методика операции - Российское общество ринологов.

Российская ринология, N1, 1996
Содержание
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛОНКА........................................................................................ 4
Клаус Вальтер
ЭВОЛЮЦИЯ РИНОПЛАСТИКИ..........
Г.Дж, Нолст Треннте
РИНОПЛАСТИКА: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ....................................................... 17
ГДж.Нолст Трените
АУТОГЕННЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ В РИНОПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ:
ПОКАЗАНИЯ И МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ .................................................................. 26
С. Юга, И. Падомн
ДЕКОРТИКАЦИОННЫЙ (НАРУЖНЫЙ) ДОСТУП В РИНОПЛАСТИКЕ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА..................................................................................... 34
ЮЛ.Устышов
НОВЫЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СКОЛИОЗА НОСА................. 46
С.З.Пнскунов, С.П.Раэивьков, П.В.Калуцхий, А.НЛитовко, Б.И Лыкова
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЛЯ РИНОПЛАСТИКИ ХРЯЩА ПЕРЕГОРОДКИ НОСА,
КОНСЕРВИРОВАННОГО В ПЧЕЛИНОМ МЕДЕ...................................................... 54
В.М.Эзрохнн, АА.НИКИТИН
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ НОСА С ТОЛСТОЙ ПОРИСТОЙ
КОЖЕЙ............................................................................................................................ 60
Ю.А.УСТЬЯНОВ
К ВОПРОСУ О ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАЦИИ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ........... 65
С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, С.П.Разиньков, А,ИЛазарев
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ОБУЧЕНИЯ И КОНТРОЛЯ
ЗНАНИЙ В ПРЕПОДАВАНИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ.......... 73
•
ЮБИЛЯРЫ....................................................................................................................... 75
ТРЕБОВАНИЯ К МАТЕРИАЛАМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ В ЖУРНАЛ «РОССИЙСКАЯ
РИНОЛОГИЯ» ...................................................................................76
ИНФОРМАЦИОННЫЙ КАЛЕНДАРЬ......................................................................... 79
Российская ринология, N1, 1996
CONTENTS
С. Walter
THE EVOLUTION OF RHINOPLASTY........................................................................... 5
G J.Nolst Treaite
RHINOPLASTY: MODERN TECHNIQUES.................................................................. 17
G J.Nolst Trenite
AUTOGENOUS GRAFTS IN RHINOPLASTIC SURGERY: INDICATIONS AND
HARVESTING TECHNIQUES ..................................................................................... ..26
S.Jngo, I.Padovan SURGICAL TECHNIQUE OF DECORTICATION (EXTERNAL)
RHINOPLASTY .. 34
YuAUstyanov
A NEW METHOD FOR CORRECTION OF DEVIATED NOSE ................................. 46
S.Z.Piskunov, S.P.Radokov, P.V.KaJutzky, A.N.Lltovko, E.I.Lykova
.
USE OF SEPTAL CARTILAGE PRESERVED IN BEE HONEY FOR
RHINOPLASTY................................................................................................................ 54
V.M.Ezrochin, AA.NiUtin
SURGICAL CORRECTION OF THE NOSE WITH THICK AND POROUS SKIN ... 60
Yu-A-Ustyanov
TREATMENT OF THE NASAL SEPTUM PERFORATION......................................... 65
S.Z.Piskunov, G.Z.Piskuaov, S.P.Razinkov, A.I.Lazarev
PERFECTION OF MODERN METHODS OF TEACHING AND EXAMINATION OF
OTOLARYNGOLOGY FOR MEDICAL STUDENTS ............................................. 73
JUBILEE ........................................................................................................................... 75
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS ................................................................................. 76
MEETING CALENDAR..................................................................................................79
Российская ринология, N1, 1996
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛОНКА
Вы держите в руках первый номер «Российской ринологии» за 1996 год. Это
первый тематический номер нашего журнала, и посвящен он вечной проблеме, всегда
привлекающей внимание оториноларингологов. Количество статей, направляемых в
редакцию, подтверждает это, так что выпуск первого тематического номера явился
вынужденной, а не запланированной акцией.
Номер открывается статьей уже знакомого нам Клауса Вальтера об истории
ринопластики. Помимо красочного исторического обзора внимание читателя здесь
может привлечь оригинальная позиция автора по вопросу «Кто должен делать
ринопластику? ». Мы узнаем, что не только в нашей стране, но и во всем мире приоритет
оториноларингологов в выполнении этой операции в значительной степени утерян. Хотя
ситуация в России и имеет свои особенности, суть ее остается прежней, и сохраняющаяся
конфронтация между оториноларингологами, челюстно— лицевыми и пластическими
хирургами не идет на пользу нашим пациентам.
Мы по — прежнему готовы поделиться своим опытом и перенять его у специалистов
смежных специальностей. Хорошим местом для коллегиальной дискуссии могла бы стать
конференция с участием ведущих челюстно — лицевых, пластических и ЛОР — хирургов,
занимающихся данным вопросом. Нужна только клиника, которая взялась бы за
организацию такой конференции в своем городе. Не стало бы проблемой участие в этой
конференции известных иностранных ринохирургов, того же Клауса Вальтера или
Гийса Нолст Трените — автора двух следующих статей, представленных в данном
номере.
Хотелось бы обратить внимание на высокое качество всех публикуемых здесь
работ, как зарубежных, так и отечественных авторов. Я имею в виду хорошие рисунки,
иллюстрирующие текст. К сожалению, такое оформление не стало еще у нас традицией. В
редакцию поступает много статей, содержащих результаты интересной работы, но не
проиллюстрированных рисунками, фотографиями, диаграммами и таблицами. Чтение
таких статей — скучное занятие, даже если они содержат интересную информацию.
Мы поздравляем всех наших читателем с наступившим 1996 годом, желаем всем
новых успехов в нашей замечательной профессии и ждем от будущих авторов интересных
хорошо иллюстрированных статей.
Заместитель главного редактора
А. С. Лопатин
Российская ринология, N1, 1996
УДК 616. 211-089. 844
Клаус Вальтер
ЭВОЛЮЦИЯ РИНОПЛАСТИКИ
Отделение лицевой хирургии и оториноларингологии клиники г. Хайден
(Швейцария)
ИСТОРИЯ
Первые пластические операции, вероятно, были выполнены 3000 лет назад в
Египте и в Индии. Необходимость восстановления носа после его отсечения в результате
наказания явилась катализатором в развитии данного вида хирургии. Первое описание
увечья наружного носа пришло из Индии. Насильственная ампутация носа у дамы
Сурпунакха, выполненная принцем Лукшмана в 1500 году до нашей эры, - первый
подобный пример в мировой истории. Восстановление носа дамы Сурпунакха,
произведенное врачами по указанию могущественного короля Равана, — это первая
документированная ринопластическая операция, произведенная в Индии.
В доисторические времена общество избавлялось от детей с врожденными
уродствами лица и тела. В Индии, Китае, Японии, Греции, Риме и в Африке таких детей
выгоняли на улицу, сжигали, отравляли или топили. В древней Индии нос считали
органом, который создает престиж и репутацию, Отсечением носа наказывались
женщины, подозреваемые в неверности, убийцы, насильники, а также другие
заключенные. Даже в Европе вплоть до конца XIX века практиковались такие наказания,
как отсечение носа, отрываниие его крыльев, выжигание клейма на лбу и щеках,
удаление зубов и вырезание полосок кожи на теле. В некоторых странах подобная
практика до сих пор имеет место.
Деформации носа становились следствием таких заболеваний, как проказа, оспа,
нома, волчанка и сифилис. В разгар эпидемий сифилиса в Европе XVII века 15000
проституток сопровождали войска Валленштайна во время осады Нюрнбергав 1632 году. В
Индии и в других странах люди с седловидной деформацией носа были изгоями
общества, и до настоящего времени седловидный нос даже у людей, излеченных от
проказы, становится преградой для возвращению! к нормальной жизни. Поэтому
введение корригирующего эндоназального протеза было необходимым для того, чтобы
такие больные могли вернуться в родное селение.
Первое описание лечения сломанного носа приводится в египетских папирусах
Смита, датируемых приблизительно 3000 годом до нашей эры. Иероглифическая запись
свидетельствует о том, что коррекция носа производилась путем его тампонады и
фиксации пластырем. Вероятно, в это же время в Египте были выполнены первые
хирургические вмешательства по коррекции наружного носа. Первое детальное описание
ринопластики взято из книги Сушрута Самхита, написанной приблизительно в 600 году до
нашей эры. Автор рекомендовал несколько хирургических инструментов, которые
выглядят экзотикой в наше время. Обычно считают, что в этой книге дано описание
индийского метода ринопластики лоскутом со лба, но на самом деле здесь приводится
метод пластики лоскутом со щеки.
Римский врач Цельс стал первым европейцем, описавшим технику закрытия
дефектов носа, губ и ушей местными тканями. Паулус Егинета (625—690) предложил
методику лечения травматических деформаций носа. Он выделял деформации хрящевого
отдела перегородки носа и костной части пирамиды. Он предложил раннюю репозицию
переломов костей носа, тампонаду и шинирование.
- . ,-
Российская ринология, N1, 1996
Описанные события, возможно, явились толчком для развития ринопластики в
других странах. Поэтому неудивительно, что техника ринопластики, использовавшаяся в
XIV веке братьями Бранка, была лишь повторением метода, предложенного в книге
Сушрута Самхита 2000 лет назад. Полагают, что Антониус Бранка на основании
разработок своего отца в 1430 году описал методику полной реконструкции носа
лоскутом, взятым с руки. Этим методом ринопластики впоследствии пользовались
многие другие представители династии Бранка. Гаспар Таглиакоцци из Болоньи (1545—
1599) сделал эту технику популярной и описал ее в том виде, который теперь известен как
итальянский метод. Эта длительная и утомительная процедура, состоящая из 6 этапов,
была тем не менее достаточно эффективной и оставалась популярной до первой мировой
войны. Методика была описана в 1597 году, за 2 года до смерти Таглиакоцци в возрасте
54 лет. Приписывая авторство себе, в этом же столетии Генрих фон Фалыщойнт
опубликовал описание подобной методики в Германии.
Новаторские работы средневековых итальянских хирургов выполнялись в то
время, когда арабские манускрипты переводились на латинский язык. К этому же
времени относятся безуспешные попытки использования гетерогенных свободных
трансплантатов и аллопластических материалов в ринопластике. Астроном Тихо Браге
носил золотой нос, потеряв свой собственный на дуэли.
В конце XVIII века султан Шахиб Типпу приказал отрубить руку и нос заключенному в
тюрьму пастуху по имени Ковазжи. Затем увечного пастуха отправили назад для
устрашения Британских войск. Потомственный индийский хирург из Пунаха произвел
пластическую реконструкцию носа. Медная гравюра Дж.Уэлса, датированная 1794
годом, демонстрирует технику и результат операции (Рис 1).
В1828 году Лисфранк предложил свой метод полной реконструкции носа лоскутом со
лба (Рис. 2). Представляя этот метод во Французской Академии, он показывал кусочки
Рис. 1. Метод ринопластики,
представленный на гравюре Дж.
Узлса.
Рис. 2. Метод ринопластики лоскутом
со лба, предложенный Лисфранком.
Российская ринология, N1, 1996
картона, при помощи которых снимаются мерки с воссоздаваемого носа. Он точно знал,
что выкраивать кожные лоскуты нужно так, чтобы питающие сосуды входили в состав
ножки, так как это способствует лучшему прнживлению. Он осознавал тот факт, что в
реконструкции носа нельзя отсекать питающую ножку лоскута ранее, чем через неделю.
Велыто (1795—1867) говорил, что удачные операции, позволяющие устранить имеющееся
уродство, являются триумфом каждого хирурга. Следующими гигантами в ринопластике
были Руа и Дкшюитрен.
Идея использования лоскута со лба на ножке для реставрации нижних отделов носа
принадлежит Августу Лаба из Парижа, предложившему этот метод в 1834 году. В 1835
году Депеш из Монпелье также применял лоскут со лба, используя его для реконструкции
век, а Диффенбах — для пластики губ. Другим известным хирургом был Наталь Петрали из
Винченцы. Будучи членом Королевской Академии Тулузы и Физико—медицинского
общества Флоренции, он сделал доклад о собственном методе реконструкции носа на
Четвертом конгрессе ученых, проходившем в 1842 году в Падуе.
Одним из наиболее известных немецких хирургов XIX века был Карл Фердинанд
фон Грефе (1787—1840). Он начал учиться медицине в Дрездене и продолжил обучение в
Галле в 1804 году в возрасте 17 лет. Он получил степень профессора в 20 лет, а в 23 стал
профессором хирургии и медицины в Берлинском университете. Во время войны с
Наполеоном ему приходилось делать до 54 ампутаций в день, и устав от этих уродующих
операций, он начал посвящать все больше времени пластической хирургии. Владея 7
языками, он имел хороший прием во Франции и в Англии. Он начал выполнять
трансплантации в то время, когда все в Германии считали, что этот метод не имеет шансов на
успех. Фон Грефе впервые в Германии применил индийский и итальянский методы
реконструкции носа, ион впервые стал использовать термин «ринопластика» в литературе. В
1836 году термин «пластическая хирургия» первый раз был упомянут в «Руководстве по
пластической хирургии» Фрице и Райха (Рис. 3).
Иоганн Фридрих Диффенбах (1792—1847) был
обычным практикующим врачом в Берлине до тех пор,
пока не сталпрофессоромв 1832году. Благодаря многим
предложенным
им
методам
операций
по
реконструкция носа, губ'и щек, он заслуженно носит
имя отца пластической хирургии. Он описал метод
реконструкции отсутствующего носа лоскутами из
местных тканей. Из его публикаций мы узнаем, что во
время, когда были неизвестны антибиотики, только
5% его больных погибали от инфекционных
осложнений.
Для
остановки
кровотечения
значительно чаще, чем Актирование сосудов, он
использовал прижатие и холод. Это он первым
выдвинул постулат о том, что пластический хирург
должен работать как скульптор. Статистика его
хирургического опыта изумляет, так как он
выполнил 200 операций по поводу кривошеи, 1000
пластик заячьей губы и 200 реконструкций носа. Он
первым в пластической хирургии стал применять
эфирный наркоз.
Уильям Адаме в 1875 году сообщил о методе
Рис. 3. Руководство во пластической
лечения сломанного носа при помощи специальных
хирургии Фрице и Райха.
Российская ринология, N1, 1996
щипцов и наружной фиксации. Олиер попытался дополнить методику лобного лоскута
трансплантацией кожи и кости. В 1875 году Джеймс Харди, а в 1886 Квииг использовали
пересадку кости для коррекции седловидного носа. В 1884 году Лосевы применил для
лечения искривления перегородки и сколиоза носа специальный аппарат, оказывающий
наружное давление. Этот метод лечения по ошибке приписывают Жаку Жозефу.
Многие пишут, что Жак Жозеф является отцом эстетической ринопластики. Если мы
претендуем на роль объективных историков, устанавливающих подлинное авторство, мы
должны признать, что это не совсем соответствует истине. Даже учитывая
замечательный вклад Жозефа в ринопластику и в другие области пластической и
эстетической хирургии и удивительные результаты его операций (Рис.4), следует
признать, что эра эстетической ринопластики на самом деле началась в 1887 году, когда
Джон Орландо Рой (1848—1915),оториноларинголог из Рочестера, описал эндоназальную
методику коррекции курносого носа. Рой первым предложил основную концепцию
устранения деформаций носа при помощи эндоназального метода, который, в отличие от
наружного, не оставляет рубцов на коже. Другая работа Роя, опубликованная в 1891 году,
также утверждает его приоритет в разработке методики подкожной коррекции
профиля носа, уменьшения его размеров и удаления горба эндоназальным доступом.
Следующие факты подтверждают то, что Рой был основоположником эстетической
ринопластики. Его сообщение было сделано на И лет раньше первой публикации
Жозефа на аналогичную тему {1898). Статья Роя, появившаяся в 1891 году, демонстрирует
фотографии трех пациентов, которым успешно были выполнены эндоназальные операции
(Рис. 5). Фотографии больных, оперированных Жозефом, появились на 11 лет позднее
(Рис. 6). Интересно, что Жозеф никогда не делал ссылок на статьи Роя, хотя все эти
сообщения публиковались в Index Medicus в течение многих лет. Возможно, это могло
подорвать авторитет Жозефа, но в то же время он охотно цитировал Вейра, ссылаясь на его
первые попытки иссечения полулунных кожных полосок для уменьшения ширины
ноздрей. Нельзя отрицать того, что именно Жозеф сформулировал базисные принципы
Рис. 4. Раненый во время I мировой войны,
оперированный Жозефом. А: До операции. Б: После
операции.
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 5. Первая ринопластика, выполненная Роем. А: Больная до операции. Б: Та же бальная после
операции.
Рис. 6. Одна из ринопластик Жозефа. А: Пациент до операции. Б: Тот же пациент после операция.
2-191
Российская ринология, N1, 19%
корригирующих и реконструктивных операций на лице, поэтому его следует называть
истинным отцом эстетической и реконструктивной хирургии. Рой опубликовал более
десятка статей о внутриносовых операциях при деформациях носа и перегородки и
кроме этого еще 62 статьи на разные темы, однако, в основном он действовал в рамках
своей специальности - оториноларингологии.
Исключительный эстетический талант Роя проявляется в сделанном им в 1905 году: «В
коррекции дефектов лица хирург должен быть не только художником, но еще и
немного скульптором с хорошим чувством симметрии различных черт лица». Его тонкое
понимание психологических аспектов пластической хирургии подтверждается следующим
высказыванием: «Воздействие, которое оказывают физические дефекты на психику,
очевидно. Неизбежно развивающийся в таких случаях комплекс неполноценности со
временем приводит к устойчивым изменениям внешности и неадекватной самооценке.
Врач, обследующий таких пациентов, часто бывает удивлен тем, что столько замечательных
жизней, достойных личностей и бесценных талантов погибли для мира и общества,
скрыты от человеческих глаз по причине стыда и смущения, вызванных осознанным или
неосознанным влиянием физических недостатков и деформаций».
В 1892 году Веа (1831 —1927) из Нью - Йорка впервые описал смещение носовых
костей вовнутрь. Он применил платину и целлулоидные обтураторы для замещения
дефектов хряща, а также первым использовал клиновидные кусочки хряща и кости из
каудального отдела перегородки носа для коррекции опущенного кончика носа. Джозеф
Гудлэйл в 1901 году сообщил об успешной трансплантации хряща перегородки носа при
коррекции седловидной деформации носа. Первым хирургом, применившим реберный
хрящ для устранения седловидной деформации, был фон Манголд. Его сообщение
датируется 1900 годом, а в 1896 году Израэль описал трансплантацию кости с теми же
целями.
Некоторые рекомендации основоположников ринопластики, в частности Цельсуса,
актуальны и в наши дни. В переводе на современный язык они звучат следующим
образом: «Слушайте внимательно, не пытайтесь выполнять операции, которые находятся за
пределами вашего опыта и возможностей. Оперируйте только те дефекты, на
устранение которых вы твердо рассчитываете. Помните, что неапробированные новшества
могут вызвать проблемы. В первую очередь тщательно изучите анамнез заболевания.
Тщательно отбирайте пациентов. Планируйте свои операции и пытайтесь прогнозировать
послеоперационный результат. После уточнения целей операции внимательно разметьте
предполагаемые разрезы. Глубина разреза может иметь первостепенное значение.
Старайтесь добиться заживления первичным натяжением, но можно допустить заживление
некоторых ран и путем эпителизации гранулирующих поверхностей. Можно
сформировать жизнеспособные встречные лоскуты для закрытия дефектов. Старайтесь
избегать технических ошибок, создающих излишнее натяжение лоскутов, их смещение,
оставление мертвого пространства и нарушение кровоснабжения. Наконец, помните,
что пластическая хирургия - это не только точная наука, но и разновидность искусства».
Нет никаких сомнений в том, что современная косметическая эстетическая
ринопластика, основанная Роем, Веа и Джозефом, основывается на эстетических
принципах Леонардо да Винчи. Первоначальные выводы основоположников ринопластики,
базировавшиеся на паре случаев, среди нынешних хирургов могут быть сделаны только на
основании 5—6 тысяч операций и 25—летнего опыта.
Ринопластика — наиболее распространенная косметическая операция, где все
время появляются различные модификации. В то же время, ятрогенные осложнения
ринопластики не редки, и сообщения о них постоянно появляются в медицинских
10
Российская ринология, N1, 1996
журналах.
Реконструкция скелетных структур носа до настоящего времени представляет
сложности для хирургов. Опыт применения разнообразных материалов, в том числе
легких металлов и слоновой кости сделал очевидными преимущества аутогенной кости и
хряща. Вероятность закрытия больших дефектов без использования трансплантатов и
потенциально неограниченные возможности банка тканей постоянно обсуждаются в
плане их «за» и «против». Написаны еще не все книги об этих материалах, так же как и
об использовании синтетических аллотрансплантатов. По—прежнему стоит проблема
отторжения последних тканями как инородного тела, вторичной деформации и прочих
возможных осложнений.
Хотя форма носа должна соответствовать определенным эстетическим принципам
красоты, которые увязываются с биологическими полами и конкретными особенностями
лица, нет сомнения в том, что существуют и модные стили, законодателями которых
являются Голливуд и журналы мод. Современные пластические хирурги, выполняющие
ринопластику, не могут не учитывать психологические мотивы желания пациента
изменить внешность и причины его недовольства полученными результатами. Хирург
неизбежно оказывается под сильнейшим психологическим воздействием как перед
операцией, так и в ходе последующего лечения. Все вышесказанное позволяет сделать
вывод о том, что история ринопластики так же длинна, как и известная история
цивилизации. Все высшие достижения в технологии — следствие человеческого гения,
однако, по—прежнему вызывает сомнение способность использовать плоды технического
прогресса мудро и осмотрительно. Будем надеяться, что ретроспектива истории
современного человечества продемонстрирует лишь его гениальность и не обвинит в
жадности и глупости, которые свели на нет то, что было достигнуто кропотливым трудом
предыдущих поколений.
Теперь, после этого отступления, мы вступаем в следующую эпоху, базирующуюся на
достижениях хирургии перегородки носа. Килиан, Фреер и Галле, разработавшие
сублабиальный доступ, были отцами хирургии перегородки носа. Тем не менее, со
временем стало очевидным, что нос, оперированный подобным образом, имеет тенденцию к
коллапсу и формированию седловидной деформации, что вновь приводит к ухудшению
носового дыхания. Метпенбаум первым объяснил эти явления последствиями чрезмерной
резекции передней части перегородки носа. Был введен новый термин — реконструкция
перегородки. Разработанные новые методики позволяли мобилизовать перегородку
носа и возвращать ее в срединное положение, но это было сделано без четкой научной
концепции.
Теперь, переходя к современным достижениям ринопластики, мы вновь должны
разделять ее на эстетическую и реконструктивную. Окончание Второй мировой войны и
все последующие события возродили в обществе желание эстетического обновления, в
результате чего передовые хирурги занялись разработкой научно обоснованных
технологий. Первоначально большинство из них были специалистами, прошедшими
школу оториноларингологии. Приводя в пример лишь некоторые имена, можно назвать
Жиллза, Сан Венеро—Розелли, Фомона, Конверта и Голдмэна. В то же время, большинство
пластических операций выполнялось общими пластическими хирургами. Маятник
медленно качнулся в сторону оториноларингологии — специальности, сформировавшей
ясные представления о физиологии носа и увязавшей их с применяемыми методиками
операций. Коттл был основоположником и проповедником новой эры в ринологии.
Ринологическое общество, а позднее — Американская академия пластической и
реконструктивной хирургии лица были созданы для того, чтобы дать толчок к развитию
11
Российская ринология, N1, 1996
специальности и создать систему обучения молодых хирургов. ЛОР клиники во всем
мире все более осознавали эту потребность, и в результате теперь в США 85%
ринопластик выполняется оториноларингологами.
Раньше только сравнение размеров запотевшего пятна на зеркале при выдохе
через нос, жалобы пациента и риноскопия позволяли сделать предположения о
возможных причинах нарушения носового дыхания. С появлением риноманометрии и
акустической ринометрии мы имеем теперь точные методы объективной оценки
носового дыхания и можем исследовать эту функцию до и после операции. Сейчас форма
кривой на графике позволяет дифференцировать норму и патологию.
По мере укрепления международных связей и интенсификации научного обмена в
области медицины интерес к ринопластике рос во всей Европе. Такие хирурги, как Скуг,
Полле, Джост, Мазинг, Роде и сам автор этой статьи пытались развивать здесь этот сложный
вид хирургии. Реимплантация кусочков кости в спинку носа для предотвращения синдрома
«открытой крыши», вмешательства на кончике носапосредством ретроградного доступа,
межхрящевого и краевого разрезов и метода Голдмэна стали основными темами дискуссии,
которая не закончена до настоящего времени. И все-таки хирурги стали осознавать,
что менее радикальная резекция хрящевого остова кончика носа дает лучшие
отдаленные косметические результаты. Это означало, что на смену радикальным методам
пятидесятых и шестидесятых пришли более консервативные техники. Несколько лет назад я
предложил методы тройной и четырехкратной остеотомии при помощи очень тонких долот,
и я счастлив видеть, что сейчас, 10 лет спустя, эта идея подхвачена.
Исследования и эксперименты на животных, проведенные Векслером и Сариатом, а
позднее — Верведом и Губишем, стали базой для лучшего понимания процессов
послеоперационного течения у детей, а также эффекта, который оказывает операция на
перегородке носа на рост лицевого скелета. Теперь мы знаем, что в этих случаях чем
меньше сделано, тем лучше. Только в тяжелых случаях полной обструкции носа хирург
может попытаться улучшить носовое дыхание, четко осознавая при этом, что рост хряща
будет продолжаться и что спустя много лет это может вновь привести к деформации носа.
Сегодняшняя концепция хирургии перегородки носа заключается в том, что сильно
искривленные фрагменты скелета лучше удалить, выпрямить их путем расплющивания и
заместить этими выпрямленными кусочками удаленный хрящевой остов перегородки.
Должно уделяться внимание и лечению гипертрофии носовых раковин, и их щадящая
резекция в сочетании с коррекцией перегородки носа считается сейчас важным
моментом внутриносового вмешательства.
Коррекция седловидной деформации вызывала интерес у хирургов в течение
многих лет, и список материалов, использовавшихся для имплантации в спинку носа,
теперь представляет собой произведение искусства. Я предпочитаю применять аутохрящ,
придавая ему необходимую форму в соответствии с правилами, описанными Дэвисом.
Такие трансплантаты не имеют тенденции к деформации. Можно использовать аутокость, но
по моему мнению, она применима лишь в тех случаях, где костный фрагмент
укладывается на подлежащую костную площадку, в противном случае такой трансплантат
часто рассасывается.
Что касается консервированного хряща, то в прошедшие годы он считался
надежным материалом, но позднее несколько утратил свою привлекательность. Хранение
хряща в метиолате и в других дериватах формалина или использование облученного
материала по—прежнему имеет своих сторонников. Сейчас дискутируется вопрос о том, все
ли вирусы СПИДа погибают после обработки формалином или гамма—лучами, и
некоторые ставят это под сомнение. Подводя итог, можно сказать, что лучшими
12
Российская ринология, N1, 1996
трансплантатами являются аутогенные. Остается вопрос, каким путем лучше вводить эти
трансплантаты. Сублабиальный доступ к спинке носа через перегородку является очень
надежным. Он дает возможность одновременной реконструкции перегородки носа без
наружных разрезов, а разрез под губой легко может быть ушит. Краевой и межхрящевой
разрезы также применимы для доступа к спинке носа.
В мире ежегодно выполняются сотни тысяч ринопластик, и понятно, что должны
быть и послеоперационные осложнения. Небольшие и выраженные деформации могут
беспокоить оперированных, все время напоминая им о перенесенном вмешательстве.
Эти деформации могут варьировать от ассиметрии кончика носа до выступающих
фрагментов кости, от не уменьшившейся ширины носа до коллапса крыльев, от
частичного до полного стенозирования носовых ходов и даже до уродующих дефектов,
вызванных неадекватной хирургией.
Коррекция вторичных послеоперационных деформаций носа — одно из самых
сложных вмешательств в хирургии. Это значит, что хирург должен четко представлять
себе причины, вызвавшие деформацию, как, например, в случае так называемого «клюва
попугая». Что это: излишняя высота хрящевой части перегородки носа? Или
нерезецированный треугольный хрящ? Или горб обусловлен избыточной резекцией
крыльных хрящей? В каких соотношениях находятся перегородка и ножки крыльных
хрящей? Может быть, излишне радикальное удаление хряща и кости крыльев носа
привело к ретракции ? Или колумелла смещена вниз и вызывает деформацию преддверия
носа? Может быть, коллаптируют недостаточно ригидные хрящи? Или избыточная
резекция хряща привела к спадению области внутреннего клапана носа? Все эти
вопросы необходимо решить до того, как будет осуществлен хирургический доступ, при
этом хирург располагает широким выбором методов коррекции указанных деформаций.
Полле одним из первых начал обсуждать способы повторной ринопластики, но к
сожалению, он умер раньше, чем его хирургический гений смог стимулировать интерес к
этой проблеме у молодого поколения.
Эндоназальная пластика сложным трансплантатом, описанная мной 20 лет назад,
открывает новые возможности в восстановлении проходимости носовых ходов при
полных стриктурах преддверия носа. Этот трансплантат в сочетании с местными
лоскутами использовал Жиллз. Применение находок наших предшественников, в
частности лоскутов со щеки и со лба, малых лоскутов с руки в сочетании со сложными
трансплантатами, а также новых методов, таких как лоскут Вашио, специально
приготовленных сложных трансплантатов с передней поверхности ушной раковины и
прекозелковой области по Бейкеру, островковых лоскутов со лба внесло огромный вклад в
современное развитие вопроса. Нужно отметить и свободную пересадку кожи с ноги и с
предплечья в область носа.
Коррекция врожденных деформаций носа — другая интригующая часть
ринохирургии. Устранение деформаций носа при врожденной расщелине губы — очень
сложная задача. В течение многих лет в Австрии и в Германии челюстно—лицевые
хирурги изначально проходили стажировку в качестве стоматологов, параллельно
получая и общемедицинское образование. Их дальнейшая работа была тесно связана с
хирургией головы и шеи, и в связи с теми высоким требованиям, которые к ним
предъявлялись, они получали возможность пройти хорошую подготовку и вскоре
составили группу высококомпетентных хирургов. Их основная работа способствовала
приобретению умения квалифицированно лечить врожденные расшелины верхней
губы. Один из членов этой группы сформулировал постулат о том, что деформации
мягких тканей лица повторяют деформации костных структур. Для коррекции указанных
13
Российская ринология, N1, 1996
деформаций носа это означало то, что первоначально хирург должен устранить уродства
подлежащих костных структур - верхней челюсти и премаксиллы и восстановить
пропорцию с нижней челюстью. Проверка правильности прикуса, данные рентгенографии,
электрорентгенографии, компьютерной томографии и т. д. — это те исследования,
которые должны выявить скрытые деформации. В соответствии с этим выполняются
горизонтальные остеотомии на верхней и нижней челюсти, пересаживаются требуемые
костные трансплантаты, и только после этого производится коррекция носа и его
перегородки.
Коррекция перегородки носа и крыльных хрящей, которые обычно деформированы,
реконструкция дна полости носа, эндоназальная пластика Z—образными лоскутами и,
наконец, резекция кости и хряща на спинке носа и остеотомии — те этапы операции,
которые нужны для возвращения носу нормального внешнего вида и функции. При
нехватке эндоназальных тканей для пластики я часто использую сложный трансплантат из
передней поверхности ушной раковины. Донорская поверхность закрывается
свободным кожным лоскутом или островковыми лоскутами, как я это описал ранее.
Существует несколько вариантов деформаций и диспропорций лица, которые
вызывают его дисгармонию. Хирург, оперирующий деформации носа, должен знать, что
существуют и другие структуры, определяющие вместе с носом гармонию лица.
Покатый или слишком длинный подбородок не позволяет нужным образом выполнить
коррекцию носа, если не корригируется одномоментно. То же касается и уплощенной
средней зоны лица, вызванной недоразвитием скуловых костей и верхней челюсти.
Слишком покатый лоб может не позволить хирургу правильно выполнить укорочение
спинки носа. Глубокие носогубные складки делают лицо осунувшимся. Все это должно
быть учтено до ринопластики, и хирург, выполняющий ринопластику, должен быть в
состоянии устранить и дефекты окружающих структур.
БУДУЩЕЕ РИНОПЛАСТИКИ
В течение более 30 лет я наблюдаю за развитием пластической хирургии в США и в
Европе. Оториноларингологи не воспринимаются пластическими хирургами как
партнеры в этом разделе хирургии. Один из лучших примеров, демонстрирующий это —
тяжба между оториноларингологами и пластическими хирургами в Верховном суде
Соединенных Штатов на тему «кто что должен делать».
Группа хирургов методично претендовала на место под солнцем в челюстно—
лицевой хирургии. Много лет назад они осознали необходимость правильного определения
своей специальности и приняли название «лицевая хирургия». Теперь челюстно—
лицевые хирурги противостоят оториноларингологам. Первые из —за своей
исключительной подготовленности представляются гигантами, с которыми, как
маленькому Давиду, предстоит противоборствовать вторым. В Германии и в Австрии
челюстно—лицевые хирурги оперируют большинство злокачественных новообразований и
костных деформаций на лице. Они крепко захватили лечение врожденных
мальформаций, оперируют при синдромах Круазона и Тречера—Колинза, первыми
начали делать микроваскулярные анастомозы при свободной пересадке тканей.
На мой взгляд, Оториноларингологи слишком поздно поняли, как много позиций
они потеряли, занимаясь в основном лечением ушной патологии в течение долгих лет.
Довольно интересно и то, что челюстно—лицевые хирурги практически не проводят
циклов обучения, а если и делают это, то не позволяют ЛОР врачам участвовать в них. В
то же время они учатся на курсах, которые организуем мы. Они больше полагаются
14
Российская ринология, N1, 1996
на многолетнее высококачественное обучение, чем на посещение трех—четырехдневных
курсов, которые плодят больше «мини—хирургов» в полном смысле этого слова.
Будущее оториноларингологии лежит, как мне кажется, в осознании значения
хирургии головы и шеи, и термин «лицевая пластическая хирургия» должен быть принят
незамедлительно. В Швейцарии ЛОР врачи уже сделали это и значительно преуспели.
Возможно, это произойдет и в Англии, но в Германии это название оставлено для
челюстно—лицевой хирургии. Я должен сказать, что являюсь членом Французского и
Германского обществ челюстно—лицевых хирургов. Я не считаю их своими врагами, а
наоборот. Если молодые оториноларингологи будут соревноваться с ними, они должны
соперничать на равных условиях. Чтобы быть в состоянии сделать это, ЛОР врачи
должны иметь более широкую подготовку.
Я думаю, что в этом будущее. В отношении ринопластики, во—первых, следует
сказать, что ее будущее ограничено не только ринохирургией, но и интеграцией с
лицевой хирургией в плане коррекции других отделов лица. Это позволило бы устранять
анатомические и функциональные дефекты на новом уровне, поскольку техника
ринопластики не может быть качественно улучшена сама по себе. Во—вторых, если
кто—то хочет стать хирургом экстра—класса, вне зависимости от того, какой факультет он
закончил, он должен получить самую лучшую подготовку в широком смысле слова, и
только такой хирург впоследствии сможет принести максимальную пользу пациентам и
обществу.
ЛИТЕРАТУРА
1. Antia N.. Daver В. Reconstructive surgery for nasal defects // Clin. Plast. Surg. - 1981. - Vol. 8.
- P. 535.
2. Bhisagretna K.K. The Sushruta Samhit. — Vol. 1. English translation based on Sanskrit Text, PX1
Varanasi India Chowkhamb Sanskrit Series Office, 1963.
3. Brain D J. Historical aspects of facial plastic surgery // Facial Plastic Surgery Monograph. - 1993.
- Vol. 9, N2 (April).
4. Carpue J.C. An account of two successful operations for restoring a lost nose from the integuments of
the forehead // Letter to Editor Gentlemen's Magazine. - London, October, 1794. - P. 891.
5. Cottle M.H. Nasal surgery in children: effect on early nasal injury // ENT Monthly. - 1951. Vol. 30. - P. 32.
6. Cottle M.H., Loring R.M., Fischer G.C., Gaynon I.E. The maxilla-premaxilla approach to to
extensive nasal septum surgery. — Arch. Otolaiyngol. — 1958. — Vol. 68. — P. 303.
7. Gnudi M.T., Webster J.P. The life and time of Gaspare Tagliacozzi // New York: Herbert Reichner,
1950.
8. Gubisch W. Septumplastik durch extracorporate Korrektur. — Stuttgart—New—York: Georg
Thieme Verlag, 1995.
9. Kilian G. The submucous window resection of the nasal septum // Ann. Otol. Rhinol. Laiyngol.
- 1905. - Vol. 14. - P. 363.
10. Natvig P. Jacques Joseph, surgical sculptor. — Philadelphia: W. B. Saunders, 1982.
11. Nolst Trenite GJ. Rhinoplasty. - Amsterdam-New-York: Kugler Publications, 1993.
12. Remensnyder J.P., Bigelow M.E., Goldwyn R.M. Justinian П and Carmagnole: A Byzantine
rhinoplasty? // Plast. Reconstr. Surg. - 1979. - Vol. 63. - P. 1.
13. Sheen J.H. Aesthetic Rhinoplasty. - Vol. 1. - St. Louis: C. V. Mosby Co. , 1987.
14. Walter C. Aesthetische Nasenchirargie // Arch. Oto-Rhino-Laiyngol. - 1977. - Bd. 216. -S.
251-350.
15. Walter C. , Brain D. J. Jacques Joseph // Facial Plast Surg. - 1993. - Vol. 9. - P. 116.
15
Российская ринология, N1, 1996
С Walter
THE EVOLUTION OF RHINOPLASTY
The history of rhinoplasty from the first recorded case (India, 1500 В. С.) to the modem era
is carefully reviewed. The main inventions inrhinoplasty made by Tagliacozzi, lisfranc, Roe, Joseph,
Cottle and others are presented. The modem developments of rhinoplasty include endonasal
Z-plasty, correction of the congenitally deformed nose, methods of secondary rhinoplasty
using a composite graft. It is clear now that in numerous variations of facial deformities a
surgeon performing rhinoplasty must be able to correct also the structures related to the nose. So
the future of rhinoplasy is not limited to the nose alone but demands integration of
otorhinolaryngology and facial plastic surgery.
Перевод А. С. Лопатина
16
Российская ринология, N1, 1996
УДК 616. 211-089. 844
Г.Дж. Нолст Трените
РИНОПЛАСТИКА: СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ
ЛОР отделение Академического медицинского центра Амстердамского
университета
ВВЕДЕНИЕ
Ринопластика, один из наиболее сложных разделов лицевой пластической хирургии,
демонстрирует тенденцию к разработке более изящных и атравматичных хирургических
методик, Современная философия ринопластики — это стремление к сохранению
большей части хрящевого остова кончика носа и использование атравматичной техники.
Знание хирургической анатомии, механизмов, обеспечивающих опору кончика носа, и
современных щадящих хирургических методик являются предпосылками для достижения
хороших отдаленных результатов.
НОВЫЕ РАЗРАБОТКИ
Ряд авторов предлагали методики, позволяющие уменьшить хирургическую травму
при вмешательстве на костной пирамиде носа — наиболее травматичном этапе
ринопластики (T.Rees, 1980; I.S.Mackay, 1984; G.C.Peck, 1984; M.E.Tardy, 1984; R.Meyer,
1988; W.E.Berman, 1989; GJ.Nolst Trenlte, 1991). Известны следующие уменьшающие
травму методы:
— аккуратная инфильтрация плоскостей хирургической диссекции адекватным
анестетиком с добавлением вазоконстрикторов, уменьшение объема анестетика,
предотвращение излишней кровоточивости тканей. Все это делает возможной правильную
интраоперационную оценку ожидаемого эстетического результата;
— использование микроостеотомов;
— сохранение остео—периостальных контактов;
— срединная косая остеотомия, позволяющая избежать поперечной.
Остеотомии
Мобилизация костной пирамиды носа при помощи традиционных методов и
инструментов (Рис. 1) часто приводит к значительным послеоперационным гематомам и
отеку. Использование микроостеотомов (Рис 2) делает ненужной отслойку мукопериоста.
Таким образом уменьшается травматичность вмешательства, а периост на большом
протяжении остается интактным, выполняя функцию внутренней лонгеты.
Когда срединная косая остеотомия сочетается со слегка изогнутой линией боковой
остеотомии, традиционная поперечная остеотомия становится ненужной. Точка
соединения срединной и боковой остеотомии не должна находиться выше интеркантальной
линии, это позволяет хирургу "обойти" толстую кость в области корня носа (Рис. 3).
Боковые остеотомии могут быть выполнены эндоназально или чрезкожно (I.S.Mackay,
1984; W.E.Berman, 1989). При эндоназальном доступе микроостеотом проводят через
мягкие ткани к краю грушевидного отверстия, начиная остеотомию в области восходящего
отростка верхней челюсти, у места прикрепления нижней носовой раковины (Рис. 4).
Для того, чтобы линия остеотомии шла достаточно низко, ее нужно теперь
направить латерально, сохраняя в то же время костный край латеральной стенки
17
3-191
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 2. Мнкроостеотомы (шириной 2 и 3 мм).
Рис. 1. Традиционные инструменты для
остеотомии: лила Коттла, прямые и изогнутые грушевидного отверстия (Рис. 5), Это
позволяет избежать сужения полости носа в
остеотомы и долото. ••
результате
смещения
носовых
костей
вовнутрь. Далее линия остеотомии
должна медленно изгибаться, меняя
направление с латерального на
медиальное до самой интеркантальной
линии, где она соединяется с линией
срединной
косой
остеотомии.
Перестановка остеотома после того, как он
соскользнул с кости, предотвращает
излишнюю травматизацию периоста.
Обычно процедура выполняется 2 мм
остеотомом, если кость чрезмерно толста
показано применение 3 мм остеотома.
При чрезкожной боковой остеотомии
разрез кожи длиной 2 — 3 мм производят
на середине планируемой линии
остеотомии,
после
чего
серию
точечных остеотомии производят в
каудальнем и краниальном направлениях
(Рис. ба, б). Хотя чрезкожная остеотомия
более травматична, чем зндоназальный
метод, она дает превосходную
Рис.3.Направления(прерывистые линии)срединной возможность для контроля. Для того,
косой и боковой остеотомии. чтобы
предотвратить образование гематом,
придавить оба кожных разреза в конце операции.
следует
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 4. Проведение остеотома через мягкие
ткани на латеральной стенке грушевидного
отверстия, остеотомию начинают на лобном
отростке верхней челюсти, у места
прикрепления нижней носовой раковины.
Рис. 5. Направление остеотомии
(прерывистая линия), сохраняющей
костный гребень у основания латеральной
стенки грушевидного отверстия.
Доступ к кончику носа
При доступе к кончику носа следует
помнить о необходимости сохранения
целостности
нижних
латеральных
(крыльных)
хрящей
и
опорных
механизмов
кончика
носа.
Нарушение целостности крыльных
хрящей, особенно в области свода,
может
привести
к
образованию
трудноустранимых
рубцов
в
послеоперационном
периоде.
Трансфикционный
разрез,
часто
дополняемый
межхрящевыми
разрезами и обеспечивающий хороший
доступ к хрящевой и костной частям
пирамиды носа, не должен быль
сплошным, если к этому нет
абсолютных
показаний.
Это
предотвращает повреждение важного
опорного механизма, представленного
соединением между медиальной
ножкой
крыльного
хряща
и
каудальным отделом перегородки носа
(Рис. 7а, б).
Существуют
три
основных
хирургических доступа к кончику носа,
каждый
из
них
соответствует
определенным
индивидуальным
показаниям,
основанным
на
уменьшении хирургической травмы и
сохранении опоры
кончика носа (G.C.Peck, 1984; M.E.Tardy, 1984; R.Meyer, 1988; W.E.Berman, 1989; GJ.Nolst
Trenite, 1991, 1992):
1) без экспозиции крыльных хрящей:
— фрагментирование хряща;
— ретроградный доступ;
2) экспозиция крыльных хрящей;
3) наружный доступ. Выбор методики зависит от индивидуальных особенностей
анатомии носа и конкретных планов хирурга:
— уменьшение размеров;
— реконструкция;
19
Российская ринология, N1, 1996
А
Б
'
Рис. 6 А,Б. Чрезкожная боковая остеотомия выполняется тонким остеотомом через двухмиллиметровый
кожный разрез, сделанный на середине линии планируемой остеотомии-
А
Б
Рис. 7. А: Частичный трансфикцнонный разрез; Б: Полный трансфикционнын разрез
ротация;
уменьшение выступания кончика носа.
Методы, не использующие экспозицию крыльных хрящей показаны в следующих
ситуациях:
— необходимость не большого уменьшения ширины латеральных ножек крыльных
хрящей;
— необходимость легкой ротации кончика носа кверху.
Уменьшения размеров можно легко добиться путем чрезхрящевого разреза,
сопровождающегося минимальной хирургической травмой (Рис. 8 а,б). Ретроградный
доступ в последнее время используется реже.
Показания к применению методик экспозиции крыльных хрящей следующие:
— ассиметрия;
— раздвоенный кончик носа;
— необходимость значительной ротации кверху;
— уменьшение выступания кончика носа.
Чтобы получить кожно —хрящевые лоскуты с двумя ножками производят
20
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 8. А: Чреэхрящевой разрез; Б: Диссекция краниальной части латеральной ножки крыльного
хряща.
А
БВ
Рис. 9. А: Межхрящевой разрез, проведенный
каудальнее области клапана носа через свод
преддверия носа. Б: Краевой разрез; В:
Прецизионная диссекция и резекция каудальной
части латеральной ножки крыльного хряща.
чрезхрящевые и краевые разрезы (Рис. 9а, б, в). С использованием этого доступа могут
быть выполнены различные хирургические вмешательства:
— прецизионная резекция хряща для достижения идеальной симметрии;
— ремоделирование крыльных хрящей путем насечек и разделения;
— наложение швов между сводами крыльных хрящей для коррекции раздвоенного
кончика;
21
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 8. А: Чрезхрящевой разрез; Б: Диссекция краниальной части латеральной ножки крыльного
хряща.
Рис. 9. А: Межхрящевой разрез, проведенный
каудальнее области клапана носа через свод
преддверия носа. Б: Краевой разрез; В:
Прецизионная Диссекция и резекция каудальной
части латеральной ножки крыльного хряща.
чрезхрящевые и краевые разрезы (Рис. 9а, б, в). С использованием этого доступа могут
быть выполнены различные хирургические вмешательства:
— прецизионная резекция хряща для достижения идеальной симметрии;
— ремоделирование крыльных хрящей путем насечек и разделения;
— наложение швов между сводами крыльных хрящей для коррекции раздвоенного
кончика;
22
Российская ринология, N1, 1996
А
Б
Рис. 10 А, Б. Препаровка кожного лоскута на колумелле.
— разделение крыльных хрящей для коррекции сильно выступающего носа (нос
Пиноккио) или для ротации носа кверху.
Этот метод более травматичен, чем первый. Процесс послеоперационного
заживления менее предсказуем, возможно развитие ассиметрии.
Наружный доступ, дающий наилучший обзор, в то же время является наиболее
травматичным и длительным по сравнению с двумя предыдущими. Он позволяет хирургу
работать двумя руками, точно оценивая конкретные деформации. Разрез на колумелле,
продолжающийся краевыми разрезами с последующей препаровкой кожного лоскута,
обеспечивает прекрасный доступ к хрящевому и костному остову носа (Рис. 10 а,б).
Наружный доступ применяется в следующих случаях:
— врожденные уродства, в частности, деформация носа при расщелине верхней
губы;
— повторная ринопластика;
— тяжелые посттравматические деформации;
— вмешательства по уменьшению и увеличению размеров носа.
Хотя наружный доступ часто применяется рутинно, нам кажется, что выбор
хирургического доступа должен быть результатом тщательной предоперационной
оценки каждого случая, в частности, сопоставления риска хирургической травмы с
целями операции.
Послеоперационное ведение
Где это возможно, послеоперационная тампонада носа, обременительная для
пациента, должна производиться на короткий срок (в зависимости от объема выполненной
операции) для того, чтобы избежать нарушения циркуляции венозной крови и лимфы.
Если периост остается интактным, необходимость во внутренних лонгетах пропадает.
Тампонада после вмешательства на перегородке носа, ставящая целью предотвращение
субперихондральной гематомы, может быть успешно заменена сквозными матрацными
швами (Рис. 11).
Оптимальная наружная фиксирующая повязка, состоящая из трех слоев (салфетки,
пропитанные десенсибилизирующими средствами, клейкая лента и лонгета) должна
закрывать только сам нос (Рис. 12а, б, в).
22
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 11. Матрацные швы на перегородке носа
для предотвращения субперихондралъной
гематомы.
А
БВ
Рис. 12. А: На кожу наносится Gelfoam для
предотвращения ее повреждения при удалении
повязки, а затем — салфетки, пропитанные
десенсибилизирующими средствами, одна из
них фиксирует кончик носа; Б: Первый слой
повязки фиксируют пластырем; В: Лонгета
Denver из двух частей.
,,,„„
ft
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Достижения ринопластической хирургии последнего десятилетия значительно
уменьшают выраженность послеоперационных гематом и отека (Рис. 13а, б, в, г),
ускоряют процесс заживления, и таким образом, позволяют достигнуть хороших
отдаленных результатов, сводя к минимуму возможность непредсказуемого рубцевания.
23
Российская ринология, N1, 1996
В
Г
Рис. 13. А: Пациент через два дня после удаления горба и эндоназальных микро-остеотомии.
Гематом нет, имеется только легкий отек; Б: Через шесть дней после операции; В.ГЧерез 5 дней после
удаления горба и чрезкожных микро - остеотомии. Легкий отек, гематом нет.
«л
ЛИТЕРАТУРА
1. Berman W.E. Rhinoplastic surgery. - St. Louis. : Mosby Inc, 1989. - P. 156- 158.
2. Mackay I.S. Percutaneous osteotomies // Symposium on Rhinology. — Odense, Denmark, 1984.
3. Meyer R. Secondary and functional rhinoplasty. "The difficult nose". — Orlando. : Grune and
Strattonlnc, 1988. - P. 54-55.
4. Nolst Trenite G J. Trauma reduction in rhinoplastic suigery //Rhinology. — 1991. — Vol. 29. —
Suppl. 11. - P. 111-116.
5. Nolst Trenite GJ. The surgical approach to the nasal tip // Clin. Otolaryngol. — 1991. - Vol. 16,
N1. - P. 109.
6. Nolst Trenite G.J. Rhinoplasty, a practical guide to functional and aesthetic surgery of the nose. —
Amsterdam — New York. : Kugler Publications, 1992. — P. 75—81.
7. Peck G.C. Techniques in aesthetic rhinoplasty. — New York. : Cower Med. Publ. Ltd, 1984. — P. 8088.
8. Rees T. Aesthetic plastic surgery. - Philadelphia. : W. B. Saunders Co, 1980. - Vol. 1. - P. 153-176.
9. Reiter D., Alfor E., Jabourian Z. Alternatives to packing in septorhinoplasty // Arch. Otolaryngol.
Head Neck Surg. - 1989. -Vol. 115. - P. 1203-1205.
24
Российская ринология, N1, 1996
Перевод А.С.Лопатина
10. Tardy M.E., Denneny J.C. Micro —osteotomies in rhinoplasty // Facial and Plastic Surgery. —
New York. : Thieme-Strattin Inc. - Vol. I, N2. - P. 137-145.
11. Zykler T.D., Adamson Р.Л. Open structure ihinoplasty // Clio. Otokryngol. - 1993. - Vol. 18,
N2.
GJ.Nolst Trenite RHINOPLASTY:
MODERN TECHNIQUES
Modem trauma reducing procedures and operative techniques are described with
special emphasis on micro — osteotomies, approaches to the nasal tip and direct postoperative
care.
25
4-191
Российская ринология, N1, 1996
УДК 616. 211-089. 843
ГДж.Нолст Трените
АУТОГЕННЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ В
РИНОПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ: ПОКАЗАНИЯ И
МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ
ЛОР отделение Академического медицинского центр* Амстердамского
университете
ВВЕДЕНИЕ
В последнее десятилетие методы ринопластики, предполагающие реставрацию и
реконструкцию, успешно развивались и пришли на смену старым, практикующим
удаление тканей. Пересадка хряща сейчас широко применяется в контурной пластике
носа. Несмотря на то, что предпринимались попытки использования многих видов
биологических и небиологических материалов для пластики спинки носа, предпочтение все
же отдается аутогенным трансплантатам. Применение новых биоинертных
синтетических материалов (тефлон, мерсилен, горетекс и др.) дает хорошие результаты в
других областях пластической хирургии, в ринопластике они применяются редко из — за
подверженности травме и индуцирован™ антигенной реакции в окружающих
трансплантат тканях. Аллогенные (гомологичные) и ксеногенные (гетерологичные)
материалы из —за возможности резорбции мало приемлемы для получения хороших
отдаленных результатов. Если рассматривать аутогенные материалы, то аутогенный
хрящ имеет преимущества перед костью вследствие малой пластичности последней и ее
тенденции к резорбции. Сейчас пластика аутогенным хрящевым трансплантатом
является методом выбора в ринохирургии.
это:
ДОНОРСКИЕ ОБЛАСТИ ХРЯЩЕВЫХ АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ
Наиболее популярные области для забора хрящевых аутотрансплантатов (Рис. 1,2)
— перегородка носа,
— ушная раковина,
— реберный хрящ.
Реберный хрящ является менее доступным по сравнению с первыми двумя, и
показания к его применению должны быть ограничены случаями, где требуется широкая
реконструкция носового скелета. Если требуется сложный трансплантат, например, для
реставрации крыла носа или колумеллы, пластика трансплантатом из ушной раковины
является методом выбора.
МЕТОДИКИ ПОЛУЧЕНИЯ ХРЯЩА ПЕРЕГОРОДКИ НОСА И УШНОЙ
РАКОВИНЫ
Забор хряща перегородки носа начинается с гидропрепаровки тканей раствором
местного анестетика (Рис. 3), затем производится разрез по Киллиану для того, чтобы не
повредить септо—колумеллярное соединение. Если есть показания к коррекции
деформации перегородки носа, может быть использован гемитрансфикционный
(полупроникающий) разрез. Препаровку начинают под перихондрием на любой стороне
перегородки носа и отсепаровывают мукоперихондрий над всем участком хряща,
26
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 1, 2. Донорские области для получения аутогенных хрящевых трансплантатов — показаны
темным цветом.
Рис. 3. Гидравлическая препаровка местным
анестетиком.
Рис. 4. Сепаровка мукоперихондрия от хряща
после разреза по Киллиану.
Рис. 5. Вертикальный чрезхрящевой разрез с
последующей сепаровкой мукоперихондрия на
противоположной стороне.
Рис. 6. Донорская область для получения хряща
из перегородки носа расположена кзади от
пунктирной линии. Такая методика вместе с
реимплантацией расплющенных кусочков
хряща сохраняет опору перегородки носа.
27
Российская ринология, N1, 1996
который предполагается резецировать (Рис. 4). Предшествующая гидропрепаровка
местным анестетиком облегчает эту процедуру. После вертикальной хондротомии по
каудальному краю трансплантата делают тоннель соответствующих размеров под
перихондрием на противоположной стороне (Рис. 5). После дополнительных
горизонтальных и вертикальной хондротомии трансплантат может быть удален. Чтобы
предупредить западение хрящевой спинки носа, резецируемый участок должен
располагаться позади воображаемой линии, соединяющей наиболее каудальную точку
носовых костей (rhinion) и переднюю носовую ость (Рис. 6). Удалять трансплантат нужно
тупыми щипцами, чтобы сохранить целостность хряща. Для предупреждения перфорации
важно не повредить перихондрий и реимплантировать расплющенные оставшиеся
кусочки хряща в область резекции (Рис. 6).
Ушной хрящ, имеющий природный изгиб, хорошо подходит для замещения
дефектов кончика носа. Если нужен небольшой трансплантат, его получают через разрез на
задней поверхности ушной раковины (Рис. 7). Можно резецировать хрящ в области
челнока раковины (cymba conchae) — краниальнее ножки завитка или в области полости
раковины (cavum conchae) — каудальнее ножки завитка, в зависимости от требующейся
степени изгиба хряща. Трансплантат обычно имеет диаметр 5—10 мм. Мягкие ткани тупо
отсепаровывают от хряща в области его предполагаемой резекции, затем производят
Рис. 7. Заушный разрез кожи.
Рис. 8. Два параллельных разреза через хрящ и
«постаурикулярный» перихондрий.
Рис. 9. Резекция хряща для подсадки в кончик
носа.
Рис. 10. Природный изгиб резецированного
хряща ушной раковины.
28
Российская ринология, N1, 1996
сквозные разрезы через хрящ и постаурикулярный перихондрий (Рис. 8). После
субперихондральной диссекции на латеральной поверхности ушной раковины
образовавшийся фрагмент хряща легко удаляется. (Рис. 9, 10).
Для получения большого хрящевого трансплантата преаурикулярный подход
удобнее, чем приведенный выше, хотя и оставляет рубец на латеральной поверхности
ушной раковины. Чтобы наметить линию заушного разреза, ушную раковину спереди
прокалывают тремя иглами медиальнее противозавитка вдоль латеральной границы
cavum и cymba (Рис. 1!). После кожного разреза вдоль намеченной иглами линии (Рис. 12)
проводят аналогичный разрез через постаурикулярный перихондрий и хрящ, сохраняя
целостность перихондрия на латеральной поверхности ушной раковины (Рис.13).
Затем в области cavum и cymba отсепаровывают перихондрий от хряща (Рис. 14), а на
медиальной поверхности хрящ освобождают путем тупой диссекции над
перихондрием (Рис. 15). При удалении этого большого фрагмента хряща следует
соблюдать осторожность и не повредить ножку завитка, являющуюся стуктурной
опорой ушной раковины (Рис. 16, 17). Для предупреждения образования гематомы
важны тщательный гемостаз, тампонада полости ушной раковины, фиксируемая
сквозными швами, наложенными крест накрест (Рис. 18).
Рис. 11. Ушная раковина проколота тремя иглами
для разметки разрезов в заушной области.
Рис. 12. Разрез кожи вдоль намеченных иглами
точек.
•^
Рис. 13. Чразхрящевой разрез, оставляющий
преаурикулярный перихондрий интактным.
Рис. 14. Подаадкрящничная препаровка в области
cavum и cymba.
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 15. Препаровка над надхрящницей на
задней поверхности.
Рис. 16. Резекция хрящевого трансплантата, не
затрагивающая ножку завитка.
Рис. 17. Резекция хрящевого трансплантата, не
затрагивающая ножку завитка.
Рис. 18. Тампонада полости ушной раковины с
фиксацией сквозными матрацными швами.
РЕЦИПИЕНТНЫЕ ОБЛАСТИ И ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
ТРАНСПЛАНТАТОВ
Небольшой хрящевой трансплантат, подсаженный в область носо—лобного угла,
уменьшает глубину последнего и устраняет кажущиеся большие размеры носа (Рис. 19 а,
б). Потеря хрящевой пирамидой носа своей опоры, сопровождающаяся опущением
кончика носа и ретракцией колумеллы в результате чрезмерной резекции скелета
перегородки носа, устраняется пересадкой в каудальный отдел перегородки хрящевого
трансплантата из более дорзальных отделов (Рис. 20 а, б). Если невозможно получить
достаточное количество материала из перегородки носа, можно использовать ушной или
реберный хрящ.
В случаях седловидной деформации, обусловленной недостаточной высотой
хрящевой спинки носа с нормальной опорой кончика носа, приемлема пересадка хряща
перегородки или ушнойраковины (Рис. 21 а, б). Для коррекции выраженной седловидной
деформации, сочетающейся с потерей опоры кончика носа, оптимальным является L—
образный трансплантат из реберного хряща (Рис. 22а, б). Расширяющие имплантаты из
реберного хряща показаны в случаях слишком узкого хрящевого свода и/или узкой
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 19 а, 6. Глубина носо — лобной впадины
уменьшается путем подсадки хрящевого
трансплантата (заштрихованная область), таким
образом уменьшаются кажущиеся большими
размеры носа.
Рис. 21. а: Седло видна я
деформация носа, вызванная снижением высоты
хрящевой спинки носа с сохраненной опорой
кончика носа, б: Аутогенный трансплантат из
перегородки носа или хряща ушной раковины
(заштрихованная область) для реконструкции
седловидной хрящевой спинки носа.
Рис. 20. а: Оседание хрящевой свинки, утрата
кончиком носа своей опоры н ретракция
колумеллы в результате чрезмерной резекции
каудальной части остова перегородки носа. 6:
Восстановление скелета перегородки носа
аутогенным трансплантатом (заштрихованная
область). Реимплантация расплющенных
оставшихся кусочков в донорскую область для
предотвращения перфорации.
Рис. 22. а: Комбинация
выраженной седловидной
деформации с потерей копчиком носа своей
опоры.
б: L—образный трансплантат из реберного
хряща для восстановления нормальной формы
носа.
спинки носа, создающей косметические проблемы (Рис. 23 а).
.Аутогенный трансплантат из перегородки носа очень подходит для того, чтобы
исправить косметический дефект при отрыве треугольного хряща от носовой кости (Рис. 23
б). Хрящ ушной раковины из —за своего природного изгиба (Рис. 24) — идеальный
материал для пластики дефектов кончика носа. Хрящ перегородки — материал выбора
при моделировании щитовидного трансплантата для коррекции формы кончика носа и/
или хрящевой подпорки в колумеллу, создающей опору кончику носа (Рис. 25 а,б). В
некоторых случаях при коллапсе крыла носа может быть эффективной пластика
Российская ринология, N1, 1996
Рас. 23. а: Распорки яз хряща перегородки носа
(заштрихованные области) для расширения носового
клапана и суженной спинки носа, б: Аутогенный
трансплантат из перегородки носа (заштрихованная
область) для устранения дефекта, связанного с
отрывом треугольного хряща от носовой кости.
Рис. 25. а: «Подпорка» колумеллы из хряща
перегородки носа зафиксирована матрацными швами к
медиальным ножкам крыльных хрящей для
создания опоры кончику носа.
6: Щитовидный имплантат в из аутохряща
перегородки носа для придания правильной формы
кончику носа.
Рис. 24. Трансплантат из ушной раковины,
покрывающий остов кончика носа.
Рис. 26.
хрящевым трансплантатом, взятым из ушной раковины и подсаженным таким образом,
чтобы вогнутая поверхность была обращена к преддверию носа. Путем подсадки
небольших кусочков хряща в подкожный карман может быть увеличен носогубный угла
(Рис. 26).
32
Российская ринология, N1, 1996
ЛИТЕРАТУРА
— 1. Hellrnich D. Cartilage implants in rhinoplasty — problems and prospects // Rhinology. — 1972.
- Vol. 10. - P. 1.
2. Huizing E.H. Implantation and transplantation in reconstructive nasal surgery // Rhinology. —
1974. - Vol. 12. - P. 106.
3. Kamer P.M., Churukian M.M. Shield graft for the nasal tip // Arch. Otolaryngol. — 1984. — Vol.
110. - P. 608.
4. Micheli — PeUegriniV. Passalo, presente e futuro dei materiali alloplasti in chirurgia estetica //
Min. Chir. - 1983. - Vol. 38. - P. 871.
5. Nolst — Trenite GJ. Rhinoplasty: a practical guide to functional aesthetic surgery of the nose. —
New York: Kugler Publication Amsterdam, 1992. - P. 45—57.
6. Ortiz—Monasterio F., Olmedo A.. Ortiz—OscoyL The use of cartilage grafts in primary aestbelic
rhinoplasty // Plast. Reconst. Surg. - 1981. - Vol. 67. - P. 597.
7. Peck G.C. The onlay graft for nasal tip projection // Plast. Reconstr. Surg. - 1983. - Vol. 71.
- P. 27.
8. Tardy M.E., Dennedy J.C., Fritsch M.H. The versatile cartilage autograft in reconstruction of the
nose and face // Laryngoscope. - 1985. - Vol. 95, N5. - P. 523.
-
GJ.Nolst Trenite
AUTOGENOUS GRAFTS IN RHINOPIASTTC SURGERY: INDICATIONS AND
HARVESTING TECHNIQUES
The use of cartilage autografts as first choice in nasal surgery is emphasized. Harvesting
techmques for autogenous septal and ear cartilage are described. The different donor and
recipient sites and their specific indications are discussed.
Перевод А.СЛопатина
33
5-191
Российская ринология, N1, 1996
УДК 616. 211-089. 12
С. Юго*. И. Падован"
ДЕКОРТИКАЦИОННЫЙ (НАРУЖНЫЙ) ДОСТУП В
РИНОПЛАСТИКЕ - ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
* Подразделение оториноларингологии хирургического отделения госпиталя
Мюленберга, Гринвилл, Кентукки, США
* * Отделение оториноларингологии - хирургии головы и шеи Университетской
клиники «Д-р Мл*ден Стоянович», Загреб, Хорватия
•
ВВЕДЕНИЕ
В 1929 году A.S.Rethi, хирург из Будапешта, опубликовал сообщение о коррекции
формы кончика носа через трансколумеллярный разрез. После разреза кожи на
колумелле и вдоль медиальных ножек крыльных хрящей он отсепаровывал кверху кожу
вместе с латеральными ножками крыльных хрящей и таким образом мог манипулировать на
деформированных структурах кончика носа под контролем прямого зрения. Этот метод
не привлек к себе внимания ринохирургов, во—первых, потому, что отсечение
медиальной ножки крыльного хряща от его латеральной ножки считалась
нефизиологичным, а во — вторых, потому, что доступ к латеральной ножке осуществлялся
ретроградным путем, так же, как и при эндоназальном методе ринопластики.
A.Sercer, ринохирург из Загреба (Югославия), в течение длительного времени
пытался разработать метод, обеспечивающий лучший визуальный контроль при
выполнении ринопластики. Он осознал скрытые возможности метода Rethi и предложил
новую технику ринопластики, которую он назвал «декортикационной». Соединение
билатеральных краевых разрезов с разрезом на коже колумеллы дало возможность
отсепаровивать кожу над крыльными хрящами и остальными частями скелета пирамиды
носа и выполнять вмешательства на этих структурах при прямом визуальном контроле.
Разработанный метод позволял сохранить целостность крыльных хрящей и обеспечивал
обзор спинки носа вплоть до назиона. Метод Sercer не имел ничего общего стем, который
предложил ранее Rethi, кроме кожного разреза на колумелле.
Ivo Padovan был учеником Sercer, он продолжил совершенствование
декортикационного подхода в ринопластике. Padovan хорошо осознавал значение
септопластики в ринохирургии и всегда начинал ринопластику с коррекции имеющихся
деформаций перегородки носа. Важно отметить, что вто времяБегсег, как и большинство
ринохирургов, при сочетании деформации наружного носа и перегородки, выполнял
операцию в два этапа. Padovan модифицировал методику разреза и разработал технику
препаровки мукоперихондрально—мукопериостального лоскута на спинке носа. Он
сформулировал показания к декортикационному методу ринопластики и впервые
использовал его при коррекции врожденных уродств у детей (I.Padovan, 1966). После
презентации на заседании Североамериканского медицинского общества в 1971 году
метод использовался многими ринохирургами (W.S.Goodman, 1973; K.Comad, 1978;
R.S.Fenton, 1978; E.A.Baarsma, 1979; W.Stone, 1980; W.K.Wright & R.W.H.Kridel, 1981;
J.R-Andersonet al., 1982;J.Kosoy, 1985) я получил широкую известность как «открытый» или
«наружный» доступ в ринопластике.
Slobodan Jugo, являясь учеником Sercer, расширил показания к декортикационному
методу, усовершенствовал его, сделал некоторые дополнения к технике (SJugo &
I.Padovan, 1985; SJugo, 1986) и стал применять метод для коррекции выраженных
34
Российская ринология, N1, 1996
искривлений перегородки носа у детей. Сегодня декортикационный доступ
рассматривается не как хирургическая техника, имеющая ограниченные показания и
предназначенная для лечения грубых деформаций и врожденных аномалий носа, но,
скорее, как доступ, при помощи которого могут быть выполнены любые вмешательства на
перегородке и пирамиде носа, причем легче и с большей точностью, чем путем
обычного эндоназального подхода.
В данной статье авторы приводят описание модифицированной современной
техники септоринопластики с использованием декортикационного доступа.
МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ
Пациента помещают в положение Тренделенбурга с головой, приподнятой примерно на
20°. Лицо обрабатывают раствором бетадина и обкладывают простынями. В обе
половины полости носа вводят томпоны, смоченные 5% расвором кокаина, а мягкие
ткани носа инфильтрируют 1% раствором ксилокаина с добавлением эпннефрина в
разведении 1:100000. Вид общего обезболивания (интубационный наркоз или
внутривенный наркоз с нейролептанальгезией) выбирают в зависимости от пожеланий
пациента. Волосы в преддверии носа подстригают и обрабатывают кожу спиртовым
тампоном. Удерживая колумеллу большим и указательным пальцами, на ней проводят
V—образный разрез (Рис. 1). Этот разрез предпочтительнее, чем разрез Гудмэна,
поскольку он повторяет форму небольшой природной кожной складки, образованной
расходящимися медиальными ножками крыльных хрящей. Разрез продолжают вдоль
медиальных ножек крыльных хрящей почти до их краниального края. Такая конфигурация
разреза увеличивает размеры лоскута, сводит к минимуму возможность его некроза и
смещает послеоперационный рубец глубже в преддверие носа.
В области краниального края медиальной ножки крыльного хряща разрез
поворачивают под прямым углом и направляют к точке соединения каудальных краев
медиальной и латеральной ножек крыльного хряща {Рис. 2). Второй разрез начинают у
кончика латеральной ножки крыльного хряща (Рис. 3). Этот разрез проходит вдоль ее
каудального края и соединяется с первым в области свода преддверия носа. Ту же
процедуру выполняютна противоположной стороне. Ножницами препарируют кожный
лоскут на колумелле (Рис. 4). Следует соблюдать особую осторожность, чтобы не
Рис. 1. V—образный трансколумеллярный разрез
проведен по складке, образованной расхождением
кончиков медиальных ножек крыльных хрящей.
Рис.2. Окаймляющий разрез продолжают вдоль
краниального края медиальной ножки
крылъиого хряща.
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 4, Препаровку кожного лоскута ааколумелле
начинают при помощи ножниц.
Рис. 3. Второй разрез начинают около кончика
латеральной ножки крыльного хряща.
Рис. 5. Прел аровка кожи над латеральной ножкой
крыльного хряща.
Г
рдс, g. Сепаровка кожи в области сводов крыльных
хрящей
повредить хрящ, который здесь очень плотно соединен с кожей. Две небольших артерии
могут встретиться при препаровке лоскута и потребовать каутеризации. Препаровка
кожи над латеральной ножкой крыльного хряща осуществляется значительно проще,
поскольку здесь хрящ неплотно сращен с кожей (Рис. 5). Критический пункт —
сепаровкакожи над сводами крыльных хрящей. Этот этап лучшевьшолнять сомкнутыми
ножницами, постепенно отодвигая край хряща в сторону {Рис. 6).
По мере препаровки кожного лоскута выделяют связку кончика носа (Рис. 7), а
затем удаляют ее вместе с соединительной тканью, расположенной между медиальными
ножками крыльных хрящей (Рис. 8). Скелетирование пирамиды носа продолжают
кверху до носолобного угла, стараясь выполнять диссекцию как можно ближе к
надхрящнице и надкостнице. В .латеральном направлении препаровку производят в
пределах, необходимых для обеспечения достаточного обзора. Кожу приподнимают
кверху ретрактором, последний можно зафиксировать к простыне цапкой (Рис. Э).
Следующий этап ринопластики — формирование периостально— перихондрального
лоскута. Для этого справа проводят разрез на несколько миллиметров латеральнее
соединения между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти (Рис. 10). Этот
разрез продолжают в каудальном направлении, огибая треугольный хрящ, и заканчивают
его у переднего края перегородки носа между крыльными хрящами (Рис. 11). Ножом
36
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 10. Разрез периоста на правой стороне
начинают от синостоза верхней челюсти с лобной
костью и продолжают его в каудальном
направлений вдоль сочленения между лобным
отростком верхней челюсти и носовой костью.
Рис. 7. Связка кончика носа.
Рис.
6.
При
типичной
ринопластике
эндоназальным доступом связку кончика носа
рассекают, во яе удаляют. В результате этого
происходит ретракция связки в пространство
между сводами крыльных хрящей, что вызывает Рис. 11. Продолжая разрез в каудальном
утолщение кончика носа. При декортикационном направления, огибают треугольный хрящ и
доступе связку полностью удаляют.
JffVvtf доводят до кончика носа.
Рис. 12. Периостально —перихондральный лоскут
отслаивают от спинки носа и откидывают на
противоположную сторону.
Рис. 9. Экспозиция инфрастуктуры носа.
37
Российская ринология, N1, 1996
Cottle
отсепаровывают
пернхондрально—
периосталъный
лоскут, продвигаясь через среднюю
линию на левую сторону пирамиды
носа.
Для
мобилизации
лоскута
выполняют
поперечный
разрез
через назион (Рис. 12). Образованный
лоскут откидывают
на левую
сторону
и
приступают
к
вмешательству на перегородке носа.
Крыльные хрящи разводят в
стороны
крючками,
рыхлую
соединительную ткань между ними
удаляют
ножницами.
Сепаровку
Рис. 13. Разрез на латеральной ножке
мукоперихондралъных
лоскутов
крыльного
перегородки носа начинают, используя
нож Cottle. Сначала ее производят в направлении кверху икзади, отделяя
таким образом четырехугольный хрящ от треугольных хрящей. Только по
завершении этого этапа сепаровку мукоперихондрия продолжают книзу и
кзади. Волокна септопремаксиллярной связки рассекают в ретроградном
направлении. Поскольку отсутствует натяжение мукоперихондральных
лоскутов, в прокладке нижних тоннелей нет необходимости, сепаровка
слизистой над искривленными отделами перегородки выполняется легко, под
контролем прямого зрения. Переднюю носовую ость и дно полости носа
обычно оставляют нетронутыми. После того, как мукоперихондрально мукопериостальные лоскуты отсепарованы в необходимых пределах,
производят коррекцию перегородки носа так, как этого требует
характер имеющейся деформации.
Следующий этап декортикационного метода ринопластики — коррекция
кончика носа. Перихондрий латеральной ножки крыльного хряща надсекают
скальпелем, отступя 3 мм краниально от предполагаемой линии разреза
самого хряща. Перихондрий отсепаровывают ножом Cottle в каудальном
направлении. Разрез проводят примерно на 3 мм краниальнее каудального края
крыльного хряща (Рис. 13). В области свода хряща делают насечку, но таким
образом, чтобы не отделить латеральную ножку хряща от медиальной. В
области кончика латеральной ножки крыльного хряща разрез продолжают в
краниальном направлении, оставляя примерна 7 мм хряща в стороне так,
чтобы можно было впоследствии пришить крылыгую часть мышцы носа.
Хрящ аккуратно отделяют от кожи преддверия носа ножом Cottle, а
перихондрием укрывают край резецированного хряща для того, чтобы
сгладить контуры кончика носа. Если есть необходимость, резецируют
или выравнивают треугольные хрящи.
Затем под контролем прямого зрения производят удаление горба. Его
хрящевую часть срезают скальпелем, костную сбивают долотом. Срединные
осте отомни выполняют при помощи прямого долота с направляющей
выемкой. При прямом визуальном контроле тонким прямым долотом
удаляют полоску кости в области корня носа для того, чтобы образовалось
пространство для смещения носовых костей в медиальном направлении.
По показаниям модифицируют величину носолобного угла путем иссечения
мягких тканей и обработки кости долотом или бором. Края костных выступов
тщательно сглаживают рашпилем.
Боковые остеотомии производят через небольшие дополнительные
разрезы в преддверии носа. Для этого отсепаровывают периост на обеих
поверхностях кости. Используют узкий слегка изогнутый остеотом с
направляющей выемкой. Надавливая
38
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 14. На завершающем этапе операции
периостально
—
перихондральный
лоскут помещают на прежнее место и
фиксируют
швами,
укрывая
реконструированную спиннку носа.
Рис. 15. Крильные хрящи сшивают
для достижения их медиальной ротации.
пальцем, смещают носовые кости вовнутрь. Для достижения оптимального
положения носовой кости при ее смещении кнаружи применяют средний
остеотом. Иногда, в тех случаях, где требуется поперечная остеотомия, она
может быть легко сделана изогнутым остеотомом Cottle под контролем
зрения.
Укладывая кожный лоскут на место, пальпаторно оценивают форму носа.
Полости промывают физиологическим раствором, удаляя отсосом сгустки
и мелкие осколки кости. Если производилась тотальная реконструкция
перегородки носа, выпрямленный хрящ устанавливают в нужном положении
и пришивают к треугольным хрящам и септопремаксиллярной связке.
Периостально—перихондральный лоскут укладывают на прежнее место и
пришивают несколькими дексоновыми швами 4 — 0 (Рис. 14). Крыльные
хрящи также сшивают в желаемом положении (Рис. 15). Небольшие разрезы
делают в межхрящевой области с обеих сторон для того, чтобы
предотвратить
формирование
гематомы.
Для
уменьшения
послеоперационного отека тканей под кожу спинки носа вводят 4
мгдексаметазона. Края кожных разрезов тщательно сопоставляют и
ушивают нейлоновыми швами 5—0. Полость носа рыхло тампонируют
полосками марли, смоченными хлоромицетиновой мазью. На кожу наносят
несколько слоев бумаги, поверх нее укладывают фиксирующую шину и
заклепляют липкой лентой.
Антибиотик широкого спектра действия в мегадозе вводят в
послеоперационной палате, в дальнейшем антибиотики назначают per os на 7
дней. Тампоны из носа удаляют на третьи сутки после операции, наружную
повязку оставляют на 7 дней. Швы снимают на седьмые сутки. Больному
рекомендуют наносить на кожу носа триамсиналоновую мазь и слегка
массировать нос ежедневно в течение месяца.
ОБСУЖДЕНИЕ
Ринопластика декортикационным доступом длительное время
находилась в тени метода Joseph, и его различных модификаций. Только
недавно в результате ряда усовершенствований наружный доступ получил
признание среди пластических хирургов, а боязнь формирования наружного рубца
сменилась пониманием того, что он не создает заметного косметического
дефекта и не вызывает жалоб у пациентов. Проблема
39
Российская ринология, N1, 1996
.
Рис. 16. Рубец на коже колумеллы через год после операции.
наружного рубца в ринопластике была решена путем размещения разреза
в природной складке в области расхождения медиальных ножек крыльных
хрящей и перемещения окаймляющего разреза глубже в преддверие носа.
Если линия разреза аккуратно ушита нейлоновыми швами 5—О, рубец
становится невидимым уже через год после операции (Рис. 16). Следует
помнить, что для этого никогда не следует удалять кожу на колумелле и
резецировать медиальные ножки крыльного хряща. Это сохраняет
естественный вид колумеллы (I.Padovan, 1975).
Одним из основных преимуществ декортикационного доступа
является формирование целостного перихондрально — периостального
лоскута над носовыми костями и треугольными хрящами. Этот лоскут
может быть сохранен до конца операции и использован для закрытия
реконструированной спинки носа. Периостально— перихондральный
лоскут сглаживает контуры спинки носа, предотвращая образование
выступов по линиям остеотомии. Кроме того, этот лоскут оказывает
большую помощь при подсадке имплантата во время коррекции
седловидного носа. Имплантируемые кость или хрящ могут быть
помещены под лоскутом, обеспечивающим не только их питание, но и
надежную фиксацию.
Декортикационный
доступ
дает
непревзойденную
точность
в
реконструкции
кончика носа. Резекция латеральных ножек крыльного хряща может быть выполнена
аккуратно и симметрично. Сохранение перихондрия латеральных ножек крыльных
хрящейпозволяетзакрытьострые края, выдающиеся под кожей кончика носа. Сшивание
крыльных хрящей между собой обеспечивает ротацию хрящей кверху и кнутри, и это
позволяет сузить кончик носа и придать ему эстетичный вид.
Философия декортикационного доступа подтверждает важное значение связки
кончика носа (I.Pitanguy, 1965). Эта связка представляет собой утолщение
подкожной фасциальной ткани, к которой прикрепляются мимические мышцы. Связка
прикрепляется к коже и к крыльным хрящам и участвует в приподнятии кончика
носа
во
время
форсированного вдоха. У большинства людей эта связка является рудиментарной,
но у некоторых может быть сильно выраженной. Она пересекается, но не
удаляется
при
обычной технике ринопластики, заполняя таким образом пространство под кончиком
носа и приводя к деформации, вплоть до формирования так называемого «клюва
попугая». Декортикационный доступ предлагает решение этой проблемы, так как в
ходе
его связку кончика носа иссекают вместе с остальной фиброзной тканью,
расположенной
между сводами крыльных хрящей (Рис. 7, 8).
40
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 17; А,Б,В — Пациентка 28 лет, поступившая для эстетической ринопластики; Г.Д.Е —
через два года после операции.
41
Российская ринология, N1, 1996
В
Е
Рис. 18: А,Б,В — Предоперационные фотографии пациентки 24 лет, поступившей для
ринопластики по эстетическим и функциональным показаниям; Г.Д.Е — через два года
после операции.
42
Российская ринология, N1, 1996
Ж
Рис. 18: Ж,3 -Та же пациентка до [Ж) и через два года после операции (3).
Обычные этапы ринопластики (удаление горба и остеотомии)
выполняются так же, как и при эндоназальном доступе, но при лучшем
визуальном контроле. Резекция узких полосок в месте соединения носовых
костей с перегородкой носа создает свободное пространство для смещения
носовых костей вовнутрь, В случаях очень широкой спинки носа срединный к о
стно — хрящевой конгломерат может быть целиком удален точно в
необходимых пределах для сужения костной спинки.
Вся процедура ринопластики при использовании описанной методики
выполняется экстрамукозно, так как надхрящница и надкостница
отсепаровываются от свода полости носа. Сохранение кожи преддверия носа
и клапана носа предотвращает возможные функциональные проблемы в
послеоперационном периоде.
Недостатками декортикационного доступа являются, главным образом,
удлинение времени операции и большая хирургическая травма. Эта техника
значительно более сложна для освоения, для ее совершенствования
требуются исключительное терпение и большое желание. Тем не менее, с
повышением требований пациентов и сувеличением количества хирургов,
соревнующихся в области ринопластики, декортикационный доступ
получает больше преимуществ, чем недостатков. В прошлом результаты
ринопластики декортикационным методом были хуже, чем получаемые при
использовании эндоназальной техники. Этот факт можно объяснить тем, что
показаниями к открытому методу считались наиболее сложные случаи, где
хороший результат трудно достижим. С тех пор, как открытый метод стал
применяться при косметической ринопластике, его результаты выглядят
по крайней мере не хуже, если не лучше, чем результаты энд о
назального метода. Эти субъективные рассуждения можно отнести и к
прогнозированию результата ринопластики, которое всегда было большой
проблемой.
В заключение можно сказать, что эндоназальный метод
ринопластики с его множественными модификациями практически
исчерпал
перспективы
совершенствования,
возможности
декортикационной ринопластики еще недостаточно исследованы, и новые
разработки в этой области несомненно еще будут сделаны.
43
Российская ринология, N1, 1996
ЛИТЕРАТУРА
1. Anderson J.R., Johnson CM, Adunson J.P. Open rhinoplasty. An assessment //
Otolaryngol. Head Neck Surg. - Г982. - Vol. 90. - P. 272.
2.BaarsmaE.A.Externalseptorhinoplasty//Arch. Otorhinolaryngol. — 1979. — Vol.224. — P.
169.
3. Conrad K. Correction of crooked nose by external rhinoplasty // J. Otolaiyngol. — 1978.
— Vol. 7. - P. 32.
4. Fenton R.S. External septorhinoplasty — why the fuss? // Ibid. — P. 3.
5. Goodman W.S. External approach to rhinoplasty // Can. J. Otolaryngol. - 1973. - Vol.
2. - P. 207.
6. Jugo S.B., Padovan I.F. Decortication (external) rhinoplasty // Abstracts of the XIII World
Congress of Otorhinolaryngology, Maiami, Florida, 26-31 May, 1985 / Ed. E.N.Myers. - Vol.
2. - Elsevier, Amsterdam: Excerpta Medfca, 1985. - P. 885-886.
7. Jugo S.B. The periosteoperichondrial flap in external rhinoplasty// Arch. Otolaiyngol.
Head Neck Surg. - 1986. - Vol. 112. - P. 776.
8. Jugo S.B. Total septal reconstruction through decortication (external) approach in
children // Ibid.
- 1987. - Vol. 113. - P. 173.
9.KosoyJ.Extendedapplicationsoftheextema]rhinoplastyapproach//Am.J.Cosm.Surg.
— 1985.
- Vol. 2. - P. 1.
10. Padovan I. Mozemo U metodom dekortikacije nosa rijesiti vecinu funkcionalnih i
estetskih deformiteta nosa? // Symp. Otorhinol. lug. - 1966. - Vol. 1. - P. 354.
11. Padovan I. External approach in rhinoplasty (decortication) // Plastic and reconstructive
surgery of the face and neck / Ed J.Conley & J.T.Dickinson. - Vol. 1. Aesthetic surgery. Stuttgart: G. Thieme Verlag, 1972. - P. 143.
12. Padovan I. Combination of extranasal and endonasal approach in surgery of the nasal
pyramid and nasal septum (decortication) // Can. J. Otolaryngol. — 1975. — Vol. 4. — P. 522.
13. Pitanguy I. Surgical importance of a derroocartilaginous ligament in bulbous noses
// Plast. Recostr. Surg. - 1965. - Vol. 36. - P. 247.
14. Rethi A.C. Raccourcissement du nez trap long // Rev. Chir. Plast. — 1934. — Vol. 2. —
P. 85.
15. Sercer A. La decortication du nez et sa valeur pour la chirurgie cosmetique //
Rev.Laryngol. Otol. Rhinol. - 1957. - Vol. 78. - P. 161.
16. Stone J.W. External rhinoplasty // Laryngoscope. - 1980. - Vol. 90. - P. 1626.
17. Wright W.K., Kridel R.W.H. External septorhinoplasty. A tool for teaching and improved
results // Ibid - 1981. - Vol. 91. - P. 945.
44
Российская ринология, N1, 1996
SJugo, I.Padovan
SURGICAL TECHNIQUE OF DECORTICATION (EXTERNAL) RHINOPLASTY
The performance of rhinoseptoplasties under direct visual control after
temporary elevation of the nasal skin is called decortication or external rhinoplasty.
Recent
refinements
in the surgical technique of decortication rhinoplasty are presented. Transcolumellar
incision
is V- shaped and located in a natural crease. Circumferential incision is moved more
inside
vestibulum and follows the cranial border of the lower lateral carilage. The periosteum
of
the
nasal bones is elevated in continuation with the perichondrium of the upper lateral
cartilages
and preserved as a laterally- based Пар. The flap is used for covering the
reconstructed
nasal
dorsum. A modified technique of total septal reconstruction has improved functional
results
in severely deformed noses. Significant refinement iri appearance of nasal tip has been
achieved
by preservation of the perichondrium of the lower lateral cartilages and medial rotation
of
the
lower lateral cartilages and excision of the nasal tip ligament. Decortication rhinoplasty
is
not
concidered anymore as a peculiar surgical technique reserved for difficult problems, but
rather
as an approach through which all types of nasal deformities can be corrected with
greater
ease
and superb precision.
.
Перевод А. С. Лопатина
45
Российская ринология, N1, 1996
УДК 616. 211-089. 844
Ю.А.Устьянов
НОВЫЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
СКОЛИОЗА НОСА
Оториноларингологическое отделение Липецкой областной больницы N1
За последнее время обращаемость больных со стойкими деформациями
наружного носа, а также интерес оториноларингологов к этой проблеме
возрастают. Причинами этого являются рост травматизма, особенно
транспортного, а также несвоевременная и неадекватная репозиция свежих
переломов. Последняя причина частично объясняется тем, что больные с
множественными травмами госпитализируются не в ЛОР отделения, и
репозиция часто невозможна из — за тяжести общего состояния
пострадавшего или просто по причине отсутствия должного внимания к
имеющейся травме носа.
Даже при своевременном и квалифицированном оказании первой
помощи результаты ее не всегда бывают удовлетворительными. Так,
согласно данным Th.Eichhom et al. (1983), при повторном обследовании
больных, получивших первую помощь при переломе костей носа в условиях
оториноларингологической клиники, косоносость отмечена в 26,1% случаев,
горбоносость — в9,9%,седловидныйнос — вЗ,3%,широконосость — в 4,4%,
искривление носовой перегородки и ее подвывих — в 30%. Необходимо также
отметить и возросший интерес к косметическим операциям в связи с
широкой их рекламой.
Среди различных видов деформаций сколиоз носа встречается наиболее
часто и может локализоваться в костном, хрящевом или обоих отделах носа,
а также сочетаться с горбом и западением спинки носа. При стойких
искривлениях, как правило, отмечается нарушение архитектоники полости
носа за счет деформации ее боковых стенок, а также внутриносовых
структур, особенно носовой перегородки. Это отрицательно сказывается не
только на функции носа и околоносовых пазух, но и на функциях других
органов и систем организма. Поэтому вопрос реабилитации больных с данной
патологией должен рассматриваться как в плане устранения
косметического дефекта, так и с учетом необходимости восстановления
функции органа. В последнее время считается, что в большинстве случаев
производимое хирургическое вмешательство на перегородке носа и
структурах наружного носа должно выполняться одномоментно
(А.Е.Кицера, А.А.Борисов, 1986, 1987; С.М Johnson, J.R.Anderson, 1977). Вместе с
тем, многие вопросы корригирующих операций при стойких деформациях
носа и, в частности, при его искривлении, еще не нашли оптимального
решения (М.С.Соколюк, 1966; С.М Johnson, J.R.Anderson, 1977).
В основе оперативной техники, применяемой для устранения искривления
костного отдела пирамиды носа, лежит способ мобилизации костей носа,
который осуществляется путем наружного или эндоназального доступа
посредством срединной, боковой и поперечной остеотомии (Рис. 1). Этот
этап операции довольно травматичен, так как требует склетирования
костей носа по линии остеотомии. Неизбежны также технические трудности
при проведении остеотомии долотом или пилой в узком и глубоком раневом
канале. Вследствие этого возможны отклонения от правильной линии боковой
остеотомии, что чревато ловреждением слезно — носового канала и
другими осложнениями (Н.М.Михельсон, 1965). Для того, чтобы костный
скелет после операции принял исходную форму, трех перечисленных
выше видов остеотомии не всегда бывает
46
Российская ринология, N1, 1996
достаточно, так как смещение скатов носа в
сторону нередко сочетается с их выстоянием на
одной из сторон и западением на другой. В этих
случаях показана дополнительная боковая или
множественные остеотомии, которые еще
больше
увеличивают
травматичность
операции.
При
проведении
остеотомии
по
традиционной методике непросто решается
вопрос
об
одномоментном
проведении
операции на носовой перегородке, так как
после разъединения костей носа по линиям
боковой и поперечной остеотомии
носовая
перегородка
является
Рве. 1 Линии остеотомии: 1 —
срединная, 2 — боковая, 3— поперечная. единственной опорой, предупреждающей
опущение костного скелета пирамиды носа
к грушевидному отверстию.
Естественно, типичная подслизистая резекция носовой перегородки по
Киллиану увеличивает риск этого осложнения (Л.А.Крикун, 1960), да и
применяемые в настоящее время различные варианты септопластики по
Cottie при резко выраженной деформации носовой перегородки, требующей ее
фрагментации и реимплантации, не создают достаточной опоры скелету
наружного носа.
Нельзя не учитывать и особенности течения послеоперационного
периода,
а
именно возможность таких осложнений, как выраженный отек мягких
тканей
лица
{T.R.Spooner et al., 1970; FJ.Stucker, 1974) кровотечения, гематомы, некрозы
кожи,
рубцевание и нагноение (R.В.Sessions, 1983). Все сказанное выше позволяет
считать
актуальным дальнейшее совершенствование хирургического лечения
деформаций
носа.
Нами разработана оригинальная методика операции при стойком сколиозе
носа,
позволяющая производить репозицию костного скелета носа без
предварительного
его
скелетирования полиниям остеотомии, атакже одномоментно осуществлять
коррекцию
внутриносовых структур и эндоназальное вскрытие околоносовых пазух
(Ю.А.Устьянов,
1982).
МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ
Вмешательство выполняют под местной анестезией после
предварительной
премедекации.
Помимо
местной
анестезии,
общепринятой при операции на носовой перегородке, 1% раствор
новокаина или 0,5% раствор тримекаина с добавлением адреналина
вводят с обеих сторон эндоназально между крыльными и треугольными
хрящами в мягкие ткани наружной поверхности боковых скатов носа. Это
делают для того, чтобы к моменту окончания операции на носовой
перегородке, инфильтрация мягких тканей наружного носа исчезла и не
мешала при последующей остеотомии и редрессации костей носа судить о
косметических результатах.
Операцию начинают с коррекции носовой перегородки. Вместо
выполнявшейся ранее подслизистой резекции в последние годы почти у всех
больных мы использовали модифицированный метод септопластики по
Cottie. Помимо того, что коррекция носовой перегородки является важным
этапом в восстановлении функции носа, она, как отмечает Н.М.Михельсон
(1965), является ключом для устранения искривления в его
47
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 2 Щипцы для боковой и
поперечной остеотомии
Рис. 3 Набор инструментов для ринопластики:
щипцы для боковой и поперечной остеотомии
(правые и левые); шпатель, используемый в
качестве ринокласта; костный распатор для
редрессации костей иоса.
хрящевом отделе. Нашамето дика реконструкции носа также обеспечивает
возможность последующей коррекции костного скелета наружного носа. Для
этого производят срединную остеотомию, проводя прямое долото между
листками мукоперихондрия и мукопериоста носовой перегородки в
направлении снизу вверх и спереди назад, начиная сграницы между хрящевым и
костным отделами пирамиды носа. Долото держат левой рукой, ее мизинец
находится на спинке носа, что позволяет контролировать положение
кончика долота при прохождении его через кость и правильное проведение
срединной остеотомии.
Мобилизация носовой перегородки позволяет также расширить носовые
ходы и обеспечить доступ к латеральной стенке полости носа при
проведении
боковой
и
поперечной
остеотомии
с
помощью
сконструированных нами специальных щипцов (Рис. 2, 3). Особенностью этих
щипцов является наличие остроконечных выступов на конце и на боковом
крае внутренней поверхности одной из губок и мягкой прокладки на второй
губке. Обычно на эту губку надевают кусочек трубки из мягкой резины.
Между рукоятками щипцов имеется ограничитель, выполненный в виде
болта и позволяющий регулировать расстояние между губками в сомкнутом
их состоянии. Необходимы два вида щипцов — для правого и левого скатов
носа.
Перед использованием щипцов между концами остроконечных выступов
одной губкиимягкой прокладкой второй губки с помощью регулировочного болта
устанавливают расстояние чуть меньшее, чем толщина бокового ската
носа. Затем бранши щипцов разъединяют, и одну из них, с губкой, снабженной
остроконечными выступами, под контролем передней риноскопии вводят в
полость носа (сначала на стороне западения боковой костной стенки). В таком
положении присоединяют вторую брашпу и производят установку
остроконечных выступов по линии боковой и поперечной остеотомии (Рис. 4).
Легкое прижатие наружной губки щипцов к поверхности кожи носа позволяет
точно установить остроконечные выступы в нужном положении. При этом
необходимо помнить, что линия поперечной остеотомии должа
проецироваться на границу между лобными и носовыми костями, а линия
боковой остеотомии должна проходить от начала носогубной складки к точке,
лежащей чуть кпереди от внутренней связки век.
После коррекции положения губок щипцы зажимают до упора, в
результате чего
48
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 4. Наложение щипцов при проведении боковой и поперечной остеотомии.
остроконечными
выступами
прокалывается
слизистая
оболочка
внутренней стенки полости носа и образуются насечки на кости. Затем
кость надламывают вращением щипцов по оси в сторону, противоположную
направлению смещения ската носа. При проведении этого хирургического
приема резиновая трубка, одетая на наружную губку щипцов, предохраняет
мягкие ткани наружной поверхности носа от излишней травмы. Подобным
образом вторыми щипцами производят боковую и поперечную остеотомию на
противоположной стороне.
При западении и выстоянии костных стенок такая методика
остеотомии позволяет одновременно осуществить надлом кости
соответственно положению второго бокового края: губки щипцов, то есть
произвести вторую боковую остеотомию. Если западение и выстояние
боковых стенок сильно выражено, то давление внутренней губки щипцов на
деформированную поверхность кости и надлом кости по линии боковой и
поперечной остеотомии приводят к растрескиванию костной стенки в месте
деформации, то есть ее фрагментации. Таким образом, помимо смещения
костных стенок носа в нужное положение происходит и их выравнивание.
При некоторых вариантах сколиоза носа не удается точно
разместить губки щипцов по линиям боковой и поперечной остеотомии. В
этих случаях основное внимание должно быть уделено точному проведению
боковой остеотомии. Если костная стенка по линии поперечной остеотомии
остается не полностью мобилизованной, то надломить ее удается давлением
пальцев или легким ударом по остеокласту. В качестве последнего мы обычно
используем шпатель для фарингоскопии с одетой на один его конец мягкой
резиновой трубкой (Рис. 3). При толстых костях носа их мобилизация с
помощью только одних щипцов иногда бывает затруднительной и может
привести к излишней травматизации мягких тканей, В этих случаях мы
применяем остеоклазию. При этом надлом костных стенок по линии
боковой
и
поперечной
остеотомии
соответствует
контурам
предварительно сделанной щипцами насечки на кости. По мере накопления
опыта и появления щипцов с различной шириной губок необходимость в
остеоклазии возникала все реже, и в последнее время мы ее практически не
применяли.
49
Российская ринология, N1, 1996
Окончательная репозиция мобилизованных при остеотомии костных
фрагментов выполняется как и при свежих переломах. Для этого можно
использовать элеваторы Волкова и другие инструменты. Мы отдаем
предпочтение костному распатору (Рис. 3).
После выполнения описанных этапов операции нередко возникает
необходимость в дополнительной коррекции носовой перегородки. По
показаниям одномоментно производится хирургическая коррекция носовых
раковин, эндоназальное вскрытие околоносовых пазух и подсадка аутохряща
носовой перегородки или консервированного гомохрящадля исправления
западенияспинкиносаприкомбинированныхдеформациях.
По окончании операции полость носа тампонируют поэтажно, добиваясь
внутренней фиксации, затем накладывают коллодийную или гипсовую
повязку для наружной фиксации. По мере накопления опыта к наружной
фиксации мы прибегаем все реже, так как убедились в отсутствии
необходимости в ней во всех случаях. Это объясняется тем, что в отличие
от традиционных методов остеотомии долотом или пилой, после которых
костные фрагменты разъединены, наш метод остеотомии путем надлома
костей позволяет им оставаться в соединении, подобном «плотницкому
замку». Поэтому в большинстве случаев, включая свежие переломы,
редрессация костей носа с небольшой гиперкоррекцией и тампонада носа в
течение двух суток позволяет обойтись без наружной фиксации.
Наружная фиксация необходима при одномоментной коррекции
седловидной деформации носа путем трансплантации хряща, а также при
излишней мобильности костных фрагментов, которые в ближайшем
послеоперационном периоде могут сместиться в прежнее положение под
влиянием
рубцовых
сращений.
Отсутствие
наружной
фиксации
благоприятно сказывается на состоянии мягких тканей наружного носа в
послеоперационном периодеи позволяет лучше контролировать косметический
результат операции. Возникающие иногда повторные рецидивы, по нашему
мнению, в основном были вызваны не отсутствием наружной фиксации в
послеоперационном периоде, а недостаточно полной редрессацией костно —
хрящевого скелетаносаво время операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
За период с 1976 по 1994 год с использованием данного метода
оперировано 302 больных в возрасте от 14 до 65 лет (мужчин — 280, женщин —
22). Сроки после травмы — от 2 месяцев до 27 лет (от 2 до 6 месяцев — у 46
больных, остальные с большими сроками). У некоторых больных момент
травмы не был установлен в анамнезе, хотя вероятность ее в раннем
детстве не исключалась. Причиной обращения у большинства больных было
наличие косметического дефекта и нарушение носового дыхания. Часть
больных обратилась только для устранения косметического дефекта или
только для восстановления функции носа.
У 45 больных диагностирован параназальный синусит, в том числе у 18
имелись только рентгенологические данные за наличие синусита без
клинических его проявлений. Экссудат в пазухах при диагностической пункции у
них отсутствовал. Эта группа больных не получала какого —либо
специального лечения по поводу синусита. По нашему мнению, произведенная
ринопластика с коррекцией внутриносовых структур явилась в этой группе
больных предпосылкой для восстановления вентиляции и дренирования пазух
с последующей их санацией. У остальных 27 больных имелись клинические
признаки синуситов, выраженные в разной степени. У 9 больных острый
синусит или обострение хронического синусита являлись основной причиной
поступления в стационар. Почти у всех больных этой группы диагностирован
полисинусит. Наличие
50
Российская ринология, N1, 1996
экссудата в одной и нескольких пазухах выявлено у 19 больных, полипы в
полости носа — у 8 больных (из них у 6 больных также имелся экссудат в
пазухах). Всем больным с экссудативными формами синуситов сначала
проводилось консервативное лечение с применением во всех случаях пункций
верхнечелюстных пазух через нижний носовой ход по общепринятой
методике и пункций лобных пазух тонкими иглами по нашей методике
(Ю.А.Устьянов, 1972, 1990).
Операция выполнялась только после купирования воспалительного
процесса
в
пазухах,
обязательно
на
фоне
курса
общей
антибиотикотерапии. У 14 больных с хроническим синуситом, помимо
ринопластики и коррекции внутриносовых структур, одномоментно было
произведено эндоназальное хирургическое вмешательство на околоносовых
пазухах, из них у 9 — полисинусотомия по нашей методике (Ю.А.Устьянов, 1971;
В.Т.Пальчун и соавт., 1982; С.Н.Лапченко, Ю.А.Устьянов, 1984).
При комбинации сколиоза костной пирамиды носа с седловидной
деформацией репозиция костного скелета позволила у 4 больных
уменьшить западение спинки и получить вполне удовлетворительный
косметический результат. 7 больным с западением спинки носа в костном и
хрящевом или только в хрящевом отделе одномоментно произведена
подсадка аутохряща носовой перегородки или консервированного гомохряща по
типичной методике. Целесообразность такой тактики вмешательства
при комбинированных деформациях носа заключается в меньшей
травматичности по сравнению с остеотомией по традиционной методике.
Серьезных осложнений в послеоперационном периоде в данной группе
больных не отмечено, если не считать небольших ссадин кожи на месте
наложения щипцов. У 4 больных была гематома носовой перегородки,
потребовавшая опорожнения. Выраженность реактивных явлений после
операции в виде отека мягких тканей лица зависела от индивидуальных
особенностей пациента, но в целом они были значиетельно менее выражены,
чем при традиционной методике остеотомии, использовавшейся нами ранее.
Объясняется это щадящим характером операции, позволяющей в
большей степени сохранитьваскуляризацию, иннервацию и лимфоотток в
тканях, что способствует благоприятному течению ближайшего и
отдаленного послеоперационного периода.
Повторное вмешательство в сроки от 10 до 20 дней после первой
операции было произведено у 8 больных. У 4 из них причиной был
неудовлетворительный косметический результат; у 3 больных, в связи с
недостаточной редрессацией костного скелета носа, потребовалось
повторное наложение щипцов для большей мобилизации костных
фрагментов. У одного больного дополнительно произведена подсадка
консервированного гомохряща для коррекции западения спинки носа, 4 больным
в связи с недостаточным улучшением носового дыхания произведена
реоперация на перегородке носа.
При выписке из стационара у всех больных отмечен хороший или
вполне удовлетворительный косметический и функциональный результат
операции (Рис. 5,6). Однако, учитывая возможность рецидива деформации
носа в отдаленном послеоперационном периоде, им было рекомендовано в
этом случае явиться повторно. Обратились 7 человек в сроки от 6 месяцев до
нескольких лет после операции. Пятерым из них еще раз произведена
корригирующая операция (четверым — повторная остеотомия по нашей
методике и одному - коррекция западения спинки носа подсадкой
консервированного гомохряща) с положительным результатом. Двум
больным с незначительной выраженностью деформации повторная операция
не производилась.
51
Российская ринология, N1, 1996
А
Б
А
Б
Рис. 5 и 6. Пациенты до (А) и после (Б) рнносептопластнки, выполненной по описанному
методу. .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все случаи стойких деформаций наружного носа, при которых
требуется восстановление архитектоники полости носа, а не только
устранение
косметического
дефекта,
должны
оперироваться
оториноларингологами, знающими патологию носа и околоносовых пазух и
владеющими приемами эндоназальных хирургических
52
Российская ринология, N1, 1996
вмешательств. В этом аспекте разработанный нами метод корригирующей
операции
при
стойком
сколиозе
носа
является
сугубо
оториноларингологическим, а накопленный опыт позволяет рекомендовать его
к использованию в широкой практике. Начинать освоение метода следует с
более легких случаев, к которым мы относим не полностью
консолидированные переломы (срок после травмы 1 — 2 месяца) и стойкие
деформации при тонких костях носа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кицера А.Е-, Борисов А.А. Методы функциональной н эстетической коррекции
носового скелета // Журн. уиш. нос. и горл. бол. — 1986. — N3. — С. 1—5.
2. Кицера А.Е., Борисов А.А. Методы функциональной и эстетической коррекции
носового скелета // Там же. - 1987. — N3. - С. 4—9.
3. Крикун Л.А. Стойкие деформации носа после травмы // Вести, оторинолвр. —
1960. — N1. - С. 38-45.
4. Лапченко С.Н., Устъянов Ю.А. Эндоназалъная хирургия в санации хирургических
полисинуситов // Тезисы V Всероссийского съезда оториноларингологов 27 — 29 июня
1984г. — Ижевск, 1984. - С. 88-89.
5. Михелъсон Н.М., Кручинский Г.В., Крикун Л.А. и др. Косметические операции лица. —
М. : и Медицина», 1965.
6. Пальчун В.Т., Устъянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназалъные синуситы. — Москва:
«Медицина в, 1982.
7. Соколюк М.В. Хирургическое исправление боковых смещений наружного носа //
Журн. уши., нос. и горл. бол. - 1966. — N4. — С. 73-76.
8. Устыпюв Ю.А. К вопросу хирургического лечения полисинуситов // Актуальные
вопросы оториноларингологии. — Липецк, 1971. — С. 89 — 94.
9. Устьянов Ю.А. Пункция лобной пазухи тонкими иглами // Журн. уши- , нос. и горл.
бол.
- 1972. - N3. - С. 102-103.
10. Устьянов Ю.А. 20—летннй опыт пункции лобной пазухи тонкими
иглами//Тамже. — 1990. - N3. - С. 13-17.
11. А.С. и П. 1389467 СССР. Способ проведения остеотомии наружного носа при
операциях по поводу его искривления и устройство для его осуществления // Устьянов
Ю. А. // Бюллетень открытий, изобретений и товарных знаков. 1987. — N6. — С. 18—19.
12. Eichhom ТЬ., Scroeder., Kleinsasser О. Nachuntersuchungen von Patienlon mil
isolierten Erakturen des kocherben Nasenskeletten // Laryng. RMnoi. Otol. - 1983. - Bd. 62,
N3. - S. 112-115.
13. Johnson C.M., Anderson J.R. The deviated nose — its correction // Laryngossope. —
1977. — Vol. 87, N10. - P. 1680-1684.
14. Spooner T.R., Fascenelli F.W., Goode R.L. Lateral osteotomy. Drainage tubes in
rhinoplasty // Arch. Ololaryng. - 1970. - Vol. 92, N6. - P. 596-598.
15. Stucker FJ. Prevention of postrhinoplasty edema // Laryngoscope. — 1974. — Vol. 84,
N4. — P. 536-541.
16.SessionR.B.KomplikationenderNasenplastih//Laryng.Olol. — 1983. - Bd.62,N5. — S.
185-
Ustyanov Yu. A.
A NEW METHOD FOR CORRECTION OF DEVIATED NOSE
A new method for surgical correction of deviated nose was developed by the
author. The surgical procedure started witha septoplasty and then continued with
paramedial osteotomies. Lateral and transverse osteotomies were performed by
means of special forceps without skin incisions and skeletizing bony pyramid. During
the last 20 years 302 patients were operated using the technique described above. In
7 cases the method was combined with saddle nose correction, in 14 — with
endonasal opening of paranasal sinuses. No serious complications occured
postoperatively. Because of secondary deviation or saddle nose deformity 5 patients
were reoperated in terms from 6 mounths to few years. The method is recommended
for wide use in correction of the deviated nose.
Российская ринология, N1, 1996
УДК 616.212.5-089.44
С.З.Пискунов, 'С.П.Разиньков, "П.В.Калуцкий,
А.Н.Литовко, "Е.И Лыкова
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЛЯ РИНОПЛАСТИКИ ХРЯЩА
ПЕРЕГОРОДКИ НОСА, КОНСЕРВИРОВАННОГО В
ПЧЕЛИНОМ МЕДЕ
"Кафедра оториноларингологии Курского медицинского университета
"Курское областное патологоанатомнческое бюро
Одной
из
главных
причин,
ограничивающих
возможности
пластической трансплантационной хирургии в оториноларингологии,
является отсутствие в лечебных учреждениях «банка» имплантируемой
ткани. Вызвано это тем обстоятельством, что до сегодняшнего дня не
разработано удобного, широко доступного и надежного метода консервации
хрящевой ткани, которая наиболее часто используется с целью ринопластики.
Применение хряща как пластического материала обусловлено
рядом его преимуществ перед другими тканями: хрящ легко
обрабатывается; ему легко придать форму, необходимую для исправления
имеющегося дефекта; он устойчив к инфицированию, хорошо переносит
нарушения кровообращения; как пластический материал его всегда можно
получить в достаточном количестве. В связи с тем, что хрящ состоит из
коллагена, индифферентного в иммунологическом отношении, при его
трансплантации не нужно учитывать группу крови донора и реципиента.
Кроме того, хрящ питается путем осмоса пищевых продуктов из
окружающих тканей, что также благоприятствует его пересадке.
При выполнении ринопластики обычно пользуются аутохрящем или
консервированным аллохрящом. Наиболее доступным материалом признано
считать хрящ перегородки носа. Кусочки хряща перегородки, удаляемые во
время плановых хирургических вмешательств,
наиболее
удобно
использовать для создания «банка» трансплантируемой ткани.
Известно большое количество способов консервации хряща: в спирте
концентрации 50°, 70", 95°; растворах формалина, карболовой кислоте и другие
(Г.И.Каламкоров, 1946; П.П.Коваленко, 1951; Н.Д.Лейбсон, 1960; А.Н.Филатов и
соавт., I960; Мухин, 1973; Р.Клен, 1962; Д.Р.Кулдашев, 1978; Peer A., 1955).
Однако проведенные в последующем исследования показали, что хрящ,
хранившийся в таких растворах, резко денатурируется, теряет пластичность
и жизнеспособность. Разработаны методики замораживания хряща при
различных температурах и лнофизации, однако эти методы также не
лишены недостатков, так как не удается длительно (более 15—30 дней)
сохранять ткань в жизнеспособном и активном состоянии (П.М.Шорлуян и
соавт., 1974).
В качестве консервирующей среды для хряща перегородки носа нами
был использован пчелиный мед. Выбор натурального пчелиного меда был
обусловлен следующими причинами. В меде содержится более 70 веществ,
необходимых для жизнеспособности организма. Кроме воды и Сахаров в
нем содержится крахмал, минеральные вещества, белки, эфирные масла,
каротин, витамины, нитраты и другие вещества. В нем содержатся
органические кислоты: яблочная, молочная, лимонная, муравьиная, винная и
другие, которые препятствуют развитию в нем микроорганизмов.
Натуральный пчелиный мед обладает сильными противомикробными
свойствами, порой
-54
Российская ринология, N1, 1996
даже более сильными, чем антибиотики. Эти свойства объясняются не только
наличием в нем органических кислот, ферментов, но и фитонцидов,
тормозящих развитие гноеродных бактерий, в частности, стрептококков и
стафилококков, а также некоторых простейших — возбудителей
трихомонадных заболеваний.
В состав меда входят также и различные минеральные соли, как
макроэлементы (соли натрия, калия, кальция, магния, фосфора), так и около
30 микроэлементов (соли меди, марганца, цинка, алюминия, кобальта, никеля и
другие), которые очень важны для поддержания нормального обмена веществ.
При этом чрезвычайно важно, что многие микроэлементы находятся в меде в
такой же концентрации и в таких же соотношениях друг с другом, как и в
крови человека (Н.П.Иойриш, 1956; 1969; 1976). Если сравнить минеральный
состав плазмы крови и меда, то обнаруживаются лишь несущественные
различия. Важной составной частью меда являются ферменты (инвертаза,
диастаза, амилаза, каталаза, пероксидаза и другие), витамины {В1, В2, ВЗ,
В6, С, РР, К, Е, провитамин А), гистамин, ацетилхолин, которые постоянно
вырабатываются в здоровом организме. Кроме того, в нем обнаружены
ростовые вещества — биосы, которые возбуждают рост здоровых клеток в
тканях человека и животных, усиливают их размножение (П.И.Филиппов,
А,Г.Бутов, 1991).
Нами проведено сравнительное исследование степени сохранности
хряща перегородки носа, при консервации его по методу Н.М.Михельсона
(1954) — в физиологическом растворе с добавлением пенициллина — и в
пчелином меде. Консервированный хрящ, взятый у 15 пациентов, подвергался
гистологическому исследованию через 5, 10, 20, 30, 60 суток после начала
фиксации. Толщина срезов равнялась 10—15 мк, окраска производилась
гематоксилин—эозином.
Морфологическая
структура
хряща,
консервированного
в
физиологическом растворе с антибиотиком на пятые сутки имела
следующее строение; межклеточное вещество однородно, слабобазофильно,
к центру объекта базофилия его усиливается; клетки глубоких слоев
сохранены, их ядра и протоплазма хорошо воспринимают окраску; в
поверхностных слоях наблюдается процесс аутолиза, клетки набухшие,
встречаются единичные хондроциты, утратившие ядро.
К 10 суткам дистрофические изменения в хрящевой ткани нарастают.
Структура
межуточного
вещества
стерта,
отсутствует
дифференцировка
волокон.
Клеточные
элементы
надхрящницы
и
периферического слоя хряща контурируются слабо. Ядра в большинстве
клеток светлые, подвергаются фрагментации; протоплазма вакуолизирована,
сморщена.
В
глубжележащих
участках
имеются
незначительные
дистрофические изменения отдельных клеток в виде вакуолизации
протоплазмы. Аутолизу подвергается 1/3 толщины хряща.
На 20 сутки дистрофические изменения резко выражены. Межклеточное
вещество не дифференцируется. Надхрящница становится оксифильной, ее
клетки разрушены. В периферической зоне хряща клетки плохо
контурируются, местами разрушены. В глубжележащих слоях хряща
сохраняются единичные хондроциты, ядра которых оксифильны, резко
сморщены, находятся в состоянии распада (Рис. 1). На 30 сутки структура
хрящевой ткани не прослеживается, клетки не контурируются. На месте
хондроцитов имеются пустоты, а также отдельные некротизированные
клетки.
Исследуя срезы хряща перегородки носа, консервированного в меде, мы
обнаружили, что структура его не меняется на протяжении 60 дней.
Гиалиновая хрящевая ткань полупрозрачная, голубоватого цвета, на
отдельных участках покрыта надхрящницей, под которой в поверхностных
слоях располагаются молодые клетки округлой формы — хондробласты.
Межклеточное вещество состоит из коллагеновых волокон, равномерно
55
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 1. Строение хряща на 20 сутки консервации по
методу Н-М.Михельсона. Гематоксилин—эозин, х40.
Рис. 2. Структура хряща на 60 сутки консервации в
пчелином меде. Гематоксилин — эозин, х40.
56
Российская ринология, N1, 1996
принимает окраску. В более глубоких слоях хрящевые клетки овальной и
округлой формы. В центральных участках хондроциты распологаются
изогенными группами, капсула клеток хорошо выражена. В каждой клетке
располагается округлое ядро, в котором находится одно или два ядрышка.
Ядро и протоплазма клеток хорошо воспринимают окраску (Рис. 2).
Таким образом, проведенные гистологические исследования
убедительно свидетельствуют о том, что консервированная в цветочном
пчелином меде хрящевая ткань не подвергается деструкции и на
протяжении длительного времени сохраняет свою структуру.
В эксперименте на кроликах нами изучена реакция тканей после
трансплантации хряща перегородки носа, консервированного в пчелином меде.
Исследование проведено на 7 кроликах породы шиншилла весом 2,5 —3 кг.
Кусочки хряща размерами 1,5x1 см, находившиеся в пчелином меде в течение
30 дней, трансплантировались в подкожную клетчатку спины кролика.
Операция производилась после введения животным калипсола. С поверхности
кожи спины удалялась шерсть, кожа обрабатывалась октенисептом,
производился ее разрез длиной 1 — 1,5 см, зажимом под кожей делался
тоннель, в который вводился кусочек хряща. Перед введением хрящ
тщательно отмывался в физиологическом растворе и погружался на 1
минуту в октенисепт. На разрез кожи накладывались шелковые лигатуры.
Хрящ извлекался для гистологического исследования через 20 и 60 дней.
При гистологическом исследовании через 20 дней отмечено, что
трансплантированные кусочки хряща покрыты фиброзной капсулой с
мелкими кровеносными сосудами. На большой площади фиброзная ткань
срастается с хрящевыми
Ряс. 3. Структура хряща, консервированного в пчелином меде и
пересаженного в подкожную клетчатку кролика на 60 сутки после
трансплантации. Гематоксилин — эозин, х!40.
57
Российская ринология, N1, 1996
структурами. На участках, прилежащих к капсуле, появляется молодая
грануляционная ткань, замещающая нормальную структуру хряща. Ближе к
центру структура хряща сохранена.
При гистологическом исследовании хряща, удаленного через 60 дней
после трансплантации установлено, что основное вещество его
равномерно воспринимает окраску, базофильно. Клетки четко контурируются,
располагаются изогенными группами, Ядро и цитоплазма хорошо
воспринимают окраску. По периферии имеется фиброзная капсула (Рис. 3).
Таким образом, проведенные экспериментальные исследования
убедительно подтвердили, что через 2 месяца после пересадки хряща не
происходит реакции отторжения трансплантата, не отмечается
воспалительной реакции в окружающих тканях, кусочки хряща не
подвергаются резорбции и сохраняют свою нормальную структуру,
покрываясь фиброзной капсулой.
Кусочки хряща перегородки носа, хранившиеся в пчелином меде 35, 40, 50
и 60 дней, исследовались на стерильность на следующих питательных средах:
тиогликолевая, Сабуро, Китта — Тароцци. Ни в одном случае не отмечалось
роста аэробной и анаэробной микрофлоры, что подтверждало высокие
бактерицидные свойства используемого консерванта. После проведения
серии
исследований,
подтвердивших
длительную
сохранность
гистологических структур хрящевой ткани, ее стерильность в процессе
консервации, хорошую приживляемость после имплантации в эксперименте,
мы сочли возможным использовать хрящ, консервированный в пчелином меде,
для косметической ринопластики.
Как указывалось выше, заготовка хряща для консервации осуществлялась
во
время
выполнения под слизистой резекции носовой перегородки или септопластики.
Удаленные
или не использованные в процессе операции кусочки хрящевой ткани
отмывались
от
крови в физиологическом растворе в течение 5 минут, после чего
погружались
в
стеклянный стерильный флакон с пчелиным медом, плотно закрывались и
хранились
в
холодильнике при температуре 4° С.
С использованием консервированной хрящевой ткани нами выполнены
операции по поводу седловидного носа у 1 2 пациентов и у 5 больных
консервированные хрящевые пластинки применялись для септопластики.
Операции производились по обычной методике. Перед использованием
кусочки хряща извлекались из флакона, отмывались от медав
физиологическом растворе, погружались на 1 минуту в октенисепт, после чего
из них формировался нужных размеров трансплантат для пластики наружного
носа или перегородки. Для пластики использовалась консервированная
хрящевая ткань в сроки от 2 до 5 месяцев после начала консервации.
Консервированный хрящ после отмывания в физиологическом растворе имеет
голубоватый цвет, более прозрачен по сравнению с только что удаленным,
сохраняет прежнюю плотность, легко поддается обработке скальпелем и
ножницами, способен принимать любую требуемую форму.
В послеоперационном периоде ни у одного больного не наблюдалась
воспалительных явлений вокруг трансплантата или его отторжения.
Наблюдение за больными в течение полугода после операции подтвердило
хорошее приживление трансплантата и сохранение приданной ему формы,
устраняющей
имевшийся
косметический
дефект.
Таким
образом,
разработанная нами методика консервации хрящевой ткани для косметической
хирургии проста, надежна, общедоступна и может быть использована любым
хирургом.
58
Российская ринология, N1, 1996
ЛИТЕРАТУРА
1. Йортп Н.П- Лечебные свойства меда и пчелиного яда- ~ М. , 1956.
2. Йориш Н.П. Пчелы — крылатые фармацевты. — М. , 1969.
3. Йориш Н.П. Продукты пчеловодства и их использование. — М. , 1976.
4. Калаыкоров Г.И. К вопросу о свободной пересадке консервированного в спирту
трупного хряща: Дне. . . . канд. мед. наук. — М. , 1946.
5. Клен Р, Заготовка и консервирование тканей. — Прага, 1962.
в. Коваленко П.П. Консервированный хрящ от трупа и его применение в
восстановительной хирургии: Дис. . . . канд. мед. наук. — Ростов —на —Дону, 1951.
7. Кулдашев Д.Р. Аллотрансплантация хряща и сухожилий после консервирования
различными средами // Медицинский журнал Узбекистана. — 1978. — N1. — С. 69 — 73.
8. Лейбзон Н. Д. Пластика дефектов черепа. — Москва. 1960.
9. Михельсон Н. М. Восстановительные операции челюстно — лицевой области. —
М. , 1954. MS 10. Мухин М.В. Клиническая оперативная челюстно —лицевая хирургия. — Л. ,
1973.
11. Филатов А.Н.,БерингерЮ.В., Головин Г.В.. Медведев П.М. Пересадки и замещения
тканей и органов. — Москва, 1960.
12. Филипов П.И., Бутов А.Г. Природы дар бесценный. — Ставропольское книжное
издание, 1991.
13. Шорлуян П.М. , Нефедов В.И. , Дюжинов А.А. , Гончаров Е.М. Консервирование
тканей и органов в проточной жидкости и их трансплантация. — Издательство
Ростовского университета, 197
14. Реет А.А. Transplantation of tissues. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1955.
Plskunov S.Z., Rarinkov S.P., Kalutzky P.V., Lltovko A.N., Lykova ЕЛ.
USE OF SEPTAL CARTILAGE PRESERVED IN BEE HONEY FOR
RHINOPIASTY
Bee honey was used for preservation of septal cartilage removed during septoplasty. Light
microscopy performed on the 5th, 10th, 20th, 30th and 60th days of preservation
demonstrated that all the samples had typical structure with no signs of
degeneration. Microbiological examination revealed no case of infection on the 35th,
40th, 50th and 60th days of preservation. Good healing of these grafts was confirmed by
means of experimental study on rabbits. The cartilage preserved the in bee honey was
successfully used in 12 patients for correction of saddle nose deformity and in 5 patients
for septoplasty.
Российская ринология, N1, 1996
УДК 616. 211. 089. 197.7
В.М.Эзрохин, А.А.НИКИТИН
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ НОСА С
ТОЛСТОЙ ПОРИСТОЙ КОЖЕЙ
Клиника челюстно-лиц«вой хирургии Московского областного научноиссп*до*ат*льского института им. М. Ф. Владимирского
1
<!
При проведении операций по устранению различных деформаций носа,
особенна при коррекции врожденных аномалий, определенные трудности в
получении хорошего результата создает толстая пористая кожа в области
кончика носа- Она плохо сокращается и стремится занять то положение,
которое занимала до операции. По нашим статистическим данным на 100
пациентов, обратившихся по поводу различных деформаций носа, 20 имеют
толстую пористую кожу в области кончика носа. В этом случае после
коррекции опорных структур образуются и избытки кожи, которые
группируются чаще всего в области кончика и основания крыльев носа.
До недавнего времени кожа с толстым подкожным слоем считалась
непригодной для проведения косметических операций (О.Фержтек, 1990). По
данным А.С.Шмелева (1973) и D. Armstrong (1980) толстая кожа не является
противопоказанием к проведению ринопластики, если при этом учитывается
количественная взаимосвязь между площадью отслойки, сократимостью кожи и
величиной удаляемой опорной ткани. Мы считаем, что более важное значение
для получения хорошего результата имеет коррекция самой толстой
кожи. RAPeterson (1976) предлагал при наличии толстой пористой кожи
иссекать ее избытки в области спинки носа (Рис. 1).
Наш многолетний опыт по коррекции различных деформаций носа
показывает,
что в данной ситуации для получения хорошего результата необходимо
делать
разрезы
и удалять избытки кожи в области кончика и основания крыльев носа. Тонкая
кожа,
в
отличие от толстой, после операции
сокращается и занимает то положение,
которое придано опорным структурам. При
наличии толстой кожи появляются ее
избытки,
чаще
всего в области кончика и основания
крыльев.
Кончик носа становится бесформенным,
что
ухудшает
косметический
результат
операции
(Рис.2).
Поэтому
необходимо
корригировать
не только опорные структуры носа, но и
толстую пористую кожу.
Сущность предлагаемых методов
- заключается в том, что любую
деформацию носа
мы
пытаемся
устранить
через
эндоназальные
разрезы, при появлении же избытков
кожи,
которые
не
удается
перераспределить,
мы
делаем
дополнительные разрезы в области
кончика и основания крыльев носа.
При коррекции опорных структур носа
операцию выполняют следующим
образом.
Рис. 1. Иссечения изб^ков кожи в области медикаментозной подготовки больного
спинки носа по Peterson
Российская ринология, N1, 1996
Рис. 2. А: Пациентка до операции. Выстоящий кончик носа с толстой пористой кожей. Б:
Та же пациентка через два года после операции. Выстояние кончика носа уменьшилось,
яо толстая кожа сократилась мало, так как ее не иссекали.
Рве. 3. Разрез в области основания
крыльев носа для иссечения избытков
толстой пористой кожи.
Рис. 4. Разрез в области кончика носа
для иссечения толстой кожи при ее
избытке
после
коррекции
опорных
структур спинки и кончика носа.
Российская ринология, N1, 1996
и обработки операционного поля 1%
раствором иодоната, под местным
обезболиванием
1%
раствором
тримекаина
с
добавлением
0,1%
раствора адреналина в количестве 5
капель
на
100
мл
производят
эндоназальный разрез. Мы пользуемся
средним
(чрезхрящевым)
разрезом,
который проводят приблизительно по
середине боковой ножки крыльного хряща.
Такой
доступ
используют
при
большинстве операций на кончике носа.
Через этот разрез широко отслаивают
кожу спинки и концевого отдела носа,
производят гемостаз. После коррекции
опорных структур толстая пористая
кожа перераспределяется к основанию
крыльев носа, при этом основание крыльев
становится шире. Сделав разметку,
избытки кожи в области основания
крыльев носа удаляют
Рис. 5. Разрезы в области кончика и
основания крыльев носа для иссечения ретенообразнымиразРезами(Рис.З).
Нижние
избытков толстой пористой кожи после сы Я(ла^ывают в носогубные складки,
коррекции опорных структур спинки и „
'
_
'
кончика носа.
После удаления избытков кожи
края ран
мобилизуют и сшивают волосом или леской.
Края эндоназального разреза сшивают кетгутом, полость носа тампонируют
турундами, пропитанными вазелиновым маслам. Затем накладывают
гипсовую повязку, которую оставляют на 6—7 суток. Срок тампонады при
коррекции носа - двое суток. Гипсовая повязка лучше фиксирует ткани после
операции, она не раздражает ткани в отличие от коллодийной.
Уменьшение нога, После обработки операционного поля и обезболевания
производят средний (чрезхрящевой) эндоназальный разрез. Широко
отслаивают кожу спинки и кончика носа, производят гемостаз. Затем
корригируют опорные структуры, т. е. удаляют горб и укорачивают
кончик носа. Толстая кожа, потеряв опору, частично перераспределяется
книзу, появляются ее избытки, из —за чего кончик носа теряет форму. В
этом случае края эндоназального разреза ушивают и проводят разрез по краю
ноздрей с переходом на среднюю часть колумеллы {Рис. 4). Наш разрез, в
отличие от разреза Рауэра, проходит по внутреннему краю ноздрей, что
позволяет при его ушивании маскировать послеоперационный рубец. После
выполнения разреза кожа перераспределяется книзу и верхний край раны
значительно перекрывает нижний. Натягивая кожу направляющим швом,
четко определяют ее избытки. Вторым разрезом, повторяющим форму
первого, избытки кожи удаляют. Края раны ушивают, полость носа
тампонируют аналогичным образом. Срок тампонады в этом случае — 2—
3 суток. Гипсовую повязку накладывают на 8— 10 суток.
При уменьшении носа с одновременной коррекцией его кончика толстая
кожа, потеряв опору, перераспределяется не только книзу, но и в область
основания крыльев. В этом случае начальные этапы операции аналогичны
описанным выше. Толстая кожа перераспределяется теперь не только книзу,
но и в область основания крыльев. Чтобы убрать избытки кожи, делают
разрез по краю ноздрей с переходом на колумеллу, атакже в области
основания крыльев носа (Рис. 5). Избытки кожи удаляют аналогичным
образом. Края разрезов ушивают. Тампонаду полости носа производят на
срок 2—3
Российская ринология, N1, 1996
суток, гипсовую повязку накладывают на 8—10 дней.
При оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных с
деформациями носа и толстой пористой кожей учитывались жалобы
больных,
а
также
объективные
данные.
Результат
оценивали
как
хороший,
удовлетворительный
или
неудовлетворительный. Хорошим результатом считали форму носа,
удовлетворяющую
врача и больного, и восстановление носового дыхания. Удовлетворительным —
улучшение
формы носа и его функции. К неудовлетворительным результатам
относили
случаи,
когда форма носа не удовлетворяла ни врача, ни больного.
Отдаленные результаты лечения прослежены у 84 больных, имевших
толстую пористую кожу, которым была проведена коррекция опорных
структур носа при его врожденной деформации без коррекции и иссечения
избытков кожи. Эти больные были прооперированы в 1980— 1985 годах. У 30 из
них результаты расценены как хорошие. У 54 больных отмечен
удовлетворительный результат.
Прослежены и отдаленные результаты лечения у 106 больных, которым
наряду с коррекцией опорных структур носа произведена коррекция толстой
кожи по методике, описанной выше. Данная группа больных прооперирована в
1985—1990 годах. У 84 больных результаты были хорошими. У 22 больных —
удовлетворительными. Эти данные представлены в таблице N1.
Таблица 1
Результаты операций в двух группах больных
Мет1д вннапластнкн
Квлнчеет Хсрмшй
ы больных результа
т
Устранение 1»»ждииа1 84
дефармаинн но» Sra
коррекции толстой
ккш
Устранение врождешай 1М
дефврмшян нос* с
коррекцией толстой
Удмлетирнгельни Шудмлепоркгелныя
В результат
результат
3* (3«%)
54 («'/.)
- . . .
94 (7»%)
22 (21%)
-
Таким образом, наш многолетний опыт показывает, что коррекция
толстой
пористой кожи при устранении деформаций врожденного характера
необходима,
так
как существенно улучшает косметические результаты операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фержтек О. Косметика и дерматология. — М. , 1990.
2. Шмелев А.С. Коррекция концевого отдела носа методом перемещения лоскутов и
больших крыльных хрящей: Дне. . . . канд. мед. наук. — М. , 1973.
3. Armstrong D.P. Agresslve management of the honging columeUa. — Surg, — 1980. Vol.
65, N4.
- P. 513-516.
4. Peterson R.A. Tip rhlnoplasty by composite alar resection // Symposium on corrective
rhinoplasty.
- St. Louis, 1976. - P. 167-180.
63
Российская ринология, N1, 1996
V.M.Ezrochin, AA.Nikitln
SURGICAL CORRECTION OF THE NOSE WITH THICK AND POROUS SKIN
About 20% of the patients selected for rhinoplasty have thick porous skin of the
nasal tip. The authors' many years experience suggests that results of rhinoplasty
made for these patients are seldom satisfactory if the skin is not corrected at the
same stage as the nose supporting structures. Some methods of skin surplusage
removal duringrhinoplastic procedure are presented. Rhinoplasty without correction of
thick porous skin was performed in 84 patients and the long—term results where good
only in 30 of them. In the other group of 106 patients where the rhinoplastic procedure
was combined with the skin surplusage resection good results were obtained in 83
cases. The paper concludes that the surgical correction of the thick skin should be a
necessary step of the rhinoplastic procedure.
64
Российская ринология, N1, 1996
УДК 616.212.5-089.844
Ю. А. Устьянов
К ВОПРОСУ О ЛЕЧЕНИИ ПЕРФОРАЦИИ НОСОВОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ
Оториноларингологи«икко* отделение Липецкой областной больницы N1
Перфорация (П) носовой перегородки (НП) может иметь различную
этиологию и сопровождается образованием корок, затруднением носового
дыхания, свистом при дыхании, носовыми кровотечениями и головной болью.
Согласно распространенному мнению, основным способом лечения,
позволяющим избавить больного от этих симптомов, является закрытие П.
Для этого предложено большое количество нередко сложных методов
пластических операций (БТ.Иськив, 1979; В.Ф. Антонин и соавт., 1994; L.Osterwad,
1973; M.Martins, 1978; W.S.Goodman, V.V.Strelzow, 1982; M.S.Karlan et al., 1982; RMeyer, K.Boheim, 1983; R.W.Kridel et al., 1986; M.Bockmeyer et al., 1987; Th. Romo et
al., 1988 и др), которые на практике нередко оказываются неэффективными. В
зарубежной литературе имеются сообщения об использовании для закрытия П
сменных протезов—обтураторов из силастика (J.F.Pollanch et al., 1982).
Вместе с тем, не всегда ПНП имеет клинические проявления
(Ф.С.БокштеЙн, 1956; H.Masing et al., 1980; M.Virte et al., 1986) и требует
закрытия. Уменьшение ее размеров и смещение кзади может привести к
уменьшению выраженности симптомов (G.Rettinger et al., 1986).
С 1987 по 1994 год под нашим наблюдением находились 72 больных в
возрасте от 14 до 73 лет с ПНП диаметром от 5 до 30 мм. У 69 больных она
имела травматическую этиологию и возникла после операции на НП.
Спонтанная П, которая расценена нами как осложнение переднего слухового
ринита неспецифической этиологии, выявлена у 3 больных. У 28 больных П,
возникшая после операции на НП, не причиняла никакого беспокойства, а у
некоторых из них была случайной находкой при осмотре. Обычно у этих
больных в результате операции восстанавливалась нормальная
аэродинамика полости носа, атрофические изменения слизистой оболочки не
были резко выражены, а сама П располагалась дальше, чем на 5—7 мм от
каудального края НП.
У 41 больного с послеоперационной ПНП в той или иной степени
отмечались описанные выше характерные для нее симптомы. При
обследовании установлено, что при операции не была произведена
достаточная коррекция деформированных отделов НП, а на стороне,
противоположной искривлению, у 6 больных имелась костная
гипертрофиянижних носовых раковиниу 2 — буллезная гипертрофия нижних
носовых раковин. Указанные аномалии внутриносовых структур
приводили к нарушению аэродинамики в полости носа, усугубляли
клиническую манифестацию П, и, по нашему мнению, являлись показанием к
корригирующей операции. Всем этим больным произведена реоперация, у
8 одновременно выполнена конхопластика. При костной гипертрофии
нижних носовых раковин производилась их подслизистая резекция. При
буллезной гипертрофии средних раковин у 1 больного выполнена парциальная
резекция латеральной ее половины по методу Галле и у 1 больного —
конхопластика по нашей методике (Ю.А.Устьянов, 1976). Помимо этого
резецировались гипертрофические участки слизистой оболочки носовых
раковин, особое внимание уделялось задним концам нижних раковин. У 11
больных дополнительным показателем к реоперации на НП являлось
наличие параназальных синуситов. Помимо того, что некорригированное
искривление НП отрицательно сказывалось на вентиляции и дренировании
пазух, оно
65
Российская ринология, N1, 1996
также затрудняло или дела ло технически невозможным выполнение
эндоназального вскрытия околоносовых пазух без резекции физиологически
ценных тканей средних носовых раковин. Этой группе больных перед
операцией проводилось рентгенологическое обследование, а при
необходимости — диагностические пункции верхнечелюстных пазух через
нижний носовой ход и пункции лобных пазух по нашей методике (Ю.АУстьянов, 1972, 1990). По показаниям назначалось консервативное лечение.
Хирургическое вмешательство считалось возможным только после
купирования обострения воспалительного процесса в пазухах, о чем судили по
клиническим симптомам и результатам повторных пункций. Как правило, у этих
больных операция производилась на фоне курса антибиотикотерапии. У 6
больных с хроническим полипозными и полипозно—гнойными полусинуситами
одновременно с реоперацией на НП и коррекцией носовых раковин произведена
эндоназальная полисинусотомия (Ю.А.Устьянов, 1972; В.Т.Пальчун и соавт.,
1982).
Реоперация производилась нами двумя способами: без закрытия П или с
попыткой ее закрытия. В первом случае вмешательство носило
паллиативный характер и было направлено только на коррекцию
деформированных отделов НП. Методика зависела от характера деформации
и объема произведенного ранее хирургического вмешательства. Отклонения
от срединного положения лишенной костно—хрящевого остова НП
выявлялись во всех отделах: переднем, верхнем, нижнем и заднем, а также в
различных сочетаниях. В соответствии с этим определялась линия
разреза мукоперихондрия и мукопериоста, обеспечивающая доступ к
деформированной части костно—хрящевого остова с последующей его
коррекцией путем надрезов хряща, надломов кости или их удаления (Рис. 1).
При переднем положении деформации, исключая случаи резкого
отклонения каудального края НП вправо, полупроникающий разрез
производился по каудальному краю четырехугольного хряща слева. Это
облегчало с помощью введенного в передние отделы правой половины носа
указательного пальца левой руки или носового зеркала произвести как сам
разрез, так и выделение, коррекцию или удаление этой части хряща. При
наличии больших участков деформации костно—хрящевого остова в
верхних и нижних отделах их коррекция и удаление осуществлялись этим же
доступом. Однако, чаще при деформации верхних, нижних и задних отделов
НП приходилось прибегать к разрезу мукоперихондрия и мукопериоста на
границе лишенной костно—хрящевой основы мягкой ее части с
деформированным отделом на той стороне, в которую он смещен. При
деформации костно—хрящевого остова, требующего коррекции различных
Рис. 1. Реоперация без закрытия ПНП.
{.Перфорация; 2. Часть НП, лишенная костно—
хрящевого
остова
в
результате
предыдущей операции; 3. Полупроникающий
разрез
вдоль
каудального
края
четырехугольного хряща для доступа к
переднему отделу костно—хрящевого остова;
4. Верхний разрез для доступа к верхнему
отделу костно—хрящевого остова; 5. Нижний
разрез для доступа к нижнему отделу
костно—хрящевого остова; 6. Задний разрез
для доступа к заднему отделу костно—
хрящевого остова.
66
Российская ринология, N1, 1996
отделов НП, производилось несколько разрезов мукоперихондрияи
мукопериоста. Если НП S—образно искривлена и остатки костно-хрящевого
остова в верхних и нижних отделах отклонены от срединного положения в
противоположные стороны, то целесообразно разрезы вверху и внизу
производить на разных сторонах. При отклонении всей НП в одну сторону
сначала через разрез по каудальному краю четырехугольного хряща
исправляли положение ее переднего отдела. Затем производили разрез
длиной 7—15 мм и на уровне выступающего верхнего или нижнего края
остатков костно— хрящевого остова. Через этот разрез выделяли хрящ или
кость не только по направлению кверху и книзу, но и кзади. После коррекции или
удаления выделенного участка хряща или кости производили следующий
разрез мукоперихондрия и мукопериоста, который начинался кзади от
предыдущего на границе с неоткорригированной частью. В такой
последовательности производили 3—5 разрезов, чего было достаточно для
коррекции отклоненных от срединного положения верхних, нижних и задних
отделов НП. В результате получался один прерывистый окаймляющий эти
отделы разрез. Наличие перемычек облегчает в дальнейшем адаптацию его
краев. Такая методика повторной септопластики позволяет не
травмировать лишенную костно—хрящевого остова часть НП, а при наличии
П предотвращает опастность ее увеличения.
После операции полость носа поэтажно и попеременно с обеих сторон
тщательно тампонируется мазевыми марлевыми турундами длиной б—7 см.
Основное требование к тампонаде — адаптация краев разрезов и
срединное положение НП. Тампоны удаляются через одни сутки. После
контроля за состоянием краев разрезов и при необходимости их коррекции
производится повторная тампонада на 1—2 суток.
Так как идеальным вариантом лечения ПНП является ее закрытие, такая
попытка была сделана у 124 больных. При большой П, расположенной близко к
каудальному краю НП, целью операции ставилось хотя бы уменьшение
размеров П за счет ее передней части. У всех больных для пластики
использовались лоскуты мукоперихондрия и мукопериоста НП, а у 4 —
дополнительные лоскуты мукопериоста со дна полости носа. Возможность
осуществления пластики определялась состоянием слизистой оболочки
полости носа, особенностями деформации НП, объемом выполненного ранее
оперативного вмешательства и временем, прошедшим после него,
локализацией и размерами П. Отрицательными факторами считались:
выраженная атрофия слизистой оболочки полости носа, удаление при
предыдущей операции костно—хрящевого остова НП на большом
протяжении и давние сроки после этой операции; положительными: близкое
расположение
краев
перфорации
к
оставшейся
неудаленной
деформированной части НП ее значительное отклонение от средней линии.
Чем больше это отклонение, тем реальнее возможность после коррекции
костно—хрящевого остова использовать «лишние» мукоперихондрий и
мукопериост для закрытия П. Размеры и локализация П, хотя и определяют
возможность ее закрытия, но только в совокупности с перечисленными
факторами. В соответствии с этим иногда не представляется
возможным закрыть небольшую П и удается закрыть П значительно
больших размеров.
При пластике П с использованием местных лоскутов основным
техническим затруднением является разъединение мукоперихондрия и
мукопериоста обеих сторон на участке удаленного костно—хрящевого
остова. Если при предыдущей операции на одной из сторон имелся дефект
мукоперихондрия и мукопериоста, то установить это до операции удается не
всегда. При операции же неизбежно возникновение в этом месте новой
перфорации или увеличение старой. Поэтому перед тем, как решиться на
пластику лоскутами необходимо оценить возможности ее осуществления, а
при неблагоприятных условиях производить реоперацию по описанному выше
паллиативному методу.
67
Российская ринология, N1, 1996
Пластику начинали с полупроникающего разреза в преддверии носа на
удобной для хирурга стороне. Из этого разреза выделяли, а затем
корригировали или удаляли прилежащую часть костно — хрящевого
остова. Сросшийся мукоперихондрий и муокпериост той части НП,
которая лишена костно-хрящевого остова, разделяли острым путем в
направлении к П. Для этого использовались острый распатор, скальпель и
ножницы. По ходу операции в последовательности, обусловленной
возможностями доступа, выделялись деформированные участки костно—
хрящевого остова верхних и нижних отделов НП. Ближе расположенные
участки хряща и кости сразу корригировали или удаляли, облегчая этим доступ
к более глубоким. В задних отделах НП разделение мукопериоста
производилось в последнюю очередь: сверху книзу и кпереди и снизу кверху и
кпереди, то есть тоже по направлению к перфорации.
Известны различные способы пластики послеоперационных П
(Ф.С.Бокштейн, 1956 и др.), сущность которых состоит в выкраивании
лоскута на ножке из слизистой оболочки НП, перемещении его и фиксации
швами к краям перфорации. Мы чаще применяем способ (Рис. 2), при
котором разрез мукоперихондрия и мукопериоста производится на стороне
полупроникающего разреза от верхней его части по напрвлению кзади,
Созданный таким образом лоскут с основанием сзади, смещается книзу
до закрытия П и фиксируется кетгутовыми швами к переднему краю
полупроникающего разреза в нижней его части. Контуры разреза намечаются
в зависимости от локализации и размеров П. При больших П в задних отделах
НП дополнительно выкраивается лоскут из мукопериоста дна полости носа и
нижних отделов НП (Рис. 3) с основанием сзади. Лоскут фиксируется
кетгутовым швом к освеженному переднему краю П. Для закрытия П
целесообразно создавать лоскуты из мукоперихондрия и мукопериоста НП
и дна полости носа с разных сторон, что позволяет перекрывать их края
и повышает надежность пластики. Так как фиксировать положение носа
технически очень сложно, то важное значение имеет тщательная
поэтажная тампонада носа. Как и после септопластики без закрытия П,
тампоны обычно удаляют через сутки, а затем проводится контроль за
положением лоскутов, при необходимости — их коррекция и повторная
тампонада полости носа на 1 —2 суток.
Рис. 2. Реолерацня с закрытием П лоскутом с НП. А: 1. Перфорация; 2- Часть НП. лишенная
костно — хрящевого остова; 3. Полупроникающий разрез; 4. Разрез мукопернхондрия н
мукоперноста. Б: 1. Положение лоскута после смещения его книзу и закрытия П; 2. Точка
фиксации лоскута к переднему краю полупроникающего разреза; 3. Контуры П; 4. Участок
НП, состоящий из одного слоя мукоперихондрия н мукоперноста противоположной
стороны после смещений лоскута книзу.
68
Российская ринология, N1, 1996
Ряс. 3. Реоперация с использованием лоскута со дна полости носа н прилежащего отдела
НП. А: 1- Перфорация НП. частично (заштрихованная область) прикрытая лоскутом на
противоположной стороне; 2. Линия разреза для создания лоскута со дна полости носа.
Стрелкой указано направление перемещения лоскута.
Б: 1. Положение лоскута после его смещения в сторону П; 2. Точка фиксации лоскута к
переднему
краю П.
.
Применяя описанную методику операции, полностью закрыть П удалось у
14 больных, уменьшить ее — у 6, прежние размеры остались у 4 больных.
Безуспешные попытки пластики у этих 4 больных в основном относились
ко времени освоения методики, когда опыт как в оценке возможности
выполнения, так и в технике операции был еще недостаточным. У этих
больных в связи с техническими трудностями при разделении
мухоперихондрия и мукопериоста и возникшей опасности увеличения
размеров П по ходу операции было решено перейти на паллиативную
методику реоперацин без пластики П.
В послеоперационном периоде в сроки от 2 недель до 3 месяцев из тех 14
больных, у которых удалось закрыть П, рецидив ее, но меньших размеров,
выявлен у 3. В отдаленном послеоперационном периоде в сроки свыше 1 года
осмотрены 26 больных (из них 5 с закрытой перфорацией). Исчезновение или
уменьшение отмечавшихся до операции симптомов констатировано у всех
больных. При этом обращено внимание, что положительные субъективные
результаты операции в меньшей степени зависели от размеров П, чем от
выраженности атрофических изменений слизистой оболочки носа.
Спонтанные П, выявленные у 3 больных в возрасте 15, 16 и 20 лет, имели
размеры от 20 до 30 мм и сопровождались тягостными клиническими
симптомами, включая частые носовые кровотечения. У всех этих больных
отмечалось выраженное в большей или меньшей степени искривление НП,
наличие обнаженного хряща и кровоточащих грануляций по храям П. Нами
наблюдались также несколько не вошедших в эту группу больных пожилого
возраста, у которых по данным анамнеза спонтанная П образовалась в
молодости, беспокоила многие годы, но затем ее симптомы заметно
уменьшились. При осмотре было установлено, что П имела большие
размеры и занимала почти весь четырехугольный хрящ, но края ее большей
частью эпителизировались, чем и объяснялось уменьшение характерных
симптомов.
В соответствии с этими наблюдениями, а также опытом лечения
послеоперационных ПНП, нами разработана методика паллиативной
операции для спонтанных П
Российская ринология, N1, 1996
неспецифической этиологии, целями которой являются: восстановление
аэродинамики в полости носа, рубцевание и эпителизация краев П, а при
положении ее у самого каудального края НП - смещение кзади.
Операция (Рис. 4) начиналась с полупроникающего разреза с
последующим выделением четырехугольного хряща с обеих сторон в
направлении к П. Затем отсепаровывался мукоперихондрий и мукопериост
краев П и в других отделах НП. Для облегчения доступа к задней части
костно — хрящевого остова, выделение его производилось с обеих сторон с
одновременной коррекцией или удалением обнаженных участков. Такая
тактика позволяет сохранить целостность мукоперихондрия и
мукопериоста и уменьшает опасность их разрыва на краях П, а,
следовательно, и увеличения ее размеров. По возможности сохраняли
костно—хрящевой остов НП путем использования таких приемов, как надрезы
хряща и надломы кости, позволяющих НП занять срединное положение в
полости носа. Однако, в конце операции по краям П необходимо удалить 4 —
5 мм сохранившегося хряща, что обеспечивает соприкосновение
мукоперихондрия обеих сторон, последующее рубцевание и эпителизацию
краев П. Помимо этого, для восстановления нормальной аэродинамики при
необходимости производилась хирургическая коррекция носовых раковин.
Операция по такой методике выполнена у 2 больных. В первый месяц
после операции у них отмечено небольшое увеличение П за счет рубцевания
мукоперихондрия по ее краям. Однако этот недостаток искупался
положительными
клиническими
результатами:
прекращением
дальнейшего увеличения П, отсутствием носовых кровотечений,
улучшением носов ого дыхания, уменьшением количества корок, которые
сохранялись при дальнейшем наблюдении в течение 3 лет.
Еще у 1 больного со спонтанной П размером 30x20 мм и резко
выраженным искривлением НП произведена септопластика судалением
значительной части костно — хрящевого остова и закрытие П лоскутами с
НП дна полости носа. При осмотре через месяц после операции вновь была
обнаружена П, но меньших размеров (до 10 мм) и расположенная на месте
задних отделов прежней П. Клинические результаты операции хорошие.
Таким образом, накопленный нами опыт позволил выработать концепцию,
согласно которой при ПНП посттравматической и не специфической
этиологии основная цель лечения, состоящая в устранении или уменьшении
тягостных симптомов заболевания,
может
быть
достигнута
путем
паллиативных
хирургических
вмешательств,
направленных
на
восстановление
нормальной
аэродинамики полости носа, рубцевание
и эпителизацию краев П и смещения ее
кзади. Определять показания к закрытию П
следует дифференцированно, учитывая
в каждом конкретном случае имеющиеся
для этого технические возможности и
опыт хирурга.
Рис,4.Паллнативная
операцая
при
спонтанной ПНП. 1, Перфорация; 2.
Полупронякающяй разрез; 3. Удаленная
часть
(заштрихованная
область)
Российская ринология, N1, 1996
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонин В. Ф. , Аксенов В. А. , Махди Мохамед Ахмед Джиллал. Способ
пластического закрытия перфораций носовой перегородки // Российская ринология. —
1994. — Приложение N2.
- С. 77.
2. Бокштеин Ф. С. Внутриносовая хирургия. — М. : Медгиэ, 1956.
3. Иськнв Б. Г. Способ закрытия перфорации носовой перегородки соединительным
трансплантатом // Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1979. — N1. — С. 69—70.
4. Николаев М. П. , Тезнкова Л. А., Дорофеева Е. А. Перфорации носовой перегородки
и их закрытие биокерамикой // Российская ринология. 1993. — Приложение N1. — С. 39—
40.
5. Пальчун В. Т. , Устьянов Б. А. , Дмитриев Н. С. Параназальные синуситы. —
Москва: Медицина, 1982.
6. Устьяиов Ю. А. К вопросу хирургического лечения полисинуснтов // Актуальные
вопросы оториноларингологии. — Липецк, 1971. — С. 89 —92.
7. Устьянов Ю. А. Пункция лобной пазухи тонкими иглами // Журн. ушн. , нос. и горл.
бол.
- 1972. - N3. - С&6&
8. Устьянов Ю. А. Метод реконструктивной операции на средней носовой раковине
//Вестп. оторииолвр. - 1976. — N4. — С. 74-77.
9. Устьянов Ю. А. 20—летний опыт пункции лобной пазухи тонкими иглами // Жури.
ушн. , нос. и горл. бол. - 1990. - N3. - С. 13-17.
10. BockeyerM.. Mang W. — L., StengleinC. Einneues Verfehren zur Deckung von
Septumdefeten // H. N. O. - 1987. Bd. 35. N7. - S. 279-281,
11. Goodman W. S., Slielzow V. V. The surgical closure of nasoseptal perforations
//Laryngoscope.
- 1982. - Vol. 92, N2. - P. 121-124.
12. Karian M. 5. , Ossoff R. , Christu P. Reconstruction for large septa) perforations // Arch.
Otolaryngol. - 1982. - Vol. 108, N7.'- P. 433-436.
13. Kridel R. W. H. , Appling W. D., Wright W. K. Septa! perforation closure utilizing the
external septorhinoplasty approach // Arch. Otolaryngol. - 1986. - Vol. 112, N2. - P. 168-172.
14. Martins M. Ein Beitrag zum operativen Verschluss der Septumperforation // H. N. O. —
1978.
- Bd. 26, N5 - S. 183-184
15. Masing H. , Gammert Ch. , Jaumann M. P. Unser Konzept zur operativen Behandlung
von Septumperforationen // Laringol. Rhino]. Otol. — 1980. — Bd. 50, N 1, — S. 50 — 56.
16. Meyer R. , Boheim K. Unsere Konzepte fur den operativen Verschluss von
Septumperforationen // H. N. O. - 1983. - Bd. 31, N 1. - S. 10- 12.
17. Osterwald L. Ein Beitrag zum Verschluss von Septumpeiforationen // H. N. O. — 1973. —
Bd. 21, N 2. - S. 63-64.
18. Pallanch J. F. , Facer G. W. , Kem E. B. , Westwood W. B. Prosthetic closure of nasal
septa] perforations // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1982. - Vol. 90, N 4. - P. 448-452.
19. Rettinger G. , Masing H. , Heinl W. Versorgung von Septumperforationen durch eine
Rotationsplastic der Septumschleimhaut // H. N. O. - 1986. - Bd. 34, N 11. - S. 461-466.
20. Romo Th. , Foster C. A. , Korovin G. S. , Sachs M. E. Repair of nasal septa] perforatin
utilizing the midface degloving technique // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1988. - Vol.
114, N 7. — P. 739-742.
21. Virte M. , Tisserant J. , Simon Cl. , Wayoff M. Etat acteue) du traitement des perforations
dela cloison nasale // Ann Otolarigol. Chir. cervicofac. - 1986. - Vol. 103, N 8. — P. 603-607.
71
Российская ринология, N1, 1996
Ustyanov Yu. A.
TREATMENT OF THE NASAL SEPTUM PERFORATION
During the last 7 years 72 patients with nasal septum perforation were
followed up. Yatrogenlc origin of the perforation was detected in 69 of them, in 3
patients atrophic rhinitis seemed to be a reason for the perforation development. 41
patients were operated upon using two main techniques presented in the paper.
The «conservative» method was used for restoration of normal conditions and
aerodynamics in the nasal cavity as well as for epithelisation of the perforation
edges and displacing the perforation at the back. The method usually allows to
control the symptoms of the disease. Another, the so-called «radical» methods
presented here tend to close the perforation completely. The author concludes that in
every case indications for the radical closure of the nasal septum perforation should
be considered with due regard for clinical peculiarities and abilities of the surgeon.
72
РОССИЙСКАЯ ринология, N1, 1996
УДК 616. 21/. 28: 378. 661
С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, С.П.Разиньков, А.И.Лазарев
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ
ОБУЧЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ В
ПРЕПОДАВАНИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Кафедра оториноларингологии Курского государственного университета
На современном этапе формирование высококвалифицированного
специалиста основано на развитии самостоятельности, инициативы,
творческой и социальной активности, системного и проблемного
мышления. Сегодня одна из главных задач преподавания — дать
обучающемуся профессиональные знания, соответствующие мировому
уровню. Для объективизации контроля качества знаний, внедрения активных
методов обучения успешно используется тестовый контроль, ЭВМ,
современная оптическая и демонстрационная аппаратура. Сотрудники
кафедры ведут большую работу по разработке тестового контроля
знаний в процессе обучения оториноларингологии. По мере накопления
контрольные задания, используемые для тестирования уровня подготовки,
подразделены на следующие типы:
— выборы одного или нескольких правильных вариантов; — нахождение
одной или нескольких ошибок; - нахождение соответствия между двумя
частями задания; -установление последовательности вариантов ответа; —
введение ключевого слова;
— конструирование ответа путем выбора элементов ответа из
библиотеки; — ситуационные задания, представляющие собой
совокупность различных тестовых заданий, привязанных к определенной
текстовой информации.
Задания охватывают все основные отделы специальности: клиническую
анатомию, физиологию, методики исследования, диагностику и лечение ЛОР
заболеваний. Обширный набор тестовых заданий дает возможность
осуществлять их комбинации для контроля усвоения материала на разных
этапах обучения - от тематического до экзаменационного (итогового).
Уровень сложности тестовых заданий различен, количество их достаточно
велико (около 500), поэтому они могут быть использованы как для обучения и
контроля знаний студентов, так и для проведения экспертной оценки при
аттестации практических врачей и сертификации.
Разработанные тестовые задания внесены в ЭВМ и используются для
текущего, тематического, рубежного и итогового контроля знаний. Нами
изданы методические рекомендации «Тестовые задания для контроля знаний
по оториноларингологии», где задачи распределены на 4 группы по
изучаемым студентами органам (нос, глотка, гортань, ухо), которые
будут полезны для использования их на всех кафедрах
оториноларингологии страны.
Одним из существенных элементов преподавания является
демонстрация наборов диапозитивов по теме занятия. На кафедре их
просмотр осуществляется с помощью диапроекторов «Экран-3
Универсал», которые имеются в каждой учебной комнате. Основное их
достоинство состоит в том, что диапроектор совмещен с проекционным
экраном, поэтому для просмотра диапозитивов не требуется
затемнения учебной комнаты, а преподаватель не тратит время на
подготовку аппаратуры. К каждому практическому занятию подготовлены
комплекты диапозитивов, которые постоянно пополняются.
Высокий уровень наглядности, оптимальные возможности обучения
обеспечиваются
73
Российская ринология, N1, 1996
использованием в учебном процессе современной теле— и видеоаппаратуры.
Для этой цели кафедра располагает комплектом: видеокамера, монитор,
видеомагнитофон. Контроль за выполнением хирургических операций на ЛОР
органах с использованием эндоскопов осуществляется на экране монитора с
одновременной записью на видеомагнитофон. Все этапы хирургического
вмешательства студенты, а также обучающиеся в клинике интерны,
ординаторы и курсанты факультета постдипломного образования видят
на экране монитора. Одновременно они получают четкое представление об
анатомии ЛОР органов. Этот метод демонстрации патологического
состояния ЛОР органов, диагностических и хирургических манипуляций
обеспечивает качественно новые возможности обучения, особенно в
оториноларингологии, где патологические процессы протекают в глубоко
скрытых органах и полостях. Идет постоянное накопление материала
для подготовки тематических видеофильмов. Одновременно создается
видеокартотека хирургических вмешательств, включающая запись
объективного состояния пораженного ЛОР органа при поступлении, хода
операции, состояния оперированного органа при выписке больного.
В клинике создан видеокласс, в котором в соответствии с темой
занятия демонстрируются учебные зарубежные видеофильмы, а также
видеофильмы, созданные сотрудниками клиники, отражающие результаты
научно—исследовательской работы, методики выполнения традиционных и
эндоскопических хирургических вмешательств с последующим их
обсуждением.
Клиника одной из первых в стране освоила и стала использовать в
повседневной работе весь комплекс эндоназальных функциональных
эндоскопических операций. С целью обучения оториноларингологов
эндоскопическим операциям, преимущества которых перед традиционными
хирургическими вмешательствами общеизвестны, при факультете
постдипломного обучения организован цикл «Эндоскопическая
ринохирургая» продолжительностью две недели. Программа обучения
предусматривает изучение функциональной анэтомииноса и околоносовых
пазух, демонстрацию различных операций на мониторе и участие курсантов
в выполнении самих эндоскопических вмешательств. В 1995 году в клинике
прошли усовершенствование сотрудники кафедр и заведующие отделениями
из различных городов: Иванова, Казани, Саратова, Омска, Ростова—на—
Дону, Донецка, Орла и др. Использование технических средств резко
повышает наглядность и эффективность обучения.
74
Российская ринология, N1, 1996
ЮБИЛЯРЫ
СЕРАФИМУ ЗАХАРОВИЧУ ПИСКУНОВУ 2 февраля 1996 года исполнилось 60
лет. Он родился, вырос и возмужал на курской земле. Только три года после
окончания Курского медицинского института он работал в Забайкалье, а затем
прошел все ступени, начиная с ординатораЛОР отделения и став заведующим
кафедрой оториноларингологии Курского медицинского университета,
доктором медицинских наук, профессором, академиком Международной
академии оториноларингологии—хирургия головы и шеи, заслуженным врачом
России.
Став известным ученым, опубликовав более 130 научных работ, он
остается врачом, хирургом и педагогом. Основные направления его научной
деятельности — физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух,
функциональные исследования, ранняя диагностика ЛОР заболеваний. Он
сторонник и пропагандист функциональной хирургии, причем не только в
ринологии, но и в ларингологии и отиатрии. С.З.Пискунов активно участвует в
деятельности обществ оториноларингологов и ринологов России.
Учредительная конференция Российского общества ринологов в 1992 году была
проведена под его руководством. Он совершенствует систему преподавания
оториноларингологии в институтах страны, является членом редколлегии
журнала «Российская ринология», членом редакционного совета журнала
«Вестник оториноларингологии».
Редколлегия журнала поздравляет Серафима Захаровича с днем
рождения и желает ему здоровья, успехов и долгих лет творческой жизни.
75