Матросов Владимир Игоревич Ставропольский край, г. Пятигорск

Матросов Владимир Игоревич
Ставропольский край, г. Пятигорск
ГКБ г. Пятигорск, отделение нейрохирургии
Электронный адрес: [email protected]
телефон: +7 928 362 98 65
Описание клинического случая. (раздел позвоночник)
Больная Ч. 74 года( номер мед. карты 18260) поступила в ГБУЗ СК ГКБ
г. Пятигорск в нейрохирургическое отделение 17.09.2014 года.
При поступлении больная предъявляла жалобы: на выраженные боли в
поясничном отделе позвоночника с иррадиацией боли в обе ягодичные области, с
дальнейшим распространением боли в бедра, боль, судороги, чувство онемения в
области икроножных мышц, отсутствие движений в правой стопе, боль в правом
коленном суставе.
Анамнез заболевания: Подобные жалобы беспокоят в течении трех лет с
постепенным усилением болевого синдрома. Последний период выраженное
усиление болевого синдрома. Госпитализирована в НХО.
Анамнез жизни: туберкулез, гепатиты, вен заболевания, гемотрансфузии,
отрицает. Аллергические реакции отрицает. ОНМК, остеосинтез правой бедренной
кости, холецистэктомия, ХОБЛ, эмфизема лёгких в анамнезе.
Объективно: При поступлении состояние средней степени тяжести
обусловленное выраженным болевым синдромом. Кожные покровы чистые,
обычной окраски, видимые слизистые чистые. Ps 88 в мин., ритмичный, АД 160/90
мм рт ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. ЧД 20 в мин. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. При перкуссии легочный звук. Живот мягкий, безболезненный. Печень
не пальпируется. Физиологические отправления в N.
Неврологический статус: Сознание ясное. Интеллектуальномнестические нарушения. Обоняние, зрение не изменены. Зрачки D=S, ФРЗ
живая, движение глазных яблок в полном объеме, диплопии нет. Горизонтальный
нистагм. Чувствительность лица не нарушена. Атрофии жевательной мускулатуры
нет. Ассиметрия лица за счёт сглаженности правой носогубной складки. Слух, вкус
сохранены. Глотание, глоточный рефлекс не нарушены. Умеренная дизартрия.
Грудино-ключично-сосцевидные и трапециевидные мышцы симметричны.
Фибрилляций, атрофий, гиперкинезов нет. Правосторонний гемипарез. СХР с рук
D<=S, живые, с ног D<=S, ослаблены. Ахиллов рефлекс отсутствует справа.
Глубокий парез правой стопы. Патологических, менингеальных знаков нет. С-м
Лассега + с 40.* с обеих сторон. Гипестезия в области задней поверхности правой
голени. Болевой синдром по десятибалльной шкале ВАШ больная оценивает на 89 баллов. Общее состояние больной по шкале Карновского оценено на 40%
(инвалид;нуждается в специализированной помощи и уходе).
R гр.поясничного отдела позвоночника: Признаки остеохондроза.
Передний спондилолистез L3, L4, динамическая фаза. Передний спондилёз L2, L3,
L4, L5 2-3 степени.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: МР признаки выраженных
дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела
позвоночника, переднего спондилолистеза L3, L4 позвонков 1-2ст.,
спондилоартроза, стеноза позвоночного канала на уровнях L3, L4, грыжи
межпозвонкового диска L5-S1.
Рентгенография правого бедра: Определяется состояние после
металлоостеосинтеза по поводу перелома правого бедра. На рентгенографии
правого коленного сустава определяется гонартроз. На рентгенографии правого
тазобедренного сустава определяется коксартроз 1 ст.
УЗИ брюшной полости: УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы
печени(с мелкими кальцинатами), диффузных изменений паренхимы
поджелудочной железы(по типу индуративного панкреатита), последствий
перенесённой холецистэктомии(без расширения холедоха), хронического
пиелонефпита.
ЭКГ: Замедление проводимости по правой ножке п. Гиса. Умеренное
нарушение процессов реполяризации в миокарде переднебоковых отделов.
Анализ крови: Нв-142 лейк-5.6 протромбин 94 МНО 1.06 АЧТВ 30 креатинин 94
мочевина 5.5 общий белок 63 альбумин 42 билирубин 10 холестерин 3.9 АСТ 24
АЛТ 24 щелочная фосфотаза 355 калий 4.6 хлориды 101 натрий 138 Сахар крови
3.7 ммоль/л
Анализ мочи: белок 0 эпителий- умер.кол-во лейкоц.2-3 в п.зр. удельный
вес 1012
На основании данных обследований, а также амбулаторной мед. карты
больной поставлен Диагноз: Полисегментарный остеохондроз. Спондилолистез
L3, L4 1-2 ст. Стеноз позвоночного канала на уровнях L3, L4. Грыжа
межпозвонкового диска L5-S1. Двусторонний корешковый болевой синдром.
Выраженный спондилёз поясничного отдела позвоночника. Глубокий парез правой
стопы. Гипертоническая болезнь 2ст. риск 3, ДЭП 2, ХОБЛ. Состояние после ОНМК.
Состояние после остеосинтеза правой бедренной кости. Коксартроз
тазобедренных суставов 1 ст.
Оперативное лечение по поводу дегенеративных изменений в позвоночнике
не проводилось вследствии необходимого большого объема оперативной агрессии,
сопутствующей патологии и возраста больной.
Проводилось лечение: гормоны, анальгетики, НПВС, сосудистая, ноотропная
терапия, витамины гр.В, физиотерапия. Для безопасной вертикализации больной
принято решение о необходимости ношения корсета полной степени фиксации ТМ
Orlett артикула LSO-981, так как данная конструкция захватывает сегменты Th8 –
S3 и позволяет точно регулировать положение корсета на теле пациентки для
полноценной терапии.
Корсет ТМ Orlett артикула LSO-981 имеет дополнительные преимущества:
- Сделан из легких и прочных материалов, что позволяет уменьшить вес корсета
(500 грамм), сводит к минимуму дискомфорт и позволяет носить его постоянно.
- Уникальный материал отлично держит форму, в то же время его структура не
травмирует кожные покровы над костными выступами.
- Легкая пластиковая рама с «дышащей» синтетической прокладкой соединена с
поддерживающей вставкой на животе с шестью регулируемыми затяжками,
снабженными застежками «Велкро».
Таким образом, за счет такого каркаса корсета ТМ Orlett артикула LSO-981:
 компенсируется утраченная функция позвоночника
 реализуется разгрузка мышц, улучшается их кровоснабжение,
нормализуется их тонус.
Все это приводит к быстрому и эффективному купированию болевого синдрома,
сокращению сроков реабилитации, созданию условий для максимально
эффективного лечения.
В случае с больной Ч. болевой синдром на 10 день терапии оценен на 7-8 баллов.
Больная Ч. выписана из стационара 26.09.2014 с рекомендациями приема
медикаментов: периодический прием НПВС, нейромультивит 1 т. 2 раза в день 3
недели, мексидол 1 т. 3 раз в день 1 месяц, винпоцетин 1т. 3р/д 1 месяц,
постоянное ношение ортеза на поясничную область позвоночника ТМ Orlett
артикула LSO-981, дальнейшей оценки болевого синдрома по шкале ВАШ.
При контрольном осмотре через 2 месяца отмечено снижение болевого
синдрома до 5 баллов. Общее состояние по шкале Карновского оценено в 60%
(самообслуживание возможно, иногда требуется посторонняя помощь).
При контрольном осмотре больной через 6 месяцев, периодическом приеме НПВС,
ношении корсета ТМ Orlett артикула LSO-981, болевой синдром выше 5-6 баллов
не поднимался.
Вывод: При невозможности выполнения оперативного вмешательства с целью
купирования болевого синдрома путем редукции позвонков и декомпрессии
спинного мозга у данной больной отмечено значительное снижение болевого
синдрома на фоне приема НПВС и фиксации поясничного отдела позвоночника в
ортезе ТМ Orlett артикула LSO-981.
Лечащий врач
Матросов В. И.