Хирургическое лечение повреждений крестообразных связок

Хирургическое лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава
А. Л. Кривченя, А. В. Мартинович, БГМУ, Минск, Беларусь
Посттравматической нестабильности коленного сустава уделяется много внимания в
отечественной и зарубежной литературе [2, 3]. Нашли свое решение вопросы
хирургической анатомии, клинической, рентгенологической и артроскопической
диагностики, предлагается множество методов хирургической коррекции патологии [1,
5]. Остаются актуальными проблемы выбора тактики лечения, выявления причин
неудовлетворительных результатов и возможностей их предупреждения [4, 6].
Под нашим наблюдением с 1995 года находится 213 пациентов с нестабильностью
коленного сустава; повреждение крестообразных связок установлено в 167 случаях;
троим пациентам требовалось повторное вмешательство из-за неправильного
размещения трансплантата, вызвавшего его разрыв в двух случаях и недостаточность —
в одном; в двух случаях производилось иссечение рубцовой ткани в основании
трансплантата ПКС и пластика межмыщелковой борозды для обеспечения полного
разгибания голени.
Тактика лечения больных с повреждениями крестообразных связок определялась
индивидуально. Аргументами в пользу оперативного лечения были: молодой возраст;
высокая физическая активность пациента; сочетанные повреждения
капсульно-связочных структур, повреждение менисков и хряща; ощущение
нестабильности при ходьбе (неожиданное сгибание голени в результате
патологического смещения в суставе и кратковременной потери проприоцентивной
координации). В случае двухстороннего повреждения стабилизация даже одного из
суставов позволяет поддерживать приемлемую физическую активность.
Консервативное лечение приемлемо у пациентов старше 45-50 лет с нестабильностью в
одной плоскости движения, малоактивной, сидячей работой и без спортивных амбиций.
Однако и в этих случаях проводили артроскопическое исследование для исключения
повреждений менисков; сохранение системы "фиброзного кольца" особенно важно на
выпуклом латеральном тибиальном плато. Кроме того, пациент должен быть
предупрежден о возможности вторичного разрыва мениска в нестабильном суставе и
прогрессировании деформирующего артроза.
1/4
Хирургическое лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава
Решение принадлежит пациенту: ограничить физическую активность, избегая эпизодов
вращательного сдвига, либо предпочесть хирургическое вмешательство для сохранения
привычного ритма жизни.
Для снижения вероятности развития артрофиброза проводили отсроченную
реконструкцию крестообразных связок (исключение составляли отрывы с костными
фрагментами); предоперационная программа была направлена на снижение отека,
тренировку m.quadriceps, достижение полного объема движений в суставе и
восстановление нормальной походки.
Как известно, артроскопическая технология реконструкции имеет некоторое
преимущество по срокам разрешения послеоперационных симптомов. Уделяя большое
внимание точному расположению трансплантата и восстановлению геометрии
межмыщелковой борозды для обеспечения его функционирования, мы предпочитаем
проводить реконструкцию путем миниартротомии. Используем прямой срединный
разрез от нижнего полюса надколенника к бугристости большеберцовой кости. После
забора трансплантата из средней трети собственной связки с костными фрагментами,
вскрываем коленный сустав. С помощью специального направителя и дрели формируем
каналы в большеберцовой кости и — через небольшой дополнительный разрез — в
наружном (для передней крестообразной связки) или внутреннем (для задней
крестообразной связки) мыщелке бедра. Трансплантат фиксируем введенными
параллельно костным блокам шурупами. Дефект собственной связки не ушиваем.
При использовании медиального доступа и отведении для обеспечения обзора
надколенника кнаружи натяжение собственной связки приводит к подвывиху
большеберцовой кости и затрудняет правильное размещение дистального канала и
натяжения трансплантата.
Медиальное смещение тибиального канала при реконструкции ПКС приводит к
повреждению суставной поверхности медиального тибиального плато и соударению
трансплантата с медиальным мыщелком бедра с развитием вторичной недостаточности.
Латеральное расположение вызывает травматизацию трансплантата во время
наружной ротации голени и требует пластики межмыщелковой борозды с тщательной
обработкой латеральной стенки. Размещение тибиального канала слишком кпереди
может вызвать повреждение переднего рога медиального мениска и поперечной связки;
постоянное соударение трансплантата и переднего края крыши межмыщелковой
борозды с развитием его рубцового перерождения; при значительном переднем
смещении канала — ограничение разгибания голени с выраженным нарушением
2/4
Хирургическое лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава
функции коленного сустава. Заднее расположение тибиального, как и переднее
расположение бедренного каналов, приводит к изменению длины крестообразной
связки и, следовательно, ограничению движений в суставе при сохранении его
нестабильности и разрыву трансплантата. Расположение бедренного какала глубоко
каади опасно разрушением стенки тоннеля и невозможностью жесткой фиксации
костного фрагмента трансплантата.
При реконструкции задней крестообразной связки: проксимальное расположение
бедренного канала приводит к увеличению заднего смещения голени при сгибании; в то
время как расположение тибиального прикрепления трансплантата оказывает меньшее
влияние на стабильность сустава.
Стандартные рентгенограммы давали возможность планировать локализацию и
ориентацию костных тоннелей; интраоперационный контроль функции трансплантата
при полном разгибании, сгибании, максимальной наружной и внутренней ротация
позволял своевременно провести необходимую коррекцию и обеспечивал его
(трансплантата) оптимальное натяжение.
Таким образом, выбор оптимальной тактике лечения, времени и объема оперативного
вмешательства, точная оперативная техника позволяют добиться необходимого
результата.
Источники
1. Fanelli G.C.Z. Arthroscopically assisted combined anterior and posterior cruciate ligament
reconstruction // Arthroscopy. — 1996. — Vol.12, № 1. — P.5-14.
2. Covey D.C., Sapega A.A. Injuries of the Posterior Cruciate Ligament // J.Bone and Joint
Surg. — 1993. — Vol.75-A. — P.1376-1384.
3. Cyril B. Frank; Douglas W. Jackson. The Science of Reconstruction of the Anterior
Cruciate Ligament // J. Bone and Joint Surg. — 1997. — Vol.79-A. — P.1556-1576.
4. Donald Shelbourne; Dipak V. Patel. Classification and Management of Arthrofibrosis of
the Knee after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction // The American Journal of Sports
Medicine. — 1996 . — Vol.24, N 6. — P.857-862.
5. Daniel M. Veltri. The Role of the Cruciate and Posterolateral Ligaments in Stability of the
Knee // The American Journal of Sports Medicine. — 1995. — Vol.23, N 4. — P.436-443.
6. Marc T. Galloway, Edward S. Grood. Posterior Cruciate Ligament Reconstruction // The
3/4
Хирургическое лечение повреждений крестообразных связок коленного сустава
American Journal of Sports Medicine. — 1996. — Vol.24, N 4. — P.437-444.
4/4