дуги аорты по передней стенке на уровне устья брахиоцефального ствола (размером до 18 мм). Далее дуга аорты с переходом на перешеек веретенообразно расширена до 10см, на протяжении 12 см. с пристеночным тромбированием и участками кальциноза. 24.03.2011 года выполнена операция: «Протезирование восходящей аорты, дуги, проксимальной части нисходящей грудной аорты синтетическим протезом «Васкутек» 26 мм с реплантацией устьев брахиоцефальных ветвей на единой площадке в условиях умеренной гипотермии до 24 ºС, антеградной моногемисферальной перфузии головного мозга и перфузии висцеральных органов». На операции: Типично выполнены доступы к правой подключичной артерии и общим бедренным артериям с обеих сторон. Гепарин. Выполнена канюляция подключичной и левой общей бедренной артерии. Через правую общую бедренную артерию в нисходящую грудную аорту дистальнее аневризмы на 3 см под контролем ЧП-ЭхоКГ проведен по проводнику баллон – окклюдер. Полная 87 продольная срединная стернотомия. Вскрыт перикард, взят на держалки. Канюляция правого предсердия. Установлен дренаж левого желудочка через верхнюю правую лѐгочную вену. Начало ИК по схеме: «правое предсердие – бедренная артерия». Начало охлаждения больного до 24оС. Восходящая аорта расширена максимально до 4 см. Начиная от отхождения БЦС и дистальнее определяется аневризматическое расширение аорты с макс. диаметром до 10 см, дистальный край аневризмы недоступен. Частичная мобилизация восходящей, дуги аорты, проксимального отдела нисходящей грудной аорты. Выделены устья брахиоцефального ствола, левой общей сонной артерии, левой подключичной артерии. Взяты на держалки. Зажим на восходящую аорту Неселективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором «Консол». Стоп ИК. Поочередно пережаты брахиоцефальные ветви. Начало моногемисферальной перфузии ГМ через правую подключичные артерии. Продольно вкрыт просвет аневризмы дуги атеросклеротически аорты. При изменена, по ревизии переднее- стенка аорты латеральной умеренно поверхности определяются тромботические массы. На дне аневризмы визуализируется начальная часть неизмененной нисходящей аорты диаметром 26 мм. В нисходящей грудной аорте раздут баллон – окклюдер. Начало перфузии внутренних органов через левую ОБА. Из участка аорты, содержащей устья трѐх брахеоцефальных ветвей сформирована площадка. Дистальный конец протеза «Васкутек» 26 мм низведен в полость аневризмы. Сформирован дистальный анастомоз между низведенным концом сосудистого протеза Васкутек 26 мм и нисходящей грудной аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0 с частичным укреплением анастомоза тефлоновой полоской-прокладкой. Анастомоз обработан биоклеем. Проверка герметичности анастомоза. Сухо. Вырезано боковое окно в протезе для реимплантации ветвей дуги аорты в бок протеза. Площадка аорты с устьями БЦВ имплантирована в бок протеза аорты непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0 с укреплением линии анастомоза тефлоновой полоской, анастомоз протеза с аортой обработан биоклеем. Сдут баллон окклюдер в нисходящей грудной аорте. 88 Зажим переложен на протез аорты проксимальнее устьев БЦВ. Профилактика воздушной эмболии. Пуск кровотока по дуге аорты и брахиоцефальным артериям. Начало согревания больного. Аорта отсечена на уровне синотубулярного гребня. Сформирован проксимальный анастомоз на уровне синотубулярного гребня синтетическим протезом «Васкутек» 26 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0 с использованием тефлоновой полоски-прокладки, анастомоз обработан биоклеем. Профилактика воздушной эмболии. Пуск кровотока. Сердечная деятельность восстановилась после одного разряда дефибриллятора. Тщательный гемостаз. Окончание ИК. Удалѐн дренаж левого желудочка. Деканюляция. Протамин. Определяется источник кровотечения в области проксимального анастомоза, наложен П-образный шов на тефлоновой прокладке. Выраженная диффузная кровоточивость из мягких тканей Тщательный гемостаз. Зона реконструкции обложена салфетками с горячим физ-р-ром. В перикард в область реконструкции уложены полоски Surgicel. Подшито 2 электрода к передней стенке правого желудочка и перикарду. Проволочные швы на грудину. Тщательный гемостаз. По задней поверхности грудины уложены полоски Surgicel. Раны послойно ушиты с оставлением дренажей в перикарде, средостении и парапротезно в полости аневризмы. Асептические повязки. Время ИК составило 193 мин, ишемия миокарда – 82 мин. Циркуляторный аррест внутренних органов 5 мин. Моногемисферальная перфузия ГМ и ретроградная перфузия внутренних органов – 59 мин Кровопотеря - 2700 мл. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, пациент выписан на 10 день из стационара. В этом наблюдении стоит отметить, что пациент был первично отягощѐн по риску неврологических и кардиальных осложнений. Использование АПГМ способствовало максимальной защите ГМ, уменьшению времени оперативного вмешательства, что позволило свисти риски к минимуму. 89 Заключение к главе 3 Применение АПГМ способствовало уменьшению длительности операции, объѐма кровопотери, частоты ОНМК и летальных исходов. Однако, этот метод применялся у пациентов с разными температурными режимами и методами защиты внутренних органов, что может в той или иной степени влиять на результаты лечения. Для оценки каждой отдельной методики применения АПГМ комплектовали статистически однородные по полу, возрасту и тяжести основной патологии группы, с заданными критериями, которые, на наш взгляд могли повлиять на результаты хирургического лечения. На следующем этапе исследования оценивалась величина объема перфузии головного мозга (моно- или бигемисферальная). В настоящее время нет однозначного ответа, какую из этих методик применять. Нами сформированы две группы: моногемисферальная перфузия – 50 пациентов и бигемисферальная перфузия – 32 пациентов. Среднее время ИК, перфузии ГМ, объем кровопотери, температура тела статистически не отличались в обеих группах. При анализе результатов лечения нами также не получено статистически значимых отличий ни по одному из осложнений, однако имеется тенденция к уменьшению частоты энцефалопатий при бигемисферальной перфузии (P=0.24). Как показал Dossche K.M. (1999), бигемисферальная перфузия является предиктором более высокой летальности, но уменьшает частоту неврологических осложнений. Нами не получено данных, свидетельствующих о повышении летальности при использовании какой-либо из этих методик. Таким образом, можно заключить, что применение моногемисферальной перфузии является достаточной в большинстве случаев. Однако, имеется одно важное ограничение для этого метода – необходимость замкнутости Веллизиева круга, в противном случае следует применять бигемисферальную перфузию. Отсутствие значимых отличий между моно- и бигемисферальной перфузией позволяет в большинстве случаев упростить методику и не тратить время на 90 установку дополнительных канюль. Поэтому на следующем этапе работы мы поставили задачу выявить оптимальный температурный режим для проведения перфузии ГМ. Для этого мы разделили всех пациентов с применением АПГМ на две группы: одну с температурой тела при операции <24°C и другую с температурой 24°С и более. В этих группах пациентов не получено статистически значимых результатов ни по одному из изученных параметров. Однако, в группе с более высокой температурой тела при операции наблюдалась тенденция к увеличению числа ПН, вызванных первоначально печеночно-почечной недостаточностью (P=0,46). Такую закономерность можно объяснить большей метаболической потребностью внутренних органов при более высокой температуре тела. Соответственно, укорочением времени ишемии, которая не приводит к клинически значимой дисфункции органов. В тоже время, у группы пациентов с более высокой температурой мы выявили зависимость частоты осложнений от длительности ишемии внутренних органов и АПГМ. Для этого было сформировано две подгруппы пациентов с временем перфузии до 30 минут включительно (20 пациент) и более 30 минут (24 пациентов). Следует отметить, что с учетом нашей техники операции нам чаще приходилось проводить защиту органов длительностью более 30 минут. При анализе результатов выявлено, что энцефалопатия развивалась статистически значимо чаще при длительности перфузии свыше 30 минут. При этом частота кровотечений, требующих рестернотомии, была также статистически значимо выше при более длительной перфузии. Первое можно объяснить резервными энергетическими способностями головного мозга, которых хватает на 30 минут при перфузии 10 мл/кг/мин.При более длительном времени операции, вероятно, объем перфузии необходимо увеличивать. Второе объясняется меньшим временем нахождения в состоянии максимальной гипотермии, что уменьшает повреждения коагуляционной функции крови. Необходимо отметить, что при анализе подгруппы с более длительным временем перфузии нами не получены какие-либо различия в частоте осложнений в 91 зависимости от длительности ишемии. В связи с этим можно сделать вывод о том, что 30 минут является критическим временным промежутком, при котором можно использовать стандартизированный метод защиты органов у всех пациентов. Зависимость эффективности и степени защиты органов от продолжительности «безопасного» времени потребовала поиска предикторов развития осложнений у этой когорты пациентов. Обнаружено, что при наличии в дооперационном периоде патологии почек или факторов, уменьшающих поступление крови к корковому веществу почек (атеросклероз брюшной аорты, отхождение почечной артерии от ложного канала, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит), а также даже незначительно выраженное поражение брахиоцефальных сосудов (расслоение их стенок, атеросклероз ветвей дуги аорты, ранее перенесенный инфартк ГМ, стойкая внутричерепная гипертензия в анамнезе) увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. Для подтверждения нашей рабочей гипотезы были сформированы две группы пациентов, прооперированных в 2007-2011 гг., с соответствующей длительностью защиты органов, кровопотерей, возрасту и тяжестью основного заболевания. В первую были включены пациенты без предикторов (23 пациента), во вторую имеющих предикторы (36 пациентов). Нами получены статистически значимые результаты по частоте нефрологических осложнений, развитию полиорганной недостаточности, вызванной печеночно-почечной недостаточностью и частоте летальных исходов. Необходимо отметить, что при наличии предикторов неврологических осложнений, возможно рассчитывать на безопасный промежуток времени в пределах 30 минут, при температуре 24°С. При длительности АПГМ 40-50 минут в нашем исследовании с наличием предикторов всегда развивались неврологические осложнения. У пациентов с наличием почечных предикторов «безопасное» время ишемии, приводящее к минимальному числу осложнений, ограничено 40 минутами. При более длительной ишемии резко возрастает чисто СПОН, в 58% 92 случаев приводящей к летальному исходу. Отметим, что снижение температуры тела пациентов не дает им дополнительных преимуществ. Высокая частота летального исхода и большие объемы реконструкции требовали поиска методик защиты внутренних органов, способствующих более свободному манипулированию на ДА. В 21 случае нами использована оригинальная методика перфузии органов, путем установления в нисходящей аорте баллона-оклюдера. В этой группе пациентов не наблюдалось летальных исходов (P<0.01), значительно снизилась частота СПОН по сравнению с группой пациентов, у которых использовалась остановка кровообращения в нисходящей аорте на пике охлаждения (P=0.01). Таким образом, перфузия внутренних органов является более безопасной процедурой, еѐ следует рекомендовать в максимальном числе операций. На финальном этапе исследования мы проанализировали возможность повышения температуры тела пациентов выше 24°С. Для получения достоверных результатов мы остановились на уровне температуры в 26С°. Это позволило сформировать группы пациентов с меньшей температурой тела (51 пациент) и 26С° и более (26 пациентов). Исследование показало, что частота осложнений в этих двух группах не различается. Однако длительность ИК была меньшей во второй группе, а, следовательно, длительность операции уменьшается. Необходимо отметить, что во второй группе также не было случаев ОНМК (P=0.15). Результаты исследования позволяют заключить, что в дооперационном периоде следует тщательно обследовать пациентов и выявлять у них предикторы развития осложнений, выполнять оперативное вмешательство на основании этих данных с гипотермией 24-26°С. Алгоритм выбора методов защиты для каждого пациента представлен на рисунке 11. 93 Рисунок 11. Алгоритм выбора способа перфузии ГМ и внутренних органов 94 Выводы: 1. Прекращение системного кровообращения («циркуляторный аррест») в условиях глубокой гипотермии (до 18°С) пациента оптимально при проведении операций на гигантских аневризмах и при наличии реальной опасности повреждения стенки аорты в процессе хирургического доступа к сердцу и аорте, метод был нами использован у 41 (29,5%) больного. 2. Ретроградная перфузия вен головного мозга наиболее эффективна при интраоперационной эмболии сосудов мозга. Метод был нами использован у 16 (11,5%) больных. 3. Антеградная перфузия артерий головного мозга является оптимальным методом защиты головного мозга в остальных случаях операций на дуге аорты. Метод был нами использован у 82 (59,0%) больных. 4. Выбор метода перфузии сосудов головного мозга при операциях на дуге аорты в существенной мере зависит от анатомических особенностей Веллизиева круга пациента. Бигемисферальная перфузия сосудов головного мозга целесообразна при незамкнутом Веллизиевом круге и наличии выраженных стенозов в правых общей сонной и подключичной артериях. Во всех остальных случаях более эффективна моногемисферальная перфузия сосудов головного мозга. 5. Наиболее эффективной температурой охлаждения пациента при операциях на дуге аорты в условиях антеградной перфузии артерий головного мозга является 24-26 °С в прямой кишке. 6. Оптимальным местом подключения артериальной магистрали аппарата ИК при антеградной перфузии артерий головного мозга при операциях на дуге аорты является подключичная артерия. 7. Наиболее эффективным методом защиты внутренних органов при выполнении операций на дуге аорты у пациентов с патологией почек является «полная» защита головного мозга и почек. 95 Практические рекомендации: 1. При необходимости протезирования дуги аорты в большинстве случаев целесообразно подключать аппарат ИК через правую подключичную артерию. 2. При наиболее частом (нормальном, т.е. замкнутом) строении Вилизиева круга достаточно использовать моногемисферальную перфузию сосудов головного мозга. В противном случае необходимо подключать дополнительную магистраль кровоснабжения головного мозга и устанавливать ее в левую общую сонную артерию. 3. При планируемом времени хирургической реконструкции дуги аорты до 30 минут допустимо и безопасно использовать остановку кровообращения в нисходящей аорте. 4. При отсутствии у пациента признаков поражения почек до оперативного вмешательства на дуге аорты температуру тела пациента следует удерживать на уровне не ниже 26°С (в прямой кишке). 5. Наличие признаков патологии почек у пациента до операции является показанием для перфузии внутренних органов с целью уменьшения частоты развития почечной недостаточности. 6. Если аневризма аорты прилегает к задней стенке грудины и имеется опасность повреждения сосуда во время стернотомии, необходимо вначале выполнять периферическое подключение аппарата ИК, обеспечить глубокое охлаждение тела пациента, а затем осуществлять доступ к сердцу и аорте. Применение метода «циркуляторного арреста» в таких случаях является самым безопасным и оправданным. 7. Наиболее эффективным способом «вымывания» эмболов из артерий головного мозга является ретроградная перфузия вен головного мозга. 96 Список литературы: 1. Бадаев С.В., Томилина М.А., Борисовская С.В., и соавт. Ремоделирование миокарда при прогрессирующей хронической недостаточности в исходе не диабетических нефропатий // Нефрол. и диализ. - 2005. - № 3. - С. 321. 2. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Комаров Р.Н., и соават. Антеградная перфузия головного мозга в хирургии дуги аорты // Кардиол. и сердечно-сосуд. хир. 2014; 2 с 49-51 3. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Руководство по хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. — М.: МИА, 2009. — 464 с. 4. Белов Ю.В., Хамитов Ф.Ф. Аневризмы нисходящего грудного и брюшного отделов аорты: отбор больных на операцию // Кардиология. - 2001. - №6. - С. 95—98. 5. Белов Ю.В., Алексеев И.А., Чарчян Э.Р. Способы формирования герметичного анастомоза в хирургии аорты // Кардиол. и сердечно-сосуд. хир. - 2009. - №6. С. 38-41. 6. Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Технология «полной» защиты головного мозга и внутренних органов в условиях «сухой» аорты при реконструкции дуги аорты // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - 2008. - Том 14. - №3. - С. 83-90. 7. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов А.А. Системы вспомогательного и заместительного кровообращения. — М.: Изд. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. — C. 196. 8. Бунятян А.А., Трекова Н.А., Мещеряков А.В. и соавт. Руководство по кардиоанестезиологии. – М.: ООО «Информационное медицинское агентство», 2005. – C. 688. 9. Нечипуренко Н.И. Роль оксида азота при ишемии головного мозга // Медицинские новости. - 2004. - №1. - С. 7-10. 10. Решетников Е.А., Чуванов М.Б., Денисов А.Ю., и соавт. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении хирургического сепсиса // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 71-72. 97 11. Ailawadi G., Jonathan L. Eliason, Gilbert R. Current concepts in the pathogenesis of abdominal aortic aneurysm //J. Vasc. Surg. - 2003. - Vol.38. - P. 584-588. 12. Al-Hashimi S., Zaman M., Waterworth P., et al. Does the use of thiopental provide added cerebral protection during deep hypothermic circulatory arrest? // Interact Cardiovasc Thorac Surg. – 2013. - 1–6doi: 10.1093/icvts/ivt184. 13. Anttila V., Pokela M., Kiviluoma K. et al. Is maintained cranial hypothermia the only factor leading to improved outcome after retrograde cerebral perfusion? An experimental study with a chronic porcine model // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. – Vol.119. – P. 1021—102 . 14. Aomi S., Nitnama H., Nozi S. Surgery of the ascending aorta and/or aortic arch using deep hypothermic circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion and open technique. In Kawada S, Ueda T, Shimizu (eds.): Cardio-aortic and aortic surgery. «Spinger-Verlag», 2001. – P. 99-404. 15. Asiedu-Gyekye I.J., Vaktorovich A. The "no-reflow" phenomenon in cerebral circulation // Med. Sci. Monit. - 2003. - Vol. 11, №. 9 - P. 394-7. 16. Bachet J., Guilmet D., Goudot B. et al. Antegrade cerebral perfusion with cold blood: a 13-year experience // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol. 67. - P. 1874— 1878. 17. Bachet J., Guilmet D., Goudot B. et al. Cold cerebroplegia: a new technique of cerebral protection during operations on the transverse aortic arch // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1991. - Vol. 102. - P. 85—94. 18. Bachet J. What is the best method for brain protection in surgery of the aortic arch? Selective antegrade cerebral perfusion // Cardiol. Clin. - 2010. Vol. 28, №2. - P. 389-401. 19. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K. Clinical anesthesia // Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 20. Barbut D, Grassineau D, Lis E, et al. Posterior distribution of infarcts in strokes related to cardiac operations // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol. 65. - P. 16561659. 98 21. Bilal H, O’Neill B., Mahmood S. et al. Is cerebrospinal fluid drainage of benefit to neuroprotection in patients undergoing surgery on the descending thoracic aorta or thoracoabdominal aorta? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2012. - Vol.15 №4. - P. 702-8. 22. Bonser R.S., Wong C.H., Harrington D. et al. Failure of retrograde cerebral perfusion to attenuate metabolic changes associated with hypothermic circulatory arrest // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 123. - P. 943—950. 23. Borger M.A., Feindel C.M. Cerebral emboli during cardiopulmonary bypass: effect of perfusionist interventions and aortic cannulas // J. Extra. Corpor. Technol. 2002. - Vol. 34. - P. 29-33. 24.Bor-Seng-Shu E., Kita W.S., Figueiredo E.G. et al. Cerebral hemodynamics: concepts of clinical importance // Arq. Neuropsiquiatr. - 2012. – Vol. 70. № 5. - P. 352-6. 25. Budde J.M., Sema D.L. Jr, Osborne S.C. et al. Axillary cannulation forproximal aortic surgery is a safe in the emergent setting as in elective cases // Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 82. - P. 2154—2160. 26. Byrne J.G., Fitzgerald D.J., Aranki S.F. Simultaneous selective cerebral perfusion and systemic circulatory arrest through the right axillary artery for aortic surgery // J. Card. Surg. - 1998. - Vol.13. - P. 236—238. 27. Cambria R.P., Davison J.K., Zannetti S et al. Thoracoabdominal aneurysm repair: perspectives over a decade with the clamp-and-sew technique. // Ann. Surg. - 1997. - Vol. 226. - P. 294–303. 28. Casino F.G., Marshall M.R. Simple and accurate quantification of dialysis in acute renal failure patientis during either urea non-steady state or treatment with irregular or continuous schedules // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004. – Vol. 19. - P.14541466. 29. Chao D., Xia Y. Ionic storm in hypoxic/ischemic stress: can opioid receptors subside it? // Prog. Neurobiol. - 2010. Vol. 90, №4. - P. 439-70. 99 30. Chong S.Y., Chow M.Y., Kang D.S. et al. Deep hypothermic circulatory arrest in adults undergoing aortic surgery: local experience // Ann. Acad. Med. Singapore. 2004. – Vol. 33.№3. - P. 289-93. 31. Cooley D.A., Mahaffey D.E., DeBakey M.E. Total excision of the aortic arch for aneurysm // Surg. Gynecol. Obstet. - 1955. – Vol. 101. - P 667 32. Coselli J.S., Buket S., Djukanovic B. Aortic arch operation: current treatment and results // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 59. - P. 19—27. 33. Deeb G.M., Jenkins E., Boiling S.F. et al. Retrograde cerebral perfusion during hypothermic circulatory arrest reduces neurologic morbidity. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995. – Vol. 109. P. 259—268. 34. Di Eusanio M., Schepens M.A., Morshuis W.J. et al. Brain protection using antegrade selective cerebral perfusion: a multicenter study // Ann. Thorac. Surg. – 2003. - Vol.76. - P. 1181—1189. 35. Dossche K., Morshuis W., Schepens M., et al. Bilateral antegrade selective cerebral perfusion during surgery on the proximal thoracic aorta // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2000. – Vol.17. - P. 462— 467. 36. Dossche K.M., Schepens M.A., Morshuis W.J. et al. Antegrade selective cerebral perfusion in operations on the proximal thoracic aorta // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67.- P. 1904—1910. 37. Ehrlich M.P., McCullough J., Wolfe D. et al. Cerebral effects of cold «perfusion after hypothermic circulatory arrest // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001 – Vol. 121. - P. 923—931. 38. Ehrlich M.P., Fang W.C., Grabenwoger M., et al. Impact of retrograde cerebral perfusion on aortic arch aneurysm repair // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 118, №6. - P. 1026-1032. 39. Ehrlich M.P., Hagl C., McCullough J.N., et al. Retrograde cerebral perfusion provides negligible flow through brain capillaries in the pig // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. – Vol. 122, №2. – P. 331-338. 100 40. Ehrlich M.P., McCullough J.N., Zhang N., et al. Effect of hypothermia on cerebral blood flow and metabolism in the pig // Ann. Thorac. Surg. - 2002. – Vol. 73. - P. 191-7. 41. Ehrlich M., Grabenwoger M., Luckner D., et al. The use of profound hypothermia and circulatory arrest in operations on the thoracic aorta // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1997. – Vol. 11. – P. 176-181. 42. Estrera A.L., Miller C.C. 3rd, Lee T.Y., et al. Ascending and transverse aortic arch repair: the impact of retrograde cerebral perfusion // Circulation. – 2008. – Vol. 30. – S. 160-6. 43. Gelman S. The pathophysiology of aortic cross-clamping and unclamping // Anesthesiology. - 1995. – Vol. 82. - P. 1026–1060. 44. Goligorsky M.S. Whispers and shouts in the pathogenesis of acute renal ischaemia // Nephrol. Dial. Transplant. — 2005. — № 20. — P. 261-265. 45. Greeley W.J., Ungerleider R.M., Kern F.H., et al. Effects of cardiopulmonary bypass on cerebral blood flow in neonates, infants, and children // Circulation. – 1989. - Vol. 80. – P. I209 46. Griepp R. Cerebral protection during aortic arch surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 121. – P. 425—427. 47. Griepp R. Panel Discussion: Session II - Aortic Arch // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83. – P. 824—831. 48. Griepp R.B., Stinson E.B., Hollingsworth J.F., et al. Prosthetic replacement of the aortic arc // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1975. – Vol. 70. – P. 1051–63. 49. Hagl C, Ergin MA, Galla JD, et al. Neurologic outcome after ascending aortaaortic arch operations: effect of brain protection technique in high-risk patients // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. – Vol. 121, №6. – P.1107-1121. 50. Harvey R.B. Effects of temperature on function of isolated dog kidney // Amer. J. Physiol. - 1959. – Vol. 197. – P. 181–186. 51. Harrington D.K., Fragomeni F., Bonser R.S. Cerebral perfusion // Ann. Thorac. Surg. - 2007. Vol. 83. – P. 799—804. 101 52. Harrington D.K., Bonser M., Moss A., et al. Neuropsychometric outcome following aortic arch surgery: a prospective randomized trial of retrograde cerebral perfusion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2003. – Vol. 126, № 3. – P. 638-644. 53. Hoffman W.E., Charbel F.T., Edelman G., et al Brain tissue oxygen pressure, carbon dioxide pressure, and pH during hypothermic circulatory arrest // Surg. Neurol. - 1996. - Vol. 46. – P. 75—79. 54. Isselbacher EM. Thoracic and abdominal aortic aneurysms // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 816–828. 55. Jacobs M.J., Eijsman L., Meylaerts S.A. et al. Reduced renal failure following thoracoabdominal aortic aneurysm repair by selective perfusion // Eur. J. CardioThorac. Surg. – 1998. – Vol. 14. – P. 201–205. 56. Kahle K.T., Simard J.M., Staley K.J., et al. Molecular mechanisms of ischemic cerebral edema: role of electroneutral ion transport // Physiology. - 2009. - Vol. 24. – P. 257-65. 57. Kammersgaard L.P., Jorgensen H.S., Rungby J.A., et al. Admission body temperature predicts long-term mortality after acute stroke: the Copenhagen Stroke Study // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – P. 1759-1762. 58. Karadeniz U., Erdemli O., Ozatik M.A. et al. Assessment of cerebral blood flow with transcranial Doppler in right brachial artery perfusion patients // Ann. Thorac. Surg. - 2005. – Vol. 79. – P. 139. 59. Kazui T., Yamashita K., Washiyama N., et al. Aortic arch replacement using selective cerebral perfusion // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83, №2. – S. 796798. 60. Kazui T, Yamashita K, Washiyama N, et al. Usefulness of antegrade selective cerebral perfusion during aortic arch operations // Ann. Thorac. Surg. – 2002. - Vol. 74, №5. - S. 1806-1809. 61. Kazui T. Which is more appropriate as a cerebral protection method—unilateral or bilateral perfusion? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2006. - Vol. 29, № 6. – P. 10391040. 102 62. Kazui T., Washiyama N., Muhammad B.A. et al. Total arch replacement using aortic arch branched grafts with the aid of antegrade selective cerebral perfusion // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – Vol. 70. – P. 3—9. 63. Kinney HC, Panigrahy A, Newburger JW Hypoxic-ischemic brain injury in infants with congenital heart disease dying after cardiac surgery. // Acta Neuropathol. – 2005. - Vol. 110. - №. 6. – P. 563-78 64. Kouchoukos N.T. One-stage repair of extensive thoracic aortic disease // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2010. - Vol. 140(6 Suppl). – S. 150-3. 65. Kouchoukos N.T. Single stage technique for extensive disease of the thoracic aorta. In.: Aortic Surgery symposium 2008 New York, May 8—9, 2008. - P. 148. 66. Kouchoukos N.T., Mauney M.C., Masetti Pet al. Optimization of aortic arch replacement with a one-stage approach // Ann. Thorac. Surg. - 2007. - Vol. 83. – P. 811—814. 67. Kudo FA, Nishibe T, Miyazaki K et al. Postoperative renal function after elective abdominal aortic aneurysm repair requiring suprarenal aortic cross-clamping // Surg. Today. - 2004. – Vol. 34. – P. 1010–1013. 68. Kunzli A., Zingg P.O., Zund G. et al. Does retrograde cerebral perfusion via superior vena cava cannulation protect the brain? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2006. – Vol. 30. – P. 906— 909. 69. Lee T.Y., Safi H.J., Estrera A.L. Cerebral perfusion in aortic arch surgery: antegrade, retrograde, or both? // Tex. Heart. Inst. J. – 2011. – Vol. 38, №6. – P. 674-7. 70. Lemole G.M., Strong M.D., Spagna P.M., et al. Improved results for dissecting aneurysms. Intraluminal sutureless prosthesis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1982. – Vol. 83, №2. – P. 249—255. 71. Leshnower B.G., Myung R.J., Thourani V.H., et al. Hemiarch replacement at 28°c: an analysis of mild and moderate hypothermia in 500 patients // Ann. Thorac. Surg. – 2012. – Vol. 93, №6. – P. 1910-6. 72.Maselli D., Pizio R., Musumeci F.. Multifrequency transcranial Doppler for intraoperative automatic detection and characterisation of cerebral microemboli 103 during port-access mitral valve surgery // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2006. - Vol. 5, №1. – P. 32-5. 73. Marshall M.R., Ma T., Galeer D et al. Sustained low efficiency daily diafiltration for critically ill patients requiring renal replactment // Nephrol. Dial. Transplant. — 2004. — № 19. - P. 877-884. 74. Mault J.R., Ohtake S., Klingensmith M.E., et al. Cerebral metabolism and circulatory arrest: effects of duration and strategies for protection // Ann. Thorac. Surg. – 1993. – P. 55-57. 75. McCuHough J.N., Zhang N., Reich D.L. et al. Cerebral metabolic suppression during hypothermic circulatory arrest in humans // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67. – P. 1895—1899. 76. Mehta R.L., Chertow G.M. Acute renal failure definitions and classification: Time for change? // J. Am. Soc. Nephrol. – 2003. - №14. – P. 2178–87. 77. Mezrow C.K., Gandsas A., Sadeghi A.M., et al. Metabolic correlates of neurologic and behavioral injury after prolonged hypothermic circulatory arrest // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol.109, №5. – P. 959-975. 78. Mezrow C.K., Midulla P.S., Sadeghi A.M., et al. Evaluation of cerebral metabolism and quantitative electroencephalography after hypothermic circulatory arrest and low-flow cardiopulmonary bypass at different temperatures // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1994. – Vol. 107, №4. – P. 1006-1019. 79. Mezrow C.K., Midulla P.S., Sadeghi A.M., et al. Quantitative electroencephalography: a method to assess cerebral injury after hypothermic circulatory arrest // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1995. – Vol. 109, №5. – P. 925934. 80. Mills N.L., Ochsner J.L. Massive air embolism during cardiopulmonary bypass // J. Thorac. Cardiovascular. Surg. – 1980. – Vol. 80. – P. 708—717. 81. Minatoya K., Ogino H., Matsuda H. et al. Surgical management of distal aortic arch aneurysm : another approach with improved results // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 81. – P. 1353—1357. 104 82. Mrozek S., Vardon F., Geeraerts T. Brain temperature: physiology and pathophysiology after brain injury // Anesthesiol Res Pract. – 2012. -989487. doi: 10.1155/2012/989487. 83. Moon M.R., Sundt T.M. Influence of retrograde cerebral perfusion during aortic arch procedures // Ann. Thorac. Surg. - 2002. – Vol. 74. – P. 426— 431. 84. Moore F.A. , Moore E.E., Sauaia A. Blood transfusion. An independent risk factor for post injury multiple organ failure // Arch. Surg. – 1997. – Vol.132, №6. – P. 620 – 624. 85. Nojima T., Magara T., Nakajima Y. et al. Optimal perfusion pressure for experimental retrograde cerebral perfusion // J. Card. Surg. - 1994. - №9. – P. 548—599 86. Numata S., Ogino H., Sasaki H. et al. Total arch replacement using antegrade selective cerebral perfusion with right axillary artery perfusion // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2003. – Vol. 23. – P. 771—775. 87. O’Brien M.M., Gonzales R., Shroyer A.L. et al. Modest serum creatinine elevation affects adverse outcome after general surgery // Kidney Int. – 2002. - Vol. 62. – P. 585–592. 88. Okita Y, Minatoya K, Tagusari O et al. Prospective comparative study of brain protection in total aortic arch replacement: deep hypothermic circulatory arrest with retrograde cerebral perfusion or selective antegrade cerebral perfusion // Ann Thorac Surg. – 2001. – Vol. 72. - №1. – P. 72-9. 89. Ortiz de Mendivil A., Alcalá-Galiano A., Ochoa M. et al. Brainstem stroke: anatomy, clinical and radiological findings // Semin. Ultrasound. CT. MR. – 2013. – Vol. 34, №2. – P. 131-41. 90. Ozatik M.A., Kucuker S.A., Tuluce H. et al. Neurocognitive functions after aortic arch repair with right brachial artery perfusion // Ann. Thorac. Surg. – 2004. –Vol. 78, №2. – P. 591-5. 91. Pacini D., Leone A., Di Marco L. et al. Antegrade selective cerebral perfusion in thoracic aorta surgery: safety of moderate hypothermia // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2007. – Vol. 31. – P. 618—622. 105 92. Parissis H., Hamid U., Soo А. et al. Brief review on systematic hypothermia for the protection of central nervous system during aortic arch surgery: a double-sword tool? // J. Cardiothorac. Surg. - 2011. - №6. – P. 153. 93. Petito C.K., Feldmann E., Pulsinelli W.A., et al. Delayed hippocampal damage in humans following cardiorespiratory arrest // Neurology. – 1987. – Vol. 37. – P. 1281-1286. 94. Plattner T., Thali M.J., Yen K., et al. Virtopsy-postmortem multislice computed tomography (MSCT) and magnetic resonance imaging (MRI) in a fatal scuba diving incident // J. Forensic. Sci. - 2003. – Vol. 48. – P. 1347-1355. 95. Pleumeekers H.J., Hoes A.W., Van der Hoes E. et al. Epidemiology of abdominal aortic aneurysms // Eur. J. Vase. Surg. — 1994. — Vol. 8.- P. 119-128. 96. Polderman K.H. Application of therapeutic hypothermia in the ICU: opportunities and pitfalls of a promising treatment modality. Part I: Indications and evidence // Intensive. Care. Med. - 2004. – Vol. 30. – 556. 97. Polderman K.H. Keeping a cool head: how to induce and maintain hypothermia // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32. - P. 2558-2560. 98. Rajagopalan S., Mascha E., Na J. et al. The Effects of Mild Perioperative Hypothermia on Blood Loss and Transfusion Requirement // Anesthesiology. – 2008. – Vol. 108. – P. 71–7. 99. Safi H.J., Miller C.C. 3rd, Lee T.Y. et al. Repair of ascending and transverse aortic arch // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2011. – Vol. 142, №3. – P. 630-3. 100. Semb G., Krog J., Johansen K. Renal metabolism and blood flow during local hypothermia, studied by means of renal perfusion in situ // Acta. Chir. Scand. Suppl. - 1960. - Vol.253. – P. 196–202. 101. Spielvogel D., Etz C.D., Silovitz D., et al. Aortic arch replacement with a trifurcated graft // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – Vol. 83, №2. – S. 791-795. 102. Spielvogel D., Mathur M., Griep R. Aneurysm of the aortic arch. In: Cohn L., Edmunds H. (eds) // Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill 2003; 1149—1168. 106 103. Stephen T., Webb J., Stephen D. Perioperative renal protection // Contin. Educ. Anaesth. Crit. Care Pain. - 2008. - №8. – P. 176–80. 104. Strauch J.T., Spielvogel D., Lauten A. et al. Technical advances in total aortic arch replacement // Ann. Thorac. Surg. - 2004. – Vol. 77. - P. 581— 590. 105. Tabuchi E, Ono T, Nishijo H et al. Ischemic neuronal damage specific to monkey hippocampus: histological investigation. // Brain Res Bull. - 1995. - Vol. 37. - № 1. – P. 73-87 106. Tasdemir O., Saritas A., Ksucuker S. et al. Aortic arch repair with right brachial artery perfusion // Ann. Thorac. Surg. – 2002. – Vol. 73. – P. 1837— 1842. 107. Tian J., Barrantes F., Amoateng-Adjepong Y., et al. Rapid Reversal of Acute Kidney Injury and Hospital Outcomes: A Retrospective Cohort Study // Am. J. Kidney Dis. – 2009. – Vol. 53. – P. 974–81. 108. Tsetsou S., Eeckhout E., Qanadli S.D., et al. Nonaccidental arterial cerebral air embolism: a ten-year stroke center experience // Cerebrovasc. Dis. - 2013. – Vol. 35, №4. - P. 392-5. 109. Ueda T., Shimizu H., Ito T. et al. Cerebral complications associated with selective perfusion of the arch vessels // Ann. Thorac. Surg. - 2000. – Vol. 70. – P. 1472— 1477. 110. Ueda Y., Okita Y., Aomi S., et al. Retrograde cerebral perfusion for aortic arch surgery: analysis of risk factors // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 67, №6. - P. 1879-1882. 111. Wahlberg E., Dimuzio P.J., Stoney R.J. Aortic clamping during elective operations for infrarenal disease: The influence of clamping time on renal function // J. Vasc. Surg., 2002; 36: 13–18 112. Washiyama N., Kazui T., Takinami M. et al. Experimental study on the effect of antegrade cerebral perfusion on brains with old cerebral infarction // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. – Vol. 122. – P. 734−74. 113. Watanabe G., Ohtake H., Tomita S. et al. Tepid hypothermic (32 °C) circulatory arrest for total aortic arch replacement: a paradigm shift from profound hypothermic 107 surgery // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. - 2011. - №12. – P. 952–955. 114. Wiesinger H. Arginine metabolism and the synthesis of nitric oxide in the nervous system. // Prog Neurobiol. – 2001. - Vol. 64. - №4. - P. 365-91 115. Wolberg A.S., Meng Z.H., Monroe D.M. III, et al. A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function // J. Trauma. - 2004. – Vol.56, № 6. – P. 1221 – 1228. 108
