В.М. Петренко Санкт-Петербургская государственная

110
▪ материалы конференций ▪
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
VI-IV) грудного позвонка, позади пищевода
ГРУДНОГО ПРОТОКА ЧЕЛОВЕКА
ГП переходит на левую сторону, над дугой
В.М. Пет ренко
аорты оказывается на уровне III грудного
Санкт-Петербургская государственная
медицинская академия
им. И.И. Мечникова
позвонка, располагаясь слева от пищевода, на уровне I грудного позвонка уходит
на шею, где идет позади левой общей сонной артерии и блуждающего нерва, впере-
Грудной проток (ГП) — главный лимфа-
ди звездчатого узла, позвоночной и ниж-
тический коллектор в теле человека. В сутки
ней щитовидной артерий, затем позади
по нему протекает 1,5-2 л лимфы. В 1563 г.
венозного угла шеи или внутренней ярем-
B.Evstachii описал ГП у лошади как бе-
ной вены, в них впадает. ГП отличает мно-
лую грудную вену. J.Pequet (1647) нашел
жество вариантов строения и топографии,
ГП у собаки, T.Bartolin (1652) — у челове-
включая отсутствие цистерны в начальном
ка. Г.М. Иосифов (1904) обнаружил в на-
отделе (41%), удвоение (37%) на разном
чале ГП цистерну у 40% взрослых людей,
протяжении и «островковые» расщепления
сплетение поясничных стволов — у 60%,
(63%) по ходу, прохождение в самом нача-
H.K.Davis (1915) — у 50% и 45,5%, простое
ле по средней линии (18%) или влево от нее
слияние поясничных стволов — у 4,5%.
(5%). У разных авторов эти показатели ко-
За последние 400 лет знания о строении
леблются в широком диапазоне.
и топографии ГП неуклонно расширялись
В ГП принято выделять брюшную, груд-
(Жданов Д.А., 1945; Бородин И.Ю. и др.,
ную и шейную части, постоянной при всей
1990), но невсегда они становятся достояни-
ее вариабельности является только грудная
ем практических врачей и преподавателей.
часть ГП.. Поэтому не редко пишут о на-
В литературе приводятся разные описания
чальном отделе ГП, который располагается
ГП. Причинами этого служат вариабель-
на уровне от III-I поясничного до X-IX груд-
ность анатомии, труднодоступность мате-
ного позвонка. Различают нижний, средний
риала и сложность исследований, которые
и верхний грудные, интеразигоаортальный
проводятся на материале разного объема
и супрааортальный отрезки ГП. Цистерна,
и возрастной структуры, с использованием
значительное расширение ГП, определяется
разных методик.. В основу предлагаемой
в его начале (50-85% взрослых людей) и в
сводки положена работа Д.А.Жданова, изу-
конце, перед впадением в вену (55% случа-
чившего анатомию ГП у 100 плодов, детей
ев). Форма цистерны зависит от ее строения
и взрослых, но с учетом моих и других на-
и положения: чем ниже располагается, боль-
блюдений.
ше принимает притоков, особенно крупных
ГП (основной ствол) в среднем начи-
и впадающих в ее основание, тем шире.
нается на уровне тела XII–XI грудного по-
Различают цистерны узкие (веретеновид-
звонка, вправо от средней линии, восходит
ная — 15%, удлиненная четковидная — 9%)
между непарной веной (справа) и грудной
и широкие (ампуловидная — 13%, конусо-
аортой (слева). На уровне V (чаще всего
видная — 10%, и др.), ГП и поясничного
международный журнал прикладных и фундаментальных исследований №5, 2010
111
▪ материалы конференций ▪
ствола. Цистерна с правого поясничного
печеночных, верхних брыжеечных, пан-
ствола очень часто (30% цистерн) перехо-
креатодуоденальных, причем в разных со-
дит на ГП, но переходную цистерну обычно
четаниях. Кишечный ствол служит непо-
регистрируют как цистерну ГП.
стоянным притоком поясничных стволов,
Брюшная часть ГП может отсутство-
может впадать в цистерну, чаще пояснич-
вать, чаще представлена цистерной впере-
ного ствола. Эфферентные лимфатические
ди I поясничного позвонка (±1-2 позвонка,
сосуды чревных лимфоузлов могут впадать
самая протяженная — удлиненная четко-
в грудную часть ГП. По кишечному стволу
видная, самая короткая и широкая — ам-
метастазы опухолей из внутренних органов
пуловидная), чаще между брюшной аортой
проникают в ГП в обход поясничных лим-
и нижней полой веной. Корнями ГП слу-
фоузлов.
жат поясничные лимфатические стволы.
Строение и размеры начального от-
Они образуются при слиянии эфферент-
дела ГП зависят от уровня его формиро-
ных лимфатических сосудов поясничных
вания.
лимфоузлов, левых (предаортальных и ла-
полости и аортальном отверстии диафраг-
теральных аортальных), промежуточных
мы, ГП (47%) и / или поясничные стволы
(интераортокавальных) и правых (постка-
(11%) расширяются в виде цистерны раз-
вальных или ретрокавальных). Количество
ной ширины (до 1-2 см) и формы. Цистер-
поясничных стволов колеблется, крупных
на поясничного ствола уже, бывает парной
насчитывается не более 2-4. Диаметр пояс-
или тройной (5%). Цистерна ГП связана
ничного ствола обычно не превышает 1-1,5
с поясничной ножкой диафрагмы — пассив-
мм, за исключением случаев формирования
ное лимфатическое сердце (Haller A., 1769;
цистерны поясничного ствола (11%). Разли-
Иосифов Г.М., 1930). Поясничные стволы
чают правые и левые поясничные стволы.
в 11 % случаев соединяются путем простого
Левый ствол чаще одиночный, образуется
слияния в грудной полости, образуют спле-
слева или позади брюшной аорты, проходит
тения у 77% людей, когда между стволами
позади нее и сливается с одним из правых
определяются анастомозы (31% случаев
поясничных стволов. Правые поясничные
без цистерны). Цистерна и сплетение по-
стволы чаще образуются позади нижней
ясничных стволов (локальное расширение
полой вены или в промежутке между этой
лимфатического русла) служат резервуаром
веной и брюшной аортой. Поясничные
центральной лимфы. В 7,5 % случаев пра-
стволы принимают эфферентные лимфати-
вая поясничная коллатераль несет лимфу
ческие сосуды подвздошных и висцераль-
из подвздошных лимфоузлов в начало ГП в
ных лимфоузлов брюшной полости. В 1/3
обход поясничных лимфоузлов и стволов,
случаев (у 25-40%) обнаруживают кишеч-
сбоку от нижней полой вены.. ГП выходит
ные лимфатические стволы. Они редко бы-
из цистерны
вают крупными, объединяют эфферентные
стволов на уровне тела XII-XI грудного по-
лимфатические сосуды части висцеральных
звонка, при простом слиянии поясничных
лимфоузлов брюшной полости — чревных,
стволов — на позвонок выше.
При низком
начале,
или сплетения
в брюшной
поясничных
международный журнал прикладных и фундаментальных исследований №5, 2010
112
▪ материалы конференций ▪
Строение и размеры начального отде-
части ГП, на уровне дуги непарной вены, и в
ла ГП зависят от телосложения индивида.
шейной части ГП. В грудной полости в 35%
При брахиморфном типе цистерна любого
случаев обнаруживаются левые коллатерали
вида отсутствует в 17,9% случаев, у 10%
ГП, включая трансдиафрагмальные, связан-
взрослых людей, при мезоморфном типе —
ные с лимфатическим руслом брюшной по-
45,7% и 25% соответственно, при долихо-
лости. Длина и строение коллатералей раз-
морфном типе — 51,7% и у большинства
личны, чаще — это короткие и одиночные
зрелых лиц. При долихоморфном телосло-
сосуды. Они могут формировать сплетения,
жении ГП начинается на 0,5 позвонка и бо-
включать 1-2 и более лимфоузлов. Описаны
лее выше, чем при брахиморфном телосло-
единичные случаи полного удвоения ГП,
жении.
причем один из них впадает в левый, а дру-
В грудной полости ГП лежит в заднем
гой — в правый венозный угол, возможно
средостении, между грудной аортой и непар-
раздельное их впадение в области левого
ной веной, затем переходит влево от средней
венозного угла шеи. Также редко встре-
линии позади пищевода, причем на разных
чаются перерывы грудной части ГП спле-
уровнях и различным образом — резко, по-
тением мелких лимфатических сосудов
перечно (37%) или постепенно, косо (58%),
или собственным лимфоузлом. Это анома-
криво — или прямолинейно, зигзагообраз-
лии строения ГП (затрудняют отток лимфы
но, с пологим или крутым восхождением.
в вены).
По S.Minkin (1925), при поперечном поло-
Супрааортальный отрезок (в соста-
жении крупного сердца, сильно смещенно-
ве верхнегрудной части) ГП всегда про-
го влево, обнаруживается левосторонний
ходит влево от средней линии, на уровне
ГП, почти на всем протяжении расположен-
III-II грудного позвонка. S.Minkin (1925)
ный позади левого края пищевода или на
обратил внимание, что при узкой верхней
1-2 см влево от него. При косом положении
грудной апертуре надаортальный отрезок
маленького сердца ГП идет между непарной
ГП лежит почти целиком позади пищевода,
веной и аортой, переходит влево от средней
а при широкой апертуре — несколько лате-
линии на уровне VI-IV грудного позвон-
ральнее левого края пищевода. По данным
ка. При вертикальном положении сердца
Д.А.Жданова,
ГП лежит вправо от средней линии, но пе-
ГП проходит рядом с левым краем (36%)
реходит влево от средней линии на уровне
или кнаружи от пищевода (16%) у большин-
III-II грудного позвонка.
ства (52%) людей, в 35% случаев — позади
супрааортальный
отрезок
Строение грудной части ГП значитель-
левого края, в 12% — косо позади пищево-
но варьирует. Встречаются его «островко-
да, однажды — позади его правого края. Су-
вые» расщепления: ГП по ходу разделяется
прааортальный отрезок ГП почти одинако-
на 2-3 рукава, которые вновь объединяются
во часто идет медиальнее (48,2%) и позади
в один ствол (63% случаев).. Наиболее часто
(52,8%) левой общей сонной артерии; вос-
«островки» находятся в нижнегрудной ча-
ходящая часть шейной дуги ГП чаще все-
сти ГП, над его цистерной, в верхнегрудной
го (64,2%) проходит позади этой артерии,
международный журнал прикладных и фундаментальных исследований №5, 2010
▪ материалы конференций ▪
113
почти одинаково часто медиальнее (19%)
вой подключичной вене, M..Sabatjer (1780)
и латеральнее (16,8%) артерии. При узкой
и P. Mascagni (1787) первыми указали на ле-
апертуре грудной клетки высокая крутая
вый венозный угол.. ГП одним стволом впа-
дуга аорты проецируется на верхний край
дает в вены шеи у 59% (Жданов Д.А., 1945),
рукоятки грудины с концентрацией ее вет-
65% (Цыб А.Ф. и др., 1975), 74% (Бронни-
вей, дуга подключичной артерии крутая,
ков С.М., 1978) или 91,8% людей (Лисицын
длинный плечеголовной ствол проходит
М.С., 1922), в этом случае чаще во внутрен-
близко к средней линии и пересекает тра-
нюю яремную вену (51,3%) и левый веноз-
хею, крутая дуга ГП идет высоко над клю-
ный угол шеи (40,5%) (Д.А.Жданов) или в
чицей. При широкой апертуре грудной клет-
венозный угол (46,7%) и плечеголовную
ки уплощенная дуга аорты проецируется
вену (24,4%) (М.С.Лисицын). При развер-
во II межреберный промежуток с диспер-
тывании венозного угла от острого к ту-
сией ветвей, короткий плечеголовной ствол
пому места впадения ГП смещаются с вен
проходит вправо от средней линии, дуга
в сторону венозного угла. Непосредственно
подключичной артерии отлогая, ГП образу-
в прямой венозный угол ГП открывается
ет отлогий изгиб в глубине надключичной
в 60% случаев, реже (27%) — в более широ-
ямки (Лисицын М.С., 1921,1924).
кую внутреннюю яремную вену, еще реже
Короткая шейная часть ГП может отсут-
(13%) — в подключичную вену. При увели-
ствовать, в 25-35% случаев представлена
чении числа рукавов ГП они открываются
2-4 сосудами, они соединяются («остро-
преимущественно в венозный угол и под-
вок») или раздельно впадают в вены, могут
ключичную вену (С.М.Бронников). У 81,9%
формировать сплетение. В 55% случаев об-
плодов ГП впадает во внутреннюю яремную
наруживается небольшая (пре)терминаль-
вену, у детей 1-10 лет — одинаково часто
ная цистерна ГП. При брахиморфном те-
в эту вену и венозный угол, у людей старше
лосложении ГП может идти поперечно (как
10 лет — в венозный угол (52,3%) или вну-
у плодов), входить в заднюю стенку плече-
треннюю яремную вену (34,8%); у взрос-
головной вены (I грудной позвонок), веноз-
лых людей с брахиморфным телосложе-
ного угла шеи (VII шейный позвонок) или в
нием ГП чаще всего впадает в венозный
одну из образующих его вен (внутреннюю
угол, с мезоморфным телосложением — не-
яремную
много чаще во внутреннюю яремную вену
или подключичную).
Но чаще,
особенно при долихоморфном телосложе-
(Д.А.Жданов).
нии, ГП поднимается до уровня VI-V шей-
Г.М.Семенов (1988) инъецировал ГП на
ных позвонка, и, поворачивая вниз, форми-
трупах людей 60 лет и старше, что требу-
рует дугу разной крутизны, впадает в эти
ет учитывать такие возрастные изменения,
или реже иные вены сверху. Это облегчает
как опущения внутренних органов, искрив-
лимфоотток из ГП в вены (по направлению
ления аорты и ГП. Г.М.Семенов обнаружил
силы тяжести).
цистерну ГП в 44,2% случаев, а пояснич-
Топография устья ГП. В XVII-XVIII веке
ных стволов — в 11,6%, их сплетение —
анатомы обычно видели конец ГП в ле-
в 34,9%, простое слияние — в 9,3% случа-
международный журнал прикладных и фундаментальных исследований №5, 2010
114
▪ материалы конференций ▪
ев, т.е. получил сходные с Д.А.Ждановым
у 95%, В.М.Петренко (1993) — у 66%
данные о начальном отделе ГП. Простое
(ГП — 52%, поясничных стволов — 18%,
слияние и узкопетлистое сплетение пояс-
переходная — 30%). Д.А.Жданов объяснял
ничных стволов переходили в ГП на уров-
разницу увеличением функциональной на-
не I поясничного позвонка, т.е. на 2-3 по-
грузки на начало ГП и его расширением
звонка ниже, чем по данным Д.А.Жданова,
после рождения. Иначе говоря, цистерны
по которым начало ГП с цистерной проеци-
у плодов уже и можно не заметить верете-
ровалось в среднем на нижний край тела
новидную или четковидную цистерну.
I поясничного позвонка, а возрастное опу-
ГП у взрослого человека имеет длину
щение составляет 0,5 позвонка. Г.М.Семенов
от 30 до 41 (35,81±0,68) см, диаметр —
(1999) обнаружил ГП на правом крае по-
2–4 мм с расширением до 5-20 мм в ци-
звоночного столба только в 26% случаев
стерне, клапанов — от 7 до 20 (чаще 14–15)
(74% — по Д.А.Жданову), когда дуга аорты
с неравномерным распределением на про-
располагалась почти сагиттально (доли-
тяжении ГП: больше всего над цистерной,
хоморфное телосложение ?), а ГП впадал
около дуги аорты и соединения с веной.
в плечеголовную вену. М.С.Лисицын (1921)
Длина (межклапанных сегментов) лимфан-
и Д.А.Жданов (1945) показали, что дуга
гионов ГП зависит от частоты размеще-
ГП наиболее высоко находится при доли-
ния клапанов и чаще всего равна 0,5-5 см.
хоморфном телосложении, наиболее низ-
Наибольшие ширина просвета и толщина
ко — при брахиморфном. Когда дуга аор-
стенок, по ширине и объему лимфангио-
ты занимала положение, промежуточное
ны, по размерам клапаны обнаруживаются
между сагиттальным и фронтальным (43%
в нижнегрудном отрезке ГП, в среднегруд-
препаратов Г.М.Семенова), ГП поднимался
ном отделе — самые длинные и узкие лим-
по средней линии (18% по Д.А.Жданову),
фангионы.
из-под левого края пищевода выходил
на шею, где располагался позади общей сон-
Влияние препарата Нейпоген
ной артерии. Когда дуга аорты была близка
на результаты лечения
к фронтальной плоскости (31% случаев),
больных, оперированных
ГП проходил у левого края позвоночного
по поводу хронической
столба (5% по Д.А.Жданову), а при выхо-
артериальной ишемии
де на шею резко отклонялся влево и нахо-
нижних конечностей
дился латеральнее общей сонной артерии.
В.В. Попов, В.А. Егоров,
Р.И. Аглиулин
С возрастом, после рождения увеличивается крутизны шейной дуги ГП: опускается
не столько конец ГП, сколько венозный угол
(Adachi B., 1933). Д.А.Жданов обнаружил
Городская клиническая больница №12.
г. Новосибирск, Россия
цистерну у 30% плодов (ГП и поясничных
В большинстве случаев именно артери-
стволов = 1:1), А.И.Филиппов (1970) —
альные реконструкции позволяют сохранить
у 40% плодов, И.Ю.Полянский (1985) —
конечность. Однако в целом статистику ре-
международный журнал прикладных и фундаментальных исследований №5, 2010