Зараелян А.Г. РЕЗУЛЬТАТ ВПЕРВЫЕ В АРМЕНИИ

Зараеля н А.Г.
РЕЗУЛЬТАТ ВПЕРВЫЕ В АРМЕНИИ ПРОВЕДЕННОЙ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ
КОРРЕКЦИИ БИФУРКАЦИОННОГО СТЕНОЗА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Лечение бифуркационных стенозов коронарных артерий (БСКА) длительное время
являлось прерогативой открытой кардиохирургии. С развитием интервенционной
кардиологии постепенно расширялись показания к транскатетерной коррекции стенозов
коронарных артерий, в том числе и при бифуркационных стенозах КА, приведшие в свою
очередь к разработке необходимых для этого техник и методик. Балонная ангиопластика
бифуркационных стенозов КА по сравнению с небифуркационными сопровождалась более
высоким процентом осложнений и рестенозов [1,15]. Хотя развитие стентирования
радикально уменьшило процент рестенозов при простых стенозах, однако при БСКА он еще
остается значительно высоким, а техника и методика – весьма сложной и спорной [2,6,7].
Сегодня в передовых клиниках мира бифуркационные стенозы КА составляют примерно 15%
всех рутинно проводимых транскатетерных коронарных интервенций [4,11,18,19]. Внедрение
в интервенционную практику покрытых лекарством стентов в свою очередь резко уменьшило
процент рестенозов основных сосудов после стентирования БСКА, не повлияв, однако, на
высокий процент рестенозов боковых ветвей. Несмотря на это, до настоящего времени нет
оптимальной и идеальной стратегии стентирования БСКА [3,14,15,16,17,21,22].
При выборе тактики лечения [11,15,16,18,19,21] термин «бифуркационный стеноз»
интервенционными кардиологами используется в том случае, если стеноз расположен в
области раздвоения коронарной артерии на две гемодинамически одинаковые ветви или от
основной ветви отходит гемодинамически значимая ветвь, диаметр которой > 2,25 мм, и
которая кровоснабжает значительную область миокарда.
Стратегия использования одного или двух стентов при лечении БСКА долгое время
дискутируется [5,7,10,14,19,20] и сегодня исходной точкой для решения данного вопроса
является диаметр и гемодинамическая значимость бифуркационной боковой ветви КА. Если
ее диаметр менее 1,5 мм и снабжает небольшой участок миокарда, то предпочтительнее
стентировать основную ветвь коронарной артерии, пренебрегая участью боковой ветви. Если
же диаметр боковой ветви больше и она снабжает значительный участок миокарда, то при
выборе одностентного метода и получении субоптимального результата, обычно проводят
стентирование и боковой ветви. Такая стратегия называется «условное стентирование боковой
ветви». При выборе же двухстентного метода обе ветви стентируются рутинно. Выбор
стратегии зависит так же от типа бифуркационного стеноза КА [7-10,15,21,22].
БСКА классифицируется согласно углу между основной (ОКА) и боковой артерией
(БКА) и согласно локализации бляшки. По углу между ОКА и БКА различают Y-ангуляцию,
когда угол между ветвями меньше 70 градусов и доступ в БКА значительно облегчен и Tангуляцию, когда угол между ветвями больше 70 градусов и доступ в БКА значительно
затруднен. По расположению бляшки бифуркационные стенозы классифицируются согласно
двум основным классификациям: по Duke и по Lefevre (Рис. 1) [11,19,20].
а)
I – по Duke
II– по Lefevre
Тип A
Тип 3
б)
в)
г)
Тип В
Тип 4а
Тип С
Тип 2
Тип D
Тип 1
д)
Тип E
Тип 4b
е)
Тип F
-------
ж)
------Тип 4
Рисунок 1.
Классификации бифуркационных стенозов:
а) стеноз локализован в основной ветви, в проксимальном от бифуркации участке и не вовлекает
устье боковой ветви
б) стеноз локализован в постбифуркационном участке основной ветви, с охватыватом его устья,
но не вовлекает устье боковой ветви
в) стеноз локализован в основной ветви, в проксимальном и дистальном от бифуркации участке и
не вовлекает устье боковой ветви
г) стеноз локализован в основной ветви, в проксимальном и дистальном от бифуркации участке, а
так же вовлекает устье боковой ветви (перевернутый “Y” тип)
д) стеноз локализован только в постбифуркационном участке боковой ветви с охватом ее устья
е) стеноз локализован в проксимальном от бифуркации участке основной ветви и в
постбифуркационном участке боковой ветви, вовлекя устье только боковой ветви
ж) стеноз локализован только в постбифуркационном участке обоих ветвей с охватом их устьев,
не вовлекая проксимальных от бифуркации участков.
Наиболее часто (около 40% всех бифуркационных стенозов) встречается тип стеноза,
локализованного в проксимальном и дистальном от бифуркации участке основной ветви,
вовлекающего также устье боковой ветви (тип D по Duke или тип 1 по Lefevre) [11,19,20].
Хотя в Армении интервенционная кардиология начала развиваться с 2000 года, однако
до настоящего времени лечение бифуркационных стенозов является прерогативой открытой
кардиохирургии. За 2004 – 2006 г.г. в Центре Эндокардиоваскулярной хирургии и
диагностики имени А. Онассиса, впервые в Армении, у 10-ти больных была проведена
транскатетерная корекция бифуркационного стеноза коронарных артерий. С целью описания
и представления использованной нами методики и полученных результатов мы проведем
демонстрацию транскатетерной коррекции бифуркационного стеноза правой коронарной
артерий у 64 летнего больного (история болезни N2879/552/44) поступившего в наш центр из
кардиореанимации 28 декабря 2005 года с острым инфарктом миокарда и ST элевацией. В
отделении кардиореанимации, сразу после поступления больного был произведен тромболизис стрептокиназой и спустя 6 часов он был переведен в наш центр, где была произведена
диагностическая коронарография и стентирование стенозированных коронарных артерий по
жизненным показаниям.
При коронарографии правой коронарной артерии (ПКА) был выявлен правый тип
коронаробращения с критическим бифуркационным стенозом средней (ПКАср) и дистальной
(ПКАд) ПКА, начинающимся на уровне отхождения ветви право-желудочковой артерии
(ВПЖА) (right ventricle branch – RV), достигающим критической степени на уровне
отхождения ветви острого края (ВОК) (acute marginalis - AM) с вовлечением ее устья и
продолжающимся по дистальной ПКА ниже бифуркации (Рис 2).
Согласно коронарографическим снимкам (Рис.2.) бифуркационный стенозирован-ный
участок локализован в основной ветви ПКА, в ее проксимальном и дистальном от бифуркации
участке, начинаясь выше ВПЖА и вовлекая также устье боковой ветви - ВОК и его можно
отнести к типу D по Duke или типу 1 по Lefevre. А по ангуляции между ветвями, которая
менее 70 градусов, его можно отнести к Y типу. Схематично его можно представить
следующим образом (Рис 3).
Предбифуркационный диаметр ПКА составлял 3,8 мм, постбифуркационный диаметр
– 3,3 мм, а диаметр ВОК – 2,5 мм.
В связи с тем что диаметр боковой ветви (ВОК) БС ПКА составлял 2,5 мм и он
снабжал значительный участок миокарда, а так же на основании алгоритма стентирования
бифуркационных стенозов нами было принято решение одностентной комбинированной
интервенции: стентировать основную - правую коронарную артерию (ПКАср и ПКАд) с так
называемой “модификацией” бляшки боковой ветки – ВОК [11,12,13,14,15,19-22].
ПКАс
р
ВПЖА
ПКАд
ВОК
А
1
2
3
Б
1
2
3
Рисунок 2.
А1, А2, А3 – коронарография ПКА в проекции RAO 40;
Б1, Б2, Б3 - коронарография ПКА в проекции AP;
1. общий вид,
2. прицельное зумирование стенозированного участка,
3. графика зуммированного стенозированного участка
ПКАср
ВПЖА
Рисунок 3.
ВОК
ПКАд
Схематическое изображение бифуркационного
стеноза ПКА в свете классификаций
.
В связи с расширенным корнем аорты и высоким стоянием устья ПКА с целью
безопасности и удобства процедуры стентирования мы использовали AR1 Vista Bright 6F
(LOT X0404903) проводниковый катетер. С помощью проволочного проводника с прямым
концом ATW .014’’ 195cm (LOT 70104789) был пройден участок критического стеноза. Затем,
другой проволочный проводник ATW .014” 195 с J концом (LOT 595EJ014) был размещен в
ВОК. После чего, AQUA балонным катетером 2,0 мм х 20 мм (AQUA T3 RX Balloon
2,0mmх20mm, LOT 60120200) мы произвели в первую очередь предварительную балонную
предилатацию среднего и дистального участков ПКА, а затем балонную предилатацию ВОК.
Затем проволочный проводник ATW .014” 195 с J концом был удален из ВОК. ПКА был
стентирован Cypher 23мм х 3.5мм DES стентом (CRA23350; LOT 11104212), который был сначала раскрыт под номинальным давлением 11 атм. до диаметра 3.5 мм, а затем повторно под
RBP давлением 16 атм до диаметра 3.9 мм. Стент был размещен по всей длине
стенозированного участка (23 мм): до и после бифуркации ПКА. Контрольная
коронарография показала полное восстановление тока крови в ПКА, однако устье ВОК
оставалось резко суженным (Рис 4).
А
Б
В
Рисунок 4.
Коронарография после стентирования БС ПКА
(проксимальный и дистальный участок бифуркации); стрелкой указано стенозированное устье ВОК. А.
общий вид, Б. прицельное зумирование стенозированного участка,
В. графика зуммированного стенозированного участка.
Оставив проволочный проводник в ПКА, балон стента был удален и через
проволочное сплетение уже размещенного Cypher стента в ВОК был доставлен и размещен
проволочный проводник ATW .014 195 с J концом (Рис 5А). После чего, AQUA алонным
катетером 2.0 мм х 20 мм мы произвели балонную дилатацию ВОК, разместив балон таким
образом, что половина его длины находилась в проксимальной от бифуркации ПКА (на 5-7мм
ниже верхнего края стента), а другая половина в ВОК (Рис 5 Б, В). Аналогичное действие
было произведено AQUA балонным катетером 2.5 мм х 20 мм (AQUA T3 RX Balloon 2.5mm x
20mm, LOT 60120250).
А
Б
В
Г
Рисунок 5.
Схематичное изображение этапов постдилатации боковой ветви (ВОК) бифуркационного стеноза ПКА
после стентирования основной ветви (ПКА).
С - Cypher стент; В – балонный катетер;
RCA – ПКА; AM – ВОК; A – ячейка стента;
D – диаметр раскрытой ячейки стента. А. Через проволочный проводник балонный катетер
доставлен и размещен в ВОК сквозь проволочное сплетение Cypher стента;
Б. Балон балонного катетера размещен таким образом, что половина его длины находилась в
проксимальной от бифуркации ПКА (на 5-7мм ниже верхнего края стента), а другая половина в ВОК.
Видна ассиметрия проксимального и дистального участков недонаполненного балона, обусловленная
ячейкой стента. В.
При максимальном наполнении балона ячейка стента максимально раскрыта. Г.
После балонной постдилатации боковой ячейки стента устье ВОК полностью открыто, а
проволочное сплетение близлежащих ячеек стента охватывает ее верхнюю часть; геометрия
имплантированного стента не повреждена и не деформирована.
Вышеописанная тактика постдилатации боковой (прилегающей к ЗМЖА) ячейки
стента с устьем ВОК при бифуркационном стенозе ПКА нами была выбрана на основании
геометрических характеристик Cypher стента: окружность ее ячейки при максимальном
раскрытии стента диаметром в 3,5мм составляет 9,5мм, а диаметр – 3,0 мм [11,14,15,19,20]
(Рис. 6).
А
А
А
Рисунок 6.
Геометрическая характеристика Cypher стента. А – ячейка стента.
В связи с тем, что диаметр ВОК составляет 2,5 мм, а максимальный диаметр ячейки
может достигать 3,0 мм, то осуществляя постдилатацию балоном диаметром в 2,5 мм мы
достигаем полного раскрытия стенозированного устья ВОК, не повреждая и не вызывая
существенной деформации имплантированного стента (Рис 5. Г.) [14].
Проведенная после постдилатации устья ВОК контрольная коронарография (Рис 7)
показала полное восстановление тока крови не только в ПКА, но также в устье ВОК.
А
Б
В
Рисунок 8.
Коронарография после постдилатации ВОК показывает восстановление тока в ее устье.
А. общий вид,
Б. прицельное зумирование стентированного бифуркационного участка,
В. графика зуммированного стентированного участка.
Через 24 часа после стентирования БС ПКА больной был выписан домой. В течении 36
месяцев больной находился под динамическим наблюдением специалистов нашего центра.
Больной прошел обследование (ЭКГ, ЭхоКГ) на 1, 3, 6, 24 и 36 месяцы после стентирования,
данные которого указывали на стабильную нормализацию трофики миокарда, исчезновение
желудочковых экстрасистол, нормализацию сократительной функции задней стенки миокарда
левого желудочка, средне-нижне-задней области межжелудочковой перегородки и правого
желудочка (Рис. 9).
А
Б
Рисунок 9.
ЭКГ до (А) и через 1 месяц после (Б) комбинированного стентирования бифуркационного стеноза ПКА и
балонной постдилатации ВОК.
В заключении хотим отметить, что аналогичный результат нами получен и у всех
остальных 9 больных с БС, а использованная нами методика стентирования бифуркационного
стеноза ПКА и балонной постдилатации ВОК технически сравнительно несложная и
безопасная, является весьма эффективной стратегией лечения БС и с финансовой точки
зрения является весьма экономичной и доступной. Мы считаем, что ее внедрение в рутинную
практику интервенционной кардиологии в Армении будет способствовать более
эффективному и экономичному лечению больных с БСКА.
Центр эндокардиоваскулярной хирургии
и диагностики имени А.Онассиса.
Литер атур а
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions (Revision of the 1993 PTCA Guidelines)—Executive
Summary. (2001) A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Committee to revise the 1993 guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation
103:3019–3041.
Al Suwaidi J, Berger PB, Rihal CS, et al. - Immediate and long-term outcome of intracoronary stent implantation for true
bifurcation lesions. J Am Coll Cardiol 2000;35:929-36.
Baim DS. Is bifurcation stenting the answer? Cathet Cardiovasc Diagn1996:37:314-16.
Carrie D, Elbaz M, Damrin G, Dugrand P, et al. - Coronary stenting of bifurcation lesions using “T” or “reverse Y”
configuration with Wiktor stent. Am J Cardiol 1998:82:1418-21.
Ciampricotti R, El Gamal M, Vangelder B, et al. - Coronary angioplasty of bifurcational lesions without protection of large
side branches. Cathet Cardiovasc Diagn 1992;27:191-6.
Colombo A, Drzewiecki J, Banning A, et al.- Randomized study to assess the effectiveness of slow- and moderate-release
polymer-based paclitaxel-eluting stents for coronary artery lesions. Circulation 2003; 108: 788-794.
Colombo A, Moses J, Morice MC, et al. - A randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary
bifurcation lesions. Circulation 2004; 109(10):1244-1249.
Dardas PS, Tsikaderis DD, et al.- A technique for type 4a coronary bifurcation lesions: Initial results and 6-month clinical
evaluation: J Invas Cardiol 2003; 15: 180-183.
George BS, Myler RK, Stertzer SH, et al. - Balloon angioplasty of bifurcation lesions: the kissing balloon technique. Cathet
Cardiovasc Diagn 1986;12:124-38.
Gobeil F, Lefèvre T, Guyon P, et al. - Stenting of Bifurcation Lesions Using The Bestent: A Prospective Dual-Center Study.
Cathet Cardiovasc Intervent 2002;55:427-33.
Lefèvre T, Louvard Y, Morice MC, et al. - Stenting of bifurcation lesions: Classification, Treatment, and Results. Cathet
Cardiovasc Intervent, 2000;49:274-83.
Mathias DW, Mooney JF, Lange HW, et al.- Frequency of success and complications of coronary angioplasty of a stenosis
at the ostium of a branch vessel. Am J Cardiol 1991;67:491-5.
Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. - Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native
coronary artery. N Engl J Med 2003; 349: 1315-1323.
Mortier P., Van Loo D, et al, - Comparison of drug-eluting stent cell size using micro-CT: important data for bifurcation
stent selection, - EuroIntervention, 2008, 4: 391-396.
Oesterle SN, McAuley B, et al.- Angioplasty in coronary bifurcations: single-guide, two-wire technique. Cathet Cardiovasc
Diagn 1986;12:57-63.
Oesterle SN, McAuley BJ, Buchbinder M, Simpson JB. - Angioplasty at coronary bifurcations: single-guide, two-wire
technique. Cathet Cardiovasc Diagn 1986; 12: 57-63.
Pan M, de Lezo SJ, Medina A, Romero M, et al. - Simple and complex stent strategies for bifurcated coronary arterial
stenosis involving the side-branch origin. Am J Cardiol 1999;83: 1320-1325.
Sheiban I, Albiero R, Marsico F, et al. - Immediate and long-term results of “T” stenting for bifurcation coronary lesions.
Am J Cardiol, 2000;85:1141-4, A9.
Stephen N. Oesterle, MD, FACC. - Coronary Interventions at a Crossroads: The Bifurcation Stenosis -, JACC Vol. 32, No.
7, December 1998:1853–4
Victor H.T. Chen, MBChB, FRACP, Samin K. Sharma, MD, FACC, - Bifurcation Stenting
Yamashita T, Nishida T, Adamian MG, et al. - Bifurcation lesions: two stents versus one stent - immediate and follow-up
results. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1145-1151.
22. Yamashita T, Nishida T, Adamian M, Briguori C, Vaghetti M, Corvaja N et al. - Bifurcation lesions: two stents versus one
stent - immediate and follow-up results. J Am Coll Cardiol 2000;35:1145-1151.