Чернявский_гибридные технологии
advertisement
Гибридные технологии при хирургическом лечении проксимального расслоения аорты А.М.Чернявский Центр хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Г. Новосибирск Объем вмешательства при стандартной хирургической тактике Рекомендация для хирургического вмешательства при остром расслоении грудной аорты Класс I У пациентов с расслоением аорты в восходящем отделе, вся аневризма аорты и проксимальная зона расслоения должны быть резецированы. Частично расслоенный корень аорты может быть восстановлен с помощью клапаносохраняющей операции. При широком расслоении корня аорты следует прибегать к протезированию корня аорты с помощью клапаносодержащего протеза или клапаносохраняющей операции. При расслоении аорты II типа по Де Бейки вся расслоенная аорты должна быть заменена. (Уровень доказательности: C). Возможные исходы после проксимальной реконструкции Результаты «стандартных» хирургических вмешательств • За период с 1999 года по 2011 год, в ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Серия мультиспиральных компьютерных рентгенконтрастных томографических исследований (МСКТ) торакоабдоминальной аорты в дооперационном, раннем послеоперационном и отдаленном периодах была выполнена 46 пациентам. Среднее время, прошедшее между выполнением хирургического лечения и контрольным МСКТ, составило 31,4±22,5 месяцев. Тромбоз ложного канала на уровне грудной аорты был выявлен у 5 пациентов (10,9%) и не зависел от хирургической тактики (агрессивный косой анатомоз или протезирование дуги аорты и ее ветвей). Результаты «стандартных» хирургических вмешательств при проксимальных расслоениях аорты • Bavaria et al., 2007, США – 26% реопераций в течение 7 лет после первичного хирургического вмешательства • Ishihara et al., 2009, Япония – 27% «аортальных событий» в течение 5 лет после операции • Di Bartolomeo et al., 2001, Италия – 27% реопераций в течение 5 лет после операции • Griepp et al., 2002, США – 16% реопераций в течение 8 лет после хирургического вмешательств • Glauber and Murzi, 2010, Великобритания – 39% реопераций в течение 10 лет после операции (проксимальных и дистальных) Исследование Barron J Card Surg. 1997 Suehiro Heart lung Circ. 2006 Число пациентов N=87 N=246 Смертность в раннем п/о периоде 27,5% 50% - 1970 е 22% - 1980 е 17% - 1990 е 11% - 2000 е Кумулятивная выживаемость 5 лет – 65% 10 лет – 28% 15 лет – 20% 10 лет – 59% 20 лет – 9% Поздняя летальность от заболеваний связанных с дистальным расслоением 47% 27% Наличие ложного канала в отдаленном периоде 72% - Гибридный подход В настоящее время представлены два вида устройств для гибридных вмешательств при расслоениях аорты Гибридный протез (сосудистый протез + стент-графт) Металлический баллонорасширяемый стент (Djumbodis Dissection System) Характеристика оперативных вмешательств • • В клинике ФГБУ «ННИИ ПК им. Акад. Е.Н. Мешалкина» с мая 2011 года выполнено 19 гибридных вмешательств по поводу расслоения аорты I типа по Де Бейки. Всем пациентам первым этапом выполнялось протезирование восходящего отдела и дуги аорты синтетическим протезом и открытое стентирование грудного отдела аорты: 13 пациентам – с использованием голометаллического стента Djumbodis dissection system, 6 пациентам – с использованием гибридных протезов. Среднее время нахождения в палате реанимации и интенсивной терапии 3,5 суток (пациенты с протезированием дуги аорты – 4,2±1,5 суток). Характеристика Показатель Время искусственного кровообращения, мин 253,9±59,5 Время окклюзии аорты, мин 155,7±48,5 Время циркуляторного ареста, мин 65,1±26,1 Перфузия головного мозга во время ЦА Средняя температура ядра тела во время ЦА, °С Ретроградная перфузия ГМ – 1 Антеградная унилатеральная перфузия ГМ – 17 24,6 Djumbodis dissection system Хирургическое лечение с использованием системы Djumbodis на уровне восходящего отдела и дуги выполнено у 13 пациентов Характеристика Показатель Пол Мужчин – 10 Женщин – 3 Средний возраст 53,3±11,3 лет Стадия расслоения Острое – 7 Подострое – 6 Этиология (гистологически) Синдром Марфана –1 Атеросклероз – 7 Артериальная гипертензия 10 больных (77%) Недостаточность аортального клапана 6 больных (46%) Сопутствующая ИБС 2 больных (15%) Нестабильная гемодинамика 3 больных (23%) Неврологическая симптоматика 4 больных (30%) А – стент на баллонном катетере. В - стент до и после раскрытия. Элементы по 4-см соединены «суставом» 1-см Данные инструментальных методов (ЭхоКГ, МСКТ) Характеристика Диаметр фиброзного кольца АоК Показатель 25±3мм (больше 26 мм – 2 больных) Средний диаметр на уровне синусов Вальсальвы 49,7±13,9 мм Средний диаметр на уровне ВосхАо 54,7±11,6 мм Средний диаметр аорты на уровне дуги 35,3±4,4 мм Средний диаметр нисходящей грудной аорты 30,6±5,1 мм Размер на уровне диафрагмы 26,7±8,0 мм Уровень начала диссекции Уровень дистальной фенестрации Синусы Вальсальвы – 13 Устье левой ПКА – 3 Перешеек аорты – 2 Почечные артерии – 1 Инфраренальный отдел аорты – 2 Подвздошные артерии – 6 Непосредственные результаты • • • • Летальность в раннем послеоперационном периоде составила 2 пациента (10,5%) Причинами летальных исходов явилось прогрессирование сердечной недостаточности Среднее время нахождения в палате реанимации и интенсивной терапии – 3,5 суток (пациенты с протезированием дуги аорты – 4,2±1,5 суток) Средний период госпитализации для пациентов с гибридными вмешательствами составил 19,3±7,4 суток. Разные варианты имплантации Поиск места этой технологии в хирургии аорты Мы хотели бы показать возможные варианты имплантации стентов без покрытия в открытой хирургии аорты Ⅰ вариант имплантации Djumbodis dissection system: дуга аорты Djumbodis dissection system, имплантированная в дугу и нисходящую грудную аорту Линейный сосудистый протез на уровне ВосхАо МСКТ дуги аорты в до- и послеоперационном периоде (стент установлен на уровень дуги аорты, протезирование ВосхАо сосудистым протезом) II вариант имплантации Djumbodis dissection system: нисходящая грудная аорта Djumbodis dissection system, имплантированная в нисходящую грудную аорту Многобраншевый сосудистый протез на уровне восходящего отдела и дуги аорты МСКТ дуги аорты в до- и послеоперационном периоде (протезирование дуги аорты и ее ветвей многобраншевым протезом и стентирование грудной аорты от устья левой ПКА) III вариант имплантации Djumbodis dissection system: в «хобот слона» на уровне нисходящей грудной аорты Djumbodis dissection system, имплантированная в нисходящую грудную аорту в просвет сосудистого протеза FET Многобраншевый сосудистый протез на уровне восходящего отдела и дуги аорты с «хоботом», низведенным в нисходящую грудную аорту Преимущества использования стента Djumbodis • Устраняется расслоение стенок аорты, путем компрессии расслоенных слоев стенки аорты и устранения карманов, образованных ложным просветом • Восстанавливается просвет и проходимость истинного просвета • Создаются условия для тромбоза ложного просвета аорты • Сохраняется проходимость БЦА при имплантации в дугу аорты • Снижается время ЦА и ИК Преимущества использования стента Djumbodis Создаются условия для последующих миниинвазивных эндоваскулярных реконструкций на дистальных отделах аорты Клинический случай Пациент 56 лет, Приморский край, поступил на 11-е сутки от начала заболевания. Диагноз: Подострое расслоение аорты I тип по Де Бейки. МСКТ по месту жительства Этапное хирургическое лечение с использованием стента Djumbodis Протезирование восходящего отдела, дуги аорты и брахиоцефальных артерий многобраншевым сосудистым протезом. Открытое стентирование грудной аорты стентом Djumbodis. Этапное хирургическое лечение с использованием стента Djumbodis После первого этапа хирургического лечения сохраняется расслоение на уровне ТАА Этапное хирургическое лечение с использованием стента Djumbodis Ангиографическая картина после первого этапа хирургического лечения (через 6 месяцев) Этапное хирургическое лечение с использованием стента Djumbodis Чрескожная баллонная ангиопластика со стентированием ТАА. 1-расправление ранее имплантированного стента Djumbodis 2-контрольная ангиография брюшной аорты 3-МСКТ-ангиография после установки 2 стента Djumbodis МСКТ дуги аорты в послеоперационном периоде Тромбоз (облитерация) ложного канала расслоенной аорты на уровне установки стента был выявлен у 6 (67%) пациентов из 9 обследованных через 3-14 месяцев после выполнения вмешательства Вмешательства с использованием гибридного протеза Хирургическое лечение с использованием гибридных протезов на уровне грудной аорты выполнено у 6 пациентов • • • • • Стадия расслоения: острое – 3, подострое – 1, хроническое -2 Периоперационной летальности не было, средний срок госпитализации – 15,2 суток В отдаленном периоде (длительность наблюдения от 3 до 35 месяцев) летальности не было У всех пациентов облитерация или тромбоз ложного канала на уровне стент-графта У двух пациентов выполнен 2-й эндоваскулярный этап на уровне торакоабдоминальной аорты с использованием Djumbodis dissection system. Пациент Я., 44 года • Рост 174 см, вес 80 кг • Диагноз: Острое расслоение аорты I тип по Де-Бейки с распространением расслоения на на БЦС, левую ПКА, правую почечную артерию. Окклюзия чревного ствола. Умеренная аортальная недостаточность. Гемоперикард. ОСН Killip I Данные дооперационной МСКТ Выполнено хирургическое лечение: Протезирование восходящего отдела, дуги аорты по типу «замороженного хобота слона» гибридным протезом. Данные послеоперационных МСКТ Мультиспиральная компьютерная томография перед выпиской после первого этапа. Хороший эффект на уровне грудной аорты с тромбозом ложного канала Данные послеоперационных МСКТ На уровне торакоабдоминального отдела аорты ложный канал сохранен, диаметр аорты до 40 мм. Второй этап: стентирование ТАА стентом Djumbodis Подвздошно-почечное шунтирование справа Третий этап – стентирование БА до бифуркации Результаты МСКТ после эндоваскулярных вмешательств Заключение • Хирургический подход с использованием гибридных вмешательств при проксимальных расслоениях аорты является перспективным направлением с ожидаемо низкой летальностью и частотой периоперационных осложнений • Гибридные технологии в большинстве случаев позволяют добиться ликвидации ложного канала аорты, что должно предотвращать аневризматический рост ТАА • Применение жестких конструкций во время первого этапа операции позволяет создать «landing zone» для последующих эндоваскулярных вмешательств на дистальных отделах аорты в случае их необходимости
