Чернявский_гибридные технологии

реклама
Гибридные технологии при
хирургическом
лечении проксимального
расслоения аорты
А.М.Чернявский
Центр хирургии аорты, коронарных и
периферических артерий
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н.
Мешалкина»
Г. Новосибирск
Объем вмешательства при
стандартной хирургической
тактике
Рекомендация для хирургического вмешательства при остром расслоении
грудной аорты
Класс I
У пациентов с расслоением аорты в восходящем отделе, вся аневризма
аорты и проксимальная зона расслоения должны быть резецированы.
Частично расслоенный корень аорты может быть восстановлен с помощью
клапаносохраняющей операции. При широком расслоении корня аорты
следует прибегать к протезированию корня аорты с помощью
клапаносодержащего протеза или клапаносохраняющей операции. При
расслоении аорты II типа по Де Бейки вся расслоенная аорты должна быть
заменена. (Уровень доказательности: C).
Возможные исходы после
проксимальной реконструкции
Результаты «стандартных»
хирургических вмешательств
•
За период с 1999 года по 2011 год, в ФГБУ
«ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Серия
мультиспиральных компьютерных
рентгенконтрастных томографических
исследований (МСКТ) торакоабдоминальной
аорты в дооперационном, раннем
послеоперационном и отдаленном периодах была
выполнена 46 пациентам. Среднее время,
прошедшее между выполнением хирургического
лечения и контрольным МСКТ, составило
31,4±22,5 месяцев.
Тромбоз ложного канала на уровне
грудной аорты был выявлен у 5
пациентов (10,9%) и не зависел от
хирургической тактики (агрессивный
косой анатомоз или протезирование дуги
аорты и ее ветвей).
Результаты «стандартных» хирургических
вмешательств при проксимальных
расслоениях аорты
•
Bavaria et al., 2007, США – 26% реопераций в течение 7 лет после
первичного хирургического вмешательства
•
Ishihara et al., 2009, Япония – 27% «аортальных событий» в
течение 5 лет после операции
•
Di Bartolomeo et al., 2001, Италия – 27% реопераций в течение 5
лет после операции
•
Griepp et al., 2002, США – 16% реопераций в течение 8 лет после
хирургического вмешательств
•
Glauber and Murzi, 2010, Великобритания – 39% реопераций в
течение 10 лет после операции (проксимальных и дистальных)
Исследование
Barron
J Card Surg. 1997
Suehiro
Heart lung Circ. 2006
Число пациентов
N=87
N=246
Смертность в раннем п/о периоде
27,5%
50% - 1970 е
22% - 1980 е
17% - 1990 е
11% - 2000 е
Кумулятивная выживаемость
5 лет – 65%
10 лет – 28%
15 лет – 20%
10 лет – 59%
20 лет – 9%
Поздняя летальность от заболеваний связанных с
дистальным расслоением
47%
27%
Наличие ложного канала в отдаленном периоде
72%
-
Гибридный подход
В настоящее время представлены два вида устройств для
гибридных вмешательств при расслоениях аорты
Гибридный протез
(сосудистый протез +
стент-графт)
Металлический
баллонорасширяемый
стент (Djumbodis
Dissection System)
Характеристика оперативных
вмешательств
•
•
В клинике ФГБУ «ННИИ ПК им. Акад. Е.Н. Мешалкина» с мая 2011 года
выполнено 19 гибридных вмешательств по поводу расслоения аорты I типа по
Де Бейки. Всем пациентам первым этапом выполнялось протезирование
восходящего отдела и дуги аорты синтетическим протезом и открытое
стентирование грудного отдела аорты: 13 пациентам – с использованием
голометаллического стента Djumbodis dissection system, 6 пациентам – с
использованием гибридных протезов.
Среднее время нахождения в палате реанимации и интенсивной терапии 3,5
суток (пациенты с протезированием дуги аорты – 4,2±1,5 суток).
Характеристика
Показатель
Время искусственного кровообращения, мин
253,9±59,5
Время окклюзии аорты, мин
155,7±48,5
Время циркуляторного ареста, мин
65,1±26,1
Перфузия головного мозга во время ЦА
Средняя температура ядра тела во время ЦА, °С
Ретроградная перфузия ГМ – 1
Антеградная унилатеральная перфузия ГМ – 17
24,6
Djumbodis dissection system
Хирургическое лечение с использованием системы Djumbodis на
уровне восходящего отдела и дуги выполнено у 13 пациентов
Характеристика
Показатель
Пол
Мужчин – 10
Женщин – 3
Средний возраст
53,3±11,3 лет
Стадия расслоения
Острое – 7
Подострое – 6
Этиология (гистологически)
Синдром Марфана
–1
Атеросклероз – 7
Артериальная гипертензия
10 больных (77%)
Недостаточность аортального
клапана
6 больных (46%)
Сопутствующая ИБС
2 больных (15%)
Нестабильная гемодинамика
3 больных (23%)
Неврологическая симптоматика
4 больных (30%)
А – стент на баллонном катетере.
В - стент до и после раскрытия.
Элементы по 4-см соединены
«суставом» 1-см
Данные инструментальных методов
(ЭхоКГ, МСКТ)
Характеристика
Диаметр фиброзного кольца АоК
Показатель
25±3мм (больше 26 мм – 2 больных)
Средний диаметр на уровне синусов Вальсальвы
49,7±13,9 мм
Средний диаметр на уровне ВосхАо
54,7±11,6 мм
Средний диаметр аорты на уровне дуги
35,3±4,4 мм
Средний диаметр нисходящей грудной аорты
30,6±5,1 мм
Размер на уровне диафрагмы
26,7±8,0 мм
Уровень начала диссекции
Уровень дистальной фенестрации
Синусы Вальсальвы – 13
Устье левой ПКА – 3
Перешеек аорты – 2
Почечные артерии – 1
Инфраренальный отдел аорты – 2
Подвздошные артерии – 6
Непосредственные результаты
•
•
•
•
Летальность в раннем
послеоперационном периоде
составила 2 пациента (10,5%)
Причинами летальных исходов
явилось прогрессирование
сердечной недостаточности
Среднее время нахождения в
палате реанимации и
интенсивной терапии – 3,5 суток
(пациенты с протезированием
дуги аорты – 4,2±1,5 суток)
Средний период госпитализации
для пациентов с гибридными
вмешательствами составил
19,3±7,4 суток.
Разные варианты имплантации
Поиск места этой технологии в хирургии аорты
Мы хотели бы показать возможные варианты имплантации
стентов без покрытия в открытой хирургии аорты
Ⅰ вариант имплантации Djumbodis
dissection system: дуга аорты
Djumbodis dissection
system,
имплантированная в
дугу и нисходящую
грудную аорту
Линейный
сосудистый
протез на
уровне
ВосхАо
МСКТ дуги аорты в до- и
послеоперационном периоде
(стент установлен на уровень дуги аорты, протезирование ВосхАо сосудистым протезом)
II вариант имплантации Djumbodis
dissection system: нисходящая грудная
аорта
Djumbodis dissection
system,
имплантированная в
нисходящую грудную
аорту
Многобраншевый
сосудистый протез
на уровне
восходящего отдела
и дуги аорты
МСКТ дуги аорты в до- и
послеоперационном периоде
(протезирование дуги аорты и ее ветвей многобраншевым протезом и стентирование
грудной аорты от устья левой ПКА)
III вариант имплантации Djumbodis
dissection system: в «хобот слона» на
уровне нисходящей грудной аорты
Djumbodis dissection
system,
имплантированная в
нисходящую грудную
аорту в просвет
сосудистого протеза
FET
Многобраншевый
сосудистый протез
на уровне
восходящего отдела
и дуги аорты с
«хоботом»,
низведенным в
нисходящую грудную
аорту
Преимущества использования
стента Djumbodis
• Устраняется расслоение стенок
аорты, путем компрессии
расслоенных слоев стенки аорты
и устранения карманов,
образованных ложным просветом
• Восстанавливается просвет и
проходимость истинного просвета
• Создаются условия для тромбоза
ложного просвета аорты
• Сохраняется проходимость БЦА
при имплантации в дугу аорты
• Снижается время ЦА и ИК
Преимущества использования
стента Djumbodis
Создаются условия для
последующих
миниинвазивных
эндоваскулярных
реконструкций на
дистальных отделах
аорты
Клинический случай
Пациент 56 лет,
Приморский край, поступил
на 11-е сутки от начала
заболевания.
Диагноз: Подострое
расслоение аорты I тип по
Де Бейки.
МСКТ по месту
жительства
Этапное хирургическое
лечение с использованием
стента Djumbodis
Протезирование восходящего отдела, дуги аорты и
брахиоцефальных артерий многобраншевым
сосудистым протезом. Открытое стентирование
грудной аорты стентом Djumbodis.
Этапное хирургическое лечение с
использованием стента Djumbodis
После первого этапа хирургического лечения сохраняется расслоение на уровне ТАА
Этапное хирургическое лечение с
использованием стента Djumbodis
Ангиографическая картина
после первого этапа
хирургического лечения
(через 6 месяцев)
Этапное хирургическое лечение с
использованием стента Djumbodis
Чрескожная баллонная ангиопластика со стентированием ТАА.
1-расправление ранее имплантированного стента Djumbodis
2-контрольная ангиография брюшной аорты
3-МСКТ-ангиография после установки 2 стента Djumbodis
МСКТ дуги аорты в
послеоперационном периоде
Тромбоз (облитерация) ложного канала
расслоенной аорты на уровне установки
стента был выявлен у 6 (67%) пациентов
из 9 обследованных через 3-14 месяцев
после выполнения вмешательства
Вмешательства с использованием
гибридного протеза
Хирургическое лечение с использованием гибридных протезов на
уровне грудной аорты выполнено у 6 пациентов
•
•
•
•
•
Стадия расслоения: острое – 3, подострое – 1, хроническое -2
Периоперационной летальности не было, средний срок
госпитализации – 15,2 суток
В отдаленном периоде (длительность наблюдения от 3 до 35
месяцев) летальности не было
У всех пациентов облитерация или тромбоз ложного канала на
уровне стент-графта
У двух пациентов выполнен 2-й эндоваскулярный этап на уровне
торакоабдоминальной аорты с использованием Djumbodis
dissection system.
Пациент Я., 44 года
• Рост 174 см, вес 80 кг
• Диагноз: Острое расслоение аорты I
тип по Де-Бейки с распространением
расслоения на на БЦС, левую ПКА,
правую почечную артерию. Окклюзия
чревного ствола. Умеренная
аортальная недостаточность.
Гемоперикард. ОСН Killip I
Данные дооперационной МСКТ
Выполнено хирургическое лечение:
Протезирование восходящего отдела, дуги
аорты по типу «замороженного хобота
слона» гибридным протезом.
Данные послеоперационных МСКТ
Мультиспиральная компьютерная
томография перед выпиской после первого
этапа. Хороший эффект на уровне грудной
аорты с тромбозом ложного канала
Данные послеоперационных МСКТ
На уровне торакоабдоминального
отдела аорты ложный канал сохранен,
диаметр аорты до 40 мм.
Второй этап: стентирование ТАА
стентом Djumbodis
Подвздошно-почечное шунтирование справа
Третий этап – стентирование БА
до бифуркации
Результаты МСКТ после эндоваскулярных
вмешательств
Заключение
• Хирургический подход с использованием гибридных
вмешательств при проксимальных расслоениях аорты
является перспективным направлением с ожидаемо низкой
летальностью и частотой периоперационных осложнений
• Гибридные технологии в большинстве случаев позволяют
добиться ликвидации ложного канала аорты, что должно
предотвращать аневризматический рост ТАА
• Применение жестких конструкций во время первого этапа
операции позволяет создать «landing zone» для
последующих эндоваскулярных вмешательств на
дистальных отделах аорты в случае их необходимости
Скачать