Маточные трубы

1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме
29
Показатель
Длина
Переднезадний размер
Ширина
Объем, см3
Размер, мм [3]
Овулирующий яичник, мм [12]
29 (21–37)
19 (16–22)
27 (18–29)
7,8 ± 2,6 [15]
25–40
10–25
15–30
3,0–10,0
Табл. 1.6. Размеры яичников у женщин в постменопаузальном периоде [8]
Показатель, мм
Длина
Переднезадний размер
Ширина
Объем, см3
Длительность постменопаузы
1 год
2–5 лет
6–10 лет
>10 лет
25 ± 9
12 ± 5
15 ± 6
4,5 ± 0,9
23 ± 9
11 ± 4
14 ± 4
3,5 ± 0,8
22 ± 7
10 ± 4
13 ± 5
2,5 ± 0,8
20 ± 6
9±3
12 ± 4
1,5 ± 0,7
проводиться в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла и решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема.
Увеличение размеров одного или обоих яичников происходит при:
• ретенционных кистах яичников;
• оофорите;
• поликистозе яичников;
• синдроме гиперстимуляции яичников;
• опухолях яичников (доброкачественных и злокачественных)
• гипертекозе.
С наступлением климактерического периода размеры яичников уменьшаются, фолликулярный аппарат не определяется, что значительно затрудняет
их визуализацию при ТА исследовании (табл. 1.6).
Применение ТВ сканирования позволяет добиться более чем в 90% случаев их обнаружения [16].
Уменьшение размеров или отсутствие изображения яичников может быть при:
• постменопаузальном периоде;
• синдроме раннего истощения яичников;
• синдроме резистентных яичников;
• синдроме гиперторможения гонадотропной функции гипофиза;
• агенезии половых желез;
• дисгенезии гонад: определяются недифференцированные фиброзные тяжи длиной 20–30 мм, шириной 5 мм [3, 5, 6];
• синдроме тестикулярной феминизация — «пустой малый таз» [3, 5, 6];
Маточные трубы
Маточные (фаллопиевы) трубы являются парным
трубчатым органом, осуществляющим функции
транспортировки яйцеклетки и сперматозоидов,
создания благоприятной среды для процесса оплодотворения, развития зиготы и продвижения ее в
матку.
Трубы начинаются от устьев в полости матки и
имеют следующие отделы: интерстициальный (маточный или интрамуральный), заключенный в толще миометрия, длиной 10–30 мм и с диаметром просвета, не превышающего 1 мм [17]. За пределами тела
матки начинается перешеечный (истмический) отдел, длина которого 30–40 мм, идущий горизонтально к стенкам малого таза между листками широкой
связки матки [17]. Следующая за перешейком часть
называется ампулой, которая занимает примерно
половину всей длины трубы и заканчивается воронкой с длинными, узкими фимбриями, прикрывающими брюшное отверстие (устье) трубы (рис. 1.56,
1.57). Самая длинная фимбрия, называемая яичниковой, прикрепляется к нему. Длина маточной трубы у женщин репродуктивного возраста составляет
в среднем 10–12 см, а толщина — 0,5 см [1, 4]. Правая
труба обычно несколько длиннее левой.
Снаружи трубы покрыты серозной оболочкой.
Мышечный слой представлен тремя слоями гладкой мускулатуры: наружный и внутренний, идущие
в продольном направлении, и средний — в поперечном, что позволяет совершать перистальтические
движения. Подслизистый слой отсутствует.
Слизистая оболочка в ампуле утолщена, имеет
ветвистые складки, почти полностью выполняющие
просвет трубы, число которых уменьшается ближе
к истмическому отделу. В интерстициальной части
трубы складки становятся еще менее выраженными.
Скорость колебания ворсин слизистой зависит от
уровня гормонов и становится максимальной в период овуляции и в короткое время после нее. В этот
период колебания ресничек фимбрий синхронны
и направлены к ампуле, что позволяет яйцеклетке
попасть с поверхности разорвавшегося фолликула
Г л ава 1
Таблица 1.5. Размеры яичников у женщин репродуктивного возраста.
30
1
2
3
Г л ава 1
4
5
Рис. 1.56. Схема отделов маточной трубы: 1 — устье; 2 — интерстициальный отдел; 3 — перешеечный отдел; 4 — ампулярный отдел; 5 — фимбрии [1]
Рис. 1.57. Правая маточная труба во время проведения лапароскопии (Т — труба; F — фимбриальный отдел). Хорошо определяются пространственные перегибы. (Из архива В.К. Карамышева)
1
2
1
2
Рис. 1.58. Перешеечный отдел правой маточной трубы (указан
стрелкой): 1 — матка; 2 — жидкость в полости малого таза.
(ТВ сканирование)
Рис. 1.59. Участок маточной трубы (указан стрелкой): 1 — жидкость в полости малого таза; 2 — яичник. (ТВ сканирование)
в устье трубы, которое открыто только в периовуляторный период [1, 12, 13].
Неизмененные маточные трубы, как правило, не
определяются при ультразвуковом исследовании.
Однако при наличии воспалительного экссудата или
асцита в малом тазу их исследование значительно
облегчается. В этих случаях на фоне жидкости определяются трубчатые структуры, исходящие из маточных углов и имеющие пространственные изгибы,
что не позволяет визуализировать все отделы трубы в одной плоскости сканирования (рис. 1.58, 1.59).
При трансвагинальном исследовании у малой части
пациенток удается визуализировать маточные трубы на фоне перитонеальной жидкости, количество
которой несколько увеличивается в периовуляторный период, когда можно проследить проксимальный и даже дистальный отдел трубы на некотором
протяжении. Неизмененные маточные трубы имеют
однородную структуру без определения мышечного
слоя и слизистой, просвет их также не визуализируется (рис. 1.60).
Следует отличать маточные трубы от круглых
связок матки и собственных связок яичников, которые также отходят от углов матки. В отличие от маточных труб нелинейной формы, заканчивающихся свободным концом с фимбриями, связки имеют
прямолинейный ход и идут непосредственно к яичнику или к боковой стенке таза (рис. 1.61).
Кровоснабжение матки
Матка кровоснабжается из парных маточных артерий (МА), отходящих от внутренних подвздошных
артерий (ВПА), на расстоянии 4–5 см от бифуркации
общих подвздошных артерий (рис. 1.62) [17]. Каждая из МА подходит по боковой поверхности к области перешейка, где делится на нисходящую ветвь,
1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме
31
2
1
Рис. 1.60. Ампулярный отдел трубы (указан толстой стрелкой) с фимбриями (стрелки): 1 — перитонеальная жидкость.
(ТВ сканирование)
Рис. 1.61. Круглая связка матки (указана стрелкой): 1 — жидкость в полости малого таза; 2 — матка. (ТВ сканирование)
Рис. 1.62. Схема топографического расположения общей подвздошной артерии и ее основных ветвей [21, p. 36]
идущую к шейке матки и восходящую ветвь, проникающую в миометрий и распадающуюся на аркуатные сосуды (рис. 1.63). Аркуатные артерии (АА) располагаются между наружным и средним слоем миометрия. От аркуатных отходят радиальные артерии
(РА), кровоснабжающие средний и внутренний слои
миометрия. Терминальные ветви радиальных артерий заканчиваются на границе с эндометрием прямыми базальными артериями (БА), питающими базальный слой; другой тип терминальных ветвей, закрученные по своей форме, проникают в слизистую,
кровоснабжают функциональный слой и называются спиральными артериями (СА) (рис. 1.64)
Венозная система имеет аналогичное строение:
спиральные (базальные) вены впадают в радиальные, которые, в свою очередь, — в аркуатное сплетение. Аркуатные вены несут кровь в маточные вены,
а через них — во внутренние подвздошные.
При ультразвуковом исследовании сосуды визуализируются как трубчатые структуры при продольном срезе и округло-овальной формы анэхогенные
включения — при поперечном срезе.
Рис. 1.63. Схема топографического расположения маточной
артерии и ее основных ветвей [21, p. 37]
Рис. 1.64. Схема кровоснабжения миометрия: 1 — маточная
артерия; 2 — аркуатная артерия; 3 — радиальная артерия; 4 —
базальная артерия; 5 — спиральная артерия [19, с. 7]
Г л ава 1
1
Г л ава 1
32
2
Рис. 1.65. Схема кривой скорости кровотока: S — максимальная систолическая скорость (максимальная артериальная скорость); D — минимальная диастолическая скорость; M — средняя скорость; N — постсистолическая (дикротическая) выемка
[21, p. 13]
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) —
это ультразвуковая технология визуализации кровотока, основанная на регистрации скоростей движения
крови, кодировании их разными цветами и наложении полученной картины на черно-белое изображение,
что значительно упрощает обнаружение сосудов.
При спектральной (импульсно-волновой) допплерометрии получают характерную для каждого сосуда
кривую скорости кровотока (КСК) с целью цифровой
оценки фаз систолы и диастолы. Для правильного получения линейных скоростей кровотока необходимо
соблюдение угла инсонации, который должен быть
менее 60∞ , что возможно соблюсти во время исследования крупных сосудов. При измерении линейной
скорости в мелких по диаметру и извитых сосудах
происходит большая погрешность измерения, не позволяющая достоверно оценить результаты.
В связи с этим удобно использовать относительные показатели (индексы), которые являются уголнезависимыми. Наиболее употребимыми в гинекологии являются индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ), а в акушерстве — систолодиастолическое отношение (СДО) (рис. 1.65).
ИР (IR) рассчитывается как отношение разности
максимальной систолической и минимальной диастолической скорости к максимальной систолической скорости, т.е. ИР (IR) = (S – D)/S.
ПИ (PI) рассчитывается как отношение разности
максимальной систолической и минимальной диастолической скорости к средней скорости кровотока, т.е. ПИ (PI) = (S – D)/M.
СДО (S/D) рассчитывается как отношение максимальной систолической к минимальной диастолической скорости кровотока, т.е. СДО (S/D) = S/D.
Современные ультразвуковые сканеры автоматически высчитывают все уголнезависимые индексы
после измерения максимальной и минимальной артериальной скорости с выведением показателей на
экран монитора.
Общие подвздошные сосуды и основные ветви
визуализируются при ТА сканировании в сагиттально-горизонтальном сечении подвздошных областей
(рис. 1.66, 1.67).
3
1
Рис. 1.66. Общая подвздошная артерия и ее ветви: 1 — общая
подвздошная артерия; 2 — наружная подвздошная артерия;
3 — внутренняя подвздошная артерия, сагиттально-горизонтальное сечение подвздошной области. (ТА сканирование)
1
2
Рис. 1.67. Наружная подвздошная артерия и одноименная
вена: 1 — наружная подвздошная артерия; 2 — наружная подвздошная вена. ЦДК. Сагиттально-горизонтальное сечение
подвздошной области. (ТА сканирование)
2
1
Рис. 1.68. Наружная подвздошная артерия и одноименная
вена: 1 — артерия; 2 — вена. ЦДК. (ТВ сканирование)
1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме
Г л ава 1
33
Рис. 1.69. КСК наружной подвздошной артерии, ДГ, ТВ сканирование. Стрелкой указан реверсивный кровоток
Рис. 1.70. КСК наружной подвздошной вены. Стрелкой указан
реверсивный кровоток. (ТВ сканирование)
2
3
1
Рис. 1.71. КСК внутренней подвздошной артерии, ЦДГ, ТВ сканирование
Оценку кровотока матки и придатков лучше проводить, используя ТВ исследование. При сканировании латеральных отделов малого таза выявляются наиболее крупные сосуды — наружная подвздошная артерия и вена, расположенные рядом кпереди
и латеральнее матки (рис. 1.68). КСК наружной подвздошной артерии имеет реверсивный кровоток, а
вены — двухфазную кривую, синхронизированную
с сердечным ритмом и актом дыхания (рис. 1.69, 1.70).
Внутренняя подвздошная артерия располагается сзади и медиальнее яичника, спектр ее кривой в отличие
от общей и наружной подвздошной не имеет реверсивного кровотока (рис. 1.71) [18–21]. Внутренняя
подвздошная вена визуализируется над внутренней
подвздошной артерией и имеет двухфазную форму
КСК, синхронизированную с сердечным ритмом [22].
Для обнаружения маточной артерии проводят сканирование в продольном (сагиттально-фронтальном) сечении на уровне перехода шейки в тело матки,
т.е. области внутреннего зева. Смещая датчик к боковым поверхностям, обнаруживается сосудистый пучок (рис. 1.72, 1.73). Маточная артерия на этом уровне
делится на нисходящую и восходящую ветвь, которая
проходит по боковой поверхности тела матки и проникает в миометрий, что можно обнаружить при изменении плоскости сканирования (рис. 1.74).
Рис. 1.72. Сосудистые пучки по боковым поверхностям матки
в проекции внутреннего зева: 1 — матка; 2, 3 — сосудистые
пучки, фронтальное сечение, ЦДК. (ТВ сканирование)
Рис. 1.73. КСК маточной артерии на уровне внутреннего зева,
ЦДГ. (ТВ сканирование)
Для достижения оптимальной визуализации ветвей маточной артерии необходимо, чтобы изображение тела матки занимало весь экран монитора, а
для самых мелких сосудов — использовать функцию
«ZOOM» с выбором зоны интереса.
Г л ава 1
34
Рис. 1.74. КСК маточной артерии на уровне трубного угла, ЦДГ.
(ТВ сканирование)
Рис. 1.75. Цветовое картирование миометрия в пролиферативную фазу цикла, эндометрий указан стрелкой. (ТВ сканирование)
Рис. 1.76. Энергетическое допплеровское картирование
в пролиферативную фазу цикла, эндометрий указан стрелкой.
(ТВ сканирование)
Рис. 1.77. Схема расположения контрольного объема для получения КСК аркуатных артерий [19, с. 13]
Настройки параметров цветового (энергетического) картирования следующие [23]:
• максимальные значения «Gain» вплоть до появления артефактов;
• минимальная частота повторения импульсов;
• минимальное значение допплеровского фильтра;
• минимальные значения режима подавления шумов от движения стенок сосудов;
• максимальная плотность цветовых линий.
Настройки параметров для спектральной допплерографии (ДГ) таковы [23, 24]:
• минимальное значение допплеровского фильтра;
• размер «контрольного объема» полностью перекрывает диаметр исследуемого сосуда;
• масштаб допплеровской шкалы устанавливается таким образом, чтобы КСК занимала большую
часть, но не выходила за ее пределы;
• скорость развертки (скорость перемещения изображения допплеровского спектра) должна быть
такой, чтобы одновременно можно было получить кривые 4–5 сердечных циклов.
Степень выраженности сосудов миометрия при
цветовом картировании зависит от возраста женщины и фазы менструального цикла. В секреторную
фазу отмечается более обильная васкуляризация по
сравнению с пролиферативной. У молодых пациенток количество цветовых локусов больше, чем в
пременопаузе. Для получения сосудистого рисунка
миометрия цветовую рамку устанавливают так, чтобы захватить все слои. Применение энергетического
допплера позволяет выявить большее количество
цветовых локусов (рис. 1.75, 1.76).
Аркуатные артерии располагаются по периметру
тела матки на небольшом расстоянии от серозной
оболочки, т.е. на границе наружного и среднего слоя
миометрия, где и следует располагать контрольный объем для получения спектральной кривой
(рис. 1.77–1.79). Продвигаясь к срединным структурам, определяют радиальные артерии, которые кровоснабжают основную массу миометрия (рис. 1.80,
1.81). Для определения КСК базальных артерий контрольный объем устанавливают на границе с эндометрием (рис. 1.82, 1.83).
Визуализация ВПА, МА и АА достигается в 100%
случаев, РА — 80% и БА — 60% [18]. В пролиферативную фазу цикла артериальные сосуды в эндометрии не регистрируются, в редких случаях удается обнаружить венозный кровоток. В секреторную
35
Г л ава 1
1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме
Рис. 1.79. КСК аркуатной артерии, ЦДГ. (ТВ сканирование)
Рис. 1.78. Визуализация аркуатного сплетения (указано стрелками). (ТВ сканирование)
Рис. 1.81. КСК радиальной артерии, ЦДГ. (ТВ сканирование)
Рис. 1.80. Схема расположения контрольного объема для получения КСК радиальных артерий [19, с. 13]
Рис. 1.82. Схема расположения контрольного объема для получения КСК базальных артерий [19, с. 13]
Рис. 1.83. КСК базальной артерии, ЦДГ. (ТВ сканирование)
фазу вероятность визуализации спиральных артерий повышается, однако преимущественно определяются венозные сосуды (рис. 1.84–1.87).
Форма спектра артериальной кривой скорости
кровотока МА несколько изменяется в зависимости от фазы цикла. В пролиферативную фазу имеется
ранняя дикротическая (протодиастолическая) выемка, которая уменьшается или полностью исчезает в секреторную фазу. Максимальная артериальная
скорость (МАС) возрастает с 30–40 см/с в I фазе и до
50–60 см/с — во II фазе (рис. 1.88, 1.89) [8, 20, 25].
По мере уменьшения диаметра сосуда индексы
периферического сосудистого сопротивления снижаются (табл. 1.7).
Рис. 1.84. Схема расположения контрольного объема для получения КСК спиральных артерий [19, с. 13]
Г л ава 1
36
Рис. 1.86. Венозный кровоток в эндометрии, ЭД. (ТВ сканирование)
Рис. 1.85. Аваскуляризация эндометрия в секреторную фазу
цикла, ЭД. (ТВ сканирование)
Рис. 1.87. Артериальный кровоток в эндометрии, секреторная
фаза цикла, ЭД. (ТВ сканирование)
Рис. 1.88. КСК маточной артерии в I фазу цикла, ЦДГ. Дикротическая выемка (указана стрелкой), МАС 21 см/с. (ТВ сканирование)
Рис. 1.89. КСК маточной артерии во II фазу цикла, ЦДГ. Дикротическая выемка отсутствует, МАС 60 см/с. (ТВ сканирование)
Рис. 1.90. Снижение васкуляризации миометрия в постменопаузе, ЦДК. (ТВ сканирование)
Повышение перфузии матки и увеличение массы
эндометрия в секреторную фазу цикла ведет к некоторому снижению индексов сосудистого сопротивления во всех ветвях МА, достигая наименьших
значений во время максимального функционального состояния желтого тела (табл. 1.8).
В постменопаузе васкуляризация матки значительно снижается, причем, чем длительнее менопауза, тем
1. Ультразвуковая анатомия матки и придатков в норме
37
Г л ава 1
меньше сосудов визуализируется. Сосудистое сопротивление повышается за счет снижения диастолического компонента вплоть до его полного исчезновения,
а ИР повышается, приближаясь в маточных и аркуатных артериях к единице (рис. 1.90, 1.91).
Кровоснабжение яичников,
маточных труб
Кровоснабжение яичника осуществляется яичниковой артерией, берущей начало от брюшного отдела
аорты ниже отхождения почечных артерий, а также яичниковой ветвью маточной артерии. Оба сосуда отдают до 20–30 веточек в области ворот и имеют многочисленные вне- и внутриорганные анастомозы [17, 19, 25]. Сосуды, расположенные в строме
яичника, имеют спиралевидную форму, что позволяет им приспосабливаться к изменениям, происходящим в течение менструального цикла, связанным
с ростом доминантного фолликула и развитием желтого тела.
Для обнаружения магистральных артерии картируют область, медиальнее яичника в проекции
воронко-тазовой связки, что удается нечасто. КСК
имеет тип сосуда с высоким периферическим сопротивлением в раннюю фолликулярную фазу за
счет низкой или даже отсутствующей конечно-диастолической скорости, что характерно для собственно яичниковой артерии, и некоторым повышением конечно-диастолического компонента в ветви маточной артерии (рис. 1.92). Если в яичнике
созревает доминантный фолликул, то в позднюю
Рис. 1.91. КСК маточной артерии в постменопаузе, ЦДГ. Отсутствие конечно-диастолической скорости кровотока (указано стрелкой). (ТВ сканирование)
фолликулярную фазу начинает снижаться сосудистое сопротивление, имея минимальные значения на
18–23-й день цикла, т.е. периода наибольшей функциональной активности желтого тела. Необходимо
отметить, что практического применения данные
показатели не имеют.
Внутрияичниковый кровоток изменяется в зависимости от фазы менструального цикла, наличия
или отсутствия доминантного фолликула или желтого тела. При цветовом картировании в раннюю
фолликулярную фазу сосудистый рисунок обеднен, ближе к овуляции он становится более обильным, достигая своего максимума в том яичнике,
где формируется желтое тело (рис. 1.93, 1.94). Для
количественной оценки кровотока контрольный
объем располагают в центральный отделах яичника,
Таблица 1.7. Нормативные показатели индексов периферического сопротивления (ИР и ПИ) ветвей маточной артерии [18]
Сосуд
Маточные артерии
Аркуатные артерии
Радиальные артерии
Базальные артерии
Спиральные артерии
ИР
ПИ
0,88 (0,73–0,93)
0,78 (0,60–0,89)
0,71 (0,50–0,80)
0,57 (0,33–0,73)
2,43 (1,42–3,63)
1,69 (1,00–2,83)
1,32 (0,67–2,00)
1,16 (0,67–2,50)
Определяется только венозный кровоток со средней скоростью 2,8 см/с (1–4 см/с)
Таблица 1.8. Нормативные показатели ИР ветвей маточной артерии [8]
День цикла
5–7
8–10
11–14
15–18
19–23
24–27
ИР
МА
АА
РА
БА
0,88 ± 0,2
0,89 ± 0,2
0,87 ± 0,2
0,85 ± 0,1
0,83 ± 0,2
0,85 ± 0,2
0,82 ± 0,1
0,80 ± 0,1
0,77 ± 0,2
0,74 ± 0,2
0,72 ± 0,2
0,74 ± 0,3
0,76 ± 0,3
0,72 ± 0,2
0,66 ± 0,2
0,66 ± 0,1
0,68 ± 0,2
0,70 ± 0,3
0,55 ± 0,4
0,53 ± 0,2
0,51 ± 0,3
0,50 ± 0,4
0,48 ± 0,3
0,52 ± 0,4