Оперативное лечение тоннельных синдромов

Профессор, д.м.н. Г.Ю. Евзиков




















сахарный диабет
лекарственные препараты
алкоголь
нарушения питания (дефицит В12 и др.)
синдром Гийена-Барре
травма
эндокринные заболевания
сдавление нервов
почечные заболевания (уремическая нейропатия)
облучение
амилоидоз
СПИД
порфирия
психические заболевания
паранеопластические синдромы
псевдонейропатия
инфекции и постынфекционные состояния [напр., болезнь Хансена (лепра)]
саркоидоз (нейросаркоидоз)
отравление (включая тяжелые металлы, напр., отравление свинцом
90% всех случаев приходится на долю СД, алкоголя и синдрома Гийена-Барре.
Возникают в результате внешней компрессии
или давления прилежащих анатомических
образований. Механизм развития может
варьировать от 1-2-кратного значительного
сдавления до множественных локальных
повторяющихся сдавлений нерва. Некоторые
нервы особенно подвержены воздействию в
силу своего фиксированного положения,
прохождения в ограниченном пространстве
или близости к суставам.
Общий механизм
компрессионного
поражения: длительное
сдавливание одновременный
венозный стаз в месте
компрессии - ишемия,
которая ведет к отеку
внешней оболочки
аксона – ишемия –
фиброз окружающей
ткани.



При тоннельных синдромах, оперативное лечение
показано в случае безуспешности консервативного
лечения.
Наличие симптомов выпадения (гипестезия, атрофия
мыщц и др.) с наклонностью к прогрессированию (с
учетом показателей ЭНМГ) является показанием для
хирургического лечения.
Целью оперативного вмешательства, кроме
декомпрессии нервного ствола (нервно-сосудистого
пучка), является создание условий для
предотвращения повторного его поражения.



декомпрессия нервного ствола, эпиневритомия,
эпиневрэктомия
перемещение нерва
Пересечение или перемещение мышцы,
стабилизация сустава (артродез)



Поражение нерва вызвано
сдавлением в месте выхода на
бедре и ниже прикрепления
паховой связки к передневерхней ости подвздошной
кости
Частота встречаемости 4,3 на
10 тысяч в года, 247 на 100
тысяч у пациентов с сахарным
диабетом
Средний возраст 30-40 лет
Парестетическая мералгия



Механические факторы: ожирение,
беременность, тугая одежда (джинцы,
униформы, ремни), мышечный спазм, сколиоз,
гематома, разная длина ног.
Метаболические факторы включают сахарный
диабет, алкоголизм, отравление свинцом.
Ятрогенные повреждения в основном включают
постхирургические повреждения вследствие
замены сустава.


Клинической картиной являются
исключенительно парестезии или жгучая боль
и/или нарушение чувствительности на
переднебоковой поверхности бедра. В этой зоне
также выявляется нарушение потовой секреции.
Примерно у 2/3 пациентов выявляется
болезненная точка медиальнее передней
верхней ости подвздошной кости, т.е. в том
месте где латеральный кожный нерв бедра
проходит через сухожильные волокна паховой
складки.
Существуют два теста для подтверждения
диагноза. Это обратный симптом Ласега:
переразгибание в тазобедренном при
одновременном сгибании в коленном суставе в
положении больного лежа на боку, приводящее
к усилению болевого синдрома
(нейродинамический тест); а также тест тазовой
компрессии, когда в положении больного на
боку производят давление на подвздошную
кость в течение 45 минут. В следствие снижения
натяжения паховой связки в 93% случаев
наступает временное облегчение симптомов.


Нет достаточного количества качественных
исследований по лечению болезни Рота. При
консервативном лечении удается добиться облегчения
боли примерно в 91%. Поэтому в первую очередь
предлагаются физиотерапевтические процедуры,
блокады или импульсная радиочастотная абляция.
При неэффективность консервативного лечения
целесообразно проведение хирургической декомпрессии
или пересечение нерва. Пересечение нерва
(неврэктомия) является хоть и более эффективной, но
может вызвать денервационную боль и приводит к
возникновению зоны анестезии (обычно мало беспокоит
больного), поэтому первым этапом всегда предлагается
проведение невролиза и только при неэффективности
последнего или рецидиве - деструктивная операция.


В основе этого клинического
синдрома лежит поражение
большеберцового нерва позади
внутренней лодыжки. Из-за
сдавления большеберцового нерва
или его ветвей, медиального и
латерального подошвенного нервов,
наблюдаются болезненные
парестезии на подошве, в том числе
по ночам, которые усиливаются при
ходьбе.
Объективно выявляется нарушение
чувствительности в зоне иннервации
подошвенных нервов, уменьшение
или утрата секреции потовых желез
на подошве и парез мелких мышц
подошвы. Часто проявлением
синдрома тарзального канала
являются только субъективные
жалобы в виде болезненных
ощущений в подошве, особенно при
ходьбе.
Причины (основные)

Поскольку во всех случаях неврологические
нарушения имеют место, то воздействие на
периферическую иннервацию актуально во всех
случаях патологии стоп при сахарном диабете.
Изменения в тканях при сахарном диабете создают
условия, способствующие сдавлению нервных
стволов в костно-фиброзных образованиях, одним из
которых является, в частности, тарзальный канал, и
к развитию тоннельного синдрома. Лечение
тарзального тоннельного синдрома заключается в
хирургической декомпрессии большеберцового
нерва в районе тарзального канала.

Декомпрессивная
операция,
заключающаяся только в
рассечении поперечной
связки – удерживателя
сгибателей.

Методики включающие
декомпрессионный эпиневролиз либо
рассечение эпиневрия с
последующим рассечением
внутриствольного эпиневрия,
окуржающего медиальный и
латеральный пучки.
Причины
Неврома формируется в результате
повторяющегося механического давления
поперечной межплюсневой связки на анастомоз
латерального и медиального плантарного нервов
во втором или третьем межплюсневом
пространстве
Клиническая картина
Характерные жалобы на жгучую боль в области
подошвы, которая локализуется в большинстве
случаев в области головок III и IV пальцев
плюсневых костей и в соответствующих
пальцах, положительные тесты на пальпацию и
сжатие плюсневых костей

В легких случаях и на ранней стадии
заболевания снижения болевого синдрома можно
достичь ношением удобной обуви и повторными
введениями местноанестезирующего средства и
стероидов с тыльной стороны стопы в
межкостным промежуток. Однако при длительно
существующей интенсивной невралгической
боли невромы следует удалить.
СУЩЕСТВУЮТ ДВА ХИРУРГИЧЕСКИХ ДОСТУПА
С тыльной стороны стопы
При данном виде доступа возможна
деформация стопы вследствие рассечения
поперечной плюсневой связки
Подошвенный доступ
является более простым, однако
имеется опасность вторичного
заживления раны












Малоберцовый нерв наиболее подвержен возникновению острого
компрессионного паралича. Седалищный нерв (L4-S3) делится на бедре на
разных уровнях на большеберцовый (т.н. медиальный подколенный) и общий
малоберцовый (т.н. латеральный подколенный) нервы фиксирован и
расположен поверхностно, что делает его подверженным травматическим или
компрессионным повреждениям (напр., при перекрещивании ног в коленях).
Сразу же дистальнее головки он делится на:
• глубокий малоберцовый (т.н. передний большеберцовый) нерв
A. двигательная иннервация: стопа и разгибатели пальцев
(длинный разгибатель большого пальца, передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев)
B. чувствительная иннервация: очень небольшой участок в
промежутке между большим и 2-ым пальцами
• поверхностный малоберцовый (т.н. кожно-мышечный) нерв
A. двигательная иннервация: мышцы, обеспечивающие наружный поворот
стопы (длинная и короткая малоберцовые
мышцы)
B. чувствительная иннервация: латеральная поверхность нижней части ноги и
тыл стопы

Паралич общего малоберцового нерва приводит к
слабости тыльного сгибания стопы (висячая стопа) в
результате паралича передней большеберцовой
мышцы, слабости наружного поворота стопы и
чувствительным нарушениям в зоне иннервации
поверхностного и глубокого малоберцовых нервов
(наружная поверхность голени и свод стопы). Иногда,
если поражен только глубокий малоберцовый нерв),
наблюдается висячая стопа с min чувствительными
нарушениями. Следует отличать от других причин,
вызывающих висячую стопу.









Малоберцовый нерв наиболее
подвержен возникновению острого
компрессионного паралича
Имеются анатомические особенности
малоберцового нерва, оказывающие
влияние на его поражение:
Относительная малочисленность
эпиневральной тканевой поддержки,
что делает нерв восприимчивым к
сжатию
Возможное образование туннеля
между головкой бицепса бедра и
латерального головкой икроножной
мышцы
Раннее деление нерва также делает
его уязвимым
Поверхностное расположение
малоберцового нерва на уровне
головки малоберцовой кости
Туннель малоберцового нерва
Наличие суставной ветви.








Этиология
16% неясная причина
23% компрессионное поражение
вследствие неудобной позы
20% предшествующее хирургическое
вмешательство
15% прибавка в весе как
этиологический фактор
12% травма
7% позиционная компрессия у
лежачих больных
6% наложенный гипс



Выделение нерва из грубых рубцов
Консервативное лечение в
первую очередь
заключается в
ортопедической коррекции.
Хирургическое лечение
состоит из декомпрессии и
невролизе нерва на уровне
входа в латеральное
мышечное ложе и переходе
в переднее ложе.
Эффективными являются
заместитетльные операции
(пересадка сухожилия
задней большеберцовой
мышцы на тыльные
разгибатели)
Эпидемиология

средний и пожилой возраст

Женщины : мужчины = 4:1

Более ½ случаев - двусторонний
характер, но более выражена на
доминантной руке
Консервативное лечение
• Не показано при наличии объективных
невр.симптомов или электрофизиологии
• Рекомендуется
-недавно начавшихся случаях,
-Отсутствии неврологических
выпадений
-если предполагается коррекция
усиливающих моментов (коррекция
гипотиреоидизма)
• Пробное лечение по крайней мере в
течение 2-4 нед.
Инъекции стероидов: рецидив в 33%
случаев в течение 15 мес (Green DP. Diagnostic and
therapeutic value of carpal tunnel injection. J.Hand Surg. 1984; 185:
142-144)
Инъекция проводится 1 раз (альтернативное
мнение: возможны повторные инъекции)





Абсолютные показания к инъекции стероидов: предположение о непостоянстве симптомов
(напр-р при беременности), операция противопоказана или пациент отказывается от нее
Используют 1 мл (10-25 мг) гидрокортизона. Не следует пользоваться м/а (может
замаскировать симптомы интраневрального введения). Метипред: (эффект в 92%, но через 8
мес.эффект сохранился только у 8%*) вводят в запястный канал по локтевой стороне
длинного сгибателя для того, чтобы избежать попадания в срединный нерв (в тех случаях,
когда нет длинного сгибателя, инъекцию проводят по линии 4 пальца)
эффект достигается не во всех случая,
при использовании этой методики описаны повреждения срединного нерва, в основном в
результате внутриствольной инъекции в нерв (все стероиды обладают нейротоксическим
действием при интрафасцикулярном введении, также как и некоторые растворители)
*Girlande P, Dattola R, Chiara V et al. Local steroid treatment in idiopathic for carpal tunnel syndrome: short- and
long-term efficacy. J.Neurol. 1993; 240: 187-190
Невролиз срединного нерва в запястном канале.
Рекомендуется: -устойчивость к консервативному лечению, -выраженные чувствительные
нарушения, -атрофия тенара, -сочетание с миеломной болезнью
По наблюдениям коллектива авторов (Mumenthaler M., Stohr M., Muller-Vahl H.), при
длительности заболевания более 6 мес результаты операции значительно хуже.
При двустороннем СЗК обычно сначала оперируют на стороне с более выраженной болью
При тяжелом поражении нервов (по ЭМГ) и если оно уже перешло в безболевую стадию и
вызывает только слабость и/или онемение - целесообразно оперировать сначала на
«лучшей» стороне для того, чтобы обеспечить мах восстановление срединного нерва хотя
бы с одной стороны. Иногда производят одновременно вмешательство с двух сторон
Рецидив СЗК - редко. Обычно, 80-90% пациентов полностью избавляются от симптомов
заболевания после рассечения поперечной связки запястья.

Эффект: регресс имеющейся симптоматики, остановка прогрессирования процесса. Отсутствие
эффекта связано с нерадикальной декомпрессией (Assmus H. 1996)
Техника операции

Разрез на ладонной поверхности кисти(транспальмарный)

Поперечный разрез по запястной складке

Эндоскопические методы (через один или два разреза) Graham RG, Hudson DA, Solomons M. A prospective

study to assess the outcome of steroid injections and wrist splinting for the treatment of carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg. Feb
2004;113(2):550-6.
Сдавление на уровне локтя

Этиология:
- во время наркоза (внешняя
компрессия или его
перерастяжение в результате
неправильной укладки
больного - 17%, +другие
факторы риска: мужской пол,
ожирение, продолжительный
постельный режим после
операции
поздний паралич локтевого
нерва (в большинстве случаев
наступает через 10 лет после
первичной травмы),
большинство случаев идиопатические
дислокация,артрит
хроническая небольшая
травматизация о костные
структуры + гиперподвижность
нервного ствола,
костный остеофит
Хирургическое лечение:

простая декомпрессия нерва без транспозиции

декомпрессия и транспозиция нерва

медиальная эпикондилэктомия: обычно в сочетании с декомпрессией (для
пациентов, имеющих костную деформацию)
Результаты хирургического лечения
Не столь хороши, как при СЗК, возможно в связи с тем, что
пациенты обычно обращаются позднее.
Хорошие и отличные результаты - 60% пациентов,
умеренные – у 25%, плохие (отсутствие улучшения либо
ухудшение) – у 15%.
Результаты могут быть хуже, если симптомы существуют >1
года (улучшение наступает только у 30%).
Меньший процент успешных операций наблюдается также
у более пожилых пациентов, а также имеющих
соматические заболевания (СД, алкоголизм и др.).
Наблюдается лучшее восстановление в отношении боли и
чувствительных нарушений, чем мышечной слабости и
атрофии



Сдавление на уровне запястья и
кисти - компрессия в канала
Гийона
Этиология: ганглионарная киста
запястья, хроническая травма
(пневматическая дрель, кусачки,
повторное нажимание степлера,
опора на ладонь при езде на
велосипеде).
В упорных случаях резистентности
к консервативному лечению может
быть показана хирургическая
декомпрессия