Особенности диагностики и лечения перекрута жировых структур брюшной полости лапароскопическим доступом

Особенности диагностики и лечения перекрута жировых структур
брюшной полости лапароскопическим доступом
К.м.н., вед.н.с. М.е. тиМоФеев1, 2*, д.м.н., проф., гл.н.с. е.Д. ФеДоРов1, 2, орд. А.п. КРечетовА3,
д.м.н., проф., зав. каф. С.г. ШАповАльянЦ1, 2
1
2
Кафедра госпитальной хирургии №2 с нил хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РниМу им. н.и. пирогова;
городская клиническая больница №31 ДЗ Москвы; 3факультет фундаментальной медицины Мгу им. М.в. ломоносова
Peculiarities of diagnosis and treatment of fatty structures torsions in abdominal cavity using
laparoscopic approach.
M.e. tiMofeev, e.D. feDoRov, A.p. kRechetovA, S.g. ShApovAlYAntS
Russian national Research Medical university named after n.i. pirogov; department of hospital surgery №2 with surgical gastroenterology
and endoscopy; Municipal clinical hospital №31, Moscow; faculty of fundamental Medicine, lomonosov Moscow State university
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 92 пациентов (за период с января 1995 г. по декабрь 2012 г.), у
которых по данным хирургического вмешательства обнаружены перекрут и некроз сальниковых отростков толстой кишки, прядей большого сальника, предбрюшинных липом. Клиническая картина и данные лабораторно-инструментальных
исследований при перекруте и некрозе жировых структур брюшной полости скудны и неспецифичны, что затрудняет
диагностику на дооперационном этапе. Основным диагностическим методом при этих заболеваниях является лапароскопия, позволяющая установить правильный диагноз в 97,8% случаев. Лапароскопическое лечение перекрута и некроза
жировых структур может быть выполнено в 93,3% случаев, обладая рядом преимуществ перед лапаротомным доступом.
Необходимость конверсии достигает 6,7%.
Ключевые слова: сальниковые отростки, толстая кишка, большой сальник, предбрюшинная липома, лапароскопия.
In the paper authors retrospectively analyze case histories of 92 patients (from January 1995 to December 2012), in whom
according to the surgery torsion and necrosis of epiploic appendices were revealed, the strands of the greater omentum, preperitoneal lipomas. Clinical and laboratory data in patients with torsion and necrosis of abdominal fatty structures are poor and
non-specific, which makes it difficult to diagnose preoperatively. Laparoscopy is the main diagnostic tool for these diseases and
allows establishing the correct diagnosis in 97.8% of cases. Laparoscopic treatment in torsion and necrosis of abdominal fatty
structures may be formed in 93.3% of cases and have several advantages over laparotomy. Necessity of conversion reaches
6.7%.
Key words: epiploic appendices, colon, greater omentum, preperitoneal lipoma, laparoscopy.
В структуре острых хирургических заболеваний
перекрут и некроз жировых структур (ЖС) брюшной
полости — сальниковых отростков толстой кишки,
прядей большого сальника, предбрюшинных липом
— встречается с частотой 0,3% [1—5]. Особенностью
заболевания является отсутствие патогномоничных
симптомов и специфических изменений лабораторных показателей, а также объективные сложности
его неинвазивной инструментальной диагностики
[2—8]. По этим причинам диагноз редко ставится
на дооперационном этапе и в большинстве случаев
устанавливается при ревизии брюшной полости во
время операции, предпринятой по поводу других
острых хирургических или гинекологических заболеваний [1, 3, 4, 6—9].
По мнению большинства авторов, хирургический метод является основным в лечении перекрута
и некроза ЖС брюшной полости, несмотря на имеющиеся предложения консервативного ведения пациентов в тех случаях, когда диагноз перекрута все
же удается установить, не входя в брюшную полость
[1, 3—6, 8—10]. Очевидно, что хирургическое вмешательство может быть успешно выполнено как из срединной лапаротомии, так и лапароскопическим методом. Выбор доступа в повседневной клинической
практике, главным образом, определяется системой
оказания неотложной хирургической помощи в том
или ином стационаре [1, 2, 4—6, 8, 9]. Естественно,
что в настоящее время все большее значение в диагностике перекрута и некроза ЖС брюшной полости
и в их лечении придается лапароскопии [1, 4, 6, 8,
9]. Обсуждаются варианты оперативных приемов,
изучаются результаты лапароскопических вмешательств в целом. В частности, выполнение эндоско-
© Коллектив авторов, 2014
*e-mail: [email protected]
Эндоскопическая хирургия, 5, 2014
13
оригинальные статьи
пической деторсии ЖС без их удаления используется при ранних сроках заболевания и в отсутствие
некротических изменений перекрученного образования не более чем у 10% больных. Во всех остальных случаях предлагается удаление пораженной ЖС
с различными способами обработки и пересечения
ее «ножки» путем электрокоагуляции, клипирования или лигирования. При этом переход на лапаротомию по-прежнему требуется в 5—11% предпринятых вмешательств [1, 2, 4, 6].
Цель нашего исследования — изучение особенностей клинической симптоматики, оценка эффективности комплексной диагностики и лечения
перекрута и некроза ЖС брюшной полости с применением лапароскопии.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 92 пациентов (за период с января 1995 г. по
декабрь 2012 г.), у которых по данным хирургического вмешательства обнаружен перекрут/некроз
сальниковых отростков толстой кишки (у 67), пряди
большого сальника (у 21) или предбрюшинной липомы (у 4).
Возраст пациентов составил от 18 до 81 года,
средний — 41,6±15,6 года; мужчин было 58 (63%),
женщин — 34 (37%). Время от начала заболевания до поступления в клинику составило от 2,5 до
168 ч (в среднем 49,8±37,8 ч); время от поступления
до операции — от 1 до 99,2 ч (в среднем 6,3±14,1 ч).
Клинические проявления заболевания были
скудными и неспецифичными. Диагноз перекрута
и некроза ЖС предположен специалистами бригады скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе лишь в 1 (1,1%) случае. Только 8 (8,7%)
пациентов отмечали возможные провоцирующие
факторы развития заболевания в виде наличия физических нагрузок, голодания или переедания. Наиболее частыми симптомами являлись внезапно возникшие боли в нижних отделах живота у 84 (91,3%)
пациентов, преимущественно без иррадиации,
тошнота, субфебрильная температура тела. Из 21
пациента с перекрутом и некрозом пряди большого
сальника боли с одинаковой частотой локализованы
в нижних у 9 (42,9%) или правых отделах живота — у
9 (42,9%). Иррадиация болей в правое бедро (n=14)
и правую поясничную область (n=1) наблюдалась у
15 (22,4%) пациентов с перекрутом сальниковых отростков. Рвота, расстройства стула, учащенное или
болезненное мочеиспускание отмечались у единичных больных.
При физическом обследовании выявлено, что
среди пациентов с перекрутом сальниковых отростков 55 (82,1%) из 67 составили лица с избыточной массой тела (средний индекс массы тела 30,7±
4,8 кг/м2). У большинства пациентов отмечалась бо-
14
лезненность при пальпации живота, чаще локальная.
У ряда больных с перекрутом/некрозом ЖС определялись симптомы, характерные для острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского, Воскресенского) —
в 24 (35,8%) случаях из 67 с перекрутом сальниковых
отростков и 10 (47,6%) случаях из 21 с перекрутом
пряди сальника. У ряда пациентов в этих группах
больных также выявлен симптом Щеткина—Блюмберга — у 24 (35,8%) с перекрутом сальниковых отростков и у 6 (28,6%) с перекрутом пряди сальника.
Среди пациентов с перекрутом предбрюшинной липомы данные симптомы не выявлены.
Среди пациентов с перекрутом сальниковых отростков данный диагноз до операции предположен у
28 (41,8%) пациентов, причем лишь у 6 (9%) в предоперационном эпикризе он был основным диагнозом. Перекрут прядей сальника и предбрюшинных
липом до операции предположен не был.
Результаты и обсуждение
Лапароскопическое вмешательство предпринято у 90 (97,8%) из 92 пациентов. У 2 (2,2%) сразу
выполнена лапаротомия: предполагаемая перфорация полого органа оказалась перекрутом и некрозом сальникового отростка сигмовидной кишки с
местным серозным перитонитом; предполагаемый
острый аппендицит после перехода с локального
доступа на срединную лапаротомию оказался перекрученной и некротизированной прядью большого
сальника. Во время лапароскопической ревизии у 2
(2,2%) пациентов из 90 точный диагноз установить
не удалось. Наличие у них плотного воспалительного инфильтрата брюшной полости (n=1) и абсцесса
малого таза (n=1), которые было невозможно безопасно разделить лапароскопически, а соответственно, и определить причину их образования, послужили причиной конверсии.
У остальных 88 (97,8%) пациентов из 90 точный
диагноз установлен лапароскопически, а макроскопические изменения ЖС были выражены в разной
степени. Перекрут ЖС без развития некротических
изменений диагностирован у 4 (4,5%) пациентов;
перекрут и некроз ЖС — у 60 (68,2%), некроз без
признаков перекрута ЖС — у 24 (27,3%). Различные
стадии перекрута и некроза сальниковых отростков
по данным лапароскопии представлены на рисунке.
Как правило, измененные ЖС имели длинную
узкую ножку, что предрасполагало к возникновению
перекрута и нарушению кровоснабжения. Размер
измененных ЖС значительно варьировал: сальниковых отростков от 0,5 до 6 см (в среднем 2,6±1,3 см);
прядей сальника — от 1,5 до 15 см (5,5±3,9 см); предбрюшинных липом — от 0,6 до 2 см (1,5±0,6 см).
Рыхлые воспалительные инфильтраты по данным лапароскопии выявлены у 12 (18,2%) пациентов с перекрутом/некрозом сальниковых отростЭндоскопическая хирургия, 5, 2014
а
б
Перекрут сальникового отростка без развития некроза (а) и с развитием некроза (б).
ков и у 4 (20%) пациентов с перекрутом/некрозом
прядей сальника. Рыхлые инфильтраты разделены
манипуляторами, и переход на лапаротомию не потребовался. Абсцедирование некротизированных
сальниковых отростков обнаружено у 2 (3%), местный перитонит — у 3 (4,5%) пациентов. При лапароскопической ревизии один пораженный сальниковый отросток выявлен у 58 (90,6%) пациентов;
2 — у 4 (6,3%); 3 — у 2 (3,1%). У всех пациентов с
перекрутом/некрозом прядей сальника констатировано поражение 1 пряди. В большинстве наблюдений измененная прядь локализована в правой
мезогастральной — в 9 (45%) случаях — и правой
подвздошной области — в 7 (35%); в редких случаях в левой мезогастральной области — в 2 (10%), в
малом тазу — в 1 (5%), в правом подреберье в — 1
(5%). Более частое развитие перекрута/некроза пряди большого сальника в правой его части отмечено
и другими авторами, что связывают с более слабым
развитием сосудистого русла в данной зоне [4, 10].
При лапароскопической ревизии у всех пациентов с перекрутом и некрозом предбрюшинных
липом выявлена лишь 1 измененная липома. ПереЭндоскопическая хирургия, 5, 2014
крученная и некротизированная липома во всех
случаях локализовалась на внутренней поверхности
передней брюшной стенки в правых отделах живота:
в правой подвздошной у 3 (75%) пациентов и правой
мезогастральной области у 1 (25%).
Лапароскопическое лечение произведено у 84
(93,3%) пациентов из 90; в 6 (6,7%) случаях осуществлен переход на лапаротомию. После лапароскопической ревизии переход на лапаротомию
осуществлен у 5 (7,6%) больных из 66 с перекрутом/
некрозом сальниковых отростков и у 1 (5%) из 20 с
перекрутом/некрозом пряди сальника. Причинами
конверсии у 2 (3%) больных с перекрутом/некрозом
сальниковых отростков послужила невозможность
установления диагноза при лапароскопической ревизии. В обоих случаях после нижнесрединной лапаротомии выявлен перекрученный и некротизированный сальниковый отросток сигмовидной кишки,
который лигирован, отсечен и удален из брюшной
полости. Переход на лапаротомию еще у 3 (4,6%)
пациентов с перекрутом/некрозом сальниковых отростков обусловлен плотной фиксацией сальниковых отростков к стенке сигмовидной кишки, в связи
с чем их лапароскопическое удаление признано небезопасным. У одного из этих пациентов выполнено
лапароскопически ассистированное удаление сальникового отростка через 3-сантиметровый доступ в
левой подвздошной области; у 2 остальных — нижнесрединная лапаротомия. После конверсии во всех
3 случаях измененный сальниковый отросток лигирован, отсечен и удален из брюшной полости. Причиной конверсии у 1 (5%) больного с перекрутом и
некрозом пряди большого сальника послужила ригидность последней и выраженная инфильтрация
окружающих тканей, что потребовало выполнения
среднесрединной лапаротомии для лигирования и
отсечения измененной пряди.
Лапароскопическое лечение перекрута/некроза
сальниковых отростков, прядей сальника и предбрюшинных липом выполнено у 61 (92,4%), 19 (95%)
и 4 (100%) пациентов соответственно. Из 61 пациента с перекрутом/некрозом сальниковых отростков
у 4 (6,6%) произошла самоампутация патологически измененных отростков, которые извлечены из
брюшной полости. У остальных 57 (93,4%) пациентов применялись различные способы лапароскопического удаления: отсечение сальниковых отростков
с использованием диссектора или ножниц в режиме
монополярной коагуляции у 47 (82,5%), клипирование — 9 (15,8%) или лигирование — 1 (1,7%) основания отростка и его отсечение ножницами.
Выбор способа лапароскопического удаления
сальниковых отростков зависел от особенностей
патологически измененного отростка. В большинстве случаев они имели достаточно тонкую длинную
ножку, что давало возможность использовать диссектор или ножницы в режиме монополярной коа-
15
оригинальные статьи
гуляции без риска распространения тока на стенку
кишки. В случаях, когда отростки имели более короткую ножку и были расположены ближе к стенке
толстой кишки либо располагались на широком основании, производили предварительное клипирование/лигирование отростка с последующим отсечением ножницами без использования коагуляции.
Лапароскопическое лечение перекрута и некроза прядей большого сальника выполнено у 19 (95%)
из 20 больных. В 18 (94,7%) случаях произведено отсечение измененной пряди с использованием диссектора и ножниц в режиме монополярной коагуляции. В 1 (5,3%) случае выполнено лигирование
основания пряди сальника и ее последующее отсечение, что связано со значительными размерами
самой измененной пряди (12 см) и ее ножки (4 см).
Лапароскопическое лечение перекрута и некроза
предбрюшинных липом выполнено всем 4 (100%)
пациентам; во всех 4 случаях произведено удаление
липом с использованием диссектора и ножниц в режиме монополярной коагуляции.
Интраоперационных осложнений не было. Достоверных различий по длительности лапароскопического (43,9±18,4 мин) и лапаротомного (57,5±33,4 мин)
вмешательства у пациентов с перекрутом/некрозом
сальниковых отростков не получено (р=0,298).
Достоверных различий между группами больных с перекрутом/некрозом сальниковых отростков, оперированных лапароскопическим и лапаротомным доступом, по частоте и длительности
применения наркотических анальгетиков, антибактериальных препаратов, проведения медикаментозной стимуляции кишечника в послеоперационном
периоде не выявлено. Важно отметить, что достоверно более поздние сроки активизации больных с
перекрутом/некрозом сальниковых отростков отмечены в группе пациентов после лапаротомного
вмешательства (на 3,8±2,6-й день) по сравнению
с группой пациентов после лапароскопического
вмешательства (на 1,8±0,6-й день; р=0,001). Кроме
того, длительность пребывания в стационаре после
операции оказалась достоверно дольше после лапаротомии (10,0±5,2 дня), чем после лапароскопии
(5,7±2,2 дня; p=0,014).
В группе пациентов после лапароскопического
вмешательства послеоперационных осложнений в
ближайшем послеоперационном периоде не было.
В группе пациентов после лапаротомии послеоперационное осложнение возникло у 1 (16,7%) пациентки после нижнесрединной лапаротомии (без
предварительной лапароскопии), удаления сальникового отростка сигмовидной кишки, санации и
дренирования брюшной полости в связи с местным
серозным перитонитом. На 4-е сутки после вмешательства у больной развилась ранняя спаечная
тонкокишечная непроходимость, что потребовало
выполнения релапаротомии. При ревизии обнаружено, что в 40 см от илеоцекального угла тонкая
кишка сложена в виде «двустволки» и подпаяна к
передней брюшной стенке в области послеоперационного шва. Произведено разделение спаечного
процесса, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости. Пациентка выписана
на 19-е сутки от поступления в удовлетворительном
состоянии. Летальных исходов у пациентов после
хирургического лечения перекрута/некроза ЖС как
лапароскопическим, так и лапаротомным доступом,
не было.
Заключение
Лапароскопия является эффективным и безопасным методом диагностики перекрута и некроза
ЖС брюшной полости, позволяя установить диагноз заболевания в 97,8% случаев. Завершить вмешательство лапароскопическим доступом удается у
93,3% пациентов. Лапароскопическое вмешательство при перекруте/некрозе ЖС обладает рядом
преимуществ перед лапаротомией, обеспечивая более раннюю активизацию пациентов и менее длительные сроки пребывания в стационаре после хирургического вмешательства.
ЛИтеРатуРа
1.
Абдулжавадов И.М. Лапароскопия в диагностике и лечении
заболеваний сальниковых отростков толстой кишки. Эндоскоп хир 2005; 5: 50—53.
2.
Кургузов О.П. Клинические маски заворота сальниковых отростков ободочной кишки. Хирургия 2006; 8: 27—32.
3.
Талов Н.А., Малахов А.В., Иванов М.П. и др. Первичный заворот большого сальника. Хирургия 2009; 9: 70—71.
4.
Aronsky D., Z’graggen K., Banz M. et al. Abdominal fat tissue necrosis as a cause of acute abdominal pain. Laparoscopic diagnosis
and therapy. Surg Endosc 1997; 11: 7: 737—740.
5.
Sakamoto N., Ohishi T., Kurisu S. et al. Omental torsion. Radiat
Med 2006; 24: 5: 373—377.
6.
Тимофеев М.Е., Кречетова А.П., Федоров Е.Д. и др. Клиника, диагностика и лечение патологических изменений
16
сальниковых отростков толстой кишки. Хирургия 2013; 10:
77—83.
7.
Barut I., Tarhan O.R., Ciris M. et al. Lipoma of the parietal peritoneum: an unusal cause of abdominal pain. Ann Saudi Med 2006;
26: 5: 388—390.
8.
Chowbey P.K., Singh G., Sharma A. et al. Torsion of appendices
epiploicae presenting as acute abdomen: laparoscopic diagnosis
and therapy. Indian J Gastroenterol 2003; 22: 2: 68—69.
9.
Муканов С.М. Эффективность лапароскопии при диагностике и лечении перекрута сальниковых подвесок толстой кишки. Мед журн Западного Казахстана 2011; 31: 108—109.
10. Hasbahceci M., Erol C., Seker M. Epiploic Appendagitis: is there
need for surgery to confrm diagnosis in spite of clinical and radiological fndings? World J Surg 2011; 36: 2: 441—446.
Эндоскопическая хирургия, 5, 2014