Результаты сохранения вегетативной нервной cистемы таза в

На правах рукописи
Кравченко Александр Юрьевич
Результаты сохранения вегетативной нервной
cистемы таза в хирургии рака прямой кишки
хирургия - 14.01.17
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011
Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени акад. Б.В. Петровского РАМН в отделении хирургическом III (колопроктологии с хирургией тазового дна) НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
доктор медицинских наук, профессор
П.В. Царьков
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
О.Э. Луцевич
Е.А. Киценко
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Государственное Образовательное Учреждение
Высшего Профессионального Образования Российский университет Дружбы
Народов (РУДН)
Защита диссертации состоится «1» марта 2011 г. в 15.00 часов
на заседании Диссертационного совета (Д 001.027.02 РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
РАМН
Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовскиий пер., д. 2. С диссертацией можно
ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Автореферат разослан «28» января 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук
2 Э.А. Годжелло
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность В России ежегодно регистрируется около 25 тыс. новых случаев рака прямой кишки и больше чем 30% из этих больных умирают в течение первого года после установления диагноза (Е.М.Аксель, М.И.Давыдов et al. 2001). С 1991 по 2006 гг. заболеваемость раком прямой кишки в странах СНГ выросла с 10,4 до 14,3 на 100 000 мужского населения и с 7,3 до 8,7 на 100 000 женского населения (Давыдов М.И. 2008). Основной составляющей лечения рака прямой кишки является хирургическая операция. Принцип выполнения оперативных пособий при раке прямой кишки сформулирован в 80-­‐х годах прошлого столетия R.J. Heald и тождественен с понятием тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) (Heald R.J., Ryall R.D. 1986). C внедрением ТМЭ онкологические показатели лечения злокачественных образований прямой кишки значительно улучшились и находятся на высоком уровне, в то время как функциональные результаты и качество жизни оперированных пациентов являются предметом широкого обсуждения. Дисфункция тазовых органов по литературным данным встречается у 50 % оперированных больных (Hendren S.K., O'Connor B.I. с соав. 2005). Во второй половине 20 века с появлением первых работ, демонстрирующих, что повреждение автономных нервов, в частности тазового сплетения, именуемого ранее как «боковая связка», приводит к нарушению мочеиспускания и половому бессилию, началась эра нервосохраняющей хирургии (НСХ) при раке прямой кишки ( Bernstein W.C., Long D.M. 1959). С того времени опубликован ряд работ об эффективности НСХ при раке прямой кишки ( Hojo K., Vernava A.M. с соав. 1991). Однако, онкологическая целесообразность выполнения данного рода пособий остается до настоящего времени дискутабельной. В первую очередь это связано с возможностью непосредственного вовлечения элементов вегетативной нервной системы (ВНС) в опухолевый процесс и наличием лимфатических узлов, располагающихся по ходу ВНС (Seefeld P.H., Bargen J.A. 1943). Проблема достижения баланса между онкологической эффективностью операции и сохранением функции тазовых органов является важной задачей современной колоректальной хирургии. Следовательно, среди целей оперативного вмешательства кроме удаления первичной опухоли и обработки путей лимфогенного метастазирования необходимо выделить сохранение вегетативной нервной системы при отсутствии показаний к ее удалению. В настоящее время не существует единства в представлении анатомии ВНС таза, отсутствуют четко сформулированные показания и противопоказания к выполнению того или иного типа нервосохраняющего пособия, равно как и 3 классификация НСХ, позволяющая прогнозировать вариант и тяжесть развивающихся нарушений тазовых органов, отсутствуют методы прижизненной интраоперационной верификации нервных структур, нет работ, определяющих значение повреждения тех или иных отделов ВНС в развитии различных расстройств мочеполовой системы на основе анализа статистически значимых данных. Цель работы: определение эффективности и безопасности различных вариантов сохранения вегетативной нервной системы таза при выполнении операций по поводу рака прямой кишки. Задачи исследования. 1. Разработать функциональную классификацию нервосохраняющих операций при злокачественных опухолях прямой кишки. 2. Разработать методы интраоперационного выделения автономных нервов таза. 3. Изучить непосредственные результаты нервосохраняющей хирургии при раке прямой кишки. 4. Провести сравнительный анализ функциональных результатов разных вариантов нервосохраняющей хирургии при раке прямой кишки. 5. Оценить отдаленные результаты использования нервосохраняющей хирургии в лечении рака прямой кишки. Научная новизна Разработана оригинальная классификация нервосохраняющих операций при злокачественных опухолях прямой кишки, которая позволяет прогнозировать функциональный исход хирургического удаления тех или иных вегетативных нервов. Впервые детально описаны принципы хирургического выделения вегетативных нервов таза в зависимости от степени распространенности опухоли. Впервые определена статистически значимая связь удаления различных отделов вегетативной нервной системы с соответствующими вариантами развития дисфункции тазовых органов. Продемонстрировано значение парасимпатической и дистальной денервации в развитии нарушений функции мочеполовой системы, получена достоверная связь удаления вегетативных нервных сплетений, расположенных в области верхушек семенных пузырьков c ретроградной эякуляцией у оперированных по поводу рака прямой кишки больных. Практическая значимость В результате проведенного исследования продемонстрирована роль 4 функциональной классификации нервосохраняющих операций при злокачественных опухолях прямой кишки в прогнозировании степени тяжести и характера дисфункции тазовых органов в послеоперационном периоде. Описанная техника выполнения различных видов нервосохраняющих вмешательств позволила обеспечить максимальное сохранение функции тазовых органов при сохранении радикализма хирургического вмешательства. Определены варианты денервации органов таза, приводящие к наиболее тяжёлым функциональным послеоперационным осложнениям. Апробация результатов исследования Материалы диссертации изложены и обсуждены на международных научных конференциях и конгрессах: XXIV Biennial congress of International Society of University Colon and Rectal Surgeons (Южная Корея 2010 г.); The European Colorectal Congress (Швейцария 2010 г.); V республиканской научно-­‐
практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика и лечение» (Белоруссия, 2008 г.); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 90-­‐летию Р.П. Аскерханова (Махачкала 2010); конференции «Реконструктивные операции на органах малого таза – междисциплинарная проблема» (Москва, 2008 г.) Публикации По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 13 в отечественных (5 работ в рецензируемых журналах) и 1 в зарубежных изданиях. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Применение классификации нервосохраняющих операции при злокачественных опухолях прямой кишки позволяет прогнозировать характер нарушений мочеполовой функции пациента, развивающихся после операции. 2. Использование описанных в работе принципов сохранения и резекции вегетативных нервов таза позволяет обеспечить радикальное удаление опухоли прямой кишки без увеличения риска местного рецидивирования. 3. Выполнение нервосохраняющих операций при раке прямой кишки является безопасным хирургическим приемом, который' не сопровождается увеличением уровня интра-­‐ и послеоперационных осложнений, а также уровня летальности. 4. При резекции автономных нервов таза наиболее тяжелые нарушения функции тазовых органов имеют место в группе пациентов с дистальной денервацией. 5 Внедрение полученных результатов Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в данной работе, внедрены и применяются в клинической практике отделения колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 131 источник, в том числе 33 отечественных и 98 иностранных. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 26 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Классификация нервосохраняющей хирургии Представленные в литературе варианты классификации НСХ при раке прямой кишки основаны на описании удаляемых вегетативных нервов и не учитывают возможные функциональные результаты различных видов вмешательств. Прогнозирование нарушений после удаления той или иной части автономной нервной системы таза определяется, как правило, следующим принципом: «чем больше нервов удалено – тем более выраженная дисфункция тазовых органов будет иметь место в послеоперационном периоде...» Между тем, клинический опыт свидетельствует о том, что не всегда данный принцип действительно определяет функциональный исход вмешательства. Таким образом, в современной хирургии рака прямой кишки не существует классификации, с помощью которой можно было бы прогнозировать функцию тазовых органов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах и, следовательно, планировать профилактику потенциальных функциональных осложнений. На основании собственного клинического опыта лечения больных раком прямой кишки нами была разработана оригинальная классификация нервосохраняющих подходов в хирургическом лечении рака прямой кишки (табл. 1). Классификация основана не только на определении анатомической части удаляемых вегетативных нервов и сплетений таза, но и на уточнении вариантов нарушения функции мочеполовой системы. При сочетании двух и более вариантов повреждения автономных нервов тип НСХ следует интерпретировать по наиболее каудальному повреждению, так как тяжесть функциональных повреждений как правило определяется повреждением более приближенных к органу мишени нервов. Вероятной причиной данного обстоятельства является снижение компенсаторных возможностей при повреждении нервов, расположенных ближе к органам, поскольку остается всего два варианта регуляции: интрамуральные рефлекторные дуги и 6 гуморальный механизм, эффективный. эволюционно устаревший и сомнительно Таблица 1 Классификация нервосохраняющих операций при раке прямой кишки Обозначение, описание
Характер развивающихся нарушений
НС 0 – Полное сохранение ВНС
Не приводит к нарушению мочеполовой функции.
НС 1 – Симпатическая денервация
Удаление
элементов Не приводит к клинически значимому нарушению
вегетативной нервной системы, мочеиспускания. У мужчин развивается аноргазмия.
несущей только симпатическую
иннервацию:
• поясничные
внутренностные нервы,
• верхнее гипогастральное
сплетение,
• гипогастральные нервы.
НС 2 – Парасимпатическая денервация
Удаление
сакральных
внутренностных нервов:
выраженные нарушения мочеиспускания, есть вероятность
НС 2а – унилатерально
утраты способности к самостоятельному мочеиспусканию,
выраженная эректильная дисфункция.
тяжелые
нарушения
мочеиспускания,
невозможность
НС 2б – билатерально
самостоятельного мочеиспускания, выраженная эректильная
дисфункция.
НС 3 – Смешанная денервация
Удаление или резекция тазовых
сплетений:
как правило не развивается клинически значимое нарушение
мочеиспускания, однако имеют место выраженные изменения
НС 3а – унилатерально
уродинамических показателей (вероятность их более высока,
если удалено правое тазовое сплетение).
выраженные уродинамические нарушения при сохранении
НС 3б – билатерально
самостоятельного мочеиспускания, эректильная дисфункция.
НС 4 - Дистальная денервация
Удаление автономных параорганных нервных сплетений:
НС 4а – в области верхушек ретроградная эякуляция при сохранении самостоятельного
семенных пузырьков
мочеиспускания
НС
4б
–
предстательная стойкое нарушение мочеиспускания с утратой способности к
железа/влагалище или устья самостоятельному мочеиспусканию, полная эректильная
мочеточников
дисфункция.
7 Техника нервосохраняющих операций Современным стандартом хирургического лечения рака прямой кишки является тотальная мезоректумэктомия, подразумевающая выделение кишки в рыхлом аваскулярном пространстве, расположенном между собственной фасцией прямой кишки и фасциальной выстилкой покрывающей сосуды и стенки таза. По передней стенке плоскость резекции лежит в пространстве между фасцией, покрывающей прямую кишку, и задней стенкой влагалища у женщин или задней стенкой мочевого пузыря, предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин. По задней полуокружности линия резекции проходит от мыса крестца до уровня мышц, поднимающих задний проход, в слое между мезоректальной фасцией и фасциальным листком, покрывающим костномышечный остов таза с магистральными сосудами. Слева и справа плоскость резекции лежит между мезоректальной фасцией и тазовыми нервными сплетениями, покрытыми прегипогастральной фасцией. Распространение опухоли за пределы мезоректальной фасции по боковым полуокружностям является самой частой причиной резекции автономных нервов, расположенных в полости таза. Попытки сохранения тазовых нервных сплетений в подобных ситуациях могут привести к возрастанию вероятности возврата заболевания. Это связано с тем, что область прилегания тазового нервного сплетения к висцеральной фасции прямой кишки является местом прободения нервных волокон, венозных, лимфатических и артериальных сосудов, участвующих в иннервации и васкуляризации прямой кишки. Периваскулярные, периневральные и перилимфатические пространства являются частыми путями распространения злокачественного процесса за пределы висцеральной фасции прямой кишки. Техника вмешательства заключалась в следующем. В положении больного на спине с ногами, разведенными в стороны на подставках (положение для литотомии), выполняли нижнюю срединную лапаротомию. Выполняли ревизию органов брюшной полости, малого таза, при которой оценивали наличие выпота, состояние париетальной и висцеральной брюшины, пальпаторно определяли наличие очаговых образований в печени, увеличенных лимфатических узлов забрюшинного пространства. После этого интраоперационно выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в частности печени и парааортальной области. Намечали границы предстоящей лимфодиссекции. Медиальная граница лимфодиссекции соответствовала проекции аортокавального промежутка, 8 латеральная -­‐ левого мочеточника, краниальная -­‐ нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Рассекали париетальный листок брюшины в области корня брыжейки сигмовидной кишки, визуализировали левый мочеточник. Продолжая выделение в слое между фасцией, покрывающей брыжейку сигмовидной кишки, и продолжением фасции Герота, покрывающей мочеточник и гонадные сосуды, визуализировали левый поясничный внутренностный нерв. Далее рассекали париетальную брюшину в проекции аортокавального промежутка вплоть до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, продлевая разрез брюшины вдоль двенадцатиперстной кишки до места проекции нижней брыжеечной вены. Осуществляя тракцию за сигмовидную кишку, соединяли плоскость диссекции с эмбриональным слоем, полученным в результате мобилизации сигмовидной кишки с латеральной ее поверхности. Этот манёвр позволил продолжать парааортальную лимфаденэктомию в плоскости над верхним гипогастральным сплетением и поясничными внутренностными нервами, что обеспечивает их целостность. Далее определяли область устья нижней брыжеечной артерии. При необходимости мобилизовали нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Удаляли клетчатку, располагающуюся спереди от аорты. Осуществляли тракцию за нижнюю брыжеечную артерию с отсепаровыванием от нее левого поясничного внутренностного нерва острым путем. В ходе данного этапа парааортальная клетчатка с апикальным лимфоузлом оставалась фиксированной на нижнебрыжеечной артерии, поясничные внутренностные нервы и краниальная часть верхнего гипогастрального сплетения оставались интактными. Производили выделение места слияния внутренностных поясничных нервов. После скелетизации нижней брыжеечной артерии ее пересекали тотчас после отхождения левой ободочной артерии с целью сохранения левой ободочной артерии для обеспечения адекватного кровоснабжения низводимой кишки. Удаляли клетчатку, расположенную между нижнебрыжеечной артерией и веной. Вену пересекали на том же уровне, что и артерию. Учитывая характер планируемого оперативного вмешательства и ан-­‐
гиоархитектонику планируемой к низведению кишки, максимально удаляли ткань брыжейки сигмовидной кишки, контролируя сохранение целостности краевого сосуда. Место пересечения кишки определяли в 10-­‐12 см выше опухоли. Для определения жизнеспособности сигмовидной кишки на уровне 9 пересечения оценивали интенсивность кровотечения из краевого сосуда и сосудов жировых подвесков при их надсечении. Далее производили прошивание и пересечение ободочной кишки между двумя линейными сшивающими аппаратами. Проксимальную культю отводили ретрактором в область левого латерального канала. Комплекс тканей брыжейки сигмовидной кишки, включающий нижнюю брыжеечную артерию, парааортальную клетчатку, отводили кпереди и кверху, отделяли от забрюшинного пространства по ранее намеченной плоскости резекции вплоть до уровня мыса крестца с сохранением целостности левого мочеточника и верхнего гипогастрального сплетения. Отводя удаляемую сигмовидную кишку кпереди, а гипогастральные нервы в сторону крестца, начинали мобилизацию прямой кишки по задней поверхности в аваскулярном рыхлом клетчаточном пространстве. Технически это выполняли следующим образом: ассистент осуществлял легкую тракцию за верхнее гипогастральное сплетение и начальные отделы гипогастральных нервов, используя сосудистый пинцет с целью профилактики механической травматизации нервных структур. В это время оперирующий хирург обеспечивал тракцию ректосигмоидного отдела по направлению к лонному сочленению, осуществляя тем самым доступ в аваскулярное пространство между собственной фасцией прямой кишки и прегипогастральной фасцией. Постепенно переходя на боковые стенки, отслаивали острым путем гипогастральные нервы от поверхности собственной фасции прямой кишки, оставляя их интактными на задне-­‐боковых стенках малого таза. Продолжая выделение по задне-­‐боковым полуокружностям, прослеживали место слияния гипогастральных нервов с сакральными нервами и формирование тазовых нервных сплетений с двух сторон. Тазовое сплетение, сформированное при слиянии гипогастральных и сакральных внутренностных нервов, напоминает по своему виду «рыбную чешую». Оно является местом, наиболее плотно фиксированным к мезо-­‐
ректальной фасции, и определение слоя диссекции при выделении боковой стенки прямой кишки -­‐ сложная задача, особенно для хирурга, редко выполняющего вмешательства в этой области. Неопытность и некоординарованные действия хирурга могут привести к повреждению целостности либо мезоректальной фасции, либо тазового сплетения. При технически верном выделении кишки по боковой полуокружности нервное сплетение как бы снимается с мезоректальной фасции – для стороннего наблюдателя этот этап выглядит как «скатывание женского чулка». 10 Прецизионное выделение гипогастральных нервов и тазовых сплетений является критерием правильного выполнения ТМЭ, поскольку свидетельствует о выделении прямой кишки в ее эмбриональном слое. После выделения задней и задне-­‐боковой поверхностей прямой кишки переходили на ее переднюю полуокружность. Рассекали дно прямокишечно-­‐
пузырного или прямокишечно-­‐маточного углубления. В этой области границей выполнения мезоректумэктомии служила фасция Денонвиллье. Визуализировали передние ветви тазового сплетения, отводя пучек Walsh от латерального края семенных пузырьков и от предстательной железы. Выделение прямой кишки по передней полуокружности, особенно у мужчин, является технически сложным приемом с позиций НСХ, поскольку высока вероятность повреждения нервных структур, расположенных в области верхушек семенных пузырьков и предстательной железы, по причине их малой выраженности и трудности визуализации. В случае выполнения ТМЭ выделение прямой кишки продолжали вплоть до кишечной шеи. На кишку в области предполагаемой дистальной линии резекции накладывали Г-­‐образный зажим, просвет кишки через задний проход обрабатывали раствором дезисепта. Кишку пересекали дистальнее наложенного ранее Г-­‐образного зажима с использованием линейного сшивающего аппарата. Полость таза промывали раствором антисептика. При выполнении брюшно-­‐анальной резекции кишку максимально выделяли в каудальном направлении. Промежностная бригада хирургов пересекала кишку с использованием трансанального доступа и Long-­‐starr ретрактора, препарат удаляли. В случае выполнения брюшно-­‐промежностной экстирпации прямой кишки, выделение прямой кишки продолжали по задне-­‐боковой полуокружности вплоть до уровня третьего и четвертого сакральных внутренностных нервов, по передней -­‐ у мужчин до каудальной части семенных пузырьков или проксимальной части предстательной железы, у женщин – до средней трети влагалища. В группе больных, которым выполнялась БПЭ, формировали концевую забрюшинную колостому, у остальных больных осуществляли низведение с восстановлением естественного хода кишки. Малый таз дренировали трубчатым дренажом, переднюю брюшную стенку послойно ушивали. При выполнении БПЭ больного переворачивали на живот. После ушивания заднего прохода кисетным швом производили веретенообразный разрез кожи по межягодичной складке, начиная с проекции 11 пятого крестцового позвонка и огибали ранее ушитое анальное отверстие. Выделение прямой кишки начинали цилиндрообразно вдоль анального канала с захватом подкожной порции наружного сфинктера. В проекции крестцово-­‐
копчикового сочленения кожу и подкожно-­‐жировую клетчатку рассекали до задней крестцово-­‐копчиковой связки, которую пересекали в поперечном направлении. С помощью электрокоагуляции резецировали копчик с последовательным пересечением собственно крестцово-­‐копчикового сочленения, передней крестцово-­‐копчиковой и крестцово-­‐прямокишечной связок. Последнюю пересекали чуть выше линии резекции копчика на уровне между пятым и четвертым крестцовыми позвонками. Продолжали выделять прямую кишку по задне-­‐боковым стенкам, проводя плоскость резекции вдоль линий крепления мышц тазового дна (lig. sacrotuberosus), при этом последовательно пересекали анокопчиковое тело, копчиковую мышцу, подвздошно-­‐копчиковую и лонно-­‐копчиковую мышцы. После полного освобождения прямой кишки по задней и боковым полуокружностям осуществляли тракцию за заднюю поверхность прямой кишки и вывихивали препарат в промежностную рану. Это позволяет четко визуализировать переднюю полуокружность кишки и осуществлять под визуальным контролем препаровку нейроваскулярного пучка. Дефект мягких тканей замещали с использованием ротированного лоскута большой ягодичной мышцы. Рану послойно ушивали. Клинические наблюдения и методы исследования. Для изучения эффективности и безопасности выполнения различных вариантов нервосохраняющей хирургии, а также для оценки влияния данного рода вмешательств на течение раннего и отдаленного послеоперационного периодов нами было проведено сравнительное ретроспективное исследование двух групп пациентов, находившихся на лечении в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в период с 2007 по 2010 гг. Из всех больных были выбраны 149 пациентов, которым выполнены резекционные вмешательства с радикальными намерениями по поводу первичного рака прямой кишки без признаков отдаленного метастазирования. Были выделены две группы сравнения: в группу А (с полным сохранением ВНС таза) были включены 97 больных, группу В (с резекцией ВНС таза в различном объеме) составили 52 пациента. Согласно разработанной классификации пациенты группы В были поделены на подгруппы в соответствии с типом денервации тазовых органов. Подгруппу НС 1 с симпатической денервацией составили 9 больных, в подгруппу парасимпатической денервации -­‐ НС2-­‐определены 12 больных. 12 Группа смешанной денервации – НС 3 -­‐ была сформирована на основании анализа 15 больных. Самой многочисленной подгруппой являлась когорта больных с дистальной денервацией тазовых органов – НС 4 и включала 16 пациентов. Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по основным показателям предоперационного периода: возрасту, полу, физическому статусу, оцениваемому по шкале ASA (Табл. 2). Таблица 2 Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование Параметр
Возраст
Мужчины
Женщины
P 1-2
P3
P4
Группа А
Группа В
N=97
N=52
абс.
(%)
абс.
(%)
59,2+14,9
59,3 + 15,0
46
(47)
35
(67)
51
(53)
17
(33)
Физический статус по ASA
83
(86)
47
(90)
9
(9)
3
(6)
5
(5)
2
(4)
Всего
р
0,82
0,36
0,45
0,29
0,47
абс.
(%)
59,3±15,0
81
(54)
68
(46)
130
12
7
(87)
(8)
(5)
Между группами не отмечено статистически значимых различий по высоте расположения опухоли. Однако, в группе А встречаемость опухолей верхнеампулярного отдела прямой кишки составляла 53% против 37% в группе В и наоборот – опухоли средне-­‐ и нижнеампулярного отделов прямой кишки чаще встречаются в группе В – 63% и 47 % в группе А (Табл. 3). Таблица 3 Распределение пациентов в зависимости от локализации опухоли и объема оперативного вмешательства Параметр
Отдел кишки
верхнеампулярный и
ректосигмоидный
среднеампулярный
нижнеампулярный
Группа А
N=97
абс.
(%)
Группа В
N=52
абс.
(%)
р
Всего
абс.
(%)
51
(53)
19
(37)
0,38
70
(47)
19
27
(20)
(27)
17
16
(33)
(30)
0,37
0,5
36
43
(24)
(29)
Данные различия не являются статистически значимыми в рамках выбранной численности групп. Однако, подобное распределение может быть обусловлено тем фактом, что резекция тазовых сплетений, сакральных нервов и параорганных сплетений чаще выполняется при поражении средне-­‐ и нижнеампулярного отделов кишки. Частота встречаемости 13 местнораспространенных опухолей также была выше в группе пациентов с резекцией вегетативных нервов. При патоморфологическом исследовании обнаружено статистически значимое различие по частоте встречаемости стадии рТ4. Это является следствием того, что показанием к резекции вегетативных нервов является распространенность опухолевого процесса. В ходе исследования были применены следующие методы статистического анализа материала: при сравнении межгрупповых параметров для категориальных значений – точный тест Фишера; для количественных показателей – «t-­‐тест» Стьюдента; для оценки факторов риска использовали метод логистической регрессии. Оценку относительных рисков про-­‐изводили на основании анализа таблиц сопряженности. Выживаемость оценивали с помощью метода Каплана-­‐Майера, сравнение кривых выживаемости проводили с использованием логарифмически рангового критерия (log-­‐rank). Оценка непосредственных результатов Для оценки безопасности различных вариантов нервосохраняющих оперативных вмешательств были проанализированы объем интраоперационной кровопотери и уровень осложнений, имеющих место в раннем послеоперационном периоде. Так, средний объем кровопотери в группе В составил 585±424,2 мл, что на 140±364,3 мл превышает данный показатель в группе А. Причиной увеличения объема кровопотери является не собственно резекция нервов и сплетений, а резекция близлежащих структур в ходе переноса плоскости резекции в другой слой. Подобная ситуация имеет место и при анализе средней продолжительности операции, которая на 25 минут выше в группе с резекцией вегетативных нервов – 209±74,0 и 184±69,8 минуты соответственно. При анализе времени операции и интраоперационной кровопотери среди подгрупп, выделенных на основании предложенной классификации (Табл. 4), максимальная продолжительность операции (365±126,6 мин) и объем кровопотери (735, 0±699,2 мл) был получен в группе НС 2 б – пациенты с парасимпатической денервацией. Таблица 4 Средние показатели продолжительности операции и объема интраоперационной кровопотери в подгруппах Группы
НС1
НС 2а
НС 2б
НС 3 а
НС 3б
НС 4а
НС 4б
Продолжительность
операции
абс (мин)
255,6±78,9
170,0±99,0 365±126,6 203,8±46,9 252,9±79,3 278,6±68,9 257,8±90,8 14 Объем
кровопотери
абс (мл)
422,2±229,3 250,7±70,6 735,0±699,2 531,3±263,1 535,7±372,7 514,3±323,7 511,1±318,0 Причиной тому послужило то, что в 6 наблюдениях данной группы была проведена экстралеваторная экстирпация прямой кишки, при которой выполнялось изменение позиции больного в ходе вмешательства с «классической» литотомической в положение на живот с разведенными ногами, а после удаления опухоли осуществлялась пластика промежности ротированным мышечным лоскутом. Раздельная хронометрия этапов операции показала, что маневр переворота больного занимает 18,2±4,8 мин, а пластика дефекта мягких тканей промежности -­‐ 68,3±28,3 мин. С целью выявления вероятности возникновения тех или иных неблагоприятных исходов операции в зависимости от вида хирургического вмешательства было проведено изучение относительных рисков развития различных событий во всех подгруппах больных. Было установлено, что исследуемые группы достоверно не различались по вероятности развития ранних послеоперационных осложнений -­‐ 7,6 % в группе А против 10% в группе В. Два осложнения, закончившихся летальным исходом, зафиксированы в группе А по причине развития профузного кровотечения из внутренней подвздошной вены и мезентериального тромбоза первого сегмента верхнебрыжеечной артерии. Оценка уродинамических показателей. Оценка функции мочеиспускания показала статистически достоверные различия по показателям уродинамики в выделенных группах пациентов. В группе больных с полным сохранением ВНС самостоятельное мочеиспускание восстановилось у 94 из 97 оперированных больных. Несколько иная ситуация в группе с резекцией автономных нервов таза – самостоятельное мочеиспускание было возможно лишь у 36 из 52 больных данной группы. Уродинамическое исследование позволяет выявить клинически не проявляющиеся изменения мочевыделения. Казалось бы, при фактически полном клиническом благополучии, имеющем место в группе больных с полным сохранением ВНС таза, снижение показателей средней объемной скорости мочеиспускания в данной группе имеет место у 16% мужчин и 4% женщин. В группе резекционных вмешательств данный показатель равен 20% и 18% для мужчин и женщин соответственно. Таким образом, нами впервые было выявлено, что даже после полного сохранения автономной нервной системы у ряда больных развиваются клинически не проявляющиеся нарушения мочеиспускания (Табл. 5). Таблица 5 Показатели урофлоуграмм в раннем послеоперационном периоде Исследуемый параметр
Группа A
мужчины
N=46
Группа А
женщины
N=51
15 Группа В
мужчины
N=35
Группа В женщины N=17 Снижение МОС более чем
на 10% от исхода
Снижение СОС более чем
на 10% от исхода
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
9
21
5
10
6
17
2
12
7
16
2
4
7
20
3
18
Анализ внутригрупповой изменчивости уродинамических показателей, в частности средней объемной скорости мочеиспускания, в группе пациентов с резекцией автономных нервов демонстрирует статистически значимое снижение данного показателя в раннем послеоперационном периоде при частичном, но не полном восстановлении при повторном измерении через 6 мес. Несколько иная картина в группе больных с полным сохранением автономных нервов: в раннем послеоперационном периоде нет статистически значимого снижения СОС, однако при измерении через 6 мес после операции параметры уродинамики несколько ухудшаются, но тем не менее остаются выше чем в группе В (Рис. 1). Рисунок 1 Показатели СОС у пациентов обеих групп с учетом пола. Анализ уродинамических показателей в группах, сформированных на основании предложенной классификации (рис. 2), демонстрирует выраженное снижение СОС в группах НС 2а и НС 4б. Это свидетельствует об огромном значении парасимпатической и дистальной денервации органов мочевыделительной системы. Последовательное измерение максимальной и средней объемной скорости мочеиспускания позволило оценить тяжесть развивающихся после операции 16 нарушений мочевыделительной функции и степень их компенсации в отдаленном периоде. Среди пациентов, подвергнутых вмешательству с сохранением автономных нервов, имеет место компенсация функции мочеиспускания. Повреждение вегетативных нервов приводит к более стойкому снижению показателей скоростей мочеиспускания по сравнению с группой больных с полным сохранением ВНС. Рисунок 2 Показатели СОС среди пациентов группы В, последовательные измерения Оценка копулятивной функции. У 78 мужчин, включенных в исследование (43 мужчин – группа А и 35 мужчин группа В), была проведена оценка копулятивной функции с использованием МИЭФ. При сравнении показателей МИЭФ через 1 неделю после операции имело место статистически значимое различие по этому показателю в сравниваемых группах: 55,1 в группе А против 41,5 в группе В. При сравнении МИЭФ, полученного при анкетировании через 6 мес после операции, статистически значимых отличий не было, что обусловлено снижением эректильной функции в группе пациентов с сохранением автономных нервов – 40,4 в группе А и 41,7 в группе В (Табл. 6). Таблица 6 Сравнение средних показателей МИЭФ у мужчин групп А и В. Группы Группа A (n=43) Группа В (n=35) I до операции 66,2±4,5 60,9±15,5 МИЭФ (баллы) Порядковый номер измерения II через 7 дней после III через 6 мес. после операции операции 55,1±12,3 40,4±18,3 40,5±15,9 41,7±21,9 17 Ухудшение эректильной функции в отдаленном послеоперационном периоде у больных с сохранением ВНС, вероятно, является мультифакторным явлением и обусловлено социальной и трудовой дезадаптацией, необходимостью проведения комбинированного лечения, что приводит к снижению полового влечения мужчины. Для определения механизмов развития подобных изменений в отдаленном периоде необходимо проведение социологического исследования с большей группой изучаемых больных и расширенным изучением показателей, определяющих качество жизни оперированных по поводу рака прямой кишки больных. Эректильная дисфункция разной степени тяжести развивается у всех мужчин с резекцией автономных нервов таза (Табл. 7). Наиболее тяжелые изменения половой функции имели место в подгруппах НС 1 и НС 4а. В группе НС 1 обращает на себя внимание выраженное снижение МИЭФ в отдаленном периоде при сохраненном уровне МИЭФ в послеоперационном периоде. Данное явление может быть обусловлено развивающейся аноргазмией, которая с течением времени приводит к снижению либидо и половой активности. Группа НС 4а отличается развитием у всех 7 мужчин ретроградной эякуляции. Таблица 7 Оценка половой функции пациентов группы В. Группы Эректильная Ретроградна
(мужчины) дисфункция я эякуляция НС1 (n=7) НС 2а (n=1) НС 2б (n=5) НС 3а (n=6) НС 3б (n=2) НС 4а (n=7) НС 4б (n=7) 4 0 2 3 1 7 4 1 1 1 2 0 7 0 МИЭФ (баллы) Порядковый номер измерения I II III 58,6±21,0 52,0±18,3 26,0±21,2 69 60 50 59,2±15,5 46,6±9,1 48,8±21 53,5±30,7 33,8±22,8 34,4±30,5 65,5±3,5 27,5±17,7 35,0±21,2 66,7±4,0 48,1±12,8 40,0±15,8 57,5±27,4 41,4±20,9 38,1±22,1 Во всех группах мужчин результаты тестирования эректильной функции ухудшаются с течением времени – показатель МИЭФ наименьший в отдаленном периоде. Унивариантный анализ причин, оказывающих влияние на развитие того или иного нарушения мочеполовой функции в послеоперационном периоде, продемонстрировал роль резекции тазовых сплетений и сакральных внутренностных нервов в развитии стойкой дизурии. При определении факторов, влияющих на развитие эректильной дисфункции, получены данные о причинно-­‐следственной связи удаления гипогастральных нервов, правого тазового сплетения и развивающимся после операции нарушением эректильной функции. Резекция нервных сплетений, расположенных в области верхушек семенных пузырьков и предстательной железы, достоверно влияет на 18 развитие ретроградной эякуляции. Установлено, что развитие дисфункции тазовых органов определяется не столько количеством удаленных автономных нервов, сколько их функциональным значением. Самые тяжелые нарушения развиваются при дистальной денервации тазовых органов, поскольку количество рефлекторных дуг, посредством которых возможны компенсаторные изменения, минимальны, а интрамуральные механизмы регуляции теряют свои функциональные возможности по причине дегенеративных изменений в стенке денервированных полых органов. Отдаленные результаты нервосохраняющих операций при раке прямой кишки. Оценка отдаленных онкологических результатов проведена у всех больных, включенных в исследование. Медиана прослеженности составила 23,4±13,1 мес (максимальный срок прослеженности – 39 месяцев, минимальный – 3,5 месяца после операции). За исследуемый период среди всех больных общей группы отмечено 15 летальных исходов – 11 (15,5%) в группе А и 4 (7,5%) в группе В. Наиболее частой причиной смерти являлась прогрессия опухолевого роста: 6 больных в группе А и 3 больных в группе В, что статистически не различалось. Средний срок до наступления летального исхода, связанного с прогрессией опухолевого роста, у пациентов группы А составил 15,8±8,0 мес. Пять пациентов группы А умерли от проявлений острого коронарного синдрома и нарушения мозгового кровообращения. В группе пациентов с резекцией вегетативных нервов таза прогрессия онкологического процесса стала причиной смерти у 3 пациентов через 13,5±8,5 мес после операции. Трое умерших пациентов группы В входили в группы: НС 1, НС 2а, НС 3б. Летальный исход по причине ТЭЛА был зарегистрирован в группе НС 3б. Вторичные метастатические очаги в легких, печени и/или головном мозге были обнаружены при плановом обследовании еще у 13 пациентов общей группы. При этом у пациентов группы А и группы В частота появления метастазов достоверно не различалась – 8% и 10% соответственно (р=0,33). Средняя продолжительность периода между операцией и возникновением отдаленных метастазов составила 11,6±7,5 мес. Четверо больных обеих групп с развившимся местным рецидивом (3 больных группы А и 1 больной группы В – р=0,67) были повторно оперированы. Во всех четырех наблюдениях источником возврата заболевания являлись метастатически пораженные лимфатические узлы запирательных пространств. При оценке кумулятивной безрецидивной выживаемости не получено статистически значимых различий по данному параметру: однолетняя кумулятивная выживаемость в группе А составила 96,5%; в группе В – 95,5%; двухлетняя -­‐ 89% и 86,5% соответственно (Рис. 3). 19 Рисунок 3 Сравнение кумулятивной выживаемости в обеих группах Синяя кривая – группа А Красная кривая – группа В Проведя оценку канцерспецифической выживаемости в обеих группах, мы также не получили статистически значимых различий. Оценку кумулятивной выживаемости в подгруппах, полученных на основе предложенной классификации выполнить не представляет возможным в силу малой численности групп. Тем не менее, при попарном сравнении групп НС 1, НС 2а, НС 3б с группой А не получено статистически достоверных различий. В ходе проведенной работы были определены технические особенности выполнения сохранения автономных нервов таза и резекции отдельных элементов вегетативной нервной системы, оценены характеристики раннего и отдаленного послеоперационного периодов в зависимости от распределения оперированных больных на основе разработанной классификации. Мы впервые проанализировали характер развивающейся дисфункции тазовых органов в послеоперационном периоде с использованием уродинамических показателей, что позволило оценить клинически не проявляющиеся нарушения акта мочеиспускания, продемонстрировали характер изменений, имеющих место у оперированных больных через 6 месяцев после операции. Наше исследование демонстрирует эффективность техники сохранения ВНС таза для обеспечения оптимальной функции тазовых органов у оперированных больных при безопасности выполнения данного рода вмешательств. 20 Выводы 1. Классификация нервосохраняющей хирургии, в основе которой лежит принцип определения типа денервации тазовых органов, позволяет прогнозировать характер и тяжесть развивающихся расстройств функции тазовых органов в послеоперационном периоде. 2. Применение описанной технологии сохранения вегетативных нервов и сплетений обеспечивает удаление опухоли в пределах негативной циркулярной линии резекции, не увеличивая вероятность развития осложнений. 3. Нейрорезекционные вмешательства не сопровождаются возрастанием числа послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности, но приводят к достоверному увеличению объёма кровопотери и продолжительности операции. Для выполнения нервосохраняющих вмешательств требуется в среднем 184,6±69,8 мин, тогда как для вмешательств с удалением нервов 209,9±74,0 мин (р=0,01), объем интраоперационной кровопотери в этих группах составил 445,5±364,3 мл и 585,7±424,2 мл соответственно. 4. Сравнительный анализ функциональных результатов в группах с полным сохранением автономной иннервации таза и при резекции ВНС демонстрирует эффективность нервосохраняющей хирургии в обеспечении функции тазовых органов у оперированных больных: восстановление самостоятельного мочеиспускания имело место у 97% в группе А и 69% в группе В. В группе с резекцией ВНС наиболее тяжёлые изменения диагностируются в группах с дистальной денервацией тазовых органов. 5. При анализе онкологических результатов в сравниваемых группах больных не получено статистически значимых различий в кумулятивной выживаемости и частоте возврата заболевания. Кумулятивная двухлетняя выживаемость в группах А и В составила 89% и 86,5% соответственно (log-­‐rank p=0,53), за время наблюдения в обеих группах от опухолевой прогрессии умерло 6 (6%) и 3 (6%) больных, частота гематогенного метастатического поражения, диагностированного в послеоперационном периоде, составляет 8% и 10% соответственно (р=0,33). 21 Практические рекомендации 1. Знание анатомии и прецизионное выделение элементов ВНС, а при необходимости, обусловленной онкологическим процессом, селективная их резекция позволяет максимально сохранить иннервацию тазовых органов. 2. Использование для выделения автономных нервов высокотехнологичных методов разъединения тканей, таких как ультразвуковой гармонический скальпель позволяет снизить электротравматическое действие на нервные структуры и обеспечить их бескровное выделение. 3. Сохранение автономных нервов таза не должно ставить под угрозу обеспечение негативной линии резекции и при фиксации опухоли к элементам ВНС необходимо переносить плоскость резекции на следующий слой с резекцией автономных нервов. 4. Профилактикой местного рецидива заболевания при нервосохраняющем подходе является прецизионное выделение в аваскулярном слое между элементами ВНС таза и мезоректальной фасцией с сохранением ее целостности. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1.
2.
3.
4.
Григорян В.А., Каткова Н.Е., Кравченко А.Ю., Царьков П.В., Мудров Н.М. Медикаментозная коррекция дисфункции нижних мочевых путей у больных раком прямой кишки после выполнения нервосохраняющих операций // Онкохирургия. 2008 №1 с. 25 Мудров Н.М., Царьков П.В., Самофалова О.Ю., Каткова Н.Е. Кравченко А.Ю. Функциональные результаты нервосохраняющих операций при раке прямой кишки // Онкохирургия. 2008 №1 с. 28 Царьков П.В., Тулина И.А., Федоров Д.Н., Кравченко А.Ю., Самофалова О.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака прямой кишки с использованием экстрафасциального принципа выделения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 2010. -­‐ №4. -­‐ стр.75-­‐82 Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Мудров Н.М., Миронов Б.И. Новые технологии в хирургическом лечении местнораспространенного 22 5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
рака прямой кишки. // Московский хирургический журнал. – 2008. – №1. – стр. 3-­‐12. Царьков П.В., Мудров Н.М., Троицкий А.А., Кравченко А.Ю., Тулина И.А. Способ формирования гладкомышечной манжетки вокруг промежностной колостомы после экстирпации прямой кишки – патент RU(11)2312612(13)C1). // Бюллетень изобретения полезные модели. – 2007. – №35. – стр. А61В-­‐А61С. Tsarkov P.V., Kravchenko A.Yu., Tulina I.A. Functional results after nerve-­‐ preserving rectal cancer surgery. // В сб. Proceedings of XXIV International Society of University Colon and Rectal Surgeons biennial congress. – Сеул: 2010. – p. FP8-­‐2. Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю. Оценка безопасности комбинированных вмешательств при местнораспространенном раке прямой кишки в зависимости от преимущественного направления опухолевого роста. // В сб. Материалы Третьей международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». – М.: 2010. – стр. 71. Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю. Расширенные экстрафасциальные резекции при местнораспространенных первичных опухолях прямой кишки. // В сб. Материалы I Съезда колопроктологов СНГ. – Ташкент 2009. – стр. 189-­‐190. Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Мудров Н.М., Миронов Б.И. Расширенные экстрафасциальные резекции в хирургическом лечении рецидивных форм рака прямой кишки. // В сб. тезисов Первой Международной конференции по Торако-­‐абдоминальной хирургии к 100-­‐летию со дня рождения Б.В. Петровского. – М.: 2008. – стр. 61. Царьков П.В., Мудров Н.М., Тулина И.А., Кравченко А.Ю. Формирование гладкомышечного неосфинктера в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. // В сб. тезисов Первой Международной конференции по Торако-­‐абдоминальной хирургии к 100-­‐летию со дня рождения Б.В. Петровского. – М.: 2008. – стр. 5-­‐6. Царьков П.В., Миронов Б.И., Мудров Н.М., Тулина И.А., Кравченко А.Ю.
Непосредственные и отдаленные результаты "близко-­‐ срезанных" резекций при раке средне-­‐ и нижнеампулярного отдела прямой кишки. // В сб. Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы восьмой научно-­‐практической конференции ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник Москвы и Московской области. – М.: 2007. – стр. 194-­‐195. Царьков П.В., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Миронов Б.И. Хирургическое лечение местнораспространенных и рецидивных форм рака прямой кишки на современном этапе. // В сб. Проблемы амбулаторной 23 13.
14.
хирургии. Материалы восьмой научно-­‐практической конференции ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник Москвы и Московской области. – М.: 2007. – стр. 196-­‐197. Кравченко А.Ю., Тулина И.А., Башанкаев Б.Н. Сохранение вегетативных нервов в хирургии рака прямой кишки. // В сб. Материалы Третьей международной конференции <<Российская школа колоректальной хирургии>>. М.: 2010. -­‐ стр. 68 Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Царьков П.В. Непосредственные результаты расширенных экстрафасциальных резекций у пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки. // В сб. Материалы Второй международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». – М.: 2009. – стр. 67. БПЭ Список сокращений брюшно-­‐промежностная экстирпация ВНС вегетативная нервная система МИЭФ международный индекс эректильной функции МОС максимальная объёмная скорость НС 1 симпатическая денервация НС 2 парасимпатическая денервация НС 3 смешанная денервация НС 4 дистальная денервация НСХ нервосохраняющая хирургия СОС средняя объёмная скорость ТМЭ тотальная мезоректумэктомия ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии ASA американское общество анестезиологов HN гипогастральный нерв PP тазовое сплетение PSN тазовые внутренностные нервы SHP верхнее гипогастральное сплетение TNM международная классификация злокачественных опухолей 24 25