случай гемангиомы д10 позвонка с вертебро-радикуло

СЛУЧАЙ ГЕМАНГИОМЫ Д10 ПОЗВОНКА С ВЕРТЕБРО-РАДИКУЛОМЕДУЛЛЯРНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ
З.Н.Григорян, Ю.С.Тунян
(МЦ “Малатия”, НИЗ МЗ РА)
Существует большой ряд сосудистых опухолей позвоночника и спинного мозга –
гемангиомы, гемангиобластомы, гемангиоперицитомы, гемангиоэндотелиомы, ангиосаркомы,
ангиолипомы, ангиофибромы и неопластические ангиоэндотелиоматозы [4,5,10,11,12].
Среди них доброкачественным течением отличаются гемангиомы позвоночника, порой
довольно долго протекающие асимптомно и выявляемые случайно при обследовании. Только
0,9%-1,2% всех гемангиом сопровождаются симптоматикой, из коих 54% проявляются локальной
вертебральной или радикулярной болью, 45% – спинальной симптоматикой [6]. Для диагностики
информативны как обзорная рентгенография, так и радиологические визуализационные методы
исследования, а в некоторых случаях также спинальная селективная ангиография и флебография
[1,2,3].
Рентгенографией
можно
выявить
вертикальную
исчерченность
тел
позвонков,
обозначаемую как симптом “медовых сот” или “вельветовой ткани”. КТ-исследованием
обнаруживается симптом “вздутия” тела или дуг позвонка, ячеистость тел позвонков – симптом
польского горошка. При МРТ-исследованиях можно обнаружить патогномоничные признаки в
виде повышенных сигналов в Т1 и Т2 режимах и зоны густого МР-сигнала вследствие высокого
кровотока (flow void) пораженной области позвонка. Последние методы особенно ценны для
установления распространения гемангиомы в эпидуральное и паравертебральное пространство.
Лечение больных с гемангиомой позвоночника зависит от степени выраженности
клинических неврологических проявлений. При наличии признаков глубокой компрессии
спинного мозга с грубыми проводниково-сегментарными нарушениями показано оперативное
вмешательство с последующей лучевой терапией. Радикальное удаление таких опухолей после
эмболизации рассматривается как метод выбора [8,9]. В то же время больным с радикулярной
симптоматикой и незначительной компрессией спинного мозга с легкими сенсорнопроводниковыми нарушениями рекомендуется лучевая терапия. Такой подход ассоциируется с
мнением многих авторов, утверждающих, что гемангиомы спинного мозга не содержат
опухолевых клеток и клеток с повышенной митотической активностью, а состоят из
конгломерата тонкостенных сосудов [7,10].
Наше наблюдение, приведенное ниже, демонстрирует эффективность комбинации лучевой
терапии с патогенетически обоснованным лекарственным лечением при гемангиоме позвонка со
спинальными и вертебральными проявлениями.
Больной В.М., 67 лет, считает себя больным около двух лет. Заболевание развивалось
постепенно, толчкообразными эпизодами течения. Вначале больной обратил внимание на
неустойчивость и шаткость походки, которая постепенно прогрессировала. Особенно остро
почувствовал неуверенность ходьбы в темноте. В дальнейшем больной заметил подкашивание
ног, особенно правой, при долгом пребывании на ногах. Впоследствии наблюдались внезапные
падения, что и заставило больного обратиться к врачу. Первое стационарное обследование и
лечение в г.Краснодаре с диагнозом “поясничный остеохондроз” было безуспешным. В период
нахождения в стационаре у больного наросла слабость в ногах до невозможности ходьбы, а
также появились боли в пояснице.
Следующий этап обследования проведен в одном из крупных медицинских центров
г.Еревана, где был осуществлен ряд рентгенологических и радиологических исследований с
разноречивыми
предполагаемыми
диагнозами:
метастаз
опухоли,
миеломная
болезнь,
гемангиома.
Многопроекционное рентген-исследование больного, под контролем экрана, а также КТ
выявили изменения преимущественно в пределах Д10 позвонка – ячеистость спонгиозной ткани,
местами в виде очагов, лишенных костной ткани. Края этих образований огрубевшие и слегка
склеротизированы. Высота тела позвонка в переднем отделе снижена. Очевидной деструкции и
остеопороза не выявлено. Выражены изменения межпозвонкового диска Д10-Д11 в виде
утолщения замыкающих пластинок с краевыми разрастаниями. Структурные изменения
переходят на корень правой дужки Д10 позвонка. Достоверных признаков мягкотканного
компонента в сторону позвоночного канала не отмечалось. Описанные изменения дают
основание исключать злокачественную неоплазму и остановиться на диагнозе гемангиомы Д10
позвонка.
С августа 2006г. больной находится под нашим наблюдением в неврологической клинике
МЦ “Малатия”.
Неврологический статус: черепно-мозговые нервы и иннервация рук без существенных
отклонений. Верхние брюшные рефлексы слабо выражены, средние отсутствуют, нижние иногда
проскальзывают. Кремастерные рефлексы отсутствуют с обеих сторон, коленный рефлекс справа
отсутствует, слева снижен, рефлексы с двуглавой мышцы бедра (Гиллен-Барре) с обеих сторон
ослаблены. Ахилловы рефлексы с обеих сторон оживлены, DS с клонусоидом и намеком на
патологический симптом Россолимо справа. Снижение мышечной силы в сгибателях бедер
справа – 0-1, слева – 2-3 балла, разгибание бедер справа – 2-3, слева – 4 балла. Разгибание
голеней справа – 1, слева – 3-4 балла, разгибание правой стопы – 4 балла, сгибание – около 5
баллов, слева – без существенного снижения.
Чувствительность: резкое снижение мышечно-суставной и вибрационной чувствительности
в правой стопе, в левой – умеренное снижение. Поверхностная чувствительность нарушена на
дерматомах Д10 и ниже L3-L4 корешково-сегментарного типа, ярче справа. Диагностирована
гемангиома Д10 позвонка заднебоковой локализации справа с синдромом компрессии спинного
мозга – ишемическая миелопатия на уровне L2-L4 сегментов, преимущественно справа,
миотомный парез L2-L4 больше справа, парестезия преимущественно заднестолбового типа.
Обнаруженные у больного ишемические осложнения спинного мозга топографически не
соответствуют зонам кровоснабжения магистральных радикуло-медуллярных артерий спинного
мозга. Пораженный Д10 позвонок расположен вдали от входящих в позвоночный канал радикуломедуллярных артерий. Самая крупная из них – артерия Адамкевича – обычно входит в
спинномозговой канал через межпозвонковое отверстие Д7-Д8, а нижние дополнительные
радикуло-медуллярные артерии сопровождают L5 или S1 корешки (артерия Депрож-Готтерона).
Вот почему ишемические осложнения в данном случае оказались ограниченными, а
кровоснабжение довольно легко восстановилось через сегментарно-спинальные анастомозы.
Проведенное комплексное лечение, сначала облучением,
а затем вазоактивными
нейрометаболическими и противоотечными препаратами, оказалось довольно эффективным.
Мышечная сила в пораженных миотомах справа – сгибателях бедра и разгибателях голени –
наросла до 3-4 баллов, слева – до 4-5 баллов; несколько регрессировали расстройства
чувствительности. Последние оказались сравнительно резистентными к терапии (возможно из-за
непосредственной механической компрессии массой гемангиомы).
В настоящее время больной ходит самостоятельно, без палки, и отмечает умеренно
выраженные дискомфорт позвоночника и опоясывающие радикулярные (Д10) боли, часто
возникающие при долгом лежании: по-видимому, горизонтальное положение усиливает гемостаз
в компрессированных сосудах.
Анализ данного случая позволяет сделать следующие выводы:

для оценки тяжести клинического течения гемангиом позвоночника необходимо
учитывать топический вариант их расположения и возможность компрессии ближних
артериальных приводов спинного мозга.

комбинация лучевой терапии с вазоактивными и нейрометаболическими препаратами
способствует существенному регрессу неврологического дефицита.
Литература
1. Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Инфаркты спинного мозга//Ленинград,
1973.
2. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., Тиссен Т.П. Спинальная
ангионеврология. Москва, 2003.
3. Цуладзе И.И., Древоль О.Н., Корниенко В.Н. Особенности патогенеза и
диагностики миелопатии венозного происхождения и принципы хирургического
лечения. Неврологический журнал, 2010, с.31.
4. Been H.D., Fidler M.W., Bras J. Celluar hemangioma and angioblastoma. A
confusing diagnosis// Spine.-1994.-19.-P.1990-1995.
5.
Braker A., Laban M.M., Meerchaert J.R. Low back pain as the presenting
symptom of metastatic angiosarcoma// Am.J. Phys. Med. Rehabil.-1990.-69.-P.180-183.
6. Burger P.C., Scheithauer B.W. Atlas of tumor pathology, Third Series, fascicle
10. Tumors of the central nervous system. Published by the Armed Forces Institute of
Pathology.-Washington, 1994.
7. Dagi T.F., Schmidek H.H., Schiller A.L. Tumors of the spine: Diagnosis and
Clinical Management. –Philadelphia: WB Saunders, 1990.-P.181-191.
8. Dietzmann K., Framke D., Diete S., Schmitt J., von Bossanyi p. Malignant
angipendotheliomatosis as a rare cause of cerebrovascular insufficiency//Acta
Histochem.Suppl.-1992.-42.-P.91-98.
9. Ehsan T., Henderson J.M., Manepalli A.N. Epidural hematoma produsing BrownSequar syndrome: a case due to ruptured hemangioma with magnetic resonance imaging
findings//J.Neuroimaging. -1996.-6.
10. Fox M.W., Onofrio B.M. The natural history and management of sumptomatic
and asymptomatic vertebral hemangiomas//J. Neurosurg.-1993.-78.-P.36-45.
11. Kleihues P., Burger P.C., Scheitauer B.W. The new WHO classification of brain
tumors//Brain Pathol. -1993-3-P.259.
12. Yochum T.R., Lile R.L., Schultz G.D., Mick T.J. Brown C.W. Acquired spinal
stenosis secondary to an expanding thoracic vertebral hemangioma//Spine.-1993.-18.-P.299305.