СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ СЕВЕРНЫЙ ФИЛИАЛ ГНЦ МЗ РФ Центр патологии гемостаза ГКБ№1 им Е.Е. Волосевич г. Архангельск МОНИТОРИНГ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННОГО СОСТОЯНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОТРОМБОЗОМ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я., Кремлева Ю.М., Гарганчук Е.М., Воробьева А.И., Коковкина Е.В. Москва, 02.10.2013 года Актуальность проблемы • ежегодно в РФ регистрируется около 400-450 тыс. мозговых инсультов, из которых до 200 тыс. заканчиваются летально, а из выживших пациентов до 80% остаются инвалидами • проблема «омоложения» инсульта • 90% случаев причиной ишемического инсульта является атеросклеротические изменения экстракраниальных сосудов шеи • эффективным способом профилактики ОНМК является каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. Ишемическая болезнь головного мозга как междисциплинарная проблема: монография. – Архангельск: Северный государственный медицинский университет. 2012. – 128 с. 2 ˃ 70% http://www.medhelp4you.ru/img/img-pages/img-pages-ins/eae.jpg 3 Вид оперативного вмешательства - Открытая каротидная эндартерэктомия с применением временного интраоперационного внутрипросветного шунта с артериовенозной пластикой или пластикой заплатой из ксеноперикарда. - Длительность операции 70 - 90 минут - Период полной ишемии мозга 3 – 5 минут Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , 2013 4 Необходимость антитромботической терапии в раннем послеоперационном периоде обусловлена: • фоновым гиперкоагуляционным фоном у пациентов с мультифокальным атеротромбозом, • эндотелиальной дисфункцией вследствие операционной травмы эндотелия при манипуляциях на сосудах, • интраоперационной кровопотерей с последующей реакцией системы гемостаза Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , 2013 5 Ограничение к назначению антитромботической терапии В раннем послеоперационном периоде, на фоне терапии, изменяющей системный гемостаз, повышается вероятность кровотечения из зоны реконструкции, особенно при обширных хирургических вмешательствах 6 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , 2013 Требования к тесту • Высокочувствительный метод как к тромботическим осложнениям, так и к кровотечениям, гипер- и гипокоагуляционным состояниям • Интегральный метод - отражает состояние гемостаза в целом • Лабораторная диагностика нарушений свертывающей системы: • • • • скрининговое обследование обследование группы риска подбор про- и антикоагулянтной терапии принятие решений об отмене данной терапии Цель исследования оценить возможность использования метода пространственной динамики роста фибринового сгустка в условиях in-vitro, близких к условиям свертывания крови in-vivo, у пациентов с мультифокальным атеротросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий на фоне проводимой антикоагулянтной терапии во время оперативного вмешательства на БЦА 8 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., 2013 Актуальность возможности метода тромбодинамики • Исследование системы гемостаза (кровоточивость, тромбообразование) • Выявление гипо- и гиперкоагуляционного состояний на фоне антикоагулянтной терапии • Изучение действия препаратов, воздействующих на свертывание крови Задачи исследования • оценить пространственную динамику роста фибринового сгустка у пациентов с мультифокальным атеротромбозом на «Регистраторе тромбодинамики» («Тромбоимиджер - 2»); • сравнить показатели роста фибринового сгустка у пациентов без осложнений в послеоперационном периоде с пациентами, имеющие осложнения в виде гематом; • оценить эффективность антикоагулянтной терапии прямыми антикоагулянтами методом визуализации роста фибринового сгустка. 10 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., 2013 Материалы и методы • проспективное клиническое исследование, • база исследования - лаборатория гемостаза и атеротромбоза ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич» г. Арзангельска и Северного филиала ГНЦ МЗ РФ, • данные лабораторные исследования были обработаны с помощью статистической программы SPSS 15.0 for Windows Evalution Version • период – 07.2012- 04.2013гг. 11 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., 2013 Материалы и методы Критерии включения: Критерии исключения: • атеросклеротическое поражение БЦА, • получение информированного согласия, • возраст пациента от 19 до 88 лет включительно, • проведение операции КЭАЭ. • отсутствие информированного согласия, • невыполнение операции КЭАЭ, • гемолиз крови. 12 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., 2013 Характеристика пациентов Распределение пациентов по сопутствующим заболеваниям 13 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., 2013 Характеристика пациентов 44 пациента, возраст 65±9,7 лет , женщин 21% мужчин 79% у 6,8% послеоперационное осложнение - гематома 14 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е. 2013 Материалы и методы Объектом исследования являлись образцы плазмы, взятые в четырех временных точках: 1. до операции КЭАЭ (с 9.00-9.30 ч.); 2. во время операции КЭАЭ (на фоне НФГ 20 тыс ЕД в/а, кровь забирали сразу после удаления атеромы); 3. через три часа после операции (в ОРИТ – НФГ не вводился); 4. спустя 24 часа после операции. 15 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Протокол исследования Точки исследования Пациенты перед операцией КЭ БЦА 1 – до операции 2– операция 3 – 3 ч. после операции 4 – 24 ч. после операции Параметры тромбодинамики Фибриноген, ПТ, АЧТВ, Д-д Прибор «Регистратор тромбодинамики» 17 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Дизайн исследования глабораторных показателей: «Регистратор тромбодинамики» Центрифугирование 18 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Результаты коагулометрических тестов (Ме) 1 точка (до операции) 4 точка (24 ч. после операции) 34,8 АЧТВ, с 33,6 1,03 МНО,ед 1,01 2,75 Фг, г/л 3,21 Материалы и методы • • • • • В рамках исследования на аналитическом приборе «Тромбоимиджер - 2» отмечались следующие показатели тромбодинамики: задержка роста сгустка (ЗРС), референсное значение 0,3-1,4 мин; начальная скорость роста сгустка (НСРС), референсное значение 36-54 мкм/мин; стационарная скорость роста сгустка (ССРС), референсное значение 19-30 мкм/мин; размер сгустка (РС), референсное значение 730-1080 мкм; наличие спонтанных сгустков. 20 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Результаты динамика задержки роста сгустка 4-х точек исследования (Ме) 21 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Результаты динамика начального роста сгустка 4-х точек исследования (Ме) 22 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Результаты динамика размера сгустка 4-х точек исследования (Ме) 23 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Результаты • динамика размера сгустка 4-х точек исследования 24 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Результаты • динамика сравнения роста сгустка в четырех точках исследования у пяти пациентов с гиперкоагуляцией 25 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Образование спонтанных сгустков в плазме крови - снимок кюветы прибора «Тромбоимиджер-2» Пациент №5 1 точка Пациент№5 4 точка Пациент №2 Пациент №2 2 точка 1 точка Пациент №2 4 точка 26 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Результаты • динамика сравнения роста сгустка в четырех точках исследования у пациента №7 с послеоперационным осложнением гематома 27 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Результаты тромбодинамики 1 2 3 точка точка точка Задержка роста (мин.; 0,4-0,8) Начальная скорость (мкм/мин.; 39-51) Стационарная скорость (мкм/мин.; 22- 4 точка 1,8 5,9 1,7 2 21 12 31 25 18 3 23 19 28) Размер сгустка 566,4 88,95 732,34 581,2 Плотность сгустка 25800 9478 30014 28834 Выводы • по данным метода пространственной динамики роста фибринового сгустка у 8% пациентов в ранний послеоперационный период наблюдалось состояние гиперкоагуляции, из них у 4% выявлено образование спонтанных сгустков в плазме, что указывает на наличие в ней прокоагулянтных факторов и риск возникновения рестенозов и инсультов, несмотря на проведенную антикоагулянтную терапию; • только у 54 % пациентов были достигнуты целевые уровни гипокоагуляции, что свидетельствует о недостаточном проведения антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде; 29 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Выводы • у 4% пациентов были отмечены послеоперационные осложнения в виде гематомы в области послеоперационной раны, что коррелировало с состоянием гипокоагуляции по тесту «Тромбодинамики»; • регистратор «Тромбодинамики» обладает чувствительностью как к гипо-, так и к гиперкоагуляционным состояниям системы свертывания. 30 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 Практические рекомендации • возможно рекомендовать использовать «Регистратор тромбодинамики» в качестве одного из методов исследования, прогнозирования возможных состояний гипер- и гипокоагуляции и тромбозов у пациентов перенесших КЭАЭ 31 Воробьева Н.А., Шемякина Н.Я. , Кремлева Ю.М., Гарганчук Е., 2013 • • • • Рабочая группа Профессор, д.м.н. Н.А. Воробьева С.н.с., к.м.н. Шемякина Н.Я. М.н.с., аспирант Ю.М. Кремлева, м.н.с., аспирант П.А. Лавринов Лаборанты - исследователи Е. Гарганчук, А.И. Воробьева, Коковкина Е.В. Центр гемостаза и атеротромбоза ГКБ №1, СФ ГНЦ - 2013