Особенности лечения переломов различных - congress

Особенности оперативного лечения
переломов различных костей при
остеопорозе
Клиника травматологии и ортопедии взрослых
ЦИТО им. Н.Н. Приорова
Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Лазарев А.А.
ОСТЕОПОРОЗ
Системное заболевание скелета, характеризующееся
прогрессирующим снижением массы кости в единице
объема и нарушением микроархитектоники костной
ткани, приводящие к увеличению хрупкости кости и
высокому риску из переломов.
Прочность кости зависит от
• минеральной плотности кости
(г/см2 или г/см3)
• качества кости
(микроархитектоника,
накопление повреждений,
минерализация)
NIH Consensus Development Conference on Оsteoporosis, 2000
КРИТЕРИИ ОСТЕОПОРОЗА ПО
РЕЗУЛЬТАТАМ ДЕНСИТОМЕТРИИ (ВОЗ)
МИНЕРАЛЬНАЯ
ПЛОТНОСТЬ
КОСТНОЙ ТКАНИ (МПК)
• НОРМА
<1 SD
• ОСТЕОПЕНИЯ
1-2.5 SD
• ОСТЕОПОРОЗ
>2.5 SD
• ТЯЖЕЛЫЙ
ОСТЕОПОРОЗ
>2.5 SD
+ перелом(ы)
SD (Standart Deviation) стандартное отклонение от МПК молодых здоровых лиц
Электронная микроскопия костной ткани
Поясничный позвонок
Шейка бедра
Изменение микроархитектоники
кости при остеопорозе
( поясничный позвонок)
Здоровая кость
Остеопороз
ЧАСТОТА ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН
30-40% ЖЕНЩИН
СТАРШЕ 50 ЛЕТ
СТРАДАЮТ ОСТЕОПОРОЗОМ
70%
39%
15%
50-59
22%
лет
60-69
Melton, Looker et al., 1995
70-79
>80
Частота переломов в зависимости
от возраста.
Women
20 y
55 y
Men
• Количество переломов экспонентно увеличивается
с возрастом как у женщин, так и у мужчин.
• До 50 лет число переломов выше у мужчин, чем у
женщин, и наоборот - после 55.
Частота переломов
в год в США
ЧАСТОТА ПЕРЕЛОМОВ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ
700 000
>300 000
>300 000
200 000
Позвоночник Шейка Предплечье Другие
бедра
National Osteoporosis
Foundation, 1997
Переломы проксимального бедра
весьма распространенные и
дорогостоящие повреждения.
Несмотря
на различия в
системах здравоохранения,
ежегодная стоимость лечения
этих переломов, включая
госпитализацию и
реабилитацию, в развитых
странах примерно одинакова.
• Belgium – 15 000 euro
• Great Britain – 12 000 pounds
• Canada – 26 500 can. dollars
Значение остеопороза
Москва ≈ 9000 переломов в год !
10
Переломы на фоне остеопороза
• ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ:
проксимальный отдел бедренной и плечевой костей,
лучевая кость в типичном месте, тела позвонков.
• НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮТСЯ В
ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
• ВОЗНИКАЮТ ПРИ МИНИМАЛЬНОЙ ТРАВМЕ
(падение с высоты своего роста)
• ПРИ РЕНТГЕНОВСКОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ
ОТКЛОНЕНИЕ ПО Т-КРИТЕРИЮ БОЛЕЕ -2,5 SD
ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА
БЕДРЕННОЙ И
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТЕЙ
НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА
• В 75 % СЛУЧАЕВ ВОЗНИКАЮТ У БОЛЬНЫХ,
ИМЕЮЩИХ КОМПЛЕКС СОПУТСВУЮЩИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
• ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ БЕДРА ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ
ЛЕЧЕНИИ ДАЖЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ДО
16-40% БОЛЬНЫХ ПРИВОДЯТ К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ
В ПЕРВОЕ ПОЛУГОДИЕ ПОСЛЕ ТРАВМЫ
• ПЕРЕЛОМЫ ШЕЙКИ ПЛЕЧА СО СМЕЩЕНИЕМ У 60%
ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРИВОДЯТ К
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ДЕЗАДАПТИЦИИ
• СТАНДАРТНЫЕ ПОДХОДЫ К ОПЕРАТИВНОМУ
ЛЕЧЕНИЮ ЯВЛЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ
ПРИЧИНОЙ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ
• ТРЕБУЮТ КОМПЛЕКСНОГО РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
ОСТЕОСИНТЕЗА И РЕМОДЕЛИРОВАИЯ .
Переломы проксимального
отдела плеча
-составляют 5 –7% от всех переломов
-часто возникают на фоне остеопороза
•У 90% пациентов методом
• рентгеновской
денситометрии выявлен
выраженный
остеопороз (отклонение по
Т критерию
> - 2,5 SD+ перелом)
Факторы прогноза лечения
• характер перелома (тип перелома по
количеству фрагментов )
• кровоснабжение отломков
• возраст пациентов
• биологические критерии- ОСТЕОПОРОЗ
Как улучшить результаты
лечения?
• Закрытая репозиция
• Стабильная фиксация
отломков
• Раннее восстановление
двигательной
активности в суставе
•Медикаментозная
терапия остеопороза
Варианты достижения цели
-остеосинтез винтами
-остеосинтез спицами
-интрамедуллярный
остеосинтез гвоздем с
блокированием
-LPHP(пластина с
блокирующимися винтами)
Проблемы
Проблемы
Проблемы
Проблемы
Проблемы
Варианты достижения цели
-остеосинтез винтами
-остеосинтез спицами
-интрамедуллярный
остеосинтез гвоздем с
блокированием
Схемы проведения фиксаторов
1. 2-х плоскостной
перекрест фиксаторов
2. Перекрест в 1-й плоскости
« Пальмовая ветвь»
3. + Якорная фиксация фрагмента
Малоинвазивный перкутанный остеосинтез Yобразными спицами (МИПО)
Этапы операции
1
2
3
4
5
6
7
8
Этапы операции
1
2
3
4
5
6
7
8
Перелом хирургической шейки левой плечевой кости со
смещением. АО=11- А3, Neer 2p
♀К. 70 лет.
Тройной перекрест на протяжении в одной
плоскости (3 фиксатора)
♀К. 70 лет.
АО:11В2.2
Ч. 72 лет.
Оскольчатый перелом
хирургической шейки правой
плечевой кости.
Остеосинтез Yспицами
АО:11В2.2
Ч. 72 лет.
Остеосинтез хирургической шейки
правой плечевой кости Y-образными
спицами.
АО=11 С2.3
В. 78 лет
Оскольчатый перелом хирургической шейки левой плечевой
кости со смещением.10.09.05
АО=11 С2.3
В. 78 лет
Закрытая репозиция, остеосинтез хирургической шейки левой
плечевой кости напряженными Y-образными спицами.
АО=31
Тип А Тип B Тип С
Эпидемиология переломов шейки бедра
• 1990 г = 1,7 млн. чел.
• 2050 г--- 6,2 млн. чел.
Насонова В.А.
Третий Российский симпозиум по остеопорозу.
Санкт-Петербург. 2000.
1990 = 1,3 million
2050 --- 4,5 million
Martin J. Parker
EFFORT European
Instructional Course
Lectures. Volume 5 2001
Локализация переломов
проксимального отдела бедра
69%
N= 1118
больных
69%- шейка бедра
31%
31%-вертельной
области
Контингент
N = 1118
• 96% - множество сопутствующей
патологии
• 70% - сердечно-сосудистая патология
• 23% - патология органов дыхания
• 23% - цереброваскулярные нарушения
• 13% - патология эндокринной системы
• 10% - патология ЖКТ
• 2% - патология мочевого тракта
• 19% - гипопротеинемия
• 10% - анемия - Hb меньше 100 г/л
• 100% - гиповолемия
• 100% - гиперкоагуляция
36
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
70
50
декубитальные
язвы
40
пневмонии
60
30
20
венозные
тромбозы
10
0
конс.леч
опер.леч
Гипостатические осложнения при консервативном
и оперативном лечении
Нарушенное ремоделирование
костной ткани у пациентов с переломами
шейки бедра
остеопороз-85%
остеопения15%
У 85% больных с переломами шейки бедра при
рентгеновской денситометрии выявлен по классификации
ВОЗ выраженный остеопороз ( Т-критерий более
-2,5 SD+ перелом)
Пути решения проблемы
• Медикаментозная терапия остепороза в
послеоперационном периоде
• Срочный остеосинтез ( 1-е сутки после
травмы)
• Малоинвазивность (сохранение местной и
регионарной гемоперфузии)
• Использование специальных фиксаторов
• Учет биомеханических особенностей
переломов: остеосинтез переломов типа
Пауэлс I-II, Гарден 1-3, в остальных
случаях - эндопротезирование.
Прогрессирующая потеря МПК =
вторичное смещение
•Разряжение кортикальной и губчатой
кости – причина нестабильности
остеосинтеза
Проблемы остеосинтеза
переломов шейки бедренной кости
• Развитие асептического
некроза головки бедра =
остаточное кровоснабжение
отломков =? Фиксатор?
Проблемы
Схема переломов шейки бедренной кости по Пауэлсу.
а – I тип; б – II тип; в – III тип.
Биомеханическая основа
стабильного остеосинтеза
Pauwels I
Pauwels II
Pauwels III
0
0
0
30
50
70
Направления векторов сил, воздействующих на тазобедренный сустав.
F – срезающая сила; P – сила воздействия на головку бедренной кости
веса тела.
Малоинвазивный перкутанный
остеосинтез шейки бедренной
кости V-образными спицами.
•122 пациента
•Возраст больных от 24 до 92
лет. Средний возраст 75 лет
•соотношение
мужчины:женщины
составляло 1:3
Этапы операции
Этапы операции
После остеосинтеза
АО=31 В2.3
К. 83 лет
Субкапитальный перелом левой бедренной кости.
АО=31 В2.3
К. 83 лет
5 дней после остеосинтеза
К., 51 лет
2 месяца
6 месяцев
Коломацкая В.Л.,51 лет
через 1 год
К.,51 лет
через 1 год
Удаление
металлоконструкций
Степень разрушения шейки
бедренной кости различными
фиксаторами
25
20
винты АО-22%
15
DHS-24,6%
10
5
0
V-образные
спицы- 8%
трехлопастной
гвоздь-12%
Степень разрушения шейки
бедренной кости различными
фиксаторами
Остеопороз =
проблема контакта поверхностей
и отсутствия медиальной опоры
Courtesy: P. Regazzoni
56
Определение силы упругости лучей V-образных
спиц при сведении их концов.
10Н
Сила упругого напряжения до 10 Н
Расчет силы упругости девятисантиметровых
V- образных спиц диаметром 2 мм длиной 85 мм
( динамическое напряжение)
в системе после остеосинтеза
L(длина окружности спицы) = 2ПR = 2 x 3,14 x 1= 6,28 мм,
где R= 1 мм.,т.к. диаметр спицы 2 мм.
L1( длина окружности спицы) = 85 мм
Рабочая площадь V-образной спицы
( площадь активного взаимодействия с костью одного луча)
S= L/2 x L1= 6,28/2 x 85 = 266,9 кв.м
Общая рабочая площадь одной V- образной спицы
( площадь активного взаимодействия с костью одного луча)
Sобщ. = 2S = 2 x 266,9 = 533, 8 кв.мм.
Расчет силы упругости девятисантиметровых
V- образных спиц диаметром 2 мм длиной 85 мм
( динамическое напряжение) в системе после
остеосинтеза
Среднее значение силы упругости V- образной спицы (F уп.)
определено нами и равно 10 Н.
Зная эту величину, можно расчитать
удельное давление на единицу площади спонгиозной кости (P уд).
Pуд. = Fуп/ S общ. = 10 H/ 533,8 кв.мм.
= 0, 018 Н/кв.мм.
Сила смятия, деформирующая кость
составляет от 0,6 до 6Н/ кв.мм.
Особенности остеосинтеза Vобразными спицами
• Выраженный остеопороз
• Трансцервикальные переломы шейки бедра с
углом Пауэлса I-II, смещением по Гарден 13.
• Возраст больных неограничен
• Общее состояние больных не ограничивает
возможность остеосинтеза
Латеральные переломы проксимального отдела
бедренной кости (Тип А)
• 31-А1- чрезвертельные
простые
• 31-А2 чрезвертельные
оскольчатые
• 31-А3 подвертельные
A1.1
A1.2
A1.3
A2.1
A2.2
A2.3
A3.1
A3.2
A3.3
Чрезвертельный перелом правой бедренной
кости
И.78
АО-31 А2.3
И.78
АО-31 А2.3
Остеосинтез динамическим
бедренным винтом(DHS)
1-сутки
К. 89 лет
Чрезвертельный перелом левой бедренной кости. 03.
К. 89 лет
Остеосинтез чрезвертельного перелома левой бедренной
кости системой DHS.
22.10.2003г
Б. 84 года
Черезвертельный перелом правой бедренной кости. 27.10.2003г
Б. 84 лет
Остеосинтез правого бедра
системой DНS.
Б. 84 лет
5 сутки после
операции
Усиление структуры.
Техника операции.
АО=31А1.2
Г., 85 лет.
Чрезвертельный перелом левой бедренной кости.
Г., 85 лет.
Интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости
Gamma - 3
Г., 85 лет.
Интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости
системой Gamma - 3
5 дней после остеосинтеза
Г., 85 лет.
Интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости
системой Gamma - 3
6 месяцев
АО= 31-А2
27.02.08.
Р. 80 лет
Оскольчатый перелом проксимального отдела правой
бедренной кости со смещением. 11.03.2008г.
АО= 31-А2
11.03.08.
Р. 80 лет
Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез правой
бедренной кости системой « Gamma-3» 12.03.2008г.
АО= 31-А2
11.03.08.
Р. 80 лет
2 месяца после операции
Функция через 2 месяца после операции
АО= 31-А2.2. 12.08.09.
С. 96 лет. .
Оскольчатый чрезвертельный перелом правой
бедренной кости. 19.08.09.
АО= 31-А2.2. 12.08.09.
С. 96 лет.
Остеосинтез правой бедренной кости системой «Gamma
3». 28.08.09.
С. 96 лет.
АО= 31-А2.2. 12.08.09.
.
Внешний вид и функция после операции
АО 11А2+31А1
12.01.2014
Е., 58 лет
Подвертельный перелом правой бедренной кости со смещением
отломков. Перелом хирургической шейки правой плечевой
кости 16.01.2014.
АО 11А2+31А1
12.01.2014
Е., 58 лет
КТ правого плечевого сустава при поступлении
АО 11А2+31А1
12.01.2014
Е., 48 лет
Перкутанный остеосинтез шейки правой плечевой кости
напряженным Y-образными спицами, интрамедуллярный
остеосинтез правой бедренной кости системой Гамма-3
17.01.2014
Контрлатеральные переломы
шейки бедра
Необходимость обязательной медикаментозной
терапии в послеоперационном периоде
АО =31-В2.3
Т. 85 лет
Субкапитальный перелом шейки правой бедренной кости.
Травма 02.10.11г.
В., 90 лет.
Чрезвертельный перелом левой бедренной кости со
смещением отломков.
После операции.
Остеосинтез левой бедренной кости системой Гамма 3.
Травма 24.02.2014г.
Г., 61 год.
Перелом шейки правой бедренной кости. Состояние после
тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава
(май 2013г.). 11.03.2014г.
Травма 24.02.2014г.
Г., 61 год.
Тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
13.03.2014г.
АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРА
<60 лет
>60 лет
Остеосинтез
Эндопротезирование
Pauwels I-II, 1-3 сутки
Pauwels III, 4 сутки и
Фармакологическое воздействие на
ремоделирование костной ткани в
послеоперационном периоде
(0.5-1.0 мкг\сут- D3, Кальций 1,5г\сут,
Остеогенон 1,66г-3\сут, бивалос 2 г. /сут. )
Пути решения проблемы лечения
внутри- и околосуставных переломов на
фоне остеопороза
• Срочный, минимально инвазивный
остеосинтез
• Использование неразрушающих костную
ткань конструкций
• Стабильность фиксации не должна зависеть
от степени разряжения кортикальной и
губчатой кости
• Раннее восстановление двигательной
активности пациентов
• Обязательная медикаментозная терапия
остеопороза в послеоперационном периоде
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ