Современные подходы к диагностике и профилактике инфекций
advertisement
Современные подходы к диагностике и профилактике инфекций в учреждениях родовспоможения Любимова Анна Викторовна – профессор кафедры эпидемиологии, дезинфектологии и паразитологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, д.м.н., г. Санкт-Петербург Пирамида доказательств • Рандомизированные контролируемые испытания • «Наблюдательные» аналитические исследования (когортные, с/к) • Описательные исследования • Мнения экспертов • Исследования на животных, исследования in vitro Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций Уровни доказательств 1++ 1+ 1- Описание Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 3 Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов 2++ 2+ 2- Принятие решений на основании анализа доказательной базы Относительный риск (RR) • RR от англ. relative risk – показатель, отражающий отношение заболеваемости в равноценных по всем признакам группах, подвергающихся и не подвергающихся воздействию фактора • RR больше 1 – фактор риска • RR меньше 1 – профилактический фактор • Интерпретация – во сколько раз/на сколько процентов данный фактор увеличивает или снижает риск развития неблагоприятного исхода • Статистическая достоверность • Зависит от частоты осложнений, предполагаемого эффекта вмешательства • Фактор риска – нижняя граница доверительного интервала не должна быть меньше 1 • профилактический фактор - верхняя граница доверительного интервала не должна быть меньше 1 Уровни достоверности клинической информации по шкале GRADE (систематические обзоры) Уровень высокий (high), существует очень малая вероятность того, что дальнейшие исследования изменят нашу уверенность в оценке эффекта. средний (moderate), дальнейшие исследования, вероятно, окажут значительное влияние на нашу уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку низкий(low) дальнейшие исследования скорее всего окажут важное влияние на нашу уверенность в оценке эффекта и, вероятно, изменят оценку очень низкий (very low) любая оценка эффекта является очень неопределенно ОЦЕНКА РИСКА Эндогенные Доказательства Популяция Частота ситуации Экономическая эффективность Экзогенные Осло жнен ия Кесарево сечение • Предоперационная подготовка Периоперативное удаление волос для снижения ИОХВ • 14 исследований Исход Удаление vs без удаления (6 исследований) RR (относительный риск) 95% доверительные интервалы Нет различий Бритье vs стрижка (3 исследования) 2,09 1,15-3,80 Бритье vs депиляция кремом (7 исследований) 1,53 0,73-3,21 Удаление в день операции vs удаление накануне (1 исследование) Нет различий Примечания: все исследования были недостаточными по размеру выборки Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;(11):CD004122. ОЦЕНКА РИСКА: УДАЛЕНИЕ ВОЛОС Эндогенные Эндогенные Доказательства Доказательства Популяция Экзогенные Кесарево сечение • Предоперационная подготовка • Если требуется удаление волос, удаляйте волосы при помощи стрижки Антибиотикопрофилактика vs без профилактики для предотвращения инфекций после Кесарева сечения Год Заключение авторов 2000 Необходимы хорошо спланированные рандомизированные исследования для проверки оптимального времени ПАП (после пережатия пуповины vs до операции). 2002 Снижение частоты эндометрита от 2/3 до 3/4 и снижение частоты ИОХВ оправдывает политику ПАП для женщин с плановым и экстренным кесаревым сечением. 2010 Частота эндометрита была уменьшена от 2/3 до 3/4 , а также была снижена частота ИОХВ. Тем не менее, недостаточно информации о потенциальных побочных эффектах, включающих влияние антибиотиков на ребенка, что делает оценку общих преимуществ и недостатков сложнее. Профилактическое применение антибиотиков для женщин с плановым и экстренным кесаревым сечением, очевидно, выгодно для женщин, но есть сомнения по поводу последствий для ребенка. 2014 Выводы этого обзора поддерживают рекомендацию назначения профилактических антибиотиков для всех женщин с кесаревым сечением для предотвращения инфекций. По сравнению с плацебо или отсутствием ПАП, применение антибиотиков с профилактической целью снижает частоту ИОХВ, эндометрита и серьезных инфекционных осложнений на 60% до 70%. Были некоторые данные о неблагоприятных последствиях и нет информации о влиянии антибиотиков на ребенка, что делает оценку общих преимуществ и недостатков сложной. Профилактическое применение антибиотиков для женщин с плановым и экстренным кесаревым сечением, очевидно, выгодно для женщин, но есть сомнения по поводу последствий для ребенка. Антибиотикопрофилактика vs без профилактики для предотвращения инфекций после Кесарева сечения • 95 испытаний, охватывающих 15000 женщин Исход RR (относительный риск) 95% доверительные интервалы Все Кесаревы сечения Эндометрит 0,38 0,34-0,42 ИОХВ 0,40 0,35-0,46 ИМВП 1,48 0,89-2,48 Тяжелые инфекционные осложнения 0,31 0,20-0,49 Плановые Кесаревы сечения Эндометрит 0,38 0,24-0,61 ИОХВ 0,62 0,47-0,82 Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;10:CD007482. GRADE: средний ОЦЕНКА РИСКА: ПАП – КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ Эндогенные Эндогенные Доказательства Доказательства Популяция Экзогенные 20% Кесарево сечение • Предоперационная подготовка • Если требуется удаление волос, удаляйте волосы при помощи стрижки • Антибиотикопрофилактика проводиться при экстренных и плановых Кесаревых сечениях Время введения ВВ антибиотиков с профилактической целью для предупреждения послеродовой инфекционной заболеваемости у женщин, перенесших КС • 10 испытаний, охватывающих 5041 женщин • За 20-30 мин до разреза vs после пережатия пуповины Исход RR (относительный риск) 95% доверительные интервалы Все инфекции 0,57 0,45-0,72 Эндометрит 0,54 0,36-0,79 ИОХВ 0,59 0,44-0,81 Неонатальный сепсис* 0,76 0,51-1,13 • Заключение авторов: Результаты высококачественных исследований, в которых общий риск смещения низкий, показали, что внутривенное профилактическое введение антибиотиков при кесаревом сечении до операции значительно снижает частоту материнских послеродовых инфекций по сравнению с введением после пережатия пуповины. Не было никаких четких различий в побочных эффектах для новорожденных. Необходимы дальнейшие для выяснения краткосрочных и долгосрочных побочных эффектов для новорожденных. Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 5;12:CD009516. GRADE: высокий/*средний Кесарево сечение • Предоперационная подготовка • Если требуется удаление волос, удаляйте волосы при помощи стрижки • Антибиотикопрофилактика проводиться при экстренных и плановых Кесаревых сечениях за 30 мин до оперативного вмешательства Антибиотики различного класса для антибиотикопрофилактики при Кесаревом сечении • 31 испытание, охватывающее 7697 женщин, 27 из них (7299 женщины) сравнивали цефалоспорины и пенициллины Исход RR (относительный риск) 95% доверительные интервалы Эндометрит 1,11 0,81-1,52 ИОХВ* 0,83 0,38-1,81 ИМВП** 1,48 0,89-2,48 Побочные эффекты** 2,02 0,18-21,96 • Лучшие имеющейся в настоящее время доказательства показали, что цефалоспорины и пенициллины имеют сходную эффективность при кесаревом сечении для профилактики послеоперационных инфекций. Нет никаких данных для результатов для детей и для поздних инфекций (до 30 дней) у матери. Врачи должны учитывать резистентность бактерий и индивидуальные данные женщин. GRADE: средний/низкий/**очень низкий Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 17;11:CD008726. Кесарево сечение • Предоперационная подготовка • Если требуется удаление волос, удаляйте волосы при помощи стрижки • Антибиотикопрофилактика проводиться при экстренных и плановых Кесаревых сечениях за 30 мин до оперативного вмешательства 1-2 г цефазолина внутривенно Подготовка влагалища раствором антисептика перед Кесаревым сечением для профилактики послеоперационных инфекций • 7 испытаний, охватывающих 2816 женщин. Во всех исследованиях использовался йодповидон Исход RR (относительный риск) 95% доверительные интервалы Эндометрит 0,45 0,25-0,81 - Для женщин, вступивших в роды 0,56 0,34-0,95 - Для женщин с излитием ОВ 0,24 0,10-0,55 ИОХВ Нет различий Лихорадка* Нет различий • Заключение авторов: Обработка влагалища йод-повидоном непосредственно перед кесаревым сечением снижает риск послеоперационного эндометрита. В большей степени риск снижается, для женщин, вступивших в роды или излитием ОВ. Это вмешательство должно рассматриваться как простое и недорогое перед выполнением кесарева сечения. Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;10:CD007482. GRADE: *средний/низкий Кесарево сечение • Предоперационная подготовка • Если требуется удаление волос, удаляйте волосы при помощи стрижки • Антибиотикопрофилактика проводиться при экстренных и плановых Кесаревых сечениях за 30 мин до оперативного вмешательства 1-2 г цефазолина внутривенно • Непосредственно перед оперативным вмешательством проводится обработка влагалища раствором йод-повидона Подготовка кожи для профилактики инфекций после Кесарева сечения • 6 испытаний, охватывающих 1522 женщин Исход Простыни+йод vs без простыней+ХГ - ИОХВ Простыни+спирт-йодофор vs без простыней+йодофор - ИОХВ RR (относительный риск) 95% доверительные интервалы 1,29 0,97-1,71 Не было ИОХВ Парахлорометаксиленол+йод vs йод - ИОХВ 0,33 0,04-2,99 Парахлорометаксиленол+йод vs йод - ЭМ 0,88 0,56-1,38 Спирт+йодофор vs йодофор - ЭМ 1,62 0,29-9,16 *ХГБГ vs йод-повидон – рост бактерий через 18 ч 0,23 0,07-0,70 Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 17;9:CD007462. GRADE: низкий/*очень низкий Подготовка кожи для профилактики инфекций после Кесарева сечения • Заключение авторов: В данном обзоре было выявлено, что обработка кожи хлоргексидином по сравнению с йодом снижала рост бактерий через 18 часов после кесарева сечения. Тем не менее, этот результат был оценен как «очень низкое качество доказательств». Мало данных во включенных РКИ, для оценки различных препаратов, их концентрации и методов подготовки кожи для профилактики инфекции после кесарева сечения. Таким образом, пока не ясно, какая подготовка кожи может быть наиболее эффективна для профилактики ИОХВ. Необходимы РКИ с большими размерами выборки. Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 17;9:CD007462. GRADE: низкий/*очень низкий Кесарево сечение • Предоперационная подготовка • Если требуется удаление волос, удаляйте волосы при помощи стрижки • Антибиотикопрофилактика проводиться при экстренных и плановых Кесаревых сечениях за 30 мин до оперативного вмешательства 1-2 г цефазолина внутривенно • Непосредственно перед оперативным вмешательством проводится обработка влагалища раствором йод-повидона • Непосредственно перед разрезом кожа пациентки должна быть обработана спиртовым раствором хлоргексидина Насколько полезны посев околоплодных вод и смывов с новорожденных при операции Кесарева сечения? 1537 Кесаревых сечений • 87% - нет роста или непатогенная флора • Из 13% новорожденных с патогенной флорой • 1,4% - диагностирована инфекция • 0,4% - выделенные микроорганизмы вызвали данную инфекцию • Посев амниотической жидкости/новорожденного: чувствительность 54%, специфичность 45%, ПЗПР 14%, ПЗОР 17% Источник: Z Geburtshilfe Neonatol. 2011 Oct;215(5):205-8. Кесарево сечение • Предоперационная подготовка • Если требуется удаление волос, удаляйте волосы при помощи стрижки • Антибиотикопрофилактика проводиться при экстренных и плановых Кесаревых сечениях за 30 мин до оперативного вмешательства 1-2 г цефазолина внутривенно • Непосредственно перед оперативным вмешательством проводится обработка влагалища раствором йод-повидона • Непосредственно перед разрезом кожа пациентки должна быть обработана спиртовым раствором хлоргексидина • Операционный период • Не следует в рутинном порядке проводить посевы амниотической жидкости и смывов с новорожденного Дренаж раны при Кесаревом сечении • 10 испытаний, включающих 5248 женщин • Нет разницы в риске инфицирования раны, других раневых осложнений, лихорадке или боли • В одном исследовании было показано, что подкожный дренаж может увеличить риск раневой инфекции по сравнению субвлагалищным (RR 5,42, 95% ДИ 1,28 до 22,98) • Нет различий между подкожным дренажом и подкожным наложением швов в трех испытаниях, которые сделали это сравнение. • Заключение авторов: Существующие данные свидетельствуют о том, что регулярное использование дренажей при кесаревом сечении, не дает существенной пользы для женщин. Тем не менее, исключены как польза, так и вред дренажей. Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 13;12:CD004549. Кесарево сечение • Предоперационная подготовка • Если требуется удаление волос, удаляйте волосы при помощи стрижки • Антибиотикопрофилактика проводиться при экстренных и плановых Кесаревых сечениях за 30 мин до оперативного вмешательства 1-2 г цефазолина внутривенно • Непосредственно перед оперативным вмешательством проводится обработка влагалища раствором йод-повидона • Непосредственно перед разрезом кожа пациентки должна быть обработана спиртовым раствором хлоргексидина • Операционный период • Не следует в рутинном порядке проводить посевы амниотической жидкости и смывов с новорожденного • Не следует в рутинном порядке устанавливать дренажи Мета-анализ влияния концентрации кислорода на частоту ИОХВ после Кесарева сечения • 60% О2 vs 40% О2 • 5 испытаний – 1966 пациентов • RR 1.12, 95% ДИ 0.86-1.46, P=0.40 • Заключение авторов: Нет доказательств в разнице риска ИОХВ при высокой концентрации кислорода у женщин с КС. Дальнейшие исследования с лучшим соблюдением вмешательств могут повлиять на результаты исследования Источник: Int J Obstet Anesth. 2013 Apr;22(2):104-12. GRADE: средний Проспективное рандомизированное клинические исследование немедленного удаления vs отсроченного мочевого катетера после Кесарева сечения • 300 плановых Кесаревых сечений: немедленное удаление vs через 12 ч • • • • • • • • • бактериурия р = 0,020 дизурия р = 0,030 жжение при мочеиспускании р = 0,016 учащение мочеиспускания р = 0,031 позывы к мочеиспусканию р = 0,011 среднее время к способности передвигаться после операции р <0,001 время до первого мочеиспускания р <0,001 длительность пребывания в стационаре р <0,001 не было никаких существенных различий по частоте задержки мочи, требующей рекатетеризации р = 0,371 Источник: Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Oct;181:111-4. Кесарево сечение • Предоперационная подготовка • Если требуется удаление волос, удаляйте волосы при помощи стрижки • Антибиотикопрофилактика проводиться за 30 мин до оперативного вмешательства 1-2 г цефазолина внутривенно • Непосредственно перед оперативным вмешательством проводится обработка влагалища раствором йод-повидона • Непосредственно перед разрезом кожа пациентки должна быть обработана спиртовым раствором хлоргексидина • Операционный период • Не следует в рутинном порядке проводить посевы амниотической жидкости и смывов с новорожденного • Не следует в рутинном порядке устанавливать дренажи • Послеоперационный период • Удаляйте мочевой катетер сразу после оперативного вмешательства Антибиотикопрофилактика при ручном отделении плаценты при вагинальных родах • Нет рандомизированных контролируемых исследований по оценке эффективности антибиотикопрофилактики для предотвращения эндометрита после ручного удаления плаценты при вагинальных родов. Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 20;10:CD004904. • Финансовое исследование показало, что дешевле использовать профилактические антибиотики, по сравнению со стоимостью лечения инфекции, связанных внутриматочными процедурами. Источник: J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1990;19(7):909-18. Эндогенные Эндогенные ОЦЕНКА РИСКА: РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ/ИССЛЕДОВАНИЕ МАТКИ Популяция 6% Экзогенные Доказательства ПАП – вагинальные роды • Профилактическое введение антибиотиков проводиться • Перед ручным отделением плаценты • Перед ручным обследованием полости матки Антибиотикопрофилактика при оперативных вагинальных родах • Одно исследование с участием 393 женщин, перенесших либо вакуум или наложение щипцов • семь эндометритов в группе без антибиотикопрофилактики / ни одного – в группе с антибиотикопрофилактикой • снижение риска 93%, OR 0,07; 95% ДИ 0,00-1,21 • Заключение авторов: Слишком мало данных, чтобы сделать какие-либо рекомендации для практики. Необходимо провести еще исследования антибиотикопрофилактики для оперативного вагинального родоразрешения, чтобы дать заключение полезно ли это полезно для снижения послеродовых осложнений. Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 13;10:CD004455. GRADE: низкий ОЦЕНКА РИСКА: ВАККУМ/ЩИПЦЫ Эндогенные Эндогенные Доказательства Популяция Экзогенные 5% ПАП – вагинальные роды • Профилактическое введение антибиотиков проводиться • • • • Перед ручным отделением плаценты Перед ручным обследованием полости матки Перед наложением акушерских щипцов Перед вакуум-экстракции плода Антибиотикопрофилактика при разрывах 3-4 степени при вагинальных родах • 1 испытание, охватывающее 147 женщин • 1 доза цефалоспорина 2 поколения в/в vs без АБ • ИОХВ в течение 2-х недель после родов - 8,2 vs 24,1 (RR 0,34 (95% ДИ 0,12-0,96)) • Результаты следует интерпретировать с осторожностью, так как они основаны на одном небольшом исследовании. Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD005125. ОЦЕНКА РИСКА: РАЗРЫВ 3-4 СТЕПЕНИ Эндогенные Эндогенные Доказательства Доказательства Популяция Экзогенные 0,1% ПАП – вагинальные роды • Профилактическое введение антибиотиков проводиться • • • • • Перед ручным отделением плаценты Перед ручным обследованием полости матки Перед наложением акушерских щипцов Перед вакуум-экстракции плода Перед наложением швов при разрыве влагалища 3-4 степени Хориоамнионит фактор риска Женщина Новорожденный • преждевременные роды • эндометрит • сепсис • другие инфекционные осложнения • неонатальный сепсис • пневмония • бронхолегочная дисплазия • перинатальная смертность • церебральный паралич • внутрижелудочковые кровоизлияния • Поражения других органов Источник: J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Oct;25 Suppl 4:29-31. Хориоамнионит: диагноз • Лихорадка > 37.8°C И ДВА И БОЛЕЕ ИЗ СЛЕДУЮЩЕГО Лейкоцитоз >15,000/mm3 Болезненность матки Тахикардия матери > 100 уд/мин Тахикардия плода > 160 уд/мин Зловонные околоплодные воды Источник: Am J Obstet Gynecol. 1980. 136(6). – P. 709-13. Антибиотики при преждевременном разрыве околоплодных оболочек (излитии околоплодных вод) – до 37 недель гестации • 22 испытаний, охватывающих 6800 женщин Исход RR (относительный риск) 95% доверительные интервалы Хориоамнионит 0,66 0,46-0,96 Рождение в пределах 48 час 0,71 0,58-0,87 Рождение в пределах 7 сут 0,79 0,71-0,58 Инфекция новорожденных 0,67 0,52-0,85 Использование сурфактанта 0,83 0,72-0,96 Кислородотерапия 0,88 0,81-0,96 Нарушения при УЗИ головного мозга 0,81 0,68-0,98 Применение Ко-амоксиклава НЭК новорожденного 4,72 Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD001058. 1,57-14,23 Антибиотики при преждевременном разрыве околоплодных оболочек (излитии околоплодных вод) – до 37 недель гестации Заключение авторов: Решение назначения антибиотиков женщинам с ПИОВ не является четким. Необходимо взвесить пользу для некоторых кратковременных исходах (пролонгация беременности, инфекция, более нормальные результаты ультразвука мозга перед выпиской из больницы) и недостаток доказательств для других исходов, таких как перинатальная смертность и долгосрочный прогноз. Если антибиотик назначен, то не ясно, какой антибиотик должен быть выбран. ОЦЕНКА РИСКА: АП – ПИОВ ПРИ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Эндогенные Эндогенные Доказательства Доказательства Популяция 3% Экзогенные Антибиотикопрофилактика • Профилактическое введение антибиотиков проводиться • ПИОВ при сроке гестации менее 37 недель Антибиотики при преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной или почти доношенной беременности Исход 1 RR 2 95% ДИ Хориоамнионит RR 95% ДИ 0,73 0,48-1,12 Эндометрит 0,34 0,05-2,31 0,44 0,18-1,10 Материнская инфекция 0,48 0,20-1,15 0,48 0,19-1,21 Неонатальный сепсис 0,57 0,08-4,26 0,69 0,34-1,39 Мертворождение 3,00 0,61-14,82 Перинатальная смертность 1,98 0,60-6,55 Хориоамнионит 0,49 0,27-0,91 Эндометрит 0,12 0,02-0,62 Безводный период более 12 часов 1. Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 29;10:CD001807. GRADE: низкий/очень низкий 2. Источник: Am J Obstet Gynecol. 2014 Dec 30. pii: S0002-9378(14)02493-4. ОЦЕНКА РИСКА: АП – ПИОВ ПРИ ДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Эндогенные Эндогенные Доказательства Доказательства Популяция Экзогенные 5% Антибиотикопрофилактика • Профилактическое введение антибиотиков проводиться • ПИОВ при сроке гестации менее 37 недель • ПИОВ при сроке гестации более 37 недель, при безводном периоде более 12 часов Профилактические антибиотики для замедления преждевременных родов при целых околоплодных оболочках • 14 испытаний, охватывающих 7836 женщин Исход RR (относительный риск) 95% доверительные интервалы Перинатальная или неонатальная смертность АБ vs без АБ Нет различий АБ vs плацебо 1,57 1,03-2,4 Материнская инфекция АБ vs плацебо 0,74 0,63-0,86 Бета-лактамы vs не бета-лактамы* 0,80 0,69-0,72 Неблагоприятный эффект (бета-лактамы vs не бета-лактамы 1,61 1,02-2,54 * - следует проявлять осторожность к этому выводу в связи с возможностью смещения из-за ассиметрии Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 5;12:CD000246. ОЦЕНКА РИСКА: Профилактические антибиотики для замедления преждевременных родов при целых околоплодных оболочках Эндогенные Эндогенные Доказательства Доказательства Популяция Экзогенные 2% Антибиотикопрофилактика • Профилактическое введение антибиотиков проводиться • ПИОВ при сроке гестации менее 37 недель • Преждевременные роды без ПИОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ • ПИОВ при сроке гестации более 37 недель, при безводном периоде более 12 часов Антибиотики в родах для известной колонизации СГВ матери • 3 исследования, включающих 822 женщины. Исход Ранняя инфекция, вызванная СГВ Количество пациентов, которых необходимо лечить RR (относительный риск) 95% доверительные интервалы 0,17 0,04-0,74 25 14-100 Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD007467. ОЦЕНКА РИСКА: АП - СТРЕПОКОККИ ГРУППЫ В Эндогенные Эндогенные Доказательства Доказательства Популяция Экзогенные 10% Антибиотикопрофилактика • Профилактическое введение антибиотиков проводиться • ПИОВ при сроке гестации менее 37 недель • Преждевременные роды без ПИОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ • ПИОВ при сроке гестации более 37 недель, при безводном периоде более 12 часов • Любой женщине с предыдущим ребенком, инфицированным СГВ • Любой женщине с документированной СГВ бактериурией (независимо от КОЕ) в эту беременность Антибиотики для окрашенных миконием околоплодных вод во время родов для профилактики материнских и неонатальных инфекций. • 362 женщины. Ампициллин/сублактам vs физиологический раствор Исход RR (относительный риск) 95% доверительные интервалы Новорожденные Неонатальная смертность 1,0 0,21-4,76 Поступление в ОРН 0,83 0,39-1,78 Материнская инфекция Эндометрит 0,50 0,18-1,38 Хориоамнионит* 0,38 0,21-0,62 Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 6;11:CD007772 GRADE: *средний/низкий ОЦЕНКА РИСКА: АП – ВОДЫ С МИКОНИЕМ Эндогенные Эндогенные Доказательства Доказательства Популяция Экзогенные 0,1% Антибиотикопрофилактика • Профилактическое введение антибиотиков проводиться • ПИОВ при сроке гестации менее 37 недель • Преждевременные роды без ПИОВ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ • ПИОВ при сроке гестации более 37 недель, при безводном периоде более 12 часов • Любой женщине с предыдущим ребенком, инфицированным СГВ • Любой женщине с документированной СГВ бактериурией (независимо от КОЕ) в эту беременность • При отхождении вод с меконием Послеродовые инфекции Кесарево сечение Разрыв 3-4 ст Вакуум, щипцы ПАП Инфекции новорожденных Хориоамнионит Околоплодные воды с меконием Колонизация СГВ ПИОВ > 37 нед при БП > 12 ч ПИОВ < 37 нед Наблюдение за исходами Послеродовые инфекции Ott WJ. Chaim (1981) W (2000) Общая частота (всего) Общая частота (КС) Общая частота (ВР) Эндометрит (всего) Эндометрит (КС) Magann Yokoe EF DS (2001) (2001) Nomura Ahnfeldt Axelsson RM Molleru D (2014) (2004) pP (2012) 24% 19,7% 7,4% 2,4% 5,5% 12% 2% 2,63% 0,4% Эндометрит (ВР) 0,17% 0,1% ИОХВ (КС) 3,97% Инфекция груди 12% 10,3% Послеродовые инфекции • Эндометрит • У пациента имеются ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ДВА из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: лихорадка (> 37,5 С), боли в животе и/или болезненность матки, гнойное отделяемое из матки или субинволюция матки • ИОХВ • Гнойное отделяемое из раны или спонтанное расхождение швов Послеродовые инфекции Послеродовые инфекции • Стратификация показателей по основным факторам риска • • • • Кесарево сечение vs вагинальные роды Преждевременные роды vs срочные роды Хориоамнионит в родах vs без хориоамнионита ПИОВ vs без ПИОВ Методы диагностики инфекций новорожденных Недоношенные новорожденные Внутриамниотическая инфекция плода (факторы риска) Клинические признаки хориоамнионита Факторы риска колонизации стрептококками группы B Лихорадка > 37.8°C Лихорадка > 37.5°C И ДВА И БОЛЕЕ ИЗ СЛЕДУЮЩЕГО Срок гестации менее 37 нед. и 0 дн. Лейкоцитоз >15,000/mm3 Безводный период более 12 час. Болезненность матки Тахикардия матери > 100 уд/мин Тахикардия плода > 160 уд/мин Зловонные околоплодные воды Источник: неопубликованные данные автора Внутриамниотическая инфекция плода (факторы риска) • новорожденные, рожденные от матерей при сроке гестации менее 37 нед. и 0 дн или • с безводным периодом более 12 час. или • имеющих лихорадку в родах > 37.5°C или два и более из следующих признаков: • • • • • лейкоцитоз > 15,000/mm3, болезненность матки, тахикардия матери > 100 уд/мин, тахикардия плода > 160 уд/мин, зловонные околоплодные воды Источник: неопубликованные данные автора Диагноз внутриамниотической инфекции плода • Лейкоцитоз более 30х109/л в первые 2 суток (48 часов) и более 20х109/л на 3-7 сутки жизни или нарастание лейкоцитоза в динамике. • Лейкопения менее 5х109/л. • Соотношение незрелых клеток – миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов к общему количеству нейтрофилов (миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы). В норме индекс у новорожденного ребенка менее 0,2. • Индекс ядерного сдвига – отношение миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов к сегментоядерным нейтрофилам. В норме индекс ядерного сдвига у новорожденных в первые 2 суток (48 часов) менее 0,4, а далее менее 0,3. • Уровень С-реактивного белка (СРБ) >20 мг/л или нарастание уровня СРБ в динамике. Источник: неопубликованные данные автора Внутриамниотическая инфекция плода (ВАИП) в зависимости от срока гестации • За период наблюдения инфекционные болезни, характерные для перинатального периода, с частотой 1,2 на 100 новорожденных 50 на 100, родившихся живыми 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 30 нед и менее 31-36 нед срок гестации Источник: неопубликованные данные автора 36 и более Внутриамниотическая инфекция плода (ВАИП) Исход RR 95% ДИ p СДР 14,14 8,56-23,44 p<<0,01 Ранняя неонатальная смерть 21,76 12,17-38.89 p<<0,01 Поступление в ОРН 13,53 8,05-22,76 p<<0,01 сосудистый доступ 13,52 7,85-23,3 p<<0,01 парентеральное питание 12,58 7,57-20,9 p<<0,01 гемотрансфузии 14,46 7,31-28,61 p<<0,01 Внедрение протокола ведения новорожденных из группы высокого риска позволило сократить применение антибиотиков на 39% - с 6,8% до 4,1% (p=0,006). Источник: неопубликованные данные автора Методы профилактики инфекций новорожденных Здоровые новорожденные Уход за пупочным остатком (Cochrane Database Syst Rev) Год Автор Вывод автора 1998 Zupan J, Garner P. Нет различий. Только развитые страны. 2000 Zupan J, Garner P. Нет различий. Только развитые страны. 2004 Zupan J, Garner P, Omari AA. Нет различий. Большинство стран с высоким доходом. 2013 Zupan J, Garner P, Omari AA. Нет различий. Большинство стран с высоким доходом. 2013 Imdad A, Bautista RM, Senen KA, et. al. Местное применение ХГ снижает риск инфекции и неонатальную смертность в развивающихся странах. Недостаточно данных для развитых стран. 2015 Sinha A, Sazawal S, Pradhan A, Ramji S, Opiyo N. Существуют доказательства высокого качества, что применение ХГ для ухода за кожей или а пупочным остатком вне больниц снижает на 50% число случаев омфалита м на 12% неонатальную смертность. Обработка кожи и пупочного остатка ХГ для профилактики смертности и инфекций новорожденных • 12 исследований: 7 – в больницах, 5 – на дому. *Обработка пупочного остатка ХГ vs сухой уход; ** Обработка кожи ХГ vs сухой уход за пупочным остатком Количес тво исследо ваний Исход RR (относительн ый риск) 95% доверительны е интервалы Качество 1* Неонатальная смертность 0,11 0,01-2,04 низкое 2* Омфалит/инфекции 0,48 0,28-0,84 среднее 2** Омфалит/инфекции 0,88 0,56-1,39 низкое 3** Неонатальная смертность 0,81 0,71-0,92 высокое Омфалит/инфекции 0,48 0,40-0,57 Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 5;3:CD007835. Обработка кожи и пупочного остатка ХГ для профилактики смертности и инфекций новорожденных (продолжение) • 12 исследований: 7 – в больницах, 5 – на дому. ***Обработка кожи ХГ vs обычный уход; **** Обработка влагалища матери кожи ХГ vs физиологический раствор Количес тво исследо ваний Исход RR (относительн ый риск) 95% доверительны е интервалы Качество 1*** Неонатальная смертность 1,03 0,87-1,23 высокое 1**** Неонатальная смертность 0,98 0,67-1,42 среднее 2**** Инфекции 0,93 0,92-1,16 высокое 1**** Переохлаждение 1,33 1,19-1,49 1**** Неонатальная смертность 0,20 0,01-4,3 низкое 1**** Инфекции 0,69 0,49-0,95 среднее Источник: Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 5;3:CD007835. ОЦЕНКА РИСКА: ОБРАБОТКА ПУПОЧНОГО ОСТАТКА Эндогенные Эндогенные Доказательства Доказательства Популяция Экзогенные Мета-анализ эффективности препаратов для глаз для профилактики гонококковой и хламидийной офтальмии новорожденных Препарат RR (относительный риск) 95% доверительные интервалы Нитрат серебра vs отсутствие профилактики 1,06 0,55-2,02 Эритромицин vs отсутствие профилактики 0,93 0,48-1,79 Тетрациклин vs отсутствие профилактики 0,82 0,42-1,63 Йод-повидон vs нитрат серебра 0,52 0,38-0,71 Эритромицин vs нитрат серебра 0,71 0,52-0,97 Хламидийная инфекция Источник: J Midwifery Womens Health. 2010 Jul-Aug;55(4):319-27. ОЦЕНКА РИСКА: ОБРАБОТКА ГЛАЗ Эндогенные Эндогенные Доказательства Доказательства Популяция Экзогенные
