Шиманский Вадим Николаевич МЕНИНГИОМЫ ОСНОВАНИЯ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ:
реклама
На правах рукописи Шиманский Вадим Николаевич МЕНИНГИОМЫ ОСНОВАНИЯ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ 14.00.28-нейрохирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва-2005 Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко Российской академии медицинских наук Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Махмудов Увайс Багавдинович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Бойко Алексей Николаевич Доктор медицинских наук, Голанов Андрей Владимирович Ведущая организация: Российский научно-исследовательский институт нейрохирургии имени профессора А.Л.Поленова МЗ и СР РФ Защита состоится 27 сентября 2005 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при НИИ Нейрохирургии имени акад. Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д. 16. Автореферат разослан 27 июля 2005 года Ученый секретарь диссертационного совета профессор Лошаков В.А. ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Среди всех интракраниальных опухолей оболочечного ряда менингиомы основания задней черепной ямки (МОЗЧЯ) составляют около 9 - 10% и являются сравнительно редко встречающейся группой [Castellano 1957, Cudlip 1998, Roberti 2001], Они постоянно привлекают внимание нейрохирургов, так как являются одними из самых сложных в диагностическом и хирургическом планах опухолями основания черепа. Это доброкачественные медленно растущие новообразования, из-за чего они достигают больших размеров, грубо смещая и/или обрастая сосуды основания черепа и черепно-мозговые нервы, сдавливая ствол головного мозга, что приводит к развитию грубого неврологического дефицита. Встречается это заболевание преимущественно у лиц трудоспособного возраста. Прошло 130 лет со времени первого описания менингиомы основания задней черепной ямки [Hallopeu, 1874]. Достижения в нейрохирургии конца 20 века обозначили четкую тенденцию в уменьшении числа осложнений и послеоперационной смертности, значительному улучшению результатов отдаленного послеоперационного периода [38, 57, 68, 70,169, 223, 235, 237, 248,251]. Несмотря на внедрение в широкую практику принципов базальной хирургии, до настоящего времени хирургическое лечение менингиом рассматриваемой локализации сопряжено с высоким уровнем инвалидизации больных, послеоперационной летальности, особенно при вовлечении в патологический процесс области ската и расположенных здесь анатомических структур мозга. По данным разных авторов осложнения после хирургического лечения развиваются в 35 - 50 % случаев, а послеоперационная летальность достигает 15% [Couldwell 1996, Samii 1989, Sekhar 1990]. Изучение литературы и анализ большого опыта в базальной хирургии, накопленного НИИ Нейрохирургии имени Н.Н .Бурденко, дают веские 1 основания полагать, что одна из причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения МОЗЧЯ кроется в не изученности биологии этих новообразований. До сих пор не ясно, почему опухоли одной и той же локализации, гистологического типа и с одинаковой радикальностью удаления имеют различное послеоперационное течение. Не понятно, почему в некоторых случаях, когда произведено субтотальное удаление опухоли или операция вообще не производилась, длительное неврологическое и радиологическое наблюдения за пациентами не выявляет прогрессии менингиом [Havenberg 2003] при удовлетворительном качестве жизни пациента. Эти не объяснимые факты заставляют пересматривать имеющиеся взгляды на природу МОЗЧЯ и принципы их хирургического лечения. До сих пор отсутствует единая классификация менингиом основания задней черепной ямки (ЗЧЯ), на основании которой можно было бы планировать хирургическое лечение. Первая классификация менингиом ЗЧЯ, незаслуженно умалчиваемая многими зарубежными нейрохирургами, была предложена нашим соотечественником И.Я.Раздольским в 1936 году. На сегодняшний день существует около 20 различных схем деления этих опухолей, что подтверждает их несовершенство. Становится очевидным, что, несмотря на определенную общность клиники, биологии и морфологии, менингиомы ЗЧЯ являются гетерогенной группой новообразований, отличающейся от других внутричерепных менингиом. Представленные в литературе сведения собраны в небольших по количеству сериях, отдельно в различных группах МОЗЧЯ. Они содержат анализ неоднородного материала, включающего менингиомы основания черепа, мозжечкового намета и конвекситальной поверхности ЗЧЯ, что не позволяет сделать однозначные выводы относительно тактики лечения. В связи с появлением новых видов диагностики, методов анестезии и совершенствованием возможным базальной радикальное хирургической удаление этих 2 техники опухолей, становится которое, однако, приводит к более высокому уровню осложнений после операции. Это связано с особенностями роста опухоли и взаимоотношения ее с окружающими нейроваскулярными структурами. Значение клинических факторов, влияющих на радикальность, находится постоянно в центре внимания многих нейрохирургов, но их ценность в определении тактики хирургического лечения разная, а в некоторых случаях даже противоположная [Amatya 2001, Но 2002, Moller 1997]. «Вес» многих других характеристик менингиом, влияющих на результаты лечения необходимо еще выяснить. Их знание и правильная оценка позволят определить и обосновать адекватные оперативные доступы, разработать целесообразные методы удаления менингиом указанной локализации, тем самым добиться максимальной эффективности операций. Фактически отсутствуют прогностической исследования, значимости посвященные экспрессии изучению различных иммуногистохимических маркеров и хромосомных аномалий в менингиомах ЗЧЯ. Учитывая невозможность радикального удаления этих опухолей из-за особенностей их роста, становится важным прогнозирование развития заболевания в зависимости от той или иной биологической формы. Поскольку критерии злокачественности, предложенные ВОЗ в 2000 и 2002 годах являются субъективными и не всегда полностью отражают истинное биологическое строение менингиом, встал вопрос о необходимости поиска новых независимых маркеров различных типов МОЗЧЯ, связанных с рецидивированием в послеоперационном периоде. В связи с вышеизложенным, всесторонний клинико-морфологический анализ репрезентативной серии мечингиом основания задних отделов основания черепа является актуальным для современной нейроонкологии. Основой подобного исследования должен быть мультидисциплинарный подход к проблеме с привлечением з широкого исследовательского комплекса, включающего клинико-рентгенологические, морфологические и молекулярно-биологические методы. Цель исследования: Целью настоящей работы является изучение клинических и морфологических признаков МОЗЧЯ, выявление среди них прогностически значимых факторов, анализ результатов хирургического лечения и разработка рациональной лечебной тактики при этих новообразованиях головного мозга. Задачи исследования: 1. Обосновать принципы деления МОЗЧЯ и разработать классификацию, сочетающую топографические и клиникобиологические особенности опухолей для возможности адекватного выбора хирургического доступа для их удаления. 2. Провести анализ клинической картины, морфологических особенностей МОЗЧЯ по данным методов нейровизуализации (КТ/МРТ), гистологического и иммуногистохимического методов исследования. 3. Изучить возможности современных методов нейровизуализации и их влияние на тактику, методы и результаты хирургического лечения. 4. Провести сравнительный анализ существующих в настоящее время оперативных доступов к МОЗЧЯ и обосновать показания к их применению. 5. Разработать принципы и показания к радикальному удалению МОЗЧЯ. 6. Определить факторы, влияющие на радикальность удаления МОЗЧЯ. 7. Провести анализ течения послеоперационного периода с целью разработки рекомендаций по профилактике осложнений и выявить факторы, влияющие на качество жизни пациентов после оперативного лечения. 8. Определить менингиом на основе дополнительные признаки иммуногистохимических флуоресцентной гибридизации. 4 злокачественности методов и метода 9. Изучить катамнез с оценкой качества жизни больных после хирургического лечения и влияние на него методов операций, включая разнообразие оперативных доступов и радикальность удаления. Научная новизна: Изучив результаты хирургического лечения 202 больных с МОЗЧЯ, установлено, что эти новообразования являются разнородными опухолями, представленными 4 топографо-анатомическими разновидностями. В основу классификации положено расположение места исходного роста опухоли и ее направление роста. Для каждой группы выявлены характерные клинические, рентгенологические и морфологические признаки, определены показания к использованию определенных оперативных доступов. Доказано, что высокая радикальность удаления МОЗЧЯ на современном этапе нейрохирургии возможна, но в случаях прорастания целесообразна, так как послеоперационном опухолью нейроваскулярных ведет к повышению структур числа осложнений периоде и снижению качества жизни не в больных. Установлено, что после тотального или субтотального удаления опухолей качество жизни больных существенно не отличается, что дает возможность дополнительного выбора в тактике лечения. Впервые определено прогностическое значение данных, полученных при различных методах нейровизуализации. Выявлена корреляция между уровнем дислокации ствола, его отеком, симптомом ликворной щели и характером роста опухоли, что имеет прогностическое значение для радикальности удаления опухоли. Впервые при менингиомах оценена роль современного метода исследования, каким является перфузионная КТ. С ее помощью получены ранее не известные факты, касающиеся опухолевого кровотока и имеющие прогностическое значение при планировании тактики хирургического лечения, а именно - определения оперативного доступа и объема резекции менингиомы. Установлено, что среди клинико-морфологических факторов наибольшее значение для прогноза безрецидивного периода имеют 5 радикальность удаления опухоли, ее биологическая природа и возраст пациента. Впервые проведен иммуногистохимический анализ менингиом рассматриваемой локализации, который показал прогностическое значение маркера пролиферации KI-67 для определения злокачественности опухоли и безрецидивной выживаемости. При значении индекса мечения более 4 % время безрецидивного периода значительно сокращается. Доказано, что делеция 9 хромосомы является характерным признаком злокачественных МОЗЧЯ и имеет прогностическое значение для рецидивирующих форм. Практическая значимость. В результате проведенного исследования были разработаны и внедрены в практику: Принципы диагностики и лечения больных с учетом различных анатомо-топографических вариантов расположения и роста МОЗЧЯ, что позволяет определить правильную тактику лечения. Принципы использования прогностических факторов, к которым относятся клинические, нейровизуализационные, морфологические, в том числе иммуногистохимические и цитогенетические признаки опухоли, знание которых является критерием для дифференциального подхода к назначению различных видов лечения. Показания и противопоказания к использованию различных видов хирургического удаления МОЗЧЯ с учетом расположения матрикса опухоли, преимущественного расположения и направления ее роста, отношения с нейроваскулярными структурами основания черепа. Методики хирургического лечения МОЗЧЯ. Методы профилактики послеоперационных осложнений, послеоперационного ведения больных с МОЗЧЯ с учетом особенностей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. Представленные результаты исследования используются в повседневной практике НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко и могут быть применены в деятельности нейрохирургических отделений. 6 Основные положения, выносимые на защиту: 1. Имея общие клинические и нейровизуализационные признаки, характерные для новообразований, поражающих ЗЧЯ, менингиомы задних отделов основания черепа являются разнородной группой опухолей, Их основные отличия заболевания, касаются характера особенностей роста по клинических отношению к проявлений нейроваскулярным структурам основания черепа, степени кровоснабжения и биологической активности. Анатомо-топографическое деление МОЗЧЯ имеет практическое значение, так как позволяет определить тактику лечения в зависимости от принадлежности опухоли к одной из четырех групп, сформированных по месту исходного роста опухоли. 2. Основным методом лечения МОЗЧЯ является их хирургическое удаление. Если опухоль имеет небольшие размеры, клинические проявления заболевания не приводят к снижению качества жизни или инвалидизации больного, а по данным методов нейровизуализации отсутствует компрессия ствола головного мозга, целесообразным является динамическое наблюдение с целью определение прогрессии опухоли. Появление новых клинических признаков заболевания или увеличение размера опухоли по данным методов нейровизуализации является показанием к хирургическому лечению. 3. Формирование показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения МОЗЧЯ, выбору оперативного доступа определяется на основании топографии опухоли, а именно расположения места исходного роста менингиомы и отношения его к костным каналам и отверстиям основания черепа: внутреннему слуховому проходу, яремному отверстию и большому затылочному отверстии. На выбор оперативного доступа, этапность хирургического лечения влияет также исходное состояние больного и своеобразие клинической картины, в первую очередь степень поражения черепных нервов и ствола головного мозга. Источники 7 кровоснабжения и уровень опухолевого кровотока также определяют выбор оперативного доступа. 4. Улучшение качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде наступает только у больных, которым произведено тотальное удаление опухоли. Частичное удаление опухоли сопряжено с ухудшением состояния больного и нарастанием неврологической симптоматики, инвалидизирующим больного и являющимся основной причиной развития осложнений в послеоперационном периоде. Поэтому радикальное хирургическое удаление опухоли является целью хирургического лечения. Результаты хирургического лечения после тотального или субтотального удаления МОЗЧЯ существенно не отличаются, что существенно расширяет возможности хирурга в выборе степени радикальности удаления опухоли. 5. Причинами неполного удаления МОЗЧЯ являются следующие характеристики патологического процесса: обрастание опухолью черепномозговых нервов, пиальной оболочки. вероятность магистральных Это развития сосудов, основные инфильтрация факторы, послеоперационных которые опухолью определяют осложнений. Поэтому распространение менингиомы в кавернозный синус, в каналы вертебральной артерии и черепных нервов основания черепа, прорастание ею пиальной оболочки ствола мозга обосновывает субтотальное удаление опухоли. 6 Современные перфузионная резонансная методы спиральная томография нейровизуализации, компьютерная с томография контрастным усилением такие и как магнитно- позволяют в дооперационном периоде прогнозировать степень радикальности удаления опухоли. Точный топический диагноз включает в себя характер распространения опухоли на основании черепа. Большие размеры МОЗЧЯ, выраженная дислокация и отек ствола мозга, отсутствие ликворной щели являются признаками прорастания пиальной оболочки мозга и делают оправданным субтотальное удаление новообразования. Особое место в 8 диагностическом комплексе играет перфузионная КТ, так как получаемые с ее помощью данные относительно расположения матрикса опухоли, источников ее кровоснабжения и опухолевого кровотока коррелирует с интраоперационными находками, поэтому должны учитываться при планировании хирургического доступа и удаления опухоли. 7. Поскольку радикальность удаления МОЗЧЯ объективно остается не высокой, выявлены факторы, определяющие прогрессию опухоли в послеоперационном периоде. Вероятность возникновения рецидива менингиомы зависит от возраста пациента, радикальности удаления менингиомы и ее гистологического типа. Эти факторы необходимо учитывать в послеоперационном периоде, определяя тактику дальнейшего лечения. Поскольку вероятность рецидивирования выше у больных моложе 50 лет, после частичного и субтотального удаления новообразования, и в группах Grade II и Grade III по классификации ВОЗ, то в этих случаях необходимо проведение динамического наблюдения и в случае прогрессии опухоли рекомендовать облучения остатков опухоли. 8. Иммуногистохимические методы исследования при МОЗЧЯ позволяют прогнозировать развитие заболевания в послеоперационном период, так как величина индекса мечения KI-67 сопряжена с уровнем рецидивирования. Вероятность возникновения рецидива доброкачественной менингиомы такая же, как в группе злокачественных МОЗЧЯ, если значение индекса мечения выше 4%. Уровень пролиферативной активности менингиом, определяемый на основании иммуногистохимического метода коррелирует со степенью злокачественности менингиом, что делает его применение необходимым у всех больных с МОЗЧЯ. 9. Степень злокачественности МОЗЧЯ может быть определена по наличию или отсутствию в хромосомах опухолевых ДНК. Гомозиготная делеция 9р21 выявляется только в анапластических менингиомах, а наличие в опухоли делеции 9р (гомозиготной и гетерозиготной) статистически 9 достоверно ассоциируется с более высоким показателем рецидивирования в послеоперационном периоде, что может быть использовано в определении тактики ведения больных после операции. Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II Международном конгрессе по хирургии основания черепа (Сан-Диего, США, 1996 г.), на I Междисциплинарном конгрессе краниофациальной хирургии и хирургии основания черепа (Иерусалим, Израиль, 1996 г.), на I Международном конгрессе краниофациальных хирургов (Цюрих, Швейцария, 1996 г.), на IV Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Исламабад, Пакистан, 1997 г.), на (Амстердам, VI конгрессе Нидерланды, Всемирной 1997 г.), ассоциации на II нейрохирургов, Всероссийском съезде нейрохирургов (Нижний Новгород, 1998 г.), на XI конгрессе Европейской ассоциации нейрохирургов (Копенгаген, Дания, 1999 г.), на региональной конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (Балаково, 1999 г.), на V Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Бомбей, Индия, 1999 г.), на VI Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Токио, нейрохирургов Япония, 2001 (Санкт-Петербург, г.), 2002 на III г.), на Всероссийском съезде заседании общества нейрохирургов Москвы и Московской области (Москва, 2002), на XII конгрессе Европейской ассоциации нейрохирургов (Лиссабон, Португалия, 2003 г.), на VII Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Тайпей, Тайвань, 2003 г.), на межрегиональных конференциях «Научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко» (Пенза, 1998, 2000, 2002, 2004 гг.), на межрегиональной научно-практической конференции Юга России «актуальные вопросы неврологии и нрейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2002 г.), на VIII конгрессе Всемирной ассоциации нейрохирургов (Марракеш, Марокко, 2005). 10 Публикации. По теме диссертации опубликовано 74 научные работы (в отечественной печати 43, зарубежной 31). Публикации включают 8 отдельных глав и разделов монографий, 13 статей в периодической нейрохирургической и медицинской печати и 53 работы в виде статей и тезисов в научных сборниках, материалах отечественных и зарубежных съездов, конференций и симпозиумов. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 348 страницах текста, иллюстрирована 138 рисунками, таблицами, диаграммами, схемами и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, который охватывает названия работ 47 отечественных и 242 зарубежных автора и приложение. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Представленное исследование проведено на основе большого опыта НИИ Нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко РАМН, накопленного за последние годы. За период с 1998 по 2003 годы включительно в НИИ нейрохирургии РАМН было прооперировано 202 больных, у которых опухоль - гистологически верифицированная менингиома, располагалась на основании ЗЧЯ. Местом исходного роста опухолей была ТМО, покрывающая либо различные отделы ската, в том числе в области переднего полукольца большого затылочного отверстия, либо заднюю поверхность пирамиды височной кости, включая область яремного отверстия. Среди больных было 37 (18,3%) мужчин и 165 (81,7%) женщины (соотношение 1: 4,46). Средний возраст составил 50,5 лет (минимальное и максимальное значения -18 и 75 лет). В нашей работе все пациенты были разделены на 4 группы в соответствие с местом исходного роста. Самыми многочисленными оказались группы петрокливальных 11 менингиом (130 пациентов) и менингиом задней поверхности пирамиды височной кости (63 пациента). Менингиомы большого затылочного отверстия и яремного отверстия встретились соответственно в 6 и 3 случаях. Для решения поставленных задач была разработана формализованная электронная история болезни, в которой содержатся все основные сведения о больном с МОЗЧЯ. В базу данных были внесены все пациенты с МОЗЧЯ, которые прошли хирургическое лечение в НИИ Нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко. Для определения факторов, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения, было отобрано 155 пациентов с прослеженным катамнез. Для оценки состояния больных была использована широко применяемая в онкологии шкала Карновского. Большинство больных (88,6 % случаев) перед операцией имели индекс Карновского 60 - 80 баллов. Нейрорентгенологические методы обследования были проведены у всех пациентов как до, так и после операции. По данЕшм КТ и МРТ, у 154 больных (76%) опухоль имела большие или гигантские размеры (рис.1). Для визуализации и количественной оценки патофизиологических очагов васкуляризации менингиом у 37 пациентов был использован метод перфузионной КТ. Церебральный кровоток при помощи ангиографии изучен в 35 случаях. Рисунок 1. Распределение МОЗЧЯ по размерам опухоли 12 прямой За анализируемый период 202 больным было произведено 212 оперативных вмешательств, направленных на удаление опухоли. При хирургическом удалении МОЗЧЯ использовались различные оперативные доступы. Наиболее часто исполмуемыми доступами для удаления МОЗЧЯ были ретросигмовидный. различные варианты пирамидных и расширенный боковой доступы. оперативный доступ Среди них ретросигмовидный использован у субокципитальный 82,2% больных. Все операции проводились под общим обезболиванием с помощью интубационного эндотрахеального наркоза. Радикальность операций оценивалась по общепринятой для базальной хирургии методике. Тотальным удаление считалось в тех случаях, когда впечатление нейрохирурга о полном удалении опухоли соответствовало данным КТ и/или МРТ, произведенным в ближайшем послеоперационном периоде, на которых признаков остатков опухоли не было (106 случаев 45,1%). После субтотального удаления подразумевалось наличие небольших фрагментов опухоли. По данным КТ и МРТ с контрастированием выявляются небольшие остатки опухоли размером не более 10 мм (67 случаев - 33,2%). При частичном удалении остаются макроскопические участки опухоли более 1 см определяемые на КТ и МРТ (29 случаев - 21,7%). Представленная схема оценки радикальности имеет недостаток в виде субъективной оценки хирургом степени резекции опухоли. Для уменьшения связанной с этим ошибки при анализе результатов лечения важным является производство после операции КТ или в первые послеоперационные сутки МРТ с контрастом. Поэтому в нашей серии контрольное исследование произведено у всех пациентов. Общая летальность у больных с МОЗЧЯ составила 5,94% (12 наблюдений). Из 202 больных сразу же после операции улучшение общего состояния, оцененного по шкале Карновского улучшилось у 45 пациентов 13 (22,3%). В 83 случаях (41,1%) индекс Карновского (ИК) не изменился. У 53 больных (26,2%) отмечено ухудшение в состоянии (ИК уменьшился на 10 20 баллов), а у 21 больного (10,4%) наступило значительное ухудшение (ИК уменьшился более чем на 30 баллов). Таким образом, после операции удаления МОЗЧЯ в состоянии больных чаще наступает ухудшение. Большое значение для прогноза заболевания и тактики ведения пациента в послеоперационном периоде имеет биология опухоли, которая определялась на основе иммуногистохимических классификации методов. ВОЗ 2000 Патоморфологическое и 2002 гг, исследование было проведено у всех 202 больных, иммуногистохимическое исследование - у 189 пациентов. Пролиферативную активность опухолевых клеток выявляли по маркеру Ki-67. Все менингиомы классифицированы согласно критериям классификации ВОЗ: Grade I - 92,6%, Grade II и III - 7,4%. В 37 случаях методом флуоресцентной гибридизации было проведено изучение локуса 9р21. Гомозиготная и гемизиготная делеция хромосомы 9 была обнаружена в 31% случае у больных с прогрессией опухоли и в 9,5% случаев безрецидивных больных. Гомозиготная делеция локуса 9р21 выявлена только в группе злокачественных менингиом Grade III. Это исследование впервые проведено в отечественной нейрохирургии. Проанализированы отдалённые результаты хирургического лечения у 155 больных (76,73%). Средняя длительность катамнеза составила 33,4 месяца. Статистический российском анализ филиале фирмы полученных данных «STATSOFT», производился США, в являющейся разработчиком пакета программ Statistica версий 5.5 и 6.0 и включал в себя стандартные методы, построение кривых безрецидивного периода и регрессионных моделей. 14 продолжительности РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Классификация. При выборе классификационной схемы, мы руководствовались следующими принципами: 1). Классификация должна сочетать в себе анатомические и нейрорадиологические данные, 2). Она должна в первую очередь отражать расположение матрикса опухоли, через который, как правило, происходит питание новообразования. 3). Она . должна позволить правильно выбрать оптимальные оперативные доступы. В связи с этим нами предложено следующее деление МОЗЧЯ (рис. 2): 1. Петрокливальные менингиомы (ПКМ), к которым отнесены новообразования, местом исходного роста которых была оболочка в области петрокливального сочленения, верхушки и медиальных отделов пирамиды височной кости, верхних 2/3 отделов ската 130 пациентов (64,4%) Для определения адекватного оперативного доступа эта группа разделена на подгруппы в соответствии с направлением роста опухоли: - с преимущественным супратенториальным распространением, когда опухоль имеет местом исходного роста петрокливальную область, но основной массой располагается в супратенториальном пространстве - 3 больных (2,31%); - с преимущественным субтенториальным распространением: опухоль или всей своей массой располагается в пределах ЗЧЯ - 47 пациентов (36,15 %), или распространение менингиомы за пределы ЗЧЯ незначительное - 62 пациента (42,69%). Это основная подгруппа петкрокливальных менингиом. Именно вокруг той части опухоли, которая распространяется за пределы ЗЧЯ, формируется дискуссия относительно целесообразности ее удаления, особенно если при этом в патологический процесс вовлекается кавернозный синус. 15 - равномерным распространением опухоли относительно плоскости мозжечкового намета- 18 больных(13,85%). 2. Менингиомы области большого затылочного отверстия (БЗО). К ним относятся опухоли, прикрепляющиеся к оболочке нижней трети ската, в Рисунок 2. Расположение места исходного роста различных топографических групп МОЗЧЯ на основании черепа. 1- петрокливалъные, 2 - большого затылочного отверстия, 3- задней поверхности пирамиды височной кости, 4 -яремного отверстия. том числе распространяющиеся на область первого и второго шейных позвонков, но не прикрепляющиеся к ним. 3. Менингиомы задней поверхности пирамиды височной кости (МЗППВК), местом исходного роста которых была оболочка, покрывающая боковую поверхность пирамиды височной кости и располагающаяся за внутренним слуховым проходом вплоть до чешуи затылочной кости. 4. Менингиомы области яремного отверстия (ЯО). Местом исходного роста этих менингиом была твердая мозговая оболочка в области яремного отверстия. 16 Опухоли всех групп объединяет их средний диаметр - от 31,14 мм до 33,34 мм (среднее значение для всей группы - 32,74 мм). В остальном, для каждой группы характерны свои признаки, касающиеся расположения опухоли, преимущественного направления ее роста, воздействия на окружающие мозговые структуры, нервы и сосуды основания черепа. Эти особенности имели свое клиническое отображение в виде характерных симптомокомплексов. В каждой гистологическое распределение. группе ПКМ в проявляется собственное подавляющем большинстве доброкачественные новообразования, располагаясь в верхних оральных отделах основания ЗЧЯ, вызывают компрессию моста, инфильтрируют намет мозжечка в передних его отделах и часто распространяются в параселлярном направлении. Опухоли БЗО наоборот имеют тенденцию к распространению в каудальном направлении до 2-ого шейного позвонка, компримируют продолговатый мозг и верхние отделы спинного мозга. Менингиомы ЗППВК также как и ПКМ имеют тенденцию к инфильтрации намета мозжечка, но всегда на уровне средних и задних отделов верхнего каменистого синуса, нередко приводя к его блоку. Основное воздействие опухоли происходит на ткань мозжечка и черепномозговые нервы, и только при больших размерах опухоли - на ствол мозга. Только менингиомы этой группы содержат злокачественные формы (Grade III). Менингиомы области ЯО располагаются в непосредственной близости от каудальной группы нервов, часто окутывают их, распространяются экстрадурально. Как и менингиомы БЗО они всегда доброкачественные. На основе метода перфузионной КТ установлено, что ПКМ в центре и в области своего матрикса имеют высокие показатели локального кровотока, отличающиеся от такового на периферических участках опухоли. В связи с этим, выбор оперативного доступа осуществлялся так, чтобы хирург на первых этапах операции мог произвести деваскуляризацию опухоли, тем самым обеспечив себе комфортное малокровное проведение дальнейших 17 манипуляций, особенно в области ствола головного мозга. При повышении показателей кровотока на периферии менингиомы, то есть участках, сопряженных с мозгом, во время операции отмечалось прорастание опухолью пиальной оболочки, что затрудняло мобилизацию менингиомы и приводило к снижению радикальности удаления. При повышении этих значений и в центре и на периферии, опухоль отличается высокой степенью кровоточивости во время операции. Выше сказанное позволяет расценивать данные, получаемые при перфузионной томографии как прогностически значимые. Особенности клинической картины. Клиническая картина МОЗЧЯ, имея общие черты, проявляется несколькими симптомокомплексами, характер которых зависит от принадлежности к той или иной топографической группе. Для ПКМ характерно развитие заболевания на фоне повышения внутричерепного давления, более частое поражение глазодвигательных нервов, что связано с супратенториальным направлением роста опухоли, тройничного нерва, а также более высокая частота встречаемости остальных симптомов, характерных для МОЗЧЯ. ИК менее 70 баллов Дня менингиом БЗО характерно развитие синдрома внутричерепной гипертензии, на фоне которого выявляются симптомы дислокации ствола головного мозга. Никогда не выявляются симптомы поражения VII и VIII нервов Одностороннее нарушение глотания за счет воздействия опухоли на корешки каудальной группы нервов выявлено у половины больных. 5 пациентов из 6 с менингиомами БЗО имели ИК <70 баллов, что говорит о высокой инвалидизации пациентов II группы. Менингиомы ЗППВК редко вызывают внутричерепную гипертензию. Для них не характерны глазодвигательные нарушения. Поражение тройничного нерва в виде изменения роговичного рефлекса выявлено у 81% больных, что является самым высоким показателем среди МОЗЧЯ. В тоже 18 время гипестезия на лице встречается редко. Грубое поражение лицевого нерва при МОЗЧЯ встретилось только в четырех случаях менингиом ЗППВК. Бульбарные нарушения выявлены у 40% больных, что является высоким уровнем, но ниже, чем при ПКМ Такая же картина характерна для мозжечковых и стволовых симптомов. ИК менее 70 баллов. Таким образом, при менингиомах ЗППВК выявляются симптомы поражения лицевого нерва, чего не бывает в других группах МОЗЧЯ. Клиническая картина заболевания более мягкая, чем при ПКМ за счет меньшей частоты встречаемости симптомов поражения каудалъной группы нервов и ствола головного мозга, а также мозжечковых расстройств. При менингиомах ЯО выявлен самый короткий срок анамнеза - 10,67 месяцев. Для них характерными являются стволовые и мозжечковые симптомы, протекающие с начальными симптомами повышения внутричерепной гипертензии. Несмотря на локальное воздействие опухоли на корешки каудальной группы нервов, не выявлено каких-либо клинических симптомов их поражения до операции. В этой группе самый низкий ИК (<70 баллов). Таким образом, клиническое проявление МОЗЧЯ зависит от их принадлежности к той или иной топографоанатомической группе, то есть топографии места исходного роста и направления распространения опухоли. Оральное расположение опухоли характеризуется высокой частотой встречаемости симптомов поражения ЧМН, а каудальное - мозжечковых расстройств и стволовых симптомов. При латерализации матрикса опухоли относительно средней линии в структуре симптомов доминируют мозжечковые и стволовые нарушения. Различия в гистологической природе носят следующий характер: по мере удаления матрикса опухоли от средней линии число злокачественных форм МОЗЧЯ (Grade II и Grade III) возрастает, а доброкачественных (Grade I), соответственно, уменьшается. Среди ПКМ и менингиом БЗО, матрикс 19 которых лежит доброкачественные около средней новообразования. линии, Все встретились только злокачественные формы обнаружены среди менингиом ЗППВК. Цель хирургического лечения. Анализ полученных нами данных позволяет изменить имеющийся на настоящий момент подход в лечении МОЗЧЯ. При определении целей хирургического лечения необходимо принимать во внимание несколько факторов. Самыми важными среди них являются возраст пациента, расположение и размер опухоли, клиническое состояние больного. Основным принципом в хирургическом лечении МОЗЧЯ должно быть радикальное их удаление. Только тотальное удаление опухоли позволяет надеяться на излечение и избежать повторения заболевания. Исключением из этого правила становятся случаи, при которых риск развития нового неврологического дефицита очень высок. Несколько выявленных нами интраоперационных характеристик МОЗЧЯ не позволяют произвести радикальное удаление опухоли без развития в послеоперационном периоде осложнений. В первую очередь это вовлечение в патологический процесс корешков ЧМН, магистральных сосудов и структур ствола головного мозга. Окончательное решение об объеме резекции опухоли принимается хирургом только во время оперативного вмешательства. Однако планировать хирургическое вмешательство, в том числе предполагаемый объем удаления менингиомы (тотальный или субтотальный) необходимо в предоперационном периоде, оценивая следующие признаки роста опухоли. 1. Поражение кавернозного синуса. Распространение опухоли в параселлярном направлении может быть определено в дооперационном периоде в меньшей степени неврологическими и в большей - методами нейровизуализации. Если у пациента по данным КТ или МРТ выявляется параселлярное распространение менингиомы, не проявляющееся клинической симптоматикой, то удаление опухоли в области кавернозного 20 синуса не является оправданными, так как оно всегда приводит к ухудшению зрительной функции за счет птоза верхнего века и двоения предметов перед глазами (36 % больных с супратенториальным распространением опухоли). Наряду с частым поражением тройничного нерва (до 75,4%) эти изменения становятся необратимыми, и даже при сохранной остроте зрения, пациент не может пользоваться зрительной функцией на стороне опухоли. У таких пациентов целесообразно планировать комбинированное лечение, включающее в себя хирургическое удаление основной массы опухоли и проведение курса лучевой терапии на остатки опухоли в параселлярном пространстве. Биологически не активные опухоли (KI-67 менее 4%, отсутствует делеция 9 хромосомы) можно ограничиться динамическим наблюдением за остатками опухоли. В 50% случаев параселлярного распространения развился продолженный рост опухоли. У всех этих пациентов отмечалась высокая биологическая активность менингиомы (KI-67 > 4 %), что делает необходимым проведение лучевой терапии на остатки опухоли и подтверждает важное клиническое значение индекса мечения. Так статистически выявлена рецидивированию более (р=0033), как у пациентов моложе высокая поэтому 50 лет предрасположенность наличие остатков опухоли к в параселлярной области также у них является показанием к проведению лучевой терапии, которая, позволяет осуществлять контроль над прогрессией опухоли в 92 % случаев. [Pollock 2000, Stafford 2001]. 2. Возраст пациента. В нашей серии у пациентов старше 50 лет отмечено достоверное снижение уровня рецидивирования и профессии МОЗЧЯ, в том числе при субтотальном и частичном удалении (р=0033). Поэтому тотальное удаление опухоли у них не является абсолютной целью хирургического лечения. В связи с этим не оправдано применение у таких пациентов расширенных пирамидных доступов. Пожилые пациенты 21 могут демонстрировать отсутствие какой-либо прогрессии опухоли на протяжении многих лет, несмотря на субтотальную резекцию менингиомы. По этой же причине у пациентов старше 50 лет МОЗЧЯ, являясь медленно растущими опухолями, (напомним, что среди ПКМ не выявлено ни одного случая злокачественной менингиомы Grade 111), длительное время протекают асимптоматически, что также нами расценивалось как показание к выжидательной и наблюдательной тактике. В нашей серии длительность анамнеза у лиц старше 50 лет была больше (39,3 месяца), чем у более молодых пациентов (24 месяца), и эти отличия носили высокую достоверность (t-test p<,0000). 3. Вовлечение магистральных сосудов и инвазия пиальной оболочки мозга. Дополнительная сложность при удалении МОЗЧЯ всех анатомотопографических групп возникла из-за вовлечения в ткань опухоли магистральных сосудов головного мозга, в первую очередь основной артерии, отсутствия пространства между артерией и мозгом, в котором можно было бы проводить диссекцию, наличия патологических сосудов, перекидывающихся со ствола головного мозга на поверхность менингиомы и участвующих в ее кровоснабжении. В таких случаях нами применялась тактика субтотального или частичного удаления опухоли, поскольку отделение опухоли от мозга и связанное с этим пересечение сосудов приводит к развитию инфаркта ствола. Нарушение кровообращения явилось основной причиной как послеоперационной летальности (83,3%), так и развития грубых неврологических осложнений (35%). При вовлечении в структуру менингиомы крупных магистральных сосудов, таких как ВА, ВМА, ПНМА и ЗНМА свободное отделение опухоли возможно в большинстве случаев только при наличии арахноидальной плоскости диссекции вокруг стенок сосудов. 22 Взаимоотношения между опухолью и мозгом в предоперационном периоде определялись с большой вероятностью на основе нейровизуализационных методов. В нашей серии по данным МРТ в Т1 и Т2 режимах выраженная дислокация ствола мозга, обусловленная большими размерами опухоли, его отек, отсутствие ликворной щели являются характерными для интимной спаянности между МОЗЧЯ и мозгом и являются индикатором прорастания пиальной оболочки ствола. Дополнительную информацию мы получили при перфузионной КТ. При повышенном кровонаполнении периферических отделов опухоли граница между опухолью и мозгом отсутствует, что позволяет говорить об инфильтративном характере ее роста и планировать многоэтапное лечение. Одновременно значение дислокации, отека мозга, ликворной щели и перфузионной КТ нами оценено впервые. Хирургические доступы. Планируя использовать тот или иной оперативный доступ к МОЗЧЯ, мы ориентировались на локализацию опухоли, ее распространение, клинический статус больного, а также возможность радикального удаления. Петрокливальные менингиомы. При расположении менингиомы в медиальных отделах средней и задней черепных ямок, тяжелом предоперационном состоянии больных мы использовали лобно-височную краниотомию с дополнительной резекцией скуловой кости. Целью операции у этих пациентов было удаление опухоли из параселлярного экстракавернозного отдела, рассечение намета мозжечка и коагуляция питающих опухоль сосудов, идущих из интракавернозного отдела внутренней сонной артерии. Передний пирамидный доступ использован нами в случаях, когда матрикс опухоли находился в верхних отделах ската и верхушки пирамиды височной кости, нижний полюс не располагался ниже плоскости, проходящей через внутренние слуховые проходы и параллельно плоскости 23 БЗО. Главной особенностью этого доступа является возможность его выполнения у больных с сохранной слуховой функцией без риска его нарушения после операции. Он имеет преимущества перед ретролабиринтным доступом, так как дает больший доступ к матриксу менингиом этой локализации. Ограничения в применении данного доступа были связаны с распространением опухоли в каудальные отделы мостомозжечкового угла, так как он не позволяет должным образом проконтролировать состояние каудальных нервов и в определенной степени слухового и лицевого нервов, а также заднемедиальные отделы менингиомы в области варолиева моста и церебелло-бульбарного угла. Рассечение намета мозжечка от свободного края вдоль пирамиды височной кости несет в себе опасность повреждения глазодвигательных нервов. Учитывая, что ПКМ, как правило, медленно растущие опухоли с широким не ограничивающимся верхушкой пирамиды височной кости матриксом, применение переднего пирамидного доступа по этой причине было ограниченным. В нашей серии мы использовали его только у 9 пациентов в начале периода активного внедрения базальных доступов У 6 пациентов (66,6%) опухоль удалена тотально или субтотально. Частичное удаление опухоли было обусловлено распространением опухоли в параселлярном направлении, где она инфильтрировала стенки кавернозною синуса и находящиеся в нем ЧМН, а также внутрикавернозную часть ВСА. Задний пирамидный доступ. Он имеет преимущества перед передним пирамидным доступами, так как дает больший доступ к распространенным менингиом. Поскольку петрозотомия включает в себя лабиринтэктомию, то задний пирамидный доступ использовался только при плохом слухе пациента. При сохранном слухе использование пресигмовидного доступа (другое название заднего пирамидного доступа) тоже возможно, но при этом используется только ретролабиринтная резекция височной кости, при которой в значительной 24 степени суживается операционное поле и теряется то преимущество, которое несет транслабиринтный подход. При заднем пирамидном доступе становится возможным подход к медиальным отделам СЧЯ и оральным отделам ЗЧЯ с сохранением всех венозных структур этой области, за исключением пересекаемого верхнего каменистого синуса. Технически выполняется несколько проще, чем передний пирамидный доступ, но тоже требует специальной подготовки. Дополнительная резекция чешуи затылочной кости и выполнение ретросигмовидного субокципитального доступа позволяет в значительной степени расширить обзор образований ЗЧЯ вплоть до БЗО. При заднем пирамидном доступе обеспечивается широкий доступ к петрокливальной области, верхней и средней трети ската, параселлярной области, в том числе к кавернозному синусу. Он позволяет на начальных стадиях операции выключить основные источники кровоснабжения менингиомы в области вершины пирамиды и осуществлять полноценный контроль за вентральной и латеральной поверхностью ствола мозга во время мобилизации опухоли при минимальной тракции мозжечка. Все это, по нашему мнению, является преимуществом этого доступа. Его недостатком является ограниченное применение при каудальном распространении опухоли. Существенное значение имеет опасность вскрытия каналов внутреннего уха, в связи с чем, применение этого доступа ограничено у пациентов с исходно сохранной (полностью или частично) слуховой функцией. Радикальность удаления ПКМ с использованием заднего пирамидного доступа оказалась выше, чем при его переднем варианте. Тотальное и субтотальное удаление достигнуто у 10 пациентов (76,9%). Причиной частичного удаления опухоли в двух случаях из 3 стала инфильтрация пиальной оболочки ствола головного мозга бугристой поверхностью менингиомы, что не позволило отделить ее от мозга без травмы последнего. В другом случае в опухоль, отличавшейся 25 высокой степенью кровоточивости, были включены глазодвигательный и отводящий нервы, а также основная артерия с ее ветвями, что наряду с длительностью операции (около 9 часов) послужило поводом для производства частичного удаления, но с отделением матрикса от оставшейся части менингиомы. Ретросигмовидный доступ. Использован нами для удаления ПКМ у 99 больных. Во время удаления опухоли существует риск повреждения корешков акустикофациальной группы нервов, которые при петрокливальных менингиомах располагаются между хирургом и опухолью, но тем не менее его используют при сохранной функции слуха. В некоторых случаях он позволяет удалять супратенториальную часть опухоли через область верхушки пирамиды височной кости, если только нет инфильтрации стенок кавернозного синуса. Тотальное и субтотальное удаление ПКМ из РСД произведено у 92 больных, что в процентном отношении (85,2%) является самой большой величиной. При отсутствии слуха и распространении опухоли выше мозжечкового намета, особенно при переходе ее на задний отдел кавернозного синуса показан задний пирамидный доступ, так как он увеличивает операционное поле, но в тех случаях, когда планируется неполное удаление опухоли по разным описанным выше причинам, предпочтение отдается РСД. Менингиомы большого затылочного отверстия. Во всех 6 случаях местом исходного роста этих новообразований стала переднее-боковая поверхность кольца БЗО. В соответствие с этим для их удаления в основном использован так называемый «расширенный боковой доступ», который является модификацией бокового доступа к ЗЧЯ. К достоинствам расширенного бокового доступа менингиомы относим его универсальность при удалении менингиом области БЗО, так как он сочетает в себе положительные стороны как заднесрединных, так и заднебоковых доступов. Угол хирургической атаки при этом доступе достаточно широк. Он позволяет ревизовать как образования, находящиеся по средней линии, 26 так и мосто-мозжечковый угол, область яремного отверстия, латеральные отделы ствола. К недостаткам доступа следует отнести сложность его исполнения и опасность повреждения позвоночной артерии. Менингиомы задней поверхности пирамиды височной кости и яремного отверстия. Ретросигмовидный субокципитальный доступ (РСД) был основным при менингиомах ЗППВК и ЯО. Течение послеоперационного периода. (Табл.1). Послеоперационная летальность в нашей серии у больных с МОЗЧЯ составил 5,94% (12 наблюдений). Она варьировала от 4,6% при менингиомах ЗППВК до 33,3% при менингиомах ЯО Следует отметить небольшое количество наблюдений в последней группе. Основной причиной смерти было нарушение кровообращения в стволе головного мозга Статистический анализ выживаемости показал, что первые две недели после операции переживают около 91% пациентов независимо от анатомотопографической группы. Период в 6 месяцев переживают, не став при этом инвалидами, около 85% всех пациентов Сравнение полученных данных дает следующие результаты. Графики оценок для первых суток в группе выживших пациентов и инвалидов почти совпадают. Дальше, однако, кривые ведут себя различным образом; график инвалидности проходит ниже графика смертей. При этом, если ИК в первые сутки после операции падает ниже 20 баллов и не повышается через 7 суток после операции, то эти пациенты спустя разный период времени погибают. Для пациентов с ИК ниже 40 баллов временные результаты иные. Если пациент к концу 14 суток после операции имеет ИК менее 40 баллов, то он останется инвалидом, за которым необходим будет длительный специальный уход Иными словами, по временной шкале после операции в первые сутки решается вопрос о жизни пациента, во вторую неделю - о его инвалидности. 27 У 20 пациентов (9,9%) после операции развились осложнения, резко ухудшившие их состояние (до 30 баллов и ниже по шкале Карновского), в некоторых случаях потребовавшие внепланового хирургического вмешательства. 18 их них относились к ПКМ, 2 - менингиомам БЗО. Тяжесть состояния больных обусловлена несколькими причинами одновременно: нарушением кровообращения мозговых структур в зоне оперативного вмешательства, изменением внутричерепных взаимоотношений из-за развившегося кровотечения и формирования внутричерепных гематом, отека мозга и окклюзионной гидроцефалии, повреждением корешков каудальной группы нервов. Петрокливальные Большое затылочное отверстие Задняя поверхность пирамиды височной кости Яремное отверсти е 68 (52,3%) 2 42 (66,7%) 1 37 (28,5%) 1 18(28,6%) 1 25(19,2%) 3 3 (4,7%) 1 130 (100%) 6(100%) 63 (100%) 3 Неосложненно е течение п/о периода Осложненное течение п/о периода Тяжелое течение п/о период ВСЕГО Таблица 1 Течение послеоперационного периода в группах МОЗЧЯ Постоянные или временные осложнения, связанные с хирургическим лечением, определяемые как хотя бы один новый неврологический дефект или усугубление ранее имевшихся симптомов в ближайшем послеоперационном периоде определены у 77 пациентов, что составило 40,5% от всех выживших (190 больных). Среди всех осложнений, связанных с неврологическим дефицитом, поражение ЧМН оказались наиболее частыми. 28 Таким образом, более чем у половины пациентов после операции не наступает ухудшений неврологической неврологического в состоянии, симптоматики дефицита. или Только не выявляется усугубления в 15,8% нарастания уже имеющегося случаев отмечается значительное ухудшение состояния больных, требующее длительного интенсивного лечения, повторных операций. У 5,94% больных лечение не дало эффекта и закончилось летальным исходом. Наиболее благоприятной в плане прогноза является 3 топографическая группа МОЗЧЯ - менингиомы ЗППВК. Основной причиной тяжелого течения послеоперационного периода явилось нарушение кровообращения в стволе головного мозга - 24 пациента (11,9%). На основе анализа собственного клинического материала мы обнаружили, что существует три видимых причины нарушения кровообращения в структурах головного мозга, повлекшие за собой тяжелое течение послеопрационного периода: 1. Прорастание опухолью пиальной оболочки ствола головного мозга. В связи с этим мобилизация МОЗЧЯ сопровождается травмой мозговых структур, геморрагическим пропитыванием и развитием ишемических нарушений. 2. Скопление крови на основании черепа в месте удаленной опухоли. Частота развития осложнения составила 2,97% среди всех оперированных нами больных. Еще у 5 больных гематома располагалась в полушарии мозжечка. 3. Травма магистральных сосудов основания черепа имела место в 7 случаях (3,5%), 4 из которых закончились летально. Второе место занимают осложнения, связанные с поражением ЧМН в цистернах ЗЧЯ и костных каналах, через которые они покидают полость черепа. В 23,8% случаев опухоль окутывала корешки ЧМН, в 72,3% - 29 сдавливала их, приводя к различной степени деформации и растяжению. Анатомическое повреждение наступает при следующих ситуациях: - при мобилизации опухоли, когда ткань менингиомы грубо растягивает и, тем самым, истончает корешки черепных нервов, превращая их в отдельно идущие волокна, и отделение их от мозга не представляется возможным. - при удалении опухоли в области ее матрикса, где менингиома может распространяться в каналы черепных нервов. Нередко фрагменты опухоли хирург оставляет на растянутых и разволокненных корешках, производя дополнительную коагуляцию, что тоже может иметь значение в патогенезе развития осложнений. Развитие ликвореи, большое профилактическое внимание которой уделяется при производстве доступов, в нашей серии отмечено только в двух случаях рассмотрения. и не является Правильное тенденцией, выполнение требующей оперативных отдельного доступов, в особенности этап закрытия операционной раны, позволяет минимизировать встречаемость этого осложнения в послеоперационном периоде даже у больных с не восстановленным ликворооттоком. Отдаленные результаты. Сравнивая неврологические симптомы, связанные с повреждением различных нервных структур, следует отметить, что симптомы поражения глазодвигательных нервов, нервов ММУ в раннем послеоперационном периоде всегда нарастают по частоте проявления, в то время как мозжечковые расстройства, стволовые симптомы, в том числе моторные двигательные нарушения в большинстве случаев регрессируют в первые сутки после операции. При поражении каудальной группы нервов нет четкой разницы среди групп с улучшением или ухудшением их функции. Стойкие неврологические нарушения сохраняются у тех пациентов, у которых во время оперативного вмешательства опухоль была интимно спаяна со стволом головного мозга. Попытка ее мобилизации 30 приводила к операционной травме мозга и, как следствие, развитию того или иного дефицита. В отдаленном послеоперационном периоде тенденция к количественному увеличению группы пациентов с категорией «улучшение» сохраняется по всем симптомам. Однако восстановление функции пораженных ЧМН происходит хуже, чем регресс мозжечковых и стволовых симптомов. При поражении ЧМН соотношение улучшение/ухудшение приближается к 1:1 при поражении тройничного нерва, в то время, как при мозжечковых расстройствах оно находится на уровне 9,5:1. Качество жизни пациентов, оцененное при помощи ИК хуже у пациентов с ПКМ, лучше - с менингиомами ЗППВК После операции при МОЗЧЯ ИК снижается, а в отдаленном послеоперационном периоде (катамнез 33,3 месяца) достоверно возрастает во всех группах. Для этого временного отрезка после операции лучше качество жизни у пациентов с менингиомами ЗППВК, БЗО и хуже - в группе петрокливальных менингиом Сравнивая качество жизни пациентов после тотального и неполного удаления опухоли, установлено, что после субтоталыюй или частичной резекции МОЗЧЯ результаты лечения хуже в раннем послеоперационном периоде, особенно в группе менингиом БЗО. В отдаленном периоде значение ИК почти выравнивается и не зависит от радикальности. Анализ влияния радикальности на качество жизни пациентов после тотального или субтотального удаления показал, что ИК не имеет статистически достоверного различия в этих группах. При сравнении трех групп радикальности четко прослеживается закономерность, согласно которой стремление к высокой радикальности удаления опухоли сопряжено с высоким риском для пациента остаться инвалидом. То есть, после тотального удаления опухоли чаще встречаются осложнения, развитие которых снижает качество жизни пациента на 40 и более баллов по шкале 31 Карновского. Частичное или субтотальное удаление дает невысокий риск неблагоприятного долгосрочного исхода операции, но повышает риск повторной операции. Таким образом, достоверное отсутствие различий ИК в группе больных после тотального или субтотального удаления МОЗЧЯ, а также меньший риск инвалидизации больного после субтотального удаления при определенных интраоперационных условиях (характер р о с т опухоли и отношении ее к нейроваскулярным структурам в первую очередь) позволяет хирургу делать смелый выбор относительно не радикального удаления МОЗЧЯ. Оценивая характер выживаемости в первые сутки после операции и падение ИК более чем на 40 баллов, что соответствует как минимум 2 группе инвалидности, а гакже динамику ИК спустя длительный период после операции мы пришли к выводу, что в послеоперационном периоде важную роль играет адекватный уход и правильная реабилитация больного. Особенно важно это для пациентов с ПКМ, у которых результаты значительно хуже, чем в остальных группах МОЗЧЯ. Рецидивнрование и факторы на него влияющие. Средний период наблюдения за больными, у которых не выявлено рецидивирования МОЗЧЯ составил 31 месяц. Средний срок появления рецидива - 53 месяца. К концу 1 года после операции рецидив наступает у 2% оперированных пациентов (двое больных из этой группы имели злокачественные формы опухоли), к концу 2 года - 9% 5-летний безрецидивный период зафиксирован у 83,3 % пациентов Средний уровень рецидивирования в нашей серии составил 20,4% от 12,5% до 21% [Ciric 1993, Cudlip 1998,]. В последней работе, посвященной хирургическому лечению менингиом ЗЧЯ доложено о 14,2% [Roberti 2001]. Он же подчеркивает, что прогрессия выявлена в опухолей после 13,3% случаев, субтотального или частичного удаления что практически совпадает с нашими результатами (13,4%). Более высокий уровень рецидивирования после 32 тотального удаления в нашей серии объясняется природой опухолей, когда повторный рост возник при злокачественных формах менингиом (Grade III) и в случаях с высокой пролиферативной активностью опухоли (ИМ KI-67 Большинство рецидивов у больных нашей серии выявлено на втором и седьмом годах отдаленного послеоперационного периода. Среди факторов, достоверно влияющих на развитие рецидива можно выделить следующие: Возраст больных. Уровень рецидивирования у больных моложе 50 лет (12 случаев) статистически достоверно выше, чем у больных от 50 лет и старше. Многофакторный экспоненциальный анализ также подтвердил независимую прогностическую значимость возраста больных для развития рецидива в отдаленном послеоперационном периоде (р=ООЗЗ). Полученные нами данные совпадают с результатами Jung [2000], который доказал более низкую прогрессию опухоли после частичного удаления МОЗЧЯ у лиц пожилого возраста. Напротив, Havenberg [2003] утверждал, что скорость роста опухоли не зависит от возраста пациента. С последним выводом трудно согласиться не только потому, что он противоречит нашим результатам, но и в связи с известным фактом наличия большего числа злокачественных форм в более молодом возрасте [Sandberg 2001]. Пол Рецидивирование МОЗЧЯ в нашей серии зависело от пола. И хотя женщины в несколько раз чаще заболевают МОЗЧЯ, уровень рецидивирования у мужчин выше (Log-Rank Test p = ,00096). Анализируя литературные данные, мы не нашли какого-либо аналогичного результата и возможного объяснения этому факту. Длительность анамнеза. Существует достоверная корреляция между длительностью анамнеза и возрастом пациентов. У лиц старше 50 лет более длительное развитие болезни. В тоже время, у пожилых людей реже наступает рецидивирование МОЗЧЯ. Однако отсутствует транзитивная связь зз между длительностью анамнеза и рецидивированием. У пациентов с анамнезом меньше 12 месяцев (р=0,461732), и у пациентов с длительным более 3 лет - анамнезом (р=0,746833) нет достоверной разницы в частоте развития рецидива заболевания. Инициальный симптом Многофакторный анализ показал, что при дебюте заболевания с мозжечковых расстройств, вероятность развития рецидива выше (р=0,007886), тем самым можно предполагать прогностическую значимость этого фактора. Однако однофакторный анализ не выявляет такую зависимость. Радикальность удаления Безрецидивная выживаемость в группах тотального, субтотального и частичного удаления МОЗЧЯ представлена на рис.3. Рисунок 3 Безрецидивная выживаемость при различной радикальности удаления у больных с МОЗЧЯ После тотального удаления опухоли уровень рецидивирования ниже, чем после субтотальном или частичном удаления. Различия в уровне рецидивирования начинают проявляться на втором году после операции, отчетливо проявляясь на 3 - 4 году. На шестом году послеоперационного 34 периода различия вновь стираются, что можно объяснить небольшим числом наблюдений в этом периоде наблюдения. Анализ рецидивирования в группах с тотальным и субтотальным удалением, показал, что после субтотального и частичного удаления нет различий в частоте рецидивирования (Log-Rank Test p = ,12574). Многофакторный анализ подтвердил, что только частичное удаление имеет более высокий уровень рецидивирования. При тотальном и субтотальном удалении на развитие рецидива влияет биология опухоли, оцененная в первую очередь на основе пролиферативной активности опухоли. Гистологическая структура. В соответствие с классификацией ВОЗ все пациенты были разбиты на 3 группы, в которых был произведен анализ безрецидивной выживаемости. Уровень рецидивирования в группе доброкачественных менингиом оказался самым низким. В этой же группе был самый длинный безрецидивный период. В противоположность этому, при признаках злокачественности (Grade II и III) возрастает число рецидивов, уменьшается безрецидивный период. Отличия в уровне рецидивирования оказались достоверными (LogRank Test p <05). Пролиферативная активность В настоящее время существование того факта, что пролиферативиая активность опухолей человека коррелирует со степенью их гистологической и биологической злокачественности, для большинства новообразований головы считается доказанным [Голанов 2000, Тимиргаз 2001, Kayaselcuk 2002]. Нами проведена оценка влияния значения KI-67 на уровень рецидивирования при МОЗЧЯ, для чего все пациенты были разделены на 2 больше или меньше 4%. Анализ влияния индекса пролиферативной активности на сроки развития рецидива опухоли показал, что при Ki-67 >4% прогрессия опухоли отмечена у 48,5% больных. Причем у 81,3% этих больных рецидив выявлен 35 в первые два года после операции При значениях Ki-67 <4% рецидивирование наступило у значительно меньшего числа оперированных больных (14,2%) с максимальным числом на 7 году после операции Разница в 5 лет в сроках наступления рецидива между этими группами статистически имеет высокую степень достоверности (р<0,001) На основе полученных данных, свидетельствующих о более высокой частоте реЦидивирования менингиом с индексом пролиферации больше 4%, все доброкачественные опухоли были разделены на две группы, в которых уровень Ki-67 был больше или меньше приведенных 4 %. 19,58% больных, у которых по критериям ВОЗ диагностируется доброкачественная менингиома (Grade I), но KI-67 больше 4% имеют такую же вероятность развития рецидива опухоли в ближайшие 2 года после операции, как и пациенты со злокачественными менингиомами (Grade II и III) (Log-Rank Test p = ,00114). Таким образом, использование иммуногистохимических методов исследования позволяет точно верифицировать степень злокачественности МОЗЧЯ. Наиболее информативным для менингиом, как и для ряда других внутричерепных опухолей оказался Ki-67, что делает его универсальным в нейрохирургии. Высокая корреляция между Ki-67 и степенью злокачественности менингиомы, оцененной по критериям ВОЗ позволяют объективизировать биологическую активность опухоли на основании иммуногистохимического метода. Корреляция между уровнем Ki-67 и сроком безрецидивного периода позволяет проводить прогнозирование развития заболевания. Низкий длительному безрецидивному уровень Ki-67 соответствует периоду заболевания. При более Ki-67 >4% максимальное число рецидивов опухоли наступает на 2 год после операции и не зависит от степени злокачественности, оцененной по критериям ВОЗ. Именно в эти сроки можно рекомендовать проведения контрольного обследования пациента на компьютерном или магнитно-резонансном 36 томографе для определения прогрессии опухоли. Особенно это касается лиц моложе 50 лет, поскольку у них сроки развития рецидива достоверно меньше. Статистический анализ нашего материала показывает высокую степень достоверности полученных данных (р<0,001), что наряду с универсальностью KI-67 для нейрохирургии должно стать поводом для более широкого его использования, в частности, при определении биологической активности менингиом ЗЧЯ, особенно, когда их тотальное удаление не возможно. Делеция локуса 9р21. Учитывая особенности МОЗЧЯ, которые не позволяют произвести тотальное удаление в связи с высоким риском развития осложнений, становится актуальным поиск новых достоверных факторов, определяющих как результаты лечения, так и прогноз развития рецидива опухоли. Среди них ведущая роль принадлежит факторам, связанными с биологической природой новообразования. Рецидивирующие менингиомы характеризуются дополнительными хромосомными аномалиями, то есть прогноз течения заболевания связан с генетической характеристикой опухоли. В связи с этим, мы провели изучение делеции 9 хромосомы в двух группах пациентов. В первой (16 случаев) документировано была подтверждена прогрессия менингиомы после тотального удаления или после субтотального удаления с длительными безрецидивным периодом (или временем, во время которого остатки опухоли не увеличивались в размерах). Вторая группа состояла из пациентов (21 случай), у которых не выявлено рецидива опухоли после тотального или субтотального удаления. Для их изучения был использован метод гибридизации FISH (Fluorescence in situ hybridization). Гомозиготные и гемизиготные потери хромосомы 9 были обнаружены в 31% случае у больных с прогрессией опухоли и в 9,5% случаев безрецидивных больных. Методом FISH анализа установлена делеция локуса 9р21 или 9 моносомы у 37 5 пациентов в группе с рецидивами и у 2 пациентов с безрецидивным течением. Отличия между указанными группами оказались статистически достоверными (р=0,0008) При сопоставлении выявленной гомозиготной делеции 9р21 со злокачественностью опухолей установлено, что она встречается только в группе менингиом Grade III и никогда в группе Grade 1. Таким образом, гомозиготная делеция локуса 9р21 определяет злокачественность МОЗЧЯ и наряду с его гемизиготной делецией является неблагоприятным фактором для развития рецидива, особенно при анапластических менингиомах. Комплексная оценка всех факторов с определением их относительного веса была произведена с применением регрессионных моделей: модель пропорционального риска Сох'а и log-нормальная регрессия. При использовании обеих моделей было установлено, что статистически достоверной независимости влияния и значительный относительный вес на прогноз имеют следующие факторы: пол пациента, радикальность удаления опухоли, значение ИМ KI-67 выше 4% (р<0,001). ВЫВОДЫ 1. Менингиомы основания задней черепной ямки являются гетерогенной группой, которые различаются по клиническим проявлениям, показаниям к различным методам и видам хирургического лечения, частоте послеоперационных осложнений, биологической структуре и уровню рецидивирования. 2. Топография опухоли, своеобразие клинической картины и необходимость использования определенного хирургического доступа для ее удаления зависят от исходного места роста менингиомы, которое определяется отношением ко внутреннему слуховому проходу, яремному отверстию и большому затылочному отверстию. 3. Основным методом лечения менингиом основания задней черепной ямки является хирургический. Целью его является тотальное удаление опухоли. При невозможности радикального удаления необходима декомпрессия ствола головного мозга. 4. Радикальность удаления и вероятность развития осложнений достоверно зависят от вовлечения в патологический процесс корешков черепно-мозговых нервов, магистральных сосудов и прорастания опухолью пиальной оболочки. В связи с этим, распространение опухоли в кавернозный синус, в каналы вертебральной артерии и черепных нервов основания черепа, прорастание ею пиальной оболочки ствола мозга обосновывает субтотальное удаление опухоли. 5. Выявляемая на МРТ больших размеров опухоль, выраженная дислокация и отек ствола мозга, отсутствие ликворной щели с высокой степенью достоверности указывают на прорастание менингиомой ниальной оболочки мозга. 6. Перфузионная КТ позволяет определить кровенаполнение опухоли, расположение ее матрикса, а полученные с ее помощью показатели локального опухолевого кровотока имеют прогностическое значение, так как коррелирует с интраоперационными данными. При петрокливальных менингиомах локальный кровоток выше в области матрикса опухоли. При увеличении кровотока на периферических участках опухоли, соприкасающихся с мозгом, отмечается прорастание пиальной оболочки ствола головного мозга, что влияет на радикальность удаления. 7. Выбор оперативного доступа зависит от нескольких факторов: А) локализации опухоли, ее распространения в параселлярное пространство, венозные синусы и каналы черепных нервов; Б) Общего состояния больного, нарушений, выпадения слуха и бульбарных расстройств; 39 глазодвигательных В) источников кровоснабжения менингиомы и уровня опухолевого кровотока. 8 Качество жизни пациентов и вероятность развития осложнений в отдаленном периоде зависят от радикальности удаления. После тотального удаления состояние больных лучше, чем после субтотального или частичного. Однако риск развития осложнений после тотального удаления значительно выше, чем после субтотального или частичного удаления менингиомы. Достоверных различий в качестве жизни после тотального или субтотального удаления не выявлено. 9 На вероятность возникновения рецидива менингиомы влияют возраст больного, радикальность удаления и гистологический вариант. Рецидивирование выше у лиц моложе 50 лет. После тотального удаления опухоли рецидивируют реже, чем после субтотального или частичного удаления. Субтотальное и частичное удаление не имеет различий в частоте рецидивирования. В группах Grade II и Grade III по классификации ВОЗ рецидивирование выше. 10 Для доброкачественных менингиом к факторам, значимо влияющим на рецидивирование помимо радикальности удаления и возраста пациента являются показатели индекса мечения KI-67. При его значении выше 4% вероятность возникновения рецидива такая же, как в группе злокачественных менингиом основания задней черепной ямки даже после тотального удаления опухоли. Уровень пролиферативной активности менингиом, определяемый на основании иммуногистохимического метода коррелирует со степенью злокачественности менингиом. 11 Гомозиготная делеция 9р21 выявляется только в анапластических менингиомах основания задней черепной ямки. Наличие в опухоли делеции 9р (гомозиготной ассоциируется с и более гетерозиготной) высоким послеоперационном периоде. 40 статистически показателем достоверно рецидивирования в ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Основным методом лечения МОЗЧЯ является их хирургическое удаление. При маленьких размерах опухоли, отсутствии клинических симптомов заболевания целесообразным является динамическое наблюдение за прогрессией опухоли методами нейровизуализации (КТ и/или МРТ). 2. Целью хирургического лечения является их тотальное удаление. При инфильтрации опухолью черепных нервов, магистральных сосудов, пиальной оболочки ствола головного мозга методом выбора может быть субтотальное удаление менингиомы, обеспечивающее декомпрессию ствола головного мозга. 3. Диагностический комплекс при менингиомах основания ЗЧЯ должен включать оценку общего состояния больного и степени выраженности неврологических симптомов заболевания, а также весь спектр современных методов нейровизуализации. Целью диагностики является верификация опухоли, определение локализации ее матрикса и направления роста, распространение по основанию черепа, взаимоотношения со стволом головного мозга. При показаниях к оперативному лечению конечной целью диагностики является планирование операции, которое включает выбор оперативного доступа, предполагаемого метода удаления, этапности и радикальности удаления. 4. Морфологическая верификация гистологического типа менингиомы должна сочетаться с иммуногистохимическими методами исследованиями. Больных со злокачественными менингиомами, а также доброкачественными менингиомами основания ЗЧЯ с индексом пролиферации KI-67 более 4% после тотального удаления необходимо направлять на динамическое наблюдение с интервалами между контрольными осмотрами не более 6 месяцев у пациентов моложе 50 лет, и не более 12 месяцев - старше 50 лет. 41 После субтотального удаления необходимо рекомендовать лучевую терапию. 5. При доброкачественных менингиомах с индексом пролиферации KI67 менее 4% после субтотального удаления целесообразным является динамическое наблюдение с интервалами между контрольными осмотрами не более 12 месяцев. Прогрессия этих опухолей в отдаленном послеоперационном периоде делает показанной лучевую терапию. 6. Развитие рецидива опухоли у больных с менингиомами основания ЗЧЯ после тотального удаления является показанием к лучевой терапии. 7. Исследование хромосомных аномалий при менингиомах основания ЗЧЯ позволяет определить степень злокачественности опухоли и ее склонность к рецидивированию, поэтому его проведение целесообразно в случаях сложной дифференциальной морфологической диагностики различных типов менингиом. СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Хирургические доступы к задней черепной ямке (соавт. У.Б Махмудов, С.В.Таняшин). Хирургия опухолей основания черепа. Под ред. А.Н.Коновалова. М. 2004, Гл. 17, с. 310-320 2. Хирургические доступы к опухолям краниовертебрального перехода (соавт. У.Б.Махмудов, С.В.Таняшин). Хирургия опухолей основания черепа. Под ред. А.Н.Коновалова. М. 2004, Гл. 18, с. 321-330. 3. Пластика лицевого нерва в хирургии основания черепа (соавт. У.Б.Махмудов, В А.Черекаев). Хирургия опухолей основания черепа. Под ред. А.Н Коновалова. М. 2004, Гл. 21, с. 360-371. 4. Субокципитальный доступ к задней черепной ямке (соавт. У.Б.Махмудов, С.В.Таняшин). Клиническая неврология. Т. III (ч. 1): Основы нейрохирургии. Под ред. А.Н.Коновалова М. Медицина, 2004, Гл.4: с. 128-131. 5. Менингиомы задней черепной ямки (соавт. У.Б.Махмудов, С.В.Таняшин). Клиническая неврология. Т. III (ч. 1): Основы нейрохирургии. Под ред. А.Н.Коновалова. М. Медицина, 2004, Гл.12- с 268-275. 42 6 Менинтиомы намета мозжечка (соавт С В Таняшин) Клиническая неврология Т III (ч 1) Основы нейрохирургии Под ред А Н Коновалова М Медицина, 2004, Гл 12 275 7 Менингиомы области большого затылочного отверстия (соавт У Б Махмудов, С В Таняшин, А А Григорян) Клиническая неврология Т III (ч 1) Основы нейрохирургии Под ред А Н Коновалова. М Медицина, 2004, Гл 12 275-277 8 Опухоли черепных нервов (соавт У Б Махмудов, С В Таняшин) Клиническая неврология Т III (ч 1) Основы нейрохирургии Под ред А Н Коновалова М Медицина, 2004, Гл 13 279-293 9 Микрохирургическая анатомии области верхней глазничной шели (соавт В А Черекаев, Т Н Балабан) Журнал Вопросы Нейрохирургии, 1995, №4, с 22-23 10 Микрохирургическая анатомия глазницы (соавт Блинков С М, В А Черекаев, М В Пуцилло и др) Журнал Вопросы нейрохирургии, 1998, №2, с 45-50 11 Хирургия основания черепа (соавт А Н Коновалов, У Б Махмудов, Б А Кадашев и др) Журнал Вопросы нейрохирурги, 1998, №4, с 3-9 12 Птериональный доступ (соавт А Г Винокуров) Журнал Вопросы нейрохирургии, 1999, №2, с 40-44 13 Ретросигмовидный субокципитальный доступ (соавт УБ Махмудов, С В Таняшин и др) Журнал Вопросы нейрохирургии, 2001, №3, с 25-28 14 Хирургическое лечение холестеатом (эпидермоидных кист) задней черепной ямки (соавт У Б Махмудов, Н А Мурусидзе и др) Журнал Вопросы нейрохирургии, 2001, № 2, с 6-12 15 Диагностика и хирургическое лечение неврином и нейрофибром яремного отверстия (соавт А Н Коновачов У Б Махмудов, Д В Сидоркин и др) Журнал Вопросы нейрохирургии, 2003, №1, с 7-15 16 Первичная менинтиома 4 желудочка (соавт У Б Махмудов, А А Шелеско и др) Журнал Вопросы нейрохирургии, 2003, №2, с 26-28 17 Предоперационная эмболизация внутренней сонной артерии в хирургическом лечении менингиомы основания передней и средней черепной ямки (соавт С Р Арустамян, А Н Коновалов и др) Вопросы нейрохирургии, 2003, №4, с 37- 39 18 Клинико-рентгенологическая характеристика и классификация тригеминальных неврином (соавт С Л Иванов) Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике Москва, 1997, с 40 43 19. Клинико-рентгенологическая классификация менинтиом медиальных отделов средней черепной ямки (соавт. СЛ.Иванов). Современная компьютерная и магнитнорезонансная томография в многопрофильной клинике. Москва, 1997, с. 79 20 Хирургия основания черепа (соавт. У.Б.Махмудов, ВАЧерекаев, С.В.Таняшин и др.). Актуальные вопросы практической нейрохирургии, Балаково, 1999, с. 77-81. 21. Хирургическое лечение опухолей основания черепа (соавт. С.В. Таняшин, У.Б.Махмудов и др.). Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Ростов-на-Дону, 2002, с. 49. 22. Реконструкция дефектов основания черепа (соавт. С.В. Таняшин, У.Б.Махмудов и др). Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Ростов-на-Дону, 2002, с. 128. 23. Оптимизация хирургических доступов к опухолям тройничного узла и корешка тройничного нерва (соавт. У.Б.Махмудов, С.Л Иванов и др.). Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Ростов-на-Дону, 2002, с. 130. 24. Показания к радикальному и паллиативному хирургическому лечению злокачественных опухолей основания черепа (соавт. С.В Таняшин, У.Б.Махмудовым У.Б. и др.). Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Ростов-на-Дону, 2002, с.48. 25. Анализ послеоперационных осложнений после удаления злокачественных опухолей основания черепа (соавт. СВ.Таняшин, А.М.Сдвижков, У.Б.Махмудов и др.). ХШ научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко, Пенза, 2002. 26. Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа, (соавт. С.В.Таняшин, А.М.Сдвижков и др.). Материалы 1-й научнопрактической конференции нейрохирургов и неврологов северо-запада России, Калининград, 2005, с. 13. 27 Хирургическое лечение менингиом основания задней черепной ямки (соавт. У.Б Махмудов, Ш.Т.Тайлаков и др). Материалы 1-й научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов северо-запада России, Калининград, 2005, с. 15. 28 Определение оперативного доступа к опухолям основания черепа. Материалы 11 республиканской научной конференции молодых ученых-медиков по актуальным вопросам нейрохирургии и нейроанестезиологии, Киев, 1990, с. 25. 29. Оперативный доступ к опухолям основания черепа - особенности хирургической техники (соавт. У.Б.Махмудов, В.А.Черекаев). Материалы I съезда нейрохирургов Росси, 1995, с. 207. 30. Варианты птерионального доступа к основанию черепа (соавт. У.Б.Махмудов, В.А.Черекаев, С.В.Таняшин). Материалы II съезда нейрохирургов Росси, 1998, с. 114. 44 31 Современное состояние хирургии основания черепа (соавт У Б Махмудов, В А Черекаев, С В Таняшин, Д Ж Мухаметжанов) Материалы II съезда нейрохирургов Росси, 1998, с 117 32 Оперативные доступы к опухолям медиальных отделов средней черепной ямки (соавт У Б Махмудов, В А Черекаев, С В Таняшин и др) Материалы II съезда нейрохирургов Росси, 1998, с 124 33 Хирургическое лечение опухолей краниоспинальной локализации (соавт У Б Махмудов, А А Григорян) Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт- Петербург, 2002, с 126 34 Хирургия основания черепа (соавт А Н Коновалов, У Б Махмудов, А А Григорян и др) Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, с 127 35 Внутричерепные эпидермоидные кисты (соавт У Б Махмудов, НАМурусидзе) Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, с 133 36 Дооперационное обоснование выбора доступов к петрокливальным менингиомам (соавт Д Ж Мухаметжанов, У Б Махмудов) Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, с 133 37 Топографо-анатомическое менингиом (соавт обоснование Д Ж Мухаметжанов, классификации У Б Махмудов) петрокливальных Материалы ПI съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, с 134 38 Невриномы яремного отверстия Диагностика и хирургическое лечение (соавт У Б Махмудов, Д В Сидоркин) Материалы Ш съезда нейрохирургов России, СанктПетербург, 2002, с 152 39 Показания к хирургическому лечению злокачественных опухолей основания черепа (соавт С В Таняшин, В А Черекаев и др) Материны III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, с 157 40 Тактика хирургического лечения опухолей основания задней черепной ямки, распространяющихся супратенториально (соавт У Б Махмудов, НАМурусидзе) Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002, с 175 41 Методы аутотранстантации тканей при реконструкции основания черепа (соавт С В Тзняшин, И В Решетов и др) Материалы III съезда нейрохирургов России, Санкт Петербург, 2002, с 643 42 Перфузионная В Н Корниенко, К1 в диагностике менингиом основания черепа (соавт И Н Пронин, П В Родионов, 45 Л М Фадеева) Материалы И международного конгресса Невский радиологический форум, Санкт-Петербург, 2005, с 213-215 43 Компьютерная томография головного мозга "Медицинская газета" 26 июня 1998 года 44 Transoral approach to tumors of the chvus (соавт U В Makhmudov, V A Icherekayev, S V Tanyashin et a l ) Skull Base Surgery 1997, V 7, Suppl 2, p 25 45 Transdural exposure of the petrous internal carotid artery for cavernous sinus surgery (соавт U В Makhmudov, V A Tcherekayev, S V Tanyashin et a l ) Skull Base Surgery 1997, V7, Suppl 2, p 52 46 Surgery of cavernous smus meningiomas (соавт G A Gabibov, A V Kozlov) The Book of Abstracts of IX European Congress of Neurosurgery, Moscow, 1991, p 220 47 Microsurgical approaches to the cavernous smus microanatomical study The Book of Abstracts of 1 s t international skull base congress, Hannover, Germany, 1992, p 179 48 Surgery of cavernous smus meningiomas (соавт G A Gabibov) The Book of Abstracts st of 1 international skull base congress, Hannover, Germany, 1992, p 29 49 Operative management of tumors involving the cavernous smus (соавт G A Gabibov) The book of Abstracts of 1 s t international skull base congress, Hannover, Germany, 1992, p 75 50 Microanatomical study of the cavernous smus and superior orbital fissure (соавт V A Tcherekayev, T N Balaban, M Morard, N Tnbolet) The Book of Abstracts of 2 n d European skull base society congress, Pans, France, 1995, p 147 51 Microanatomical study of superior and inferior orbital fissures and cavernous smus (соавт V A Tcherekayev, A Spallone, T N Balaban) The Book of Abstracts of Craniofacial & Skull Base Surgery, Jerusalem, Israel, 1996, p 41 52 Microsurgical anatomy of the foramen rorundum and the inferior orbital fissure (соавт V A Tcherekaev, A SpaJlone, T N Balaban) The Book of abstracts of HI Congresso Nazionale della Societa Itahana del Basicramo, Rome, Italy, 1995, p 48 53 Microsurgical anatomy of cavernous smus meningiomas results of microsurgical preparation of two block specimens (соавт U В Makhmudov, V A Tcherekaev) The Book of Abstracts of 2 n d international skull base congress, San Diego, USA, 1996, p 129 54 Surgery of skull base tumors, expanding into the orbit and paranasal sinuses (соавт Tcherekayev V A, Makhmudov U B) The Book of Abstracts of 2 n d second international skull base congress, San Diego, USA, 1996, p 112 46 55 Microanatomical study of superior and inferior orbital fissures, region of foramen rotundum, subtemporal, ptengopalatme and pterigoid fosses (соавт V A Tcherekaev) The Book of Abstracts of International Congress of Maxillofacial Surgery, Zurich, 1996, p 35 56 Transoral approach to tumors of the chvus (соавт U В Makhmudov, V A Tcherekaev, S V Tanyashin et al) The Book of Abstracts of International Congress of Maxillofacial Surgery, Zurich, 1996, p 46 57 Surgical treatment of posterior cranial fossa cholesteatomas (соавт U В Makhmudov, V A Tcherekaev, A V Kozlov et al) The Book of Abstracts of 11th European Congress of Neurological Surgery, Amsterdam, 1997, p 254 58 Orbito-zygomatic ptenonal approach for tumor involving the cavernous sinus (соавт U В Makhmudov, V A Tcherekayev, A Spallone et al) The Book of Abstracts of 11th European Congress of Neurological Surgery, Amsterdam, 1997, p 150 59 Operative Approaches in Petrochval Mcningiomas Surgery (соавт U В Makhmudov, A N Konovalov, IN Sheveliov et al) The book of abstracts 4* Asian-Oceanian Skull base Congress, Pakistan 1997, p 47 60 Microanatomical study of the middle cranial fossa (соавт V A Tcherekaev, UB Makhmudov) The book of abstracts 4th Asian-Oceanian Skull base Congress, Pakistan, 1997, p65 61 Surgical planning for middle fossa tumors (соавт U В Makhmudov) The Book of Abstracts of the 11th European Congress of Neurosurgery, Copenhagen, 1999, p 122 62 Surgical treatment of middle fossa tumors (соавт U В Makhmudov, S V Tanyashin) The Book of abstracts of the 10th Asian-Australian Congress of Neurological Surgery, Lahore Pakistan, 1999, p 50 63 Reconstruction of the skull base and orbit after malignant tumor removal (соавт S V Tanyashin, I V Reshetov, A M Sdvizkov, U В Makhmudov) The Book of abstracts of the 10th Asian-Australian Congress of Neurological Surgery, Lahore- Pakistan, 1999, p 62 64 Surgical treatment of posterior fossa cholesteatomas (соавт U В Makhmudov, th N A Murusidze et al) The Book of abstracts 6 Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Makuhan, Japan, 2001, p 66 65 Surgical approach for fossa posterior tumors with supratentonal grewth (соавт U В Makhmudov, N A Murusidze) The Book of abstracts 6th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Makuhan, Japan, 2001, p 78 47 66. Jugular foramen neurinomas: Diagnosis and U.B.Makhmudov, D.V.Sidorkin). The Book of abstracts 6 surgical th approaches, (соавт. Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Makuhari, Japan, 2001, p. 92. 67. Surgical treatment of craniospinal tumors (соавт. U.B.Makhmudov, AAGrigorian). The th Book of abstracts 6 Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Makuhari, Japan, 2001, p. 96 68. Surgical Treatment of posterior fossa cholesteatomas (соавт. U.B.Makhmudov, RA.Murusidze) The Book of abstracts 12 th European Congress of neurosurgery, Lisbon, Portugal, 2003, p. 14. 69. Jugular foramen neurinomas and neurofibromas: diagnosis and surgical approaches (соавт. U.B.Makhmudov, D.V.Sidorkin) The Book of abstracts 12th European Congress of neurosurgery, Lisbon, Portugal, 2003, p. 18. 70. Surgical planning for fossa posterior tumors with supratentorial growth. The Book of abstracts 12 th European Congress of neurosurgery, Lisbon, Portugal, 2003, p.25. 71. Surgical treatment of posterior fossa cholesteatomas (соавт. U.B.Makhmudov, th N.A.Murusidze) The Book of abstracts 7 Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Taipei, Taiwan, 2004, p.76. 72. Surgical planning for fossa posterior meningiomas with supratentorial growth (соавт. U.B.Makhmudov, M.A.Leonov et al.). The Book of abstracts 7 th Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Taipei, Taiwan, 2004, p. 98. 73. Jugular foramen neurinomas and neurofibromas: diagnosis and surgical approaches th (соавт. U.B Makhmudov, D.V.Sidorkm) The Book of abstracts 7 Asian-Oceanian International Congress on Skull Base Surgery, Taipei, Taiwan, 2004, p. 103. 74. Radical and palliative surgery in skull base invading malignances: indications and contraindications (соавт. S.V.Tanyashin, A.M.Sdvizkov et al.) The Book of abstracts 7th AsianOceanian International Congress on Skull Base Surgery, Taipei, Taiwan, 2004, p.l 11. 0 0 0 «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (095) 486-80-76 зак.№160 от 13.07.2005 г. тираж 100 экз