сопоставительный анализ частоты выявления возбудителей
реклама
№4, ГРУДЕНЬ 2003 ВЕНЕРОЛОГІЯ УДК 616.602:313.13 СОПОСТАВИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, У ЖИТЕЛЕЙ КИЕВА (Украина) И ВЛАДИВОСТОКА (Россия) А.Ф. Возианов, С.Н. Ващенко, А.В. Руденко, Г.Н. Дранник, В.Е. Дриянская Институт урологии АМН Украины, Киев Институт нефрологии АМН Украины, Киев Медицинский центр "Асклепий", Владивосток (Россия) Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем, диагностика, мочеполовой канал, полимеразная цепная реакция. ирокое распространение как в России, так и в Украине урогенитальной патологии, особенно так называемых инфекций нового поколения, связы вают с целым рядом медикосоциальных факторов: низким уровнем сексуальной культуры, ранним нача лом половой жизни, миграцией населения, а также недостатками в организации охраны здоровья. Боль шое влияние на рост уровня инфицированности на селения имеют также изменения микробного фона организма, которые связаны с широким использова нием антибиотиков и гормонов, что приводит к изме нениям иммунного, эндокринного статусов и биоце ноза организма в целом [1, 7]. Чаще всего этот тип ин фекций поражает людей активного фертильного воз раста от 20 до 40 лет. Вызывает тревогу резкое увеличение количества смешанных форм, сочетание хламидиоза с другими патогенными и условно патогенными бактериями [3, 9]. К сожалению, исследования по изучению рас пространенности инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в том числе и хламидиоза, как в Рос сии, так и в Украине немногочисленны и противоре чивы [4]. Показатель частоты выявления ИППП весь ма вариабелен и, по данным ряда авторов, колеблется от 15 до 75%, что, повидимому, объясняется исполь зованием различных лабораторных методов [4—6]. Цель исследования — используя метод полимераз ной цепной реакции как наиболее специфичный и высокочувствительный, изучить частоту выявления возбудителей ИППП у жителей городов Киева (Укра ина) и Владивостока (Россия), обратившихся в меди цинские учреждения для уточнения этиологии воспа ления органов малого таза. Особенностью настояще го исследования, повышающего его диагностическую корректность, явилось использование аппаратуры и тестсистем одной и той же фирмы "ДНКТехноло гия" (Москва). Исследования проведены в лаборатории микробио логии, вирусологии и микологии (заведующая — др мед. наук, проф. А.В. Руденко) Института уроло гии АМН Украины за период 1999—2001 гг. (Киев, Ук раина) и в медицинском центре "Асклепий" (Влади восток, Россия) за период 1998—2001 гг. Ш Український журнал дерматології, венерології, косметології Материалы и методы исследования Лабораторную диагностику ИППП осуществляли с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Постановка метода состоит из трех этапов: вы деление ДНК из уретральных соскобов, приготовле ние амплификационной смеси и проведение ампли фикации, детекция продуктов амплификации. Для постановки метода ПЦР мы использовали тестнабо ры и многоканальный программируемый терморегу лятор "Терцик" научнопроизводственной фирмы "ДНКТехнология" (Москва). Выделение возбудите лей ИППП проводили путем инкубации суспензии клеток уретрального эпителия с протеиназой К в при сутствии детергента в течение 30 мин при 60°С, затем добавляли сорбент, перемешивали тщательно 5 с и ин кубировали в течение 15 мин при 95°С, после чего про бы центрифугировали 2 мин при 12 тыс. обор./мин. Надосадочная жидкость использовалась в качестве матрицы для амплификации. Амплификацию прово дили в термоциклере в 30 мкл реакционной среды, со держащие специфический олигонуклеотид, трифос фаты, фермент Тagполимеразу в буфере. Анализи ровали продукты амплификации путем электрофоре за в агарозном геле в присутствии этидиума бромида в камере для горизонтального электрофореза при си ле тока 150 W, в течение 10—15 мин. За положитель ный результат принимали наличие ярко светящейся полосы оранжевокрасного цвета, соответствующей уровню, форме и размеру полосы положительного контроля при отсутствии продуктов амплификации в отрицательном образце. Результаты и их обсуждение Исследованы 2746 образцов различного патологи ческого материала, собранных путем соскобов со слизистой уретры, цервикального канала, влагалища, а также секрет предстательной железы, эякулят и мо ча (таблица). Как видно из таблицы, в Киеве обследо ван 951 пациент (из них мужчин — 495), а во Влади востоке — 1795 (из них мужчин — 914). Частота определения возбудителей ИППП в моче половом канале мужчин в соскобах из уретры, секре та предстательной железы и в эякуляте с помощью 71 ВЕНЕРОЛОГІЯ №4, ГРУДЕНЬ 2003 Таблица. Характеристика исследованных образцов патологического материала Мужчины Женщины Соскобы из уретры Секрет предстательной железы Эякулят Моча Всего уретры цервикального канала влагалища Моча Всего Соскобы со слизистой Киев 1999—2001 гг. 270 121 59 45 495 55 358 28 15 456 951 Владивосток 1998—2001 гг. 606 280 28 — 914 225 656 — — 881 1795 Исследования метода полимеразной цепной реакции отражена на рис. 1 и 2. Результаты исследования показали, что в уретре мужчин (рис. 1А (Владивосток) и рис. 2А (Киев)) среди выявленных микроорганизмов первое место занимают Chlamydia trachomatis и Trichomonas vagi nalis; Neisseria gonorrhoeae встречается редко. Услов нопатогенные микроорганизмы выделены со следу ющей частотой: Ureaplasma urealiticum — в 18,20%, Mycoplasma hominis — в 10,58% случаев (Владивос ток). Gardnerella vaginalis выделена из уретры муж чин в 29,92% случаев (Владивосток) и 32,1% (Киев), то есть с одинаковой частотой. Среди вирусных инфек ций наиболее часто выделяли вирус папилломы чело века (HPV) общий — 31,2% (Киев), 28,57% HPV 16 ти па (Владивосток), в два раза реже HPV 18 типа — 14,28% (Владивосток), цитомегаловирус (CMV) выде лен в 10,38% (Владивосток) и вирус простого герпеса (HSV) — в 7,5% случаев (Владивосток). В секрете предстательной железы (рис. 1Б (Влади восток), 2Б (Киев) у мужчин ДНК микроорганизмов выявляли несколько реже, чем в уретре; но остается высокой частота детекции ДНК трихомонад, хлами дий, гарднерелл и M. genitalium (Киев). Следует отме тить, что ДНК CMV, HPV 16—18 типов (Владивосток) и HPV общий (Киев) в секрете предстательной желе зы не выявлены ни в одном образце, в то время как ДНК HSV ІII типов — в 2,2 раза чаще, нежели в урет ре (Владивосток). Особый интерес представляют данные по выявле нию ДНК возбудителей ИППП в эякуляте (рис. 1В (Владивосток) и 2В (Киев). Сохраняется высокой час тота выявления ДНК T. vaginalis, C. trachomatis, G. va ginalis и M. genitalium (Киев), а также T. vaginalis, G. vaginalis и U. urealyticum (Владивосток). У киевлян в два раза чаще обнаружены C. trachomatis и M. genitali um и ни в одном образце, как и у жителей Владивосто ка, не зафиксированы вирусы папилломы. При сопос тавлении частоты выявления C. trachomatis методом ДНКанализа в эякуляте (34,6%) с включениями, харак терными для хламидий, методом цитоскопии в соско бах со слизистой уретры этих же больных (36,0%) по казана высокая частота совпадения результатов. 72 Всего Иные закономерности прослеживаются в клини ческих образцах, собранных у женщин (рис. 3, Влади восток, и рис. 4, Киев). В цервикальном канале у жи тельниц Владивостока (рис. 3Б) ДНК хламидий выяв лена в несколько раз реже, чем у киевлянок (рис. 4Б), а также гораздо реже, нежели в уретре у мужчин (рис. 1А, Владивосток). В цервикальном канале три хомонады обнаружены чаще у обследованных киев лянок, а G. vaginalis наоборот — у жительниц Влади востока. Среди вирусных инфекций у женщин Влади востока регистрировали HPV 18 типа (29,4%), HPV 16 типа — в 11,8%, CMV — 10,9%, HSV ІII типов — 7,7% случаев. Вирус папилломы человека 16—18 типов, а также HPV общий из уретры женщин не был выделен. Особо следует обратить внимание на высокий показа тель выявления ДНК папилломавируса в соскобах со слизистой цервикального канала и влагалища у киев лянок — 63,6% (у 49 из 77 обследованных) (рис. 4Б). Этот показатель весьма тревожен, так как, по данным последних лет, вирус папилломы человека является фактором риска развития рака шейки матки. Как следует из представленных результатов, среди патогенных микроорганизмов (хламидии, трихомо нады, гонококк) C. trachomatis и T. vaginalis фиксиру ют довольно часто. При этом трихомонады чаще вы являют у мужчин. Обращает внимание высокий по казатель детекции ДНК хламидий и трихомонад в эя куляте у мужчин как в Киеве, так и во Владивостоке и хламидий в соскобе из цервикального канала у жен щин, проживающих в Киеве. Наши исследования подтвердили тот факт, что хла мидии преимущественно выделяют с другими возбу дителями ИППП. По нашему мнению, это обстоя тельство затрудняет не только диагностику, но и эф фективность лечения. Анализ проведенных нами исследований показал, что хламидии встречаются в ассоциации с одним возбудителем в 40,85%, с двумя — в 16,46%, с тремя и более — в 3,65% случаев. Среди ассоциантов одно из первых мест занимает U. ureali ticum (58,20%), T. vaginalis (14,92%), G. vaginalis (11,94%). На наш взгляд, высокая частота выявления гарднерелл, микоплазм, уреаплазм как у киевлянок, так и жительниц Владивостока, свидетельствует о Український журнал дерматології, венерології, косметології №4, ГРУДЕНЬ 2003 ВЕНЕРОЛОГІЯ развитии дисбиоза влагалищного биотопа у женщин и уретры — у мужчин. Нарушение состава нормаль ной микрофлоры того или иного биотопа (качествен ные и количественные) могут инициировать и/или поддерживать патологические процессы, способс твуя снижению защитных функций слизистых обо лочек и поддерживая персистенцию возбудителя у больных хроническим уретрогенитальным хламиди A A Б Б В В 1 — Chlamydya trachomatis 2 — Trichomonas vaginalis 3 — Neisseria gonorrhoeae 4 — Herpes Simplex Virus I—II тип 5 — Cytomegalovirus 6 — Human Papillomavirus 16 тип 7 — Human Papillomavirus 18 тип 8 — Ureaplasma urealyticum 9 — Mycoplasma hominis 10 — Gardnerella vaginalis 11 — Candida albicans 12* — Mycoplasma genitalium 1 — Chlamydya trachomatis 2 — Trichomonas vaginalis 3* — Neisseria gonorrhoeae 4* — Herpes Simplex Virus I—II тип 5* — Cytomegalovirus 6 — Human Papillomavirus 16 тип 7* — Human Papillomavirus 18 тип 8 — Ureaplasma urealyticum 9 — Mycoplasma hominis 10 — Gardnerella vaginalis 11* — Candida albicans 12 — Mycoplasma genitalium * — исследования не проводили (12) * — исследования не проводили (3, 4, 5, 7, 11) Рис. 1. Частота детекции ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, у мужчин в соскобах со слизистой уретры (А), из секрета предстательной железы (Б), из эякулята (В) методом ПЦР (Владивосток) Український журнал дерматології, венерології, косметології Рис. 2. Частота детекции ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, у мужчин в соскобах со слизистой уретры (А), из секрета предстательной железы (Б), из эякулята (В) методом ПЦР (Киев) 73 ВЕНЕРОЛОГІЯ №4, ГРУДЕНЬ 2003 А А Б Б 1 — Chlamydya trachomatis 2 — Trichomonas vaginalis 3 — Neisseria gonorrhoeae 4 — Herpes Simplex Virus I—II тип 5 — Cytomegalovirus 6 — Human Papillomavirus 16 тип 7 — Human Papillomavirus 18 тип 8 — Ureaplasma urealyticum 9 — Mycoplasma hominis 10 — Gardnerella vaginalis 11 — Candida albicans 12* — Mycoplasma genitalium 1 — Chlamydya trachomatis 2 — Trichomonas vaginalis 3* — Neisseria gonorrhoeae 4* — Herpes Simplex Virus I—II тип 5* — Cytomegalovirus 6 — Human Papillomavirus 16 тип 7* — Human Papillomavirus 18 тип 8 — Ureaplasma urealyticum 9 — Mycoplasma hominis 10 — Gardnerella vaginalis 11* — Candida albicans 12 — Mycoplasma genitalium * — исследования не проводили (12) * — исследования не проводили (3, 4, 5, 7, 11) Рис. 3. Частота детекции ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, у женщин в соскобах со слизистой уретры (А) и цервикального канала (Б) методом ПЦР (Владивосток) Рис. 4. Частота детекции ДНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, у женщин в соскобах со слизистой уретры (А) и цервикального канала (Б) методом ПЦР (Киев) озом (ХУГХ). Это обстоятельство следует учитывать при разработке индивидуальной схемы лечения. Определение возбудителей ИППП в секрете пред стательной железы и эякуляте чрезвычайно затруд нено в связи с высоким содержанием в них различ ных ингибиторов, осложняющих использование ди агностических тестов, таких как прямая иммунофлю оресценция и ELISAтест [10]. Наши исследования по казали возможность выявления микроорганизмов в таком биологическом материале методом ПЦР, что позволило не только определить возбудителей в верх них отделах мочеполового канала у мужчин, но и уточнить этиологический фактор в развитии уроге нитальной патологии. Высокочувствительный метод ПЦР при обследова нии мочеполового канала у наших пациентов позво лил повысить уровень детекции микроорганизмов, относящихся к условнопатогенным. Выявление мик роорганизмов класса Mollicutes — M. hominis и U. urealyticum поставило перед нами вопрос: является ли их наличие в урогенитальном тракте этиологичес ким фактором развития воспаления. Выделение из мочеполового канала обследованных пациентов таких микроорганизмов, как M. hominis и U. urealyticum, которые могут быть как в составе нор мальной микрофлоры в качестве комменсалов, так и в качестве возбудителей, требовало доказательств их участия в этиологии заболеваний половой сферы. Важно отметить, что на сегодняшний день четких критериев, подтверждающих этиологическую роль комменсалов, выявляемых в мочеполовом канале, нет. Для определения этиологической роли выделен ных условнопатогенных микроорганизмов методом ПЦР мы использовали следующие критерии: титр ан 74 Український журнал дерматології, венерології, косметології №4, ГРУДЕНЬ 2003 ВЕНЕРОЛОГІЯ тител в динамике заболевания при сохранении нор мального иммунного ответа, связь выделенных мик роорганизмов с симптомами заболевания и показате лями лабораторных методов, характеризующих вос паление. Особенностью полученных нами результа тов явилось то, что M. hominis и U. urealyticum чаще всего обнаруживали в ассоциации с G. vaginalis как у женщин, так и мужчин. Анализ детекции уреаплазм и микоплазм в соскобах со слизистых оболочек уретры и цервикального канала у женщин позволил устано вить следующую закономерность: чаще определяли U. urealyticum, реже M. hominis (Владивосток, Киев). При этом показатель обнаружения, особенно у M. ho minis был выше у жителей Владивостока. Та же зако номерность сохраняется при исследовании уретры, секрета предстательной железы и эякулята у муж чин — уреаплазмы выделяются чаще, микоплазмы реже; показатель обнаружения выше у жителей Вла дивостока. Наличие последних микроорганизмов свидетельствует о нарушении биоценоза слизистых полового тракта. Повидимому, нарушение биоцено за в организме создает условия для проявления пато генных свойств микроорганизмов класса Mollicutes. Однако следует помнить, что это условнопатогенные микроорганизмы и для реализации их патогенных свойств необходимо снижение естественной защиты слизистых оболочек и, самое главное, высокая их кон центрация (104 и > КОЕ/мл). В этой связи после скри нинговых исследований методом ПЦР для уточнения количества условнопатогенных бактерий в очаге их выявления следует дополнительно использовать куль туральный метод [8]. Это дает возможность избежать гипердиагностики и оградить больного от неадекват ной медикаментозной терапии. Считаем, что при анализе структуры заболеваний, передаваемых половым путем, следует учитывать только те микроорганизмы, этиологическая роль кото рых в развитии патологического процесса доказана. Таким образом, результаты проведенного исследо вания свидетельствуют о значительной этиологичес кой роли хламидий, трихомонад, микоплазм и уреа плазм в воспалении органов малого таза как у жен щин, так и мужчин. Чаще всего среди патогенов воз будителем воспаления мочеполового канала у муж чин и женщин является C. trachomatis и T. vaginalis. Условнопатогенная флора чаще бывает у женщин, причем M. hominis и G. vaginalis обнаружены в 1,5 ра за, U. urealyticum — в 1,79 раза чаще в цервикальном канале у женщин, чем в уретре у мужчин (Владивос ток). Следует отметить, что у женщин условнопато генная флора выявляется значительно чаще в церви кальном канале. У мужчин все вышеперечисленные микроорганизмы преимущественно обнаруживают в секрете предстательной железы, особенно G. vagina lis, которая определялась в 1,41 раза чаще в секрете предстательной железы, нежели в уретре (Владивос ток) и с почти одинаковой частотой (Киев). Получен ные сведения свидетельствуют о глубине поражения органов малого таза, этиологическим фактором кото рого являются хламидии, трихомонады. Присутствие представителей условнопатогенной флоры класса Mollicutes (M. hominis и U. urealyticum) в мочеполо вом канале у всех пациентов расценено как этиологи ческий фактор развития воспаления. Это подтвер ждалось высоким титром U. urealyticum, превышаю щим 104 КЦЕ (количество цветовых единиц). Частота обнаружения возбудителей вирусных ин фекций (вируса простого герпеса ІII типов, цитомега ловируса и вируса папилломы человека (общего и 16, 18 типов) варьировала в зависимости от пола, а также характера материала, полученного от пациентов. Оказалось, что HSV ІII типов практически с одинако вой частотой определялся в уретре мужчин и церви кальном канале у женщин, но в 1,18 раза чаще в урет ре женщин и в 2 раза чаще в секрете предстательной железы у мужчин. Цитомегаловирус с одинаковой частотой обнаруживали в соскобах из уретры муж чин и цервикального канала женщин, но в 2 раза чаще его выявляли в уретре женщин. Вирус папилломы че ловека 16 типа в 2,42 раза чаще определяли в уретре мужчин, чем в цервикальном канале у женщин. При исследовании соскобов из уретры у мужчин и церви кального канала у женщин на присутствие HPV 18 ти па выявлена обратная закономерность: в 2,06 раза больше он определялся в цервикальном канале. Осо бое внимание обращаем на высокую частоту выявле ния папилломавируса в соскобах со слизистой церви кального канала у женщин, проживающих в Киеве. Учитывая, что только у незначительного количества населения имеются клинические проявления, харак терные для перечисленных вирусных инфекций, а также отсутствие надежных методов диагностики, метод полимеразной цепной реакции можно считать целесообразным для определения места вирусов в структуре возбудителей инфекционновоспалитель ного процесса гениталий. Анализ данных по частоте выявления ИППП в от дельных городах России и Украины с применением метода ПЦР показал их сопоставимость (на наш взгляд, это связано с однородностью групп обследо ванных, с характером исследуемого материала), а так же позволил установить определенные территори альные различия. Особо следует обратить внимание на структуру патологического материала, используе мого для проведения ДНКанализа. В исследование следует включать те образцы (соскобы), которые со ответствуют предварительному диагнозу. Усреднение показателей частоты выявляемых мик роорганизмов в разных отделах мочеполового канала (цервикальный канал, уретра, эпителий из заднего свода влагалища, аспираты из полости матки, моча) снижает информативность метода для изучения их роли в структуре воспалительных заболеваний орга нов малого таза. Последнее обстоятельство свиде тельствует о необходимости исследования несколь ких образцов от одного больного. Український журнал дерматології, венерології, косметології 75 ВЕНЕРОЛОГІЯ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым пу тем. Нижний Новгород: Издательство НГМА, М.: Медицин ская книга.— 1999.— С. 127—161. 2. Дьяков И.А., Дидова Т.Н. Частота встречаемости уроге нитальных инфекций у мужчин, наблюдавшихся в Примор ском краевом диагностическом центре. В кн.: Здоровье на селения Дальнего Востока.— Владивосток: Уссури.— 1996.— С. 145. 3. Ивашков Е.А. Место качественной модификации мето да ПЦР в первичной диагностике ИППП и контроле эффек тивности лечения. В: Генодиагностика в современной меди цине // Тез. докл. 3й Всеросс. науч.практ. конф.— М., 2000.— С. 102—106. 4. Ильинская Г.В., Иванова А.В., Казакова С.И. и др. Диагнос тика и лечение генитального хламидиоза у детей в амбулаторных условиях // Клинический вестник.— 1997.— №2.— С. 12—15. 5. Кира Е.Ф. Пути повышения эффективности диагнос тики и лечения сексуальнотрансмиссионных заболеваний №4, ГРУДЕНЬ 2003 в гинекологической практике // Заболевания, передавае мые половым путем.— 1996.— № 2.— С. 33—38. 6. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбак териозы влагалища (этиология, патогенез, клиника, лабора торная диагностика).— М., 2002.— 10 с. 7. Погодин О.К. Хламидийная инфекция в акушерстве, гинекологии и перинатологии.— Учебное пособие.— Петро заводск.— 1998.— 166 с. 8. Cавичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хла мидиоз у женщин и его последствия.— Нижний Новгород: Издательство НГМА, 1998.— 182 с. 9. Akovbyan V.A., Kubanova A.A., Intzukha M.V. et al. Epide miology of urogenital chlamydiosis in the Russia Federation. In book: "Proc. of III meeting European Soc. to Chlamydia Res.". Austria, Viena.— 1996.— Р. 398. 10. Duynhoven Y.T.H.P., Laar M.J.W., Fennema J.S.A. et al. De velopment and evaluation of screening strategies for Chlamydia trachomatis infections in an STD clinic // Genitourin. Med.— 1995.— Vol. 71.— Р. 375—381. ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ ЧАСТОТИ ВИЯВЛЕННЯ ЗБУДНИКІВ ІНФЕКЦІЙ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ, У МЕШКАНЦІВ КИЄВА (Україна) ТА ВЛАДИВОСТОКА (Росія) О.Ф. Возіанов, С.М. Ващенко, А.В. Руденко, Г.М. Драннік, В.Є. Дриянська Встановлено, що в структурі урогенітальних інфекцій у жителів Києва та Владивостока найпоширенішими є хламідії, трихомонади та папіломавіруси. Найчастійше реєструється змішана інфекція. COMPARATIVE ANALYSIS OF THE SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS EXCITER OCCURENCE IN KIEV AND VLADIVOSTOK O.F. Vozianov, S.N. Vaschenko, A.V. Rudenko, G.N. Drannik, V.E. Driyanskaya It was established that in the urogenital infections structure in citizens of Kiev and Vladivostok the most widespread are Chlamydia, Trichomonas and papillomavirys infections. The mixed urogenital infection registered more often. 76 Український журнал дерматології, венерології, косметології
