Памятка и информированное согласие пациента на принятие на

Клиника/отделение:
I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc
Тел. 588 441 111, E-mail: [email protected]
ИНО: 00098892
Документ №:
Fm-L009-001-AMBUL-007
…………………………………………………
Версия №:
3
Памятка и информированное согласие пациента на принятие на амбулаторное
лечение
Пациент(тка) –
имя и фамилия:
Дата рождения:
Личный номер (номер
застрахованного):
Код медицинской
страховой компании:
(если нет личного номера)
Адрес постоянного места жительства пациента:
(или другой адрес)
Я получил(а) объяснения о причинах, по которым необходимо пройти амбулаторное лечение.
Причинами являются:
Согласие:
Образец заполнения
(зачеркивания):
Ненужное зачеркнуть
ДА
НЕТ
Я не возражаю против принятия на амбулаторное лечение.
ДА
НЕТ
Я не возражаю против того, чтобы лица, получающие медицинское образование (студенты
медучилища, мединститута, медицинского факультета оломоуцкого университета),
выполняли работу врачей и медсестер в рамках своего обучения и в соответствии с
внутренними правилами FNOL (факультетская больница Оломоуца).
ДА
НЕТ
Я не возражаю против того, чтобы вышеупомянутые лица могли ознакомиться с моей
медицинской документацией в необходимом для их работы объеме. Все эти лица обязаны
не разглашать полученную информацию и мой личный номер.
ДА
НЕТ
Я согласен, чтобы внешние аудиторы здравоохранения в связи с осуществлением своей
контрольной деятельности могли ознакомиться с моей медицинской документацией. Все
сведения являются конфиденциальными, аудиторы обязаны их не разглашать.
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
Я хочу, чтобы вышеуказанное лицо(лица) имело право:
а) ознакомиться с моей медицинской документацией.
ДА
НЕТ
б) делать выписки, дубликаты и копии моей медицинской документации*
ДА
НЕТ
Я хочу, чтобы о состоянии моего здоровья были проинформированы лица:
Имя и фамилия:
адрес:
Тел.:
*
Медучреждение имеет право требовать за выполнение выписок, копий и дубликатов медицинской документации или других
записей вознаграждение в размере, не превышающем затраты, связанные с созданием документации/записей (§ 67bb абз. 4
литера b) закон № 20/1966 «Об охране здоровья людей»
Дата:
Время
Подпись пациента(тки)
Имя, фамилия врача,
проводившего разъяснение
Подпись врача,
проводившего разъяснение
Печать медицинского учреждения
Информированное согласие на принятие пациента на амбулаторное лечение (Fm-L009-001-AMBUL-007)
Страница: 1/2
Если пациент не может расписаться, укажите, по каким причинам он/она не мог этого сделать:
Как пациент(тка) выразил(а) свое желание:
Имя и фамилия
медработника/свидетеля
Подпись
медработника/свидетеля
Информированное согласие на принятие пациента на амбулаторное лечение (Fm-L009-001-AMBUL-007)
Дата:
Время
Страница: 2/2