ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТЕХНИКА
(Руководство по применению бедренных, большеберцевых и
ретроградных бедренных интрамедуллярных штифтов с
блокированием компании Medimetal®)
Набор инструментов для блокированного
интрамедуллярного остеосинтеза бедра
(анте- и ретроградным методом) и голени
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
-
лоток 1
94240-00300 Шило
94240-00600 Канюлированная резьбовая втулка
94240-00500 Канюлированная штанга молотка
94240-00700 Резьбовая втулка
94240-01100 Защитник мягких тканей 10/8.1mm
94240-00800 Втулка сверла 8/6.1mm
94240-01000 Втулка сверла 8/4.6mm
94240-00900 Втулка сверла 8/3.6mm
94240-02400 Гексагональный дистальный направитель 10/4.8 mm
99010-45195 Сверло  4.5 x 195 mm
99010-60195 Сверло  6.0 x 195 mm
94240 01500 Линейка
94241-02600 Сверло с Т-образной рукояткой 6mm x 500mm
94241-02500 Сверло с Т-образной рукояткой 8mm x 500mm
99000-00007 Тефлоновая трубка 8/6 x 400 mm
94240 00206 Бедренный направитель
94240 00205 Большеберцевый направитель
94240 00400 Риммер 14 mm
94240 01800 Винт M6
94240-10000 Лоток для инструмента 1
6.
15. 19.
94240-00000
7.
17.
8.
16.
3.
5.
18.
10
9.
11.
2.
1.
4.
13.
14
12.
К-во
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Набор инструментов для блокированного
интрамедуллярного остеосинтеза бедра
(анте- и ретроградным методом) и голени
No.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
-
лоток 2
94240-00100 Проксимальный направитель
94240-01400 Молоток
94240 00201 Дистальный направитель
99000-00008 Ключ 11 mm
94240 00202 Штанга направителя
94240 00204 Шайба
94240-00203 Держатель направителя
94240-02000 Гайка M7
99000-00009 Ключ 17 mm
94241-02700 Отвёртка 3.5 mm
94241-01300 Крючок для большеберцевого гвоздя 3mm
94241-01200 Крючок для бедренного гвоздя 3.5 mm
94240-00210 Удерживающее кольцо крючка
94240-02200 Винт M4
94240-01600 Держатель направителя
94240-00208 Сагитальный направитель
94240-00209 Держатель
94240-01700 Винт M5 для сагитального держателя
94240-02300 Винт M5
94240-01900 Винт M8
94240-00207 Резьбовая фиксирующая планка
94240-00503 Блокировочная шайба молотка
94240-20000 Лоток для инструмента
94240-00000
К-во
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1. Введение
Бедренный штифт Medimetal® анатомически изогнут под углом в 4 градуса, что
облегчает его установку и последующее удаление. Штифты канюлированные, что
позволяет установку по проводнику и снижает их вес. Существует несколько
вариантов проксимального и дистального блокирования
2. Показания
Преломы диафиза бедра
Переломы диафиза голени
Ретроградное введение бедренного штифта показано при экстраартикулярных
переломах дистального отдела бедра (33 А 1- 3 по классификации АО) и при над
и чрезмыщелковых переломах бедра (33 С 1-3) . В последнем случае может
использоваться комбинация с другими имплантами. Ретроградное введение
штифта показано, когда антеградный метод не может быть применён (например
при наличии протеза тазобедренного сустава) или дистальное введение более
приемлемо ( выраженное ожирение, ипсилатеральный перелом голени)
3. Выбор и крепление штифта к направителю
1. Определение длины и диаметра штифта
Предоперационное измерение по рентгенограммам здоровой конечности
позволяет выбрать штифт соответствующей длины, а диаметр может быть
определён путём измерения ширины канала. Необходимо учитывать
рентгеновское увеличение, которое может составлять до 10%.
2. Прикрепление проксимального направителя к штифту
Выступы проксимального направителя (21) совпадают с пазами штифта.
Канюлированная втулка с резьбой (2) фиксирует штифт к направителю.
Втулка затягивается ключом 11 мм (24).
3. Соединение проксимального и дистального направителя
Этапы 3-10 должны выполнятся только если Вы собираетесь использовать
для дистального блокирования дистальный направитель вместо ЭОПа
Закрепите зараннее собранный дистальный направитель (23., 25., 26., 27.,
28.) в дистальных отверстиях проксимального направителя (21).
Затяните винт М5 (39) для обеспечения надёжной фиксации дистального
направителя.
Вы можете использовать держатель направителя (35) во время
присоединения дистального направителя.
23., 25., 26., 27., 28.
39.
21.
4. Установка направителя соответственно штифту
Ослабьте гайку М 7 (28) дистального направителя и отрегулируйте длину
направителя согласно длины штифта. Не затягивайте гайку М7 (28) !
28.
5. Прикркпление сагитального направителя
Присоедините сагитальный направитель (36) к бедренному или
большеберцевому направителю (16\17). Затяните винт М6 (19) отвёрткой 3,5
мм (30)
36.
16./17.
19.
30.
6.Прикрепление направляющей рейки к сагитальному направителю
Соедините сагитальный направитель с направляющей рейкой при помощи
фиксирующей шайбы с резьбой (41) и винта М8 (40). Не затягивайте винт
М8 !
41.
40.
7.Регулировка положения сагитального направителя
Установите дистальные направляющие втулки (9) в отверстия бедренного \
большеберцевого направителя (16\17). Концы втулок должны совпадать с
дистальными отверстиями штифта и свободно в них входить . Если достигнута
правильная позиция направителя, тогда 11 мм ключом (29) затягивается винт М8
(40) ,фиксируя сагитальный направитель и гайка М7 (28) ,которая фиксирует рейку
дистального направителя.
28.
9.
40.
8. Регулировка положения крючка относительно штифта
Установите кольцевой держатель (33,34) на крючок для бедренного\ .
большеберцевого штифта (31\32) Поместите держатель с крючком в прорезь
сагитального направителя, прижмите крючок к гвоздю и закрепите держатель
крючка в достигнутом положении винтом М4 (34)
31./32.
34.
9. Отсоединение дистального направителя от проксимального
Ослабте винт М5 (39) рейки дистального направителя и отсоедините рейку от
проксимального направителя.
39.
4.Техника установки штифта при переломе
большеберцевой кости
1. Укладка больного и репозиция отломков.
Больной укладывается на спину на рентгенпрозрачный стол. Повреждённая
конечность сгибается в коленном суставе до угла 90*. ЭОП располагается
таким образом, чтобы можно было получить прямую и боковую
рентгенограммы голени.Репозиционную приставку можно использовать для
облегчения репозиции и установки гвоздя. При использовании
репозиционных устройств необходимо избежать сдавления сосудистонервного пучка в подколенной ямке.
Репозиция выполняется вручную,путём аксиальной тракции, под
контролем ЭОПа. Репонированые отломки можно временно удержать
острыми репозиционными зажимами.
2. Разрез.
Разрез длиной 5 см выполняется транслигаментарно по медиальному краю
сухожилия надколенника.
Quadriceps tendon
Vastus medialis
Medial patellar
retinaculum
Patellar ligament
3. Определение точки введения штифта
На прямой проекции точка введения находится на одной линии с осью
медуллярного канала, по латеральному краю ската межмыщелкового
возвышения. На боковой рентгенограмме точка введения расположена на
вентральном крае большеберцевого плато и на одной линии с медуллярным
каналом.
Из расчитанной точки введения в медуллярный канал большеберцевой
кости установите направляющую спицу длиной 8-10 см. Правильность
положения направляющей спицы контролируется под ЭОПом в прямой и в
боковой проекциях.
4. Вскрытие медуллярного канала
Канюлированное шило (18) устанавливается поверх направляющей спицы и
костномозговой канал вскрывается на глубину 8-10 см. Направляющая спица
и шило не должны касаться задней стенки костномозгового канала
18.
5. Рассверливание
При необходимости канал можно рассверлить гибкими риммерами до
необходимого диаметра. Рассверливание следует производить свёрлами с
постепенно увеличивающимся через 0.5 мм диаметром. Ширина канала
должна быть на 1 мм больше, чем диаметр канала.
6. Установка штифта
Применяя проксимальный направитель (21) штифт вводится в
костномозговой канал. Лёгкие вращательные движения облегчают введение
штифта. Продвижение штифта через зону перелома контролируется ЭОПом
в двух взаимноперпендикулярных проекциях, чтобы предотвратить потерю
репозиции. В случае нестабильных переломов репозиция может быть
выполнена на этом этапе.Окончательное положение гвоздя проверяется на
рентгенограммах в двух проекциях. Никогда не бейте по направителю!
В некоторых сложных случаях при установке можно использовать экстрактор
(3,22,42)
3., 22., 42.
21.
7. Дистальное блокирование
При дистальном блокировании можно использовать дистальный направитель
или ЭОП. Для блокирования применяются 4.9 мм винты.Блокирование
обычно выполняется с медиальной стороны.
а) Крепим зараннее собранный дистальный направитель к
проксимальному (21) Винтом М5 (39)
39.
б) Устанавливаем защитник мягких тканей (5) и втулку 6мм сверла в паз
сагиттального направителя, разрезаем кожу и сверлим передний
кортикальный слой большеберцевой кости 6мм сверлом (11). Не сверлите
штифт, берегите сверло.
11.
5., 6.
в)Установите большеберцевый крючок (31) в просверленное отверстие и
зацепите его за передний кортикал. Установите кольцевой держатель (33, 34)
в паз сагитального направителя. Если необходимо, ослабьте винт М5 (39),
следуя деформации штифта с дистальным направителем.
31.
33., 34.
г) Когда крючок находится в переднем отверстии, это означает, что
латеральные направляющие отверстия находятся в правильном
положении.Установите втулку сверла (5) и втулку 4,5 мм сверла (7) в
латеральном отверстии большеберцевого направителя (17) , разрежьте кожу
и просверлите сверлом (10) оба кортикала под блокирующий винт.
5., 7.
10.
17.
д) Удалите направитель сверла, линейкой (12) измерьте длину винта и
заблокируйте штифт винтом соответствующей длины.
12.
е) Удалите крючок, установите направитель (5) с 4,5 мм втулкой сверла (7) в
прорезь сагитального направителя и просверлите задний кортикал через
штифт для установки сагитального винта. Удалите сверло, измерьте длину
винта и установите блокировочный винт соответствующего размера в
сагитальной плоскости ,используя защитник мягких тканей.
5., 7.
8. Проксимальное блокирование
Существует два метода проксимального блокирования : статическое и
динамическое блокирование. Если необходимо сохранить достигнутую в
процессе репозиции ось и длину сегмента, то следует применить
статическое блокирование. В том случае, когда блокирование служит только
для обеспечения ротационной стабильности, можно использовать
динамическое блокирование.
Установите защитник мягких тканей (5) со вставленной в него втулкой
сверла (7) в соответствующее отверстие проксимального направителя,
разрежьте кожу до кости, просверлите отверстие в кости для проксимального
блокирующего винта. Удалите направитель сверла, измерьте длину винта и
установите блокирующий винт через защитник мягких тканей.
5., 7.
16. Установка колпачка
В проксимальный конец штифта при помощи отвёртки 3,5 мм (30)
устанавливается концевой колпачок, предотвращающий вростание мягких
тканей , облегчая удаление штифта после консолидации перелома.
30.
6. Техника остеосинтеза бедра
1. Положение
Пациент укладывается на спину Непровреждённая конечность
отводится , туловище «приводится», повреждённое бедро сгибается в
тазобедренном суставе под углом 15*. Использование тракционного
стола позволяет репонировать отломки и удержать их во впраленном
положениии. ЭОП располагается таким образом, чтобы иметь
возможность получить прямую и боковую проекции.
2.
Разрез
Выполняется разрез около 5 см чуть проксимальнее большого
вертела. Рассекается фасция большой ягодичной мышцы,
идентифицируется субфасциальное пространство и пальпируется
верхушка большого вертела.
3. Вскрытие медуллярного канала
Под ЭОПом шилом (1) вскрывается костномозговой канал до тех пор
пока шило не погрузится в канал.
1.
4. Рассверливание
При необходимости костномозговой канал можно расширить
гибкими свёрлами. Рассверливание производится пошагово с
интервалом в 0,5 мм и канал формируется на 1 мм шире, чем
диаметр штифта. Риммер продвигается постепенно,не прилагая
излишних усилий, периодически отодвигая сверло назад и
продвигая его вперёд. Прохождение сверла через зону перелома и
правильность его расположения в канале проверяется при помощи
ЭОПа.
5. Установка гвоздя
Используя направитель (21), штифт устанавливается в канал
лёгкими ротационными движениями. Прохождение штифта через
зону перелома контролируется под ЭОПом в двух проекциях.При
нестабильных переломах репозиция может быть выполнена на этом
этапе.Окончательное положение штифта контролируется по
рентгенограммам в двух плоскостях . Не бейте молотком по
направителю. В сложных случаях можно присоединить скользящий
молоток для удаления и воспользоваться им для установки гвоздя.
6. Дистальное блокирование
Для дистального блокирования вы можете использовать дистальный
направитель или применить метод «свободной руки». Для дистального
блокирования используется 4,9 мм винты.
 Винтом М5 (39) прикрепите собранный дистальный направитель
к проксимальному (21)
 Установите защитник мягких тканей и втулку 6мм сверла в паз
сагитального направителя , разрежьте кожу и просверлите
передний кортикал бедра 6 мм сверлом. Не сверлите
штифт,чтобы не испортить сверло
 Установите феморальный крючок (32) в просверленное
отверстие и зацепите им передний котрикал. Установите
кольцевой держатель (33,34) в паз сагитального направителя.
Если нужно, отпустите винт М5 (39), соответственно
деформации штифта с дистальным направителем.
 Когдва крючок находится в переднем отверстии, это означает,
что отверстия латерального направителя находятся в
правильном положении. Установите защитник мягких тканей (5) с
вставленной в него втулкой 4,5 мм сверла в отверстие
латерального бедренного направителя (16), рассеките кожу и
просверлите 4,5 мм сверлом (10) отверстия для дистальных
блокирующих винтов.
 Удалите втулку сверла, измерьте длину винтов и произведите
дистальное блокирование винтами 4,9 мм .
Проксимальное блокирование
Существует два метода проксимального блокирования : статическое и
динамическое блокирование. Если необходимо сохранить достигнутую
в процессе репозиции ось и длину сегмента, то следует применить
статическое блокирование. В том случае, когда блокирование служит
только для обеспечения ротационной стабильности, можно
использовать динамическое блокирование
Установите защитник мягких тканей (5) с вставленной в него втулкой
сверла 4,5мм (7) в соответствующее отверстие проксимального
направителя.разрежьте кожу, просверлите и измерьте отверстие под
проксимальный блокирующий винт. Установив винт, выполните
проксимальное блокирование.
5., 7.
7. Установка колпачка
В проксимальный конец штифта при помощи отвёртки 3,5 мм (30)
устанавливается концевой колпачок, предотврощающий врастание мягких тканей ,
облегчая удаление штифта после консолидации перелома. (12400-09013)
30.
4. Хирургическая техника ретроградного
метода установки бедренного штифта.
Для стандартизации обозначений мы используем одни и те
же названия инструмента, однако при этой методике
проксимальная часть гвоздя соответствует дистальной
части кости и наоборот.
1. Укладка
Пациент укладывается на спину на рентгенпрозрачном столе .
Повреждённая конечность сгибается в коленном суставе под углом 70 – 90*
ЭОП должен расположен быть так, чтобы возможно было получить прямую
и латеральную проекции повреждённого сегмента
2. Разрез
Для супракондилярных или диафизарных переломов используется
медиальный парапателлярный или транслигаментарный доступ. Для
внутрисуставных (супрадиакондилярных) переломов, когда обычно
необходимо вначале фиксировать суставные отломки, медиальный
парапателлярный доступ предпочтительнее.
Quadriceps tendon
Vastus medialis
Medial patellar
retinaculum
Patellar ligament
3. Определение точки введения.
Точка введения штифта лежит на оси медуллярного канала, чуть ниже
гребня межмыщелковой вырезки, чуть медиальнее средины.Под контролем ЭОП
спица Киршнера длиной 10 – 15 см вводится в медуллярный канал. При наличии
перелома типа С суставные поверхности восстанавливаются в первую очередь.
После реконструкции фрагменты суставной поверхности должны быть
фиксироваы спонгиозными винтами спереди от медуллярного канала.
Entry point
4. Вскрытие медуллярного канала
Оденьте канюлированое сверло (18) поверх спицы Киршнера и рассверлите
входное отверстие . Продолжайте рассверливание, пока риммер не
провалится в медуллярный канал.
5. Рассверливание
При необходимости канал рассверливается гибкими риммерами до
необходимого диаметра. Рассверливание выполняется с шагом 0,5мм и на
1 мм больше, чем диаметр отобранного штифта. Сверло должно
продвигаться без излишней силы, возвратно-поступательными движениями.
Прохождение через зону перелома и правильное расположение сверла в
канале контролтруется под ЭОПом.
6. Установка штифта
В сборе с направителем (21) штифт вводится в медуллярный канал.
Лёгкие ротационные движения облегчают введение штифта. Продвижение его
через зону перелома контролируется ЭОПом в двух проекциях, чтобы
предотвратить потерю репозиции. В случае нестабильного перелома репозиция
может выполнятся на этом этапе. Окончательное положение штифта
подтверждается рентгенологически в двух взаимноперпендикулярных проекциях,
а конец штифта должен располагаться на 2-5 мм под суставной поверхностью
мыщелков бедра. Не бейте молотком по направителю!
7. Дистальное блокирование
Для блокирования используются винты диаметром 4,9 мм. Дистальное
блокирование при ретроградной установке штифта осуществляется в
проксимальной части бедренной кости или методом «свободной руки»под
ЭОПом, или с применением дистального направителя.
 Прикрепите собранный дистальный направитель к проксимальному
(21) винтом М5 (39)
 Установите защитник мягких тканей (5) с вставленной в него втулкой
сверла 6 мм (6) в паз сагиттального направителя, рассеките кожу и
просверлите передний кортикал 6 мм сверлом (11) . Не сверлите
штифт, берегите сверло.
 Установите бедренный крючок (32) в просверленное отверстие и
зацепите крючком передний кортикал. Закрепите кольцевой
держатель крючка в сагитальном направителе. Если необходимо
ослабьте винт М5 (39), следуя за деформацией штифта и
дистального направителя.


Как только крючок в переднем отверстии, отверстия латерального
направителя находятся в правильном положении. Установите
защитник мягких тканей (5) с вставленной в него втулкой сверла 4,5
мм (7) в латеральное отверстие бедренного направителя (16) ,
рассекие кожу, погрузите до кости сверло с защитником и
просверлите 4,5 мм сверлом (10) оба кортикальных слоя для
блокирующих винтов.
Удалите направитель сверла, измерьте длину винтов и произведите
блокирование винтами соответствующей длины через защитник
мягких тканей.
8. Проксимальное блокирование
Установите защитник мягких тканей (5) с вставленной втулкой сверла
4,5 мм (7) в соответствующее отверстие проксимального
направителя,рассеките кожу и просверлите отверстие для
проксимальных блокирующих винтов. Удалите направитель сверла,
измерьте длину винтов и произведите блокирование винтами
соответствующей длины через защитник мягких тканей.
9. Установка колпачка
В проксимальный конец штифта при помощи отвёртки 3,5 мм (30)
устанавливается концевой колпачок, предотвращающий врастание мягких тканей ,
облегчая удаление штифта после консолидации перелома. (12400-09013)
7. Удаление штифта.
1. Удаление концевого колпачка
Удалите концевой колпачок 3,5 мм отвёрткой (30)
30.
2. Удалите все,кроме одного, блокирующие винты
Удалите все, кроме одного, блокирующие винты, но один винт оставьте
на месте, для предотвращения скольжения или ротации штифта во время
прикрепления направителя скользящего молотка.
3. Прикрепите резьбовую соединительную втулку
Прикрепите резьбовую соединительную втулку (4) к штифту. Можно
воспользоваться спицей Киршнера как направителем.
4.
4. Сборка молотка
Наденте скользящий молоток (22) на канюлированный стержень (3) .На
конце молотка установите блокирующую шайбу (42)
42
22
5. Удаление штифта
Прикрепите собранный молоток к резьбовой втулке (4), присоединёной к
штифту. Перед удалением штифта не забудьте удалить последний
блокирующий винт.
3., 22., 42.
4.
30.