4. Способ тепловизионной диагностики поражения вторичных

СПОСОБ ТЕПЛОВИЗИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ
ПОРАЖЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ ПУЧКОВ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
С.Н.Колесов, М.А.Прилучный
Федеральное государственное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной
медицинской помощи», тел. (831)436-66-48, e-mail: [email protected]
Разработана методика тепловизионной диагностики поражения вторичных пучков плечевого сплетения, построенная на обязательном обследовании двух (проксимального и дистального) сегментов верхней конечности, несущих информацию о периферических кожных нервах, иннервирующих эти сегменты и формирующихся из одного пучка плечевого сплетения.
На основе знаний анатомии формирования волокон первичных стволов и вторичных пучков плечевого сплетения, механизмов формирования патологических термопаттернов разработана методика тепловизионной (ТВ) диагностики поражения вторичных пучков плечевого сплетения и степени нарушения нервной проводимости по их
волокнам при различных формах брахиоплексопатий.
Методика строится на обязательном обследовании тепловой картины в проекции
двух диагностически значимых областей, расположенных в проксимальном и дистальном сегментах верхней конечности. Получаемая информация свидетельствует о состоянии сосудисто-метаболических реакций в автономных зонах иннервация (АЗИ)
разных периферических кожных нервов, иннервирующих кожные покровы различных
сегментов конечности, но формирующихся из одного пучка плечевого сплетения. Только при наличии нарушений тепловой картины в проекции двух диагностически значимых областей можно однозначно диагностировать повреждение нервных стволов плечевого сплетения.
Частота повреждений пучков плечевого сплетения, по данным различных авторов (Narakas A., 1995; Kawai H., 2000; Шевелев И.Н., 2005), составляет 0,3-0,75 на 1000
травмированных. В зависимости от решаемых задач ТВ обследование можно проводить
в полном объеме или по укороченной схеме.
При неясном диагнозе или при клинике страдания нескольких пучков плечевого
сплетения ТВ обследование необходимо осуществлять в полном объеме с обязательной
регистрацией тепловой картины всех диагностически значимых областей верхних конечностей на плече, предплечье и кисти. В этом случае ТВ исследование конкретных
областей в тех или иных позициях основано на анатомической топографии АЗИ кожных нервов, формирующихся из вторичных пучков плечевого сплетения, которая и определяет выбор диагностически значимых областей на всех сегментах верхней конечности.
Для подтверждения клинического диагноза страдания волокон конкретного вторичного пучка ТВ обследование можно проводить по укороченной схеме, включающей
регистрацию тепловой картины только тех поверхностей, на которых представлены
АЗИ периферических кожных нервов, формирующихся из этого вторичного пучка плечевого сплетения.
Однако, независимо от количества обследуемых областей и поверхностей, методология проведения самого ТВ исследования должна быть стандартной и включать как
оценку характера и интенсивности теплового излучения после адаптации, обеспечивающей стабилизацию процессов теплопродукции и теплоотдачи исследуемой области,
25
так и оценку динамики восстановления ее тепловой картины после функциональных
специфических проб.
Оцениваются варианты исходной тепловой картины и ее динамика после провокации не только на больной, но и на здоровой конечности, где часто формируются признаки зеркального тепловизионного синдрома, который может существенно дополнить
информацию, регистрируемую на стороне патологии.
ТВ обследование начинается с оценки динамики тепловой картины первой диагностически значимой области (кисти и пальцы). Подобный принцип диагностики основан на том, что кожные покровы этой области несут информацию о состоянии сосудистых реакций в АЗИ трех разных кожных нервов кисти, соматические волокна которых
формируются из трех различных вторичных пучков плечевого сплетения.
Вариант исходной тепловой картины определяет выбор провоцирующей пробы.
При регистрации патологического термопаттерна в виде выраженного снижения интенсивности свечения наиболее перспективно использование тепловой пробы (кисти до
лучезапястных суставов погружают в емкость с водой с температурой 37оС на 3 минуты) с последующей оценкой динамики угасания наведенного повышенного ИК излучения. При остальных вариантах нарушения тепловой картины (умеренное локальное
снижение или, напротив, повышение интенсивности свечения) оценка ее динамики после холодовой пробы (кисти погружают в емкость с водой с температурой 18-19оС на 1
минуту). Чем адекватнее выбрана проба для запуска механизмов сосудистых реакций,
тем достовернее будет получаемая информация, отражающая топику страдания волокон плечевого сплетения и степень выраженности нарушения их нервной проводимости.
Для постановки ТВ диагноза брахиоплексопатии кроме выявления нарушения
нормальной термотопографии в дистальных отделах конечности необходимо дополнительно зарегистрировать наличие еще одного патологического термопаттерна в проксимальных ее сегментах. Выбор конкретного сегмента конечности (предплечье или
плечо) в качестве второй области обследования определяется информацией, зарегистрированной на кисти и пальцах. Дополнительная область должна отвечать двум обязательным условиям.
Первое – наличие в данной области АЗИ кожного нерва, который формируется
из того же вторичного пучка, но иннервирует проксимальные отделы конечности. Другое, не менее важное условие, – выбранная позиция, кроме информативности, должна
быть удобна и безболезненна для пациента, то есть выбирается с учетом имеющихся у
него двигательных и чувствительных нарушений.
Если на кисти локальный патологический термопаттерн (ПТ) выявлен в проекции АЗИ конечных ветвей срединного нерва, то в качестве области исследования целесообразно выбрать переднюю поверхность предплечья, где расположена АЗИ латерального кожного нерва предплечья (конечная ветвь мышечно-кожного нерва), занимающая переднелатеральные участки предплечья до возвышения большого пальца.
В случае регистрации локального ПТ в проекции АЗИ конечных ветвей локтевого нерва, также целесообразно исследование передней поверхности предплечья, где находится АЗИ медиального кожного нерва предплечья, который в подмышечной впадине отходит от внутреннего вторичного пучка. Эта зона занимает переднемедиальные
участки предплечья.
Если на кисти локальный ПТ зарегистрирован в проекции АЗИ поверхностной
ветви лучевого нерва, то в качестве второй диагностически значимой области оптимально выбрать наружную поверхность плеча, которая также доступна для обследования у всех пациентов. Верхняя треть плеча (над дельтовидной мышцей), является АЗИ
верхнего латерального кожного нерва плеча, который представляет собой конечную
26
ветвь подмышечного нерва. Участки кожи плеча, расположенные дистальнее дельтовидной мышцы, являются АЗИ нижнего латерального кожного нерва плеча, который в
плечелопаточном канале отходит от лучевого нерва.
Таким образом, передняя поверхность предплечья, которая доступна для обследования практически у всех пациентов с признаками брахиоплексопатии, может считаться оптимальной второй областью для ТВ диагностики изменений тепловой картины
в АЗИ кожных нервов, формирующихся как из наружного, так и внутреннего вторичных пучков плечевого сплетения. Наружная поверхность плеча – оптимальная вторая
область обследования для диагностики нарушений кожных нервов, отходящих от подмышечного и лучевого нервов, которые в свою очередь формируются из волокон заднего вторичного пучка плечевого сплетения.
Вариант исходной тепловой картины (повышение или снижение интенсивности
свечения) и характер ее динамики после пробы (последовательность появления тепловой информации в конкретных участках, скорость и выраженность прироста интенсивности свечения на поврежденной конечности по сравнению с симметричными участками) лежат в основе уточнения степени страдания нервных волокон (клинические синдромы: раздражения, компрессии, анатомического перерыва).
В качестве иллюстрации приводим пример ТВ обследования пациентки с левосторонней посттравматической компрессионно-ишемической брахиоплексопатией.
На тыльной поверхности предплечий и кистей по данным исходной тепловой
картины определяется термоасимметрия за счет выраженного снижения интенсивности ИК излучения над всей конечностью на стороне патологии с наименьшим уровнем
интенсивности свечения в АЗИ наружного кожного нерва левого предплечья.
После холодовой пробы (охлаждение кистей в емкости с водой) регистрируется
замедленная динамика восстановления ИК излучения на стороне патологии с формированием локального ПТ в АЗИ латерального кожного нерва предплечья и поверхностной
27
ветви лучевого нерва. Наиболее четко это видно на термограммах через 2 и 3 минуты
после холодовой пробы.
На наружной поверхности плеч зарегистрирована четкая термоасимметрия за
счет выраженного снижения интенсивности ИК излучения на стороне патологии. Наименьший уровень свечения выявляется в АЗИ левого нижнего наружного кожного нерва плеча, несколько выше уровень интенсивности в АЗИ верхнего наружного кожного
нерва плеча (конечная ветвь подмышечного нерва).
Заключение по тепловизионной информации. При ТВ обследовании зарегистрировано наличие двух патологических термопаттернов на левой верхней конечности: в проксимальном ее сегменте – в проекции АЗИ верхнего наружного кожного нерва плеча (конечная ветвь подмышечного нерва) и в дистальном – АЗИ латерального
кожного нерва предплечья и поверхностной ветви лучевого нерва (ветви основного
ствола лучевого нерва).
Учитывая, что эти кожные нервы являются ветвями подмышечного и лучевого
нервов, которые формируются из заднего вторичного пучка плечевого сплетения, подобная информация объективно свидетельствует об изолированном страдании волокон
заднего вторичного пучка.
Вариант тепловой картины в виде низких значений уровня ИК излучения по данным исходного обследования, незначительная динамика восстановления излучения после холодовой пробы свидетельствуют о наличии ТВ признаков выраженного вегетативно-сосудистого угнетения, что соответствует клиническому синдрому грубого сдавления.
28