Зоны безопасного введения фиксирующих элементов при лечении переломов

О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С ТАТ Ь И
Ортопедия УДК 619: 617.3
Зоны безопасного введения фиксирующих
элементов при лечении переломов
костей голени у собак с использованием
чрескостного остеосинтеза
Ю.И. Сидорова ([email protected]), Ю.И. Филиппов, А.В. Акимов
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина»
(ФГБОУ ВПО МГАВМиБ).
Неоспоримое преимущество внеочагового остеосинтеза — его наиболее полное соответствие принципам Международной ветеринарной ассоциации остеосинтеза (AO Vet), согласно которым на первом месте стоит сохранение кровоснабжения, на втором — функциональная репозиция, на третьем — стабильная фиксация и на четвертом — ранняя мобилизация. Чтобы сохранить нервно-сосудистые образования при выполнении внеочагового остеосинтеза, врач должен точно знать анатомо-топографические особенности области. В работе представлены зоны безопасного введения уни- и билатеральных фиксирующих элементов при переломах костей голени у собак.
Ключевые слова: билатеральный фиксирующий элемент. внеочаговый остеосинтез, голень, зона безопасного введения, пироговские срезы, собака, унилатеральный фиксирующий элемент
Сокращения: МТ — масса тела, ОС — остеосинтез
Введение
Повреждения длинных трубчатых костей у собак представляют собой актуальную проблему в ветеринарной
хирургии. Известно, что переломы большеберцовой и
малоберцовой костей составляют 20 % от числа переломов длинных трубчатых костей и 10 % от общего количества переломов костей [11]. Они стоят на четвертом месте по инцидентности после переломов костей
таза, бедра и предплечья. В большинстве случаев это
диафизарные переломы, чаще всего являющиеся результатом травмы [9]. По данным Boone, более 50 % переломов костей голени регистрируют у животных в возрасте до 1 года. Переломы проксимальной трети костей
голени, диафизарные переломы и переломы дистальной
а
б
трети больше- и малоберцовых костей встречаются в
1 %, 83 %, 18 % случаях, соответственно, по данным Boone,
и в 7 %, 72 %, 20 % случаях, по данным Unger [7,8].
Международная ветеринарная ассоциация остеосинтеза (AO Vet) выделила ряд основных принципов, которые
необходимо соблюдать при выполнении ОС. В частности,
сохранение нейро-сосудистого снабжения поврежденной
кости и окружающих мягких тканей — первостепенная задача при оперативном лечении переломов костей.
Чрескостный (внеочаговый) ОС является одним из
приоритетных направлений в ортопедической практике. В нашей стране широко известна методика ОС костей голени у собак с помощью аппарата Г.А. Илизарова [4…6]. Данный вид ОС обладает рядом преимуществ,
обеспечивающих оптимальные результаты при малоинвазивном оперативном вмешательстве. Помимо дистракционно-компрессионного ОС по Илизарову выделяют чрескостный ОС с помощью стержневых аппаратов экстернальной фиксации следующих типов (рис. 1):
Iа — унилатеральный, фиксирующая
в
г
д
Рис. 1. Виды спицестержневых аппаратов наружной фиксации: а — тип Iа, б — тип II, в — тип Ib, г — тип III, д — тип Ia tiein. Пояснение в тексте
6
РВЖ • МДЖ • № 4/2014
Зоны безопасного введения фиксирующих элементов при лечении переломов костей голени у собак
с использованием чрескостного остеосинтеза
Рис. 2. Уровни выполнения срезов
во фронтальной плоскости
Рис. 3. Срез № 1
Рис. 4. Срез № 2
Рис. 5. Срез № 3
Рис. 6. Срез №4
штанга расположена с одной стороны; II — билатеральный, фиксирующие штанги расположены с двух сторон
от кости, в пределах одной плоскости; Ib — комбинация двух унилатеральных фиксаторов, соединенных
между собой дополнительными штангами; Ia tie-in —
комбинация унилатерального типа и интрамедуллярного фиксатора; III — комбинация Ia типа и II типа, соединенных между собой дополнительными штангами [10].
Данные аппараты внешней фиксации меньше весят, что
особенно важно для собак карликовых пород, но при
этом сохраняется жесткость фиксации отломков; их
легче устанавливать и при этом обеспечивается атравматичность во время установки. На сегодняшний день нет
четких наставлений по технике введения фиксирующих элементов (спицы Киршнера, винты Шанца, стержни
Штеймана и пр.) в пределах «зон безопасности» при использовании стержневых аппаратов экстернальной фиксации для лечения переломов большеберцовой и малоберцовой костей.
Цель исследования
Определить оптимальные точки введения фиксирующих
элементов при использовании спице-стержневых аппаратов наружной фиксации, с учетом топографии мягких
тканей, сосудов и нервов, а также породных особенностей
строения голени у собак.
Материалы и методы
Исследования проведены на базе кафедры ветеринарной хирургии МГАВМиБ им. К.И. Скрябина и УДЛП
«Ветеринарный центр». Анатомо-топографические особенности изучены на кадаверном материале, полученном от собак с различной МТ:
1-я группа: МТ до 40 кг (n=10; хаски, американский
стафордширский терьер, метисы, бернский зенненхунд);
2-я группа: МТ до 5 кг (n=7; той-терьеры);
3-я группа: МТ до 15 кг (n=6; собаки хондродистрофических пород — таксы — с вальгусным искривлением костей голени).
Были выполнены серии срезов голени во фронтальной плоскости, на уровнях, изображенных на рис. 2.
При рассмотрении анатомо-топографических особенностей исследуемой области были определены основные
артериальные и венозные сосуды (рис. 3…6), а также
нервы (указаны красным, синим и желтым цветом,
соответственно). На основании полученных данных были
выделены безопасные зоны для введения унилатеральных
(линии синего цвета) и билатеральных фиксирующих
элементов (линии белого цвета). Диапазон угла для безопасного введения указан стрелками зеленого цвета.
Результаты и обсуждение
На срезе №1 (см. рис. 3), полученном от собак 1-й группы,
представлены следующие анатомические структуры:
больше- и малоберцовые кости, краниальная большеберцовая мышца, глубокий и поверхностный сгибатели
пальцев, медиальная и латеральные головки икроножной
мышцы, двуглавая мышца бедра, подколенные артерия
и вена, медиальные артерия и вена сафена, латеральная
вена сафена, нерв сафенус.
При проведении фиксирующих элементов следует
избегать повреждения сосудов и нервов, указанных
на срезе. Таким образом, при использовании унилатеральной фиксации вводить фиксирующие элементы на
данном уровне следует с латеральной и медиальной поверхностей большеберцовой кости, угол безопасного
РВЖ • МДЖ • № 4/2014
7
Ю.И. Сидорова, Ю.И. Филиппов, А.В. Акимов
введения составляет 60o с обеих поверхностей. При
использовании билатеральной фиксации фиксирующие
элементы следует проводить в медиа-латеральном направлении в сегментарной плоскости.
На срезе №2 (см. рис. 4), полученном от собак также 1-й группы, представлены больше- и малоберцовые
кости, передняя большеберцовая мышца, боковой разгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца,
глубокий и поверхностный сгибатели пальцев, длинная
малоберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, двуглавая мышца бедра, медиальная и латеральная головка
икроножной мышцы, краниальная большеберцовая артерия, краниальная и каудальная ветви артерии сафена и
нерва сафенус, краниальная и каудальная ветви медиальной вены сафена, задняя большеберцовая вена, латеральная вена сафена, поверхностный малоберцовый нерв.
При проведении фиксирующих элементов необходимо избегать повреждения основных магистральных сосудов и крупных нервов: краниальной большеберцовой
артерии, краниальной и каудальной ветвей артерии
сафена, латеральной вены сафена, краниальной и каудальной ветвей медиальной вены сафена, задней большеберцовой вены, поверхностного малоберцового нерва. На данном участке при использовании унилатеральной фиксации вводить фиксирующие элементы следует с медиальной
поверхности большеберцовой кости, угол безопасного введения составляет 50o. При использовании билатеральных
систем фиксирующие элементы нужно проводить в медиалатеральном направлении в сегментарной плоскости.
На срезе №3 (см. рис. 5), полученном от собак 1-й группы, показаны следующие анатомические структуры:
больше- и малоберцовые кости, краниальная большеберцовая мышца, длинный сгибатель первого пальца, длинный
разгибатель пальцев, длинная малоберцовая мышца, сухожилие длинного сгибателя пальцев и сухожилие задней большеберцовой мышцы, краниальная большеберцовая артерия, краниальная и каудальная ветви артерии сафена и нерва сафенус, краниальная и каудальная
ветви медиальной вены сафена, латеральная вена сафена, краниальная большеберцовая вена, поверхностный
и глубокий малоберцовые нервы, большеберцовый нерв.
При проведении фиксирующих элементов следует избегать повреждения краниальной большеберцовой артерии, краниальной и каудальной ветвей артерии сафена,
латеральной вены сафена, краниальной и каудальной ветвей медиальной вены сафена, поверхностного малоберцового нерва, большеберцового нерва. На данном уровне
при использовании унилатеральных систем следует вводить фиксирующие элементы с медиальной поверхности
большеберцовой кости, угол безопасного введения составляет 60o. При использовании билатеральной фиксации
фиксирующие элементы нужно проводить в медиалатеральном направлении в сегментарной плоскости.
На срезе №4 (см. рис. 6), полученном от собак 1-й группы, представлены следующие анатомические структуры:
больше- и малоберцовые кости, сухожилие краниальной большеберцовой мышцы, сухожилие глубокого сгибателя пальцев, сухожилие длинного сгибателя пальцев
и сухожилие задней большеберцовой мышцы, общее пяточное сухожилие, краниальная и каудальная ветви артерии сафена и нерва сафенус, краниальная и каудальная
ветви медиальной вены сафена, дорсальная артерия стопы,
8
глубокий малоберцовый и большеберцовые нервы, краниальная большеберцовая вена, латеральная вена сафена.
При проведении фиксирующих элементов следует
избегать повреждения следующих сосудов и нервов:
дорсальной артерии стопы, краниальной и каудальной ветвей артерии сафена, краниальной большеберцовой
вены, латеральной вены сафена, краниальной и каудальной ветвей медиальной вены сафена, глубокого малоберцового нерва, большеберцового нерва. При использовании унилатеральной фиксации вводить фиксирующие элементы на данном уровне следует с медиальной
поверхности большеберцовой кости, угол безопасного
введения составляет 100o. Билатеральные фиксирующие
элементы следует проводить в медиа-латеральном направлении в сегментарной плоскости.
Проведение срезов на указанных уровнях позволяет
оценить расположение магистральных сосудов и нервов
и изучить диапазоны безопасного введения фиксирующих
элементов на всем протяжении рассматриваемой области.
При рассмотрении срезов, полученных от собак 2-й группы, углы безопасного введения унилатеральных фиксирующих элементов на срезе 1-го уровня составляют по 50o
с латеральной и медиальной поверхностей большеберцовой
кости, на срезе 2-го и 3-го уровня — 70o с медиальной поверхности большеберцовой кости, на срезе 4-го уровня —
95o с медиальной поверхности большеберцовой кости.
У 3-й исследуемой группы углы безопасного введения
составляют по 50o с латеральной и медиальной поверхностей большеберцовой кости, 75o, 110o и 100o, соответственно, согласно уровням, указанным на рис. 2. При
использовании билатеральной фиксации фиксирующие
элементы также следует проводить в медиа-латеральном
направлении в сегментарной плоскости.
Выводы
В результате проведенных исследований было установлено, что безопасной областью для введения фиксирующих элементов при выборе унилатеральных стержневых систем внешней фиксации является медиальная
поверхность голени. При выборе билатеральных систем
фиксирующие элементы следует проводить медиа-латерально, также с учетом безопасных зон, свободных от
основных сосудов и нервов. Рекомендуемые точки введения фиксирующих элементов у различных пород собак
схожи, поэтому можно говорить о единых «зонах безопасности» при внеочаговом ОС стержневыми аппаратами экстернальной фиксации костей голени.
По мнению авторов, результаты данного исследования также могут быть применены в хирургической
практике при выполнении открытого оперативного доступа при других видах ОС.
Библиография
1. Зеленевский, Н.В. Международная ветеринарная анатомическая номенклатура на латинском и русском языках. Nomina Anatomica Veterinaria / Н.В. Зеленевский. — СПб.: Лань, 2013. — 399 с.
2. Климoв, A.Ф. Анатомия домашних животных / A.Ф. Климoв, A.И.
Aкaeвский. — СПб.: Лaнь, 2003. — 1040с.
3. Попеско, П. Атлас анатомии домашних животных. Т. 3/ П. Попеско. — Братислава: Природа, 1974. — 191 с.
4. Кононович, Н.А. Технология проведения спицевых фиксаторов
при чрескостном остеосинтезе костей голени у мелких домашних
РВЖ • МДЖ • № 4/2014
Зоны безопасного введения фиксирующих элементов при лечении переломов костей голени у собак
с использованием чрескостного остеосинтеза
животных / Н.А. Кононович, Н.В. Петровская. — Курган: Российский
научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия»
имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» // Ветеринарная патология. – 2009. — № 4. — С. 70–74.
5. Митин, В.Н. Внеочаговый остеосинтез и компрессионно-дистракционный метод Г.А. Илизарова у собак/ В.Н. Митин, С.А. Ягников //
Ветеринар. – 1998. — № 7–8. – С. 4–9.
6. Патент № 2242943 РФ, МКИ 7 А 61 В 17/56, 17/60, A 61D 1/00 Способ остеосинтеза костей голени у домашних животных/Ерофеев С.А.
(RU), Петровская Н.В. (RU), Кононович Н.А. (RU), РНЦ ВТО им. акад.
ГА. Илизарова (RU).-№ 2002129071/14; Заявл. 30.10.2002; Опубл
27.12.2004, Бюл. 36.
7. Boone, E.G. Distal tibial fractures in dogs and cats / E.G. Boone, A.L. Johnson, R.B. Hohn // J Am Vet Med Assoc. — 1986. — N. 188. — P. 36.
8. Boone, E.G. Fractures of the tibial diaphysis in dogs and cats / E.G. Boone, A.L.
Johnson, P. Montavon, et al. // J Am Vet Med Assoc. — 1986. — N. 188. — P. 41.
9. Johnson, A.L. Fractures of the tibia and fibula. In Textbook of small
animal surgery / A.L. Johnson, E.G. Boone. — Philadelphia: WB Saunders, 1993. — 1866 p.
10. Kraus, K.H. External Fixation in Small Animal Practice / K.H. Kraus, J.P.
Toombs & M.G. Ness. — Blackwell Publishing Company, 2003. — рр. 233.
11. Unger, M. Classification of fractures of long bones in the dog and
cat: introduction and clinical application / M. Unger, P.M. Montavon, U.F.A.
Heim // Vet Comp Orthop Traumatol. — 1990. — N. 3. — P. 41.
SUMMARY
Y.I. Sidorova, Y.I. Filippov, A.V. Akimov.
Moscow State Academy of Veterinary Medicine and Biotechnology by K.I. Skryabin.
Safe Introduction Areas of Fixing Elements in the External Fixation of Tibial Fractures in Dogs. Advantages of the
external fixation is the most complete compliance with the principles of the International Association of Veterinary Osteosyn
thesis (AO Vet), according to which the first place is the preservation of blood supply, the second — functional reduction,
stable fixation on the third and the fourth — early mobilization. To ensure the preservation of neurovascular structures
when performing external fixation requires precise knowledge of the anatomical and topographical features of the sur
gery area. This paper presents a secure administration area of uniand bilateral fixing elements of the tibia fractures in dogs.
Неврология УДК 619: 616.8
Сравнение двух вентральных доступов
при операциях на шее у собак
Р.К. Полянский ([email protected]), Н.А. Козлов ([email protected])
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии имени К.И. Скрябина» (ФГБОУ
ВПО МГАВМиБ).
В статье описаны преимущества парамедианного доступа по сравнению с медианным. Парамедианный доступ
является методом выбора при неврологических операциях в шейном отделе у собак.
Ключевые слова: вентральный доступ, грыжа диска, паралич, протезирование межпозвонкового диска,
собаки, спондиломиелопатия (синдром Вобблера), трахея, шейный отдел позвоночного столба
Сокращения: гг — грудино-головная мышца, гщ — грудино-щитовидная мышца, дмш — длинная мышца шеи,
МПД — межпозвонковый диск, ПС — позвоночный столб
Введение
На сегодняшний день выявлено множество различных
патологий шейного отдела ПС. В указанном отделе располагаются жизненно важные органы, повреждение которых может нанести серьезный вред животному или
привести к его гибели. К анатомическим структурам шеи
следует отнести крупные магистральные сосуды, вагосимпатикус, шейную часть трахеи и пищевода, эндокринные железы, шейные позвонки, спинной мозг и его
корешки [3]. От хирурга требуется точное знание анатомии и умение выбрать оптимальный оперативный доступ для устранения той или иной патологии.
Описаны различные доступы для выполнения большого числа операций — неврологических, ортопедических
и мягкотканых. Данная статья посвящена сравнению двух
вентральных доступов при оперативных вмешательствах
в шейном отделе ПС (эти доступы можно использовать при
операциях на любом из перечисленных выше органов).
При ряде патологий рекомендуют использовать дорсальный
доступ [4] (например, для оперативного лечения проблем,
связанных с первыми двумя шейными позвонками).
Мы используем вентральные доступы при радикальном
удалении грыжи диска в шейном отделе ПС, протезировании и фенестрации МПД, стабилизации каудальных шейных позвонков, а также при лечении спондиломиелопатии (синдром Вобблера).
РВЖ • МДЖ • № 4/2014
9