Кардиомегалии

Топография сердца
ТИПЫ ПОЛОЖЕНИЯ СЕРДЦА
• 1. косое
• 2. горизонтальное
• 3. вертикальное
• ВЕС СЕРДЦА:
• У мужчин – 300 г.
• У женщин – 220 г.
КАРДИОМЕГАЛИЯ • Увеличение размеров сердца
ГРАНИЦЫ СЕРДЦА
• Верхняя граница – на уровне верхнего края III
реберных хрящей
• Правая граница – на 2-3 см вправо от правого
края грудины от III до V ребра
• Нижняя граница – поперечно от хряща V
правого ребра к верхушке сердца
• Левая граница – от хряща III ребра до
верхушки сердца
• Верхушка сердца – на 1 см кнутри от L.
medioclavicularis sinistra в V межреберье.
Инструментальные методы
обследования
•
•
•
•
•
Электрокардиография
Фонокардиография
Эхокардиография
Рентгенография
Вентрикулография (ангиография)
Рентгенографическое исследование
сердца:
• На правом контуре:
• 1 дуга – правая плечеголовная вена
• 2 дуга – верхняя полая вена (в верхней части) и
восходящая аорта (в нижней части)
• 3 дуга – правое предсердие
• На левом контуре:
• 1 дуга – дуга аорты и начало ее нисходящей части
• 2 дуга – легочный ствол
• 3 дуга – ушко левого предсердия
• 4 дуга – левый желудочек
Эхокардиографические нормы
размеров структур сердца
Параметры
Нормы, от - до
Левый желудочек
-
КДР
37-55, мм
-
КСР
26-37, мм
-
Диастолический объем
55-149, мл
-
Систолический объем
18-40, мл
-
Фракция выброса
55-65, %
-
Толщина задней стенки
9-11, мм
Толщина межжелудочковой перегородки
9-10, мм
Правый желудочек
-
Диаметр
7-26, мм
-
Толщина стенки
2-4, мм
Левое предсердие
20-36, мм
Корень аорты
20-38, мм
Максимальные скорости по данным
непрерывноволновой допплер – ЭхоКГ, м/с
Трансмитральный
кровоток
Транстрикуспидальный
кровоток
Легочная артерия
Левый желудочек
Аорта
0,6-1,3
0,3-0,7
0,6-1,1
0,7-1,1
1,0-1,7
МАССА МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
максимум Средние
величины
Мужчины
183
135
Женщины
141
99
Индекс массы миокарда ЛЖ
ММЛЖ : площадь поверхности тела
Норма – от 62 до 94 г/м2
Причины кардиомегалии:
• 1. Болезни миокарда
• 1.1. миокардиты
• 1.2. кардиомиопатии (первичные,
вторичные)
• 1.3. легочное сердце (острое, подострое,
хроническое)
• 1.4. артериальная гипертония
• 1.5. перикардиты (экссудативные)
Причины кардиомегалии:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
2. Приобретенные пороки сердца
2.1. пороки митрального клапана
2.2. пороки трикуспидального клапана
2.3. аортальные пороки
2.4. многоклапанные пороки
3. Врожденные пороки сердца
3.1. дефект межпредсердной перегородки
3.2. дефект межжелудочковой перегородки
3.3. стеноз устья легочной артерии
3.4. пентада Фалло и др.
Этиологическая классификация
поражений миокарда
I. С первичным вовлечением миокарда
А. Идиопатические (D, R, Н)
Б. Семейные (D, Н)
В. Эозинофильное эндомиокардиальное
заболевание (R)
Г. Эндомиокардиальный фиброз (R)
II. С вторичным вовлечением миокарда
А. Инфекционные (D)
1. Вирусный миокардит
2. Бактериальный миокардит
3. Грибковый миокардит
4. Протозойный миокардит
5. Метазойный миокардит
Б. Метаболические (D)
В. Наследственные (D, R)
1. Болезнь накопления гликогена
2. Мукополисахаридозы
Г. Дефицитные (D)
1. Электролитные
2. Алиментарные
Д. Болезни соединительной ткани
1. Системная красная волчанка
2. Узелковый полиартериит
3. Ревматоидный артрит
4. Склеродермия
5. Дерматомиозит
Е. Инфильтраты и гранулемы (R, D)
1. Амилоидоз
2. Саркоидоз
3. Злокачественные новообразования
4. Гемохроматоз
Ж. Нейромышечные заболевания (D)
1. Мышечная дистрофия
2. Миотоническая дистрофия
3. Атаксия Фридрейха
4. Болезнь Рефсума
З. Чувствительность и токсические реакции (D)
1. Алкоголь
2. Радиация
3. Лекарственные препараты
И. Заболевания сердца, связанные с беременностью
(D)
К. Эндокардиальные фиброэластозы (R)
МИОКАРДИТЫ
Характерные морфологические изменения в сердечной
мышце при вирусном миокардите: инфильтрация миокарда
мононуклеарами и участок микронекроза кардиомиоцитов
Изменения в миокарде, возникающие при
воздействии повреждающего фактора:
1. Воспалительный клеточный инфильтрат, отек стромы, некрозы
и дистрофии, развитие фиброзной ткани
2. Снижение сократимости миокарда, систолической функции ЛЖ,
нередко с развитием значительной дилатации камер сердца
3. Диастолическая дисфункция ЛЖ, возникающая в результате
повышенной ригидности сердечной мышцы и угнетения
процесса активного расслабления
4. Застой в венах малого или (реже) большого круга
кровообращения
5. Формирование электрической негомогенности
и нестабильности миокарда желудочков, существенно
повышающих риск возникновения желудочковых аритмий
6. Очаговое повреждение проводящей системы сердца
с развитием внутрижелудочковых и атриовентрикулярных
блокад
Классификация миокардитов
• по этиологическому принципу
• по патогенетическим вариантам
• По распространенности
– очаговые;
– диффузные.
• По течению
–
–
–
–
–
острые;
подострые;
рецидивирующие;
латентные;
хронические.
Физикальное исследование
• Признаки ХСН или основного заболевания
при вторичных поражениях миокарда
• Расширение границ сердца
• Изменение 1 и 2 тонов
• Протодиастолический ритм галопа
• Нарушения ритма сердца
• Систолический шум
Электрокардиограмма
• Неспецифические изменения ЭКГ
обнаруживают у большинства больных
миокардитом (80–100%). Особенно ценную
информацию можно получить при
наблюдении за динамикой ЭКГ.
Электрокардиограмма
• изменения реполяризации желудочков:
депрессия или подъем сегмента RS–Т
• нарушения проводимости:
внутрижелудочковые и атриовентрикулярные
блокады
• нарушения сердечного ритма
• изменения желудочкового комплекса QRS
– низкий вольтаж R
– инфарктоподобные изменения — патологический
зубец Q
Электрокардиограмма,
зарегистрированная у
больного диффузным
острым вирусным
миокардитом
АВ-блокада II степени (тип Мобитц II) у пациента с
активным ревмокардитом
Эхокардиограмма
• увеличение КДО и КСО ЛЖ
• локальные нарушения сократимости
• признаки относительной недостаточности
митрального клапана, митральной
регургитации и увеличение размеров ЛП
• внутрисердечные тромбы
• иногда – жидкость в полости перикарда
Лабораторные данные
1. Гиперферментемия
–
–
–
–
ЛДГ и ее фракций (ЛДГ1 > ЛДГ2)
КФК и МВ-фракции КФК;
аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ);
увеличение уровня сердечного тропонина I.
2. Неспецифические маркеры воспаления
–
–
–
–
–
увеличение СОЭ;
повышение содержания С-реактивного протеина;
лейкоцитоз;
сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево;
возросший уровень фибриногена, серомукоида
Лабораторные данные
3. Иммунологические исследования
– изменения клеточного и гуморального
иммунитета
– четырехкратное повышение титра
вируснейтрализующих и противокардиальных
антител
– повышение уровня IgG, IgМ, IgА.
Рентгенологическое исследование
• признаки кардиомегалии:
– увеличение поперечного размера сердечной
тени до 15,5 см и более у мужчин и до 14,5 см
и более у женщин;
– увеличение кардиоторакального индекса до
50% и более.
Рентгенограмма сердца в прямой проекции
больного вирусным миокардитом
а — острая фаза болезни
б — после эффективного лечения
Эндомиокардиальная биопсия
• окончательный и достоверный диагноз
миокардита может быть установлен только
по результатам гистологического
исследования биоптата
Далласские критерии гистологической
диагностики миокардита
Диагноз миокардита
Гистологические признаки
Определенный миокардит
Воспалительная инфильтрация миокарда с некрозом
и/или дегенерацией прилегающих миоцитов, не
характерных для ишемических изменений при ИБС
Вероятный миокардит
Воспалительные инфильтраты достаточно редки
либо кардиомиоциты инфильтрированы
лейкоцитами. Нет участков миоцитонекроза.
Миокардит не может быть диагностирован
в отсутствие воспаления
Миокардит отсутствует
Нормальный миокард или имеются патологические
изменения ткани невоспалительной природы
КАРДИОМИОПАТИИ
• Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) —
это первичное поражение миокарда,
характеризующееся выраженной
дилатацией полостей и нарушением
систолической функции желудочков.
Основные синдромы ДКМП
1. Систолическая ХСН с признаками застоя
крови в малом и большом кругах
кровообращения.
2. Нарушения ритма и проводимости
(желудочковые аритмии, фибрилляция
предсердий, АВ-блокады и блокады ножек
пучка Гиса)
3. Тромбоэмболические осложнения
Физикальное исследование
•
•
•
•
признаки сердечной недостаточности
расширение границ сердца
ослабление тонов
систолические шумы на верхушке и в точке
выслушивания трехстворчатого клапана,
которые указывают на формирование
относительной недостаточности
митрального и трикуспидального клапанов
• тахисистолическая форма ФП сопровождается
дефицитом пульса
Электрокардиография
• признаки гипертрофии ЛЖ и ЛП, иногда в сочетании
с гипертрофией ПЖ
• депрессия сегмента RS–Т в левых грудных
отведениях (V5 и V6) и отведениях I и аVL;
• признаки блокады левой ножки пучка Гиса (часто);
• фибрилляция предсердий и/или другие нарушения
ритма сердца;
• удлинение интервала Q–Т
• признаки крупноочагового или трансмурального
рубца миокарда в виде патологических зубцов Q
и комплекса QS
Эхокардиография
• дилатация ЛЖ при нормальной или
уменьшенной толщине его стенок и снижение
ФВ (ниже 30–20%).
• часто расширение других камер сердца (ПЖ,
ЛП).
• тотальная гипокинезия стенок ЛЖ
• снижение скорости кровотока в восходящем
отделе аорты и выносящем тракте ЛЖ и в ЛА
• нередко внутрисердечные пристеночные
тромбы
Рентгенография
• признаки кардиомегалии
• сглаженность контуров левых отделов
сердца
• шаровидная форма сердца за счет
дилатации всех полостей (в тяжелых
случаях)
• признаки венозной и артериальной
легочной гипертензии и расширение
корней легких
Коронароангиография
и вентрикулография
•
•
•
•
Отсутствует значимое сужение КА
повышение показателей КДО
резкое снижение ФВ ЛЖ
иногда нарушения локальной сократимости
миокарда ЛЖ
Эндомиокардиальная биопсия
• Метод позволяет оценить степень
разрушения мышечных филаментов
в биоптате
• Отсутствует воспалительная инфильтрация
миокарда
ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ
КАРДИОМИОПАТИЯ
• Гипертрофическая кардиомиопатия
(ГКМП) — это первичное поражение
миокарда, характеризующееся выраженной
гипертрофией миокарда ЛЖ (реже ПЖ),
нормальными или уменьшенными
размерами полости ЛЖ, значительным
нарушением диастолической функции
желудочка и частым возникновением
нарушений сердечного ритма
Морфологические варианты ГЛЖ
Гистологическое исследование
миокарда
• дезориентированное хаотичное расположение
кардиомиоцитов;
• фиброз миокарда в виде диффузного или
очагового развития соединительной ткани
в сердечной мышце с образованием
обширных и трансмуральных рубцовых полей;
• утолщение стенок мелких коронарных артерий
за счет гипертрофии гладкомышечных клеток
и увеличения содержания фиброзной ткани
в сосудистой стенке.
Возникновение обструкции
выносящего тракта ЛЖ
Степень обструкции увеличивается
при:
• увеличении сократимости ЛЖ (физическая
нагрузка, активация САС, тахикардия,
применение инотропных средств
и симпатомиметиков);
• уменьшении преднагрузки (вертикальное
положение больного, проба Вальсальвы,
гиповолемия, прием нитратов);
• уменьшении постнагрузки (снижение ОПСС
и АД).
Клиническая картина
•
•
•
•
•
Одышка
Головокружения и обмороки
Приступы стенокардии
Сердцебиения и перебои
Внезапная сердечная смерть.
Физикальное исследование
• двойной верхушечный толчок
• иногда систолическое дрожание вдоль левого
края грудины
• расщепление I тона
• акцент II тона на легочной артерии
• пресистолический ритм галопа
• систолический шум на аорте
• часто выслушивается систолический шум
митральной регургитации
Электрокардиография
1. признаки гипертрофии ЛЖ.
2. депрессия сегмента RS–Т и инверсия зубца Т
3. перегрузка и гипертрофия ЛП (Р-mitrale)
4. патологический зубец Q и комплекс QS
5. наджелудочковые и желудочковые аритмии
Электрокардиограмма,
зарегистрированная у
больного с апикальной
(верхушечной) формой
асимметричной ГКМП
Эхокардиография
1. Утолщение МЖП и ограничение ее подвижности
2. Уменьшение полости ЛЖ и расширение ЛП.
3. Систолическое движение передней створки
митрального клапана
4. Систолическое прикрытие аортального клапана
в середине систолы и появление динамического
градиента давления в выносящем тракте ЛЖ
5. При допплер-исследовании высокая линейная скорость
кровотока в выносящем тракте ЛЖ
6. Признаки выраженной диастолической дисфункции ЛЖ.
7. Гиперкинезия задней стенки ЛЖ.
8. Митральная регургитация.
Эхокардиографические признаки
ГКМП
Митральный стеноз
Рентгенологическая картина
ЭКГ-картина
Морфологические и гемодинамические показатели
в норме и при митральном стенозе
ПОКАЗАТЕЛИ
ЗДОРОВЫЕ
НЕБОЛЬШОЙ
МИТРАЛЬНЫЙ
СТЕНОЗ
КРИТИЧЕСКИЙ
МИТРАЛЬНЫЙ
СТЕНОЗ
4-6
2
<1
Диастолический градиент
давления ЛП-ЛЖ, мм рт.ст.
1
3-5
15-20
Среднее давление в ЛП, мм
рт.ст.
5
10
20
Легочное сосудистое
сопротивление, дина.с.см-5
70
100
200
20/10
30-60/20
До 20/70 и >
Площадь митрального
отверстия, см2
Давление в ЛА, мм рт.ст.
ЭхоКГ признаки митрального стеноза
• Однонаправленное движение передней
и задней створок митрального клапана в
период диастолы вперед
• Снижение скорости раннего
диастолического закрытия передней
створки и уменьшение амплитуды ее
движения
• Увеличение левого предсердия и со
временем правого желудочка
ЭКГ-картина
ЭхоКГ признаки недостаточности МК
• Увеличение размеров левого предсердия
и диастолического размера левого
желудочка
• При допплер-исследовании обнаружение систолического потока
регургитации из ЛЖ в ЛП
ЭхоКГ
Недостаточность аортального
клапана
Схема формирования
концентрированного верхушечного
толчка у больного со стенозом устья
аорты (а) и разлитого
("куполообразного") верхушечного
толчка у пациента с
недостаточностью аортального
клапана (б)
Функциональный
пресистолический шум
относительногол стеноза левого
атриовентикулярного отверстия
при органической
недостаточности аортального
клапана (шум Флинта)
Рентгенологическая картина
ЭКГ-картина
ЭхоКГ признаки недостаточности
аортального клапана
• Вибрация передней створки митрального
клапана
• Измененные створки аортального
клапана
• Гипертрофия и дилатация левого
желудочка
• Поток регургитации из аорты в ЛЖ при
допплер-эхокардиографии
ЭхоКГ
Трикуспидальный стеноз
Дополнительные методы
• ЭКГ и рентгенография– признаки гипертрофии правого предсердия
• ЭхоКГ – увеличение правого предсердия
– турбулентный ускоренный поток через правое
АВ отверстие
Недостаточность
трикуспидального клапана
ЭКГ
Эхокардиографические признаки
Рентгенография