Капранов М.Ю. - Московский государственный медико
реклама
На правах рукописи Капранов Михаил Юрьевич Оптимизация клинико-лучевого мониторинга стоматологического лечения с использованием имплантатов 14.01.14 – Стоматология (мед. науки) 14.01.13 – Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 2 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России). Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ГОНЧАРОВ Илья Юрьевич доктор медицинских наук, профессор СЕРОВА Наталья Сергеевна Официальные оппоненты: УШАКОВ Рафаэль Васильевич – доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры стоматологии). АРЖАНЦЕВ Андрей Павлович – доктор медицинских наук, профессор (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. рентгенологическим отделением). Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России». Защита состоится «_22_» ___мая_____ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан _____ ________________2013 г. Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Ольга Павловна Дашкова 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы За последние десятилетия наблюдается бурное развитие имплантологии в мире и России в частности (Кулаков А.А., 1997; Параскевич В.Л., 1999; Ломакин М.В., 2001; Babbush C.A., 2001; Misch C.E., 2005). Ортопедическое лечение с опорой на имплантаты при отсутствии зубов является высокоэффективным методом, показания к которому постоянно расширяются. На сегодняшний день всё большее количество пациентов, пользующихся протезами с опорами на имплантаты, нуждается в стоматологическом мониторинге, основой которого является лучевая диагностика (Васильев А.Ю., 2007, 2008; Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2007). Несмотря на достигнутые в имплантологии успехи, ряд вопросов, связанных с оценкой состоятельности и длительного функционирования имплантатов, как искусственных внутрикостных опор, требует дальнейшего изучения (Гветадзе Р.Ш., 1996; Лосев Ф.Ф., 2006). Литературные данные свидетельствуют, что при стоматологическом лечении с использованием имплантатов достаточно велико количество ошибок и осложнений (Базикян Э.А., 2002; Робустова Т.Г., 2003; Heners et al., 1991; Donovan, 1992; Buser et al., 1994; Bert et al., 2004), которые развиваются на различных этапах лечения (Камалян А.В., 2006). В диагностике ошибок и осложнений стоматологического лечения с использованием имплантатов наряду с клиническими методами получили большое распространение лучевые методы исследования (Васильев А.Ю., Серова Н.С. и др. 2007; Рогацкин Д.В., 2007). При широкой распространённости применения лучевых методов диагностики, в настоящее время отсутствует единый протокол клиниколучевого мониторинга пациентов на различных этапах лечения с использованием имплантатов (Рабухина Н.А., 2006; Чибисова М.А., 2008); отсутствуют различных объективные данные о методов лучевой диагностической диагностики (Гончаров эффективности И.Ю., 2009); 4 отсутствуют алгоритмы применения того или иного метода лучевой диагностики или имплантологических их комплекса задач на для различных решения этапах конкретных хирургической и ортопедической реабилитации (Миргазизов М.З., Панин А.М., 2008). Рутинные методы лучевого мониторинга стоматологического лечения с использованием имплантатов постоянно дополняются специальными современными методами (Архаров С.Л., 1999). Одной из современных методик является конусно-лучевая компьютерная томография. Вместе с тем высокотехнологичные методы лучевой диагностики ещё мало внедряются в повседневную клиническую практику. В связи с вышеизложенным, актуальной является разработка единого оптимального алгоритма клинико-лучевого мониторинга пациентов на всех этапах стоматологического лечения с использованием имплантатов. Цель исследования Совершенствование клинико-лучевой диагностики на всех этапах хирургической и ортопедической реабилитации пациентов в дентальной имплантологии. Задачи исследования 1. Провести сравнительный анализ диагностической эффективности методов клинической и лучевой диагностики в дентальной имплантологии; 2. Уточнить показания к различным методам лучевой диагностики (радиовизиографии, компьютерной ортопантомографии, томографии, конусно-лучевой мультиспиральной компьютерной томографии) в дентальной имплантологии; 3. Разработать алгоритм клинико-лучевой диагностики пациентов на различных этапах хирургической и ортопедической реабилитации в дентальной имплантологии; 5 4. Достоверно оценить прогностическую ценность методов лучевой диагностики для оценки результатов дентальной имплантации; 5. Систематизировать ошибки и осложнения дентальной имплантации, обусловленные объективными недостатками клинических и лучевых методов диагностики, исследовать их влияние на планирование и проведение дентальной имплантации, последующее функционирование импланто-ортопедических конструкций. Научная новизна Проведён сравнительный анализ диагностической эффективности методов лучевой и клинической диагностики, систематизированы показания к различным методам лучевой диагностики. Определены сроки выполнения различных методов лучевой диагностики; разработан клинико-лучевой алгоритм диагностики пациентов на различных этапах имплантологической и ортопедической реабилитации. В работе изучена прогностическая ценность методов лучевой диагностики для оценки результатов имплантации; систематизированы ошибки и осложнения дентальной имплантации, обусловленные объективными недостатками клинических и лучевых методов диагностики. Практическая значимость Полученные в ходе работы данные позволяют: оптимизировать процессы обследования пациентов, диагностики, планирования лечения и профилактики осложнений стоматологического лечения с использованием имплантатов; обеспечить преемственность и последовательность применения методов лучевой диагностики в имплантологии; снизить количество ошибок и осложнений стоматологического лечения с использованием имплантатов. 6 Основные положения, выносимые на защиту: 1. Стоматологическое имплантологическое лечение должно проводиться на основании данных, полученных с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики (посредством МСКТ или КЛКТ). 2. Внедрение высокотехнологичных методов лучевой диагностики в алгоритм обследования пациентов, находящихся на стоматологическом лечении с использованием имплантатов, позволяет оптимизировать схему диагностики, планирования и мониторинга на всех этапах лечения. 3. Применение разработанного алгоритма клинико-лучевого мониторинга стоматологического имплантологического лечения снижает количество ошибок и осложнений на всех этапах. Личный вклад автора Автором лично проведён анализ результатов различных методов клинико-лабораторного включённых в и лучевого исследование, на до- исследования и 120 пациентов, послеоперационных этапах стоматологического лечения с использованием имплантатов. Апробация работы Представленные в работе результаты доложены на VII-й Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «3D-технологии» - новое развитие стоматологии». - М., 8–12 февраля, 2010 г.; XXXII-й Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ. - М., 18 марта, 2010 г.; XXIII и XXIV-й Всероссийских научно-практических конференциях. - М., 4 апреля, 2010 г.; XXXIII-й Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ. - М., 11 марта, 2011 г.; VI-м Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2012». - М., 30 мая – 1 июня, 2012 г.; XI-й Научно-практической конференции «Опыт и перспективы клинического применения имплантатов КОНМЕТ». - М., 20 сентября, 2012 г. 7 Апробация диссертации проведена и одобрена на совместном заседании кафедр реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО, ортопедической стоматологии ФПДО, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова и практику профильного отделения кафедры. Структура и объём диссертации Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора использованной литературы, главы материалов и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 67 отечественных 57 зарубежных источников. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 34 рисунками и 18 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В работе проведён анализ результатов комплексного клиниколабораторного и лучевого исследования 120 пациентов, обратившихся за стоматологическим лечением с использованием имплантатов в период с 2006 по 2011 годы. Пациенты наблюдались в профильном отделении кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО в Стоматологической поликлинике ФПДО МГМСУ. Методы лучевого исследования проводилось на базах: Центра стоматологии и челюстнолицевой хирургии МГМСУ; клиник – «Медицина», «3Д Лаб», «Пикассо». 8 По результатам анализа этиологических факторов отсутствия зубов выделены следующие (хронические причины: формы воспалительные периодонтитов), заболевания зубов дегенеративно-дистрофические изменения тканей пародонта, травмы зубов механического характера (посттравматическое отсутствие зубов, удаление зубов вследствие вывиха) и другие причины (первичная адентия, интраоперационные удаления зубов и т.д.). Все пациенты по результатам клинической и лабораторной диагностики были распределены на группы в зависимости от нуждаемости в реконструктивных вмешательствах по увеличению объёма костной ткани. В первую группу были реконструктивных включены вмешательствах пациенты, (42 не нуждающиеся человека); им в проводились преимущественно традиционные методы лучевой диагностики (ОПТГ) на этапах стоматологического имплантологического лечения. Во вторую группу были включены пациенты, нуждающиеся в реконструктивных вмешательствах (78 человек); им проводились высокотехнологичные (МСКТ, КЛКТ) и традиционные (ОПТГ) методы лучевой диагностики. Всем пациентам на этапах ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты проводилась ВКРГ для контроля припасовки каркасов протезов. В первую группу вошло 17 мужчин (14,2%) и 25 женщин (20,8%), во вторую - 32 мужчины (26,7%) и 46 женщин (38,3%) соответственно. По результатам клинического и лабораторного осмотра у всех пациентов были выделены основные виды дефектов зубных рядов. На этапе клинической диагностики пациенты, принимающие участие в исследовании, были распределены по типу отсутствия зубов согласно классификации E. Kennedy (1928). Согласно этой классификации дефекты зубного ряда при частичном отсутствии зубов подразделяются на 4 класса и подклассы, в зависимости от их локализации, что влияет на планирование лечения и на выбор будущей ортопедической конструкции. 9 Наиболее часто встречались пациенты с отсутствием зубов по III классу (n=85; 59,2%), причём преобладало отсутствие зубов на нижней челюсти (n=47; 39,2%). Из всех видов отсутствия зубов на верхней челюсти преобладали дефекты по II и III классу (n=36; 30,0% и n=38; 31,7%, соответственно). Отсутствие зубов на нижней челюсти по I и II классу наблюдалось в 15,8% (n=19) и 20,8% (n=25) соответственно. Наименьшую долю составляли пациенты с отсутствием зубов по IV классу (n=4; 3,3%). Наряду с оценкой местного статуса, проводился анализ и оценка общего состояния организма пациента на предмет выявления сопутствующей патологии. Пациенты с хроническими заболеваниями в компенсированной форме (n=11; 9,2%) находились под наблюдением профильных специалистов. После получения заключения на разрешение проведения стоматологического имплантологического лечения решался вопрос о выборе премедикации и переоперационного сопровождения оперативного вмешательства. Остальная доля пациентов не имела сопутствующей патологии, что подтверждалось данными анамнеза, лабораторных исследований и заключениями обследования проводились специалистов. Общие клинические методы при диагностировании соматических заболеваний. Результатом привлечения врачей соответствующего профиля являлось консультативное заключение о возможности проведения стоматологического имплантологического лечения. Схема обследования пациентов наряду со стандартными методами клинико-лабораторной диагностики включала также методы лучевой диагностики на предоперационном и послеоперационных этапах. Методы лучевой диагностики рентгенографию, включали в ортопантомографию, себя внутриротовую мультиспиральную контактную и конусно- лучевую компьютерную томографию. Внутриротовая контактная рентгенография (ВКРГ) проводилась при помощи цифрового радиовизиографа «Trophy» (Kodak, Франция) согласно правилам изометрической и касательной проекции. Для повышения 10 качества исследования использовались держатели датчика - центраторы. Анализ изображения включал денситограммы, окрашивание цветом, псевдорельеф, позитивное и негативное изображения. На послеоперационных этапах цифровая радиовизиография выполнялась для оценки костной ткани в периимплантационной зоне, контроля высоты альвеолярной кости в области оперативного вмешательства и анализа костной структуры, а также для контроля припасовки каркасов протезов с опорой на имплантаты. Цифровая ортопантомография (ОПТГ) проводилась на аппарате «Proscan» (Planmeca, Финляндия). Укладка пациента по ориентирам световой разметки, проецируемой на лицо пациента. Зубные ряды во время проведения исследования в пластиковым положении валиком, тем центральной самым окклюзии коронки разъединялись зубов-антагонистов не перекрывали друг друга. Губы находились в сомкнутом виде, язык прижимался к верхним зубам и твёрдому нёбу. Перед исследованием проводилось снятие съёмных ортопедических конструкций и всех металлических предметов в области исследования. При анализе ортопантомограмм на этапе планирования стоматологического лечения с использованием имплантатов определялся тип дефекта зубного ряда. На уровне предполагаемой имплантации оценивалась высота альвеолярной кости, состояние нижних отделов верхнечелюстных пазух (тип пневматизации, наличие септ, воздушность), расположение нижнечелюстного канала и его ветвей, ментального отверстия. В послеоперационном выполнялась для оценки периоде цифровая правильности ортопантомография установки имплантатов по отношению к близлежащим анатомическим структурам. В отдалённых периодах – для визуализации состояния костной ткани в околоимплантационной зоне. Для проведения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) использовался аппарат «Brilliance 64» (Philips, Нидерланды). 11 Укладка пациента лёжа на спине согласно световыми разметками на лице пациента. С помощью бокового лазера определялось вертикальное положение пациента – ось Y, с помощью верхнего лазера – горизонтальное положение (ось X). Верхняя или нижняя челюсть (область исследования) располагались перпендикулярно столу. Перед проведением исследования производилось снятие съёмных ортопедических конструкций, а также разобщение челюстей марлевым тампоном. При исследовании верхней челюсти область верхнечелюстных сканирования пазух. При включала зубной планировании ряд операции и область дентальной имплантации исследование нижней и верхней челюсти проводилось раздельно. Первичную информацию о состоянии лицевых костей представляли стандартные реконструированные аксиальные срезы. При постпроцессорной обработке осуществлялось построение мультипланарных реконструкций в аксиальной, сагиттальной, фронтальной, косых проекциях и панорамной плоскости, выполнялась 3D-визуализация. Для планирования дентальной имплантации применялась программа Implant-Assistant (Россия). По результатам МСКТ оценивали ширину, высоту, толщину нижней или верхней альвеолярной кости в области планируемого оперативного вмешательства, определяли электронную плотность костной ткани. Также проводили оценку состояния всей зубочелюстной системы и верхнечелюстных синусов для выявления сопутствующей патологии и определения противопоказаний к проведению вмешательства. Качество костной ткани на компьютерных томограммах определялось по шкале электронной плотности Хаунсфилда. Для корреляции и проведения сравнительной оценки приводится таблица соответствия типов костной ткани единицам плотности шкалы Хаунсфилда. В послеоперационном периоде МСКТ применялась при подозрении на возникшие интраоперационные осложнения для оценки целостности стенок 12 верхнечелюстных синусов, полости носа, нижнечелюстного канала, ментального отверстия и выявления сопутствующих изменений. Конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) проводили на аппаратах «i-CAT» (Imaging Sciences International, США), «Picasso Trio» (Vatech, Южная Корея), «ProMax 3D» (Planmeca, Финляндия) с коническим лучом рентгеновского излучения в режимах высокого разрешения. При проведении исследования пациент находился в сидячем положении, центровка выполнялась по проецируемым на лицо световым меткам. Во всех случаях проводилась постпроцессорная обработка изображений с построением панорамных и других мультипланарных реконструкций в специализированном программном обеспечении: I-CAT Vision, Ez3D2009, Planmeca Romexis. При планировании дентальной имплантации показания к проведению МСКТ и КЛКТ были аналогичны. Анализ полученной диагностической информации включал оценку количественных параметров челюстных костей, характера костной структуры, а также сведения о состоянии верхнечелюстных синусов и анатомии нижнечелюстных каналов. Оценка диагностической эффективности методов лучевой диагностики. Эффективность методов лучевой диагностики изучалась на основании определения их точности (Accuracy), чувствительности (Sensitivity) и специфичности (Specificity). Результаты собственных исследований На этапе планирования всем пациентам проводили ОПТГ; у пациентов первой группы планирование лечения проводилось преимущественно с использованием данной методики (n=42; 35%), пациентам второй группы дополнительно проводили МСКТ (n=31; 25,8%) и КЛКТ (n=47; 39,2%). Послеоперационное рентгенологическое обследование включало ОПТГ у всех пациентов; МСКТ выполнялась в 3-х случаях, КЛКТ выполнялась в 7 случаях. 13 На предоперационном этапе стоматологического имплантологического лечения анализ результатов применения лучевых методов диагностики проводился отдельно для каждой группы пациентов. В первой группе пациентов (n=42) планирование осуществлялось преимущественно с помощью традиционных рентгенологических методик (ОПТГ), оценивались следующие критерии: высота альвеолярной части/отростка нижней и верхней челюсти, протяжённость дефекта зубного ряда, оценка плотности костной ткани (ориентировочная); состояние верхнечелюстного синуса (нижних отделов), локализация нижнечелюстного канала, ментального отверстия; сопутствующая патология зубочелюстной системы. По данным ОПТГ проводилась ориентировочная оценка плотности костной ткани в зоне планируемого вмешательства – строение костного рисунка, чёткость контуров кости. Оценка состояния верхнечелюстных синусов была затруднена. По данным ОПТГ оценивали состояние нижних отделов пазух, по возможности диагностировали анатомические особенности синусов (наличие перегородок в синусе, тип пневматизации). По результатам рентгенологической диагностики высота альвеолярной части/отростка была достаточна более чем у половины пациентов первой группы (по данным рентгенологического обследования) для проведения дентальной имплантации без необходимости увеличения объёма твёрдых тканей. У 11 пациентов (9,2%) выявились рентгенологические признаки дефицита костного объёма по высоте – у 3 (2,5%) на нижней челюсти и 8 (6,7%) на верхней челюсти соответственно, что невозможно было выявить по результатам клинической диагностики. При анализе ортопантомограмм у 9 пациентов первой группы (7,5%) были выявлены рентгенологические признаки патологий верхнечелюстных синусов, из них у 5 пациентов (4,2%) – снижение прозрачности синусов (в том числе пристеночные), в 4-х случаях (3,3%) визуализировался пломбировочный материал в проекции нижних отделов синусов (точную топическую диагностику инородных тел было невозможно определить по 14 причинам ограничения применяемой методики исследования. В 6 случаях (5,0%) выявлялись верхнечелюстных следующие синусов: анатомические глубокие особенности альвеолярные строения бухты (корни сохранившихся зубов проецировались в просвет пазухи на ⅓ - ½ своей длины) – 4 (3,3%), наличие перегородок в синусе – 2 (1,7%). Во вторую группу вошло 78 пациентов; планирование в данной группе проводилось как при помощи традиционных рентгенологических методик (ОПТГ), так и с помощью высокотехнологичных лучевых методов (МСКТ, КЛКТ). Критерии оценки результатов лучевых методов исследования были аналогичны критериям оценки традиционных рентгенологических методик. Компьютерная томография позволила наиболее точно оценить параметры альвеолярной части/отростка нижней и верхней челюстей соответственно. Компьютерная томография позволила определить не только вертикальные размеры челюстей, но и их толщину на любом уровне, что играло ключевую роль в планировании и проведении последующего стоматологического имплантологического лечения. Данные, полученные в результате томографического обследования, значительно превосходят клинические и традиционные рентгенологические (ОПТГ) результаты. Согласно результатам применения традиционных рентгенологических методик (ОПТГ), достаточные для проведения операции имплантации показатели высоты альвеолярной части/отростка (≥ 8 мм) встречались в 34 случаях (28,3%) на нижней челюсти и в 38 случаях (31,7%) на верхней челюсти соответственно. При этом минимально высота альвеолярной кости по I классу (≥ 11 мм) на нижней челюсти встречалась в 14 случаях (11,7%), на верхней – в 16 (13,3%); по второму классу – на нижней челюсти в 20 случаях (16,7%), на верхней – в 22 (18,3%) соответственно. Отличительной особенностью высокотехнологичных методов лучевой диагностики по сравнению возможность оценки с толщины планируемого вмешательства. традиционными альвеолярной методиками части/отростка являлась в зоне 15 Дефицит костной ткани по толщине альвеолярной части/отростка при отсутствии вертикального дефицита встречался в 4 случаях (3,3%). Сочетанная атрофия по вертикальному и горизонтальному вектору встречалась в 2-х случаях на нижней челюсти (1,7%) и в 3-х случаях на верхней челюсти (2,5%). Одним из ключевых факторов планирования стоматологического имплантологического лечения является определение плотности костной ткани в зоне проводимого вмешательства, что важно для выбора протокола операции, типа имплантатов (с активной/пассивной резьбой), прогноза первичной стабильности имплантата. Пациенты распределялись по оценке структуры альвеолярной части/отростка челюстей и показателям электронной плотности в зоне проводимого вмешательства. Более чем в половине случаев в зоне хирургического вмешательства определялся D 3-тип кости (n=69; 57,5%). Наиболее оптимальный тип костной ткани (D 2) встречался в 29 случаях (24,2%). Наименьшую долю составили случаи верификации кости типов D 1 (n=1; 0,8%) и D 4 (n=2, 1,7%). Компьютерная томография позволила оценить не только плотность и архитектонику костной ткани челюстных костей в зоне планируемого вмешательства, но и выявить её патологические изменения. Наиболее часто диагностировались симптомы разряжения костной ткани альвеолярной части/отростка (n=14; 11,7%); среди них – очаги деструкции костной ткани вследствие хронических периодонтитов (n=12; 10%); одонтогенные кисты челюстей (n=2 ;1,7%). Также у 4 пациентов (3,3%) выявлены остаточные корни зубов; у 2 пациентов (1,7%) – пломбировочный материал, локализованный в костной ткани челюстей. Методы МСКТ, КЛКТ позволили не только верифицировать вышеперечисленные изменения, но и определить их топографию, плотность, размеры, что позволило правильно спланировать вмешательства и тактику дальнейшего лечения в целом. ход оперативного 16 По результатам МСКТ/КЛКТ при исследования, планировании необходимость операции проведения имплантации и/или реконструктивных операций по увеличению объёма костной ткани в боковых отделах верхней челюсти обуславливалась возможностью диагностирования сопутствующей патологии околоносовых синусов, которые в большинстве своём протекали бессимптомно. В частности, у наибольшего количества пациентов второй группы с дефицитом костной ткани в боковых отделах верхней челюсти выявлена гипертрофия слизистой оболочки синуса (n=22; 18,3%), в том числе более 3 мм – у 5 пациентов (n=4,2) и до 3 мм – у 17 пациентов (14,2%), что не удалось визуализировать по данным ортопантомографии. Гипертрофический верхнечелюстной синусит в нижних отделах встречался у 11 пациентов (9,2%), что препятствовало проведению реконструктивных вмешательств и требовало коррекции смежного специалиста. У двух пациентов (1,7%) в нижних отделах верхнечелюстных синусов диагностировали инородный материал (остатки пломбировочного материала). Таким образом, данное исследование доказало значительную роль лучевых методов стоматологического планирование диагностики лечения должно с на предоперационном использованием осуществляться имплантатов; непременно с этапе причём применением высокотехнологичных методов лучевой диагностики (посредством МСКТ или КЛКТ). Сравнительный анализ возможностей методов лучевой диагностики показал, что по результатам традиционных рентгенологических методик возможно составить лишь ориентировочное представление о количественных и качественных характеристиках альвеолярной части/отростка в зоне планируемого вмешательства, что явно недостаточно для планирования и проведения данного вида лечения. 17 В свою очередь компьютерная томография позволила точно оценить необходимые для проведения стоматологического имплантологического лечения параметры челюстных костей и важных анатомических образований, что позволило значительно снизить риск ошибок при планировании и проведении данного вида лечения. 76.3 Ac (%) точность 98.6 77.8 ОПТГ Sn (%) чувствит. 97.5 МСКТ/КЛКТ 75.7 Sp (%) специф. 99,0 50 60 70 80 90 100 Рис. 1. Показатели диагностической эффективности методов лучевой диагностики на предоперационном этапе. По результатам исследования, диагностическая эффективность высокотехнологичных методов лучевой диагностики на предоперационном этапе значительно рентгенологических превысила методик по эффективность всем традиционных показателям – точности, чувствительности, специфичности, которые составили, соответственно: для ОПТГ – 76,3%; 77,8%; 75,7%; для КТ – 98,6%; 97,5%; 99,3% (рис. 1). Также лучевые методы исследования широко применялись и в послеоперационных периодах стоматологического имплантологического лечения для контроля, выявления осложнений и динамического мониторинга результатов. ОПТГ выполнялась непосредственно после проведения операции дентальной имплантации всем пациентам (n=120; 100%) для контроля положения установленных имплантатов и раннего выявления интраоперационных осложнений (повреждений стенок верхнечелюстных 18 синусов, нижнечелюстного канала). Оценка рентгенограмм проводилась по следующим критериям: взаимоотношение имплантатов с анатомически важными структурами, взаимоотношение имплантатов друг с другом и с естественными зубами. стоматологического При подозрении имплантологического на развитие лечения, осложнений а также при рентгенологически выявленных нарушениях целостности структур лицевого скелета, выполнялись высокотехнологичные методы лучевой диагностики (МСКТ и КЛКТ). На послеоперационном этапе во всех группах применялась ВКРГ для контроля припасовки супраструктур имплантатов и каркасов протезов. ОПТГ на послеоперационном этапе применялась для контроля проведённой операции. Традиционные рентгенологические методики (ОПТГ, ВКРГ) были эффективны для оценки остеоинтеграции, а также для динамического наблюдения состояния костной ткани в пришеечной области имплантатов при мониторинге стоматологического имплантологического лечения. Длительный анализ результатов клинического и рентгенологического обследования пациентов на различных сроках после проведения дентальной имплантации позволил определить периодичность применения лучевых методов диагностики для профилактики и предупреждения развития осложнений: в ближайший период (до 1 мес. после операции), в отсроченный (от 1 мес. до 1 года), в отдалённый (больше 1 года); этап изготовления ортопедических конструкций; динамическое наблюдение. Динамический мониторинг результатов стоматологического имплантологического лечения по данной схеме необходимо проводить вне зависимости от наличия/отсутствия жалоб со стороны пациентов. В качестве лучевых методов рентгенологические визуализировать необходимо методики состояние использовать (ОПТГ, костной ВКРГ), ткани в традиционные которые позволяют пришеечной области имплантатов, определить степень резорбции и, таким образом, выявить возможные осложнения (переимплантиты и т.п.). Внутриротовая контактная 19 рентгенография обладает преимуществами перед ОПТГ при визуализации структуры костной ткани в переимплантационной зоне в передних отделах челюстей, что связано с отсутствием суммации изображений костной ткани челюстей и позвоночного столба. Высокотехнологичные методы лучевой диагностики также показаны в послеоперационном периоде стоматологического имплантологического лечения. Их целесообразно применять при подозрении на развитие тяжёлых осложнений дентальной имплантации, таких как повреждение анатомически важных структур ЧЛО, развитие обширных воспалительных заболеваний (остеомиелит). Некоторые ограничения применения МСКТ в послеоперационном периоде связаны с возникновением артефактов от металлических конструкций в полости рта пациента, что затрудняет интерпретацию полученного изображения. Показатели диагностической эффективности (точности, чувствительности, специфичности) на послеоперационных этапах для традиционных и высокотехнологичных методов составили, соотв.: для ОПТГ/ВКРГ – 77,6%; 77,4%; 77,9%; для КТ – 82,5%; 80,6%; 83,1% (рис. 2). 77.6 Ac (%) точность 82.5 77.4 Sn (%) чувствит. ОПТГ 80.6 МСКТ/КЛКТ 77.9 Sp (%) специф. 83,1 50 60 70 80 90 Рис. 2. Показатели диагностической эффективности методов лучевой диагностики на послеоперационных этапах. Анализ диагностической эффективности позволил разработать алгоритм клинико-лучевого мониторинга стоматологического лечения с использованием имплантатов: 20 Предоперационный этап: клинические и инструментальные методы исследования стоматологического статуса; КЛКТ для определения общего состояния зубочелюстной системы, а также непосредственно для определения геометрических размеров челюстных костей в зоне планируемого вмешательства, плотности костной ткани в единицах HU, формы и состояния верхнечелюстных синусов, придаточных пазух носа, локализации нижнечелюстных каналов и других анатомических особенностей челюстно-лицевой области; изготовление постановка диагностических зубов на моделях моделей для челюстей, лабораторная планирования размещения имплантатов и изготовления хирургических шаблонов. В сложных клинических ситуациях при необходимости изготовления наслизистых/накостных хирургических шаблонов необходимо применять МСКТ вместо КЛКТ. Послеоперационный этап: ближайший период (до 1 мес.) – ОПТГ для контроля проведённой операции; при возникновении интраоперационных осложнений – КЛКТ; отсроченный (от 1 мес. до 1 года) и отдалённый период (больше 1 года) – ОПТГ и/или ВКРГ для оценки состояния костной ткани в области установленных имплантатов, анализа костной структуры и контроля высоты альвеолярного гребня в зоне оперативного вмешательства. Этап изготовления ортопедических конструкций: ВКРГ для контроля припасовки супраструктур имплантатов и каркасов протезов. 21 Динамическое наблюдение на этапе функционирования имплантоортопедических конструкций для контроля, профилактики и раннего выявления осложнений: ВКРГ, ОПТГ, при подозрении на развитие осложнений – КЛКТ. Рис. 3. Схема алгоритма клинико-лучевого мониторинга стоматологического лечения с использованием имплантатов. 22 Таким образом, разработанный алгоритм клинико-лучевого мониторинга стоматологического лечения с использованием имплантатов (рис. 3), где одну из ведущих ролей играют методы лучевой диагностики, позволяет проводить непрерывный контроль за состоянием пациента на всех этапах лечения, сократить количество дублирующих друг друга исследований, снизить количество осложнений и проводить их раннюю профилактику. Всё вышеперечисленное способствует благоприятному исходу лечения и более длительному функционированию ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. Выводы 1. Методы лучевой стоматологическом Показатели диагностики – лечении использованием с диагностической одни из эффективности ведущих при имплантатов. (точность (Ac), чувствительность (Sn), специфичность (Sp)) на предоперационном этапе составили: 76,3%, 77,8%, 75,7%, соответственно, для традиционных рентгенологических методик (ОПТГ); 98,6%, 97,5%, 99,3%, соответственно, для высокотехнологичных методов лучевой диагностики (МСКТ, КЛКТ); 2. На предоперационных использованием этапах имплантатов стоматологического методами лечения выбора с являются высокотехнологичные методы лучевой диагностики (МСКТ, КЛКТ); на послеоперационных этапах – традиционные рентгенологические методики (ОПТГ, ВКРГ); 3. В результате проведённой работы разработан алгоритм клиниколучевого мониторинга стоматологического лечения с использованием имплантатов; 4. Показатели диагностической эффективности (точность (Ac), чувствительность (Sn), специфичность (Sp)) для оценки результатов дентальной имплантации на послеоперационных этапах составили: 77,6%, 77,4%, 77,9%, соответственно для традиционных 23 рентгенологических методик (ОПТГ, ВКРГ); 82,5%, 80,6%, 83,1%, соответственно для высокотехнологичных методов лучевой диагностики (МСКТ, КЛКТ); 5. В случаях развития/подозрения на развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений показано применение высокотехнологичных методов лучевой диагностики (МСКТ, КЛКТ). Практические рекомендации 1. Планирование стоматологического имплантатов должно лечения проводиться с только использованием с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики у всех пациентов вне зависимости от наличия/отсутствия дефицита костной ткани; при необходимости – с изготовлением хирургических шаблонов для рационального размещения имплантатов; 2. На этапах изготовления ортопедических конструкций необходимо применять традиционные рентгенологические методики (ОПТГ, ВКРГ) для контроля припасовки супраструктур имплантатов и каркасов протезов; 3. Динамический контроль стоматологического лечения с использованием имплантатов должен проводится по алгоритму клинико-лучевого мониторинга: ближайший период (до 1 мес. после оперативного вмешательства); отсроченный период (от 1 мес. до 1 года); отдалённый (свыше 1 года). 4. Для динамического переимплантационной контроля зоне состояния следует костной применять ткани в традиционные рентгенологические методики (ОПТГ, ВКРГ); высокотехнологичные рентгенологические методы (МСКТ, КЛКТ) следует применять при развитии/подозрении на развитие осложнений. 24 Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Капранов М.Ю., Серова Н.С. Оптимизация клинико-лучевого мониторинга имплантологического лечения // Материалы XXXII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ. - М., - 2010. - С. 12. 2. Ломакин М.В., Васильев А.Ю., Гончаров И.Ю., Серова Н.С., Капранов М.Ю. Оптимизация клинико-лучевого мониторинга дентального имплантологического лечения // Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - М., - 2010. - С. 70-71. 3. Серова Н.С., Гончаров И.Ю., Перова Н.Г., Капранов М.Ю. Лучевая диагностика в планировании и контроле костно-реконструктивных операций перед стоматологической имплантацией // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №6. - С. 129-134. 4. Ломакин М.В., Васильев А.Ю., Гончаров И.Ю., Серова Н.С., Капранов М.Ю. Оптимизация имплантологического лечения клинико-лучевого // Материалы мониторинга XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций. - М., - 2010. - С. 373-374. 5. Башаров Р.Р., Капранов М.Ю. Усовершенствованный интегрированный подход к планированию и проведению стоматологического лечения с использованием дентальных имплантатов // Dental Forum. - М., 2011. №3 (39). - С. 18. 6. Капранов М.Ю., Башаров Р.Р. Методы клинико-лучевого мониторинга в стоматологической имплантологии // Dental Forum. - М., 2011. №3 (39). - С. 62. 7. Капранов М.Ю., Гончаров И.Ю., Серова Н.С., Ломакин М.В. Методы клинико-лучевой диагностики в стоматологической имплантологии (на примере разработки алгоритма клинико-лучевого мониторинга при стоматологическом имплантологическом лечении). // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2011. - №2 (24). - С. 24-31.