Полная версия (в формате Adobe Acrobat)

ВЕСТНИК
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО
УНИВЕРСИТЕТА
СЕРИЯ 11
ВЫПУСК 3
МЕДИЦИНА
СЕНТЯБРЬ
2008
Научно-теоретический журнал
Издается с августа 1946 года
СОДЕРЖАНИЕ
Анатолий Иванович Горбашко (1928 –1994) ............................................................................................................. 3
Внутренние болезни
Волкова А. Р., Дора С. В., Бадмаева М. И., Дорофейков В. В., Иванов В. И., Есипович И. Д., Козулин В. Ю.,
Зверев Д. А., Гринева Е. Н., Шляхто Е. В. Выраженность коронарного атеросклероза у больных
ишемической болезнью сердца с различным функциональным состоянием щитовидной железы .............. 7
Обрезан А. Г., Шункевич Т. Н. Теория «периферического сердца» профессора М. В. Яновского:
классические и современные представления ................................................................................................... 14
Ермакова Н. Г. Психологические особенности больных с последствиями инсульта в левом
и правом полушариях головного мозга в процессе реабилитации ................................................................. 24
Петрова Н. Н., Леонидова Л. Л. Алекситимия у больных с хронической недостаточностью мозгового
кровообращения .................................................................................................................................................. 32
Гуляев С. М., Санданов Т. М. Влияние настойки вздутоплодника сибирского на когнитивные функции
и нейропсихологический статус у больных с недостаточностью мозгового кровообращения ................... 44
Орешко Л. С. Психологические особенности у больных целиакией и их коррекция ......................................... 50
Антохин Е. Ю., Горбунова М. В., Крюкова Е. М., Соломатова Т. А. Взаимосвязь самостигматизации
и тревожности у больных шизофренией с разной длительностью заболевания .......................................... 55
Линец Ю. П., Косинский В. П. Мильнаципрана гидрохлорид (Иксел) в комплексной терапии больных
с тревожными и депрессивными расстройствами ........................................................................................... 65
Шишкин А. Н., Мануленко В. В. Диабетическая остеопатия.................................................................................. 70
Надь Ю. Г. Диагностическое значение пробы с метоклопрамидом при гиперпролактинемии ......................... 80
Коваленко А. Н., Лобзин Ю. В., Цинзерлинг В. А. Патогенез брюшного тифа: взгляд
с современных позиций ...................................................................................................................................... 86
Хирургия
Гайворонский И. В., Смирнова М. А., Гайворонская М. Г. Анатомические корреляции при различных
вариантах строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти....................... 95
Сулима Д. Л., Карев В. Е. Исследование асцитической жидкости — эффективный метод диагностики
флегмоны толстой кишки при циррозах печени вирусной этиологии ......................................................... 100
Педиатрия
Ефимова Н. В., Никифорова В. А., Беляева Т. А. Физическое развитие детей и подростков северных
городов Восточной Сибири ............................................................................................................................. 108
Пылова С. А., Скородок Ю. Л., Плотникова Е. В. Применение препарата йодбаланс у детей
препубертатного возраста республики Карелия ............................................................................................. 113
Акушерство и гинекология
Осипова Н. А., Ниаури Д. А. Осмо- и ионорегулирующая функция почек при физиологическом
течении беременности и послеродового периода .......................................................................................... 117
ИЗДАТЕЛЬСТВО
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО
УНИВЕРСИТЕТА
Вестник
© Санкт-Петербургского
университета, 2008
Онкология
Богданов А. Н., Саржевский В. О., Колюбаева С. Н., Викторова Н. А., Киссель А. В., Краснова О. Р.,
Титова А. А. Цитогенетическое исследование злокачественных лимфом .................................................. 126
Рязанов В. В. Клиническое применение совмещенного позитронно-эмиссионного и компьютерного
сканирования в оценке результатов комбинированного лечения новообразований
пищеварительного тракта ................................................................................................................................. 132
Экспериментальная медицина
Ермоленко Е. И., Черныш А. Ю., Берлов М. Н., Тотолян А. А., Суворов А. Н. Антагонистическая
активность энтерококков в отношении Streptococcus pyogenes .................................................................... 137
Шаинидзе К. З., Новикова Н. С., Корнева Е. А. Иммунореактивность орексин-содержащих нейронов
гипоталамуса при ограничении подвижности у крыс ................................................................................... 145
Наумова В. В., Земцова Е. С., Щелев Д. Г., Пилявский С. О. Вариабельность параметров кровообращения
в зрелом возрасте ............................................................................................................................................... 154
Организация здравоохранения
Петров С. В., Кочорова Л. В., Лиокумович Б. И., Радиевский Я. Л. Научное обоснование информационной
поддержки национальной системы диспансеризации населения................................................................. 164
Рефераты........................................................................................................................................................169
Качество иллюстраций обусловлено качеством предоставленных авторами оригиналов изображений
ГЛАВНАЯ РЕДКОЛЛЕГИЯ ЖУРНАЛА
Г л а в н ы й р е д а к т о р Л. А. Вербицкая
З а м е с т и т е л и г л а в н о г о р е д а к т о р а: Н. М. Кропачев, И. А. Горлинский
Ч л е н ы р е д к о л л е г и и: А. Ю. Дворниченко, В. В. Дмитриев, С. Г. Инге-Вечтомов,
А. Г. Морачевский, Ю. В. Перов, Т. Н. Пескова, С. В. Петров, Л. А. Петросян,
Н. В. Расков, В. Т. Рязанов, Р. В. Светлов, В. Г. Тимофеев, П. Е. Товстик, Д. В. Шмонин
О т в е т с т в е н н ы й с е к р е т а р ь С. П. Заикин
Р е д а к ц и о н н а я к о л л е г и я с е р и и:
С. В. Петров (отв. редактор), Б. В. Андреев, А. В. Балахонов,
С. А. Варзин (отв. секретарь), И. В. Гайворонский, М. А. Дубова, Н. М. Киршин,
Л. В. Кочорова, Д. А. Ниаури, А. Г. Обрезан, Н. Н. Петрова, Л. П. Чурилов,
С. Д. Шеянов, А. Н. Шишкин, Ю. А. Щербук, М. В. Эрман, П. К. Яблонский, А. А. Яковлев
Редактор М. С. Юдович
Верстка Е. В. Владимирова
На наш журнал можно подписаться по каталогу «Газеты и журналы» «Агентства „Роспечать“»
Подписной индекс 36430
Подписано в печать 10.09.2008. Формат 70х100 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 14,19. Уч.-изд. л. 17,1. Тираж 500 экз. Заказ 497.
Адрес редакции: 199004. С.-Петербург, В. О. 6-я линия, д. 11/21, комн. 319
Тел. 325-26-04, тел./факс 328-44-22; E-mail: vestnik6@rambler. ru; http://vesty. unipress. ru
Типография Издательства СПбГУ
199061. С.-Петербург, В. О., Средний пр., 41
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
АНАТОЛИЙ ИВАНОВИЧ ГОРБАШКО (1928–1994)
Анатолий Иванович Горбашко родился
24 декабря 1928 года в поселке Горки Климовского района Брянской области в крестьянской семье.
После окончания Винницкого медицинского института в 1954 году Анатолий Иванович был направлен на работу
в больницу водников Северо-западного
Водздравотдела города Петрокрепость.
А. И. Горбашко с первых лет своей трудовой деятельности стремился к высотам
профессионального мастерства, обращаясь к опыту старших коллег и известных
хирургов. В 1959 году А. И. Горбашко поступил в клиническую ординатуру на кафедру
факультетской хирургии Ленинградского
педиатрического медицинского института
(ЛПМИ).
После окончания клинической ординатуры А. И. Горбашко начал работать
хирургом в Ленинграде — в больнице
им. В. В. Куйбышева. Одним из сложных
и спорных вопросов в то время являлось
определение размеров резекции желудка при осложненных формах язвенной болезни. Проведение необходимых исследований было поручено Анатолию Ивановичу. На основании
полученных данных было установлено, что для надежного удаления гастринопродуцирующей зоны желудка линия его пересечения должна проецироваться на «водораздел»
желудочно-сальниковых артерий по большой кривизне желудка и первую поперечную
артерию — по малой. Впервые были уточнены анатомические ориентиры для определения объема резекции желудка. Полученные результаты легли в основу кандидатской
диссертации: «Определение размеров резекции желудка при язвенной болезни», которую
А. И. Горбашко успешно защитил в 1964 году.
В том же году Анатолий Иванович стал ассистентом кафедры госпитальной хирургии
Ленинградского педиатрического медицинского института. Здесь под руководством профессора М. С. Григорьева начались клинические исследования по наиболее сложной проблеме
абдоминальной хирургии — обоснованию хирургической тактики при желудочно-кишечных
кровотечениях. В эти годы проявились его способности преподавателя. Отличительной
особенностью А. И. Горбашко было умение просто и доступно донести до студентов и клинических ординаторов смысл и содержание сложных проблем хирургии.
В 1970 году А. И. Горбашко избирают на должность доцента кафедры хирургии
№ 2 Ленинградского государственного ордена Ленина института усовершенствования
3
врачей им. С. М. Кирова. Все, кто трудился рядом с профессором А. И. Горбашко, отмечали его необыкновенную работоспособность. Он обладал удивительной способностью
располагать к себе окружающих, вовлекать молодых хирургов в процесс научного поиска
и творчества.
Проводились исследования органного кровообращения при желудочно-кишечных
кровотечениях, остром панкреатите, кишечной непроходимости, перитоните и механической желтухе. Результаты экспериментов позволили расширить представления о патогенезе
этих заболеваний, определить принципы коррекции микроциркуляции и регионарного
кровообращения, что имело большое практическое значение.
Работы по изучению объема циркулирующей крови и ее компонентов, неспецифического иммунитета, симпатоадреналовой системы, морфологических изменений в печени,
их сопоставление позволили пересмотреть устоявшиеся представления о патогенезе
кровопотери.
Полученные результаты были представлены в докладах и публикациях и обобщены
в одноименной монографии как целостное учение об острых желудочно-кишечных кровотечениях. «Острые желудочно-кишечные кровотечения» — такова была тема диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, которую А. И. Горбашко
блестяще защитил в 1974 году. Его оппонент, профессор А. А. Русанов дал высокую
оценку проделанной работе. Заслугой профессора А. И. Горбашко явилось обоснование
активно-индивидуализированной тактики при желудочно-кишечных кровотечениях
как язвенной, так и неязвенной этиологии. Внедрение этой тактики в практическую
хирургию позволило существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты и снизить как общую, так и послеоперационную летальность при кровотечениях.
Активно-индивидуализированная тактика получила широкое распространение в различных регионах страны.
В 1977 году в ГИДУВе организуется факультет усовершенствования врачей
Ленинграда и Ленинградской области. Создаются новые кафедры: акушерства и гинекологии, педиатрии, стоматологии, терапии, а также хирургии, которую возглавил
А. И. Горбашко.
При организации кафедры хирургии № 3 в ее состав была введена кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии в виде курса. С самого начала на кафедре
работали прекрасные преподаватели, специалисты высокого профессионального уровня:
профессор А. И. Горбашко, доценты Ю. Ю. Зубовский, А. А. Самофалов, ассистенты
А. М. Данилов, Е. Н. Левковец. Курс оперативной хирургии представляли профессор
Б. М. Хромов, доценты Е. Ф. Марлей, В. З. Шейко, Н. С. Короткевич, А. Ф. Павлова.
Слияние двух коллективов сыграло положительную роль. Коренным образом изменилась
система преподавания на курсе топографической анатомии и оперативной хирургии.
Тесная связь с клиникой способствовала тому, что процесс обучения приобрел практическую направленность. В последующем эти тенденции сохранились. В 1980 году под
руководством А. И. Горбашко был создан курс эндоскопии. Преподавание этой дисциплины вели профессор Л. Н. Иншаков, доцент Ю. Ю. Зубовский, ассистент В. Л. Шульгин.
Следует отметить значительный вклад в деятельность кафедры профессоров Т. В. Шаак,
Л. Н. Сидоренко.
На кафедре разрабатывался целый ряд тематических циклов усовершенствования
врачей-хирургов. Центральной фигурой в преподавательском процессе, конечно, был профессор А. И. Горбашко. Прекрасное владение материалом, огромный практический опыт
делали его лекции чрезвычайно интересными. Особенно ценной была их практическая
4
направленность. Обходы, клинические разборы больных, а также особенностей оперативных вмешательств вызывали большой интерес у врачей-слушателей. Регулярно проводились выездные циклы. Хирурги Мурманска, Норильска, Вологды, Брянска, Магнитогорска
и других городов, где побывали сотрудники кафедры, становились активными сторонниками их идей, широко применяли рекомендации, с которыми знакомились на лекциях,
практических занятиях, во время показательных операций.
Основной темой научно-практической деятельности А. И. Горбашко являлась хирургия осложненных форм язвенной болезни. Одним из важных результатов исследований
явилось уточнение критериев выбора вида оперативного пособия. Клинический опыт
показал, что у больных с локализацией язвы в желудке предпочтительно выполнение пилоруссохраняющих резекций. Было разработано 4 варианта этой операции, уточнены показания к ее выполнению. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке без стеноза
и грубых анатомических изменений может быть выполнена селективная проксимальная
ваготомия (СПВ) без рассечения пилорического жома. Особенностью модификации СПВ
по А. И. Горбашко являлось пересечение ветвей блуждающих нервов только 2-го порядка,
идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка по малой и большой кривизнам, а также
задней стенке по ходу задней восходящей артерии желудка. При наличии выраженных
морфологических изменений целесообразна резекция желудка по одному из способов
Бильрота. А. И. Горбашко уточнил основные правила оперативных пособий, разработал
модификацию резекции желудка по Ру.
Поиск путей оптимизации хирургического лечения привел к изучению вопросов
профилактики и лечения болезней оперированного желудка. В клинике проводились
исследования, позволившие уточнить их этиологию. Считалось, что причиной постгастрорезекционных синдромов являлись технические ошибки оперативного вмешательства.
Вместе с тем проведенный анализ показал, что в большинстве случаев патологические
синдромы, развивающиеся после оперативных вмешательств, обусловлены ранее существующими функциональными или органическими нарушениями (нарушения замыкательного аппарата пищеводно-желудочного перехода, моторной функции проксимального
отдела пищеварительного тракта, заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны).
А. И. Горбашко был сторонником комбинированных, а нередко и симультанных
оперативных вмешательств. Накопленный опыт позволил успешно лечить и больных
с постваготомическими синдромами. Разрабатывались уникальные варианты реконструктивных вмешательств. А. И. Горбашко в 1983 году впервые в хирургической практике
выполнил восстановление блуждающих нервов и истинную пилоропластику больному
с тяжелой формой постваготомической диареи. Следует иметь в виду, что это крайне
тяжелые по соматическому состоянию больные, и оперативные вмешательства в подобных случаях сопряжены с техническими трудностями. Но положительный результат был
налицо: у большинства пациентов в последующем наступила полная социально-трудовая
реабилитация.
Опыт, мастерство и научные достижения выдвинули А. И. Горбашко в число
ведущих хирургов страны. В 1987 году он был назначен главным хирургом Ленинграда.
На этой должности Анатолий Иванович плодотворно трудился до последних дней жизни.
Ежегодно проводились городские конференции по оказанию хирургической помощи при
острых заболеваниях органов брюшной полости. Постоянно обобщался коллективный
опыт хирургов. Результатом явилась разработка единых подходов в оказании помощи
хирургическим больным, нашедшая отражение в приказе по Главному управлению
здравоохранения Ленинграда.
5
Под руководством А. И. Горбашко выполнено и успешно защищено 5 докторских
и 15 кандидатских диссертаций. Он автор более 260 публикаций и 10 изобретений, среди
них учебники, учебные пособия, руководства для хирургов, онкологов, врачей скорой
помощи, а также монографии — «Острые желудочно-кишечные кровотечения» (Л., 1974),
«Диагностика и лечение кровопотери» (Л., 1982), «Постваготомические синдромы» (Ташкент, 1981), «Способы пилоруссохраняющей резекции желудка» (СПб., 1994).
А. И. Горбашко разработал ряд новых операций: истинную пилоропластику, четыре
модификации резекции желудка с сохранением пилорического жома, способ селективной
проксимальной ваготомии и др.
А. И. Горбашко неоднократно избирался председателем и членом правления хирургического общества Пирогова, был членом редколлегии журнала «Вестник хирургии
им. И. И. Грекова».
За большие заслуги в организации хирургической помощи населению и научнопедагогическую деятельность доктор медицинских наук профессор А. И. Горбашко был
награжден орденом Трудового Красного Знамени, почетными знаками «Отличник здравоохранения», «Изобретатель СССР», медалями ВДНХ.
26 ноября 1994 года после тяжелой, непродолжительной болезни Анатолия Ивановича не стало. Похоронен он на Богословском кладбище Санкт-Петербурга.
Анатолий Иванович Горбашко остался в памяти его коллег и учеников, всех, кто знал
его как блестящего хирурга, ученого-новатора, внесшего значительный вклад в развитие
отечественной хирургии во второй половине ХХ века.
А. П. Михайлов, А. М. Данилов, А. Н. Напалков, В. Л. Шульгин
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
УДК 616.1:616.44
А. Р. Волкова, С. В. Дора, М. И. Бадмаева, В. В. Дорофейков, В. И. Иванов,
И. Д. Есипович, В. Ю. Козулин, Д. А. Зверев, Е. Н. Гринева, Е. В. Шляхто
ВЫРАЖЕННОСТЬ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА
У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНЫМ
ФУНКЦИОНАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЕМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова,
Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург
В последние годы в медицинской литературе большое внимание уделяется дисфункции щитовидной железы у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).
Установлено, что тиреоидные гормоны регулируют важнейшие этапы всех метаболических процессов в организме. Хорошо изучены эффекты гормонов щитовидной железы
в клетках миокарда и сосудистой стенке [1–3]. Известно, что трийодтиронин (Т3) регулирует
экспрессию гена и активность Са-АТФазы саркоплазматического ретикулума миокардиоцитов
и гладкомышечных клеток сосудов, опосредует процессы сокращения и расслабления сердечной мышцы, влияет на периферическое сопротивление сосудов. Тиреоидные гормоны также
регулируют экспрессию генов структурных белков миокарда [4].
При гипотиреозе, как правило, выявляют снижение сердечного выброса, диастолическую дисфункцию миокарда левого желудочка, повышение общего периферического
сосудистого сопротивления, дисфункцию эндотелия [5–7]. Известно, что тиреоидные гормоны регулируют экспрессию гена рецептора аполипопротеина В (АРОВ) в гепатоцитах
и опосредуют катаболизм липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Установлено, что
у больных гипотиреозом содержание атерогенных липидов обычно повышено [8, 9].
Для оценки функционального состояния щитовидной железы определяют уровень
тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в сыворотке больных. Снижение уровня ТТГ
указывает на тиреотоксикоз, а повышение концентрации ТТГ — на наличие гипотиреоза
у больного. Под субклиническими нарушениями функции щитовидной железы понимают
отклонение от нормы уровня ТТГ при нормальных значениях Т3 и Т4. Так, при субклиническом гипотиреозе ТТГ увеличен до 1 –12 мМЕ/л, а уровень свободного тироксина
остается в пределах нормы.
Недавно были опубликованы работы, посвященные изучению дисфункции щитовидной
железы у больных метаболическим синдромом. Оказалось, что субклинический гипотиреоз
выявляется у каждого 5–6-го пациента с метаболическим синдромом. Показано также, что
повышение уровня ТТГ ассоциировано с показателями инсулинорезистентности. Возможно,
© А. Р. Волкова, С. В. Дора, М. И. Бадмаева и др., 2008
7
некоторое снижение функциональной активности щитовидной железы способствует развитию патологических изменений, лежащих в основе метаболического синдрома [9].
Лечебная тактика у больных манифестным гипотиреозом достаточно четко определена [5, 6, 10]. Такие пациенты должны пожизненно получать заместительную терапию
тиреоидными гормонами. Лечебная тактика в отношении субклинических нарушений
функции щитовидной железы до сих пор остается предметом дискуссий [4, 11]. Следует
отметить, что частота выявления субклинического гипотиреоза среди больных старшего
возраста составляет 12–20 %. Задача клинициста состоит в том, чтобы разумно соотнести
возможную пользу и риск терапии тиреоидными гормонами, поскольку передозировки
препарата трудно избежать [12, 13].
Сегодня особенно важно оценить вклад так называемой минимальной тиреоидной
дисфункции в развитие и прогрессирование процессов атерогенеза [8, 14]. Сопоставление
показателей функции щитовидной железы с результатами коронарографии у больных
ИБС представляется наиболее целесообразным, так как данные коронарографии надежно
отражают характер поражения коронарного русла [15, 16]. Оценивая результаты коронарографии, обычно учитывают количество пораженных артерий и наличие гемодинамически
значимого стеноза (или процент сужения сосуда). К тяжелым поражениям относят стеноз
основного ствола левой коронарной артерии, трехсосудистое поражение венечных артерий
и наличие стенозов в них более 50 %.
Выраженные изменения сосудов коронарного русла обычно выявляются у больных
с тяжелым течением ИБС и определяют плохой прогноз. Тяжесть атеросклеротических
изменений, как правило, коррелирует с такими факторами риска ИБС, как гиперлипидемия, наследственность, курение, избыточный вес. Наличие артериальной гипертензии
и сахарного диабета у больного усугубляет патологический процесс.
За последние несколько лет в ряде работ было показано, что у больных гипотиреозом
достоверно чаще встречается многососудистое поражение венечных артерий [17]. Вероятно,
снижение функциональной активности щитовидной железы способствует индукции и прогрессированию ИБС. Поэтому изучение особенностей поражения коронарного русла у больных с различным функциональным состоянием щитовидной железы является актуальным
и результаты таких исследований представляют интерес для широкого круга специалистов.
Материалы и методы исследования. В исследование включено 863 больных ИБС.
Всем больным проводилась коронарография по методике M. Judkins и соавт. (1993) диагностическими катетерами 7F (USCI Cordis). Контрастное вещество (омнипак) вводили
в количестве от 5 до 10 мл в коронарные артерии. Съемка коронарных артерий проводилась
с частотой 25 кадров в секунду на дигитальную установку HICOR (фирма «Siemens», Германия). Учитывали пол, возраст больных, наличие артериальной гипертензии и сахарного
диабета. Изучали анамнез в отношении наследственности, курения, количества перенесенных инфарктов. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле: вес (кг)/рост (м2). Для
оценки функционального состояния щитовидной железы у 451 больного был определен
уровень ТТГ методом иммуноферментного анализа реагентами 3-го поколения.
Результаты исследования. В группе обследованных больных ИБС было 77,6 %
мужчин и 22,4 % женщин. Средний возраст больных составил 56,85±0,29 года. Группы
обследованных мужчин и женщин достоверно различались по ряду клинических признаков (табл. 1). По возрасту группы мужчин и женщин были сопоставимы. Как видно
из представленных данных, женщины имели достоверно больший ИМТ и уровень ТТГ,
кроме того, у женщины стаж курения и количество сигарет, выкуриваемых за день,
были меньше.
8
Таблица 1
Клинико-лабораторные показатели обследованных мужчин и женщин, больных ИБС
Признак
Возраст (лет)
ИМТ (кг/м2)
ТТГ (мМЕ/л)
Курение (лет)
Количество
сигарет в день
Мужчины
56,55±0,34
27,05±0,58
2,12±0,89
27,77±0,48
Женщины
56,91±0,58
28,42±0,30
3,14±0,37
23,32±2,26
t
–0,567
–4,311
–3,950
2,82
p
0,571
0,000
0,000
0,009
16,32±0,34
10,83±0,83
4,53
0,000
Группы мужчин и женщин различались также по встречаемости гемодинамически
значимых стенозов основных коронарных артерий (табл. 2). Представленные результаты
указывают на четкие различия по встречаемости гемодинамически значимых стенозов
между мужчинами и женщинами. В группе обследованных мужчин и женщин сопоставимого возраста частота и степень поражения сосудов коронарного русла достоверно
различались: у мужчин гемодинамически значимые стенозы выявлялись достоверно чаще
и степень сужения сосудов была достоверно больше.
Таблица 2
Встречаемость (в %) гемодинамически значимых стенозов у мужчин и женщин, больных ИБС
Сосуд (бассейн артерии)
Cтвол ЛКА
ПМЖВ
ОВ
ПКА
Мужчины (n = 664)
17,8
77,1
61,0
64,6
Женщины (n = 195)
9,2
54,9
38,0
43,6
p
0,005
0,000
0,000
0,028
Нами были выявлены положительные корреляционные связи между таким показателем, как стеноз основных коронарных артерий, и рядом факторов: курение, пол,
возраст, наличие инфаркта миокарда, артериальной гипертензии и сахарного диабета
в анамнезе. Поражение основных коронарных артерий чаще выявлялось у мужчин, чем
у женщин (p < 0,0001), зависело от возраста (r = 0,2; p = 0,000). Кроме того, у курящих
пациентов поражение основных коронарных артерий выявлялось чаще, чем у некурящих
(p = 0,0000).
У больных с уровнем ТТГ больше 4,0 мМЕ/л (т. е. у больных субклиническим гипотиреозом) многососудистое поражение венечных артерий отмечалось достоверно чаще,
чем у больных с нормальным значением ТТГ (p < 0,04).
Среди обследованных мужчин 74,3 % больных перенесли ИМ, а среди женщин
у 42,6 % был ИМ в анамнезе. Больные сахарным диабетом и гипертонической болезнью
в большинстве своем имели многососудистый характер поражений коронарных артерий
(p=0,02 и p=0,008 соответственно).
По количеству пораженных сосудов пациенты распределились следующим образом:
больные без гемодинамически значимых стенозов — 16,1 % (n = 139); больные с поражением
одного сосуда — 20,5 % (n = 177); больные, имеющие поражение двух сосудов, 23,1 % (n = 99);
больные с поражением всех трех основных коронарных артерий — 40,3 % (n = 348).
Следует отметить довольно большой процент больных с многососудистым поражением венечных артерий. Возможно, это связано с тем, что у обследованных нами пациентов
9
отмечало сь тяжело е течение ИБС
и в последующем решался вопрос о хирургической реваскуляризации миокарда.
40
При анализе количества пора35
женных сосудов у мужчин и женщин
30
оказалось, что у мужчин многососудис25
тое поражение выявлялось достоверно
чаще. По мере увеличения количества
20
поврежденных сосудов доля мужчин
15
увеличивалась, а доля женщин уменьша10
лась (рис. 1).
5
У 451 больного был проанализирован уровень ТТГ. Данный показатель, как известно, надежно отражает
1
2
3
4
функциональное состояние щитовидной
Мужчины
Женщины
железы. У 9,5 % больных уровень ТТГ
в сыворотке крови оказался выше нормы,
Рис. 1. Доля мужчин и женщин в зависимости
т. е. более 4,0 мМЕ/л, и в среднем состаот количества пораженных сосудов
По оси абсцисс: 1 — больные без гемодинамически значи- вил 7,1±0,69 мМЕ/л. Уровень свободного
мых стенозов; 2 — больные с поражением одного сосуда;
тироксина у этих больных был в пределах
3 — больные с поражением двух сосудов; 4 — больные
нормальных значений. У 5,8 % больных
с трехсосудистым поражением коронарных артерий.
уровень ТТГ был менее 0,5 мМЕ/л, а уровень свободного тироксина и трийодтиронина — в норме. Таким образом, у 15,3 % больных были выявлены скрытые нарушения
функции щитовидной железы: субклинический гипотиреоз и тиреотоксикоз.
ТТГ был достоверно выше у женщин (ТТГ 3,15±0,36 мМЕ/л), чем у мужчин
(2,11±0,08 мМЕ/л) (р = 0,000). Субклинический гипотиреоз выявлен у 15,8 % обследованных женщин и у 6,7 % мужчин. Установлена положительная корреляционная связь между
ТТГ и индексом массы тела больных (r = 0,13; p = 0,008), т. е. по мере возрастания уровня
ТТГ увеличивался вес пациентов. Уровень ТТГ также коррелировал с возрастом в группе
обследованных женщин (r = 0,14; p = 0,04), пациентки с гипотиреозом в среднем были
на пять лет старше женщин с нормальной функцией щитовидной железы.
Для сопоставления функционального состояния щитовидной железы с данными
коронарографии все больные были разделены на 4 группы по уровню ТТГ: первая
группа — уровень ТТГ в сыворотке крови <0,5 мМЕ/л, что характерно для субклинического
тиреотоксикоза; вторая группа — ТТГ от 0,5 до 2,5 мМЕ/л, что соответствует нормальному
значению; третья группа — ТТГ от 2,5 до 4,0 мМЕ/л, что принято считать пограничным
уровнем ТТГ; четвертая группа — ТТГ > 4,0 мМЕ/л, что соответствует субклиническому
гипотиреозу.
Анализируя вклад тиреоидной дисфункции в развитие и прогрессирование ИБС,
мы сопоставили различные концентрации ТТГ с поражением основных коронарных артерий. Оказалось, что частота поражения ствола левой коронарной артерии закономерно
увеличивалась по мере возрастания уровня ТТГ (рис. 2).
У больных гипотиреозом (ТТГ > 4,0 мМЕ/л) поражение ствола левой коронарной
артерии было обнаружено у трети больных (38 %), в то время как у больных с нормальным значением ТТГ поражение ствола выявляли в два раза реже (19,3 %) (р = 0,040).
У больных гипотиреозом многососудистое поражение коронарных артерий также
Доля, %
50
45
10
Частота поражения, %
выявлялось достоверно чаще (p = 0,041).
40
Как указано выше, трехсосудистое пора35
жение венечных артерий и стеноз ствола
30
левой коронарной артерии относят к тяжелым изменениям коронарного русла. Таким
25
образом, по результатам обследования
20
нашей группы больных можно сказать,
15
что гипотиреоз, возможно, вносит опреде10
ленный вклад в атеросклероз коронарных
5
артерий.
Среди обследованных больных
0
1
2
3
4
16,2 % имели сахарный диабет: 14,2 %
мужчин и 20,5 % женщин. Это были больные сахарным диабетом типа 2; на момент Рис. 2. Частота поражения ствола левой коронарной
поступления в клинику у всех больных артерии у больных ИБС в зависимости от уровня ТТГ
По оси абсцисс — группы больных с уровнем ТТГ:
была достигнута нормогликемия. Боль1 — <0,5 мМЕ/л; 2 — от 0,5 до 2,5 мМЕ/л; 3 — от 2,5
до 4,0 мМЕ/л; 4 — более 4,0 мМЕ/л.
ные диабетом получали терапию диетой
и пероральными сахароснижающими
препаратами, часть больных получали терапию небольшими дозами инсулина в качестве
подготовки к оперативному вмешательству.
Анализ коронарограмм у больных сахарным диабетом показал, что 13,6 % больных
не имели гемодинамически значимых стенозов; 19,3 % имели однососудистое поражение; у 22,9 % было два пораженных сосуда; у 44,1 % больных выявлено трехсосудистое
поражение венечных артерий. Другими словами, при анализе группы больных сахарным
диабетом сохранялись те же закономерности, что и в общей группе больных.
Обсуждение. Известно, что субклинические нарушения функции щитовидной
железы выявляются достаточно часто, особенно у лиц старшего возраста. Введение в клиническую практику высокочувствительных методик для определения уровня ТТГ и доступность исследования позволяют клиницистам достаточно глубоко и всесторонне изучать
проблему ИБС с учетом функционального состояния щитовидной железы. По результатам
обследования нашей группы больных ИБС субклинические нарушения функции щитовидной железы были обнаружены у 15,3 % больных, т. е. у каждого седьмого пациента.
Субклинический гипотиреоз был выявлен у 15,8 % обследованных женщин и у 6,7 %
мужчин. Эти результаты подтверждают необходимость определения уровня ТТГ у больных ИБС. Подобные цифры приводятся авторами крупных зарубежных исследований.
Так, в Роттердамском исследовании субклинический гипотиреоз выявлен у 11 % женщин
старше 60 лет и ассоциирован с ИМ и атеросклерозом аорты. Клиническая значимость
субклинических нарушений функции щитовидной железы до сих пор оспаривается, однако
большинство исследователей указывают на наличие связи между дисфункцией щитовидной
железы и тяжестью течения ИБС.
Сопоставление различных концентраций ТТГ с данными коронарографии представляется нам наиболее целесообразным, поскольку результаты коронарографии отражают тяжесть атеросклеротических изменений венечных артерий. Таких исследований
опубликовано не много.
В нашем исследовании у больных гипотиреозом (ТТГ более 4,0 мМЕ/л) чаще выявлялись тяжелые поражения коронарных сосудов: поражения ствола левой коронарной
артерии и трехсосудистое поражение. Эти данные представляются наиболее ценными.
11
Очевидно, что субклинический гипотиреоз вносит определенный вклад в развитие
и прогрессирование ИБС. В остальном полученные результаты согласуются с имеющимися
представлениями о факторах риска ИБС. Наиболее тяжелые проявления коронарного атеросклероза отмечались у мужчин, у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией. У курильщиков изменения в коронарных артериях были наиболее выраженными.
Обобщая представленные данные, можно сделать следующие выводы.
По результатам анализа данных коронарографии у больных ИБС тяжелые поражения
сосудов коронарного русла чаще выявлялись у мужчин, у больных сахарным диабетом
и артериальной гипертензией. Результаты данного исследования показали, что у больных
ишемической болезнью сердца часто отмечаются субклинические нарушения функции
щитовидной железы (15,3 %). При этом субклинический гипотиреоз был установлен
у 15,8 % женщин и у 6,7 % мужчин.
По мере возрастания уровня ТТГ увеличивалась частота поражений основного
ствола левой коронарной артерии и многососудистых поражений коронарного русла.
В связи с этим представляется целесообразным у всех больных ишемической болезнью
сердца определять уровень тиреотропного гормона гипофиза.
Summary
Volkova A.R., Dora S.V., Badmaeva M.I., Dorofeikov V.V., Ivanov V.I., Esipovich I.D., Kozulin V.U., Zverev D.A.,
Grineva E.N., Shlyakhto E.V. Severity of coronary atherosclerosis in patients with different TSH levels.
Subclinical hypothyroidism (SH) very frequently occurs among elderly population. Even mild thyroid
failure can promote the development and progression of heart ischemic disease. The results of coronarography (CG) reflect severe coronary atherosclerosis. It seems to be very important to compare the results of CG
with TSH level of heart ischemic disease patients. Methods: 489 patients participated in our study. CG was
performed for all patients. We studied the age, a gender, a body mass index of patients, their smoking history,
genetic predisposition. Fasting blood samples were taken for measuring TSH level. Results: SH was revealed
in 15,8 % of women and 6,7 % of men. Multivessel damage of coronary vessels correlated with man’s gender,
age, duration of smoking, genetic predisposition, hypertension and diabetes mellitus and TSH level is more than
4,0 IU/l (p = 0,041, r = 0,172). The trunkal damage of left coronary artery was also associated with elevation of
TSH level. In patients with SH the trunkal damage was revealed in 38 % of cases, when in patients with normal
TSH level only in 19,3 %. Conclusion: In heart ischemic disease patients the SH was associated with woman’s
gender, elevation of BMI and severity of coronary atherosclerosis.
Key words: subclinical hypothyroidism, ischemic heart disease.
Литература
1. Браверман Л. И. Болезни щитовидной железы. М.: Медицина, 2000.
2. Cooper D. S. Subclinical hypothyroidism // Clin. Рract. 2001. Vol. 345. P. 260–265.
3. Kahaly G. J., Dillmann W. H. Thyroid hormone action in the heart // Endocr. Rev. 2005. Vol. 26.
№ 5. P. 704–728.
4. Ito М., Arishima T., Kudo T. et al. Effect of Levo-Thyroxine Replacement on Non-HighDensity Lipoprotein Cholesterol in Hypothyroid Patients // Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. № 2.
P. 608–611.
5. Rodondi N., Newman A. B., Vittinghoff E. et al. Subclinical hypothyroidism and risk of heart failure,
other cardiovascular events, and death // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. № 21. P. 2460–2466.
6. Rodondi N., Aujesky D., Vittinghoff E. et al. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart
disease: a meta-analysis // Amer. J. Med. 2006. Vol. 119. № 7. P. 541–551.
7. Walsh J. P., Bremner A. P., Bulsara M. K. et al. Subclinical thyroid dysfunction as a risk factor for cardiovascular disease // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. № 21. P. 2467–2472.
8. Auer J., Berent R., Weber T. et al. Thyroid function is associated with presence and severity of coronary
atherosclerosis // Clin. Cardiol. Vol. 26. № 12. P. 569–573.
12
9. Michalaki M. A., Vagenakis A. G., Leonardou A. S. Thyroid function in humans with morbid obesity // Thyroid. 2006. Vol. 16. № 1. P. 73–78.
10. Helfand M. Screening for subclinical thyroid dysfunction in nonpregnant adults: a summary of the
evidence for the U. S. preventive services task force // Clin. Guidelines. 2004. Vol. 140. № 2. P. 128–141.
11. Razvi S., Ingoe L., Keeka G. The Beneficial Effect of L-Thyroxine on Cardiovascular Risk Factors,
Endothelial Function, and Quality of Life in Subclinical Hypothyroidism: Randomized, Crossover Trial // J. Clin.
Endocr. Metab. 2007. Vol. 92. № 5. P. 1715–1723.
12. Фадеев В. В., Мельниченко Г. А. Гипотиреоз: Руководство для врачей. М., 2002.
13. Surks M. I., Ortiz E., Daniels G. H. et el. Cubclinical thyroid disease: scientific review and guidelines
for diagnosis and management // JAMA. 2004. Vol. 291. № 2. P. 228–238.
14. Hak A. E., Pols H. A., Visser T. J. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam study // Ann. Intern. Med. 2000. Vol.132.
P. 270–278.
15. Scanlon P. J., Faxon D. P., Audet A. M. et al. ACC/AHA guidelines for coronary angiography // J. Amer. Coll. Cardiol. 1999. Vol. 33. P. 1756–1824.
16. Weissman N. J., Adelmann G. A. Cardiac Imaging secrets. Philadelphia: Hanley and Belfus, 2003.
17. Tunbridge W. M., Evered D. C., Hall R. et al. The spectrum of thyroid disease in a community:
the Whickham survey // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 1977. № 7. P. 481–493.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
УДК 616.12
А. Г. Обрезан1, 2, Т. Н. Шункевич1, 2
ТЕОРИЯ «ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО СЕРДЦА»
ПРОФЕССОРА М. В. ЯНОВСКОГО: КЛАССИЧЕСКИЕ
И СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
1
2
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Международная клиника «MEDEM», Санкт-Петербург
Современный этап развития медицины характеризуется появлением новых экспериментальных и клинических фактов, отражающих многочисленные особенности системной
гемодинамики. Работы, посвященные периферическому кровообращению, составляют
важный раздел кардиологической науки и практики и иллюстрируют значимость системы
гемоциркуляции как целостно функционирующего элемента.
Периферический фактор кровообращения тщательно изучен профессором
М. В. Яновским. Он и его сотрудники сформулировали гипотезу о существовании «периферического сердца» — активного гемодинамического фактора, способствующего периферической гемоциркуляции. В дальнейшем официальные анатомические и физиологические каноны исключили возможность наличия в организме периферического сердца. Тем
не менее возвращаясь к теории М. В. Яновского и рассматривая ее с позиций современной
экспериментальной и практической кардиологии, обладая новыми инструментальными
возможностями изучения центрального и периферического кровообращения, мы вновь
и вновь задаем себе вопрос: действительно ли существует в организме человека «некий
орган» или комплекс анатомо-физиологических условий, который можно было бы назвать
периферическим сердцем?
Теория «периферического сердца» появилась в результате того, что господствовавшая теория Генле, согласно которой сердце является единственным «мотором» для
продвижения крови, не давала удовлетворительного объяснения многим явлениям
кровообращения. Считалось, что сосуды только распределяют кровь по областям тела,
причем различие в кровенаполнении их определяется изменениями сосудистого тонуса.
Однако только лишь колебаниями сосудистого тонуса трудно было объяснить очень
многие явления, наблюдающиеся в эксперименте и в клинике: компенсаторное развитие
гладкомышечных элементов того или иного отдела кровеносной системы при гипоплазии
медии в других отделах; активная сосудистая перистальтика у многих низших животных,
не имеющих сердца (annelides), служащая для передвижения крови; наличие у сосудов
высших животных спонтанных ритмических сосудистых сокращений.
На важную роль периферической артериальной системы в кровообращении указывал С. П. Боткин еще в 1875 г. Допуская наличие ритмических изменений сосудистого
тонуса, он писал: «Возможно, что ритмические сокращения сосудов обусловливаются
именно попеременной ритмической деятельностью сосудодвигательных и сосудоугнетающих нервных аппаратов, что и составляет, таким образом, большую аналогию
© А. Г. Обрезан, Т. Н. Шункевич, 2008
14
между иннервацией сосудов и иннервацией сердца, в веществе которого находятся
нервные узлы, возбуждающие сокращения сердечной мышцы, и узлы, задерживающие
эти движения». Развивая идеи своего учителя, М. В. Яновский определил периферическое сердце как «ритмические изменения артериального тонуса перистальтической
природы, распространяющиеся к периферии и помогающие сердцу в его пропульсивной
работе».
Основными доказательствами теории «периферического сердца» явились многочисленные факты того, что периферическое артериальное русло имеет автономную активность
по изменению сосудистого тонуса. Так, было отмечено, что при сужении сосудов наступает
усиление сосудистой перистальтики, подобно тому, как усиление кишечной перистальтики
находится в зависимости от стеноза кишок. С. П. Заводская отмечала различные степени
сосудистого напряжения в разные моменты прохождения пульсовой волны с преобладанием напряжения в диастолической части. Преобладание тонуса диастолической части при
сдавлении вышележащего участка артерии — «подавляется первая систолическая волна
и оказываются выше диастолические волны; пульс принимает твердые формы, несмотря
на уменьшенное при этом наполнение сосуда», — описывал Н. А. Куршаков [1, 2]. Повышение периферического давления под манжеткой при измерении высоты периферического
давления отмечали А. А. Миллер и А. Л. Мясников (1926).
К сожалению, экспериментальные и клинические работы по значению периферического звена системной гемодинамики не имели существенного развития, результатом чего
явилось возрождение первостепенной значимости сердца как насоса и предание забвению
идеи «периферического сердца» на многие годы.
Тем не менее систематизация разрозненного клинического и экспериментального
материала, накопленного за последние десятилетия, позволяет сделать вывод, что активные
периферические гемодинамические факторы все же существуют. Статистика недавних
лет свидетельствует о том, что средняя мощность сердца человека за одно сокращение
в состоянии покоя не превышает 1–3,3 Вт. Столько энергии потребляет лампочка карманного фонарика. Не ясно, как этот маломощный насос совершает колоссальную работу,
перекачивая за сутки 7,2 т крови, за год 2688 т. Согласно расчетам Е. Г. Коновалова
и Д. Л. Кан (1974) [3] при отсутствии на уровне капилляров гемодинамического механизма
типа ультразвукового капиллярного эффекта сердце должно быть в 40 раз мощнее. Если
смоделировать сосудистое русло из стекла, то для его перфузии водой потребуется насос
мощностью не менее 100–150 Вт [4]. По расчетам некоторых авторов для искусственного
сердца, не связанного функционально с артериальной системой, необходим механический
привод мощностью не менее 25 Вт, иначе адекватное кровообращение через живую регулируемую сосудистую систему невозможно [5].
В этой связи требует объяснения главное противоречие: «Мощность сердца слишком
мала в сравнении с той огромной работой, которую оно выполняет».
Задавая себе вопрос относительно перечня элементов периферической гемодинамики, активно участвующих в продвижении крови, можно отметить, что такими факторами
являются: крупные артерии (как эластического, так и мышечного типа); артерии среднего
и мелкого калибра; венозное русло (венозная «помпа»), комплекс органов, участвующих
в дыхании; мышечная система. Вероятное регулирующее значение относительно активной
периферической гемодинамики имеет эндотелий. Доказательствами весомой роли эндотелия в системной гемодинамике служат научные свидетельства наличия у эндотелиальной
выстилки сосудов многочисленных функций (вазорегуляторной, секреторной, барьерной,
защитной, гемореологической и др.).
15
А
20:28:12
Б
20:31:38
1
2
2
3
3
4
–0,4
4
a. brah after proxim. complete 3 min. ischemia
0,6
0,4
art. brah, rest
0,4
1
0,2
[m/s]
0
1
2
3
–0,2
–0,4
65
HR
0
1
2
3
4
50 mm/s
0,8
0,6
0,4
0,2
[m/s]
–0,2
68
HR
Рис. 1. Допплерографическое исследование кровотока в плечевой артерии до (А) и после (Б) ишемической пробы. Выше изолинии кровоток направлен антеградно, ниже изолинии — ретроградно.
Убедительно роль эндотелия может быть представлена при сравнении характера
периферического кровотока до и после локальной ишемии. Так, вне ишемического
воздействия кровоток в диастолу имеет пульсирующий характер (несколько антеградных — от центра к периферии и ретроградных — от периферии к центру — волн), а после
кратковременного периода ишемии диастолическая фаза кровотока существенно увеличивается, формируется только антеградный вариант продвижения крови (рис. 1).
Хорошей иллюстрацией значимости эндотелия в системном кровообращении служат
клинические наблюдения Н. А. Шпилькиной [6] о взаимосвязи структурного ремоделирования сосудистой стенки и эндотелиальной дисфункции (рис. 2) и взаимозависимости
процессов эндотелий-зависимой релаксации и ремоделирования сердца (рис. 3).
Таким образом, эндотелий, несомненно, претендует на роль активного и самостоятельного фактора, регулирующего не только периферическое, но и центральное
кровообращение.
Вторым весомым элементом, регулирующим гемоциркуляцию, можно считать
венозное русло. Приводя доказательства важности венозных сосудов в системном кровообращении, можно отметить, что объем сердечного выброса составляет всего около 80 мл,
КИМ
0,15
КИМ
0,13
0,11
0,09
0,07
0,05
ПЗД < 0 ПЗД > 0
Мужчины
ПЗД < 0 ПЗД > 0
Женщины
±Std. Dev.
±Std. Err.
Mean
Рис. 2. Взаимосвязь толщины комплекса интима-медиа (КИМ, мм) и поток-зависимой дилатации (ПЗД, %).
16
180
160
ИМИЛЖ
140
120
100
80
60
40
ПЗД < 0
0 < ПЗД < 10
±Std. Dev.
±Std. Err.
Mean
ПЗД > 0
Рис. 3. Взаимосвязь индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/мм2)
и поток-зависимой дилатации (ПЗД, %).
в то же время объем крови венозного русла — 2000 мл. Следовательно, для того чтобы
полностью наполнить сердце из венозного депо крови, достаточно изменить средний
диаметр вен меньше чем на 3 %! Краткой иллюстрацией значимости венозного притока
в регуляции центральной гемодинамики служат результаты А. Г. Обрезана [7]) (рис. 4).
Существенное изменение внутрисердечных объемов и скоростей внутрисердечного
кровотока при колебаниях венозной составляющей гемодинамики позволяет сделать
заключение о значительной роли венозных сосудов в системном кровообращении.
Не менее значимое влияние на центральную гемодинамику оказывает и комплекс
органов дыхания. Действительно, кровь из капилляров, давление в которых не более
10–20 мм рт. ст., поднимается к сердцу на высоту 50–100 см и более, преодолевая давление
венозного столба в 40–80 мм; и весьма вероятно, что вспомогательное значение в этом процессе имеют ритмические колебания внутригрудного давления. На рис. 5 приведены данные,
указывающие на значимость фаз вдоха и выдоха в центральной гемодинамике [8].
ЧСС**
Тзам**
ЧСС
КСОЛЖ
ПСРН/ПСПН**
КСОЛЖ
Тзам*
КДОЛЖ*
ПСРН/ПСПН
N-ПСПН***
КДОЛЖ*
УОЛЖ*
N-ПСРН***
ПСПН
Покой
ПСРН***
3-я минута
УОЛЖ*
ПСПН
ФВЛЖ
ПСРН*
а
Покой
ФВЛЖ
3-я минута
б
Рис. 4. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных при ортостатической (а)
и антиортостатической (б) пробах
ЧСС — частота сердечных сокращений; КСОЛЖ — конечный систолический объем ЛЖ; КДОЛЖ — конечный диастолический
объем ЛЖ; УОЛЖ — ударный объем ЛЖ; ФВЛЖ — фракция выброса ЛЖ; ПСРН — пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ;
ПСПН — пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ; ПСРН/ПСПН — соотношение пиковых скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ; Тзам — время замедления кровотока фазы раннего наполнения; *p < 0,05, **p < 0,01, *** р < 0,001.
17
ЧСС
ЧСС
Тзам
Тзам
КСОЛЖ
ПСРН/ПСПН*
ПСРН/ПСПН*
КДОЛЖ
УОЛЖ*
ПСПН
ПСРН***
КДОЛЖ
ПСПН
УОЛЖ*
ПСРН***
ФВЛЖ
Среднее
КСОЛЖ
Вдох
Среднее
ФВЛЖ
Выдох
б
а
Рис. 5. Изменения внутрисердечной гемодинамики на вдохе (а) и выдохе (б)
(обозначения те же, что и на рис. 4). *p<0,05; ***p<0,001.
И все же наиболее значимую позицию среди элементов периферического кровообращения, на наш взгляд, имеет артериальное русло. На существенное значение периферического звена кровообращения указывают многие авторы [9–12]. Наиболее интересными
в контексте нашей статьи представляются данные [13, 14] о том, что артерии обладают
не только активными механическими, но и электрическими свойствами; пульсовая
волна в артериальной системе представляет собой солитон, который распространяется
от сердца на периферию, не угасая благодаря механизму предварительного активного
расширения артерий, опережающего волну давления на 0,02–0,04 с в большом круге
и на 0,06–0,12 с — в малом круге кровообращения (рис. 6).
Р, мм рт. ст.
QA
d, мкм
1500 мл/мин
ΔtA
PA
700
dA
400
50
dПA
РЛA
200
0 0
0,1
0,2
0,3
0,4
t, с
ΔtЛA
Рис. 6. Осциллограмма
Диаметральные деформации аорты (dA) и легочной артерии (dЛА); динамика изменений давлений в аорте (РА)
и в легочной артерии (PЛА); объемный расход крови в аорте QA.
18
d, мкм
DA
DЛA
600
100
0
Р, мм рт. ст.
РЛA
РA
50
t, с
0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Рис. 7. Сократительно-дилататорная деятельность грудной аорты (DA и РА) и легочной артерии
(DЛА и PЛА), синхронная с сокращениями предсердий при поперечной блокаде сердца: диаметрально
расположенные тензодатчики регистрируют синхронные с систолой предсердий сокращения грудной
аорты и легочного ствола в период асистолии желудочков.
Управляющим центром для такой активной перистальтической сосудистой волны,
предваряющей сосудистый ударный объем, по мнению В. Д. Ивановой и соавт. [13, 14],
может являться синусовый узел.
Еще одним свидетельством приведенным теоретическим и экспериментальным
положениям служат данные о соответствии сократительно-дилататорной деятельности
грудной аорты и легочной артерии и сокращений предсердий при поперечной блокаде
сердца [13] (рис. 7).
Не менее интересны сравнения вариантов периферического кровотока у здоровых
испытуемых и больных сердечной недостаточностью. Создается впечатление отчетливо
выраженной ретроградной (в периферических артериях) или сниженной антеградной (в брахиоцефальных артериях)
А
Б
предсистолической фазы кровотока
у больных хронической сердечной
недостаточностью (ХСН) (рис. 8).
Сонные
артерии
Такой механизм создает облегченные
условия снижения конечного диастолического давления перед каждой
последующей систолой, увеличивая
градиент давления от центра к периПлечевые
артерии
ферии последовательно в каждом
сегменте сосуда.
Возвращаясь к особенностям
периферического кровотока, хочется
обратить внимание читателя на рис. 9.
Бедренные
артерии
С незначительной задержкой
после электрокардиографического
периода систолы регистрируется
антеградный систолический пик
Рис 8. Допплерографические образцы кровотока у здоровых обследованных (А) и у больных ХСН (Б)
основного кровотока, определяющий
19
ударный объем в данном сосуде. За систолическим пиком следуют несколько антеградных и ретроградных пиков кровотока, чере2
дующихся друг с другом. Ясно, что минутный
3
объем кровотока через поперечное сечение
сосуда определяется в основном систоличе4
0,6
art. brah, rest
ским пиком, однако суммарный вклад вторич0,4
ных
антеградных пиков также имеет немало0,2
важное значение в кровоснабжении тканей.
[m/s]
Интересен тот факт, что диастолический про–0,2
пульсивный кровоток не зависит, в известной
–0,4 68
3
0
1
2
степени, от систолического, а определяется
50 mm/s
HR
эластическими свойствами сосуда, колебаРис. 9. Допплерографический вид кровотока
ниями
градиента давлений в каждом сегв плечевой артерии
менте, периферическим сосудистым сопротивлением. Перечисленные факторы, очевидно, и составляют существо «периферического
сердца». Кроме того, хотим обратить внимание читателей на высокую межиндивидуальную
гетерогенность периферического кровотока, а также на его зависимость от многочисленных
факторов: физической активности, артериального давления, температуры, — число пиков,
их направленность, амплитуда и последовательность могут быть различными у одного и того
же человека в одном и том же сосуде при различном состоянии организма.
Приведенные экспериментальные и клинические наблюдения имеют не столько
научное, сколько прикладное значение. В связи с вышеизложенными данными особое
значение приобретает вопрос о целесообразности использования нового для России нозологического термина «сердечная недостаточность» вместо синдромального выражения
«недостаточность кровообращения». Данные [15] свидетельствуют о наличии симптомов
сердечной недостаточности по NYHA 1 ФК у 44 % и 2 ФК у 18 % больных с фракцией
выброса более 50 %! С другой стороны, отсутствие симптомов сердечной недостаточности
встречается у больных с фракцией выброса <50 % более чем в 32 % случаев.
Таким образом, не только сердечная несостоятельность, но и другие факторы
могут играть существенную роль в формировании клинической картины, которую лучше
определить как недостаточность кровообращения. Наши клинические наблюдения свидетельствуют о наличии особенностей формы, величины и продолжительности отдельных
фаз внутрисосудистого кровотока у больных ХСН по сравнению с таковыми у больных
без систолической дисфункции.
Проанализировав состояние внутрисердечной (объемные и скоростные характеристики внутрисердечного кровотока), центральной (морфометрические данные сердца,
объемные и скоростные характеристики кровотока в аорте и легочной артерии) и периферической (морфометрия крупных артериальных сосудов, объемные и скоростные характеристики внутрисосудистого кровотока) гемодинамики на большом массиве больных
(750 человек) с проявлениями сердечной недостаточности стадий «А», «В», «С» и «D»
(АСС\АНА, 2002), мы пришли к заключению, что пациенты со стадией «В» (наличие ремоделирования сердца и отсутствие симптомов ХСН) и пациенты со стадией «С» (наличие
симптомов ХСН при подлежащих патологии и ремоделировании сердечно-сосудистой
системы) не имеют статистических различий между собой по показателям центральной
гемодинамики, но достоверно различаются по отдельным показателям периферического
кровотока (табл 1).
20:28:12
1
20
Таблица 1
Сравнительная характеристика показателей центральной и периферической гемодинамики
у больных кардиологическими заболеваниями с симптомами ХСН и без симптомов ХСН (M±m)
Показатель
Стадия ХСН по ACC\AHA
ФК ХСН (NYHA)
КСРЛЖ, см
КДРЛЖ, см
ФВЛЖ, %
МОСА, мл·мин –1
МОПА, мл·мин –1
МОБА, мл·мин –1
Больные без субъективных Больные с субъективными
или объективных
или объективными
симптомов ХСН
симптомами ХСН
«В»
«С»
0
1,37±0,57
3,88±1,10
3,84±0,97
5,47±0,91
5,42±0,79
56,1±16,4
56,2±14,2
2,86±0,71
5,61±2,48
0,18±0,38
0,60±0,29
1,50±0,88
2,99±1,32
p
–
<0,01
>0,05
>0,05
>0,05
<0,05
<0,05
>0,05
Примечание. Здесь и в табл. 2: ФК ХСН — функциональный класс хронической сердечной недостаточности; КСРЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка; КДРЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка; МОСА — минутный
объем кровотока через поперечное сечение сонных артерий; МОПА — минутный объем кровотока через
поперечное сечение плечевых артерий; МОБА — минутный объем кровотока через поперечное сечение
бедренных артерий. M — среднее арифметическое, m — ошибка определения среднего значения.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что факт появления симптома
ХСН может не зависеть от состояния сердца и более вероятно определяется условиями
периферического кровообращения. То есть при равном снижении пропульсивной деятельности сердца симптомы недостаточности кровообращения могут наблюдаться или
не отмечаться, что, вероятно, зависит от различных способностей артериального русла
по доставке крови от сердца к периферии и от возможностей венозного русла по возврату крови к сердцу.
Необходимо отметить, что недостаточность сократительной деятельности сердца
может успешно компенсироваться не только макрогемодинамическими параметрами,
но и условиями микроциркуляции или тканевого метаболизма. В подтверждение этого
положения можно привести наши данные по сравнительной характеристике показателей
центральной и периферической гемодинамики у больных с симптомами ХСН (стадия
«С» АСС\АНА) и без субъективных или объективных проявлений ХСН (стадия «В»
АСС\АНА). Следует подчеркнуть, что все больные, включенные в математический анализ,
имели низкую фракцию выброса (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная характеристика показателей центральной и периферической гемодинамики
у больных кардиологическими заболеваниями с симптомами ХСН и без симптомов
при равновеликом снижении фракции выброса ХСН (M±m)
Показатель
Больные без субъективных
или объективных
симптомов ХСН
Больные с субъективными
или объективными
симптомами ХСН
p
1
2
3
4
Стадия ХСН по ACC\AHA
ФК ХСН (NYHA)
«В»
«С»
–
0
1,57±0,39
<0,01
21
Окончание табл. 2
2
3
4
КСРЛЖ, см
1
4,90±1,21
4,81±1,07
>0,05
КДРЛЖ, см
6,09±0,42
5,98±0,48
>0,05
38,2±8,8
39,2±9,2
>0,05
1,55±0,31
0,02±0,04
0,78±0,58
1,67±0,58
0,16±0,09
1,05±0,92
>0,05
>0,05
>0,05
ФВЛЖ, %
МОСА, мл·мин
МОПА, мл·мин-1
МОБА, мл·мин-1
-1
Полученные результаты подтверждают наше предположение, что существенно
измененные условия центральной и периферической гемодинамики могут быть компенсированы на тканевом уровне. По нашему мнению, вероятными факторами, участвующими
в формировании субъективных или объективных проявлений ХСН, могут быть: пороговые
особенности восприятия нарушений гемодинамики, уровень микроциркуляции, функция
вегетативной нервной системы, характер тканевого метаболизма, клеточной регенерации
и репарации.
Определенный интерес представляют практические наблюдения о возможной
приспособительной асинхронности сокращений и расслаблений левых и правых
отделов сердца с опережением левым желудочком правого. На рис. 10 представлена
не описываемая в классической физиологии фаза деятельности сердца, когда один
из атриовентрикулярных клапанов уже открыт,
обеспечивая приток крови к желудочку, а другой
остается на доли секунды закрытым, обеспечивая
5
своеобразную задержку.
При таком варианте систола и диастола
10
левого желудочка могут начинаться и заканчиваться
раньше, чем правого. Это, вероятно, обеспечивает
опережение антеградного кровотока по большому
15
кругу кровообращения и отставание венозного
возврата к правым отделам сердца, что формирует
последовательность, а не синхронность кровотока
по
легочному и системному кругам кровообращения,
Рис. 10. Эхокардиограмма пациента
а
это
по причине последовательных изменений грас незначительной сердечной недостаточностью: левый атриовентрикудиентов давления может создавать дополнительные
лярный (митральный) клапан открыт,
условия для облегчения периферической гемоцирправый атриовентрикулярный (трехкуляции.
створчатый) клапан закрыт
Таким образом, теория периферического
сердца, сформулированная М. В. Яновским, на современном этапе имеет свое экспериментальное и клиническое подтверждение. Разумеется,
понимание активных гемодинамических сил на периферии претерпело существенную
трансформацию и периферическое сердце представляется как совокупность многокомпонентных факторов, ведущими среди которых, очевидно, являются артериальное и венозное
русло, система микроциркуляции, комплекс органов дыхания. Вероятно также, что тканевой
и клеточный уровни могут играть существенную роль в формировании и особенностях
системной гемоциркуляции.
22
Summary
Obrezan A. G., Shunkevich T. N. Professor M. V. Yanovsky's theory of «a peripheral heart»: classical and
contemporary presentations.
The data of literature concerning peripheral blood circulation from the position of modern, experimental
and practical cardiology are presented. The definite, probable and possible factors participating in the formation
of «a peripheral heart», subjective or objective displays of CHF (chronic heart failure) are discussed in details.
The contrastive analysis of the parameters of intracardiac, central and peripheral hemodinamics of 750 patients
with various cardiological diseases with and without CHF symptoms is carried out. The data on tendencies in
the structure of pathology at the up-to-date stage are specified.
Key words: peripheral heart, chronic heart insufficiency, peripheral blood circulation, intracardiac, central
and peripheral hemodinamics.
Литература
1. Куршаков Н. А. О периферическом артериальном сердце // Терапевтич. архив. 1923. Т. 1.
С. 20.
2. Куршаков Н. А., Прессман Л. П. М. В. Яновский: к столетию со дня рождения (1854–1954).
М., 1954. 60 с.
3. Коновалов Е. Г., Кан Д. Л. ДАН БССР // Цит. по: Аринчин Н. И. Внутримышечное периферическое сердце. Минск, 1974. 150 с.
4. Волобуев А. Н., Кошев В. И., Пирогов В. П., Петров Е. С. Некоторые особенности нелинейного
моделирования пульсовой волны // Биофизика. 1996. Т. А1. № 2. С. 453–458.
5. Волобуев А. Н. Биофизика. М.; Самара, 1999. 168 с.
6. Шпилькина Н. А. Возрастные особенности структурно-функциональных изменений сосудов
и миокарда при артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями: Автореф. дис. … канд.
мед. наук. СПб., 2003. 22 с.
7. Обрезан А. Г., Яровицкая В. Н. Влияние гемодинамических изменений в системе полых вен
на внутрисердечную и висцеральную гемодинамику // Стойко Ю. М., Лыткин М. Н., Шайдаков Е. В.
Венозная гипертензия в системе полых вен. СПб., 2002. 276 с.
8. Шевченко Ю. Л., Бобров Л. Л., Обрезан А. Г. Диастолическая функция левого желудочка сердца.
М., 2002. 240 с.
9. Малая Л. Т., Горб Ю. Г., Рачинский И. Д. Хроническая недостаточность кровообращения. Киев:
Здоров'я, 1994. 624 с.
10. Меерсон Ф. З. Адаптация, дезадаптация и недостаточность сердца. М.: Медицина, 1978.
11. Обрезан А. Г. Особенности периферической гемодинамики при эссенциальной и ренопривной
гипертензии // Международные медицинские обзоры. 1993. Т. 1. № 1. С. 38–41.
12. Кушаковский М. С. Хроническая застойная сердечная недостаточность: Идиопатические
кардиомиопатии. СПб.: Фолиант, 1998. 320 с.
13. Иванова В. Д., Пирогов В. П., Кошев В. И. и др. Гемодинамическая функция сосудистого русла
в норме и эксперименте // Системная гемодинамика и микроциркуляция. Куйбышев, 1983. С. 3–23.
14. Иванова В. Д., Кошев В. И., Пирогов В. Л. и др. Гемодинамическая функция сосудистого русла
в норме и эксперименте. Самара, 2002. 10 с.
15. Обрезан А. Г., Вологдина И. В. Хроническая сердечная недостаточность. СПб.: Вита Нова,
2002. 320 с.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
УДК 616.8:615.851
Н. Г. Ермакова
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ
ИНСУЛЬТА В ЛЕВОМ И ПРАВОМ ПОЛУШАРИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена, Санкт-Петербург
В последнее десятилетие отмечается увеличение числа заболеваний церебральным
инсультом, что делает актуальной медико-социальной проблемой, как отмечают Е. И. Гусев
и А. С. Кадыков, реабилитацию постинсультных больных, направленную на восстановление нарушенных функций, социальных контактов, профессиональных навыков, возвращение больного в общество и к посильному труду [1, 2].
Одним из серьезных осложнений после перенесенного инсульта является нарушение
высших психических функций, выраженность которых зависит как от обширности, так
и от локализации очага поражения.
Как отмечают А. М. Вейн и соавт., при поражении левого полушария у больных отмечаются более выраженные нарушения психологических показателей по сравнению с больными
с поражением правого полушария [3]. В то же время они лучше, чем пациенты с правосторонним инсультом, клинически и психологически восстанавливаются вне зависимости от степени
выраженности двигательного дефекта, размера очага и афатических нарушений.
По мнению D. B. Hier с соавт., при поражении правого полушария восстановление
менее выражено и не является полным [4].
В этом случае, как отмечают авторы [5], преобладают нарушения различных видов
чувствительности, анозогнозия, синдром «половинного внимания», психические нарушения и депрессия.
При неполном сознании развившегося дефекта у больных формируется пассивное отношение к своему заболеванию, хотя одновременно с этим сохраняется беглость
речи, в силу чего они могут казаться социально полноценными. Однако такие авторы,
как Т. Д. Демиденко, О. А. Балунов, И. В. Дамулин, B. Bernspang, A. Fisher, высказывали
мнение, что сторона поражения не имеет принципиального значения для функционального
исхода [6–9].
Нарушения высших психических функций, как отмечают В. Д. Трошин,
В. М. Шкловский, Л. В. Климов, В. А. Парфенов, нередко затрудняют процесс восстановительного лечения [10–12]. Поэтому особое значение имеет психокоррекционная работа
с больными после инсульта, направленная на повышение активной включаемости последних в процесс восстановительного лечения и психосоциальной адаптации.
Нами было проведено изучение психологических особенностей больных с последствиями инсульта с очагами поражения в левом и правом полушариях для более целенаправленного построения программ психологической коррекции и психотерапии, предназначенных для формирования активизации личности в процессе реабилитации.
© Н. Г. Ермакова, 2008
24
Целью настоящей работы явилось выявление особенностей высших психических
функций у больных с разной локализацией очага поражения и их влияния на качество
жизни в процессе восстановительного лечения.
Объект и методы исследования. В исследовании участвовали 192 больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения в возрасте от 38 до 65 лет — 150 мужчин,
42 женщины; с давностью заболевания от 2-х до 6 месяцев — 92 больных; от 6 месяцев
до года — 95; от года до 3-х лет — 5 больных. С левополушарной локализацией очага
поражения наблюдалось 111 человек, с правополушарной локализацией — 81. У 95 %
пациентов наблюдался ишемический инсульт.
Очаг поражения был подтвержден клиническим и нейровизульным исследованиями
(КТ, МРТ, ПЭТ). У 18 больных наблюдались остаточные проявления речевых нарушений
в виде моторной, акустико-мнестической, динамической афазии; у 20 больных — проявления апраксии. Легкие когнитивные нарушения отмечались у 59 больных; умеренные — у 38.
Оценка тяжести заболевания была следующей: больным с легкими двигательными нарушениями присваивался 1 балл, с гемипарезом средней тяжести — 2 балла; с гемипарезом
средней тяжести и с когнитивными нарушениями — 3 балла.
В исследование не включались пациенты с локализацией поражения в вертебробазилярном бассейне, с сопутствующим эпилептическим синдромом, с выраженными
когнитивными нарушениями, препятствующими проведению исследования.
Больные получали комплексное восстановительное лечение в стационарном центре
реабилитации городской больницы № 40 в период 1997–2005 гг. В процессе стационарной реабилитации все больные занимались лечебной физкультурой, им назначалась
физиотерапия, психотерапия, занятия в комнате бытовой реабилитации, при необходимости — логопедическая помощь. Со всеми больными, принимавшими участие в исследовании, проводилась симптоматически ориентированная, когнитивно-поведенческая
психотерапия.
В процессе индивидуальной работы использовалась когнитивная психотерапия
по А. Беку, Р. Мак Малину [13, 14]. В группе применялась поведенческая психотерапия,
направленная на освоение приемов саморегуряции: трансовые методы (аутогенная
тренировка, тематические медитации, эриксоновский гипноз). Высшие психические
функции оценивались с помощью классических методов патопсихологического
исследования, описанных в работах А. Р. Лурия, С. Я. Рубинштейн, В. М. Блейхер
[15–17]. Исследование внимания: время выполнения трех первых таблиц Шульте;
корректурная проба (время выполнения и ошибки). Исследование памяти: запоминание 10 слов в четырех предъявлениях (высчитывался коэффициент запоминания:
сумма всех правильно воспроизведенных слов в четырех предъявлениях, разделенная
на 40 и умноженная на 100 %); запоминание цифр (методика Джекобса) — максимальная длина ряда правильно воспроизведенных цифр. Исследование мышления:
пересказ короткого рассказа (3 балла — максимально полный и правильный пересказ;
2 балла — неполный, но больной восполняет пересказ с уточняющими вопросами;
1 балл — неполный пересказ, наводящие вопросы не помогают). Интерпретация
пословиц: 3 балла — правильное понимание переносного смысла, 2 балла — переносный смысл анализируется, но не очень точно;1 балл — конкретное понимание
пословицы. Кубики Коса-2 субтеста из 4 кубиков, 1 из 9 кубиков, фиксируется время
и правильность выполнения, при затруднениях применяется подсказка в виде сетки,
разделенной на квадраты. Использовалась методика MMSE, описанная в работе
А. Н. Беловой; оценка уровня самообслуживания проводилась по шкале Бартеля, шкале
25
ФИМ. Качество жизни оценивалось по опроснику, описанному в работе К. В. Логунова (максимальный балл — 5); отношение к болезни и лечению по 5-балльной
шкале, описанной в работе Т. Д. Демиденко, Н. Г. Ермаковой [18–20]. Чем больше
балл по шкале отношения к болезни, тем больше переоценка тяжести заболевания;
чем больше балл по шкале отношения к лечению, тем больше ответственности берет
на себя больной за исход болезни.
Личностная и реактивная тревожность оценивалась по методике Спилбергера–
Ханина [21].
Был произведен сравнительный анализ показателей средних значений у больных
с правополушарной и левополушарной локализацией очага поражения с помощью критерия Стьюдента, а также корреляционный и факторный анализы результатов. Работа
проводилась с помощью компьютерной программы Statistica ver 5.0.
Результаты исследования. По результатам сравнительного анализа группы значимо
не различались по возрасту, тяжести заболевания, длительности заболевания (табл. 1).
При изучение высших психических функций у правополушарных больных наблюдается снижение устойчивости внимания, но в то же время достаточно стабильные
показатели выполнения задания в трех пробах Шульте. У правополушарных больных
несколько больше ошибок в корректурной пробе, оценивающей распределение внимания;
время же выполнения пробы примерно одинаковое у больных обеих групп. Сходные
достижения наблюдаются при запоминании слов и цифр, при пересказе и интерпретации пословиц.
Значимые различия отмечаются при выполнении проб конструктивного мышления, первой и второй проб (из четырех кубиков Коса) — их левополушарные больные
выполняют значительно успешнее (p < 0,01; p < 0,001). Это свидетельствует о трудностях
оптико-пространственных функций у больных с правополушарной локализацией очага
поражения, в связи с чем на выполнение заданий уходит значительно больше времени.
Нередко они работают с подсказкой.
Признак
Правополушарные Левополушарные
(N = 81)
(N = 111)
М±δ
1
Возраст, годы
Качество жизни
(max — 5 баллов)
Длительность заболевания, мес.
Тяжесть заболевания
Отношение к болезни
Отношение
к лечению
Шкала Бартеля
Шкала ФИМ
26
Дост.
t-value
P
Достоверность различий
Таблица 1
Сравнительный анализ средних значений показателей больных с правополушарной
и левополушарной локализацией очага поражения
6
2
3
4
5
51,26±4,18
50,73±4,23
0,844
0,399
3,10±0,37
3,03±0,38
1,18
0,241
5,37±2,11
1,78±0,82
3,37±0,797
4,83±2,09
1,65±0,75
3,41±0,545
1,76
1,13
–0,361
0,082
0,258
0,718
2,44±0,69
2,54±0,69
–0,947
0,344
82,16±5,75
91,82±5,98
83,78±5,81
91,37±5,01
–1,921
0,561
0,056
0,575
Окончание табл. 1
1
Время выполненения кубиков
Коса (с)-1
Время выполнения кубиков
Коса (с)-2
Время выполнения кубиков
Коса (мин)-3
Время выполнения таблицы
Шульте (с)-1
Время выполнения таблицы
Шульте (с)-2
Время выполнения таблицы
Шульте (с)-3
Корректурная проба (ошибки)
Корректурная проба, мин
Запоминание слов
2
3
4
5
6
70,90±69,56
46,68±48,48
2,84
0,004
**
70,88±68,03
44,33±37,94
3,44
0,0007
***
6,49±3,76
5,57±3,44
1,761
0,079
67,70±27,37
66,32±31,23
0,321
0,749
71,49±28,69
69,51±32,55
0,437
0,662
68,06±25,06
65,95±22,68
0,607
0,543
13,21±9,09
14,36±3,99
84,23±5,75
11,85±7,37
14,72±3,70
85,36±6,69
1,137
–0,664
–1,229
0,256
0,507
0,221
Запоминание цифр
6,34±0,56
6,51±0,64
–1,958
0,051
Пересказ
2,61±0,49
2,61±0,71
–0,015
0,988
Интерпретация пословиц
2,77±0,51
2,71±0,56
0,569
0,569
MMSE
28,70±1,14
29,06±1,07
–2,106
0,035
*
Реактивная тревожность
49,71±6,14
51,83±5,50
–2,459
0,013
*
Личностная тревожность
48,09±5,51
49,35±5,11
–1,622
0,106
П р и м е ч а н и е. Достоверность различий: * р < 0,05; р < 0,01; р < 0,001.
Время выполнения кубиков Коса в третьей пробе (из 9 кубиков) также больше
у правополушарных больных (6,49 и 5,57).
В пробе MMSE, которая содержит субтест на конструктивное мышление, время
выполнения значимо больше также у правополушарных больных (28,7 и 29,06). Реактивная тревожность значимо выше у левополушарных больных (51,82 и 49,71), выше у них
и личностная тревожность, хотя и незначимо (49,35 и 48,09).
Показатели оценки качества жизни, отношения к болезни и к лечению, показатели
самообслуживания больных обеих групп различались мало (см. табл. 1).
Высокая тревожность у больных с левополушарной локализацией очага, по нашим
наблюдениям, приводит к переоценке тяжести состояния и принятию на себя большей ответственности за исход лечения и за исход заболевания. Переоценка тяжести состояния (показатель
отношения к болезни) выше у левополушарных больных, хотя и незначимо (3,37 и 3,41), кроме
того, у них выше показатель принятия ответственности на себя за исход лечения (показатель
отношения к лечению) по сравнению с правополушарными больными (2,44 и 2,54).
Можно предположить, что возрастанию тревожности способствует большая бытовая
проблематичность у левополушарных больных, которые при правостороннем гемипарезе
вынуждены обучаться все делать левой, здоровой рукой. Происходит перестройка психической регуляции двигательной функции, переложение навыка с одной руки на другую,
с включением речи (внешней и внутренней), мышления, памяти, внимания; с использованием тренировки и положительного подкрепления результатов.
27
Как отмечал А. Р. Лурия, развитие и перестройка функций происходит с непременным участием всех высших психических функций, включая речь и мышление [15].
Формирование нового навыка реализуется при мобилизации всех высших психических функций. Это способствует большей включаемости коры больших полушарий
здоровой части мозга, всех сохранных функций, в том числе и лобных, в процесс формирования нового сложного навыка. Можно предположить, что вынужденная мобилизация
психических функций у больных с левополушарной локализацией очага поражения
способствует развитию у них большей ответственности за исход восстановления нарушенных функций.
По результатам корреляционного анализа нами выделены некоторые признаки,
имеющие наибольшее число корреляционных связей с другими признаками и образующие
корреляционные плеяды (r > 0,40 при p < 0,01). Ниже приведены корреляционные плеяды
у больных с локализацией очага поражения в левом полушарии.
1. Концентрация внимания (время выполнения пробы Шульте-1).
Время выполнения пробы Шульте коррелирует с 7 признаками (r > 0,40). Чем больше
время выполнения пробы Шульте-1, тем больше время выполнения пробы Шульте-2 (+0,85)
и Шульте-3 (+0,74); тем меньше объем запоминания слов (–0,49) и цифр (–0,47); тем
меньше показатели MMSE (–0,51); тем меньше качество жизни (–0,45); тем больше тяжесть
заболевания (+0,44). Таким образом, большее время для выполнения пробы на внимание,
т. е. низкая концентрация внимания, коррелирует с меньшим объемом запоминания.
2. Конструктивное мышление (время выполнения кубиков Коса).
Время выполнения кубиков Коса в первой пробе коррелирует с 6 признаками. Чем
больше время выполнения кубиков Коса-1, тем больше время выполнения кубиков Коса-2
(+0,53); тем хуже интерпретация пословиц (–0,57); запоминание слов (–0,55); запоминание
цифр (–0,44); тем меньше балл по ММSЕ (–0,45); тем больше тяжесть заболевания (+0,49).
Чем больше время выполнения кубиков Коса в первой пробе, т. е. чем менее успешно конструктивное мышление, тем хуже запоминание и более выражена тяжесть заболевания.
3. Качество жизни.
У левополушарных больных признак «качество жизни» коррелирует с 11 признаками. Чем выше качество жизни, тем менее выражена тяжесть заболевания (–0,69);
тем лучше выполнение пробы ММSЕ (+0,65); запоминание слов (+0,61); шкала Бартеля
(+0,58); шкала ФИМ (+0,55); запоминание цифр (+0,48), тем меньше реактивная тревожность (–0,47); тем лучше интерпретация пословиц (+0,46); тем меньше время выполнения таблицы Шульте-1 (–0,45); время выполнения таблицы Шульте-3 (–0,43); время
выполнения таблицы Шульте-2 (–0,41). Чем выше балл по качеству жизни у больных
с левополушарной локализацией очага поражения, тем лучше показатели запоминания,
внимания, понимания переносного смысла, меньше реактивная тревожность и лучше
самообслуживание.
У правополушарных больных можно выделить следующие корреляционные плеяды
(r > 0,40 при p < 0,01).
1. Концентрация внимания (время выполнения таблицы Шульте-3).
Время выполнения таблицы Шульте в третьей пробе коррелирует с 5 признаками.
Чем больше время выполнения таблицы Шульте-3, тем больше время выполнения таблицы
Шульте-1 (+0,75); таблицы Шульте-2 (+0,75); тем больше ошибок в корректурной пробе
(+0,50); тем хуже пересказ (–0,48); тем хуже показатели ММSЕ (–0,44). Чем больше время
выполнения таблицы Шульте в третьей пробе, т. е. хуже показатели концентрации внимания, тем хуже распределение внимания и хуже понимание рассказа.
28
2. Запоминание.
Признак пробы «запоминание слов» коррелирует с 8 признаками. Чем больше балл
по запоминанию слов, тем лучше запоминание цифр (+0,82); тем больше балл по ММSЕ
(+0,83); тем лучше пересказ (+0,71); тем лучше интерпретация пословиц (+0,60); тем
меньше тяжесть заболевания (–0,77); тем меньше время выполнения проб на конструктивное мышление (кубики Коса-1 (–0,59); кубики Коса-2 (–0,55); кубики Коса-3 (–0,42)). Чем
лучше показатели запоминания, тем лучше показатели понимания логических конструкций
и переносного смысла и успешнее пробы на конструктивное мышление.
3. Качество жизни.
У правополушарных больных признак качества жизни коррелирует лишь с 3 признаками: шкала ФИМ (+0,66); шкала Бартеля (+0,59); тяжесть заболевания (–0,40).
Таким образом, у левополушарных больных большее число корреляционных связей
имели такие показатели высших психических функций, как показатели концентрации внимания и конструктивного мышления, в то время как у правополушарных больных большее количество корреляционных связей имели показатели концентрации внимания и запоминания.
При сравнении связей показателя качества жизни было обнаружено, что оценка
качество жизни у левополушарных больных зависит от успешности памяти (запоминание
слов, запоминание цифр); внимания (таблица Шульте); понимания переносного смысла
(интерпретация пословиц), а также от самообслуживания (шкала Бартеля и шкала ФИМ);
тяжести заболевания и реактивной тревожности. У правополушарных больных оценка
качества жизни зависит лишь от тяжести заболевания и самообслуживания. Контроль
высших психических функций и их мобилизация в оценке качества жизни у больных
с правополушарной локализацией очага поражения мало выражена.
По результатам факторного анализа были выделены факторы, представленные
в табл. 2 и 3.
Таблица 2
Факторы показателей группы больных с локализацией очага поражения
в левом полушарии (n = 111)
1-й фактор
Признак
Время куб Коса-1
Запоминание слов
Интерпретация
пословиц
Запоминание цифр
ММSE
Expl. Var.
Prp. Totl.
2-й фактор
Вес
признака
0,794
–0,728
–0,715
–0,623
–0,615
4,517
0,188
3-й фактор
Время Шульте-2
Время Шульте-1
Вес
признака
0,881
0,873
Шкала ФИМ
Шкала Бартеля
Вес
признака
0,911
0,906
Время Шульте-3
0,838
Качество жизни
0,619
Признак
3,743
0,156
Признак
3,522
0,147
По результатам факторного анализа у больных с левополушарной локализацией
очага поражения наибольший вес имеет признак конструктивного мышления в 1-м факторе, в то время как у правополушарных больных в 1-м факторе наибольший вес имеет
признак запоминания слов.
По остальным факторам как у левополушарных, так и у правополушарных больных
отмечаются показатели концентрации внимания и самообслуживания.
29
Таблица 3
Факторы показателей группы больных с локализацией очага поражения
в правом полушарии (n = 81)
1-й фактор
2-й фактор
Признак
Вес
признака
Запоминание слов
0,910
MMSE
0,835
Запоминание цифр
0,821
Тяжесть
заболевания
Пересказ
Интерпретация
пословиц
Expl. Var.
Prp. Totl.
Признак
Время
Шульте-3
Время
Шульте-1
Врем
Шульте-2
3-й фактор
Вес
признака
Признак
Вес признака
0,839
Шкала ФИМ
0,815
0,827
Шкала
Бартеля
0,798
0,805
Качество жизни
0,701
–0,734
0,704
0,701
5,374
0,223
3,524
0,147
3,151
0,131
Обсуждение результатов. Бльные с левополушарной локализацией очага поражения характеризуются, с одной стороны, большей переоценкой тяжести состояния, более
высокой тревожностью, что отмечают в своих работах А. С. Кадыков, В. Д. Трошин,
В. М. Шкловский [2, 10, 11], а с другой стороны, и более высокой ответственностью
за исход лечения. Они с большей настойчивостью выполняли задания методистов ЛФК для
разработки двигательных функций в палате в свободное от процедур время; стремились
заниматься лечебной ходьбой; повторяли упражнения по заданию логопедов; использовали
приемы аутогенной тренировки вечером перед сном для улучшения засыпания, в то время
как больные с правополушарной локализацией очага характеризовались более пассивной
позицией по отношению к лечению; мотивация к выполнению упражнений и заданий
самостоятельно у них была невыраженная.
Полученные результаты позволяют сделать вывод о различном вкладе нарушений
высших психических функций в оценку качества жизни больными с левополушарной
и правополушарной локализацией очага поражения.
В связи с этим при формировании программ психологической коррекции для больных с левополушарной локализацией очага прежде всего должны применяться занятия,
направленные на восстановление высших психических функций (конструктивного мышления, памяти, внимания и речи). Далее, необходимо использовать психотерапевтические
программы: поведенческая психотерапия, направленная на стабилизацию эмоционального
состояния, аутогенная тренировка, эриксоновский гипноз, тематическая медитация.
Для больных с правополушарной локализацией очага в первую очередь должны
применяться психотерапевтические программы: когнитивная психотерапия, направленная
на обнаружение и коррекцию иррациональных установок (недооценка тяжести состояния,
депрессия), препятствующих активному включению в процесс реабилитации. Затем при
необходимости следует осуществлять коррекцию высших психических функций (апраксии,
амузии, синдрома «половинного внимания») индивидуально и в группе.
30
Summary
Ermakova N.G. Psychologocal peculiarities of patients with consequences after stroke in left and right cerebral
vascular accident in the course of stationary rehabilitation.
192 patients after stroke in the course of stationary rehabilitation have been investigated. The results
of the comparative research of cognitive functions in patients with left and right cerebral vascular accident. are
demonstrated. Indices between cognitive functions and attitude on treatment and the quality of live are analyzed.
The most reasonable programs of psychological correction and psychotherapy in these groups of patients are
distinguished.
Key words: stroke, cognitive functions, rehabilitation.
Литература
1. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001. 326 с.
2. Кадыков А. С. Реабилитация после инсульта. М.: Миклош, 2003.
3. Вейн А. М., Шварков С. Б., Хаспекова Н. Б. и др. Роль клинико-электрофизиологических показателей в терапии поздней резидуальной стадии инсульта методом динамической проприокоррекции // Журн.
неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. 2001. Т. 101. № 12. С. 4–6.
4. Hier D. B., Mondak I., Caplan L. Behavioural abnormalities after right hemisphere stroke // Neurology. 1983. Vol. 33. P. 337–344.
5. Shimoda K., Robinson R. G. Effect of anxiety disorder on impairment and recovery from stroke // J. Neuropsych. and Clin. Neurosci. 1998. Vol. 10. P. 34–40.
6. Демиденко Т. Д., Балунов О. А. Факторы, определяющие устойчивость уровня реабилитации
постинсультных больных: Метод. рекоменд. СПб., 1995.
7. Балунов О. А., Кушнеренко Я. Н. Динамика очаговых неврологических нарушений у больных,
перенесших инсульт // Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. 2001. Т. 101. № 5. С. 4–8.
8. Дамулин И. В. Постинсультные двигательные расстройства // Consil. Med. 2003. Т. 5. № 2.
С. 64–70.
9. Bernsprang B., Fisher A. Differences between person with right or left cerebral vascular accident on
the assessment of motor and process skills // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1995. Vol. 76. P. 1144–1151.
10. Трошин В. Д., Густов А. В., Трошин О. В. Острые нарушения мозгового кровоснабжения.
Н. Новгород: НГМА, 2000.
11. Шкловский В. М. Концепция нейрореабилитации больных после инсульта // Журн. неврол.
и психиатр. им. С. С. Корсакова: Приложение «Инсульт». 2003. № 8. С. 10–23.
12. Климов Л. В., Парфенов В. А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта // Неврол. журн. 2006. Т. 11. (Прилож.). № 1. С. 53–57.
13. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. СПб.: Питер, 2002.
14. Мак Малин Р. Практикум по когнитивной терапии. СПб.: Речь, 2001.
15. Лурия А. Р. Высшие корковые функции и их нарушение при локальных поражениях мозга.
М.: Академпроект, 2000. 512 с.
16. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методы патопсихологии и опыт их применения в клинике. М.: Эксмо-пресс, 1999. 303 с.
17. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая патопсихология: Руководство для врачей
и медицинских психологов. Ростов н/Д: Феникс, 1996.
18. Белова А. Н., Щепетова О. Н. Шкалы, тесты, опросники в медицинской реабилитации. М.:
Антидор, 2002.
19. Логунов К. В. Оценка эффективности лечебных и диагностических методов. СПб.: СПбМАПО,
1999. 26 с.
20. Демиденко Т. Д., Ермакова Н. Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб.:
Фолиант, 2004.
21. Практическая психодиагностика / Сост. Д. Я. Райгородский. Самара: Бахрах-М, 2006.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
УДК 612.1:612.82
Н. Н. Петрова, Л. Л. Леонидова
АЛЕКСИТИМИЯ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Термин «алекситимия» в начале 1970-х гг. был предложен P. E. Sifneos. Под алекситимией понимаются особенности личности, проявляющиеся трудностью в определении
и вербализации эмоций, а также определении различий между чувствами и телесными
ощущениями, бедностью воображения, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям [1, 2]. Межличностные связи таких людей обычно бедны, с тенденцией к патологической зависимости или предпочтением одиночества, избеганием
общения с другими людьми. P. E. Sifneos предположил, что алекситимический стиль
в когнитивно-эмоциональной сфере характерен для пациентов с психосоматическими
заболеваниями. В отличие от «невротиков», которые предъявляют много эмоционально
окрашенных жалоб на нарушения в психологической сфере, алекситимики жалуются
преимущественно на соматическое неблагополучие [3, 4].
Единой теории, объясняющей развитие алекситимии, в настоящее время нет.
По происхождению алекситимию условно делят на первичную и вторичную. Первичная
(конституциональная) алекситимия рассматривается как процесс, ведущую роль в котором
играют: 1) генетические факторы [5]; 2) дефекты или особые варианты строения головного
мозга, такие как нарушение мозговой латерализации функций, предполагающее дефект
мозолистого тела и возникновение у человека «функциональной комиссуротомии» [6, 7]
или синдрома «расщепленного мозга» [8, 9], а также билатеральную или аномальную
локализацию центра речи в недоминантном полушарии [10]. Вторичная алекситимия развивается в результате тяжелой психологической травмы или на фоне течения различных
острых заболеваний (например инфаркта миокарда, инсульта, трансплантации органов
и т. д.), рассматривается в данном случае как своеобразный «защитный механизм» и проявляется состоянием глобального торможения аффектов или «оцепенения» [2, 11, 12].
Вопрос о дифференциальной диагностике первичной и вторичной алекситимии до сих пор
остается спорным. Одним из критериев такой дифференциации является ответ пациентов
с явлениями алекситимии на динамическую психотерапию [3, 4, 13, 14]: больные с первичной алекситимией не чувствительны к ней, а в ряде случаев после психотерапевтических
воздействий у них ухудшается соматическое состояние. Если же алекситимические черты
носят вторичный характер, то они быстро регрессируют в процессе психотерапевтического
воздействия.
Среди здорового населения алекситимические черты присущи по разным данным
от 5 до 23 % населения [15–17]. Алекситимики в обыденной жизни могут не проявлять
явной психической патологии, однако под воздействием стрессовых факторов возрастает
вероятность развития аддикции (алкогольной или лекарственной зависимости), нарушения
© Н. Н. Петрова, Л. Л. Леонидова, 2008
32
пищевого поведения, тревожно-депрессивных расстройств [18]. В настоящее время получены обширные данные о связи алекситимии с семейными [19–21], социальными [22–24]
и культуральными [25] факторами. Алекситимия чаще выявляется у лиц мужского пола
с низким социальным статусом и уровнем доходов, невысоким уровнем образования [16,
24, 26]. Частота встречаемости алекситимии увеличивается с возрастом [16, 27].
Установлена положительная связь между уровнем алекситимии, депрессии и тревоги [28–39]. В некоторых исследованиях показано, что уровень алекситимии у больных
с депрессией не является стабильным показателем и уменьшается по мере выздоровления
пациента, что подтверждает возможность психотерапевтической коррекции алекситимии [35]. У пациентов, страдающих паническими расстройствами, отмечается повышенный
уровень алекситимии по сравнению с контрольной группой здоровых людей как во время
обострения заболевания, так и спустя 2 месяца в период ремиссии [40]. Исследование
больных с паническими расстройствами и социофобией показало, что на фоне лечения
выраженность алекситимии значительно уменьшается одновременно с уровнем тревоги,
в отличие от депрессии, что позволяет авторам говорить о феномене алекситимии как о вторичном для пациентов с тревожными расстройствами [32].
Имеются данные, что наличие алекситимических признаков в структуре личности
мужчин в возрасте 42–60 лет повышает у них риск преждевременной смерти от различных причин (в том числе смерть от несчастных случаев) в 2–3 раза [41]. Кроме того,
у мужчин алекситимия рассматривается как одна из психологических причин нарушения
сексуального здоровья [42].
В последние годы появилось много исследований, посвященных изучению взаимосвязи алекситимии с психосоматическими заболеваниями [63].
Алекситимия выявляется у 31–49 % пациентов, страдающих ишемической болезнью
сердца и перенесших инфаркт миокарда [43–47]. Алекситимические черты обнаруживаются у пациентов с бронхиальной астмой в 55 % случаев [48–50]. Показана взаимосвязь
алекситимии с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстой кишки [51, 52], болезнью
Крона, неспецифическим язвенным колитом [14], сахарным диабетом [53, 54], нарушениями пищевого поведения, ожирением [30, 55].
Проблема алекситимии также актуальна в неврологической практике. В группе
пациентов с болезнью Паркинсона высокий уровень алекситимии выявляется в 21 %
случаев, причем пациенты с коморбидным большим депрессивным расстройством более
алекситимичны, чем пациенты с болезнью Паркинсона без депрессии или с малым депрессивным расстройством, что также свидетельствует о взаимосвязи уровня алекситимии
и тяжести депрессии [56].
По данным некоторых авторов у всех пациентов с хронической недостаточностью
мозгового кровообращения высокий уровень алекситимии [57].
У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения алекситимия
выявляется в 33 % случаев. Имеется зависимость локализации очага инсульта и наличия
алекситимии: у больных с правополушарным инсультом алекситимия выявляется в 48 %
случаев, в то время как у больных с повреждением в левом полушарии только в 22 % [58].
Эти результаты можно объяснить нарушением латерализации функций головного мозга
во время инсульта, что соответствует концепции первичной (конституциональной) алекситимии.
Наличие алекситимических характеристик в структуре личности у пациентов с хронической головной болью приводит к нарушению адекватной самооценки физического
и психического состояния, что затрудняет диагностику и лечение коморбидной психической
33
патологии [59]. Исследование больных мигренью показало, что в данной группе уровень
алекситимии, а также сопутствующей депрессии и тревоги значительно выше, чем в контрольной группе, причем, чем ярче алекситимические черты, тем более выражена тревога,
тогда как для депрессии такой зависимости выявлено не было [60].
Для диагностики алекситимии используются различные методики: BIQ — опросник Бета (Израиль), личностная шкала Sifnoes — SSPS, 22-пунктовая шкала алекситимии — MMPI. Наибольшее распространение получила 26-пунктовая Торонтская алекситимическая шкала — TAS [61]. Стабильность, надежность и валидность этой шкалы
доказаны в многочисленных исследованиях. В России TAS была адаптирована в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева [62].
Цель нашего исследования заключалась в изучении алекситимии у пациентов
с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (ХНМК).
Материалы и методы исследования. Обследовано 100 больных, в том числе
24 больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга
(НПНКМ). Диагноз дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) I стадии был поставлен
25 больным. Состояние 51 пациента было расценено как ДЭ II стадии.
Наиболее часто у пациентов наблюдался смешанный характер ДЭ (атеросклероз
артерий головного мозга, вертеброгенный фактор, гипертоническая болезнь, у 34 больных
сопутствующий тромбофилический фактор крови).
У 40 пациентов с ДЭ II стадии в анамнезе имелось указание на перенесенные
транзиторные ишемические атаки (у 36 больных — в вертебрально-базиллярном
бассейне, у 6 — в каротидном бассейне). 11 пациентов в прошлом перенесли острое
нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (7 — в каротидном
бассейне, 4 — в вертебрально-базиллярном бассейне) с полным регрессом неврологического дефицита через год после перенесенного нарушения. 5 больных с ДЭ II стадии
лечились на неврологическом отделении в связи с повторной текущей транзиторной
ишемической атакой.
Уровень алекситимии оценивался с помощью TAS. Для изучения взаимосвязей
алекситимии с психоневрологической патологией всем больным было выполнено нейропсихологическое тестирование. Диагностика коморбидной психической патологии
проводилась с помощью «Руководства по оценке психических расстройств в общемедицинской практике» PRIME-MD (Primary care evaluation of mental disorders, R. L. Spitzen,
Y. B. W. Williams et al., 1992 г.). Для оценки выраженности депрессии использовалась
клиническая градуированная шкала депрессии Гамильтона.
Кроме того, у 65 больных исследовалось состояние системы гемостаза. Исследование
включало иммуноферментный анализ (ИФА) тромбофилических антифосфолипидных
антител (АФА), в частности, оценивалось содержание титров антител к β2-GPI, аннексину-V
(At к AnV) и кардиолипину (АКЛ), которые, взаимодействуя с коагуляционными белками,
приводят к гиперкоагуляции и являются фактором риска тромбозов, в том числе и в сосудистой системе головного мозга. Всем больным проводилось ультразвуковое дуплексное
сканирование (ДС) артерий головного мозга и шеи с допплеровским анализом кровотока,
ДС внутричерепных вен и венозных коллекторов, а также магистральных вен шеи.
Результаты и их обсуждение. Наиболее распространенными жалобами среди
пациентов с ХНМК были жалобы на частую головную боль (74 %), головокружение
несистемного характера (69 %), нарушение сна (66 %), чувство тревоги (75 %), постоянное чувство усталости, упадка сил, повышенную утомляемость, снижение работоспособности (85 %).
34
42 %
В структуре личности обследованных
больных выраженность алекситимического
радикала в среднем по группе достоверно превышала нормативный показатель по шкале
TAS — 67,9+10,3 балла (p < 0,05). В группе
мужчин этот показатель был несколько выше,
28 %
30 %
чем в группе в среднем, — 69,8+10,8 балла
(p < 0,05). Последнее обстоятельство можно
1
2
3
предположительно объяснить с позиций теории
Рис. 1. Частота выраженности алекситими
межполушарной асимметрии мозга [6–8]. Одной
по данным TAS
из гипотез развития алекситимии является сни— выраженная алекситимия (более 74 баллов);
жение функционирования правого полушария, 21 —
пограничный уровень (62–74 балла); 3 — отчто выражается трудностью вербализации
сутствие алекситимии (менее 62 баллов).
эмоций, обеднением аффектов, конкретным,
рациональным мышлением. Как известно, у мужчин ведущим является левое полушарие, что уже подразумевает физиологическое снижение активности правого полушария,
а значит, гипотетически имеется предрасположенность к развитию алекситимии за счет
функциональных особенностей межполушарных взаимодействий.
30 % пациентов имели очерченный алекситимический радикал (рис. 1). Эти пациенты
при тестировании по шкале TAS набрали свыше 74 баллов, что соответствует критерию
выраженой алекситимии; 42 % больных набрали от 62 до 74 баллов, что соответствует
пограничному уровню. Обращало на себя внимание то, что в группе с выраженной алекситимией преобладали лица мужского пола (1,5:1). У 28 % больных алекситимии выявлено
не было (менее 62 баллов по TAS). Таким образом, у 72 % больных с ХНМК отмечается
наличие алекситимического радикала в структуре личности.
Среди больных с выраженной алекситимией наибольшее число (18 %) составили
пациенты с ДЭ II стадии (у больных с НПНКМ и ДЭ I стадии по 6 %). Пограничный уровень
алекситимии отмечен у 17 % больных с ДЭ II стадии, реже у больных с ДЭ I стадии (14 %)
и НПНКМ (11 %). Отсутствие алекситимических характеристик в структуре личности
наблюдалось только у 28 % обследованных, что говорит об очень высокой частоте алекситимии (72 %) разной степени выраженности среди больных с ХНМК. Если рассматривать
алекситимию как первичную врожденную личностно-психологическую характеристику,
повышающую риск психосоматических расстройств, то можно предположить, что она способствует сосудистым нарушениям и для пациентов с первичной алекситимией характерно
более раннее развитие симптомов сосудисто-мозговой недостаточности (рис. 2).
Число больных, %
20
15
10
5
0
> 74 баллов
62–74 балла
НПНКМ
ДЭ I ст.
< 62 баллов
ДЭ II ст.
Рис. 2. Взаимосвязь алекситимии и стадии цереброваскулярного заболевания
35
45 %
Частота встречаемости, %
50
40
28 %
30
20
10
0
5%
1
1,5 %
2
3
15 %
12 %
6%
4
14 %
9%
5
6
6%
7
8
9
3% 5%
10
11
1,5 %
12 13
Диагноз
Рис. 3. Структура нервно-психической патологии по данным методики PRIME-MD
у больных с цереброваскулярной патологией (n=100)
1 — дистимия; 2 — большое депрессивное расстройство; 3 — генерализованное тревожное расстройство;
4 — малое депрессивное расстройство (коморбидное); 5 — панические атаки (как сопутствующее состояние);
6 — генерализованное тревожное расстройство+панические атаки; 7 — сочетание генерализованного тревожного
расстройства и большого депрессивного расстройства; 8 — тревожно-депрессивное расстройство+панические
атаки; 9 — дистимия+генерализованное тревожное расстройство; 10 — дистимия+генерализованное тревожное расстройство+панические атаки; 11 — малое депрессивное расстройство+генерализованное тревожное
расстройство+панические атаки; 12 — малое депрессивное расстройство+генерализованное тревожное расстройство; 13 — нет диагноза (здоровы).
Чтобы всесторонне изучить проблему алекситимии у пациентов с сосудистой патологией головного мозга, был проведен анализ взаимосвязи алекситимии с психическим
статусом пациента и некоторыми лабораторными и допплерографическими показателями
мозгового кровотока.
Обследование с помощью методики «Руководство по оценке психических расстройств в общемедицинской практике» PRIME-MD показало высокую частоту коморбидной психической патологии у пациентов с сосудисто-мозговой патологией (рис. 3).
Наиболее часто встречалась смешанная аффективная патология: тревожно-депрессивное
расстройство в сочетании с паническими атаками (28 %), тревожно-депрессивное расстройство (15 %). У 45 % больных были выявлены панические атаки, но только в сочетании с другими нарушениями (тревогой и/или депрессией). Лишь 14 % неврологических
больных не имели коморбидной психической патологии.
Наибольшая выраженность алекситимии (свыше 74 баллов по TAS) была установлена у пациентов с сочетанием ГТР и большой депрессии (r=0,31; p<0,05).
При исследовании выраженности депрессивных расстройств с помощью шкалы
Гамильтона получены следующие результаты: у 40 % больных выявлена выраженная
депрессия, у 45 % депрессия соответствовала малому депрессивному эпизоду, 15 % пациентов депрессии не имели. Средний балл в группе обследованных составил 13,7+5,9 и,
таким образом, не превысил степени субдепрессии.
Корреляционный анализ выявил наличие прямого параллелизма между уровнем
алекситимии и выраженностью депрессии у больных мужского пола (r=0,49; p<0,05), что
свидетельствует о значимости алекситимии как фактора риска депрессивных расстройств
в этой гендерной группе.
В настоящее время не вызывает сомнения актуальность алекситимии у больных
с сосудистой патологией. В литературе имеется много данных, подтверждающих взаимосвязь алекситимии с такими факторами риска сосудистых заболеваний, как артериальная
гипертензия, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, сахарный диабет и курение
[45, 46, 64]. У 55,3 % больных с первичной артериальной гипертензией отмечаются
36
алекситимические черты, кроме того, у алекситимичных пациентов цифры артериального
давления выше по сравнению с неалекситимичными [65, 66]. Поэтому в своей работе
мы решили не останавливаться на изучении взаимоотношений алекситимии и традиционных причин цереброваскулярной патологии, а рассмотреть ДЭ как следствие нарушений
в системе гемостаза вызванных циркуляцией в крови тромбофилических (антифосфолипидных) антител, приводящих к повышенной гиперкоагуляции и увеличению вязкости
крови. Накапливаются данные, свидетельствующие о том, что тромбофилический фактор
не уступает классическим факторам риска нейрососудистой патологии, а у лиц, не склонных к артериальной гипертензии и сахарному диабету, может определять ранний дебют
недостаточности кровоснабжения мозга [67, 68]. Наиболее тесная связь нарушений процессов свертывания крови и ее реологических свойств наблюдается в зоне микроциркуляции,
а повышенная чувствительность к развивающейся гипоксии лимбико-ретикулярного комплекса обусловливает начальную симптоматику в виде вегетативной дисфункции, которая
нередко расценивается у таких пациентов как вегетативно-сосудистая дистония, а также
может проявляться нарушениями в эмоционально-волевой сфере, предшествующими
развернутой клинической картине дисциркуляторной энцефалопатии. Все вышесказанное
позволило предположить наличие особенностей личностно-психологического статуса
и высокую частоту коморбидной психической патологии у этих пациентов.
Из 65 обследованных больных циркуляция тромбофилических (антифосфолипидных) антител выявлена у 34 человек. Результаты иммуноферментного анализа титров
антител (АФА) представлены в табл. 1.
Таблица 1
Результаты ИФА титров антифосфолипидных антител
Показатель
Норма
АКЛ, U/ml
At к β2 GPI, U/ml
At к AnV, U/ml
0–10
0–10
0–8,0
Все пациенты
(n = 65)
7,42±3,48
10,1±4,56
5,64±4,08
НПНКМ
(n = 24)
7,39±2,38
9,43±4,20
5,69±3,02
ДЭ I стадии
(n = 14)
8,31±4,70
10,88±5,47
5,32±3,61
ДЭ II стадии
(n = 27)
6,99±3,41
10,19±4,25
5,77±5,01
Наиболее часто в группе обследованных больных имело место повышение уровня
циркулирующих в крови At к β2-GPI (35,4 %). Отмечено достоверно более высокое содержание в крови циркулирующих At к β2-GPI (среднее значение выше 10 U/ml) у больных
с ДЭ I и II стадий. Корреляционный анализ показал достоверно прямую взаимосвязь между
уровнем циркулирующих АКЛ и At к β2-GPI (r=0,45; р<0,05) (эта зависимость подтверждается и другими авторами) и обратную между At к β2-GPI и At к AnV (r = –0,4; р < 0,05),
что возможно связано с их конкурирующим взаимодействием друг с другом. Изучение
влияния тромбофилических антител на мозговой кровоток осуществлялось с помощью
дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов.
При дуплексном сканировании сосудов головного мозга и шеи у 60 % больных выявлялись
начальные морфологические проявления атеросклероза в виде утолщения слоя интима-медиа
и наличия небольших гемодинамически незначимых бляшек. Показатели линейной скорости
кровотока по интракраниальным артериям были в пределах возрастных норм. Оценка церебрального венозного кровообращения проводилась исходя из скоростных параметров и модулированности кровотока: латентная — 1 стадия — венозного застоя выявлена у 27,7 % больных,
умеренно выраженная — 2 стадия — у 21,5 % и резко выраженная — 3 стадия — у 18,5 %,
признаки венозной дисциркуляции наблюдались в 20 % случаев.
37
Наиболее часто атеросклеротические изменения отмечались в группе пациентов
с ДЭ II стадии (в 88,9 % случаев). Выраженный венозный застой 3 стадии также регистрировался преимущественно в группе пациентов с ДЭ II стадии. Для больных с НПНКМ наиболее актуальными были нарушения венозного мозгового кровообращения, соответствующие
венозому застою 1–2 стадии, чем атеросклероз сосудов, что, вероятно, отражает ведущую
роль венозной дисциркуляции в патогенезе НПНКМ; допплерографические признаки
атеросклероза регистрировались только у 25 % больных с НПНКМ.
В результате анализа данных дуплексного сканирования у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия тромбофилической активности крови (табл. 2) было
выявлено следующее. Преобладание высоких степеней венозного застоя у больных
с тромбофилией встречается чаще по сравнению с пациентами, у которых нет нарушений в системе гемостаза, что объясняется негативным влиянием циркулирующих АФА
на реологические свойства крови со сдвигом равновесия в свертывающей системе крови
в сторону гиперкоагуляции и развитием застойных явлений в венозном звене церебральной микроциркуляции.
Таблица 2
Распределение больных по результатам дуплексного сканирования церебральных сосудов
Стадия венозного застоя
Атреросклероз мозговых артерий
Венозная дисциркуляция
1 стадия
2 стадия
3 стадия
Наличие тромбофилической
активность крови (n = 34)
14 (45 %)
7 (21 %)
8 (23,5 %)
8 (23,5 %)
9 (26,5 %)
Отсутствие тромбофилической
активности крови (n = 31)
25 (80,6 %)
6 (19 %)
10 (32,3 %)
6 (19 %)
5 (16 %)
По результатам иммуноферментного анализа тромбофилических антифосфолипидных антител для дальнейшего психологического обследования было выделено 3 группы
сравнения пациентов с цереброваскулярной болезнью.
АФС (+): пациенты с цереброваскулярной болезнью и сопутствующей тромбофилической (антифосфолипидной) активностью крови, у которых наблюдался повышенный
уровень одного или нескольких АФА антител, преобладание внутричерепного венозного
застоя по данным дуплексного сканирования сосудов головного мозга — 34 человека
(30 женщин и 4 мужчины); средний возраст 45,7±12,2 года.
АФС (–): пациенты без тромбофилической активности крови, у которых по результатам дуплексного сканирования сосудов головного мозга атеросклеротические изменения преобладали над венозной дисциркуляцией — 13 человек (9 женщин и 4 мужчины);
средний возраст 48,2±12,1 года.
Группа сравнения: пациенты с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, у которых не оценивались факторы тромбофилии, — 35 человек (11 женщин
и 24 мужчины); средний возраст 52,1±11,1 года.
Тестирование по шкале TAS показало, что у больных в группе АФС (+) выявлялся
преимущественно пограничный уровень алекситимии (58,8 %). В то же время в группе
АФС (–) гораздо чаще встречалась выраженная алекситимия. Отсутствие алекситимических характеристик в структуре личности больного наблюдалось реже всего в группе
АФС (+) (только у 23,5 % больных не было алекситимии по данным TAS). Анализируя
полученные результаты, можно предположить, что именно венозные нарушения в системе
38
мозгового кровообращения на фоне сопутствующей тромбофилии способствуют развитию
алекситимии.
Таблица 3
Взаимосвязь алекситимии и тромбофилического фактора крови
Показатель
Средний возраст, лет
Средний балл по TAS
выраженная алекситимия
(более 74 баллов)
пограничный уровень (62–74 балла)
отсутствие алекситимии
(менее 62 баллов)
Все пациенты
(n = 100)
46,9±12,3
67,9+10,3
АФС (+)
(n = 34)
45,7±12,2
65,8+9,0
АФС (–) Контрольная группа
(n = 31)
(n = 35)
48,2±12,1
52,1±11,1
69,0+10,0
69,0+11,5
30 %
17,7 %
32,3 %
34,3 %
42 %
58,8 %
38,7 %
32,4 %
28 %
23,5 %
29,0 %
33,3 %
Прослеживается связь тяжести алекситимии с возрастом, хотя не было получено
достоверной корреляционной зависимости алекситимии и возраста пациентов во всем
массиве наблюдений (n = 100). В группах сравнения (табл. 3) параллельно с увеличением показателя среднего возраста больных происходит повышение процента больных
с выраженной алекситимией, что подтверждает данные литературы о прогрессировании
алекситимии с возрастом. Причем следует отметить, что в группе АФС (+) была получена
прямая связь тяжести алекситимии с возрастом (r = 0,4; p < 0,05), что позволяет говорить
о доминирующем влиянии внутричерепного венозного застоя на прогрессирование алекситимии. В третьей группе сравнения, для которой у нас нет информации об отсутствии
или наличии тромбофилии у больного, а также не проводилась дифференциация пациентов
в зависимости от преобладания допплерографических паттернов нарушения мозгового
кровообращения, частота пограничного и высокого уровня алекситимии примерно одинаковая, а полученные результаты более близки к показателям в группе АФС (–).
Подводя итоги всему вышесказанному, можно предположить, что в патогенезе алекситимии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией ведущую роль играют венозные
нарушения в системе мозгового кровообращения в виде внутричерепного венозного застоя
(по данным дуплексного сканирования церебральных сосудов). Исходя из полученных
результатов мы можем сделать вывод, что циркуляция в крови антифосфолипидных антител опосредованно может способствовать развитию алекситимических характеристик
в структуре личности больного за счет негативного влияния на микроциркуляцию, следствием чего является развитие внутричерепного венозного застоя крови, и расценивать
тромбофилический фактор крови как фактор риска появления и прогрессирования алекситимии. Причем, если венозная дисциркуляция головного мозга по причине тромбофилии
у больного на ранних стадиях хронической недостаточности мозгового кровообращения
связана с появлением симптомов алекситимии, то последующее развитие атеросклеротических изменений церебральных сосудов и увеличение возраста пациента вызывает
ее дальнейшее прогрессирование.
Результаты тестирования с помощью методики PRIME-MD показали, что у пациентов
в группе АФС (–) изолированное генерализованное тревожное расстройство встречалось
чаще (20 %), чем у больных в группе АФС (+) (6 %). У этих же больных зарегистрировано
большее число случаев (36 %) тяжелой сочетанной психической патологии (большое депрессивное расстройство+генерализованное тревожное расстройство+панические атаки), чем
39
в группе АФС (+) (20 %). Согласно критериям DSM — IV панические атаки встречались
у 55 % больных в группе АФС (–) и у 35 % больных в группе АФС (+). Пациенты с наличием
тромбофилической активности крови АФС (+) чаще демонстрировали заболевания депрессивного спектра (большое депрессивное расстройство или дистимия у 10 %). Значительно
чаще в этой группе выявлялась коморбидность большого депрессивного расстройства
и генерализованного тревожного расстройства (в 24 % случаев).
Сопоставляя результаты клинико-лабораторного исследования и нейропсихологического тестирования по методикам PRIME-MD и TAS, следует отметить, что
преобладание депрессивного компонента среди всего спектра психической патологии
в группе АФС (+) может быть связано с высокой частотой алекситимии у этих больных.
Кроме того, клиническая картина ранних проявлений дисциркуляторной энцефалопатии обычно характеризуется преобладанием жалоб, которые могут быть обусловлены
коморбидным тревожно-депрессивным расстройством, над очаговой симптоматикой.
Можно предположить, что у некоторых пациентов ранние признаки дисциркуляторной
энцефалопатии служат проявлением соматизации тревожных и/или депрессивных расстройств, риск развития которых возрастает при наличии алекситимического радикала
в структуре личности больного.
Особую актуальность алекситимия приобретает у больных с венозной энцефалопатией на фоне сопутствующей тромбофилической активности крови, значительно
увеличивая у них риск развития депрессии.
В некоторых исследованиях иммунная и нервная системы рассматриваются
как компоненты единой системы адаптации высокого уровня, формирующие функциональный барьер, корригирующий и приспосабливающий организм к изменениям
окружающей среды. К числу основных проявлений его нарушений относятся широко
распространенные невротические и соматоформные расстройства — проявления психической дезадаптации, опосредованно связанной с изменением иммунных показателей неспецифического характера. Исследованию иммунологических нарушений при
тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах посвящено много работ, которые
свидетельствуют о существовании в этих случаях характерных признаков изменений
нервно-иммунных взаимодействий [69, 70]. Можно предположить, что активизация
иммунной системы в виде повышенной выработки антифосфолипидных антител является
одним из патогенетических механизмов развития тревоги и/или депрессии у данного
контингента больных.
С другой стороны, нейроанатомические расстройства адаптации традиционно
связывают с нарушениями состояния лимбической системы мозга. Гипоксия лимбикоретикулярного комплекса, возникающая вследствие микроциркуляторных нарушений
на фоне циркуляции прокоагулянтных антифосфолипидных антител и развития повышенной вязкости крови, приводит к нарушению взаимодействия входящих в него структур
и обусловливает нарушение адаптационных механизмов организма, в том числе и психических. Таким образом, нарушение функции лимбической системы вследствие недостаточности ее кровоснабжения может являться одним из патогенетических феноменов развития
алекситимии и определять предрасположенность этих больных к развитию депрессии.
Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи между алекситимией и сосудистой патологией головного мозга. Прогрессирование дисциркуляторной
энцефалопатии способствует нарастанию алекситимии. Последняя повышает риск развития
тревожно-депрессивных нарушений у больных с ДЭ, амплифицируя течение цереброваскулярной патологии.
40
Summary
Petrova N. N., Leonidova L. L. Alexithymia in patients with chronic cerebrovascular insufficiency.
Modern presentations about alexithymia are stated. The results of our own alexithymia problem research
in neurologic practice on the example of patients with chronic cerebrovascular insufficiency are presented.
The analysis of interrelation of alexithymia with the severity of the basic neurologic disease, accompanying
psychosomatic pathology and mechanisms of psychological protection is performed.
Key words: alexithymia, cerebrovascular insufficiency.
Литература
1. Гиндикин В. Я. Справочник: Соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). М.: Триада-Х, 2000. 256 с.
2. Провоторов В. М., Крутько В. Н., Будневский А. В. и др. Особенности психологического статуса
больных бронхиальной астмой с алекситимией // Пульмонология. 2000. № 3. С. 30–35.
3. Sifneos P. E. The prevalence of alexithimic characterictics in psychosomatic patients // Psychother.
Psychosom. 1973. Vol. 22. P. 255–262.
4. Sifnoes P. E. Psychotherapies for psychosomatic and alexithymic patients // Ibid. 1983. Vol. 40.
№ 1–4. Р. 66–73.
5. Heiberg Ar., Heiberg As. A possible genetic contribution to alexithymia traits // Ibid. 1978. Vol. 30.
№ 3–4. Р. 205–210.
6. Hoppe K. D. Hemispheric specialization and creativity // Psychiatr. Clin. North Amer. 1988. Vol. 11.
№ 3. Р. 303–315.
7. Zeitlin S., Lane R., O’Leary D. et al. Interhemispheric transfer deficit and alexithymia // Amer. J.
Psychiatry. 1989. Vol. 146. № 11. P. 1434–1439.
8. TenHouten W. D., Hoppe K. D., Bogen J. E., Walter D. O. Alexithymia and the split brain. III. Globallevel content analysis of fantasy and symbolization // Psychother. Psychosom. 1985. Vol. 44. № 2. Р. 89–94.
9. TenHouten W. D., Hoppe K. D., Bogen J. E., Walter D. O. Alexithymia and the split brain. IV.
Gottschalk-Gleser content analysis, an overview // Ibid. № 3. Р. 113–121.
10. Калинин В. В. Алекситимия, мозговая латерализация и эффективность терапии ксанаксом
у больных паническим расстройством // Соц. и клин. психиатр. 1995. Т. 5. № 4. С. 96–102.
11. Parker J. D., Taylor G. J., Bagby R. M. Alexithymia: relationship with ego defense and coping
styles // Compr. Psychiat. 1998. Vol. 39. № 2. P. 91–98.
12. Warnes H. Alexithymia, clinical and therapeutic aspects // Psychother. Psychosom. 1986. Vol. 46.
№ 1–2. Р. 96–104.
13. Freyberger H. Supportive psychotherapeutic techniques in primary and secondary alexithymia // Ibid.
1977. Vol. 28. № 1–4. Р. 337–342.
14. Freyberger H., Kоnsebeck H. W., Lempa W. et al. Psychotherapeutic interventions in alexithymic
patienst: With special regard to ulcerative colitis and Crohn patients // Ibid. 1985. Vol. 44. № 2. P. 72–81.
15. Loas G., Fremaux D., Otmani O., Verrier A. Prevalence of alexithymia in a general population: Study
in 183 «normal» subjects and in 263 students // Ann. Med. Psychol. (Paris). 1995. Vol. 153. № 5. Р. 355–357.
16. Mattila A. K., Salminen J. K., Nummi T., Joukamaa M. Age is strongly associated with alexithymia
in the general population // J. Psychsom. Res. 2006. Vol. 61. № 5. P. 629–635.
17. Salminen J. K., Saarijarvi S., Aarela E. et al. Prevalence of alexithymia and its association with
sociodemographic variables in the general population of Finland // Ibid. 1999. Vol. 46. № 1. Р. 75–82.
18. Farges F., Corcos M., Speranza M. et al. Alexithymia, depression and drug addition // Encephale.
2004. Vol. 30. № 3. Р. 201–211.
19–20. Fukunishi I., Kawamura N., Ishikawa T. et al. Mother’s low care in the development of alexithymia: a preliminary study in Japanese college students // Psychol. Rep. 1997. Vol. 80. № 1. P. 143–146.
21. Lumley M. A., Mader C., Gramzow J., Papineau K. Family factors related to alexithymia characteristics // Psychosom. Med. 1996. Vol. 58. № 3. P. 211–216.
22. Kauhanen J., Kaplan G. A., Julkunen J. et al. Social factors in alexithymia // Compr. Psychiatr.
1993. Vol. 34. № 5. Р. 330–335.
23. Kirmayer L. J., Robbins J. M. Cognitive and social correlates of the Toronto Alexithymia Scale // Psychoso. 1993. Vol. 34. № 1. Р. 41–52.
41
24. Lane R. D., Sechrest L., Riedel R. Sociodemographic correlates of alexithymia // Compr. Psychiatry.
1998. Vol. 39. № 6. P. 377–385.
25. Dion K. L. Ethnolinguistic correlates of alexithymia: toward a cultural perspective // J. Psychosom.
Res. 1996. Vol. 41. № 6. Р. 531–539.
26. Saarijarvi S., Salminen J. K., Tamminen T., Aarela E. Alexithymia in psychiatric consultation-liaison
patients // Gen. Hosp. Psychiatry. 1993.Vol. 15. № 5. P. 330–333.
27. Taylor G. J. Alexithymia: concept, measurement, and implications for treatment // Amer. J. Psychiatr.
1984. Vol. 141. № 6. Р. 725–732.
28. Berenbaum H., Irvin S. Alexithymia, anger, and interpersonal behavior // Psychother. Psychosom.
1996. Vol. 65. № 4. P. 203–208.
29. Cox B. J., Swinson R. P., Shulman I. D., Bourdeau D. Alexithymia in panic disorders and social
phobia // Compr. Psychiatry. 1995. Vol. 36. № 3. Р. 195–198.
30. de Groot J. M., Rodin G., Olbsted M. P. Alexithymia, depression, and treatment outcome in bulimia
nervosa // Ibid. № 1. P. 53–60.
31. Fukunishi I., Sasaki K., Chishima Y. et al. Emotional disturbances in trauma patients during the
rehabilitation phase: studies of posttrau- matic stress disorder and alexithymia // Gen. Hosp. Psychiatr. 1996.
Vol. 18. № 2. Р. 121–127.
32. Fukunishi I., Kikuchi M., Wogan J., Takubo M. Secondary alexithymia as a state reaction in panic
disorder and social phobia // Compr. Psychiatry. 1997. Vol. 38. № 3. P. 166–170.
33. Haviland M. G., Hendryx M. S., Shaw D. G., Henry J. P. Alexihymia in women and men hospitalzed
for psychoactive substance dependence // Ibid. 1994. Vol. 35. № 2. Р. 124–128.
34. Honkalampi K., Saarijarvi S., Hintikka J. et al. Factors associated with alexithymia in patients suffering from depression // Psychother. Psychosom. 1999. Vol. 68. № 5. Р. 270–275.
35. Honkalampi K., Hintikka J., Saarijarvi S. et al. Is alexithymia a permanent feature in depressed
patients: Results from a 6-month follow-up study // Ibid. 2000. Vol. 69. № 6. P. 303–308.
36. Honkalampi K., Hintikka J., Tanskanen A. et al. Depression is strongly associated with alexithymia
in the general population // J. Psychosom. Res. 2000. Vol. 48. № 1. Р. 99–104.
37–38. Honkalampi K., Hintikka J., Laukkanen E. et al. Alexithymia and depression: a prospective study
of patient with major depressive disorder // J. Personal. Disord. 2001. Vol. 15. № 3. Р. 245–254.
39. Luminet O., Bagby R. M., Taylor G. J. An evaluation of the absolute and relative stability of alexithymia in patient with major depression // Psychother. Psychosom. 2001. Vol. 70. № 5. Р. 254–260.
40. Marchesi C., Fonto S., Balista C. et al. Relationship between alexithymia and panic disorder: a longitudinal study to answer an open question // Ibid. 2005. Vol. 74. № 1. P. 56–60.
41. Kauhanen J., Kaplan G. A., Cohen R. D. et al. Alexithymia and risk of death in middle-aged
men // J. Psychosom. Res. 1996. Vol. 41. № 6. Р. 541–549.
42. Павлюк П. А. Психотерапия нарушения сексуального здоровья при алекситимии у мужчин // Междунар. мед. журн. 2000. № 4. С. 54–55.
43. Грекова Т. И., Провоторов В. М., Кравченко А. Я., Будневский А. В. Алекситимия в структуре
личности больных ишемической болезнью сердца // Клинич. медицина. 1997. Т. 75. № 11. С. 32–34.
44. Провоторов В. М., Будневский А. В., Кравченко А. Я., Грекова Т. И. Психосоматические
соотношения у больных ишемической болезнью сердца с алекситимией // Кардиология. 2001. № 2.
С. 46–49.
45. Провоторов В. М., Кравченко А. Я., Будневский А. В., Грекова Т. И. Традиционные факторы
риска ИБС в контексте проблемы алекситимии // Рос. мед. журн. 1998. № 6. С. 45–48.
46. Numata Y., Ogata Y., Oike Y. et al. A psychobehavioral factor, alexithymia, is related to coronary
spasm // Jpn. Circ. J. 1998. Vol. 62. № 6. P. 409–413.
47. Voalkamo M., Hintikka J., Honkalampi K. et al. Alexithymia in patients with coronary heart disease // J. Psychosom. Res. 2001. Vol. 50. № 3. Р. 125–130.
48. Аванесян Г. Ю. Некоторые аспекты феномена алекситимии // Актуальные проблемы в области
психологии. 1997. С. 3–4.
49. Провоторов В. М., Крутько В. Н., Будневский А. В. и др. Особенности психологического статуса
больных бронхиальной астмой с алекситимией // Пульмонология. 2000. № 3. С. 30–35.
50. Dirks J. F., Robinson S. K., Dirks D. L. Alexithymia and psychosomain-tenance of bronchial
asthma // Psychother. Psychosom. 1981. Vol. 36. № 1. P. 63–71.
42
51. Провоторов В. М., Кравченко А. Я., Слусарев Е. А. и др. Алекситимия как одна из важнейших
психологических характеристик больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Рос.
журн. гастроэнтер., гепатол. и колопроктол. 1988. Прил. № 5: Матер. четвертой рос. гастроэнтерол. недели. Москва. 14–20 нояб. М., 1989. С. 314.
52. Fukunishi I., Kaji N., Hosaka T. et al. Relationship of alexithymia and poor social support to ulcerative changes on gastrofiberscopy // Psychosom. 1997. Vol. 38. № 1. P. 20–26.
53. Abramson L., McClelland D. C., Brown D., Kelner S. Jr. Alexithymic characteristics and metabolic
control in diabetic and healthy adults // J. Nerv. Ment. Dis. 1991. Vol. 179. № 8. Р. 490–494.
54. Fukunishi I. Alexithymic characteristics of bulimia nervosa in diabetes mellitus with end-stage renal
disease // Psychol. Rep. 1997. Vol. 81. № 2. Р. 627–633.
55. de Zwaan M., Nutzinger D. O., Schoenbeck G. Binge eating in overweight women // Compr. Psychiat.
1992. Vol. 33. № 4. P. 256–261.
56. Costa A., Peppe A., Carlesimo GA. et al. Alexithymia in Parkinson, s disease is related to severity
of depressive symptoms // Eur. J. Neurol. 2006. Vol. 13. № 8. Р. 836–841.
57. Никольская И. М., Горячкина Г. Д. Особенности личности больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения: Ведущие аспекты диагностики и лечения в условиях современной
клинической больницы. СПб., 1997. С. 51–52.
58. Spalletta G., Pasini A., Costa A. et al. Alexithymic features in stroke: effects of laterality and gender // Psychosom. Med. 2001. Vol. 63. № 6. Р. 944–950.
59. Wise T. N., Mann L. S., Jani N., Jani S. Illness beliefs and alexithymia in headache patients // Headache. 1994. Vol. 34. № 6. P. 362–365.
60. Muftuoglu M. N., Herken H., Demirci H. et al. Alexithymic features in migraine patient // Eur. Arch.
Psychiatry Clin. Neurosсi. 2004. Vol. 254. № 3. Р. 182–186.
61. Taylor G. J., Ryan D., Bagby R. M. Toward the development of a new self-report alexithymia
scale // Psychother. Psychosom. 1985. Vol. 44. № 4. P. 191–199.
62. Ересько Д. Б., Исурина Г. С., Койдановская Е. В. и др. Алекситимия и методы ее определения
при пограничных психосоматических расстройствах: Метод. пособие. СПб., 1994.
63. Bach M., Bach D. Alexithymia in somatoform disorder and somatic disease: a comparative
study // Psychother. Psychosom. 1996. Vol. 65. № 3. P. 150–152.
64. Kauhanen J., Kaplan G. A., Cohen R. D. et al. Alexithymia may influence the diagnosis of coronary
heart disease // Psychosom. Med. 1994. Vol. 56. № 3. Р. 237–244.
65. Gage B. C., Egan K. J. The effect of alexithymia on morbiditi in hyper-tensives // Psychother. Psychosom. 1984. Vol. 43. № 3. P. 136–144.
66. Todarello O., Taylor G. J., Parker J. D., Fanelli M. Alexithymia in essential hypertensive and psychiatric outpatients: a comparative study // J. Psychosom. Res. 1995. Vol. 39. № 8. Р. 987–994.
67. Тромбофилический фактор и пути его избирательной коррекции при ранней дисциркуляторной
энцефалопатии: Метод. рекоменд. для практ. здравоохранения / Сост. А. П. Ельчанинов. СПб., 2004. 64 с.
68. Калашникова Л. А. Неврология антифосфолипидного синдрома. М.: Медицина, 2003. 256 с.
69. Александровский Ю. А., Чехонин В. П. Клиническая иммунология пограничных психических
расстройств. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 256 с.
70. Ader R., Cohen N., Felten D. Psychoneuroimmunology: interactions between the nervous system
and the immune system // Lancet. 1995. Vol. 345. № 8942. P. 99–103.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
УДК 615.5:615.717
С. М. Гуляев1, Т. М. Санданов2
ВЛИЯНИЕ НАСТОЙКИ ВЗДУТОПЛОДНИКА СИБИРСКОГО
НА КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
У БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
1
2
Институт общей и экспериментальной биологии СО РАН, Улан-Удэ
Республиканский госпиталь ветеранов войн, Улан-Удэ
Когнитивные расстройства у больных хронической ишемией головного мозга
развиваются в результате неадекватного кровоснабжения нервной ткани, что приводит к снижению энергетического статуса и функциональной активности нейронов и в
конечном итоге — к их гибели. В данных условиях формируется дисбаланс медиаторного
обмена в нейрональных сетях и сопряженных с ними системах мозга [1, 2]. Кроме того,
ишемическое повреждение проводящих путей обусловливает нарушение проводимости
электрических импульсов нейронами и, соответственно, формирование лобно-базальной
дисфункции [3, 4]. Считается, что изменение медиаторной передачи и межнейрональных
взаимодействий корковых областей и подкорковых структур лежит в основе когнитивных
и нейропсихологических расстройств [5–8].
Главными причинами недостаточности мозгового кровообращения являются артериальная гипертония, атеросклеротическое сужение магистральных и интракраниальных
сосудов. Кроме того, они являются факторами, вызывающими дисфункцию сосудистого эндотелия, которая нередко сопровождается эпизодами дисциркуляции головного мозга [9–11].
По степени выраженности указанных патологических изменений, регистрируемых
по многим параметрам, определяют стадию развития данного заболевания. Так, различают
начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК), дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ) I, II и III стадии. При этом нарастание тяжести ишемических
повреждений структур мозга закономерно сопровождается снижением уровня когнитивных
способностей вплоть до деменции [12]. В этой связи когнитивные нарушения можно рассматривать как интегральный показатель тяжести ишемии головного мозга.
Фармакотерапия НПНМК и ДЭ I стадии, базирующаяся на цереброваскулярном
действии, является весьма эффективной, в частности, в отношении восстановления когнитивных функций, поскольку в данном случае функциональные расстройства, характерные
для начальных стадий заболевания, легко устранимы в отличие от органических изменений структур мозга при ДЭ на поздних стадиях. Именно это обстоятельство определяет
необходимость своевременной терапии ранних форм недостаточности мозгового кровообращения. Кроме того, учитывая разнообразие патогенетических механизмов ишемии
головного мозга, мы можем отметить, что фармакотерапия должна быть направлена как
на восстановление адекватного кровоснабжения нервной ткани, так и на повышение энергетического статуса нейронов и нормализацию нейромедиаторного обмена.
© С. М. Гуляев, Т. М. Санданов, 2008
44
Целесообразно применение средств растительного происхождения в сочетании
со стандартной терапией, что будет обеспечивать широкий спектр вектора терапевтического
воздействия на сложные механизмы развития заболевания. В частности, известно, что применение настойки вздутоплодника сибирского (НВС) улучшает периферическое кровоснабжение
тканей благодаря спазмолитической активности биологически активных веществ — виснадина
и дигидросамидина [13, 14]. Так, препарат «фловерин», содержащий указанные вещества,
применяют для лечения облитерирующего эндартериита нижних конечностей и ишемической болезни сердца. Между тем данные по использованию средств из указанного растения
в фармакотерапии ишемических заболеваний головного мозга в литературе мы не нашли. Очевидно, что его применение будет способствовать улучшению кровоснабжения нервной ткани,
а в сочетании с нейрометаболическими препаратами позволит восстанавливать энергетический
и нейромедиаторный обмен нейрональных структур при ишемических расстройствах.
В связи с этим мы предположили, что применение НВС при лечении больных
ишемией головного мозга в комплексе со стандартной терапией будет способствовать
эффективному восстановлению когнитивных функций и нормализации психоневрологического состояния больных благодаря синергизму действий растительного средства
и синтетических препаратов.
Целью настоящего исследования явилось определение влияния настойки вздутоплодника сибирского на когнитивные функции и нейропсихологический статус больных
с начальными формами недостаточности мозгового кровообращения (НФНМК) в комплексе со стандартной терапией.
Материалы и методы. Обследовано 86 человек (43 мужчины и 43 женщины) в возрасте от 60 до 70 лет (средний возраст — 65±4 года) с НПНМК и ДЭ I–II стадий на фоне
атеросклероза сосудов головного мозга и (или) гипертонической болезни. Больные с сопутствующей посттравматической энцефалопатией, заболеванием печени, почек и сахарным
диабетом не были включены в исследования. Диагноз заболевания ставился в соответствии
с общепринятыми критериями. Больных распределили на 2 группы: пациенты 1-й группы
принимали пирацетам — 5,0 внутривенно, капельно № 10; витамин В6 — 2,0 в/м № 10; физиолечение; иглотерапию и НВС по 5 мл, внутрь, 3 раза в сутки в течение 28 дней; больные 2-й
группы получали лечение по аналогичной схеме и препарат сравнения — пентилин, который
вводили внутривенно, капельно, в течение 10 дней в суточной дозе 0,1 г в 200 мл физиологического раствора, а в последующие дни в таблетированной форме (по 0,1 г 3 раза в день). Больным
обеих групп по показанию назначали гипотензивную и антиангинальную терапию.
При анализе жалоб больных (головная боль, головокружение, шум в голове, снижение
памяти и др.) определяли степень их выраженности по 5-балльным рейтинговым шкалам
со стандартизированными критериями оценки выраженности отдельного симптома (0 — нет
нарушений; 1 — умеренная степень выраженности нарушений; 2 — средняя степень выраженности нарушений; 3 — выраженные нарушения; 4 — крайне выраженные нарушения).
Оценку когнитивных, эмоционально-аффективных и функциональных нарушений проводили по клинической гериартрической шкале Sandoz. С помощью нейропсихологических
тестов (пробы Шульте, Бурдона, речевая активность, запоминание 10 слов, серийный счет)
определяли степень нарушений внимания, концентрации и умственной работоспособности.
Исследования проводили при поступлении больных и на 28-е сутки лечения. Статистическую обработку полученных данных осуществлялили по методу Манна–Уитни [15].
Растительное средство приготовлено по ГФ XI издания (1969 г.) в лаборатории
химико-фармацевтических исследований Института общей и экспериментальной биологии СО РАН.
45
Результаты и их обсуждение. При первичном обследовании установлено, что
ведущими в субъективном статусе у пациентов были жалобы на головную боль, снижение
памяти, повышенную утомляемость и диссомнический синдром (табл. 1).
Таблица 1
Результаты оценки влияния НВС на динамику жалоб больных с НФНМК, баллы
Жалобы
До лечения
Головная боль
Утомляемость
Шум в ушах и голове
Головокружение
Нарушения сна
Снижение памяти
2,54±0,36
2,75±0,11
1,48±0,21
0,71±0,95
1,86±0,12
2,17±0,53
После лечения
НВС
1,21±0,19*
1,16±0,31
1,01±0,23*
0,12±0,22*
1,08±0,47
1,37±0,15*
Пентилин
1,01±0,31*
1,16±0,31*
1,16±0,33
0,11±0,01*
1,00±0,14*
1,47±0,15*
*Здесь и далее — различия достоверны при p ≤ 0,05 по сравнению с контролем.
К концу лечения у больных, принимавших НВС, регистрировали выраженную положительную динамику субъективных симптомов. Так, уменьшился средний рейтинговый
балл выраженности симптомов: головной боли — на 52 %, утомляемости — на 57 %,
головокружения — на 83 %, шума в голове — на 32 %. Головная боль полностью исчезала
у 52 % больных, шум в голове — у 50 %, утомляемость — у 37 %. Подавляющее большинство пациентов перестали жаловаться на нарушение сна (69 %) и головокружение (85 %).
Кроме того, у пациентов обеих групп отмечали улучшение общего эмоционального фона,
физической и интеллектуальной работоспособности, улучшение качества ночного сна.
Оценка нейропсихологического статуса больных по шкале Sandoz позволила
выявить преобладание когнитивных и эмоционально-аффективных расстройств. Степень
их выраженности колебалась от 2 до 4 баллов (табл. 2). Причем в структуре нарушений
эмоционально-волевой сферы чаще отмечали раздражительность, депрессивную оценку
состояния здоровья, снижение общего фона настроения.
Таблица 2
Результаты оценки влияния НВС на динамику нарушений
по клинической гериартрической шкале Sandoz, баллы
Показатель
До лечения
После лечения
НВС
Пентилин
Нейродинамика
3,44±0,78
2,10±0,41
2,09±0,75
Снижение памяти
Депрессия
3,71±0,49
2,51±0,46
2,39±0,09*
1,61±0,23
2,55±0,35
1,46±0,03*
Эмоциональная лабильность
2,57±0,15
1,08±0,33*
1,18±0,13*
Тревожность
Снижение мотивации
Раздражительность
Утомляемость
2,71±0,31
2,51±0,21
3,24±0,25
4,17±0,12
1,35±0,09*
1,66±0,09*
1,96±0,28
2,33±0,30
1,44±0,06*
1,73±0,2 4
1,94±0,28
2,39±0,28*
Общая характеристика
2,15±0,21
1,90±0,19*
1,99±0,29
46
Анализ динамики нейропсихологических характеристик больных по основным
кластерам шкалы Sandoz показал уменьшение степени выраженности когнитивных нарушений, эмоционально-аффективных и поведенческих расстройств. У больных, принимавших
НВС, регистрировали улучшение нейродинамики на 38 %, памяти — на 35 %, а также
уменьшение признаков эмоциональной лабильности на 47 %, тревожности — на 42 %, снижение мотивации — на 33 %, «раздражительности» — на 36 %, «утомляемости» — на 41 %
по сравнению с показателями до лечения.
Нейропсихологическое тестирование больных, проводимое до начала лечения,
показало недостаточность активного внимания, повышенную истощаемость психических функций при выполнении проб на умственную работоспособность и речевую
активность (табл. 3).
Таблица 3
Результаты оценки влияния НВС на выполнение нейропсихологических тестов
(пробы на внимание, умственную работоспособность и речевую активность)
Тест
До лечения
Заучивание 10 слов:
1. Первое воспроизведение
2. Посл. воспроизведение
3. Отсроченное воспроизведение
4. Время запоминания
5. Время серийного счета
4,71±0,13
6,14±0,55
5,45±0,34
152,10±1,55
72,02±0,7 4
После лечения
Пентилин
НВС
6,83±0,86*
7,87±0,62*
7,45±0,63*
109,05±1,74*
45,83±0,59*
6,99±0,96
7,79±0,12*
7,11±0,83
117,50±1,50*
41,10±0,69
После комплексного лечения с применением НВС у больных отмечали уменьшение
среднего времени выполнения пробы Шульте на 13 % по сравнению с показателями до лечения.
Отмечено увеличение аккуратности при выполнении пробы Бурдона, что выражалось в значительном уменьшении относительного количества допускаемых ошибок (на 38 %). Количество
строк, прорабатываемых пациентами за положительное время, увеличилось на 8 %. Выявлено
также достоверное увеличение речевой активности больных по результатам каждого из трех
субтестов пробы: возросло количество слов при выполнении пробы на свободные ассоциации
(11 %), на называние глаголов (на 11 %) и растений (на 16 %). Кроме того, заметно уменьшилось относительное число допускаемых ошибок в каждом из субтестов.
Исследование памяти у больных до лечения выявило снижение характеристик
непосредственной и оперативной памяти, а также процессов произвольного запоминания
(табл. 4).
Таблица 4
Результаты оценки влияния НВС на показатели памяти у больных с НФНМК
После лечения
Тест
До лечения
1
2
НВС
3
Пентилин
4
Тест Шульте
46,37±1,58
40,17±1,45*
40,17±1,24*
Проба Бурдона
– колич. строк
– % ошибок
21,25±1,32
3,17±0,75
27,45±2,47*
1,14±0,93*
25,61±2,17
1,75±0,23
47
Окончание табл. 4
1
2
3
4
Ассоциации
1. Свободные
– колич. слов (за 1 мин)
– % ошибок
29,97±2,45
5,35±0,32
39,6±1,04*
3,14±0,44
37,16±1,04*
3,51±0,44
Ассоциации
2. Называние глаголов
– колич. слов (за 1 мин)
– % ошибок
25,51±1,13
7,74±1,25
29,07±1,07*
3,16±0,30*
29,17±1,47*
3,15±0,55
23,29±1,36
4,15±0,51
29,85±0,40
2,09±0,35*
29,10±0,35
2,67±0,36*
3. Называние растений
– колич. слов (за 1 мин)
– % ошибок
Качественный анализ ошибок при выполнении нейропсихологических проб показал
нейродинамический тип нарушений высшей психической деятельности, характерный для
ранних стадий недостаточности мозгового кровообращения.
Курсовое применение НВС оказывало позитивное влияние на мнестические функции
больных: увеличилось количество слов при первом и последнем непосредственном воспроизведении на 45 и 28 %, при отсроченном воспроизведении — на 36 %, уменьшилось
среднее время запоминания на 28 %, а время серийного счета — на 36 % (p ≤ 0,05). Отмеченная положительная динамика свидетельствует об улучшении механической памяти,
повышении работоспособности, снижении утомляемости и улучшении мыслительных
процессов на фоне применения НВС.
Показатели наблюдений у больных, принимавших пентилин, были сопоставимы
с таковыми, указанными выше.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о выраженном фармакотерапевтическом влиянии НВС. Подобное влияние обусловлено, вероятно,
спазмолитической активностью известных вазоактивных соединений пиранокумаринового
ряда (виснадин, дигидросамидин), а также других биологически активных веществ, наличествующих в указанном средстве. Применение НВС в комплексе со стандартной терапией
приводит к синергизму действий природного средства и синтетических препаратов, что
способствует эффективному восстановлению когнитивных функций и нормализации
нейропсихологического состояния больных.
Summary
Gulyaev S. M., Sandanov T. M. Influence of phlojodicarpae siberian tincture on cognitive functions and
neurophsicological status on patients with insufficiency of brain blood circulation.
The influence of Phlojodicarpae Siberian tincture on neuropsychological сharacteristics of patients with
initial forms of insufficiency of brain blood circulation in a complex with standard therapy is investigated. The
results of the research obtained testify synergetic actions of natural and synthetic agents that promote effective
restoration of cognitive functions and normalization of neurologic conditions of patients.
Key words: Phlojodicarpus sibiricus K. Pol., cerebral ischemia, cognitive disturbances, neuropsychologic status.
48
Литература
1. Лурия А. Р. Высшие корковые функции. М., 2000. С. 357–383.
2. Яхно Н. Н., Захаров В. В., Локшина А. Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при
дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. неврол. и психиатр. 2005. Т. 105. Вып. 2. С. 13–17.
3. Еремина О. В., Петрова М. М., Шнайдер Н. А. Актуальность проблемы когнитивной дисфункции
у больных артериальной гипертонией // Сиб. мед. обозрение. 2006. № 4. С. 3–9.
4. Локшина А. Б., Захаров В. В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. 2006. Прил. 1. С. 57–64.
5. Дамулин И. В., Парфенов И. В., Скоромец А. А., Яхно Н. Н. Нарушения кровообращения
в головном и спинном мозге: Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Яхно,
Д. Р. Штульмана. М., 2001. Т. 1. С. 231–302.
6. Захаров В. В., Локшина А. Б. Опыт применения натурального комплексного препарата мемория при дисциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями // Неврол. журн. 2005. № 5.
С. 26–29.
7. Geldmacher D. S., Whitehouse P. J. Evaluation of demencia // New Engl. J. Med. 1996. P. 330–336.
8. Hachinski V. Vascular demencia: radical re-definition // Vascular demencia: ethiology, pathogenesis
and clinical aspects / Eds. L. A. Carlson et al. Basel: S. Karger, 1994. P. 2–4.
9. Захаров В. В. Коррекция микроциркуляторных нарушений у пациентов с атеросклерозом церебральных или периферических артерий // Фарматека. 2007. № 5. С. 26–31.
10. Яхно Н. Н. Актуальные вопросы нейрогериартрии: Достижения в нейрогериартрии / Под ред.
Н. Н. Яхно, И. В. Дамулина. М.: ММА им. Сеченова, 1995. С. 9–29.
11. Молоков Д. Д. Роль реактивности сердечно-сосудистой системы в патогенезе, диагностике
и лечении атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии: Автореф. дис. … докт. мед. наук.
Иваново, 1995.
12. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Методики для исследования внимания и психомоторных
реакций: Клиническая патопсихология. М.: МОДЭК, 2002. С. 57–69.
13. Головкин Б. Н., Руденская Р. Н., Трофимова И. А., Шретер А. И. Биологически активные
вещества растительного происхождения. М.: Наука, 2001. Т. 2. 764 с.
14. Соколов С. Я., Замотаев И. П. Справочник по лекарственным растениям: Фитотерапия. М.,
1988. 464 с.
15. Лакин Г. Ф. Биометрия. М., 1990. 352 с.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
УДК 616.34:612.821
Л. С. Орешко
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
У БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова
Актуальность изучения пограничных психосоматических расстройств адаптации при
заболеваниях желудочно-кишечного тракта определяется значимым вкладом последних
в структуру общей заболеваемости.
По данным литературы распространенность расстройств адаптации в общемедицинской практике составляет 5–10 %. При гастроэнтерологической патологии значение
этого показателя значительно повышается и достигает 45,5 % [1].
В настоящее время целиакия занимает одну из наиболее устойчивых позиций
в структуре гастроэнтерологической патологии и характеризуется формированием спектра
реакций с тревожной, тревожно-фобической, неврастенической, аффективной, ипохондрической симптоматикой.
С клинико-патогенетической точки зрения целиакия представляет собой хроническое
рецидивирующее заболевание с первичным поражением тонкой кишки вследствие неполного
расщепления белковых пептидов злаковых [2]. Постепенное прогрессирование заболевание приводит к появлению различных симптомов, которые способствуют формированию
и фиксации патологических личностных изменений у больных целиакией. В развитии психологических расстройств большую роль играют взаимосвязи личностно опосредованных
реактивных образований со значимыми параметрами соматического заболевания [3].
В связи с этим важной научной тенденцией является поиск общих закономерностей реагирования человека на заболевание в условиях факторов риска, способствующих
адаптации и изменению его места и роли в социальной жизни [4].
Психофармакотерапия таких расстройств, определяемых в рамках расстройств
адаптации, представляется трудной и вместе с тем актуальной задачей.
Цель настоящего исследования — изучение эффективности производного
2-меркаптобензимидазола «короткоживущего» лекарственного средства с анксиолитическим действием — афобазола у больных целиакией с тревожными и астеническими
расстройствами при курсовом лечении в оптимальной терапевтической дозе 30 мг/сут.
Материалы и методы исследования. Изучение терапевтической эффективности
действия афобазола было проведено у больных целиакией с различными индивидуальнотипологическими характеристиками: тревожные, тревожно-фобические и астенические
нарушения. Психическое состояние исследованных больных определялось проявлениями
постоянного внутреннего напряжения, беспокойства, фиксацией на ситуацию, своем
состоянии, неспособностью самостоятельно справиться с проблемами, тревожными
опасениями возможности возникновения серьезного заболевания, потери работоспособности. Наряду с этим выявлялись эмоциональная реактивная лабильность с реакциями
© Л. С. Орешко, 2008
50
раздражения, трудности концентрации внимания, чувство усталости, склонность к гневливости и повышенной возбудимости.
Под наблюдением находилось 17 пациентов с целиакией. Диагноз устанавливался
на основании клинико-анамнестических данных, эндоскопического обследования с выполнением биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, гистоморфологических,
иммунологических и иммуногенетических методов исследования. Описание изменений
морфологической структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с оценкой
линейных параметров, морфофункциональных показателей и свободных клеток, в том
числе и межэпителиальных лимфоцитов использовали при верификации диагноза согласно
двум классификационным оценкам — Р. Уайтхеда и M. N. Marsh, P. T. Crowe (1995).
Средний возраст больных составил 35,3±3,5 года. Соотношение мужчин и женщин было
6 (35,3 %): 11 (64,7 %).
Для характеристики действия афобазола и его терапевтической эффективности
применялся комплекс стандартизованных методик и шкал.
Всем пациентам до и после курса терапии афобазолом проводился стандартизированный расспрос для выявления и уточнения характера жалоб, оценка психосоциального
статуса: определялись уровни личностной и ситуационной тревожности с помощью
многомерного опросника интегративного теста тревожности (ИТТ) путем 6 дополнительных субшкал (ЭД — эмоциональный дискомфорт, АСТ — астенический компонент
тревожности, ФОБ — фобический компонент тревожности, ОП – оценка перспективы,
СЗ – социальные реакции защиты) [5], невротизации по опроснику уровня невротизации
по Л. И. Вассерману [6].
Курсовое лечение осуществлялось в оптимальной терапевтической дозе 30 мг/сут
в течение 4 недель.
Полученные данные обрабатывались статистически, проводился их анализ и сравнительный анализ. При анализе результатов исследования использовался пакет статистических программ STATISTICA 6.0. Установлен уровень значимости, равный 0,05.
Результаты исследования. Психологическое обследование выявило исходную
психопатологическую предиспозицию у больных целиакией, формирующуюся по механизмам реактивной лабильности с тревожными, тревожно-фобическими и астеническими
нарушениями, что свидетельствовало о наличии характерных личностных нарушений
и психосоматической дезадаптации.
Исходная оценка показателей ИТТ позволила установить повышение уровней
личностной (ИТТ (СТ-Л)) и ситуационной (ИТТ (СТ-С)) тревожности у 100 % и 66,7 %
больных соответственно. Динамику показателей личностной и ситуационной тревожности
и их составляющих иллюстрируют рис. 1 и 2.
Структура личностной тревожности у больных целиакией формировалась за счет
изменений эмоционального дискомфорта, астенического и фобического компонентов, оценки
перспективы и социальной защиты. Эмоциональный дискомфорт наблюдался у 16 больных, которые отмечали сниженный эмоциональный фон, неудовлетворенность жизненной
ситуацией, эмоциональную напряженность, элементы ажитации. Астенический компонент
в структуре тревожности соответствовал умеренному уровню повышения и диагностировался
у 11 пациентов. Фобический компонент, проявляющийся в опасении неблагоприятных последствий, сомнении в собственной дееспособности, боязни перемен, выявлен у 2 пациентов.
Оценка перспективы формировалась в виде проекции страхов в будущее, общей
озабоченности будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности и выявлялась у 4 обследуемых. В структуре тревожности у пациентов отмечались нарушения
51
Число больных, %
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Общая
ЭД
АСТ
До лечения
ФОБ
ОП
СЗ
После лечения
Рис. 1. Показатели личностной тревожности у больных целиакией
на фоне терапии афобазолом по данным ИТТ
70
Число больных, %
60
50
40
30
20
10
0
Общая
ЭД
До лечения
АСТ
ФОБ
ОП
СЗ
После лечения
Рис. 2. Показатели ситуационной тревожности у больных целиакией
на фоне терапии афобазолом по данным ИТТ
в сфере социальной защиты у 4 человек, которые рассматривали социальную среду как
основной источник тревожных напряжений и неуверенности в себе.
Терапевтическая динамика психического состояния пациентов, получавших афобазол,
характеризовалась позитивной динамикой показателей уровня личностной тревожности:
отмечалось снижение уровня общей тревожности у 10 больных, а также уменьшение
выраженности эмоционального дискомфорта. Фобический компонент наблюдался у 4 больных. Вместе с тем следует отметить, что 16 пациентов констатировали улучшение своего
состояния. Полученные данные отражают позитивное влияние препарата на оценку перспективы и социальной защиты.
Структура ситуационной тревожности складывалась из вышеуказанных составляющих, и повышение показателей свидетельствовало о психологической дезадаптации. При
интерпретации ситуационной тревожности у пациентов с целиакией показатели соответствуют умеренному уровню тревожности и в среднем составляют 4,49 балла.
52
Число больных, %
При сравнении оценки показателей до и после курсового применения препарата
афобазол отмечается их положительная динамика. У больных наблюдалось уменьшение переживания недостаточной ценности собственной личности, пессимистической
оценки перспективы. Психоастенические затруднения в ситуациях принятия решений
и межличностного взаимодействия наблюдались реже, что отражало улучшение социального функционирования. Заключительная оценка показала восстановление привычной
активности и устойчивости к нагрузкам.
Исходная оценка показателя уровня невротизации (УН) у больных целиакией
до терапии оказалась измененной у 11 больных, причем у 7 пациентов УН был повышенным, у 3 — высоким и у 1 — очень высоким. После четырехнедельного курса лечения афобазолом УН оставался повышенным у 3 обследованных, высоким — у 2, очень
высокий уровень у больных целиакией не определялся. Оценка динамики составляющих
показателей уровня невротизации к окончанию курса терапии афобазолом в большинстве
случаев обнаружила значительное улучшение состояния.
Значения общего уровня невротичности в группах больных целиакией статистически достоверно превышали значение нормального уровня, что свидетельствует о наличии
характерных личностных нарушений и психосоматической дезадаптации. У больных
выявлялись аффективные расстройства, выражающиеся в постоянно присутствующем
чувстве злости, гнева, протеста, внутреннего напряжения. Терапевтическая динамика
фармакокоррекции проявлялась повышением фона настроения, уровня активности, работоспособности, снижением утомляемости, уменьшением беспокойства, раздражительности
и эмоционального напряжения.
Данные динамики уровня невротизации у больных целиакией на фоне терапии
представлены на рис. 3.
Обсуждение результатов. У больных целиакией наблюдались тревожные, тревожнофобические и астенические нарушения, что подтверждалось исходными показателями
изученных шкал. Психическое состояние исследованных больных определялось проявлениями постоянного внутреннего напряжения, беспокойства, фиксацией на ситуации,
своем состоянии, эмоциональной реактивной лабильностью с реакциями раздражения,
трудностью концентрации внимания, чувством усталости, склонностью к повышенной
возбудимости. Результаты лечения показали терапевтическую эффективность афобазола
Нормальный
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Очень высокий
Высокий
Повышенный
До лечения
После лечения
Рис. 3. Уровень невротизации у больных целиакией
на фоне четырехнедельного курса лечения афобазолом.
53
для больных целиакией с тревожными и тревожно-фобическими расстройствами и астеническими личностными чертами.
При анализе эффективности курсовой терапии афобазолом установлено, что
у больных с разными индивидуально-типологическими особенностями отмечается
положительная терапевтическая динамика состояния по шкалам оценки личностной
и ситуационной тревожности и уровня невротизации. Таким образом, препарат является
высокоэффективным противотревожным средством, который уменьшает выраженность
тревожной симптоматики по данным как объективных, так и субъективных методов
оценки.
Для действия афобазола характерно положительное влияние в равной степени
на психические и соматические компоненты тревоги. Проблема лечения больных целиакией остается актуальной. Это связано с невозможностью приема данной категорией
больных препаратов для коррекции нарушений из-за наличия в них глютенсодержащих
компонентов, провоцирующих обострение заболевания.
Учитывая потенциальные перспективы применения препарата в широкой лечебной
практике и отсутствие содержания глютена, мы считаем целесообразным использование
афобазола для коррекции психосоматических расстройств у больных целиакией.
Summary
Oreshko L.S. Psychological peculiarities of celiacia patients and their correction.
The therapeutic effectiveness of Afobasol application to the treatment of 17 patients with celiac disease
with different individual typological traits is studied.
The results of treatment showed therapeutic effectiveness of Afobasol application to the treatment of celiacia patients with anxious and anxious-fobical nervous disorders and asthenic traits of character.
Taking into account the potential perspective of application of this medicine in wide medical practice,
afobasol usage for the correction of psychosomatical disorders of celiacia patients is considered to be reasonable.
Key words: celiac disease, Afobasol.
Литература
1. Аведисова А. С. Появится ли альтернатива бензодиазепинам? // Психиатр. и психофармакотер.
2006. № 2. С. 2–3.
2. Парфенов А. И. Глютеновая энтеропатия // Энтерология. М.: Триада-Х, 2002. С. 380–413.
3. Старостина Е. Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12. № 22. С. 2–7.
4. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в гастроэнтерологии // Руководство
по исследованию качества жизни в медицине. СПб., 2002. С. 157–168.
5. Ханин Ю. Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности
Г. Д. Спилбергера. Л., 1976. С. 5–21.
6. Райгородский Д. Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты: Учебное пособие.
Самара: Бахрам, 1998. 672 с.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.89
Е. Ю. Антохин1, М. В. Горбунова2, Е. М. Крюкова2, Т. А. Соломатова2
ВЗАИМОСВЯЗЬ САМОСТИГМАТИЗАЦИИ И ТРЕВОЖНОСТИ
У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ С РАЗНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
1
2
Оренбургская государственная медицинская академия
Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница № 1
Проблема стигматизации — процесса негативного выделения человека из общества
и его дискриминации только по признаку наличия психиатрического диагноза — относительно нова. Пристальному изучению в Российской Федерации она стала подвергаться
лишь в последнее десятилетие [1–4].
Как стигматизация, так и самостигматизация (СС) конкретного больного рассматриваются в качестве единого процесса, формирующегося под воздействием клинических проявлений заболевания, личностной структуры и особенностей социального функционирования
больного. Самостигматизация психически больных как феномен утраты идентификации, как
реакция на стигматизацию обществом, а также результат применения к себе соответствующих
стереотипов общественного сознания в настоящее время до конца не изучена [3–8]. Кроме
того, недостаточно изучено взаимовлияние самостигматизации и клинических проявлений
заболевания, в частности шизофрении [9]. Актуальность дальнейшего изучения проблемы
самостигматизации при шизофрении обусловлена и необходимостью более дифференцированного подхода к созданию программ по дестигматизации с целью преодоления личностных
и социальных проблем пациентов, а также повышения эффективности лечения и реабилитации
больных шизофренией с учетом биопсихосоциальной модели заболевания.
Цель настоящего исследования заключается в выявлении характера взаимосвязи
самостигматизации и тревожности у больных шизофренией в сравнительном аспекте
в зависимости от длительности заболевания.
Объект исследования — больные шизофренией с первым психотическим эпизодом
и хроническим течением.
В исследования решались задачи:
1. Изучить уровень и виды самостигматизации у больных шизофренией с первым
психотическим эпизодом и хроническим течением заболевания.
2. Исследовать уровень и виды тревожности у больных шизофренией с первым
психотическим эпизодом и хроническим течением заболевания.
3. Провести сравнительный анализ характера взаимосвязи самостигматизации
и тревожности у больных шизофренией в зависимости от длительности заболевания.
Исследование проводилось на базе Оренбургской областной клинической психиатрической больницы № 1 (главный врач — Г. Б. Прусс). Непосредственным местом проведения исследования являлись отделение первого психотического эпизода, отделения
общепсихиатрического типа.
© Е. Ю. Антохин, М. В. Горбунова, Е. М. Крюкова, Т. А. Соломатова, 2008
55
Обследовано 60 человек — больных шизофренией или расстройствами шизофренического спектра (МКБ-10 — 2), в их числе 32 пациента (средний возраст 27 лет) — основная
группа (экспериментальная) — с длительностью заболевания с момента манифестации
от нескольких месяцев до пяти лет (в среднем 3,5 года), в течение которых отмечалось
не более трех психотических приступов [10]. Группу сравнения составили 28 человек — больные шизофренией, в возрасте от 23 до 46 лет (средний возраст 33 года), с длительностью заболевания с момента манифестации от шести до двадцати лет (в среднем
8,5 года), в течение которых отмечалось более трех психотических приступов. Группы
сопоставимы по полу, возрасту, социально-демографическому положению. В обеих
группах (табл. 1) преобладали пациенты (61 %) с параноидной шизофренией, течением
эпизодическим с нарастающим дефектом (F 20.01).
Таблица 1
Распределение больных разного пола в зависимости от нозологии (МКБ-10)
Нозология
F2
F20.00
F20.01
F20.06
F20.21
F20.6
F20.8
F23.2
F25.0
F25.01
F25.1
F25.2
F25.21
F28.0
Итого
Муж.
абс.
%
1
3
13
41
–
–
1
3
–
–
–
–
1
3
–
–
1
3
–
–
–
–
–
–
–
–
17
53
Основная группа
Жен.
Всего
абс.
%
абс.
%
1
3
2
6
6
19
19
61
–
–
–
–
1
3
2
6
1
3
1
3
–
–
–
–
–
–
1
3
–
–
–
–
–
–
1
3
2
6
2
6
2
6
2
6
1
3
1
3
1
3
1
3
15
47
32
100
Муж.
абс.
%
2
7
9
32
1
4
–
–
2
7
2
7
–
–
1
4
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
17
61
Группа сравнения
Жен.
Всего
абс.
%
абс.
%
2
6
4
13
8
29
17
61
–
–
1
4
–
–
–
–
1
4
3
11
–
–
2
7
–
–
–
–
–
–
1
4
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
11
39
28
100
Методы исследования. В работе использовались клинико-психопатологический,
экспериментально-психологический, статистический методы.
Экспериментально-психологический метод включал оригинальный опросник для
оценки самостигматизации, разработанный сотрудниками Научного центра психического
здоровья РАМН [9]. Он состоит из 83 утверждений, затрагивающих основные сферы психологического и социального функционирования человека по Е. Б. Фанталовой: активная
жизнь, здоровье, интересная работа, восприятие прекрасного, переживание любви и дружеских чувств, уверенность в себе, возможность образования и расширения кругозора,
независимость в поступках, семейное счастье, возможность творческой деятельности.
Испытуемым предлагалось последовательно оценить каждое утверждение в соответствии
с инструкцией. Вопросы по самостигматизации выявляют склонность больного объяснять
свои проблемы в указанных сферах психическим заболеванием и предвзятым отношением к нему окружающих, вызванным фактом болезни. Определены основные формы
самостигматизации: аутопсихическая, компенсаторная, социореверсивная.
56
Клинико-психопатологический метод включал помимо клинической оценки состояния использование шкалы самоотчета — SCL-90-R [11].
Для математической обработки результатов исследования применялась программа
Statistica 6.0 (t-критерий Стьюдента; корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции rs — Спирмена; критерий φ* — угловое преобразование
Фишера). Статистически значимыми принимались результаты на уровне p < 0,05.
Результаты исследования. Распределение значений признака в обеих группах
подчинено закону нормального распределения (p ≤ 0,05). Последовательно в каждой
группе были вычислены М — среднее значение показателя самостигматизации по группе,
σ — среднее квадратическое отклонение (табл. 2). Из таблицы видно, что среднее значение уровня выраженности СС и ее форм в группе сравнения превосходит аналогичные
показатели в основной группе.
Таблица 2
Различия между группами по уровню изучаемого признака
Параметр
Самостигматизация
Аутопсихическая форма СС
Компенсаторная форма СС
Социореверсивная форма СС
t
3,03
2,97
2,9
2,3
M+σ
Основная группа
83,5+46,2
27,1+14,1
23,8+13,6
33,3+22,8
p
Группа сравнения
120,4+46,1
38,3+15,1
33,5+12,4
47,3+24,7
≤0,05
Ведущей формой в обеих группах является социореверсивная (63 %), далее следует
аутопсихическая (22 %) и компенсаторная (15 %) формы СС (табл. 3).
Таблица 3
Характеристика выборки по формам самостигматизации, %
Форма СС
Аутопсихическая
Компенсаторная
Социореверсивная
Вся выборка
Основная группа
Группа сравнения
22
15
63
19
19
62
26
7
67
В группах частота встречаемости форм СС имеет такую же тенденцию, как в общем
по выборке. Так, в основной группе большая часть испытуемых характеризуется преобладанием социореверсивной формы СС — 62 %, с равной частотой встречаемости в качестве
ведущих представлены аутопсихическая и компенсаторная формы СС — по 19 %.
В группе сравнения наблюдается аналогичная тенденция в соотношении форм:
социореверсивная форма отмечается чаще — 67 %. В 26 % случаев ведущей является
аутопсихическая форма и лишь в 7 % — компенсаторная форма СС.
Можно отметить, что в основной группе частота встречаемости компенсаторной
формы СС (19 %) в качестве ведущей выше, чем в группе сравнения (7 %), а соотношение
остальных форм примерно одинаковое либо немного различается. Кроме того, в основной группе аутопсихическая и социореверсивная формы встречаются совместно в роли
ведущих и имеют равную частоту встречаемости (по 19 %).
Для изучения уровня тревожности (тревоги) был применен симптоматический опросник «SCL-90-R», в состав которого включены три шкалы, измеряющие тревожность (ANX),
57
1,6
1,4
Число больных, %
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
SOM
O-C
INT
DEP
ANX
HOS PHOB
PAR
PSY
GSI
Рис. 1. Психопатологический симптоматический статус групп
Ближний ряд — экспериментальная группа; дальний ряд — группа сравнения.
межличностную сензитивность (тревожность в сфере межличностного взаимодействия)
(INT) и фобическую тревожность (PHOB). В результате проведенного исследования был
построен психопатологический симптоматический профиль групп (рис. 1).
Так, усредненные значения по всем шкалам в выборке превосходят нормативные показатели, тем самым свидетельствуют об имеющихся изменениях психической
деятельности, в том числе по уровню тревожности, что также отражает и высокое
значения GSI — индекса выраженности симптоматики. При сопоставлении данных
можно отметить, что в группе сравнения более выражены изменения по шкалам тревожности (ANX), межличностной сензитивности (INT), фобической тревожности (PHOB),
обсессивности-компульсивности (O-C), депрессии (DEP), враждебности (HOS), чем
в экспериментальной группе.
Для оценки достоверности различий между группами по уровню выраженности
изучаемого признака — тревожности — был применен t-критерий Стьюдента. В результате
расчета получили (tэмп > tst): достоверно (p ≤ 0,05) отмечаются различия между группами
по уровню выраженности тревожности (ANX), межличностной сензитивности (INT),
фобической тревожности (PHOB). У больных шизофренией с хроническим течением
заболевания уровень выраженности тревожности выше, чем у больных шизофренией
с первым психотическим эпизодом.
На рис. 2 отражено соотношение выраженности уровня тревожности (ANX), межличностной сензитивности (INT), фобической тревожности (PHOB) в группах. Необходимо отметить нормативные рамки, установленные для данных шкал: ANX — 0,47+ 0,03;
INT — 0,66 + 0,03; PHOB — 0,18 + 0,02.
Так, в экспериментальной группе уровни выраженности тревожности (ANX)
(М = 1,1) и межличностной сензитивности (INT) (М = 1,12) почти одинаковы; чуть меньше,
но также выражен, уровень фобической тревожности (М = 0,9). В группе сравнения более
выражен уровень межличностной сенситивности (М = 1,4), далее по выраженности следуют тревожность (М = 1,2) и фобическая тревожность (М = 1,02).
58
0,9
PHOB
ANX
1,1
ANX
INT
1,12
INT
0
1
0,5
1,02
PHOB
1,2
1,4
1,5
0
0,5
1,5
1
Группа сравнения
Экпер. группа
Рис. 2. Профиль выраженности тревожности у больных шизофренией
Таким образом, группы различаются по уровню тревожности, причем большее отличие наблюдается в уровне межличностной сенситивности и он выше преимущественно
в группе сравнения, что является отражением затруднений именно в данной сфере у больных шизофренией с более длительным течением заболевания.
Для оценки характера взаимосвязи между самостигматизацией и тревожностью
у больных шизофренией был использован корреляционный анализ — rs — Спирмена.
Устанавливается достоверная сильная положительная корреляционная связь
(rs эмп = 0,76; p ≤ 0,0001) между уровнями самостигматизации (SS) и межличностной сензитивности (INT) (рис. 3), умеренная по силе, положительная по направлению корреляционная связь (rs эмп = 0,6; p ≤ 0,002) между уровнями самостигматизации (SS) и тревожности
(ANX) (рис. 4).
INT
Frequency Scatterplot
(STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c)
INT = 0,1138+0,0121*x
4,0
3,5
ANX
3,0
2,6
3,0
2,3
2,5
2,0
1,8
1,5
1,5
1,2
1,0
0,6
0,3
0,0
0,5
0,0
–0,5
Frequency Scatterplot
(STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c)
ANX = 0,2689+0,0099*x
3
30 54 77 98 121
156
239
SS
Рис. 3. Корреляционная связь между самостигматизацией и межличностной сенситивностью
(INT) у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом
1
3
30 54 77 98 121
SS
156
239
1
2
Рис. 4. Корреляционная связь между самостигматизацией и тревожностью (ANX) у больных
шизофренией с первым психотическим эпизодом
59
Frequency Scatterplot
(STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c)
PHOB = 0,3372+0,0065*x
PHOB
3,5
Frequency Scatterplot
(STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c)
GSI = 0,2941+0,0084*x
GSI
3,5
3,0
3,0
2,5
2,5
2,0
2,0
1,5
1,5
1,0
1,0
0,5
0,5
0,0
0,0
–0,5
3
30 54 77 98 121
SS
156
239
Рис. 5. Корреляционная связь между самостигматизацией и фобической тревожностью (PHOB)
у больных шизофренией с первым психотическим
эпизодом
–0,5
1
3
30 54 77 98 121
SS
156
239
1
2
Рис. 6. Корреляционная связь между самостигматизацией и выраженностью симптоматики
(GSI) у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом
Установлена умеренная по силе, положительная по направлению корреляционная
связь (rs эмп = 0,55; p ≤ 0,001) между уровнями самостигматизации и фобической тревожности (PHOB) (рис. 5), достоверная средняя по силе, положительная по направлению корреляционная связь (rs эмп = 0,68; p ≤ 0,0001) между уровнем самостигматизации и индексом
выраженности психопатологической симптоматики (GSI) (рис. 6).
В группе сравнения показатели корреляционной связи иллюстрирует рис. 7: между
уровнем самостигматизации и межличностной сензитивностью (INT) (rs эмп = 0,3; p ≤ 0,11),
тревожностью (ANX) (rs эмп = 0,07; p ≤ 0,73), фобической тревожностью (PHOB) (rs эмп = 0,13;
p ≤ 0,6) и выраженностью симптоматики (GSI) (rs эмп = 0,21; p ≤ 0,3). Таким образом, у больных шизофренией группы сравнения явной, значимой связи не обнаруживается (p > 0,05).
Обсуждение. В результате исследования было выявлено, что для больных шизофренией,
независимо от длительности процесса, характерно не только наличие высокого уровня самостигматизации, но и преимущество по частоте встречаемости в качестве ведущей ее социореверсивной формы, являющейся отражением изменения социальной идентичности личности.
Самостигматизация больных шизофренией преимущественно определяется особенностями
данного заболевания, что косвенно подтверждает установленная связь между самостигматизацией и индексом выраженности симптоматики. Данный факт совпадает с результатами ранее
проведенных исследований [9]. Преобладание социореверсивной формы самостигматизации
у больных шизофренией проявляется в виде деидентификации больного от окружающих
с фиксацией на своем отличии, с принятием роли инвалида и соответствующим изменением
отношения и своего поведения. Имеющиеся проблемы пациенты отождествляют с заболеванием и предвзятым отношением общества, что может быть связано с нарушением чувственнообразного познания и смыслообразования, приобретающего порой утрированный характер.
При сопоставлении групп у больных шизофренией с дебютом заболевания (первый
психотический эпизод) отмечается бóльшая частота встречаемости компенсаторной
60
Frequency Scatterplot
(STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c)
INT = 0,7656+0,0053*x
Frequency Scatterplot
(STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c)
ANX = 0,8886+0,0026*x
3,5
3,0
3,0
2,5
2,5
2,0
1,5
ANX
INT
2,0
1,0
1,5
1,0
0,5
0,5
0,0
0,0
–0,5
0
20 40
60
80 100 120 140 160 180 200
SS
1
–0,5
0
80 100 120 140 160 180 200
1
Frequency Scatterplot
(STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c)
GSI = 0,792+0,0031*x
4,0
3,5
3,5
3,0
3,0
2,5
2,5
2,0
1,5
GSI
PHOB
60
SS
Frequency Scatterplot
(STATISTICA Spreadsheet хроники. sta 40v*45c)
PHOB = 0,6665+0,0029*x
1,0
0,5
0,0
–0,5
20 40
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
0
20 40
60
80 100 120 140 160 180 200
SS
–0,5
1
0
20 40
60
80 100 120 140 160 180 200
SS
1
Рис. 7. Корреляционная связь между самостигматизацией, межличностной сензитивностью (INT),
тревожностью (ANX), фобической тревожностью (PHOB) и выраженностью симптоматики (GSI)
у больных шизофренией группы сравнения
формы самостигматизации, чем у больных шизофренией с более длительным течением
заболевания, однако на уровне тенденции, не доходящей до статистической значимости.
Еще одной особенностью больных шизофренией с первым психотическим эпизодом
является равное соотношение частоты встречаемости аутопсихической и компенсаторной форм самостигматизации. Данное сочетание проявляет себя в частичном принятии
роли больного и игнорировании наличия психического заболевания, с формированием
собственного представления о себе и группе психически больных. Это обеспечивает
поддержание личной идентичности, стабилизацию неустойчивой самооценки, но с осознанием наличия расстройства. Можно предположить, что такое сочетание форм
у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом связано с сохранностью
неизмененных болезненным процессом сторон личности, эмоциональной составляющей
оценки ситуации в виде тревоги, наличием относительной критичности к собственной
личности и состоянию.
61
В группе больных шизофренией с длительным течением заболевания компенсаторная форма встречается реже, что может быть связано с более выраженными изменениями
психической деятельности, личности, ее самосознания, со снижением способности к критической оценке, а также с нарушением эмоциональной сферы, сужением и обеднением
эмоционального резонанса.
При оценке тревожности уровень выраженности ее в целом по группе превосходит
установленные среднестатистические границы нормы. У всех больных шизофренией
отмечается высокий уровень тревожности в сфере межличностных отношений, общей
тревожности и фобической тревожности. Однако для больных шизофренией с длительным
течением заболевания характерна бóльшая выраженность уровня тревожности, чем для
больных шизофренией с первым психотическим эпизодом. Высокий уровень тревожности как у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом заболевания, так
и у больных с хроническим течением может быть не только клиническим проявлением
процесса. Это и реакция сохранной части личности на осознание собственной измененности и несостоятельности, на нарушение социального функционирования с ощущением
некомпетентности, неуверенности в сфере межличностного взаимодействия и на позицию
и отношение прежде всего микросоциального окружения больного.
При изучении характера взаимосвязи самостигматизации и тревожности у больных шизофренией в сравнительном аспекте в зависимости от длительности заболевания
были выявлены различия. Для больных шизофренией с первым психотическим эпизодом,
в отличие от группы больных с длительным течением заболевания, где достоверно не установлена изучаемая взаимосвязь, характерна прямая связь между самостигматизацией
и тревожностью. Особенно сильна эта связь между самостигматизацией и межличностной
тревожностью, что обусловлено прежде всего характерным именно для данной группы
больных осознанным нарушением в сфере социального функционирования. Данное
различие между группами можно объяснить нарастающими изменениями психической
деятельности, эмоционально-волевой сферы, личности больных шизофренией при хронизации процесса.
Тем самым, можно сделать вывод, что, находясь в подобных взаимоотношениях,
самостигматизация и тревожность могут стимулировать и способствовать дальнейшему
развитию и углублению друг друга.
Существующие различия во взаимовлиянии самостигматизации и тревожности могут
свидетельствовать о том, что на инициальной стадии шизофрении самостигматизация связана
с тревожностью как эмоциональным состоянием личности, реагирующей на факт заболевания и его возможные последствия, исходя из складывающихся представлений о болезни.
Однако в дальнейшем в связи с развитием и нарастанием дефицитарных изменений личности больного шизофренией самостигматизация и тревожность перестают оказывать
взаимовлияние. Данное обстоятельство, возможно, связано с тем, что по мере хронизации
процесса реактивный характер тревоги, по-видимому, может смещаться и приобретать
в большей мере внутренний (эндогенный) характер, а в структуре личности формируется
новая, обусловленная болезненным процессом, идентичность. При этом новое качество
является самоподдерживающимся.
Данную взаимосвязь необходимо учитывать при проведении комплексной терапии больных шизофренией, что особенно актуально в клинике первого психотического
эпизода.
В заключение можно сделать следующие выводы. Самостигматизация представляет собой изменение системы отношений больного в связи с его собственными
62
представлениями об имеющемся заболевании. Психологическим основанием для самостигматизации является изменение идентичности больного на личном и социальном
уровнях. В соответствии с уровнем изменения идентичности выделяются три формы
самостигматизации: аутопсихическая, компенсаторная, социореверсивная.
Тревога при шизофрении чаще возникает как реакция «Я» личности на собственную
измененность, обусловленную развитием психического заболевания, и является переживанием проблематичности социального функционирования.
Уровень выраженности самостигматизации у больных шизофренией с хроническим
течением заболевания выше, чем у больных шизофренией с первым психотическим эпизодом заболевания.
Социореверсивная форма самостигматизации одинаково представлена в качестве
ведущей как в группе больных шизофренией с первым психотическим эпизодом, так
и у больных шизофренией с длительным течением процесса. Для больных шизофренией
с первым психотическим эпизодом в структуре самостигматизации характерна большая
частота встречаемости компенсаторной формы, а также сочетание аутопсихической
и компенсаторной форм.
Уровень тревожности у больных шизофренией превышает установленные среднестатистические границы нормы. Для больных шизофренией характерна большая выраженность
тревожности в области межличностного взаимодействия по сравнению с общей и фобической тревожностью. В группе пациентов с длительным течением уровень тревожности
выше, чем в группе больных шизофренией с первым психотическим эпизодом.
У больных шизофренией с первым психотическим эпизодом установлена сильная,
прямая взаимосвязь между самостигматизацией и межличностной тревожностью; умеренная и прямая взаимосвязь между самостигматизацией и тревожностью, фобической
тревожностью. В группе больных шизофренией с длительным течением заболевания
такой взаимосвязи не отмечено, что можно объясненить определенным дрейфом реактивной составляющей тревоги, более выраженной при первом психотическом эпизоде,
в сторону преобладания ее (тревоги) эндогенной составляющей и формированием новой,
обусловленной болезненными изменениями, самоподдерживающейся идентичности
(шизофренического дефекта).
Summary
Antokhin E. Yu., Gorbunova M. V., Kryukova E. M., Solomatova T. A. Interrelation of autostigmatisation and
uneasiness in patients ill with schizophrenia with different duration of disease.
Strong direct interrelation between autostigmatisation and interpersonal uneasiness; moderate and direct
interrelation between autostigmatisation and uneasiness, phobia uneasiness is established under investigation
of patients ill with schizophrenia with the first psychotic episode. In the group of patients ill with schizophrenia
with long duration of the disease such interrelation is not established that can be explained by certain drift of the
reactive alarm component more expressed at the first psychotic episode to the prevalence of its (alarm) endogenous
component and formation of new, caused by painful changes, self-supported identity (schizophrenic defect).
Литература
1. Гурович И. Я., Кирьянова Е. М. О программе борьбы со стигмой, связанной с шизофренией // Соц.
и клин. психиатрия. 1999. Т. 9. № 3. С. 5–8.
2. Кабанов М. М., Бурковский Г. В. Редукция стигматизации и дискриминации психически больных // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 2000. № 1. С. 3–8.
3. Серебрийская Л. Я. Социальные представления о психически больных в контексте стигматизации // Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. 2005. Т. 105. № 3. С. 47–54.
63
4. Ястребов В. С., Ениколопов С. Н., Михайлова И. И. Самостигматизация больных при основных
психических заболеваниях // Журн. невропатол. и психиатр. им. С. С. Корсакова. 2005. Т. 105. № 11.
С. 50–54.
5. Белинская Е. П., Тихомандридская О. А. Социальная психология личности. М., 2000. 324 с.
6. Финзен А. Психоз и стигма: Преодоление стигмы — отношение к предубеждениям и обвинениям / Пер. И. Я. Сапожниковой. М., 2001. 215 с.
7. Ядов В. А. Психология самосознания. Самара, 2000. С. 589–601.
8. Link B. G., Phelan J. C. Теория «ярлыков» применительно к психическим расстройствам: последствия прикрепления «ярлыка» // Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых
психических заболеваниях. Киев, 2002. С. 427–437.
9. Михайлова И. И. Самостигматизация психически больных: описание и типология // Научнопрактический журнал «Психиатрия». 2004. № 2 (08). С. 23–30.
10. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А. Психосоциальная терапия и психосоциальная
реабилитация в психиатрии. М., 2004. 492 с.
11. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90Revised) // Практикум по психологии посттравматического стресса / Под ред. Н. В. Тарабриной. СПб.,
2001. С. 146–181.
12. Haghighat R. А unitary theory of stigmatization // Br. J. Psychiatry. 2001. Vol. 178. Р. 207–215.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.89:615
Ю. П. Линец, В. П. Косинский
МИЛЬНАЦИПРАНА ГИДРОХЛОРИД (ИКСЕЛ) В КОМПЛЕКСНОЙ
ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ТРЕВОЖНЫМИ И ДЕПРЕССИВНЫМИ
РАССТРОЙСТВАМИ
Николаевская больница, Петродворец
А. В. Шабров, С. А. Парцерняк, П. И. Юнацкевич указывают, что 60–80 % лиц, обращающихся за медицинской помощью, — больные с сочетанной (микст) патологией, т. е. с заболеваниями, сопровождающимися вовлечением в патологический процесс различных регуляторных и эффекторных систем организма [1]. С подобными больными в своей повседневной
работе сталкиваются клиницисты всех специальностей, и прежде всего интернисты, к которым
в первую очередь обращаются такие «трудные больные». Соматическая симптоматика у таких
пациентов может быть чрезвычайно разнообразной, при этом часто в клинической картине
расстройства особое место занимают симптомы тревожно-депрессивного круга.
По данным А. Б. Смулевича, депрессия диагностируется у каждого пятого больного,
находящегося на лечении в многопрофильном стационаре [2]. Соотнесение этих данных
со статистикой распространенности тревожных расстройств свидетельствует о том, что
не менее трети больных многопрофильного стационара нуждаются в помощи психиатрапсихотерапевта. Кроме того, согласно ежегодным статистическим отчетам психоневрологических диспансеров процент больных, обратившихся с легкими и среднетяжелыми
депрессиями, ничтожно мал. Таким образом, больные, нуждающиеся прежде всего в квалифицированной психиатрической (психотерапевтической) помощи, преимущественно
обращаются в медицинские учреждения соматического профиля [3]. По нашим данным,
подобный больной в среднем посещает 9–10 специалистов, прежде чем оказаться на приеме
у психиатра-психотерапевта. Очевидно, что описанная ситуация не только отрицательно
влияет на эффективность лечения, но и существенно снижает удовлетворенность пациента проводимыми лечебными мероприятиями, негативно сказываясь на отношении
больных к системе здравоохранения в целом.
В этой связи большое значение приобретает использование психотропных препаратов, в особенности аптидепрессантов, в лечении больных терапевтического профиля.
По данным М. Ю. Дробижева, потребность пациентов с терапевтической патологией
в лечении антидепрессантами очень велика — от 20 до 40 % пациентов кардиологических,
терапевтических и ревматологических отделений многопрофильных больниц нуждаются
в назначении гимоаналептиков [4]. Основаниями для назначения аптидепрессантов могут
служить депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства, коморбидные соматическому заболеванию. Ряд авторов указывают на возможность назначения антидепрессантов
для купирования соматической симптоматики. При этом, выбирая препарат, следует учитывать не только психотропный эффект последнего, но и, в первую очередь, безопасность
и переносимость, связанные с его соматотропной активностью.
© Ю. П. Линец, В. П. Косинский, 2008
65
Прогресс в лечении подобных состояний наметился, когда в общеклиническую сеть
начали поступать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Считается, что препараты этой группы не менее трициклических антидепрессантов эффективны
при лечении легкой и среднетяжелой форм эндогенной депрессии и отличаются более
благоприятным спектром побочных действий. Вместе с тем с помощью этих препаратов
удается ощутимо снижать фоновый уровень тревоги, поэтому они достаточно успешно
применяются при лечении панического расстройства, навязчивостях, генерализованной
тревоге, фобиях, состояниях зависимости. Одним из преимуществ терапии препаратами
группы СИОЗС является возможность назначения лекарственного средства, как правило,
один раз в сутки, что особенно удобно при амбулаторном лечении. Такой режим приема
лекарства имеет немаловажное значение в гериатрической практике, облегчая пожилым
людям соблюдение врачебных рекомендаций. Также СИОЗС характеризуются низким
риском кардио- и гепатотоксического действия [5].
Методы исследования. В целях предварительного клинического исследования
для лечения «проблемных больных» нами был использован мильнаципрана гидрохлорид
(Иксел), являющийся одновременно селективным ингибитором серотонина и норадреналина. По данным литературы Иксел (милнацепран) высокоэффективен при различных
соматических нарушениях, наблюдающихся у больных с депрессиями [6]. Препарат
обладает собственной антиноцицептивной активностью [7].
Обследовано 18 стационарных и амбулаторных больных. Все пациенты женского
пола, в возрасте от 25 до 77 лет, средний возраст составил 55±5 лет. При обследовании
пациентов в клинической картине заболевания помимо симптомов соматической патологии отмечались признаки тревожно-депрессивного расстройства. Психическое состояние
больных характеризовалось высоким уровнем субъективного неблагополучия, гипотимией,
тревожными опасениями ипохондрического содержания, боязливостью, подавленностью.
Помимо тревожных и депрессивных симптомов у больных наблюдался ряд коморбидных
(инсомнических, вегетативных) расстройств. Обследование больных по шкале Гамильтона
(HDRS-21) выявляло депрессивное состояние средней тяжести (средний балл — 22±1,8).
Свое соматическое состояние больные оценивали как тяжелое, собственное психическое
неблагополучие воспринималось ими как естественная реакция на болезнь. Данные, полученные по Гиссенскому опроснику соматических жалоб, свидетельствовали о выраженной
интенсивности жалоб (средний балл — 30,3±1,5) с преобладанием жалоб на болевые
ощущения (9,7±0,3) и истощение (8,3±0,3). Большая часть пациентов высказывали выраженную неудовлетворенность оказанной ранее медицинской помощью, характеризовали
ее как малоэффективную.
Пациенты получали Иксел в таблетированной форме по 0,05 г перорально 1 раз
в день, утром, с приемом пищи. Продолжительность курса терапии составляла 3–4 недели.
Эффективность лечения оценивалась по результатам клинической беседы с пациентом,
а также на основании данных по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-21)
и Гиссенского опросника соматических жалоб.
Результаты исследования. Из 18 включенных в исследование больных у трех
отмечались побочные эффекты в виде выраженной тошноты и рвоты; в последующем они
отказались от лечения. Положительный эффект был достигнут у 9 больных. Положительная
динамика наблюдалась в основном со второй недели лечения. Больные субъективно отмечали улучшение своего состояния, снижение интенсивности проявлений заболевания.
Статистически значимые изменения по шкале Гамильтона фиксировались
уже к концу первой недели (табл. 1). К моменту окончания исследования средний общий
66
Таблица 1
Средние по шкалам HDRS-21. Исследование до (I) и после (II) терапии мильнаципраном
Шкала
Пониженное настроение
Чувство вины
Суицидальные тенденции
Трудности при засыпании
Бессонница
Исследование I
2,9
1,0
0,7
1,7
1,2
Исследование II
0,3
0,2
0,1
0,4
0,3
Ранние пробуждения
0,7
0,1
Работа и деятельность
3аторможенность
2,1
2,4
0,6
0,7
Возбуждение
0,7
0,1
Тревога психическая
1,9
0,2
Тревога соматическая
1,4
0,3
Желудочно-кишечные соматические нарушения
1,2
0,2
Общесоматические симптомы
1,9
0,4
Расстройства сексуальной сферы
0,9
0,2
Ипохондрические расстройства
1,4
0,4
Потеря веса
0,8
0,2
Отношение к своему заболеванию
0,7
0,4
Суточные колебания состояния
1,1
0,3
Деперсонализация и дереализация
0,3
0,1
Бредовые расстройства
0,2
0,1
Обсессивно-компульсивные расстройства
0,5
0,2
Общая оценка
22,0
7,4
показатель по шкале показывал отсутствие депрессии (7,4±1,9; t = 5,04, p < 0,001). Наиболее
значительным изменениям к концу первой недели терапии подверглись такие признаки,
как депрессивное настроение (t = 3,01, р < 0,01), расстройство сна (t = 3,78, p < 0,01), общесоматические расстройства (t = 3,01, p < 0,05) и психическая тревога (t = 3,31, p < 0,01),
в то время как изменения в выраженности таких симптомов депрессии, как чувство вины,
работоспособность, заторможенность, претерпевали незначительную динамику. К концу
исследования выраженность практически всех симптомов, которые оценивались по шкале
Гамильтона, существенно снизилась.
Показатели Гиссенского опросника соматических жалоб на момент окончания курса
терапии свидетельствовали о значительном снижении интенсивности высказываемых
жалоб (14,07±0,7; t = 4,31, p < 0,01) (табл. 2). Возросла удовлетворенность лечением.
В беседе отмечалось уменьшение количества жалоб, предъявляемых больными, снижение уровня тревоги, стабилизация фона настроения. Следует подчеркнуть, что больные
становились более синтонными, более охотно соглашались с рекомендациями лечащего
врача. На фоне проведенного лечения оказалась возможной коррекция внутренней картины
болезни пациентов с указанием на роль психологических факторов, например повышенной
тревожности, в развитии заболевания. Также оказалось возможным создать мотивацию
67
Таблица 2
Средние по шкалам Гиссенского опросника соматических жалоб.
Исследование до (I) и после (II) терапии мильнаципраном
Шкала
Исследование I
Исследование II
Истощение
8,3
7,9
Желудочные жалобы
5,8
4,9
Боли — «Ревматический фактор»
9,7
6,2
Сердечные жалобы
6,9
4,1
Интенсивность — «Давление жалоб»
30,3
14,7
на соблюдение терапевтических рекомендаций относительно образа жизни, посещение
психотерапевта.
Обсуждение. По разным данным доля больных с психическими расстройствами
в общесоматической сети достигает 50 %. Больные с сочетанием психических и соматических расстройств справедливо относятся к категории «трудных пациентов», поскольку
вероятность эффективного лечения таких больных без учета их психической симптоматики крайне мала. Отсутствие комплексного подхода (с привлечением специалистов
в области психического здоровья) существенно снижает вероятность оказания надлежащей помощи подобным больным. Наличие психической симптоматики у больных
стационара представляет определенные трудности в лечебно-диагностическом плане для
непрофильных специалистов, что ведет к увеличению затрат на медицинское обслуживание данных пациентов.
В этой связи нельзя забывать и об организационно-экономических аспектах рассматриваемой проблемы. Стоимость длительного и часто неэффективного лечения таких
проблемных больных настолько велика, что ее можно расценить как неправомерную
нагрузку на государственный бюджет. При этом сложившаяся ситуация отчасти искусственно поддерживается врачами-интернистами, поскольку несет в себе условную выгоду
в виде заполнения коек стационара при невыполнении плана пролеченных больных
и материальной благодарности от самих больных и их родственников.
Существующая организация экспертного контроля, обеспечиваемая системой обязательного медицинского страхования, не в состоянии дать объективную оценку необходимости и эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий. Ни система
оказания медицинской помощи, ни система обязательного медицинского страхования часто
не в состоянии обеспечить лечение подобных больных на надлежащем уровне.
Таким образом, необходимость поиска новых путей повышения эффективности
оказания помощи пациентам с сочетанием соматической и психопатологической симптоматики очевидна. Одним из направлений в этом смысле является внедрение психотропных
препаратов, и в первую очередь антидепрессантов, в общетерапевтическую практику.
Результаты нашего исследования свидетельствуют о достаточной эффективности
использования антидепрессантов при лечении «трудных больных». Очевидно, что размер
выборки позволяет говорить только о предварительных результатах, но, на наш взгляд,
и они могут служить обоснованием для включения СИОЗС в комплексную терапию обозначенных расстройств. Простота схемы приема мильнаципрана (Иксел) в сочетании с его
эффективностью, субъективно отмечаемой самими больными, значительно повышает
вероятность соблюдения терапевтических рекомендаций. Применение препарата сопровождалось хорошей переносимостью с редко возникающими нежелательными явлениями.
68
Особое значение, по нашему мнению, приобретает тот факт, что применение
мильнаципрана (Иксел) не только привело к улучшению соматического и психического
состояния обследованных больных, но и обеспечило эффективность последующих терапевтических мероприятий.
Summary
Linets Yu. P., Kosinsky V. P. Milnacipran hydrochloride (Ixel) in complex treatment of patients with anxiety and
depressive disorders.
Problems of the modern medical aid organization for patients with mental disorders in the general
medical practice system («difficult patients») are discussed. Advantages of antidepressant usage from a serotonin
selective reuptake inhibitor group in therapy of patients with the combination of somatic and psychopathological
semiology are considered. Results of preliminary clinical research of milnacipran hydrochloride (Ixel) application
in complex therapy of «difficult patients» are presented.
Key words: milnacipran hydrochloride (Ixel), the patiens with anxiety and depressive disorders,
multimodal (integrative) approach.
Литература
1. Шабров А. В., Парцерняк С. А., Юнацкевич П. И. Интегративная медицина: новая идеология
здравоохранения в России. СПб., 2004.
2. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003.
3. Топчий Н. В. Депрессивные расстройства в практике поликлинического врача // Фарматека.
2005. № 10. С. 36–41.
4. Дробижев М. Ю. Практика использования антидепрессантов при лечении депрессий в психиатрии и общемедицинской сети (обзор результатов фармакоэпидемиологических исследований) // Психиатр. и психофарм. 2004. Т. 6. № 5. С. 221–223.
5. Михайлова Н. М., Сиряченко Т. М. Практика амбулаторной терапии антидепрессантами // Рус.
мед. журн. 2005. Т. 13. № 10. С. 693–699.
6. Аведисова А. С.,Чахава К. О., Ершова Е. М. Иксел при терапии больных с депрессивным расстройством и неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом // Психиатр. и психофарм. 2005. Т. 7. № 3.
7. Аведисова А. С., Александровский Ю. А., Ильина Н. А. и др. Иксел (мильнаципран): обобщенные
результаты клинического изучения селективного ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) в России // Там же. 2000. Т. 2. № 4.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
УДК 616.37
А. Н. Шишкин, В. В. Мануленко
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ОСТЕОПАТИЯ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Сахарный диабет — одна из серьезнейших проблем нашего времени, ее масштабы
продолжают увеличиваться и затрагивать интересы людей всех возрастов и всех стран.
По прогнозам Всемирной организации здравоохранения количество больных сахарным диабетом к 2025 г. в развитых странах увеличится на 41 % (С 51 млн до 72 млн
человек). В глобальном масштабе рост числа больных сахарным диабетом составит
122 % — со 135 млн до 300 млн человек [1].
Нарушение обмена веществ при сахарном диабете приводит к изменению функциональной активности всех органов и систем. Вследствие этого субъективная (жалобы
больных) и объективная симптоматика сахарного диабета часто обусловлена вовлечением в патологический процесс внутренних органов и систем. Основным фактором,
участвующим в развитии поздних осложнений сахарного диабета, является гипергликемия. Понятно поэтому, какое значение имеет правильное и качественное лечение диабета, а именно — обеспечение стойкой компенсации нарушенного углеводного обмена,
т. е. достижение нормогликемии и аглюкозурии на протяжении длительного времени. Если
же при лечении не удается достичь целевых значений гликемии и отсутствия аглюкозурии,
то это приводит к хроническим осложнениям сахарного диабета: диабетической нейропатии, ретинопатии, нефропатии, остеоартропатии, остеопении и остеопорозу [2, 3].
Совершенствование методов лечения больных сахарным диабетом способствовало
увеличению продолжительности их жизни и, следовательно, повышению частоты поздних
осложнений. Именно они определяют качество жизни, а нередко и жизненный прогноз
у таких пациентов [4]. В последнее время в группу хронических осложнений сахарного
диабета все чаще включают патологическое изменение костной ткани [5]. Убедительные
данные свидетельствуют о том, что при сахарном диабете имеется тенденция к снижению
костной массы и изменению микроархитектоники костной ткани. Процесс, сопровождающийся снижением костной плотности, ведет к повышению риска развития переломов. При
этом неадекватную «пиковую» костную массу можно рассматривать в качестве важной
детерминанты остеопороза. Имеющиеся данные указывают на то, что у больных сахарным диабетом 1 типа с детского возраста «пиковая» костная масса значительно меньше,
чем у здоровых лиц и, следовательно, они имеют низкую «стартовую точку», от которой
начинается обусловленная возрастными изменениями потеря костного вещества.
Остеопения — термин, употребляемый для обозначения снижения плотности рентгенологической тени (при стандартной рентгенографии костей) или снижения массы кости,
определяемой методами количественной костной денситометрии. Остеопения — общий
симптом метаболической остеопатии, которого недостаточно для установления окончательного диагноза. Развитие методов диагностических исследований и появление возможности
© А. Н. Шишкин, В. В. Мануленко, 2008
70
измерять костную массу количественно в разных отделах скелета (фотонная или рентгеновская денситометрия, компьютерная томография) позволили более четко разграничить
понятия «остеопения» и «остеопороз». Снижение костной плотности на 1–2,5 стандартного отклонения от нормативных показателей пика костной массы (SD) расценивается
как остеопения, снижение более чем на 2,5 стандартного отклонения — как остеопороз.
Термин «остеопения» («остеопенический синдром») употребляется также и в случаях,
когда установлены снижение плотности костей и даже наличие патологических переломов,
но еще не проведена дифференциальная диагностика с другими видами метаболических
остеопатий [6–8]. Таким образом, все виды уменьшения костной массы — приобретенное патологическое (остеопороз), физиологическое (возрастная атрофия) и уменьшенное
костеобразование во время роста (гипостоз) — могут быть объединены под общим термином «остеопения» [8].
Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением
массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящие к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов. Это определение
сформулировано на международных конференциях по остеопорозу (ОП) в Копенгагене
(1990 г.) и Гонконге (1993 г.) и является в настоящее время общепринятым. Остеопороз — одно из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета, частота
которого повышается с возрастом. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, проблемы ОП как причины инвалидизации и смертности больных от переломов
костей (особенно проксимальных отделов бедренных костей) занимают четвертое место
среди неинфекционных заболеваний, уступая болезням сердечно-сосудистой системы,
онкологической патологии и сахарному диабету [9–11]. Это обусловлено широкой распространенностью ОП, его многофакторной природой, поздней диагностикой и несвоевременным началом лечения.
Наиболее характерными переломами при остеопорозе являются переломы проксимальных отделов бедра, тел позвонков и дистальных отделов костей предплечья, хотя
могут встречаться переломы любой локализации. Переломы костей в старших возрастных
группах значительно чаще имеют место у женщин. Более половины всех переломов костей
среди взрослых может быть связано с остеопорозом.
Как указывалось, остеопороз — гетерогенное и многофакторное заболевание, в возникновении которого большую роль играют факторы риска и их сочетание у конкретного
пациента.
Патофизиологические аспекты развития остеопороза у больных сахарным диабетом до конца не изучены. Тем не менее многофакторную природу данного осложнения
можно считать установленной. В несколько упрощенном виде метаболизма костной
ткани можно представить 5 основными формами [10, 12–14]: недостаточность образования костной ткани, повышенное ее разрушение, сочетание уменьшенного образования
с увеличенным разрушением, одновременное, но неодинаково повышенное образование
и разрушение костной ткани, сочетание особенно уменьшенного образования с уменьшенной резорбцией.
В то же время в патогенезе остеопороза при сахарном диабете выделяют несколько
основных звеньев [15–17]: абсолютный дефицит инсулина снижает выработку остеобластами коллагена и щелочной фосфатазы, необходимых для образования костного матрикса
и его минерализации, уменьшается также стимуляция остеобластов, опосредованная
через инсулиноподобные и другие факторы роста; прямое влияние высокой концентрации
глюкозы за счет конечных продуктов гликозилирования может усиливать резорбцию кости
71
остеокластами; вследствие сниженной секреции инсулина может иметь место недостаток
активных метаболитов витамина D, что ведет к снижению всасывания кальция в кишечнике
и усилению секреции и активности паратиреоидного гормона (ПТГ), что, в конечном счете,
создает отрицательный баланс кальция в организме и усиливает резорбцию костной ткани;
роль осложнений сахарного диабета в развитии остеопении: микроангиопатия сосудистого
русла костей может нарушать их кровоснабжение; гипогонадизм, особенно у пациентов,
страдающих сахарным диабетом с раннего возраста, препятствует достижению нормального пика костной массы, как у юношей, так и у девушек; при сахарном диабете I типа
имеет место дефицит СТГ, необходимого для становления пика костной массы и развития
скелета; при сахарном диабете I типа часто имеет место дефицит массы тела, что является
важным фактором риска низкой массы кости, что, возможно, опосредовано через снижение
продукции эстрогенов и их метаболизм в жировой ткани [17].
Наряду с этими позициями такие осложнения сахарного диабета, как ретинопатия,
нейропатия и ангиопатия, ведут к увеличению риска падений и вследствие этого к переломам костей.
Определенное и немаловажное значение имеют лабораторные методы исследования,
хотя ни один из них в отдельности не коррелирует с плотностью костной ткани.
Биохимические маркёры костного метаболизма исследуют для оценки скорости протекания процессов костного ремоделирования и диагностики ОП с высоким или низким
темпом костного обмена либо разобщенности или дисбаланса его составляющих — костной
резорбции и костеобразования. К маркёрам костеобразования относят активность общей
щелочной фосфатазы в крови и ее костного изофермента, остеокальцин (гла-протеин,
синтезируемый остеобластами), пропептид человеческого коллагена 1 типа. Золотым
стандартом среди маркёров костеобразования в настоящее время признают исследование
остеокальцина [18–21]: паратгормон (ПТГ); остеокальцин (ОК); щелочная фосфатаза
(ЩФ); витамин D и его метаболиты; кальцитонин (КТ).
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена возможны на разных этапах развития
заболевания, однако сведения о характере и степени выраженности этих нарушений
немногочисленны и противоречивы [22–24]. Ряд авторов, в том числе H. Heath P. и McNair,
сообщают о нормокальциемии при сахарном диабете, но другие исследователи отметили
повышение уровня кальция у таких больных [22–24]. J. Auwerx и соавт. в клинических
исследованиях наблюдали снижение уровня биологически активного кальция [25, 26].
Установлены также зависимость кальциемии от уровня гликемического контроля и нормализации показателя при адекватной инсулинотерапии [26].
Сведения об уровне неорганического фосфора в крови больных сахарным диабетом также разноречивы. Сообщается о нормофосфатемии [27–29], гиперфосфатемии
[29] и даже о гипофосфатемии [24] при диабете. Лишь в единичных исследованиях
предприняты попытки анализировать зависимость уровня кальциемии и фосфатемии
от длительности и тяжести сахарного диабета, типа сахароснижающей терапии и степени
выраженности диабетических осложнений, но при этом корреляционных связей установлено не было [30, 31].
Другие авторы [32, 33] считают, что при гипергликемии повышается экскреция
с мочой Са, Mg и фосфора. Повышение прямо коррелирует со степенью глюкозурии. При
этом в сыворотке крови регистрируются сниженный или субнормальный уровень общего
и ионизированного кальция. У больных сахарным диабетом снижается тубулярная реабсорбция Mg в почках, что ведет к снижению его уровня в плазме крови. Гипомагниемия
может ухудшать паратиреоидную функцию. Выраженная гипомагниемия ассоциируется
72
со снижением секреции интактного паратгормона (РТН). Зарегистрировано снижение
интактного паратгормона у больных сахарным диабетом, т. е. при сахарном диабете
существует относительный гипопаратиреоидизм, который коррелирует с длительностью
сахарного диабета и степенью гипергликемии [32–34].
Клиническая картина остеопороза при сахарном диабете разнообразна. Наиболее частыми первыми клиническими симптомами остеопороза является боль в спине,
пояснично-крестцовой или крестцовой области. Чувство усталости, необходимость
многократного отдыха в течение дня в положении «лежа», перелом луча в типичном месте
и кифотическая деформация, появляющиеся задолго до боли, чаще всего не воспринимаются пациентами как симптомы болезни [2, 35].
Выраженность болевого синдрома может быть различной не только у разных
больных, но и у одного и того же больного в разные промежутки времени. Особенностью
боли при ОП является то, что длительный прием нестероидных противовоспалительных
средств не купирует ее. Боль не всегда связана с переломами, чаще ее причиной служат
микропереломы трабекул. Хотя боль при ОП менее интенсивна, чем при остеомаляции,
в некоторых случаях именно она приковывает больных к постели. Общим симптомом для
больных с ОП независимо от его формы является снижение в росте. За счет снижения
высоты туловища образуются выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки, увеличение грудного кифоза, ограничение подвижности в поясничном отделе
позвоночника, острой или хронической болью в спине, уменьшением объема брюшной
полости, снижением трудоспособности и способности к самообслуживанию, повышенной
смертности [2]. У больных с ОП возможно длительное течение заболевания без клинического проявления вплоть до возникновения бессимптомных переломов тел позвоночника.
Независимо от числа и количества компрессионных переломов тел позвонков при ОП не
наблюдается парезов и параличей. В некоторых случаях именно это позволит провести
дифференциальную диагностику ОП с метастатическим поражением тел позвонков.
В ряде случаев возможно чередование периодов обострения с ремиссиями, когда болевой
синдром становится менее выраженным. Однако за ремиссией, во всех случаях ОП, когда
не проводится лечение, неизбежно следует обострение [36–38].
При переломе, особенно после травмы, пациенты могут испытывать острую боль,
связанную с компрессией нервных корешков. Эта боль может иррадиировать в грудную
клетку, живот, бедро, а при тяжелом повреждении сопровождаться парезами и другой
неврологической симптоматикой. Острая боль обычно проходит через 4–6 недель. При
множественных компрессионных переломах пациентов может беспокоить умеренная
хроническая боль (связанная с деформацией межпозвоночных сочленений, механическим давлением на связки и мышцы), усиление кифоза, вплоть до формирования горба.
Причиной болей может быть также давление ребра на гребни подвздошных костей при
уменьшении высоты грудного отдела позвоночника [19, 20].
Почти в 50 % случаев ОП протекает бессимптомно или малосимптомно и выявляется уже при наличии переломов костей. При подозрении на ОП необходимо тщательно
собрать анамнез, расспросив о наличии вышеуказанных факторов риска, характере болевого синдрома в костях (если таковой имеется), а также о перенесенных переломах костей
и обстоятельствах, при которых они произошли. Перелом при минимальной травме считается перелом, произошедший спонтанно или при падении с высоты собственного роста,
включая переломы, развившиеся при кашле, чиханье или резком движении, а также ситуации, когда у пациента на рентгенограмме выявлен компрессионный перелом позвонка независимо от того, выявляются симптомы компрессии или нет [39, 40]. У многих пациентов
73
с ОП имеются жалобы на боли в спине, усиливающиеся после физической нагрузки, при
длительном пребывании в одном положении (стоя или сидя). Эти боли облегчаются или
исчезают после отдыха лежа [41].
В диагностике остеопороза золотым стандартом является применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), позволяющей измерять содержание
костного минерала в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме; аксиальная компьютерная томография
измеряет MПKT поясничных позвонков, разделяя трабекулярные и кортикальные костные
структуры, измеряя объемные показатели г/см3. Стандартными (автоматическими) программами для DEXA денситометров являются программы для поясничных позвонков,
проксимальных отделов бедра, костей предплечья и программа «все тело». Наряду
с абсолютными показателями плотности кости в г/см3 исследуемого участка в результатах
денситометрии автоматически вычисляется Z-критерий в процентах от половозрастной
популяционной нормы и в величинах стандартного отклонения от нее (SD). Также рассчитывается и Т-критерий — в процентах или величинах SD от пиковой костной массы
лиц соответствующего пола. По Т-критерию оценивается выраженность остеопении или
остеопороза по рекомендациям ВОЗ. В данном случае под термином остеопения обозначается доклиническая стадия ОП [43–46].
Современные денситометры представляют собой большое достижение науки
и техники и дают возможность значительно улучшить диагностику ОП, особенно
на ранних стадиях. Однако необходимо помнить, что они являются узкоспециализированными приборами, позволяющими косвенно следить за насыщенностью костной
ткани минеральными солями, определяющими механическую прочность костей. При
анализе результатов костной денситометрии в сопоставлении с клинической картиной и рентгенологическими данными следует учитывать, что наличие остеоартроза,
деформирующего спондилеза со сколиозом, кальцификации мягких тканей и переломов
в месте исследования может искажать показатели плотности кости в сторону их увеличения [47–50]. Также целесообразно подчеркнуть, что денситометрия сама по себе
не дает возможности поставить нозологический диагноз и не заменяет рентгенологического исследования.
Методы оценки состояния метаболизма костной ткани включают в себя: определение
в крови общего или ионизированного кальция, фосфора, а также исследование суточной
экскреции кальция и фосфора или их исследование в моче натощак по отношению к экскреции креатинина. Измерение уровня паратиреоидного гормона, кальцитонина и активных
метаболитов витамина D проводится по строгим показаниям и доступно небольшому числу
лабораторий [4]; биохимические маркёры костного метаболизма исследуют для оценки
скорости протекания процессов костного ремоделирования и диагностики ОП с высоким
или низким темпом костного обмена или разобщенности или дисбаланса его составляющих костной резорбции и костеобразования [50, 51]. Золотым стандартом среди маркёров
костеобразования в настоящее время признают исследование остеокальцина. к маркёрам
резорбции костной ткани относят экскрецию оксипролина с мочой, активность кислой
тартратрезистентной фосфатазы и определение пиридинолина, деоксипиридинолина
и N-концевого телопептида в моче натощак. Наиболее информативным маркёром костной
резорбции является деоксипиридинолин [50, 51].
При остеопенических процессах неясного происхождения важную роль в дифференциальной диагностике играет биопсия костной ткани из гребня крыла подвздошной
кости. Она позволяет различить ОП и остеомаляцию, а также другие виды патологии
74
костной ткани, гистоморфометрические исследования биоптата уточняют тип обмена
в костной ткани [1, 10, 11].
Основными задачами лечения остеопороза являются: замедление или прекращение потери массы кости (в идеале ее прирост); предотвращение возникновения новых
переломов костей; нормализация процессов костного ремоделировання; уменьшение
или исчезновение болевого синдрома; улучшение состояния больного и расширение его
двигательной активности; восстановление трудоспособности и улучшение качества жизни
пациента [10, 11, 52].
В лечении, несомненно, тщательная компенсация сахарного диабета является обязательным условием, которое может предупредить развитие остеопении и остеопороза.
Другими важными факторами профилактики следует считать: поддержание физически
активного образа жизни, исключение курения, умеренное употребление кофе, ограниченное употребление соли, оптимальное содержание в пище кальция и фосфора, достаточное
поступление в организм витамина D, своевременная диагностика и коррекция синдрома
мальабсорбции [53–55].
При решении вопроса о назначении лечения, целью которого является восстановление нормальных темпов увеличения костной массы и достижение адекватной пиковой
массы, целесообразно руководствоваться подходом, предложенным R. L. Prince (1996):
рассмотреть возможность назначения молодым лицам, у которых плотность кости более
чем на 1 SD ниже среднереференсных показателей; рекомендовать лечение тем лицам,
которые имеют снижение плотности кости более чем на 2 SD ниже среднереференсных
показателей; приступить к лечению тех, кто имеет снижение плотности на 2 SD ниже
среднереференсных показателей и атравматические переломы [56–58].
Выделяют три аспекта лечебных мероприятий по отношению к остеопорозу.
Патогенетический принцип является основным в лечении остеопороза, он направлен
на нормализацию составляющих костного ремоделирования — подавление повышенной
костной резорбции или стимуляцию костеобразования. Этиологический аспект лечения
основного заболевания при вторичном остеопорозе. Третье направление — симптоматическая терапия [58, 59].
Этиологическое лечение основного заболевания при вторичном остоепорозе либо
отмена или коррекция ятрогенных в отношении ОП препаратов. К сожалению, этиологический принцип не всегда может быть радикальным. Компенсация сахарного диабета,
подбор адекватной инсулинотерапии и/или пероральных сахароснижающих препаратов,
поддержание физически активного образа жизни, исключение курения, умеренное употребление кофе, ограниченное употребление соли, оптимальное содержание в пище кальция
и фосфора, достаточное поступление в организм витамина D. Определение гликированного
гемоглобина, который не должен быть более 6,5 [60, 61].
Патогенетическая терапия — основной принцип лечения ОП различными группами
препаратов, направленных на подавление костной резорбции, на стимуляцию костного
формирования либо на нормализацию обоих механизмов ремоделирования, а также на нормализацию минерального гомеостаза. Медикаменты должны подбираться в зависимости
от формы ОП, особенностей нарушения гомеостаза Са и метаболизма кости как в виде
монотерапии, так и для комбинации. Все препараты для лечения ОП условно делят на три
группы: средства, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани: эстрогены,
селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), кальцитонины, бисфосфонаты;
медикаменты, преимущественно усиливающие костеобразование: фториды, анаболические
стероиды, андрогены, фрагменты (1–34, 1–38) синтетического паратиреоидного гормона,
75
препараты витамина D; соматотропный гормон; препараты, оказывающие многоплановое
действие на костную ткань и на оба процесса костного ремоделирования: витамин D и его
активные метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон [62–64].
Для предотвращения прогрессирования дегенеративного процесса в суставном
хряще и субхондральной кости используют хондропротекторные препараты. В лечении
остеопороза показано, что витамин D по эффективности равен или даже превосходит
некоторые препараты из группы кальцитонинов и бисфосфонатов, предотвращающих
потери костной ткани. Поэтому наиболее востребованным препаратом является альфакальцидол (этальфа).
Лечение больных диабетической остеоартропатией должно проводиться совместно
с эндокринологом. Хорошая и длительная компенсация диабета — залог успешной терапии
таких больных. В комплексной терапии обязательно используют средства, улучшающие
реологические свойства крови, ангиопротекторы (продектин), дезагреганты (тиклид,
трентал). Полезно сочетать таблетированый прием с внутривенными инфузиями низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин), агапурина, трентала.
Симптоматическая терапия включает в себя применение диеты, сбалансированной
по солям Са, фосфора и белка; обезболивающие средства и миорелаксанты в период обострения; дозированная физическая нагрузка и лечебная физкультура, массаж; применение
ортезы (корсеты), оперативное лечение переломов различных костей [65, 66].
В терапии больных с диабетической остеоартропатией в большинстве случаев применяют аналгезирующие средства, рекомендуют больным щадить суставы. Боль часто уменьшается при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (бруфен, вольтарен,
индометацин и др.). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) давно стали
самыми популярными средствами для лечения боли, лихорадки и хронических воспалительных
заболеваний. Механизм действия ибупрофена включает не только ингибирование синтеза простагландинов, но и уменьшение образования цитокинов, способствующих воспалению, таких
как нтерлейкин 1В и фактор некроза опухоли ά; ингибирование лейкотриена 64 в лейкоцитах
и окиси азота; а также, вероятно, стимулирование образования кислородных радикалов. Анальгезирующее действие ибупрофена, как и некоторых других НПВП и анальгетиков, возможно,
обусловлено активацией серотонинового и норадренергического путей в центральной нервной системе. Рекомендуют использование анаболических препаратов, относящихся к классу
средств, способных стимулировать формирование костной ткани в процессе ремоделирования.
При более тяжелом течении болезни, помимо лекарственных средств, показаны физиотерапия,
ЛФК, курортное лечение, массаж, иногда и хирургическое вмешательство. Прогноз ухудшается в случае присоединения трофических язв и инфицирования. При отсутствии противопоказаний положительный эффект оказывает применение лазеротерапии.
Исходя из того, что физическая активность является важной детерминантой пика
костной массы, физические упражнения следует считать обязательным компонентом профилактики и лечения заболевания. Кроме занятий лечебной физкультурой, плавания в качестве
профилактических мер могут быть рекомендованы пешие прогулки не менее 2 часов в день,
танцы, посильная для данного возраста физическая работа. Особенно благоприятное влияние
оказывают физические упражнения у больных сахарным диабетом I типа [54, 67].
Профилактика ОП является ключевой задачей в проблеме ОП, ради которой разрабатываются методы ранней диагностики ОП, проводятся эпидемиологические исследования
для выявления групп риска по ОП. Условно можно выделить меры первичной и вторичной
профилактики ОП. К первичным мерам можно отнести: контроль над достаточным потреблением кальция с раннего возраста; достаточное обеспечение солями кальция в периоды
76
беременности и лактации у женщин; достаточное пребывание на солнце пожилых людей;
активный образ жизни и занятия физкультурой с умеренной физической нагрузкой; отказ
от злоупотребления алкоголем и курением, от увлечения различными несбалансированными диетами и голоданием [57, 68].
Показаниями к вторичной профилактике ОП следует считать наличие таких достоверных факторов риска, как ранняя и искусственная менопауза, гипогонадизм, кортикостероидная терапия, лечение противосудорожными препаратами и длительное лечение
тиреоидными гормонами, а также наличие различных заболеваний, способствующих
развитию остеопороза [69].
Таким образом, остеопороз при сахарном диабете является редким осложнением
и, к сожалению не всегда диагностированным состоянием. Возможные развития малообратимых нарушений костной ткани при сахарном диабете обусловливает необходимость
решения вопроса ранней диагностики патологических изменений в костной ткани и поиска
оптимальных способов лечения. В связи с тем, что популяция больных, страдающих
сахарным диабетом, постоянно увеличивается, профилактике диабетической остеопении
должно уделяться больше внимания для более высокого качества жизни больных сахарным диабетом [69].
Summary
Shishkin A. N., Manulenko V. V. Diabetic osteopathy.
The data of patogenesis occurrence of osteoporosis in diabetes are presented. The clinical picture is
described. The problem of the most exact method of diagnostics of osteoporosis is given. Possible approaches
of osteoporosis therapy are submitted.
Key words: diabetes mellitus, osteoporosis, method of diagnostics.
Литература
1. Diabetes mellitus: Report of a WHO Study Group // WHO Techn. Rep. Ser. 1985. № 727.
2. Вартанян К. Ф. Состояние костной ткани при сахарном диабете // Диабетогр. 1997. № 10.
С. 18–20.
3. Tomas M. B., Patel M., Marwin S. E., Palestro C. J. The diabetic foot // Brit. J. Radiol. 2000. Vol. 73.
№ 868. P. 443–450.
4. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз (патогенез, диагностика, лечение). М.: КРОН-ПРЕСС,
1996. 208 с.
5. Рожинская Л. Я. Остеопенический синдром при заболеваниях эндокринной системы и постменопаузальный остеопороз (патогенетические аспекты, диагностика и лечение): Дис. … д-ра мед. наук.
М., 2001. 318 с.
6. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М.: Медицина, 1995. 300 с.
7. Михайлов Е. Е., Меньшикова Л. В., Ершова О. Б. Эпидемиология остеопороза и переломов
в России // Приложение к журналу «Остеопороз и остеопатии»: Матер. Рос. конгр. по остеопорозу. Москва. 2003. 20–22 окт. М., 2003. С. 44.
8. Беневоленская Л. И. Остеопороз и остеопатии. М., 1998. С. 4–7.
9. Беневоленская Л. И. Остеопороз — актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии.
1998. № 1. С. 4–7.
10. Дедов И. И., Марова Е. И., Рожинская Л. Я. Остеопороз: патогенез, диагностика, принципы
профилактики и лечения: Метод. пособие для врачей. М., 1999. 62 с.
11. Дедов И. И., Рожинская Л. Я., Марова Е. И. Первичный и вторичный остеопороз: патогенез,
диагностика, принципы профилактики и лечения: Методич. пособие для врачей. М., 1999.
12. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю., Круглова И. В., Богатырева А. О. Снижение минерализации
костной ткани: факторы риска, диагностика и профилактика // Проблемы подросткового возраста (избранные главы)/ Под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. М., 2003. С. 290–324.
77
13. Ахмедова З. Г. Клинико-патологические особенности изменений костной системы при сахарном
диабете у лиц старших возрастных групп.
14. Чечурин Р. Е., Аметов А. С. Сахарный диабет I типа и остеопороз: Обзор литературы // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 1. С. 2–5.
15. Чечурин Р. Е., Аметов А. С., Рубин М. П. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии
осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости // Там же. № 4. С. 7–10.
16. Ермакова И. П., Пронченко И. А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Там же. 1998. № 1. С. 24–27.
17. Беневоленская Л. И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза // Consil. Med.
2000. Т. 2. № 6.
18. Беневоленская Л. И. Руководство по остеопорозу. М., 2003. 524 с.
19. Беневоленская Л. И., Лесняк О. М. Остеопороз: Диагностика, профилактика и лечение: Клинич.
рекоменд. М.: ГЭОТАР-Медия, 2005. 176 с.
20. Foghf-Andersen N., McNair P., MollerfPetersen J., Madsbad S. Lowered serum ionized calcium
in insulin treated diabetic subjects // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1983. Vol. 43. P. 93–121.
21. Forgacs S. Bones and joints in diabetes mellitus. Budapest, 1982. 188 p.
22. Levin M. E., Boisseau V. C., Avioli L. V. Effects of diabetes mellitus on bone mass in juvenile and adult
onset diabetes // New Engl. J. Med. 1976. Vol. 294. P. 241.
23. American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment
or postmenopausal osteoporosis 2001 edition, with selected update for 2003 // Endocr. Pract. 2003. Vol. 9. № 6.
P. 544–564.
24. Auwerx J., Dequeker J., Bouillon R. Mineral metabolism and bone mass at peripheral and axial
skeleton in diabetes mellitus // Diabetes. 1988. Vol. 37. № 1. P. 8–12.
25. МcNair P., Christiansen M. S., Madsbad S. et al. Hypoparathyroidism in diabetes mellitus // Acta
Endocrinol. 1981. Vol. 96. P. 81–86.
26. Балаболкин М. И., Хасанова Э. Р., Мкртумян А. М. О патогенезе диабетической остеопатии // Клинич. медицина. 1988. № 3. С. 86–88.
27. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. М.: Медицина, 2002. 752 с.
28. Heath H., Lambert P. W., Service F. G., Arnaud S. B. Calcium homeostasis in diabetes mellitus // J. Сlin. Endocrinol. 1979. Vol. 49. P. 462–466.
29. Schaerstrom R., Hamfelt A., Soderhjelm L. Parathyroid hormone and calcitonin in diabetes mellitus // Upsala J. Med. Sci. 1986. Vol. 91. № 1. P. 99–101.
30. Мкртумян А. М. Особенности минерального обмена и костной системы при некоторых эндокринных заболеваниях: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000. 290 с.
31. Мкртумян А. М. Оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом // Остеопороз
и остеопатии. 2000. № 1. С. 27–30.
32. Сalvo M. S., Eyre D. R., Gundberg C. M. Molecular basis and clinical application of biological
markers of bone turnover // Endocr. Rev. 1996. Vol. 17. P. 333–367.
33. Caplan G. A., Scane A. C., Francis R. M. Pathogenesis of vertebral crush fractures in women // J. Roy.
Soc. Med. 1994. № S7. P. 200–202.
34. Ремизов О. В. Поражение опорно-двигательной системы у детей, больных сахарным диабетом:
Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1998. 108 с.
35. Бочков Н. П., Гинтер Е. К., Сергеев А. С. Генетика сахарного диабета: итоги и перспективы
исследований // Вестн. АМН СССР. 1989. № 5. С. 17–22.
36. Вартанян К. Диабетография. М., 1997. С. 18–20.
37. American association of endocrinologists (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment or postmenopausal osteoporosis 2001 edition, with selected update for 2003 // Endocr. Pract. 2003. Vol. 9.
№ 6. P. 544–564.
38. Дедов И. И., Чернова Т. О., Григорян О. Р., Игнатков В. Я. Костная денситометрия в диагностике и мониторинге остеопатий // Остеопороз и остеопатии. 2000. № 3. С. 16–19.
39. Насонов Е. Л. // Там же. 1998. № 3. С. 42–47.
40. Марова Е. И. // Там же. № 1. С. 8–12.
78
41. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment
of Osteoporosis. 3 ed. 2004. July.
42. Руденко Э. В. Остеопороз: диагностика, лечение и профилактика. Минск, 2001. 153 с.
43. Родионова С. С., Рожинская Л. Я. Остеопороз: патогенез, диагностика, лечение: Практ. пособие для врачей. М., 1997. 47 с.
44. Ульянова И. Н., Токмакова А. Ю., Чернова Т. О., Анциферов М. Б. Минеральная плотность костной
ткани у больных с диабетической остеоартропатией // Остеопороз и остеопатии. 2002. № 2. С. 13–18.
45. Холодова Е. А., Шепелькевич А. П., Мохорт Т. В. и др. Факторы риска генерализованной и локальной остеопении у больных СД типа 1 // Там же. С. 18–22.
46. Baran D. T., Faulkner K. G., Genant H. K. et al. Диагностика и лечение остеопороза: принципы
использования костной денситометрии // Там же. 1998. № 3. С. 10–16.
47. Рахманов А. С., Бакунин А. В. Костная денситометрия в диагностике остеопении // Там же.
№ 1. С. 28–45.
48. Jones G., Nguyen Т., Sambrook P. N. et al. // Osteoporos. Int. 1994. № 4. Р. 277 –282.
49. Мылов Н. М. Рентгенологическая диагностика остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998.
№ 3. С. 7–8.
50. Barnett S. J., Shield J. P. H., Potter M. J., Baum J. D. Foot pathology in insulin dependent diabetes // Arch. Dis. Child. 1995. Vol. 73. P. 151–153.
51. Власова И. С. Компьютерная томография в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998. № 2. С. 13–15.
52. Ермакова И. П., Пронченко И. А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Там же. № 1. С. 24–27.
53. Branca F., Vatuena S. Calcium, physical activity and bone mass — building bones for a stronger
future // Public Health. Nutr. 2001. Vol. 4. № la. Р. 117–123.
54. Шварц Г. Я. Фармакотерапия остеопороза. М.: Мед. информ. агентство, 2002.
55. Лесняк О. М. Фармакоэкономика средств профилактики и лечения остеопороза // Руководство
по остеопорозу. М., 2003. С. 469–481.
56. Compston J. Osteoporosis // Clin. Endocrinol. 1990. № 33. P. 653–682.
57. Baylink D. J., Libanati C. R. The Actions and Therapeutic Applications of la-Hydroxylated Derivatives of Vitamin D // Actа Rheumatol. 1994. № 19 (Suppl.). P. 10–18.
58. Рожинская Л. Я., Родионова С. С. Роль активных метаболитов витамина D в патогенезе и лечении метаболических остеопатий: Метод. пособие для врачей. М., 1970. 40 с.
59. Erben R. G., Bromm S., Stangassinger M. Therapeutic efficacy of 1?,25-dihydroxyvitamin D3 and
calcium in osteopenic ovariectomized rats: evidence for a direct anabolic effect of 1?,25-dihydroxyvitamin D3 on
bone // Endocrin. 1998. Vol. 139. P. 4319–4328.
60. Лазебник Л. Б., Маличенко С. Б. Остеопороз: Метод. руководство. М., 1997.
61. Маличенко С. Б. Применение фторида натрия для лечения остеопороза: Информационное
письмо № 9. Комитет здравоохранения г. Москвы. М., 1999. С. 12.
62. Риггз Б. Л., Мелтон Л. Дж. Остеопороз: Пер. с анг. М.; СПб.: БИНОМ; Невский диалект,
2000. 560 с.
63. Рожинская Л. Я. Остеохин в лечении и профилактике остеопороза // Клинич. фармак. и терапия. 1997. № 1. С. 73–77.
64. Рожинская Л. Я., Родионова С. С. Роль активных метаболитов витамина D в патогенезе и лечении метаболических остеопатий: Метод. пособие для врачей. М., 1997. 40 с.
65. Скрипникова И. А., Лепарский Е. А., Оганов B. C. и др. Лечение постменопаузального остеопороза миакальциком — назальным аэрозолем // Остеопороз и остеопатии. 2001. № 1. С. 16–19.
66. Торопцова Н. В., Демин Н. В., Беневоленская Л. И. Миакальцик — интраназальный спрей: эффективность и переносимость при лечении постменопаузального остеопороза // Там же. 1999. № 2. С. 13–19.
67. Чечурин Р. Е., Аметов А. С. Сахарный диабет I типа и остеопороз: Обзор литературы // Там
же. 1999. № 1. С. 2–5.
68. Compston J. E. Vitamin D deficiency: time for action // Br. Med. J. 1998. Vol. 317. P. 1466–1467.
69. Колондаев А. Ф. Особенность образа жизни и лечебной физкультуры в комплексном лечении
остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1999. № 4. С. 34–36.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
УДК 616.39:615
Ю. Г. Надь
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЫ С МЕТОКЛОПРАМИДОМ
ПРИ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИИ
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение эпидемией ХХI в.
По последним оценкам ВОЗ более миллиарда человек на планете имеют избыточный вес
[1, 6]. Избыточная масса тела и ожирение являются сегодня одной из основных проблем
современной медицины. Даже незначительная избыточная масса тела увеличивает заболеваемость и смертность, оказывает влияние на фертильность. Нарушения, связанные с ожирением, — серьезная проблема как для больных, так и для системы здравоохранения.
Возможные механизмы развития ожирения у пациентов с нарушенной секрецией
пролактина (ПРЛ) изучаются [1–7]. Одни авторы отмечают различную степень ожирения у 50–60 % пациентов [8, 9], повышение уровня ПРЛ у женщин с прибавкой массы
тела [10], другие исследователи считают, что ПРЛ участвует в регуляции водно-солевого
обмена, иммунного ответа, оказывает выраженное влияние на поведенческие реакции
[11–13] и отрицают взаимосвязь повышения массы тела и уровня ПРЛ [14]. Известно, что
пролактин обладает более широким, чем все остальные гипофизарные гормоны в совокупности, спектром биологических действий [15]. Данные литературы о преобладании
конституциональной принадлежности и показателей индекса массы тела больных с гиперпролактинемией разноречивы [16]. Актуальность проблемы разработки диагностического
алгоритма на основании проведения пробы с метоклопрамидом обусловлена распространенностью, доступностью и высокозатратностью специализированных диагностических
исследований при гиперпролактинемии, таких как компьютерная/магнитно-резонансная
томография (КТ/МРТ) гипофиза и редко используемой на практике, высокоэффективной
и малозатратной диагностической пробы с метоклопрамидом.
Цель исследования — на основании результатов пробы с метоклопрамидом предложить диагностический алгоритм в отношении функциональной и органической гиперпролактинемии.
Материалы и методы исследования. Всего обследовано 1458 пациентов. Из них
161 (11 %) пациент — с гипопролактинемией, 1119 (76,7 %) пациентов — с нормопролактинемией и 178 (12,2 %) пациентов — с гиперпролактинемией. Среди обследованных
1098 (75,0 %) женщин в возрасте до 40 лет, 254 (17,4 %) женщины в возрасте старше
40 лет и 106 (7,2 %) мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Все пациенты были распределены
в 3 основные группы.
В 1-ю группу вошел 161 пациент с гипопролактинемией. Из них 86 (53,4 %)
женщин в возрасте до 40 лет (средний возраст (СВ) — 27,05±0,57 года, индекс массы тела
(ИМТ) — 24,35±0,31), 51 (31,6 %) женщина в возрасте старше 40 лет (СВ 48,94±0,56 года,
ИМТ — 31,35±0,68) и 24 (14,9 %) мужчины (СВ 31,75±1,65 года, ИМТ — 24,96±0,94).
© Ю. Г. Надь, 2008
80
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) был выявлен у 6 (6,9 %) женщин в возрасте до 40 лет,
у 14 (27,45 %) женщин в возрасте старше 40 лет и у 4 (16,6 %) мужчин. Во 2-ю группу
вошли 1119 пациентов с нормопролактинемией. Из них 885 (79,0 %) женщин в возрасте
до 40 лет (СВ составил 29,71±0,14 года, ИМТ — 27,43±0,12), 163 (14,5 %) женщины
в возрасте старше 40 лет (СВ 46,92±0,29 года, ИМТ — 28,17±0,32) и 71 (6,3 %) мужчина
(СВ 32,21±0,75 года, ИМТ — 27,35±0,42). АИТ был выявлен у 145 (16,3 %) женщин
в возрасте до 40 лет, у 29 (17,7 %) женщин в возрасте старше 40 лет. Группу 3 составили 178 пациентов с гиперпролактинемией. Из них 127 (71,3 %) женщин в возрасте
до 40 лет (СВ 29,44±0,47 года, ИМТ — 32,43±0,2), 40 (22,4 %) женщин в возрасте старше
40 лет (СВ 45,9±0,66 года, ИМТ — 34,05±0,45) и 11 (6,1 %) мужчин (СВ 34,18±2,83 года,
ИМТ — 30,91±0,73). АИТ был выявлен у 33 (25,9 %) женщин в возрасте до 40 лет, у 17
(42,5 %) женщин в возрасте старше 40 лет.
В план обследования входила оценка клинического анализа крови, биохимических параметров (глюкоза, холестерин, липидограмма), проведение пробы на толерантность к глюкозе, проба с метоклопрамидом. Определение ПРЛ натощак и после проведения
пробы с метоклопрамидом производилось электрохемилюминисцентным иммуноанализом
на приборе Elecsys 2010 (Япония), реактивы фирмы Ф. Хоффман Ля Рош Лтд (Германия).
Были проведены КТ/МРТ гипофиза. Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC c помощью программной системы STATISTICA for
Windows (версия 5.11).
Результаты и их обсуждение. У всех пациентов было исследовано содержание
ПРЛ в сыворотке крови натощак (табл. 1). Как видно из представленных в таблице
данных, уровень ПРЛ имел достоверные различия между всеми группами (по результатам многофакторного сравнения). Гипопролактинемия отмечалась при снижении уровня
ПРЛ менее 136 mIU/ml, гиперпролактинемия — при увеличении уровня ПРЛ более
835 mIU/ml. Уровни ПРЛ соответствовали изменениям гипофиза («пустое» турецкое
седло, аденома), выявленным у обследованных пациентов. Синдром «пустого» турецкого
седла был обнаружен при гипопролактинемии у 12 (23,53 %) женщин; при гиперпролактинемии — у 1 (2,5 %) женщины. Аденома гипофиза выявлена при гиперпролактинемии
у 24 (60 %) женщин.
Таблица 1
Содержание пролактина в сыворотке крови у пациентов (M±m)
Группа
Гипопролактинемия
Нормопролактинемия
Гиперпролактинемия
Женщины старше 40 лет (N)
51
163
40
Пролактин, mIU/ml
127,83±0,6*
326,79±0,69
1647,28±225,4**
Примечание. Достоверность различий по сравнению с нормой: *P<0,05; **P<0,001.
Нами была проведена проба с метоклопрамидом. Проба проводилась пациентам
с нормопролактинемией и гиперпролактинемией в условиях эндокринологического
отделения больницы святой преподобномученицы Елизаветы и на базе ЗАО «Поликлинический комплекс». У пациентов натощак осуществляли забор крови из вены и определяли уровень пролактина, затем внутривенно вводили 2 мл метоклопрамида (церрукал)
на физиологическом растворе 10,0 мл. Через 1 ч делали повторный забор венозной крови
для оценки уровня стимулированного ПРЛ. Мы оценили уровни ПРЛ после/до пробы
с метоклопрамидом.
81
5000
4000
3000
2000
1000
0
Аденома
Норма
КТ женщины
PRL_2A
PRL_2B
Рис. 1. Результаты пробы с метоклопрамидом у женщин
в норме и при аденоме
7000
6500
6000
5500
5000
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Норма
Аденома
КТ мужчины
PRL_2A
PRL_2B
Рис. 2. Результаты пробы с метоклопрамидом у мужчин
в норме и при аденоме
Таблица 2
Соотношение уровней пролактина
после/до проведенной пробы с метоклопрамидом
Пациенты
Норма
Аденома
гипофиза
Женщины
12,26±3,39
2,07±0,56
Мужчины
19,4±4,34
1,62±0,11
82
Как видно на представленных графиках (рис. 1, 2), имеются достоверные
различия (P <0,001) по всем сопоставлениям. Мы сравнили также кратность
соотношения уровня ПРЛ после/до
проведенной пробы с метоклопрамидом (табл. 2). Оказалось, что у мужчин
и женщин при органической гиперпролактинемии (аденома гипофиза
подтверждалась данными КТ/МРТ)
кратность соотношения уровней ПРЛ
после/до пробы с метоклопрамидом
составила 2–4, в то время как без аденомы кратность соотношения была
на порядок больше (рис. 3).
Таким образом, кратно сть
соотношения ПРЛ после/до проведенной пробы с метоклопрамидом
позволила провести дифференциальную диагностику функциональной
и органической гиперпролактинемии,
а также предложить комплексный
диагностический алгоритм. Суть
алгоритма состоит в том, что если
исходный уровень пролактина выше
указанных для мужчин и женщин
порогов, а увеличение на пробе
меньше чем в 5 раз, то предельно
велик риск аденомы.
Используя традиционную методику (В. В. Власов, 2001), мы получили до статочно убедительные
результаты определения специфичности и достоверности предлагаемой к клиническому использованию
шкалы прогноза органической гиперпролактинемии. На основании наших
результатов можно утверждать, что
предлагаемая шкала прогноза обладает высокой степенью достоверности и легка в клиническом применении. Чувствительность нашего
алгоритма равна 100 %, специфичность — 94,1 %. Степень положительного прогноза равняется 90,9 %,
а отрицательного прогноза — 100 %,
диагностическая точность — 96,2 %
34
28
22
16
10
4
–2
+Std. Dev.
Норма
Норма
Аденома
Аденома
Ж
+Std. Err.
Mean
М
КТ
Рис. 3. Кратность соотношения уровней пролактина после/до пробы с метоклопрамидом
50
60
70
80
90
100
Чувствительность
Специфичность
Положительная прогностичность
Отрицательная прогностичность
Диагностическая точность
Рис. 4. Качество проводимого алгоритма
(рис. 4). Относительно низкая специфичность объясняется наличием ложноположительных результатов, что вполне допустимо, когда может иметь значение патология
другого типа.
Итак, у пациентов с гиперпролактинемией риск возникновения аденомы гипофиза
увеличивался при повышении уровня ПРЛ более 900 mIU/ml у мужчин и 1000 mIU/ml
у женщин. Проба с метоклопрамидом позволила провести дифференциальную диагностику
функциональной и органической гиперпролактинемии, а также предложить комплексный
алгоритм прогноза риска аденомы гипофиза при кратности соотношения уровня ПРЛ после/
до пробы меньше чем в 5 раз.
Согласно приведенным данным литературных источников, в норме в ответ на введение метоклопрамида уровень ПРЛ в сыворотке крови увеличивается в 10–15 раз
по сравнению с исходными цифрами. При пролактиноме содержание пролактина в ответ
на метоклопрамид практически не изменяется, а при функциональной гиперпролактинемии
83
отмечается дальнейшее повышение уровня ПРЛ по сравнению с исходными цифрами,
но оно значительно ниже показателей, наблюдаемых в норме.
В заключение можно сделать следующие выводы. В результате наших исследований
были выявлены пороговые значения пролактина, при повышении которых риск аденомы
гипофиза увеличивается: более 900 mIU/ml у мужчин и 1000 mIU/ml у женщин. Проба
с метоклопрамидом позволила провести дифференциальную диагностику функциональной и органической гиперпролактинемии, а также предложить комплексный алгоритм прогноза риска аденомы гипофиза при кратности соотношения уровня пролактина после/до
проведенной пробы меньше чем в 5 раз.
Summary
Nad J. G. Diagnostic value of test with methoclopramidi at the hyperprolactinemii.
During research test with metoclopramid for differential diagnostics functional and organic
hyperprolactinemia has been lead, that has allowed to offer complex algorithm of the forecast of risk of an
adenoma of a hypophysis.
Key words: test with metoclopramid, hyperprolactinemia, an adenoma of a hypophysis.
Литература
1. Бессесен Д. Г., Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение: Профилактика, диагностика и лечение:
Пер. с англ. М.: БИНОМ, 2004. 240 с.
2. Вознюк Н. Е., Старикова Л. Г., Хоружая В. А. Пролактиномы и гиперпролактинемия: Обзор // Вестн. новых мед. технологий. 2000. N 2. С. 97–100.
3. Гилязутдинов И. А. Выявление патогенеза некоторых нейроэндокринных синдромов
и гормонально-зависимых заболеваний с помощью лучевых и клинико-лабораторных методов исследования: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Казань, 1998. 45 с.
4. Дедов И. И., Вакс В. В. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза опухолей гипофиза:
III Всерос. научно-практ. конф. «Актуальные проблемы нейроэндокринологии». Москва. 2003. 6–7 окт.
М., 2003.
5. Дедов И. И., Фофанова О. В., Воронцов А. В. и др. Триада (гипоплазия аденогипофиза и гипофизарной ножки, эктопия нейрогипофиза) в МР-томографической диагностике // Пробл. эндокринол.
2001. N 5. С. 13–17.
6. Демидова Т. Ю. Ожирение — это фундаментальный фактор риска сахарного диабета 2 типа // Диабет — образ жизни. 2006. № 6.
7. Марова Е. И., Вакс В. В., Дзеранова Л. К. Гиперпролактинемия у женщин и мужчин: Пособие
для врачей. Pharmacia and Upjohn.
8. Мокрышева Н. Г. Состояние жирового обмена и костного метаболизма у пациенток репродуктивного возраста с гиперпролактинемией опухолевого генеза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.,
2003. С. 10–12.
9. Овсянникова T. B. Патогенез, клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия
при гиперпролактинемии у женщин: Дис. … д-ра мед. наук. М., 1990. 316 с.
10. Осипова А. А., Сметник В. П. Избыточная масса тела и абдоминальный тип ожирения у пациенток с опухолевой и неопухолевой формами гиперпролактинемии: влияние терапии парлоделом,
норпролаком и достинексом // Пробл. репрод. 2002. № 1 С. 12–17.
11. Asa S. L., Ezzat S. The cytogenesis and pathogenesis of pituitary adenomas // Endocrin. Rev. 1998.
Vol. 19. P. 798–827.
12. Barash I., Cheung C., Weigle D. et al. Leptin is a metabolic signal to the reproductive system // Endocrinology. 1996. Vol. 137. P. 3144–3147.
13. Campfield A., Smith F., Burn P. The OB protein (Leptin) pathway — A link between adipose tissue
mass and central neural networks // Horm. Metab. Res. 1996. Vol. 28. P. 619–632.
14. Goffin V. et al. From the molecular biology of prolactin and its receptor to the lessons learned from
knocout mice models: Genetic Analysis // Biomol. Eng. 1999. Vol. 15. P. 189–201.
84
15. Greenman Y., Tordjman K., Stern N. Increased body weight associated with prolactin secreting pituitary adenomas: weight loss with normalization of prolactin levels // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 1998. Vol. 48.
№ 5. Р. 547–553.
16. Monson J. P. The epidemiology of endocrine tumours // Endocrine-Related Cancer. 2000. № 7.
Р. 29–36.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
УДК 616.9
А. Н. Коваленко1, Ю. В. Лобзин1, В. А. Цинзерлинг2
ПАТОГЕНЕЗ БРЮШНОГО ТИФА: ВЗГЛЯД С СОВРЕМЕННЫХ ПОЗИЦИЙ
1
2
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Брюшной тиф (БТ) — инфекционная болезнь, вызываемая Salmonella enterica серотип typhi (допустимое сокращение — S. typhi). Заболевание известно человечеству с давних
времен, так как возбудитель БТ появился приблизительно 50 тыс. лет назад и благодаря
особенным механизмам для персистенции в макроорганизме является высоко адаптированным к человеку патогеном [1, 2].
Заболеваемость БТ в развитых странах значительно уменьшилась в сравнении
с началом XX столетия. В первую очередь это связано с повсеместным развитием системы
централизованного водоснабжения и утилизации отходов человеческой жизнедеятельности.
Но болезнь остается серьезной проблемой здравоохранения в развивающихся странах. Применение для лечения хлорамфеникола (левомицетина) изменило мнение о БТ как о жизнеугрожающей болезни. По современным представлениям это тяжелая, но хорошо излечимая инфекция. Сообщения о вспышках резистентного к терапии хлорамфениколом
БТ появились в 1972 г., но штаммы S. typhi, выделенные от больных, оставались чувствительными к ко-тримоксазолу и ампициллину. С конца 1980-х гг. зарегистрированы
эпидемические вспышки БТ, вызванные штаммами, устойчивыми к хлорамфениколу,
ко-тримоксазолу и ампициллину. В настоящее время препаратами выбора для лечения
БТ уже являются фторхинолоны и цефалоспорины третьего поколения, но, к сожалению,
отмечено снижение чувствительности и к ним [3–6].
Эпидемические вспышки БТ в Средней Азии, трудовые мигранты из этого региона
и лица, вернувшиеся из поездок в страны Индийского полуострова и Юго-Восточной
Азии, — ведущие причины подъема заболеваемости БТ в России в настоящее время.
Несмотря на многолетнюю историю изучения БТ ряд вопросов патогенеза остается
не вполне ясным. Клинические и патолого-анатомические исследования не дали удовлетворительных ответов на вопросы о сущности взаимодействия между организмом хозяина
и S. typhi, о непосредственной роли возбудителя в развитии повреждения лимфатических
структур кишечника, а также других органов. В отечественной литературе распространены
представления о патогенезе и патоморфологии БТ, базирующиеся на работах первой четверти XX в. [7, 8], которые на сегодняшний день следует признать во многом устаревшими.
В эксперименте заражение возбудителем БТ животных, вплоть до высших обезьян, не приводит к развитию заболевания, сходного с наблюдаемым у человека. Современные взгляды
на патогенез БТ основываются в значительной степени на исследованиях, выполненных
на мышах, у которых заражение S. typhimurium вызывает системную инфекцию, похожую
на БТ [9]. Однако доказано, что экспериментальная инфекция, вызываемая различными
сальмонеллами на разных моделях, не может быть прямо сопоставлена с БТ у человека.
© А. Н. Коваленко, Ю. В. Лобзин, В. А. Цинзерлинг, 2008
86
В то же время у всех сальмонелл (включая S. typhi) существуют общие свойства,
среди которых наиболее важными являются их способность к внутриклеточному паразитированию и сходная локализация специфических повреждений. Это позволило ряду
исследователей, в первую очередь А. А. Вальдман [10] и Б. М. Ариэлю [11], изучить течение сальмонеллезной инфекции при различных вариантах заражения мышей и кроликов
другими сальмонеллами. Очевидно, что полученные результаты в полной мере не могут
объяснить патогенез заболевания человека, с учетом использованных методов.
В современных работах зарубежных авторов достаточно полно представлены
молекулярно-биологические данные о взаимодействии возбудителя с клетками макроорганизма [4, 12].
На основании патоморфологического анализа 126 секционных наблюдений
(городская инфекционная больница им. С. П. Боткина, Санкт-Петербург, 1947–2006 гг.),
в сопоставлении с литературными данными, предпринята попытка систематизировать
представления о патогенезе заболевания с современных позиций.
Возбудитель БТ (S. typhi) по своим морфологическим, антигенным и культуральным свойствам близок к другим сальмонеллам. Традиционно считается, что в патогенезе
БТ ведущее значение имеет эндотоксин липополисахаридной природы, ферментам микроорганизма отводится второстепенная роль. Однако полученные к настоящему времени
результаты требуют пересмотра ряда положений.
Недавно была расшифрована полная нуклеотидная последовательность генома
S. typhi — полирезистентного штамма CT18, выделенного в 1993 г. от больного ребенка
во Вьетнаме [13]. Геном CT18 состоит из 4809037 пар оснований и включает 4599 предположительно кодирующих последовательностей. При сравнении оказалось, что геномы
S. typhi CT18, S. typhimurium и E. coli в целом характеризуются сходной организацией.
Сохранение одинакового порядка генов объясняется похожими условиями обитания этих
кишечных бактерий. В геноме S. typhi описаны пять областей генов вирулентности, обозначаемых как «островки патогенности» (SPI). SPI-1 активируется после начального контакта
с клеткой хозяина, а SPI-2 — при внутриклеточном нахождении возбудителя. Кроме того,
в геноме микроорганизма выявлен SPI-7, который имеет гены, ответственные за продукцию
Vi-полисахарида. Также описана группа генов вирулентности сальмонелл, обозначаемых
как Sip (Salmonella invasion proteins): A, B, C, D, E. При этом показана способность SipB
индуцировать апоптоз благодаря активации каспазы 1 [14].
Особенностью генома S. typhi является присутствие более 200 псевдогенов, большая часть которых инактивирована в результате «нонсенс»-мутаций, что дает основание
предполагать их недавнее происхождение. Известно, что некоторые из этих генов представляют собой факторы вирулентности у S. typhimurium. Выявленная инактивация этих
генов, возможно, объясняет то, что S. typhi, в отличие от большинства других серотипов
сальмонелл, специфична для одного хозяина (человека) [13, 14].
Для штамма CT18 характерны конъюгативная плазмида — pHCM1 (длиной 218 кб),
которая кодирует устойчивость к хлорамфениколу, ампициллину, триметоприму, сульфаниламидам и стрептомицину, а также pHCM2 (длиной 106,5 кб), чья роль не ясна, но которая
обладает значительной гомологией с плазмидой pMT1, определяющей вирулентность
Y. pestis [15]. Однако данных о том, с какими именно свойствами возбудителя можно связать
характерное для БТ тяжелое типичное течение, к настоящему времени не получено.
Источником инфекции при БТ является больной человек или бактерионоситель.
Заражение обычно происходит через контаминированные воду или пищевые продукты.
Восприимчивость людей к БТ различна. Изучение генетических факторов у больных БТ во
87
Вьетнаме установило значение HLA-связанных генов. Наличие HLA-DRB1*0301/6/8,
HLA-DQB1*0201–3 и TNFα*2(-308) было характерно для людей с большей восприимчивостью к БТ, в то время как HLA-DRQB1*04, HLA-DQB1*0401/2 и TNFα*1(-308) — с повышенной резистентностью к заболеванию [16]. Устойчивость к тяжелым формам БТ связывается с наличием гена HLA-DRB1*12 [17]. Сведений о подобных исследованиях в других
этнических группах, к сожалению, нет.
Для прогноза тяжести развивающегося заболевания определенное значение
имеет число попавших в пищеварительный тракт возбудителей. Строгой закономерности при этом выявить не удается, так как заболевание может развиться при заглатывании от 1 тыс. до 1 млн бактерий. При заражении в естественных условиях только
очень немногие из сотен миллионов S. typhi, оказавшихся в пищеварительном тракте,
проникают во внутреннюю среду организма. Именно они вызывают инфекционный
процесс, в то время как остальные микроорганизмы погибают или быстро удаляются
из кишечника. Факторами защиты макроорганизма являются желудочный секрет, сок
поджелудочной железы, желчные кислоты и перистальтика кишечника. Секреторный
IgA и кишечный секрет также играют роль в предотвращении пенетрации S. typhi
в энтероциты кишечника. Нормальная кишечная флора — антагонист брюшнотифозных
палочек, поэтому можно предполагать, что при дисбиозах различного происхождения
их размножение идет более активно.
Достигнув терминального отрезка подвздошной кишки, бактерии прикрепляются к слизистой, а затем внедряются в неё. S. typhi, в отличие от других сальмонелл
(например S. typhimurium), не вызывает повреждений эпителиальных клеток и ранней
воспалительной реакции в кишечнике человека благодаря механизмам, реализующим
колонизацию более глубоких тканей организма хозяина [2, 18].
Особые эпителиальные М-клетки, покрывающие пейеровые бляшки, являются
наиболее вероятным местом интернализации S. typhi и ее проникновения в подлежащую
лимфоидную ткань. Проникновение происходит через энтероциты или внеклеточным путем
[19]. Ключевым моментом служит стимуляция возбудителем эпителиальных клеток кишечника, ведущая к увеличению экспрессии мембранного рецептора CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) [20], и последующий перенос бактерий и их транслокация
в подслизистую [21]. Возбудитель БТ (возможно, и S. paratyphi A), по-видимому, является
единственным представителем сальмонелл, выработавшим в ходе эволюции способность
проникать через кишечную стенку исходно здорового макроорганизма человека.
Проникнув в клетки кишечного эпителия, S. typhi попадают в связанные с мембраной
вакуоли, благодаря которым микроорганизмы транспортируются через клетку. В пейеровых
бляшках после кратковременной нейтрофильной реакции, которую в настоящее время
связывают с выработкой эпителиальными клетками хемоаттрактанта PEEC [22], происходит характерное их увеличение, традиционно обозначаемое термином «мозговидное
набухание». При гистологическом исследовании выявляются своеобразные гранулемы,
представленные в первую очередь крупными светлыми одноядерными клетками макрофагального происхождения. В цитоплазме этих клеток, которые обычно называют «тифозными», могут обнаруживаться эритроциты, клеточный детрит. «Тифозные клетки», между
которыми располагаются фибрин и белковый экссудат, иногда замещают лимфоидную
ткань почти полностью и распространяются за пределы соответствующего лимфоидного
образования, инфильтрируя окружающую ткань. Возникновение описанных изменений
может быть связано с секретируемыми брюшно-тифозной палочкой белками (прежде
всего SopE), которые внедряются в клетки хозяина бактериальной системой секреции
88
III типа (TTSS), кодируемой на островке патогенности сальмонелл-1 (SPI-1) [23–25]. Затем
начинается внутриклеточная репликация бактерий, требующая дальнейшей активности
SPI-1, с последующей ее инактивацией через несколько часов инвазии [26, 27]. После этого
наступает активизация второй системы секреции III типа, кодируемой на островке патогенности сальмонелл-2 (SPI-2) [28]. В результате происходят существенная модификация
функции клеток макроорганизма и, вероятно, их структурные изменения.
Согласно полученным нами данным, значительное уменьшение в пейеровых
бляшках и мезентериальных лимфатических узлах В-лимфоцитов может быть связано
с деструкцией дендритных клеток [29].
Инвазия микроорганизмами может вести к инфильтрации лейкоцитами периферической крови собственной пластинки слизистой кишки. Следует отметить, что в исследуемых
нами случаях она не была значима [29]. Эта инфильтрация обусловлена секрецией цитокинов эпителиальными клетками, индуцированными бактериальным липополисахаридом
(компонентом клеточной стенки бактерии). Липополисахарид активирует факторы транскрипции в лимфоцитах посредством четвертого толлеподобного комплекса рецепторов
(Toll-like receptor 4 complex) [30, 31]. Проникшие бактерии поглощаются макрофагами,
которые затем подвергаются апоптозу, вызванному действием каспазы-1, — фермента,
индуцированного сальмонеллами [14] (рисунок).
Далее бактерии проникают в прилежащие лимфоидные фолликулы кишечника,
мезентериальные лимфатические узлы и через грудной лимфатический проток — в общий
кровоток. Первичная бактериемия, происходящая в течение 24 ч после заглатывания возбудителя, приводит к попаданию микробов в печень, селезенку, костный мозг. Неотъемлемой частью патогенеза БТ является способность S. typhi выживать и размножаться внутри
Путь передачи фекально-оральный.
Инфицирующая доза от 100 тыс.
до 100 млн бактерий и зависит от PH
желудочного содержимого, дисбиоза
кишечника и других факторов.
Проникновение S.
typhi через кишечную
стенку в терминальном
участке подвздошной
1
кишки путем адгезии и
пенетрации (1) сопро2
3
вождается секрецией
IL-6
IL-8
4
клетками эпителия ряда
IL-1β
IL-1
β
интерлейкинов (2).
Бактерии захватываются макрофагами (3),
которые подвергаются
апоптозу, связанному с
каспазой-1 (4). S. typhi
также может переноситься
через эпителий в CD18+
клетках хозяина (5) и
попадать в глубокие слои
кишечной стенки (6).
5
6
В период разгара закономерны
бактериемия и изменения пейеровых бляшек на разных стадиях
морфогенеза. Формирование
гранулем макрофагального или
некротического типа в печени,
селезенке, лимфатических узлах.
Исходы: выздоровление, формирование носительства возбудителя, смерть.
Бактерии гематогенно проникают
и размножаются в печени, селезенке, костном мозге, вероятно,
в клетках мононуклеарного ряда.
Начало вторичной бактериемии
(обычно через 10–14 сут.) сопровождается появлением клинических симптомов. Одновременно
происходят типичные изменения
пейеровых бляшек.
89
мононуклеарных фагоцитов (макрофагов) [32]. Интимные механизмы, определяющие
возможности для размножения S. typhi в этих органах, остаются неизвестными.
Способность макрофагов фагоцитировать возбудителя БТ сомнений не вызывает,
однако степень выраженности этого процесса неясна, поскольку гистобактериоскопические
исследования, направленные на поиск возбудителя БТ в клетках организма хозяина, давали
отрицательный результат или позволяли выявить только небольшие фрагменты микроорганизмов [33]. По экспериментальным данным Б. М. Ариэля [11], только небольшое число
альвеолярных макрофагов содержит сальмонеллы, в то время как остальные приобретают
просветленную, бедную органеллами, фагосомами и плотными тельцами цитоплазму. В таких
клетках определяются сильно измененные микроорганизмы или их фрагменты.
В критический момент, который, вероятно, обусловлен количеством возбудителя,
его вирулентностью и реактивностью организма хозяина, бактерии выходят из своего
внутриклеточного «убежища» и поступают в системный кровоток, что приводит к возникновению вторичной бактериемии и клинических проявлений болезни. Взаимодействие
бактериальных факторов и иммунных медиаторов макроорганизма в лимфоидной ткани
способствует некрозу пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, причем, в отличие
от мнения P. Everest и соавт. [34], это поражение лимфоидного аппарата подвздошной
кишки закономерно.
При гистологическом исследовании умерших больных в лимфатическом аппарате
подвздошной кишки определяется инфильтрация крупными клетками макрофагального
типа. Местами виден некроз отдельных клеток и их небольших групп. Методом иммуногистохимии установлено, что клетки макрофагального типа относятся к фенотипу
CD68+, S100–. В единичных клеткaх экспрессирован антиген Ki-67. Среди Т-лимфоцитов
отмечается преобладание CD4 над CD8, единичные CD57; в В-популяции — единичные
клетки CD138 [29]; в лимфатических узлах — обширные скопления макрофагов в паракортексе и по ходу промежуточных синусов, некроз отдельных клеток и их групп. Картина
подавления В- и Т-зависимого иммунного ответа (мелкие фолликулы без центров размножения, единичные крупные клетки в паракортексе, низкая пролиферативная активность
в В- и Т-зонах, CD23+ — единичные клетки). Иммунофенотип макрофагов и иммуноархитектоника ткани аналогичны выявленному в подвздошной кишке.
В печени отмечается гиперплазия купферовских клеток. Определяется избыток
лимфоцитов в синусоидах. В портальных трактах и местами вне связи с ними — преимущественно округлые скопления крупных макрофагов («гранулемы») с дистрофическими
изменениями и некрозами разной протяженности. Иммунофенотип макрофагов соответствовал описанному для кишечника [29].
Вторичная бактериемия, при которой S. typhi поступает в кровь в значительных количествах, обусловливает типичную клинику заболевания, которая может расцениваться как
синдром системной воспалительной реакции (ССВР). Характерные для разгара заболевания
умеренные лейкопения, тромбоцитопения и анемия объясняются токсическим действием
S. typhi (липополисахарида клеточной стенки?) на ростки кроветворения в костном мозге,
где концентрация возбудителя в 10 раз больше, чем в крови, — 10 кл/мл в сравнении
с 1 кл/мл крови [35]. Однако молекулярно-биологическая основа угнетающего действия
возбудителя на кроветворение неизвестна.
Бактериемия сопровождается попаданием S. typhi во внутренние органы, но степень
этой диссеминации недостаточно изучена. Данные о частоте таких осложнений БТ, как
пневмония, миокардит, менингоэнцефалит и др., об их непосредственной связи с возбудителем БТ существенно различаются. Так, брюшно-тифозные пневмонии [36] с современных
90
позиций можно частично расценить как проявления «респираторного дисстресс-синдрома
взрослого типа», и, возможно, они связаны с ССВР на инвазию микроорганизма. В части
наблюдений развитие пневмонии может быть объяснено наслоением другой микробиоты.
Лишь единичные микрофотографии [36] не позволяют исключить в генезе гранулемоподобных изменений роль брюшно-тифозных палочек. Однако удельный вес таких изменений
среди патологических процессов другого генеза остается неясным.
При анализе возможных их осложнений следует рассматривать дифференцированно и подразделять на обусловленные самой S. typhi (т. е. фактически не осложнения,
а проявления генерализации инфекции), связанные с БТ патогенетически (например обусловленные связанным с ним ССВР) и вызванные сопутствующей микрофлорой. К сожалению, в реальных клинических условиях сделать это не всегда возможно. Описываемые
в литературе как характерное осложнение БТ очаги некроза в прямых мышцах живота
(«ценкеровские» некрозы) реально встречаются редко (<2 %), так же, как и в немногочисленных наблюдениях других исследователей [29, 37].
Ранее частые и существенные так называемые «гнойные» осложнения БТ (остеомиелит, холангит, абсцессы и флегмоны) в настоящее время практически не встречаются.
Подобная трансформация клинических проявлений БТ отражает не столько изменение
свойств возбудителя и реактивности организма больного, сколько применение для лечения
эффективных антибактериальных препаратов [29].
Относительно благоприятные условия для размножения S. typhi имеются в желчном
пузыре, куда они проникают из крови и печени и где желчь создает наиболее подходящие
условия для их роста. Распространена точка зрения, что именно повторное поступление
брюшно-тифозных палочек с желчью в кишечник на второй–третьей неделе заболевания
приводит к развитию гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), с которой связывают
формирование некрозов в области увеличенных пейеровых бляшек. Следует, однако, заметить,
что роль ГЗТ постулируется в отечественной литературе чисто декларативно и в современных
иностранных публикациях, посвященных БТ, даже не упоминается. Некоторые фактические
данные, и прежде всего неодновременность развития таких поражений в различных отрезках
подвздошной кишки, заставляют сомневаться в развитии этого феномена. В экспериментальных исследованиях А. А. Вальдман [10] удалось воспроизвести сходные изменения у лабораторных животных. При этом они никак не коррелировали с предшествующей вакцинацией
убитой культурой возбудителя, что также ставит под сомнение роль ГЗТ в развитии язв.
В последующем происходит отторжение некротизированных масс, вследствие чего
возникают изъязвления, повторяющие форму лимфатических образований стенки кишки.
В это время S. typhi выявляется и в испражнениях. Примерно через неделю изъязвления
становятся неглубокими, некротические массы уже отсутствуют («стадия чистых язв»).
Несмотря на то что подобные изменения можно расценить как регенераторные, в этот
период возможна перфорация язвы с последующим развитием перитонита. В генезе кровотечения из сосудов кишечной стенки ведущая роль принадлежит повышенной выработке
провоспалительных цитокинов. Это приводит к избыточной гибели эндотелиальных клеток
с последующим увеличением проницаемости сосудистой стенки. Кроме того, повреждение
эндотелиальных клеток может активировать каскад свертывания крови [12]. На поздних
сроках процесса (около четырех недель) происходит заживление язв с полной регенерацией
и остаточной темно-серой пигментацией.
По нашим данным, при летальных исходах БТ в 95,2 % в пейеровых бляшках
и солитарных фолликулах подвздошной кишки одновременно определялись изменения,
традиционно относимые к различным стадиям «классического» заболевания. Так, у всех
91
умерших на первой неделе болезни выявлялись некроз и «чистые» язвы пейеровых бляшек.
В то же время при летальных исходах на четвертой–шестой неделе БТ в 73,7 % определялось мозговидное набухание пейеровых бляшек. В связи с этим представляется более
правильным говорить не о морфологических стадиях заболевания, а об этапах морфогенеза
повреждения пейеровых бляшек при БТ [29].
Существенное значение среди механизмов реконвалесценции имеют агглютинирующие антитела против O-, H-, Vi-антигенов S. typhi. Показано, что для БТ характерен
Th1 клеточный иммунный ответ, приводящий к гибели как клеток хозяина, так и бактерий.
В дальнейшем выявляются и признаки Th2 иммунного ответа, при котором цитокины (IL-4,
IL-10, IL-13) оказывают протективное действие в отношении клеток хозяина [12].
Иммунитет при БТ обеспечивает надежную защиту против новой инфекции, но не
препятствует персистенции в макроорганизме S. typhi, что является относительно частым
феноменом (3–5 %) [15].
В заключение можно сделать следующие выводы.
В настоящее время на молекулярно-биологическом уровне изучен возбудитель БТ.
Доказано, что проникновение S. typhi через эпителий в глубокие слои кишечной стенки
происходит как путем активной адгезии и пенетрации, так и за счет пассивного переноса
бактерий внутри лейкоцитов CD18+. Несмотря на сохранение принципиальной последовательности структурных изменений в пейеровых бляшках при современном БТ наблюдается выраженный полиморфизм, который проявляется одновременным выявлением
различных вариантов патоморфологических изменений (мозговидное набухание, некроз
пейеровых бляшек, «чистые» язвы, пигментация). Последовательность структурных
изменений в пейеровых бляшках соответствует общепринятым представлениям. Однако
закономерным можно считать одновременное нахождение пейеровых бляшек на разных
стадиях морфогенеза в разгар заболевания, что не позволяет говорить о строгой «стадийности» заболевания. Применение антибактериальных препаратов, с одной стороны,
привело к значительному уменьшению, вплоть до полного исчезновения, «гнойных»
осложнений при современном БТ, другой стороны, — к возникновению резистентных
штаммов S. typhi, с опасной перспективой появления возбудителя, устойчивого ко всем
применяемым в настоящее время терапевтическим средствам.
Summary
Kovalenko A. N., Lobzin Yu. V., Zinzerling V. A. Typhoid Fever Pathogenesis: view from modern position.
In spite of long time investigation of different typhoid fever aspects many questions, including morphology
and pathogenesis of changes in Payer’s patches, still remain unclear. We studied medical records of 126 lethal
cases from typhoid fever analyzing the immediate causes of death, frequency of different complications.
From the material reviewed we established infectious toxic shock as immediate death cause in 31,7 %, in
28,6 % — pneumonia, in 26,2 % perforative peritonitis. We confirmed the well known changes from the literature
in Payer’s patches and their chain but proved that in 95 % of cases in different stretches of the intestine the
changes were at different stages. Thus, it is impossible to evaluate the stages of the disease based on structural
changes in Payer’s patches. From immunohistochemical study of several recent cases we succeeded to prove
that the majority of cells in the granulomas were CD 68+ macrophages, only few of them had the proliferation
marker Ki67. The number of T, B lymphocytes and dendritic cells was diminished.
Key words: typhoid fever, pathogenesis, pathomorphology.
Литература
1. Kidgell C., Reichard U., Wain J. et al. Salmonella typhi, the causative agent of typhoid fever, is approximately 50,000 years old // Infect. Genet. Evol. 2002. N 2. Р. 39–45.
92
2. Merrell D. S., Falkow S. Frontal and stealth attack strategies in microbial pathogenesis // Nature.
2004. Vol. 430. Р. 250–256.
3. Mirza S. H., Beeching N. J., Hart C. A. Multi-drug resistant typhoid: a global problem // J. Med.
Microbiol. 1996. Vol. 44. Р. 317–319.
4. Rowe B., Ward L. R., Threlfall E. J. Multidrug-resistant Salmonella Typhi: a worldwide epidemic // Clin.
Infect. Dis. 1997. Vol. 24 (Suppl. 1). Р. S106–S109.
5. Saha S. K., Talukder S. Y., Islam M., Saha S. A highly ceftriaxone-resistant Salmonella typhi in Bangladesh // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999. Vol. 18. Р. 387.
6. Renuka K., Kapil A., Kabra S. K. et al. Reduced susceptibility to ciprofloxacin and gyra gene mutation in North Indian strains of Salmonella enterica serotype Typhi and serotype Paratyphi A // Microb. Drug.
Resist. 2004. Vol. 10. Р. 146–153.
7. Dopter C., de Lavergne V. Traite d’epidemiologie. Vol. 1–3. Paris, 1925–1927.
8. Ашар Ш. Брюшной тиф и паратифы: Пер. с франц. М.; Л., 1930.
9. Bhan M. K., Bahl R., Bhatnagar S. Typhoid and paratyphoid fever // Lancet. 2005. N 366. Р. 749–762.
10. Вальдман А. А. Паратифозная инфекция: Экспериментальные исследования. Л., 1955.
11. Ариэль Б. М. Бактериально-клеточные взаимодействия на ранних стадиях инфекционного
процесса в эксперименте: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. Л., 1988.
12. de Andrade D. R., de Andrade D. R. In. Typhoid fever as cellular microbiological model // Rev. Inst.
Med. Trop. Sao Paulo. 2003. Vol. 45. № 4. Р. 185–191.
13. Parkhill J., Dougan G., James K. D. et al. Complete genome sequence of a multiple drug resistant
Salmonella enterica serovar Typhi CT18 // Nature. 2001. Vol. 413. Р. 848–852.
14. Wain J., House D., Parkhill J. et al. Unlocking the genome of the human typhoid bacillus // Lancet
Infect. Dis. 2002. N 2. P. 163–170.
15. Parry C. M., Hien T. T., White N. J., Farrar J. J. Typhoid Fever // New Engl. J. Med. 2002. Vol. 347.
№ 22. Р. 1770–1782.
16. Dunstan S. J., Stephens H. A., Blackwell J. M. et al. Genes of the class II and class III major histocompatibility complex are associated with typhoid fever in Vietnam // J. Infect. Dis. 2001. Vol. 183. Р. 261–268.
17. Dharmana E., Joosten I., Tijssen H. J. et al. HLA-DRB1*12 is associated with protection against
complicated typhoid fever, independent of tumour necrosis factor alpha // Eur. J. Immunogenet. 2002. Vol. 29.
Р. 297–300.
18. Weinstein D. L., O’Neill B. L., Hone D. M., Metcalf E. S. Differential early interactions between
Salmonella enterica serovar Typhi and two other pathogenic Salmonella serovars with intestinal epithelial
cells // Infect. Immun. 1998. Vol. 66. Р. 2310–2318.
19. Kops S. K., Lowe D. K., Bement W. M., West A. B. Migration of Salmonella typhi through intestinal
epithelial monolayers: an in vitro study // Microbiol. Immunol. 1996. Vol. 40. Р. 799–811.
20. Pier G. B., Grout M., Zaidi T. et al. Salmonella typhi uses CFTR to enter intestinal epithelial
cells // Nature. 1998. Vol. 393. Р. 79–82.
21. Lyczak J. B., Pier G. B. Salmonella enterica serovar typhi modulates cell surface expression of its
receptor, the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, on the intestinal epithelium // Infect. Immun.
2002. Vol. 70. № 11. Р. 6416–6423.
22. McCormick B. A., Parcos C. A., Colgan S. P. et al. Apical secretion of a pathogen-elicited epithelial
chemoattractant activity in response to surface colonization of intestinal epithelia by Salmonella typhimurium // J.
Immunol. 1998. Vol. 160. Р. 455–466.
23. Hueck C. J. Type III protein secretion systems in bacterial pathogens of anymal and plants // Microbiol. Molec. Biol. Rev. 1998. Vol. 62. Р. 379–433.
24. Galan J. E., Zhou D. Striking a balance: modulation of the actin cytoskeleton by Salmonella // Proc.
Natl. Acad. Sci. USA. 2000. Vol. 97. Р. 8754–8761.
25. Galan J. E. Salmonella interactions with host cells: type III secretion at work // Annu. Rev. Cell.
Dev. Biol. 2001. Vol. 17. Р. 53–86.
26. Hernandez L. D., Hueffer K., Wenk M. R., Galan J. E. Salmonella modulates vesicular traffic by altering phosphoinositide metabolism // Sciense. 2004. Vol. 304. Р. 1805–1807.
27. Boddicker J. D., Jones B. D. Lon protease activity causes down-regulation of Salmonella pathogenicity island 1 invasion gene expression after infection of epithelial cells // Infect. Immun. 2004. Vol. 72.
Р. 2002–2013.
93
28. Waterman S. R., Holden D. W. Functions and effectors of the Salmonella pathogenicity island 2 type
III secretion system // Cell. Microbiol. 2003. N 5. Р. 501–511.
29. Цинзерлинг В. А., Коваленко А. Н., Байков В. В. Анализ летальных исходов брюшного
тифа // Арх. патол. 2007. № 1. С. 36–40.
30. Chen L. M., Bagrodia S., Cerione R. A., Galan J. E. Requirement of p21-activated kinase (PAK)
for Salmonella typhimurium-induced nuclear responses // J. Exp. Med. 1999. Vol. 189. Р. 1479–1488.
31. Vazquez-Torres A., Vallance B. A., Bergman M. A. et al. Toll-like receptor 4 dependence of innate
and adaptive immunity to Salmonella: importance of the Kupffer cell network // J. Immunol. 2004. Vol. 172.
Р. 6202–6208.
32. House D., Bishop A., Parry C. et al. Typhoid fever: pathogenesis and disease // Curr. Opin. Infect.
Dis. 2001. Vol. 14. P. 573–578.
33. Цинзерлинг А. В., Цинзерлинг В. А. Современные инфекции: Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. СПб., 2002.
34. Everest P., Wain J., Roberts M. et al. The molecular mechanisms of severe typhoid fever // Trends.
Microbiol. 2001. № 9. Р. 316–320.
35. Wain J., Phan V. B., Ha V. et al. Quantitation of Bacteria in Bone Marrow from Patients with
Typhoid Fever: Relationship between Counts and Clinical Features // J. Clin. Microbiol. 2001. Vol. 39. № 4.
Р. 1571–1576.
36. Лазовский Ю. М., Кудрявцева Е. Н., Мельник Е. Г. К учению о пневмотифе // Клинич. медицина. 1947. № 1. С. 35–45.
37. Fisk D. T., Bradley S. F. Rhabdomyolysis induced by Salmonella enterica serovar Typhi bacteraemia // Clin. Microbiol. Infect. 2004. N 10. Р. 595–597.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ХИРУРГИЯ
УДК 611
И. В. Гайворонский, М. А. Смирнова, М. Г. Гайворонская
АНАТОМИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ
СТРОЕНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ И АЛЬВЕОЛЯРНОГО
ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Важную роль при проведении операции дентальной имплантации играют анатомические особенности челюстей [1]. Безусловно, существует целый ряд проблем, связанных
с предоперационным планированием, с расположением имплантата в кости. Особого внимания в данном аспекте заслуживают особенности топографической анатомии челюстей
у каждого конкретного индивида, возрастные изменения, динамика атрофии. До настоящего времени недостаточно изучены вопросы планирования внутрикостной имплантации
в зависимости от анатомических особенностей верхней челюсти, в частности, в зависимости от формы верхнечелюстной пазухи и от взаимоотношения с ней верхушек корней
боковых зубов верхней челюсти.
Нами изучены индивидуальные особенности верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка в зависимости от степени целостности зубного ряда.
Материалы и методы исследования. Измерения и изучение описательных признаков проводились на 93 черепах, распиленных во фронтальной плоскости. Для измерений
использовался штангенциркуль. Иллюстрации получены при помощи фотографирования.
Изучались следующие признаки верхнечелюстной пазухи: форма, степень пневматизации, толщина стенок, соотношение ее дна с дном полости носа, соотношение верхушек боковых зубов с дном верхнечелюстной пазухи; для альвеолярного отростка: толщина, высота,
тип строения костной ткани; из краниометрических размеров наибольший интерес для нас
представляли: верхняя высота лица, скуловой диаметр. На основании этих двух размеров
нами был рассчитан верхнелицевой указатель, позволивший разделить изученные черепа
на три группы в зависимости от формы лицевого черепа (лепто-, мезо- и эурипрозопы).
Форма верхнечелюстной пазухи определялась нами исходя из следующей классификации: 1) трехгранная; 2) четырехгранная; 3) щелевидная; 4) неопределенная.
Степень пневматизации верхнечелюстной пазухи оценивалась следующим образом: гиперпневматизированными считались пазухи, если их дно расположено ниже дна
полости носа; гипопневматизированными — если их дно находилось выше дна полости
носа; у пазух с умеренной степенью пневматизации дно располагалось на одном уровне
с дном полости носа.
© И. В. Гайворонский, М. А. Смирнова, М. Г. Гайворонская, 2008
95
Результаты и их обсуждение. Наиболее часто нами наблюдался трехгранный
вариант строения верхнечелюстной пазухи — в 60,1 % случаев; четырехгранная форма
встречалась в 27,7 % случаев; щелевидная — в 4,5 %; неопределенная форма — в 7,7 %
случаев. В подавляющем большинстве случаев форма верхнечелюстной пазухи справа
и слева была одинаковой (в 72,7 %).
По нашим данным, дно верхнечелюстной пазухи располагалось ниже дна полости носа
(на 2–14 мм) в 77,3 % случаев (гиперпневматизированные пазухи); на одном уровне — в 9,1 %
случаев (пазухи с умеренной степенью пневматизации); выше — в 13,6 % (на 5–12 мм) (гипопневматизированные пазухи). Толщина стенок пазух составляла от 0,5 до 2 мм. Симметричными оказались пазухи только в 27,3 % случаев, на препаратах с явной асимметрией правая
превышала левую в 25 % случаев, а левая была больше правой по объему в 75 % случаев.
При определении верхнечелюстного указателя и разделении исследуемых черепов
на три группы в зависимости от строения лицевого скелета (лепто-, мезо- и эурипрозопы)
было выявлено, что доля лептопрозопов в исследуемых черепах составила 9,1 %, мезопрозопов — 36,4 %, эурипрозопов — 54,5 %. Исследование коррелятивной зависимости
между размерами и объемом верхнечелюстных пазух, с одной стороны, и скуловой шириной
и верхней высотой лица, с другой, показало, что она частичная и ниже средней, а значит,
применение коэффициента корреляции для определения размеров гайморовой пазухи
и ее объема практически не может быть использовано.
При исследовании альвеолярного отростка были изучены его следующие параметры: ширина, высота, тип строения костной ткани. Безусловными факторами, определяющими значение этих параметров, явились наличие или отсутствие зубов в боковых
отделах верхней челюсти, а также при их отсутствии — степень атрофии костной ткани.
По мере постепенной утраты зубов на верхней челюсти происходит постепенное сближение альвеолярного отростка с дном верхнечелюстной пазухи, в итоге между ними
может находиться только истонченный участок кости (рис. 1). В некоторых случаях при
значительной степени атрофии в дистальном отделе альвеолярного отростка возможно
соединение зубной альвеолы с пазухой. Согласно мнению W. Lill [2], это создает неблагоприятные условия для осуществления операции дентальной имплантации и может приводить либо к необходимости предварительного поднятия дна пазухи при помощи биоматериала, либо вообще к отказу от подобной
операции.
Следует отметить, что соотношение
таких параметров, как высота и ширина
альвеолярного отростка верхней челюсти,
также варьировало: в 68,2 % случаев наблюдалось превалирование ширины над высотой, в 31,8 % — превалирование высоты над
шириной. В первую очередь это было связано со степенью пневматизации и формой
верхнечелюстной пазухи. В частности,
преобладание высоты над шириной явилось характерным для пазух с умеренной
степенью пневматизации и еще чаще для
Рис. 1. Значительное снижения высоты альвеогипопневматизированных пазух, а также
лярного отростка за счет его атрофии. Фронтальдля пазух щелевидной и неопределенной
ный распил черепа на уровне первых моляров.
формы
(рис. 2).
Фото с макропрепарата
96
Рис. 2. Асимметрия форм верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти.
Слева — верхнечелюстная пазуха гиперпневматизирована; справа — гипопневматизирована,
альвеолярный отросток истончен. Фронтальный
распил черепа на уровне вторых моляров. Фото с
макропрепарата
Рис. 3. Гиперпневматизация верхнечелюстных
пазух. Резкое истончение стенки верхнечелюстной
пазухи. Альвеолярный отросток верхней челюсти
представлен тонкой пластинкой компактного вещества и тонкой прослойкой губчатого вещества.
Фронтальный распил черепа на уровне вторых
моляров. Фото с макропрепарата
Как отмечали M. Block и J. Kent [3], на планирование методов имплантации значительное влияние оказывают взаимоотношение верхнечелюстной пазухи и остаточной
кости. В некоторых случаях они могут считаться нормальными при высоте альвеолярного
отростка не менее 8 мм. В проведенном нами исследовании средняя высота альвеолярного
отростка составляла 7,5 мм. Только в 54,5 % ее значение превышало 8 мм, в остальных
45,5 % оно варьировало от 2 до 6 мм, что было в первую очередь связано с полным
отсутствием зубов на верхней челюсти или гиперпневматизированной формой пазухи.
При изучении ширины альвеолярного отростка верхней челюсти было выявлено, что
в нашей выборке в среднем она составляла 10,3 мм. По мнению J. Tidwell и соавт. [4],
допустимым является значение ширины не менее 5 мм, а в случаях, когда она меньше,
необходимо прибегнуть к костной пластике. Значение ширины альвеолярного отростка
менее 5 мм наблюдалось нами в 9 % случаев и сочеталось с гипопневматизированной
формой пазухи (рис. 3).
Описаны три типа соотношения верхушек корней зубов с дном верхнечелюстной
пазухи (согласно классификации А. Л. Шнейдера [5]). При первом (19 % случаев) они
располагаются в непосредственной близости, толщина костной пластинки между дном
пазухи и альвеолярным отростком составляет менее 1 мм, в некоторых случаях наблюдается проникновение верхушек корней зубов в пазуху; при втором типе (47 %) толщина
костной ткани между верхушками корней зубов и дном пазухи достигает 1–13 мм; третий
тип (34 %) — комбинированный.
Согласно классификации качества кости по С. Misch [6], специально ориентированной на зубную имплантацию, выделяют следующие варианты ее строения: D1 — толстая
компактная кость; D2 — толстая кость с пористым компактным веществом и выраженным
губчатым веществом трабекулярного строения; D3 — тонкая кость с пористым компактным
веществом и губчатым веществом рыхлой структуры; D4 — полностью трабекулярная
кость. В проведенном нами исследовании наиболее часто встречался третий класс — в 45 %
случаев; четвертый класс — в 36,5 %; второй класс — в 18,5 %; первый класс в нашей
выборке не встречался (рис. 4). Как показывает клинический опыт, наиболее благоприятным
97
вариантом строения альвеолярного отростка
верхней челюсти для проведения операции
дентальной имплантации является второй тип
(D2) по С. Misch [6], при котором наблюдается
оптимальное сочетание толстого кортикального и губчатого вещества; остальные три типа
имеют ряд недостатков, таких как: трудности
при подготовке ложа для имплантата, слабое
А
кровоснабжение (для первого типа), уменьшение
площади контактной зоны имплантата с костью
(для третьего и четвертого типов).
Практические рекомендации. В любом
случае, желаемых результатов от операции дентальной имплантации можно достичь, только
четко зная анатомические особенности операционной зоны, в частности, толщину и высоту альвеолярного отростка верхней челюсти, степень
его атрофии, взаимоотношение верхушек корней
Б
боковых зубов с дном верхнечелюстной пазухи.
В настоящее время существует широкий
арсенал рентгенографических методов исследования, которые обязательно должны проводиться
всем пациентам вне зависимости от типа и количества имплантатов, планируемых к постановке.
В последние годы для диагностики перед операцией дентальной имплантации наиболее широкое
распространение получил метод рентгеновской
компьютерной томографии [7], позволяющий
оценить толщину, качество кости, расположение
В
и особенности строения верхнечелюстных пазух.
Особо следует подчеркнуть необходимость
Рис. 4. Качество костной структуры альвеолярного отростка верхней челюсти
применения этого метода при планировании
по C. Mish [6]
операции дентальной имплантации у беззубых
А — второй класс; Б — третий класс;
пациентов, чтобы получить точную информаВ — четвертый класс.
цию о высоте и толщине альвеолярного отростка
верхней челюсти, а также определить оптимальные места для постановки имплантатов.
Если какой-либо из вышеперечисленных параметров не соответствует требованиям,
возникает необходимость дополнительных оперативных вмешательств, например, проведение пластики альвеолярного отростка, поднятие дна верхнечелюстной пазухи, поднятие
дна носовой полости.
В свою очередь, знание качества кости требуется для правильного дозирования
нагрузки на кость. Так, C. Misch [8] при имплантации на кости четвертого класса (D4)
рекомендует в послеоперационном периоде изменять нагрузку с интервалом 4 недели.
Таким образом, проведенное нами исследование позволило выявить индивидуальные
анатомические особенности в строении верхнечелюстных пазух и альвеолярных отростков верхней челюсти, которые имеют важное практическое значение при планировании
и проведении операции дентальной имплантации на верхней челюсти.
98
Summary
Gayvoronsky I.V., Smirnova M.A., Gayvoronskya M.G. Anatomy correlations of different variants of human
maxillary sinus structure and maxilla’s dental process.
Peculiarities of the human maxillary sinus structure and maxilla’s dental process are considered: in
particular, variants of forms and degree of pneumatization of maxillary sinus, its correlation with teeth apex for
dental process: its thickness, height and the type of bone structure. Local and individual peculiarities of these
structures are very important in dental implantation.
Key words: maxillary sinus, dental process, dental implantation.
Литература
1. Сидельников А. И. Планирование операции имплантации с учетом антропометрических параметров лица: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1992. 18 с.
2. Lill W., Velicogne W., Plenk H. at al. Der Einfluss von Bohrerdesidn und primarer Passgenauigkeit des
implantatbettes auf die Knocherne Einheilung von IMZ-implantaten // Z. Stomatol. 1992. № 289. S. 192.
3. Block M. S., Kent J. N. Sinus augmentation for dental implants, the use of autogenous bone // J. Oral.
Maxillofac. Surg. 1997. Vol. 55. P. 1281–1286.
4. Tidwell J., Blijdorp P., Stoelinga P. et al. Composite grafting of the maxillary sinus for placement
of endosteal implants. A preliminary report of 48 patients // Ibid. 1992. Vol. 21. P. 204–209.
5. Шнейдер А. Л. О топографо-анатомическом соотношении зубов верхней челюсти к гайморовым
и носовым полостям // Стомат. сборник, посвящ. Е. М. Гофунгу. Харьков, 1936. С. 17.
6. Misch C., Judy K. Classification of partially edentulous arches for implant dentistry // Int. J. Oral.
Maxillofac. Implantol. 1987. Vol. 4. P. 7–12.
7. Иванов С. Ю., Климов Б. А., Ломакин М. В. и др. Использование рентгеновской компьютерной
томографии в планировании стоматологической имплантации // Современные проблемы имплантологии.
Саратов, 1998. С. 48–49.
8. Misch C. E. Early crystal bone loss etiology and its effection treatment planning for implants // Post.
Graduate Dent. 1995. Vol. 2. P. 3–17.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
УДК 616.36
Д. Л. Сулима1, В. Е. Карев2
ИССЛЕДОВАНИЕ АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ ─ ЭФФЕКТИВНЫЙ
МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ФЛЕГМОНЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ
ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
1
2
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Клиническая инфекционная больница им. С. П. Боткина, Санкт-Петербург
Длительно текущий воспалительный процесс в печени у больных с цирротической
стадией хронических вирусных гепатитов (ХВГ) в конечном итоге приводит к печеночноклеточной декомпенсации и гипертоническому кризу в бассейне воротной вены. Специфичные проявления декомпенсации цирроза печени (ЦП) у больных ХВГ чаще всего
бывают представлены желтухой, печеночной энцефалопатией (ПЭ), портальным асцитом
или портальными кровотечениями — 4 основными синдромами, свидетельствующими об
истощении адаптационных систем организма.
На фоне многогранности функций, выполняемых печенью, и наличия тесных
взаимосвязей между печенью и другими органами у абсолютного большинства больных
неизбежно развиваются вторичные полиорганные изменения. Это клинически проявляется выраженной в разной степени функциональной недостаточностью почек, сердечнососудистой системы и легких, соответственно гепаторенальным, гепатокардиальным и гепатопульмональным синдромами. Не менее важная роль в обеспечении жизнедеятельности
организма принадлежит толстому кишечнику, однако степень и характер вторичных
функционально-органических изменений толстой кишки изучены мало. Исключение
составляет лишь флегмона толстой кишки, признанная многими исследователями в качестве характерного осложнения декомпенсированного ЦП у больных ХВГ [1–6].
Изучив архивные протоколы более 5 тыс. аутопсий больных с декомпенсированным
ЦП вирусной этиологии за несколько десятилетий (1942–2000), научные группы, руководимые В. А. Цинзерлингом [7] и Т. Satoh [5], установили, что в абсолютном большинстве
случаев флегмонозное (гнойное) воспаление развивалось в стенке слепой кишки или
восходящей ободочной кишки.
А. И. Абрикосов [1] обоснованно показал, что расстройства функций кишечника и ряд тяжелых субъективных ощущений пациента (боли, вздутие живота, диарейный
синдром и т. д.) могут иметь место и без воспалительных изменений в стенке кишки,
что является основанием для признания не только органических, но и функциональных
поражений кишечной стенки. Однако длительные функциональные расстройства кишечника в конечном итоге могут приводить к органическим изменениям. При очень резких
функциональных расстройствах в кишечной стенке наблюдаются изменения, сходные с таковыми при воспалении (гиперемия, отек, инфильтрация, дистрофические процессы в эпителии), но воспалительная природа их сомнительна, вследствие чего в таких случаях следует
говорить о вторичных энтеропатиях. На этом основании в начале 90-х гг. прошлого века
© Д. Л. Сулима, В. Е. Карев, 2008
100
у пациентов с декомпенсированным ЦП и синдромом портальной гипертензии впервые были
описаны невоспалительные изменения в стенке тощей кишки и дистального отдела толстого
кишечника [8–10]. Микроскопическая картина портальной еюнопатии характеризовалась
увеличением количества и диаметра венозных сосудов в ворсинках тощей кишки, а также
отечностью и гиперемией слизистой оболочки. Портальная колонопатия микроскопически
была представлена отеком слизистой оболочки, расширением капилляров и венул с утолщением их базальной мембраны и отсутствием признаков воспаления слизистой оболочки.
У пациентов с указанными патоморфологическими изменениями отмечались разной степени
выраженности функциональные расстройства кишечного тракта.
На сегодняшний день прижизненная диагностика флегмонозного воспаления стенки
толстой кишки у пациентов с декомпенсированным ЦП вирусной этиологии остается трудной
задачей ввиду неоднородности клинической картины и отсутствия эффективных диагностических тестов. Многие локальные и общие симптомы, равно как и лабораторные показатели,
у данной категории инфекционных больных могут иметь другое происхождение, не связанное
с поражением кишечной стенки. Это определило актуальность изучения эффективности
лабораторного теста клинического исследования асцитической жидкости (АЖ) в диагностике
флегмоны толстой кишки у больных с декомпенсированным ЦП вирусной этиологии.
Методы исследования. Организация исследования диагностической эффективности
лабораторного теста клинического исследования асцитической жидкости соответствовала
критериям четкости, обобщаемости и валидности перечня QUADAS [11].
Наблюдались 210 больных с HBV- и HCV-ассоциированными ЦП функционального
класса Child-C. При поступлении в стационар уровни протромбинового индекса, общего
билирубина и альбумина в сыворотке крови, а также значения показателей балльных
оценок тяжести цирроза печени по Child-Pugh и тяжести общего состояния по SOFA
составляли у больных в среднем соответственно 49±19 %, 339±47 мкмоль/л, 23±5,2 г/л,
10,5±2,2 и 7,4±1,8 балла.
В 1-е сутки лечения в стационаре всем больным выполняли диагностическую
пункцию брюшной полости по методике Гнатюка–Земляного, пассивно эвакуировали не
менее 30 мл АЖ, которую направляли на клиническое (клеточный состав, реакция Ривальта
на серомуцин, уровни белка, сахара и амилазы), бактериологическое и цитологическое
исследования. Результат лабораторного теста клинического исследования АЖ в диагностике флегмоны толстой кишки считался положительным, если количество нейтрофилов
(полиморфноядерных лейкоцитов) превышало 10 клеток в поле зрения, содержание белка
было выше 10 г/л, а реакция Ривальта была положительной.
Все 210 больных погибли от осложнений терминальной печеночной недостаточности в различные сроки стационарного лечения, чаще всего на 9-е сутки (Ме), и были
подвергнуты аутопсии и патоморфологическому исследованию, результаты которых рассматривались в качестве референтных (доказательных) методов диагностики основного
заболевания и флегмонозного воспаления стенки толстой кишки.
Эффективность прижизненного лабораторного теста клинического исследования
АЖ в диагностике флегмоны толстой кишки была определена по результатам вычисления
числовых значений его операционных характеристик — чувствительности (Se, sensitivity),
специфичности (Sp, specificity), прогностической ценности положительного результата
(+PV, positive predictive value) и прогностической ценности отрицательного результата
(–PV, negative predictive value). Термином «точность теста» (test accuracy) обозначалась
доля правильных результатов теста (истинно положительных и истинно отрицательных) в общем количестве полученных результатов.
101
Результаты и их обуждение. Результаты патоморфологических исследований
позволили установить, что различной степени выраженности специфичные патологические изменения в стенке толстой кишки определялись у 130 из 210 погибших больных
(в 62 % случаев). В абсолютном большинстве случаев эти изменения выявлялись в слепой
кишке и/или восходящей ободочной кишке. Избирательность патологических изменений в указанных отделах толстой кишки объясняется особенностями венозного оттока
от этих отделов, который осуществляется по системе верхней брыжеечной вены только
через воротную вену, вследствие чего затруднен [5, 7, 10, 12, 13]. Значительно реже аналогичные изменения регистрировались в тех отделах толстой кишки, венозная кровь от
которых оттекает по системе нижней брыжеечной вены не только через воротную вену,
но и через нижнюю полую вену.
Представляется вероятным, что вторичные изменения в стенке указанных отделов
толстой кишки у больных с декомпенсированным ЦП вирусной этиологии развивались
постепенно. Прогрессировавшее фиброзирование ткани печени в конечном итоге приводило к выраженному затруднению оттока венозной крови и лимфы через воротную
вену и печень. На фоне нарушений трофики и иннервации кишечной стенки замедлялся
пассаж кишечного содержимого, усиливались процессы гниения и брожения, нарушались процессы кишечной секреции и экскреции воды и электролитов. Микроскопическая
картина кишечной стенки на ранних стадиях патологических изменений характеризуется
застойным (невоспалительным) отеком подслизистого слоя, пролиферацией соединительнотканных и ретикулярных элементов, мелкоочаговой слабо выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией в поверхностных отделах подслизистого слоя и отсутствием
нейтрофильной инфильтрации. Для обозначения указанных патоморфологических
изменений в стенке толстой кишки в настоящем исследовании был использован термин
портальная интестинопатия (рис. 1).
Результаты прижизненного клинического исследования АЖ у большинства больных
с портальной интестинопатией выявили наличие незначительной лимфогистиоцитарной
клеточной реакции (не более 3–5 клеток в поле зрения) и отсутствие признаков воспалительного характера (отрицательная реакция Ривальта, содержание белка не более 10 г/л).
Результаты бактериологического исследования АЖ в абсолютном большинстве случаев
были отрицательными.
Дальнейшее ухудшение печеночноклеточных функций и затруднение портального кровотока сопровождались
прогрессированием патологического процесса. Нарушение двигательной функции
кишечника приводило к застою кишечного
содержимого в первую очередь в просвете слепой кишки и в проксимальном
отделе восходящей ободочной кишки, где
создавались благоприятные условия для
избыточного размножения бактериальной
кишечной флоры. Повышенная проницаемость отечной слизистой оболочки и подслизистого слоя способствовала активРис. 1. Микроскопическая картина портальной
ному перемещению микробной флоры из
интестинопатии при декомпенсированном HBVпросвета кишечника в толщу кишечной
циррозе печени (окр. гематоксилин-эозин, ув. 200)
102
стенки. В лимфатических узлах брыжейки кишки развивались явления острой неспецифической гиперплазии и (или) острого неспецифического лимфаденита. Нейтрофильная
реакция на продукты распада бактериальных микробных тел или на различные бактерии,
проникавшие в глубокие слои кишечной стенки из просвета кишки, характеризовалась
дальнейшим нарастанием отека слизистой оболочки и подслизистого слоя и появлением
диффузной нейтрофильной инфильтрации в подслизистом слое.
Указанные патологические изменения определяли уже флегмонозное (гнойное) воспаление кишечной стенки, или органическую стадию гепатоинтестинального синдрома.
Клиническая картина начинающейся флегмоны толстой кишки была представлена быстро
прогрессировавшей печеночной энцефалопатией (в 61 % случаев), субфебрильной лихорадкой (37 %), болезненностью правых отделов живота при пальпации (33 %), снижением
перистальтической активности и вздутием живота (23 %) и диарейным синдромом (12 %).
У 43 % больных регистрировался нейтрофильный лейкоцитоз.
У большинства больных с ранней стадией флегмонозного воспаления стенки толстой кишки «прижизненная» АЖ представляла собой экссудат. Количество нейтрофилов
(полиморфноядерных лейкоцитов) превышало 10–20 клеток в поле зрения, определялась
положительная реакция Ривальта, содержание белка было больше 10–15 г/л. При бактериологическом исследовании АЖ рост патогенных микроорганизмов регистрировался в 8,4 %
случаев, что совпадает с результатами исследований современных авторов [13–17].
Дальнейшее прогрессирование патологического процесса проявлялось нарастанием
отека всех слоев стенки толстой кишки, появлением массивной диффузной нейтрофильной
инфильтрации подслизистого слоя (иногда с участками микроабсцедирования!) и отсутствием убедительных признаков первичного повреждения слизистой оболочки (рис. 2).
Нейтрофильная инфильтрация, распространяясь по протяженности самой кишки,
быстро переходила на мышечный слой и брыжейку кишки. Серозная оболочка пораженного
участка толстой кишки микроскопически характеризовалась явлениями пролиферации
клеток мезотелиальной выстилки разной степени выраженности, которая коррелировала
с «тяжестью» флегмонозного воспаления. Указанные патологические изменения стенки
толстой кишки у наблюдавшихся больных сопровождались расстройствами двигательной, секреторно-пищеварительной, всасывательной и выделительной функций толстой
кишки и определяли развитие синдрома
кишечной недостаточности.
Клиническая картина распространенной флегмоны стенки толстой кишки
была представлена быстрым, в течение
нескольких суток, развитием печеночной комы (в 78 % случаев) и олигурии
(48 %), лихорадкой неправильного типа
(45 %) и защитным напряжением мышц
передней брюшной стенки (38 %). У 64 %
больных регистрировался нейтрофильный лейкоцитоз, а у 59 % — азотемия.
У 56 % пациентов развивалась паралитическая кишечная непроходимость.
Рис. 2. Микроскопическая картина флегмонозноБолее чем у половины больных опредего (гнойного) воспаления стенки слепой кишки
лялись геморрагическое пропитывание
при декомпенсированном HCV-циррозе печени
и/или распространенная воспалительная
(окр. гематоксилин-эозин, ув. 200)
103
инфильтрация мягких тканей передней
брюшной стенки (рис. 3).
«Прижизненная» АЖ у абсолютного
большинства больных с распространенной
флегмоной толстой кишки представляла
собой гнойный экссудат. Количество нейтрофилов (полиморфноядерных лейкоцитов) достигало 50–80 и более клеток в поле
зрения, определялись скопления нейтрофилов до 20–30 клеток и дегенеративные
формы нейтрофилов, реакция Ривальта
была положительной, содержание белка,
как правило, превышало 20–25 г/л, определялись нити фибрина и клетки мезотелия с
явлениями пролиферации разной степени
выраженности. Указанные изменения
характера АЖ свидетельствовали о вовлечении в воспалительный процесс серозной оболочки кишки и висцеральной
брюшины и развитии асцит-перитонита,
источником которого, на наш взгляд, являлись выраженные органические изменения
всех слоев стенки толстой кишки. При
Рис. 3. Геморрагическое пропитывание и распробактериологическом исследовании АЖ
страненная воспалительная инфильтрация мягких
рост патогенных микроорганизмов регитканей передней брюшной стенки у больного с
стрировался не более чем у 5 % пациентов,
декомпенсированным HBV-циррозом печени, флегчто совпадает с данными современной
моной слепой кишки и асцит-перитонитом
мировой литературы [17–22].
Необходимо отметить, что у всех наблюдавшихся больных с распространенной флегмоной толстой кишки и асцит-перитонитом развивался синдром полиорганной недостаточности. Это соответствует результатам исследований М. Blaivas [23], в которых показано,
что повышенная проницаемость слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки толстой
кишки при ее флегмонозном воспалении сопровождается перемещением бактерий и цитокинов в лимфатическую систему и кровеносные сосуды и повреждением клеточных мембран
тканей различных органов, что и приводит к развитию полиорганной дисфункции.
Таким образом, результаты выполненных патоморфологических исследований
позволили установить главную отличительную особенность флегмонозного (гнойного)
воспаления толстой кишки — диффузную нейтрофильную инфильтрацию и отек подслизистого слоя и слизистой оболочки кишечной стенки, наличие которых было выявлено
у 79 из 210 наблюдавшихся больных (распространенность флегмоны толстой кишки
составила 38 %).
Для обозначения совокупности органических изменений стенки толстой
кишки и ее функциональных расстройств, развивавшихся вследствие этих изменений
у наблюдавшихся больных с декомпенсированным ЦП вирусной этиологии, в настоящем исследовании был предложен термин «гепатоинтестинальный синдром» (ГИС),
обратимой и необратимой стадиями которого являются соответственно портальная
интестинопатия и флегмона толстой кишки.
104
Прижизненная диагностика флегмоны толстой кишки у больных с декомпенсированным ЦП вирусной этиологии остается трудной задачей. Это обусловлено неоднородностью клинической картины и отсутствием эффективных диагностических тестов
[2, 5, 11, 12]. Необходимо отметить, что многие локальные и общие симптомы, равно
как и измененные лабораторные показатели, у этой категории больных могут не только
являться следствием специфичных изменений в стенке толстой кишки, но иметь и другое
происхождение. Поэтому при изучении эффективности лабораторного теста клинического исследования АЖ в диагностике флегмоны толстой кишки в качестве «золотого
стандарта» использовались результаты аутопсий и патоморфологического исследования
стенки толстой кишки, которые исключали другие вероятные причины появления изменений воспалительного характера АЖ. Возможные варианты соотношений результатов
лабораторного теста клинического исследования АЖ и патоморфологического исследования стенки толстой кишки в диагностике флегмоны толстой кишки у 210 аутопсированных больных представлены в так называемой четырехпольной таблице точности
диагностического метода (табл. 1).
Таблица 1
Возможные соотношения результатов лабораторного и морфологического тестов
в диагностике флегмоны толстой кишки у 210 больных с декомпенсированным
ЦП вирусной этиологии
Результат
лабораторного теста
Флегмона толстой кишки доказана
при патоморфологическом
исследовании
Флегмона толстой кишки исключена
при патоморфологическом
исследовании
Положительный
59 больных (а),
истинно-положительный
результат
34 больных (b),
α-ошибка
(ошибка первого рода)
Отрицательный
20 больных (c),
β-ошибка
(ошибка второго рода)
97 больных (d),
истинно-отрицательный
результат
Оценка эффективности лабораторного теста клинического исследования АЖ
проводилась путем расчета числовых значений его операционных характеристик — чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов и точности, которые составили соответственно 74, 74, 63, 83 и 74 %
(табл. 2).
Таблица 2
Операционные характеристики лабораторного теста клинического исследования
асцитической жидкости в диагностике флегмоны толстой кишки
Характеристика теста
Чувствительность (Se)
Специфичность (Sp)
Прогностическая ценность положительного
результата (+ PV)
Прогностическая ценность отрицательного
результата (–PV)
Точность теста
Формула
Значение
а / (а+с)
d / (b+d)
0,740 (74 %)
0,742 (74 %)
а / (а+b)
0,634 (63 %)
d / (d+c)
0,829 (83 %)
a+d / (a+b+c+d)
0,743 (74 %)
105
Полученные значения операционных характеристик лабораторного теста клинического исследования АЖ у пациентов с декомпенсированным ЦП вирусной этиологии и установленной распространенностью флегмоны толстой кишки свидетельствуют о высокой
(83 %) вероятности отсутствия флегмоны толстой кишки при отрицательных результатах
теста и высокой (63 %) вероятности наличия флегмоны толстой кишки при положительных результатах теста.
Таким образом, результаты изучения операционных характеристик лабораторного
теста клинического исследования АЖ в диагностике флегмоны толстой кишки позволяют
рассматривать указанный тест в качестве эффективного метода прижизненной диагностики
названного осложнения декомпенсированного ЦП у больных ХВГ и научно обосновывают
целесообразность выполнения диагностической пункции брюшной полости и комплексного исследования АЖ у всех поступающих в стационар больных с декомпенсированным
ЦП вирусной этиологии.
Summary
Sulima D. L., Karev V. E. Ascitic fluid analysis — as one of effective methods to diagnose phlegmonous colon
disorder, caused by viral cirrhosis.
Decompensation of hepatic cirrhosis in patients with chronic viral hepatites causes the development
of significant changes in the colon — both functional and organic. Autopsy results of 210 subjects died from
severe complications of decompensated hepatic cirrhosis caused by chronic viral hepatites with the following
histological research, showed high (62 %) spread of specific pathomorfological changes in intestinal wall, from
minimal edema to widespread phlegmonous inflammation. The comparison of autopsy and ascitic fluid laboratory
research results have revealed high efficiency of the test of the clinical research of ascitic fluid in diagnostic
phlegmonous colon disorder (positive prognostic value 63 %) and has motivated practicability of performing
this test in patients with decompensated hepatic cirrhosis caused by chronic viral hepatites.
Key words: hepatic cirrhosis, hepatointestinal syndrome, phlegmonous colon, referent diagnostic method,
ascitic fluid clinical research test, test sensitivity, positive predictive value.
Литература
1. Абрикосов А. И. Патологическая анатомия: Практическое руководство. М.: Медгиз, 1957.
2. Комарова Д. В., Цинзерлинг В. А. Морфологическая диагностика инфекционных поражений
печени: Практическое руководство. СПб.: СОТИС, 1999. 245 с.
3. Burke J. Phlegmon of the colon: Report of a case // Arch. Surg. 1937. Vol. 34. № 4. P. 721–731.
4. Reyes Gutierrez E., Dominguez A. Gamboa, Betancourt M. L. Diaz Colites flemonosa // Rev. Gastronterol.
Mex. 1992. Vol. 57. № 4. P. 242–245.
5. Satoh T., Sasatomi E., Wu L. et al. Phlegmonous colitis: A specific and severe complication of chronic
hepatic disease // Virchow’s Arch. 2000. Vol. 69. № 4. P. 656–661.
6. Spivack A. H., Busch I. Phlegmonous cecitis: Report of two cases and review of literature // Amer.
J. Surg. 1943. Vol. 61. № 1. P. 54–60.
7. Цинзерлинг В. А., Комарова Д. В., Карев В. Е. Частота и причины летальных исходов от вирусных
гепатитов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. № 6. С. 28–33.
8. Nagral A. S., Joshi A. S., Bhatia S. J. et al. Congestive jejunopathy in portal hypertension // Gut.
1993. Vol. 34. № 5. P. 694–697.
9. Scandalis N., Archimandritis A., Kastanas K. Colonic findings in cirrhosis with portal
hypertension: A prospective colonoscopic and histological study // J. Clin. Gastroenterol. 1994. Vol. 18. № 4.
P. 325–328.
10. Viggiano T. R., Gostout C. J. Portal hypertensive intestinal vasculopathy: A review of the clinical,
endoscopic, and histopathologic features // Amer. J. Gastroenterol. 1992. Vol. 87. № 8. P. 944–954.
11. Whiting P., Rutjes A. W., Reitsma J. B. et al. The development of QUADAC: A tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews // Med. Res. Methodol. 2003. № 3. Р. 25.
106
12. Сулима Д. Л., Стуков Б. В., Силонов С. Н. Флегмона кишечника как необратимая стадия портальной гипертензивной интестинопатии при HBV-ассоциированном циррозе печени // Инфекционные
заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков: Сб. науч. тр. СПб., 2003. С. 129–132.
13. Gupta N., Sahni V., Singh P. et al. Spontaneous bacterial peritonitis in isolated splenic vein thrombosis
with portal hypertension // Indian J. Gastroenterol. 2006. Vol. 25. P. 263–264.
14. Braga L. L., Souza M. H., Barbosa A. M. et al. Diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients in northeastern Brazil by use of rapid urine-screening test // Sao Paulo Med. J. 2006. Vol. 124.
№ 3. P. 141–144.
15. Jenkinson F., Murphy M. J. Biochemical analysis of pleural and ascitic fluid: Effect of sample timing
on interpretation of results // Ann. Clin. Biochem. 2007. Vol. 44. P. 471–473.
16. Kuiper J. J., van Buuren H. R., de Man R. A. Ascites in cirrhosis: A review of management and
complications // Neth. J. Med. 2007. Vol. 65. № 8. P. 283–288.
17. Riordan S. M., Williams R. The intestinal flora and bacterial infection in cirrhosis // J. Hepatol. 2006.
Vol. 45. P. 744–757.
18. Moore K. P., Aithal G. P. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis // Gut. 2006. Vol. 55.
P. 10–12.
19. Mustafa G., Khan M., Alam K. et al. Study on ascitic fluid complement 3 level in cirrhotic patients
with spontaneous bacterial peritonitis and without spontaneous bacterial peritonitis // Hepatogastroenterology.
2007. Vol. 79. P. 1905–1907.
20. Ozmen S., Dursun M., Yilmaz S. Spontaneous bacterial peritonitis: Pathogenesis, diagnosis and
management // Acta Gastroenterol. Belg. 2006. Vol. 69. № 3. P. 276–282.
21. Rosen Y., Won O. K. Phlegmonous enterocolitis // Amer. J. Dig. Dis. 1978. Vol. 23. № 3.
P. 248–256.
22. Thomsen T. W., Shaffer R. W., White B. et al. Paracentesis // New Engl. J. Med. 2006. Vol. 355.
P. 21–26.
23. Blaivas M. Emergency diagnostic paracentesis to determine intraperitoneal fluid identity discovered
on bedside ultrasound of unstable patients // J. Emerg. Med. 2005. Vol. 29. P. 461–465.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ПЕДИАТРИЯ
УДК 504.75:612
Н. В. Ефимова1, В. А. Никифорова2, Т. А. Беляева1
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
СЕВЕРНЫХ ГОРОДОВ ВОСТОЧНОЙ СИБИРИ
1
2
Ангарский филиал НИИ медицины труда и экологии человека ГУ НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН
Братский государственный университет
Физическое развитие детей и подростков является одним из интегральных показателей здоровья, чутко реагирующих на воздействие социально-гигиенических и экологических факторов окружающей среды. На ранних этапах онтогенеза доминирующую роль
играет наследственность, в то время как с ростом ребенка на первый план выходит влияние
экзогенных факторов. В последние десятилетия наметилась явная тенденция к ухудшению
показателей физического развития детей и подростков. Признаки замедления физического
развития, или ретардация, появились в 1980-е гг., усиление этого процесса произошло
в 90-х гг. прошлого столетия. В настоящее время у детей отмечаются дефицит массы тела,
уменьшение широтных, обхватных параметров, снижение силовых показателей [1–3].
Физическое развитие — непрерывный процесс. На каждом возрастном этапе оно
характеризуется определенным комплексом связанных между собой и с внешней средой
морфофункциональных свойств организма и обусловленным этими свойствами запасом
физических возможностей. Морфофункциональные свойства определяют длину и массу
тела, его поверхность и форму, соотношение трех основных размеров — длины, массы
тела и окружности грудной клетки [4–6].
Методы исследования. Для оценки физического развития детей и подростков, проживающих в городах, расположенных в северных районах Восточной Сибири, провели
обследование 4552 детей в возрасте 2–17 лет, у которых проанализировали показатели
средних значений длины, массы тела и окружности грудной клетки. Определение антропометрических параметров проводили по общепринятым методикам. Оценку физического
развития осуществляли с использованием региональных таблиц процентильного типа [7].
В качестве дисгармоничного физическое развитие расценивалось в следующих случаях:
при дефиците массы тела (параметры попадали в интервал «менее 25 процентиля»), при
несоответствии интервалов массы, длины тела, окружности грудной клетки, при высоком
(более 75-процентиля) и очень высоком (более 95-процентиля) росте.
Для разработки региональных средних параметров использовали данные диспансеризации и собственные результаты обследования когорты детей первой–второй
групп здоровья (в общей сложности более 100 тыс. человек, проживающих на изучаемой
территории). Полученные данные обрабатывались методами математической статистики
© Н. В. Ефимова, В. А. Никифорова, Т. А. Беляева, 2008
108
с применением пакетов прикладных программ EXEL, Statistica и Mathcad-13. Были рассчитаны арифметическая средняя (M), ее стандартные отклонение (δ) и ошибка средней
(m), статистические сравнения проводились при уровне значимости р = 0,05.
Результаты исследования. Показатели длины тела девочек 4–6 лет соответствуют
среднестатистическим возрастно-половым нормативам, а у девочек от 7 до 14 лет параметры средних значений длины тела оказались выше нормы. У мальчиков с 5-летнего
возраста показатели длины тела превышают региональные показатели, особенно ярко
выражено различие у детей в возрасте 12–14 лет («пубертатный скачок» за счет удлинения
как туловища, так и конечностей).
Показатели массы тела девочек от 4 до 9 лет соответствуют норме для детей данного возраста, а с 10-тилетнего возраста масса тела девочек выше среднестатистической.
У мальчиков 7–10 лет показатели массы тела в пределах нормы, а в дошкольном возрасте
и с 11 лет выявлено увеличение веса.
Окружность грудной клетки соответствует стандартам у девочек от 4 до 8 лет,
в возрасте 9–10 лет отмечено незначительное снижение показателей данного параметра,
а в возрасте 12–14 лет — выше нормы. У мальчиков окружность грудной клетки в пределах
нормы в дошкольном и младшем школьном возрасте, в других возрастных группах показатели размеров грудной клетки выше региональных среднестатистических параметров.
Средние величины физического развития и их характеристики (ошибка среднего
значения и среднеквадратическое отклонение) для детей и подростков городов севера
Восточной Сибири представлены в таблице. Указанные данные можно рассматривать как
региональные стандарты параметров физического развития детей и подростков северных
территорий, поскольку они включают результаты обследования детей только первой
и второй групп здоровья.
Параметры физического развития детей и подростков северных территорий Восточной Сибири
Пол
1
Девочки
Возраст,
годы
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Длина тела, см
M±m
3
90,71±0,9
105,53±0,7
106,23±0,6
111,97±0,6
117,85±0,5
123,43±0,3
129,28±0,4
134,88±0,4
139,81±0,4
145,93±0,5
153,96±0,5
156,42±0,4
160,37±0,4
163,52±0,4
164,85±0,4
165,27±0,5
δ
4
7,05
8,30
5,54
5,55
4,50
5,62
5,95
6,58
6,90
7,60
8,19
7,61
6,69
6,34
5,80
6,33
Масса тела, кг
M±m
5
14,92±0,5
16,19±0,3
18,41±0,3
18,96±0,4
21,30±0,4
23,14±0,3
26,54±0,3
30,80±0,4
32,95±0,4
37,14±0,5
43,77±0,6
46,16±0,5
50,20±0,5
53,89±0,5
55,37±0,5
55,93±0,7
δ
6
2,73
2,60
3,07
2,97
2,77
4,25
5,20
5,74
6,71
7,49
9,83
9,02
8,90
8,56
7,93
8,20
Окружность грудной
клетки, см
δ
M±m
7
8
52,10±0,4
2,42
52,50±0,3
2,34
54,18±0,3
3,24
55,75±0,4
3,31
57,52±0,7
4,65
58,75±0,3
4,78
60,66±0,3
4,92
64,25±0,4
6,02
66,18±0,4
6,47
67,68±0,5
7,63
72,88±0,5
8,06
75,78±0,4
7,70
79,20±0,5
8,10
80,40±0,5
8,01
82,34±0,5
7,39
80,87±0,7
8,27
109
Окончание таблицы
1
Мальчики
2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
3
93,91±0,8
108,10±0,8
105,62±0,5
112,65±0,8
120,40±0,6
124,15±0,4
129,78±0,3
135,83±0,3
141,14±0,4
144,13±0,4
152,52±0,4
158,55±0,5
165,22±0,5
169,65±0,5
172,91±0,5
173,56±0,5
4
6,90
8,70
4,99
6,26
4,78
6,08
6,15
5,99
6,76
7,32
8,20
9,16
9,81
8,52
8,13
6,32
5
14,82±0,3
18,73±0,4
18,01±0,3
19,14±0,3
22,55±0,5
24,40±0,3
27,36±0,3
31,26±0,3
34,12±0,3
32,26±0,4
43,10±0,5
47,12±0,5
52,26±0,5
56,30±0,6
61,90±0,6
61,90±0,8
6
2,50
3,76
3,34
2,63
3,92
4,34
5,42
5,79
6,34
7,36
8,73
9,83
10,47
10,20
10,50
10,04
7
51,91±0,3
55,14±0,4
54,36±0,4
55,88±0,3
58,22±0,6
59,35±0,3
62,00±0,3
65,38±0,3
67,59±0,3
68,86±0,4
72,15±0,4
74,90±0,4
77,71±0,3
80,43±0,4
84,71±0,4
85,00±0,6
8
2,7
3,34
4,00
2,80
4,50
5,12
4,91
6,11
5,33
6,48
6,47
7,04
7,12
7,41
7,19
7,03
Доля детей с дисгармоничным физическим развитием в среднем по всем половозрастным группам составила: 29,9±1,2 % в г. Братске, 21,5±2,3 % — в г. Усть-Илимске,
18,7±1,6 % — в г. Железногорске, 15,2±2,5 % — в г. Северобайкальске. Наибольшее
количество обследованных, параметры которых характеризуются дисгармоничностью,
выявлено в возрастных группах 12–15 лет у девушек и 13–17 лет у юношей. Статистически
значимых различий при сравнении удельного веса подростков с указанными отклонениями
по изучаемым территориям не отмечено.
Для определения влияния экзогенных факторов на физическое развитие детей, проживающих в Северобайкальске, Железногорске, Усть-Илимске и Братске, проанализировали
показатели основных параметров физического развития детей и подростков. В результате
сравнения показателей физического развития детей и подростков, проживающих в городах,
расположенных на севере Иркутской области, установили, что наиболее низкие средние параметры физического развития у детей, проживающих в Братске, а наиболее высокие — в Северобайкальске. В Железногорске и Усть-Илимске существенных различий между показателями
средних половозрастных значений физического развития детей и подростков не отмечено.
Длина тела девочек — жительниц Братска по сравнению с детьми из остальных
городов выше только в возрасте 6 и 12 лет. Длина тела мальчиков Братска выше, чем у детей
Железногорска, Усть-Илимска и Северобайкальска в возрастных группах 6, 11 и 12 лет.
Масса тела девочек Братска в возрастных группах 4–5, 7–8 и 11–13 лет ниже, чем
в остальных сравниваемых городах. Объем грудной клетки также меньше во все периоды
за исключением 11-летних девочек, чем у детей и подростков Железногорска и Усть-Илимска,
но незначительно превышают показатели размеров грудной клетки детей Северобайкальска.
Обсуждение результатов. При сравнении показателей физического развития детей
северных и южных районов Иркутской области выявили, что у детей, проживающих
в городах севера области, параметры физического развития незначительно выше, чем
в городах, расположенных в южной части Иркутской области, в основном за счет повышенных показателей для детей Северобайкальска, Железногорска.
110
Активное освоение рассматриваемой территории происходило с середины прошлого века. Анализируя факторы окружающей среды в изучаемых населенных пунктах,
можно отметить, что влияние на окружающую среду в Северобайкальске минимальное,
а в Железногорске и Усть-Илимске — умеренное и обусловлено воздействием находящихся на данных территориях предприятий: горнообогатительным комбинатом и лесопромышленным комплексом соответственно. Город Братск является одним из крупных
промышленных центров Восточной Сибири, на его территории расположено более
30 предприятий, в том числе градообразующие: алюминиевый завод, Братский лесопромышленный холдинг, ГЭС и несколько ТЭЦ. Техногенное воздействие на селитебную
зону города и население оценивается как высокое и очень высокое на протяжении 30 лет,
в связи с чем территория г. Братска была признана как зона экологического бедствия.
С 1974 г. на территории северобайкальского района проходила трасса БАМа, что способствовало миграционному процессу и резкому социально-экономическому развитию региона. В 1971 г. население северобайкальского района составляло около 5800 человек, к 1985 г.
численность населения увеличилась в 10 раз. На «стройку века» прибывали специалисты
со всей территории бывшего СССР (украинцы, эстонцы, белорусы, жители республик Средней Азии и т. д.), что, возможно, способствовало росту внутрипопуляционной гетерозиготности и увеличению средней длины тела. В период строительства БАМа для региона был
характерен достаточно высокий уровень жизни и низкая социальная напряженность.
По мнению ряда исследователей, акселерация имеет генетическую природу [6,
8–10]. Ученые Института общей генетики им. Н. И. Вавилова РАН под руководством
акад. Ю. П. Алтухова сопоставили генофонд различных этнических групп населения страны
и их биологические параметры и установили, что акселерация происходит в результате роста
внутрипопуляционной гетерозиготности. При сравнении средних уровней гетерозиготности
и средней длины тела человека в различных этнических группах на территории Северной
Евразии оказалось, что с 30–50 по 60–80-е гг. XX в., т. е. за одно–два поколения, оба эти
показателя увеличились, в том числе рост — более чем на 2 см. Нормальные межнациональные отношения в СССР способствовали развитию процесса внутрипопуляционной
гетерозиготности, который проходил при одновременном улучшении социальной и культурной среды, включая достижения медицины и здравоохранения, возрастание калорийности
и разнообразия питания [8, 10]. Повышение гетерозиготности популяционного генофонда
приводит к изменению структуры метаболизма. В этих условиях обмен веществ происходит гораздо более интенсивно, что увеличивает запрос организма и при энергетическом
и пластическом дефиците рациона отражается грациализацией и астенизацией молодого
поколения, снижением адаптационных возможностей организма [6].
Субпопуляции жителей городов Восточной Сибири можно рассматривать как гетерозиготные с различной выраженностью данного процесса. И, вероятно, условия жизни
в городах севера Восточной Сибири, освоенных в период с 1950-х гг. и с середины 1980-х гг.
характеризующиеся, как и в целом территория Сибири, низким качеством жизни, явились
одной из причин снижения параметров физического развития детей, особенно в условиях
интенсивного техногенного загрязнения объектов окружающей среды.
Summary
Efimova N. V., Nikiforova V. A., Belyaeva T. A. Physical development of children and teenagers in northern cities
of Eastern Siberia.
Anthropometric parameters of children and teenagers living in northern cities of Eastern Siberia are
studied. Average parameters of body’s height and weight, thorax circumferences of healthy children and teenagers
111
are presented. Under anthropogenic pollutions the following particularities: delay in physical development,
heterosis phenomena in 1–2 generation cohort of the population on BAM territory are observed.
Key word: physical development, children, teenagers, environments.
Литература
1. Алексеев С. В., Воронцов В. М., Неженцев М. В. и др. Гигиенические и клинические проблемы
экологии детства // Вестн. РАМН. 1993. № 5. С. 15–19.
2. Величковский Б. Т., Баранов А. А., Кучма В. Р. Рост и развитие детей и подростков в России // Там
же. 2004. № 1. С. 43–45.
3. Здоровье детей России: Состояние и проблемы / Под ред. А. А. Баранова. М., 1999. 249 c.
4. Ямпольская Ю. А. Об изменении показателя динамометрии у школьников Москвы за последние
десятилетия // Гигиена и санитария. 1993. № 9. С. 27–29.
5. Ямпольская Ю. А. Грациализация и внутригрупповое распределение типов конституции московских подростков // Педиатрия. 2007. Т. 86. № 2. С. 120–123.
6. Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге:
Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, В. Р. Кучмы. М., 1999. 225 с.
7. Региональные показатели физического развития детей и подростков Иркутской области: Метод.
рекоменд. Иркутск, 2004. 46 с.
8. Алтухов Ю. П. Генетические процессы в популяции. М., 2003. С. 120–123.
9. Ващенко Л. В., Кондратьев В. А., Вакуленко Л. И. Детское здравоохранение России: Стратегия
развития // Матер. IX съезда педиатров России. М., 2001. С. 113.
10. Сонькин В. Д. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические
вопросы) / Под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. М., 2000. С. 185–222.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616-08
С. А. Пылова, Ю. Л. Скородок, Е. В. Плотникова
ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЙОДБАЛАНС
У ДЕТЕЙ ПРЕПУБЕРТАТНОГО ВОЗРАСТА РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Считают, что дефицит йода разной степени тяжести свойственен всем территориям
России [1–3]. Так, в Республике Карелия ввиду природно-климатических условий имеет
место дефицит йода легкой степени; ранее (в 60–80-х гг. ХХ в.) это компенсировалось массовой йодной профилактикой с использованием йодированной соли. Длительный перерыв
в проведении профилактики привел к росту патологии щитовидной железы. Выполненное
нами исследование в 2005–2007 гг. выявило в большинстве районов (кроме г. Петрозаводска) йодный дефицит легкой степени (медиана йодурии 61–99 мкг/л). В последние годы
возобновлена массовая йодная профилактика, в том числе в детских дошкольных учреждениях и школах, с использованием йодированной соли. Ряд исследователей полагают,
что это сопровождается нормализацией йодурии, а следовательно, является достаточным
для преодоления йодного дефицита [4, 5]. Однако после нормализации потребления йода
требуется обычно несколько лет, чтобы частота наличия зоба у школьников снизилась
до спорадических величин (менее 5 %) [3, 6]. По современным представлениям, йодная
профилактика у лиц с высоким риском развития йоддефицитных заболеваний (дети, беременные и кормящие женщины) должна проводиться дозированными йодсодержащими
препаратами, что стандартизирует количество получаемого йода и приводит к снижению
степени распространенности зоба и других последствий дефицита микроэлемента [3, 7].
Цели и задачи данной работы — оценить эффективность массовой и групповой
(препаратом йодбаланс) профилактики йоддефицитных состояний у детей.
Материалы и методы исследования. Было обследовано 30 детей — группа школьников — воспитанников специальной (коррекционной) общеобразовательной школыинтерната № 23 г. Петрозаводска в возрасте 8–12 лет (в среднем 10,9±0,4 года). В течение
нескольких лет питание детей в интернате предусматривало использование йодированной
соли (ГОСТ Р51574–2000, содержание йода — 40±15 мг/кг).
Определяли йодурию церий-арсенитным методом в разовой порции мочи (центр
лабораторной диагностики СПбГМУ), проводили ультразвуковое исследование (УЗИ)
щитовидной железы с помощью аппарата LOGIC 100 датчиком 7,5 МГц с оценкой объема
по шкале F. Delange (рекомендации ВОЗ, 1999). Наличие и степень тяжести йодного
дефицита оценивали по показателю медианы уровня йода в моче (мкг/л и на 1 г креатинина). Все дети получали препарат йодбаланс в суточной дозе 100 мкг. Обследование
проводили до (обследование 1) и после 6 месяцев (обследование 2) приема препарата.
Для оценки состояния здоровья, психоэмоционального статуса и школьной успеваемости
использовали специально разработанные анкеты с блоками вопросов для родителей,
педагогов и врача.
© С. А. Пылова, Ю. Л. Скородок, Е. В. Плотникова, 2008
113
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались c помощью компьютерной программы STATISTICA for Windows (версия 5.5). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых
переменных сравнение частотных характеристик (пол, наличие зоба и т. п.) осуществлялось
с помощью непараметрических методов χ2, χ2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; оценка
количественных (возраст, концентрация йода, размеры щитовидной железы и пр.) параметров
в исследуемых группах выполнялась с использованием критериев Манна–Уитни, медианного χ2 и модуля ANOVA; сопоставление изучаемых показателей в динамике после лечения
проводилось с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона [8].
Результаты исследования. Исходная медиана йодурии была 111 мкг/л, или
94,5 мкг/1 г креатинина. Минимальная концентрация йода в моче составила 38 мкг/л
(28 мкг/1 г креатинина), максимальная — 216 мкг/л (243 мкг/1 г креатинина). В 56,7 %
образцов мочи соответствует нормальному потреблению йода. При УЗИ щитовидной
железы у 25 детей (83,33 %) отклонений не было, у 5 (16,67 %) выявили диффузное увеличение органа без нарушений эхоструктуры, т. е. зоб.
При повторном обследовании через 6 месяцев медиана йодурии достоверно повысилась до 216 мкг/л, или 181 мкг/1 г креатинина (р = 0,01). Динамику экскреции йода
иллюстрирует рис.1.
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Обследование 1
Обследование 2
Min-Max
25–75%
Median value
Рис. 1. Динамика экскреции йода на фоне приема йодбаланса, мкг/л
При УЗИ щитовидной железы увеличения органа не было отмечено ни в одном
случае, что является статистически значимым в сравнении с исходной распространенностью зоба (р < 0,05). У 24 детей (80 %) наблюдалось достоверное снижение объема
щитовидной железы (р < 0,01). Незначительное увеличение тиреоидного объема у 6 детей
(20 %) произошло в пределах возрастных норм и было статистически недостоверным
(р > 0,05). Динамика тиреоидного объема показана на рис. 2.
Анкетирование выявило положительную динамику в поведении школьников: 28 %
стали более активными, 44 % начали лучше контактировать с детьми и родителями,
42 % демонстрировали большую управляемость и усидчивость. Школьная успеваемость
повысилась у 38 % детей. Улучшение памяти и повышение внимания учеников отметили
в 49 и 41 % анкет соответственно. В 62 % случаев отмечено улучшение самочувствия
114
Частота случаев, %
100
80
60
Доля лиц без зоба
40
20
0
Доля лиц с зобом
Обследование 1
Обследование 2
Рис. 2. Частота случаев зоба у детей до и через 6 месяцев после приема 100 мкг йодбаланса
детей, в том числе уменьшение головных болей — 48 % и снижение метеозависимости — 45 %; улучшение сна — в 28 % анкет. В целом, на улучшение состояния здоровья
указали 76 % респондентов, из них 45 % отметили отсутствие простудных заболеваний
за истекший период. На ремиссию хронических заболеваний обратили внимание 28 %
опрошенных.
Обсуждение. Исходные показатели экскреции йода (медиана йодурии, максимальный и минимальный уровни йода в моче, а также доля образцов мочи с нормальной
и низкой концентрацией микроэлемента) оказались удовлетворительными. В то же
время наличие зоба у 5 детей (16,67 %) препубертатного возраста указывало на наличие зобной эндемии и, в сочетании с нормальной экскрецией йода, могло свидетельствовать о недавней нормализации потребления микроэлемента или быть результатом
влияния иных зобогенных факторов. На фоне приема препарата йодбаланс медианная
концентрация йода в моче достоверно увеличилась и достигла оптимального уровня
[9]. Это сопровождалось нормализацией размеров щитовидной железы у всех пациентов с зобом и достоверным уменьшением тиреоидного объема у 80 % детей. Таким
образом, повышенная частота зоба до приема препарата была обусловлена именно
недостаточностью проводимой профилактики, а нормализация размеров щитовидных
желез явилась результатом адекватного гормоногенеза в условиях достаточной насыщенности йодом. Улучшение психоэмоционального статуса, снижение заболеваемости,
выявленные по данным анкетирования, свидетельствуют о надежном преодолении
дефицита микроэлемента.
В заключение можно сделать вывод, что массовая профилактика (использование
йодированной соли в питании) позволяет добиться приемлемого уровня йодурии у школьников, но не достаточна для устранения зобной эндемии. Применение фармакологических
препаратов йода (йодбаланс) приводит к значимому (в сравнении с йодированной солью)
повышению медианы йодурии и нормализации размеров щитовидных желез у детей препубертатного возраста. Дополнительная дотация йода (йодбаланс) в регионе легкого йодного
дефицита способствует улучшению школьной успеваемости, повышению когнитивных
функций, снижению заболеваемости.
Summary
Pylova S. A., Skorodok Yu. L., Plotnikova E. V. «Jodbalance» Preparation Application to prepubertal age children
of Karelia Republic.
The article contains the results obtained during the performance of iodine prophylaxis with pharmalogy
preparation «Jodbalance» (100 μg/day) among children of prepubertal age. The median urinary iodine
concentration was increased from 111 to 216 μg/l. It was followed by checking the thyroid volume in children
115
with goiter and statistically significant reducing of thyroid volume in 80 % of all examined children. According
to questioning the psychosomatic status of these children became better and their morbidity was decreased.
Key words: median urinary iodine concentration, goiter, iodine prophylaxis.
Литература
1. Дедов И. И., Герасимов Г. А., Свириденко Н. Ю. Йоддефицитные заболевания в Российской
Федерации: Метод. пособие. М., 1999.
2. Йододефицитные заболевания в России / Г. А. Герасимов, В. В. Фадеев, Н. Ю. Свириденко
и др. М., 2002.
3. Йододефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика
(научно-практическая программа). М.: Межд. фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2005.
4. Aghini-Lombardi F., Antonangeli L. // J. Clin. Endocrinol. аnd Metab. 1997. Vol. 82. № 4.
Р. 1136–1139.
5. Zimmermann M., Aeberli I., Torresani T. // Amer. J. Clin. Nutr. 2005. Vol. 82. № 2. Р. 388–392.
6. Трошина Е. А., Платонова Н. М. // Пробл. эндокринол. 2006. Т. 52. № 4. С. 39–42.
7. Касаткина Э. П. // Там же. № 6. С. 30–33.
8. Реброва О. В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ
«Статистика». М., 2002.
9. Laurberg P. — цит. по: Йододефицитные заболевания в России / Г. А. Герасимов, В. В. Фадеев,
Н. Ю. Свириденко и др. М., 2002.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК 612.46:618.2/.6
Н. А. Осипова, Д. А. Ниаури
ОСМО- И ИОНОРЕГУЛИРУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ ПОЧЕК
ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ
И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Согласно современным представлениям, приспособительный характер водносолевого обмена в организме женщины при физиологически протекающей беременности
во многом определяется функцией почек. Обсуждая механизм нарушения деятельности
почек при патологии, надо четко представлять их функционирование при физиологическом
течении беременности.
Изучению функции почек при беременности посвящено большое количество работ
[1–4], однако оценка их деятельности проведена преимущественно в поздние сроки беременности, при осложненном ее течении или в условиях нагрузочных проб.
Не уменьшая значение и возможности изучения функции почки при использовании
нагрузочных тестов, их ограничения очевидны. Это связано с тем, что не определяется
естественное состояние почки и систем ее регуляции, а выявляются функциональные
резервы органа и системы в условиях максимальной нагрузки или нарушения нормальных
функциональных отношений. В данной работе был предпринят иной подход, суть которого состоит в том, чтобы по изменению экскреции естественных тест-веществ с мочой
судить о характере изменений работы почки и систем ее регуляции.
Материалы и методы исследования. Из 112 беременных женщин с физиологическим течением беременности 36 были обследованы в первом триместре, 25 — во втором
и 51 — в третьем. 54 родильницы обследованы на 5-е сутки физиологического послеродового периода. Контрольную группу составили 20 небеременных женщин, обследованные
в лютеиновую фазу менструального цикла.
В день обследования утром натощак брали пробу крови из локтевой вены. Пробы
мочи собирали при произвольном мочеиспускании в течение суток. Диурез рассчитывали
в мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела. В моче и сыворотке крови определяли осмоляльность, концентрацию креатинина, ионов натрия, калия, кальция, магния.
Осмоляльность сыворотки крови и мочи оценивали методом осмометрии на осмометре МТ-4 («Буревестник», Россия). Концентрацию креатинина в сыворотке крови
и моче определяли по методу Поппера (Popper et al., 1937) в модификации Ю. В. Наточина
и Е. И. Шахматовой (Ю. В. Наточин, 1973) на спектрофотометре СФ-16 (ЛОМО, Россия).
© Н. А. Осипова, Д. А. Ниаури, 2008
117
Определение концентрации ионов натрия и калия в сыворотке крови и моче производили
на пламенном фотометре Corning-410 (Швейцария) в воздушно-пропановом пламени
с использованием стандартов фирмы Aldrich Chemical Company Inc., США. Концентрации
ионов магния и кальция в сыворотке крови и моче определяли на атомном абсорбционном
спектрофотометре Hitachi-508 (Япония) в воздушно-ацетиленовом пламени с использованием стандартов фирмы Aldrich Chemical Company Inc., США.
Для оценки осмо- и ионорегулирующей функции почек использовали стандартные
формулы и расчеты [5]. Для оценки межгрупповых различий при статистической обработке
полученных результатов применяли t-критерий Стьюдента. Данные различия считались
достоверными при вероятности ошибки p < 0,05. Приведенные в работе таблицы содержат
значения M±m (М — среднее значение, m — ошибка среднего).
Результаты исследования. В первом триместре физиологически протекающей беременности осмоляльность сыворотки крови и концентрация ионов натрия достоверно ниже, чем
в лютеиновую фазу менструального цикла, изменений в концентрации ионов калия, кальция
и магния не выявлено. Гипоосмия и гипонатриемия были выявлены на 5/6-й неделе беременности, осмоляльность сыворотки крови составила 278±0,8 мОсм/кгН2О, концентрация ионов
натрия — 136±0,5 ммоль/л. Во втором и третьем триместрах осмоляльность и концентрация
ионов натрия не отличаются от аналогичных показателей в первом триместре, концентрация
ионов кальция и магния достоверно снижается, а калия не меняется (табл. 1).
Таблица 1
Осмоляльность и концентрация ионов натрия, калия, кальция, магния в сыворотке крови
у здоровых беременных женщин в первом, втором и третьем триместрах физиологически
протекающей беременности (M±m)
Исследуемый
параметр
РOsm,
мОсм/кг Н2О
РNa, ммоль/л
РK, ммоль/л
РCa, ммоль/л
РMg, ммоль/л
Небеременные
(21–23-й день цикла)
(n = 20)
Первый
триместр
(n = 36)
Второй
триместр
(n = 25)
Третий
триместр
(n = 51)
284,0±0,9§
277,0±1,7*
279,0±1,6*
279,0±0,9*
141,0±0,5
4,11±0,4
2,45±0,03
0,83±0,02
137,0±1,0*
4,21±0,1
2,39±0,04
0,80±0,04
135,0±1,1**
4,62±0,2
2,08±0,04**§§§
0,65±0,02*§§
136,0±0,75**
4,42±0,1
2,08±0,04**§§§
0,64±0,03**§§
* p < 0,01, ** p < 0,001 — статистически значимые различия по сравнению с показателями у небеременных женщин; § p<0,05, §§ p<0,01, §§§ p<0,001 — статистически значимые различия по сравнению с показателями в первом триместре.
В первом–третьем триместрах физиологически протекающей беременности не удалось выявить корреляционной зависимости между осмоляльностью сыворотки крови
и концентрацией какого-либо иона.
На 1-е сутки после родов осмоляльность сыворотки крови восстанавливается до значений, характерных для небеременных женщин, несколько возрастает концентрация ионов
калия и магния, но остается сниженным содержание кальция (табл. 2).
В первом триместре диурез на 40±3,2 % выше по сравнению с показателями у небеременных женщин, а во втором и третьем триместрах — на 27±3 и 19±1,2 % соответственно.
Скорость клубочковой фильтрации в первом триместре увеличивается на 26±2 % и составляет
140±7 мл/мин, что на 5,7±0,6 % выше, чем во втором триместре, и на 11±2 % выше, чем в третьем. Корреляционную зависимость между диурезом и скоростью клубочковой фильтрации
118
*p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001 — статистически значимые различия по сравнению с показателями у небеременных женщин;
†
p < 0,05, ††p < 0,01, †††p < 0,001 — статистически значимые различия по сравнению с показателями в третьем триместре физиологически протекающей беременности.
141,0±0,5
4,11±0,4
2,45±0,03
0,83±0,02
136,0±1,3**
5,12±0,2***††
1,9±0,05***††
0,87±0,05††
138±1,1*
5,08±0,07***†††
1,86±0,07***††
0,81±0,06†
137,0±0,7**
5,21±0,1***†††
1,90±0,04***††
0,84±0,03†††
137,0±0,9**
5,13±0,1***†††
1,89±0,03***††
0,87±0,04†††
136,0±0,8***
4,42±0,1
2,08±0,04***
0,64±0,03***
136,0±0,6***
5,03±0,1***†††
1,87±0,04***††
0,81±0,03††
284,0±0,90
291,0±1,7†††
285,0±1,7††
286,0±0,9†††
286,0±1,8††
286,0±2,1††
279,0±0,9**
РOsm,
мОсм/кг Н2О
РNa, ммоль/л
РK, ммоль/л
РCa, ммоль/л
РMg, ммоль/л
Исследуемый
параметр
Третий
триместр
(n = 51)
1-е сутки после
родов
(n = 9)
2-е сутки
после родов
(n = 12)
3-и сутки после
родов
(n = 13)
4-е сутки после
родов
(n = 10)
5-е сутки
после родов
(n = 10)
Небеременные
(21–23-й день цикла)
(n = 20)
Таблица 2
Осмоляльность и концентрация ионов натрия, калия, кальция, магния
в сыворотке крови родильниц на 1–5-е сутки неосложненного послеродового периода (M±m)
ни в одном из триместров получить не удалось.
Коэффициент корреляции (r) в каждой из групп
колеблется в пределах 0,23–0,35 (p > 0,05).
Расчет реабсорбции осмотически свободной воды, которая является показателем участия
почки в осморегуляции, свидетельствует о том,
что при физиологически протекающей беременности данный показатель в среднем в 1,5 раза
выше, чем у небеременных женщин (табл. 3).
Получена корреляция высокой степени (коэффициент корреляции составил 0,93; 0,98 и 0,84
(p < 0,05) для первого–третьего триместров
соответственно) между значением реабсорбции осмотически свободной воды и клиренсом
осмотически активных веществ, а именно,
ионов натрия (рис. 1), экскреция которого при
беременности выше по сравнению со значением
у небеременных женщин (см. табл. 3). В третьем
триместре этот показатель на 25±2,4 и 19±1,5 %
ниже, чем в первом и во втором триместрах
соответственно. В первом–третьем триместрах
экскреция ионов калия достоверно не меняется.
Экскреция ионов кальция и магния снижается
во втором и третьем триместрах (см. табл. 3).
Для оценки роли реабсорбции в изменении экскреции ионов натрия была рассчитана
их экскретируемая фракция, т. е. доля выделяемого с мочой количества ионов от профильтровавшегося в почечных клубочках. При беременности экскретируемая фракция ионов натрия
достоверно выше, чем у небеременных женщин;
в третьем триместре этот показатель достоверно
ниже, чем в более ранние сроки беременности
(рис. 2). Экскретируемая фракция ионов калия
и кальция достоверно не отличается от показателей до беременности, экскретируемая фракция
ионов магния во втором триместре на 41±6 %,
а в третьем — на 48±4 % ниже по сравнению
с показателями у небеременных женщин
(p < 0,05). В послеродовом периоде диурез,
скорость клубочковой фильтрации, реабсорбция
осмотически свободной воды и экскреция ионов
натрия достоверно ниже, чем в третьем триместре беременности, экскреция ионов калия,
кальция и магния не меняется (см. табл. 3).
Ночной диурез в первом–третьем триместрах на 53±4, 49±3,6 и 22±1,8 % соответственно
119
Таблица 3
Показатели осмо- и ионорегулирующей функции почки в первом–третьем триместрах
физиологически протекающей беременности и на 5-е сутки неосложненного послеродового
периода (M±m)
Исследуемый
параметр
V, мл/мин
Ccr, мл/мин
TCH2О, мл/мин
UNaV, мкмоль/мин
UKV, мкмоль/мин
UСaV, мкмоль/мин
UMgV, мкмоль/мин
Cosm, мл/мин
Небеременные
(21–23-й день
цикла)
(n = 20)
1,03±0,05
112,0±5,5
0,96±0,04
132,0±9,8
51,0±3,9
0,59±0,03
3,36±0,09
2,01±0,07
Первый
триместр
(n = 16)
Второй
триместр
(n = 20)
1,46±0,1**
1,38±0,05***
140,0±7,2**
132,0±4,6**
1,48±0,05*** 1,39±0,04***
196,0±13,0** 180,0±10,0**
58,0±5,6
55,0±5,1
0,64±0,05
0,52±0,02♣
3,22±0,04
2,76±0,12**♣♣
2,94±0,15*** 2,78±0,05***
5-е сутки
Третий триместр
после родов
(n = 25)
(n = 10)
1,23±0,05**
122,0±7,3
1,24±0,04***
159,0±6,0*
51,0±4,8
0,37±0,09*♣
2,50±0,15***♣♣♣
2,48±0,09**
1,01±0,05§§
105,0±13,5
1,05±0,06§
119,0±13,0§§
55,0±6,4
0,34±0,01
3,37±0,07§§§
2,1±0,14§
* p < 0 , 0 5 , * * p < 0 , 0 1 , * * * p < 0 , 0 0 1 — с т ат и с тически значимые различия по сравнению с показателями у небеременных женщин; §p < 0,05, §§p < 0,01, §§§p < 0,001 — статистически значимые различия по сравнению с показателями в третьем триместре физиологически протекающей беременности;
♣
p < 0,05, ♣♣p < 0,01, ♣♣♣p < 0,001 — статистически значимые различия по сравнению с показателями
в первом триместре физиологически протекающей беременности.
1,5
1,4
r = 0,94
Первый триместр
p < 0,01
1,3
r = 0,83
Второй триместр
p < 0,01
Третий триместр
r = 0,79
p < 0,01
1,1
2
Т СH O, мл/мин
1,2
1,0
0,9
0,8
0,7
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
0,55
0,6
0,65
CNA, мл/мин
Рис. 1. Зависимость между реабсорбцией осмотически свободной воды и клиренсом ионов натрия
в первом–третьем триместрах физиологически протекающей беременности
120
***
***
***
Первый
триместр
Второй
триместр
Третий
триместр
1,2
§†
1,0
EFNa, %
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Небеременные
Рис. 2. Экскретируемая фракция ионов натрия (EFNa) у небеременных женщин и в первом–третьем
триместрах физиологически протекающей беременности
***p < 0,001 — статистически значимые различия по сравнению с небеременными женщинами, §p < 0,05 — статистически значимые различия по сравнению с показателями в первом триместре, †p < 0,05 — статистически значимые различия по сравнению с показателями во втором триместре.
выше по сравнению с этим же показателем до беременности, причем отношение ночного
диуреза к суточному не нарушено (табл. 4). У беременных женщин ночью образуется
около 20 % мочи, выделенной за сутки, что не отличается от показателей у небеременных женщин.
Все беременные испытывают ночью императивные позывы на выведение мочи.
Средний объем порции мочи, выведенной ночью при произвольном мочеиспускании,
составляет 284±138 мл в первом триместре, 274±27 (p<0,05) мл – во втором и 144±53
(p<0,05) мл – в третьем по сравнению с 370±33 мл в лютеиновую фазу цикла.
Ночью скорость клубочковой фильтрации, измеренная по клиренсу эндогенного
креатинина, достоверно выше в первом–третьем триместрах физиологически протекающей
беременности (см. табл. 4), получена корреляция высокой степени между диурезом и скоростью клубочковой фильтрации (коэффициент корреляции составил 0,76; 0,68; 0,81 для
первого, второго и третьего триместров соответственно). Довольно близкие значения
имеет осмоляльность мочи в ночных пробах у обследованных женщин всех групп. Ночью
возрастает экскреция осмотически активных веществ, однако экскретируемая фракция
осмотически активных веществ достоверно не отличается у беременных и небеременных
женщин (см. табл. 4). На 5-е сутки послеродового периода показатели функции почек
не отличаются от таковых у небеременных женщин.
Таблица 4
Некоторые показатели функции почки в ночное время суток (с 0 до 8 ч) в первом–третьем
триместрах физиологически протекающей беременности и на 5-е сутки неосложненного
послеродового периода (M±m)
Исследуемый
параметр
Небеременные (n = 20)
Первый
триместр
(n = 16)
Второй
триместр
(n = 20)
Третий
триместр
(n = 25)
5-е сутки
послеродового
периода
(n = 10)
1
2
3
4
5
6
0,59±0,06
0,90±0,10**
0,87±0,08**
0,79±0,04**
0,63±0,03
V, мл/мин
121
Окончание табл. 4
1
2
3
4
5
6
Отношение ночного
диуреза к суточному, %
19,18±1,21
20,3±2,0
21,2±1,8
19,1±2,0
18,1±0,9
72,0±9,1
117,0±14,0**
113,0±13,0*
100,0±7,0*
80,0±4,1
Uosm, м Осм/кгН2О
676,0±54,2
659±36,2
679,0±45,3
640,0±45,3
625,0±42,3
UosmV, мОсм/мин
408,0±34,1
579,0±48,3**
561,0±26,2**
473,0±48,7
410,0±36,8
EFosm, %
1,86±0,26
1,78±0,20
1,79±0,15
1,78±0,12
1,76±0,13
Ccr, мл/мин
*p < 0,05, **p < 0,01 — статистически значимые различия по сравнению с показателями у небеременных женщин.
Таким образом, функциональное состояние почек при физиологически протекающей
беременности по сравнению с показателями в лютеиновую фазу достаточного двухфазного
менструального цикла характеризуется увеличением минутного диуреза, скорости клубочковой фильтрации, реабсорции осмотически свободной воды, осмолярного клиренса,
экскреции ионов натрия, калия, магния. При этом максимальные изменения исследуемых
показателей выявлены в первом триместре беременности. Увеличение мочеотделения
при физиологически протекающей беременности обусловлено возрастанием экскреции
осмотически активных веществ, а именно, ионов натрия. Повышение диуреза в ночное
время суток у здоровых беременных не сопровождается инверсией суточного ритма
мочеобразования и обусловлено увеличением клубочковой фильтрации.
В первом триместре физиологически протекающей беременности осмоляльность
сыворотки крови и концентрации ионов натрия достоверно ниже по сравнению с показателями в лютеиновую фазу достаточного двухфазного менструального цикла. По мере
прогрессирования беременности не установлено более низких значений осмоляльности
сыворотки крови и концентрации ионов натрия, однако содержание ионов кальция
и магния во втором и третьем триместрах беременности достоверно ниже показателей
в первом триместре.
На 1-е сутки физиологического послеродового периода осмоляльность сыворотки
не отличается от показателей у небеременных женщин в лютеиновую фазу достаточного
двухфазного менструального цикла, концентрация ионов калия и магния возрастает,
но остается сниженной конценрация ионов кальция и натрия.
Исследование функционального состояния почек на 5-е сутки послеродового периода
не выявило достоверных отличий по какому-либо параметру по сравнению с показателями
у небеременных женщин.
Обсуждение результатов. При физиологически протекающей беременности осмоляльность сыворотки крови снижается на 10 мОсм/кг Н2О по сравнению с показателями
во вторую фазу менструального цикла, что составляет менее 280 мОсм/кгН2О. В соответствии со стандартной схемой осморегуляции при таком значении осмоляльности сыворотки
крови должна прекратиться секреция антидиуретического гормона (АДГ). В настоящей
работе исследование уровня вазопрессина в крови не проводилось, однако для оценки
осморегулирующей функции почки может быть использована реабсорбция осмотически
свободной воды, так как именно этот показатель определяет, сколько воды возвращено
в кровь или удалено из организма [6]. В первом–третьем триместрах физиологически
протекающей беременности данный показатель достоверно выше, чем у небеременных
122
женщин, что должно было бы свидетельствовать об увеличении концентрации вазопрессина в крови, однако в исследованиях, проведенных J. M. Davison и соавт., не было
получено достоверных различий в уровне вазопрессина у беременных и небеременных
женщин [7]. Этот факт согласуется с результатами, полученными М. Buemi с коллегами [8],
которые при неизменной концентрации вазопрессина в крови у беременных женщин
обнаружили увеличение продукции аквапорина 2. Это позволило автором сделать предположение о существовании АДГ-независимого пути стимуляции V2-рецепторов. Chou C. L.
и соавт. установили, что окситоцин может вызывать антидиурез, активируя V2-рецептор
в собирательных трубках [9, 10]. Однако существуют и другие точки зрения относительно
механизма развития гипоосмии при беременности.
У небеременных женщин снижения осмотического порога для секреции вазопрессина удается достичь путем введения хорионического гонадотропина. Подобные результаты были получены в экспериментах на крысах, однако у кастрированных животных
снижение осмоляльности сыворотки крови после введения хорионического гонадотропина
получить не удалось [11], что дает основание полагать, что определенную роль в развитии гипоосмии при беременности играют гормоны яичника, в частности, овариальный
пептид — релаксин [12, 13].
Вследствие задержки в организме воды должно было бы происходить в равной
степени выраженное снижение концентрации отдельных ионов, однако корреляция между
осмоляльностью сыворотки крови и концентрацией в ней иона натрия, калия, кальция,
магния отсутствует. Возможно два объяснения этого факта: либо рассматриваемые физикохимические величины подчиняются влиянию полностью независимых систем регуляции,
либо часть катионов может в небольшой степени связываться с белком и не участвовать
в изменении осмоляльности.
Осмоляльность сыворотки крови восстанавливается до исходных значений уже
на 1-е сутки после родов. М. Buemi с сотр. определял уровень окситоцина и осмоляльность
сыворотки крови на 3–5-е сутки послеродового периода; они не установили корреляции
между этими параметрами, как можно было бы ожидать (осмоляльность сыворотки крови
соответствовала показателям у небеременных женщин, а концентрация уровня окситоцина
была на уровне значений в третьем триместре беременности, т. е. почти в 3 раза выше, чем
у небеременных женщин). Полученные результаты явились стимулом к поиску другого
агента, моделирующего действие вазопрессина. По мнению М. Buemi и соавт., предсердный натрийуретический фактор (ПНФ) может вызывать АДГ-независимую стимуляцию
V2-рецепторов, поскольку между концентраций ПНФ в крови и экскрецией аквапорина
2 существует корреляция как во время беременности, так и в послеродовом периоде [8].
Увеличение клубочковой фильтрации в первом триместре беременности может
быть обусловлено повышением концентрации хорионического гонадотропина, а последующее снижение — уменьшением титра этого гормона и нарастанием концентрации
17-гидрокортикостероидов плацентарного происхождения [14]. Отсутствие корреляции
между диурезом и клубочковой фильтрацией свидетельствует, что последняя является
не единственным фактором, обусловливающим увеличение мочеотделения при физиологически протекающей беременности. Поскольку реабсорбция осмотически свободной
воды при беременности в среднем в 1,5 раза выше, чем у небеременных женщин, можно
заключить, что увеличение диуреза не связано с уменьшением проницаемости канальцевой стенки для воды.
Полученные результаты указывают на возрастание экскреции осмотически активных
веществ, а именно, ионов натрия. Для оценки роли реабсорбции в изменении экскреции
123
этого иона была рассчитана его экскретируемая фракция. Полученные результаты показали,
что в основе натрийуреза лежит увеличение экскретируемой фракции натрия, т. е. уменьшение его канальцевой реабсорбции. Повышение клубочковой фильтрации и снижение
реабсорбции ионов натрия в одном из отделов нефрона приводят к тому, что больший
объем воды и ионов достигает собирательных трубок, обусловливая тем самым возможность реабсорбции большего количества воды в мозговое вещество при том же уровне
вазопрессина, в этом и состоит смысл зависимости между реабсорбцией осмотически
свободной воды и клиренсом ионов натрия.
У здоровых женщин по мере прогрессирования беременности и в послеродовом периоде снижается концентрация ионов кальция и магния в сыворотке крови
и уменьшается его экскреция с мочой, что, по всей видимости, обусловлено повышением потребности организма в этих солях, необходимых для формирования скелета
плода. Во время беременности и лактации потребность в солях кальция возрастает
на 600–700 мг в день [1].
Увеличение диуреза и частоты мочеиспусканий в ночное время суток у здоровых
беременных не сопровождается инверсией суточного ритма мочеобразования и происходит
на фоне повышения суточного диуреза. Рост мочеотделения ночью обусловлен, по всей
видимости, увеличением клубочковой фильтрации, поскольку между этими параметрами
существует корреляционная зависимость. Близкие значения осмоляльности мочи у беременных и небеременных женщин свидетельствуют о том, что почка находится в состоянии
антидиуреза и повышение мочеотделения не связано с нарушением реабсорбции осмотически свободной воды. При беременности возрастает экскреция осмотически активных
веществ, однако определение экскретируемой фракции осмотически активных веществ
не выявило достоверных различий у беременных и небеременных женщин, что свидетельствует о том, что при беременности в ночное время суток реабсорбция осмотически
активных веществ не нарушена.
Увеличение частоты мочеиспусканий и снижение объема мочи, выделенного при
одном мочеиспускании во втором–третьем триместрах, могут быть связаны со снижением
емкости мочевого пузыря вследствие сдавления последнего беременной маткой [15].
Summary
Osipova N.A., Niaury D. A. Osmo- and ionoregulation kidney functions during physiological pregnancy
and postpartum period.
The glomerular filtration rate, minute diuresis, osmotically active substances clearance, free water
reabsorbtion, excretion of (Na, K, Mg) ions are increased in the first, second, third trimesters of physiological
pregnancy in comparison with those in the lutein phase of the menstrual cycle. Thus the maximal changes of investigated parameters are revealed in the first trimester of pregnancy. Greater diuresis in the first, second, third
trimesters of physiological pregnancy is due to increasing osmotically active substances excretion, precisely
sodium. Greater nocturnal diuresis in healthy pregnant women is not accompanied by inversion of urine formation daily rhythm and is due to glomerular filtration increase.
Key words: physiological pregnancy, physiological postpartum period, osmo- and ionoregulation kidney
functions.
Литература
1. Рябов С. И., Наточин Ю. В. Функциональная нефрология СПб.: Лань, 1997. 304 с.
2. Lafayette R. The kidney in preeclampsia // Kidney Int. 2005. Vol. 67. № 3. P. 1194–1203.
3. Moran P., Baylis P. H., Lindheimer M. D., Davison J. M. Glomerular ultrafiltration in normal and
preeclamptic pregnancy // J. Amer. Soc. Nephrol. 2003. Vol. 14. № 3. P. 648–652.
124
4. Moran P., Lindheimer M. D., Davison J. M. The renal response to preeclampsia // Semin. Nephrol.
2004. Vol. 24. № 6. P. 588–595.
5. Наточин Ю. В. Физиология почки: формулы и расчеты. Л.: Наука, 1974. 60 с.
6. Физиология водно-солевого обмена и почки / Oтв. ред. Ю. В. Наточин. СПб.: Наука, 1993. 576 с.
7. Davison J. M., Sheills E. A., Philips P. R., Lindheimer M. D. Serial evaluation of vasopressin release and
thirst in human pregnancy. Role of chorionic gonadotropin in the osmoregulatiry changes of gestation // J. Clin.
Invest. 1988. Vol. 81. № 3. P. 798–806.
8. Buemi M., D’ Anna R., Di Pasquale G. et al. Urinary excretion of aquaporin — 2 water channel during
pregnancy // Cell Physiol. Biochem. 2001. Vol. 11. № 4. P. 203–208.
9. Chou C. L., Di Giovanni S. R., Nielsen R. Mejia R. S. et al. Oxytocin as an antidiuretic hormone. I.:
Concentration dependence of action // Amer. J. Physiol. 1995. Vol. 269. № 1. Pt. 2. Р. 70–77.
10. Chou C. L., Di Giovanni S. R., Luther A. et al. Oxytocin as an antidiuretic hormone. II: Role of
V2–vasopressin receptor // Ibid. Р. 78–85.
11. Monson J. P., Williams J. D. Osmoregulatory adaptation in pregnancy and its disorders // J. Endocrinol. 1992. Vol. 132. № 1. P. 7–9.
12. Jonson M. R., Brooks A. A., Steer P. J. The role of relaxin in pregnancy associated reduction in plasma
osmolality // Hum. Reprod. 1996. Vol. 11. № 5. P. 1105–1108.
13. Lindheimer M. D., Davison J. M. Osmoregulation, the secretion of arginine vasopressin and its
metabolism during pregnancy // Eur. J. Endocrin. 1995. Vol. 132. № 2. P. 133–143.
14. Храмова Л. С. Функциональное состояние почек у женщин при неосложненной беременности // Акуш. и гинек. 1991. № 1. С. 3–5.
15. Parboosingh J., Doig A. Studies of nocturia in normal pregnancy // J. Obstet. Gynecol. Brit. Com.
1973. Vol. 80. № 10. P. 888–895.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ОНКОЛОГИЯ
УДК 616-006.441-018-071-036.8
А. Н. Богданов, В. О. Саржевский, С. Н. Колюбаева,
Н. А. Викторова, А. В. Киссель, О. Р. Краснова, А. А. Титова
ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Лимфомы составляют более 2 % от общего числа злокачественных опухолей. Однако
с каждым годом число этих заболеваний увеличивается в геометрической прогрессии,
гораздо в большей пропорции, чем меланома или рак легкого у женщин. Возникновение
данных опухолей обусловлено генетической предрасположенностью, иммунным статусом
и вирусными инфекциями.
Лимфомы представляют собой группу злокачественных опухолей, которые являются
результатом неопластической пролиферации лимфоидных клеток. Несмотря на общее происхождение из лимфоидных клеток, лимфомы — это чрезвычайно гетерогенная группа
малигнизированных опухолей. Гетерогенность их обусловлена большим количеством
гистологических субтипов, нодальным или экстранодальным происхождением, а также
способностью диссеминировать в организме. Кроме того, имеет значение возраст больного
и наличие у него сопутствующих заболеваний. Исходя только из гистологических типов,
невозможно предсказать течение заболевания у каждого пациента [1].
В связи с этим предлагаются различные прогностические факторы для оценки качества лечения. Так, один из вариантов — система стадирования Ann Arbor [2]. Внедрение
более интенсивных режимов химиотерапии привело к использованию прогностических
индексов, которые включают ряд параметров. Общие усилия определили формулирование
международного прогностического индекса [2]. В этот суммарный термин входят и цитогенетические показатели. Что касается диагностики лимфом, то в большинстве случаев она
не представляет трудностей. Однако при дифференциальной диагностике между некоторыми формами лимфом требуются дополнительные сведения, которые можно получить
при цитогенетическом анализе [3].
В настоящее время установлено, что около 90 % всех лимфом имеет цитогенетические повреждения [4, 5]. При этом каждой группе соответствуют свои хромосомные нарушения. Сложность кариотипа становится важным прогностическим фактором. Чем больше
маркерных хромосом, тем хуже прогноз. Однако существуют и отдельные независимые
маркеры плохого прогноза при лимфомах. Это — del 13g, +2, dmin, разрывы в участке
1q21–22, 6q23–25, а также численные и структурные изменения 17-й хромосомы.
© А. Н. Богданов, В. О. Саржевский, С. Н. Колюбаева и др., 2008
126
Неходжкинские лимфомы, как и лимфомы Ходжкина, имеют, хотя и менее выраженное, географическое распределение и социально-экономический статус [6]. Примером
этому может служить распределение фолликулярных лимфом с транслокацией между
14-й и 18-й хромосомами. Так, в США число этих заболеваний составляет около 90 %,
в Швеции — 75, в Германии — 55 и в Японии не превышает 25 % [6].
Лимфомы обладают выраженной способностью к диссеминации. В настоящее время
установлено, что по крайней мере в 75 % случаев фолликулярных лимфом имеет место
диссеминация в периферическую кровь [6, 7].
Костный мозг, как было показано, является информативным только на терминальной
стадии заболевания, а лимфоузлы могут быть использованы только при экстирпации, что
резко ограничивает количество повторных исследований, выполнение которых необходимо
в процессе лечения. В связи с этим периферическую кровь, которая была использована
в качестве материала для настоящего исследования, подвергали стимуляции митогенами,
специфичными для Т- или В-клеточных линий: ФГА, поуквид или интерлейкин-2.
Материалы и методы исследования. Цитогенетическое исследование проводили
у 89 больных (32 женщины и 57 мужчин) с различными формами лимфом, которые находились
на лечении в клинике факультетской терапии ВМА, при этом цитогенетическое исследование
было проведено в 107 случаях (у ряда пациентов параллельно исследовали костный мозг
и периферическую кровь). Средний возраст женщин составил 50 лет, мужчин — 49 лет.
В качестве материала служил костный мозг, полученный у пациентов во время
стернальной пункции в пробирку со средой RPMI-1640, и периферическая кровь, взятая
при венопункции в пробирку с гепарином.
Клетки костного мозга культивировали в среде RPMI-1640 («Sigma», США) с добавлением 20 % эмбриональной сыворотки крупного рогатого скота (ППС) и 0,004 мкг/мл
колхицина («Merck», Германия) в течение 24 ч. Периферическую кровь в количестве
1 мл добавляли в пробирку с ППС и культивировали в течение 72 ч при температуре 37 ºС
в случае использования в качестве митогена ФГА («Sigma», США) и в течение 3–5 дней
в случае использования интерлейкина-2 (ИЛ) («Sigma», США) или поуквида («Sigma», США).
За 2–3 ч до фиксации добавляли колхицин. Фиксацию метанол-уксусной кислотой осуществляли по общепринятой методике. Ресуспензированный в фиксаторе осадок раскапывали
на влажные стекла и помещали на 24–48 ч в термостат (t=60 ºC), затем обрабатывали трипсином с последующей окраской по Гимзе. Препараты анализировали с учетом международной
классификации хромосом [8]. В качестве клона рассматривали 2–3 клетки с идентичными
повреждениями; в случае моносомии, т. е. при отсутствии одной и той же хромосомы, таких
клеток должно быть не менее трех. При этом количество анализируемых клеток зависело
от количества выявленных клональных клеток и составляло от 20 до 300.
Полученные данные обработаны математически с применением пакета статистических программ «Statistica 6.0».
Результаты и их обсуждение. Анализ данных у 89 пациентов не выявил корреляции
между стадией заболевания и количеством клональных клеток в периферической крови.
По-видимому, количество опухолевых клеток зависит только от степени диссеминации
опухоли, т. е. является ее специфической особенностью.
Как следует из рис. 1, численные клональные изменения в кариотипе лимфом
наблюдаются для 3, 11, 14, 17, 18-й, Х, Y и маркерных хромосом, которые составили приблизительно 1/3 от общего количества клональных повреждений, выявленных при анализе.
При этом наиболее часто встречается трисомия по 3, 18 и Х (не более 5 %) и маркерным
хромосомам (9 %). Клональная моносомия 8-й, 22-й, X, а также отсутствие Y хромосомы
127
Число повреждений хромосом, %
25
20
15
10
5
0
1 2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 X Y mar
Номер хромосомы
Неклональные нарушения
Клональные нарушения
Рис. 1. Изменение числа хромосом (суммарное значение по периферической крови и костному мозгу),
выявленное при цитогенетическом исследовании злокачественных лимфом
Число повреждений хромосом, %
встречается в 1 % случаев (на рисунке не отражено). Выявленные численные нарушения
в свою очередь согласуются с данными, представленными в [1, 4, 5]. Неклональные изменения состава хромосом встречаются гораздо чаще.
Следует отметить высокий уровень трисомии по 21 и Y. Некоторые авторы отмечают
короткий срок жизни больных с трисомией по 21-й хромосоме [7]. Обращают на себя внимание очень редкие повреждения в локусе 18q21, в том числе и в составе транслокации
(14;18) (q32; q21), что полностью соответствует данным Fleishman с соавт. [9].
На рис. 2 представлены структурные нарушения в хромосомах лимфоцитов периферической крови и костного мозга. Наиболее часто клональные повреждения наблюдаются
в 1, 3, 6-й хромосомах (более 10 %). Что касается неклональных нарушений, то число
их на порядок превышает число клональных. При этом наиболее существенное количество наблюдается в 1, 3, 6 и 7-й хромосомах. Кроме того, число данных нарушений велико
и во 2, 4, 5, 9, 12, 17-й и Х хромосомах. Более высокий уровень неклональных нарушений
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
Клональные нарушения
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 X
Номер хромосомы
Неклональные нарушения
Рис. 2. Изменение структуры хромосом (суммарное значение по периферической крови и костному
мозгу), выявленное при цитогенетическом исследовании злокачественных лимфом
128
по сравнению с клональными обусловлен, возможно, низкой способностью опухоли к диссеминации и требует большего числа анализируемых клеток [10].
Кроме того, степень разрешения стандартного цитогенетического анализа может быть
ниже визуализации при различных перестройках, таких как парацентрические инверсии,
небольшие делеции или реципрокные транслокации между схожими участками хромосом. Так,
по данным [11] при использовании метода дифференциальной окраски хромосом повреждения
выявляются только в том случае, если величина их превышает 5 % длины хромосомы.
Однако существует мнение, что неклональные нарушения, обнаруженные при реактивных лимфоидных гиперплазиях, могут быть показателем развития их в лимфомы [12].
На рис. 3 представлена локализация поврежденных участков хромосом при структурных аберрациях. Наиболее часто встречается локус в 1-й хромосоме, находящийся
между 1р31-р21 и q25–32. В 3-й хромосоме — в р-плече — это локус 25 и аналогичный
p
3
2
1
1
2
q
2
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
p
q
1
1
2
3
p
1
q
1
2
3
p
2
1
1
2
2
3
8
1
1
q
2
9
14
1
1
1
1
2
15
1
1
2
1
5
6
1
1
1
1
2
2
10
1
2
3
4
1
1
1
2
1
3
2
1
1
13
2
3
1,1 % повреждений
2
7
1
2
3
3
4
1
1
2
2
3
2
1
11
1
1
2
2
17
1
1
1
1
3,4 % повреждений
12
1
1
16
2,3 % повреждений
5,7 % повреждений
18
2
1
1
2
19
20
21
22
Y
X
Рис. 3. Частота точек разрыва, выявленная в хромосомах при цитогенетическом исследовании злокачественных лимфом. Слева — схема Q-полос хромосом, обозначенная в соответствии с Международной
номенклатурой; справа — повреждения, выявленные в работе
129
в q-плече. В 5-й хромосоме — р15. В 6-й хромосоме повреждается часто почти все q-плечо,
как известно, в этом диапазоне находятся по крайней мере 6 генов-супрессоров опухолевого роста [13]. В 7-й хромосоме разрывы локализуются в участке q11.2 и в q22. В 9-й
хромосоме наиболее часто повреждаемый участок — q22; в 10-й хромосоме — q11.2 и q22.
В 14-й — локус — q 32, по данным литературы, наиболее часто подвержен различным
перестройкам. Реципрокная транслокация, вовлекающая Ig локус и протоонкоген, является
отличительной чертой многих типов В-клеточных лимфом. Вследствие этой транслокации
происходит дерегуляция онкогена, контролируемого активным Ig локусом [14]. В 16-й
хромосоме перестройкам подвержен участок — q12.1, в 17-й — р11.1–11.2; в 18-й — q21
(место локализации гена MALT 1 [15]); в Х-хромосоме выражены 2 локуса — это
р22.1 и q21.
При сравнении сайтов, наиболее часто вовлекаемых в различные структурные
повреждения хромосом при лимфомах, с ломкими сайтами, индуцированными in vitro
афидиколином [16], совпадают следующие: 1p21–23, 7q32, 9q31–32, Xp22 и Xq22. Это
совпадение еще раз подтверждает, что ломкость хромосом является важным феноменом
в отношении патогенеза опухолей [17–19] и, в частности, лимфом. Ломкие сайты являются специфичными участками хромосом, которые представляют собой точки разрыва,
остающиеся незащищенными в клетках при воздействии
химических агентов.
На рис. 4 представлен частичный кариотип из метафазной пластинки больного с лимфомой c реципрокной
транслокацией между 2-й и 3-й хромосомами.
2
3
На основании представленных данных можно сделать
следующие выводы.
Рис. 4. Частичный кариотип
из метафазных пластинок
Лимфоциты периферической крови являются удобным
больного со злокачественной
материалом для цитогенетического исследования лимфом при
лимфомой (кариотип 46XY,
условии использования В- и Т- клеточных митогенов. Расt (2;3) (q37;q21)); указано
пределение характера хромосомных аберраций соответствует
место разрыва. Ув. 20х100.
данным литературы, за исключением транслокации между
2 и 3 — номера хромосом.
14-й и 18-й хромосомами, которая, видимо, не специфична для
фолликулярных лимфом в Северо-Западном регионе. Количество клеток с клональными
нарушениями (%) не всегда коррелирует со стадией заболевания, что связано скорее всего
со способностью опухолевых клеток к диссеминации.
Summary
Bogdanov A. N., Kolyubaeva S. N., Sarzhevsky V. O., Victorova N. A., Kissel A. V., Krasnova O. R., Titova A. A.
Cytogenetic research of malignant lymphomas.
Cytogenetic research of bone marrow and peripheral blood was carried out in patients with malignant
lymphomas at different stages of the disease. Mitogen, such as Phytohemagglutinin-M, which stimulates
T lymphocytes or Pokeweed, which in general stimulates B lymphocytes was used. Correlation between the
number of clone malignant cells and the stage of the disease was not revealed. 1/3 patients with abnormalities
of the chromosome number were revealed. Break points were correlated with the range of fragile chromosome
sites what was found during the cultivation with aphidikolin.
Key words: malignant lymphoma, lymphocytes, peripheral blood, structure injuries, stage of disease.
Литература
1. Mrozek K., Bloomfield C. D. Cytogenetics of non-Hodgkin’s lymphoma and Hodgkin’s disease // Wiernik P. H. et al. Neoplastic diseases of the blood. 3-rd ed. New York et. al., 1996. Р. 835–862.
130
2. Coiffier B. Prognostic factors in aggressive non-Hodgkin’s lymphoma // Malignant lymphomas:
Biology and treatment: an update. Berlin: GA Pangalis. Springer, 1995. P. 399–406.
3. Prasad M., Warren G. S., Dennis D. W. et al. Detection of the t (2; 5) (p23; q35) and NPM-ALK fusion in non-Hodgkin’s lymphoma by two-color fluorescence in situ hybridization // Blood. 1997. Vol. 89. № 5.
P. 1678–1685.
4. Jaffe E. S., Harris N. L., Stein H. et al. Pathology and genetics of tumors of haematopoietic and
lymphoid tissues. Lyon: IARCPress, 2001. Р. 351.
5. Gersen S. L., Keagle M. B. The Principles of Clinical Cytogenetics. Totowa; New Jersey: Humana
Press, 1999. P. 558.
6. Lambrechts A. C., Hupkes P. E., Dorssers L. C.J. et al. Translocation (14; 18) — positive cells are
present in the circulation of the majority of patients with localized (stage I and II) follicular non-Hodgkin’s
lymphoma // Blood. 1993. Vol. 82. № 8. P. 2510–2516.
7. Aamot H. V., Torlakovic E. E., Eide M. B. et al. Non-Hodgkin lymphoma with t (14;18): clonal evolution
patterns and cytogenetic -pathologic-clinical correlations // J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2007. Vol. 18. № 1.
8. An international system for human cytogenetic nоmenclature / Ed. L. G. Shaffer, N. Tommerup.
2005. 130 p.
9. Fleischman E. W., Prigogina E. L., Ilyynskaya G. W. et al. Chromosomal characteristics of malignant
lymphoma // J. Hum. Genet. 1989. № 82. P. 343–347.
10. Wing Y. Au., Horsman Douglas E., Connors Joseph M. et al. Cytogenetic findings in reactive lymphoid
hyperplasia: significance of non-clonal t (3; 14) and t (3; 22) // Amer. J. of Hematol. 2002. № 70. P. 133–138.
11. Dallapiccola B., Forabosco A. Human micro-cytogenetics // Acta Med. Auxologica. 1987. Vol. 19.
P. 5–33.
12. Fan K., Kelly R., Kendrick V. Non-clonal lymphocytic proliferation in cutaneous lymphoid hyperplasia:
a flow-cytometric and morphological analysis // Dermatol. 1992. № 185 (2). P. 113–119.
13. Merup M., Moreno T. C., Heyman M. 6q deletions in acute lymphoblastic leukemia and non-Hodgkin’s
lymphomas // Blood. 1998. Vol. 91. № 9. P. 3397–3400.
14. Kűppers R. Mechanisms of B-cell lymphoma pathogenesis // J. Nature Rev. Cancer. 2005. Vol. 5.
April. P. 251–262.
15. Borovecki A., Korac P., Ventura R. A. et al. MALT1, BCL10 and FOXP1 in salivary gland mucosaassociated lymphoid tissue lymphomas // J. Pathol. Int. 2007. № 57 (1). P. 47–51.
16. Михайловская О. В., Колюбаева С. Н., Викторова Н. А. и др. Изучение взаимосвязи между ломкостью хромосом и лимфопролиферативными заболеваниями // Цитология. 2005. Т. 47. № 1. С.83–88.
17. Imyanitov E., Hanson K., Zhivotovsky B. Polymorphic variations in apoptotic genes and cancer
predisposition // Cell Death and Differentiation. 2005. № 12. P. 1004–1007.
18. Butler M. P., Iida S., Capello D. et al. Alternative translocation breakpoint cluster region 5’ to BCL-6 in
B-cell non-Hodgkin’s lymphoma // J. Cancer Res. 2002. July 15. P. 4089–4094.
19. Summers K. E., Goff L. K., Wilson A. G. et al. Frequency of the Bcl-2/IgH rearrangement in normal
individuals: implications for the monitoring of disease in patients with follicular lymphoma // J. Clin. Oncol.
2001. Vol. 19. № 2. P. 420–424.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
УДК 616-006
В. В. Рязанов
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СОВМЕЩЕННОГО ПОЗИТРОННОЭМИССИОННОГО И КОМПЬЮТЕРНОГО СКАНИРОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ
РЕЗУЛЬТАТОВ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Проблема диагностики злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта
продолжает оставаться актуальной задачей клинической медицины несмотря на внедрение
в клиническую практику современных неинвазивных методов лучевой диагностики [1].
Эндоскопическое исследование, играющее основную роль в первичном обнаружении
подобных опухолей, не позволяет выявить распространение опухоли за пределы стенки органа,
оценить состояние регионарных лимфатических узлов, обнаружить отдаленные метастазы
в других органах [2–4]. В диагностике опухолей данной локализации и в оценке результатов
комбинированного лечения большое значение имеют лучевые методы исследования.
Внедрение в клиническую практику новых диагностических методов, таких как
ультразвуковое исследование (УЗИ) и, в наибольшей степени, рентгеновская компьютерная
томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно усовершенствовало процесс получения дополнительных сведений о распространенности опухолевой
патологии. Однако значительные трудности сохраняются в ряде ситуаций [5–8]. Указанные
методы исследования, несмотря на свои преимущества, обычно позволяют выявить лишь
структурные изменения [9, 10].
Благодаря разработке и внедрению в клиническую практику методов ядерной медицины, таких как однофотонная эмиссионная компьютерная и позитронно-эмиссионная
(двухфотонная) томография, был сделан значительный шаг в решении рассматриваемой
проблемы. Указанные методы позволили визуализировать функциональные процессы,
протекающие в нормальных условиях, и при возникновении неопластической патологии — проводить своего рода неинвазивную биопсию [11–15].
Однако определение точной локализации патологических изменений, выявленных
при помощи методов радионуклидной визуализации, затруднено, что в значительной мере
осложняет дальнейшие действия касательно тактики ведения больных со злокачественными новообразованиями [3, 16, 17].
Метод совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии
(ПЭТ–КТ) позволяет за одно обследование одновременно определять и морфологические и функциональные изменения, что дает возможность исключить неточности при
совмещении результатов исследования. Имеющиеся в зарубежной литературе сведения
по применению совмещенной ПЭТ–КТ в онкологии малочисленны и носят противоречивый характер [18, 19]. В отечественной литературе публикации по данному вопросу
практически отсутствуют.
© В. В. Рязанов, 2008
132
Материал и методы исследования. Методом совмещенной ПЭТ–КТ обследовано
99 больных с опухолями желудочно-кишечного тракта после комбинированного лечения.
Подготовка больных к ПЭТ–КТ-исследованию включает в себя голодание в течение 4–6 ч
перед исследованием, при этом за день до исследования выполняется предварительное
очищение кишечника с помощью препарата «Фортранс». Непосредственно перед исследованием измеряется уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра. Радиофармпрепарат
(РФП) вводится внутривенно в дозе 200 МБк/м2 поверхности тела пациента (370–420 МБк)
в объеме 3,0–5,0 мл физиологического раствора.
В течение 60–90 мин, необходимых для включения введенного препарата в метаболические процессы с участием глюкозы, пациент находится в условиях, максимально снижающих
двигательную, речевую и эмоциональную активность с целью уменьшения вероятности возникновения ложноположительных результатов. Это достигается помещением его в отдельную
палату в положение лежа с закрытыми глазами. Непосредственно перед укладкой на столтранспортер пациент должен опорожнить мочевой пузырь и принять 300–500 мл воды для
расправления стенок желудка. При опухолях толстой кишки также производится расправление
петель толстой кишки нагнетанием 800–1000 мл воздуха per rectum.
КТ-сканирование выполняется при 130 кВ, 160 мАс, толщина среза составляет 5 мм,
шаг стола — 8 мм. Для проведения КТ-исследования больным перорально и внутривенно
вводится рентгенконтрастное вещество. Сканируется все тело от большого затылочного
отверстия до средней трети бедер.
После выполнения КТ-исследования автоматически загружается протокол ПЭТсканирования в том же объеме. Время ПЭТ-сканирования одной зоны — 4–5 мин. Количество исследуемых зон зависит от роста пациента и в среднем составляет 6–8. Общее время
ПЭТ–КТ-исследования в целом колеблется от 24 до 40 мин.
Данные КТ анализируются как при помощи визуальных методов построения различных проекций (MPR — многоплоскостная реформация изображений; MIP — проекция
максимальной интенсивности; SSD — вид оттененных поверхностей; VRT — режим
объемного рендеринга), так и с измерением денситометрических показателей по шкале
Хаунсфилда (HU).
Оценка результатов ПЭТ осуществляется визуальным и полуколичественным
методами. Визуальная оценка ПЭТ-данных проводится с использованием черно-белых
шкал (Gray Scale, Invert Gray Scale) и различных цветовых шкал, что помогает определить
локализацию, контуры и размеры очага и степень накопления в нем РФП. Прикладной программный пакет «Fusion» позволяет проводить совмещение ПЭТ- и КТ-данных в различном
процентном соотношении (ПЭТ<КТ, ПЭТ>КТ, ПЭТ=КТ). В области наиболее сильного
накопления РФП выполняют подсчет стандартизованного уровня захвата (СУЗ).
Результаты и их обсуждение. При комплексном обследовании 18 пациентов после
комбинированного лечения опухолей пищевода у 10 человек не было получено данных
за рецидивную или метастатическую опухоль. При обследовании 32 больных после комбинированного лечения опухолей желудка данных за рецидив или генерализацию процесса не было выявлено у 22 пациентов. ПЭТ–КТ-картина оперированной толстой кишки
проанализирована у 49 больных, перенесших различные виды оперативных вмешательств
по поводу колоректального рака и курсы химио- и лучевой терапии. У 22 больных не обнаружено признаков остаточной опухоли и послеоперационных осложнений.
У 7 больных с опухолями пищевода и у 8 — с опухолями желудка был выявлен рецидив
новообразования. Генерализация опухолевого процесса отмечена у 5 больных с опухолями
пищевода, у 6 — с опухолями желудка и у 25 — с опухолями толстой кишки. Часть больных
133
с опухолями данных локализаций (30 человек) поступали в клиники неоднократно с интервалом 4–12 месяцев, что позволило оценивать в динамике результаты их обследования.
Определена ПЭТ–КТ-картина изменений после операций, выполняемых при раке
пищевода и желудка. Наиболее часто производили резекцию пищевода с эзофагогастропластикой и проксимальную резекцию желудка и абдоминальных сегментов пищевода. Совмещенная ПЭТ–КТ также позволила проанализировать картину живота после основных операций, проведенных на толстой кишке по поводу рака. Наиболее часто выполнялись операции
на прямой кишке (9 больных). Из числа оперированных на ободочной кишке наибольшее
количество (4) составили пациенты, перенесшие правостороннюю гемиколэктомию.
Все выявленные при ПЭТ–КТ морфофункциональные особенности зависели от типа
проведенной операции. В области анастомоза всегда определялось локальное утолщение стенки за счет наличия швов и окружающей их соединительной ткани в результате
процессов пролиферации. В отличие от рецидива, локальное утолщение стенки имело
характерную форму и ровные контуры. При выполнении ПЭТ–КТ в течение 4 месяцев
после оперативного вмешательства у трех больных такие изменения сопровождались
повышенным накоплением ФДГ (СУЗ — 7,0±2,2). Эти показатели у всех пациентов были
меньше показателей СУЗ, выявляемых при наличии рецидивов опухолей.
Применение совмещенной ПЭТ–КТ при обследовании больных после резекций
пищевода, желудка и толстой кишки позволило определить вид выполненного оперативного вмешательства, обнаружить связанные с ним топографо-анатомические особенности
и оценить функциональные изменения в зоне операции.
Отсутствие компьютерно-томографических признаков рецидива рака и отсутствие
накопления ФДГ в зоне оперативного вмешательства у обследованных больных являлось
одним из показаний к выполнению повторной реконструктивной операции восстановления
непрерывности толстой кишки. Обязательным условием проведения ПЭТ–КТ больным,
оперированным по поводу колоректального рака, является равномерное контрастирование
кишечника путем заполнения его газом.
Рецидив опухолевого процесса при ПЭТ–КТ обнаружен у 33 больных. «Рест-рецидив»,
возникший в первый год после операции и характеризующийся кратковременностью «светлого
промежутка» между удалением первичного очага и появлением нового, выявлен у 13 человек.
Ранний рецидив отмечен у 10 больных в течение второго года после выполнения радикальных
операций. Поздний рецидив, появившийся после оперативного вмешательства через два года
и более, установлен у 10 пациентов. Самый короткий период от операции до обнаружения
рецидива рака составил 3 месяца, самый протяженный — 3 года 9 месяцев.
ПЭТ–КТ позволила обнаружить возникновение рецидива до клинических проявлений у 15 пациентов, перенесших операции на пищеварительном тракте.
Клинические проявления рецидива рака толстой кишки находились в прямой зависимости от вида ранее выполненной операции, локализации, скорости роста и местного
распространения рецидива опухоли.
Рецидив в зоне анастомоза проявлялся утолщением тканей в этой области с повышенной фиксацией РФП (СУЗ — 15,3±2,2).
Результаты ПЭТ–КТ представили следующее распределение больных по первичной
локализации рецидивной опухоли: внутрикишечный рецидив в зоне анастомоза обнаружен у 9 больных, внутрикишечный рецидив в культе кишки — у 2, внекишечный рецидив
в зоне операции — у 7 пациентов.
Таким образом, данные ПЭТ–КТ позволили определить степень распространения рецидива рака толстой кишки, что в свою очередь дало возможность по-разному
134
подходить к лечению этих больных. Так, обнаружение локального рецидива явилось
основанием для проведения повторного хирургического вмешательства или лучевого
лечения по радикальной программе.
При оценке сравнительной эффективности КТ, ПЭТ и ПЭТ–КТ в выявлении рецидивов рака пищевода чувствительность, специфичность и точность КТ составили 75;
80 и 77,8 % соответственно; ПЭТ — 87,5; 80 и 83,3 % соответственно; ПЭТ–КТ — 99;
90 и 94,4 % соответственно.
При оценке сравнительной эффективности КТ, ПЭТ и ПЭТ–КТ в выявлении
рецидивов рака желудка чувствительность, специфичность и точность КТ составили
50; 72,7 и 66,7 % соответственно; ПЭТ — 75; 61 и 63 % соответственно; ПЭТ–КТ — 75;
86,4 и 83,3 % соответственно.
При сравнении эффективности КТ, ПЭТ и ПЭТ–КТ в выявлении локальных рецидивов ПЭТ–КТ выше КТ и ПЭТ по отдельности. При ПЭТ–КТ у больных опухолями
пищевода точность составила 94,4 %, у больных опухолями желудка — 83,3 %.
При оценке сравнительной эффективности КТ, ПЭТ и ПЭТ–КТ в выявлении рецидивов колоректального рака чувствительность, специфичность и точность КТ составили
91; 87 и 82 % соответственно; ПЭТ — 97; 89 и 95 % соответственно; ПЭТ–КТ — 98;
97 и 96 % соответственно.
При сравнении эффективности КТ, ПЭТ и ПЭТ–КТ в выявлении локальных рецидивов рака толстой кишки ПЭТ–КТ выше КТ и ПЭТ по отдельности. При ПЭТ–КТ чувствительность составила 98 %, специфичность — 97 %, точность — 96 %.
У 36 больных была выявлена генерализация опухолевого процесса. ПЭТ–КТ-картина
генерализации характеризовалась метастатическим поражением отдаленных органов и лимфатических узлов вне зависимости от наличия или отсутствия локального рецидива.
Эффективность химиотерапии также оценивали посредством ПЭТ–КТ. Частичный
ответ опухоли на проводимое лечение сопровождался уменьшением объема опухолевой
ткани по данным КТ и значительным снижением метаболизма радиофармпрепарата вплоть
до физиологической нормы. У 8 больных отмечалось увеличение размеров опухоли и появление новых очагов. При этом в очагах отмечалось значимое увеличение фиксации радиофармпрепарата. Подобная картина говорила о неэффективности проводимого лечения.
Таким образом, ПЭТ–КТ позволяет обнаружить как рецидивы, так и признаки генерализации опухолевого процесса. Одновременное получение и сравнение анатомических
(КТ) и функциональных (ПЭТ) изменений при проведении совмещенного исследования
делает ПЭТ–КТ оптимальным методом для этих целей. С помощью ПЭТ–КТ возможно
обнаружение инфильтративной опухоли, которая не всегда визуализируется при КТ.
ПЭТ–КТ является наиболее чувствительным методом в выявлении метастазов
в печень, позволяет оценивать эффективность масляной химиоэмболизации печеночной
артерии, прогнозировать течение или развитие опухоли на ранних сроках после начала
лечения. Совмещенную ПЭТ–КТ целесообразно применять при выявлении опухолей,
распространяющихся в области, недоступные другим технологиям.
ПЭТ–КТ с ФДГ является высокочувствительным методом диагностики при оценке
результатов комбинированного лечения опухолей пищеварительного тракта. Проведение
ПЭТ с ФДГ значительно влияет на тактику и результаты лечения больных.
Совмещенная ПЭТ–КТ благодаря возможности одновременного получения и сравнения анатомических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изображений является оптимальным
методом установления стадии опухолевого процесса при первичной диагностике и после
применения различных методов лечения.
135
Summary
Ryazanov V. V. Clinical application of combined positron-emission and computed tomography in assessment
of results after complex treatment in patients with gastrointestinal tumors.
99 patients with esophageal, gastric and colorectal tumors were examined with combined positronemission and computed scanner. In recurrent cases of the disease the signs were local thickening of organ wall
and inhomogeneous increase of the 18F-deoxyglucose metabolism. Lymph node enlarging with increasing
of 18F-deoxyglucose uptake was the evidence of their metastatic lesion. Characteristic signs of liver metastases
were the 18F-deoxyglucose hypermetabolism and tissue density changes. Application of combined positronemission and computed tomography after complex treatment in patients with gastrointestinal tumors simplifies
detection of recurrences and distant metastases of these patients.
Key words: combined positron-emission and computed tomography, 18F-deoxyglucose, esophageal
cancer, gastric cancer, colorectal cancer, complex treatment, recurrence, metastases.
Литература
1. Аксель Е. М., Давыдов М. И., Ушакова Т. И. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного
тракта: основные статистические показатели и тенденции // Совр. онкология. 2001. № 4. С. 141–145.
2. Ростовцев М. В. и др. К вопросу об алгоритме обследования больных раком толстой кишки // Вестн. рентгенол. радиол. 2003. № 5. С. 43–46.
3. Станжевский А. А. Разработка методов совмещения лучевых мультимодальных изображений
и их применение в клинике: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб., 2004.
4. Townsend D. W. et al. The SMART scanner: a combined PET/CT tomograph for clinical oncology // Radiology. 1998. Vol. 209. № 31. P. 169–170.
5. Земляной В. П. и др. Современные методы диагностики и оценки степени распространенности
рака ободочной и прямой кишки // Практ. онкология. 2005. Т. 6. № 2. С. 71–80.
6. Портной Л. М., Вятчанин О. В. Лучевая диагностика опухолей четырех локализаций (легкого,
молочной железы, желудка, толстой кишки) с организационно-методических позиций практического здравоохранения Российской Федерации // Вестн. рентгенол. радиол. 2005. № 4. С. 4–20.
7. Kluetz P. G. et al. Combined PET-CT imaging in oncology: Impact on patient management // Clin.
Posit. Imaging. 2000. Vol. 3. № 6. P. 223–230.
8. Larson S. M. et al. Tumor treatment response based on visual and quantitative changes in global tumor
glycolysis using PET-FDG imaging // Ibid. 1999. Vol.2. № 2. P. 159–171.
9. Meta J. et al. Impact of 18F-FDG PET on managing patients with colorectal cancer: the referring
physician’s perspective // J. Nucl. Med. 2001. Vol. 42. № 6. P. 586–590.
10. Ruhlmann J., Oehr P., Biersack H. J. PET in Oncology. Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2003.
11. Delbeke D. Oncological application of FDG imaging // J. Nucl. Med. 1999. Vol. 40. № 7. P. 1706–1716.
12. Goldberg H. I., Margulis A. R. Gastrointestinal radiology in the United States: an overview of the
past 50 years // Radiology. 2000. Vol. 216. № 1. P. 1–7.
13. Kinkel K. et al. Detection of hepatic metastases from cancer of the gastrointestinal tract by using non invasive imaging methods (US, CT, MRI imaging, PET): a meta-analysis // Ibid. 2002. Vol. 224. № 6. P. 748–756.
14. Stokkel M. P. M. et al. Positron emission tomography with 2-F-18-fluoro-2-deoxy-D-glucose
in oncology. Pt. IIIB // J. Cancer. Res. Clin. Oncol. 2001. Vol. 127. № 2. P. 278–285.
15. Osman M. M. et al. Clinically significant inaccurate localization of lesions with PET/CT: frequency
in 300 patients // J. Nucl. Med. 2003. Vol. 44. № 2. P. 240–243.
16. Coleman R. E. Clinical PET in oncology // Clin. Posi. Imaging. 1998. Vol. 1. № 2. P. 15–30.
17. Wahl R. L. et al. Anatometabolic tumor imaging: fusion of FDG PET with CT and MRI to localize
foci of increased activity // J. New Med. 1993. Vol. 34. № 3. P. 1190–1197.
18. Dobos N., Rubesin S. E. Radiologic imaging modalities in the diagnosis and management of colorectal
cancer // Hematol. Oncol. Clin. North. Amer. 2002. Vol. 16. № 4. P. 875–895.
19. Raynaud F. R. Positron emission tomography: current use in internal medicine and future developments // Rev. Med. Interne. 2006. Vol. 27. № 12. P. 932–945.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
УДК 615
Е. И. Ермоленко1, А. Ю. Черныш2, М. Н. Берлов2, А. А. Тотолян2, А. Н. Суворов2
АНТАГОНИСТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЭНТЕРОКОККОВ
В ОТНОШЕНИИ STREPTOCOCCUS PYOGENES
1
2
Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН, Санкт-Петербург
Стрептококки группы А (СГА) являются возбудителями ревматизма, скарлатины,
рожистого воспаления, стрептодермии, некротического фасциита, менингита, сепсиса
и многих других тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний. В настоящее время СГА
сохраняют чувствительность к пенициллинам, однако их использование, а при необходимости, замена на другие антибиотики, не всегда оказывается эффективной и безвредной [1, 2]. В поисках дополнительных, в ряде случаев — альтернативных методов лечения
и профилактики СГА-инфекций особую актуальность приобретает изучение чувствительности стрептококков к действию пробиотиков, в состав которых чаще всего входят живые
молочнокислые бактерии. К числу таких микроорганизмов можно отнести непатогенные
бактерии рода Enterococcus. Выявлена способность энтерококков ингибировать рост
листерий, стафилококков, лактобацилл, клостридий, энтеробактерий и псевдомонад in vitro
[3, 4]. Вместе с тем данные литературы об антагонистической активности молочнокислых
бактерий к стрептококкам представляют собой единичные разрозненные сообщения [5, 6].
Ранее нами было показано, что пробиотическая культура Enterococcus faecium L3 обладает
неодинаковой способностью ингибировать рост стрептококков, принадлежащих к различным группам [7]. В наибольшей степени энтерококки проявляли антагонистическую
активность в отношении СГА.
Целью настоящей работы явилось изучение влияния пробиотических энтерококков
и их метаболитов на рост различных штаммов S. pyogenes в системе in vitro.
Материалы и методы исследования. Индикаторные культуры. В качестве индикаторных культур использовали 10 штаммов S. pyogenes из коллекции отдела молекулярной
микробиологии НИИЭМ РАМН: штаммы серотипов М15 (AS2, AS3, AS4, AS8, AS12, AS13,
AS25), М49 (AS21) и M12 (AS3), выделенные от больных с острым гломерулонефритом
и скарлатиной, а также референс штамм 16/49 серотипа М4, полученный из Чешской
национальной коллекции типовых культур. Штаммы стрептококков обозначены номерами
от 1 до 10 соответственно. Все штаммы СГA выращивали в аэробных условиях при температуре 37 °С в бульоне Todd-Hewitt (THB, «Difco», США) или на колумбийском агаре
(«Himedia», Индия). К плотной питательной среде добавляли (до 10 %) предварительно
© Е. И. Ермоленко, А. Ю. Черныш, М. Н. Берлов и др., 2008
137
прогретую в течение 40 мин при 56 ºС нормальную лошадиную сыворотку (Ставропольский НИИ вакцин и сывороток, Россия). В качестве контрольных индикаторных культур
использовали штаммы Listeria monocytogenes EGD и E. coli ML-35p. Все индикаторные
бактерии выращивали до логарифмической фазы роста и наносили на поверхность плотной
питательной среды по 10 мкл культуры, содержащей 5,5·10 6 КОЕ/мл, в жидкую питательную среду добавляли бактерии в той же концентрации с посевной дозой 2 % от объема.
Культура антагониста и его супернатант. В работе исследовали антагонистическую активность пробиотического штамма Enterococcus faecium L3 («Ламинолакт»,
ООО «Авена», Россия), не продуцирующего перекись водорода, содержащий в геноме
гены entA, entB, eniB, entI, entK, которые обеспечивают продукцию энтероцинов А и B [3,
7]. Энтерококки выращивали на среде BHI (Brain heart infusion, «Difco», США) до ранней
стационарной фазы роста в аэробных условиях при температуре 37 °С.
Культуры бактерий хранили при –70 °С в жидких питательных средах, в которых
они культивировались, с добавлением глицерина до 10 %.
Супернатант культуры E. faecium L3, выращенной в 2 л бульона BHI при 37 °С 6–8 ч
до достижения оптической плотности 0,4 (OD 640), получали путем ее центрифугирования
(3000 g 30 мин).
Получение пептидного экстракта культуры E. faecium L3. Для приготовления
пептидного экстракта супернатант прогревали 15 мин при 100 °С, высаливали белковый
компонент сульфатом аммония (до 70 %) при температуре +4 °С. После центрифугирования (3000 g 30 мин) к осадку добавляли 6 мл дистиллированной воды, затем осуществляли диализ против того же растворителя. В работе использовали диализные мембраны
Spectra/Por MWCO 1000 (США). Содержимое диализного мешка фильтровали через мембрану Amicon PM (10 000 MW, США).
Выделение, очистка и анализ пептидных фракций E. faecium L3. Фильтрат, содержащий пептиды менее 10 кDa, концентрировали при помощи установки для лиофильной
сушки (Speed Vac Concentretor CS 18, Savаnt Instruments Harvegetul 1993, США). Затем
пробу фракционировали с использованием препаративного электрофореза на аппарате
491 Prep Cell (BioRad, США) в 12,5 %-ном полиакриламидном геле, содержащем 31 %-ную
мочевину, в 5 %-ной уксусной кислоте. Собранные фракции высушивали по 50 мкл на приборе для вакуумной сушки. Анализ белковых фракций осуществляли при помощи SDS
электрофореза [8], а также электрофореза в присутствии мочевины и уксусной кислоты
[9] в 16 и 12,5 %-ном полиакриламидном геле, соответственно.
Концентрацию пептидов определяли по методу Лоури [10].
Исследование антибактериальной активности энтерококков. Антагонистическую активность культуры энтерококков и полученного из нее супернатанта по отношению к СГA исследовали методом двухслойного агара [11].
Антагонистическую активность cупернатанта и пептидного экстракта E. faecium
L3 исследовали также, наблюдая за изменениями оптической плотности (ОD 620) культур
S. pyogenes и листерий при их росте в бульоне THB с добавлением супернатанта или пептидного экстракта антагониста в различных разведениях (в 3, 9 и 27 раз) в 96-луночном
плоскодонном микропланшете («Медполимер», Россия). Супернатант и экстракт стерилизовали методом фильтрации через Filtropor 0,45 μm («Sarstedt», Германия) перед
добавлением в питательную среду, содержащую индикаторные бактерии.
Антагонистическую активность пептидных фракций определяли методом радиальной диффузии в агарозном геле, используя в качестве индикаторной культуры эшерихии [12].
138
В статистическом анализе результатов использовали программы «Microsoft®Office
Exel 97. Кроме того, статистическую обработку материала проводили по методу
Стьюдента–Фишера.
Результаты исследования. Антагонистическая активность живой культуры
энтерококков. В результате исследования антибактериальной активности культуры E. faecium L3 методом двухслойного агара были определены минимальные ингибирующие количества антагонистов (МИКА), препятствующие росту каждого из 10 штаммов S. pyogenes.
Как показано на рис. 1, энтерококки проявляли неодинаковую способность ингибировать
рост отдельных штаммов СГА. МИКА колебались в пределах от 0,12 до 2,2 lg КОЕ / мл.
Были обнаружены штаммы, проявляющие высокую чувствительность (AS1и AS2)
и резистентные (AS3, AS6, AS7) к действию факторов, выделяющихся энтерококками.
Значения показателей МИКА для чувствительных штаммов составляли 0,12 lg КОЕ /мл.
Эти величины для устойчивых штаммов были значительно больше (р < 0,05), колебались
в пределах 1–2,2 lg КОЕ /мл. В то же время средние арифметические значения показателей
МИКА (1,2±0,34 lg КОЕ /мл) при исследовании антагонистической активности энтерококков к 10 штаммам СГА были больше, чем МИКА для листерий (0,48±0,12 lg КОЕ /мл,
p < 0,01). Следует отметить, что один из самых чувствительных штаммов S. pyogenes (AS1)
оказался восприимчивее, чем листерии, к действию антагониста (р < 0,005).
2,5
МИКА, lgКОЕ/мл
2,0
1,5
1,0
0,5
0
S.p. 1
S.p. 2
S.p. 3
S.p. 4
S.p. 5
S.p. 6
S.p. 7
S.p. 8
S.p. 9
S.p. 10
L.m.
Рис. 1. Антагонистическая активность E. faecium L3 по отношению
к различным штаммам СГА и листериям
Антагонистическая активность супернатантов и экстрактов энтерококков.
Антибактериальная активность супернатанта культуры E. faecium L3 при исследовании
методом двухслойного агара была выявлена только для чувствительного штамма AS1
(данные не показаны). В то же время при наблюдении за ростом СГА в присутствии
супернатанта энтерококков в жидкой питательной среде выявлен ингибирующий эффект
в отношении всех индикаторных культур. На рис. 2 представлены данные, полученные при
культивировании СГА в THB (приведены средние арифметические значения) и листерий
в присутствии супернатанта энтерококков, разбавленного в питательной среде в 3 раза.
139
0,30
0,25
OD620
0,20
0,15
0,10
0,05
0
0
2
StrA–K
4
L.m.–K
6
StrA–L3
8
10
Время инкубации, ч
L.m.–L3
Рис. 2. Влияние супернатанта E. faecium L3 на рост СГА (N=10) и листерий
StrA–L3 и StrA–K — показатели роста (OD) СГА в THB, в присутствии и без добавления супернатанта культуры
энтерококков, соответственно. Приведены средние значения, рассчитанные для 10 штаммов S. pyogenes. L.m.–L3
и L.m.–K показатели роста (OD) L. monocytogenes в THB, в присутствии и без добавления супернатанта культуры
энтерококков, соответственно.
Показано, что под влиянием E. faecium L3 рост культур, как листерий, так и стрептококков,
существенно замедляется. Показатели оптической плотности (ОD 620) начинают незначительно увеличиваться только после 2 ч инкубации (рис. 3, А). Позже, как видно на рис. 3, Б,
в течение 8 ч оптическая плотность проб со стрептококками и листериями, растущими
в присутствии супернатанта, практически не изменялась. В контрольных пробах этот
показатель существенно увеличивался — от 0 до 0,3 и 0,25 соответственно. Аналогичные
данные, однако, с менее выраженными отличиями при сравнении с контрольными пробами,
были получены и при добавлении супернатанта в разведении 1:9 (не показано). В больших
разведениях супернатанта рассматриваемый эффект статистически недостоверен.
При сопоставлении показателей оптической плотности различных культур СГА через
2 и 8 ч роста были выявлены штаммовые особенности. Обращало на себя внимание то, что
устойчивые к действию энтерококков штаммы (по данным исследования методом двухслойного агара) оказались более резистентными и к влиянию супернатанта антагониста.
Особенно ярко эта тенденция прослеживалась при сравнивании оптической плотности
8-часовых культур S. pyogenes. Следует отметить, что при более кратковременном воздействии (в течение 2 ч инкубации) в период фазы адаптации большинство штаммов СГА
(за исключением AS2, AS3, AS6) продемонстрировали высокую чувствительность к действию метаболитов энтерококков. Важно, что нарастание оптической плотности у различных культур происходило по-разному не только в присутствии супернатанта E. faecium L3,
но и в контрольных пробах, а также не во всех случаях коррелировало с уровнем чувствительности отдельных штаммов СГА к действию метаболитов антагониста.
Для изучения природы антибактериальной активности E. faecium L3 из супернатанта этой культуры был получен пептидный экстракт, содержащий низкомолекулярные
(1–10 кДа) пептиды. При получении пептидного экстракта из супернатанта материал был
сконцентрирован в 300 раз и после очистки содержал белковые соединения в количестве
140
0,06
А
0,05
OD 640
0,04
0,03
0,02
Контр.
0,01
Суперн-т
0
1
2
3
4
5
6
Штаммы
7
8
9
10
11
0,45
Б
0,40
0,35
OD 640
0,30
0,25
0,20
0,15
Контр.
0,10
0,05
Суперн-т
0
1
2
3
4
5
6
Штаммы
7
8
9
10
11
Рис. 3. Оптическая плотность культур СГА (1–10) и листерии (11), культивирующихся в присутствии
супернатанта E. faecium L3 и без него в течение 2 ч (А) и 8 ч (Б)
0,5 мг/мл. Пептидный экстракт (цельный и в разведениях до 9 раз), также как и супернатант
этой культуры, обладал антагонистической активностью по отношению к стрептококкам
и к листериям.
Антагонистическая активность пептидов, выделенных из супернатанта E. faecium L3. В дальнейшем было продолжено исследование метаболитов белковой природы,
содержащихся в супернатанте культуры энтерококков. Путем препаративного электрофореза пептидного экстракта отобрано 80 фракций, в которых при помощи электрофореза
в полиакриламидном геле в присутствии мочевины (31 %) в 5 %-ной уксусной кислоте, как
видно на рис. 4, удалось обнаружить пробы, содержащие пептиды, которые отличаются
друг от друга по молекулярной массе и заряду.
Исследование при помощи SDS электрофореза в полиакриламидном геле показало,
что в отобранных пробах содержится несколько пептидных фракций c молекулярной
массой 2–5,5 кДа (рис. 5).
141
15 16 17 18 19 20 21 22 24 26 28 30
Рис. 4. Аналитический электрофорез
(в присутствии уксусной кислоты
и мочевины) проб, собранных в ходе
препаративного электрофореза (пробы
21, 24, 27, 30, 33, 39, 43, 46, 49, 52, 55,
58, 61, 64)
Рис. 5. Результаты SDS электрофореза
в полиакриламидном геле проб, полученных при препаративном электрофорезе. Маркер молекулярного веса BIO
RAD 161–0326 (6,625; 16,9505; 14,437;
6,512; 3,496; 1,423 кДa)
Как видно на рис. 6, методом радиальной диффузии в агарозе удалось выявить
пептидные фракции (4, 9, 18, 21), обладающие способностью ингибировать рост индикаторной культуры (E. coli ML-35p).
Обсуждение результатов. В настоящей работе исследована способность энтерококков ингибировать рост СГА в жидкой и плотной питательных средах, выращивая
индикаторные бактерии, в присутствии живых энтерококков, супернатанта этой культуры,
а также выделенных из него низкомолекулярных пептидов.
Несмотря на то что во всех экспериментах не происходило непосредственного
контакта между индикаторными бактериями и антагонистом, живые энтерококки оказывали более сильное воздействие. Возможно, это связано с конкуренцией за метаболиты,
а также с уже описанной ранее стимуляцией выработки молочнокислыми бактериями
антимикробных факторов в присутствии чувствительных к их действию культур [13].
Кроме того, в случае с живой культурой постоянно происходило накопление молочной
кислоты и других метаболитов, в то же
время в супернатанте антимикробные
субстанции могли лишь разрушаться.
Антибактериальная активность су пе рнатанта пробиотической
культуры L3, а также пептидного экстракта и его отдельных фракций проявлялась при использовании более чувствительных методов, при культивировании
индикаторных культур в питательном
бульоне. Пептидный экстракт, так же как
и супернатант использованной культуры
антагониста, ингибировал рост культур
СГА и листерий в питательном бульоне.
Следовательно, ведущее значение в проявлении антимикробной активности данного пробиотического штамма имела его
Рис. 6. Зоны подавления роста эшерихий пептидспособность продуцировать биологически
ными фракциями, полученными из супернатанта
активные пептиды. Ранее были выявлены
E. faecium L3
142
бактериоциногенные свойства E. faecium L3, наличие в его геноме генов, обеспечивающих продукцию энтероцинов А и В, наиболее распространенных и хорошо изученных
бактериоцинов энтерококков [3, 6]. Нельзя исключить, что антагонистическая активность
L3 в отношении СГА связана с термостабильными низкомолекулярными (с молекулярной
массой 4,5 и 5,6 кДa соответственно) энтероцинами А и В, обладающими ярко выраженным антилистериозным эффектом. Известно также, что эти бактериоцины могут продуцироваться Enterococcus spp. одновременно и выступать в качестве синергистов, один
из которых деполяризует цитоплазматическую мембрану бактерий, другой стимулирует
порообразование [14]. Наличие в пептидном экстракте нескольких пептидных фракций
с молекулярной массой от 2 до 2,5 кДа, обладающих антибактериальной активностью,
позволяет предположить способность E. faecium продуцировать другие бактериоцины
и бактериоциноподобные факторы.
В настоящей работе установлены статистически достоверные различия в чувствительности отдельных штаммов СГА к продуктам метаболизма энтерококков. Следует
отметить, что чувствительность штаммов стрептококков к метаболитам пробиотического
штамма не была связана с особенностями размножения индикаторных культур и их посевной дозой. Условия проведения экспериментов предполагали засев индикаторных культур
в одинаковых количествах и фазе роста. Кроме того, при сопоставлении данных, полученных в ходе наблюдения за оптической плотностью, не выявлено корреляции между
продолжительностью фазы адаптации, скоростью роста стрептококков и их чувствительностью к действию антагониста. Нельзя исключить, что выявленные штаммовые особенности СГА стрептококков, так же как различия в чувствительности листерий, клостридий,
пропионибактерий, энтерококков, оральных стрептококков к действию молочнокислых
бактерий, описанные другими авторами [4–6, 15], обусловлены прежде всего наличием
специфических рецепторов, белков, необходимых для связывания с бактериоцинами
и их транспортировки внутрь бактерий [4, 5].
Полученные результаты расширяют наши представления о проявлении антибактериальной активности энтерококков и продуктов их метаболизма в системе in vitro. Исследование ингибирующего влияния пептидных экстрактов культуры E. faecium L3 на рост
СГA дополняет уже имеющиеся сведения о спектре действия энтероцинов A и B и новых
бактериоциноподобных факторов (2–2,5 кДa), свидетельствует об индивидуальной чувствительности СГА к пробиотикам и о необходимости подбора пробиотических средств
для профилактики и терапии заболеваний, вызываемых S. pyogenes. Стрептококки группы
А могут рассматриваться в качестве одних из самых чувствительных вариантов индикаторных бактерий для изучения активности энтероцинов.
Summary
Ermolenko E. I., Chernysh A. Yu., Berlov M. N., Totolyan A. A., Suvorov A. N. Antagonistic activity of enterococci
against Streptococcus pyogenes.
The article contains the results of studying the influence of metabolites of Enterococcus faecium L3
probiotic culture on the growth of 10 strains of A streptococci (GAS) group in the liquid and solid medium. It was
shown that live strain of streptococcus had maximal antagonistic activity. Low-molecular peptides were found
in peptide extract made from L3 supernatants. Sensitive and resistant GAS strains were displayed.
Key words: enterococci, bacteriocin, Streptococcus pyogenes.
Литература
1. Fischetti R, Novick R. P., Ferrettti J. J. Gram-positive pathogens // ASM Press. 2002. P. 736.
143
2. Кондракова О. А., Ещина А. С., Дмитриева Н. Ф. и др. Чувствительность бета-гемолитических стрептококков к антибиотикам и альтернативным препаратам // Антибиот. и химиотер. 1998. Т. 43. № 7. С. 26–30.
3. Суворов А. Н., Грабовская К. Б., Воробьева Е. И., Алехина Г. Г. Пробиотики или патогены?:
Критерии выбора и оценка клинического штамма // Гастроэнтерол. 2002. Т. 4. С. 36–38.
4. Moreno M. R. F., Callewaeri R., Devreesed B. et al. Isolation and biochemical characterization of enterocins produced by enterococci from different sources // J. Appl. Microbiol. 2003. Vol. 94. P. 214–220.
5. Chen H., Hoover D. G. Bacteriocins and their food applications // Compichens. reviews in food science and food safety. 2003. Vol. 2. P. 82–100.
6. Vuist L., Neysens P. The sourdough microflora: biodiversity and metabolic interactions // Trends in
food Science technology. 2005. Vol. 16. Issue 1–3. P. 43– 56.
7. Yermolenko E., Chernish A., Aleshina G. et al. Antagonistic activity of Enterococcus faecium
L3 against different groups of pathogenic streptococci. Streptococci // New Insights Into and Old Enemy. 2006.
May. P. 363–366.
8. Harwig S., Chen N., Park A., Lehrer R. Purification of cysteine-rich bioactive peptides from leucocytes
by continuosus acid-urea-polyacrilamide gel electrophoresis // Anal. Biochem. 1993. Vol. 208. P. 382–386.
9. Shagger H., von Jagow G. Tricine dodecyl sulfate-polyacrylamide gel electrophoresis for the separation of proteins in the range from 1 to 100 kDa // Ibid. 1987. Vol. 166. P. 368–379.
10. Lowry O. H., Rosebrough N. J., Farr A. L., Randall R. J. Protein measurement with the Folin reagent // J. Biol. Chem. 1951. Vol. 193. P. 265–275.
11. Ермоленко Е. И., Исаков В. А., Ждан-Пушкина С. Х., Тец В. В. Количественная характеристика
антагонистической активности лактобацилл // Журн. микробиол. 2004. № 5. С. 94–98.
12. Lehrer R. I., Rosenman M., Harwig S. S. et al. Ultrasensetive assays for endogenous antimicrobial
polypeptides // J. Immunol. Methods. 1991. Vol. 137. P. 167–173.
13. Maldsonado A., Ruiz-Barba J. L., Jimenez-Diaz R. Production of plantarcin NC8 by Lactobacillus
plantarum NC8 is induced in the presence of different types of Gram- positive bacteria // Arch. Microbiol. 2003.
Vol. 1. P. 29–35.
14. Casaus P., Nilsen T., Cintas L. M. et al. Enterocin B, a new bacteriocin from Enterococcus faecium
T136 wich can act synergistically with enterocin A // Microbiol. 1997. Vol. 143. P. 2287–2294.
15. Tompking G. R., Peavey M. A., Birchmeier K. R., Tagg J. R. Bacteriocin production and sensitivity
among coaggregating noncoaggregating oral streptococci // Oral. Microbiol. Immunol. 1997. Vol. 12. № 2.
P. 98–105.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
УДК 616.89:612.018
К. З. Шаинидзе, Н. С. Новикова, Е. А. Корнева
ИММУНОРЕАКТИВНОСТЬ ОРЕКСИН-СОДЕРЖАЩИХ НЕЙРОНОВ
ГИПОТАЛАМУСА ПРИ ОГРАНИЧЕНИИ ПОДВИЖНОСТИ У КРЫС
Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН, Санкт-Петербург
Общеизвестно, что стрессорные воздействия разного рода инициируют существенные изменения функций органов и систем, влияя в том числе на такие процессы, как регуляция сна и бодрствования, потребление пищи. На различных моделях стресса показано
повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также изменение
уровня гормонов в крови, в частности, увеличение выработки гормонов гипоталамогипофизарно-адреналовой системы (ГГАС) [1] и многие другие изменения. В ходе реакций
организма на различные стрессорные воздействия изменяется и взаимодействие нервной
и иммунной систем, развивается дисфункция иммунной системы. Иммобилизационный
стресс, как было показано в ряде работ, оказывает иммуносупрессирующее действие [1, 2].
В таких условиях проявляется и роль различных нейромедиаторов и нейропептидов, участвующих в механизмах реализации взаимодействия нервной и иммунной систем.
В настоящее время есть основания полагать, что недавно открытые нейромедиаторы
орексин А и орексин В могут принимать участие в реализации реакции мозга на стрессорные воздействия. Идентификация орексинов в 1998 г. стала результатом совместной
работы двух независимых исследовательских групп, использовавших разные методики.
Установлено, что орексины (от греч. орексис — аппетит) представляют собой олигопептиды; орексин А состоит из 33 аминокислотных остатков, а орексин Б — из 28. Оба
пептида образуются в результате расщепления одного белка-предшественника — препроорексина [3].
м-РНК препроорексина обнаруживается в головном мозге у животных начиная с 5-го
дня постнатального развития и кодирует белок из 130 аминокислотных остатков, который
является общим предшественником для орексина А и Б [4–6]
Основное количество орексин-содержащих нейронов расположено в гипоталамусе в
области латерального гипоталамического поля [7]. Известно, что разрушение латерального
гипоталамуса ведет к снижению потребления пищи, двигательной активности, угнетению
эмоций, ослаблению устойчивости к стрессорным воздействиям. [8]. С другой стороны,
показано влияние нейропептида орексина на большинство вышеперечисленных процессов [9–11]. Следует отметить, что помимо орексина и другие нейромедиаторные системы
оказывают влияние на данные процессы.
При изучении системы орексин-содержащих нейронов основными методами являются: внутрижелудочковое введение орексина, иммуноцитохимическое выявление орексинсодержащих клеток и рецепторов к орексинам, а также определение содержания препроорексиновой мРНК и маркеров активации в орексин-содержащих клетках. Общепринятым
маркером активации нейронов является c-Fos белок. Использование антител к орексинам
© К. З. Шаинидзе, Н. С. Новикова, Е. А. Корнева, 2008
145
А и В и к c-Fos белку в сочетании с двойной флуоресцентной меткой для c-Fos и орексинов
позволило установить избирательность реакции орексин-содержащих нейронов при различных воздействиях. При воздействиях, связанных с пищевым поведением, сном и процессом
восприятия боли, происходит увеличение экспрессии c-Fos белка в орексин-содержащих
нейронах. Гипогликемия, индуцированная введением инсулина или 2-деоксиглюкозы, приводит к повышению количества c-Fos-позитивных орексин-содержащих клеток гипоталамуса крыс на 33 % [12] и 56 % [13] соответственно. Ограничение питания также повышает
количество c-Fos-позитивных клеток на 22 % [13]. Длительное лишение сна увеличивает
их количество на 32–36 % [14], а при лечении метамфетамином возрастает количество
c-Fos-позитивных клеток на 50 % [14]. В случае применения болевого раздражения около
90 % орексин-А-позитивных нейронов гипоталамуса активируются и обнаруживают c-Fos
иммунореактивность [15]. При охлаждении и ограничении подвижности молодых крыс
показано увеличение количества c-Fos-позитивных орексин-содержащих клеток гипоталамуса на 15 и 24 % соответственно, сопровождающееся усилением экспрессии м-РНК
препроорексина в нейронах гипоталамуса[16, 17]. Необходимо отметить, что изменения
интенсивности экспрессии м-РНК препроорексина при некоторых воздействиях не столь
однозначны. При голоде и инсулин-индуцированной гипогликемии отмечалось повышение
уровня м-РНК препроорексина, тогда как при гипогликемии, индуцированной введением
2-деоксиглюкозы, экспрессия м-РНК препроорексина снижалась или оставалась без изменений [17], так же как и при кратковременном лишении сна.
По-видимому, избирательность реагирования орексин-содержащих нейронов
на стрессорные воздействия разного рода может быть связана с функциональными различиями определенной популяции орексин-содержащих нейронов гипоталамуса. Большая
часть этих клеток реагирует на сильные стрессорные воздействия (боль, выраженный недостаток сна, продолжительный голод). Внутрижелудочковое введение орексина ведет к стимуляции секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) [16, 18, 19], активации ГГАС
[18], повышению уровня кортикостерона в плазме крови [13, 18, 20–25], а также увеличению количества с-Fos-позитивных нейронов в мелкоклеточной части PVN, на мембранах
которых были обнаружены рецепторы к орексинам [26]. По мнению ряда авторов участие
системы орексин-содержащих нейронов в развитии стрессорных реакций подтверждают
и данные о том, что увеличение экспрессии с-Fos гена в орексин-позитивных клетках
совпадает со временем выхода АКТГ из клеток гипофиза в ответ на внутрижелудочковое
введение орексина А [20].
Необходимо отметить, что большинство методов не являются физиологичными
и достаточными для выяснения роли орексин-содержащих клеток. Например, использование c-Fos белка в качестве маркера активации клеток не позволяет с уверенностью
утверждать, связан ли этот процесс конкретно с выходом орексина, а не других веществ,
например динорфина, который также содержится в данных клетках.
Таким образом, анализ современной литературы не свидетельствует определенно
об участии орексин-содержащих нейронов гипоталамуса в ответной реакции организма
на такие воздействия, как ограничение подвижности. Поэтому для изучения орексинсодержащих нейронов гипоталамуса в настоящей работе использовали иммуногистохимический метод, позволяющий определить количество клеток, которые содержат орексин,
и локализацию этих нейронов, что необходимо для выявления характера ответа определенных групп нейронов на конкретное воздействия.
Цель настоящей работы состояла в выявлении орексин-содержащих нейронов, изменяющих иммунореактивность при ограничении подвижности у молодых крыс, определении
146
их локализации, т. е. изменения мозаики распределения орексин-содержащих нейронов
гипоталамуса в этих условиях.
Материалы и методы. Исследования проведены на 12 крысах-самцах породы Wistar,
весом 200–250 г. Животных содержали в условиях вивария при комнатной температуре с
12-часовым циклом свет/темнота, свободным доступом к воде и пище. Опыты начинали в
11 ч утра с целью нивелирования различий, связанных с суточными колебаниями содержания орексина в клетках гипоталамуса. Ограничение подвижности у крыс вызывает резко
выраженную длительную стрессорную реакцию. Используемая нами модель ограничения
подвижности была выбрана с учетом следующих требований.
1. Воздействие на экспериментальных животных должно проводиться в момент,
когда естественные колебания в уровне орексинов А и Б минимальны [27–29] .
2. Учитывая, что орексин-содержащие нейроны гипоталамуса участвуют в регуляции
таких процессов, как обезболивание [15, 30], пищевое поведение [13], а также регуляция
цикла сон–бодрствование [14], наиболее адекватно использовать модель, минимально
влияющую на эти процессы, что и обусловило применение модели ограничения подвижности в пластиковых контейнерах в течение 1 ч без фиксации конечностей.
Животных экспериментальной группы помещали на час в пластиковые контейнеры,
ограничивающие их подвижность. Далее этих животных помещали в обычные клетки,
и через час они были наркотизированы фенобарбиталом (в/б 60 мкг/кг веса животного).
В качестве контроля использовали интактных животных, которых наркотизировали
фенобарбиталом (в/б 60 мкг/кг веса животного) одновременно с экспериментальными
в 13 ч. Интракардиальную перфузию проводили теплым физиологическим раствором,
содержащим гепарин (10 ед /мл), а затем охлажденным фиксирующим раствором (100 мл
4 % параформальдегида на 0,1 М фосфатно-солевом буфере (ФСБ) и 0,2 % пикриновой
кислоты, рН 7,4). Через час после перфузии мозг извлекали и погружали в свежий фиксирующий раствор, не содержащий пикриновую кислоту, на 12 ч при температуре +4 ºC
с последующим приготовлением замороженных фронтальных срезов. Анализировали
фронтальные срезы мозга (толщина — 30 мкм) с 26 по 32 уровень [31] с использованием
максимально возможного количества срезов каждого уровня мозга.
Детекцию орексин-содержащих нейронов гипоталамуса осуществляли авидинбиотиновым методом. В качестве первых антител использовали кроличьи антитела к орексину А (1:5000) (Sigma), а в качестве вторых — моноклональные антикроличьи иммуноглобулины (клон RG-16), конъюгированные с биотином (1:1000) (Sigma),
выявление которых проводили с помощью авидин-пероксидазной метки. В качестве
субстрата для пероксидазы использовали 3’3 диаминобензидин (DAB) (Sigma). Затем
срезы монтировали на предметные стекла и заключали в канадский бальзам (Sigma).
При анализе иммуногистохимически окрашенных срезов мозга оценивали количество
орексин-позитивных клеток во всех структурах гипоталамуса. Меченые нейроны имели
темно-коричневую окраску. При подсчете клеток учитывали только клетки с четко
окрашенными контурами и наполненные гранулами с орексином не меньше чем на
1/3 клетки.
Для минимизации случайных ошибок, возникающих при изготовлении срезов,
в исследовании учитывали количество орексин-содержащих нейронов на всех срезах
мозга с 26 по 32 уровень срезов в соответствии с атласом мозга крыс [31]. Окрашивание
срезов мозга всех групп животных проводили одновременно. Время окраски было строго
стандартизировано. Результаты экспериментов обрабатывали с помощью стандартных
методов вариационной статистики. Достоверность различий оценивали по t-зависимому
147
критерию Стьюдента. Подсчеты данных и построение гистограммы выполнены на IBM
PC при помощи программы Excel.
Результаты исследования. Анализ количества орексин-позитивных нейронов
в гипоталамусе интактных крыс показал, что основной пул орексин-содержащих нейронов
локализован в латеральной области гипоталамуса и расположен с 25 уровня, где встречаются крупные одиночные клетки, по 32 уровень срезов мозга. Орексин-иммунореактивные
нейроны характеризуются разнообразием форм: сферическая, эллипсоидная, треугольная,
что согласуется с литературными данными [32]. У животных интактной группы нейроны
заполнены орексиновыми гранулами, имеют четко окрашенные контуры. Наибольшее
количество орексин-содержащих нейронов определяется на 28–31 уровнях срезов мозга
крыс. Орексин-содержащие нейроны локализованы главным образом в перифорникальной
области латерального гипоталамического поля (LHA) (рис. 1). Небольшая часть их также
А
Б
fx
50 мкм
fx
50 мкм
Рис. 1. Микрофотография перифорникальной зоны латерального гипоталамуса крыс с орексинпозитивными нейронами
Срезы мозга крыс: А — интактные; Б — после ограничения подвижности. Срезы мозга расположены на 28 уровне,
согласно атласу L. W. Swanson’s, 1992, — см. выделенную зону на рис. 2, A, правая сторона.
представлена в паравентрикулярном ядре гипоталамуса (PVN), дорзомедиальном ядре
гипоталамуса (DMH), заднем поле гипоталамуса (PH) (рис. 2), что согласуется данными
литературы [32]. При оценке количества орексин-содержащих нейронов установлено,
что у экспериментальных животных происходит снижение степени иммунореактивности
орексин-позитивных нейронов в срезах, расположенных на 28 уровне среза мозга крыс,
что проявляется в снижении степени визуализации орексин-позитивных нейронов, расположенных в этой области (см. рис. 1). Значительная часть орексин-позитивных клеток
на срезах мозга у животных экспериментальной группы содержит меньше орексина
в сравнении с его содержанием в орексин-позитивных клетках гипоталамуса интактных
животных. При количественном подсчете орексин-содержащих нейронов гипоталамуса
после ограничения подвижности животного установлено, что тенденция снижения степени
иммунореактивности нейронов наблюдалась лишь на 28 уровне срезов мозга крыс (рис. 3).
Количество иммунореактивных орексин-позитивных нейронов снизилось на 27 % по сравнению с количеством орексин-позитивных нейронов у животных контрольной группы.
Обсуждение. Разные виды иммобилизационного воздействия, как было показано
в ряде работ, вызывают ярко выраженную стрессорную реакцию [1]. Это подтверждено
данными об увеличении содержания катехоламинов в плазме крови и тканях организма
148
А
B
C
D
E
Рис. 2. Локализация орексин-содержащих нейронов в дорзомедиальном гипоталамусе (DMH) (A, B, C)
и заднем гипоталамическом поле (PH) (D, E). A, D — схемы фронтальных срезов мозга с орексинсодержащими нейронами, которые обозначены точками; B, C, E — микрофотографии выделенных
на схеме зон (B, E ув. 10, C ув. 40). A, B, C — 28 уровень срезов мозга; D, E — 31 уровень срезов мозга.
На рисунке под буквой A см. выделенную зону слева
140
Y
120
100
*
80
60
Интактные
40
После
ограничения
движения
20
0
X
26
27
28
29
30
31
32
Рис. 3. Количество орексин-позитивных нейронов в перифорникальной зоне латерального
гипоталамуса крыс после ограничения подвижности
Y — абсолютное количество орексин-позитивных нейронов на срезе; X — 26–32 уровни срезов мозга крыс
по атласу L.W. Swanson; *p < 0,05 по сравнению с количеством орексин-позитивных клеток у животных
контрольной группы.
149
после иммобилизации или ограничения подвижности, что происходит в результате высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний и секреции адреналина из
хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников [33]. Во время стресса также
активируется ГГАС, о чем свидетельствует повышение в плазме крови уровня глюкокортикоидов [33].
В ряде работ было продемонстрировано, что орексин-содержащие нейроны могут
быть вовлечены в ответную реакцию организма на стрессорное воздействие [13, 16, 18–25,
34–36]. Однако данные разных исследователей весьма противоречивы. В одних работах
показано, что введение орексина, в особенности орексина А, стимулирует секрецию
адренокортикотропного гормона (АКТГ) [16, 18, 19] из клеток гипофиза, а на мембранах
клеток гипофиза были найдены рецепторы к орексину обоих типов [37–41]. Орексиновые
рецепторы первого типа (OXR1) представлены в соматотрофных клетках аденогипофиза,
где синтезируется гормон роста, а орексиновые рецепторы второго типа (OXR2) располагаются в промежуточной доле на мембране кортиколипотрофных клеток аденогипофиза,
в которых синтезируется АКТГ [37]. На мембранах мелких клеток паравентрикулярного
ядра, продуцирующих кортикотропин-рилизинг гормон, были обнаружены OXR2 [18].
Внутрижелудочковое введение орексинов вызывает активацию нейронов этой области
гипоталамуса, которая более ярко выражена при введении орексина А [18]. Авторы считают, что орексин А и орексин Б могут влиять на секрецию АКТГ.
Однако есть данные, что блокирование OXR1 прекращает выход АКТГ из клеток
гипофиза в ответ на стрессорное воздействие [42], а, как известно, этот тип рецепторов
является высокоаффинным только по отношению к орексину А. Не совсем ясно, каким
образом блокирование рецепторов только к орексину А могло полностью подавить секрецию АКТГ, вызванную стрессорным воздействием, тогда как существует и орексин Б,
также влияющий на высвобождение АКТГ клетками гипофиза [18].
На модели ограничения подвижности молодых (2-месячных) половозрелых крыс
показано повышение уровня c-Fos белка в орексин-позитивных клетках, что свидетельствует об активации орексин-содержащих нейронов гипоталамуса [17]. К тому же в ответ
на ограничение подвижности происходит повышение уровня препроорексиновой м-РНК
в латеральном гипоталамическом поле [16]. Исходя из этих данных можно предположить,
что снижение степени визуализации орексин-содержащих нейронов, выявленное при ограничении подвижности крыс, можно объяснить нарушением баланса синтеза и утилизации
орексина в орексин-содержащих нейронах. Существует предположение, согласно которому
повышение расхода орексина может индуцировать торможение процесса трансляции препроорексина с м-РНК, что и может проявляться в снижении степени визуализации орексина
в этих клетках через 1 ч после окончания ограничения подвижности.
По-видимому, орексины в качестве нейромедиаторов участвуют в процессе реализации
реакций мозга на стрессорные воздействия. Это положение подтверждается данными о том,
что орексины А и Б при внутрижелудочковом введении инициируют активацию нейромедиаторных систем — дофаминэргической [43, 44], серотонинэргической [45–47] и норадренэргической [23, 48], а также стимулируют кортикотропин-гормон-продуцирующие клетки
ГГАС [6, 13, 33, 37–42, 48–50]. Есть предположение, что избирательность изменений, происходящих в орексин-содержащих нейронах при ограничении подвижности, может отражать
наличие разнородных популяций орексин-содержащих клеток, которые дают проекции в
разные области мозга. Возможно, что именно на 28 уровне расположены нейроны, аксоны
которых образуют проекции к нейронам других нейромедиаторных систем, вовлеченных
в реакции организма на различные стрессорные воздействия.
150
Анализ изученных данных позволяет предположить, что система орексинсодержащих нейронов вовлекается в развитие комплекса реакций, протекающих в мозге
в процессе формирования ответа на ограничение подвижности, что наиболее выражено
в клетках структур, расположенных на срезах 28 уровня.
Summary
Shainidze K. Z., Novikova N. S., Korneva E. A. Immunereactivity of hypothalamic orexin-containing neurons
after restraint stress of rats.
Immunereactivity of orexin-containing neurons has been studied after restraint stress application. Orexincontaining neurons are located mostly in perifornical zones of lateral hypothalamic area at 25–32 levels of brain
slices (Swanson L. W. 1992). The greatest number of orexin-containing neurons is defined at 28–31 levels
of brain slices. Small part of them is also located in (PVN) paraventricular, (DMH) dorsomedial and posterior
hypothalamic (PH) nuclei. Restraint stress leads to decreasing immunereactivity of orexin-containing neurons
in rats hypothalamus. It was established that orexin-containing neurons of hypothalamus, which changed their
immunereactivity after restraint stress, are located in the perifornical area at 28 level of brain slices. These results
suggest that orexin-containing neurons are involved in the development of complex brain reactions to restraint
stress application.
Key words: orexin, stress, restraint stress, hypothalamus.
Литература
1. Sheridan J., Feng N., Bonneau R. et al. // J. Neuroimmunol. 1991. Vol. 31. № 2. P. 245–255.
2. Корнева Е. А., Шхинек Э. К. Гормоны и иммунная система. Л., Наука, 1988. 251 с.
3. Sakurai T., Amemiya A., Ishii M. et al. Orexins and orexin receptors: a family of hypothalamic neuropeptides and G protein-coupled receptors that regulate feeding behavior // Cell. 1998. Vol. 92.
P. 573–585.
4. Date Y., Ueta Y., Yamashita H. et al. Orexins, orexigenic hypothalamic peptides, interact with autonomic,
neuroendocrine and neuroregulatory systems // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1999. Vol. 96. P. 748–753.
5. Peyron C., Tighe D. K., van den Pol A. N. et al. Neurons containing hypocretin (orexin) project to
multiple neuronal systems // J. Neurosci. 1998. Vol. 18. P. 9996–10016.
6. Sakurai T. Orexins and orexin receptors: implication in feeding behavior // Regul. Pept. 1999. Vol. 85.
P. 25–30.
7. De Lecea L., Kilduff T. S., Peyron C. et al. The hypocretins: hypothalamus-specific peptides with
neuroexcitatory activity // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1998. Vol. 95. P. 322–327.
8. Татонь Ян. Ожирение: патофизиология, диагностика, лечение. Варшава, 1981.
9. Hervieu G. J., Cluderay J. E., Harrison D. C. et al. Gene expression and protein distribution of the
orexin-1 receptor in the rat brain and spinal cord // Neurosciense. 2001. Vol. 103. P. 777–797.
10. Nambu T., Sakurai T., Mizukami K. et al. Distribution of orexin neurons in the adult rat brain // Brain.
Res. 1999. № 827. Р. 243–260.
11. Van den Pol A. N., Gao X. B., Obrietan K. et al. Presynaptic and postsynaptic actions and modulation of neuroendocrine neurons by a new hypothalamic peptide, hypocretin/orexin // J. Neurosci. 1998. Vol. 18.
P. 7962–7971.
12. Moriguchi T., Sakurai T., Nambu T. et al. Neurons containing orexin in the lateral hypothalamic area of the
adult rat brain are activated by insulin-induced acute hypoglycemia // Neurosci. Lett. 1999. Vol. 264. P. 101–104.
13. Kurose T., Ueta Y., Yamamoto Y. et al. Effects of restricted feeding on the activity of hypothalamic
orexin (OX)-A containing neurons and OX2 receptor mRNA level in the paraventricular nucleus of rats // Regul.
Pept. 2002. Vol. 104. P. 145–151.
14. Estabrooke I. V., McCarthy M. T., Ko E. et al. Fos expression in orexin neurons varies with behavioral
state // J. Neurosci. 2001. Vol. 21. P. 1656–1662.
15. Elias C. F., Saper C. B., Maratos-Flier E. et al. Chemically defined projections linking the mediobasal
hypothalamus and the lateral hypothalamic area // J. Comp. Neurol. 1998. Vol. 402. Р. 442–459.
16. Ida T., Nakahara K., Murakami T. et al. Possible involvement of orexin in the stress reaction in
rats // Biochem. Byophys. Res. Commun. 2000. Vol. 270. P. 318–323.
151
17. Sakamoto F., Yamada S., Ueta Y. Centrally administered orexin-A activates corticotrophin-realising
factor (CRF)-containing neurons in the hypothalamic paraventricular nucleus and central amygdaloid nucleus
of rats: possible involvement of central orexins on stress-activated centrall CRF neurons // Regul. Pept. 2004.
Vol. 118.
18. Kuru M., Ueta Y., Serino R. et al. Centrally administered orexin/hypocretin activates HPA axis in
rats // Neuroreport. 1977–1980. Vol. 11.
19. Samson W. K., Taylor M. M., Follwell M., Ferguson A. V. Orexin actions in hypothalamic paraventricular nucleus: physiological consequences and cellular correlates // Regul. Pept. 2002. Vol. 104. P. 97–103.
20. Jaszberenyi M., Bujdoso E., Pataki I., Telegdy G. Effects of orexins on the hypothalamic-pituitaryadrenal system // J. Neuroendocrinol. 2000. Vol. 12. P. 1174–1178.
21. Jaszberenyi M., Bujdoso E., Pataki I., Telegdy G. The role of neuropeptide Y in orexin-induced
hypothalamic-pituitary-adrenal activation // Ibid. 2001. Vol. 13. P. 438–441.
22. Hagan J. J., Leslie R. A., Patel S. et al. Orexin A activates locus coeruleus cell firing and increases
arousal in the rat // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1999. Vol. 96. P. 10911–10916.
23. Al-Barazanji K. A., Wilson S., Baker J. et al. Central orexin-A activates hypothalamic-pituitary-adrenal
axis and stimulates hypothalamic corticotropin releasing factor and arginine vasopressin neurones in conscious
rats // J. Neuroendocrinol. 2001. Vol. 13. P. 421–424.
24. Russell S. H., Small C. J., Dakin C. L. et al. The central effects of orexin-A in the hypothalamicpituitary-adrenal axis in vivo and in vitro in male rats // Ibid. P. 561–566.
25. Mullett M. A., Billington C. J., Levine A. S., Kotz C. M. Hypocretin I in the lateral hypothalamus
activates key feeding-regulatory brain sites // Neuroreport. 2000. Vol. 11. P. 103–108.
26. Trivedi P., Yu H., MacNeil D. J. et al. Distribution of orexin receptor mRNA in the rat brain // FEBS
Lett. 1998. Vol. 438. P. 71–75.
27. Paulo J. F. Martins, Vaˆnia D’Almeida, Mario Pedrazzoli et al. Increased hypocretin-1 (orexin-a)
levels in cerebrospinal fluid of rats after short-term forced activity // Regul. Pept. 2004. Vol. 117. P. 155–158.
28. Taheri S., Sunter D., Dakin C. et al. Diurnal variation in orexin A immunoreactivity and prepro-orexin
mRNA in the rat central nervous system // Neurosci. Lett. 2000. Vol. 279. P. 109–112.
29. Yoshida Y., Fujiki N., Nakajima T. et al. Fluctuation of extracellular hypocretin-1 (orexin A) levels in the rat in relation to the light-dark cycle and sleep-wake activities // Eur. J. Neurosci. 2001. Vol. 14.
P. 1075–1081.
30. Zhu L., Onaka T., Sakurai T. et al. Activation of orexin neurons after noxious but not conditioned
fear stimuli in rat // Neuroendocrinol. 2002. Vol. 13. № 10. Р. 1351–1353.
31. Swanson L. W. Brain Maps: Computer Graphics Files. Amsterdam: Elsevier Science, 1992.
32. Chen C. T., Dun S. L., Kwok E. H. et al. Orexin A-like immunoreactivity in the rat brain // Neurosci.
Lett. 1999. Vol. 260. P. 161–164.
33. George P. Chrousos, MD, Philip W. Gold, MD. The Concepts of Stress and Stress System Disorders // JAMA. 1992. Vol. 267. № 9.
34. Stricker-Krongrad A., Beck B. Modulation of hypothalamic hypocretin/orexin mRNA expression by
glucocorticoids // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2002. Vol. 296. P. 129–133.
35. Kayaba Y., Nakamura A., Kasuya Y. et al. Attenuated defense response and low basal blood pressure
in orexin knockout mice // Amer. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2003. Vol. 285. P. R581–R593.
36. Date Y., Ueta Y., Yamashita H. et al. Orexins, orexigenic hypothalamic peptides, interact with autonomic, neuroendocrine and neuroregulatory systems // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1999. Vol. 96. P. 748–753.
37. Blanco M., Lopez M., Garcia-Caballero T. et al. Cellular localization of orexin receptors in human
pituitary // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001.Vol. 86. P. 1616–1619.
38. Date Y., Mondal M. S., Matsukura S. et al. Distribution of orexin/hypocretin in the rat median eminence and pituitary // Brain Res. Mol. Brain. Res. 2000. Vol. 76. P. 1–6.
39. Jöhren O., Neidert S. J., Kummer M. et al. Prepro-orexin and orexin receptor mRNAs are differentially
expressed in peripheral tissues of male and female rats // Endocrinol. 2001. Vol. 142. P. 3324–3331.
40. Jöhren O., Bruggemann N., Dendorfer A. et al. Gonadal steroids differentially regulate the messenger ribonucleic acid expression of pituitary orexin type 1 receptors and orexin type 2 receptors // Ibid. 2003.
Vol. 144. P. 1219–1225.
41. Zhang S., Blache D., Vercoe P. E. et al. Expression of orexin receptors in the brain and peripheral
tissues of the male sheep // Regul. Pept. 2005. Vol. 124. P. 81–87.
152
42. Willis K. Samson, Sara L. Bagley, Alastair V. Ferguson et al. The Hypocretin/Orexin Type 1 Receptor
in Brain: A Role in Cardiovascular Control and the Neuroendocrine Response to Immobilization Stress // Amer.
J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. 2006. 10 Aug. doi:10.1152/ajpregu.00496.2006.
43. Matsuzaki I., Sakurai T., Kunii K. et al. Involvement of the serotonergic system in orexin-induced
behavioral alterations in rats // Regul. Pept. 2002. Vol. 104. P. 119–123.
44. Duxon M. S., Stretton J., Starr K. et al. Evidence that orexin-A-evoked grooming in the rat is mediated by orexin-1 (OX1) receptors, with downstream 5-HT2C receptor involvement // Psychopharm. (Berl.).
2001. Vol. 153. P. 203–209.
45. Brown R. E., Sergeeva O., Eriksson K. S., Haas H. L. Orexin A excites serotonergic neurons in the
dorsal raphe nucleus of the rat // Neuropharmacol. 2001. Vol. 40. P. 457–459.
46. Horvath T. L., Peyron C., Diano S. et al. Hypocretin (orexin) activation and synaptic innervation
of the locus coeruleus noradrenergic system // J. Comp. Neurol. 1999. Vol. 415. P. 145–159.
47. Haynes A. C., Jackson B., Chapman H. et al. A selective orexin-1 receptor antagonist reduces food
consumption in male and female rats // Regul. Pept. 2000. Vol. 96. P. 45–51.
48. Rodgers R. J., Halford J. C. et al. A selective orexin-1 receptor antagonist, enhances behavioural
satiety and blocks the hyperphagic effect of orexin-A in rats // Eur. J. Neurosci. 2001. Vol. 13. P. 1444–1452.
49. Fujiki N., Yoshida Y., Ripley B. et al. Changes in CSF hypocretin-1 (orexin A) levels in rats across
24 hours and in response to food deprivation // Neuroreport. 2001. № 12. P. 993–997.
50. Abrahamson E. E., Leak R. K., Moore R. Y. The suprachiasmatic nucleus projects to posterior hypothalamic arousal systems // Idid. P. 435–440.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
УДК 612.13:616.1
В. В. Наумова1, 2, Е. С. Земцова1, 2, Д. Г. Щелев1, 2, С. О. Пилявский1, 2
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ПАРАМЕТРОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
В ЗРЕЛОМ ВОЗРАСТЕ
1
Научно-исследовательский институт гигиены и профессиональных заболеваний
СО РАМН, Новокузнецк
2
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава
Анализ вариабельности параметров гемодинамики (ВПГ), и, в частности, ритма
сердца, представляет собой современную неинвазивную методологию оценки состояния
регуляторных процессов в организме и широко используется в прикладной физиологии,
профилактической и клинической медицине [1, 2]. Известно, что характеристики ВПГ,
являющиеся «маркёрами механизмов регуляции», изменяются раньше привычных параметров гомеостаза, и эти сдвиги можно назвать доклиническими [2]. Распространенный
метод анализа ВПГ — спектральный анализ, позволяющий выделить и количественно оценить различные волновые составляющие ритма сердца, артериального давления и других
параметров кровообращения.
В спектрограмме ВПГ выделяют четыре основных волновых пика: ультранизкочастотный (Ultra Low Frequency — ULF, основная частота — 0,015 Гц (66 с)); очень низкочастотный (Very Low Frequency — VLF; основная частота — 0,05 Гц (20 с)); низкочастотный (Low Frequency — LF; основная частота — 0,1 Гц (10 с)) и высокочастотный (High
Frequency — HF; основная частота — 0,2–0,3 Гц (3–5 с)). По значениям мощности или
амплитуды колебательных составляющих спектра судят о состоянии различных звеньев
системы управления физиологическими функциями в организме.
Согласно имеющимся в литературе данным, ULF-колебания связаны с метаболическими процессами [1, 3], VLF-составляющая спектра — с периодичностью гормональной
активности крови [4], с влиянием надсегментарных (в первую очередь гипоталамических)
центров вегетативной регуляции [2, 5], LF-колебания — с барорефлексом, с активностью
симпатического отдела вегетативной нервной системы [6], HF-колебания — с дыханием
и парасимпатической активностью [4].
Сегодня актуальным представляется изучение медленных колебаний параметров
гемодинамики у здоровых лиц разного возраста и пола с целью выделения нормативных
показателей. В опубликованных работах рассматриваются, как правило, возрастнополовые аспекты вариабельности отдельно взятого параметра гемодинамики — ритма
сердца [2, 7, 8], тканевого кровотока [9] и др. Работы по оценке вариабельности комплекса
параметров гемодинамики практически отсутствуют. Между тем подобное исследование позволило бы дать интегральную количественную информацию о физиологических
механизмах регуляции кровообращения на определенных возрастных этапах. Следует
отметить важность выявления гендерных особенностей ВПГ, так как «бесполая» физиология существенно искажает истинную картину [10].
© В. В. Наумова, Е. С. Земцова, Д. Г. Щелев, С. О. Пилявский, 2008
154
Цель настоящего исследования — изучить вариабельность параметров гемодинамики у здоровых мужчин и женщин зрелого возраста.
Материалы и методы. Обследованы практически здоровые лица зрелого возраста
(от 22 до 55 лет) — 99 мужчин (возраст — 38,0 ± 5,8 года (среднее значение ± стандартное
отклонение)) и 99 женщин (возраст 38,3 ± 6,3 года).
Исследование состояния кровообращения проводилось с помощью неинвазивной
биоимпедансной технологии «Кентавр» (фирма «Микролюкс», г. Челябинск; регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 29/08050902/4634-02 от 27.10.2002, действительно
до 30.09.2012; сертификат соответствия № РОСС. RU. АЮ 45.В00211) и включало электрокардиографию, реографию и фотоплетизмографию.
Соблюдались требования к стандартизации исследования кровообращения по
физической активности (пребывание 15 мин до исследования в состоянии покоя), по эмоциональному состоянию (отсутствие психоэмоционального напряжения), по приему пищи
(пациенты не употребляли перед исследованием пищу, алкоголь, не курили), по режиму
в помещении (исследование проводилось при оптимальной температуре окружающей
среды — 20–22 °С, что особенно важно при оценке микрокровотока).
Регистрировались ритм сердца (РС, уд./мин), фракция выброса (ФВ, %), ударный
объем (УО, мл), амплитуда пульсации аорты (амплитуда реограммы) (АПА, мОм), амплитуда пульсации микрососудов пальца стопы (амплитуда фотоплетизмограммы) (АПМ, отн.
ед.) и систолическое артериальное давление (САД, мм рт. ст.) в режиме «от удара к удару»
в течение 5–15 мин (всего 500 ударов) в положении лежа. САД рассчитывалось по скорости
распространения пульсовой волны между зубцом R электрокардиограммы и пиком первой
производной пульсовой волны микрососудов пальца.
После окончания записи автоматически рассчитывалось среднее значение (M)
изучаемых параметров в ряду из 500 значений; проводился спектральный анализ вариабельности параметров гемодинамики (ВПГ) по методике быстрого преобразования Фурье;
оценивались общая мощность спектра ВПГ (Т, баллы (1 балл — (ед. изм.)/Гц)), фактическая
середина частоты спектра ВПГ (Fm, Гц), абсолютные (баллы) и относительные (% от Т)
значения мощности ВПГ в четырех частотных диапазонах спектра: ультранизкочастотном — границы 0,003–0,025 Гц (ULF, %ULF), очень низкочастотном — 0,025–0,075 Гц
(VLF, %VLF), низкочастотном — 0,075–0,15 Гц (LF, %LF) и высокочастотном — 0,15–
0,5 Гц (HF, %HF).
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием
пакета статистического анализа Stat Soft Statistica v6.0. Применялись следующие статистические методы: тест Колмогорова–Смирнова (Kolmogorov–Smirnov test), критерий
Манна–Уитни (Mann–Whitney U test). Критический уровень значимости (p) при проверке
статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение. Проведен анализ распределения спектральных
показателей ВПГ в выборке исследуемых зрелого возраста. Показано, что эмпирическое
распределение абсолютных спектральных показателей не подчиняется закону нормального
распределения признака (p<0,01) и имеет выраженную левостороннюю, или положительную, асимметрию (чаще встречаются более низкие значения признаков). При сопоставлении эмпирического и теоретического нормального распределения относительных
спектральных показателей в большинстве случаев также выявлены статистически значимые различия (p < 0,05). Выборочное распределение показателей МРС, MУО, МАПА, МСАД,
%LFРС, %LFУО, %LFФВ, %LFСАД, %HFРС, %HFУО, FmАПА, %ULFАПМ, %VLFСАД не отличалось
от теоретического нормального распределения.
155
Известно, что такие характеристики совокупности, как средняя величина и среднеквадратичное отклонение, применимы только при условии нормального или Гауссова
распределения значений. В случае асимметричного распределения вместо них используют
другие показатели, такие как медиана (50-й перцентиль, или точка, которая делит данные
на две равные части) и межквартильный диапазон (обычно от 25-го до 75-го центиля) [11,
12]. Поскольку подавляющее большинство спектральных показателей ВПГ не подчиняется
нормальному распределению, данные показатели (медиана и межквартильный диапазон)
выбраны в качестве характеристик совокупности.
Определены выборочные характеристики спектральных показателей вариабельности
ритма сердца (ВРС) (табл. 1). Выявлен значительный разброс индивидуальных значений
как абсолютных, так и относительных спектральных показателей.
Таблица 1
Спектральные показатели вариабельность ритма сердца у исследуемых зрелого возраста
Показатель
Медиана
25–75 перцентили
10–90 перцентили
М, уд./мин
Т, баллы
Fm, Гц
ULF, баллы
VLF, баллы
LF, баллы
HF, баллы
%ULF, %
%VLF, %
%LF, %
%HF, %
67
62
0,13
2,4
10
20
28
4
15
34
45
61–75
26–167
0,10–0,16
1,1–5,4
4–21
7–64
8–71
2–7
10–23
26–42
29–53
54–82
13–484
0,05–0,19
0,5–16
2,5–49
3,5–158
2,9–250
1–15
6–39
17–50
17–61
В целом отмечена тенденция в виде увеличения мощности колебаний от ультранизкочастотной составляющей спектра к высокочастотной. Доминирование в спектре ВРС высокочастотных колебаний указывает на преобладание парасимпатических влияний на сердце
в состоянии покоя. Роль тонуса блуждающих нервов состоит в создании в сердце значительных
резервов, которые используются организмом в ситуациях, сопровождающихся повышенной
сердечной деятельностью [13]. Умеренное преобладание парасимпатических влияний считается
одним из факторов индивидуальной устойчивости здорового организма к возникновению
поражений сердечно-сосудистой системы в условиях эмоционального напряжения [14].
В результате анализа индивидуальных данных исследуемых не обнаружено однозначного доминирования высокочастотной составляющей спектра ВРС (рис. 1).
При сравнении спектральных показателей ВРС мужчин и женщин выявлено следующее статистически значимое различие (p = 0,047): у женщин чаще встречаются более
высокие значения ULF. Таким образом, у женщин по сравнению с мужчинами отмечается
большая активность метаболического контура регуляции РС.
Вычислены статистические характеристики спектральных показателей вариабельности
ударного объема (ВУО) (табл. 2). Индивидуальные значения спектральных показателей варьировали в широком диапазоне. В спектре ВУО отмечено значительное превалирование высокочастотных колебаний, связанных с дыханием. Анализ индивидуальных данных показал, что
доминирование высокочастотной составляющей отмечалось не у всех исследуемых (рис. 2).
156
Рис. 1. Данные спектрального анализа ВРС и тренды РС трех исследуемых зрелого возраста
Таблица 2
Спектральные показатели вариабельности ударного объема у исследуемых зрелого возраста
Показатель
Медиана
25–75 перцентили
10–90 перцентили
М, мл
Т, баллы
50
226
36–64
86–618
21–84
52–1577
Fm, Гц
0,16
0,12–0,20
0,07–0,23
ULF, баллы
VLF, баллы
LF, баллы
HF, баллы
%ULF, %
%VLF, %
7,1
27
57
112
3
11
2,6–23
11–69
24–178
47–318
1–8
8–17
1,0–68
5–152
13–397
25–710
1–13
5–26
%LF, %
28
22–33
16–40
%HF, %
54
43–63
32–69
157
Рис. 2. Данные спектрального анализа ВУО и тренды УО трех исследуемых зрелого возраста
Обнаружены половые различия по УО (М): у женщин чаще встречались более высокие значения данного параметра (р = 0,001). При сравнении абсолютных и относительных
значений спектральных показателей ВУО мужчин и женщин достоверных различий не
выявлено.
Определены выборочные характеристики спектральных показателей вариабельности
фракции выброса (ВФВ) (табл. 3).
Таблица 3
Спектральные показатели вариабельности фракции выброса у исследуемых зрелого возраста
158
Показатель
1
М, %
Медиана
2
70
25–75 перцентили
3
68–72
10–90 перцентили
4
65–75
Т, баллы
17
3,0–43
1,3–169
Fm, Гц
0,17
0,13–0,20
0,09–0,22
ULF, баллы
0,3
0,06–0,98
0,4–63
Окончание табл. 3
1
2
3
4
VLF, баллы
1,3
0,3–3,8
0,07–24
LF, баллы
5,1
1,0–13
0,4–63
HF, баллы
%ULF, %
%VLF, %
%LF, %
%HF, %
8,8
2
9
31
56
1,8–25
1–4
6–14
25–37
44–61
0,6–73
0–11
4–23
18–43
28–69
Выявлен значительный разброс индивидуальных значений спектральных показателей ВФВ.
В спектре ВФВ отмечено выраженное доминирование дыхательных (HF) колебаний.
При оценке индивидуальных профилей спектра ВФВ у большинства исследуемых
выявлено доминирование в спектре HF-высокочастотных колебаний, в некоторых случаях
отмечено превалирование LF- и VLF-колебаний.
При сравнении абсолютных и относительных значений спектральных показателей
ВФВ мужчин и женщин обнаружено, что у последних чаще встречаются более высокие
значения %ULF (р = 0,04). Таким образом, у женщин по сравнению с мужчинами выше
вклад в регуляцию ФВ метаболического механизма.
Вычислены выборочные характеристики спектральных показателей вариабельности амплитуды пульсации аорты (ВАПА) (табл. 4). Индивидуальные значения ВАПА
отличались значительным разнообразием.
Таблица 4
Спектральные показатели вариабельности амплитуды пульсации аорты
у исследуемых зрелого возраста
Показатель
М, мОм
Т, баллы
Fm, Гц
ULF, баллы
VLF, баллы
LF, баллы
HF, баллы
%ULF, %
%VLF, %
%LF, %
%HF, %
Медиана
199
1517
0,21
37
133
375
987
2
9
25
63
25–75 перцентили
154–251
869–3150
0,16–0,25
16–76
70–281
184–743
571–1923
1–4
6–13
17–31
54–71
10–90 перцентили
109–287
486–6476
0,12–0,29
5–206
24–620
81–2025
315–3372
1–8
3–17
13–39
43–80
В спектре ВАПА по сравнению с вариабельностью других изучаемых параметров
гемодинамики отмечен наиболее высокий процент высокочастотных колебаний. Доля
низкочастотных, очень низкочастотных и ультранизкочастотных колебаний значительно
ниже. Таким образом, вариабельность данного параметра кровообращения в основном
определяется дыхательными влияниями и практически не зависит от активных факторов
159
регуляции (нейрогенного, гуморального, метаболического механизмов). Известно,
что аорта — упругоэластический орган с незначительной долей гладкомышечных
клеток — основной мишени нервных и гуморальных влияний, что обусловливает ее
зависимость главным образом от пассивных регуляторных механизмов.
В результате анализа индивидуальных профилей спектра ВАПА установлено, что
доминирование высокочастотной составляющей отмечалось не у всех исследуемых.
Сопоставление спектральных показателей ВАПА мужчин и женщин показало, что
у женщин чаще встречаются более высокие значения М, T, HF, LF, VLF и ULF (p<0,0001).
Известно, что лица женского пола обладают рядом врожденных преимуществ, в частности,
большей эластичностью кровеносных сосудов [10], что может быть объяснением более
высоких значений АПА в группе женщин.
Определены выборочные характеристики спектральных показателей вариабельности амплитуды пульсации микрососудов (ВАПМ) (табл. 5). Отмечен огромный разброс
индивидуальных характеристик спектра ВАПМ.
Таблица 5
Спектральные показатели вариабельности амплитуды пульсации микрососудов
I пальца стопы у исследуемых зрелого возраста
Показатель
М, отн. ед.
Т, баллы
Fm, Гц
ULF, баллы
VLF, баллы
LF, баллы
HF, баллы
%ULF, %
%VLF, %
%LF, %
%HF, %
Медиана
31
40
0,03
8,1
17
5,6
1,9
21
46
15
7
25–75 перцентили
17–51
6,8–266
0,03–0,06
1,5–34
3,8–65
0,8–58
0,5–32
13–36
27–53
8–27
2–31
10–90 перцентили
9–79
1,0–599
0,02–0,13
0,3–85
0,5–184
0,1–133
0,06–190
3–43
14–59
4–42
1–45
Отличительной особенностью ВАПМ, по сравнению с вариабельностью других
параметров, являлось превалирование очень низкочастотных колебаний, а также высокая доля ультранизкочастотной составляющей спектра. В результате анализа индивидуальных данных исследуемых не обнаружено однозначного доминирования какойлибо составляющей спектра ВАПМ. У большинства превалировали VLF-колебания
(рис. 3).
При сравнении спектральных показателей ВАПМ мужчин и женщин установлены достоверные различия по всем параметрам (p<0,05): у мужчин чаще встречаются
более высокие значения М, T, HF, LF, VLF, ULF, %LF, %HF и Fm, а у женщин — %ULF
и %VLF. Более низкие значение АПМ (М) у женщин в сравнении с мужчинами свидетельствуют о меньшем кровенаполнении периферических сосудов и могут быть связаны
с более высоким тонусом их стенки. При увеличении тонуса сосудистой стенки снижена
ее способность к фазическим колебаниям [15]. У мужчин выше вклад в регуляцию
АПМ барорефлекторного и дыхательного механизмов, у женщин — гуморального
и метаболического.
160
Рис. 3. Данные спектрального анализа ВАПМ и тренды АПМ трех исследуемых зрелого возраста
В табл. 6 приведены выборочные характеристики спектральных показателей вариабельности систолического артериального давления (ВСАД). Индивидуальные показатели
спектра ВСАД варьировали в очень широком диапазоне. В целом по группе в спектре
ВСАД обнаружено превалирование низкочастотных колебаний, а также высокая доля
очень низкочастотных колебаний.
При оценке индивидуальных данных в спектре ВСАД наблюдалось доминирование
различных частотных составляющих (LF, VLF или HF). Чаще всего ведущей являлась
низкочастотная составляющая спектра.
Выявлены половые различия спектральных показателей ВСАД: в группе мужчин
отмечены более высокие значения САД (М) (p < 0,00001) и %LF (р = 0,04), в группе
женщин — %ULF (р = 0,01).
Таким образом, у мужчин выше вклад в регуляцию САД барорефлекса,
у женщин — метаболического контура.
В заключение можно отметить следующее. Вариабельность каждого параметра
кровообращения характеризуется специфическим соотношением медленных колебаний
разных частот, что отражает особенности регуляции данного параметра. В спектре вариабельности ритма сердца, ударного объема, фракции выброса и амплитуды пульсации
161
Таблица 6
Спектральные показатели вариабельности систолического артериального давления
у исследуемых зрелого возраста
Показатель
М, мм рт. ст.
Т, баллы
Fm, Гц
ULF, баллы
VLF, баллы
LF, баллы
HF, баллы
%ULF, %
%VLF, %
%LF, %
%HF, %
Медиана
112
55
0,05
4,3
15
26
4,6
9
34
43
7
25–75 перцентили
103–123
11–575
0,04–0,07
1,6–24
4–122
3,6–321
0,9–44
6–18
24–44
32–56
4–13
10–90 перцентили
95–138
5–4377
0,03–0,08
0,6–847
1,5–2172
1,7–668
0,3–148
4–28
17–54
20–61
2–20
аорты, как правило, отмечается доминирование высокочастотной составляющей (HF),
связанной с дыханием. В спектре вариабельности амплитуды пульсации микрососудов
чаще превалируют очень низкочастотные колебания (VLF), являющиеся маркером
гуморальной регуляции. В спектре вариабельности артериального давления ведущей
наиболее часто является низкочастотная составляющая (LF), отражающая активность
барорефлекса. Индивидуальные значения спектральных показателей имеют значительный разброс.
Выявлены половые особенности спектральных показателей вариабельности ритма
сердца (у женщин выше ULF), фракции выброса (у женщин выше %ULF), амплитуды
пульсации аорты (у женщин выше М, Т, ULF, VLF, LF и HF), амплитуды пульсации
микрососудов (у мужчин выше М, T, ULF, VLF, LF, HF, %LF и %HF, а у женщин — %ULF
и %VLF) и артериального давления (у мужчин выше %LF, у женщин — %ULF).
Summary
Naumova V. V., Zemtsova E. S., Shchelyov D. G., Pilyavsky S. O. Вlood circulation variability in adults.
This study investigated spectral characteristics of heart rate variability (НRV), stroke volume (ST),
cardiac output (СО), aortic pulse amplitude (АРА), microvascular pulse amplitude (МРА) of great toe, and
arterial pressure (АР) in apparently healthy adult subjects. The prevalence of НF components, associated with
breathing, was detected in НRV power spectrum, in SV, in СО, and in АРА. VLF components, being the markers
of humoral response, were found to bе prevalent in МРА variability spectrum of great toe. LF spectral component,
demonstrating baroreflex sensitivity, was found to bе more prevalent in arterial pressure (АР) power spectrum.
We have detected gender-related differences in НR dynamics, in SV, in АРА, in МРА, and in АР.
Кеу words: blood circulation variability parameters, spectral analysis, gender difference, adults.
Литература
1. Флейшман А. Н. Вариабельность ритма сердца и медленные колебания гемодинамики: Нелинейные феномены: Учебный атлас для врачей. Новокузнецк, 2004. 99 с.
2. Баевский Р. М., Иванов Г. Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. № 3.
С. 108–127.
162
3. Астахов А. А. Физиологические основы биоимпедансного мониторинга гемодинамики
в анастезиологии (с помощью системы «Кентавр»): Учебное пособие для врачей анестезиологов. В 2 т.
Челябинск, 1996.
4. Akselrod S. Components of heart rate variability // Heart rate variability. New York: Armonk, 1995.
P. 146–164.
5. Хаспекова Н. Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной
и органической патологией мозга: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1996. 48 с.
6. Heart Rate Variability: Standards of measurements, physiological interpretation, and clinical use / Task
Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology // Circulation. 1996. Vol. 93. P. 1043–1065.
7. Коркушко О. В., Шатило В. Б., Шатило Т. В., Короткая Е. В. Анализ вегетативной регуляции
сердечного ритма на различных этапах индивидуального развития человека // Физиология человека.
1991. Т. 17. № 2. С. 31–39.
8. Галеев А. Р., Игишева Л. Н., Казин Э. М. Вариабельность сердечного ритма у здоровых детей
в возрасте 6–16 лет // Там же. 2002. Т. 28. № 4. С. 54–58.
9. Литвин Ф. Б. Морфофункциональная перестройка системы микроциркуляции у детей, подростков и юношей, проживающих в местах с разными радиоэкологическими условиями: Автореф.
дис. … д-ра биол. наук. М., 2006. 37 с.
10. Ильин Е. П. Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины. СПб.: Питер, 2002.
544 с.
11. Ланг Т. Двадцать ошибок статистического анализа, которые вы сами можете обнаружить в биомедицинских статьях // Международный журнал медицинской практики. 2005. Вып. 1. С. 21–31.
12. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 459 с.
13. Ноздрачёв А. Д., Баженов Ю. И., Баранникова И. А. и др. Начала физиологии: Учебник для
вузов. 3-е изд., стер. / Под ред. А. Д. Ноздрачёва. СПб.: Лань, 2004. 1088 с.
14. Судаков К. В. Функциональные системы организма. М.: Медицина, 1987. 432 с.
15. Крупаткин А. И. Клиническая нейроагиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация
и нервная трофика). М.: Научный мир, 2003. 328 с.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2
С. В. Петров, Л. В. Кочорова, Б. И. Лиокумович, Я. Л. Радиевский
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ
НАЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ
Медицинский центр Санкт-Петербургского государственного университета
В настоящее время вопросы путей развития современного здравоохранения находятся в центре внимания общественности и высшего руководства страны. Органами
и организациями, ответственными в России за реализацию государственной политики
в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, уже осознано, что
заметные положительные результаты в данной сфере могут быть достигнуты только при
создании реальных механизмов повышения доступности и качества медицинских услуг.
Государственная мысль этого направления в последние годы активно реализуется в контексте национального проекта «Здоровье», первые результаты которого, вместе с тем,
не приносят ощутимых результатов для широких масс россиян. Так, отвлечение врачейспециалистов первичного звена на проведение диспансеризации работающих граждан
неожиданно породило проблему снижения доступности этих видов помощи для других
категорий населения, а объем вновь полученных функций участковых терапевтов, занятых в организации дополнительного лекарственного обеспечения, и их затраты времени
на ее проведение в действительности не могут быть компенсированы соответствующими
установленными доплатами [1, 2]. Именно поэтому в настоящее время на всех уровнях
управления отраслью продолжается активный поиск возможных механизмов повышения
доступности и качества медицинских услуг, профилактической направленности деятельности учреждений здравоохранения.
Методы. Одним из путей повышения доступности и качества медицинских услуг,
профилактической направленности системы здравоохранения является проведение национальной диспансеризации населения. Организованная с учетом современных требований
и подходов, диспансеризация, безусловно, сможет обеспечить эффективное развитие
отрасли.
Крайне перспективным с этой точки зрения является внедрение разработки Медицинского центра Санкт-Петербургского государственного университета, выполненной при
технологической поддержке группы компаний «Ланит», — создание национальной информационной системы «ГАС — Здоровье» (государственная автоматизированная система),
в основу которой положена идея диспансеризации. Это современный подход к реализации
практически забытой государственной программы середины прошлого века.
© С. В. Петров, Л. В. Кочорова, Б. И. Лиокумович, Я. Л. Радиевский, 2008
164
Компоненты предлагаемой системы выглядят следующим образом:
1. Централизованное хранилище персональных медицинских записей, которое
включает в себя:
• портал, обеспечивающий многоканальный доступ пользователей к данным
и функциям системы (при этом под пользователями понимаются пациенты,
работники медицинских учреждений, органов исполнительной власти, ответственных за развитие и функционирование здравоохранения, работники страхового сообщества, принимающие участие в оплате медицинских услуг, и другие
установленные пользователи);
• подсистему управления доступом пользователей к информации и функциям системы обеспечения информационной безопасности и поддержки механизмов
идентификации («Электронный паспорт здоровья»);
• базу данных, в которой хранится вся необходимая информация, требующаяся
для успешного функционирования системы;
• средства ведения и синхронизации с внешними системами справочников, реестров, регистров, необходимых для представления информации в едином формате (регистры застрахованных граждан, врачей-специалистов, врачей-экспертов
экспертизы качества медицинской помощи, лечебно-профилактических учреждений в разрезе оказываемых ими услуг, разрешенных к предоставлению гражданам в установленном порядке; реестры лекарственных средств, расходных
материалов и изделий медицинского назначения, в том числе реестров лекарственных средств, предоставляемых в рамках программ дополнительного лекарственного обеспечения; реестры тарифов на медицинские услуги, установленные по обязательному медицинскому страхованию на соответствующей
территории и по договорам добровольного медицинского страхования; справочники и классификаторы заболеваний и состояний, утвержденных медикоэкономических стандартов и др.);
• аналитические инструменты, обеспечивающие формирование регламентных
и пользовательских отчетов, аналитических запросов;
• набор функциональных подсистем для решения задач органов исполнительной
власти и организаций, ответственных за реализацию государственной политики в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, других
участников рынка медицинских и страховых медицинских услуг.
2. Типовое программное обеспечение взаимодействия с централизованным хранилищем, предоставляемое при подключении лечебно-профилактического учреждения к информационной системе «ГАС — Здоровье». Такое программное обеспечение может
сопровождаться централизованно и может быть использовано как самостоятельно, так
и в качестве шлюза для подключения к системе имеющихся в лечебно-профилактическом
учреждении различных систем учета и хранения информации (медицинского характера
и др.). Указанное программное обеспечение выполняет таким образом функции регистратора всех взаимодействий пациента с системой здравоохранения, обеспечивая асинхронное
или сетевое взаимодействие с централизованным хранилищем либо непосредственно,
либо через соответствующий корпоративный или ведомственный центр, охватывающий
целевую группу населения. При этом стоит обратить внимание на то, что отсутствие
сети в лечебно-профилактических учреждениях не является препятствием к внедрению
165
описываемой информационной системы, так как в качестве информационных транзакций
может быть использован индивидуальный информационный носитель пациента (например на flash-носителе).
Результаты. В проведении диспансеризации на основе национальной информационной системы «ГАС — Здоровье» должны быть заинтересованы все субъекты сформированного на сегодняшний день рынка медицинских услуг в России. Так, гражданин
как участник системы заинтересован в формировании наиболее высокого «рейтинга»
своего здоровья, поскольку эти данные могут быть использованы для получения доступа,
например, к бесплатному предоставлению медицинских услуг, традиционно оказываемых
на платной основе (косметология, эстетическая стоматология и др.).
Лечебно-профилактические учреждения, являясь участниками системы, повышают доступность оказываемых ими медицинских услуг за счет автоматизации своей
деятельности [3] и, как следствие, высвобождения рабочего времени врачей-специалистов.
Кроме того, лечебно-профилактические учреждения — участники системы задействованы
в прямой конкурентной борьбе за пациента, так как финансовые средства бюджета, обязательного и добровольного медицинского страхования, а также личные средства граждан
от оплаты возмездных медицинских услуг становятся для медицинского учреждения
абсолютно идентичными.
Страховое медицинское сообщество как участник системы получает возможность
более упорядоченного контроля управления страховыми рисками и соответственно
осуществления более эффективной тарифной политики, а также возможность анализа
и планирования затратности здравоохранения в целом. Кроме того, сведения системы
могут быть эффективно использованы органами государственной власти, отвечающими
за реализацию государственной политики в сфере здравоохранения, для проведения анализа
и планирования, а также для мониторинга состояния здоровья населения.
Внедрение национальной информационной системы «ГАС — Здоровье» не требует
значительных экономических вложений и экономически оправдывает проведение всеобщей диспансеризации населения в современных условиях — по сравнению с неудачами
аналогичной программы середины прошлого века.
Индивидуальный информационный носитель пациента («Электронный паспорт
здоровья»), участвующего в системе «ГАС — Здоровье», используется для аутентификации
пациента при любых его взаимодействиях с системой, содержит всю необходимую информацию о нем (паспортная часть, медико-антропометрические данные, история записей
в медицинской документации и др.) в виде электронных записей и может использоваться
в следующих ситуациях:
• оказание экстренной медицинской помощи (информация о группе крови, аллергических реакциях, наличии и особенностях течения хронических заболеваний и пр.);
• в качестве выписки из медицинской документации при необходимости получения
консультаций, лабораторных и инструментальных обследований в иных сторонних учреждениях здравоохранения, оформления отношений со страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в области добровольного медицинского страхования;
• при взаимодействии пациента с организациями, осуществляющими фармацевтическую деятельность, в качестве обоснования получения лекарственных средств
по «электронному рецепту» (в том числе лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению и по региональным льготам).
166
Обсуждение. В соответствии с Положением о порядке проведения всеобщей диспансеризации населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения СССР
от 30.05.1986 № 770, основной целью диспансеризации является осуществление комплекса
мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение
активного творческого долголетия.
Диспансеризация включает:
• ежегодный медицинский осмотр всего населения с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований;
• дообследование нуждающихся с использованием всех современных методов
диагностики;
• выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению
и развитию заболеваний;
• выявление заболеваний на ранних стадиях;
• определение и индивидуальную оценку состояния здоровья;
• разработку и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных
мероприятий и динамического наблюдения за состоянием здоровья населения.
При этом указанным документом было определено, что диспансеризация проводится
во всех лечебно-профилактических учреждениях. Фактически же диспансеризация до сих
пор реализуется только в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и лишь
при выявлении состояний, требующих специализированной помощи, пациенты выходят
за пределы учреждений первичного звена здравоохранения.
Следует также отметить, что в основе причин практического отказа (приказ Министерства здравоохранения СССР от 30.05.1986 № 770 действует и на сегодняшний день)
государства от проведения всеобщей диспансеризации населения лежат объективные
основания. Программа всеобщей диспансеризации населения основывалась на благих
устремлениях и специфическом опыте проведения подобных методов работы в узких профессиональных группах силами медицинских работников предприятий в целях предотвращения профессиональных заболеваний и ухудшения здоровья на рабочих местах. Однако
перенос этой идеи на все население страны хоть и гармонично вписывался в традиции
советского времени по объявлению нереализуемых программ, но не был подкреплен
материально-техническим обеспечением всего комплекса заявленных мероприятий,
что и обусловило дорогостоящую неудачную реализацию. Программа предусматривала
широкое использование автоматизированных систем. Применяемые в то время электронновычислительные машины имели размеры комнаты и требовали для своего обслуживания
специально обученного персонала. Такие электронно-вычислительные машины имелись
только в научно-исследовательских институтах, но никак не в поликлиниках и иных учреждениях первичного звена. Хотя именно подобные устройства предполагалось использовать
для обработки данных проводимой диспансеризации.
В настоящее время компьютерные и информационные технологии шагнули далеко
вперед. Это обстоятельство позволяет рассматривать современную организацию процесса проведения диспансеризации населения. Национальная информационная система
«ГАС — Здоровье», разработанная Медицинским центром Санкт-Петербургского государственного университета и выполненная при технологической поддержке группы
компаний «Ланит», предполагает централизованный учет персональных медицинских
167
записей граждан, которые формируются при каждом их взаимодействии с учреждениями
здравоохранения и традиционно отражаются в медицинской документации. При этом
система предполагает для каждого гражданина наличие индивидуально разработанного его
лечащим врачом графика прохождения диспансеризации в зависимости от состояния его
здоровья. Система аккумулирует и мониторирует всю медицинскую информацию о пациенте: назначения лечебных, профилактических мероприятий, их выполнение, назначение
лекарственных средств и другую значимую для врача информацию. Дисциплинированность
конкретного пациента в выполнении назначений в рамках диспансеризации предполагает
быть использованной в формировании своеобразного рейтинга пациентов в контексте
заботы о своем здоровье.
Помимо «медицинских» записей система предполагает отслеживание финансовых
потоков в сфере здравоохранения, поскольку на сегодняшний день в большинстве случаев
транзакции денежных средств следуют за оказанием конкретных медицинских услуг (за
исключением случаев подушевых систем финансирования, применяемых в отдельных
регионах). Данное обстоятельство будет способствовать росту эффективности и прозрачности учета финансовых потоков за счет персонифицированного юридически значимого
учета. В таком учете, безусловно, должны быть заинтересованы держатели бюджетных,
страховых и инвестиционных средств.
Таким образом, внедрение в практику здравоохранения национальной информационной системы «ГАС — Здоровье», которая была представлена в Минздравсоцразвития России, в Департаменте приоритетных национальных проектов Правительства РФ,
на совещании у губернатора Ленинградской области, научных медицинских и информационных форумах, начиная с 2006 г., на современном этапе может обеспечить действенную
реализацию политики государства, направленной на повышение доступности и качества
медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации.
Summary
Petrov S. V., Kochorova L. V., Liokumovich B. I., Radievsky Ya. L. Scientific basis of information support
of national prophylactic medical examination system.
The main idea is the presentation of the computer system “Electronic passport of health” for screen
monitoring of public health created at the Center of medicine, medical education and sience of St.Petersburg
State University at whose basis is the idea of national prophylactic medical examination.
Key words: public health, prophylactic medical examination, national system of public health, information
in health care system.
Литература
1. Габуева Л. Нацпроект «Здоровье»: итоги реализации // Медицинский вестник. 2007. № 38–39.
С. 15–17.
2. Агалврова Л. С., Гасанова А. З. Особенности диспансеризации населения, находящегося под
медицинским наблюдением // Здравоохранение РФ. 2008. № 2. С. 13–16.
3. Столбов А. П. Информатизация здравоохранения: новые реформы — старые проблемы // Врач
и информационные технологии. 2007. № 2. С. 12–14.
Статья принята к печати 21 мая 2008 г.
Сер. 11. 2008. Вып. 3
ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
РЕФЕРАТЫ
УДК 616.1:616.44
Волкова А. Р., Дора С. В., Бадмаева М. И., Дорофейков В. В., Иванов В. И., Есипович И. Д.,
Козулин В. Ю., Зверев Д. А., Гринева Е. Н., Шляхто Е. В. Выраженность коронарного атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца с различным функциональным состоянием
щитовидной железы // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 7–13.
В ряде работ было показано, что у больных гипотиреозом достоверно чаще встречается многососудистое поражение венечных артерий. Вероятно, снижение функциональной активности щитовидной железы способствует индукции
и прогрессированию Ишической болезни сердца (ИБС). В исследование включено 863 больных ИБС. Всем пациентам
проводилась коронарография. Для оценки функционального состояния щитовидной железы у 451 больного определен
уровень тиреотропного гормона (ТТГ). По результатам анализа данных коронарографии у больных ИБС тяжелые
поражения сосудов коронарного русла чаще выявлялись у мужчин, у больных сахарным диабетом и артериальной
гипертензией. У больных ИБС часто отмечаются субклинические нарушения функции щитовидной железы (15,3 %).
При этом субклинический гипотиреоз выявлен у 15,8 % женщин и у 6,7 % мужчин. По мере увеличения уровня ТТГ
увеличивалась частота поражений основного ствола левой коронарной артерии и многососудистых поражений коронарного русла. Библиогр. 17 назв. Ил. 2. Табл. 2.
Ключевые слова: субклинический гипотиреоз, многососудистое поражение коронарного русла, ишемическая
болезнь сердца.
УДК 616.12
Обрезан А. Г., Шункевич Т. Н. Теория «периферического сердца» профессора М. В. Яновского:
классические и современные представления // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3.
С. 14–23.
Представлены данные литературы, касающиеся периферического кровообращения, с позиции современной, экспериментальной и практической кардиологии. Подробно обсуждаются определенные, весьма вероятные и возможные
факторы, участвующие в формировании «периферического сердца», субъективных или объективных проявлений
ХСН (хроническая сердечная недостаточность). Проведен сравнительный анализ показателей внутрисердечной,
центральной и периферической гемодинамики у 750 пациентов с различными кардиологическими заболеваниями с
симптомами и без симптомов ХСН. Уточнены сведения о тенденциях в структуре патологии на современном этапе.
Библиогр. 15 назв. Ил. 10. Табл. 2.
Ключевые слова: периферическое сердце, хроническая сердечная недостаточность, субъективные или объективные проявления ХСН, периферическое кровообращение, внутрисердечная, центральная и периферическая
гемодинамика.
УДК 616.8:615.851
Ермакова Н. Г. Психологические особенности больных с последствиями инсульта в левом и
правом полушариях головного мозга в процессе реабилитации // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2008. Вып. 3. С. 24–31.
В исследовании приняли участие 192 больных с последствиями мозгового инсульта в условиях стационарной
реабилитации. Произведен сравнительный анализ показателей высших психических функций больных с локализацией
очага поражения в правом и левом полушариях; показатели сопоставлены с оценкой качества жизни и отношением
к лечению. Выделены наиболее целесообразные программы психологической коррекции и психотерапии. Библиогр.
21 назв. Табл. 3.
Ключевые слова: мозговой инсульт, локализация очага, правое и левое полушария, психологическая коррекция.
169
УДК 612.1:612.82
Петрова Н. Н., Леонидова Л. Л. Алекситимия у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 32–43.
Изложены современные представления об алекситимии. Представлены результаты собственного исследования
проблемы алекситимии в неврологической практике на примере больных с хронической недостаточностью мозгового
кровообращения. Проведен анализ взаимосвязи алекситимии с тяжестью основного неврологического заболевания,
сопутствующей психосоматической патологией и механизмами психологической защиты. Библиогр. 70 назв. Ил. 3.
Табл. 3.
Ключевые слова: алекситимия, хроническая недостаточность мозгового кровообращения.
УДК 615.5:615.717
Гуляев С. М., Санданов Т. М. Вияние настойки вздутоплодника сибирского на когнитивные
функции и нейропсихологический статус у больных с недостаточностью мозгового кровообращения // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 44–49.
Изучено влияние настойки вздутоплодника сибирского в комплексе со стандартной терапией на нейропсихологические характеристики больных с начальными формами недостаточности мозгового кровообращения. Результаты
свидетельствуют о синергизме действий природного и синтетических средств, что способствует эффективному восстановлению когнитивных функций и нормализации неврологического состояния больных. Библиогр. 15 назв. Табл. 4.
Ключевые слова: Phlojodicarpus sibiricus K. Pol., церебральная ишемия, когнитивные расстройства, нейропсихологический статус.
УДК 616.34:612.821
Орешко Л. С. Психологические особенности у больных целиакией и их коррекция // Вестн. С.-Петерб.
ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 50–54.
Проведено изучение терапевтической эффективности действия афобазола у 17 больных целиакией с различными
индивидуально-типологическими характеристиками. Результаты показали терапевтическую эффективность афобазола
у больных целиакией с тревожными и тревожно-фобическими расстройствами и астеническими личностными чертами. Учитывая потенциальные перспективы применения препарата в широкой лечебной практике, представляется
целесообразным использование афабазола для коррекции пси-хосоматических расстройств при целиакии. Библиогр.
6 назв. Ил. 3.
Ключевые слова: афобазол, личностная тревожность, ситуационная тревожность, инте-гративный тест тревожности
(ИТТ), эмоциональный дискомфорт, астенический компо-нент тревожности, фобический компонент тревожности,
оценка перспективы, социаль-ные реакции защиты.
УДК 616.89:615
Линец Ю. П., Косинский В. П. Мильнаципрана гидрохлорид (Иксел) в комплексной терапии
больных с тревожными и депрессивными расстройствами // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008.
Вып. 3. С. 65–69.
Обсуждаются проблемы современной организации медицинской помощи больным с психическими расстройствами в общесоматической сети («трудным пациентам»). Рассматриваются преимущества использования антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в терапии больных с сочетанием
соматической и психопатологической симптоматики. Представлены результаты предварительного клинического
исследования применения мильнаципрана гидрохлорид (Иксел) в комплексной терапии «трудных больных».
Библиогр. 7 назв. Табл. 2.
Ключевые слова: мильнаципрана гидрохлорид (Иксел), больные с депрессивными и тревожными расстройствами,
комплексный (интегративный) подход.
УДК 616.37
Шишкин А. Н., Мануленко В. В. Диабетическая остеопатия // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2008. Вып. 3. С. 70–79.
Приведены данные о патогенезе возникновения остеопороза при сахарном диабете. Описана клиническая картина.
Освещена проблема методов диагностики остеопороза. Представлены возможные подходы терапии остеопороза.
Библиогр. 69 назв.
Ключевые слова: сахарный диабет, остеопения, остеопороз, патогенез, денситометрия, лечение.
170
УДК 616.39:615
Надь Ю. Г. Диагностическое значение пробы с метоклопрамидом при гиперпролактинемии // Вестн.
С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 80–85.
В ходе исследования проведена проба с метоклопрамидом для дифференциальной диагностики функциональной
и органической гиперпролактинемии, что позволило предложить комплексный алгоритм прогноза риска аденомы
гипофиза. Библиогр. 16 назв. Ил. 4. Табл. 2.
Ключевые слова: проба с метоклопрамидом, гиперпролактинемия, аденома гипофиза.
УДК 616.9
Коваленко А. Н., Лобзин Ю. В., Цинзерлинг В. А. Патогенез брюшного тифа: взгляд с современных позиций // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 86–94.
Работа посвящена уточнению концепции патогенеза брюшного тифа с современных позиций. Проанализированы молекулярно-биологические исследования возбудителя брюшного тифа, механизмы его адгезии, пенетрации
и выживания в клетках макроорганизма по литературным данным. Изучены результаты патологоанатомических
исследований 126 умерших от брюшного тифа. Методом иммуногистохимии исследованы изменения в кишечнике, его
лимфатическом аппарате, печени у отдельных умерших. Установлено резкое преобладание в гранулемах макрофагов
без маркеров пролиферации, с одновременным уменьшением количества Т- и В-лимфоцитов, дендритных клеток.
Одновременное выявление всех структурных изменений пейеровых бляшек в разгар заболевания позволяет говорить
об этапах морфогенеза повреждения пейеровых бляшек при брюшном тифе. Библиогр. 37 назв. Ил. 1.
Ключевые слова: брюшной тиф, патогенез, патоморфология.
УДК 611
Гайворонский И. В., Смирнова М. А., Гайворонская М. Г. Анатомические корреляции при различных вариантах строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 95–99.
Рассмотрены особенности строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти, в частности, форма и степень пневматизации верхнечелюстной пазухи, соотношение ее дна с верхушками боковых зубов
верхней челюсти; для альвеолярного отростка: толщина, высота, тип строения костной ткани. Выявленные локальные
и индивидуальные особенности имеют важное практическое значение и должны учитываться при проведении операции
имплантации зубов на верхней челюсти. Библиогр. 8 назв. Ил. 4.
Ключевые слова: верхнечелюстная пазуха, альвеолярный отросток, дентальная имплантация.
УДК 616.36
Сулима Д. Л., Карев В. Е. Исследование асцитической жидкости – эффективный метод диагностики флегмоны толстой кишки при циррозах печени вирусной этиологии // Вестн. С.-Петерб. ун-та.
Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 100–107.
Наблюдались 210 больных с HBV- и HCV-ассоциированными циррозами печени функционального класса Child-С,
которые погибли в различные сроки стационарного лечения. Всем больным при поступлении выполнялась диагностическая пункция брюшной полости с последующим комплексным исследованием асцитической жидкости (АЖ).
По результатам 210 аутопсий установлена высокая (62 %) распространенность специфичных патоморфологических
изменений в стенке слепой кишки и/или восходящей ободочной кишки. Дальнейшие клинико-патоморфологические
сопоставления позволили предположить вариант патогенеза поражения толстого кишечника у больных с декомпенсированным циррозом печени вирусной этиологии, для обозначения которого предложен оригинальный термин
«гепатоинтестинальный синдром». В качестве патоморфологической основы гепатоинтестинального синдрома
рассматривается стадийный патологический процесс в стенке толстого кишечника, возникающий на фоне активно
текущего воспаления в печени и гипертонического криза в системе воротной вены, имеющий обратимую и необратимую стадии, соответственно портальную интестинопатию и флегмону толстого кишечника.
Сопоставление результатов прижизненного лабораторного исследования АЖ и референтных аутопсийных исследований
позволило установить высокую эффективность лабораторного теста клинического исследования асцитической жидкости в
диагностике флегмоны толстого кишечника у больных с декомпенсированным циррозом печени вирусной этиологии (чувствительность и прогностическая ценность положительного результата теста составили соответственно 74 и 63%). Полученные
«высокие» операционные характеристики лабораторного теста клинического исследования АЖ обосновывают целесообразность диагностической пункции брюшной полости и комплексного лабораторного исследования АЖ у всех поступающих
в стационар больных с декомпенсированным циррозом печени вирусной этиологии. Библиогр. 23 назв. Ил. 3. Табл. 2.
Ключевые слова: цирроз печени, гепатоинтестинальный синдром, флегмона толстого кишечника, референтный
метод диагностики, тест клинического исследования асцитической жидкости.
171
УДК 504.75:612
Ефимова Н. В., Никифорова В. А., Беляева Т. А. Физическое развитие детей и подростков северных городов Восточной Сибири // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 108–112.
Изучены антропометрические параметры детей и подростков, проживающих в городах севера Восточной Сибири.
Представлены средние значения параметров длины и массы тела, окружности грудной клетки здоровых детей и подростков. При техногенном загрязнении отмечены следующие особенности: задержка в физическом развитии, явление
гетерозиса в когорте 1–2 поколения населения на территории БАМа. Библиогр. 10 назв. Табл. 1.
Ключевые слова: физическое развитие, дети, подростки, окружающая среда.
УДК 616-08
Пылова С. А., Скородок Ю. Л., Плотникова Е. В. Применение препарата Йодбаланс у детей препубертатного возраста Республики Карелия // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 113–116.
Статья содержит результаты, полученные в ходе проведения групповой йодной профилактики у детей препубертатного возраста препаратом Йодбаланс в суточной дозе 100 мкг. Медиана йодурии возросла с 111 до 216 мкг/л, это
сопровождалось нормализацией размеров щитовидной железы у всех пациентов с зобом и достоверным уменьшением
тиреоидного объема у 80 % детей. По данным анкетирования улучшилось психосоматическое состояние, снизилась
заболеваемость. Библиогр. 9 назв. Ил. 2.
Ключевые слова: медиана йодурии, зоб, йодная профилактика.
УДК 612.46:618.2/.6
Осипова Н. А., Ниаури Д. А. Осмо- и ионорегулирующая функция почек при физиологическом течении беременности и послеродового периода // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 117–125.
Функциональное состояние почек при физиологически протекающей беременности по сравнению с показателями
в лютеиновую фазу достаточного двухфазного менструального цикла характеризуется увеличением минутного диуреза,
скорости клубочковой фильтрации, реабсорции осмотически свободной воды, осмолярного клиренса, экскреции ионов
натрия, калия, магния. При этом максимальные изменения исследуемых показателей выявлены в первом триместре
беременности. Увеличение мочеотделения при физиологически протекающей беременности обусловлено повышением экскреции осмотически активных веществ, а именно, ионов натрия. Увеличение диуреза в ночное время суток
у здоровых беременных не сопровождается инверсией суточного ритма мочеобразования и обусловлено увеличением
клубочковой фильтрации. Библиогр. 15 назв. Ил. 2. Табл. 4.
Ключевые слова: физиологически протекающая беременность, физиологический послеродовый период, осмои ионорегулирующая функция почек.
УДК 616-006.441-018-071-036.8
Богданов А. Н., Саржевский В. О., Колюбаева С. Н., Викторова Н. А, Киссель А. В, Краснова О. Р., Титова А. А. Цитогенетическое исследование злокачественных лимфом // Вестн.
С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 126–131.
Цитогенетическое исследование периферической крови и костного мозга у больных со злокачественными
лимфомами проведено на различных стадиях заболевания. Использование разных митогенов для Т- и В-клеточных
линий не выявило корреляции между количеством опухолевых клеток и стадией заболевания. Изменение числа
хромосом обнаружено в 1/3 случаев. Точки разрыва в структурных повреждениях в целом соответствуют спектру
ломких сайтов, выявленных у больных со злокачественной лимфомой при культивировании с афидиколином.
Библиогр. 19 назв. Ил. 4.
Ключевые слова: злокачественная лимфома, лимфоциты, периферическая кровь, структурные изменения, стадия
заболевания.
УДК 616-006
Рязанов В. В. Клиническое применение совмещенного позитронно-эмиссионного и компьютерного
сканирования в оценке результатов комбинированного лечения новообразований пищеварительного тракта // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 132–136.
На совмещенном позитронно-эмиссионном и компьютерном томографе обследовано 99 больных с опухолями
пищевода, желудка и толстой кишки после комбинированного лечения. Наличие морфологических признаков
утолщения стенки органа с неоднородно повышенным уровнем метаболизма 18-фтордезоксиглюкозы говорило
о рецидиве новообразования. Повышение метаболизма радиофармпрепарата в лимфатических узлах с увеличением
172
их размеров свидетельствовало об их метастатическом поражении. Характерным признаком метастазов в печени
являлось повышение захвата тканями 18F с локальным уменьшением ее плотностных показателей. Применение
совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии после комбинированного лечения у больных
с новообразованиями пищеварительного тракта значительно упрощает выявление рецидивов и отдаленных метастазов. Библиогр. 19 назв.
Ключевые слова: совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография, 18-фтордезоксиглюкоза,
рак пищевода, рак желудка, рак толстой кишки, комбинированное лечение, рецидив, метастазы.
УДК 615
Ермоленко Е. И., Черныш А. Ю., Берлов М. Н., Тотолян А. А., Суворов А. Н. Антагонистическая активность энтерококков в отношении Streptococcus pyogenes // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2008. Вып. 3. С. 137–144.
Представлены результаты исследования влияния метаболитов пробиотической культуры Enterococcus faecium L3
на рост 10 штаммов стрептококков группы А (СГА) в жидкой и плотной питательных средах. Показано, что максимальной антибактериальной активностью обладала живая культура энтерококков. В пептидном экстракте, полученном
из супернатанта L3, обнаружены низкомолекулярные пептиды, обладающие антимикробной активностью. Выявлены
чувствительные и устойчивые к действию энтерококков штаммы СГА. Библиогр. 15 назв. Ил. 6.
Ключевые слова: энтерококки, бактериоцин, Streptococcus pyogenes.
УДК 616.89:612.018
Шаинидзе К. З., Новикова Н. С., Корнева Е. А. Иммунореактивность орексин-содержащих
нейронов гипоталамуса при ограничении подвижности у крыс // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.
2008. Вып. 3. С. 145–153.
Статья посвящена изучению изменений иммунореактивности орексин-содержащих нейронов гипоталамуса при
развитии реакции мозга на ограничение подвижности крыс. Показано, что орексин-содержащие нейроны локализованы преимущественно в перифорникальных ядрах латерального гипоталамического поля и расположены с 25 по 32
уровень срезов мозга (L. W. Swanson, 1992). Наибольшее количество орексин-содержащих нейронов определяется на
28–31 уровнях в области латерального гипоталамического поля. Небольшая часть их локализована в паравентрикулярном (PVN), дорзомедиальном (DMH), а также заднем (PH) ядрах гипоталамуса. Ограничение подвижности крыс
снижает степень иммунореактивности орексин-позитивных нейронов гипоталамуса. Орексин-содержащие нейроны,
изменяющие иммунореактивность при ограничении подвижности крыс, локализованы в перифорникальной зоне
латерального гипоталамического поля (LHA) на 28 уровне среза мозга. Изменение иммунореактивности нейронов
перифорникальной зоны латерального поля гипоталамуса после рестрикционного воздействия, по-видимому, обусловлено вовлечением этих нейронов в развитие комплекса реакций, протекающих в мозге в процессе формирования
ответа на ограничение подвижности. Библиогр. 50 назв. Ил. 3.
Ключевые слова: орексины, стресс, ограничение подвижности, гипоталамус.
УДК 612.13:616.1
Наумова В. В., Земцова Е. С., Щелев Д. Г., Пилявский С. О. Вариабельность параметров кровообращения в зрелом возрасте // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 154–163.
Проведен анализ спектральных показателей вариабельности ритма сердца, ударного объема, фракции выброса,
амплитуды пульсации аорты, амплитуды пульсации микрососудов I пальца стопы и артериального давления у практически здоровых лиц зрелого возраста. Вариабельность каждого параметра кровообращения характеризуется специфическим соотношением медленных колебаний разных частот, что отражает особенности регуляции. Выявлены половые
особенности спектральных показателей вариабельности ритма сердца, фракции выброса, амплитуды пульсации аорты,
амплитуды пульсации микрососудов и артериального давления. Библиогр. 15 назв. Ил. 3. Табл. 6.
Ключевые слова: вариабельность параметров кровообращения, спектральные анализ, зрелый возраст, половые
особенности.
УДК 614.2
Петров С. В., Кочорова Л. В., Лиокумович Б. И., Радиевский Я. Л. Научное обоснование информационной поддержки национальной системы диспансеризации населения // Вестн. С.-Петерб.
ун-та. Сер. 11. 2008. Вып. 3. С. 164–168.
Целью публикации является ознакомление широкого круга читателей с совместной разработкой Медицинского
центра Санкт-Петербургского государственного университета и группы компаний «Ланит» по созданию национальной
173
информационной системы «ГАС – Здоровье» (государственная автоматизированная система), в основу которой заложена
идея национальной диспансеризации населения, подкрепленная современными информационными технологиями.
Продемонстрированы основания необходимости внедрения представляемой системы, ее медико-социальное значение
для развития системы здравоохранения в России на современном этапе. Библиогр. 3 назв.
Ключевые слова: здоровье, здоровье населения, диспансеризация населения, национальная система диспансеризации, организация здравоохранения, медицинская помощь, информатизация в здравоохранении.
CONTENTS
Anatolyi Ivanovich Gorbashko (1928–1994) ................................................................................................................ 3
Internal Diseases
Volkova A.R., Dora S.V., Badmaeva M.I., Dorofeikov V.V., Ivanov V.I., Esipovich I.D., Kozulin V.U., Zverev D.A.,
Grineva E.N., Shlyakhto E.V. Severity of coronary atherosclerosis in patients with different TSH levels. ............ 7
Obrezan A. G., Shunkevich T. N. Professor M. V. Yanovsky's theory of «a peripheral heart»: classical and
contemporary presentations................................................................................................................................... 14
Ermakova N.G. Psychologocal peculiarities of patients with consequences after stroke in left and right
cerebral vascular accident in the course of stationary rehabilitation. ................................................................... 24
Petrova N. N., Leonidova L. L. Alexithymia in patients with chronic cerebrovascular insufficiency. ........................ 32
Gulyaev S. M., Sandanov T. M. Influence of phlojodicarpae siberian tincture on cognitive functions
and neurophsicological status on patients with insufficiency of brain blood circulation...................................... 44
Oreshko L.S. Psychological peculiarities of celiacia patients and their correction...................................................... 50
Antokhin E. Yu., Gorbunova M. V., Kryukova E. M., Solomatova T. A. Interrelation of autostigmatisation
and uneasiness in patients ill with schizophrenia with different duration of disease. ........................................... 55
Linets Yu. P., Kosinsky V. P. Milnacipran hydrochloride (Ixel) in complex treatment of patients with anxiety
an depressive disorders......................................................................................................................................... 65
Shishkin A. N., Manulenko V. V. Diabetic osteopathy. ................................................................................................. 70
Nad J. G. Diagnostic value of test with methoclopramidi at the hyperprolactinemii .................................................. 80
Kovalenko A. N., Lobzin Yu. V., Zinzerling V. A. Typhoid Fever Pathogenesis: view from modern position. ............. 86
Surgery
Gayvoronsky I.V., Smirnova M.A., Gayvoronskya M.G. Anatomy correlations of different variants of human
maxillary sinus structure and maxilla’s dental process. ........................................................................................ 95
Sulima D. L., Karev V. E. Ascitic fluid analysis — as one of effective methods to diagnose phlegmonous
colon disorder, caused by viral cirrhosis. ........................................................................................................... 100
Pediatrics
Efimova N. V., Nikiforova V. A., Belyaeva T. A. Physical development of children and teenagers
in northern cities of Eastern Siberia. ................................................................................................................... 108
Pylova S. A., Skorodok Yu. L., Plotnikova E. V. «Jodbalance» Preparation Application to prepubertal
age children of Karelia Republic. ........................................................................................................................ 113
Obstetrics and gynaecology
Osipova N.A., Niaury D. A. Osmo- and ionoregulation kidney functions during physiological pregnancy
and postpartum period. ........................................................................................................................................ 117
Oncology
Bogdanov A. N., Kolyubaeva S. N., Sarzhevsky V. O., Victorova N. A., Kissel A. V., Krasnova O. R., Titova A. A.
Cytogenetic research of malignant lymphomas. ................................................................................................. 126
Ryazanov V. V. Clinical application of combined positron-emission and computed tomography in assessment
of results after complex treatment in patients with gastrointestinal tumors. ....................................................... 132
Experimental medicine
Ermolenko E. I., Chernysh A. Yu., Berlov M. N., Totolyan A. A., Suvorov A. N. Antagonistic activity
of enterococci against Streptococcus pyogenes. ................................................................................................. 137
Shainidze K. Z., Novikova N. S., Korneva E. A. Immunereactivity of hypothalamic orexin-containing
neurons after restraint stress of rats. .................................................................................................................... 145
Naumova V. V., Zemtsova E. S., Shchelyov D. G., Pilyavsky S. O. Blood circulation variability in adults. .............. 154
Public health
Petrov S. V., Kochorova L. V., Liokumovich B. I., Radievsky Ya. L. Scientific basis of information support
of national prophylactic medical examination system. ....................................................................................... 164
Papers ..............................................................................................................................................................169