клинический - Дентальное депо Stamil
реклама
К Л И Н ИЧ Е С К И Й ЧАСТЬ 2 G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 68 19.07.13 14:07 69 КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ EASY-GRAFT G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 69 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е С К И Й П Р Е Д ОХ РА Н Е Н И Е Л У Н К И ПРЕДОХРАНЕНИЕ ЛУНКИ П осле удаления зуба или корня зуба, в области образовавшейся лунки, начинаются процессы ремоделирования костной ткани, что в конечном результате приводит к значительному уменьшению объема альвеолярного отростка (Carlson et al. 1967; Atwood 1971; Tallgren 1972). Наряду с атрофией альвеолярного отростка, ухудшаются клинические условия для использования дентальных имплантатов или другого вида ортопедического лечения. В таких случаях, становятся необходимыми хирургические вмешательства, направленные на создание адекватного объёма костной ткани, а именно наращивание кости (аугментация), что увеличивает стоимость проводимого лечение. Применение мероприятий, направленных на профилактику атрофии, немедленно после удаления зуба или корня зуба, могут в значительной степени снизить или вообще исключить такого рода вмешательства (Schmidlin et al. 2004). В дополнение к атравматическому удалению зуба или корня зуба (Quayle et al.1990) используется огромное количество мероприятий по заполнению лунки удаленного корня костными или костьзамещающими материалами. Было убедительно продемонстрировано, что эти мероприятия, известные под названием «сохранение лунки», в значительной степени G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 70 19.07.13 14:07 71 снижают уровень потери объема альвеолярного отростка после удаления, по сравнению с той ситуацией, когда лунка остается без лечения (Yilmaz et al. 1998; Hoad-Reddick et al 1999; Camargo et al. 2000; Barone et al. 2008). Материал easy-graft® был специально разработан для «сохранения лунки» после удаления (Schug et al. 2009). Материал вводится в свежую лунку удаленного корня, прямо из шприца, сразу после удаления всех тканей и кюретажа костных стенок. Нет никакой необходимости закрывать кость замещающий материал защитной мембраной или герметично закрывать рану после удаления. Заживление раны протекает без всяких осложнений. Однако, не следует планировать и нет необходимости, заполнять лунку удаленного корня в каждом клиническом случае. Главная цель – это предупредить атрофию альвеолярного отростка, путем заполнения лунки костьзамещающий материалом и предупредить в будущем затраты и время пациента на более серьезные и рискованные операции по костной пластике. Dr. Jens Schug. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 71 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е С К И Й П Р Е Д ОХ РА Н Е Н И Е Л У Н К И E A SY- G R A F T C RYS TA L EASY-GRAFT CRYSTAL Предохранение лунки и отсроченная имплантация Об авторе Dr. Jens Schug более 15 лет занимается вопросами профилактики атрофии альвеолярного отростка после удаления зубов и корней зубов. Он был исследователем и лектором Университета г. Цюрих с 1992 по 2003 годы. С 2003 г. он работает практическим врачомстоматологом в Швейцарском Стоматологическом Центре Цюриха, где он является соучредителем. Dr. Jens Schug является одним из разработчиков easy-graft®. www.swissdentalcenter.ch [email protected] easy-graft®CRYSTAL помещается в лунку удаленного корня после неосложненного удаления, с целью предохранения операционной раны и предупреждения атрофии альвеолярного отростка. Имплантаты устанавливаются спустя 2,5 месяца. Гистологический анализ образцов тканей показал различные этапы регенерации костной ткани, начиная с самого начального. Dr. Jens Schug Клинический случай Соматически здоровая, 35-летняя пациентка, обратилась в клинику с жалобами на припухлость и боли в области 25 зуба. На рентгенограмме был обнаружен перелом корня 25 зуба. (Рис.1). Лечение Пациентка согласилась с предложением об удалении зуба с переломанным корнем и замене его на коронку, опирающуюся на имплантат. Фрагменты сломанного зуба были аккуратно удалены с сохранением окружающих тканей. Был проведен кюретаж лунки удаленного корня с целью удаления всех воспалившихся тканей, после чего рана была промыта стерильным физиологическим раствором. Очистка лунки завершалась G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 72 19.07.13 14:07 73 Исходная ситуация «освежением» костных стенок дефекта шаровидным бором. Лунка удаленного корня была заполнена до уровня кости материалом easy-graft® CRYSTAL (Рис.2). Материал был хорошо уплотнен с помощью штопфера. Кровь из окружающих костных стенок лунки стала проникать между гранулами материала, и он начал затвердевать. Затвердевший, стабильный материал, в данном случае, выступает, как повязка для раны и образовывает барьер между свежим, кровоточащим костным дефектом и бактериальной флорой полости рта. В предлагаемой методике применения этого материала не требуется использование мембраны и ушивание мягких тканей, так же как и нет необходимости назначать пациенту приём антибиотиков. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 73 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е СК И Й П Р Е Д ОХ РА Н Е Н И Е Л У Н К И Рис. 1: Исходная ситуация. Рис. 2: Сразу после удаления и введения материала easy-graft® CRYSTAL. E A SY- G R A F T C RYS TA L Рис. 3: Через 2.5 месяца. Результаты Рис. 7: Окраска Masson-Goldner. Кость окрашена в зеленый цвет. Образец, полученный при биопсии. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 74 Заживление раны проходило без каких-либо осложнений и без выпадения гранул в течение всего периода. Этот известный феномен можно объяснить, способностью материала расширяться. Имплантаты были установлены через 2.5 месяца после удаления зуба, благодаря анатомическим особенностям зоны премоляров и хорошему результату процесса заживления (Рис.3). Было неожиданностью, что процесс формирования новой костной ткани в лунке будет окончательно завершен на этом этапе. Главная задача предохранения лунки после удаления заключается в том, чтобы снизить воспалительную реакцию, возникшую в зоне удаления и одновременно сохранить костные стенки дефекта стабильными в течение всего периода от момента удаления до момента установки имплантата. В том месте, где планировалась установка имплантата, был произведен забор костной ткани. Остеотомия осуществлялась через слизистую оболочку трепаном с наружным диаметром 3.3 мм. Во время сверления было установлено, что сопротивление костной ткани аналогично сопротивлению зрелой кортикальной костной ткани (Рис.4). Полученный в виде столбика образец состоял из мягкой ткани, костьзамещающего материала и, в апикальной трети, из собственной костной ткани. Это подтверждалось результатами рентгенологического исследования. Имплантат (3.5 х 19.07.13 14:07 75 Рис. 4: Забор кости трепаном месяцем после. Рис. 8: Окраска Masson-Goldner. В нижней, правой части картинки видна гранула материала, окруженная соединительной тканью. Фото. Профессора Dr. KlausUlrich Benner / Dr. Joachim Krauss. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 75 Рис. 5: Установка имплантата. Рис. 6: Через 5 месяцев после установки имплантата (плотность кости вокруг имплантата). 14 мм) был установлен с хорошей первичной стабилизацией (Рис.5). Через пять месяцев была изготовлена и зафиксирована полная керамическая коронка Cerec (Рис.6). Замещение костного дефекта лунки удаленного корня с помощью костьзамещающего материала, который твердеет в дефекте, является обычной процедурой, и данный клинический случай прекрасно это подтверждает. Используя методику профилактики атрофии, удается сохранить размеры и анатомическую форму окружающих дефект, костных тканей. Время установки имплантата всегда определяется индивидуально в каждом клиническом случае, в зависимости от хода процесса заживления и анатомической формы альвеолярного отростка (соответствие диаметра лунки с диаметром имплантата) (Рис.5,6). 19.07.13 14:07 К ЛИНИЧЕСКИЙ ПРЕ ДОХРАНЕНИЕ ЛУНКИ БОЛЬШИЕ ПОСТЭКСТРАКЦИОННЫЕ ДЕФЕК ТЫ БОЛЬШИЕ ПОСТЭКСТРАКЦИОННЫЕ ДЕФЕКТЫ Об авторе Д-р Ronny Glaser, M.Sc в хирургической стоматологии и M.Sc в имплантологии. С 2004 г. входит в группу практикующих стоматологов Германии, занимающихся остеотропными материалами. [email protected] Профилактика атрофии альвеолярного отростка с помощью материала easy-graft® во фронтальном участке верхней челюсти. Материал easy-graft® применялся для профилактики атрофии альвеолярного отростка после удаления двух фронтальных зубов при наличии радикулярной кисты. Прочность материала, введенного в дефект такого характера, обуславливает значительные преимущества этой методики при стабилизации сохранившейся костной ткани альвеолярного отростка. Гистологические исследования, проведенные через семь месяцев, показали хороший результат формирования новой костной ткани в дефекте (Glaser 2009). Dr. Ronny Glaser M.Sc. M.Sc. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 76 19.07.13 14:07 77 Рис. 1: Клиническая картина (вид сбоку) Исходная ситуация Рис. 2: Клиническая картина (вид сверху). В клинику обратился пациент – мужчина в возрасте 38 лет, с жалобами на перелом коронковой части 23 зуба, подвижность 22 зуба и болезненность при накусывании в этой области верхней челюсти. 22 зуб, пролеченный эндодонтически, имел 2 степень подвижности, и в проекции верхушки корня, на слизистой оболочке, был расположен свищ, из которого поступало гнойное выделение. 23 зуб был сломан на 3 мм ниже уровня десны и демонстрировал открытый канал корня зуба. (Рис.1,2). При рентгенологическом обследовании были диагностированы две кисты в апикальных участках 22 и 23 зубов размером около 10 мм в диаметре. Резорбция костной ткани начиналась в районе средней трети корней зубов. (Фото 3). Лечение Рис. 3: Рентгеновский снимок исходной ситуации. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 77 После диагностики, при составлении плана лечения, было определено, что 22 зуб и корень 23го зуба не подлежат сохранению. Эти зубы должны быть удалены одновременно с удалением обеих кист. Соседние зубы были абсолютно здоровыми, а, следовательно, реабилитацию больного необходимо было завершить изготовлением двух металлокерамических коронок, опирающихся на имплантаты. 19.07.13 14:07 К ЛИНИЧЕСКИЙ ПРЕ ДОХРАНЕНИЕ ЛУНКИ Рис. 4: Удаление корней и кист. Рис. 5: Дефект заполнен материалом easy-graft®. БОЛЬШИЕ ПОСТЭКСТРАКЦИОННЫЕ ДЕФЕК ТЫ 22 зуб и оставшийся корень 23 зуба были атравматично удалены с применением периотомов и элеваторов. Был произведен глубокий кюретаж лунок оставшихся корней и удалены все грануляционные ткани и оболочки кист. (Фото 4). Для профилактики атрофии альвеолярного отростка после удаления корней зубов и цистэктомии костный дефект был заполнен материалом easy-graft® 400 (3 шприца, общее количество материала составило 1.2 мл – Рис.5,6). Материал имеет очень большое преимущество по сравнению с другими материалами. Вступая в контакт с жидкостями раны, он начинает твердеть и хорошо стабилизирует костные стенки дефекта. После хорошего уплотнения материала в лунках удаленных корней с расположением его на 0.5 мм ниже уровня кости, края ран были адаптированы и был установлен временный протез. В данной методике защитная мембрана не использовалась, поскольку нет необходимости плотного закрывания дефекта мягкими тканями. Процесс заживления Заживление протекало без особенностей. Область раны промывалась 3% раствором перекиси водорода через 2 дня и через девять дней после операции. В эти же посещения накладывалась повязка с солкосериловой мазью. Наблюдавшийся до операции свищевой ход к этому времени уже не отмечался. Через шесть недель в мягких тканях, в области 23 зуба был виден кратер глубиной около 5 мм. Полная картина заживления отмечалась через 4 месяца (Рис.7,8). На контрольной рентгенограмме в области дефекта был виден рентгеноконтрастный костный материал (Рис.8). Установка имплантатов и реабилитация Рис. 6 : Рентгенограмма после операции. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 78 Через семь месяцев после заполнения дефекта остекондуктивным материалом easy-graft® 400 наступила регенерация костной ткани. В некоторых местах еще наблюдались отдельные гранулы материала, но в большинстве объема костного дефекта отмечалась вновь регенерированная костная ткань. Таким образом удалось полностью предотвратить атрофию альвеолярного отростка в области удаленых корней зубов. 19.07.13 14:07 79 Рис. 7: Состояние через 4 месяца. Рис. 8: Рентгенограмма через 4 месяца. Были установлены имплантаты, на которых были зафиксированы две металлокерамические коронки. У данного пациента отмечается глубокий прикус и наличие бруксизма, поэтому небная поверхность коронок керамикой не покрывалась. Контрольные наблюдения, проведенные через 3.5 месяцев после фиксации Рис. 9: Клиническая картина через 3.5 месяца после окончания лечения. Рис. 10: Рентгенологическая картина через 3.5 месяца после окончания лечения. коронок, продемонстрировали хорошие клинические результаты. (Рис.9,10). Отмечается стабильное состояние мягких тканей. На рентгенограмме видна хорошая остеоинтеграция между имплантатом и вновь сформированной костной тканью. Гистологическое исследование Рис. 11: Гистологический препарат. Гистологический препарат любезно предоставлен Dr. Joachim Krauss and Prof. Dr. Klaus-Ulrich Benner. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 79 Образцы костного материала для гистологического исследования были получены во время установки имплантатов с помощью трепана. Результаты показали, что материал easy-graft® 400 полностью резорбировался и заместился на собственную костную ткань (Рис.11). На препарате, окрашенном синим толуидином, видна зрелая костная ткань (темного синего цвета). В центре препарата можно видеть зону еще не минерализованной костной матрицы (светло-голубое). Однако это не может повлиять на результат имплантации, поскольку лунки удаленных корней в большинстве своего объёма заполнены новой костной тканью и сохранены размеры и анатомическая форма альвеолярного отростка. 19.07.13 14:07 К ЛИНИЧЕСКИЙ П Р Е Д ОХ РА Н Е Н И Е Л У Н К И П ОД М О С ТО В И Д Н Ы М П Р ОТ ЕЗ О М ПОД МОСТОВИДНЫМ ПРОТЕЗОМ Предохранение лунки для сохранения объёма костной ткани альвеолярного отростка под мостовидным протезом в эстетической зоне при отсутствии вестибулярной кортикальной пластинки Резорбция кортикальной пластинки часто встречается во фронтальной группе зубов, как следствие перелома корня зуба. В данном клиническом случае, для замещения дефекта зубного ряда, использовался мостовидный зубной протез. С целью предохранения лунки корня, после его удаления, применялся частично резорбируемый материал easy-graft® CRYSTAL для сохранения анатомической формы и объёма альвеолярного отростка под мостовидным протезом и в частности участка, который не будет получать механическую нагрузку от протеза. При наблюдении через шесть месяцев было обнаружено хорошее сохранение объема костной ткани альвеолярного отростка. Dr. Ronny Glaser M.Sc. M.Sc. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 80 19.07.13 14:07 81 Рис. 2: После удаления корневой вкладки и коронки. Исходная ситуация В клинику обратилась 59-летняя пациентка с жалобами на боли в области 22 зуба и на припухлость в области 21 и 23 зубов. Коронка на 22 зубе была подвижна и боль возникла от острого периодонтита. Причиной развившегося острого периодонтита являлся продольный перелом корня 22 зуба (Рис.1). Рис. 1: Исходная клиническая картина. Лечение Не было никакой возможности сохранить этот зуб. Но пациентка попрежнему надеялась в будущем заместить дефект зубного ряда с помощью мостовидного протеза. Зная о том, что после удаления корня 22 зуба этот участок альвеолярного отростка перестанет подвергаться механической нагрузке от протеза, мы должны были принять во внимание вероятный риск развития атрофии костной структуры в этой области. После одноразовой дозы антибиотика (один укол единичной G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 81 19.07.13 14:07 К ЛИНИЧЕСКИЙ П Р Е Д ОХ РА Н Е Н И Е Л У Н К И Рис. 3: После удаления корня зуба. Рис. 4: Продольный перелом корня. П ОД М О С ТО В И Д Н Ы М П Р ОТ ЕЗ О М Рис. 5: Лунка удаленного корня заполнена материалом easy-graft® CRYSTAL. дозы) за один час до вмешательства коронка и корневая вкладка с вышеназванного зуба были удалены. Также были удалены осколки корня (Рис.2 – 4). В результате продольного перелома корня зуба вестибулярная кортикальная пластинка была полностью резорбирована. Для профилактики атрофии альвеолярного отростка и сохранения окружающих мягких тканей лунка удаленного корня была очищена и был проведен её кюретаж. Затем лунка была заполнена материалом easy-graft® CRYSTAL чуть ниже уровня кости (Рис.5,6). С вестибулярной стороны во время укладывания материала и его уплотнения мягкие ткани поддерживались пальцами. Края раны были уложены и фиксированы матрасным швом (Рис.5). Коронки с соседних зубов были сняты, и замещение дефекта было выполнено временным мостовидным протезом из акриловой пластмассы. В данном клиническом случае было отдано предпочтение частично резорбируемому материалу easygraft® CRYSTAL, а не полностью резорбируемому, так как основная задача стояла в том, чтобы сохранить объём альвеолярного отростка на участке, где альвеолярный отросток не будет испытывать механической нагрузки от мостовидного протеза. Заживление и результаты Заживление раны протекало без каких-либо осложнений. Боль прекратилась и отечность исчезла через G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 82 19.07.13 14:07 83 Рис. 6: Рентгенограмма после удаления. Рис. 7: Спустя 6 месяцев после удаления. несколько дней под действием назначенного Ибупрофена (600 мг – два раза в день). Через четыре недели были сняты оттиски для изготовления постоянного металлокерамического мостовидного протеза, а установить этот протез планировалось через шесть недель с момента проведения операции. Большой объем научных публикаций, посвященный проблеме атрофии альвеолярного отростка, убедительно показывает, что заполнение лунки удаленного корня костьзамещающими материалами снижает уровень атрофии, но, к сожалению, не может полностью её остановить (Schmidlin et al. 2004). В подтверждение имеющимся литературным данным даже в этом сложном клиническом случае при сравнении области удаленного корня с соседними участками через 6 месяцев после операции можно отметить, что удалось сохранить объём костной ткани альвеолярного отростка (Рис.7). G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 83 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е С К И Й П Р Е Д ОХ РА Н Е Н И Е Л У Н К И УСТАНОВКА ИМПЛАНТАТОВ ЧЕРЕЗ ЧЕТЫРЕ МЕСЯЦА Лечение осложнений после предохранения лунки Рис. 2: Исходная картина. Альвеолярный отросток немного просел в области 14 – 16 зубов. После предохранения лунки удаленного корня с применением материала easy-graft® могут возникать осложнения в виде незначительного легкого инфицирования раны. Несмотря на то, что сразу после удаления и предохранения лунки может появиться незначительная боль, достигается хороший, стабильный клинически и гистологически подтвержденный результат (Glaser 2009). Dr. Ronny Glaser M.Sc.M.Sc. Исходная ситуация У 42-летней пациентки, не курящей, появилась проблема в области 15 зуба. Проблема возникла в результате обширного вторичного кариеса зуба, расположенного ниже уровня десны и возникшего из-за подвижности, расположенной на зубе коронки (Рис.1). Решение о сохранении этого зуба путем удаления коронки, пломбирования каналов и изготовления корневой вкладки G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 84 19.07.13 14:07 85 Рис. 1: Исходная картина с искусственной культей ставилось под вопрос. Как альтернативный и более прогнозируемый, рассматривался вариант удаления корня зуба и отсроченная имплантация. Лечение Рис. 3: Лечение: заполнение лунки материалом материалом easy-graft® . G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 85 В конечном итоге, зуб был оценен, как не представляющий интереса для сохранения, после чего было проведено атравматичное удаление с помощью периотомов и элеваторов для сохранения окружающих костных стенок. Костные стенки дефекта были слегка обработаны и был произведен кюретаж для стимуляции кровотечения и удаления всех остатков мягких тканей. Лунка удаленного зуба была заполнена материалом easy-graft®, края раны сведены и ушиты вертикальным матрасным швом (Рис.3). 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е СК И Й П Р Е Д ОХ РА Н Е Н И Е Л У Н К И Рис. 4: Клиническая картина через 4 месяца. Рис. 5: Открытый отросток через 4 месяца. Заживление Инфицирование лунки удаленного зуба после заполнения её материалом easy-graft® наступает очень редко. Однако в этом клиническом случае заживление проходило с некоторыми осложнениями. При обследовании через два дня после операции пациентка пожаловалась на наличие боли. При клиническом осмотре было установлено, что края раны покраснели, но припухлости и признаков формирования абсцесса не было обнаружено. Наличие перечисленных симптомов говорило о незначительном, постоперационном воспалительном процессе. Пациентке была назначена соответствующая терапия: антибиотики – Isocillin ( по 1 таблетке, 3 раза в день) и Ibuprofen ( по 1 табл. 2 раза в день) для устранения боли. Пациентке были назначены регулярные осмотры для того, чтобы немедленно отреагировать на любые возможные изменения в клинической картине (появление припухлости или развитие абсцесса), т.е вовремя убрать из лунки все источники инфекции. Однако вскоре боль абсолютно исчезла. Рана хорошо зажила и через четыре месяца наблюдалась нормальная слизистая оболочка, закрывающая костный дефект (Рис.4). Установка имплантата и гистологическое исследование Через 6 месяцев перед установкой имплантата с помощью трепана был получен образец ткани для G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 86 19.07.13 14:07 87 Рис. 6: Образец материала, полученный трепаном. Рис. 7: Гистологический препарат, окрашенный красителем ТолуидинСиний. Кость окрашена в синий цвет. Фото: Dr. Joachim Krauss/ Prof. Dr. Klaus-Ulrich Benner. гистологического исследования (Рис.5,6). Было отмечено, что на этом этапе материал easy-graft® почти полностью резорбировался и был замещен первичной пластинкой губчатой кости (Рис.7). Для установки имплантатов была произведена операция внутреннего синус лифта, и имплантат был закрыт собственной фибриновой мембраной для лучшего заживления мягких тканей. Через пять месяцев была изготовлена и зафиксирована одиночная металлокерамическая коронка. Окончательный результат спустя 4 месяца после завершения лечения представлен на Рис.8 и 9. Рис. 8: Клиническая картина через 4 месяца месяца после изготовления коронки (9 месяцев после. заполнения лунки). G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 87 Рис. 9: Рентгенограмма через 4 месяца после изготовления коронки. 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е С К И Й П Р Е Д ОХ РА Н Е Н И Е Л У Н К И EASY-GRAFT ИЛИ CRYSTAL Предохранение лунки у пациента, находящегося на антикоагуляционной терапии Об авторе Dr. Andreas Huber Стоматологисследователь. Ведет свою частную практику в сотрудничестве с зуботехнической лабораторией с 1992 г. в г. Ердинг (Германия). Занимается научной деятельностью. Он изобрел хирургическое сверло (патент 2008 г., демонстрация На IDS в Кёльне, 2009). www.praxishuber.de [email protected] У пациента с повышенной сворачиваемостью крови лунка удаленного корня была заполнена материалом easy-graft® для последующей установки имплантата. Заживление раны проходило с осложнениями. По желанию пациента план лечения был изменен и дефект зубного ряда не был вовремя восстановлен. В том клиническом случае был использован полностью резорбируемый материал easy-graft®. Видимо по этим причинам через 14 месяцев отмечалась атрофия альвеолярного отростка. Понятно, что в том клиническом случае целесообразнее было бы использовать материал easy-graft®CRYSTAL, который резорбируется только частично, таким образом лучше способствуя профилактике атрофии альвеолярного отростка. Dr. Andreas Huber G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 88 19.07.13 14:07 89 Рис. 2: После удаления зуба. Исходная ситуация Пациентка, женщина 74-х лет, не курящая, проходящая курс антикоагуляционной терапии (принимался препарат “Phenprocoumon”), обратилась с жалобами на боли при накладывании и снятии съёмного протеза с телескопической фиксацией. На нижней челюсти сохранились всего три зуба, которые служили опорными элементами для протеза. Беззубые участки альвеолярного отростка нижней челюсти имели признаки атрофии (Рис.1). Телескопическая опора 34 зуба была подвижна (3 класс), и прогноз сохранения этого зуба в целом был негативный. Ткани пародонта вокруг 34 зуба были воспалены, что, по всей вероятности, и являлось причиной возникновения боли. Рис. 1: Исходная ситуация. Лечение В результате тщательной диагностики состояния 34 зуба стало ясно, что сохранять этот зуб не имеет G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 89 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е СК И Й П Р Е Д ОХ РА Н Е Н И Е Л У Н К И Рис. 3: Заполнение лунки материалом easy-graft®. Рис. 4: Заживление лунки через 5 дней. смысла. Пациентка приняла план лечения, предусматривающий установку имплантата. Для успеха операции с помощью соответствующих медикаментов была уменьшена свертываемость крови и в то же самое время были предприняты определенные меры по минимизации оперативного вмешательства. Это выражалось в том, что не проводилась мобилизация мягких тканей и открытие кости. После консультации с врачом терапевтом, у которого наблюдалась пациентка, было принято решение о том, что нет необходимости останавливать или изменить дозу принимаемого препарата. Зуб был удален, и лунка удаленного корня, после предварительной очистки, была заполнена материалом easy-graft® 150 (Рис.2,3). Твердение материала в костном дефекте дает существенные преимущества при лечении лунки удаленного зуба. Это выражается в том, что нет необходимости использовать защитную мембрану и накладывать швы, чем снижается уровень травматичности проводимого вмешательства. Результаты После введения в свежую кровоточащую лунку удаленного корня костьзамещающего материала, он начинает выполнять функцию повязки раневой поверхности. Кровотечение останавливается, и заживление протекает без каких либо осложнений. Через пять G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 90 19.07.13 14:07 91 дней рана практически оказывается закрытой (Рис.4). По желанию пациентки план лечения был изменен, и имплантат не был установлен. Пациента была приглашена на осмотр через 14 месяцев. Несмотря на то, что лунка удаленного корня была заполнена материалом, к этому моменту все же отмечалась незначительная атрофия альвеолярного отростка. На рентгенограмме было обнаружено, что в месте нахождения бывшей лунки удаленного корня вновь сформированная костная ткань отличалась от окружающей костной ткани, но гранулы кость замещающего материала не наблюдались (Рис.5,6). Рис. 5: Клиника через 14 месяцев. Рис. 6: Рентгенограмма через 14 месяцев. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 91 Возможно easy-graft® CRYSTAL показал бы лучший результат? Атрофия альвеолярного отростка, которая наступила в области удаленного 34 зуба, была ожидаемой. Однако это нельзя рассматривать как неудачу лечения. Материал easy-graft® состоит из гранул ß-ТКФ и его резорбция идет параллельно с формированием новой костной ткани. Имплантат не был установлен в этом клиническом случае, и вновь образованная костная ткань не подвергалась нагрузке, что скорее всего и явилось причиной атрофии в физиологическом процессе ремоделирования кости. В данном клиническом случае следует полагать, что частично резорбируемый материал easy-graft® CRYSTAL, мог бы показать более хороший результат. Входящий в его состав искусственный гидроксилаппатит оказывается окруженным вновь сформированной костью и сохраняет объём альвеолярного отростка в течение более длительного времени. Следует, безусловно, отметить, что имплантат нужно было устанавливать сразу после заполнения лунки материалом, но такой вариант был отклонен пациентом. 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е С К И Й С ОУС Т Ь Е М Е Ж Д У П ОЛ О С Т Ь Ю Р ТА И ГА Й М О Р О В О Й П А ЗУ ХО Й СОУСТЬЕ МЕЖДУ ПОЛОСТЬЮ РТА И ГАЙМОРОВОЙ ПАЗУХОЙ П ри удалении боковых зубов верхней челюсти по данным Beckedorf et al.1954; Punwutikorn et.al. 1994; Hirata et.al. 2001; Thoma et.al. 2006, в, от 0,3 до 4.7% случаев, возникает сообщение между ротовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Если такое сообщение оставить без лечения, как правило, образовывается фистула, что в конечном результате приведет к хроническому воспалению пазухи. Чаще всего такое сообщение закрывается слизисто надкостничным лоскутом. Однако такая методика имеет существенные недостатки. Мобилизация и перемещение мягких тканей приводит к возникновению рубцов и изменению их топографии. В дополнение следует отметить, что мобилизация мягких тканей и ушивание лоскута всегда требуют дополнительного времени. Как альтернатива методике закрывания такого соустья лоскутом, существует технология при которой лунка удаленного корня заполняется костьзамещающим материалом (Becker et.al. 1987; Zide et al. 1992; Ogunsalu et.al. 2005; Thoma et.al.2006). Эти материалы не только создают барьер между полостью рта и пазухой, но также G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 92 19.07.13 14:07 93 стабилизируют окружающие костные ткани и предупреждают их резорбцию. Однако, чтобы удержать гранулированный материал в костном дефекте, необходимо использовать трансплантат из мягких тканей или мембрану, что далеко не так просто и безусловно требует дополнительного времени. В то же самое время, следует всячески избегать попадания гранулированного материала в полость пазухи. Материал easy-graft® твердеет в дефекте и может быть очень эффективно использован для закрытия соустья без хирургических манипуляций (Neumeyer et.al. 2009). Исследования, проведенные различными авторами показали, что если при закрытии сообщения между полостью рта и гайморовой пазухой используются гранулы -ТКФ, покрытые оболочкой из полимера ПЛГК, то боль и отеки в этих случаях возникают реже, а альвеолярный отросток сохраняется лучше (Gacic et.al. 2009; Thoma et.al. 2009). Dr. Stefan Neumeyer G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 93 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е С К И Й С ОУС Т Ь Е М Е Ж Д У П ОЛ О С Т Ь Ю Р ТА И ГА Й М О Р О В О Й П А ЗУ ХО Й ЗАКРЫВАТЬ СТАЛО ЛЕГЧЕ Закрытие сообщения между полостью рта и гайморовой пазухой с помощью материала easy-graft® Об авторе Dr. Stefan Neumeyer специализируется на проведении минимально инвазивных операций в хирургической стоматологии и пластике мягких тканейс учетом самых высоких эстетических стандартов. Практикует с 1981 г. в г. Eschlkam (Германия). В мае 2008 г. получил диплом как специалист в области имплантации. Является членом Баварского научного сообщества и работает, как исследователь, в Университете Ludwig-Maximilias в Мюнхене. Dr. Stefanie Neumeyer-Wuhr обучалась стоматологии в Университете Регенсбурга и получила диплом в 2001 г. www.dres-neumeyer.de [email protected] У девяти пациентов сообщение между полостью рта и гайморовой пазухой было закрыто с помощью материала easy-graft®. Точнее, перфорация пазухи была прикрыта регенерируемой, оксидированной целлюлозой, а две трети лунки удаленного корня заполнялось материалом easy-graft®. Во всех случаях сообщение тщательно закрывалось. Рана не закрывалась лоскутом на весь период заживления. Через две недели наблюдалось полное закрытие раневой поверхности мягкими тканями ( Neumeyer et.al. 2009). Dr. Stefan Neumeyer и Dr. Stefanie Neumeyer-Wuhr. Исходная ситуация Все пациенты, у которых было диагностировано появление сообщения между полостью рта и гайморовой пазухой после удаления зуба, проходили лечение для закрытия соустья с применением материала easy-graft® с июня 2007 по октябрь 2008 г.. Всего было принято девять пациентов (пять женщин и четверо – мужчин) в возрасте от 21 до 86 лет. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 94 19.07.13 14:07 95 Рис. 1: Сообщение в области 26 зуба. Лечение Рис. 2: Перфорация закрывается оксидированной целлюлозой. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 95 На первом этапе лечения, перфорация закрывается резорбируемой, оксидированной целлюлозой для стабилизации кровяного сгустка на дне лунки удаленного корня (Рис.1,2). После смачивания гранул материала easy-graft® органическим растворителем BioLinker его излишки легко выдавливаются на стерильную салфетку без давления на материал. Пластическая масса материала вводится в лунку удаленного корня прямо из шприца медленно и осторожно, чтобы быть уверенным, что материал не попадет в полость гайморовой пазухи. Для того, чтобы исключить попадание материала easygraft® в пазуху, при выдавливании пастообразного материала из шприца необходимо слегка расплющить выдавливаемый столбик, как это показано на Рис.3. Затем массу материала можно медленно вводить в 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е СК И Й С ОУС Т Ь Е М Е Ж Д У П ОЛ О С Т Ь Ю Р ТА И ГА Й М О Р О В О Й П А ЗУ ХО Й Рис. 3: Похожий на пасту, костьзамещающий материал выдавливается из шприца и его торцевой конец сплющивается. Рис. 4: Материал easy-graft® заполняет лунку до уровня кости и уплотняется. лунку до полного её заполнения материалом. (Рис.4). Лунка удаленного корня заполняется материалом до уровня окружающих костных тканей. Костьзамещающий материал аккуратно адаптируется к костным стенкам дефекта (Рис.4,5). Как только материал начинает контактировать с кровью дефекта, он начинает твердеть в течении нескольких минут. Эффективность закрытия соустья определяется с помощью носовой пробы. Пациенту рекомендуется не высмаркивать нос в день оперативного вмешательства и постараться не жевать на этой стороне в течении двух недель, чтобы не создавать давления на операционное поле. Для предупреждения возможного воспаления назначаются антибиотики. Вышеизложенная методика хорошо зарекомендовала себя во многих случаях закрытия соустья между полостью рта и полостью гайморовой пазухи после удаления зубов. Тем не менее этот метод не может быть рекомендован в случае слишком больших дефектов, как, например, при удалении нескольких моляров, поскольку возрастает риск потери материала или его смещения. Также не следует использовать данную методику в дефектах, при которых имеет место недостаточная высота G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 96 19.07.13 14:07 97 латеральной кортикальной пластинки (менее 3 – 5 мм). В таких случаях нет гарантии, что, введенный в обширный дефект, костьзамещающий материал, будет надежно удерживаться в его пределах. Результаты Рис. 5: Рентген после операции. Рис. 6: Поверхностная резорбция гранулярного материала по высоте в пределах биологического объема лунки. Рис. 7: Картина через 3 месяца. Пациенты сообщали о незначительной боли в день оперативного вмешательства. В некоторых случаях были жалобы на ощущение тепла в области соустья. Ни в одном из клинических случаев не отмечалось появление отеков. Во всех случаях в день закрытия соустья костьзамещающий материал оставался неподвижным и выглядел стабильным блоком, поскольку был хорошо адаптирован к костным стенкам дефекта за счет легкого расширения материала. В течение начальной фазы процесса заживления очень четко наблюдалось, как происходит интеграция между костьзамещающим материалом и мягкими тканями. Через две недели лунка удаленного зуба была полностью закрыта. Небольшое количество гранул TCP было интегрировано в покрывающие рану мягкие ткани (Рис.6). В процессе заживления делались рентгеногаммы через 3 и 4 месяца. На ренгенограмме отмечалась резорбция краев гранул костьзамещающего материала и увеличение формирования субстанции похожей на новую костную ткань. Ни в одном из случаев не отмечалась потеря высоты кости. Методика сохранения костной структуры альвеолярного отростка и мягких тканей, конкурентно способна с теми хирургическими методиками, где используется мембрана или лоскут. Рис. 8: Картина через 3 месяца. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 97 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е С К И Й П Е Р И О Д О Н ТА Л Ь Н Ы Е КО С Т Н Ы Е ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЕ КОСТНЫЕ ДЕФЕКТЫ П ериодонтит – это воспалительное заболевание бактериального происхождения, в результате которого разрушаются ткани периодонта. В течение заболевания резорбируются ткани периодонта и костная ткань альвеолярного отростка, что в конечном результате приводит к образованию костных карманов (Pihistron et al.2005). Это может привести к возникновению подвижности пораженного зуба, нарушению функции, появлению болей и потере зуба. Возникновение периодонтита приводит к потере зубов, чаще всего, у взрослых (Pihistron et al.2005). Более одной трети американцев страдают от периодонтита, 13% населения имеет различные формы этого заболевания, начиная от простейшей формы, и заканчивая серьезными проявлениями периодонтита.(Albandar et al. 1999) Главная задача в лечении периодонтита – убрать твердые зубные отложения для того, чтобы уменьшить количество бактерий и, в конечном итоге, снять воспалительный процесс. Периодонтальные костные дефекты после их предварительной очистки, могут быть заполнены костьзамещающим материалом для поддержки процесса G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 98 19.07.13 14:07 99 регенерации костной ткани. Однако, на данный момент, еще нет научно обоснованных данных о том, что регенерация периодонтального комплекса, наступает при использовании подобной терапии. Тем не менее, имеющиеся литературные данные убедительно подтверждают, что применение такой методики лечения периодонтита может в значительной степени уменьшить глубину костного кармана по сравнению с методикой отбрасывания лоскута без использования регенерирующих материалов (Schmidlin ey al. 2009). Материал easy-graft® может быть введен в костный карман очень легко и показать хороший клинический результат. easy-graft® формирует монолитную структуру костьзамещающего материала и не требует использования мембраны для защиты материала от потери. Достаточно просто закрыть раневую поверхность дефекта слизисто надкостничным лоскутом без натяжения. Dr. Dirk Friedrich G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 99 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е С К И Й П Е РИ ОДО Н ТА Л Ь Н Ы Е КО С Т Н Ы Е Д ЕФЕ К Т Ы СОХРАНЕНИЕ ВМЕСТО УДАЛЕНИЯ Лечение больших периодонтальных дефектов с применением материала easy-graft® Об авторе Dr. Dirk Friedrich получил диплом в 1985 году в г. Wurzburg и с 1987 года занимается частной практикой в г. Kandel (Германия). С 2004 г. он возглавляет и проводит практические курсы, а также возглавляет квалификационные циклы. www.zahnarzt-friedrich.com [email protected] В этих двух клинических случаях демонстрируется комплексное лечение больших периодонтальных дефектов у витальных зубов, целью которого является устранение, создающей проблему, бактериальной флоры и создание условий, способствующих регенерации костных дефектов. Результаты лечения, полученные через 13 и 25 месяцев, демонстрируют значительное улучшение клинической ситуации. Зубы могут быть сохранены. Dr. Dirk Friedrich Лечение Во всем мире известно, что попытка сохранить зуб при значительном повреждении тканей периодонта может быть предпринята только при условии, если прогнозируется положительный результат. Поэтому описанная G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 100 19.07.13 14:07 101 Рис. 1: Периодонтальный дефект. Рис. 2: Дефект заполнен материалом easy-graft® методика лечения рекомендуется только для соматически здоровых пациентов с удовлетворительной или хорошей гигиеной полости рта. Предпочтение следует отдавать живым зубам, а у прочих должны быть устранены все эндодотические проблемы. Пролеченные зубы должны находиться в зубной дуге и, желательно, чтобы были сохранены соседние зубы с каждой стороны. Самая благоприятная ситуация – когда имеется соседний зуб с медиальной стороны. Назначаются антибиотики: амоксицилин 500мг и метронидазол 400 мг по три раза в день (van Winkelhoff et al. 1997). Прием антибиотиков начинается за три дня до операции и продолжается еще три дня после. Непосредственно перед хирургическим вмешательством производится профессиональная гигиеническая чистка зубов, после чего зубы промываются раствором хлоргесидина биглюконата. В промежутке между зубами делается вертикальный разрез и отделяется слизистонадкостничный лоскут. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 101 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е СК И Й П Е РИ ОДО Н ТА Л Ь Н Ы Е КО С Т Н Ы Е Д ЕФЕ К Т Ы Лоскут отодвигается в вестибулярном и язычном направлениях. В то же самое время следует минимизировать отделение лоскута от кости. С помощью кюретажной ложки удаляются все грануляционные ткани. Очищаются отрывшиеся области бифуркации и трифуркации. Дефект дезинфицируется с помощью светоактивного дезинфектора (РАД). Бактерии предварительно окрашиваются специальным красителем и затем уничтожаются с помощью интенсивного светового пучка определенной длины волны без повреждения окружающих мягких и твердых тканей. Перед заполнением дефекта костьзамещающим материалом костные стенки еще раз освежаются, чтобы получить хорошее поступление крови. Материал easy-graft® вводится в дефект непосредственно из шприца, где он начинает твердеть (Рис.1,2). Для более оптимального заполнения дефекта материал вносится порциями и уплотняется штопфером. Оператор не должен торопиться закончить этот этап, поскольку материал начинает твердеть только после контакта с жидкостью раны (например, кровью). Без этого он сохраняет свою пластичность требуемое время. Дефект заполняется полностью: до уровня костной ткани. Защитная мембрана не используется, так как затвердевший материал обеспечивает неподвижность и отсутствие перемещения гранул. Это сокращает время и затраты и привносит дополнительные преимущества, потому что стабильный материал способствует прорастанию кровеносных сосудов изо всех костных стенок. Пациенты, как правило, не предъявляют никаких жалоб на боли после оперативного вмешательства. При осмотре через два дня не отмечается увеличение подвижности причинного зуба. Начиная с третьей недели зуб полностью укрепляется и пациент перестает о нем беспокоиться. Мягкие ткани полностью прикрепляются к костному ложу. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 102 19.07.13 14:07 103 РЕЗУЛЬТАТЫ ЧЕРЕЗ ДВА ГОДА Рис. 3: Исходная картина. У 38-милетнего, не курящего, пациента с удовлетворительной гигиеной полости рта обнаружилась подвижность 36 зуба. На ренгенограмме был обнаружен большой периодонтальный дефект (Рис.3 – 5). Дефект был пролечен согласно вышеописанной методики, после чего рана была ушита. После операции никаких жалоб на боли пациент не предъявлял. Подвижность причинного зуба также не отмечалась (Рис.6 – 8). При контрольных осмотрах через девять и двенадцать месяцев наблюдалась полная стабилизация причинного зуба. Зуб остался живым, и более чем через два года клиническая ситуация выглядела еще более стабильной (Рис.9 – 11). Рис. 4: После открытия дефекта. Рис. 5: Удаление грануляционных тканей. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 103 Рис. 6: Заживление раны через день. 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е СК И Й П Е РИ ОДО Н ТА Л Ь Н Ы Е КО С Т Н Ы Е Д ЕФЕ К Т Ы Рис. 7: Процесс заживления через 8 дней. Рис. 8: Рентгенограмма через8 дней. Рис. 9: Картина через 25 месяцев. Рис. 10: Картина через 25 месяцев. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 104 Рис. 11: Рентгенограмма через 25 месяцев. 19.07.13 14:07 105 ДЕФЕКТ 20 мм Рис. 12: Ситуация после открытия кости. Большой периодонтальный дефект был диагностирован у 53-х летней пациентки, не курящей. После раскрытия мягких тканей и открытия кости глубина костного дефекта составляла 20 мм. (Рис.12,13). После лечения дефект заживал 13 месяцев. Десна хорошо прикрепилась и не демонстрировала никаких признаков воспаления (Рис.14,15). Рис. 13: После удаления грануляционных тканей. Рис. 14: Состояние через 13 месяцев. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 105 Рис. 15: Состояние через 13 месяцев. 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е С К И Й П Е РИ ОДО Н ТА Л Ь Н Ы Е КО С Т Н Ы Е Д ЕФЕ К Т Ы ЗАПОЛНЕНИЕ БЕЗ МЕМБРАНЫ Лечение периодонтальных дефектов без мембраны. Об авторе PD Dr. Patrick Schmidlin принимал участие и способст вовал разработке easy-graft®. Он возглавляет группу пародонтологов и является лектором по реставрационной стоматологии и пародонтологии университета г. Цюрих. [email protected] Вертикальные периодонтальные костные дефекты были пролечены с помощью материала easy-graft®. Через 12 месяцев после лечения произошла клиническая редукция глубины дефекта на 7 мм. Рентгенологический снимок показал, что дефект был заполнен. Dr. Patrick Schmidlin Исходная ситуация После обычной систематической периодонтальной терапии и после окончательной гигиенической чистки у 59-тилетнего пациента в области 47 зуба путем зондирования был обнаружен костный карман глубиной 10 мм. Во время зондирования проступала кровь (Рис.1). Рентгенологически был подтвержден костный карман (Рис.2). Лечение Костный дефект был раскрыт под местной анестезией путем отделения лоскута и технологии, позволяющей сохранить сосочек. Из дефекта были удалены все воспаленные грануляционные ткани (Рис.3). После очистки костного дефекта и обработки корня в карман был введен материал easy-graft®, который заполнил дефект до уровня кости (Рис.4,6). Костьзамещающий G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 106 19.07.13 14:07 107 Рис. 1: Зондирование дефекта. Рис. 2: Вертикальный костный дефект. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 107 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е СК И Й П Е РИ ОДО Н ТА Л Ь Н Ы Е КО С Т Н Ы Е Д ЕФЕ К Т Ы Рис. 3: Удаление грануляционных тканей. Рис. 4: Заполнение дефекта easy-graft®. Рис. 5: Наложение швов. материал был хорошо уплотнен с помощью штопфера, мягкие ткани были уложены, и рана ушита без натяжения (Рис.5). Мембрана не использовалась, поскольку материал затвердевал в дефекте. Пациенту было рекомендовано полоскать операционное поле 2% раствором хлоргексидина в течении двух недель. Заживление и результаты Заживление раны протекало без осложнений и швы, как и планировалось, были сняты через 10 дней G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 108 19.07.13 14:07 109 Рис. 6: После операции. Рис. 7: Заживление через 10 дней. Рис. 8: Через 12 месяцев. Рис. 9: Через 12 месяцев. (Рис.7). Через 12 месяцев глубина кармана при зондировании уменьшилась на 7 мм и составила всего 3 мм (Рис.8). При этом на поверхности зонда не было крови. На рентгеногамме наблюдались рентгеноконтрастные ткани в области бывшего дефекта (Рис.9). Границы костного дефекта, как и гранулы материала, заполняющего дефект, больше не просматривались при наступившем процессе ремоделирования костной ткани (Рис.6,9). G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 109 19.07.13 14:07 К Л И Н ИЧ Е С К И Й Р Е З Е К Ц И Я В Е РХ У Ш К И КО Р Н Я РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ Р езекция верхушки корня или апексэктомия – это хирургическая операция по лечению инфицирования или травмы в области верхушки корня зуба. В ходе этой операции примерно 3 мм верхушки корня зуба удаляется одновременно с удалением окружающих верхушку грануляционных тканей, воспаленных кистоподобных тканей, и заканчивается операция ретроградным пломбированием канала (Kim et al. 2006). Заживление костного дефекта после такой операции, в зависимости от степени поражения твердых тканей и размеров дефекта, происходит в течении шести – одиннадцати месяцев (Rubinstein et al. 2002). При больших костных дефектах (9 – 12 мм) рутинная регенерация костной ткани не наблюдается и, как правило, такие дефекты через 12 месяцев заполняются фиброзной тканью (Boyne et al. 1961; Kim et al. 2006). Если, несколько позже, возникнет клиническая ситуация и нужно будет удалить такой зуб, то регенера- G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 110 19.07.13 14:08 111 ция костной ткани в зоне резекции верхушки корня, создаст благоприятные условия для внедрения имплантата. Следовательно, имеет смысл способствовать регенерации костной ткани в образовавшемся дефекте всеми приемлемыми мероприятиями. Заполнение костных дефектов материалом easy-graft® может быть рекомендовано в качестве весьма успешной методики. Материал стабилизирует коагуляцию крови, которая необходима для заживления, уменьшает объем дефекта и работает, как остеокондуктивная матрица для регенерации кости. Материал easy-graft® имеет значительные преимущества – его легко применять и кроме того, не требуется использование мембраны. Dr. Andreas Huber G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 111 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е С К И Й Р Е З Е К Ц И Я В Е РХ У Ш К И КО Р Н Я З А П ОЛ Н Е Н И Е РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ Заполнение дефекта после резекции Author Dr. Andreas Huber www.praxishuber.de [email protected] Костный дефект после резекции верхушки корня 13 зуба был заполнен материалом easy-graft®, и рана была ушита без использования мембраны. Через восемь месяцев при рентгенологическом обследовании была видна твердая ткань, напоминающая кость. Хирургическое вмешательство было двумя годами ранее. Теперь сохраненный зуб может служить опорой для мостовидного протеза. Dr. Andreas Huber Исходная ситуация Пациентка в возрасте 59-ти лет, не курящая, обратилась в клинику с жалобами на боли в области 13 зуба. На указанном пациенткой зубе одиннадцать месяцев тому назад было проведено эндодонтическое лечение. Пациентка жаловалась на наличие боли при надкусывании, а на рентгенограмме была видна зона воспаления в апикальной области (Рис.1). Во время клинического осмотра зуб выглядел абсолютно интактным без поражения кариесом (Рис.2). G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 112 19.07.13 14:08 113 Рис. 1, 2: Исходная ситуация Лечение Для сохранения зуба было принято решение провести лечение путем резекции верхушки корня. Под местной инфильтрационной анестезией был сделан разрез в области проекции корня 13 зуба, откинут лоскут и открыта кость. Было сделано входное отверстие и произведена резекция верхушки корня. Все грануляционные ткани вместе с резецированной верхушкой были удалены с помощью шаровидного бора (диаметр бора 4 мм) и кюретажной ложки. Стенки дефекта были также хорошо вычищены (Рис.3). После пломбирования канала, приготавливался материал easy-graft® 150. Перед заполнением дефекта материалом его стенки были еще раз очищены, и шприц с приготовленным материалом аккуратно подносился к операционному полю. Материал вводился в костный дефект непосредственно из шприца (Рис.4) и уплотнялся с G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 113 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е СК И Й Р Е З Е К Ц И Я В Е РХ У Ш К И КО Р Н Я Рис. 3: Резекция верхушки. З А П ОЛ Н Е Н И Е Рис. 4: Введение материала в дефект. помощью штопфера (Рис.5). Когда материал вступал в контакт с кровью от окружающей костной ткани через несколько минут он начинал затвердевать. Дефект заполнялся материалом до уровня кости. Лишний материал убирался (Рис.6). В течении нескольких дней покрытые оболочкой гранулы ß-ТКФ незначительно увеличиваются в объеме, поэтому заполнять дефект следует до уровня кости или даже ниже уровня кости (на 0.5 мм), чтобы избежать напряжения мягких тканей лоскута, которым прикрывается раневая поверхность(Рис.7). Результат Рана заживала без всяких осложнений, и больная была избавлена от неприятных ощущений и боли со дня оперативного вмешательства. Цель планируемого лечения была достигнута: зуб был сохранен и мог выполнять функцию опорного элемента мостовидного протеза. Через восемь месяцев материал easy-graft®, который в день операции был ренгеноконтрастным, уже не просматривался на контрольных снимках и не отличался от окружающей костной ткани, что доказывало полное формирование новой кости (Рис.8). G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 114 19.07.13 14:08 115 Рис. 5: Удаление излишнего материала. Рис. 6: Заполнение дефекта. Рис. 7: Рана ушита. Рис. 8: Слева – рентген после операции и через восемь месяцев. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 115 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е С К И Й СУ В Е Л ИЧ Е Н И Е Т ОЛ Щ И Н Ы Н И Ж Н Е Й С Т Е Н К И ГА Й М О Р О В О Й УВЕЛИЧЕНИЕ ТОЛЩИНЫ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГАЙМОРОВОЙ ПАЗУХИ П осле потери зубов в боковых отделах верхней челюсти дно гайморовой пазухи опускается в направлении гребня альвеолярного отростка, что является следствием его атрофии. Результатом этой атрофии, в большинстве клинических случаев, является недостаточный вертикальный объем нижней стенки гайморовой пазухи, что усложняет установку имплантатов. Для создания адекватного объема кости альвеолярного отростка было разработано очень много методик по наращиванию утраченной высоты альвеолярного отростка. Этот метод получил название «наращивание высоты нижней стенки гайморовой пазухи» или «синус лифт» и используется для увеличения высоты нижней стенки гайморовой пазухи с сохранением её функциональности. Суть операции состоит в следующем. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 116 19.07.13 14:08 117 Мембрана атравматично поднимается, и костьзамещающий материал помещается в образовавшийся промежуток между мембраной и нижней стенкой пазухи. Внесение материала easy-graft® в этот промежуток осуществляется очень легко и эффективно: материал твердеет на дне пазухи, препятствуя смещению и деформациям. Имплантат может быть установлен непосредственно во время операции по поднятию мембраны или позже, в зависимости от высоты и качества сохранившейся нижней стенки пазухи. Dr. Andreas Huber G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 117 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е С К И Й СУ В Е Л ИЧ Е Н И Е Т ОЛ Щ И Н Ы Н И Ж Н Е Й С Т Е Н К И ГА Й М О Р О В О Й ВНУТРЕННИЙ СИНУС ЛИФТ авторе Dr. Andreas Huber www.praxishuber.de [email protected] Об авторе PD Dr. Franz Weber, директор секции Оральной Биотехнологии и Биоинженерии кафедры ЧерепноЧелюстно-Лицевой Хирургии Университетского госпиталя г. Цюрих. Он специализируется на работе с костьзамещающими материалами и их использовании в комбинации с другими биоактивными субстанциями. [email protected] Наращивание высоты нижней стенки гайморовой пазухи через гребень альвеолярного отростка и гистологический анализ результатов: результаты через 10 и 23 месяца. Материал easy-graft® применялся для операции синус лифт при доступе через нижнюю стенку пазухи. Имплантаты были установлены через 2.5 месяца, а окончательная реабилитация была проведена через 6.5 месяцев. Анализ полученных результатов, проведенных гистологических исследований через 10 месяцев, показал вновь сформированную костную ткань и фактически отсутствие частиц подсаженного костьзамещающего материала (Huber et al. 2009). Через 23 месяца проведенные исследования показали, что практически нет различия между вновь сформированной костной тканью и окружающей костью, что убедительно подтвердили результаты гистологического исследования. Dr. Andreas Huber, Dr. Franz Weber G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 118 19.07.13 14:08 119 Рис. 1: Рентгенограмма исходной картины. Исходная ситуация Пациентка 69-тилетнего возраста, не курящая, утратила зубы от 26 до 28. 25 зуб имел хронический периодонтит и был подвижен. Измерение показало, что толщина нижней стенки гайморовой пазухи была менее 4 мм (рис.1). Лечение План лечения состоял в использовании двухэтапной методики установки имплантатов для фиксации несъемных протезов. Для увеличения толщины нижней стенки была выбрана минимальноинвазивная методика, а именно методика, внутреннего, баллонного синус лифта, с целью исключения возникновения постоперационных болей и отеков. В выбранной методике мембрана гайморовой пазухи медленно поднимается с помощью баллончика наполняемого жидкостью через катетер. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 119 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е СК И Й СУ В Е Л ИЧ Е Н И Е Т ОЛ Щ И Н Ы Н И Ж Н Е Й С Т Е Н К И ГА Й М О Р О В О Й Рис. 2: Поднятие мембраны с помощью баллончика. Рис. 3: Введение материала easy-graft®. Рис. 4: Удаление 25 зуба и заполнение лунки. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 120 Для проведения операции был раскрыт альвеолярный отросток. После удаления 25 зуба, была проведена операция синус лифта с применением набора инструментов Баллон Лифт Контроль, разработанного немецкой компанией Hager & Meisinger GmbH, Neuss, Germany (Рис.2). Доступ в пазуху осуществлялся путем создания входного отверстия в области 26 зуба специальным сверлом с ограничителем. Сверление прекращалось при достижении глубины 3 мм, чтобы не повредить мембрану. Оставалась косточка толщиной в 1 мм. Эту оставшуюся косточку пробивали в пазуху легким ударом молоточка по остеотому, помещенному в специальный мандрен. Затем поднятие мембраны проходило с помощью баллончика. Шприц и катетер наполнялись стерильным физиологическим раствором, который подавался в баллончик (Рис.2). Мембрана медленно отслаивалась от нижней стенки путем пошагового раздувания баллончика в объеме пазухи. Вновь полученное пространство между нижней стенкой пазухи и мембраной, было заполнено двумя шприцами материала easy-graft® 400 (0.8 мл материала). Материал приготавливается во время проведения операции за некоторое время до использования. Материал вводится непосредственно из шприца и слегка уплотняется (Рис.3). Вначале Материал easy-graft® образовывает пластичную массу, а затем твердеет. Этим предупреждается смещение гранул. Стабильность материала предупреждает попадание гранул в полость пазухи даже в тех случаях, когда возникнет небольшая перфорация мембраны. Количественная потребность материала определяется, исходя из числа устанавливаемых имплантатов, так как материал устанавливается с целью фиксации имплантатов. Высокая межгранульная пористость материала (Рис.5) способствует хорошему пропитыванию материала кровью и формированию новой костной ткани. Полученный опыт использования баллонной методики при подъеме мембраны пазухи дает основание утверждать, что формирование новой костной ткани наблюдается во многих участках (Leblebicioglu ey al.,2005; Schmidlin et al. 2008). Предупреждение латерального смещения материала достигается за счет его уникальных свойств и техники 19.07.13 14:08 121 баллонного синус лифта. Лунка удаленного 25 зуба также была заполнена материалом easy-graft® 150 (0.15 мл материала) для предупреждения атрофии альвеолярного отростка в этой зоне (Рис.4). Операция проводилась под прикрытием антибиотика. Результаты Рис. 5: Рентгенограмма после операции. Материал обведен штриховой линией. Пациент воспринял операцию, как атравматичную. Болевые синдромы не отмечалось, но был отмечен незначительный отек мягких тканей после операции синус лифта. Швы были сняты через 7 дней после операции, и заживление раны протекало без осложнений. Через два с половиной месяца после внесения материала на дно гайморовой пазухи, были установлены два имплантата длиной 14 мм и диаметром 4.5 мм. Входное отверстие в пазуху, сделанное в области 26 зуба, было использовано для установки первого имплантата. Лунка удаленного 25 зуба, заполненная материалом easy-graft®, использовалась для установки второго имплантата. Как и ожидалось, материал, помещенный в лунку, интегрировался с костью по прошествии 2.5 месяцев. Во время создания входного отверстия было установлено, что ближе к центру объема, заполненного материалом, отмечалось его прорастание соединительной тканью, а ближе к периферии присутствовали гранулы еще не достигшие интеграции с костью. Тем не менее можно было констатировать, что внесенный материал способствовал сохранению анатомической формы и объема альвеолярного отростка, способствуя таким образом профилактике его атрофии. Контрольный осмотр имплантатов произво дился через 3,5 месяца. Окончательная реабилитация пациента была проведена спустя 6,5 месяцев с момента операции синус лифта (Рис.6). Анализ гистологических результатов через 10 месяцев Рис. 6: Окончательный протез через 6.5 месяцев. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 121 Через 8,5 месяцев после проведенной операции синус лифта с целью контроля процесса заживления и стабилизации имплантатов была проведена цифровая объемная компьютерная томография (Рис.7), показавшая, что оба имплантата были хорошо интегрированы в костную ткань. Высота костной ткани 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е СК И Й СУ В Е Л ИЧ Е Н И Е Т ОЛ Щ И Н Ы Н И Ж Н Е Й С Т Е Н К И ГА Й М О Р О В О Й Рис. 7: Цифровая объемная компьютерная томограмма: коронковая (слева), сагиттальная (справа). 1 mm Рис. 8: Образец материала, полученный из области 27 зуба. Кость выглядит синей по окраске. Области, где еще остались частицы гранул, обведены белой линией. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 122 от гребня альвеолярного отростка до верхнего края пазухи определялась по известной длине имплантатов. Эта высота составляла примерно 15 мм в об-ласти 26 зуба, что указывало на увеличение толщины нижней стенки гайморовой пазухи приблизительно на 11.5 мм. Еще один имплантат был установлен через 10 месяцев после операции по поднятию дна пазухи в области 27 зуба с целью увеличения длины окончательного протеза и обеспечении контакта с антагонистом, а именно с 37 зубом. Ложе для имплантатов предварительно формировали с помощью трепана. Полученные образцы костной ткани фиксировались и использовались для анализа твердых тканей в области проведенной операции синус лифта. Были изготовлены тонкие срезы полученных образцов, окрашенных синим толуидином (Рис.8). На гистологических препаратах в области гребня была видна костная ткань и костный мозг альвеолярного отростка. Была видна объемная, плотная сеть трабекул, окружающих костные образования. Также отмечалась костная ткань в процессе формирования особенно в верхней части 19.07.13 14:08 123 0.2 mm Рис. 9: Томограмма через 23 месяца. Обозначено место забора кости. Рис. 11: Увеличенная секция Рис.10. Видна зрелая костная ткань, остеоцитцы и лагуны костного мозга. образца, то есть в верхней области пазухи. Таким образом можно утверждать, что используемый костьзамещающий материал, помещенный на дно гайморовой пазухи, через 10 месяцев почти полностью резорбировался, заместившись на собственную кость. В отдельных местах еще можно было заметить остатки гранул, окруженных костной тканью (Рис.8). Результаты через 23 месяца 0.5 mm Рис. 10: Гистологический анализ: тонкий срез, окрашенный синим толуидином. Кость окрашена синим цветом.Различие в цвете с Рис. 8 объясняется различной толщиной полученных срезов. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 123 Во время консультации через 23 месяца, была сделана еще одна компьютерная томограмма. На предложение сделать забор костной ткани для оценки ее состояния в области операции больной дал полное согласие. Забор костной ткани был произведен трепаном. Как и предполагалось, все 4 мм извлеченного материала показали хорошо сформированную костную ткань. К этому времени уже не определялась граница между сохранившейся костной тканью и вновь сформированной костью (Рис.10,11). 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е С К И Й У В Е Л ИЧ Е Н И Е ТОЛ Щ И Н Ы Н И Ж Н Е Й С Т Е Н К И ГА Й М О Р О В О Й П А ЗУ Х И УВЕЛИЧЕНИЕ ТОЛЩИНЫ НИЖНЕЙ СТЕНКИ СИНУСА ЧЕРЕЗ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ДОСТУП Об авторе Dr. Henrik-Christian Hollay стоматолог г. Мюнхен. Практикует с 2007 г.Автор статей по пъезохирургии, внутреннему синус лифту и костьзамещающим материалам. Открытый синус лифт через латеральную стенку с одномоментной установкой имплантатов: введение материала easy-graft® после перфорации мембраны [email protected] Во время проведения операции закрытого синус лифта при увеличении толщины нижней стенки с одновременной установкой имплантатов произошла перфорация мембраны. Полость гайморовой пазухи была открыта через латеральную стенку. На область перфорации была наложена коллагеновая мембрана, и пространство между мембраной и нижней стенкой гайморовой из пазухи было заполнено материалом easy-graft®. Dr. Henrik – Christian Hollay G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 124 19.07.13 14:08 125 Рис. 1: Исходная ситуация. Клиническая картина Пациент, мужчина в возрасте 73-х лет, обратился в клинику с дефектами зубных рядов (Рис.1). Исследование клинической картины показало, что толщина нижней стенки гайморовой пазухи слева в области 26 зуба составляла чуть более 3 мм. Пациента не удовлетворял имеющийся у него съемный протез, и после консультации он окончательно принял решение иметь несъёмные конструкции зубных протезов. Лечение После клинического осмотра и изучения ортопантомограммы и КТ был согласован следующий план лечения: под интубационной анестезией провести препаровку сохранившихся зубов под коронки, сделать операцию двухстороннего синус лифта и установить 8 имплантатов в верхнюю и нижнюю челюсти. После препаровки зубов под коронки были установлены четыре G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 125 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е СК И Й У В Е Л ИЧ Е Н И Е ТОЛ Щ И Н Ы Н И Ж Н Е Й С Т Е Н К И ГА Й М О Р О В О Й П А ЗУ Х И Рис. 2: Окно выполнено с помощью пъезохирургии. Рис. 3: Мембрана Шнейдера. Рис. 4: Установка имплантата после поднятия дна пазухи имплантата на нижней челюсти и по одному имплантату в области 21 и 16 зубов. Последний имплантат был установлен при одновременной операции внутреннего синус лифта, при которой применялся пъезохирургический инструмент. Один шприц материала easy-graft® (0.4 мл) был введен в промежуток между нижней стенкой и мембраной через входное отверстие в альвеолярном отростке. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 126 19.07.13 14:08 127 Рис. 5: Введение easy-graft® в полость прямо из шприца. Имплантаты в области 24 и 26 зубов устанавливались после проведения внутреннего синус лифта. Установка имплантата в области 24 зуба прошла успешно без всяких осложнений. Однако в области 26 зуба была обнаружена перфорация мембраны размером 2.5 мм. Для обеспечения лучшего доступа к операционному полю гайморова пазуха была открыта через латеральную стенку. Окно было выполнено с помощью пъезохирургического инструмента (Рис.2), и мембрана была очень деликатно поднята с помощью специальной кюреты, которая имеет форму «стопы слона» (Рис.3). Рис. 6: easy-graft® в дефекте. Рис. 7: Укладывание материала easy-graft®. Костный фрагмент окошка был сохранен для последующего закрытия входа в пазуху. Перфорационное отверстие в мембране было прикрыто резорбируемой коллагеновой мембраной. Плотность закрытия перфорации была проверена путем наполнения полости пазухи стерильным физиологическим раствором. Имплантат диаметром 4 мм и диной 9 мм. был установлен в предварительно подготовленное отверстие в области 26 зуба (Рис.4). Имплантат был стабилизирован в сохранившейся костной ткани, несмотря на то, что толщина оставшейся стенки была всего 3.5 мм. Две порции материала easy-graft® были использованы для введения в полость непосредственно из шприцов (Рис.5,6). G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 127 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е СК И Й У В Е Л ИЧ Е Н И Е ТОЛ Щ И Н Ы Н И Ж Н Е Й С Т Е Н К И ГА Й М О Р О В О Й П А ЗУ Х И Рис. 8: Костный фрагмент устанавливается на прежнее место. Рис. 9: Закрытие костного фрагмента мембраной и фиксация его пинами. Не было необходимости заполнить все пространство костьзамещающим материалом. Остаток пространства может быть заполнен кровью. Сформируется коагулянт, который со временем превратится в костную ткань. Через 10 минут материал easy-graft® затвердел, что препятствовало деформации и смещению материала. Фрагмент вестибулярной кости был уложен в прежнее положение (Рис.8) и зафиксирован с помощью другой коллагеновой мембраны посредством пинов (Рис.9). Раневая поверхность была ушита без натяжения мягких тканей. Больному были прописаны капли в нос и назначен антибиотик с целью предупреждения отеков и воспаления. Ортопедическая реабилитация На верхней и нижней челюстях было установлено 8 имплантатов (Рис.10). Пациент строго придерживался и выполнял постоперационные рекомендации, и заживление протекало без осложнений, как и предполагалось. Была отмечена незначительная припухлость. Через четыре месяца после оперативного вмешательства G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 128 19.07.13 14:08 129 Рис. 10: Рентгенограмма после операции. имплантаты были раскрыты с помощью диодного лазера и затем были установлены формирователи десны. Конструкция зубного протеза состояла из одиночных керамических коронок, мостовидного протеза на циркониевой основе, которые фиксировались на титановых абатментах. Все постоянные протезы были установлены пациенту через пять месяцев после внедрения имплантатов. Рис. 11: Результат через 17 месяцев. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 129 easy-graft® и перфорация мембраны Место перфорации мембраны, было прикрыто резорбируемой стоматологической мембраной до того, как материал easy-graft® был внесен в созданную полость. Костьзамещающий материал вводился мягко без давления для предупреждения смещения защитной мембраны. Затвердевание материала стабилизировало ситуацию и сделало материал менее чувствительным к таким действиям пациента, как высмаркивание носа либо чихание. 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е С К И Й У В Е Л ИЧ Е Н И Е О БЪ Ё М А УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЁМА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА В оспалительные процессы, потеря зубов или травма, могут явиться причиной изменения размеров альвеолярного отростка, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях (McAllister et al. 2007). В большинстве клинических случаев сохранившийся объем мягких и твердых тканей не позволяет получить надежную фиксацию протезов или достичь хорошей стабильности дентальных имплантатов (McAllister et al. 2007; Wang et al. 2009). Увеличение объема альвеолярного отростка по-прежнему остается одной из основных задач современной стоматологии (Wang et al. 2009). В литературе описано большое количество различных методик, и каждая методика имеет свои специфические особенности. Когда выбирается оптимальная методика предполагаемого лечения, хирург не должен полагаться только на свой опыт, он должен правильно оценить клиническую ситуацию, физиологический статус пациента, для того чтобы получить прогнозируемый хороший результат. Объем костной ткани альвеолярного отростка может быть увеличен путем наложения блоков собственной кости пациента. Установленные G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 130 19.07.13 14:08 131 костные блоки фиксируются с помощью винтов или имплантатов (Buser et al. 1996). Костный материал, как правило, защищается от возникающей резорбции путем покрытия его костьзамещающим материалом или мембраной (Buser et al.1996; Proussaefs et al. 2005; McAllister et al. 2007). Существуют и другие методики увеличения объема альвеолярного отростка. В частности это дистракционный остеогенез или расщепление (McAllister et al. 2007). Более того, во всех методиках направленной костной регенерации используется барьерная защитная мембрана, создающая место необходимое для регенерации костной ткани. Феномен затвердевания костьзамещающего материала после помещения его в дефект имеет целый ряд преимуществ. Абсолютно очевидно, что риск смещения затвердевшего материала значительно ниже, чем обыкновенного гранулированного. После введения материала в костный дефект устойчивый монолитный материал обеспечивает стабильность окружающих костных тканей, что имеет неоспоримые преимущества при использовании его в таких методиках, как расщепление альвеолярного отростка или дистрактый остеогенез. Тот факт, что материалу easy-graft® можно придать определенную форму до момента его затвердевания, открывает возможности проведения минимально инвазивного поднадкостничного увеличения ширины альвеолярного отростка путем туннельной методики, разработанной докторами Benner/Heuckmann/Memari/. Dr. Dr. Karl-Heinz Heuckmann. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 131 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е С К И Й У В Е Л ИЧ Е Н И Е О БЪ Ё М А СУ БП Е Р И О С ТА Л ЬН А Я А У Г М Е Н ТА Ц И Я СУБПЕРИОСТАЛЬНАЯ АУГМЕНТАЦИЯ Об авторе Dr. Dr. Karl-Heinz Heuckmann имеет свою собственную хирургическую практику более 25 лет в г. Читминг (Германия) и является одним из организаторов Chitmsee Academy. Работая совместно с профессором Dr. Klaus-Ulrich Benner (Университет Мюнхена), он разработал набор инструментов для баллонного синус лифта и набор инструментов для модифицированной туннельной методики расширения альвеолярного отростка нижней челюсти. www.bohrturm.de [email protected] G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 132 Новое открытие – минимально инвазивная, туннельная методика расширения латеральной стенки альвеолярного отростка нижней челюсти Для создания адекватного объема костной ткани, достаточного для фиксации съемных протезов, еще в 80-х и 90-х годах была разработана методика внесения гидроксиапатита под слизистую оболочку челюсти. Усовершенствованная туннельная методика разработанная докторами Benner/ Heuckmann / Memari базируется на этом методе с тем лишь отличием, что костьзамещающий материал размещается под надкостницей альвеолярного отростка. Это минимальноинвазивная технология, основной целью которой является создание достаточного объёма костной ткани для внедрения имплантатов. Согласно этой методики на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка 19.07.13 14:08 133 Рис. 1: Исходная клиническая ситуация. Рис. 2: Рентгенограмма исходной ситуации. нижней челюсти делается небольшой разрез и с помощью субпериостального распатора создается поднадкостничный туннель. Для увеличения объема туннеля надкостница разрезается изнутри с помощью специального ножа. В кортикальной пластинке альвеолярного отростка на вестибулярной поверхности шаровидным бором со специальной защитой делается борозда. easy-graft® вводится в туннель и с помощью пальца ему придается необходимая форма. В данном клиническом случае гистологические исследования, полученной из альвеолярного отростка ткани, показали присутствие частично сформированной зрелой кости. То есть достигается главная цель лечения, и, кроме того, пациенты очень хорошо переносят вмешательство, выполненное по усовершенствованной туннельной технологии. Целесообразно провести дополнительные клинические исследования для того, чтобы продемонстрировать уровень положительного результата Dr. Karl-Heinz Heuckmann G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 133 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е СК И Й У В Е Л ИЧ Е Н И Е О БЪ Ё М А СУ БП Е Р И О С ТА Л Ь Н А Я А У Г М Е Н ТА Ц И Я Исходная ситуация Собранный анамнез у 47-милетней пациентки, курящей, не показал наличие каких-либо системных заболеваний или аномалий. Пациентка хочет получить несъёмные конструкции зубных протезов, но альвеолярный отросток в боковых отделах нижней челюсти очень узкий, что не позволяет произвести установку имплантатов (Рис.1 – 3). Предоперационное исследование состояло из тщательного сбора данных из истории болезни и изучения диагностической модели альвеолярного отростка нижней челюсти, полученной с помощью слепка (Рис.3). Инструменты и костьзамещающий материал Рис. 3: Диагностические модели. Рис. 4: Нож для надкостницы. Набор инструментов для модифицированной туннельной технологии был разработан немецкой компанией (Hager & Meisinger GmbH, Neuss, Germany) и получил название «Туннель Контроль». Набор включает в себя специальные инструменты такие как, элеватор для надкостницы, нож для надкостницы, шаровидный бор, защита для бора, трубка для введения материала. Все эти инструменты будут описаны в этом разделе. Материал easy-graft® использовался при применении этой технологии, как костьзамещающий материал, благодаря своим технологическим качествам. Этому материалу можно придать любую форму до того как он затвердевает в дефекте. Оперативное вмешательство Рис. 5: Шаровидный бор с защитой для снятия кортикальной пластинки. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 134 Хирургическое вмешательство производилось с двух сторон под мандибулярной анестезией и дополнительно в области разреза была сделана инфильтрационная анестезия. Через небольшой разрез в слизистонадкостничном лоскуте с помощью специального распатора отделялась надкостница от альвеолярного отростка и создавалось пространство в виде туннеля. С помощью специального ножа надкостница разрезалась изнутри для создания пространства, достаточного для размещения костьзамещающего материала (Рис.4). Кончик этого ножа является плоским с одной стороны, в то время, как на другой его стороне находится режущее лезвие, расположенное ортогонально к оси инструмента. Нож для разрезания надкостницы 19.07.13 14:08 135 Рис. 6: После операции. Рис. 7: Модели через 3 месяца. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 135 вводится в туннель так, что его плоская сторона оказывается обращенной к мягким тканям. Затем он поворачивается на 180 ° так, что режущий край оказывается направленным к мягким тканям, которые представляют собой что-то вроде крыши туннеля. В этом положении нож выводится из туннеля в то время, как указательный палец хирурга снаружи слегка прижимает его режущий край к мягким тканям изнутри. Указательный палец в данном случае работает, как противовес, позволяя оператору контролировать силу прижима лезвия к мягким тканям. Таким образом нож медленно продвигается по направлению к выходу из туннеля. Процедура повторяется три-четыре раза. На следующем этапе с помощью водоохлаждаемого шаровидного бора с защитой мягких тканей, частично убирается кортикальная пластинка (Рис.5). Инструмент вводится в туннель и поступательными движениями делается борозда на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Костьзамещающий материал (1.2 мл, всего 3 шприца) вводится в туннель непосредственно из шприца. Для размещения материала используется специальное направляющее приспособление. Сразу после введения материала в туннель пальцами хирурга через слизистую оболочку материалу придается форма, моделирующая расширенный альвеолярный отросток. Кровь из прилегающей костной ткани начинает пропитывать материал, отчего он твердеет. После этого накладывается шов (Рис.6). Заживление раны в описанном случае проходило без каких-либо осложнений. Через три месяца слизистая оболочка в области хирургического вмешательства не имела видимых патологических изменений. Мягкие ткани хорошо прилегали к подлежащим твердым тканям и не смещались. Проведенное сравнение на фрагментах диагностических моделей показало значительное увеличение объема альвеолярного отростка (Рис.7). Ложе под имплантат готовилось с использованием трепана. Во время введения сверла ощущалось сопротивление, очень похожее на сопротивление, возникающее при сверлении прочной кортикальной пластинки. Ситуация через 6 месяцев после операции показана на Рис.10. 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е СК И Й У В Е Л ИЧ Е Н И Е О БЪ Ё М А СУ БП Е Р И О С ТА Л Ь Н А Я А У Г М Е Н ТА Ц И Я Рис. 8: Образец костной ткани из области 35 зуба, окрашенный по Masson-Goldner через 3 месяца. Фото: Prof. Dr. Klaus-Ulrich Benner/Dr.Joachim Krause. Гистология Рис. 9: Образцы тканей, окрашенные ТолуидинСиним из области 35 зуба спустя 3 месяца. Фотографии Prof. Dr. KlausUlrich Benner/ Dr. Joachim Krauss. Из альвеолярного отростка в области 35 зуба с помощью трепана был получен образец костной ткани для гистологического анализа. Продольный срез образца, окрашенный по Masson-Goldner, показал регенерированную кость (Рис.8). Остатков резорбируемых частиц костьзамещающего материала обнаружено не было. Тончайшие срезы, окрашенные синим толуидином, также не показали остатков материала ß-ТКФ. На снимке с большим увеличением (Рис.9) четко видно вновь сформированную костную ткань с характерными признаками ранней кортикальной пластинки. В центре изображения наблюдались два остеона, по границам которых располагались преостеобласты и собственные остеобласты. Обсуждение Для получения положительного результата по увеличению объема костной ткани с использованием минимальноинвазивной, субпериостальной технологии большое значение имеют три момента. Первый - адекватное пространство для размещения костьзамещающего материала. Второй - материал должен быть в контакте с губчатым веществом кости, которое является источником остеогенных клеток. Третий – материал должен образовывать стабильную платформу в тесном контакте с костной тканью для оптимальной остеокондуктивности. Модифицированная туннельная методика позволяет увеличить объем костной ткани за счет разрезания G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 136 19.07.13 14:08 137 Рис. 10: Через 6 месяцев после операции. Рис. 11: Через 6 месяцев после операции. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 137 надкостницы изнутри и создания борозды на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка шаровидным бором с защитным устройством мягких тканей. Применяется костьзамещающий материал, который твердеет в дефекте. После его внесения им можно манипулировать через слизистую оболочку. При контакте с кровью материал твердеет и сохраняет приданную ему форму. Горизонтальная борозда, которая создается на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, является источником кровеносных сосудов и остеогенных клеток, а в последующем является ретенционной зоной для предупреждения смещения твердеющего костьзамещающего материала. Клинические и гистологические исследования показали, что в результате использования туннельной техники формирование новой кости идет значительно быстрее и эффективнее. Это обуславливается несколькими факторами. Минимальноинвазивная, субпериостальная аугментация менее травматична, нежели методика, предусматривающая отбрасывание слизистонадкостничного лоскута. Пористый костьзамещающий материал находится в окружении живой надкостницы и костной ткани. Именно это обеспечивает значительные преимущества для регенерации, поскольку прорастание материала кровеносными сосудами происходит со всех сторон. В то же самое время имеется еще одна возможность улучшения регенерации - фрагменты собственной кости, полученные при формировании борозды, остаются в дефекте, как остеоиндуктивный материал. Туннельная методика расширения альвеолярного отростка – это новая инновационная технология, разработанная докторами Benner/Heuckmann/Memari. Тем не менее, до сегодняшнего дня остается без ответа ряд вопросов, связанных с использованием данной технологии, таких как, например, какой максимальный объем костной ткани удается восстановить перед тем как поставить имплантаты; какие могут быть ограничения в применении данной методики. 19.07.13 14:08 К ЛИНИЧЕСК ИЙ У В Е Л ИЧ Е Н И Е О БЪ Ё М А РАСЩ ЕП ЛЕНИЕ А ЛЬВЕ ОЛ ЯРНО ГО ОТ Р О СТ К А РАСЩЕПЛЕНИЕ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА Расщепление альвеолярного отростка с целью его расширения на 4 миллиметра с помощью ультразвука Об авторе Dr.Dr. Angelo Trodhan дирек тор центра лицевой эстетики, косметической, стоматологической и челюстнолицевой хирургии, ротовой и челюстнолицевой медицины в Вене. Он специалист в области челюстнолицевой хирургии и работает вместе со своими коллегами Dr. Marcel Wainwring и Dr. Andreas Kurrek над разработками и исследованиями в области новых методик с применением ультразвуковой хирургии. www.perfectsmileandface.com [email protected] Остеотомия альвеолярного отростка с применением ультразвуковой хирургии была произведена в 55 клинических случаях и установлены от двух до трех имплантатов в каждом случае. Оставшийся после остеотомии промежуток между имплантатами был заполнен материалом easy-graft® для стабилизации кровяного сгустка и для обеспечения регенерации костной ткани. Во время периода заживления от пациентов не поступило ни одной жалобы. На нижней челюсти имплантаты были раскрыты через 3 – 4 месяца, а на верхней – через 4 – 5 месяцев. Ни один имплантат не был утрачен (минимальный срок наблюдения после завершения лечения составлял 5 месяцев) (Trodhan et all. 2009). Dr.Dr. Angelo Trodhan Настоящее сообщение основано на результатах научных исследований проведенных Dr. Angelo Trodhan, Dr. Andreas Kurrek и Prof. Dr. Marcel Wainwring. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 138 19.07.13 14:08 139 Рис. 1: Исходная ситуация. Пунктирная линия показывает планируемую остеотомию. Вертикальная остеотомия альвеолярного отростка Большинство технологий, предусматривающих расширение альвеолярного отростка, связаны с мобилизацией большой площади слизистонадкостничного лоскута и естественно с повреждением внутренних структур челюстной кости. В таких технологиях всегда необходимо производить послабляющий разрез надкостницы, чтобы уложить обратно лоскут без натяжения. Всего этого можно избежать при использовании технологии вертикальной остеотомии альвеолярного отростка (или другими словами: «вертикальное расщепление гребня, расщепление отростка, расширение кости»). После разреза по гребню альвеолярного отростка делаются еще два вертикальных разреза. Формируются две G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 139 19.07.13 14:08 К ЛИНИЧЕСК ИЙ У В Е Л ИЧ Е Н И Е О БЪ Ё М А РАСЩ ЕП ЛЕНИЕ А ЛЬВЕ ОЛ ЯРНО ГО ОТ Р О СТ К А Рис. 2: Остеотомия Ширина отростка 1.5 мм. Рис. 3: Установка имплантатов. кортикальные пластинки – вестибулярная и оральная, которые разводятся в стороны. В полученное пространство можно устанавливать имплантаты с первичной стабилизацией, а сами эти пластинки стабилизируются путем заполнения промежутка между ними костьзамещающим материалом. Процедура расщепления Вертикальная остеотомия альвеолярного отростка была произведена в 55 клинических случаях с применением ультразвука (32 расщепления в боковых отделах нижней челюсти, 23 расщепления на верхней челюсти в области 1 – 4 и 2 – 4 зубов). Альвеолярный отросток был разрезан в вертикальном направлении на глубину 7 – 8 мм с помощью пьезотома (Рис.1,2), и затем получившиеся вестибулярная и оральная костные пластинки были раздвинуты на 4 мм с помощью специально разработанных для технологии ультразвукового расщепления насадок. После размещения двух или трех имплантатов (диаметром 3, 3 – 4 мм, длиной 12 – 14 мм) в костный дефект был уложен материал easy-graft® (Рис.3,4). Твердеющий в дефекте материал обеспечивал стабильность кортикальной пластинки и кровяного сгустка. Мягкие ткани были фиксированы швами. Рана была G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 140 19.07.13 14:08 141 Рис. 4: Заполнение easy-graft®. Рис. 5: Ситуация через 3 месяца. хорошо обработана, и пациент продолжал полоскать полость рта ежедневно 3% раствором перекиси водорода. Материал был полностью закрыт эпителием через 1 – 2 недели, без каких либо осложнений. Результаты При проведении вертикального расщепления альвеолярного отростка перелом вестибулярной пластинки имел место в трех клинических случаях на нижней челюсти и в двух – на верхней челюсти. В этих случаях не представилась возможность установить имплантаты. Во всех остальных, успешных, случаях заживление проходило без каких либо осложнений и без признаков боли и отечности. Довольно часто пациенты возвращались к своей работе в день операции или немного позже – спустя два дня после операции. Установка ортопедической конструкции на имплантаты была произведена через 3 – 4 месяца после окончания процесса заживления на нижней челюсти (Рис.5) и через 4 – 5 месяцев на верхней челюсти. Ни в одном клиническом случае не был утрачен даже один имплантат. Ближайший осмотр пациента после окончания лечения проводился через пять месяцев. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 141 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е С К И Й И М П Л А Н ТА Ц И Я ИМПЛАНТАЦИЯ В о многих клинических случаях встречаются ситуации, когда объёма костной ткани челюстей достаточно для стабилизации имплантатов, несмотря на наличие костных дефектов и дефицита кости вокруг этих имплантатов. Такие дефекты должны подвергаться лечению во время установки имплантатов для обеспечения безопасного заживления и получения хорошего функционального и эстетического результата лечения. Костьзамещающие материалы предназначены для лечения таких дефектов. Как правило, костьзамещающие материалы выпускаются в виде гранул. Они помещаются в костный дефект и закрываются сверху защитной мембраной для предупреждения утери материала или его смещения, а также для предупреждения прорастания неостеогенных, мягких тканей в костный дефект (направленная костная регенерация). Накладывание мембраны и её фиксация всегда отнимают много времени. Кроме того, вне зависимости от типа мембраны в 44 % случаев заживление сопровождается инфицированием раны, что требует ее преждевременного удаления (Zitzmann et all. 1997). Таким образом, применение технологии, которая не предусма- G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 142 19.07.13 14:08 143 тривает использование защитной мембраны имеет ряд несомненных преимуществ. Исключается риск инфицирования раневой поверхности из-за сокращения времени на хирургическое вмешательство; нет опасности загрязнения мембраны; отсутствует повторная операция по снятию мембраны, то есть снижается стоимость хирургического вмешательства. Учитывая, уникальные свойства, которыми обладает материал easy-graft®, он может с успехом использоваться в имплантологии. Он укладывается немного ниже уровня кости. Мягкие ткани ушиваются без натяжения и без использования защитной мембраны. Гранулы костьзамещающего материала склеиваются между собой, что препятствует смещению материала и исключает его микродвижения в дефекте. Dr. Janusz Greschak G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 143 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е С К И Й И М П Л А Н ТА Ц И Я Н Е М Е Д Л Е Н Н А Я И М П Л А Н ТА Ц И Я НЕМЕДЛЕННАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ Лечение костных дефектов в момент установки имплантатов Об авторе Dr. Janusz Greschak имеет свою частную практику в г. Дармштадт (Германия). Он специализируется в имплантологии и лазерной хирургии. При немедленной имплантации всегда наличествует костный дефект, связанный с тем, что диаметр имплантата не совпадает с диаметром лунки удаленного зуба. Поэтому промежуток между имплантатом и костной стенкой лунки, заполняется материалом easy-graft®. Раскрытие имплантата осуществляется через 2,5 месяца. Dr. Janusz Greschak [email protected] Исходная ситуация Пациентка в возрасте 65 лет обратилась с жалобами на плохую фиксацию мостовидного протеза, разрушение края коронки и возникновение периодических болей и припухлости в области 36 и 37 зубов. Рентгенологически было установлено разрежение костной ткани в проекции корня (Рис.1,2). Лечение После детального обсуждения с пациентом сложившейся ситуации было принято решение об удалении 36 и 37 зубов. Было предложено провести немедленную имплантацию для сокращения сроков лечения и для профилактики атрофии окружающих костных тканей. Вмешательство было выполнено в соответствии с G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 144 19.07.13 14:08 145 Рис. 1: Исходная клиническая ситуация. Рис. 2: Рентгенография исходной ситуации G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 145 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е СК И Й И М П Л А Н ТА Ц И Я Рис. 3: Установка имплантатов Н Е М Е Д Л Е Н Н А Я И М П Л А Н ТА Ц И Я Рис. 4: Вид после заполнения дефекта материалом. намеченным планом. Было установлено два имплантата (длиной 12 и диаметром 3.3 мм) (Рис.3). Костные дефекты были заполнены материалом easygraft® (0.4 мл костьзамещающего материала) (Рис.4,5). Материал был уложен на 1 мм ниже уровня кости, слизистая оболочка была ушита без натяжения. Результаты Через 2.5 месяца после полного завершения периода заживления, который протекал без каких-либо осложнений, имплантаты были раскрыты, и был изготовлен металлокерамический мостовидный протез с опорой на имплантаты в области 35 – 37 зубов (Рис.6). В это же время был устранен дефект коронки 34 зуба. На рентгеновском снимке, который был сделан сразу после операции, видно, что дефект возле имплантата в области 37 зуба не был до конца заполнен костьзамещающим материалом (Рис.5 стрелка). Тем не менее плотное закрытие костных дефектов альвеолярного отростка материалом easy-graft® способствует регенерации костной ткани. И позднее, через 2.5 месяца, на рентгеновском снимке этот участок уже выглядит как собственная кость и даёт рентгенологически контрастное изображение (Рис.7). G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 146 19.07.13 14:08 147 Рис. 5: Рентген после операции. Зона не контрастности показана стрелкой. Рис. 6: Ситуация через 2,5 месяца после реабилитации. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 147 Рис. 7: Рентгенограмма через 2,5 месяца. 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е С К И Й И М П Л А Н ТА Ц И Я П ОЛ Н О Е УД А Л Е Н И Е ЗУ Б О В ПОЛНОЕ УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Немедленная имплантация с сохранением альвеолярного отростка Пациенту было проведено полное удаление зубов на верхней челюсти с немедленной установкой имплантатов. Костные дефекты вокруг четырех имплантатов, а также лунки удаленных зубов после их кюретажа были заполнены материалом easygraft®. Через три месяца был изготовлен съёмный зубной протез. Dr. Janusz Greschak Рис. 1: Исходная ситуация. Исходная ситуация. У 44-летней пациентки был диагностирован хронический периодонтит в верхушечной области нескольких зубов со значительной подвижностью (2 – 3 степени) на верхней челюсти и области 35, 38 и 48 зубов на нижней челюсти (Рис.1). Лечение После детального обсуждения с пациенткой предложенного плана лечения она согласилась на изготовление съёмного зубного протеза на верхней челюсти с открытом небом, замещающего зубы, которые G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 148 19.07.13 14:08 149 Рис. 2: Лечение. невозможно было сохранить. Реабилитация нижней челюсти была отложена на более поздние сроки. На верхней челюсти, согласно стандартного хирургического протокола, были удалены с 15 по 24 и 27 зубы. После удаления всех грануляционных тканей, сглаживания кости и очищения раны, были немедленно установлены 4 имплантата (длиной 10 мм и диаметром 3.3 мм) в области 15, 12, 22 и 24 зубов. Лунки удаленных корней зубов были заполнены материалом easygraft® 400 непосредственно из шприца. Было израсходовано три шприца с общим объемом материала 1.2 мл (Рис.2,3). Такая тактика лечения предупреждает атрофию альвеолярного отростка и дает возможность сохранить протезное ложе для будущего протеза. Зубы 17 и 25 были временно оставлены в челюсти с целью использования их как опорные элементы для фиксации G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 149 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е СК И Й И М П Л А Н ТА Ц И Я П ОЛ Н О Е УД А Л Е Н И Е ЗУ Б О В Рис. 3: Рентгенограмма после операции. временного протеза. Область хирургического вмешательства была закрыта путем наложения швов. Через 3 месяца после завершения периода заживления имплантаты были раскрыты, 17 и 25 зубы были удалены, и лунки удаленных корней заполнены материалом easygraft® (Рис.4) Края мягких тканей в области удаленных зубов были сведены и наложены швы. В то же самое время следует отметить, что с точки зрения профилактики атрофии альвеолярного отростка нет необходимости закрывать рану герметично. Материал может быть оставлен открытым на период заживления. Результаты Пациентка в этот же день получила временный съёмный протез с открытой небной областью конструкции типа Locator® (Рис.5). Еще через три месяца для завершения лечения была произведена полная перебазировка протеза. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 150 19.07.13 14:08 151 Рис. 4: Вид имплантатов через 3 месяца и удаление 17 и 25 зубов с сохранением лунок. Рис. 5: Окончательный результат через 3 месяца. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 151 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е С К И Й И М П Л А Н ТА Ц И Я О КО НЧ АТ Ы Е Д Е ФЕ К Т Ы ОКОНЧАТЫЕ ДЕФЕКТЫ Одноэтапное внедрение имплантатов, поднятие дна гайморовой пазухи и лечение окончатого дефекта. Об авторе Dr.Ferdinando D’Avenia является преподавателем Университета в г. Парма (Италия) и имеет свою частную практику. Он читает лекции и публикует материалы по вопросам костьзамещающих материалов, биоматериалов и реконструкции тканей вокруг имплантатов. [email protected] После открытого синус лифта с немедленным внедрением имплантатов доступ в гайморову пазуху и место фенестрации были закрыты с помощью материала easy-graft®. Во время открытия имплантатов через 10 месяцев был сделан забор материала для исследования. Результаты гистологического исследования показали, что материал easygraft® полностью заменился на собственную кость, несмотря на довольно сложный период заживления. Dr. Ferdinando D’Avenia Исходная ситуация Пациентка – 43-летняя женщина, не курящая, соматически здорова. Из истории болезни видно, что ортопедическая реабилитация была закончена путем изготовления мостовидного протеза, опирающегося на 14 и 16 зубы. Три раза протез у пациентки выпадал. Высота оставшейся кости в области 15 зуба составляла от 1 до 1.5 мм (Рис.1). G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 152 19.07.13 14:08 153 Рис. 1: Исходная ситуация. Лечение Рис. 2: После синус лифта и установки имплантата имела место фенестрация. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 153 Постановка имплантата в области этого дефекта было признана довольно проблематичной в связи с очень тонкими и хрупкими костными структурами и значительно увеличенным объемом пазухи. Несмотря на информирование пациентки о возможных рисках при проведении такой операции, она настаивала на установке имплантата. План лечения в данном случае предусматривал остеотомию и костную пластику. На первом этапе запланированного вмешательства был произведен открытый, латеральный синус лифт, и во время этой операции был установлен имплантат. С учетом его конической формы для достижения минимально необходимой для остеоинтеграции первичной стабилизации имплантата использовалась сила тяги в 15 Ncm. Однако, из-за недостака костной ткани на вестибулярной кортикальной пластинке во 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е СК И Й И М П Л А Н ТА Ц И Я О КО НЧ АТ Ы Е Д Е Ф Е К Т Ы время установки имплантата произошла фенестрация (Рис.2). Для лечения этого костного дефекта и для предупреждения потери материала из пазухи данная области была прикрыта материалом easy-graft® (Рис.3,4). Материал затвердел и сформировал твердую, пористую структуру. Мягкие ткани были ушиты без натяжения. С целью минимизации риска послеоперационного воспаления были назначены антибтотики. Результаты Рис. 3: Закрытие фенестрации материалом easy-graft®. Рис. 4: После операции Рис. 5: Инфицирование после 4-х недель, потеря отдельных гранул материала. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 154 В течение первого месяца заживление раны протекало не совсем обычно. К началу пятой недели после операции больная пожаловалась на наличие боли и незначительную припухлость в области хирургического вмешательства, что указывало на позднее инфицирование раны. Костьзамещающий материал определялся через слизистую оболочку. Отдельные гранулы материала проступали через слизистую и выходили наружу в области соседних зубов (Рис.5). Воспалительный процесс был вылечен за 10 дней путем назначения пациентке ципрофлоксацина. Фистула обрабатывалась раствором перекиси водорода. Лечение прошло успешно, и признаки воспаления исчезли через 15 дней. Процесс заживления подвергался мониторингу с помощью рентгенографии. Через три месяца кортикальная пластинка альвеолярного отростка выглядела несколько уменьшенной по сравнению с тем, как она выглядела на день операции. Затем обстановка стабилизировалась. Рентгенограмма после семи месяцев показана на рис. 6. Через 10 месяцев был откинут слизисто-надкостничный лоскут для открытия имплантата. Под ним в области наложения материала easy-graft® была обнаружена твердая ткань очень напоминающая костную (Рис.7). Гистологический анализ показал наличие сформировавшейся зрелой кортикальной пластинки. В образце материала, взятом для анализа, гранулы костьзамещающего материала обнаружены не были (Рис.8). Результаты ортопедической реабилитации через 6 месяцев после её завершения показаны на (Рис.9). 19.07.13 14:08 155 Рис. 6: Через 7 месяцев. Рис. 8: Образец,окрашенный синим толуидином. Зрелая кость выглядит фиолетовой. Отдельных гранул материала не наблюдается. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 155 Рис. 7: Ситуация через 10 месяцев. Рис. 9: Реабилитация через 6 месяцев. 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е С К И Й И М П Л А Н ТА Ц И Я Д Е ФЕ К Т В Е С Т И Б УЛ ЯР Н О Й КО Р Т И К А Л ЬН О Й ДЕФЕКТ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ КОРТИКАЛЬНОЙ ПЛАСТИНКИ Об авторе Dr. Peter JM Fairbairn – директор стоматологической клиники Scarsdale, специализирующейся в области эстетики и имплантологии в г. Кенигстон (Лондон). Он начал заниматься имплантологией в 1991 году и является одним из самых опытных имплантологов в мире. [email protected] Лечение вестибулярного костного дефекта после установки имплантата на нижней челюсти Вестибулярный дефект костной пластинки после имплантации был вылечен с помощью материала easy-graft® без использования дентальной мембраны. Имплантаты были раскрыты через пять месяцев. Имплантаты находились под нагрузкой на протяжении 18 месяцев и продолжают выполнять свою функцию до времени написания настоящей статьи. Dr. Peter JM Fairbairn Исходная ситуация После неудачного эндодонтического лечения у 56-летней пациентки был удален 35 зуб. Поскольку лунка удаленного зуба заживала рутинно на G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 156 19.07.13 14:08 157 Рис. 1: Вестибулярный костный дефект. протяжении 6 недель, в результате этого альвеолярный отросток стал узким и усложнял процесс установки имплантата. Лечение Во время оперативного вмешательства был откинут слизистонадкостничный лоскут и установлен имплантат (диаметром 3.5 мм и длиной 12 мм). Как и планировалось, имплантат получил первичную стабилизацию, но объема кости оказалось недостаточно, чтобы закрыть имплантат с вестибулярной стороны (Рис.1). Дефект был заполнен материалом easy-graft® 400. Пластичность материала позволила придать ему форму неатрофированного отростка (Рис.2). Дефект заполнялся не до конца, а так, чтобы можно было уложить и ушить мягкие ткани без натяжения. Пациенту был назначен курс антибиотиков на четыре дня. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 157 19.07.13 14:08 К Л И Н ИЧ Е СК И Й И М П Л А Н ТА Ц И Я Д Е ФЕ К Т В Е С Т И Б УЛ Я Р Н О Й КО Р Т И К А Л Ь Н О Й Рис. 2: Заполнение дефекта. Результаты Рана заживала без особых отклонений. Через пять месяцев имплантат был раскрыт с помощью мукотома для установки коронки из циркония. Зондирование с вестибулярной стороны имплантата показало результат не менее 2 мм, свидетельствуя о том, что кортикальная пластинка восстановилась и прикреплена к мягким тканям. Цвет и текстура слизистой оболочки в этой зоне были такими же, как и у соседних зубов. Рентгенография показала, что кортикальная пластинка соответствует технике использования данного имплантата (первый виток находится на уровне кости). Обследование пациента через 18 месяцев показало хороший клинический результат и рентгенологически не отмечалось никаких изменений в уровне костной ткани (Рис.4,5). Безмембранная технология Материал easy-graft® имеет особенность твердеть в костном дефекте при контакте с жидкостями раны. Это позволяет во многих клинических случаях не использовать мембрану для удержания материала. Подобное свойство является большим преимуществом, поскольку имеющиеся дентальные мембраны, как синтетические, так и животного происхождения являются барьером для формирования надкостницы и обеспечения ангиогенеза, а это, в конечном итоге, очень влияет на процесс регенерации костной ткани. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 158 19.07.13 14:08 159 Рис. 3: Через 6 месяцев после ортопедической реабилитации. Рис. 4: Через 18 месяцев. Рис. 5: Рентгенограмма через 18 месяцев. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 159 19.07.13 14:08 С СЫ Л К И ССЫЛКИ A AGS: Ausschuss für Gefahrstoffe: Technische Regeln für Gefahrstoffe Arbeitsplatzgrenzwerte TRGS 900 ( 2006 ). Albandar J. M., Brunelle J. A. and Kingman A.: Destructive periodontal disease in adults 30 years of age and older in the United States, 1988-1994 J Periodontol ( 1999 ) 70( 1 ): 13-29. Atwood D. A.: Reduction of residual ridges: a major oral disease entity J. Prosthet Dent ( 1971 ) ( 26 ): 266-79. Barone A., Aldini N. N., Fini M., Giardino R., Calvo Guirado J. L. and Covani U.: Xenograft versus extraction alone for ridge preservation after tooth removal: a clinical and histomorphometric study J Periodontol ( 2008 ) 79( 8 ): 1370-7. Beckedorf H. and Sonnabend E.: [The incidence of maxillary sinus perforations in teeth extractions.] Zahnarztl Rundsch ( 1954 ) 63( 19 ): 566-9. B Becker J., Kuntz A. and Reichart P.: [Closure of oroantral perforations with hydroxylapatite ceramic] Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir ( 1987 ) 11( 2 ): 92-5. Bader M., Keener S. A. and Wrbitzky R.: Dermal absorption and urinary elimination of N-methyl-2-pyrrolidone Int Arch Occup Environ Health ( 2005 ) 78( 8 ): 673-6. Benke D., Olah A. and Mohler H.: Protein-chemical analysis of BioOss bone substitute and evidence on its carbonate content Biomaterials ( 2001 ) 22( 9 ): 1005-12. Bader M., Wrbitzky R., Blaszkewicz M., Schaper M. and van Thriel, C.: Human volunteer study on the inhalational and dermal absorption of N-methyl-2-pyrrolidone ( NMP ) from the vapour phase Arch Toxicol ( 2008 ) 82( 1 ): 13-20. Bader M., Wrbitzky R., Blaszkewicz M. and van Thriel C.: Human experimental exposure study on the uptake and urinary elimination of N-methyl-2-pyrrolidone ( NMP ) during simulated workplace conditions Arch Toxicol ( 2007 ) 81( 5 ): 335-46. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 160 Boyne P., Lyon H. and Miller C.: The effects of osseous implant materials on regeneration of alveolar cortex Oral Surg Oral Med Oral Pathol ( 1961 ): 369-78. Burger E. H., Klein-Nulend J. and Smit T. H.: Strain-derived canalicular fluid flow regulates osteoclast activity in a remodelling osteon – a proposal J Biomech ( 2003 ) 36( 10 ): 1453-9. Buser D., Dula K., Hirt H. P. and Schenk R. K.: Lateral ridge augmentation using autografts and barrier membranes: a clinical study with 40 partially edentulous patients J Oral Maxillofac Surg ( 1996 ) 54( 4 ): 420-32; discussion 432-3. C Camargo P. M., Lekovic V., Weinlaender M., Klokkevold P. R., Kenney E. B., Dimitrijevic B., Nedic M., Jancovic S. and Orsini M.: Influence of bioactive glass on changes in alveolar process dimensions after exodontia Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod ( 2000 ) 90( 5 ): 581-6. Carinci F., Farina A., Zanetti U., Vinci R., Negrini S., Calura G., Laino G. and Piattelli A.: Alveolar ridge augmentation: a comparative longitudinal study between calvaria and iliac crest bone grafts J Oral Implantol ( 2005 ) 31( 1 ): 39-45. Carlsson G. E. and Persson G.: Morphologic changes of the mandible after extraction and wearing of dentures. A longitudinal, clinical, and X-ray cephalometric study covering 5 years Odontol Revy ( 1967 ) 18( 1 ): 27-54. Chazono M., Tanaka T., Kitasato S., Kikuchi T. and Marumo K.: Electron microscopic study on bone formation and bioresorption after implantation of beta-tricalcium phosphate in rabbit models J Orthop Sci ( 2008 ) 13( 6 ): 550-5. 19.07.13 14:08 161 Clavero J. and Lundgren S.: Ramus or chin grafts for maxillary sinus inlay and local onlay augmentation: comparison of donor site morbidity and complications Clin Implant Dent Relat Res ( 2003 ) 5( 3 ): 154-60. Cordaro L., Bosshardt D. D., Palattella P., Rao W., Serino G. and Chiapasco M.: Maxillary sinus grafting with Bio-Oss or Straumann Bone Ceramic: histomorphometric results from a randomized controlled multicenter clinical trial Clin Oral Implants Res ( 2008 ) 19( 8 ): 796-803. D Delecrin J., Takahashi S., Gouin F. and Passuti N.: A synthetic porous ceramic as a bone graft substitute in the surgical management of scoliosis: a prospective, randomized study Spine ( 2000 ) 25( 5 ): 563-9. F Felsenberg D.: Struktur und Funktion des Knochens: Stützwerk aus Kollagen und Hydroxylapatit Pharmazie in unserer Zeit ( 2001 ) 30( 6 ): 488-494. Franz-Odendaal T. A., Hall B. K. and Witten P. E.: Buried alive: how osteoblasts become osteocytes Dev Dyn ( 2006 ) 235( 1 ): 176-90. Froum S. and Stahl S. S.: Human intraosseous healing responses to the placement of tricalcium phosphate ceramic implants. II. 13 to 18 months J Periodontol ( 1987 ) 58( 2 ): 103-9. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 161 Froum S. J., Wallace S. S., Cho S. C., Elian N. and Tarnow D. P.: Histomorphometric comparison of a biphasic bone ceramic to anorganic bovine bone for sinus augmentation: 6- to 8-month postsurgical assessment of vital bone formation. A pilot study Int J Periodontics Restorative Dent ( 2008 ) 28( 3 ): 273-81. Goldberg V. M. and Stevenson S.: The biology of bone grafts Semin Arthroplasty ( 1993 ) 4( 2 ): 58-63. Fugazzotto P. A., Shanaman R., Manos T. and Shectman R.: Guided bone regeneration around titanium implants: report of the treatment of 1503 sites with clinical reentries Int J Periodontics Restorative Dent ( 1997 ) 17( 3 ): 292, 293-9. H Füssinger R. and Füssinger K.: Résultats cliniques et histologiques à long terme, après régénération osseuse avec du phosphate tricalcique ß et mise en place d’implants Le ChirurgienDentiste de France ( 2005 ) 1223: 1-5. G Gacic B., Todorovic L., Kokovic V., Danilovic V., Stojcev-Stajcic L., Drazic R. and Markovic A.: The closure of oroantral communications with resorbable PLGA-coated beta-TCP root analogs, hemostatic gauze, or buccal flaps: A prospective study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod ( 2009 ). Gläser R.: Rehabilitation mit 3DPlanung und Kieferkammerhalt Zahn Arzt ( 2009 ) ( 4 ): 29-31. Goulet J. A., Senunas L. E., De Silva G. L. and Greenfield M. L.: Autogenous iliac crest bone graft. Complications and functional assessment Clin Orthop Relat Res ( 1997 ) ( 339 ): 76-81. Habibovic P., Sees T. M., van den Doel M. A., van Blitterswijk C. A. and de Groot K.: Osteoinduction by biomaterials – physicochemical and structural influences J Biomed Mater Res A ( 2006 ) 77( 4 ): 747-62. Habibovic P., Yuan H., van der Valk C. M., Meijer G., van Blitterswijk C. A. and de Groot K.: 3D microenvironment as essential element for osteoinduction by biomaterials Biomaterials ( 2005 ) 26( 17 ): 3565-75. Heary R. F., Schlenk R. P., Sacchieri T. A., Barone D. and Brotea C.: Persistent iliac crest donor site pain: independent outcome assessment Neurosurgery ( 2002 ) 50( 3 ): 510-6; discussion 516-7. Hing K. A., Annaz B., Saeed S., Revell P. A. and Buckland T.: Microporosity enhances bioactivity of synthetic bone graft substitutes J Mater Sci Mater Med ( 2005 ) 16( 5 ): 467-75. Hirata Y., Kino K., Nagaoka S., Miyamoto, R., Yoshimasu, H. and Amagasa T.: [A clinical investigation of oro-maxillary sinus perforation due to tooth extraction] Kokubyo Gakkai Zasshi ( 2001 ) 68( 3 ): 249-53. 19.07.13 14:08 ССЫЛКИ Hoad-Reddick G., McCord I. F. and Cash A. J.: Measurement of changes in dimensions of resorbing alveolar bone: description of a method Eur J Prosthodont Restor Dent ( 1999 ) 7( 4 ): 99-105. Huber A. and Weber F. E.: Minimalinvasiver interner Sinuslift J Cont Dent Educ ( 2009 ) 12( 4 ): 86-88. I Iezzi G., Degidi M., Scarano A., Petrone G. and Piattelli A.: Anorganic bone matrix retrieved 14 years after a sinus augmentation procedure: a histologic and histomorphometric evaluation J Periodontol ( 2007 ) 78( 10 ): 2057-61. J Jensen S. S., Bornstein M. M., Dard M., Bosshardt D. D. and Buser D.: Comparative study of biphasic calcium phosphates with different HA / TCP ratios in mandibular bone defects. A long-term histomorphometric study in minipigs J Biomed Mater Res B Appl Biomater ( 2009 ) 90( 1 ): 171-81. Jonsson B. A. and Akesson B.: Human experimental exposure to N-methyl-2-pyrrolidone ( NMP ): toxicokinetics of NMP, 5-hydroxyN-methyl-2-pyrrolidone, N-methylsuccinimide and 2-hydroxy-Nmethylsuccinimide ( 2-HMSI ), and biological monitoring using 2-HMSI as a biomarker Int Arch Occup Environ Health ( 2003 ) 76( 4 ): 267-74. K Kim S. and Kratchman S.: Modern endodontic surgery concepts and practice: a review J Endod ( 2006 ) 32( 7 ): 601-23. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 162 Klinge B., Alberius P., Isaksson S. and Jonsson J.: Osseous response to implanted natural bone mineral and synthetic hydroxylapatite ceramic in the repair of experimental skull bone defects J Oral Maxillofac Surg ( 1992 ) 50( 3 ): 241-9. Knabe C., Koch C., Rack A. and Stiller M.: Effect of beta-tricalcium phosphate particles with varying porosity on osteogenesis after sinus floor augmentation in humans Biomaterials ( 2008 ) 29( 14 ): 2249-58. Knothe Tate M. L., Adamson J. R., Tami A. E. and Bauer T. W.: The osteocyte Int J Biochem Cell Biol ( 2004 ) 36( 1 ): 1-8. Kondo N., Ogose A., Tokunaga K., Ito T., Arai K., Kudo N., Inoue H., Irie H. and Endo N.: Bone formation and resorption of highly purified beta-tricalcium phosphate in the rat femoral condyle Biomaterials ( 2005 ) 26( 28 ): 5600-8. L Lambrecht J. T., Glaser B. and Meyer J.: Bacterial contamination of filtered intraoral bone chips Int J Oral Maxillofac Surg ( 2006 ) 35( 11 ): 996-1000. Lan Levengood S. K., Polak S. J., Wheeler M. B., Maki A. J., Clark S. G., Jamison R. D. and Wagoner Johnson A. J.: Multiscale osteointegration as a new paradigm for the design of calcium phosphate scaffolds for bone regeneration Biomaterials ( 2010 ). Leblebicioglu B., Ersanli S., Karabuda C., Tosun T. and Gokdeniz, H.: Radiographic evaluation of dental implants placed using an osteotome technique J Periodontol ( 2005 ) 76( 3 ): 385-90. Lee J. H., Jung U. W., Kim C. S., Choi S. H. and Cho K. S.: Histologic and clinical evaluation for maxillary sinus augmentation using macroporous biphasic calcium phosphate in human Clin Oral Implants Res ( 2008 ) 19( 8 ): 767-71. LeGeros R. Z.: Calcium phosphate materials in restorative dentistry: a review Adv Dent Res ( 1988 ) 2( 1 ): 164-80. LeGeros R. Z. and LeGeros J. P.: Calcium Phosphate Bioceramics: Past, Present and Future Key Engineering Materials ( 2003 ) 240242: 3-10. Lu Z. and Zreiqat H.: The Osteoconductivity of Biomaterials Is Regulated by Bone Morphogenetic Protein 2 Autocrine Loop Involving alpha2beta1 Integrin and MitogenActivated Protein Kinase / Extracellular Related Kinase Signaling Pathways Tissue Eng Part A ( 2010 ) [ E-pub ahead of print ]. M McAllister B. S. and Haghighat K.: Bone augmentation techniques J Periodontol ( 2007 ) 78( 3 ): 377-96. Mordenfeld A., Hallman M., Johansson C. B. and Albrektsson T.: Histological and histomorphometrical analyses of biopsies harvested 11 years after maxillary sinus floor augmentation with deproteinized bovine and autogenous bone Clin Oral Implants Res ( 2010 ) [ E-pub ahead of print ]. 19.07.13 14:08 163 N Nair P. N., Luder H. U., Maspero F. A., Fischer J. H. and Schug J.: Biocompatibility of Beta-tricalcium phosphate root replicas in porcine tooth extraction sockets – a correlative histological, ultrastructural, and X-ray microanalytical pilot study J Biomater Appl ( 2006 ) 20( 4 ): 307-24. Neumeyer S., Bösebeck H. and Neumeyer-Wühr S.: Der Einsatz von polylactidbeschichtetem Beta-Tricalciumphosphat zum Verschluss von Mund-AntrumVerbindungen Die Quintessenz ( 2009 ) 60( 8 ): 891-9. O Ogunsalu C.: A new surgical management for oro-antral communication: the resorbable guided tissue regeneration membrane – bone substitute sandwich technique West Indian Med J ( 2005 ) 54( 4 ): 261-3. P Passuti N., Daculsi G., Rogez J. M., Martin S. and Bainvel J. V.: Macroporous calcium phosphate ceramic performance in human spine fusion Clin Orthop Relat Res ( 1989 ) ( 248 ): 16976. Pérez-Prior M. T., Gómez-Bombarelli R., Gonzàlez-Pérez M., Manso J. A., García-Santos M. P., Calle E. and Casado J.: Reactivity of the Mutagen 1.4Dinitro-2-methylpyrrole as an Alkylating Agent The Journal of Organic Chemistry ( 2010 ) 75( 5 ): 1444-1449. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 163 Perrotti V., Nicholls B. M., Horton M. A. and Piattelli A.: Human osteoclast formation and activity on a xenogenous bone mineral J Biomed Mater Res A ( 2009 ) 90( 1 ): 238-46. Punwutikorn J., Waikakul A. and Pairuchvej V.: Clinically significant oroantral communications – a study of incidence and site Int J Oral Maxillofac Surg ( 1994 ) 23( 1 ): 1921. Piattelli A., Scarano A. and Mangano C.: Clinical and histologic aspects of biphasic calcium phosphate ceramic ( BCP ) used in connection with implant placement Biomaterials ( 1996 ) 17( 18 ): 1767-70. Q Piattelli M., Favero G. A., Scarano A., Orsini G. and Piattelli A.: Bone reactions to anorganic bovine bone ( Bio-Oss ) used in sinus augmentation procedures: a histologic long-term report of 20 cases in humans Int J Oral Maxillofac Implants ( 1999 ) 14( 6 ): 835-40. Pihlstrom B. L., Michalowicz B. S. and Johnson N. W.: Periodontal diseases The Lancet ( 2005 ) 366( 9499 ): 1809-1820. Poet T. S., Kirman C. R., Bader M., van Thriel C., Gargas M. L. and Hinderliter P. M.: Quantitative risk analysis for N-methyl pyrrolidone using physiologically based pharmacokinetic and benchmark dose modeling Toxicol Sci ( 2010 ) 113( 2 ): 46882. Proussaefs P. and Lozada J.: The use of intraorally harvested autogenous block grafts for vertical alveolar ridge augmentation: a human study Int J Periodontics Restorative Dent ( 2005 ) 25( 4 ): 351-63. Quayle A. A.: Atraumatic removal of teeth and root fragments in dental implantology Int J Oral Maxillofac Implants ( 1990 ) 5( 3 ): 293-6. R Reinhardt C. and Kreusser B.: Retrospektive Studie nach Implantation mit Sinuslift und Cerasorb-Augmentation Dent Implantol ( 2000 ) ( 4 ): 18-26. Rothamel D., Schwarz F., Herten M., Chiriac G., Pakravan N., Sager M. and Becker J.: [Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog] Mund Kiefer Gesichtschir ( 2007 ) 11( 2 ): 89-97. Rubinstein R. A. and Kim S.: Long-term follow-up of cases considered healed one year after apical microsurgery J Endod ( 2002 ) 28( 5 ): 378-83. S Sbordone L., Toti P., Menchini-Fabris G. B., Sbordone C., Piombino P. and Guidetti F.: Volume changes of autogenous bone grafts after alveolar ridge augmentation of atrophic maxillae and mandibles Int J Oral Maxillofac Surg ( 2009 ) 38( 10 ): 1059-65. Schlegel A. K. and Donath K.: Bio-Oss – a resorbable bone substitute? J Long Term Eff Med Implants ( 1998 ) 8( 3-4 ): 201-9. 19.07.13 14:08 ССЫЛКИ Schmidlin P., Hauri D., Krahenmann M. A., Puhan M. A. and Attin T.: [Residual pocket depth after periodontal regenerative procedures. Clinical relevance and interpretation of meta-analyses data] Schweiz Monatsschr Zahnmed ( 2009 ) 119( 3 ): 224-31. Schmidlin P., Jung R. E. and Schug J.: [Prevention of alveolar ridge resorption after tooth extraction – a review] Schweiz Monatsschr Zahnmed ( 2004 ) 114( 4 ): 328-36. Schmidlin P., Muller J., Bindl A. and Imfeld H.: Sinus floor elevation using an osteotome technique without grafting materials or membranes Int J Periodontics Restorative Dent ( 2008 ) 28( 4 ): 401-9. Schug J.: Knochenersatzmaterialien zur Socket Preservation – ist das Ziel erreicht? Implantolgie Journal ( 2009 ) ( 6 ): 48-52. Schwartz C. E., Martha J. F., Kowalski P., Wang D. A., Bode R., Li L. and Kim D. H.: Prospective evaluation of chronic pain associated with posterior autologous iliac crest bone graft harvest and its effect on postoperative outcome Health Qual Life Outcomes ( 2009 ) 7( 1 ): 49. Schwartz Z., Weesner T., van Dijk S., Cochran D. L., Mellonig J. T., Lohmann C. H., Carnes D. L., Goldstein M., Dean D. D. and Boyan B. D.: Ability of deproteinized cancellous bovine bone to induce new bone formation J Periodontol ( 2000 ) 71( 8 ): 1258-69. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 164 Sculean A., Windisch P., SzendroiKiss D., Horvath A., Rosta P., Becker J., Gera I. and Schwarz, F.: Clinical and histologic evaluation of an enamel matrix derivative combined with a biphasic calcium phosphate for the treatment of human intrabony periodontal defects J Periodontol ( 2008 ) 79( 10 ): 1991-9. Saillenfait A. M., Gallissot F., Langonne I. and Sabate J. P.: Developmental toxicity of Nmethyl-2-pyrrolidone administered orally to rats Food Chem Toxicol ( 2002 ) 40 ( 11 ): 1705-12. Stahl S. S. and Froum S.: Histological evaluation of human intraosseous healing responses to the placement of tricalcium phosphate ceramic implants. I. Three to eight months J Periodontol ( 1986 ) 57( 4 ): 211-7. Suba Z., Takacs D., Matusovits D., Barabas J., Fazekas A. and Szabo G.: Maxillary sinus floor grafting with beta-tricalcium phosphate in humans: density and microarchitecture of the newly formed bone Clin Oral Implants Res ( 2006 ) 17( 1 ): 102-8. Sun L., Hu Y., Ning Z. and Liang Z.: The correlation between immune rejection and osteoinduction of allogeneic bone grafting Chin Med J ( Engl ) ( 1998 ) 111( 9 ): 81822. T Tallgren A.: The continuing reduction of the residual alveolar ridges in complete denture wearers: a mixed-longitudinal study covering 25 years J Prosthet Dent ( 1972 ) 27( 2 ): 120-32. Thoma D. S., Halg G. A., Dard M. M., Seibl R., Hammerle C. H. and Jung R. E.: Evaluation of a new biodegradable membrane to prevent gingival ingrowth into mandibular bone defects in minipigs Clin Oral Implants Res ( 2009 ) 20( 1 ): 7-16. Thoma K., Pajarola G. F., Gratz Schmidlin P.: Bioabsorbable root analogue for closure of oroantral communications after tooth extraction: a prospective case-cohort study Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod ( 2006 ) 101( 5 ): 558-64. Thorwarth M., Srour S., Felszeghy E., Kessler P., Schultze-Mosgau S. and Schlegel K. A.: Stability of autogenous bone grafts after sinus lift procedures: a comparative study between anterior and posterior aspects of the iliac crest and an intraoral donor site Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod ( 2005 ) 100( 3 ): 278-84. Trödhan A., Kurrek A. and Wainwright M.: Der vertikale ultraschallgestützte Kieferkammsplit Zahn Arzt ( 2009 ). Trombelli L., Farina R., Marzola A., Bozzi L., Liljenberg B. and Lindhe J.: Modeling and remodeling of human extraction sockets J Clin Periodontol ( 2008 ) 35( 7 ): 630-9. V van Winkelhoff A. J. and Winkel E. G.: Systemic antibiotic therapy in severe periodontitis Curr Opin Periodontol ( 1997 ) 4: 35-40. 19.07.13 14:08 165 W Wang S., Zhang Z., Zhao J., Zhang X., Sun X., Xia L., Chang Q., Ye D. and Jiang X.: Vertical alveolar ridge augmentation with beta-tricalcium phosphate and autologous osteoblasts in canine mandible Biomaterials ( 2009 ). Weiss P., Layrolle P., Clergeau L. P., Enckel B., Pilet P., Amouriq Y., Daculsi G. and Giumelli B.: The safety and efficacy of an injectable bone substitute in dental sockets demonstrated in a human clinical trial Biomaterials ( 2007 ) 28( 22 ): 3295-305. Wippermann B. W., Schratt H. E., Steeg S. and Tscherne H.: Komplikationen der Spongiosaentnahme am Beckenkamm – Eine retrospektive Analyse von 1191 Fällen Der Chirurg ( 1997 ) 68( 12 ): 12861291. World Health Organization ( 2001 ). Concise International Chemical Assessment Document 35 N-Methyl-2-Pyrrolidone. Organization, W. H. Stuttgart, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH: 32. X Xie Y., Chopin D., Morin C., Hardouin P., Zhu Z., Tang J. and Lu J.: Evaluation of the osteogenesis and biodegradation of porous biphasic ceramic in the human spine Biomaterials ( 2006 ) 27( 13 ): 2761-7. Y Yassibag-Berkman Z., Tuncer O., Subasioglu T. and Kantarci A.: Combined use of platelet-rich plasma and bone grafting with or without guided tissue regeneration in the treatment of anterior interproximal defects J Periodontol ( 2007 ) 78( 5 ): 801-9. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 165 Yilmaz S., Efeoglu E. and Kilic A. R.: Alveolar ridge reconstruction and / or preservation using root form bioglass cones J Clin Periodontol ( 1998 ) 25( 10 ): 832-9. Zide M. F. and Karas N. D.: Hydroxylapatite block closure of oroantral fistulas: report of cases J Oral Maxillofac Surg ( 1992 ) 50( 1 ): 71-5. Z Zitzmann N. U., Naef R. and Scharer P.: Resorbable versus nonresorbable membranes in combination with Bio-Oss for guided bone regeneration Int J Oral Maxillofac Implants ( 1997 ) 12( 6 ): 844-52. Zafiropoulos G. G., Hoffmann O., Kasaj A., Willershausen B., Weiss O. and Van Dyke T. E.: Treatment of intrabony defects using guided tissue regeneration and autogenous spongiosa alone or combined with hydroxyapatite /betatricalcium phosphate bone substitute or bovine-derived xenograft J Periodontol ( 2007 ) 78( 11 ): 2216-25. Zerbo I. R., Bronckers A. L., de Lange G. and Burger E. H.: Localisation of osteogenic and osteoclastic cells in porous beta-tricalcium phosphate particles used for human maxillary sinus floor elevation Biomaterials ( 2005 ) 26( 12 ): 1445-51. Zerbo I. R., Bronckers A. L., de Lange G. L., van Beek G. J. and Burger E. H.: Histology of human alveolar bone regeneration with a porous tricalcium phosphate. A report of two cases Clin Oral Implants Res ( 2001 ) 12( 4 ): 379-84. Zerbo I. R., Zijderveld S. A., de Boer A., Bronckers A. L., de Lange G., ten Bruggenkate C. M. and Burger E. H.: Histomorphometry of human sinus floor augmentation using a porous beta-tricalcium phosphate: a prospective study Clin Oral Implants Res ( 2004 ) 15( 6 ): 724-32. 19.07.13 14:08 ЗАК ЛЮЧЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Медицинская наука является динамичной наукой, которая постоянно движется вперед. Авторы сделали все возможное для обеспечения того, чтобы информация, собранная в этой книге, являлась точной и соответствовала уровню знаний на момент публикации оригинала (октябрь 2010 года). Однако точность и полнота информации не может быть гарантирована. Этот документ был подготовлен для профессионалов, которые способны воспринять информацию в правильном контексте, могут оценить риски и возможности процедур и методов, представленных различными авторами, особенно там, где они отклоняются от принципов общепринятой профессиональной практики. Клинические отчеты по целой серии случаев отражают взгляды и опыт авторов. Они описывают примеры применения с учетом того, что показания являются различными для каждого отдельного пациента. Успех терапии зависит в первую очередь от широкого спектра биологических и медицинских факторов, выбранной хирургической техники и соответствующего лечения до и после хирургического вмешательства. Таким образом, Degradable Solutions AG не может дать гарантии успешного проведения процедуры, когда используется продукция семейства easy-graft®. Degradable Solutions AG гарантирует только то, что продукция easy-graft® была разработана в соответствии с самыми высокими критериями; научными и технологическими, и была тщательно испытана авторитетными инспекторами. Каждая партия материала изготавливается по самым высоким требованиям качества и в соответствии с действующими стандартами. За возникший в результате использования (или не использования) этой книги материальный или нематериальный ущерб, компания не может нести никакой ответственности, но информация о любых проблемах, связанных с этим, будет с благодарностью принята. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 166 19.07.13 14:08 167 Информация о показаниях и ограничениях в использовании содержится в инструкциях по применению easy-graft® и easy-graft® CRYSTАL, которым должен следовать специалист для получения терапевтического эффекта. Инструкции не должны подменяться информацией из этой книги. Каждый пользователь несет ответственность за внимательное изучение инструкции о применении данных продуктов. G_DS_Handbuch_T2_rus_V2_GzD.indd 167 19.07.13 14:08
