ЛЫСЕНКО Андрей Викторович РЕЗУЛЬТАТЫ
реклама
На правах рукописи ЛЫСЕНКО Андрей Викторович РЕЗУЛЬТАТЫ МНОЖЕСТВЕННОГО МАММАРОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2012 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: д.м.н., профессор, академик РАМН, заслуженный деятель науки России Черноусов Александр Фѐдорович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Жбанов Игорь Викторович Доктор медицинских наук, профессор, Член-корреспондент РАМН Шумаков Дмитрий Валерьевич Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России Защита диссертации состоится «29» января 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.027.01 при ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Петровского Б.В.» РАМН. Адрес: 119991, Москва, ГСП-1, Абрикосовский переулок, дом 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Петровского Б.В.» РАМН. Дата рассылки автореферата «27» декабря 2012 года Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук Никода В.В. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти в современном мире. Коронарное шунтирование - один из основных методов лечения этого заболевания и наиболее распространенная операция в кардиохирургии (Бураковский В.И.. 1989; Шабалкин Б.В., 1999). Анализ отдаленных результатов коронарного шунтирования показал, что одной из основных причин рецидива стенокардии, инфаркта миокарда, необходимости в повторных операциях являлись стенозы и окклюзии венозных шунтов (Жбанов И.В., Шабалкин Б.В и соавт. 2000). Хорошие отдалѐнные результаты привели к широкому использованию левой внутренней грудной артерии (ВГА) in situ для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ), в то время как продолжалось использование аутовенозных шунтов в других коронарных бассейнах. Маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ улучшило отдаленную выживаемость, снизило частоту рецидива стенокардии и инфаркта миокарда, а также необходимость в повторных операциях (Жбанов И.В. 1999). В последние годы в мире отмечается тенденция увеличению использования аутоартериальных графтов к значительному для коронарного шунтирования (Шнейдер Ю.А., 2001). В настоящее время маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ левой внутренней грудной артерией является «золотым стандартом» коронарного шунтирования. Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу того, какой трансплантат следует использовать после левой ВГА - правую ВГА, лучевую артерию или вену (Бокерия Л.А. и соавт. 2007; Цыгельников С.А. 2009). На сегодняшний день бимаммарное шунтирование используется крайне редко. Так по данным Lytle B.W. и соавторов, в 2004 году в США только у 3-4 % больных использовались обе ВГА, а в 2007 году количество операций бимаммарного шунтирования не превысило 5%. По данным Л.А. Бокерия, в России в 2006 году бимаммарное шунтирование применяется лишь в 5% случаев. Немногие из хирургов используют вторую ВГА, поскольку 4 использование обеих ВГА увеличивает техническую сложность и длительность операций. Преимущества в использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе. Высокое качество жизни и снижение риска кардиальных событий после выполнения коронарного шунтирования обеспечивается полной или адекватной реваскуляризацией миокарда (Белов Ю.В. 1987). С начала 1970-х появились первые сообщения об использовании двух ВГА. Преимущества в использовании двух ВГА доказаны как в западной, так и в отечественной литературе (Бокерия Л.А. и соавт. 2006, Lytle В. et al. 1999). Высокое качество жизни и снижение риска кардиальных событий после выполнения АКШ обеспечивается полной и адекватной реваскуляризацией миокарда (Bell M.R. et al. 1992, Kleisli T. et al. 2005, Sabik J.F. et al. 2004). В настоящее время с помощью лВГА реваскуляризируется не только бассейн ПМЖВ, но и бассейны других коронарных артерий. Использование ВГА позволяет хирургу избегать манипуляций на аорте, соответственно уменьшается риск таких периоперационных осложнений, как инсульт. В последние годы интерес искусственного кровообращения к операциям без использования возрастает, что связано с возможностью избежать негативных последствий ИК и проявления системной и кардиальной ишемии (Ascione R. et al. 2000, Matsuura К. et al. 2004). Хотя техническое усложнение и возможное ухудшение ангиографических результатов заставляет хирургов воздерживаться у пациентов с многососудистым поражением от аутоартериальных реваскуляризаций на работающем сердце. Таким образом, несмотря на наличие крупных исследований, посвященных использованию композитных шунтов, а также материалов, посвященных различным аспектам использования бимаммарного шунтирования in situ и в виде свободных графтов, их применению зарубежной и отечественной внимания. в медицине все еще уделено недостаточно 5 Цель исследования: Изучить результаты множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Задачи исследования: 1. Оценить техническую возможность и клиническую эффективность операций множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце. 2. Провести сравнительный анализ результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и операций билатерального маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце. 3. Провести сравнительный анализ результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения. 4. Сравнить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде при использовании множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения. Научная новизна исследования Впервые проведено сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце с использованием Y-образных графтов и in situ. Впервые проведено сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования с использованием Y-образных графтов на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения. Проведен анализ частоты осложнений и технических особенностей множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце в условиях искусственного кровообращения. 6 Практическая значимость: Описан российский опыт лечения ишемической болезни сердца методом проведения операции множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце. Анализ полученных результатов позволил расширить показания для отбора больных для операции множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце, определить частоту интра- и послеоперационные осложнений у этой группы больных. Внедрение результатов исследования Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику отделения кардиохирургии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Множественное искусственного маммарокоронарное кровообращения – шунтирование воспроизводимая без техника, демонстрирующая хорошие результаты функционирования шунтов. 2. Использование композитной и секвенциальной техники увеличивает количество дистальных анастомозов и не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и смертности в сравнении с билатеральным маммарокоронарным шунтированием без искусственного кровообращения. 3. Множественное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда вне зависимости от топической локализации целевых коронарных артерий. Личное участие Ведущая роль в выборе направления исследования принадлежит автору. Автором проводился отбор соответствующих теме исследование пациентов, самостоятельное выполнение или ассистирование на операциях 7 множественного маммарокоронарного шунтирования. Клиническое обследование больных, интерпретация данных специальных методов обследования, анализ течения послеоперационного периода, выявление, лечение и профилактика осложнений связанных с применяемой методикой оперативного лечения проведены автором лично. Основные методы проводимых исследований освоены автором в полном объеме и большинство из них выполнялись им лично. Обсуждение полученных результатов в научных публикациях и докладах, внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение - также явилось личным вкладом автора. Апробация материалов диссертации Материалы диссертации были представлены и доложены на: XVI Ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН и Всероссийской конференции молодых ученых. Москва 2012; IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика – 2012, Москва. Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, протокол № 4 от 04 сентября 2012 г. Публикации По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из которых в изданиях, включѐнных в Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий. Структура и объем диссертационного исследования Диссертация состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 143 8 страницах компьютерного текста, содержит 23 таблицы, 12 фотографий, 9 рисунков и диаграмм. Список литературы состоит из 187 источников (44 на русском языке, 143 на английском языке). ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных, методы исследования и лечения За период с 2006 по 2011 год в отделении кардиохирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова было выполнено 814 операций на сердце. Из этой группы количество изолированных АКШ составило 531 вмешательство. Коронарных реваскуляризаций с использованием методик бимамарного шунтирования - 122 операции, что составило 22,9 %. В настоящее исследование включены результаты вмешательств, выполненных у 118 пациентов находившихся на лечении в отделении. Пациенты были разделены на три группы, для распределения по группам применяли проспективный нерандомизированный отбор пациентов. В основную группу (1 группа) был включѐн 41 пациент с ИБС и показаниями к выполнению хирургической реваскуляризации миокарда, которым выполнена операция множественного маммарокоронарного шутирования Y-образными графтами на работащем сердце. Для выявления особенностей и преимуществ различных методик бимаммарного шунтирования первую группу сравнивали со второй группой (37 пациентов) в которой операция выполнена с использованием билатерального маммарокоронарного шунтирования (ВГА in situ) на работающем сердце. Для выявления особенностей множественного маммарокоронарного шунтирования Y-образными шунтами в условиях ИК и на работающем сердце сравнивали первую и третью группу из 40 пациентов, оперированных в условиях ИК. Стратегия оптимальной тактики шунтирования вырабатывалась на консилиуме: учитывалось количество, локализация, степень поражения коронарных артерий и техническая возможность шунтирования всех пораженных коронарных артерий с использованием обеих внутренних грудных 9 артерий. При возможности применения нескольких методик, окончательный выбор оставался на усмотрение оперирующего хирурга. Методы исследования, использованные в работе: клиническое обследование (анализ жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования); электрокардиографическое исследование; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; рентгенологическое исследование; эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) в покое; чреспищеводная ЭхоКГ; стресс-эхокардиография с дозированной физической нагрузкой; коронароангиография (КГ), вентрикулография (ВГ), маммарография; левая вентрикулография; мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Распространенной областью клинического применения МСКТ в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии является неинвазивная ангиокоронарошунтография. Диагностическая эффективность МСКТ для оценки проходимости венозных аортокоронарных шунтов выше, чем при исследовании коронарных артерий, что связано с большим диаметром и малой подвижностью шунтов. Чувствительность и специфичность этих методик для выявления стенозов и окклюзий шунтов приближаются к 100% (Никонова М.Э., 2012). Наряду с оценкой состояния венозных шунтов возможна визуализация аутоартериальных шунтов и их различных модификаций (например, Yобразные артериальные и секвенциальные конструкции). Средний возраст пациентов составил 61,3±8,7 лет. У 50% пациентов в анамнезе острый инфаркт миокарда, который у 70% явился манифестацией ИБС. Повторный инфаркт миокарда перенесли 13% пациентов. Большинство 10 пациентов относилось к тяжелым функциональным классам стенокардии, нестабильная стенокардия отмечена у 20% пациентов. Поражение ствола левой коронарной артерии установлено у 23,7% пациентов, трехсосудистое поражение коронарного русла – у 56,78%. Группы пациентов получились относительно однородными по полу и возрасту и наличию сопутствующих заболеваний. Большинство операций выполнены в плановом порядке, количество экстренных вмешательств составило 11%. Всего выполнено 326 дистальных анастомозов или 2,76±0,61 анастомоза на пациента, причем на лВГА пришлось 1,36±0,48 анастомозов на пациента (161 анастомоз), а на пВГА 1,40±0,49 анастомозов на пациента (165 анастомозов). Коронарные артерии с гемодинамически значимым сужением мы условно распределили по поверхностям сердца относительно хирургического доступа. Передняя поверхность – бассейн ПМЖВ и ее ветвей, промежуточная артерия (a. intermedia), проксимальная часть ПКА, задняя поверхность – ветви ОВ, диафрагмальная поверхность – в основном ветви ПКА, в некоторых случаях при левом или сбалансированном типе кровоснабжения сердца – терминальные ветви ОВ. Характеристика оперативных вмешательств Операции выполняли по стандартной методике. Доступ к сердцу осуществляли через срединную стернотомию, выделяли ВГА, основной этап, который выполняли с искусственным кровообращением или на работающем сердце. При выделении ВГА придерживались техники скелетизированного забора – без фасции и сопутствующих вен. Внутреннюю грудную артерию укрывали салфеткой, пропитанной раствором папаверина, с целью профилактики ее спазма и сохраняли в ней до микрохирургического этапа операции. 11 При выполнении Y-образного композитного маммарокоронарного шунтирования перед началом основного этапа накладывали анастомоз по типу «конец в бок» между пВГА и лВГА полипропиленовой нитью 8/0. Перикард открывали по стандартной методике Т-образным разрезом, вверх от аорты косой разрез перикарда влево продолжали по ходу дуги аорты за легочную артерию до угла образованного левой плеврой и основным стволом лѐгочной артерии, с целью сформировать канал для лВГА и надежно отвести последнюю от срединной линии и уложить вдоль медиастинальной плевры. Методика проведения оперативных вмешательств Все операции проведены в условиях комбинированной многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Контроль состояния пациента осуществляли с помощью постоянного мониторинга ЭКГ, инвазивного измерения артериального давления, центрального венозного давления и частоты сердечных сокращений. У 40 пациентов 3 группы операции проводили в условиях искусственного кровообращения (ИК), спонтанной умеренной гипотермической перфузии 32-34 Со. Системное артериальное давление во время ИК поддерживали на цифрах 50-70 мм.Hg. Для защиты миокарда использовали охлаждѐнный до 4Со кардиоплегический раствор “Консол”. Аппарат искусственного кровообращения подключали по стандартной схеме: аорта - правое предсердие. После начала ИК, пережимали восходящую аорту и выполняли антеградную (ретроградную) кардиоплегию в корень аорты. При проведении операции на работающем сердце, после вскрытия перикарда и взятия его на швы-держалки сердце позиционировали вакуумным вертикализатором и стабилизатором. Следующим этапом выполняли линейные и «diamond-shape» дистальные маммарокоронарные анастомозы по типу “конец-в-бок” “бок-в-бок” полипропиленовой нитью 8/0 (Prolene, Ethicon) непрерывным обвивным швом. Контроль состоятельности и герметичности анастомозов. 12 Завершали операцию контролем гемостаза, дренированием полости перикарда и переднего средостения (при необходимости плевральных полостей), ушиванием грудины металлической проволокой, послойными непрерывным швом мягких тканей. Полученные результаты обработаны с помощью программы Microsoft Exel и «Statistica 6.0» компании «StatSoftInc» (США). Значения представлены в представлены как M±m, где М – среднее арифметическое, а m – стандартное отклонение. Достоверность статистических различий сравниваемых показателей оценивались с помощью критериев Стьюдента, углового критерия Фишера. При оценке качественных признаков использовался критерий Фишера. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения ρ<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнительные результаты хирургической реваскуляризации миокарда на работающем сердце Пациенты, перенесшие операцию реваскуляризации миокарда на работающем сердце, составили 1 группу (n=41) и 2 группу (n=37). В обеих группах в качестве шунтов были использованы обе внутренние грудные артерии. Различались данные группы по использованию Y-образных шунтов. Клиническое течение заболевания у большинства пациентов было стабильным, оперативное лечение по экстренным показаниям было выполнено в 6 случаях в первой группе и у 5 пациентов из второй группы. Из основных факторов риска в обеих группах наиболее часто встречались артериальная гипертензия и курение. Стенокардия напряжения низких функциональных классов (I и II ФК) встречалась в 20% и 26%, а высоких градаций (III и IV ФК) в 74% и 80% случаев в 1 и 2 группе соответственно. Общее число дистальных анастомозов на одного пациента было больше в 1 группе, чем во 2 группе (2,92±0,56 против 2,40±0,49), хотя и статистически незначимо (p>0,05). Количество дистальных анастомозов с использованием лВГА было больше во 2 группе (1,41±0,49 против 1,24±0,43; p<0,05), а 13 количество дистальных анастомозов с использованием пВГА было больше в 1 группе (1,68±0,47 против 1; p<0,05) (Таблица 1). Таблица 1 Количество дистальных анастомозов на одного пациента в 1 и 2 группе пациентов Анастомозы 1 группа (n=41) 2 группа (n=37) р Дистальные анастомозы/пациент 2,92±0,56 2,40±0,49 p>0,05 Дистальные анастомозы лВГА 1,24±0,43 1,41±0,49 p<0,05 Дистальные анастомозы пВГА 1,68±0,47 1 p<0,05 Таблица 2 Сравнение локализации бассейна использования внутренней грудной артерии Локализация анастмозов Передняя поверхность лВГА Задняя поверхность Передняя поверхность Задняя поверхность Диафрагмальная поверхность пВГА Задняя + диафрагмальная (секвенциальное шунтирование) Примечание. Значение p<0,05. 1 группа (n=41) 2 группа (n=37) 38 (92,16%) 14 (37,8%) 3 (7,84%) 23 (62,2%) 8 (19,5%) 30 (81%) 5 (12,2%) 1 (2,70%) --6 (16,3%) 28 (68,3%) --- Бассейны реваскуляризации каждой ВГА отличались в группах. (Таблица 2). Переднюю поверхность сердца в 1 группе преимущественно шунтировали с применением лВГА, а во 2 группе - пВГА. Для задней поверхности в 1 группе чаще использовали пВГА, а во 2 группе – лВГА. В обеих группах диафрагмальную поверхность сердца шунтировали с использованием пВГА, выявленные отличия статистически значимые (p<0,05). 14 Таблица 3 Суммарное количество анастомозов в 1 и 2 группе пациентов Целевая артерия Количество анастомозов Количество анастомозов у пациентов 1 группы у пациентов 2 группы ЛВГА ПВГА ЛВГА ПВГА ПМЖВ 28 3 14 23 ВТК 3 4 1 ЗБВ ОВ 5 4 ЗМЖВ 6 ПКА 5 7 Секвенциальное шунтирование ПМЖВ+ДВ 10+10 ВТК+ЗМЖВ 28+28 ВТК+ЗБВ 15+15 Всего анастомозов 51 69 52 37 В первой группе пациентов всего было выполнено 51 анастомоз с левой ВГА и 69 анастомозов с правой ВГА, причем для лВГА чаще использовали анастомозы с ПМЖВ, а для правой ВГА - анастомоз ВТК+ЗМЖВ. Во второй группе пациентов с левой ВГА было сделано 52 анастомоза, из них – 30 ВТК+ЗБВ, с правой ВГА выполнено 37 анастомозов, и большинство из них – 23 с ПМЖВ (табл. 3). Конверсия операции на работающем сердце к ИК была у двух пациентов в группе 1, одного в группе 2 и была следствием невозможности стабилизации гемодинамики при доступе к коронарным артериям на боковой стенке левого желудочка. В раннем послеоперационном периоде приступов стенокардии не было отмечено ни у одного пациента. Госпитальной летальности не было. В 1 группе у одного пациента развился периоперационный инфаркт миокарда (не в зоне реваскуляризации), во 2 группе очаговых повреждений миокарда – зарегистрировано не было. У одного пациента 2 группы в раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения проведена рестернотомия. Наиболее частым осложнением послеоперационного периода в 15 обеих группах была пароксизмальная форма фибрилляции предсердий - 12,20% и 10,81% в 1 и 2 группе соответственно (p>0,05). На госпитальном этапе всем пациентам проведена неинвазивная оценка функции шунтов при помощи мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). В двух группах пациентов проанализировано 209 маммарокоронарных анастомозов, в том числе 103 с лВГА и 106 с пВГА. Результаты МСКТ представлены в таблице 4. Таблица 4 Результаты исследования проходимости шунтов на госпитальном этапе исследования. Локализация 1 группа (n=41) 2 группа (n=37) p анастомоза всего проходимые Всего проходимые Всего анастомозов 120 117 97,50% 89 86 96,63% p>0,05 лВГА 51 50 98,04% 52 51 98,08% p>0,05 пВГА 69 67 97,10% 37 35 94,59% p<0,05 Передняя 61 61 100,00% 50 49 98% p>0,05 поверхность Задняя 40 38 95,00% 33 32 96,97% p>0,05 поверхность Диафрагмальная 19 18 94,74% 6 5 83,3% p<0,05 поверхность На госпитальном этапе проходимость анастомозов в 1 группе составила 97,5%, а во 2 группе – 96,6% и статистически значимо не отличалась (p>0,05). Анастомозы с лВГА несостоятельны в 1 группе – 1,96%, во 2 группе – 1,92% (p>0,05); анастомозы с пВГА – 2,90% и 5,41% случаев соответственно (p<0,05). По топическому расположению анастомозов нарушение проходимости наблюдалось в 1 группе по задней поверхности левого желудочка в 5% случаев и в 5,26% случаев по диафрагмальной поверхности, во 2 группе пациентов по передней поверхности левого желудочка в 2% случаев (p>0,05), по задней поверхности ЛЖ в 3,03% (p>0,05) поверхности (p<0,05). и в 16,7% случаев по диафрагмальной 16 Результаты МСКТ свидетельствуют о том, что использование Y-образных шунтов не увеличивает число дисфункции анастомозов на госпитальном этапе у больных ИБС после операции. Через год после операции в условиях стационара было обследовано 74 пациента из 78 (94,8%), 51 (68%) пациенту проведена коронарошунтография. Все пациенты отметили улучшение самочувствия и повышение толерантности к физической нагрузке после операции. По результатам коронарошунтографии через 1 год было выявлено, что маммарокороанрные анастомозы были состоятельны в 96,21% случаев в 1 группе и в 93,54% случаев во 2 группе. Использование бимаммарного шунтирования по методике in situ выглядит предпочтительнее с точки зрения двойного источника кровоснабжения, что может привести к улучшению отдаленных результатов операции, но не всегда позволяет достичь полной реваскуляризации при множественном поражении. Использование техники композитного Y-образного шунтирования и/или секвенциального анастомозирования позволяет выполнить реваскуляризации системы ЛКА, так и системы ПКА. Сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования (с использованием Y-образных шунтов и секвенциальной техники анастомозирования) на работающем сердце и в условиях ИК Операция множественного маммарокоронарного шунтирования заключалась в наложении как минимум трѐх маммарокоронарных анастомозов с применением секвенциальной и/или композитной техники при использовании обеих ВГА. Для определения преимуществ использования Y-образных шунтов при множественном маммарокоронарном шунтировании на работающем сердце сравнивали 1 и 3 группы пациентов. 1 группа – 41 пациент, операцию которым выполнили на работающем сердце, и 3 группа – 40 пациентов, оперированных в условиях ИК. 17 Клиническое течение заболевания у пациентов было стабильным, оперативное лечение по экстренным показаниям было выполнено в 6 случаях в первой группе и у 2 пациентов из третьей группы. Пациенты не различались по проявлению коронарной недостаточности, поражение брахиоцефального бассейна в первой группе встречалось в 60% случаев и в 39% случаев во второй. Общее число дистальных анастомозов на одного пациента значимо не отличалось и составило 2,92±0,56 в 1 группе, и 2,93±0,62 в 3 группе (p>0,05). Количество дистальных анастомозов с использованием лВГА было больше в 3 группе (1,24±0,43 против 1,45±0,5; p<0,05), а количество дистальных анастомозов выполненных с использованием пВГА, было больше в 1 группе (1,68±0,47 против 1,48±0,51; p>0,05)(Таблица 5). Таблица 5 Количество дистальных анастомозов на одного пациента в 1 и 3 группе пациентов Анастомозы 1 группа (n=41) 3 группа (n=40) p Дистальные анастомозы/пациент 2,92±0,56 2,93±0,62 p>0,05 Дистальных анастомозов с лВГА 1,24±0,43 1,45±0,5 p<0,05 Дистальных анастомозов с пВГА 1,68±0,47 1,48±0,5 p>0,05 Таблица 6 Сравнение локализации бассейна использования внутренней грудной артерии Локализация анастомозов лВГА Передняя поверхность Задняя поверхность пВГА Передняя поверхность Задняя поверхность Задняя + диафрагмальная (секвенциальное шунтирование) Примечание. Значение p<0,05. 1 группа (n=41) 38 (92,16%) 3 (7,84%) 8 (19,5%) 5 (12,2%) 28 (68,3%) 3 группа (n=40) 32 (80%) 8 (20%) 11 (27,5%) 15 (37,5%) 14 (35%) Территории реваскуляризции каждой ВГА, отличались в группах. В 1 группе лВГА использовали для шунтирования передней поверхности сердца в 18 92,16% и в 7,84% случаях для задней поверхности (p<0,05). В 3 группе лВГА использовали для передней поверхности в 80%, задней поверхности 20% (Таблица 6). Переднюю поверхность в 1 группе преимущественно шунтировали лВГА, а в 3 группе и лВГА, и пВГА (p<0,05). Заднюю поверхность левого желудочка в 3 группе чаще шунтировали пВГА - 37,5%, против 12,2% в первой группе. Диафрагмальную поверхность сердца шунтировали пВГА в обеих группах: в 1 группе в 68,3% случаев, в 3 группе в 35% случаев (p<0,05). Таблица 7 Суммарное количество анастомозов в 1 и 3 группе пациентов Целевая артерия ПМЖВ ДВ ВТК ЗБВ ОВ ЗМЖВ ПКА ПМЖВ+ДВ ВТК+ЗМЖВ ВТК+ЗБВ Всего анастомозов Количество анастомозов Количество анастомозов у пациентов 1 группы у пациентов 3 группы ЛВГА ПВГА ЛВГА ПВГА 28 3 32 3 3 3 8 9 5 8 6 5 Секвенциальное шунтирование 10+10 10+10 5+5 28+28 14+14 51 69 58 59 В первой группе пациентов всего было выполнено 51 анастомоз с левой ВГА и 69 анастомозов с правой ВГА, причем для лВГА чаще использовали анастомозы с ПМЖВ, а для правой ВГА - анастомоз ВТК+ЗМЖВ. В третьей группе пациентов с левой ВГА было сделано 58 анастомозов, из них – 32 ПМЖВ и 20 ПМЖВ+ДВ, с правой ВГА выполнено 59 анастомозов, и большинство из них – 28 ВТК+ЗМЖВ (табл. 7). Различия в частоте использования лВГА и пВГА для шунтирования разных поверхностей принципиального сердца значения, в что рассмотренных группах обусловлено схожестью не носит клинико- 19 анатомических характеристик пациентов, проспективным характером исследования, и обязательным присутствием этапа становления метода (у 6 пациентов правую ВГА использовали для реваскуляризации ветвей ЛКА идущих по передней поверхности сердца). Такие осложнения как установка ВАБК по поводу развития острой сердечной недостаточности и рестернотомия по поводу кровотечения отмечались только в 3 группе. Наиболее часто осложнение – фибрилляция предсердий достоверно чаще встречалась в 3 группе что составило 25% против 12,5% в первой группе (p<0,05). В раннем послеоперационном периоде приступов стенокардии не отмечалось ни в одном случае. Госпитальной летальности не было. В 1 группе у одного пациента развился периоперационный инфаркт миокарда, в 3 группе очаговых повреждений миокарда зарегистрировано не было. У одного пациента 3 группы в раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения проведена рестернотомия. У одного пациента из 3 группы развилась острая сердечная недостаточность, потребовавшая применения механических средств поддержки кровообращения (ВАБК) на протяжении 2 суток после операции. При использовании ИК удлиняется продолжительность операции с 208,4±51,67 мин в первой группе до 258,4±49,5 мин в третьей группе (p>0,05), увеличивается количество осложнений в раннем послеоперационном периоде (острая сердечная недостаточность 2,5 % и 0%, рестернотомия по поводу кровотечении 2,5 % и 0%, фибрилляция предсердий 25% и 12,5%; p<0,05). На госпитальном этапе всем больным было проведено неинвазивное исследование компьютерной функции анастомозов томографии при (МСКТ). помощи мультиспиральной Проанализировано 237 маммарокоронарных анастомозов, в том числе 109 лВГА и 128 пВГА в двух группах больных. Результаты МСКТ представлены в таблице 8. 20 Таблица 8 Результаты исследования проходимости шунтов на госпитальном этапе исследования 1 группа (n=41) 3 группа (n=40) Локализация p анастомозов Всего Проходимые Всего Проходимые Всего анастомозов 120 117 97,50% 117 111 94,87% p>0,05 лВГА 51 50 98,04% 58 56 96,55% p>0,05 пВГА 69 67 97,10% 59 55 93,22% p<0,05 Передняя 61 61 100,00% 66 64 96,97% p>0,05 поверхность Задняя 40 38 95,00% 37 34 91,89% p<0,05 поверхность Диафрагмальная 19 18 94,74% 14 13 92,85% p>0,05 поверхность На госпитальном этапе проходимость шунтов в 1 группе составила 97,5%, а в 3 группе – 94,87% (p>0,05). Статистически значимое отличие демонстрируют показатели проходимости пВГА 97,1% и 93,22% в 1 и 2 группе соответственно (p<0,05) и состоятельность анастомозов на задней поверхности сердца 95% в первой группе и 91,89% во второй (p<0,05). Результаты МСКТ показали, что использование методики множественного маммарокоронарного шунтирования (с применением Yобразных шунтов и/или секвенциальной техники) улучшает непосредственные результаты хирургической реваскуляризации миокарда и не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений. Через год после операции в условиях стационара было обследовано 76 пациентов из 81 (93,8%), 49 (60,5%) из них проводили коронарошунтографию. По результатам шунтографии через 1 год было выявлено, что анастомозы были состоятельны в 96,2% случаев в 1 группе и в 93,57% случаев во 3 группе. Результаты состоятельности ангиографии демонстрируют маммарокоронарных анастомозов высокий как в уровень ближайшем послеоперационном периоде (группа 1 - 97,50%, группа 3 - 94,8%) , так и через год наблюдения (96,21% и 93,57% соответственно). 21 Количество функционирующих шунтов при операциях на работающем сердце выше, хотя достоверно не отличалось (p>0,05), что, скорее всего, обусловлено недостаточными размерами выборки. Лучшие результаты множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце вполне закономерны, поскольку, нормально заполненное сердце в процессе секвенциального шунтирования позволяет точнее рассчитать длину шунта между анастомозами. При операции с ИК, понять, правильно ли было выбрано расстояние между анастомозами и положение шунта можно только после снятия зажима с аорты, а иногда, только после окончания ИК. Операции множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения демонстрирующая Использование хорошие композитной – результаты и воспроизводимая техника, функционирования шунтов. секвенциальной техники увеличивает количество дистальных анастомозов и не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и смертности в сравнении с билатеральным маммарокоронарным шунтированием без искусственного кровообращения. Несмотря на то, что использование множественного маммарокоронарного шунтирования увеличивают техническую сложность и длительность операции, этот тип операции может привести к улучшению отдаленных результатов. По нашему мнению, область применения множественного маммарокоронарного шунтирования с использованием композитного и/или секвециального шунтирования Y-образными шунтами – пациенты с многососудистым поражением коронарного русла. При многососудистом поражении зачастую невозможно выполнить полную реваскуляризацию миокарда с применением пВГА по методике in situ, в основном из-за недостаточной длины трансплантата. Кроме того при использовании пВГА in situ количество анастомозов с коронарными диафрагмальной поверхности не превышает одного. артериями задней и 22 ВЫВОДЫ 1. Операция множественного маммарокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения позволяет выполнить полную реваскуляризацию миокарда вне зависимости от топической локализации целевых коронарных артерий и демонстрирует хорошие показатели проходимости анастомозов, как в раннем послеоперационном периоде (97,5%), так и в течение первого года наблюдения (96,21%). 2. Множественное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце, в отличии от операции билатерального маммарокоронарного шунтирования позволяет выполнить реваскуляризацию всех коронарных бассейнов, в том числе и дистальных отделов правой коронарной артерии. 3. Множественное маммарокоронарное шунтирование на работающем сердце в сравнении с операциями множественного маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения позволяет более точно рассчитать длину шунта и расстояние между дистальными анастомозами. 4. Операция множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце не приводит к увеличению числа послеоперационных осложнений в раннем послеоперационном периоде (острая сердечная недостаточность - 0, инфаркт миокарда – 2,44%, рестернотомия -0, фибрилляция предсердий множественного -12,5%), маммарокоронарного с равнении шунтирования с операцией с условиях искусственного кровообращения (острая сердечная недостаточность – 2,5%,инфаркт миокарда – предсердий -25%). 0, рестернотомия - 2,5%, фибрилляция 23 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла показано множественное маммарокоронарное шунтирование с использованием композитного и/или секвециального шунтирования Y-образными графтами. 2. Операция множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце рекомендована пациентам с многососудистым поражением коронарного русла и мультифокальным атеросклерозом. 3. Пациентам с поражением артерий диафрагмальной поверхности сердца множественное маммарокоронарное шунтирование предпочтительно выполнять с использованием композитного и/или секвециального шунтирования Y-образными графтами. 4. Множественное маммарокоронарное шунтирование – операция выбора в условиях дефицита пластического материала (состояние после флебэктомии, незамкнуты ладонные дуги и т.д.) и не требует дополнительных разрезов. 5. Мультиспиральная компьютерная томография является малоинвазивным, чувствительным и специфичным методом госпитальной диагностики функции маммарокоронарных шунтов. 24 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Сравнительные результаты маммарокоронарного кровообращения/ множественного шунтирования Лысенко А. В., и билатерального без искусственного Черноусов А.Ф., Стоногин А.В.//Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - №5 – С.8-11. 2. Сравнение результатов множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения/ Лысенко А.В., Черноусов А.Ф., Стоногин А.В.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2012. - №1 – С.11-16. 3. Преимущества композитного секвенциального маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце/Лысенко А.В., Стоногин А.В., Кузьмин Д.Н.//Материалы XVI Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. – Москва, 2012. – С.56. 4. Результаты множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце/ Лысенко А.В., Стоногин А.В., Леднев П.В.// Функциональная диагностика специальный выпуск 2012. - № 1 – С.77. 5. Результаты множественного маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения/ Лысенко А.В., Стоногин А.В. // Бюллютень Научного Центра СердечноСосудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва, 2012. – Том 13. - №6. - С.292. 25 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКШ аортокоронарное шунтирование Л(П)ВГА левая (правая) внутренняя грудная артерия ВАБК внутриаортальная баллонная контрпульсация ВТК ветвь тупого края ДА дистальный анастомоз ДВ диагональная ветвь ЗМЖВ задняя межжелудочковая ветвь ИБС ишемическая болезнь сердца ИК искусственное кровообращение ЛКА левая коронарная артерия МКШ маммарокоронарное шунтирование МСКТ мультиспиральная компьютерная томография ОВ огибающая ветвь ПЖ правый желудочек ПКА правая коронарная артерия ПМЖВ передняя межжелудочковая артерия
