Аутопластика альвеолярных отростков

зе т-
стом атологический ж урн а л • 3 • сентябрь • 2014
..ournal.by
ИМПЛАНТОЛОГИЯ
Аутопластика альвеолярных
отростков
для дентальной имплантации
РЕЗЮМЕ:
Ш арондо В.Д.,
канд. мед. наук, доцент
: ф-едры ортопедической
гематологии БГМУ, г. Минск
Spitzer W.J.,
Ruecker М.,
BingerT.,
Университет Саарланда,
Хомбург, ФРГ
Статья описывает результаты совместного научного исследования, проведенного в рамках
международного научного сотрудничества. Анализируется опыт клинического применения
аутогенной костной ткани для костно-пластической реконструкции альвеолярных отростков
в целях последующей дентальной имплантации. Результаты операций аутокостной пластики
позволили проведение дентальной имплантации в 93,2% наблюдений.
ABSTRACT:
The article describes the results of the joint research, carried out in international scientific
cooperation. Clinical use of autogenous bone for alveolar ridge augmentation for the following
implant treatment is analyzed. Results of autogenous bone augmentation allowed dental
implantation in 93,2% of cases.
урное развитие дентальной
имплантации в последнее
десятилетие привело к тому,
что данный метод лечения адентии
получил широкое распространение
и вошел в арсенал большинства
отечественны х клиник. Вместе
с тем, возможности применения
метода по-прежнему ограничены
дефицитом необходимого объема
костной ткани, что наиболее часто
встречается в боковых участках
альвеолярных отростков верхней и
нижней челюсти. Для решения этой
проблемы были предложены аль­
тернативные конструкции денталь­
ных имплантатов и хирургические
методы для наращивания высоты
и ширины альвеолярных отрост­
ков (дистракционный остеогенез,
сплит-техники), однако наибольшее
распространение получили методы
костной пластики альвеолярных
отростков (bone augmentation).
Костная пластика альвеолярного
отростка направленно увеличивает
объем костного ложа для дентальной
имплантации, при этом появляется
возможность введения имплантатов
большего диаметра и длины, а также
улучшается соотношение имплан­
тат/восстанавливающий протез,
что положительно сказывается на
Б
клиническом прогнозе и эстетичес­
ком результате имплантологичес­
кого лечения. Костная пластика
альвеолярных отростков в целях
имплантологии стала известна с 80-х
годов прошлого века [1]. Методы
костной пластики вышли из методик
лечения дефектов и деформаций че­
люстных костей после травм, опухо­
левых процессов и воспалительных
заболеваний в челюстно-лицевой
хирургии. Предложенные хирурги­
ческие техники используются и в
настоящее время. Совершенствуют­
ся материалы для заполнения кост­
ных дефектов. Первым материалом,
который был применен в челюстнолицевой хирургии для замещения
костных дефектов челюстей, была
аутогенная (собственная) кость чело­
века. Уже в конце XIX столетия для
замещения дефекта нижней челюс­
ти подсаживались костные транс­
плантаты, взятые из края нижней
челюсти или соседних ее областей
на длинных кожно-мышечных пита­
ющих ножках. С развитием способов
иммобилизации фрагментов челюс­
ти и борьбы с раневой инфекцией
широкое распространение приобре­
тают свободные аутотрансплантаты
из гребня и тела подвздошной кости,
нижнего края лопатки, ребра, мало-
в
стом атологический ж урн а л • 3 • сентябрь • 2014
ИМПЛАНТОЛОГИЯ
берцовой и лучевой кости, костей свода черепа [2].
У пациентов, которым необходим небольшой объем
костной ткани, в качестве источника пластического
материала успешно используются внутриротовые
донорские участки подбородочного отдела и ветви
нижней челюсти, бугра верхней челюсти, передней
носовой ости и др. По мнению С.М. Misch, костная
ткань челюстных костей обладает более высоким
ортотопическим качеством и лучше претерпевает
перестройку, чем костная ткань из других донорских
участков [3]. Тем не менее, в связи с определенными
недостатками, связанными с забором костной ткани
из донорского участка и некоторыми другими [4]
ведется поиск методов снижения травматичности
оперативных вмешательств. С развитием методов
консервации костной ткани в арсенал челюстнолицевых хирургов входит аллогенная кость. Алло­
трансплантаты представляют собой биопрепараты,
изготовленные из кадаверной кости с подавлением
микрофлоры и антигенной активности методами
глубокой заморозки, лиофилизации или обработкой
антисептиками [5].
Позже в челюстно-лицевой хирургии находят
применение препараты ксеногенной костной ткани,
приготовленные из кости животных и синтетические
препараты гидроксиапатита и других кальцийсо­
держащих минералов. Эти заместители костной
ткани довольно редко применяются в стационаре
челюстно-лицевой хирургии, однако находят широ­
кое применение в целях имплантологии. Подобные
препараты позволяют заполнять дефекты альвео­
лярных отростков, после завершения их перестройки
предположительно ожидается увеличение объема
костной ткани, доступной для введения дентальных
имплантатов [6]. Препараты аллогенной и ксено­
генной кости, синтетические костезаменители в
виде порошка и гранул не обладают механической
прочностью, требующейся для восстановления
непрерывности челюстных костей, однако быстрее
перестраиваются организмом [7,8]. Необходимым ус­
ловием для перестройки заменителей костной ткани
в дефекте альвеолярного отростка является изоляция
трансплантата от полости рта, что сравнительно
просто выполнимо при заполнении костного дефекта
после перемещения дна верхнечелюстной пазухи и
намного сложнее при наращивании толщины аль­
веолярного отростка. Такая пластика «внакладку»
предполагает применение трансплантата в виде бло­
ка необходимой формы. Подобные трансплантаты из
аллокости, или ксенокости известны и встречаются
на рынке [9]. Широкое их применение ограничивает
низкая скорость перестройки их организмом. По этой
причине в подготовке альвеолярных отростков к
имплантации практически не применяются блоки из
синтетических заменителей костной ткани. В данной
w w w .d e n ta ljo u rn a l.b y
iiiiitlltiiili
ситуации внимание клинициста- имплантолога обра­
щается к применению аутогенной костной ткани.
Собственная кость человека не обладает антиген­
ными свойствами, благодаря сохранению живых
клеток костной ткани сохраняет остеоиндуктивность
и необходимую механическую прочность. Забор
костной ткани из внутриротовых источников незна­
чительно повышает сложность операции костной
пластики и не требует госпитализации пациента,
однако при потребности в большем объеме костной
ткани для забора кости из внеротовых источников
операция костной пластики проводится в стационаре
под общим обезболиванием.
Методика и материалы. Исследование проводи­
лось на базе отделения челюстно-лицевой хирургии
Университета Саарланда (г. Хомбург, Германия).
Нами ретроспективно проанализированы результа­
ты 88 операций костной пластики альвеолярного от­
ростка челюстей у пациентов в возрасте от 16 до 76 лет
(средний возраст 46,9 лет). Средние сроки наблюдения
составили 24 месяца. Хирургическое вмешательство
по костной пластике альвеолярных отростков прово­
дилось в условиях стационара. Костно-пластическим
материалом служила аутогенная кость, источниками
которой являлись: гребень подвздошной кости, ветвь
нижней челюсти, область внутренней косой линии,
подбородочный отдел нижней челюсти и передняя
носовая ость. В большинстве случаев, когда необхо­
димость заготовки большого объема костнопласти­
ческого материала определяла донорским участком
подвздошную кость, операции костной пластики
выполнялись под интубационным наркозом двумя
бригадами хирургов, из которых первая проводила
подготовку реципиентного участка, а вторая— забор
пластического материала. Пластический материал
забирался как в виде блоков костной ткани, представ­
ленных одной или двумя кортикальными пластин­
ками, соединенными с губчатой костью, так и в виде
костной стружки, получаемой при помощи ложечки
Фолькмана. Восстановление атрофированных альве­
олярных отростков проводилось посредством опе­
рации латерального и вертикального наращивания
альвеолярного отростка (onlay-graft) изолированно
или, по показаниям, в сочетании с операцией пере­
мещения дна верхнечелюстной пазухи (sinus-lift)
Период приживления и перестройки трансплантата
в альвеолярной кости составлял 6-7 месяцев, после
чего осуществлялась эндостальная дентальная им­
плантация. Через 6 месяцев после этого имплантаты
получали функциональную нагрузку с помощью
съемных и несъемных конструкций протезов.
Клинический пример реконструкции альвеоляр­
ного отростка верхней и нижней челюсти с последу­
ющим имплантологическим лечением представлен
на рис. 1-5.
чз journal, by
стом атологический ж урнал • 3 • сентябрь • 2014
ИМПЛАНТОЛОГИЯ
* w l. 1
Исходная ситуация - включенные дефекты
верхнего и нижнего зубного ряда, не подлежащие
консервативному лечению зубы 52, 63,65, 75;
планируется устранение дефектов дентальными
имплантатами; дефицит доступного объема костной
ткани альвеолярных отростков верхней и нижней
челюсти
3. ОПТГ для планирования операции дентальной
имплантации с диагностическими шаблонами
Рис. 2. Состояние после костной пластики альвеолярных
отростков верхней и нижней челюсти,
аутотрансплантаты фиксированы титановыми
шурупами
Рис. 4. Контрольная ОПТГ после введения в участки
альвеолярных отростков, восстановленные
аутотрансплантатами, 6 дентальных имплантатов
на верхней челюсти и 3 имплантата на нижней челюсти
Рис. 5. Контрольная ОПТГ через 1 год после проведенного
протезирования
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Костно-пластический материал прижил без
каких-либо осложнений у 70 пациентов (80%), у 18
<20%) больных в процессе заживления отмечались
внутри- и внеротовые осложнения. Внутриротовые
осложнения включали образование гематом, рас­
хождения краев раны, гнойного воспаления, секвес­
трации и резорбции трансплантата. У 12 пациентов
из 18 местное противовоспалительное лечение было
эффективно, и после стихания воспалительного про­
цесса произошло приживление костного трансплан­
тата. В 5 случаях полная резорбция трансплантата
потребовала повторного вмешательства (у 3 больных
— дистракционного остеогенеза, у 2 больных — пов­
торной костной пластики). Резорбция трансплантата
в 1 случае наступила по вине пациента, не являвше­
гося для имплантологического лечения более 2 лет с
момента костной пластики. Внеротовые осложнения
были представлены в виде болезненности и отека в
месте забора костнопластического материала. Если
донорским участком была подвздошная кость, то
болезненность сочеталась с хромотой.
стоматологический журнал • 3 • сентябрь • 2014
www.dentaljournal.by
Ш
Имевшие место внутриротовые осложнения были
успешно ликвидированы у 12 из 18 (67%) пациентов,
что позволило в последующем провести дентальную
имплантацию в восстановленном пластикой участке
альвеолярного отростка. Таким образом, костная
пластика альвеолярного отростка челюстей аутоген­
ной костью была успешна в 93,2 % случаев. Результат
вполне коррелирует с мировым опытом [10-13]. Со­
гласно данным литературы, эффективность метода
пластики альвеолярного отростка верхней челюсти
путем перемещения дна верхнечелюстной пазухи
составляет 95-98%, а эффективность методов лате­
ральной и вертикальной пластики альвеолярного
отростка колеблется в пределах 92-95%.
Средний срок приживления аутотрансплантатов
составил 183±8,8 дней. В последующем, в оперирован­
ные участки альвеолярных отростков были введены
257 эндостальных дентальных имплантата, длина
которых составляла 11,7±0,08 мм, а диаметр— 4,1±0,04
мм, 251 из которых (97,7%) успешно функционирова­
ли на момент последнего визита пациента в клинику
для контрольного осмотра.
Полученные результаты позволяют на собствен­
ном опыте подтвердить высокую эффективность
метода костной пластики альвеолярных отростков
аутогенной костью из внутри- и внеротовых источ­
ников. Однако, как мы полагаем, ошибочным было
бы сделать заключение о возможности применения
данного метода для решения любой клинической
задачи. При определении показаний к операции
необходимо учитывать и негативные побочные
эффекты, связанные с забором костного блока из
гребня подвздошной кости. Хромота продолжитель­
ностью до полугода, последствия общей анестезии,
необходимой для проведения костнопластической
операции, должны быть учтены в обсуждении
предполагаемого вмешательства с пациентом и от­
ражены при получении информированного согласия
на вмешательство. Наряду с этим, потенциальные
негативные последствия, имеющие преходящий
характер, могут быть адекватной контрибуцией для
выполнения задачи восстановления полноценности
жевательной функции и эстетики лица протезами на
дентальных имплантатах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hjorting-Hansen Е. Bone grafting to the jaws with special reference
to reconstructive preprosthetic surgery: a historical review / E. Hjorting
-Hansen / / Mund Kiefer Gesichts Chir. — 2002. — V 6.— P. 6 -14.
2. Ridge augmentation using mandibular ramus bone grafts for
the placement of dental implants: Presentation of a technique. Misch
CM. Prac Perio Aesth Dent 1996; 8:127-135.
3. Clinical results of alveolar ridge augmentation with mandibular
block bone grafts in partially edentulous patients prior to implant
placement. Luca Cordaro, David Sarzi Amade, Massimo Cordaro. Clinical
Oral Implants Research Volume 13 Issue 1 Page 103 — February 2002.
4. Reconstruction of the extremely atrophied mandible with iliac
crest onlay grafts followed by two endosteal implants: a retrospective
study with long-term follow-up. Boven GC1, Meijer HJ2, Vissink Al,
Raghoebar GM3. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014 Jan.
5. Resorption of microsurgically vascularized bone grafts after
augmentation of the mandible. Binger T, Hell B. J Craniomaxillofac
Surg 1999 Apr;27(2):82-5.
6. The use of fresh frozen allogeneic bone for maxillary and
mandibular reconstruction. Perrott DH, Smith RA, Kaban LB. Int J
Oral Maxillofac Surg 1992 Oct;21(5):260-5.
7. Preservation of posterior mandibular extraction site with
allogeneic demineralized, freeze-dried bone matrix and calcium
sulphate graft binder before eventual implant placement: a case series.
Almasri M, Camarda A J, Ciaburro H, Chouikh F, Dorismond SJ. J Can
Dent Assoc. 2012;78:c. 15.
8. A comparative study of osseointegration of titanium implants
in autogenous and freeze-dried bone grafts. Pansegrau KJ, Fridrich
KL, Lew D., Keller JC. J Oral Maxillofac Surg 1998 Sep;56(9):1067-73;
discussion 1073^1.
9. Wallowy P., Dorow A. Lateral augmentation of the maxilla and
mandible using framework technique with allogeneic bone grafts. J
Oral Implantol. 2012 Dec;38(6):661-7.
10. Clinical use of allogeneic bone granulates to reconstruct
maxillary and mandibular alveolar processes. Krasny K., Kaminski
A., Krasny М., Zadurska М., Piekarczyk P., Fiedor P. Transplant Proc.
2011 Oct;43(8):3142-4.
11. Cone beam computed tomography evaluation of regenerated
buccal bone 5 years after simultaneous implant placement and
guided bone regeneration procedures — a randomized, controlled
clinical trial. Jung RE, Benic GI, Scherrer D., Hammerle CH. Clin
Oral Implants Res. 2013 Dec 2.
12. Bazrafshan N., Darby I. Retrospective success and survival rates
of dental implants placed with simultaneous bone augmentation in
partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res. 2013 May 5.
13.Evaluation of peri-implant bone resorption around Straumann
Bone Level implants placed in areas reconstructed with autogenous
vertical onlay bone grafts. Chiapasco М., Casentini P., Zaniboni М.,
Corsi E. Clin Oral Implants Res. 2012 Sep;23(9):1012-21.
Поступила 20.05.2014.
НОВЫЕ КНИГИ
ТРЕХМЕРНАЯ ТОМ ОГРАФ ИЯ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Современное поколение томограф ов фактически ознаменовало переход от мультиспиральной к объемной (трехм ерной) томограф ии. Предлагаемая книга содерж ит
прим еры м ногоаспектного прим енения кл инических трехм ерны х изо бр а ж е н ий на
практике. На сегодня - это «золотой стандарт» в стоматологической рентгеновской д и а ­
гностике, обеспечивающ ий потенциально более высокие возможности для успешного
лечения. Особенность книги, успешная премьера которой состоялась на стом атологи­
ческой выставке CEDE 2011, в том, что томографическая диагностика рассматривается
на клиническихпримерах,детально иллюстрированных томограммами, во всех областях
стоматологии. Особое внимание уделено комплексной интерпретации том ограм м с
учетом патологических изменений.