С О Д Е Р Ж А Н И Е

С ОД Е РЖ А Н И Е
ПРЕДИСЛОВИЕ ......................................................................................................................... 4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................................... 5
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................. 6
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ..................................................................................................... 9
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ......................................................................... 28
ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ................................................... 34
Системная красная волчанка ........................................................................................... 34
Системная склеродермия ................................................................................................. 48
Болезнь и синдром Шегрена ............................................................................................ 55
Воспалительные миопатии ............................................................................................... 59
СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ .................................................................................................. 63
Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) ................................... 64
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) ................................................... 66
Узелковый полиартериит .................................................................................................. 67
Гранулематозный васкулит Вегенера.............................................................................. 69
Синдром Черджа—Строс.................................................................................................. 73
ОСТЕОАРТРОЗ (С. Г. Раденска-Лоповок, Л. И. Алексеева, Л. А. Семенова) ..................... 76
ЛИТЕРАТУРА ........................................................................................................................... 88
3
О С Т РА Я Р Е В М АТ И Ч Е С К А Я
Л И Х О РА Д К А
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) (I00–02) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных -гемолитическим стрептококком группы А. Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией поражения в сердечно-сосудистой
системе (ревмокардит), суставах (ревматический полиартрит), нервной системе
(малая хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки). Развивается у предрасположенных к ней людей, главным образом молодых (7–15 лет),
в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со сходными аутоантигенами поражаемых тканей.
Диагностические критерии Киселя—Джонса (пересмотренные ACR
в 1992 г. и модифицированные в 2003 г.)
Большие критерии:
1) кардит;
2) полиартрит;
3) хорея;
4) кольцевидная эритема;
5) подкожные ревматические узелки.
Малые критерии:
1) клинические: артралгия, лихорадка;
2) лабораторные: повышение СОЭ, концентрации С-реактивного белка, удлинение интервала P–R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной
регургитации при ЭхоКГ.
Данные, подтверждающие предшествующую инфекцию -гемолитического стрептококка А:
 положительная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;
 повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител.
Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию -гемолитическим стрептококком А, свидетельствует о вероятном диагнозе.
При ОРЛ страдают все три оболочки сердца, поэтому развивается эндокардит, миокардит и перикардит. Сочетанное поражение всех оболочек приводит к
развитию панкардита.
28
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
По локализации эндокардит может быть:
 клапанным;
 пристеночным;
 хордальным.
Чаще всего поражается митральный клапан (65–70 %), на 2-м месте комбинированное вовлечение митрального и аортального клапанов (25 %), на 3-м месте — аортального (5–10 %). Клапаны правой половины сердца поражаются
редко и, как правило, в сочетании с левосторонним поражением.
В зависимости от морфологических особенностей выделяют:
 простой эндокардит (вальвулит Талалаева) — в толще эндокарда возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания. При своевременном адекватном лечении процесс обратимый, может остаться лишь незначительное утолщение;
 острый бородавчатый эндокардит — на неизмененном клапане, по линии смыкания клапанов формируются эрозии, на них откладывается
фибрин с последующей организацией; происходит постепенное склерозирование клапана, а в исходе развивается васкуляризация (в норме в
клапанах кровеносных сосудов нет);
 возвратный бородавчатый эндокардит — развивается на измененном
клапане при повторных атаках ревматизма. При этом может наблюдаться сращение клапанов по линии смыкания и склероз свободного края с
укорочением хордальных (сухожильных) нитей, в результате чего соответственно формируется стеноз устья и/или недостаточность клапанов;
 фибропластический эндокардит — с современных позиций не является
исходом диффузного эндокардита, а представляет собой самостоятельную форму, которая наблюдается при затяжном и латентном течении
ревматизма, когда мукоидные и фибриноидные изменения в клапане
минимальны, но резко выражена фибропластическая реакция. Клапан
постепенно утолщается и укорачивается — развивается недостаточность клапанов.
Mиокардит может быть:
 экссудативным;
 очаговым;
 диффузным.
Продуктивное воспаление сопряжено с периваскулярной соединительной
тканью, которая вследствие многократного рецидивирования начинает расширяться с формированием отходящих в паренхиму соединительнотканных лучей.
В исходе процесса наблюдается диффузный мелко/крупноочаговый интерстициальный склероз.
В свою очередь, перикардиты могут быть:
 серозными;
 серозно-фибринозными.
Гистологическая диагностика ОРЛ стала возможной при светооптическом
изучении операционного материала сердечных ушек. Это позволило установить
сочетание специфических и неспецифических признаков ревматического поражения, указывающих на активность заболевания. К специфическим компонентам относятся клеточные воспалительные реакции, проявляющиеся формироОстрая ревматическая лихорадка
29
ванием ревматических гранулем Ашоффа—Талалаева в различных стадиях
их развития. Ревматические гранулемы образуются в соединительной ткани
клапанного аппарата, пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов. Их можно встретить в редуцированном варианте в перитонзиллярной, периартериальной и межмышечной соединительных тканях. Процесс начинается повреждением соединительной ткани и формированием цветущих или
зрелых ревматических гранулем, в составе которых преобладают макрофаги.
Эти клетки имеют гиперхромные ядра и богатую ферментами базофильную цитоплазму. Они обладают высокой фагоцитарной способностью и ориентируются
вокруг фибриноида в виде палисада. Появление впоследствии фибробластов
среди макрофагов, исчезновение фибриноида в центре указывают на формирование увядающей гранулемы (рис. 19, а, б). Процесс завершается образованием
рубцующейся гранулемы, содержащей фибробласты, между которыми появляются аргирофильные, а затем коллагеновые волокна (рис. 19, в). Некроз полностью исчезает. Все этапы развития гранулем сопровождаются наличием лимфоцитов и плазматических клеток вокруг узелка.
Весь цикл развития ревматической гранулемы продолжается 3–4 мес. Наличие гранулем Ашоффа—Талалаева наряду с процессами дезорганизации соединительной ткани в виде мукоидного, фибриноидного набухания и глыбчатого
распада коллагена указывают на активность заболевания. В основе мукоидного
набухания лежит перераспределение кислых гликозамингликанов, обусловливающее диффузную или очаговую -метахромазию при окраске толуидиновым
синим. Эта фаза дезорганизации соединительной ткани является поверхностной и обратимой. Фибриноидные изменения свидетельствуют о наступлении
a
Рис. 19. (а) Острая ревматическая лихорадка. Увядающая гранулема Ашоффа—Талалаева в интерстиции миокарда. Окраска гематоксилином и эозином, 400
30
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
б
Рис. 19. (б) Острая ревматическая лихорадка. Увядающая гранулема Ашоффа—Талалаева в стенке
сосуда сердца. Окраска гематоксилином и эозином, 400
в
Рис. 19. (в) Острая ревматическая лихорадка. Рубцующаяся гранулема Ашоффа—Талалаева в интерстиции миокарда. Интерстициальный фиброз. Окраска гематоксилином и эозином, 400
Острая ревматическая лихорадка
31
глубоких, необратимых нарушений в соединительной ткани, сопровождаются
гомогенизацией коллагеновых волокон, пропитыванием их белками плазмы,
в т. ч. фибрином, и их гибелью.
Склероз — заключительная фаза дезорганизации соединительной ткани, наиболее выражен в сердце и серозных оболочках. Первичный склероз и гиалиноз развиваются в исходе фибриноидных изменений коллагена, а вторичный —
в исходе клеточных пролифераций и гранулем. В итоге развивается диффузный
кардиосклероз и склероз клапанов, обусловливающие симптоматику хронических ревматических заболеваний сердца.
Помимо гранулем при ОРЛ наблюдаются компоненты неспецифических клеточных реакций, которые преобладают в операционном материале. В связи
с этим при анализе гистологического материала необходимо сопоставлять выявленные изменения с диагностическими критериями заболевания.
Неспецифические изменения в тканях позволяют говорить об аллергическом
компоненте процесса. Эти проявления могут иметь очаговый или диффузный
характер. К ним относятся:
 набухание, пролиферация и слущивание эндокардиального эндотелия;
 очаговая или диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация, вплоть
до перифокального воспаления вокруг гранулем Ашоффа—Талалаева;
 отек стромы и пролиферация мезенхимальных элементов;
 очаговые и диффузные лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты в строме миокарда и васкулиты (рис. 20);
 набухание и пролиферация эндотелия сосудов.
Рис. 20. Острая ревматическая лихорадка. Интерстициальный мелкоочаговый миокардит. Окраска
гематоксилином и эозином, 250
32
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
ОСТЕОАР Т РОЗ
Остеоартроз (ОА) (М15–19) представляет собой мультифакториальную болезнь,
в патогенезе которой играют роль многие эндогенные и экзогенные факторы.
Действительно, последнее определение характеризует ОА как гетерогенную
группу заболеваний, имеющих различную этиологию, но одинаковые биологические, морфологические и клинические исходы. Это самое распространенное хроническое заболевание суставов, встречающееся примерно у 11–13 % лиц
разных популяций земного шара. Значительное повышение частоты ОА, особенно в последние годы, обусловлено прежде всего быстрым постарением населения и пандемией ожирения, поэтому ОА в настоящее время становится одной
из основных проблем здравоохранения практически во всех странах. Прогнозируют, что к 2020 г. распространенность ОА может достичь 57 %, что существенно
увеличивает затраты на его лечение.
ОА больше не рассматривается как простое следствие старения и дегенерации хряща. Патологические изменения при ОА, по-видимому, есть результат активных процессов, многие из которых по природе могут быть скорее репаративными, чем деструктивными.
Довольно длительное время полагали, что суставной хрящ, лишенный сосудов и нервов, является метаболически неактивной тканью. Далее в экспериментальных моделях ОА было установлено, что на ранних стадиях заболевания отмечается повышение функциональной активности хондроцитов, о чем
свидетельствует увеличение концентрации протеогликанов. Постепенно сочетание факторов, нарушающих метаболизм хряща, и локальный стресс, возникающий при изменении биомеханики сустава, приводили к локальной потере
хряща в нагруженных отделах, перераспределению статической нагрузки и
увеличению ее на отдельных участках субхондральной кости, покрытых пораженным хрящом. В результате возникал так называемый первичный биохимический стресс, приводящий к изменению метаболизма остеобластов в субхондральной кости и развитию субхондрального склероза. В свою очередь, потеря
протеогликанов, обладающих антигенными свойствами, запускала иммунную
воспалительную реакцию и приводила к активации лизосомальных ферментов, вызывающих дальнейшую дегенерацию хряща, наблюдалось повышение активности металлопротеиназ, особенно металлопротеиназы-13, высо76
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
коспецифичной для коллагена II типа и имеющей тропность к протеогликанам.
Именно этим цитокинам отводилась основная роль в процессе деградации
хряща.
Позднее стали появляться данные о важной роли субхондральной кости в
развитии заболевания. Итогом многочисленных исследований стало признание инициирующей роли субхондральной кости в деградации суставного хряща.
При этом многие авторы считают, что участие субхондральной кости в деградации суставного хряща заключается главным образом в усилении синтеза целого
ряда цитокинов и факторов роста, которые в дальнейшем транспортируются в
вышележащий хрящ.
К основным клиническим симптомам ОА относятся боль и деформации суставов, приводящие к функциональной недостаточности. Наряду с болью имеются диагностические признаки, позволяющие поставить достоверный диагноз.
Диагностические критерии остеоартроза (Altman R. et al., 1991):
1) боль;
2) крепитация;
3) утренняя скованность  30 мин;
4) возраст  38 лет;
или
1) крепитация;
2) утренняя скованность  30 мин;
3) костные разрастания;
или
1) отсутствие крепитации;
2) костные разрастания.
Механизм возникновения боли при ОА остается не до конца ясным, поскольку суставной хрящ не иннервируется и, следовательно, не является причиной боли — ее возникновение связано с развитием патологических изменений
в нехрящевых структурах сустава. Основными причинами боли, по-видимому,
служат появление трабекулярных микропереломов, костного венозного стаза
и внутримедуллярной гипертензии, наличие хронического синовита, усиление
давления на субхондральную кость, возникновение спазма околосуставных
мышц и дегенеративных изменений в интраартикулярных связках, а также раздражение остеофитами окружающих тканей.
В настоящее время общепринятыми методами оценки гистопатологических
признаков ОА считаются макроскопическая оценка, разработанная D.H. Collins,
и система микроскопических, гистологических и гистохимических признаков
HHGS (Histological Histochemical Grading System), разработанная H.J. Mankin. Недостаток этих систем в том, что они основаны на изучении распространенных
стадий ОА и не отражают в достаточной мере ранние и умеренные признаки
патологического процесса. Поэтому Международным обществом по изучению
остеоартроза (OARSI) предложена система оценки гистопатологических изменений суставного гиалинового хряща, в которой выделяют шесть стадий, отражающих глубину поражения, и четыре степени, показывающих распространенность патологического процесса по суставной поверхности. Данная система
дает возможность единой стандартизации признаков ОА разных стадий как в
клинической, так и в экспериментальной практике. Классификация гистопатоОстеоартроз
77
логии хряща позволяет оценить связь между морфологическими изменениями
хряща при ОА и функциональными возможностями сустава. Определение роли,
порядка изменений в суставном хряще способствует пониманию биологической
активности, прогрессии остеоартроза в целом и выбору модификационной терапии.
Клинические симптомы болезни тесно связаны с морфологическими изменениями, происходящими в первую очередь в нагружаемой части суставного
хряща и субхондральной кости. На нагружаемой и ненагружаемой суставных поверхностях происходят разнообразные морфологические изменения, отражающие клинико-рентгенологические стадии ОА.
Ведущую роль в физиологическом гомеостазе суставного хряща играют хондроциты, синтезирующие коллаген, протеогликаны и протеиназы. При ОА наблюдается недостаточность функции хондроцитов, в результате которой нарушается синтез межклеточного матрикса. Резко повышается синтез протеиназ,
участвующих в деградации коллагена и аггреканов. Наряду с этим уменьшается
синтез естественных ингибиторов протеиназ и тканевых ингибиторов металлопротеиназ. Нарушение функции хондроцитов приводит к дисбалансу между синтезом и деградацией компонентов межклеточного матрикса. Причина этих процессов в активации тканевых цитокинов, липидных медиаторов (прежде всего,
простагландинов), свободных радикалов (NO, Н2О2) и компонентов матрикса,
таких как фибронектин. Наряду с химическими медиаторами в активации хондроцитов и клеток субхондральной кости могут участвовать и биофизические
медиаторы. Есть основание предполагать, что при ОА взаимодействуют биомеханические факторы и провоспалительные медиаторы.
Патологические изменения в хрящевой ткани начинаются с поверхностной
зоны, постепенно распространяясь на более глубокие отделы, вплоть до полного стирания суставного хряща.
За стадию 0 предложено принимать интактное состояние суставного хряща,
без нарушения целостности рельефа поверхности, с правильным соотношением матрикс/клеточный состав, различимыми поверхностной, центральной и
глубокой зонами, с соответствующим им расположением хондроцитов (рис. 56).
При I стадии целостность суставной поверхности хряща остается ненарушенной, однако наблюдается исчезновение бесклеточной пластинки (lamina
splendens). В полость сустава непосредственно открывается поверхностная
зона в виде гомогенного матрикса. Элективными окрасками толуидиновым синим, сафранином и др. в поверхностной зоне выявляются отек и разволокнения, -метахромазия поверхности, отражающая очаговое исчезновение кислых
гликозаминогликанов, а также поверхностные эрозии (рис. 57). В хондроцитах
одновременно наблюдаются признаки апоптоза, гипертрофии и пролиферации.
Во II стадии, кроме изменений, характерных для I стадии, появляются признаки нарушения целостности суставной поверхности хряща в виде неглубоких трещин, горизонтальных разволокнений в пределах поверхностной зоны
(рис. 58). Могут встречаться участки с небольшим уменьшением толщины хряща.
Фибриллярный компонент поверхностной зоны хряща меняет свою структуру
гомогенного матрикса на волоконную (рис. 59). Происходит расслоение коллагеновых волокон, они становится хорошо видимыми. В поверхностной зоне волокна располагаются параллельно суставной поверхности, в центральной зоне
78
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Рис. 56. Остеоартроз. Хрящ. Стадия 0. Окраска гематоксилином и эозином, 200
Рис. 57. Остеоартроз. Хрящ. I стадия. Очаговое отсутствие бесклеточной пластины. Неравномерное
расположение хондроцитов. Очаговый отек. Окраска сафранином, 250
Остеоартроз
79
Рис. 58. Остеоартроз. Хрящ. II стадия. Трещины в хряще. Неравномерное окрашивание (базофилия)
межклеточного матрикса. Окраска гематоксилином и эозином, 200
Рис. 59. Остеоартроз. Хрящ. II стадия. Ворсинчатое разволокнение поверхностного хряща. Истончение хряща. Окраска гематоксилином и эозином, 200
80
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
они принимают перпендикулярное положение. Встречаются фокусы хаотичной
ориентации волокон. Отмечается дезорганизация хрящевых клонов. Наряду с
этим нарушается архитектоника строения центральной и глубокой зон.
В III стадии, по мере прогрессирования патологического процесса, морфологические изменения усугубляются. В хряще появляются вертикальные трещины,
захватывающие поверхностную и центральную зоны. Преимущественно вокруг трещин происходит фрагментация хрящевого матрикса. Хондроциты располагаются беспорядочно, образуют очаговые скопления, различны по форме
и размеру. Наблюдается множество отдельно расположенных хондроцитов.
В глубокой зоне уменьшается количество клонов и количество клеток в них, исчезает колончатая организация хондроцитов (рис. 60). Граница кальцификации
(tidemark) глубокой зоны становится размытой, прерывистой, местами отсутствует (рис. 61).
При IV стадии в результате образования глубоких трещин в суставном хряще
появляются микроворсинки. Часть ворсинок хряща отшнуровывается, располагаясь свободно в полости сустава. Ворсинки и отдельные фрагменты хряща
состоят из межклеточного матрикса с наличием жизнеспособных хондроцитов, обладающих регенераторными возможностями, о чем свидетельствуют
двуядерные клетки. Поверхностная и часть глубокой зоны исчезают. Толщина
хряща постепенно уменьшается.
Стадии I–IV отражают изменения, происходящие в хрящевой ткани, а на V–
VI стадиях присоединяются нарушения и костной части суставов.
Рис. 60. Остеоартроз. Хрящ. Глубокая зона. III стадия. Выраженные базофилия, разволокнение и
отек матрикса. Неправильное распределение и расположение хондроцитов. Окраска гематоксилином
и эозином, 400
Остеоартроз
81
Рис. 61. Остеоартроз. Хрящ. III стадия. Нарушение целостности границы кальцификации (tidemark).
Истончение и уменьшение количества костных балок, остеопороз. Окраска гематоксилином и эозином, 250
При V стадии параллельно с изменениями в суставном гиалиновом хряще
происходят нарушения в субхондральной кости. Последняя принимает участие
в патологическом процессе распада хряща. Изолированные из субхондральной
кости остеобласты имеют поврежденный фенотип. Такие клетки способствуют
деградации хрящевого матрикса путем подавления синтеза его компонентов и
усиления синтеза металлопротеиназ хондроцитами. Межбалочные пространства субхондральной кости располагаются хаотично, заполнены фиброзной тканью разной степени зрелости, основу которой составляют тонкие коллагеновые
волокна и индивидуально расположенные фибриллы (рис. 62). Встречаются скопления остеокластов, осуществляющих остеолизис.
В участках с частично сохранным хрящом наблюдается истончение субхондральной кости и подлежащих костных балок. На других нагружаемых участках суставной поверхности, там, где хрящ полностью стерт, субхондральная
кость принимает на себя основную механическую нагрузку. В результате субхондральная кость постепенно становится толще, приобретает компактно-губчатое
строение толщиной до 150–400 мкм. Снаружи эта новообразованная компактно-губчатая кость вместо хрящевой ткани становится суставной поверхностью,
открывается в полость сустава и контактирует с противоположной сочленяющейся суставной поверхностью кости, составляющей сустав (рис. 63). В глубину
от новообразованного компактного слоя отходят утолщенные костные балки
с постепенным уменьшением их толщины. Нарушенная архитектоника субхондральной кости приводит к гемодинамическим, микроциркуляторным расстройствам, гипоксии, способствуя дальнейшему прогрессированию патологического
82
РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Рис. 62. Остеоартроз. Субхондральная кость. Межбалочные пространства заполнены фиброзной
тканью и очагами эктопического хондрогенеза. Окраска гематоксилином и эозином, 250
Рис. 63. Остеоартроз. Хрящ отсутствует. Суставная поверхность представлена компактной костью.
Окраска гематоксилином и эозином, 250
Остеоартроз
83