Сысоев Виталий Михайлович - Российский научный центр

На правах рукописи
Сысоев Виталий Михайлович
КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА БИФУРКАЦИОННЫХ
ПОРАЖЕНИЙ
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
14.01.13 –лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2011
Работа выполнена в отделении рентгенохирургических методов
диагностики и лечения Государственного учреждения Российского
научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
И.В.Жбанов
С.А. Абугов
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Б.В. Шабалкин
С.А. Кондрашин
Ведущее учреждение: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии
им. академика А.Н. Бакулева РАМН
Защита диссертации состоится «27» сентября 2011 г. в 15 часов на
заседании диссертационного совета Д.001.027.01 Российского научного
центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Адрес: 119991, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского РАМН.
Автореферат разослан
«25» августа 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук
В.В. Никода
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Бифуркационные поражения относительно часто встречаются в
ежедневной интервенционной практике. Согласно статистическим данным,
частота бифуркационных поражений составляет 15 – 20% от всех
представленных случаев чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)
(GeL. etal. 2005, KooB.K. etal. 2005).
Бифуркационное поражение – это поражение коронарных артерий,
затрагивающее два сосуда: магистральную и боковую ветви (Алекян Б.Г.
2008). Значимость боковых ветвей индивидуальна и определяется многими
факторами. Может рассматриваться как с анатомической точки зрения:
шириной и длиной сосуда, кровоснабжающего обширную область
жизнеспособного миокарда, так и с клинической: могут оказаться мелкими,
но значимыми с функциональной точки зрения, артериями. В повседневной
практике бифуркационное поражение определяется как поражение,
затрагивающее боковую ветвь, которую необходимо сохранить (LouvardY.
etal. 2008).
Геометрия бифуркационных поражений уникальна для каждого
пациента, ввиду множества различных форм ангуляций между дочерними
ветвями и расположением бляшки.
В настоящее время нет единого мнения среди исследователей
касательно стратегии выполнения и прогноза ЧКВ при бифуркационных
поражениях(ColomboA. etal. 2009, Hildick-SmithD. etal. 2010).
Очевидно, что стентирование захватывающее только одну ветвь
коронарной бифуркации, может стать причиной гемодинамически
значимого поражения или даже окклюзии второй ветви. По сравнению с
прямым сегментом артерии, область бифуркации сопряжена с
определенными
техническими
сложностями
при
выполнении
стентирования(WilenskyR.L. etal, 2002).
Одной из проблем бифуркационных поражений сохраняется высокий
процент компрометации боковой ветви в результате ангиопластики и, как
следствие, высокая вероятность рестеноза и тромбоза с последующим
развитием неблагоприятных клинических событий в ближайшем и
отдаленном периоде.
Среди неблагоприятных факторов выполнения процедуры выделяют
угол отхождения, разницу в размере сосуда, извитость. Манипуляции
затрагивающие ветвление БВ и МС ассоциируются с такими осложнениями,
как диссекция БВ, перфорация или острая окклюзия возникающие из-за
неудачных манипуляций с проводником, баллоном или неудачных попыток
проведения стента (FriedmanM.H. etal, 1998).
Несколько механизмов было предложено для объяснения
компрометации боковой ветви и устьевого стеноза после имплантации
стента в магистральный сосуд: смещение бляшки, смещение карины,
3
диссекция устья, спазм устья боковой ветви, покрытие устья боковой ветви
структурами стента и формирование тромба.
Таким образом, все вышеуказанные доводы и отсутствие
убедительных данных касательно влияния структуры бифуркационных
поражений на результат ЧКВ обуславливают дальнейшее изучение
непосредственных результатов коронарной ангиопластики при различных
морфологических вариантах бифуркационных поражений коронарных
артерий.
Цель исследования: Целью настоящего исследования является
изучение влияния различных рентгеноморфологических факторов на
компрометацию боковой ветви после имплантации стента в магистральный
сосуд.
Задачи исследования
1. Выявить независимый предиктор повреждения БВ, а также
подтвердить на практике метод для вычисления степени поражения боковой
ветви после имплантации стента в магистральный сосуд.
2. Изучить вероятность развития значимого стенозирования боковой
ветви и снижения кровотока по боковой ветви в зависимости от угла
отхождения, после имплантации стента в магистральный сосуд.
3. Определить влияние соотношения диаметров стент/артерия на
возникновение гемодинамически значимого стеноза в БВ, а также снижение
степени кровотока в БВ после имплантации стента в магистральный сосуд.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты коронарной
ангиопластики бифуркационных поражений в зависимости от выбранной
стратегии эндоваскулярного лечения.
Научная новизна исследования
Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического
материала изучено влияние различных морфологических факторов
бифуркационных
поражений
коронарных
артерий
сердца
на
непосредственные результаты коронарной ангиопластики.
Впервые подробно проанализирована методика для вычисления
степени компрометации боковой ветви после имплантации стента в
магистральный сосуд.
Впервые в России проведено исследование соотношения диаметров
имплантированного
стента
и
артерии
на
непосредственный
ангиографический результат коронарной ангиопластики.
Впервые подробно изучены непосредственные и отдаленные
результаты коронарной ангиопластики бифуркационных поражений в
зависимости от применяемой стратегии лечения.
Практическая ценность работы
Проведенный анализ непосредственных результатов коронарной
ангиопластики при бифуркационных поражениях позволит в каждом
4
конкретном клиническом случае прогнозировать
результат
реваскуляризации коронарных артерий. Предложенный алгоритм
вычисления степени компрометации боковой ветви сделает возможным
выбрать оптимальный объем и метод вмешательства.
Апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Третьем
Российском Конгрессе и Двенадцатом Московском Международном Курсе
по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и
приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии
(Москва, 6-9 июня 2010 г.); на XVI Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов (Москва, 28 ноября-1 декабря 2010 г.)10июня 2011
года работа была доложена на научной конференции отделения
рентгенохирургических методов диагностики и лечения Российского
научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Публикации
По теме выполненной диссертации опубликовано 5 научных работ, в
том числе 3 статьи в изданиях, включенных в перечень ВАК ведущих
рецензируемых научных журналов и изданий.
Внедрение результатов работы в клиническую практику
Выводы и практические рекомендации используются в повседневной
клинической практике в отделении рентгенохирургических методов
диагностики и лечения РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и
практических рекомендаций, списка использованных литературных
источников. Работа изложена на 112 страницах, содержит 25 таблиц, 17
рисунков. Список использованных источников включает 145 источников
отечественной и зарубежной литературы.
Диссертация выполнена в отделении рентгенхирургических методов
диагностики и лечения Российского научного центра хирургии им.
академика Б.В. Петровского РАМН.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В исследование было включено 299 пациентов с бифуркационными
поражениями коронарных артерий артерий в период с января 2007 г. по
сентябрь 2010г. в РНЦХ имени академика Б. В. Петровского РАМН.
5
Критериями включения в исследование были:
наличие стенокардии напряжения III-IV Ф.К. по классификации
канадского общества кардиологов (CCS) до вмешательства;
наличие положительного ангиографического результата после
коронарного стентирования;
наличие бифуркационного поражения коронарных артерий;
диаметр магистрального сосуда, а также диаметр БВ более 2,5
мм;
наличие бифуркационного поражения коронарных артерий в
бассейне ПНА/ДА, «Т» или «provisionalT» - метод бифуркационного
стентирования, диаметр стентированных сегментов магистрального сосуда
и боковой ветви более 2,5 мм;
Критериями исключения из исследования являлись следующие:
изолированное устьевое поражение БВ;
наличие окклюзии коронарных артерий;
наличие тромбоза коронарных артерий;
недостаточное качество ангиографического изображения
(накладывание сосудов на устье БВ);
наличие ОИМ в предшествующий месяц;
наличие недавно (до 6 месяцев) перенесенных острых
нарушений мозгового кровообращения и/или черепно-мозговой травмы;
наличие обострения язвенной болезни желудка и/или 12
перстной кишки;
Исходя из первой задачи нашего исследования (выявление
независимого предиктора повреждения БВ, а также подтверждение на
практике метода для вычисления степени компрометации боковой ветви
после имплантации стента в магистральный сосуд), из общего количества
было выделено 42 пациента.
Для изучения вероятности развития значимого стенозирования
боковой ветви и снижения кровотока по боковой ветви в зависимости от
угла отхождения, после имплантации стента в магистральный сосуд были
проанализированы 220 пациентов. В зависимости от типа поражения
коронарного русла пациенты были разделены на три группы.
В группу I на проспективной основе было включено 72 пациента с
углом отхождения боковой ветви от 76° до 90°.
В группу II было включено 74 пациента с углом отхождения боковой
ветви от 61° до 75°.
В группу III было включено 74 пациента с углом отхождения боковой
ветви <60°.
Для определения влияния соотношения диаметров стент/артерия на
возникновение гемодинамически значимого стеноза в БВ, а также снижение
степени кровотока в БВ после имплантации стента в магистральный сосуд
было исследовано 37 пациентов.
6
Полная аппозиция стента по проксимальному краю достигалась, в
некоторых случаях, после выполнения постдилятации стентированного
сегмента, соответственно пациенты, включенные в исследование, входили в
несколько изучаемых групп. Оценивалось соотношение диаметров
стент/артерия после каждого случая выполнения постдилятации.
Все
случаи были разделены на 3 группы. Критерием деления являлось
соотношение диаметров стент/артерия измеренное на расстоянии 3 мм
дистальнее БВ.
В группу I было включено 25 случаев с выраженностью
перекалибровки диаметров 10% и менее.
В группу II было включено 25 случаев с выраженностью
перекалибровки диаметров от 11% до 20%.
В группу III было включено 24 случая с выраженностью
перекалибровки диаметров стент/артерия более 21%.
Для изучения непосредственных и отдаленных результатов
коронарной ангиопластики бифуркационных поражений в зависимости от
выбранной стратегии эндоваскулярного лечения было изучено 136
пациентов с бифуркационным поражением ПНА и ДА. В зависимости от
выбранной стратегии пациенты были разделены на три группы.
В I группу было включено 45 пациентов, которым был имплантирован
стент в магистральный сосуд.
Во II группу было включено 46 пациентов, которым был
имплантирован стент в магистральный сосуд и выполнена постдилятация
БВ по методике «целующиеся баллоны».
В III группу было включено 45 пациентов, которым были
имплантированы стенты в магистральный сосуд и в БВ.
Критерии оценки различных показателей
Под значимой компрометацией боковой ветви понимали степень
стеноза устья БВ более 70%, а также снижение темпа кровотока по
шкале TIMI< 3.
При обработке данных оценивали проксимальную часть
магистрального сосуда (МСпрокс.; артерия перед отхождением боковой
ветви), дистальную часть магистрального сосуда (МСдист.; артерия
располагающаяся за устьем БВ) и боковая ветвь (меньшая артерия в точке
деления сосудов). Вычисление референсного диаметра сосуда (РДС)
проводили на расстоянии 5 мм проксимальнее или дистальнее пораженного
участка сосуда. Минимальный диаметр просвета (МДП) измеряли, оценивая
самый выраженный участок пораженного сегмента. Процент диаметра
стеноза был раздельно измерен для каждого сосудистого сегмента,
используя формулу: %ДС = (1-(МДП/РДС))*100. Затем выполняли
измерение углов составляющих бифуркацию: угол А – угол между
основными осями МСдист и БВ; угол В – угол между МСпрокс и БВ, угол С –
угол между МСпрокс и МСдист.
7
Угол α высчитывали как угол, образующийся от пересечения оси
проксимальной части магистрального сосуда и оси БВ. (Рис.1).
угол В
БВ
угол А
угол α
МСпрокс
МСдист
угол С
Рис.1. Схематическое изображение параметров бифуркации.
Основываясь на концепции о максимальном смещении карины из-за
структур стента, минимальный диаметр просвета (МДП) БВ рассчитывали
по формуле: МДП = РдБВ*(1 – cos α), где РдБВ – референсный диаметр
боковой ветви, cos α – косинус угла α.
Во всех случаях устранения бифуркационного поражения оценивался
этап имплантации стента в магистральный сосуд. Подбор стента проводили,
оценивая диаметр дистальной части магистрального сосуда на расстоянии 5
мм от БВ. В случаях наличия протяженного поражения в зоне бифуркации,
диаметр дистальной части МС оценивался по формуле Финета: DМСпрокс=
0,678*(DМСдист+DБВ).
Анализ
бифуркационных
поражений
коронарных
артерий
производили соответственно классификации A. Medina
Под непосредственным результатом коронарной ангиопластики
подразумевали: остаточный стеноз < 10% в МС и < 30% в БВ, полное
исчезновение стенокардии или увеличение толерантности к физической
нагрузке не менее чем на 2 Ф.К. по CCS в госпитальном периоде.
Контрольными точками являлись 1-ые сутки, 1 и 10-ый месяцы
исследования. Оценивали смерть, не фатальный ОИМ и рецидив
стенокардии.
Отдаленные результаты исследования оценивали при плановом и
повторном обращении больных, а также по данным анкетирования и
телефонного опроса.
Статистический анализ проводился с использованием статистического
пакета программы Microsoft Office Excel 2007. Количественные показатели
оценивались с помощью сравнения средних величин. Для оценки
достоверности различий использовался парный критерий Стьюдента. Для
выявления предикторов компрометации устья БВ был использован анализ
линейной регрессии. Для определения влияния соотношения диаметров
стент/артерия на компрометацию БВ использовался корреляционный
анализ. Критический уровень значимости при проверке статистических
гипотез принимался равным 0,05.
8
градусы
РЕЗУЛЬТАТЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
Для оценки влияния рентгеноморфологических факторов на
компрометацию устья боковой ветви после стентирования магистрального
сосуда рассматривали изменения углов сосудов составляющих бифуркацию,
взаимосвязь между элементами составляющими бифуркацию и степенью
стенозирования устья боковой ветви, степень корреляции между
предсказанными и полученными параметрами поражения боковой ветви
непосредственно после выполнения коронарной ангиопластики.
На основании полученных данных было установлено, что
имплантация стента в МС приводит к выравнванию МСпрокс, подтверждение
этому – достоверное увеличение угла С (до процедуры 153±16 O; после 160
±14O, р=0,007). Достоверных различий в изменении угла А (до 66±14 O;
после 64±9O, р = 0,067), угла В (до 136±18O; после 132±7O, р = 0,072), и угла
альфа (до 44 ± 11O; после 45±4O, p = 0,061) получено не было (рис 2).
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
р = 0,072
до стентирования
p=0,007
после стентирования
р = 0,067
p = 0,061
угол А
угол В 1
угол С
угол α
Рис 2. Изменение углов бифуркации после имплантации стента.
Исследуя влияние угла А на степень компрометации БВ, достоверной
корреляционной связи получено не было: r = 0,20, p = 0,271
(рис. 3).
ДС БВ после, %
100
80
y = -0,218x + 57,89
R² = 0,040
60
40
20
0
0
20
40
60
80
100
120
Угол А до стентирования, град
Рис 3. Отношение угла А к степени стенозирования боковой ветви.
Оценка угла В не выявила корреляционной связи со степенью
стенозирования БВ после имплантации стента в магистральный сосуд: r =
0,25, p = 0,374 (рис 4).
9
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ДС БВ после, %
y = 0,355x - 6,269
R² = 0,063
0
50
100
150
Угол В до стентирования, град
Рис 4. Отношение угла В к степени стенозирования боковой ветви
Угол С, также не показал достоверной корреляционной связи со
степенью cтенозирования БВ: r = 0,15, p = 0,182 (рис 5).
ДС БВ после, %
100
y = 0,236x + 9,380
R² = 0,023
80
60
40
20
0
0
50
100
150
200
Угол С до стентирования, град
Рис 5. Отношение угла C к степени стенозирования боковой ветви
При исследовании влияния угла α на степень компрометации устья БВ
при помощи линейной регрессии, был получен коэффициент корреляции r =
- 0,80, р = 0,008 (рис 6).
10
120
y = -0,904x + 109,1
R² = 0,637
ДС БВ после, %
100
80
60
40
20
0
0
50
Угол α, град
Рис 6.Отношение угла α к степени стенозирования боковой ветви.
При вычислении косинуса угла α и оценки его влияния на степень
стенозирования БВ был получен коэффициент корреляции r=0,78, p = 0,002
(рис 7).
120
y = 69,17x + 21,79
R² = 0,621
ДС БВ после, %
100
80
60
40
20
0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
cos α
Рис 7.Отношение косинуса угла α к степени стенозирования боковой ветви.
Анализ взаимоотношения предсказанного МДП БВ, полученного
используя формулу: МДП = РдБВ*(1-cos α) и вычисленного МДП БВ,
показал, что между данными параметрами имеется строгая корреляционная
связь со степенью корреляции r = 0,91, p = 0,0245.(рис 8)
Вычесленный МДП, мм
11
3,5
y = 0,872x + 0,130
3 R² = 0,854
2,5
2
1,5
1
0,5
0
0
1
2
3
Предсказанный МДП, мм
Рис 8. Отношение предсказанного МДП и вычисленного МДП.
Таким образом, можно сделать вывод о сильной корреляционной
связи между предсказанными и вычисленными значениями % ДС БВ, а
также между предсказанными и вычисленными значениями МДП БВ.
Результаты влияния угла отхождения БВ на ее компрометацию
после имплантации стента в магистральный сосуд.
У всех пациентов оценивался этап имплантации стента в
магистральный сосуд.
После имплантации стента в магистральный сосуд, при помощи
интегрированного программного обеспечения QCA (количественный анализ
коронарограммы) ангиографического аппарата PhilipsAlluraFD 10,
высчитывалась степень стеноза БВ, оценивалась степень кровотока по
ветвям по шкале TIMI. Степень стеноза БВ >70% встречалась у 3 (4%)
пациентов I группы; у 32 (43%) пациентов II группы; у 62 (84%) пациентов
III группы. Кровоток TIMI< 3 не встречался у пациентов I группы, во II
группе кровоток TIMI< 3 встречался у 9 (12%) пациентов; в III группе
степень кровотока TIMI< 3 отмечалась у 58(78%) пациентов. (Таблица 1, 2,
3).
Таблица 1.
Результаты процедуры у пациентов I и II групп.
Показатель
Стеноз БВ > 70%
I группа
n=72
II группа
n=74
P
3 (4%)
32 (43%)
=0,0016
9 (12%)
=0,08
Кровоток TIMI < 3 по БВ 0 (0%)
12
Таблица 2.
Результаты процедуры у пациентов II и III групп.
II группа
n=74
III группа
n=74
P
Стеноз БВ > 70%
32 (43%)
62 (84%)
=0,0021
Кровоток TIMI < 3 по БВ
9 (12%)
58 (78%)
=0,0025
Показатель
Таблица 3.
Результаты процедуры у пациентов I и III групп.
Показатель
Стеноз БВ > 70%
Кровоток TIMI < 3 по БВ
I группа
n=68
III группа
n=74
P
3 (4%)
0 (0%)
62 (84%)
58 (78%)
=0,0009
=0,0007
Таким образом, можно сделать вывод о достоверно более частой
компрометации БВ при остром угле отхождения, по сравнению с
бифуркационными поражениями, где наблюдается более тупой угол
отхождения БВ.
Результаты влияние соотношения диаметров стент/артерия на
возникновение гемодинамически значимого стеноза в БВ, а также
снижение степени кровотока в БВ после имплантации стента в
магистральный сосуд.
После имплантации стента в магистральный сосуд оценивалась
выраженность стеноза БВ, а также степень кровотока по ветвям по шкале
TIMI. Для определения влияния соотношения диаметров стент/артерия на
компрометацию БВ применяли корреляционный анализ (рис 9), по данным
которого выявили коэффициент корреляции r = 0,919; p = 0,003.
35
Соотношение диаметров
стент / артерия, %
30
y = 0,384x - 7,891
R² = 0,919
25
20
15
10
5
0
0
20
40
60
80
100
Компрометация БВ, %
Рис 9. Влияние соотношения диаметров стент/артерия на поражение БВ.
13
Компрометация БВ отмечалась в 2 (8%) случаях в I группе
исследования. Стенозирование БВ >70% наблюдалось в обоих случаях, из
которых в 1 (4%) случае отмечался кровоток TIMI< 3.
Во II группе компрометация БВ встречалась в 11 (44%) случаях. Во
всех 11 (44%) случаях отмечалось стенозирование БВ > 70%, из них
кровоток TIMI< 3 отмечался 4 (16%) случаях.
В IIIгруппе исследования компрометация БВ наблюдалась в 23 (96%)
случаях. Во всех 23 (96%) случаях отмечалось стенозирование БВ > 70%,
кровоток TIMI< 3 отмечался в 19 (80%) случаях. (Таблица 4, 5, 6).
Таблица 4.
Результаты процедуры в группах I и II.
II группа
I группа
Показатель
n=25
n=25
P
Кровоток TIMI < 3 по БВ
Стеноз БВ > 70%
1 (4%)
2(8%)
7 (28%)
11 (44%)
=0,041
=0,04
Таблица5.
Результаты процедуры в группах II и III.
II группа III группа
Показатель
n=24
n=25
Кровоток TIMI < 3 по БВ
Стеноз БВ > 70%
4 (16%)
11 (44%)
19 (80%)
23 (96%)
P
=0,037
=0,039
Таблица 6.
Результаты процедуры в группах I и III.
I группа III группа
Показатель
n=25
n=24
Кровоток TIMI < 3 по БВ
1 (4%)
19 (80%)
Стеноз БВ > 70%
2(8%)
23 (96%)
P
=0,021
=0,0187
Таким образом, можно сделать вывод, что в случае с
бифуркационными поражениями, БВ поражается чаще при выраженной
перекалибровки магистрального сосуда.
Непосредственные и отдаленные результаты коронарной
ангиопластики бифуркационных поражений в зависимости от
выбранной стратегии эндоваскулярного лечения.
У всех пациентов после коронарной ангиопластики в госпитальном
периоде было отмечено нивелирование симптомов стенокардии и ишемии
миокарда. Ни одному пациенту из 3-х групп в 1-ые сутки после КА не
потребовалось выполнение повторных вмешательств на стентированном
14
сегменте и/или стентированных артериях, связанных с рецидивами
стенокардии. Случаев развития ОИМ, летальных исходов в госпитальном
периоде отмечено не было. (Таблица 7).
Таблица 7.
Результаты коронарной ангиопластики при бифуркационных поражениях в
госпитальном периоде. n = 136, p>0,05.
Показатель
I группа
n = 45
II группа
n = 46
III группа
n = 45
Рецидив стенокардии
0(0%)
0(0%)
0(0%)
ОИМ
0(0%)
0(0%)
0(0%)
Летальный исход
0(0%)
0(0%)
0(0%)
Эта клиническая картина без изменений сохранилась в сравниваемых
группах в течение 30 дней после коронарного стентирования. Ни в одном
случае не отмечалось рецидива стенокардии. Случаев ОИМ, летальных
исходов не было. (Таблица 8)
Таблица 8.
Результаты коронарной ангиопластики при бифуркационных поражениях в
течение 30 дней наблюдений. n = 136, p>0,05.
Показатель
I группа
n = 45
II группа
n = 46
III группа
n = 45
Рецидив стенокардии
0(0%)
0(0%)
0(0%)
ОИМ
0(0%)
0(0%)
0(0%)
Летальный исход
0(0%)
0(0%)
0(0%)
К 10 месяцу наблюдений количество пациентов с рецидивом
стенокардии в III группе достигло 2 (4%), в остальных группах эпизодов
рецидива стенокардии отмечено не было. К 10 месяцу ОИМ перенес 1(2%)
пациент из IIIгруппы, в Iи IIгруппах случаев ОИМ не зафиксировано.
Летальных исходов к 10 месяцу наблюдений отмечено не было. (Таблица 9)
Таблица 9.
Результаты коронарной ангиопластики при бифуркационных поражениях в
течение 10 месяцев наблюдений. n = 136, p>0,05.
Показатель
I группа
n = 45
II группа
n = 46
III группа
n = 45
15
Рецидив стенокардии
0(0%)
0(0%)
2(4%)
ОИМ
0(0%)
0(0%)
1(2%)
Летальный исход
0(0%)
0(0%)
0(0%)
Таким образом, можно сделать вывод, что несмотря на выбранную
стратегию эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений,
непосредственные и отдаленные результаты статистически достоверно не
различаются.
ВЫВОДЫ
1. Предиктором компрометации устья боковой ветви является угол α.
2. Высокий коэффициент корреляции определяется между
предсказанными и вычисленными значениями % ДС БВ (r=0,78, p =0,002), –
между предсказанными и вычисленными значениями МДП БВ (r = 0,91, p =
0,0245).
3. Стенозирование устья БВ >70%, а также кровоток в БВ по
классификации TIMI< 3 после имплантации стента в магистральный сосуд
встречались достоверно чаще в группе пациентов с углом отхождения
боковой ветви
<60°, по сравнению с группой пациентов с углом
отхождения боковой ветви от 76° до 90° и по сравнению с группой
пациентов с углом отхождения боковой ветви от 61° до 75°
4. Поражение устья БВ>70%, а также кровоток в БВ, по классификации
TIMI< 3, после имплантации стента в магистральный сосуд встречались
достоверно чаще в группе пациентов с выраженностью перекалибровки
диаметров стент/артерия более 21%,
по сравнению с другими
исследуемыми группами.
5. Непосредственные и отдаленные (10 месяцев) результаты
коронарной ангиопластики бифуркационных поражений не имеют
достоверных различий в зависимости от стратегии эндоваскулярного
лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При выполнении коронарной ангиопластики при
бифуркационном поражении, следует оценивать угол α для определения
степени поражения БВ после имплантации стента в магистральный сосуд и
использования оптимальной стратегии лечения.
2.
Выполняя коронарную ангиопластику при бифуркационном
поражении, следует иметь ввиду, что угол отхождения БВ <60° сопряжен с
более частым гемодинамически значимым поражением БВ, что может
потребовать защиты БВ при помощи интрокоронарного проводника.
3.
Учитывая тот факт, что выраженность перекалибровки МС
оказывает негативное воздействие на компрометацию БВ возможно следует
16
защищать БВ интрокороанрным проводником перед имплантацией
стента в магистральный сосуд.
4.
При выполнении коронарной ангиопластики у больных с
бифуркационным поражением коронарных артерий следует иметь ввиду,
что стратегия использования двух стентов не имеет статистически
достоверных различий в непосредственных и отдаленных (10 месяцев)
результатах по сравнению со стратегией использования одного стента.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Трехлетние результаты коронарной ангиопластики с использованием
стентов с лекарственным покрытием при бифуркационном поражении
коронарных артерий. //Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. ISSN
1996-6385, №6 том1 2008, с.16-23. (соавт. Поляков Р.С., Саакян Ю.М.,
Билич А.Г., Пурецкий М.В., Абугов С.А.)
2. Влияние рентгеноморфологических факторов на компрометацию
боковой ветви после стентирования магистральной ветви. //Кардиология и
сердечно-сосудистая хирургия. ISSN 1996-6385, № 2 том4, с.7-12. (соавт.
Р.С. Поляков, С.А. Абугов, М.В.Пурецкий, Ю.М.Саакян, А.А.Пиркова,
И.В.Жбанов)
3. Влияние угла отхождения боковой ветви на ее компрометацию после
имплантации стента в магистральный сосуд. //Кардиология и сердечнососудистая хирургия. ISSN 1996-6385, № 3, том 4, с. 7-10. (соавт. Р.С.
Поляков, С.А. Абугов, М.В.Пурецкий, Ю.М.Саакян, А.А.Пиркова,
И.В.Жбанов)
4. Оценка влияния угла отхождения боковой ветви на ее компрометацию
после стентирования магистральной ветви.
// Бюллетень НЦССХ.
Сердечно-сосудистая хирургия. Том 11. №6 (приложение) ноябрь-декабрь
2010г. стр.162. (соавт. Абугов С.А., Жбанов И.В., Поляков Р.С., Саакян Ю.
М., Пурецкий М. В., Пиркова А.А.)
5. Влияние рентгеноморфологических факторов на компрометацию
боковой ветви после стентирования магистральной ветви. // Бюллетень
НЦССХим. А.Н.Бакулева. Том 11, №3 (приложение). Май-июнь 2010г. 39
стр. ( соавт. Абугов С.А., Поляков Р.С., Саакян Ю.М., Пурецкий М. В.,
Пиркова А.А.)
АКШ
БВ
БКА
ВСУЗ
ВТК
ДА
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
аортокоронарное шунтирование
боковая ветвь
баллонная коронарная ангиопластика
внутрисосудистый ультразвук
ветвь тупого края огибающей артерии
диагональная артерия
17
ДС
ЗБВ
ЗНА
ИБС
ИМ
КАГ
КТ
МДП
МС
МС прокс.
МС дист.
МСКТ
ОА
ПКА
ПНА
РКИ
РДС
ЧКВ
ЭКГ
ЭхоКГ
TIMI
QCA
диаметр
стеноза
задняя боковая ветвь
задняя нисходящая артерия
ишемическая болезнь сердца
инфаркт миокарда
коронарная ангиография
компьютерная томография
минимальный диаметр просвета
магистральный сосуд
магистральный сосуд проксимальная часть
магистральный сосуд дистальная часть
мультиспиральная компьютерная томография
огибающая артерия
правая коронарная артерия
передняя нисходящая артерия
рандомизированное клиническое исследование
референсный диаметр сосуда
чрескожное коронарное вмешательство
электрокардиография
эхокардиография
Thrombolysisinmyocardialinfarction (тромболизис при
инфаркте миокарда)
Quantitativecoronaryanalysis (качественный анализ
коронарограмм)