Утверждены на общем собрании Ассоциации торакальных
реклама
Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Утверждены на общем собрании Ассоциации торакальных хируров России на IV Международном конгрессе «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» …..г. Санкт-Петербург КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ПРИОБРЕТЕННЫМ РУБЦОВЫМ СТЕНОЗОМ ТРАХЕИ 2015 Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Члены рабочей группы: Паршин Владимир Дмитриевич - д.м.н., профессор, Президент Национальной секции «Торакальная хирургия» Российского общества хирургов, Профессор кафедры факультетской хирургии и руководитель отделения торакальной хирургии Университетской клиники №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Порханов Владимир Алексеевич - д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки, чл.-корр. РАМН главный врач ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, главный внештатный специалист торакальный хирург Южного федерального округа. Печетов Алексей Александрович- к.м.н., заведующий отделением торакальной хирургии ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России; Русаков Михаил Александрович: д.м.н. профессор кафедры фтизиопульмонологии 1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Жестков Кирилл Михайлович, д.м.н.. профессор. Нет конфликта интересов Поиск информации: Поиск в электронных базах данных: PubMed, Scopus, E-library. Глубина основного поиска составила 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: -Консенсус экспертов -Оценка значимости в соответствии с рейтинговой системой (схема прилагается) Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Таблица 1 Рейтинговая система для оценки публикаций. Уровни Описание доказательств 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок 3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов Методы, использованные для анализа доказательств: - Систематические обзоры с таблицами доказательств Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Описание методов, использованных для анализа доказательств: Построение национальных клинических рекомендаций основано на систематическом обзоре, а также на несистематическом обзоре последних доступных научных публикаций, посвященных роли хирургии в лечении рубцовым стенозом трахеи. Для минимизации потенциальных ошибок каждая публикация оценивалась двумя независимыми членами рабочей группы. Таблица доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: Консенсус экспертов. Сила рекомендаций определялась в соответствии с уровнями рекомендательности данных (таб.2). Таблица 2 Уровни рекомендательности данных Уровень Название Уровень A Высокая Основана на заключениях систематических обзоров достоверность рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа B Умеренная Основана на результатах, по меньшей мере, одного достоверность независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания C Ограниченная Основана на результатах, по меньшей мере, одного достоверность клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации D Неопределённая Утверждение основано на мнении экспертов; достоверность клинические исследования отсутствуют Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Сроки пересмотра клинических рекомендаций: 5 лет Список сокращений: РСТ – рубцовый стеноз трахеи ТПС – трахеопищеводный свищ ИВЛ – искусственная вентиляция легких КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ФБС – фибробронхоскопия ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ТБД – трахеобронхиальное дерево ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЦРТ – циркулярная резекция трахеи ЭРПО – этапные реконструктивно-пластические операции Методология В последние несколько десятилетия в связи с внедрением в повседневную практику методов искусственной вентиляции легких при проведении дыхательной реанимации, в т.ч. в течение длительного времени, возросло количество пациентов с рубцовым стенозом трахеи (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. 2007. Мосин И.В., Сангинов А.Б., Бажанов А.А.. 2011. Паршин В.Д., Порханов В.А., 2010. ). Эта тенденция сохраняется на протяжении последних многих лет. Заболевание развивается в результате повреждения органа интубационной или трахеостомической трубками. Разработанный протокол профилактики посттреанимационного стеноза трахеи все еще не Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru приносит желаемых результатов. Частота возникновения варьирует достаточно широко – от 0,5 до 25% от числа пациентов, перенесших ИВЛ или трахеостомию (Фоломеев В.Н., Ежова Е.Г.1999. Паршин В.Д.. 2003). В настоящее время достаточно хорошо разработан диагностический алгоритм, принципы оказания неотложной и окончательной хирургической помощи пациентам с рубцовым стенозом трахеи. Эти операции вышли за пределы высокоспециализированных медицинских учреждений и они стали доступными в сети практического здравоохранения. Однако, при этом отмечается дефицит подготовленных кадров, недостаток в оснащенности медицинским, прежде всего эндоскопическим, оборудованием, а также пробелы медицинского образования, касающегося этого вопроса. Рекомендации предназначены для торакальных хирургов, ЛОРхирургов, специалистов отделений реанимации и интенсивной терапии, эндоскопистов, встречающихся с данной патологией. Основной целью рекомендаций являются определение объема диагностических мероприятий с целью своевременного выявления пациентов с рубцовым стенозом трахеи, для предотвращения развития глубоких осложнений стенотического и гнйоно-некротического процессов в трахеобронхиальном дереве, а также выбор оптимальной хирургической и лечебной тактики для оптимизации сроков лечения и реабилитации. Отдельного рассмотрения требует вопрос об оказания экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с декомпенсированным дыханием. Руководствуясь настоящими рекомендациями, возможно снижение осложнений и улучшение результатов лечения больных с данной патологией. Аанатомо-физиологические и возрастные особенности трахеи Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Шея человека представляет собой весьма сложную анатомотопографическую область, где в относительно малом объеме заключено много жизненно важных анатомических образований (Grillo H.2004. Salassa J.R., Pearson B.W., Payne W.S..1977. Перельман М.И.1972. Бисенков Н.П1953. Norman D.B.et al., 2000. Mostafa B.E. et al. 2012). Знание нормальных взаимоотношений гортани и трахеи с прилежащими к ним органами совершенно необходимо для осуществления хирургических операций, начиная с, казалось бы, простых операций - трахеотомии и трахеостомии, заканчивая сложными реконструкциями дыхательного пути (рис.1). Рисунок 1. Рисунок-схема анатомии шеи (по Norman D.B.et al., 2000). Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru После хирургических вмешательств на этих органах анатомотопографические соотношения тканей переднебоковых отделов шеи в результате рубцевания последующие операции. могут резко Не только измениться, специалисты, что затрудняет занимающиеся реконструктивными операциями на полых органах шеи, но и врачи, производящие трахеотомию, перед началом вмешательства в каждом конкретном случае должны четко представлять себе хирургическую анатомию (рис. 2, 3). Большое практическое значение имеют также анатомический тип и возрастные особенности шеи. Ее длина и ширина изменяются в зависимости от возраста, пола и телосложения. В соответствии с этим изменяются и анатомотопографические взаимоотношения органов шеи, в частности гортани и трахеи. Гортань представляет собой воздухопроводный полый орган, который находится в средней части передней половины шеи в области подподъязычного треугольника. У взрослого человека уровень гортани соответствует проекции III—VI шейных позвонков. Верхняя граница гортани представлена верхним краем надгортанника, нижняя — нижним краем Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Рисунок 2. Взаимоотношение трахеи и гортани с различными органами и структурами шеи и средостения. Вид спереди (по Grillo H.C., 2004). Наиболее важными в трахеальной хирургии представляются артериальный плечеголовной ствол, аорта, верхняя полая и левая плечеголовная вены, а также топографическая анатомия обоих нижних гортанных (возвратных) нервов. перстневидного хряща. У новорожденных гортань занимает более высокое положение – на уровне II-IV шейных позвонков. Поперечный размер голосовой щели у новорожденных равен 4 мм, а переднезадний – 6,5 мм. В возрасте же 13 лет ширина голосовой щели достигает уже 10 мм. С возрастом гортань опускается и у пожилых людей ее нижняя граница может соответствовать VII шейному позвонку. Во время фонации, Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru глотания и глубокого дыхания гортань поднимается и опускается, причем иногда она может переходить указанные границы. Такая мобильность объясняется тем, что гортань связана с подвижными анатомическими образованиями (подъязычная кость, трахея, пищевод и т. д.). Рисунок 3. Взаимоотношение трахеи и гортани с различными органами и структурами. Вид сбоку (по Grillo H.C., 2004). Гортань мужчины больше гортани женщины. С к е л е т г о р т а н и состоит из надгортанник) трех и непарных трех хрящей парных (перстневидный, (черпаловидные, щитовидный, рожковидные, клиновидные). Хрящи гортани в большинстве гиалиновые. Надгортанный, Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru рожковидные и клиновидные хрящи, а также голосовой отросток у каждого черпаловидного хряща образуются эластическим хрящом. Гиалиновые хрящи гортани в результате воспаления или с возрастом могут окостеневать, что может существенно влиять на выполнение хирургического вмешательства, при проведении хирургической иглы, либо способствовать снижению эластичности, мобильности трахеи и гортани, необходимых для сближения концов трахеи при ее резекции с анастомозом (рис. 4). Рисунок 4. Схема строения гортани и верхней части трахеи. Условное разделение гортани на 3 части. Показаны проекция голосовых складок на щитовидный хрящ, расположение возвратного нерва и место его вхождения в гортань (по Grillo H.C., 2004). Между собой хрящи гортани соединяются посредством суставов и связок. Последние соединяют гортань и с лежащими рядом органами. Следует подчеркнуть, что, несмотря на малые размеры, суставы гортани могут подвергаться всем воспалительным и травматическим повреждениям, которые широко известны в артрологии (рис. 5). Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Рисунок 5. Рисунок-схема строения гортани (по Grillo H.C., 2004). Мышцы г о р т а н и поперечнополосатые. Их можно разделить на две группы. К первой относятся мышцы, функция которых обусловливает движение всей гортани в целом. Это мышцы передней группы шеи, которые по отношению к подъязычной кости могут быть разделены на над- и подподъязычные. Они изменяют положение подъязычной кости, а вместе с ней и гортани, так как последняя при помощи щитоподъязычной мембраны связана с подъязычной костью. Вторая группа мышц представляет собой собственные мышцы гортани, располагающиеся между хрящами гортани и определяющие их движение. Эта группа мышц определяет две основные функции хрящей: функцию клапанного аппарата — изменение положения надгортанника при глотании и дыхании, а также функцию голосового аппарата, главным образом в результате изменения положения щитовидного и черпаловидных хрящей, что изменяет отношение натянутых между ними голосовых складок, способствуя фонации. Знание этих особенностей Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru строения мышечного аппарата гортани необходимо для выполнения реконструктивных вмешательств и адекватного ведения в послеоперационном периоде. Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки глотки, а внизу переходит в слизистую оболочку трахеи. В подслизистом слое имеется рыхлая клетчатка, более представленная в области язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок и подскладковом пространстве. Это предрасполагает к отеку, особенно выраженному и опасному в детском возрасте. Толщина слизистой оболочки гортани у мужчин почти вдвое превышает ее толщину у женщин и детей. Эпителий гортани в большей части цилиндрический мерцательный. Однако в области истинных голосовых складок, межчерпаловидного пространства, верхней части черпалонадгортанных складок и гортанной поверхности черпаловидных хрящей имеется многослойный плоский эпителий. В этих местах нередко берут свое начало плоскоклеточные опухоли гортани. А р т е р и а л ь н о е к р о в о с н а б ж е н и е гортани происходит из верхней и нижней щитовидных артерий. От первой отделяются верхняя и средняя гортанные артерии, от второй — нижняя гортанная. Широко развиты анастомозы между артериальными сосудами как одноименной, так и противоположной стороны, что имеет положительное значение для восстановительно-реконструктивных вмешательств. Венозный отток гортани осуществляется широкими сплетениями вен. Эта венозная сеть хорошо связана со сплетением глотки, языка и шеи. Отток происходит главным образом через верхнюю щитовидную вену, впадающую в общую яремную вену. Л и м ф а т и ч е с к и е сосуды слизистой оболочки гортани делят на две области — верхнюю и нижнюю. Границей между ними служат голосовые складки, в области которых лимфатические сосуды мало развиты и очень тонки. Отток лимфы происходит главным образом к лимфатическим узлам, расположенным вдоль внутренней яремной Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru вены. На передней поверхности гортани, по средней линии, находятся преларингеальные лимфоузлы. Выходящие из них лимфатические сосуды идут вниз к претрахеальным лимфоузлам. В дальнейшем лимфа оттекает к глубоким шейным лимфатическим узлам, что следует учитывать при воспалении гортани для предупреждения медиастинита. Иннервация г о р т а н и осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва, а именно верхнего и нижнего гортанных нервов. Верхний гортанный нерв делится на две ветви. Внутренняя, более мощная, является чувствительной. Прободая щитоподъязычную мембрану, она входит в грушевидную ямку и разветвляется по всей слизистой оболочке входа в гортань, а также голосовых складок, обусловливая ее высокую чувствительность. Наружная ветвь является двигательным нервом и иннервирует одну лишь перстнещитовидную мышцу, но дает также веточку к нижнему констриктору глотки. Нижний гортанный (возвратный) нерв проходит вниз в стволе блуждающего нерва позади крупных сосудов. Обогнув справа подключичную артерию, а слева дугу аорты, этот нерв проходит между трахеей и пищеводом вверх, отдавая трахее многочисленные веточки. Возле нижнего края перстневидного хряща он проникает в полость гортани и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани, кроме перстнещитовидной, которая снабжается от верхнегортанного нерва. Симпатические волокна гортань получает из верхнего шейного симпатического узла. Существенное значение в патологии имеет то обстоятельство, что топографически нижний гортанный нерв при прохождении своего длинного пути имеет более или менее тесный контакт с аортой, пищеводом, крупными бронхами, трахеей, лимфатическими узлами, перикардом и средостением. Двигательные расстройства гортани нередко указывают на поражение органов шеи или средостения. Остаются нередкими и грозными осложнениями повреждение возвратных нервов во время операций на шее и органах грудной клетки. Различают три физиологические ф унк ции г о р т а ни: 1) дыхательную — проведение воздуха при вдохе и выдохе; 2) защитную — согревание, увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха, а также предотвращение попадания слюны, пищи и инородных тел в нижележащие дыхательные пути; 3) голосовую. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Трахея является продолжением гортани книзу и представляет собой длинную цилиндрическую трубку переменного сечения, немного сплюснутую спереди назад. Длина трахеи с возрастом изменяется. Так, у новорожденных она равна в среднем 3,1 см. В возрасте 3 мес. длина трахеи составляет 3,6 см, а в возрасте 1 года — уже 4,7 см. Далее длина трахеи изменяется следующим образом: в 3 года — 5,4 см; в 6 лет — 6,3 см; в 9 лет — 7 см; в 15 лет — 8,4 см. Для безопасного проведения эндоскопии важное значение имеет четкое представление врача о расстоянии от верхних резцов до бифуркации трахеи, которое напрямую зависит от возраста пациента. W. Brunings (1920) выявил, что у грудного ребенка оно равно 12 см, а у ребенка 10 лет – 17 см. Еще более значительно с возрастом изменяется средняя площадь просвета голосовой щели, которая у новорожденного составляет около 15 мм2, а у взрослого достигает 220 мм2. Поперечный диаметр просвета трахеи с возрастом также увеличивается. У новорожденных он равен в среднем 0,8 см, у детей от 1 года до 3 лет — 1,1 см, от 9 до 12 лет — 1,5 см, от 15 до 20 лет — приблизительно 1,7 -2,1 см. В направлении сверху вниз просвет трахеи немного суживается, а ее нижний конец несколько отклоняется вправо. Продольный разрез трахеи бывает веретенообразным, коническим, воронкообразным, цилиндрическим или в форме песочных часов. Знание возрастных особенностей строения трахеи необходимо для правильного подбора термопластических интубационных и трахеостомических канюль. Верхний конец трахеи, прикрепленный к гортани, более подвижен, чем нижний. Это положение важно для иммобилизации трахеи после ее резекции и анастомоза с целью профилактики механической травмы анастомоза. Скелет т р а х е и состоит из 15 - 20 подковообразных гиалиновых хрящей. Свободные концы хрящей направлены кзади в сторону пищевода. Между собой хрящи трахеи соединены связками. Задняя стенка трахеи представлена несколько уплощенной перепончатой частью, имеющей пучки гладкой мускулатуры. Длительное перерастяжение этих мышц при искусственной вентиляции легких (ИВЛ) может в последующем приводить к избыточному пролабированию задней стенки и вызывать экспираторный стеноз [Перельман М. И., 1972]. Строение трахеи позволяет ей Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru смещаться в стороны, растягиваться и пружинить, что приобретает большое клиническое значение при травматических повреждениях. Изнутри трахея покрыта слизистой оболочкой, в межхрящевых отделах которой присутствует множество желез смешанного характера. Кровоснабжение трахеи. Изучение хирургической анатомии сосудистой ножки трахеи стало актуальным в связи с разработкой операций на трахее, методик пересадки легких. Большой вклад в развитие этой области внесли Miura T. и соавт. (1966), Salassa J.R. и соавт. (1977), Salmeron J. и соавт. (1998), Дыдыкин С.С. (2001, 2006). Нижние щитовидные артерии. Miura T. с соавт. (1966) указывают на превалирующую роль нижней щитовидной артерии в кровоснабжении верхней половины трахеи. Начинаясь от щитовидно-шейного ствола, либо непосредственно от подключичной артерии, нижняя щитовидная артерия находится под предпозвоночной фасцией шеи, имеет извитой ход, вследствие чего в ней различают восходящую, нисходящую и железистую (в толще щитовидной железы) порции (Shapiro A.L. и соавт., 1950) (рис. 6). Ветви нижней щитовидной артерии участвуют в кровоснабжении прилежащих мышц, глотки, пищевода, трахеи, щитовидной и паращитовидных желез. В анатомическом исследовании Miura T. и соавт. (1966) установлено, что в большинстве случаев имеется 3 трахеальные ветви. По мнению Salassa J.R. и соавторов (1977) нижние щитовидные артерии дают начало трахеопищеводным ветвям, которые затем делятся на трахеальные и пищеводные), анастомозирующие друг с другом с формированием продольного сосудистого анастомоза по боковым стенкам трахеи (латеральная сосудистая ножка по Salassa J.R.) (рис. 7). Межхрящевые пространства получают ветви от этого анастомоза, и, соединяясь с сосудами противоположной стороны, образуют поперечную анастомотическую сеть (рис. 8). Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru а б Рисунок 6. Кровоснабжение трахеи по Salassa J.R. и соавт. (1977). А – система левых щитовидных артерий; Б – система правых щитовидных артерий. Рисунок 7. Рисунок-схема вариантов ветвления нижней щитовидной артерии и их Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru частота (Miura T. и соавт., 1966). Рисунок 8. Рисунок-схема системы внутриорганного кровоснабжения трахеи (Salassa J.R. и соавт., 1977). Тщательное препарирование трахеальных ветвей позволяет в ряде случаев отделять щитовидную железу, не нарушая кровоснабжение трахеи. Однако из-за вариабельности ветвления щитовидных артерий, выделение сосудисто-трахеального комплекса без щитовидной железы возможно менее чем в 50% случаев (Дыдыкин С.С., 2001, 2006). Определению территории кровоснабжения артерий трахеи посвящена работа Salmeron J. и соавт. (1998). По зоне окрашивания слизистой оболочки трахеи при введении метиленового синего установлено, что через нижние щитовидные артерии получает кровь 1/2-2/3 органа (9-13 полуколец). Верхние щитовидные артерии. В большинстве случаев верхние щитовидные артерии в кровоснабжении трахеи непосредственного участия не принимают, их ветви формируют артериальную анастомотическую сеть с нижними щитовидными артериями (Salassa J.R. и соавт., 1977; Дыдыкин С.С., 2001, 2006). В эксперименте Salmeron J. и соавт. (1998) перфузия Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru красителя через верхние щитовидные артерии приводила к окрашиванию лишь 2-5 полуколец начальной части трахеи. Бронхиальные артерии Изучению анатомии бронхиальных артерий посвящены работы Бисенкова Н.П. (1951, 1953), Дыдыкина С.С. (2001, 2006), Salassa J.R. и соавт. (1977). Большинством авторов отмечается значительная вариабельность кровоснабжения нижней трети трахеи. Бисенков Н.П. (1951, 1953) находил в основном от 2 до 6 бронхиальных артерий в каждом наблюдении (чаще 4), начинающихся, как правило, от грудной аорты, межреберных артерий, подключичных и, сравнительно редко, от нижней щитовидной артерии. Автор отмечает, что в 1/3 наблюдений все бронхиальные артерии начинались от грудной аорты, и обязательно хотя бы одна бронхиальная артерия начиналась от грудной аорты во всех наблюдениях. Диаметр бронхиальных артерий в их начале составил около 1,5 мм, а диаметр других артерий трахеи не превышал 1,0 -1,2 мм. Salassa J.R. и соавт. (1977) отмечает, что верхняя или средняя (или обе) бронхиальные артерии отдают ветви к каудальной части трахеи. В исследованиях Дыдыкина С.С. (2001, 2006) выявлялось от 1 до 5 бронхиальных артерий, диаметр которых в месте их отхождения составлял 1,3±0,2 мм. Наиболее часто присутствовали правая и левая нижние артерии. Имеющие значение для кровоснабжения трахеи верхние бронхиальные артерии были выражены значительно реже. Другие артерии Кровоснабжение трахеи не ограничивается щитовидными и бронхиальными артериями. Известно участие дополнительных ветвей от подключичных, общих сонных, внутренних грудных, позвоночных артерий, плечеголовного и реберно-шейного стволов, дуги аорты (Miura T. с соавт., 1966; Salassa J.R. и соавт., 1977). Однако при хорошей выраженности нижних щитовидных артерий, дополнительные ветви непостоянны и имеют, как правило, малый диаметр, что затрудняет их использование при пересадке трахеи. Сосудистая сеть Артерии, принимающие участие в кровоснабжении трахеи, образуют околотрахеальную сосудистую анастомотическую сеть, что отмечено большинством Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru авторов, изучавших анатомию сосудистой ножки трахеи (Бисенков Н.П., 1951, 1953; Miura T. и соавт., 1966; Salassa J.R. и соавт., 1977; Salmeron J. и соавт., 1998; Gannon P.J. и соавт., 1999; Дыдыкин С.С., 2001, 2006). Сохранение ее позволяет не нарушить сегментарный характер кровообращения. Венозный отток Бисенков Н.П. (1951, 1953) писал, что в трахее имеется венозная сеть слизистой оболочки, глубокое подслизистое и поверхностное венозные сплетения, отводящие вены трахеи слабо выражены. Отток из вен трахеи осуществляется главным образом в нижнее венозное сплетение щитовидной железы, а также в непарную и полунепарную вену. Согласно данным Дыдыкина С.С. (2001, 2006), венозный отток от щитовидной железы хорошо развит и осуществляется в верхние, средние и нижние щитовидные вены, количество и место впадения которых широко варьируют. Во всех случаях имеется 1-2 выраженных венозных ствола, пригодных для наложения микрососудистых анастомозов. Венозный отток от нижней трети трахеи осуществляется в непарную и полунепарную вены. Малый диаметр и длина вен каудальной части трахеи не позволяет их использовать в практических целях (Дыдыкин С.С., 2001,2006). Таким образом, кровоснабжение трахеи осуществляется по сегментарному типу с малым количеством коллатералей. Об этом необходимо помнить при выполнении хирургических вмешательств и длительной ИВЛ, так как длительная ишемия может вызвать сегментарный некроз. Лимфатические сосуды трахеи впадают в околотрахеальные лимфатические узлы. И н н е р в а ц и я т р а х е и осуществляется трахеальными веточками возвратного нерва, отходящего в свою очередь от блуждающего нерва, а также симпатическим нервом. Между трахеей и пищеводом с обеих сторон имеются пищеводно-трахеальные желобки, в которых располагаются возвратные гортанные нервы (n.laryngeus recurrens). Их топография очень важна в хирургии трахеи. Правый возвратный гортанный нерв отходит от ствола блуждающего нерва, лежащего на правой подключичной артерии у места деления плечеголовного ствола, далее он огибает подключичную артерию и идет кзади в борозде между пищеводом и трахеей. Слева возвратный гортанный нерв отходит Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru от блуждающего на уровне нижнего края дуги аорты, огибая ее у места расположения Боталлова протока или замещающей его lig. arteriosum, идет затем позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь возвратного гортанного нерва поднимается к задней стенке гортани, проходя одинаково часто то впереди, то позади ветвей нижней щитовидной артерии или между ними. В полость гортани он вступает вместе с одноименными сосудами через заднюю стенку органа позади перстнещитовидного сочленения. Возвратный гортанный нерв иннервирует мышцы и слизистые оболочки гортани и трахеи от голосовых складок до II – III полуколец трахеи. Рядом с возвратными гортанными нервами проходят нижние гортанные артерии. Топография гортани и трахеи в норме и изменения взаимоотношений органов шеи после травм или операций представляют собой важный раздел знаний, необходимых практическим хирургам. Гортань спереди в области надгортанника граничит с корнем языка, соединенным с подъязычной костью. Кпереди от основания лепестка надгортанника и частично от его стебля находится жировое тело. Оно лежит между щитоподъязычной мембраной и надгортанником. Далее книзу спереди гортань прикрыта мышцами (щитоподъязычными, грудиноподъязычными). грудинощитовидными Мышцы, прикрывающие и более гортань поверхностно спереди, покрыты подкожной жировой клетчаткой и кожей (рис. 9, 10). Опознавательными пунктами гортани надо считать область верхнего края угла щитовидного хряща (кадык), расположенного на 1 см ниже тела подъязычной кости, и бугорок перстневидного хряща, который находится в середине передней поверхности его дуги. Голосовые складки проецируются, как правило, в области границы нижней и средней трети угла пластинок щитовидного хряща (рис. 11). Снар ужи к гортани прилежат сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Рисунок 9 Топография передних отделов шеи (вид спереди) (по В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, 1991). 1 — шилоподъязычная мышца; 2 — подъязычная кость; 3 — щитоподъязычная мембрана; 4 — щитовидный хрящ; 5 — перстневидный хрящ; 6 — щитовидная железа; 7 — наружная челюстная артерия; 8 — язычный нерв; 9 — слюнной проток подчелюстной железы; 10 — язычно-подчелюстная мышца; 11 — затылочная артерия; 12 — подъязычный нерв; 13 — внутренняя сонная артерия; 14 — наружная сонная артерия; 15 — верхняя щитовидная артерия; 16 — общая сонная артерия; 17 — блуждающий нерв; 18 — средняя лестничная мышца; 19 — поперечная и поверхностная артерии шеи; 20 — поперечная артерия лопатки; 21 — подключичная артерия; 22 — передняя лестничная мышца и диафрагмальный нерв; 23 — нижняя щитовидная и восходящая шейная артерии; 24 — позвоночная артерия; 25 — пищевод; 26 — нижний гортанный нерв; 27 — подключичная артерия; 28 — поперечная артерия лопатки; 29 — плечевое сплетение; 30 — средняя лестничная мышца; 31 — поперечная шейная артерия; 32 — грудино-подъязычная мышца; 33 — лопаточно-подъязычная мышца; 34 — общая сонная артерия и нисходящая ветвь XII Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru черепного нерва; 35 — большой рожок подъязычной кости; 36 — язычная артерия; 37 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 38 — подчелюстная железа; 39 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 40 — подчелюстная артерия; 41 — челюстноподъязычный нерв. а Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru б Рисунок 10. Топография передних отделов шеи (вид сбоку) ((по Norman D.B.et al., 2000). Вид поверхностных структур шеи с частично иссеченной платизмой (а) и более глубоких (б). Сзади гортань в верхнем отделе (до черпаловидных хрящей) граничит с гортаноглоткой, а ниже — с шейной частью пищевода. Между пищеводом и печаткой перстневидного хряща с черпаловидными хрящами имеется небольшая прослойка рыхлой клетчатки. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Рисунок 11. Сагиттальный разрез гортани (по В.Г. Зенгер, А.Н. Наседкин, 1991). А преддверие гортани; Б - подскладочное пространство; В - собственная полость гортани; Г - трахея. 1 - надгортанник; 2 - надгортанный хрящ; 3 - подъязычнонадготанная связка; 4 - бугорок клиновидный; 5 - бугорок рожковидный; 6 щито-надгортанная связка; 7 - желудочковая складка; 8 - желудочек гортани; 9 - голосовая складка; 10 - черпаловидные мышцы (пересечены); 11 - пластинка перстневидного хряща; 12 - задняя стенка трахеи (мембранозная часть); 13 пищевод; 14 - щитовидная железа;15 - хрящи трахеи; 16 - дуга перстневидного хряща; 17 - щитоперстневидная связка; 18 - щитовидный хрящ; 19 - жировая ткань; 20 - щитоподъязычная связка (средняя); 21 - тело подъязычной кости; 22 подбородочно-подъязычная мышца; 23 - подбородочно-язычная мышца; 24 - остаток Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru щито-язычного протока; 25 - слепое отверстие языка; 26 - язычок мягкого неба. Трахею топографически делят на шейную и грудную части. Границей между ними считают горизонтальную плоскость на уровне яремной вырезки грудины. По отношению к коже передняя стенка трахеи вверху и внизу лежит на разной глубине. Верхние кольца трахеи находятся на расстоянии 1,5-2 см от кожи. Над вырезкой грудины это расстояние равно приблизительно 4 см, а нижний (грудной) отдел трахеи отстоит от кожи на 6-7 см. Передняя стенка трахеи в шейной части граничит с перешейком щитовидной железы, от которого нередко отходит пирамидальный отросток, лежащий несколько левее средней линии и достигающий верхнего края щитовидного хряща, а иногда и тела подъязычной кости. В грудном отделе передняя стенка трахеи у детей граничит с вилочковой железой, а в области бифуркации — с дугой аорты, плечеголовным артериальным стволом (безымянной артерией), началом левой общей сонной артерии, с левой безымянной веной и жировой клетчаткой средостения. С боков шейный отдел трахеи граничит с долями щитовидной железы и сосудисто-нервными пучками шеи. Грудная часть трахеи с боков граничит с плевральными мешками. Задняя стенка трахеи на всем протяжении граничит с пищеводом, который несколько уклоняется влево от срединной линии. В желобках между трахеей и пищеводом лежат возвратные нервы и мелкие лимфатические узлы. Говоря о топографической анатомии трахеи, нельзя не остановиться на топографии важной области средостения, получившей в литературе название четырехугольника Абруццини (Богуш Л.К., Травин А.А., Семененков Ю.Л.1991. Перельман М.И. 1972). Эта зона крайне важна для хирургии нижней части трахеи и главных бронхов. Анатомически сверху четырехугольник ограничен левой плечеголовной веной, справа – верхней полой веной, слева перикардом с находящейся там аортой, снизу перикардом и легочной артерией (рис. 12). Спереди щель укрыта правым плевральным мешком. В глубине пространства находится бифуркация трахеи, правый главный бронх. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Рисунок 12. Рисунок-схема средостения. Стрелками показана щель пространства Абруццини. Пунктирной линией обозначена проекция бифуркации трахеи и главных бронхов. Определение Приобретенный рубцовый стеноз трахеи – это приобретенное в течение жизни патологическое состояние, характеризующееся замещением нормальных структур трахеальной стенки на грубую рубцовую ткань, суживающую просвет дыхательного пути. Код МКБ 10 Формулируя диагноз у больного с приобретеннымрубцовым стенозом трахеи, подлежащего лечению в хирургической клинике, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10, а также указывать осложнения, требующие хирургической коррекции (МКБ-10). J95.5 Стеноз под собственно голосовым аппаратом после медицинских процедур Этиопатогенез и профилактика рубцового стеноза трахеи. Как и многие другие заболевания, рубцовые стенозы трахеи легче предупредить, чем лечить. В течение последних десятилетий с накоплением опыта проведения Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru длительной ИВЛ через интубационную или трахеостомическую трубки, анализ возникающих при этом осложнений со стороны трахеи и понимание механизма возникновения РСТ у этих пациентов позволил выработать комплекс профилактических мероприятий. В высококвалифицированных учреждениях с хорошо поставленной работой отделений реанимации и интенсивной терапии вероятность подобных осложнений в настоящее время минимальна. Определяющим моментом профилактики рубцового стеноза трахеи лежит квалификация и добросовестность врачебного и среднего медицинского персонала, а также техническая оснащенность отделений. Пусковым механизмом образования рубцового стеноза трахея является повреждение стенки трахеи (рис.13). Большинство профилактических мероприятий и должны быть направлены на предупреждение этой травмы. Через образовавшиеся входные ворота происходит инфицирование глубоких трахеальных структур. При этом особенно важным представляется гнойно-некротическое воспаление хрящей трахеи и гортани. Хрящевая ткань недостаточно хорошо кровоснабжается и противостоит инфекции. Возникает хондроперихондрит, который может приобретать хроническое течение. Этим и объясняется возможность позднего, даже через несколько лет после дыхательной реанимации, образования рубцового сужения дыхательного пути. Максимальным травмирующим агентом является сама трахеостомия, при которой рассекают всю стенку трахеи, повреждаются хрящевые полукольца (Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. 1991.). У 62,6% (Паршин В.Д. 2003) рубцовый стеноз возник после трахеостомии. К настоящему времени предложено большое число вариантов трахеостомии у взрослых. Однако, несмотря на использование современных иструментов и материалов, снижение травматичности самого вмешательства все они не лишены тех или иных недостатков. Однозначно можно высказаться против лоскутных способов вскрытия просвета трахеи, по типу трахеостомии по V.O.Bjork. Это подтверждают многие исследователи (Зенгер В.Г. и соавт. 1991, 2007, Паршин В.Д. 2003). Образуется большая раневая поверхность, сформированный трахеальный лоскут плохо кровоснабжается и, как вследствие последнего, может некротизироваться, что приводит в послеоперационном периоде к дефициту боковых стенок трахеи и РСТ. Не следует выполнять и фенестрацию трахеи. После деканюляции в «окно» могут попадать мягкие ткани шеи, вызывая резкую деформацию и сужение трахеи на этом уровне. Предпочтение необходимо отдавать нижней трахеостомии, при которой следует рассекать 2-3 или 3-4 полукольца трахеи. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Химическое воздействие содержимого рта на слизистую трахеи при его затекании в дыхательные пути Ишемия при давлении в манжетке, превышающем внутрикапиллярное Несовременные трубки: Давление на стенку концом трубки Чрезмерная подвижность трубки ТРАВМА СТЕНКИ ТРАХЕИ 1.Реакция тканей на материал; 2Химическое повреждение слизистой при дефекте стерилизации Дефект трахеостомии Нагноение раны Инфекция Общее состояние организма: шок, кома; нарушение гомеостаза и микроциркуляции ГНОЙНОНЕКРОТИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЗАМЕЩЕНИЕ СТРУКТУР СТЕНКИ ТРАХЕИ НА ГРУБУЮ СОЕДИНИТЕЛЬНУЮ ТКАНЬ РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ Рис.13 Схема патогенеза рубцового стеноза трахеи Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru К трахеостомии необходимо относится как важной и порой опасной операции, соблюдая все принципы хирургии. Исключением могут быть ургентные случаи, когда, спасая больного от асфиксии, быстро вскрывают просвет трахеи. Во всех других ситуациях эта операция должна выполняться по типу т.н. «управляемой трахеостомии». Пациент находится на ИВЛ через интубационную трубку. Плохим прогностическим фактором является нагноение трахеостомической раны. Операцию выполняют в условиях инфицирования, поскольку сохраняется связь с просветом трахеи. В послеоперационном периоде возможно поступление бронхиального секрета в область послеоперационных швов. Гнойно-некротическому расплавлению могут подвергаться не только мягкие ткани шеи, но и сама стенка трахеи с последующим замещением ее структур рубцовой тканью и появлением трахеомаляции. Для профилактики нагноения раны целесообразно формирование трахеостомы кожно-трахеальными швами, прецизионно сопоставляя слизистую трахеи с кожей. При этом особое внимание следует обращать на изоляцию хрящей трахеи от просвета дыхательного пути. Немаловажным для профилактики нагноения является соблюдение во время перевязок асептики, расценивая трахеотомическую рану как послеоперационную. Заслуживают внимание малоинвазивные пункционно-дилатационные методики трахеостомии, которые сегодня нашли самое широкое применение в реанимационной практике. Они уменьшают риск нагноения послеоперационной раны, вызывают минимальную травму трахеи и мягких тканей шеи. Однако, они не являются абсолютной гарантией и при их использование также возможно формирование РСТ. Вторым по значимости в патогенезе рубцового стеноза трахеи является ишемическое повреждение стенки трахеи. Чрезмерно раздутая манжетка трахеостомической или интубационной трубки вызывает прекращение микроциркуляции в слизистой и ее некроз. Для этого может быть достаточно двухчасовой экспозиции, т.е. времени не очень длительного хирургического вмешательства. Недопустимо определение давления в манжетке, основанное на тактильных ощущениях или по достижению герметизма в системе «больной – аппарат ИВЛ». Абсолютно необходимо применение манометров. Противоишемические мероприятия включают в себя контроль давления в манжетке с периодическим (каждые 1,5-2 часа) его снижением с одновременным перемещением трубки по длине трахеи с чередованием уровней, где располагается раздутая манжетка. Возможно использование 2-манжеточных канюль. Применение современных трахеальных трубок с манжетками низкого давления снижают риск ишемии Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru слизистой, но полностью не могут гарантировать безопасность в плане развития рубцового стеноза трахеи. Немаловажным моментом является использование одноразовых интубационных или трахеостомических трубок, созданных из современных термопластичных материалов. Они вызывают минимальную тканевую реакцию, располагаются по оси дыхательного пути, не травмируя стенку. Необходим правильный подбор диаметра и длины трубки. Для этого существуют специальные таблицы. Чрезмерно большие и неоправданно малые канюли могут приводить к травме трахеи. Повреждение стенки трахеи происходит и при неправильной фиксации интубационной или трахеостомической трубок при проведении ИВЛ. Их чрезмерная подвижность, как и жесткая фиксация в нефизиологическом положении, могут вызвать локальное давление на какую-нибудь одну стенку и приводить к ишемии и некрозу. Для соединения трубки со шлангами наркозного аппарата необходимо использовать эластичные переходники, исключающие давление на канюлю. Актуальным для профилактики стеноза трахеи является контроль за полостью рта. Слюна, затекающая через голосовые складки в дыхательные пути, скапливается над раздутой манжеткой в виде «озера». При этом ферменты слюны могут вызвать химическое повреждение слизистой оболочки трахеи с развитием последующего аналогичного механизма. Профилактика этого осложнения заключается в регулярной санации полости рта, а в некоторых случаях целесообразно и медикаментозное подавление саливации. Когда это невозможно осуществить, абсолютно показано использование оригинальных трахеостомических канюль с дренажом надманжеточного пространства. Таким образом, в результате воздействия всех перечисленных выше травмирующих агентов через образовавшиеся входные ворота происходит инфицирование трахеальной стенки с развитием в ней гнойного процесса. В этой связи показано проведение антибактериальной терапии в течение всего периода ИВЛ с учетом микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. В патогенезе рубцового стеноза немаловажную роль играет общее состояние организма, нарушение гомеостаза и микроциркуляции, что может усугублять травму трахеи, ослабить толерантность к инфекции, замедлить репаративные процессы. Чем быстрее эти патологические состояния трансформация трахеи. нормализуются, тем менее вероятна рубцовая Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Если повреждение стенки трахеи произошло и в ней развивается гнойнонекротическое воспаление, то, кроме антибактериальной и противовоспалительной терапии, следует выполнить стентирование зоны поражения. В качестве стента может быть использована трахеостомическая канюля, Т-образная трубка или эндопротез, введенный через эндоскоп. Целью стентирования является предотвращение сужения просвета трахеи в период купирования интрамурального воспаления до восстановления эпителия трахеи. Больные, перенесшие ИВЛ как через интубационную, так и через трахеостомическую трубки, подлежат трахеоскопическому контролю. Это не должно зависеть от сроков проведения ИВЛ или наличия у больного жалоб. Симптомы РСТ могут проявляться не сразу, а лишь спустя какое-то время, когда просвет дыхательного пути сузится более, чем на 1\2. Таким образом, профилактика ятрогенных рубцовых стенозов трахеи заключается в следующем: 1. Адекватная трахеостомия, изоляция хрящей трахеи от внешней среды кожнотрахеальными вами и профилактика нагноения трахеостомической раны. 2. Профилактика травмы трахеи при проведении ИВЛ - а).Противоишемические мероприятия (контроль давления в манжетке трубки с регулярным (с интервалом 1,5-2 часа) снижением его, перемещение трубки по оси трахеи с чередованием уровня расположения манжетки, адекватный подбор размера канюли, использование современных трубок). физиологическом положении. б). Фиксация трубки в в).Регулярная санация полости рта, подавление саливации. 3. Профилактика инфекции - а).Соблюдение асептики при любых манипуляциях на трахее (при смене трубки, катетеризации трахеобронхиального дерева и полости рта). б).Замена трубки на стерильную каждые 2 суток. в).Профилактическое применение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним микрофлоры трахеобронхиального дерева. 4. Организационные аспекты проведения ИВЛ - а).Квалификация и добросовестность медперсонала. б).Фиксация всех профилактических мероприятий в листе наблюдений за реанимационным больным. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru 5. Лечение повреждения трахеи (проводится до восстановления эпителия в трахее) - а).Антибактериальная и противовоспалительная терапия. б).Стентирование зоны поражения. в). Общее и местное применение стероидных гормонов. 6. Эндоскопический контроль за лицами, перенесшими ИВЛ или трахеостомию для раннего выявления стеноза. Профилактика рубцовых стенозов трахеи основана на квалификации и культуре медицинского персонала, а также достаточном материально-техническом обеспечении медицинских учреждений при проведении ИВЛ. Соблюдение основных принципов профилактики позволяет значительно снизить вероятность возникновения данного осложнения. Классификация Большинство операций, выполняемые больным рубцовым стенозом трахеи, в техническом аспекте достаточно хорошо разработаны и сегодня они стали производиться не только в научно-исследовательских медицинских институтах, но и в крупных больницах сети практического здравоохранения. Однако, для сравнения результатов этого лечения требуется использование определенных стандартов, в т.ч. классификации, как на этапе диагностики, выбора метода лечения, так и при операции и оценке результатов. Исторически было предложено большое количество классификация рубцового стеноза трахеи. Однако, все они не лишены недостатков и классификация продолжает усовершенствоваться и в настоящее время. С учетом предыдущих вариантов А.Я.Самохин (1992) предложил свою классификацию. В 2001 году ее модифицировал В.Д.Паршин. Предлагаемое ими распределение больных с рубцовыми стенозами трахеи удобна в практической деятельности и позволяет достаточно точно определять план лечения. В классификации В.Д.Паршиным РСТ подразделяется по следующим критериям: По этиологии: 1. Посттрахеостомический 2. Постинтубационный Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru 3. Посттравматический 4. Идиопатический По степени сужения просвета дыхательного пути: 1ст. – менее чем на 1\3 диаметра интактного отдела трахеи («рубцовая деформация» - физиологически не значимо, лечение не требуется); 2ст. – от 1\3 до1\2 (проявляется при значительной физической нагрузке, лечение, как правило, не требуется); 3ст. – от 1\2 до 2\3 (необходимо лечение, возможна транспортировка больного), 4ст. – более чем на 2\3 (необходима экстренная помощь, транспортировка больного связана с угрозой для жизни). По протяженности поражения: 1 степень – менее 15% всей длины трахеи у конкретного пациента; 2 степень – от 15% до 30%; 3 степень – от 30% до 60%; 4 степень – более 60% Целесообразно введение в классификацию и это отражать в диагнозе такого понятия как мультифокальное поражение, когда в патологический процесс вовлекаются разные фрагменты дыхательного пути, а также понятие тотального поражения, когда нет сохранившегося участка трахеи. В диагнозе следует указывать наличие трахеостомы и трахеомаляции. Диагностика В диагностике рубцового стеноза трахеи, помимо общеклинического обследования, важное значение имеют специальные методы исследования - рентгенологические, эндоскопические, функциональные. В каждом конкретном случае необходимо при построении диагностического алгоритма следует рассматривать следующие пункты: 1.Безотлагательность диагностических и лечебных мероприятий; 2.Этиология, локализация и степень поражения; Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru 3.Прогноз заболевания; 4.Опыт врача; 5.Выбор предполагаемого варианта лечения. Затруднение дыхания Стридор в покое - угроза асфиксии Есть Экстренная рентгеноскопия грудной клетки Нет Непрямая ларингоскопия Экстренная ларинготрахеоскопия Плановое обследование: 1.рентгеноскопия грудной клетки 2.суперэкспонированная прицельная трахеография 3.томография трахеи 4.ларинготрахеоскопия 5.компьютерная томография 6.контрастная контурная трахеография Стеноз 3 степени, просвет трахеи менее 5 мм Эндоскопическое расширение просвета трахеи с пролонгированной (до 24 часов) дилатацией Уточнение локализации, протяженности, степени стеноза, выраженности воспаления слизистой трахеи. Определение тяжести сопутствующей патологии Быстрый рецидив стеноза (в течение ближайших часов) Хирургическое лечение Эндоскопическое лечение Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Рисунок14. Алгоритм обследования и лечения больных со стенотическим поражением трахеи Основным клиническим симптомом РСТ является затруднение дыхания. Его интенсивность варьирует от одышки при физической нагрузке до стридора в покое. Данный симптом, особенно в сочетании с указанием на перенесенную ранее трахеостомию или ИВЛ через оротрахеальную трубку, может четко обосновать предварительный диагноз стеноза трахеи. Недостаточный учет этих факторов приводит к поздней диагностике и такие пациенты длительное время могут получать антиастматическое лечение с временным улучшением. Другими симптомами РСТ могут быть кашель, кровохарканье, нарушение глотания, дисфония. На рис. 14 представлен алгоритм обследования больных с инспираторным затруднением дыхания. При наличии стридора в покое или при незначительных физических нагрузках диагноз нарушения проходимости дыхательных путей не вызывает затруднений. У подобных пациентов возможна декомпенсация дыхания и асфиксия. В этих ситуациях из диагностико-лечебного арсенала методом выбора является экстренная ларинготрахеоскопия с одномоментным эндоскопическим расширением просвета. Такая тактика в дальнейшем при плановом обследовании позволяет детально уточнить характер и распространенность патологического процесса, отказаться от экстренного оперативного вмешательства и подготовить пациента для плановой операции. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В трахеальной хирургии эндоскопические методы исследования трахеобронхиального дерева являются методами выбора. Только терминальное, крайне тяжелое состояние пациентов, не связанное с нарушением проходимости дыхательного пути, расценивается как противопоказание к трахеобронхоскопии. При необходимости диагностическую процедуру можно трансформировать в лечебную манипуляцию путем расширения просвета дыхательных путей. Такая тактика позволяет отказаться от экстренной операции или неоправданной трахеостомии. Кроме того, в послеоперационном периоде с помощью трахеобронхоскопии можно оценить процесс заживления трахеальных анастомозов, эффективность лечения сопутствующего воспаления. Исследование должно проводиться без интубационной и трахеостомической трубок. У пациентов, которым проводится ИВЛ, это может вызывать определенные Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru технические трудности. Требуются эпизоды апноэ, выбор альтернативных методов поддержания газообмена. Эндоскопическая картина рубцового стеноза трахеи характеризуется деформацией стенок за счет рубцовых тканей, приводящих к эксцентрическому или циркулярному сужению просвета дыхательной трубки с более или менее выраженной воспалительной инфильтрацией. Хрящевые полукольца могут быть либо деформированы, либо визуально не определяться. Воспалительные изменения отмечаются в месте сужения, супрастенотическом и в нижележащих отделах трахеобронхиального дерева. Степень и протяженность стеноза следует уточнять относительно нормальных размеров интактного отдела трахеи у конкретного пациента. Во время форсированного вдоха и выдоха диагностируют оценивают степень трахеомаляции. Трахеобронхоскопию при РСТ применяют в следующих вариантах: ― ригидную трахеоскопию осуществляют полыми металлическими трубками, оснащенными оптической системой с различными углами зрения, системами освещения и ИВЛ; ― фибротрахеобронхоскопию с использованием гибкого бронхоскопа. Через канал фиброскопа вводят гибкие эндоскопические инструменты для лечебных манипуляций или используют его для высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧИВЛ); ― комбинированную трахеоскопию с использованием как ригидного эндоскопа, так и фибробронхоскопа, который вводят через тубус жесткого дыхательного бронхоскопа. Вариант трахеобронхоскопии следует определять индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от локализации стеноза, степени сужения, наличия трахеостомы. При компенсированном дыхании исследование целесообразно начинать с фиброларинготрахеоскопии под местной анестезией. Сначала осматривают голосовые складки и определяют их подвижность. После обнаружения сужения проводят топическую диагностику поражения. Это определяет выбор метода лечения и хирургического доступа. Ригидную трахеоскопию производят под наркозом. Искусственную вентиляцию легких первоначально осуществляют посредством классической вентиляции. Высокочастотная ИВЛ (ВЧИВЛ) облегчает проведение исследования и уменьшает анестезиологический риск. При резком затруднении дыхания и отсутствии трахеостомы предпочтение следует отдавать ригидной или комбинированной трахеоскопии. После фиброэндоскопической Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru диагностики возможно восстановление просвета трахеи тубусами жесткого бронхоскопа, постепенно увеличивая их диаметр, а также путем электрорассечения рубцов, лазерной фотодеструкции патологического процесса, либо механического удаления грануляций. Эндоскопическое восстановление просвета трахеи целесообразно заканчивать введением оро- или назотрахеальной трубки за место сужения для пролонгированной дилатации стеноза в течение 16 – 24 ч. Подобная тактика позволяет отказаться от трахеостомии, экстренной операции и осуществить предоперационную подготовку. Диагностическая трахеоскопия необходима и во время оперативного вмешательства. С помощью трансиллюминации возможно уточнение границ поражения трахеи, а при атрезии ее краниального отдела – обнаружение супрастенотического сегмента в мягких тканях шеи. Кроме этого, визуальный осмотр анастомоза позволяет при необходимости своевременно произвести коррекцию последнего еще на операционном столе. В послеоперационном периоде необходим эндоскопический контроль за процессом заживления анастомоза, положением Т-образной трубки или эндотрахеального стента. После завершения лечения осуществляют динамический эндоскопический контроль за состоянием восстановленного просвета трахеи. Продолжительность данного наблюдения определяют индивидуально у конкретного пациента. Окончательный осмотр трахеального анастомоза позволяет еще во время операции выявить его недостатки и при необходимости их устранить. При этом особое внимание уделяют сопоставлению слизистой оболочки, исключению интерпозиции мягких тканей, хрящей между сшиваемыми краями трахеи. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Рентгенологические методы в диагностике заболеваний трахеи не имеют решающего значения, но и их результаты немаловажны. Эндоскопические и рентгенологические методы диагностики, дополняя друг друга, позволяют не только уточнить диагноз, но и определить вариант и доступ для хирургического вмешательства на полых органах шеи Рентгеновское исследование начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки и шеи в прямой и боковой проекциях. Оценивают состояние легких и средостения, а также ориентировочно определяют локализацию, степень сужения трахеи и наличие трахеомаляции. При рентгеноскопии, особенно с оптико-электронным преобразователем, возможна оценка подвижности задней Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru перепончатой стенки трахеи, что важно для диагностики экспираторного стеноза. Рентгеноскопию трахеи выполняют в прямой, а затем в правой и левой косых проекциях. Она позволяет определить уровень поражения, степень сопутствующей трахеомаляции, которую выявляют при форсированном дыхании и кашле. В настоящее время томографию трахеи при РСТ выполняют редко и она оправдана и предпочтительна у больных со стридором при отсутствии трахеостомы и когда нет возможности выполнить компьютерную томографию. Другим рентгенологическим исследованием, позволяющим наглядно диагностировать локализацию, протяженность и степень сужения дыхательных путей, является контрастная контурная трахеография (Кудрявцева Н.Ф. и соавт.1990, Рабкин И.Х. и соавт 1986). Противопоказаниями к исследованию считаем критическое сужение просвета трахеи, стридор в покое, а также индивидуальную непереносимость контрастного препарата. Контрастная контурная трахеография позволяет с большой точностью диагностировать протяженность, степень и локализацию рубцового сужения. Появление современных цифровых рентгеновских аппаратов позволяет при контрастной контурной трахеографии получать хорошее изображение патологического процесса при минимальном количестве контрастного препарата или применять для этой цели водорастворимые рентгенконтрастные препараты. Последние хорошо всасываются в трахеобронхиальном дереве и после их применения существенно ниже риск развития воспалительного процесса в легочной ткани. Однако, в последние годы контрастная контурная трахеография все более и более приобретает историческое значение. Высокоразрешающая компьютерная томография с цифровой обработкой изображения позволяет отказаться от ретгенконтрастных методов исследования, которые более инвазивны и при них сохраняется угроза обострения воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве (Шевченко Ю. В. , Селиверстов П. В.2013. Macchiarini P.1993. Паршин В.Д., Порханов В.А.2010. Grillo H.,2004. Mostafa B.E. et al. 2012). Максимальную информацию о состоянии трахеи при компьютерной томографии удается получить только при отсутствии стентов или эндотрахеальных трубок в пораженном сегменте дыхательного пути. Мало того, целесообразно выдержать некоторое время после извлечения подобных трубчатых конструкций, в течение которого возникнут признаки рестенозирования и визуализация патологического процесса на компьютерных томограммах будет более четкой. Однако это Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru не всегда возможно, особенно при сочетании стеноза трахеи с трахеомаляцией, когда рестенозирование может возникать тотчас после удалении трубки. В этих случаях все же не следует отказывать от проведения компьютерной томографии и ее следует выполнять даже при постоянном поддержании просвета дыхательного пути различными стентами. Удается получить информацию об интрамуральном патологическом процессе в стенке, соотношении его к сосудам и т.п. Магнитно-резонансная томография в визуализации патологических процессов в трахее применяется достаточно недавно и место ее в структуре инструментальной диагностики еще не определено. В настоящее время происходит накопление и осмысление клинического опыта данного варианта диагностики, который может оказаться информативным и безопасным. Перспективна так называемая виртуальная эндоскопия. Основанный на математическом анализе сканов КТ и МРТ, этот вид диагностики позволяет получить геометрическую модель и виртуальное изображение гортани и трахеи. Однако, в настоящее время метод не может заменить эндоскопические способы исследования. ЛЕЧЕНИЕ Экстренная помощь Выполнение травматичной хирургической операции на фоне хронической гипоксии тканей, всегда сопровождающей рубцовый стеноз трахеи 4 степени, нередко приводит к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде (В.Д. Паршин, 2003). В этих случаях в качестве первого этапа лечения показано эндоскопическое расширение просвета трахеи. Предложено большое количество разнообразных способов расширения просвета трахеобронхиального дерева: бужирование, баллонная дилатация, элекктрорассечение, лазерная фотокоагуляция, криовоздействие, и некоторые другие. Все они имеют свои преимущества и недостатки. Наиболее быстрым и удобным методом эндоскопического расширения просвета трахеи является бужирование стеноза тубусами ригидного бронхоскопа. Производят его по следующей методике: в условиях внутривенной сбалансированной анестезии с миорелаксацией интубируют трахею тубусом ригидного бронхоскопа, наружный диаметр которого несколько превышает диаметр просвета трахеи в зоне стеноза. Часто, при Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru выраженном стенозе, приходится начинать с тубусов диаметром 5-7 мм. У взрослых пациентов интубация трахеи такими тубусами представляет большую сложность, так как в узком поле зрения невозможно идентифицировать анатомические структуры гортани. В этих случаях используется ларингоскоп. Тубус бронхоскопа проводят через стенозированный участок трахеи винтообразным движением, визуально контролируя его продвижение и не прерывая искусственную вентиляцию легких. Затем заменяют тубус бронхоскопа на больший. Увеличивая диаметр на 1 мм, постепенно доводят его до максимально возможного у данного пациента, что определяется размерами гортани и, обычно, составляет 11-14 мм. Нередко при бужировании образуются продольные надрывы слизистой оболочки, чаще по задней стенке. Кровотечение из них, как правило, бывает незначительным и останавливается либо самостоятельно, либо после внутривенного введения 500-1000 мг этамзилата натрия. Современные дыхательные бронхоскопы позволяют проводить ИВЛ как объемным, так и инжекционным методом, в том числе и в режиме высокочастотной ИВЛ. Последнее предпочтительнее, так как, не требуя герметизации дыхательного контура, позволяет работать с открытым манипуляционным окном, что намного удобнее. Для закрепления эффекта после эндоскопического расширения просвета трахеи в зону стеноза целесообразно вводить термопластичную интубационную трубку соответствующего диаметра и проводить дилатацию на ней в течение 24 часов. Эндоскопическое бужирование стеноза дает кратковременный эффект. Продолжительность светлого периода колеблется от нескольких минут до нескольких месяцев, но чаще всего составляет 7-14 дней. Затем просвет трахеи вновь суживается. В тех случаях, когда хирургические лечение не показано из-за большой распространенности рубцовых изменений, тяжести сопутствующих заболеваний, высокой степени операционного риска или анатомических особенностей, для длительного поддержания проходимости трахеи в нее вводят эндопротезы. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ В настоящее время у больных с рубцовыми стенозами трахеи используют эндопротезы 2 типов: 1) Самофиксирующиеся протезы, предложенные J.F. Dumon в 1989 г. Стенты Дюмона представляют собой трубку из силиконовой резины с внешним диаметром от 11,5 до 16 Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru мм и толщиной стенки от 1 до 1,5 мм. На наружной поверхности трубки в шахматном порядке расположены выступы высотой 2 мм, обеспечивающие фиксацию эндопротеза в области стеноза. Эти стенты вводят в трахею как непосредственно через просвет тубуса ригидного бронхоскопа1, так и с помощью проводимой через него доставочной системы. В первом случае для облегчения продвижения стента через тубус внутреннюю поверхность тубуса и наружную поверхность эндопротеза необходимо обрабатывать либрикантом (Русаков и соавт, 2006). 2) Трубчатые протезы с гладкой поверхностью, фиксируемые к мягким тканям шеи лигатурой (Amemiya A. et al., 1985). Эти протезы изготавливают индивидуально из термопластичной интубационной трубки, имеющей внутренний диаметр от 8 до 9,5 мм, а наружный от 11 до 12,9 мм. Длина эндопротеза определяется расстоянием от нижнего края стеноза до места фиксации. Эти эндопротезы вводят в трахею после расширения ее просвета методом бужирования. Протез прошивают нерассасывающейся нитью, концы которой выводят через просвет трахеи на переднюю поверхность шеи. Затем, надев, стент на тубус бронхоскопа малого диаметра, вводят его в стеноз трахеи, одновременно подтягивая концы нити после чего снимают с тубуса с помощь предварительно надетого на него толкателя (Русаков и соавт, 2006). Удаление эндопротезов производят в условиях общей анестезии с использованием ригидного бронхоскопа. Так же как и любые крупные инородные тела, эндопротезы захватывают щипцами типа «крокодил» и удаляют вслед за бронхоскопом. Фиксирующую нить, при необходимости, перед удалением эндопротеза пересекают эндоскопическими ножницами, а после его извлечения – удаляют плоскими или биопсийными щипцами. После извлечения протеза в течение 10-15 минут необходимо проводить наблюдение за областью стеноза с целью выявить тенденцию к быстрому сужению просвета. ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РСТ Возможны следующие варианты лечения РСТ: 1 Как правило, через наибольший из тубусов, использованных для бужирования. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Циркулярная резекция пораженного сегмента дыхательного пути с 1. восстановлением целостности последнего при помощи анастомоза. Этапные реконструктивнопластические операции с формированием 2. просвета дыхательного пути на стентах, трубках. 3. Трансплантация трахеи 4. Эндоскопическое внутрипросветное лечение 5. Комбинированное лечение, когда используют различные варианты операций ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ТРАХЕЕ Особенности анатомии трахеи, ее расположение в разных полостях обуславливают разнообразие хирургических доступов. По понятным причинам, все трахеопластические этапные операции с дальнейшим формированием просвета трахеи на стентах, в т.ч. на Т-образной трубке, выполняют через цервикотомию и в этом случае выбор хирургического доступа не актуален. Данный вариант лечения невозможен при локализации патологического процесса в грудном отделе трахеи, либо он крайне ограничен верхнегрудной локализацией у некоторых пациентов. По другому обстоит дело при планировании резекцию трахеи с последующим межтрахеальным анастомозом. Часто хирургический подход при этом варианте лечения имеет решающее значение и при ее определения могут возникнуть определенные затруднения. Основным требованием при выборе оперативного доступа является анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через него все этапы операции (Авилова О. М., Багиров М. М.1983, Бисенков Л.Н., и соавт. 2012. Богуш Л.К. и соавт.1972. Петровский Б.В.и соавт.1978. Grillo H. 1969, 2004. Macchiarini P.1993. Mostafa B.E. et al. 2012). Опытный хирург обычно выбирает наиболее оптимальный доступ, всегда в зависимости от клинической картины заболевания и от планируемой операции. При выборе укладки пациента на операционном столе следует учесть возможность необходимости переинтубации, которая, например, в положении на животе может быть крайне затруднительной. Оперативный доступ должен обеспечить хирургу достаточно Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru широкое поле для необходимого ориентирования, возможность преодоления непредвиденных ситуаций. Доступ при необходимости должен быть легко расширен, а в ряде случаев трансформирован в комбинированный подход, когда операцию выполняют из двух различных разрезов. Большинство оперативных доступов к трахее, за исключением заднебоковой торакотомии, не связаны с рассечением больших мышечных массивов. Обычно они малотравматичны и не связаны с выраженным болевым синдромом после операции. Выбор операционного доступа определяется несколькими факторами: 1. Характер патологии трахеи – доброкачественный или злокачественный. 2. Точная локализация патологического процесса. 3. Распространенность патологии – протяженность по длине дыхательного пути, а также возможность вовлечения соседних органов и структур, таких как гортань, главные бронхи, пищевод. 4. Функциональное состояние гортани, нижних гортанных (возвратных) нервов. 5. Общая протяженность трахеи, форма шеи, которые достаточно вариабельны и зависят от конституциональных особенностей пациента. 6. Характер перенесенных ранее оперативных вмешательств на дыхательных путях. Таблица 3 Варианты различных доступов к различным отделам трахеи и гортани Доступ Отдел дыхательного пути Цервикотомия Гортань, шейный и верхнегрудной отделы трахеи Частичная стернотомия Ограниченный стеноз грудного отдела трахеи (не требующий широкой мобилизации) Цервикостернотомия Гортань и все отделы трахеи Правосторонняя торакотомия Нижнегрудной отдел, бифуркация трахеи Цервикотомия + правосторонняя Мультифокальный стеноз, протяженный Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru торакотомия Задняя стеноз грудного отдела торакотомия в положении Нижнегрудной отдел, бифуркация трахеи и больного на животе главные бронхи ЦЕРВИКОТОМИЯ Большинство стенозов начальных отделов трахеи могут быть резецированы из шейного доступа, за исключением среднегрудной локализации или когда поражен надбифуркационный отдел трахеи. Для выполнения шейного доступа больного укладывают на поперечный валик на уровне лопаток с запрокинутой кзади головой. При таком положении трахея смещается кверху и кпереди, приближается к коже передней поверхности шеи и становится более доступной. Расположение валика должно таковым, чтобы он был доступен для своего удаления на этапе выполнения трахеального анастомоза, с целью придания голове физиологического положения или приведения подбородка к передней поверхности грудной клетки, что позволит уменьшить натяжение сшиваемых тканей. анестезиологом. Укладка Последнему больного специалисту производится хирургом немаловажна хорошая совместно с доступность к интубационной трубке, внутрисосудистым катетерам и т.п. Расположение оперирующей бригады может быть различным. Это определяется, в основном, привычными традициями медицинского учреждения. На рисунке (рис. 15) показан один из возможных вариантов. В данном случае расположение рук пациента, необходимых для постановки интравенозных или интраартериальных катетеров, не мешает хирургу располагаться достаточно близко к голове пациента. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Рисунок 15. Рис. Схема расположения оперирующей бригады и анестезиолога Низкий воротникообразный разрез на передней поверхности шеи (по Kocher), по нижней кожной складке (на 1-1,5 см выше яремной вырезки грудины) позволяет получить хороший доступ к самым верхним отделам трахеи, нижней части гортани, а также мобилизовать всю шейную и при помощи пальца или медиастиноскопа грудную часть трахеальной трубки. Кожный разрез может быть изменен при наличии на шее трахеостомы, когда необходимо ее иссечь. Шейный доступ по Kocher удобен еще тем, что он может быть легко трансформирован в шейно-стернотомный, когда кожный разрез продлевается от его середины перпендикулярно вниз в каудальной направлении по передней поверхности грудины до уровня нижней границы рукоятки грудины или тела грудины до 3 межреберья, в зависимости от того, какое требуется рассечение кости. Возможны различные модификации шейного доступа, выполнение дополнительных разрезов в зависимости от потребностей и плана операции. Например, мобилизацию гортани по Мантгомери производят из отдельного разреза с обнажением подъязычной кости. СТЕРНОТОМИЯ В зависимости от варианта рассечения грудины различают манубриотомию, полную продольную стернотомию, частичную продольную стернотомию, а также частичную продольно-поперечную и поперечную стернотомию. Для осуществления операций на трахее наиболее удобно и вполне достаточно бывает продольно-поперечной стернотомии до уровня 2 или 3-го межреберья. Целесообразно этот доступ дополнять Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru цервикотомией по Kocher, что позволяет произвести широкую мобилизацию шейного отдела дыхательного пути, необходимую при обширных резекциях. При недостаточной визуализации нижних отделов трахеи их выделение возможно через сосудистый экстраперикардиальный промежуток – между верхней полой веной и интраперикардиальной части восходящей аорты и плечеголовным стволом. Этот хирургический подход может быть использован и при операциях на бифуркации трахеи или на ее надбифуркационном отделе. Стернотомный доступ может быть расширен в том или ином направлении, в зависимости от необходимости. Такие ситуации крайне редкие. Как правило, это требуется при сложных реконструктивных операциях, связанных с резекцией легкого, вмешательстве на крупных сосудах и т.п. ТОРАКОТОМИЯ Чрезплевральный доступ к грудному отделу трахеи используют в двух вариантах боковая торакотомия и заднебоковая торакотомия в положении больного на животе. Боковая правосторонняя торакотомия. В настоящее время боковая торакотомия в своих различных модификациях представляется основным в торакальной хирургии. В хирургии трахеи его используют не часто. Больного укладывают на левый бок, придают ему полубоковое положение с наклоном в сторону живота. Имевшиеся ранее опасения подобного расположения пациента на операционном столе из-за необходимости вентиляции нижерасположенного легкого, возможного его сдавления, при современном развитии анестезиологии представляются необоснованными. Заднебоковая правосторонняя торакотомия в положении больного на животе. Больного укладывают на живот. На уровне груди подкладывают небольшую плотную подушку. Предпочтительнее для этого использовать надувной валик, из которого при ушивании операционной раны можно выпустить воздух, что облегчить сведение краев раны. Голову пациента поворачивают влево. Плечо на стороне операции свешивают за край операционного стола, предплечье и кисть фиксируют к операционному столу. Таким образом, отводится лопатка в верхнелатеральном направлении. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков 3-4 грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно по средней или передней подмышечной Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru линии на уровне 6-7 ребер Плевральную полость вскрывают по ложу предварительно поднакостнично резецированного 3-го или 4-го ребра. После резекции ребра часто плевральную полость вскрывают таким образом, чтобы сохранилась возможность сформировать плевро-мышечно-надкостничный лоскут, который в различных вариантах используют в трахеальной хирургии для укрытия или разобщения швов трахеи или пищевода. Таким образом, задне-боковая торакотомия в положении пациента на животе позволяет подойти сзади к трахее, ее бифуркации, главным бронха при небольшой глубине операционной раны. При этом есть возможности одновременных манипуляций на мембранозной стенке трахее и пищеводе. Например, при трахеопищеводном свище. Относительным недостатком также является невозможность из этого доступа широко мобилизовать шейный отдел трахеи, что необходимо при обширной резекции трахеи и сближения сшиваемых концов трахеи без натяжения.. КОМБИНИРОВАННЫЕ ДОСТУПЫ К ТРАХЕЕ В ряде случаев приходится выбирать комбинированные подходы для выполнения операций на трахее. В основном это связано с распространенностью патологического процесса или невозможности выполнить обширную мобилизацию дыхательной трубки при ее расширенной резекции. Из комбинированных доступов наиболее часто используют комбинацию цервикотомии и стернотомии. Другим комбинированным доступом является цервикотомия и заднебоковая торакотомия. При этом шейный отдел используют для мобилизации трахеи, а основной этап осуществляют через торакотомию. Альтернативой подобного подхода может быть стернотомия, выделение и выполнение основного этапа операции на надбифуркационном отделе трахеи и ее бифуркации в межсосудистом промежутке или трансперикардиально. РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ С АНАСТОМОЗОМ Показанием к циркулярной резекции трахеи (ЦРТ) является патологический процесс в трахее, когда имеется возможность удалить пораженный сегмент дыхательного пути и восстановить его целостность с помощью анастомоза. Определение максимально допустимой длины удаляемого сегмента затруднительно в связи с широкой анатомической вариабельностью размеров трахеи и конституциональными особенностями пациента. Можно безопасно резецировать в Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru среднем до половины трахеи, что составляет 5-7 см. Не могут существовать жесткие рамки максимально возможной резекции дыхательной трубки. Необходимо учитывать как конституционально-анатомические особенности каждого пациента, так и технические возможности, опыт хирурга, а также предшествующие вмешательства на трахее. Абсолютные противопоказания к ЦРТ: ― протяженный рубцовый стеноз трахеи, когда нет возможности выполнить трахеальный анастомоз; ― вовлечение в рубцовый процесс истинных голосовых складок или непосредственная близость к ним краниальной границы рубцовых изменений (менее 0,5см), двусторонний приводящий паралич гортани. Относительные противопоказания к ЦРТ: ― гнойно-воспалительный процесс в трахеобронхиальном дереве и в месте предполагаемого хирургического доступа; ―распространение рубцового процесса на бифуркацию трахеи, когда необходимо избрать другие варианты реконструктивных операций; ― тяжесть сопутствующей патологии и неадекватное поведение больного, в т.ч.неконтролируемая эпилепсия. Резекция шейного отдела трахеи Наиболее часто выполняемая операция при РСТ, т.к. именно в этом сегменте чаще локализуется патологический процесс. При этом достаточно бывает цервикотомии. За исключением редких случаев, когда необходимо выполнить обширную резекцию трахеи с последующим анастомозом, необходима широкая мобилизация всей трахеи от перстневидного хряща до бифуркации. Столь широкое выделение трахеальной трубки позволяет производить обширные резекции и минимизировать натяжение швов анастомоза. При шейном доступе выделение верхних отделов трахеи, как правило, затруднений не вызывает. Мобилизацию грудного отдела выполняют тупым путем при помощи пальца, постепенно подтягивая трахею за держалку, наложенную в ее шейной части, достигая пальпаторно трахеобронхиальных углов и бифуркации трахеи. Тупая мобилизация передне-боковых стенок грудного отдела трахеи при помощи пальца обычно осуществляется достаточно легко, что порой нельзя сказать о мембранозной части. Поэтому мобилизацию этой стенки следует производить «на глаз» после поперечного пересечения трахеи. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Убедившись в достаточной подвижности трахеи, приступают к уточнению локализации и протяженности патологического процесса. Для этого эндоскопически через эндотрахеальную трубку осуществляют фибробронхоскопию. При помощи трансиллюминации под визуальным контролем последовательно определяют нижнюю и верхнюю границу поражения. Удобным при этом представляется использование диагностической тонкоигольной пункции трахеи, при помощи чего через фиброскоп уточняют уровень поражения. В этих случаях игла, введенная в трахею, служит дополнительным ориентиром. Отступя на 1-1,5 см от границ предполагаемых краниального и каудального разрезов, на стенку трахеи накладывают держалки из прочных нитей на атравматической игле. Швы выполняют, захватывая плотные ткани стенки и желательно не проникая в просвет дыхательного пути. Их основное назначение – окончательная тракция концов трахеи по направлению навстречу друг к другу при анастомозировании. Трахеотомию можно выполнять в горизонтальном, вертикальном направлении, либо делать Т-образный разрез переднее-боковых стенок. При рубцовом стенозе трахеи, в основном, бывает достаточным визуального осмотра стенки. После трахеотомии возникает разгерметизация контура аппарат ИВЛ-больной. Существует больщое количество методик поддержания газообмена (Долина О.А.1975. Кассиль В.Л. и соавт 2009. Выжигина М.А., и соавт.2008. Бунятян А.А 1999). При операциях необходимо владеть всеми из них. На разных этапах операции могут потребоваться разнообразные варианты ИВЛ. В этом вопросе следует учитывать не только комфортные условиях для работы хирурга, что немаловажно, но прежде всего безопасность пациента. Последнее должно быть основным требованием. По завершении удаления пораженного сегмента трахеи особое внимание уделяют гемостазу из окружающих тканей, поскольку существует угроза аспирации крови через просвет открытой трахеи, а доступными. Кровотечение, после выполнения анастомоза они могут быть плохо как правило, останавливают точечной коагуляцией, обязательно под визуальным контролем. Выполнение анастомоза осуществляют через все слои трахеи викриловой или PDS нитью 2-0 или 3-0 на атравматичной игле. Швы можно проводить, захватывая все слои, как непосредственно через хрящевые полукольца, так и через межхрящевые промежутки, полностью беря в слой выше- и нижележащие хрящи. При натяжении тканей на уровне Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru анастомоза рекомендуют применение сближающих швов, в которые захватывают хрящи, отступя от анастомоза на 2-3 хрящевых полукольца. Последние швы целесообразно проводить вне просвета дыхательного пути. При накладывании и завязывании швов особое внимание уделяют адаптации краев слизистой оболочки трахеи. Сведение трахеи выполняют после удаления валика из-под лопаток пациента и приведение его головы ближе к передней поверхности грудной клетки. Данный прием уменьшает натяжение сшиваемых тканей. Качество выполненного межтрахеального анастомоза контролируют эндоскопически, проведя фибробронхоскоп через интубационную трубку, которую дислоцируют в краниальном направлении выше швов. В шейном отделе трахеи укрытие швов анастомоза желательно, но не строго обязательно. При высоком расположении линии швов их можно укрыть, соединив между собой две пересеченные ранее доли щитовидной железы. Перед ушиванием раны паратрахеальное пространство слева, в т.ч. в грудном отделе, дренируют силиконовым дренажом для последующей постоянной аспирации, выведя его через отдельный кожный разрез. По завершении операции голове пациента придают максимально согнутое положение, когда подбородок приведен к передней поверхности грудной клетки, и ее фиксируют при помощи различных приспособлений. Данная фиксация необходимо для профилактики механического разрыва трахеального анастомоза при чрезмерном разгибании головы и осуществляется на период 7-10 суток. Трахеоперстневидный анастомоз при рубцовых стенозах наиболее часто используют при операциях у больных с функционирующей трахеостомой, когда ее приходится резецировать вместе с трахеей. Подобные операции имеют свои особенности. Они начинаются с решения вопроса, как рассечь кожу в области трахеостомы, то есть с определения доступа. При наличии функционирующей трахеостомы в паратрахеальном пространстве всегда имеет место рубцовый процесс. Он возникает в ответ на воспаление при операционной травме в момент трахеостомии и в дальнейшем, при нахождении трубки в просвете дыхательного пути. Процесс может оказаться более распространенным, чем рассчитывали до операции, за счет интра- и паратрахеального компонента. В этой связи, при выборе операционного доступа следует иметь в виду вероятность изменения тактики операции. При невозможности или высоком риске резекции трахеи и гортани, установленном интраоперационно, выбор делается в пользу ларинготрахеопластики с формированием просвета дыхательного пути на Т-образном стенте. При данной ситуации Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru стандартная цервикотомия, используемая для доступа к шейному отделу трахеи, может оказаться излишней для трахеопластики, связанной с постановкой трубки. Поэтому предпочтителен Х-образный разрез кожи с иссечением трахеостомического канала. Сформированные при этом кожные лоскуты по звершении операции будут использованы при формирование ларинготрахеостомы. В большинстве случаев в рубцовый процесс вовлекается непосредственно и та часть трахеи, где располагается трахеотомическое отверстие. Однако возможны и исключения из этого правила, когда внутреннее отверстие трахеостомического канала локализуется в относительно непораженном сегменте и нет никакой необходимости его резецировать. В этих ситуациях возможны два варианта хирургической тактики – предварительно устранить трахеостому с одновременным эндопротезированием суженного отдела трахеи, или одномоментное устранение трахеостомического дефекта с резекцией трахеи с анастомозом. В первом варианте эндопротезирование суженного отдела трахеи позволяет первым этапом устранить трахеостому, а основной этап хирургического лечения – циркулярную резекцию с анастомозом – выполнить в более благоприятных условиях и избежать необходимости обширной резекции трахеи с трахеостомой. Во втором варианте ушивают трахеальный дефект в месте трахеостомии по стандартной методике, с ротацией прилежащей кожи своим эпидермисом в сторону просвета трахеи. Обязательно формируют второй слой. После ушивания проверяют герметичность швов под уровнем жидкости, создавая повышенное давление газовой смеси в трахее. При выполнении основного этапа анастомоз нецелесообразно накладывать по швам после ушивания трахеостомы, что минимизирует инфицирование зоны операции. Желательно, чтобы между анастомозом и ушитой трахеостомой имелись 1-2 неизмененных хрящевых полукольца трахеи. Ларинготрахеальная резекция Ларинготрахеальная резекция продолжает оставаться одной из самых сложных областей современной трахеальной хирургии. Многие ее вопросы далеки от своего решения, что требует новых исследований, разработки функционально щадящих оперативных вмешательств (Mostafa B.E. et al. 2012). Ларинготрахеальная резекция с Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru восстановлением целостности дыхательного пути невозможна при вовлечении в процесс голосовых складок или при полном отсутствии под ними свободного пространства. Возможны два варианта поражения подскладочного отдела гортани. В первом случае стенозирование гортани происходит за счет передних отделов и возникает при повреждении дуги перстневидного хряща. Во втором - в рубцовый процесс вовлечены и дуга, и печатка перстневидного хряща по типу циркулярного стеноза. Чаще второй вариант возникает при повреждении манжеткой интубационной трубки, либо при т.н. идиопатических стенозах. Лечение пациентов с поражением печатки перстневидного хряща представляется наиболее сложной проблемой. 1 вариант: Операции при стенозах передних отделов подскладочного отдела гортани. Доступ аналогичный «классической» цервикотомии, описанный в предшествующей главе, но верхний кожный лоскут ротируют выше с обнажением большей части щитовидного хряща. Перешеек щитовидной железы пересекают и ее доли разводят латерально. При необходимости пирамидальную долю железы резецируют. Обнажают перстнещитовидные мышцы и перстнещитовидную мембрану. Как правило, мобилизацию трахеи осуществляют не только в шейном, но и в грудном отделе, за исключением ограниченных по протяженности стенозов. Резецируя длинный сегмент трахеи, необходимо помнить, что каждый сантиметр трахеи может быть крайне необходимым, что будет выполнен трахеогортанный анастомоз, который заживает хуже, чем межтрахеальный, особенно при натяжении. Теоретически можно мобилизовать гортань, но это значительно сложнее. Полностью выделять можно только трахею. Гортань выделять нецелесообразно, т.к. при выделении задних отделов гортани, печатки перстневидного хряща крайне высока вероятность повреждения возвратных нервов. Пересечение трахеи выполняют острым скальпелем и начинают с вертикального разреза в средней части сужения, как правило это происходит на уровне 2-3 хрящевого полукольца. Осмотрев стенку трахеи, разрез продолжают вверх до дуги перстневидного хряща, а также вниз до нормальной стенки трахеи. Убедившись в вовлечении в патологический процесс перстневидного хряща и определяют вариант трахеогортанной резекции – передний вариант или задний при циркулярном поражении с вовлечением печатки данного хряща. Краниальный разрез дыхательной трубки на уровне гортани осуществляют, создавая Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru фигурного края верхней части анастомоза. Тотчас от средней линии нижнего края щитовидного хряща в обе стороны делают полулунные разрезы по перстнещитовидной мембране. Дугу перстневидного хряща пересекают тотчас у его печатки. Как правило, из сосудов надхрящницы возникает умеренное кровотечение, которое останавливают прижатием, либо прецизионной коагуляций, максимально бережно относясь к хрящевой ткани, избегая ее термического повреждения, обугливания. После пересечения дуги с обеих сторон разрез продолжают вниз по перстнетрахеальной связке, выполняют окончательное поперечное пересечение задней части дыхательного пути. Последний разрез должен быть строго по стенке, не травмируя возвратные нервы. Техника анастомоза отличается от таковой при межтрахеальном варианте. Его приходится выполнять в условиях ограниченного операционного поля, т.к. хрящи гортани формируют достаточно жесткую конструкцию и при сведении первых швов уменьшается видимость задней стенки анастомоза. Кроме этого, толщина стенки гортани больше, чем трахеальная стенка, что может вызвать затруднения при адаптации сшиваемых краев дыхательного пути. 2 вариант: Операции при циркулярном стенозе подскладочного отдела гортани (при поражении печатки перстневидного хряща). Циркулярное поражение гортани относится к сложной проблеме лечения и восстановления целостности дыхательного пути после резекции, в т.ч. на уровне перстневидного хряща. Не имея возможности резецировать печатку перстневидного хряща, поскольку при этом крайне высока вероятность повреждения нижних гортанных (возвратных) нервов, приходится выполнять реконструктивные операции с сохранением ее задней пластинки. Начало операции аналогично таковому при первом варианте поражения подскладочного отдела гортани. Частичную резекцию передней пластинки печатки удобнее выполнять после удаления суженного сегмента дыхательного пути, когда налажена система «шунт-дыхание» в каудальном отделе трахеи. При этом трахею пересекают в пораженном сегменте, оставляя место для последующего формирования лоскута из ее перепончатой части. После ретроградного (через операционную рану) определения локализации голосовых складок, отношения к ним верхней границы патологического процесса приступают к иссечению передней части перстневидного хряща. По верхнему краю стеноза горизонтально делают разрез слизистой оболочки. Затем острым путем частично иссекают переднюю часть рубцово измененного хряща. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Формируют раневую поверхность последнего, которая будет в дальнейшем укрыта лоскутом из мембранозной части трахеи. После этого из трахеи формируют каудальный отрезок будущего анастомоза. Для этого выполняют косой (спереди назад и сверху вниз) разрез хрящевой части трахеи до уровня мембранозной. Длину перепончатого лоскута определяют в зависимости от размера раневой поверхности передней части печатки перстневидного хряща. Два первых шва анастомоза накладывают на хрящи трахеи в месте их перехода в перепончатую и на латеральную поверхность печатки (швы не затягивают). Также, не завязывая, выполняют отдельные швы между задней поверхностью печатки и основанием лоскута перепончатой части (нити 3-0). Обычно бывает достаточно 7-8 швов. Сближение анастомоза осуществляют аналогично первому варианту операции. После сведения краев, к передней части перстневидного хряща фиксируют лоскут перепончатой части трахеи по периметру отдельными швами (атравматические нити 4-0). Этот этап выполняют в ограниченном пространстве, и он может быть достаточно сложным в техническом исполнении. ИВЛ осуществляют через катетер ВЧ ИВЛ, проведенный через голосовую щель, либо через рану по типу «шунт-дыхание». Переднюю часть анастомоза выполняют отдельными швами (3-0) (8-9 швов) через все слои. При этом захватывают 2-3 мм нижнего края щитовидного хряща, стараясь расположить их максимально далеко от голосовых складок. Швы завязывают все сразу только после формирования последнего шва. РЕЗЕКЦИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ Принципиально можно разделить внутригрудную линейную часть трахеи на 3 отдела, требующих с хирургической точки зрения разных подходов. Верхнегрудная порция после соответствующей мобилизации вполне доступна для манипуляций через шейный доступ, путем постепенной ее тракции в краниальном направлении. Ориентировочной границей возможной резекции с последующим анастомозом через этот разрез – уровень расположения относительно трахеи артериального плечеголовного ствола. Средняя часть трахеи соответственно от верхнего края плечеголовного ствола до надбифуркационного отдела трахеи (приблизительно 2-2,5 см). Цервикотомия с частичной продольно-поперечной стернотомией до уровня 3 межреберья представляется доступом выбора. Альтернативой ему может быть боковая торакотомия справа. Надбифуркационный отдел трахеи и ее бифуркация доступны через стернотомию с их Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru выделением в межсосудистом промежутке, а также возможна заднебоковая торакотомия по ложу резецированного 3 или 4 ребра в положении больного на животе. Принципиально методика резекции и анастомоза в грудном отделе не отличается от таковой в шейном. Абсолютно обязательным считаем изоляцию артериального плечеголовного ствола от трахеи при помощи собственных хорошо кровоснабжаемых тканей пациента. Резекция надбифуркационного отдела трахеи через стернотомию К надбифуркационному отделу трахеи можно подойти через стернотомию и через заднюю торакотомию в положении пациента на животе. Передний подход требует от хирурга опыта манипуляций с крупными сосудами, поскольку основной этап (резекция и выполнение анастомоза) приходится осуществлять после мобилизации, в условиях ограниченного пространства и тракции в различных направлениях, крупных сосудов. После частичной продольно-поперечной стернотомии и установки ранорасширителя выделяют левую плечеголовную вену и плечеголовной артериальный ствол. Эти сосуды берут на держалки. Частично мобилизуют верхнюю полую вену. Для лучшей экспозиции операционного поля иногда приходится иссекать клетчатку средостения вокруг сосудов. Для визуализации надбифуркационного отдела трахеи, бифуркации и главных бронхов ассистенты отводят в разные стороны крупные сосуды при помощи ретракторов. Верхнюю полую вену отодвигают вправо, внутриперикардиальную часть аорты – влево, плечеголовной артериальный ствол – влево и вверх, левую плечеголовную вену – по мере необходимости, можно дислоцировать в разных направлениях (вверх и влево, либо вниз). При данном доступе левая плечеголовная вена может создавать технические трудности. В крайнем случае, ее можно пересечь, что существенно расширяет операционное поле. Однако при этом следует помнить, что в ближайшем послеоперационном периоде будут иметь место проявления венозной недостаточности левой руки и головы, купирование которых занимает несколько дней в зависимости от скорости развития компенсаторных венозных коллатералей. Трахеотомия и резекция пораженного сегмента трахеи из данного доступа может быть сопряжены с трудностями поддержания газообмена, интубации и выполнения на этом фоне анастомоза. Эти возможные осложнения должны быть обсуждены хирургом и анестезиологом до операции при выборе доступа и выбраны Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru варианты поддержания газообмена и намечены пути к устранению возможных нарушений. В противном случае следует избрать другой операционный доступ. Резекция надбифуркационного отдела трахеи через заднебоковую торакотомию в положении пациента на боку. Этот наиболее привычный для торакальных хирургов доступ позволяет резецировать надбифуркационный отдел трахеи. После пересечения непарной вены удается выделить трахею, ее бифуркацию. Основным недостатком является глубина операционного поля недостаточная мобилизация всей трахеи, что необходимо при обширных резекциях трахеи. Резекция надбифуркационного отдела трахеи через заднебоковую торакотомию в положении пациента на животе Альтернативой стернотомии с межсосудистым подходом к надбифуркационому отделу и бифуркации трахеи является заднебоковая торакотомия с резекцией ребра в положении больного на животе. При данном подходе нет необходимости выделения и тракции крупных сосудов. Он позволяет сразу подойти к зоне хирургического интереса. При нем значительно легче наладить ИВЛ на этапе открытого надбифуркационного отдела трахеи после ее резекции. Мобилизовывать трахею из данного доступа несколько легче, т.к. ее мембранозную часть можно выделить под визуальным контролем, а хрящевую, более плотную, тупым образом с минимальным риском ее повреждения. Методика наложения анастомоза из данного доступа несколько Первоначально приходится формировать переднюю хрящевую отличается. часть анастомоза отдельными атравматическими швами, завязывая их последовательно с формированием узла вне просвета дыхательного пути. Держалки, наложенные на краниальный отдел трахеи и вокруг правого главного бронха, помогают сопоставить концы при выполнении первых двух трахеальных швов, уменьшая натяжение. Из данного доступа для изоляции трахеального шва от впереди расположенных крупных сосудов наиболее подходящим представляется реберно-надкостнично-мышечный лоскут. Его формируют из грудной стенки в области операционного доступа, отсекая максимально спереди и по нижнему краю верхнего ребра. Питающую ножку оставляют в области позвоночника. Хирургия мультифокального двухуровневого стеноза трахеи. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru К мультифокальным стенозам относим патологические процессы, суживающие просвет дыхательного пути, которые располагаются в различных сегментах трахеи, либо когда в патологический процесс вовлекаются гортань и трахея. При этом обязательным является сохранение интактной средней части дыхательного пути. Мультифокальные стенозы трахеи встречаются редко. Однако, при их лечении сталкиваются с трудно разрешимыми проблемами, связанными с возможностью восстановления целостности дыхательного пути. Пациентов с подобным распространением рубцового процесса до настоящего времени, а порой и сегодня, относят к неоперабельным. Лечение пациентов с подобным распространением патологического процесса в широкой сети практического здравоохранения носит паллиативный характер, обрекая больного на хроническое канюленосительство. При этом сохраняется опасность прогрессирования заболевания с распространением на новые отделы трахеи или вовлечения других отделов дыхательного пути. Представляется, что оптимальным, а может быть и единственным методом радикального хирургического лечения является резекция двух сегментов дыхательного пути с восстановлением его целостности анастомозами. Основным условием выполнения данной операции является наличие интактного сегмента трахеи между двумя стенозированными участками дыхательного пути, протяженность которого должна быть не менее 3 хрящевых полуколец. При двухуровневой резекции следует соблюдать все основные принципы «классической» трахеальной хирургии. Особое внимание при этом следует уделять сохранению кровоснабжения в интактном сегменте трахеи между двумя анастомозами. Двухуровневая резекция трахеи достаточно безопасна. Частота послеоперационных осложнений при ней не выше таковых после одноуровневой резекции с анастомозомТехнические особенности выполнения одномоментных резекций двух сегментов трахеи требуют хорошо отлаженной работы всей команды специалистов, занимающихся трахеальной хирургией, и включающей, кроме торакальных хирургов, анестезиологов и эндоскопистов. Эти операции следует выполнять в специализированных медицинских учреждениях. Повторные резекции трахеи с новым межтрахеальным анастомозом. Повторные резекционные операции по поводу рестеноза трахеи с одномоментным восстановлением целостности дыхательного пути при помощи нового межтрахеального анастомоза все еще относятся к крайне редким хирургическим вмешательствам. При этом Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru нет четко определенных показаний и противопоказаний к их выполнению, не разработаны особые технические приемы, которые позволили бы максимально обезопасить операцию и т.д. При решении данной проблемы как никогда важен профессиональный уровень всей хирургической бригады, включающей не только торакального хирурга, но и анестезиолога, врача-эндоскописта и специалиста интенсивной терапии. О сложности и актуальности повторных резекций трахеи свидетельствует тот факт, что в настоящее время у подавляющего большинства подобных больных избирают паллиативные варианты оказания хирургической помощи, обрекая пациента на длительное, а часто пожизненное, ношение трахеостомической канюли. При этом сохраняется опасность прогрессирования заболевания с распространением рубцового процесса на новые отделы трахеи или вовлечения других отделов дыхательного пути. Повторная резекция трахеи возможна при рецидиве рубцового стеноза трахеи после циркулярной резекции с восстановлением целостности дыхательного пути анастомозом. Она показана ограниченному кантингенту пациентов. В диагностическом алгоритме особое внимание следует уделять определению степени выраженности и протяженности не только рубцовоизмененного сегмента трахеи, но и остающемуся отделу трахеи. Основным условием выполнения данной операции является сохранение не менее 1\4 изначальной длины интактной трахеи с ее удовлетворительной мобильностью, что позволяет выполнить новый анастомоз без серьезного натяжения. При повторной резекции следует соблюдать все основные принципы «классической» трахеальной хирургии, как при первичной резекции. Повторная резекция трахеи достаточно безопасна. Частота послеоперационных осложнений после нее не выше таковых после первичной резекции. Технические особенности выполнения повторной резекции трахеи требуют хорошо отлаженной работы всей команды специалистов, занимающихся трахеальной хирургией, и включающей, кроме торакальных хирургов, анестезиологов и эндоскопистов. Эти операции следует выполнять в специализированных медицинских учреждениях. ЭТАПНЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ Принципиально отличными от резекции методами хирургического лечения доброкачественных (рубцовых) стенозов трахеи являются этапные реконструктивнопластические операции. По существу эти вмешательства носят паллиативный характер, так как сохраняется рубцово-измененная стенка трахеи и из нее формируется новый Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru просвет дыхательного пути, достаточный для свободного дыхания. Именно по этой причине подобные операции возможны лишь при доброкачественном неопухолевом процессе. Показания к этапным реконструктивно-пластическим операциям: 1) протяженный стеноз шейного и шейно-верхнегрудного отделов трахеи; 2) распространение стеноза на подскладочный отдел гортани с краниальной границей сужения менее 1,5 – 2,0 см от истинных голосовых складок; 3) поражение нескольких отделов трахеи или сочетание со стенозом гортани; 4) наличие резистентного к лечению гнойного трахеобронхита или нагноения в области предполагаемого хирургического доступа; 5) тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст больного, делающие радикальное лечение рискованным; 6) экстренные случаи при угрозе асфиксии, неэффективности эндоскопического расширения просвета дыхательного пути и отсутствии возможности выполнить радикальную операцию. Этапные реконструктивно-пластические операции заключаются в рассечении суженного отдела трахеи и гортани, иссечении из просвета рубцовых тканей, препятствующих прохождению воздуха, и формировании стойкой трахеостомы или трахеоларингостомы. Просвет дыхательного пути в дальнейшем формируют в течение нескольких месяцев на различных стентах-протекторах. В качестве последних может быть использована Т-образная силиконовая трубка или удлиненная трахеостомическая канюля, участок термопластичной интубационной трубки («расщепленный зонд»). После рассечения суженного отдела и освобождения от рубцовых тканей просвета дыхательных путей приступают к формированию трахеостомы или трахеоларингостомы, а также отделения кожи и подкожной клетчатки от мышц шеи. Формируют стому подшиванием кожи к стенкам трахеи. При этом придерживаются следующих принципов: 1) в шейном отделе кожу фиксируют к краям трахеи на всем протяжении трахеотомии; Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru 2) при локализации каудального конца трахеотомии ниже яремной вырезки формируют кожный треугольный лоскут, который ротируют за грудину, а его вершину фиксируют в нижний край трахеального разреза таким образом, чтобы кожа располагалась в интерпозиции между боковыми стенками трахеи; 3) слизистую оболочку трахеи и кожу сопоставляют прецизионно; 4) рассеченные хрящи трахеи и гортани изолируют от окружающей внешней среды кожей для профилактики их инфицирования и лизиса в послеоперационном периоде. УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ТРАХЕИ МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ Дефекты трахеи наиболее часто возникают после трахеостомии. После ЭРПО, как правило, также требуется ликвидировать образовавшиеся отверстия в дыхательных путях различными способами. При определении стратегии устранения дефекта трахеи и мягких тканей шеи нет и не может быть абсолютно устоявшихся догм. В каждом конкретном случае приходится избирать тот или иной вариант реконструкции. Даже принципиально одинаковые вмешательства в технических аспектах могут существенно отличаться друг от друга. Выбор метода пластического устранения дефекта трахеи зависит от размеров последнего, глубины просвета дыхательного пути и состояния донорской кожи в области операции. При удовлетворительной глубине просвета трахеи и размере дефекта не более 4 х 1 см, его закрывают путем трехслойной кожно-мышечно-кожной пластики с использованием прилежащих мышц (m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, а также m. sternocleidomastoideus). Операцию начинают с окаймляющего дефект разреза кожи. Кожный лоскут выкраивают в соответствии с размером устраняемого дефекта трахеи. Мобилизация его должна быть достаточной для исключения натяжения сшиваемых краев. Первый кожный внутренний слой обращают в просвет дыхательного пути эпидермисом, замещая слизистую оболочку. Для швов используют атравматический рассасывающийся материал типа Vicryl с толщиной нити 3/0. Независимо от размеров дефекта, обязательным условием считают создание второго мышечного слоя. При двухслойной кожно-кожной пластике дефектов трахеи более вероятна несостоятельность швов и рецидив трахеального свища. Для укрепления стенки наиболее часто используют Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru прилежащие короткие мышцы шеи, сшивая их с обеих сторон. Обязательно подхватывают нижележащие слои, чтобы избежать их флотации в просвет дыхательного пути. При больших размерах дефекта используют кожно-хрящевой лоскут, который подготавливают за 1,5 – 2 мес. до завершающей операции. Наиболее часто используют аутохрящ, резецированный из реберной дуги. Место имплантации хряща на шее определяют в зависимости от варианта предполагаемой последующей пластики дефекта трахеи. Обычно имплантаты располагают вдоль латеральных границ трахеостомы. Для этого в подкожной клетчатке с помощью зажима создают туннель, соответствующий локализации и направлению. После приживления трансплантата устраняют дефект трахеи. Вокруг стомы и имплантированного хряща рассекают кожу, оставляя широкую питающую ножку. Созданный таким образом кожно-хрящевой лоскут поднимают от нижележащих тканей, ротируют в дефект трахеи, располагая эпидермис в просвете дыхательного пути. Устранение дефектов трахеи реваскуляризируемыми аутотрансплантатами Принципиально новым методом решения проблемы устранения обширных окончатых дефектов реваскуляризируемых трахеи стало использование кожно-мышечно-костных микрохирургических аутотрансплантатов (Паршин В.Д., Миланов Н.О. и соавт. 2008. ). В данном вопросе создано отдельное направление развитие реконструктивной хирургии органов дыхания с привлечением микрохирургов. Эти операции целесообразно выполнять в высококвалифицированных учреждениях, обладающих опытом не только торакальной, но и микрохирургии. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТРАХЕИ Лечение хирургических заболеваний трахеи в настоящее время имеет ряд ограничений, что, в основном, связано с протяженностью поражения органа. Ранее установлено, что иссечение более половины длины трахеи опасно развитием несостоятельности анастомоза. В настоящее время возможны резекции значительно большего объема (Мосин И.В. и соавт. 2011. Паршин В.Д., Порханов В.А. 2010. Grillo H. 2004. Grillo H.C., Mathisen D.J., Wain J.C.2007. Couraud L, et al. 1985. Macchiarini P., Chapelier A., Lenot B., Cerrina J., Dartevelle P. 1993). Однако, и эти резервы не безграничны. Выполнение паллиативных вмешательств не всегда возможно из-за особенностей патологического процесса (наличие трахеопищеводного свища, дефектов и Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru слепых карманов в стенке трахеи, распространение поражения до области бифуркации) (Паршин В.Д., 2003). Для повышения радикальности операций на трахее предложены различные способы замещения ее стенки. Однако использование синтетических, биологических протезов и донорской трахеи без сохранения ее полноценного кровоснабжения сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений и не может быть рекомендовано для использования в клинической практике (Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Королева Н.С., Джафаров Ч.М.1988. Джафаров Ч.М., Перельман М.И.1999. ). В настоящее время трансплантация трахеи находится на этапе разработки и внедрения в клиническую практику (Левашев Ю.Н. и соавт. 1991. Паршин В.Д., и соавт.2007. Macchiarini P. et al. 2008). Рекомендовать эти операции для широкого использования нельзя. Ранние послеоперационные осложнения Гнойно-воспалительные осложнения. Наиболее грозным осложнением является несостоятельность трахеального анастомоза. Причиной данного осложнения в подавляющем большинстве случаев бывает воспалительный процесс в трахеобронхиальном дереве. В этой связи профилактика обострения гнойного бронхита, острой пневмонии – основа послеоперационного лечения пациентов, перенесших операцию на трахее. Другим серьезным и часто фатальным осложнением является аррозионное кровотечение из крупных сосудов шеи и средостения. В основе данного патологического процесса также лежит гнойно-инфекционный процесс. Купировать данное осложнение очень трудно. Часто возникает рецидив кровотечения. Для остановки кровотечения требуются сложные операции, сосудистая реконструкция. Нагноение послеоперационной раны – редкое осложнение, но оно может иметь серьезные последствия, вплоть до несостоятельности трахеального анастомоза и аррозионного кровотечения. Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru Литература 1 Авилова О.М., Сокур П.П., Багиров М.М. Повторные операции на трахее. – Грудная хирургия, 1987, №3, с.21-24 2 Бисенков Л.Н., Шалаев С.А., Котив Б.Н., Попов И.Б. Сложные и нерешенные вопросы резекции и пластики трахеи при рубцовых стенозах. Ве с т н и к р о с с и й с к о й в о е н н о - м е д и ц и н с к о й а к а д е м и и. 2012, 1(37) – 36-40 3 Бисенков Н.П. Артерии бронхов человека. Дис.... к.м.н. Л. 1951. - 297 с. 179 4 Бисенков Н.П. О топографии бронхиальных артерий // Хирургия. 1953. №2.-С.17-24 5 Бисенков Н.П. О топографии бронхиальных артерий // Хирургия. 1953. №2.-С.17-24 6 Богуш Л.К., Травин А.А., Семененков Ю.Л. Операции на главных бронхах через полость перикарда. М., «Медицина», 1972, 206 стр. 7 Бунятян А.А. Общая анестезия при операциях на органах грудной полости: Руководство по анестезиологии. – М.,1998, с. 402-419 8 Выжигина М.А., Паршин В.Д., Титов В.А., Жукова С.Г., Курилова О.А., Головинский С.В Респираторное обеспечение реконструткивных операций по поводу протяженных и мультифокальных стенозов трахеи. Анестезиология и реаниматология, 2008, №5, стр.57-52. 9 Давыдов М.И. Два случая аллотрансплантации трахеи. Вестник Московского онкологического общества Plus. – 2002. – октябрь. С.3. 10 Джафаров Ч.М., Перельман М.И. Силиконовые протезы дыхательных путей. – «Гюнеш», Баку, 1999, 130с. 11 Долина О.А. Анестезия и реанимация в хирургии лёгких. М., Изд. Медицина, 1975 Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru 12 Дыдыкин С.С. Анатомо-экспериментальное обоснование аллотрансплантации трахеи на сосудистой ножке: дис.... докт.мед.наук: 14.00.41 // ММА им.И.М.Сеченова.– Москва, 2001.– 245 с 13 Дыдыкин С.С. Анатомо-экспериментальное обоснование аллотрансплантации трахеи на сосудистой ножке. – М.: КДУ, 2006. – 112с. 14 Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Повреждения гортани и трахеи. – М., Медицина, 1991, 221 с. 15 Зенгер В.Г., Наседкин А.Н., Паршин В.Д. Хирургия повреждений гортани и трахеи. - М., Медкнига, 2007, 364 с 16 Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Хапий Х.Х. Механическая вентиляция лёгких._ М., МЕДпресс-информ, 2009, 604 с 17 Кудрявцева Н.ф., Самохин А.Я., Думанов М.А. Трахеография у больных с рубцовыми стенозами трахеи.- Вестн.рентгенрадиологии и радиологии, 1990, №5-6, с.60 18 Левашев Ю.Н., Яблонский П.К., Черный С.М. и соавт. Успешная одномоментная аллотрансплантация грудного отдела трахеи у больной с идиопатическим фиброзирующим медиастинитом и резким стенозом трахеи. – Пульмонология. – 1991. – 1(2). – С.14-19. 19 Мосин И.В., Сангинов А.Б., Бажанов А.А. Комплексное лечение протяженных рубцовых стенозов верхней трети трахеи. Хирургия. 2011, 2, 37-39 20 Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. – М., 2003. – 152с. 21 Паршин В.Д., и соавт. Первая трансплантация реваскуляризированной трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2007, №1, стр.64-68. 22 Паршин В.Д., Миланов Н.О., Гудовский Л.М., Трофимов Е.И. и др. Десять лет микрохирургических технологий в реконструктивной хирургии Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru трахеи. Грудная хирургия, 2008 г., №2, стр. 36-42. 23 Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи. М. Альди-принт, 2010. С. 480 24 Перельман М.И. Хирургия трахеи. – М.; Медицина, 1972, 208с. 25 Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Королева Н.С., Джафаров Ч.М. Протезирование трахеи. – Хирургия. 1988 - №9, стр.43-48. 26 Петровский Б.В., Перельман М.И., Королёва Н.С.Трахеобронхиальная хирургия._ М., Медицина,1978, 294 с 27 Русаков М.А., Паршин В.Д., Елезов А.А. Современные методы эндоскопического лечения рубцовых стенозов трахеи // Проблемы туберкулеза.- 2006.- № 3.- С. 11-17. 28 Фоломеев В.Н., Ежова Е.Г.Диагностика и лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи. Анестезиология и реаниматология, 1999, №3, с. 92-97 29 Шевченко Ю. В. , Селиверстов П. В. Мультиспиральная компьютерная томография как эффективный метод диагностики стенозов гортани и трахеи. Радиология-практика, 2013, №5, 36-41 30 Юнина А. И. Травмы органов шеи и их осложнения. — М.: Медицина. — 1972. — 208 с 31 Amemiya R., Matsushima Y., Kunii T. et al. Palliative tracheal tube stent without tracheotomy in tracheal stenosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1985.V. 90.- N. 4.- P. 631-632 32 Couraud L,Hafez A,Velly JF, et al. Current reconstructive management of subglottic stenosis of the larynx with reference to sixty consecutively treated cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;33:263–7 33 Dumon J.F. A dedicated tracheobronchial stent // In: The 6th world congress оf Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru bronchology.- Tokyo.- 1989.- P. 122 34 Grillo H. Surgery of the trachea and bronchi. London 2004, 693p. 35 Grillo H. Surgical approaches to the trachea. – “Surg. Gynec. Ostetr.”, 1969, v. 129, p. 347-352 36 Grillo H.C., Mathisen D.J., Wain J.C. Complication of tracheal reconstruction: incidence treatment and prevention. J. Thorac. Cardiovask. Surg.,2007 v.91, №3, p.322-328 37 Macchiarini P., Chapelier A., Lenot B., Cerrina J., Dartevelle P. Laryngotracheal resection and reconstruction for postuntubation subglotic stenosis. Lessons learned. - Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1993, V.7, №6, p.300305. 39 Macchiarini P., Jungebluth P.., Go T., Asaghi M., Rees L., Cogan T. et al. Clinical transplantation of a tissue-engineered airway. Lancet, 2008, 372 (9655): 2023-30 40 Massard G., Rouge C., Dabbagh A. et al. Tracheobronchial lacerations after intubation and tracheostomy Ann Thorac Surg 1996; 61: 51483—1487 41 Miura T., Grillo H.C. The contribution of the inferior thyroid artery to the blood supply of the human trachea. Surg Gynecol Obstet. 1966 Jul; 123(1): 99-102. 42 Mostafa B.E., Chaoneh-Mbrek C., Halafawi A.E. Tracheal stenosis^ diagnosis and management. 2012, P.70 43 Norman D.B., Beattie E.J., Harkey J.C., Thomas H.A. Atlas of cancer surgery. W.B.Saunders Company, 2000, p.488. 44 Salassa J.R., Pearson B.W., Payne W.S.. Gross and microscopical blood supply of the trachea. Ann Thorac Surg. 1977 Aug;24(2):100-7. 45 Salmeron J., Gannon P.J., Blackwell K.E., Shaari C.M., Urken M.L. Tracheal transplantation: superior and inferior thyroid artery pertusion Ассоциация Торакальных Хирургов России 191036, Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел.: (812) 740-74-62, факс: (812) 579-25-73 www.thoracic.ru territory// Laryngoscope, 1998. – v.108(6). -P.849-853 46 Shapiro A.L., Robillard G.L. The esophageal arteries their configurational anatomy and variations in relation to surgery// Ann Surg, 1950. – v.131(2). – P.171-185.
