Блокада поясничного сплетения. Что мы о ней знаем? Научно-практическая конференция
advertisement
РНИИТО имени Р .Р. Вредена Блокада поясничного сплетения. Что мы о ней знаем? Лиськов М.А., МоханнаМ.И., Мальцев М.П. Научно-практическая конференция «Турнеровские чтения. Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста» Санкт-Петербург. 18-20 февраля 2016 г. Синонимы паравертебральной блокады Паравертебральная анестезия, Блокада поясничного сплетения, Псоас-компартмент блок, Параспинальный блок, Паранейроаксиальная эпидуральная блокада. Виды паравертебральной блокады Шейные, Торакальные, Люмбальные, Сакральные. Исторический экскурс Hugo Sellheim (1871—1936). Arthur Lawen (1911) Ввел термин «паравертебральная анестезия» Первые работы по блокаде поясничного сплетения появились в начале 1970-х гг. В 1974 г. была опубликована работа Winnie , где упомянута возможность блокады нервов поясничного сплетения из заднего доступа, а годом позже авторы представили детальное описание этого метода. В 1976 г. Chayen с соавт. представили оригинальный задний доступ к поясничному сплетению, а выполняемую блокаду назвали псоас-компартмент блок (The psoas compartment block). В 1989 году была опубликована методика Dekrey на уровне LIII , в 2002 году вышла работа Capdevila – модификация метода Winnie. Для идентификации нервов поясничного сплетения были предложены в 1988 году электронейростимуляция, в 2001 г. – ультразвуковая навигация (УЗ-навигация). С 2003 г УЗ-навигацию начали использовать для катетеризации паравертебрального пространства. Знания анатомии являются непременным условием для выполнения регионарных методов анестезии, в том числе и блокады поясничного сплетения. Поясничное сплетение образуются передними ветвями поясничных нервов ThXII и LI-LIV. В состав поясничного сплетения входят волокна из поясничных узлов симпатического ствола, которые соединяются посредством серых и белых соединительных ветвей. Задние ветви участвуют в иннервации кожи спины и паравертебральных мышц Для описания предполагаемого пространства был предложен термин «поясничное паравертебральное пространство». Фактические это пространство является виртуальным и идентифицируется непосредственном после введения в него раствора местного анестетика. Существует несколько анатомических исследований, показавших, что поясничное сплетение расположено непосредственно в теле большой поясничной мышцы, поэтому П. Мархофер считает, что термин “поясничное паравертебральное пространство” должен использоваться для описания слоя внутри мышцы, содержащей поясничное сплетение и его ветви. Спинномозговые нервы сразу после выхода из межпозвоночных отверстий попадают в фасциальный футляр, который отграничен спереди большой поясничной мышцы, сзади - квадратной мышцы поясницы, медиально — телами позвонков Расположение поясничного сплетения В большой поясничной мышце игла поясничное сплетение тело позвонка поперечный отросток Расположение поясничного сплетения Паравертебральное расположение поперечный отросток Квадратная мышца спины поясничное сплетение тело позвонка Большая поясничная мышца Идентификация поясничного сплетения Анатомические ориентиры Проводится линия, соединяющая гребни подвздошных костей (линия Тюффье), которая как правило проходит на уровне L4. На коже отмечают проекции позвонков L3, L4, L5. Идентифицируется задняя верхняя ость подвздошной кости и через нее, параллельно линии остистых отростков, проводится линия до пересечения с линией Тюффье. Эти линии помогают определить точки введения иглы. Выбор места пункции В зависимости от доступа существуют четыре классических метода паравертебральных блокад: по Винни (Winnie), по Чейену (Chayen), по Декри (Dekrey) и по Капдевилья (Capdevila). Каждый из этих методов был многократно модифицирован, но все они имеют одно общее сходство, общую цель - блокаду нервов в паравертебральном пристранстве. Доступ Винни Место пункции находится на пересечении линии Тюффье и линии, параллельной остистым отросткам, проходящей через заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Игла проводится между поперечными отро стками L4 и L5 с незначительным медиальным наклоном. Если игла упирается в поперечный отросток позвонка L4, то е е с л е д у е т п е р е н а п р а в и т ь к ауд а л ь н е е . Правильность расположения иглы при доступе по В и н н и п од т в е р ж д а е т с я в о з н и к н о в е н и е м парестезий и сокращением четырехглавой мышца бедра. Доступ Чейена Иглу вводят отступя от остистого отростка позвонка L4 на 3 см каудальнее и 5 см латеральнее. После контакта с поперечным отростком позвонка с L5 игла направляется несколько краниальнее с тем, чтобы пройти между поперечными отростками позвонков L4 и L5, после чего продвигается за отростки еще на 1-2 см, при этом возникает чувство «провала». Правильность расположения иглы при доступе по Чейену подтверждается сокращением четырехглавой мышца бедра. Доступ Декри Место пункции находится на 3-4 см латеральнее проекции остистого отростка позвонка L3. Иглу вводят в краниальном направлении до контакта с поперечным отростком позвонка L3, после чего проводят под нижним краем поперечного отростка еще на 1,5-2 см. Правильность расположения иглы при доступе по Декри подтверждается сокращением четырехглавой мышца бедра. Доступ Капдевилья ( модификация Винни) Место пункции находится медиальнее пересечения линии Тюффье и линии, параллельной о стистым отро сткам, проходящей через заднюю верхнюю ость подвздошной кости. Точка вкола будет граница между наружной трети и медиальными двумя третями.Как-только игла упирается в поперечный отросток, то ее следует перенаправить каудальнее. 1 - мышца выпрямитель спины 2 - квадратная мышца поясницы 3 - поясничное сплетение 4 - большая поясничная мышца Цель исследования: сравнительная оценка паравертебральной и эпидуральной аналгезии после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Материал и методы исследования Характеристики КСПА (n=50) КСЭА (n =50) Возраст (г.) 68±11 70±12 Пол (м/ж) 22/28 23/27 Масса тела (кг) 75±16 76,5±15 ASA II/III 14/36 11/39 ЭПТБС 26 28 ЭПКС 24 22 Анестезиологическое обеспечение Комбинированная спинально-паравертебральная анестезия Спинальный компонент – 0,5% бупивакаин. Паравертебральный компонент – инфузия 0,2% наропина, 5мл/ч. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. Спинальный компонент – 0,5% бупивакаин. Эпидуральный компонент – инфузия 0,2% наропина, 5мл/ч. 1 – попереченый отросток L3 2 – поперечный отросток L4 3 – поясничное сплетение 4 – большая поясничная мышца Результаты КСПА КСЭА Длительность процедуры РА (мин) 9 7 Длительность операции (мин) 101 110 Кровопотеря (мл) 320 380 Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде Уровень САД в послеоперационном периоде Уровень ЧСС в послеоперационном периоде Осложнения Осложнения КСПА (n=50) КСЭА (n=50) Тошнота, рвота 2 4 Гипотония 3 6 Выпадение катетера 2 0 Всего: 7 (14%) 10 (20%) Выводы: Комбинированная спинально-паравертебральная анестезия — реальная альтернатива КСЭА при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей. l обеспечивает эффективное обезболиваниe, сопоставимое с эпидуральной аналгезией. l технически проще, чем эпидуральная анестезия. l более безопасна, чем эпидуральной аналгезией. Спасибо за внимание!
