А.И. Болотовский ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРИЛУНАРНЫ Х ПОВРЕЖ ДЕНИЯХ КИСТИ УО «Белорусский государственный медицинский университет Городской клинический центр травматологии и ортопедии, УЗ «6-я городская клиническая больница», г. Минск На основании результатов анализа оказания специализированной помощи 77 пациентам в период с 1996 по 2010 годы в Республиканском центре хирургии кисти У З *6-я городская клиническая больни­ ца* г. М инска представлены особенности диагностики и лечения перилунарны х повреждений запяс­ тья. Определен необходимый перечень диагностических мероприятий. Представлены методы хи р у р ги ­ ческого восстановления поврежденных анатомических ст рукт ур в зависимости от сроков, прошедших с момента травмы. К л ю ч е в ы е сл о ва : перилунарный, связки, запястье, диссоциация, диагностика, рентгеновская компьютерная томография, хирургическое лечение, канюлированный остеосинтез, чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез A.I. Volotovsky M E D I C A L T A C T I C S I N P E R I L U N A T E I N J U R I E S OF THE W R I S T P eculiarities o f diagnosing perilunar injuries o f the w rist are presented on the basis o f the material o f rendering a specialized aid to 77 pa tien ts w ith in the period o f 1996-2010 in the Republican Centre o f the H and Surgery o f Health Care In s titu tio n C ity Clinic # 6 o f M insk. There was determ ined a list o f diagnostic and treatm ent procedures. There were indicated methods o f surgical restoration o f the a ffe c te d anatomical structures depending on the terms after the injury occurred. K e y w o r d s : perilunate, ligaments, wrist, dissociation, diagnostics, surgical treatment, X -ra y com put­ ed tomography, cannulated osteosynthesis, transosseous compression-distraction osteosynthesis Запястье вы полняет функцию связую щ его рычага, обеспечивающ его благоприятны е условия для оптим ального по- зиционирования кисти во время выполнения разнообразных ф ункциона льны х приемов захвата и удержания пред- 45 □ Оригинальные научные публикации метов. Д аж е незначительная травма в этой анатом ической области сразу ж е приводит к снижению силы и сокращению длительности ф ункционально­ го напряжения элем ентов ки­ сти. Среди м ногообразия по­ вреждений д истальн ого о тд е ­ ла верхней конечности особое место заним аю т случаи тр а в ­ матических смещений в сочле­ нениях запястья, объединен­ ных в соврем енной ли те р а ту­ ре те рм и ном п е р и лун а р н ы х повреждений (вывихов, перел о м о -в ы в и х о в ). П е р и лун а р ные повреждения представля­ ют собой наиболее слож ны е д ля д и а гн о с ти к и и ле ч е н и я варианты травм ы , как прави­ ло, возникаю щ ие в ре зульта ­ те в ы с о к о э н е р ге ти ч е с к о го воздействия на область кисти и запястья, приводящ ие к вы­ раженной деформ ации, нару­ шению функции и посттравмати ч е ско м у о с те о а р тр о з у его сочленений [2,5]. Цель работы - выработка р а ц и о н а ль н о го а лгоритм а в оказании с п е ц и а ли з и р о в а н ­ ной тр ав м ато логи ческо й по­ мощи при пер илунарн ы х п о ­ в р е ж де н и я х с прим енением дифференцированного подхо­ да и современных компью тер­ ных техн ологий. Рисунок 1 Большая и малая дуги повреждений при пе­ рилунарных смещениях.(из книги «Fractures of the Hand and Wrist» D.Ring, M.Cohen, New York, 2007) р а ц и о н н о е м о д е ли р о в а н и е п а то ло ги че ски изм ененн ого запястья при помощи разра­ ботанной компью терной про­ грам м ы в и з у а л и з а ц и и [3 ]. Данная программа п озв оляет и зб и р а те ль н о в ы д е ля ть для о б ъ е м н о го осм отр а о тд е л ь ­ ные к о стн ы е э ле м е н ты п о ­ врежденного запястья и п ла ­ нировать этапы предстоящ ей операции с учетом степени де ­ формации. В ле ч е н и и б о ль ш и н с тв а пострадавш их был применен хирургический метод лечения. Закры тое устранение п ер илу­ нарного смещения и фиксация конечности циркулярной ги п­ совой повязкой были прове­ дены 9 пациентам. У о с та ль ­ ных п о с тр а д а в ш и х с острой тр авм ой и за с та р е лы м и п о ­ вреждениям и проводили о т­ крытое устранение смещения костей, репозицию их отлом ­ ков при переломах, остеосин ­ те з. Выбор методики хи р ур ги ­ ческого вм еш ательства опре­ деляли в зависим ости от типа повреждения и в р е м ен и ,п р о­ ш едшего с момента травм ы . Наличие у пациента за ста р е ­ ло го перилунарного п ов р е ж ­ дения всегда создавало опре­ деленные тр удности в выборе варианта операции, удлиняло лечебный процесс из-за необ­ ходим ости разделения л е ч е ­ ния на этапы, что было с в я за ­ но с выраженностью рубцовой деформ ации мягких тканей в зоне повреждения. В Д В Республиканском центре Рисунок 2 Степени перилунарных смещений или меха­ хи р ур ги и кисти уч р е ж д е н и я низм трансформации перилунарного вывиха кисти в вывих здравоохранения «6-я город­ полулунной кости (из книги «Хирургия кистевого сустава», ская клиническая больница» г. А.И. Ашкенази, Москва, 1990) Минска за период с 1996 по а-1 степень (перилунарный вывих кисти I степени); Результаты и обсуждение 2010 годы оказана специали­ б-ll степень (перилунарный вывих кисти II степени); Анатомические особеннос­ з и р о в а н н а я в р а че б н а я п о ­ в-ill степень (вывих полулунной кости III степени); ти запястья предрасполагаю т мощь 77 пациентам с ра злич­ r-IV степень (вывих полулунной кости IV степени); к возникновению определенными вариантами перилунар­ д -V степень (энуклеация полулунной кости). ных смещений, которые соста­ вили 14,4% о т всех внутр исуста в ­ ных повреждений костей и связок запястья и 77% о т выявленных с лу­ чаев различны х вариантов неста­ бильности запястья [4]. В раннем п о с ттр а в м а ти ч е с к о м пе р и о де в клинику обратился 31 пациент, а в 46 случаях были диагностированы различные виды застарелы х пери­ лунарны х повреждений. В диагн о­ ■ Закры ты й остеосинтез стике использовали клинический и ■ О ткры тое устранение рентгенологический метод. С 2008 □ О ткры тая репозиция года всем па циен та м нар яду со □ Двухэтапное лечение стандартными рентгенограммами □ Карпаротомия вы полняли рентгеновскую ком пь­ ■ Резекция проксимального ря да ютерную том ографию с 3 0 -рекон ­ струкцией поврежденного и здоро­ вого запястья (8 случаев). Также в процесс оказания помощи 5-ти па­ Рисунок 3 Распределение пациентов по типу выполненного оперативного вмешатель­ циентам было вклю чено предопе- ства (всего-68), цифрами указано количество оперативных методик Материал и методы 46 Оригинальные научные публикации □ ных типов повреждений, исходом больш инства из которы х ную кость и головчато-трехгранно-крючковидное сочленение, является посттравматический остеоартроз. Нарушения в за ­ чаще всего сопровождаю щ ееся разрывом тр ехгр ан н о-п олу­ имоотнош ений в сочленениях запястья, как на уровне лу ч е ­ лунной связки); зап ястн ого сустава, м еж запястного сочленения, та к и м еж ­ ■ IV степень - вывих полулунной кости в ладонную сторо­ д у костями одного или одноврем енно дв ух рядов играю т в ну (в ре зульта те сохранения действия травм ирую щ их сил и развитии дегенеративно-дистрофических патологических из­ воздействия на ты льную часть полулунной кости оста льны х менений одну из ведущих ролей [2,12]. М еханизм травмы запястья чаще непрямой, р а згиба тельны й с ты льны м смещением кисти, которое возни ка ет при резком упоре на разогнутую кисть после падения с вы­ соты , удара по основанию кисти или при других а на логи ч­ ных вариантах повреждения. Д аж е чрезвы чайно сильное внешнее воздействие в большинстве случаев приводит к воз­ никновению перелома лучевой кости, перелом ов одно вр е­ менно лучевой и локтевой костей, ладьеви дной костей, а не к нарушению целостности связок, фиксирую щ их запястье к костям предплечья. То об сто я те льств о , что из всех костей п роксим ального ряда запястья наиболее прочно связана мощными связкам и с лучевой костью полулунная кость, я в ­ ляется основным патом орф ологическим аспектом в о зн и к­ новения перилунарных смещ ений, включающ их в себя вы ­ вихи и переломо-вывихи в различны х сочетаниях компонен­ тов повреждения. В больш инстве тр авм атических случаев полулунная кость остается на месте, а остальны е кости з а ­ Рисунок 4 Внеочаговый компрессионно-дистракционный ап­ пястья с кистью смещаются либо в ты льную сторону (97%), парат, фиксирующий верхнюю конечность пациента Д. после вы­ либ о в ладонном направлении в (3%) [5]. полнения I этапа хирургического лечения: А. Вид с тыльной по­ Перилунарны е смещения с о ста в ля ю т до 89% всех см е­ верхности; Б. Вид сбоку щений костей запястья [2], что ук а зы в а е т на больш ое пра к­ тическое значение знаний по оказанию помощи при данной патологии для тр ав м ато лога-ор топ еда . Вывихи, перелом овывихи в сочленениях запястья заним аю т в структуре травм кисти важное место, поскольку особые м орфо-функциональные взаим оотнош ения м ежду элем ентам и данной анатом и­ ческой области, приводят к многообразию возм ож ны х ва­ риантов перилунарных смещ ений, характеризую щ ихся р а з­ ной степенью дисконгруэнтности в запястье, нередко тр уд ­ но поддающейся устранению [1]. С начала 8 0 -х годов прош лого столетия в зарубеж ной и русскоязычной литературе и дет а кти вн ое осуж дение и о б ­ мен опытом по проблеме классиф ицирования, диагностики и лечения перилунарны х пов ре ж де ний [2,7,8,9,10]. Было предложено много вариантов кла ссиф икаций, основу кото­ рых составило деление повреж дений на типы в зависим ос­ А ти о т вида поврежденны х костей, с вя зок запястья, их см е­ Рисунок 5 Рентгенограммы пациента Д. после завершения щения. Одним из важнейш их итогов проведенны х научных исследований явился вы вод о том , что перилунарные сме­ периода дистракции перед выполнением II этапа хирургического лечения: А.Прямая проекция; Б. Боковая проекция щения п редставляю т собой один из вариантов посттравм атической нестабильности запястья и требую т особого подхо­ да в оказании травм атологической помощи [6]. В 1980 году M ayfield et al [10] пре длож и ли 4 степени форм ирования перилунарных смещений, отражаю щ их этапы нарушения це­ лостности стабилизирую щ их эле м ен тов запястья при про­ должаю щ ем ся внешнем в оздействии. ■ I степень - ла дье в и дн о -п о лулун н а я диссоциация после повреждения ла д ье в и дн о -п о лулун н о й связки или в озн и к­ новение нестабильного перелом а ладьеви дной кости, или их сочетание (в результате резкого воздействия д и ста льн о ­ го ряда костей запястья на проксим альны й ряд на фоне разгибания, супинации и ло к те в о го отклонения кисти); • II степень - ты льн ое см ещ ение головчатой кости по отношению к полулунной кости (в результа те продолжаю щ е­ гося ра згиба те льно-суп ин а ци он н ого воздействия на кисть, сопровождаю щ ееся разры вом ла д о н н ы х связок запястья); •III степень - тр е хгр а н н о -п о лулун н а я диссоциация пос­ А Б ле повреждения тр ехгр ан н о-п олулун н ой связки или разрыв связок головчато-трехгранно-крю чковидного сочленения (в результате продолжающ егося действия травмирующей силы на локтевую часть запястья, в первую очередь на тр е хгр а н ­ Рисунок 6 Рентгенограммы пациента Д. после выполнения второго этапа хирургического лечения, открытой репозиции и остеосинтеза: А.Прямая проекция; Б. Боковая проекция 47 □ Оригинальные научные публикации костей запястья, -стрем ящ ихся вернуться на свое место»). Уточнение патогенеза перилунарных смещений стало о с ­ новой для вы деления групп и подгрупп, различны х н о зо ло ­ гических форм повреждений. Было принята концепция [11], согласно которой перилунарные повреждения м огут разви­ ваться в результате возникновения, как через сломанную кость (по та к называемой большой дуге), та к и в результате разры вов связок вокруг полулунной кости (по так назы вае­ мой малой дуге) (Рис.1) [11]. А.И. Ашкенази (1990), основываясь на предыдущем опы ­ те исследований, подробно проанализировал клинический материал и п редставил патогенез форм ирования перилу­ нарных смещений в виде 5 степеней тяж ести па тологичес­ кого процесса (Рис.2). Кроме того, исследователем была раз­ работана подробная клинико-анатомическая классификация вариантов перилунарных смещений, выделено 15 основных типов травм атических повреждений, четко определены те р ­ мины, используем ы е в процессе форм улирования ди агн о­ за. В случаях повреждения запястья по больш ой дуге (с пе­ реломами костей) в диагнозе используется приставка «чрез», если в результате внешнего воздействия повреждения в оз­ н икаю т по малой дуге (с разры вом с в я зо к) - приставка «пери». К примеру, «чрезладьевидны й перилунарный вывих кисти», «перитрехгранны й перилунарный вывих кисти». Д иагностика перилунарных смещений до сих пор являет­ ся сложным этапом для врачей, особенно ам б ула тор н о-п о­ ликли нического звена, не владею щ их некоторыми приема­ ми определения признаков правильны х взаим оотнош ений между отдельны м и костями и группами костей запястья. В процессе научных исследований и накопления клин и­ ческого опыта нами был разработан следую щ ий д и агн ости­ ческий алгоритм у пациентов с предполагаемым перилунарным смещением. 1. Анамнез: падение с опорой на запястье со зн а чи те ль­ ной доп олн ительн ой внешней силой воздействия, п о ло ж е ­ ние кисти м ожет быть различным (разгибание, сгибание, отклонение кисти). 2. Клиническая картина: выраженный болевой синдром (в том числе и в покое), разлитая б олезн ен но сть при па ль­ пации запястья, выраженный отек, укорочение, деф орм а­ ция запястья, отсутств ие активны х и пассивны х движений кистью и пальцам и, отек, онемение пальцев кисти. 3. Диагностика: 3.1. рентгенограммы запястья в прямой проекции с оцен­ кой расположения костей в рядах запястья и п а р а лле льн о ­ сти поверхностей м ежзапястного и лучезапястного сочлене­ ний (признак G ilula) и в боковой проекции с определением величины голов ча то-п олулун н ого угла (в норме до10°); 3.2. рентгеновская компьютерная том ография: сравни­ те льна я обоих запястий с определением на аксиальны х, ф ронтальны х и саггитальн ы х срезах смещения костей; 3.3. 3D реконструкция для оценки пространственных вза­ имоотношений патологически располож енны х костей. 4. С оздание компью терного трехм ерной модели зап я с­ тья (в сравнении со здоровой верхней конечностью ) с помо­ щью разработанной программы визуа лиза ци и с целью об ­ щей оценки патологических изменений, а та кж е выделения отдельн ы х ком понентов запястья для уточнения степени и направления смещения отлом ков и планирования этапов откры той репозиции. Среди пациентов, находившихся под нашим наблю дени­ ем, наибольш ую по численности группу составили постра­ давш ие с чрезкостны м и перилунарными повреждениям и. Наиболее часто диагностировали перелом ладьевидной ко­ сти (чрезладьевидны й перилунарный вы вих или перелом овывих) - 45 случаях, из которых у 2 -х человек наблю дали доп олн ительн о перелом трехгранной кости (чр езла дьев ид­ ный чрезтрехгранны й вывих), у 2-х - перелом полулунной 48 кости (чрезладьевидны й чрезполулунны й вывих). Чрезш иловидны й перилунарны й вывих был выявлен у 7 па циен ­ тов. По одном у пострадавш ем у было пролечено с чрезполулунным и чрезголовчаты м перилунарным вывихом со о тв е т­ ственно. П ерилунарны е вывихи на фоне разры вов связок запястья наблю дали у 13 пациентов, в 4 -случа ях был вы яв­ лен периладьевидны й перилунарный вывих кисти. Крайняя степень перилунарного смещения, вы вих полулунной кости был нами отмечен в 6 случаях. Учитывая то обстоятельство, что все типы перилунарных смещений относятся к внутрисуставным повреждениям, ока­ зание помощи на всех этапах долж н о бы ть проведено э ф ­ ф екти вн о и в кратчайш ие сроки. Применение консерватив­ ного лечения у 9 пациентов, заклю чавш егося в закры той одномом ентной ручной репозиции и им м обилизации гипсо­ вой повязкой, было об условлено небольш ой степенью по­ вреждения, вы звавш его нестаб ильн ость запястья. Харак­ тер смещения отлом ков, степень вы раженности разры вов связок и последую щ его смещения костей запястья по о тн о ­ шению друг к д р угу позволили одном ом ентно закры то вос­ становить правильны е взаим оотнош ения костей запястья без их д о п о лн и те льн о го травм ирования. Принимая во внимание разные сроки, прошедшие у па­ циентов о т момента травм ы, мы вы работали та кти к у оказа ­ ния специализированной помощи при данной патологии, в основе которой ле ж и т хирургический метод лечения, я в ля ­ ющийся основным для всех типов внутрисуставны х повреж­ дений. В зависим ости от длительности посттравматического пе­ риода мы применяли различные варианты оперативного вме­ ш ательства в один или два этапа. Распределение пациентов по видам примененного оперативного вмеш ательства отра­ ж ено на диаграм м е (Рис.З). В заста релы х случаях, но не более чем через месяц пос­ ле травм ы, вы полняли откры тое устранение перилунарного смещения, откры тую репозицию отлом ков при переломах костей с остеосинтезом металлическими фиксаторами в один этап. Выполнено 42 оперативны х вм еш ательства. У одного пациента выполнен чрезкож ны й остеосинтез ладьевидной кости и сочленений запястья после удачной закры той одно­ моментной ручной репозиции. В заста ре лы х случаях в сроки более месяца после по­ вреждения, у 17 пациентов, применили хирургическое л е ­ чение в 2 этапа. Первым этапом проводили лигам ентотензию запястья в аппарате для внеочагового компрессионнодистракционного остеосинтеза из 2-х колец (Рис. 4). О снов­ ной задачей первого этапа было постепенное растяжение рубцовы х тканей в зоне повреж дения запястья, о б ле гча в ­ шее в последую щ ем процесс откры того устранения смещ е­ ния и репозицию отлом ков. Д истракцию начинали на 2-3 сутки после остеосинтеза и осущ ествляли с темпом 0,5 мм в сутки в течение 5-7 дней. Основными критерием прекращ е­ ния растяжения запястья были увеличение его высоты на 1,5-2 см, а та кж е позиция суставной поверхности голов ча ­ той кости, которая долж на была располагаться на уровне рогов полулунной кости (Ри с.5). Вторым этапом выполняли дем онтаж аппарата, открытую репозицию и устранение всех ком понентов перилунарного смещения (Рис. 6). В одном случае заста ре лого перилунарного повреж де­ ния ч е р е з б месяцев после травм ы, при котором наблю дал­ ся м ногооскольчаты й перелом полулунной кости и ты льное смещение кисти, была проведена резекция проксим ально­ го ряда костей запястья. У 2-х пациентов, отказавш ихся от реконструкции повреж денного запястья и предъявлявш их на ж алобы на онемение пальцев кисти в зоне иннервации срединного нерва, вы полнили откры тую карпаротомию. Разработанная в клинике компьютерная программа ви­ зуализации патологии запястья, наряду со стандартной комО. V Оригинальные научные публикации □ пьютерной томографией обеспечила не только эффектив­ ную диагностику, но и заложила основы для предопераци­ онного планирования и моделирования этапов оперативно­ го вмешательства. Выполненное у 5 пациентов предопера­ ционное моделирование с использованием инструментов компьютерной программы позволило провести изучение запястья в дополнительных проекциях до операции, прове­ сти планирование этапов операции, определить последова­ тельность устранения смещения отломков и восстановле­ ния правильных взаимоотношений между костями запяс­ тья. Перед операцией на компьютерной модели определя­ ли направление и степень перемещения костей и их фраг­ ментов, что позволило в дальнейшем достичь более четкой интраоперационной ориентации, избежать дополнительных травматичных манипуляций в запястье и сократить время оперативного вмешательства. Для остеосинтеза у большинства пациентов использова­ ли спицы Киршнера. В 6 случаях чрезладьевидных перилунарных вывихов были применены компрессирующие вин­ ты. Причем 3-м пациентам, впервые в республике при дан­ ной патологии был применен остеосинтез канюлированными винтами. В послеоперационном периоде всем прооперированным пациентам проводили иммобилизацию гипсовой шиной. В случае перилунарныхсмещений без переломов костей обез­ движивание осуществляли в течение 4-8 недель. При чрезкостных вариантах повреждений сроки применения гипсо­ вой повязки определялись наличием перелома кости, как правило, от 6 до 10 недель. Анализируя опыт применения хирургических методик, мы считаем нецелесообразным стремление сократить период иммобилизации до миниму­ ма, так как иммобилизация при перилунарном смещении необходима не только для сращения поврежденных связок и сломанных костей, но и для полноценной реваскуляризации полулунной кости. У подавляющего большинства пациентов, пролеченных консервативно и прооперированных, получены благоприят­ ные результаты лечения. Отдаленные результаты были оце­ нены у 35 пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Для оценки функционального состояния запястья и кисти исполь­ зовали модифицированную оценочную шкалу клиники Мауо [7]. Положительные результаты отмечены в преимуществен­ ном количестве случаев: отличные - у 12 пациентов (сред­ нее значение общего балла по шкале 92,4±2,3); хорошие у 19 человек (общий балл-82,1±1,4); удовлетворительные - у 2-х (общий балл-71,0±1,8) и неудовлетворительные - у 2-х (общий балл 59±1,3). Причиной удовлетворительных и неудовлетворительных результатов были осложнения гнойно-воспалительного ха­ рактера, отмеченые в 3-х случаях, и развитие в одном слу­ чае признаков аваскулярного некроза полулунной кости. Причиной нагноения мягких тканей вокругспиц и возникно­ вения у одного пострадавшего гнойного артрита явилось несоблюдение режима, было допущено бытовое намокание повязок и зоны выстояния спиц. Было проведено удаление спиц. В случае гнойного артрита выполнена артротомия, вто­ ричная хирургическая обработка, промывное дренирование. Продление иммобилизации свыше 3-х месяцев у пациента с признаками посттравматической болезни Кинбека позво­ лило остановить процесс разрушения полулунной кости. Высокоэнергетическое воздействие на область запяс­ тья нередко приводит к травматическим разрывам наруж­ ных и внутренних связок с полным или частичным разобще­ нием костей между собой, а также к и их переломам, что вместе является проявлением перилунарных повреждений, одной из форм патологии запястья, сложной карпальной нестабильности. Сочетание повреждения связок с перело­ мами костей еще более осложняет процесс диагностики и выбора метода лечения, требуя от врача строго соблюдения последовательности в осмотре, применении дополнитель­ ных методов обследования, выбора определенного вариан­ та лечебных мероприятий, в основе которых лежит хирурги­ ческий метод открытой реконструкции и остеосинтеза кос­ тей и сочленений запястья, в застарелых случаях в два эта­ па с предварительной лигаментотезией рубцово изменен­ ных тканей в зоне патологического очага. Использование рентгеновской компьютерной томографии в комплексе с программой визуализации патологии запястья в диагности­ ке и планировании хирургического лечения обеспечивает условия для выявления всех компонентов перилунарного повреждения и предоперационного планирования этапов предстоящей операции. Таким образом, применение разработанного алгоритма лечебно-диагностического процесса при перилунарных по­ вреждениях запястья позволяют добиться высоких резуль­ татов лечения и повысить качество оказания специализи­ рованной травматологической помощи данной категории пациентов. Литература 1. Анисимов, В.Н. Хирургия повреждений кистевого сустава / В.Н. Анисимов, А.Б. Строганов, С.А. Лунин. // Нижний Новгород: «Вектор-Тис». 2003. 100 с. 2. Ашкенази, А.И. Хирургия кистевого сустава / А.И. Ашкенази // М.: Медицина. 1990. 352 с. 3. Болотовский, А.И. Программа визуализации в диагностике внутрисуставных повреждений запястья / А.И. Волотовский, В.Г. Гончаренко // Медицинский журнал. 2010. № 4. С. 39 - 44. 4. Волотовский, А.И Особенности клинической диагностики различных типов нестабильности запястья / А.И. Волотовский // Медицинский журнал. 2011. № 2. С. 30 - 33. 5. Волкова, А.М. Хирургия кисти / А.М.Волкова // Екатеринбург: Сред.-Урал. кн. изд-во, 1991. 340 с. 6. Голубев, И.О. Хирургия кисти: карпальная нестабильность/ И.О. Голубев // Избранные вопросы пластической хирургии. 2001. Т. 1, № 8. 52 с. 7. Capsulodesis for the treatment of chronic scapholunate instability / Moran S.L. [et al.] // The Journal of Hand Surgery. 2007. Vol. 30A. N* 1. P. 16 - 23. J 8. Garsia-Elias, M. Carpal instability / M. Garsia-Elias// JBJS. 1997. Vol. 79-B. № 4. P. 680 - 684. 9. Green, D.P. Carpal Dislocation and Instabilities / D.P. Green // Op­ erative hand surgery, Second edition. New York, 1988. Vol. 2. P. 875 938. 10. Mayfield, J.K. Wrist ligamentous anatomy and pathogenesis of carpal instability/J.K. Mayfield // Orthop Clin North Am. 1984. Vol. 15. P. 209 - 216. 11. Ring, D.C. Carpal Dislocations and Fracture Dislocations / D.C. Ring, M.S. Cohen // Fractures of the Hand and Wrist. New York, 2007. P. 91 - 115. 12. Weil, W.M. Open and Arthroscopic Treatment of Perilunate Injuries / W.M. Weil, J.F. Slade, T.E. Trumble // Clinical Orthopedics and Related Research. 2006. № 445. P. 120 - 132. Поступила 12.12.2011 г.