Wayne Gibbon ВВЕДЕНИЕ

Wayne Gibbon ВВЕДЕНИЕ В данной главе приводятся результаты почти 15-летнего опыта рабо ты в области эхографической диагностики заболеваний плечевого сустава. Наряду с распространенными нозологиями, относящимися к повреждениям ротаторной манжетки, существует целый ряд забо леваний, которые могут быть диагностированы при УЗИ. В этой главе будут рассмотрены вопросы дифференциальной диагностики забо леваний плечевого сустава, за исключением поражений ротаторной манжетки, сопутствующие им изменения, а также вопросы нормаль ной эхографической анатомии, технологии динамического исследо вания, наиболее часто встречающиеся нозологические формы. Настоятельная необходимость УЗИ плечевого сустава связана с тем, что клиническое исследование дает очень низкую точность диагностики параартикулярных поражений [1]. Введение Грудиноключичный сустав Акромиально-ключичный сустав • Нормальная эхографическая анатомия • Дегенеративные изменения сустава(остеоартроз) • Импинджмент • Феномен гейзера • Подвывих/вывих (нестабильность) • Эрозивная артропатия • Инвазивные вмешательства Подакромиальный поддельтовидный бурсит • Подакромиальный импинджмент • Бурситы, ассоциированные с артропатиями • Инъекции в подакромиальную поддельтовидную сумку Адгезивный капсулит («замороженное плечо») Длинная головка бицепса • Нормальная эхографическая анатомия •Тендинопатия •Теносиновиты • Медиальный подвывих/дислокация сухожилия Подвывих/вывих (нестабильность) плечевого сустава Воспалительные артропатии Кисты суставной губы Разрывы мышц Опухоли плеча Осложнения эндопротезирования Амилоидные поражения УЗИ костно-мышечной системы Рис. 4.1. Артропатия грудиноключичного сустава, (а) Поперечный ультразвуковой срез обоих грудиноключичных суставов. Определяются расширение правой суставной щели по сравнению с левой, неровность суставной поверхности и увеличение пролабирования мягких тканей между суставными концами, обусловленные вторичным подвывихом в результате эрозивной артропатии. (б) Соответствующий коронарный КТ-срез с реконструкцией грудиноключичных суставов. В этой позиции визуализируется резко вы ступающая ступенька между расположенным спереди медиальным концом ключицы и руко яткой грудины, в то время как в нормальном суставе ключица только едва выступает над грудиной. У таких пациентов ключица обычно смещается кпереди и вверх. Ввиду наличия верхней апертуры грудной клетки, из данной точки доступны также коронарные срезы (сре зы во фронтальной плоскости) грудиноклю чичного сустава. При подвывихе на коронар ных срезах также определяется смещение ключицы вверх по отношению к верхней по верхности рукоятки грудины. У пациентов с острой травматической дис локацией грудиноключичного сустава это сме щение может происходить как вперед, так и назад. При переднем смещении эхографиче ская картина та же, что и при идиопатическом подвывихе сустава, однако дополнительно мо гут выявляться гематомы мягких тканей. При заднем подвывихе «ступенька» располо жена ниже рукоятки грудины. Острая травма тическая нижняя дислокация опасна повреж дением сосудов, расположенных непосредст венно сзади. В таких случаях необходимо проведение допплерографических исследо УЗИ костно-мышечной системы ваний для исключения повреждения сосудис тых стволов. Грудиноключичный сустав имеет синовиаль ную оболочку и поэтому все заболевания, со провождающиеся изменениями синовии, на пример ревматоидный артрит, могут выявлять ся (рис. 4.1). При этом заболевании наблюда ются передневерхний подвывих и небольшое снижение эхогенности мягких околосуставных тканей. Внутри этой гипоэхогенной структуры (точнее - внутри синовии) находится анэхогенная жидкость, которую можно аспирировать при остром воспалительном процессе или не обходимости проведения дифференциального диагноза с септическим артритом. Под контро лем ультразвука может осуществляться био псия синовиальной оболочки. При проведении столбиковой биопсии игла должна быть на правлена косо по передним отделам синови альной оболочки строго под ультразвуковым контролем, для того чтобы избежать при более глубоком введении иглы проникновения в сус тав и возможного повреждения подлежащих, крупных сосудистых стволов шеи. Практические рекомендации Игла при проведении столбиковой биоп сии должна быть направлена косо, по пе редним отделам синовиальной оболочки, строго под ультразвуковым контролем, для того чтобы избежать при более глубо ком введении иглы проникновения в сус тав и возможного повреждения подлежа щих крупных сосудистых стволов шеи. v_________________________________________________________ ) АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЙ СУСТАВ Нормальная эхографическая анатомия Акромиально-ключичный сустав оптималь но исследовать в продольном коронарном срезе по длинной оси дистального конца клю чицы. В этом срезе получаются изображения поверхностей дистального конца ключицы и акромиального отростка, при этом поверх ности обычно плоские, с чуть более глубоким расположением акромиального отростка, так как он в большей степени удален от датчика, чем ключица. Если зазор между суставными поверхностями увеличен, может иметь место дислокация или подвывих акромиально-ключичного сустава, однако иногда этот ультра звуковой феномен определяется у здоровых людей, когда не возможен хороший контакт сканирующей поверхности с кожей над суста вом. Эта проблема решается добавлением большого количества контактного геля на ко жу. Зазор между костными структурами в сус таве имеет разную протяженность. Обычно в полости сустава определяется синовиаль ная жидкость. Глубже суставной щели выявля ется гиперэхогенная поверхность, субстра том которой являются глубокая или нижняя акромимально-ключичная связка и мышечно сухожильный переход надостной мышцы (лучше визуализируемые в состоянии отведе ния плеча). Поверхностная/верхняя акромиально-клю чичная связка обычно хорошо визуализирует ся в виде тонкого гиперэхогенного тяжа в ко ронарной плоскости от передней поверхности дистального конца ключицы, перекрывает су став и прикрепляется к акромиальному отро стку лопатки, занимая большую часть его верхней поверхности. Эта связка выглядит плоской или слегка выпуклой. Поверхность акромиального отростка ино гда пересекает небольшое углубление или бороздка. В таких случаях необходимо прове дение рентгенографии для исключения воз можного наличия «акромиальной косточки» дефекта развития, связанного с отсутствием нормального вторичного окостенения, что мо жет привести к развитию подакромиального импинджмент-синдрома. Нормальное расстояние от костных концов до капсулы сустава составляет 2,2 ± 0,5 мм у лиц в возрасте 21-32 лет и 2,9 ± 0,7 мм у 37-82-летних [2]. Нормальная суставная щель имеет размеры 4,1 ± 0,9 и 3,5 ± 0,9 мм в тех же возрастных группах. /--------------------------------------------------------------------------------------------------N Практические рекомендации Нормальное расстояние от костных кон цов до капсулы сустава составляет 2,2 ± 0,5 мм у лиц в возрасте 21-32 лет и 2,9 ± 0,7 мм у 37-82-летних [2]. Нор мальная суставная щель имеет размер 4,1 ± 0 , 9 и З , 5 ± 0 , 9 мм в тех же возрастных группах. V______________________________________________ Дегенеративные изменения сустава (остеоартроз) Акромиально-ключичный сустав относится к синовиальным суставам, что способствует его острым и хроническим повреждениям во время часто повторяющихся отведений плеча выше 90° и развитию дегенеративных измене ний хряща или остеоартрозу. Эхографически, как и в других суставах, определяется суже ние межсуставной щели и формирование остеофитов с постепенным закрытием сустав ной щели за счет краевых костных разраста ний. Иногда сквозь истонченный кортикаль ный слой видны кистозные полости, располо женные глубже костной поверхности по краям суставных концов. Может отмечаться сопутст вующий синовит, который снижает эхогенность окружающих сустав тканей, при этом при сканировании в коронарной плоскости на чинает выбухать суставная капсула / поверх ностная акромиально-ключичная связка. Импинджмент Патология акромиально-ключичного суста ва является частой причиной синдрома болез ненного высокого отведения плеча (синдром болезненной высокой дуги), импинджментсиндрома при отведении выше 90°. Боль воз никает как при активных, так и пассивных дви жениях в суставе. Пациент обычно может чет ко показать болезненную точку, которая нахо дится сразу ниже датчика, установленного таким образом, чтобы в поле обзора попадал акромиально-ключичный сустав. УЗИ костно-мышечной системы При клиническом исследовании акроми ально-ключичного сочленения для диагности ки импинджмент-синдрома пациенту лучше скрестить за спиной разогнутые в локтевых суставах руки в положении «раздвоенного хвоста ласточки». По мнению автора, при УЗИ достаточно положить больную руку на проти воположное плечо. При этом достигается мак симальное приведение с небольшим сгибани ем / внутренней ротацией в максимально ком фортном для пациента положении и хорошим контактом датчика с исследуемой поверхнос тью при его перемещении. Затем проводится исследование в динамическом режиме во время перемещения руки пациента из свобод ного положения, вдоль туловища, в положе ние максимального переднего приведения. Практические рекомендации Акромиально-ключичный сустав может быть исследован в динамическом режиме при перемещении руки пациента из сво бодного положения, вдоль туловища, в по ложение максимального переднего приве дения. Ключевые моменты При приведении плеча в норме суставная щель в акромиально-ключичном суставе немного суживается, акромиальный отро сток несколько смещается вверх из своего обычного положения. При наличии импинджмент-синдрома суставная щель практи чески полностью закрывается, а мягкие ткани полностью «выталкиваются» при приведении плеча из суставной щели вверх. В нормальном акромиально-ключичном су ставе суставная щель при приведении плеча лишь немного суживается и акромиальный от УЗИ костно-мышечной системы росток незначительно «приподнимается» из своего обычного положения. При импинджемент-синдроме суставная щель практически полностью закрывается, а мягкие ткани пол ностью «выталкиваются» вверх (или, возмож но, вниз) из суставной щели, поэтому получа ется резко выраженное выбухание капсулы акромиально-ключичного сочленения и акро миально-ключичной связки (рис. 4.2). Одно временно во время приведения акромиаль ный отросток может подниматься значительно выше нормы и даже в некоторых случаях рас полагаться значительно выше дистального конца ключицы. При этом надавливание дат чиком вызывает у пациента характерную боль. У пациентов с выраженными дегенератив ными изменениями суставная щель может быть закрыта в покое, а выпуклость экструди рованных мягких тканей может визуализиро ваться даже в нейтральном положении. В та ких случаях движения при динамическом ис следовании минимальны, однако типичная клиническая симптоматика импинджмента присутствует; пациент при этом обязательно определит специфическую локальную боле вую точку при надавливании датчиком. Надо помнить, что нижние остеофиты (так называемые нижние остеофиты Neer) не визу ализируются при УЗИ из-за отсутствия адек ватного акустического доступа, тем не менее выбухание нижних отделов капсулы сустава может предрасполагать к развитию субакромиальной компрессии. Поэтому неудивитель но, что имеется тесная связь между заболева нием акромиально-ключичного сустава и импинджментом ротаторной манжетки плеча. Феномен гейзера Феномен гейзера относится к типичным артрографическим находкам у пациентов с полным разрывом ротаторной манжетки: Рентгенконтрастное вещество у пациентов с полным разрывом надостной мышцы может попадать в поддельтовидную и связанную с ней подакромиальную сумку. Из сумки кон трастное вещество может затекать по межфасциальным пространствам в акромиальноключичный сустав, при этом будет наблю даться характерное выбухание капсулы (рис. 4.3). При выраженном напряжении кап сулы могут образовываться дивертикулы в надключичную ямку, давая картинку «взрыва Рис. 4.2. Травма акромиально-ключичного сустава, (а) Ультразвуковой срез нормального правого акромиальноключичного сустава, (б) Аналогичный срез у пациента с акромиально-ключичным импинджментом, выполненый в положении полного приведения руки пациента. Определяется почти полное исчезновение межсуставной щели с верхней экструзией утолщенной синовии и верхней поверхности капсулы сустава, (в) При исследовании другого пациента при свободном положении его руки выявляется полное отсутствие суставной щели с ранним образованием краевых остеофитов, (г) Субхондральная киста суставной поверхности. Киста вторичная, образованная в результате хронического импинджмента. УЗИ костно-мышечной системы Рис. 4.3. Эхографический феномен гейзера. Имеется перерастяжение жидкостью капсулы сустава, выпячива ние вверх передней поверхности капсулы правого акро миально-ключичного сочленения за счет экструзии жид кости из подакромиального пространства при полном разрыве ротаторной манжетки. конечности, а ее повреждение приводит к от четливому расхождению акромиально-клю чичного сочленения. Клювовидно-ключичная связка лучше визуализируется в переднем са гиттальном срезе по выступающей костной поверхности клювовидного отростка пример но на 1-2 см медиальнее головки плечевой ко сти в поперечном срезе. После нахождения клювовидного отростка датчик необходимо развернуть в сагиттальной плоскости таким образом, чтобы в скан попали округлая по верхность клювовидного отростка (снизу) и дистальная треть ключицы (сверху). В этом скане клювовидно-ключичная связка визуали зируется в виде эхогенного вертикально или косовертикально направленного тяжа, ширина которого больше, чем толщина, состоящего из вертикально ориентированных, компактно расположенных гиперэхогенных коллагеновых волокон. Практические рекомендации в воронке», или феномен гейзера. В таких случаях преобладает клиническая картина надключичной «опухоли», а не патологических изменений плеча. Специалисту необходимо помнить об этом и проводить соответствую щий дифференциальный диагноз. Выявление сопутствующего полного, массивного разры ва ротаторной манжетки поможет установить правильный диагноз. Диагностическая ошиб ка в данном случае может привести к нео правданному или неадекватному оперативно му вмешательству. У таких пациентов при УЗИ в сагиттальном срезе через акромиальноключичный сустав будет определяться связь между выбухающей передней поверхностью капсулы сустава и глубоким дефектом рота торной манжетки. Подвывих/вывих (нестабильность) Акромиально-ключичный подвывих образу ется в результате повреждения, разрыва или истончения ослабленной поверхностной (верхней или глубокой) нижней акромиальноключичной связки при целостности клювовид но-ключичной связки. При акромиально-ключичной дислокации наблюдается дополни тельный разрыв значительно более толстой клювовидно-ключичной связки. Эта связка обычно свободно выдерживает вес верхней УЗИ костно-мышечной системы Клювовидно-ключичная связка лучше ви зуализируется в переднем сагиттальном срезе по выступающей костной поверхно сти клювовидного отростка примерно на 1-2 см медиальнее головки плечевой кос ти в поперечном срезе. После нахождения клювовидного отростка датчик необходи мо развернуть в сагиттальной плоскости таким образом, чтобы в скан попали округ лая поверхность клювовидного отростка (снизу) и дистальная треть ключицы (свер ху). Ключевые моменты Акромиально-ключичный (acromioclav icular - АС) индекс определяется в виде следующего соотношения: ширина сус тавной щели неповрежденного сустава / ширина суставной щели поврежденного сустава. AC-индекс при I степени неста бильности по Tossy (Tossy-1) по данным УЗИ равен 1, средние значения индекса при II степени по Tossy (Tossy-ll) составля ют 0,49 и 0,5, а при III степени по Tossy (Tossy-Ill) - 0,21 и 0,2 для УЗИ и рентгено графии соответственно. При подвывихе акромиально-ключичного сустава отмечается расширение суставной щели и увеличение глубины расположения акромиального отростка (рис. 4.4). Ультразву ковые измерения проводятся для выявления нестабильности путем определения акроми ально-ключичного индекса (АС-индекс = ши рина суставной щели неповрежденного суста ва / ширина суставной щели поврежденного сустава) [3]. Среднее значение индекса при I степени нестабильности по Tossy (Tossy-1) по данным УЗИ равно 1; средние значения ин декса при II степени по Tossy (Tossy-ll) состав ляют 0,49 и 0,5, при III степени по Tossy (Tossy-Ill) - 0,21 и 0,2 для УЗИ и рентгеногра фии соответственно. Статистический анализ доказал наличие значимых различий по всем трем группам (р < 0,0001). Любая деформа ция может быть существенно уменьшена при поддерживающей фиксации руки в случаях острых травм или активного отведения при хроническом повреждении, ограниченном ост рие. 4.4. Травма акромиально-ключичного сустава, (а) Коронарный поперечный ультразвуковой срез правого акроми ально-ключичного сустава с утолщением и отеком поверхностной акромиально-ключичной связки; суставная щель нез начительно расширена вследствие небольшого подвывиха сустава, (б) Более выраженное расширение суставной щели без смещения вниз акромиального отростка при более серьезной травме, чем на рис. 4.1, а. (в) Другой пациент с под вывихом акромиально-ключичного сустава. В данном случае определяется отрыв костного фрагмента с дистальным концом поверхностной акромиально-ключичной связки, (г) Нормальный сагиттальный ультразвуковой срез клювовид но-ключичной связки. УЗИ костно-мышечной системы 87 Рис. 4.4 (окончание). (д) Отрыв костного фрагмента вместе с клювовидно-ключичной связкой от ключицы и локальная гематома у пациента с острым акромиально-ключичным вывихом, (е) Сопутствующее расширение суставной щели ак ромиально-ключичного сустава и разрыв/утолщение оторванного сегмента поверхностной акромиально-ключичной связки того же пациента, что и на (д). рой болью. Дефект поверхностной акроми ально-ключичной связки может визуализиро ваться при УЗИ при острых повреждениях. В других случаях в любом месте связки может определяться отек с небольшим гиперэхогенным включением, дающим акустическую тень, субстратом которого является костный фраг мент при отрыве костно-связочной структуры. При вывихе сустава расстояние между клювовидным отростком и ключицей увели чивается, что также хорошо выявляется при УЗИ [4]. Как правило, при подобных повреж дениях клювовидно-ключичная связка гете ротопически утолщена, имеет неоднородную эхоструктуру; патология обычно выявляется в средней трети связки, однако изменения могут быть обнаружены в любой части, а так же в местах костного прикрепления. Могут визуализироваться гематомы в мягких тканях различной эхоструктуры, соответствующей срокам давности гематомы. При тяжелых по вреждениях акромиально-ключичного суста ва может происходить разрыв дельтовидной или трапециевидной мышцы и их фасциаль ных футляров, что также хорошо выявляется при УЗИ [5]. Посттравматический лизис кост ной ткани суставных концов является редким осложнением травмы акромиально-ключич ного сустава. Патогенез остеолизиса до конца не ясен. Сонографически выявляются резко выраженная неровность дистального УЗИ костно-мышечной системы конца ключицы и сопутствующий синовит. Ультразвуковая картина, однако, неспеци фична, поэтому с помощью рентгенографии необходимо дифференцировать это состоя ние от первичной воспалительной артропатии или остеомиелита. Эрозивная артропатия Акромиально-ключичный сустав нередко поражается при ревматоидном артрите, псориатической артропатии и других воспали тельных артропатиях, например при септи ческом артрите. При всех этих состояниях от мечаются признаки выраженного синовита и гиперваскуляризации при цветовом карти ровании, отчетливо выявляемые при УЗИ уже на ранних стадиях поражения. На более позд них стадиях могут определяться локальные, с неровными контурами костные дефекты сус тавной поверхности, морфологическим субст ратом которых являются эрозии (рис. 4.5). При подозрении на наличие инфекции необ ходимо провести тонкоигольную аспирацию под ультразвуковым контролем, что поможет верифицировать диагноз. При артритах акромиально-ключичного су става мягкотканные изменения лучше выявля ются при МРТ, чем при УЗИ. Для обнаружения костных повреждений самым оптимальным из рентгенологических методов является КТ, ко торая менее чувствительна, однако более Ультразвуковые исследования плечевого сустава Рис. 4.5. Эрозивная артропатия акромиально-ключичного сустава, (а) Поперечный коронарный ультразвуковой срез, (б) Соответствующая рентгенограмма с краевыми эрозиями обеих костей. специфична [2]. С помощью УЗИ можно надежно установить изменения в акромиаль но-ключичном суставе и исключить при этом воспалительные изменения. Признаком, поз воляющим исключить воспаление, является нормальный показатель расстояния от кост ной поверхности до капсулы. При отсутствии воспаления это расстояние не превышает 3 мм. Выпот в акромиально-ключичный сустав может быть связан с воспалением, однако может быть и признаком дегенеративных из менений. Инфекционное поражение акромиальноключичного сустава встречается редко, одна ко частота выявления увеличивается у людей с иммунодефицитом или у наркоманов. Если у пациента имеются клинические признаки септического воспаления в плече, а сам пле чевой сустав интактен, необходимо тщатель ное исследование акромиально-ключичного сустава [6]. Аспирационную биопсию лучше проводить под ультразвуковым наведением. Инвазивные вмешательства В дополнение к диагностической аспирационной биопсии под ультразвуковым кон тролем можно проводить лечебные процеду ры. Несмотря на то что сустав расположен по верхностно, тем не менее, используя только клинические ориентиры, сложно определить положение иглы. Ультразвуковое наведение позволяется точно видеть кончик иглы; в этом случае, если исследователь не получает гной либо эффекта от вводимого анестетика или стероидного препарата, он может быть уве рен в истинности отрицательных результатов. Автор считает оптимальным введение 1 мл 0,5% раствора Меркаина® с 40 мг триамцинолона у пациентов с импинджментом при болезненном высоком отведении плеча (син дром болезненной высокой дуги), обуслов ленным артропатей акромиально-ключичного сустава. Это необходимо, во-первых, для подтверж дения диагноза перед возможной акромиопластикой или латеральной эксцизией клю чицы, а также для снятия на какой-то период болевых ощущений у пациента. ПОДАКРОМИАЛЬНЫЙ ПОДДЕЛЫОВИДНЫЙ БУРСИТ Подакромиальный импинджмент Анатомия подакромиальной поддельтовидной сумки достаточно сложна, но УЗИ способно, хотя бы частично, прояснить ситуа цию [7]. У большинства людей подакромиальная сумка сообщается с поддельтовидной сумкой, поэтому можно обоснованно считать, что это по сути одна сумка. Два наиболее рас пространенных признака бурсита - жидкость в полости сумки (рис. 4.6 и 4.7) и утолщение синовиальной оболочки, которое может на блюдаться и без значительного количества жидкости. В то же время сумка может быть УЗИ костно-мышечной системы 89 Рис. 4.6. Подакромиальный поддельтовидный вторичный бурсит, обусловленный подакромиальным импинджментом. (а) Коронарный ультразвуковой срез левой плечевой кости с визуализацией поддельтовидной сумки, заполненной жид костью. (б) Коронарный срез плечевого сустава того же пациента, демонстрирующий локальное истончение ротаторной манжетки и неравномерное утолщение синовии поддельтовидной сумки, обусловленные бурситом на фоне подакромиального импинджмента, а также частичный разрыв передней поверхности сухожилия надостной мышцы. Рис. 4.7. Поддельтовидный бурсит с жидкостью в сумке на фоне подакромиального импинджмента. (а) Поперечный ультразвуковой срез на уровне межбугорковой борозды. Визуализируется жидкость в сумке в свободном положении ру ки пациента, (б) Тот же срез при исследовании руки в положении активного отведения. При этом сумка растягивается в результате подакромиального импинджмента. (в) Коронарный ультразвуковой срез левого плеча, демонстрирующий жидкость в поддельтовидной сумке при отведении в плечевом суставе. заполнена жидкостью и выглядеть воспален ной при артроскопии, однако значительных изменений синовии при эхографии может не выявляться. Пациенты жалуются на болезнен ное отведение плеча, так как при этом проис ходит компрессия воспаленной сумки. Сумка может ущемляться в трех точках - под акро миально-ключичным суставом, по латераль ному краю акромиального отростка и у клюво видно-акромиальной связки. Отсутствие хо рошего акустического окна ограничивает вы явление импинджмента по нижнему краю акромиально-ключичного сустава и краевых нижних остеофитов, которые лучше визуали УЗИ костно-мышечной системы зируются при обычной рентгенографии, МРТ или трехмерной объемной реконструкции при мультислайсовой КТ. Подобный импинджмент может быть вызван также изменениями по пе редней суставной поверхности, наиболее четко выявляемыми при УЗИ (см. предыду щий раздел). Хорошо определяется при УЗИ импинджемент по латеральному краю акро миального отростка или клювовидно- акро миальной связки. По многим параметрам ста тичные изображения подакромиального им пинджмента аналогичны тендинопатии мышц ротаторной манжетки; эти изменения уже описаны в главе 3. Итак, при субакромиальном импинджменте выявляются: • тендиноз с неровными контурами сухо жилия, истончение сухожилий ротаторной манжетки, особенно ее передней области, интраартикулярной части сухожилия длинной головки бицепса плеча; • утолщение синовии или фиброзирование стенок подакромиальной поддельтовидной сумки с растяжением их в той или иной мере жидкостью в зависимости от активности про цесса и положения руки пациента; • остеофиты по латеральному краю акро миального отростка и неровность костной поверхности большого бугорка плечевой кос ти ± мелкоточечная кальцификация сухожилия надостной мышцы; • утолщение клювовидно-акромиальной связки. Динамическими ультразвуковыми призна ками подакромиального импинджмента явля ются: • перемещение синовиальной жидкости из подакромиальной сумки через акромиальную дугу в поддельтовидную сумку; • «присборивание» утолщенной подакро миальной поддельтовидной сумки или сухо жилий ротаторной манжетки по латеральному краю акромиального отростка или клювовид но-плечевой связки; • блок активного отведения плеча. ( ^1 Ключевые моменты Ультразвуковыми критериями подакроми ального импинджмента при динамиче ском исследовании являются: перемеще ние синовиальной жидкости из подакро миальной сумки через акромиальную дугу в поддельтовидную сумку; выявление «присборивания» утолщенной подакроми альной поддельтовидной сумки или сухо жилий ротаторной манжетки по латераль ному краю акромиального отростка или клювовидно-плечевой связки; блок актив ного отведения плеча. Ультразвуковые критерии правильно определяют диагноз подакромиального импинджмента с чувствительнотью 0,79 и значением пред сказательной ценности положительного теста - 0,96. V___________________________________________________________________________________ ' f-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------л Практические рекомендации Проводя динамическое исследование в положении сидя лицом к пациенту для выявления подакромиального импинджмента, можно легко получить информацию по мимике пациента о наличии болезнен ности при движениях плеча. V______________________________________________________________________ J Критерии динамического УЗИ правильно определяют диагноз подакромиального импинджмента с чувствительностью 0,79 и зна чением предсказательной ценности положи тельного теста - 0,96 [8]. Авторы предпочита ют проводить исследования для выявления подакромиального импинджмента сидя пе ред пациентом для того, чтобы по его мимике оценить степень дискомфорта, вызываемого движениями плеча. Обычно пациент садится на край кушетки или кресла с рукой в положе нии полной внутренней ротации и приведения за спиной (степень приведения ограничива ется болевыми ощущениями). Затем пациент активно переводит руку в положение отведе ния, наружной ротации и небольшого сгиба ния плеча от себя. Если он это выполняет, ро таторная манжетка визуализируется в косой коронарной плоскости тела пациента / истин ной коронарной плоскости сухожилия надостной мышцы. В качестве ориентира оптималь но использовать латеральный край ключицы или клювовидно-акромиальную связку для того, чтобы увеличить воспроизводимость исследования. При пальпации надостная мышца должна быть гладкой и мягкоэластич ной под акромиальным отростком, а связка не должна цепляться за что-либо, не должен ощущаться пальпаторный щелчок. Если активные движения ограничены болевыми ощущениями, необходимо поддерживать руку пациента, полностью освободить его от веса руки, пока надостная мышца не исчезнет из поля зрения, затем продолжать пассивное отведение руки с ротацией ее и легким сгиба нием кнаружи. Необходимо произвести подобное пассивное отведение до угла при мерно в 90°, после чего уже дельтовидная мышца, а не ротаторная манжетка берет на себя нагрузку, при этом боль перестает ощу щаться при любом виде отведения (активном или пассивном), за исключением случаев импинджмента в акромиально-ключичном УЗИ костно-мышечной системы суставе при синдроме болезненного высоко го отведения плеча (синдроме болезненной высокой дуги). Перемещение жидкости из подакромиаль ной сумки в поддельтовидную изначально можно определить во время активного отве дения плеча при исследовании по длинной оси сухожилия надостной мышцы. Выдавлива ние жидкости из подакромиальной сумки в поддельтовидную можно подтвердить в по перечном срезе на уровне средней части меж бугорковой борозды. Межбугорковая борозда является хорошим ориентиром для выявления перерастяжения сумки за счет увеличения количества синови альной жидкости. Повторив несколько раз движение в плечевом суставе до проведения УЗИ костно-мышечной системы исследования или во время исследования, можно добиться увеличения объема жидкос ти, хотя бы за счет раздражения стенок сино виальной оболочки подакромиальной под дельтовидной сумки. Аналогичное увеличение жидкости в подакромиальной поддельтовид ной сумке, в плечевом суставе, в синови альной оболочке сухожилия длинной головки бицепса выявляется у баскетболистов без ка кой-либо клинической симптоматики через 16-20 ч после тренировки с полным обратным развитием через 22-24 ч [9]. Особым вариантом развития подакроми ального импинджмента является импиндж мент, развивающийся в результате кальцифи кации большого участка ротаторной манжет ки. Сама по себе кальцификация мягких тканей биологически инертна и не может вызывать воспалительный процесс, за исклю чением моментов формирования или разру шения кальцификатов. Крупные кальцификаты внутри ротаторной манжетки, встречаю щиеся чаще в сухожилии надостной мышцы, чем в сухожилии подлопаточной мышцы, могут вызвать определенные клинические симптомы в результате масс-эффекта. Круп ные кальцификаты могут вызывать утолщение сухожилий либо нарушать их сократительную способность, тем самым провоцируя появ ление симптомов подакромиального им пинджмента. Это приводит к воспалению по дакромиальной поддельтовидной сумки, при этом при цветовом картировании вокруг кальцификатов будет определяться гиперваскуляризация. Авторы приводят данные о нали чии высоких корреляций данных допплерографического исследования и клинической симптоматики (р < 0,01) [10]. В дальнейшем в результате хронической травматизации в области подакромиального пространства, запускается механизм возникновения целого ряда симптомов. Данная патологическая це почка может быть разорвана путем уменьше ния массы кальцификатов при аспирации [11], уменьшения степени растяжения околосус тавной сумки / признаков синовита введенеим стероидов [12] или увеличения подакроми ального пространства хирургическим вмеша тельством акромиопластикой. Повторные тонгоильные пункции и/или аспирации значи тельно уменьшают клиническую симптома тику с более чем 50% уменьшением объема Синовиальный остеохондроматоз поддельтовидной сумки, (а,б) При эхографии выявляются множественные гиперэхогенные включения различной формы и размеров внутри растянутой жидкостью сумки. Рис. 4.8. кальцификатов при проведении последующих УЗИ. Предполагается, что подобные процеду ры могут дать значимый клинический эффект при кальцифицирующих процессах ротатор ной манжетки [13]. Интересен тот факт, что после проведения акромиопластики степень кальцификации су щественно уменьшается или она исчезает полностью, поэтому можно предположить, что в генезе первичной дистрофической кальци фикации сухожилий не последнюю роль игра ет импинджмент. Все это в сочетании с рис ком усугубления клинической симптоматики в результате занесения во время манипуляции солей кальция в околосуставную сумку (см. далее) позволяет авторам говорить о том, что сначала в околосуставную сумку не обходимо вводить под контролем ультразвука стероиды и лишь затем проводить аспирацию солей кальция или промывание. Бурситы, ассоциированные с артропатиями Подакромиальная поддельтовидная сумка, так же как и все другие околосуставные сумки, подвержена всем патологическим изменени ям, связанным с изменениями синовии, осо бенно при ревматоидном артрите, микрокри сталлической артропатии, инфекционных и других, более редких заболеваниях, таких как пигментный вилонодулярный синовит или синовиальный остеохондроматоз (рис. 4.8). Острый подакромиальный поддельтовид ный бурсит, например при ревматоидном арт рите или подостром сепсисе, эхографически выявляется намного легче, чем бурситы, обсуловленные хроническим подакромиальным импинджментом. Кристаллические бурситы обычно крайне болезненны и очень быстро приводят к синдрому «замороженного плеча» в результате выраженной болевой реакции. Если имеет место хондрокальциноз околосус тавной сумки в результате отложения пирофо сфата кальция или смешанных кристаллов, жидкость в сумке может быть гиперэхогенной. Эти состояния необходимо дифференциро вать с эхогенными геморрагическими бурси тами на фоне травмы, гемофилии или синови альных ангиоматозных мальформаций. В та ких случаях исследование затруднено из-за крайней болезненности даже при минималь ном давлении со стороны датчика. Если пока заны тонкоигольная аспирация, промывание при клинически выраженной кальцификации ротаторной манжетки, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не занести соли кальция УЗИ костно-мышечной системы в околосуставную сумку, поскольку это вызы вает резчайшую боль. емое артросонографическое исследование, при котором введение контрастного вещества или физиологического раствора в плечевой сустав либо подакромиальную сумку значи тельно повысит диагностику разрыва манжет ки [15] с общей чувствительностью 97% и спе цифичностью 95% [16]. Инъекции в подакромиальную поддельтовидную сумку При пальпаторно определяемом отеке в области плечевого сустава и нечетко очер ченных клинических симптомах можно выска зать предположение о наличии двух патологи ческих процессов. Во-первых, отек может быть обусловлен выраженным бурситом субакромиальной поддельтовидной сумки с утол щением ее стенок, перерастяжением сумки жидкостью, при этом сам плечевой сустав практически не может давать припухлости изза плотного прилегания суставной капсулы и ротаторной манжетки к поверхностям кос тей. Во-вторых, имеется вероятность сочета ния двух конкурирующих заболеваний в око лосуставной сумке и в самом суставе либо имеет место прогрессирование заболевания в связи с увеличением дефекта ротаторной манжетки или наличие обоих процессов. По этому при септическом артрите патологичес кий процесс быстро переходит из плечевого сустава на подакромиальную поддельтовид ную сумку с возможным распространением через полностью истонченную и поврежден ную ротаторную манжетку на акромиальноключичный сустав [14]. Любое вещество, вво димое в подакромиальную поддельтовидную сумку, быстро попадает через дефект рота торной манжетки в плечевой сустав. Перете кание жидкости при движениях плеча можно подтвердить при динамическом УЗИ, когда во время отведения плеча происходит увеличе ние дефекта ротаторной манжетки и перерастяжение подакромиальной поддельтовидной сумки. Можно провести динамическое иссле дование с имеющимся объемом жидкости в полости сустава и сумке, а также так называ УЗИ костно-мышечной системы Инъекции в эту околосуставную сумку лег ко осуществляются под прямым ультразвуко вым наведением. Автор предпочитает прово дить манипуляцию в положении пациента на здоровом боку и вытянутой вдоль тела рукой. После обработки операционного поля игла длиной 3 см, калибра 23 G (у крупных пациен тов используется игла 5 см, 22 G - педиатри ческая игла для спинальной анестезии) вводится в горизонтальной плоскости таким образом, чтобы кончик иглы находился на поверхности сухожилия надостной мышцы. Линейный датчик 7-10 Мгц, желательно об легченной конструкции, обрабатывается для стерильных манипуляций. Затем датчик уста навливается по длинной оси таким образом, чтобы в плоскость сканирования попадала игла в продольном срезе. В таком положении визуализация иглы упрощается. Манипуля ция проводится под местной анестезией. Под прямым ультразвуковым контролем по достижению кончика иглы поверхности сухо жилия надостной мышцы вводится 1-2 мл анестетика, что используется также и в каче стве диагностического теста: позволяет ис ключить введение жидкости в толщу сухожи лия, увидеть, что растяжимость сумки доста точна и жидкость быстро перетекает из под акромиальной части сумки в поддельтовидную ее часть. Это помогает также подтвердить наличие подакромиального импинджмента,. так как при попадании анестетика в сумку «на кончике иглы» исчезает болевой синдром. Затем также под ультразвуковым контролем вводится 40 мг триамцинолона или аналогич ный, пролонгированного действия стероид ный препарат. Микрокристаллическая взвесь или микропузырьки, образующиеся при пе ремешивании раствора, повышают эхогенность вводимой жидкости, в результате чего легче определить, правильно ли произведе но введение. «Замороженное плечо», или, что более кор ректно, адгезивный капсулит, не является редким, связанным с болью заболеванием плечевого сустава, однако очень часто это состояние гипердиагностируется. Обычно за болевание проходит самостоятельно, однако симптомы могут сохраняться в течение 1-2 лет. При адгезивном капсулите происхо дит резкое ограничение движений в суставе, начинающееся с ограничения наружной рота ции плеча, которое появляется первым и ис чезает в последнюю очередь. Наблюдается «жесткая контрактура» (блок как активного, так и пассивного отведения плеча). Выше бло ка, дальнейшее отведение происходит уже не в плечевом суставе, а при участии плечевого пояса, т.е. с лопаткой, при этом ограничение движения у пациентов сохраняется даже под общей анестезией. Адгезивный капсулит ха рактеризуется резким уменьшением объема полости плечевого сустава и отсутствием нор мального заполнения жидкостью околосус тавных сумок, например подлопаточной. При использовании в качестве «золотого стандарта» артрографии чувствительность ди намической эхографии в диагностике адгезив ного капсулита составляет 91%, специфич ность - 100%, точность - 92%, что делает ме тод высокоинформативным в диагностике это го состояния [17]. Первым ультразвуковым признаком истинного «замороженного плеча» является сложность в выведении сухожилия подлопаточной мышцы. Это проиходит из-за того, что выравнивание сухожилия подлопаточ ной мышцы паралелльно плоскости сканирова ния линейного датчика требует полной наруж ной ротации плеча. Ограничение наружной ро тации приводит к визуализации только части сухожилия в косом срезе, появлению участков сниженной эхогенности в ткани сухожилия, т.е. появлению эффекта анизотропии (артефакта косого луча). При динамическом сканировании во время отведения плеча определяется отсут ствие нормальной ретракции ротаторной ман жетки ниже акромиальной арки, при этом дви жения резко болезненны; болезненность не ис чезает даже при пассивных движениях, кото рые выполняет за пациента врач. Если проводить клиническое обследование, созда ется ощущение, что при выполнении пассив ных движений угол подъема руки пациента мо жет быть больше, чем при активных; однако ультразвуковая картина остается прежней. Это происходит вследствие того, что отве дение плеча осуществляется не за счет дви жений в плечевом суставе, а за счет измене ния положения лопатки относительно грудной клетки. Еще одним признаком может служить наличие жидкости в проекции межбугорковой борозды плечевой кости в результате «выдав ливания» жидкости при движении из полости сустава в сухожильное влагалище длинной го ловки бицепса. В конечном счете УЗИ может выявить предрасполагающие к развитию вторичного адгезивного капсулита состояния, например подакромиальный импинджмент, разрыв ротаторной манжетки плеча или мик рокристаллическую артропатию. Подакромиальный импинджмент является возможным триггерным механизмом развития вторичного адгезивного капсулита. В случаях, когда преобладают явления импинджмента, могут определяться ограничения активного отведения, амплитуда которого увеличивает ся при пассивном отведении (типичный пода кромиальный импинджмент). В последующем развивается тотальное ограничение активных и пассивных движений в суставе (типичное «замороженное плечо»). В тех случаях, когда подакромиальный импинджмент обусловлен патологией акромиально-ключичного сустава, динамические ультразвуковые признаки всех трех состояний, описанных выше, могут при сутствовать у одного и того же пациента с бо лью в плече. Ультразвуковые исследования плечевого сустава АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ («ЗАМОРОЖЕННОЕ ПЛЕЧО») Практические рекомендации В тех случаях, когда подакромиальный им пинджмент обусловлен патологией акроми ально-ключичного сустава, динамические ультразвуковые признаки (сложность ульт развуковой визуализации сухожилия подло паточной мышцы; отсутствие нормальной ретракции ротаторной манжетки при отве дении ниже уровня акромиальной дуги; уве личение объема жидкости в связанной с су ставом части синовиального влагалища су хожилия длинной головки бицепса плеча) всех трех состояний могут нередко присут ствовать у одного и того же пациента с бо лью в плече, ч_______________________________________________________________________' УЗИ костно-мышечной системы 95 Широко применяющейся методикой лече ния адгезивного капсулита является гидроста тическое растяжение суставной полости. Хотя автор предпочитает проводить данную манипу ляцию под рентгеноскопическим/артрографическим контролем для лучшей «глобальной» визуализации распространения контрастного вещества (растягивающей жидкости), тем не менее можно успешно проводить лечение и под ультразвуковым контролем, тем самым исключая необходимость применения ионизи рующего излучения и водорастворимых рент геноконтрастных препаратов. ДЛИННАЯ ГОЛОВКА БИЦЕПСА Эхографические признаки патологических из менений сухожилия или мягких тканей, окру жающих сухожилие, выявляются у 5,3% паци ентов, у которых УЗИ проводится по поводу боли в плечевом суставе [18]. Нормальная эхографическая анатомия Сухожилие длинной головки бицепса плеча расположено в костном канале между боль шим (расположенным латерально) и малым (расположенным медиально) бугорками пле чевой кости. Сухожилие удерживается внутри борозды костными стенками, а также попе речной связкой сухожилия длинной головки бицепса, расположенной поверх сухожилия. Эта связка является продолжением сухожи лия подлопаточной мышцы после его при крепления к малому бугорку плечевой кости и в меньшей степени сухожильными волокна ми надостной мышцы после его прикрепления к большому бугорку. Если борозда неглубокая, то повышается частота смещения сухожилия длинной головки бицепса в медиальную сто рону [19]. Если борозда узкая, с высокими острыми краями, то высока вероятность раз вития дегенерации и разрыва сухожилия. Нормальное сухожилие внутри борозды в по перечном срезе имеет нерезко выраженную эллиптическую форму, характерную продоль ную исчерченность с волокнами, ориентиро ванными по продольной оси сухожилия длин ной головки бицепса. Поперечная связка выглядит тонким гипоэхогенным тяжем с по перечно ориетированными сухожильными волокнами. Синовиальное влагалище сухожи УЗИ костно-мышечной системы лия длинной головки бицепса является эф фективно забирающим жидкость заворотом синовиальной оболочки плечевого сустава. Синовиальная оболочка покрывает сухожилие длинной головки бицепса на уровне и не сколько ниже поперечной связки. Сухожилие кровоснабжается через сухожильные пере мычки, которые обычно не видны и иногда ви зуализируются при перерастяжении синови ального влагалища жидкостью. У дистального конца синовиального влагалища начинается мышечно-сухожильный переход длинной го ловки бицепса, где происходят ее расшире ние и постепенный переход в брюшко мышцы. Проксимальный конец синовиальной оболоч ки сухожилия длинной головки бицепса визуа лизируется хуже. Последовательно изменяя положение датчика, можно проследить пово рот сухожилия из вертикального положения в горизонтальное в интраартикулярной части, по поверхности головки плечевой кости. Тем не менее у взрослых бывает сложно визуали зировать место прикрепления сухожилия к верхней суставной губе, поэтому УЗИ имеет ограничения в диагностике верхнего переднезаднего разрыва суставной губы (SLAP-синдрома), за исключением 4-й степени разрыва, при которой он распространяется на дисталь ную часть сухожилия. Тендинопатия Сухожилие длинной головки бицепса осо бенно чувствительно к травме и различным заболеваниям как из-за связи с ротаторной манжеткой, так и из-за его прохождения через полость сустава; при этом сухожилие может быть вовлечено во все патологические про цессы, имеющие место в самом плечевом су ставе. Повторные небольшие травмы приводят к тендинозу сухожилия бицепса. Сухожилие утолщается, поперечный срез становится бо лее округлым, эхоструктура более гетероген ной, эхогенность в целом снижается. Внутрисухожильные разрывы приводят к появлению гипоанэхогенных зон, расщепляющих волокна сухожилия в продольном направлении (рис. 4.9). Эти продольные разрывы наиболее часто отмечаются на уровне межбугорковой борозды, за исключением SLAP-синдрома, в то время как большинство поперечных раз рывов происходит в интраартикулярной части Рис. 4.9. Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча, (а) Продольный ультразвуковой срез по длинной оси сухо жилия бицепса. Внутри сухожилия на уровне его проксимального отдела визуализируется гипоэхогенная полоска, соот ветствующая частичному разрыву сухожилия, (б) Поперечный срез по межбугорковой борозде, демонстрирующий рас щепленное на две части сухожилие при неполном продольном его разрыве, (в) Эхограмма третьего пациента: визуали зируется «пустая» межбугорковая борозда при неповрежденной поперечной связке плеча. сухожилия. Вероятно, продольные разрывы являются результатом трения о медиальную стенку межбугорковой борозды, а более про ксимальные поперечные разрывы - подакро миального импинджмента в результате забо левания плечевого сустава (например, при ревматоидном артрите). При полном раз рыве оставшееся сухожилие обычно сокраща ется под действием натяжения двуглавой мышцы плеча, при этом образуется волнистая бугристость или выпуклость мышечной массы передней области плеча. Нередко, однако, наблюдается адгезия волокон сухожилия со стенками межбугорковой борозды, что умень шает степень его дистального смещения. Поэтому желательно проследить сухожилие в интраартикулярном отделе как можно даль ше для того, чтобы уловить минимальную рет ракцию проксимальной части разорванного сухожилия. В целом атрофия бицепса при разрывах сухожилия его длинной головки на уровне плечевого сустава выражена гораздо меньше, чем при разрывах на уровне локтево го сустава. Это объясняется тем, что короткая головка двуглавой мышцы очень редко вовле кается в патологический процесс или повреж дается в результате травмы, а это в значи тельной степени уменьшает степень мышеч ной дисфункции. Гораздо реже сухожилие длинной головки бицепса истончается и атрофируется в ре зультате травмы, хотя чаще всего подобная атрофия имеет место при полном разрыве, в результате которого происходит потеря натяжения сухожилия. Возможны варианты с частичным разрывом в анамнезе и непол ным восстановлением, в результате которого также возникает атрофия, «тендиноз» сухожи лия длинной головки бицепса. При полном разрыве сухожилия синовиальное влагалище может заполниться эхогенной жидкостью со взвесью, что может симулировать атрофию сухожилия. Чтобы не ошибиться, желательно сравнить сухожилия на обеих руках (при усло вии, что контралатеральное сухожилие интактно, однако это не является фактом при наиболее распространенных видах травмы). Теносиновиты /---------------------------------------------- N Практические рекомендации Для того чтобы дифференцировать синовит от гиперэхогенной синовиальной жид кости, необходимо сдавить структуру, при этом воспаленная синовиальная обо лочка не сжимается, а жидкость может баллотировать при возрастающем давле нии датчика. V_____________________________________________________________________________/ Как при выраженном тендинозе, так и при разрыве сухожилия имеются признаки сопут ствующего синовита внутри сухожильного вла галища бицепса. Может оказаться сложным дифференцировать гиперэхогенную с включе ниями синовиальную жидкость и воспаленную, утолщенную и неоднородную синовиальную оболочку (рис. 4.10). Однако при надавлива нии датчиком утолщенная синовиальная обо лочка не сжимается, а синовиальная жидкость УЗИ костно-мышечной системы Рис. 4.10. Растяжение жидкостью синовиального влагалища сухожилия длинной головки бицепса. Эхограммы двух разных пациентов: визуализируется большое (а) и небольшое (б) количество жидкости. Четко прослеживается тенден ция к преимущественному скоплению жидкости под поперечной связкой в результате ее ограниченной растяжимости. баллотирует под давлением датчика. Допол нительную информацию может дать цветовое допплеровское картирование (рис. 4.11). Так же надо помнить, что под воздействием силы тяжести жидкость собирается в самом низком месте сухожильного влагалища, обычно чуть ниже менее растяжимой поперечной связки. Воспалительный процесс синовиальной оболочки также может спускаться ниже этой области: так, при ревматоидном артрите опре деляется разрастание синовии до самого лок тевого сустава. Однако при исследовании с поднятой вверх рукой пациента видно, что жидкость перемещается вниз в сторону плече вого сустава, а гипертрофированная синовия, естественно, не смещается. Рис. 4.11. Теносиновит двуглавой мышцы плеча. Про дольный эхографический срез с применением цветового картирования по длинной оси сухожилия. Отмечается резкое повышение васкуляризации и утолщение синови альной оболочки, обсловленные теносиновитом. Сухожи лие головки бицепса гипоэхогенно, что связано с сопут ствующей тендинопатией. УЗИ костно-мышечной системы Из-за связи синовиального влагалища с по лостью плечевого сустава теносиновит сухо жилия длинной головки бицепса или жидкость в синовиальной оболочке может быть в боль- Рис. 4.12. «Суставные мыши» в синовиальной оболочке сухожилия бицепса, (а,б) Продольные срезы того же сухожи лия на уровне и чуть ниже поперечной связки. Визуализируются множественные гиперэхогенные структуры вдоль сухо жилия длинной головки бицепса. Различия между срезами (а,б) на одном уровне доказывают истинность наличия имен но «суставных мышей» в виде почти полностью кальцифицированных структур. шей степени отражением патологического процесса в суставе, чем самостоятельной патологией синовиальной оболочки (анало гично: воспаление синовиальной оболочки или перерастяжение кист Бейкера обычно связано с патологией коленного сустава зна чительно чаще, чем с самостоятельной пато логией околосуставной сумки). По этой же причине «суставные мыши» могут визуализироваться на уровне синовиального влагалища сухожилия длинной головки бицеп са, при этом необходимо дифференцировать их с кальцификатами в сухожилии, которые встре чаются довольно редко в этой области (рис. 4.12). Может наблюдаться минерализация поперечной связки [18]; это состояние также необходимо дифференцировать от «суставных мышей» и кальцификатов в толще сухожилия. Медиальный подвывих / дислокация сухожилия Длинная головка сухожилия бицепса может смещаться медиально во время наружной ро тации плеча. Динамическое УЗИ плеча во вре мя максимальной наружной ротации может в 86% случаев правильно установить диагноз подвывиха сухожилия. Статичное исследова ние примерно с такой же частотой выявляет подвывих при фиксированном сухожилии [20]. Если сухожилие лежит на медиальной/пе редней стенке биципитальной борозды во время наружной ротации плеча и смещается в центр при внутренней ротации, то имеет место медиальный подвывих [21] (рис. 4.13), если вне борозды, то это называется меди альной дислокацией (рис. 4.14). Смещенное сухожилие, в принципе, может переместиться на место при внутренней ротации, однако, ис ходя из опыта автора, это случается крайне редко. При дислокации сухожилие смещается вместе со своим синовиальным влагалищем. Существует три основных типа медиальной дислокации сухожилия: 1. Медиальное смещение поверхностное/ переднее к сухожилию подлопаточной мыш цы. Отмечается при разрыве поперечной связки, при этом сухожилие переходит через верхний край сухожилия подлопаточной мыш цы. Это наиболее часто встречающийся тип медиального смещения. 2. Медиальное смещение глубокое/зад нее - это тип смещения при отрыве попереч ной связки на большой протяженности и сухо жилия подлопаточной мышцы от малого бу горка головки плечевой кости, при этом сухо жилие проскальзывает назад и располагается между сухожилием подлопаточной мышцы и поверхностью плечевой кости. 3. Медиальное смещение внутрь сухожи лия подлопаточной мышцы в результате раз вившегося тендиноза. Этот тип встречается крайне редко. УЗИ костно-мышечной системы Рис. 4.13. Медиальная дислокация сухожилия длинной головки бицепса плеча. Поперечный срез по правой межбугор ковой борозде у двух пациентов, (а) Поперечная связка оторвана от малого бугорка головки плечевой кости, что позво ляет сухожилию длинной головки бицепса свободно мигрировать между связкой и костной поверхностью (при прогрес сировании сухожилие может мигрировать под сухожилие подлопаточной мышцы), (б) Разрыв поперечной связки прои зошел по переднему контуру, что заставляет сухожилие мигрировать по передней поверхности сухожилия подлопаточ ной мышцы. Рис. 4.14. Медиальная дислокация сухожилия длинной головки бицепса, (а) Поперечный срез по левой межбугорковой борозде. Визуализируются «пустая» межбугорковая борозда и сухожилие длинной головки бицепса, расположенное по поверхности малого бугорка головки плечевой кости, (б) Соответствующий продольный срез сухожилия длинной голов ки бицепса, выполненный при полной наружной ротации плеча. Сухожилие длинной головки бицепса уже ни одним из сегментов не прилежит к поверхности плечевой кости из-за выраженной медиальной дислокации. УЗИ костно-мышечной системы Существует высокая степень корелляции между разрывом ротаторной манжетки и дис локацией сухожилия длинной головки бицепса [19]. В большинстве случаев дислокация со провождается разрывом сухожилия подлопа точной мышцы [21 ]. При медиальной дислокации «пустая» меж бугорковая борозда может быть ошибочно расценена неопытным врачом как признак полного разрыва сухожилия бицепса с рет ракцией. Поэтому необходимо тщательно исследовать всю зону интереса с тем, чтобы не пропустить медиальную дислокацию сухо жилия. подвывих/вывих (НЕСТАБИЛЬНОСТЬ) ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА При сравнении результатов УЗИ и артроскопии в дифференциальной диагностике пато логии суставной губы (разрыв или дегенера тивные изменения) последняя дает показате ли чувствительности 63-88%, специфичности 67-98% и точности 88% [22, 23]. Хотя с помо щью УЗИ можно диагностировать поврежде ние передней суставной губы (повреждения Bankart) даже у пациентов с недавним выви хом плеча, ценность метода до сих пор не оп ределена. Создается впечатление, что УЗИ может иметь значение при диагностике осложнений вывиха плеча. У пациентов с персистирующим болевым синдромом после перенесенных переломов проксимального отдела головки плеча, а также в случаях, когда требуется определить степень смещения костных фраг ментов, можно получить дополнительную информацию при использовании УЗИ [24]. При отрывах костных фрагментов в месте при крепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку или сухожилия подлопа точной мышцы к малому бугорку определяет ся клинически значимое смещение костного фрагмента на 1-8 мм. Это связано с тем, что вывих может ускорять развитие или усугуб лять подакромиальный импинджмент. В по добных случаях при динамическом УЗИ может определяться ущемление сухожилия надост ной мышцы между акромиальным отростком и костным отломком большого бугорка. У 29-32% пациентов при УЗИ по поводу вы виха плечевого сустава обнаружены сопутст вующие повреждения ротаторной манжетки плеча [25,26]. Частота выявления разрывов манжетки у пациентов с первичными вывиха ми выше, чем с повторными. У женщин с по вторными вывихами они встречаются чаще, чем у мужчин. В тех случаях, когда пациент не может отве сти руку более чем на 90° через 2 нед после вывиха, можно с высокой степенью вероятно сти предполагать разрыв ротаторной манжет ки (77%) [26]. Эхографически вколоченные переломы плеча (синдром Hill-Sachs) (рис. 4.15 и 4.18) выявляются в 80% случаев травматических вывихов плеча, отрыв костного фрагмента большого бугорка - в 10% случаев [25] (рис. 4.16 и 4.17). Если брать в качестве «зо лотого стандарта» КТ-артрографию или артроскопию, УЗИ дает чувствительность 95-96%, специфичность 92-93%, общую точность 94-95% в диагностике синдрома Hill-Sachs [27,28]. По сравнению с группой здоровых лиц на начальных стадиях наблю дается увеличение частоты подвывихов, выявляемых при УЗИ у лиц с разнонаправ ленной нестабильностью [29]. С помощью цветового картирования можно выявить травматические псевдоаневризмы подмышечной артерии [30], развившиеся по сле подвывиха плеча. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ АРТРОПАТИИ С помощью ультразвука можно диагностиро вать самые ранние проявления ревматоидно го артрита, когда рентгенографических при знаков заболевания еще нет. Наиболее частой ультразвуковой находкой является подакро миальный поддельтовидный бурсит, выявляю щийся в 69% случаев заболеваний плечевого сустава. У этих пациентов признаки синовита выявляются в 58% случаев, тендиниты двугла вой мышцы плеча - в 57% и аналогичные изУЗИ костно-мышечной системы 101 Рис. 4.15. Острый вывих плеча, (а) Косой ультразвуковой коронарный срез подлинной оси заднего края сухожилия на достной мышцы. Сухожилие утолщено, имеет гетерогенную эхоструктуру, гипоэхогенно. По задней поверхности сухо жилия и над неровной поверхностью плечевой кости визуализируется жидкость. Эхограмма отражает контузию сухожи лия в месте, характерном для травмы малого типа Hill-Sachs. (б) Рентгенографическое исследование за неделю до это го. Определяется острый вывих плеча. Вывих был вправлен во время УЗИ. Рис. 4.16. Отрыв костного фрагмента большого бугорка плечевой кости, (а) Косой коронарный ультразвуковой срез по переднему краю сухожилия надостной мышцы. Определяется выраженная неровность костной поверхности латерально* от места прикрепления ротаторной манжетки, (б) Соответствующий рентгенографический снимок, выполненный сразу после УЗИ, подтверждает отрыв костного фрагмента - частичный отрыв ротаторной манжетки в месте прикрепления сухожилия к поверхности кости. 02 УЗИ костно-мышечной системы Рис. 4.17. Отрыв костного фрагмента малого бугорка плечевой кости, (а) Поперечный ультразвуковой срез подлинной оси сухожилия подлопаточной мышцы по передней поверхности проксимальной части плечевой кости. Видна выражен ная неровность костной поверхности на уровне малого бугорка головки плечевой кости, (б) Соответствующий рентге нографический снимок, выполненный сразу после УЗИ, подтверждает частичный отрыв костно-сухожильного сегмента подлопаточной мышцы на уровне малого бугорка плечевой кости. менения в сухожилии в 33% случаев [31]. ( надостной мышцы - л Практические рекомендации Среднее значение расстояния между по верхностью плечевой кости и капсулой су става, измеряемого при УЗИ в положении отведения плеча на 90°, составляет 2,4 ± 0,5 мм. Наличие выпота в синовиаль ной оболочке предполагается при увели чении расстояния до 3,5 мм и больше или при разнице с контралатеральной сторо ной более чем 1 мм. I__________________________________________ Среднее значение расстояния между по верхностью плечевой кости и капсулой суста ва, измеряемого при УЗИ на уровне подмы шечной ямки при отведении плеча на 90°, составляет 2,4 ± 0,5 мм. Наличие выпота в си новиальной оболочке предполагается при увеличении расстояния до 3,5 мм и больше или при разнице с исследованной контралате ральной стороной более чем 1 мм [32]. Уста новлено, что у пациентов с ревматоидным ар тритом чувствительность УЗИ по сравнению с интраоперационными данными в диагности ке выпота/гипертрофии в плечевом суставе составляет 100%, специфичность - 100%, выпота/гипертрофии в подакромиальной под дельтовидной сумке - 93 и 83%, выпота/ гипертрофии в синовиальной оболочке сухо жилия двуглавой мышцы плеча - 100 и 83%, разрыва ротаторной манжетки - 83 и 57%, разрывов сухожилия бицепса - 70 и 100% со ответственно [33]. При сопоставлении данных УЗИ, МРТ, КТ и обычной рентгенографии у пациентов с рев матоидным артритом эрозии костной поверх ности плечевой кости выявляются в 92, 96, 77 и 73% случаев соответственно [33] (рис. 4.19). В этом же исследовании было до казано, что мелкие эрозии лучше выявляются при УЗИ и МРТ, чем при КТ, а при обычной рентгенографии мелкие эрозии часто пропус каются. УЗИ оказалось более чувствительным методом в диагностике мелких эрозий боль шого бугорка плечевой кости, в то время как крупные эрозии одинаково хорошо диагнос тировались при УЗИ, КТ, МРТ. Gompels и Darlington [34] в 1981 г. опубли ковали клиническое наблюдение пациента УЗИ костно-мышечной системы 1 03 Рис. 4.18. Синдром Hill-Sachs и адгезивный капсулит. (а) Косой ультразвуковой коронарный срез заднего края сухожи лия надостной мышцы, демонстрирующий явную неровность костной поверхности, обусловленную вколоченным пере ломом (синдромом Hill-Sachs). (б) Соответствующая рентгенограмма, подтверждающая костный дефект головки плече вой кости, так называемый дефект Hill-Sachs, в сочетании с отрывом костного фрагмента ниже суставной губы, так на зываемым костным деффектом Bankart в результате вывиха плеча, (в) Ротаторная манжетка плеча не может свободно смещаться под акромиальный отросток во время активного и пассивного отведения (имеет место так называемое «за мороженное плечо»). Э4 УЗИ костно-мышечной системы с ревматоидным артритом с двусторонним вывихом плеча на фоне септического артрита. УЗИ оказалось чрезвычайно полезным для контроля тонкоигольной (иглой калибра 20 G) аспирации жидкости со взвесью из капсулы суставов. Авторы показали, насколько может быть полезным ультразвук для динамического наблюдения за состоянием суставов после лечения. Часто у пациентов с вопалительным артритом наблюдается массивная синовиаль ная пролиферация, однако в подакромиаль ной поддельтовидной сумке она редко разви вается у взрослых и еще реже - у детей. Если все же это имеет место, УЗИ помогает быстро определить локализацию и причину околосус тавных изменений [35]. Нередко плечевой сустав поражается при серонегативных спондилоартропатиях, осо бенно при анкилозирующем спондилите и псориатическом артрите. Как правило, оп ределяются мелкие эрозии, образующиеся у места прикрепления мягкотканных структур, например сухожилия надостной мышцы, так называемые подсухожильные эрозии. Глубокие эрозии при ревматоидном артри те, напротив, образуются в основном на не прикрытых участках, например между голов кой плечевой кости и суставной капсулой. Плечевой сустав поражается примерно у трети пациентов с гемофилией. По данным УЗИ разрывы ротаторной манжетки /тендинозы и менее распространенные тендиниты дву главой мышцы являются обычными компонен тами гемофилической артропатии [36]. Синовиальный остеохондроматоз плечево го сустава и подакромиальной поддельтовид ной сумки встречается редко; в литературе приводится ультразвуковая картина единич ных наблюдений [37] (см. рис. 4.8). КИСТЫ СУСТАВНОЙ ГУБЫ В суставной губе могут образовываться деге неративные кисты, аналогичные кистам мени ска, которые иногда встречаются в коленном суставе. При УЗИ кисты суставной губы определя ются в виде анэхогенных кистозных структур от 3 до 30 мм диаметром, расположенных в различных местах: • между дельтовидной мышцей и сухожи лием подлопаточной мышцы; Рис. 4.19. Эрозивная артропатия плечевого сустава. У пациента с предполагаемым серонегативным артритом в сагиттальном ультразвуковом срезе визуализируется небольшой, с неровными краями костный дефект. • между дельтовидной мышцей и сухожи лием двуглавой мышцы; • ниже клювовидно-акромиальной связки; • в надлопаточной области. Пациенты с кистами суставной губы обычно жалуются на боль в надлопаточной области в результате туннельной невралгии надлопа точного нерва [38]. Слабость мышц развива ется в результате атрофии надостной и подостной мышц. Боль как основной симптом в 86% случаев может быть успешно устранена с помощью аспирации жидкости из полости кисты под ультразвуковым контролем [39]. ---------------------------------------------------------------Практические рекомендации Боль, возникающая вследствие наличия кисты суставной губы, может быть значи тельно уменьшена при тонкоигольной аспирации жидкости под ультразвуковым наведением с 86% вероятностью успеш ного результата. V------------------------------------------------------------------------------------- РАЗРЫВЫ МЫШЦ Вероятно, что описаны изолированные разры вы всех мышц данной области [40]; однако на иболее часто подвергается разрыву, особен но при физической нагрузке или спортивной травме, большая грудная мышца. Это проис ходит из-за наличия трех точек прикрепления: УЗИ костно-мышечной системы ключичной, грудинной и реберной, которые вместе формируют многоперистое, широкое мышечное основание. Мышца конусообразно суживается к месту прикрепления по краю межбугорковой борозы плеча, формируя с медиальной стороны переднюю стенку под мышечной ямки. Появление бугристости в об ласти мышцы с истончением на уровне плече вого сустава может свидетельствовать о боль шой вероятности разрыва на уровне медиаль ной границы подмышечной ямки. Разрывы мышцы относятся к спортивным травмам, на пример встречаются у тяжелоатлетов при от жимании от пола или у игрока регби, который пострадал от силового захвата плеча с его сгибанием и отведением. Эхографическая картина разрывов аналогична таковой разры ва любой скелетной мышцы. Важно точно опи сать место и глубину разрыва в процентном отношении к общей площади сечения мышцы (процент разрыва); эти вопросы достаточно легко решаются с помощью ультразвука. В многоперистых мышцах процент разрыва важнее протяженности; так, например, раз рыв большой грудной мышцы длиной 4 см считается клинически незначимым в плане прогноза при локализации в месте прикрепле ния к грудине, в то же время такой же разрыв считается серьезным повреждением при его локализации в области прикрепления к плече вой кости. не. Повреждение ротаторной манжетки на блюдается в 80% случаев у 80-летних пациен тов, большинство из которых имеют более или менее выраженную клиническую симптомати ку; присутствие этой патологии, однако, не исключает альтернативного диагноза. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ Металлоконструкции обычно дают различные задние реверберации, сплошную акустичес кую тень, тем не менее поверхность металли ческого импланта и прилежащие поверхност ные мягкотканные структуры обычно хорошо определяются с помощью ультразвука (рис. 4.20). Интрамедуллярные винты, использующие ся для фиксации костных отломков, обычно крепятся проксимально или выше большого бугорка плечевой кости. Если винт выходит на костную поверхность и задевает ротаторную манжетку, то рано или поздно развиваются дегенеративные изменения сухожилий рота торной манжетки. Из-за особенностей ана томии плечевого сустава часто имеют место послеоперационные инфекционные осложне ния в суставе и подакромиальной поддельто видной сумке. Проведенные ультразвуковые и клинические корреляции у пациентов с артропластикой про демонстрировали, что у пациентов с хорошим результатом эндопротезирования при УЗИ не определяется или определяется минимальное количество патологических изменений, у паци ентов с умеренно выраженной или выраженной клинической картиной осложнений объем вы явленной патологии существенно выше [41]. ОПУХОЛИ ПЛЕЧА АМИЛОИДНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ Эхографическая картина доброкачественных и злокачественных, первичных или вторичных, костных или мягкотканных опухолей плеча не отличается от таковой аналогичных опухолей всей костно-мышечной системы. Врач УЗИ не дожен забывать, однако, что опухолевый про цесс может сочетаться и должен быть диффе ренцирован с другими заболеваниями плеча, например с разрывами ротаторной манжетки, особенно при атипичной клинической карти УЗИ в реальном времени с высоким уровнем разрешения является относительно чувстви тельным (72%) и высокоспецифичным мето дом неинвазивного выявления (3-2гп амилоидоза у пациентов с хроническим гемодиали зом [42]. Эхографически у пациентов с хроническим гемодиализом и предполагаемым клинически амилоидозом выявляются следующие изме нения: УЗИ костно-мышечной системы • толщина ротаторной манжетки у пациен тов с амилоидозом в среднем достоверно вы ше, чем у здоровых лиц (р < 0,0001); • синовиальная оболочка сухожилия длин ной головки двуглавой мышцы плеча обычно утолщена; • утолщена подакромиальная поддельтовидная сумка; • выявляются интра- и периартикулярные узлы [43]. Увеличивается толщина капсулы су става, определяются пролиферативные изме нения синовиальной оболочки [44]. У пациентов с амилоидозом на фоне хрони ческого гемодиализа представляют интерес амилоидные включения в сухожилие подлопа точной мышцы, которые не характерны для механических тендинопатий. Повторные УЗИ являются эффективным средством динамиче ского наблюдения за развитием амилоидоза у пациентов, находящихся на хроническом ге модиализе [45]. Список литературы 1. 2. 3. 4. 5. Рис. 4.20. Дефект ротаторной манжетки у пациента с предшествующей артропластикой. (а) Косой коронар ный срез, визуализируются характерная поверхность эн допротеза и реверберационные артефакты от него. По верх протеза нормальное сухожилие надостной мышцы не визуализируется, (б) Соответствующая рентгенограм ма, демонстрирующая миграцию эндопротеза книзу, сопровождающуюся протяженным полным разрывом ро таторной манжетки. 6. 7. 8. Naredo Е, Aguado Р, De Miguel Е, Uson J, Mayordomo L, Gijon-Banos J, Martin-Mola E. Painful shoulder: Comparison of physical examination and ultrasonographic findings. Ann Rheum Dis 2002; 61 (2): 132-6. Alasaarela E, Tervonen O, Takalo R, Lahde S, Suramo I. Ultrasound evaluation of the acromioclavicular joint. J Rheum 1997;24( 10): 1959-63. Kock HJ, Jurgens C, Hirche H, Hanke J, SchmitNeuerburg KP. Standardized ultrasound examination for evaluation of instability of the acromioclavicular joint. Arch Orthopaed Trauma Surg 1996; 115(3-4): 136-40. Sluming VA. Technical note: Measuring the coracoclavicular distance with ultrasound—A new technique. Br J Radiol 1995;68(806): 189-93. Heers G, Hedtmann A. [Ultrasound diagnosis of the acromioclavicular joint]. Orthopade 2002;31 (3): 255-61. Widman DS, Craig JG, van Holsbeeck MT. Sonographic detection, evaluation and aspiration of infected acromioclavicular joints. Skeletal Radiol 2001;30(7):388-92. van Holsbeeck M, Strouse PJ. Sonography of the shoulder: Evaluation of the subacromial-subdeltoid bursa. Am J Roentgen 1993;160(3):561-4. Read JW, Perko M. Shoulder ultrasound: Diagnostic accuracy for impingement syndrome, rotator cuff tear, and biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg 1998;7(3):264-71. УЗИ костно-мышечной системы 107 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Kruger-Franke M, Fischer S, Kugler A, Rosemeyer B. 25. [Stress-related clinical and ultrasound changes in shoulder joints of handball players]. Sportverletzung Sportschaden 1994;8(4): 166-9. 26. Chiou HJ, Chou YH, Wu JJ, Hsu CC, Huang DY, Chang CY. Evaluation of calcific tendonitis of the rotator cuff: role of color Doppler ultrasonography. J Ultrasound 27. Med 2002:21 (3):289-95. Bradley M, Bhamra MS, Robson MJ. Ultrasound guided aspiration of symptomatic supraspinatus cal cific deposits. BrJ Radiol 1995;68(811):716-9. 28. Wolk T, Wittenberg RH. [Calcifying subacromial syn drome—Clinical and ultrasound outcome of non-surgical therapy], Z Orthop Ihre Grenzgeb 29. 1997;135(5):451-7. Chiou HJ, Chou YH, Wu JJ, Huang TF, Ma HL, Hsu CC, Chang CY. The role of high-resolution ultrasonography in management of calcific tendonitis of the rotator cuff. 30. Ultrasound Med Biol 2001 ;27(6):735-43. Lombardi T, Sherman L, van Holsbeeck M. Sonographic detection of septic subdeltoid bursitis: a 31. case report. J Ultrasound Med 1992; 11(4): 159-60. Fermand M, Hassen CS, Ariche L, Samuel P, Postel JM, Blanchard JP, Goldberg D. Ultrasound investi 32. gation of the rotator cuff after computed arthrotomography coupled to bursography. Joint Bone Spine Rev 33. Rhumat 2000;67(4):310-4. Lee HS, Joo KB, Park CK, Kim YS, Jeong WK, Kim YS, Park DW, Kim SI, Park TS. Sonography of the shoulder34. after arthrography (arthrosonography): Preliminary results. J Clin Ultrasound 2002;30(1):23-32. RyuKN, LeeSW, RheeYG, Lim JH. Adhesive capsulitis of the shoulder joint: Usefulness of dynamic sonog 35. raphy. J Ultrasound Med 1993;12(8):445-9. Wurnig C. [Sonography of the biceps tendon]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1996; 134(2): 161-5. Levinsohn EM, Santelli ED. Bicipital groove dysplasia 36. and medial dislocation of the biceps brachii tendon. Skeletal Radiol 1991 ;20(6):419-23. Farin PU, Jaroma H, Harju A, Soimakallio S. Medial dis 37. placement of the biceps brachii tendon: Evaluation with dynamic sonography during maximal external shoulder rotation. Radiology 1995;195(3):845-8. 38. Walch G, Nove-Josserand L, Boileau P, Levigne C. Subluxations and dislocations of the tendon of the long head of the biceps. J Shoulder Elbow Surg 39. 1998;7(2): 100—8. Taljanovic MS, Carlson KL, Kuhn JE, Jacobson JA, Delaney-Sathy LO, Adler RS. Sonography of the glenoid labrum: A cadaveric study with arthroscopic 40. correlation. Am J Roentgen 2000; 174(6): 1717-22. Schydlowsky P, Strandberg C, Galbo H, Krogsgaard M, Jorgensen U. The value of ultrasonography in the diag nosis of labral lesions in patients with anterior shoulder41. dislocation. Europ J Ultrasound 1998;8(2): 107—13. Jerosch J, Muller G. [Sonographic findings in radiologically non-displaced proximal humerus fractures]. 42. Ultraschall Medizin 1991 ;12(1 ):36-40. I8 УЗИ костно-мышечной системы Weishaupt D, Berbig R, Prim J, Bruhlmann W. [Ultrasound findings after shoulder dislocation]. Ultraschall Medizin 1997; 18(3): 129-33. Berbig R, Weishaupt D, Prim J, Shahin O. Primary anterior shoulder dislocation and rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 1999;8(3):220-5. Pancione L, Gatti G, Mecozzi B. Diagnosis of HillSachs lesion of the shoulder. Comparison between ultrasonography and arthro-CT. Acta Radiologica 1997;38(4 Pt 1 ):523—6. Jerosch J, Marquardt M. [The value of sonographic diagnosis for the demonstration of Hill-Sachs lesions]. Z Orthopad Ihre Grenzgeb 1990;128(5):507-11. Jerosch J, Marquardt M, Winkelmann W. [Ultrasound documentation of translational movement of the shoulder joint. Normal values and pathologic findings]. Ultraschall Medizin 1991 ;12(1 ):31-5. Zieren J, Kasper A, Landwehr P, Erasmi H. [Traumatic pseudoaneurysm of the axillary artery after shoulder dislocation], Chirurg 1994;65( 11): 1058—60. Alasaarela EM, Alasaarela EL. Ultrasound evaluation of painful rheumatoid shoulders. J Rheum 1994;21 (9): 1642-8. Koski JM. Axillar ultrasound of the glenohumeral joint. J Rheum 1989;16(5):664-7. Alasaarela E, Leppilahti J, Hakala M. Ultrasound and operative evaluation of arthritic shoulder joints. Ann Rheum Dis 1998;57(6):357-60. Gompels BM, Darlington LG. Septic arthritis in rheumatoid disease causing bilateral shoulder dislo cation: Diagnosis and treatment assisted by grey scale ultrasonography. Ann Rheum Dis 1981;40(6):609-11. Ruhoy MK, Tucker L, McCauley RG. Hypertrophic bursopathy of the subacromial-subdeltoid bursa in juvenile rheumatoid arthritis: Sonographic appearance. Ped Radiol 1996;26(5):353-5. MacDonald PB, Locht RC, Lindsay D, Levi C. Haemophilic arthropathy of the shoulder. J Bone Joint Surg BrVol 1990;72(3):470-1. Campeau NG, Lewis BD. Ultrasound appearance of synovial osteochondromatosis of the shoulder. Mayo Clinic Proc 1998:73(11): 1079-81. Antoniadis G, Richter HP, Rath S, Braun V, Moese G. Suprascapular nerve entrapment: experience with 28 cases. J Neurosurg 1996;85(6): 1020-5. Chiou HJ, Chou YH.WuJJ, Hsu CC,Tiu CM, Chang CY, Yu C. Alternative and effective treatment of shoulder ganglion cyst: ultrasonographically guided aspiration. J Ultrasound Med 1999;18(8):531-5. Dragoni S, Giombini A, Candela V, Rossi F. Isolated partial tear of subscapularis muscle in a competitive water skier. A case report. J Sports Med Phys Fitness 1994;34(4):407-10. Westhoff B, Wild A, Werner A, Schneider T, Kahl V, Krauspe R. The value of ultrasound after shoulder arthroplasty. Skeletal Radiol 2002;31(12):695-701. Kay J, Benson CB, Lester S, Corson JM, Pinkus GS, Lazarus JM, Owen WF Jr. Utility of high-resolution dialysis-associated amyloidosis]. Ultraschall Medizin 1997;18(2):91-4. Sommer R, Valen GJ, Ori Y, Weinstein T, Katz M, Hendel D, Korzets A. Sonographic features of dialysisrelated amyloidosis of the shoulder. J Ultrasound Med 2000;19(11):765-70. УЗИ костно-мышечной системы 1 09 Ультразвуковые исследования плечевого сустава ultrasound for the diagnosis of dialysis-related amyloi dosis. Arthritis Rheum 1992;35(8):926-32. 43. Cardinal E, Buckwalter KA, Braunstein EM, Raymond- 45. Tremblay D, Benson MD. Amyloidosis of the shoulder in patients on chronic hemodialysis: Sonographic findings. Am J Roentgenol 1996; 166(1): 153-6. 44. Rapp-Bernhardt U, Milbradt H, BernhardtTM, Dohring W. [Ultrasound diagnosis of soft tissue changes in Выпот в полости сустава, кисты и околосуставные сумки «Суставные мыши» Разрывы двуглавой мышцы плеча Разрывы трехглавой мышцы плеча ВЫПОТ В ПОЛОСТИ СУСТАВА, КИСТЫ И ОКОЛОСУСТАВНЫЕ СУМКИ Ключевые моменты Эпикондилиты Локтевой нерв и канал локтевого нерва Ультразвуковые исследования у детей При рентгенографическом исследовании возможно выявление 5-10 мл жидкости в локтевом суставе, УЗИ более чувствитель ный метод и может определить уже всего 1-3 мл жидкости в полости сустава. При рентгенографическом исследовании на латеральных рентгеног раммах жидкость в количестве 5-10 мл выявляется по наличию выбу хания передней и задней жировых подушечек. Эхография более чувствительна, чем рентгенография, и может определить уже всего 1-3 мл жидкости в полости сустава [1]. Выпот прежде всего опреде ляется в ямке локтевого отростка (рис. 5.1) при фиксированном лок те [2]. Жидкость необходимо дифференцировать с паннусом (рис. 5.2), который имеет умеренно повышенную эхогенность и плохо сжимается [3]. Септический артрит при «сухом» суставе может быть исключен; при выявлении жидкости можно подтвердить диагноз сеп тического артрита аспирацией под ультразвуковым контролем [4,5]. Синовиальные кисты и ганглии развиваются из капсулы локтево го сустава, обычно из ее передних отделов и распространяются дистально [6]. Кисты могут быть многокамерными и иметь ножку. Двуглаволучевая сумка расположена между дистальным сухожи лием двуглавой мышцы и бугристостью лучевой кости [7]. Увеличе ние размеров сумки может наблюдаться в результате повторяю щихся микротравм и приводить к сдавлению срединного, лучевого и заднего межкостного нервов и нарушению двигательных функций [7]. При эхографии определяется кистозная структура (рис. 5.3) в непосредственной близости от дистального сухожилия двуглавой мышцы. Оптимально проводить исследования поперечными среза ми с супинированным предплечьем [3]. Сумка обычно имеет четкие контуры, заполнена анэхогенной жидкостью, однако могут опредеУЗИ костно-мышечной системы 111 Рис. 5.1. (а) Продольный срез ямки локтевого отростка. Между жировой подушкой и костью визуализируется не большой выпот (стрелка), (б) Крупное скопление жидкости приподнимает заднюю жировую подушку (стрелка). Рис. 5.2. (а) Эхогенная утолщенная синовиальная оболочка легко дифференцируется от анэхогенной жидкости, (б) Эхогенный паннус выполняет полость сустава. Жидкость в синовиальной оболочке практи чески не определяется. 1 2 УЗИ костно-мышечной системы ляться перегородки, утолщение стенки, со держимое может быть эхогенным [3,7,8]. Сум ка может окружать сухожилие двуглавой мыш цы, симулируя теносиновит, однако необходи мо помнить, что сухожилие двуглавой мышцы плеча не имеет синовиальной оболочки. Ха рактерное место расположения между сухо жилием бицепса и бугристостью лучевой кости позволяет дифференцировать сумку от сино виальной кисты или ганглия [7]. Бурсит локтевого отростка также возникает на фоне повторной травмы. Эхографически выявляется подкожно расположенная кистоз ная структура поверхностно от локтевого отростка (рис. 5.4). Цветовое картирование может выявлять гиперваскуляризацию по пе риферии кистозной структуры [9]. Стенка сумки может быть утолщенной, неровной, особенно при септических бурситах [3]. Рис. 5.3. (а) Продольный срез дистального сухожи «СУСТАВНЫЕ МЫШИ» лия двуглавой мышцы плеча (стрелка). Сухожилие Локтевой сустав находится на втором месте по приподнято утолщенной локтевой сумкой, (б) Попе речный срез крупной локтевой сумки, расположенной частоте встречаемости «суставных мышей» глубже сухожилия двуглавой мышцы плеча (стрелка). [10]. Клиническая симптоматика представлена (Обе эхограммы любезно предоставлены доктором болевыми ощущениями, ограничениями и бло Simon Ostlere.) ком движений в суставе. Удаление «суставных мышей» приводит к восстановлению функции и предупреждает развитие остеоартроза. Большинство «суставных мышей» имеет ма ленькие размеры. Часто мелкие «суставные мыши» не визуализируются при рентгеногра фии, даже в случае их кальцификации. Рис. 5.4. Продольный срез инфицированного бурси та локтевого отростка; скопление жидкости содержит эхогенную взвесь. УЗИ костно-мышечной системы 113 Рис. 5.5. Продольный (а) и поперечный (б) срезы ямки локтевого отростка, на которых визуализируется большая «суставная мышь» (отмечена крестиками). Методика проведения пункции • В асептических условиях, под местной анестезией, иглой калибром 19 G • На уровне проксимального лучелоктевого сустава • В локтевой сустав вводится 12-15 мл физиологического раствора • Используемые датчики имеют частоту 7,5 и 13,5 МГц Рис. 5.6. Инъекции в локтевой сустав производятся в пальпируемую «мягкую точку» по латеральному краю согну того локтя. Введение физиологического раствора прекращается при появлении у пациента неприятных ощуще ний. (Перепечатано с разрешения J.H. Miller, I. Beggs. Detection of intraarticular bodies of the elbow with saline arthrosonography. Clin Radiol 2000; 56: 231-4.) УЗИ костно-мышечной системы РАЗРЫВЫ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА Дистальное сухожилие двуглавой мышцы пле ча имеет 7 см в длину, прикрепляется по ме диальному краю бугристости лучевой кости. От мышечно-сухожильного перехода начина ется апоневроз двуглавой мышцы плеча, кото рый расположен кпереди от плечевой артерии и срединного нерва и срастается с медиаль ной фасцией предплечья [3]. Сухожилие дву главой мышцы визуализировать сложно из-за эффекта анизотропии, так как сухожилие, из гибаясь в латеральную сторону, уходит глубо ко, к месту прикрепления к бугристости луче вой кости [3, 9]. Разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы встречается редко и обычно связан с подъемом большой тяжести. Полный разрыв сопровождается характерным ощущением разрыва, болью, пальпируемым дефектом и обычно не создает диагностических про блем. Однако при сохранности апоневроза и отсутствии характерной ретракции либо при наличии отека, который усложняет клиничес кую диагностику, необходимо проведение до полнительных исследований. Раннее хирурги ческое вмешательство увеличивает шансы клинического выздоровления. Для проведения УЗИ необходимо слегка согнуть локоть и максимально супинировать предплечье. Продольное сканирование до полняется легким нижнелатеральным накло ном датчика, поперечное сканирование долж но проводиться перпендикулярно длинной оси предплечья с характерным покачиванием датчика от медиального края к латеральному в межкостном пространстве [16]. Полный разрыв сухожилия создает дефект с сокраще нием мышечной массы (рис. 5.7). Дефект за полняется жидкостью или кровью (рис. 5.8), при этом может визулизироваться край со кратившегося при разрыве сухожилия (рис. 5.9) [3, 16]. Степень ретракции более выражена при разрывах апоневроза [3, 16]. Для выявления полных разрывов наиболее удобны продольные сканы [16]. Частичный разрыв дает утолщение, неровность, повы шение эхогенности сухожилия, которое мо жет быть прослежено до бугристости лучевой кости [16]. Изменения эхоструктуры и толщи ны сухожилия лучше выявляются при попе речном сканировании, неровность контура при продольном. Может оказаться сложным дифференцировать частичный разрыв и тендиноз, который также может давать утолще ние, однако при неровности, «присборенносУЗИ костно-мышечной системы 115 Ультразвуковые исследования локтевого сустава При наличии жидкости в полости сустава ви зуализируются гиперэхогенные включения, ок руженные жидкостью [11,12] (рис. 5.5), однако во многих случаях жидкости в суставе нет [13]. Инъекция 12-15 мл физиологического раствора в полость сустава позволяет визуализировать «суставные мыши», которые не видны при «су хом» суставе, при этом чувствительность диаг ностики в неоднозначных случаях повышается. Можно более точно локализовать инородные те ла, найденные при рентгенографии, опреде лить, имеет ли место интра- или экстракапсулярное их расположение [13]. Инъекция (рис. 5.6) производится при согнутом на 90° и пронированном локте. В этом положении по латеральному краю локтевого сустава имеется «мягкая точка» между головкой лучевой кости, головкой мыщелка плечевой кости и прокси мальным отделом локтевой кости, удаленная от локтевого нерва. После инъекции местного ане стетика в поверхностные и подкожные ткани можно легко осуществлять движения иглой в этой точке перпендикулярно поверхности ко жи. Интраартикулярное расположение кончика иглы подтверждается беспрепятственным введением жидкости в полость сустава. Растя жение капсулы сустава неприятно, поэтому вво дить можно не более 15 мл жидкости с добавле нием небольшого количества анестетика [13]. Этот доступ может быть использован как для ас пирации внутрисуставной жидкости с диагнос тической целью, так и для инъекции стероидов. Ультразвуковой протокол должен обяза тельно включать исследование венечной ямки и ямки локтевого отростка, отделов, располо женных глубже боковых связок, пространства вокруг головки и кольцевой связки лучевой кости - всех возможных мест расположения «суставных мышей». МРТ и КТ являются альтернативными мето дами выявления «суставных мышей». Точность диагностики с помощью этих методов так же, как и при УЗИ, увеличивается при наличии жидкости или контрастного вещества в полос ти сустава [14, 15]. Рис. 5.7. Продольный (а) и поперечный (б) срезы локтевой ямки, визуализируется жидкость (стрелка) в месте разрыва сухожилия двуглавой мышцы. Рис. 5.8. Продольный срез, демонстрирующий об- Рис. 5.9. Продольный срез, визуализируется конец ширную с гиперэхогенными сгустками гематому в ме- сократившегося при разрыве сухожилия (стрелка), сте разрыва сухожилия бицепса. УЗИ костно-мышечной системы ти» контура сухожилия тичный разрыв [16]. подразумевают час ---------------------------------------------------------------Практические рекомендации Продольное сканирование сухожилия дву главой мышцы плеча необходимо допол нять легким нижнелатеральным наклоном датчика, поперечное сканирование долж но проводиться перпендикулярно длинной оси предплечья с характерным покачива нием датчика от медиального края к лате ральному в межкостном пространстве. Ч_____________________________________________ / Диагноз разрыва дистального сухожилия бицепса может быть очевиден при УЗИ. Тем не менее сухожилие часто плохо визуализирует ся из-за эффекта анизотропии. Несмотря на приводимые данные о чувствительности УЗИ в выявлении разрывов сухожилия двуглавой мышцы [16, 17], при наличии малейших со мнений необходимо проведение МРТ, которая в данном случае является наиболее информа тивным методом диагностики [3, 18, 19]. РАЗРЫВЫ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ Сухожилие трехглавой мышцы плеча образу ется из волокон одноименной мышцы и при крепляется к локтевому отростку. Разрыв сухожилия обычно происходит при падении на вытянутую руку. Он может сопровождаться от рывом костного фрагмента. При эхографии определяется «присборенное», ненатянутое, сократившееся сухожилие, окруженное жид костью [20]. Из-за близости расположения су хожилия и локтевого канала разрыв сухожи лия трицепса может сопровождаться острой компрессией локтевого нерва [21]. Частичный разрыв может давать небольшие жидкостные дефекты или гипоэхогенные участки (рис. 5.10) в толще сухожилия [9]. эпикондилиты Сухожилие общего разгибателя начинается от переднелатеральной поверхности латераль ного надмыщелка плечевой кости и имеет форму клюва. Отдельные компоненты сухожи лия обычно не идентифицируются, однако на до помнить, что волокна короткого лучевого разгибателя запястья расположены наиболее глубоко, а волокна сухожилия разгибателя пальцев - наиболее поверхностно. Сухожилия разгибателя мизинца и локтевого разгибателя запястья занимают лишь небольшую часть в объеме общего сухожилия [22]. Предполагается, что латеральный эпикондилит, или «локоть теннисиста», развивается в результате повторной микротравмы во вре мя супинации предплечья и тыльного сгиба ния кисти [22], что приводит к повреждению коллагеновых волокон с последующим ткане вым некрозом и фиброзом [23]. Происходят циклическое повреждение и репарация без воспаления [24,25]. Предрасполагающими факторами являют ся игра в теннис, спортивные занятия, связан ные с бросками, и профессиональная травма. УЗИ костно-мышечной системы 117 Ультразвуковые исследования локтевого сустава Рис. 5.10. Продольный (а) и поперечный (б) срезы через сухожилие двуглавой мышцы с частичным разрывом в результате травмы при переразгибании, имевшей место за три дня до исследования. Поврежденный сегмент сухожилия выглядит гипоэхогенным и утолщенным (стрелки). Рис. 5.11. Продольный срез через надмыщелок, на котором визуализируется место проксимального прикрепле ния сухожилия общего сгибателя запястья с (а) гиперостозом вокруг (стрелка) и (б) кальцификацией (стрелка) в толще сухожилия. (Обе эхограммы любезно предоставлены доктором Simon Ostlere.) Пациентов беспокоит боль в локте с латераль ной стороны после соответствующей физиче ской нагрузки. Диагноз обычно не вызывает сомнений и в большинстве случаев патологи ческий процесс поддается консервативному лечению. Как правило, это ограничение физи ческой активности, физиотерапевтическое лечение, инъекции противоспалительных и стероидных препаратов. Применение мето дов визуализации оправдано только в случаях отсутствия эффекта терапии. \ Ключевые моменты Диагноз эпикондилита обычно не вызыва ет сомнений и в большинстве случаев патологический процесс поддается кон сервативному лечению, которое включает ограничение физической активности, физиотерапевтическое лечение, инъекции противоспалительных и стероидных пре паратов. Применение методов визуализа ции оправдано только в случаях отсутст вия эффекта терапии. V__________________________________________________ / При УЗИ выявляется патология глубоких во локон сухожилия и только в некоторых случаях поражение поверхностных и задних волокон. Локальные гипоэхогенные участки в нормаль ном сухожилии могут представлять зоны деге нерации [22]. Диффузное снижение эхогенности (рис. 5.11, а) с изменениями нормальной во локнистой эхоструктуры обусловлено диффуз ной тендинопатией [22]. Анэхогенные дефекты УЗИ костно-мышечной системы встречаются при частичных или полных разры вах сухожилия [5, 22]. Также определяются отек сухожилия, утолщение перитендинозных тка ней, очаги кальцификации (рис. 5.11, б) в толще сухожилия, растяжение сумки возле сухожилия, гиперостоз надмыщелка [22, 26]. Хотя при цве товом или энергетическом картировании пато логия не выявляется, тем не менее может отме чаться неоваскуляризация (рис. 5.12). Лучевая боковая связка, расположенная сразу под сухо жилием общего разгибателя пальцев, визуали зируется как тонкий гипоэхогенный тяж. При тя желых латеральных эпикондилитах эта связка, как правило, утолщена или частично либо пол ностью разорвана [22, 27]. Сухожилие общего разгибателя пальцев рас положено по медиальному краю локтевого сус тава и начинается от медиального надмыщелка. Эта связка короче и толще, чем сухожилие об щего сгибателя пальцев. Медиальный эпикондилит, или «локоть гольфиста», также является результатом повторяющейся микротравмы. Эхографические изменения фактически иден тичны изменениям, описанным при латераль ном эпикондилите [28]. Исследования сравни тельной эффективности УЗИ и МРТ в диагнос тике эпикондилитов не проводились. Тем не ме нее исследования, в которых сравниваются данные УЗИ и МРТ с интраоперационными из менениями, позволяют предположить пример но одинаковую диагностическую точность этих методов [22, 27]. Локтевая боковая связка более развита, чем лучевая, и выглядит также в виде слабо Рис. 5.12. Цветовое картирование выявляет гиперваскуляризацию в месте проксимального прикрепления сухожилия общего сгибателя запястья. (Эхограмма любезно предоставлена доктором Simon Ostlere.) ЛОКТЕВОЙ НЕРВ И КАНАЛ ЛОКТЕВОГО НЕРВА Локтевой нерв и локтевой канал находятся на задней поверхности локтевого сустава. Гра ницами локтевого канала являются локтевой отросток, медиальный надмыщелок плеча, сверху - фиброзный тяж или удерживатель су хожилий и фасция Osborn [31]. Для исследо вания локтевого канала более всего подходит маленький датчик с короткой плоской «ногой»; крупные датчики необходимо дополнительно фиксировать [3]. Поражение локтевого нерва сопровождается болью с медиальной стороны локтя и сенсорными и двигательными наруше ниями в IV и V пальцах. В норме локтевой нерв визуализируется на поперечных срезах в виде овальной неодно родной структуры; на данном уровне он выгля дит менее эхогенным, чем в других местах, из-за эффекта анизотропии, возникающего в результате огибания локтевой кости [3]. г \ Ключевые моменты Поперечное сканирование локтевого сус тава во время сгибания выявляет меди альное смещение локтевого нерва в 20% случаев при нормальном суставе, что под тверждается клиническими данными. V_____________________________________________ / Поперечное сканирование локтевого суста ва во время сгибания выявляет медиальное смещение локтевого нерва в 20% случаев Рис. 5.13. Продольный срез гипоэхогенного, с при знаками отека локтевого нерва. и считается нормой [32], что подтверждается клиническими данными [33]. Повторяющееся трение и микротравматизация при медиаль ном смещении нерва могут приводить к не вритам и функциональным расстройствам. При УЗИ при сгибании в локтевом суставе так же может быть выявлена дислокация меди ального брюшка трехглавой мышцы и локтево го нерва через медиальный надмыщелок [34]. Появление клинической симптоматики связано с развитием отека нерва (рис. 5.13) [34, 35]. При УЗИ также можно выявить сдавление локтевого нерва в локтевом канале, например утолщенным удерживателем сухожилий, ганг лиями, аномальной локтевой мышцей, костны УЗИ костно-мышечной системы 119 Ультразвуковые исследования локтевого сустава эхогенного тяжа. Она может повреждаться в результате повторяющейся вальгусной на грузки или вывиха. Дегенерация или разрывы локтевой боковой связки могут происходить без повреждения лежащего сверху сухожилия общего сгибателя [3]. При УЗИ определяются утолщение и кальцификация поврежденной связки. Рентгенография с нагрузкой выявляет разрыв локтевой боковой связки при наличии увеличения суставной щели с медиальной стороны более чем на 0,5 мм [29]. Динамиче ское УЗИ воспроизводит данный признак [30], и в этом состоит единственное преимущество УЗИ перед МРТ, которая является признанным эффективным методом выявления поврежде ний локтевой боковой связки. ми остеофитами. Нерв истончен в месте сдав ления и утолщен за счет отека в более прокси мальном отделе. Нормальная стволовая струк тура нерва не прослеживается [36,37]. трактовка изменений может оказаться за труднительной. При УЗИ легко диагностиро вать нарушение целостности в области про ксимального диафиза. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ Список литературы Ультразвуковые методы исследования у де тей эффективно выявляют кортикальные пе реломы, гемартроз, костные смещения, эпифизиолиз [38-41]. Распространение костных переломов латерального мыщелка плеча на внутрисуставной хрящ означает появление нестабильности сустава [42]. При сильном растяжении в локтевом суставе головка луче вой кости соскальзывает ниже кольцевой связки лучевой кости, что при УЗИ определя ется увеличением расстояния между голо вкой лучевой кости и головкой мыщелка пле чевой кости [43]. ( N Практические рекомендации При сильном растяжении в локтевом сус таве головка лучевой кости соскальзыва ет ниже кольцевой связки лучевой кости, что при УЗИ определяется увеличением расстояния между головкой лучевой кости и головкой мыщелка плечевой кости. I______________________________________________ , Ранний рассекающий остеохондрит приво дит к уплощению кортикального слоя кости. Могут визуализироваться края костного фрагмента. Расположенный сверху хрящевой слой остается интактным [44]. Отрыв неоссифицированного медиального надмыщелка бывает сложно дифференцировать у совсем маленьких детей. В этих случаях ультразвуко вые методы исследования позволяют поста вить диагноз [45]. Выраженность поврежде ния и любое смещение можно определить с помощью УЗИ. У детей старшей возрастной группы латентные переломы шейки лучевой кости могут представлять диагностическую проблему. Хотя переломы данного вида встречаются редко по сравнению с перело мами надмыщелков, при обычной рентгено графии на фоне незавершенного остеогенеза УЗИ костно-мышечной системы 1. De Maeseneer М, Jacobson JA, Jaovisidha S, Lenchik L, Ryu KN, Trudell DR, Resnick D. Elbow effusions: dis tribution of joint fluid with flexion and extension and imaging implications. Invest Radiol 1998;33:117-25. 2. Miles KA, Lamont AC. Ultrasonic demonstration of the elbow fat pads. Clin Radiol 1989;40:602-4. 3. Martinoli C, Bianchi S, Giovagnorio F, Pugliese F. Ultrasound of the elbow. Skeletal Radiol 2001;30:605-14. 4. Lim-Dunham JE, Ben-Ami TE, Yousefzadeh DK. Septic arthritis of the elbow in children: the role of sonog raphy. Pediatr Radiol 1995;25:556-9. 5. Jacobson JA, van Holsbeeck MT. Musculoskeletal ultrasonography. Orthop Clin North Am 1998;29: 135-67. 6. Steiner E, Steinbach LS, Scharkowski P, Tirman PFJ, Genant HK. Ganglia and cysts around joints. Radiol Clin North Am 1996;34:395-425. 7. Liessi G, Cesari S, Spaliviero B, DellAntonio C, Awenti P. The US, CT and MRI findings of cubital bursitis: a report of five cases. Skeletal Radiol 1996;25:471-5. 8. Spence LD, Adams J, Gibbons D, Mason MD, Eustace S. Rice body formation in bicipito-radial bursitis: ultra sound, CT and MRI findings. Skeletal Radiol 1998;27:30-2. 9. Lin J, Jacobson JA, Fessell DP, Weadock WJ, Hayes CW. An illustrated tutorial of musculoskeletal sonog raphy: Part 2, upper extremity. Am J Roentgen 2000;175:1071-9. 10. Morrey BF. Loose bodies. In: Morrey BF, editor. The elbow and its disorders, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993:860-71. 11. Frankel DA, Bargiela A, Bouffard JA, Craig JG, Shirazi KK, van Holsbeeck MT. Synovial joints: evaluation of intraarticular bodies with US. Radiology 1998;206:41-4. 12. Bianchi S, Martinoli C. Detection of loose bodies in joints. Rad Clin N Am 1999; 37:679-90. 13. Miller JH, Beggs I. Detection of intraarticular bodies of the elbow with saline arthrosonography. Clin Radiol 2000;56:231-4. 14. Quinn SF, Haberman JJ, Fitzgerald SW, Traughber PD, Belkin Rl, Murray WT. Evaluation of loose bodies in the elbow with MR imaging. J Magn Reson Imag 1994;4:169-72. 15. Brossmann J, Preidler K-W, Daenen B, Pedowitz RA, Andresen R, Clopton P, Trudell D, Pathria M, Resnick D. Imaging of osseous and cartilaginous bodies in the knee: Comparison of MR imaging and MR arthrog 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. raphy with CT and CT arthrography in cadavers. 32. Radiology 1996; 200:509-17. Miller TT, Adler RS. Sonography of tears of the distal biceps tendon. Am J Roentgen 2000;175:1081-6. 33. Weiss C, Mittelmeier M, Gruber G. Do we need MR images for diagnosing tendon ruptures of the distal biceps brachii? The value of ultrasonographic imaging.34. Ultraschall Med 2000; 21:284-6. Falchook FS, Zlatkin MB, Erbacher GE, Moulton JS, Bisset GS, Murphy BJ. Rupture of the distal biceps tendon: evaluation with MR imaging. Radiology 1994;190:659-63. 35. Fitzgerald SW, Curry DR, Erickson SJ, Quinn SF, Friedman H. Distal biceps tendon injury: MR imaging diagnosis. Radiology 1994;191:203-6. 36. Kaempffe FA, Lerner RM. Ultrasound diagnosis of triceps tendon rupture: a report of 2 cases. Clin Orthop 1996;332:138-42. Duchow J, Kelm J, Kohn D. Acute ulnar nerve com 37. pression syndrome in a powerlifter with triceps tendon rupture: a case report. Int J Sports Med 2000;21: 308-10. Connell D, Burke F, Coombes P, McNealy S, Freeman 38. D, Pryde D, Hoy G. Sonographic examination of lateral epicondylitis. Am J Roentgen 2001;176:777-82. Chard MD, Cawston ТЕ, Riley GP, Gresham GA, Hazleman BL. Rotator cuff degeneration and lateral 39. epicondylitis: a comparative histological study. Ann Rheum Dis 1994;53:30-4. Nirschl RP, Perrone FA. Tennis elbow. The surgical 40. treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am 1979;61:832-9. Regan W, Wold LE, Coonrad R, Morrey BF. 41. Microscopic histopathology of chronic refractory lateral epicondylitis. Am J Sports Med 1992;20:746-9. Maffulli N, Regine R, Carrillo F, Capasso G, Minelli S. Tennis elbow: an ultrasonographic study in tennis 42. players. BrJ Sports Med 1990;24:151-5. Bredella MA, Tirman PFJ, Fritz RC, Feller JF, Wischer TK, Genant HK. MR imaging findings of lateral ulnar collateral ligament abnormalities in patients with lateral 43. epicondylitis. Am J Roentgen 1999;173:1379-82. Ferrara MA, Marcelis S. Ultrasound of the elbow. J Beige Radiol 1997;80:122-3. Rijke AM, Goitz HT, McCue FC, Andrews JR, Berr SS. 44. Stress radiography of the medial elbow ligaments. Radiology 1994;191:213-6. De Smet AA, Winter TC, Best TM, Bernhardt DT. 45. Dynamic sonography with valgus stress to assess elbow ulnar collateral ligament injury in baseball pitchers. Skeletal Radiol 2002;31:671-6. O’Driscoll SW, Horii E, Carmichael SW, Morrey BF. The cubital tunnel and ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg Br 1991;73:613-7. Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Morphology and dynamics of the ulnar nerve in the cubital tunnel. Observations by ultrasonography. J Hand Surg (Br) 2000;25:85-9. Childress HM. Recurrent ulnar-nerve dislocation at the elbow. Clin Orthop 1975; 108:168-73. Jacobson JA, Jebson PJL, Jeffers AW, Fessell DP, Hayes CW. Ulnar nerve dislocation and snapping triceps syndrome: diagnosis with dynamic sonography-report of three cases. Radiology 2001;220:601-5. Chiou HJ, Chou YH, Cheng SP, Hsu CC, Chan RC, Tiu CM, Teng MM, Chang CY. Cubital tunnel syndrome: diagnosis by high-resolution ultrasonography. J Ultrasound Med 1998; 17:643-8. Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Diagnostic ultra sonography of the ulnar nerve in cubital tunnel syn drome. J Hand Surg (Br) 2000;25:499-502. Martinoli C, Bianchi S, Gandolfo N, Valle M, Simonetti S, Derchi LE. US of nerve entrapments in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs. RadioGraphics 2000;20: S199-S217. Markowitz Rl, Davidson RS, Harty MP, Bellah RD, Hubbard AM, Rosenberg HK. Sonography of the elbow in infants and children. Am J Roentgen 1992; 159: 829-33. Dias JJ, Lamont AC, Jones JM. Ultrasonic diagnosis of neonatal separation of the distal humeral epiphysis. J Bone Joint Surg Br 1988;70:825-8. Davidson RS, Markowitz Rl, Dormans J, Drummond DS. Ultrasonographic evaluation of the elbow in infants and young children after suspected trauma. J Bone Joint Surg Am 1994;76:1804-13. Lazar RD, Waters PM, Jaramillo D. The use of ultra sonography in the diagnosis of occult fracture of the radial neck. A case report. J Bone Joint Surg Am 1998;80:1361-4. Vocke-Hell AK, Schmid A. Sonographic differentiation of stable and unstable lateral condyle fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop В 2001; 10: 138-41. Kosuwon W, Mahaisavariya B, Saengnipanthkul S, Laupattarakasem W, Jirawipoolwon P. Ultrasonography of pulled elbow. J Bone Joint Surg Br 1993;75:421-2. Takahara M, Shundo M, Kondo M, Suzuki K, Nambu T, Ogino T. Early detection of osteochondritis dissecans of the capitellum in young baseball players. Report of three cases. J Bone Joint Surg Am 1998;80:892-7. May DA, Disler DG, Jones EA, Pearce DA. Using sonography to diagnose an unossified medial epicondyle avulsion in a child. Am J Roentgen 2000;174:1115-7. УЗИ костно-мышечной системы Ультразвуковые исследования руки и кисти Ревматоидный артрит и другие воспалительные заболевания Современный прогресс в развитии ультразвуковой техники и прежде всего появление высокочастотных датчиков высокого разрешения с одновременным уменьшением их размера позволя ет проводить достаточно точные динамические исследования за пястья и кисти. Целью написания данной главы стало создание уль тразвуковой семиотики наиболее распространенных заболеваний запястья и кисти. Мы приводим описание ультразвуковой картины при ревматоидном артрите и других воспалительных заболевани ях, травматических повреждениях, компрессионных нейропатиях и растяжениях связочного аппарата. • Синовиты • Костные эрозии • Повреждение суставного хряща • Теносиновиты и разрывы сухожилий • Ревматоидные узелки • Дифференциальный диагноз Травматические повреждения • Переломы костей • Повреждения капсулы и связок • Повреждения сухожилий • Разрывы удерживателя сухожилий • Другие повреждения Туннельная невралгия • Синдром карпального канала • Синдром канала Guyon Опухоли и псевдоопухоли РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И ДРУГИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ревматоидный артрит (РА) характеризуется хроническим синовитом с последующим развитием костных и хрящевых повреждений. Диагноз РА основывается на данных клинико-лабораторного и рентгенологического обследований. Не так давно рентгеногра фия была единственным методом диагностики и мониторинга при данном заболевании. К сожалению, первые рентгенологические из менения, например костные эрозии, появляются уже на стадии ма нифестных клинических проявлений: от 6 до 24 мес от момента по явления первых клинических симптомов. Кроме того, традиционная рентгенография практические не дает информации о наличии вос паления синовиальной оболочки. Недавно в медицинскую практику были введены мощные и дорогостоящие болезньмодифицирующие антиревматические препараты (DMARDs), замедляющие прогрес сирование разрушения сустава и функциональной дисфункции. В связи с этим на сегодняшний момент крайне важно выявлять РА на самой ранней стадии, выделяя группу пациентов с агрессивным течением, и четко отслеживать эффективность терапии. МРТ запястья и кисти является методом выбора для выявления синовитов и костных эрозий у пациентов с начальными проявлени- • Общие положения, технология исследования и протокол ультразвукового исследования • Ганглии • Гигантоклеточные опухоли сухожильного влагалища • Липомы • Псевдоаневризмы • Опухоли из нервных стволов • Опухоли гломуса Дифференциальный диагноз УЗИ костно-мышечной системы 1 23 Синовиты Рис. 6.1. Тыльный продольный эхографический срез пястно-фалангового сустава на ранней стадии разви тия ревматоидного артрита. Обратите внимание на интраартикулярный паннус в виде однородной гипоэхогенной структуры, расширяющей полость сустава (стрелки). Хрящ головок пястных костей выглядит не измененным, без признаков истончения или костных эрозий. М - головка пястной кости, MR - пястный си новиальный заворот. Рис. 6.2. Дорсальный продольный срез пястно-фа лангового сустава у пациента с ранним ревматоидным артритом. Выявляется растяжение пястно- фаланго вого и фалангеального синовиальных заворотов за счет синовиальной пролиферации. Стрелками указан хрящ головки пястной кости в виде тонкого гипоэхогенного слоя. Р - основание фаланги, М - головка пя стной кости, PR - синовиальный фалангеальный заво рот, MR - пястный синовиальный заворот. ями РА [1, 2], однако, несмотря на достовер ность, МРТ является дорогостоящим методом визуализации. УЗИ более распространено и гораздо дешевле. Кроме того, относительно недавнее появление высокочастотных датчи ков от 10 до 15 МГц значительно повысило ка чество визуализации поверхностных структур, например дистальных мелких суставов. В на стоящее время ультразвук выявляет ранние воспалительные изменения, такие как синовит, костные эрозии и дефекты хрящевой тка ни. С помощью УЗИ можно диагностировать еще целый ряд патологических состояний, на пример теносиновиты, разрывы сухожилий, ревматоидные узелки. УЗИ костно-мышечной системы Синовит является наиболее ранним прояв лением РА. При синовите происходят про лиферация синовиальной оболочки и образо вание паннуса с синовиальной гиперемией в активной стадии заболевания. Ультразвуковыми находками являются: расширение полости сустава и утолщение синовиальной оболочки с или без сопутствую щего выпота в полость сустава в результате пролиферативных изменений в синовиальной оболочке. УЗИ позволяет не только опреде лить, но и дифференцировать выпот в суставе от синовиальной пролиферации. Выпот в сус таве обычно анэхогенен: при надавливании датчиком жидкость перемещается. Гипертро фированная синовиальная оболочка, напро тив, гипоэхогенна по отношению к окружаю щим тканям и не деформируется при надавли вании датчиком (рис. 6.1). При исследовании пястно-фаланговых суставов тыльный или ла донный синовиальный заворот увеличен, про ксимальные его отделы кажутся выбухающими. Реже синовит выявляется в тыльных или ладонных заворотах межфаланговых суставов (рис. 6.2). Backhaus и соавт. [3] приводят дан ные о более высокой чувствительности УЗИ (53%) по сравнению с МРТ (41%) в выявлении синовитов на ранних стадиях РА. Однако не обходимо отметить, что авторы использовали датчик с частотой 7,5 МГц. Гиперваскуляризация синовиальной оболочки Для дифференциального диагноза гиперваскулярного или фиброзированнного панну са успешно используется допплерография. При активных синовитах при цветовом или энергетическом картировании в паннусе от четливо регистрируется усиленный кровоток (рис. 6.3). Для повышения чувствительности метода при исследовании паннуса необхо димо следовать определенной технологии: установление необходимой частоты повторе ния импульса (PRF), специальных параметров чувствительности цветового потока и пара метров оптимизации потока. Обычно порог чувствительности цветового потока устанав ливается сразу при исчезновении шумовых артефактов от кортикальной поверхности кости. Все параметры исследования оптими зируются для выявления возможно низких скоростей потока. Синовиальная гиперваскуляризация может быть выявлена как при цве товом, так и при энергетическом картиро вании; последнее более чувствительно к низ коскоростным потокам, однако более чувст вительно и к шумам, возникающим при движении. При спектральной допплерогра фии артериальная перфузия паннуса сопро вождается устойчивым диастолическим пото ком. Однако в большинстве исследований приводится только качественный анализ гиперваскуляризации, что может приводить к значительным межиндивидуальным разли чиям при интерпретации. В недалеком буду щем развитие программного обеспечения, вероятно, позволит проводить количествен ную оценку синовиальной перфузии, что зна чительно уменьшит влияние субъективного фактора на результаты УЗИ. Schmidt и соавт. [4] и Walther и соавт. [5] проводили ретроспективное сравнение дан ных цветового и энергетического картирова ния с патоморфологическими изменениями синовиальной оболочки у пациентов с остео артрозом и РА коленного сустава. Допплеро графия оказалась эффективным методом, позволяющим дифференцировать неде структивную, невоспалительную синовиаль ную пролиферацию при остеоартрозе и дест руктивную воспалительную синовиальную пролиферацию при РА. Кроме того, была выявлена высокая степень корреляции вы раженности синовиальной перфузии при допплерографии и степени васкуляризации синовиальной оболочки при гистологическом исследовании. Steuer и соавт. [6] и Szkudlarek и соавт. [7] использовалаи в качестве «золотого стандар та» МРТ с контрастированием. Авторы доказа ли эффективность цветового / энергетическо го картирования в определении степени ак тивности воспалительного процесса в пястнофаланговых суставах у пациентов с РА. В исследовании Szkudlarek и соавт. [7] энерге тическое картирование имело чувствитель ность 88,8% и специфичность 97,9%. Некоторые авторы [7-10] исследовали кор реляции между допплерографическими и кли ническими данными (а именно: количеством болезненных, с признаками отека суставов). Большинство авторов [8-10] выявили значи мые различия толщины и степени васкуляри- Рис. 6.3. Продольный эхографический срез тыла кис ти с энергетическим картированием у пациента с ран ней стадией ревматоидного артрита. Определяются признаки синовита. Обратите внимание на наличие анэхогенной жидкости в синовиальной оболочке и гипоэхогенный паннус по периферии, в котором при энергетическом картировании определяется гиперваскуляризация. L- полулунная кость. зации паннуса в суставах пальцев у пациентов с активным и неактивным РА. Также была выявлена корреляция показателей СОЭ и сте пени выраженности васкуляризации синови альной оболочки. Однако в исследовании Szkudlarek и соавт. [7] данные энергетическо го картирования не имели корреляций с кли ническими признаками отека и болезненности в суставах. Эхоконтрастные препараты на основе мик ропузырьков могут в значительной степени улучшить диагностику в плане определения степени активности РА [10]. Klauser и соавт. [10] установили, что цветовое картирование с применением эхоконтрастных препаратов может в значительной степени повысить выявляемость интраартикулярной васкуляриза ции. Тем не менее точное значение эхоконтра стных препаратов в диагностике РА пока не изучено. Допплерографические исследования пока зывают обнадеживающие результаты при оценке эффективности терапии РА [11]. На фоне лечения стероидными препаратами или биологическими агентами, содержащими антитела к фактору некроза опухоли , проис ходит значительное снижение васкуляриза ции паннуса, при этом наблюдается уменьше ние выраженности клинической симптоматики и улучшение лабораторных показателей (сни жение СОЭ, С-реактивного белка). УЗИ костно-мышечной системы 1 25 Рис. 6.4. (а) Продольный срез по локтевому краю V пястно-фалангового сустава у пациента с ревматоидным ар тритом. Отчетливо определяется крупная «двугорбая» эрозия, заполненная паннусом (стрелки). Р - основание фаланги, М - головка пястной кости, (б) Продольный срез с энергетическим картированием по лучевому краю го ловки II пястной кости у пациента с ревматоидным артритом. Внутри суставной щели определяется синовиальная пролиферация. Обратите внимание, что гиперваскулярный паннус выполняет и костные эрозии на головке пяст ной кости (стрелки). Рис. 6.5. (а) Тыльный продольный срез нормального II пястно-фалангового сустава. На костной поверхности оп ределяется псевдоэрозия (стрелка). М - головка пястной кости, (б) Соответствующий анатомический препарат, на котором видна выемка, в которой располагается пястный синовиальный заворот (стрелка). Костные эрозии Ультразвуковые методы исследования вы являют костные эрозии в суставах пальцев на ранних стадиях РА [12]. Костные эрозии в по перечных и продольных срезах визуализиру ются в виде дефектов кортикального слоя с неровным контуром (рис. 6.4). Среди суста вов запястья наиболее часто поражаются сус тавы полулунной, трехгранной и головчатой костей. Следующим частым местом костных изменений является шиловидный отросток локтевой кости. В пястно-фаланговых суста вах чаще вовлекаются головки пястных кос тей, реже - основания проксимальных фалан говых костей. В основном эрозии наблюдают ся по лучевому краю головки II пястной кости. УЗИ костно-мышечной системы Возможные диагностические ошибки встре чаются при диагностике псевдоэрозий на тыльной поверхности головок пястных костей (за исключением I пястной кости) и по локте вому краю головки V пястной кости (рис. 6.5). При проведении анатомических корреляций было установлено, что данные дефекты соот ветствуют костным вдавлениям пястных сино виальных заворотов. Эхографически подоб ные псевдоэрозии в продольных и поперечных срезах визуализируются в виде округлых кост ных дефектов с ровным контуром. Данные псевдоэрозии никогда не выявляются по луче вому краю головок пястных костей или в осно вании фаланговых костей. Характерная лока лизация и эхоструктура позволяют дифферен цировать анатомические варианты костных вдавлений от настоящих костных эрозий. По данным Wakefield и соавт. [13], ультра звуковые методы исследования имеют при оритет перед рентгенографией в выявлении костных эрозий суставов пальцев. В группе пациентов с ранним РА ультразвук диагности рует эрозии в 7,5 раза чаще, чем обзорная рентгенография. В целом УЗИ в 6,5 раза бо лее чувствительно в диагностике раннего РА, чем рентгенография. У пациентов с поздними стадиями РА данные показатели составляют 2,7 и 3,4 соответственно. Кроме того, интраи межиндивидуальная воспроизводимость ре зультатов исследований была очень высокой. Данные Backhaus и соавт. [3] не столь обнадеживающи. По приведенным результатам УЗИ имело чувствительность 11% по сравнению с рентгенографией (16%) и МРТ (43%) в выяв лении костных эрозий при различных воспа лительных процессах, включая РА. Для иссле дования суставов пальцев желательно ис пользовать датчик с маленькой сканирующей поверхностью, конструкции типа «хоккейной клюшки», так как подобная конфигурация дат чика позволяет обследовать суставы со всех сторон. Необходимо помнить, что применение ультразвука для исследования суставов запя стья ограничено. Повреждение суставного хряща УЗИ может предоставлять реальную, хотя и не совсем полную информацию о целостно сти суставного хряща. В настоящее время очень мало данных о возможности метода УЗИ при оценке суставного хряща у пациентов с ранними стадиями РА. Применение УЗИ имеет явные ограничения при исследовании суставов запястья, напротив, гиалиновый хрящ головок пястных костей хорошо визуали зируется. Хрящ можно обследовать как на ты ле кисти, так и на ладонной ее поверхности. Умеренное сгибание кисти (на 15°) помогает визуализировать тыльные отделы хрящевых поверхностей. Хрящевые поверхности фаланг пальцев не идентифицируются при УЗИ. По нашим данным, толщина суставного хряща головок пястных костей составляет 0,8 мм (разброс значений от 0,4 до 1,4 мм). В пястно-фаланговых суставах эхографи чески можно определить неровность поверх ности суставного хряща или его истончение. Рис. 6.6. Дорсальный продольный срез II пястно-фа лангового сустава у пациента с ранней стадией рев матоидного артрита. Граница суставной хрящ-по лость сустава не определяется. Контур хряща не визу ализируется (стрелки). Р - основание фаланги, М - го ловка пястной кости. Рис. 6.7. Поперечный срез второй группы разгибате лей кисти у пациента с теносиновитом на ранней ста дии ревматоидного артрита. Визуализируется растя жение (стрелки) сухожильного влагалища, в большей степени связанное с синовиальной пролиферацией и в меньшей степени - с выпотом. Т - сухожилия луче вых разгибателей кисти. Потеря дифференциации хрящевого слоя, исчезновение нормальной гиперэхогенной полоски, разделяющей хрящ и полость суста ва, являются ранними признаками поврежде ния хряща (рис. 6.6). Теносиновиты и разрывы сухожилий Теносиновиты, воспаление синовиальной оболочки сухожильного влагалища, являются частой находкой при РА с поражением кисти. Рука и кисть вовлекается в патологический процесс у 64-95% пациентов при РА. Наибо лее часто поражаются сухожилия лучевого разгибателя запястья, разгибателя пальцев, локтевого разгибателя запястья и сгибателя пальцев (рис. 6.7). УЗИ костно-мышечной системы Дифференциальный диагноз Рис. 6.8. Сагиттальный срез сухожилия при склерозирующем теносиновите де Кервена. (Обратите вни мание на локальное гиперэхогенное утолщение сухо жильного влагалища.) При эхографическом исследовании выявля ется жидкость в сухожильном влагалище (экссудативный теносиновит), гипоэхогенная синовиальная пролиферация (пролиферативный теносиновит) или оба процесса. При допплерографии может определяться гиперваскуляризация оболочки сухожилия. Само сухожилие обычно имеет нормальную эхоструктуру. В более поздних стадиях РА могут наблюдаться частичные и полные разрывы су хожилий. Высокочастотный ультразвук являет ся эффективным методом диагностики мелких, частичных внутрисухожильных разрывов, кото рые могут определяться в виде локальных зон потери нормальной волокнистой эхоструктуры или нечеткости контура сухожилий. Склерозирующий теносиновит (de Quervain) отличается от обычных, часто встречающихся теносиновитов тем, что жидкости в синовиальной оболочке мало, а утолщение оболочки более выражено. В классическом варианте поражается группа разгибателей I пальца (рис. 6.8). Ревматоидные узелки Ревматоидные узелки обычно выявляются у пациентов с положительным ревматоидным фактором крови. Они встречаются у 17% па циентов в сухожилиях пальцев и, как правило, только в сухожилиях сгибателей пальцев [14]. Эхографически ревматоидные узелки опреде ляются в виде небольших (<1 см) гипоэхогенных, хорошо очерченных овальных структур [14]. Они могут находиться в толще сухожи лия, располагаться рядом с краем сухожилия или развиваться в подкожных тканях. , 28 УЗИ костно-мышечной системы К сожалению, ультразвуковые находки не позволяют дифференцировать различные виды артритов. Тем не менее дактилит, или «со сискообразные» пальцы, является характер ным признаком серонегативной спондилоартропатии, включая псориатический артрит. При этом наблюдается диффузное утолщение пальцев. Ведущим ультразвуковым симптомом является теносиновит сгибателей, который вы является в 94-100% случаев [15,16]. Другими ультразвуковыми признаками являются утол щение сухожилий, интраартикулярный синовит и синовит разгибателей. У пациентов с сероне гативной спондилоартропатией имеются при знаки теносиновита сгибателей без теносиновита и синовита разгибателей [15]. У пациен тов с псориатическим дактилитом синовиты выявляются в 52% случаев. Другими типичны ми проявлениями псориатического дактилита являются поражения дистальных межфаланговых суставов и отек и инфильтрация подкожных мягких тканей. По некоторым данным [16], УЗИ имеет определенные ограничения в диагности ке периоститов. В заключение хотелось бы сказать, что УЗИ открывает новые горизонты в ранней диагнос тике воспалительных процессов в суставах, особенно при РА. Эхографическое исследова ние пястно-фаланговых суставов позволяет выявлять синовиты, теносиновиты, костные эрозии на гораздо более ранних стадиях, чем при обычной рентгенографии. При использо вании допплерографии с или без применения эхоконтрастных препаратов можно опреде лять в динамике изменение активности забо левания и, таким образом, оценивать эффек тивность терапии. Можно также использовать УЗИ в качестве средства наведения при про ведении инъекций стероидов в суставы или сухожильные влагалища. Тем не менее вопрос о том, какой метод, УЗИ или МРТ, обладает бо лее высокой информативностью в диагности ке ранних стадий воспаления, включая и РА, остается открытым. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Повреждения запястья и кисти встречаются часто и могут быть следствием бытовой, спор тивной или профессиональной травмы. При этом повреждаются множественные Рис. 6.9. Латеральный продольный срез на уровне шиловидного отростка лучевой кости (1), наружного края ладьевидной кости (2) и сухожилия короткого разгибателя большого пальца (3). Стрелкой указан кортикальный перелом, который не визуализировался при обычной рентгенографии. КТ подтвердила нали чие перелома. Переломы костей ( N Ключевые моменты Стандартная рентгенография является «золотым стандартом» визуализации кост ной травмы. УЗИ при наличии показаний к его применению должно выполняться только после рентгенографии. V J Стандартная рентгенография является «золотым стандартом» визуализации костной травмы, а УЗИ при наличии показаний к его применению должно выполняться только по сле рентгенографии. Перелом ладьевидной кости в 20-25% случаев не выявляется при первичной рентгенографии, что проводит к поздней диагностике. УЗИ может выявлять латентную травму, например стрессовые* переломы пястных костей, переломы ребер, ладьевидной кости. Ультразвуковой диагноз перелома ладьевидной кости сначала был основан на увеличении расстояния между кортикальным слоем ладьевидной кости и лучевой артерии. Последние исследования доказали большую эффективность прямых признаков, таких как разрыв гиперэхогенной линии, представляющей кортикальный слой ладьевидной кости и наличие локальной ге матомы [17]. УЗИ имеет ряд преимуществ перед обзорной рентгенографией в диагнос тике кортикальных переломов и переломов со смещением, не видимых при рентгеногра фии в тех случаях, когда линия перелома не направлена по касательной к плоскости излу чения (рис. 6.9). При обсуждении ультразву ковой диагностики перелома ладьевидной кости необходимо подчеркнуть следующие моменты: • Для достижения хорошей визуализации при проведении УЗИ необходимо выбрать определенные плоскости сканирования и сде лать следующие срезы: переднезадний, переднезадний в положении руки со сжатым кулаком, переднезадний с медиальным отве дением и прямой латеральный срез. • Если клиническая симптоматика перело ма сохраняется при отрицательном результа те первого УЗИ, необходимо его повторить че рез 2 нед. При повторном исследовании пере лом часто выявляется. • Выявляемая часто при УЗИ локальная не ровность кортикального слоя может быть обусловлена наличием нормальной бугристо сти ладьевидной кости (рис. 6.10). • Наличие «ступеньки» кортикальной по верхности и/или локального выпота в полости сустава является надежным признаком повреждения ладьевидной кости. Появление УЗИ костно-мышечной системы 1 29 Ультразвуковые исследования руки и кисти структуры, включая кости, суставы, мышцы, сухожилия. Несмотря на то что в основном сте пень тяжести травмы определяется прежде всего результатами клинического обследова ния, методы визуализации используются на законных основаниях и прежде всего в тех слу чаях, когда физикальное освидетельствование затруднительно либо недостаточно информа тивно (детская травма, множественные пере ломы, резко выраженный болевой синдром, ограничивающий тщательный осмотр, и т.д.). Оба метода, МРТ и УЗИ, могут выявлять по вреждения мягких тканей руки и кисти. Тем не менее УЗИ с высоким разрешением имеет преимущества, прежде всего в быстроте и лег кости выполнения исследования. Два фактора определяют эффективность ультразвуковой диагностики: хорошее знание нормальной уль тразвуковой анатомии и патоморфологии за болевания, а также возможность использова ния высококлассной аппаратуры. Рис. 6.11. Продольный срез на уровне ладонной по верхности лучевой кости. Визуализируется вторичная гематома (1), образовавшаяся в результате избыточ ного костеобразования при формировании костной мозоли (3) при переломе дистального луча (2). Гема тома представлена гипоэхогенным скоплением жид кости между поверхностью лучевой кости и мышеч ным пластом. Рис. 6.10. Продольный латеральный срез на уровне шиловидного отростка лучевой кости (1), по наружно му краю ладьевидной кости (2). Стрелкой показана бу гристость ладьевидной кости. сопутствующих ультразвуковых признаков гем артроза требует проведения дополнительного КТ- или МРТ-исследования. При УЗИ также возможно выявление ос ложнений переломов. У пациентов с перело мами дистальных эпифизов лучевой или лок тевой кости могут иметь место вторичные из менения: разрывы сухожилий, мышц, нервов, образование гематом в результате локально го трения о костную мозоль (рис. 6.11). Повреждения капсулы и связок Запястье Обычно три связки заслуживают внимания ультразвукового специалиста: ладьевидно полулунная, полулунно-трехгранная и связка треугольного фиброзно-хрящевого комплекса по локтевому краю лучезапястного сустава. Визуализация последней возможна коронар ным срезом по локтевому краю запястья [18]. Связка выглядит треугольной структурой сме шанной эхогенности с верхушкой, направлен ной медиально (рис. 6.12). В силу того что связка прикрыта, травматические поврежде ния диагностировать с помощью УЗИ сложно. Кроме того, мы выяснили, что даже точно из УЗИ костно-мышечной системы мерить толщину фиброзно-хрящевой структу ры сложно. Ладьевидно-полулунная связка и полулунно-трехгранная связка могут быть исследованы в аксиальной плоскости при не большом сгибании запястья. Тыльная поверх ность ладьевидно-полулунной связки всегда определяется в виде толстого гиперэхогенного тяжа, соединяющего тыльную поверхность ладьевидной кости и полулунную кость (рис. 6.13). Динамическое исследование во время локтевой или лучевой девиации кисти не приводит к увеличению расстояния между дву мя костями [19]. Диастаз между двумя запяст ными костями может быть выявлен только при сравнении с контралатеральной стороной. Мы считаем, что реально диагностировать полный разрыв можно только при визуализации ото рванных фрагментов или при выявлении одно стороннего диастаза костей, хотя данные при знаки могут отсутствовать сразу после травмы. В заключение необходимо отметить, что хотя УЗИ и помогает визуализировать тыльную по верхность интактной ладьевидно-полулунной связки, его возможности в диагностике разры вов пока еще обсуждаются, поэтому КТ- и МРТартрография остаются ведущими методами выявления данной патологии. Ультразвуковые исследования руки и кисти Кисть Рис. 6.12. Продольный коронарный срез по локтево му краю лучезапястного сустава. Между головкой лок тевой кости (1) и трехгранной костью (2) визуализиру ется фиброзно-хрящевой связочный комплекс в виде треугольной формы структуры смешанной эхогенности (стрелки). Рис. 6.13. (а) Аксиальная эхограмма тыльной поверх ности запястья на уровне нормальной ладьевидно-по лулунной связки. Дорсальная часть связки визуализи руется в виде гомогенного гиперэхогенного тяжа (стрелка), соединяющего ладьевидную (1) и полулун ную (2) кость, (б) Аксиальная дорсальная эхограмма, сделанная на том же уровне, что и эхограмма (а) у па циента, перенесшего травму. На месте связки опре деляются нечеткие гипоэхогенные зоны, связка не ви зуализируется. Ладьевидная кость (1), полулунная кость (2). УЗИ связок кисти лучше проводить с помо щью маленького высокочастотного датчика, поскольку в данном месте связочно-капсуль ные структуры расположены очень поверхно стно. Связки пястно-фаланговых и межфаланговых суставов склонны к растяжению. В нор ме существуют две связки, лучевая и локте вая, препятствующие смещению суставных концов во фронтальной плоскости. Ладонный фиброзно-хрящевой апоневроз препятствует переразгибанию запястья. Создается допол нительное впечатление, что периартикулярные сухожилия также играют определенную роль в стабильности сустава. Хотя при УЗИ и могут быть выявлены основные суставные связки, другие структуры, например боковые связки пястно-фаланговых суставов, не визу ализируются при УЗИ в силу своих малых раз меров. Растяжение связок I пястно-фалангового сустава наблюдается часто в результате спор тивной травмы у игроков в волейбол, бейсбол, при занятиях контактными видами спорта. На иболее частым механизмом травмы является резкое сгибание с вальгусной стрессовой де виацией, приводящее к дистальному разрыву локтевой боковой связки I пястно-фалангового сустава. Для получения информации о на личии отрыва кортикального фрагмента осно вания прокисмальной фаланги необходимо проведение рентгенографии. В случае появ ления дефекта Stener (интерпозиции приво дящего апоневроза между сократившимися концами связки) необходимо хирургическое вмешательство с целью уменьшения степени ущемления большого пальца, которое обяза тельно сопровождается различными дисфунк циями. УЗИ проводят в продольных и попе речных срезах в покое и во время острожного пассивного сгибания в вальгусном направле нии (рис. 6.14). Дифференциальный диагноз оторвавшегося костного фрагмента и сесамовидной косточки не сложен, так как сесамоУЗИ костно-мышечной системы 131 Рис. 6.14. Рекомендуемое положение датчика и большого пальца пациента для получения продоль ных срезов при активном сгибании и при осторожном пассивном сгибании в вальгусном направлении. видная косточка имеет четкий, ровный контур и округлую форму, кроме того, при рентгено графии сесамовидные кости визуализируются четко. При дефектах Stener сократившаяся связка выглядит как гипоэхогенная узловая структура (рис. 6.15, а, б). Для визуализации смещенной связки оптимально сделать акси альные срезы на уровне головки пястной кос ти. Разрыв лучевой боковой связки I пястнофалангового сустава гораздо менее распро странен, это повреждение может сочетаться с дефектом, аналогичным дефекту Stener в результате интерпозиции апоневроза мыш цы, отводящей большой палец. Исследование боковых связок других пястно-фаланговых су ставов затруднительно из-за невозможности сделать срезы во фронтальной плоскости. До статочно четко визуализируются только боко вые связки II и локтевая боковая связка V пя стно-фаланговых суставов. ( --------------------------------------------------------------------- ^ Практические рекомендации При растяжении связок пястно-фалангового сустава УЗИ проводят в продольных и поперечных срезах в покое и при сгиба нии с осторожным пассивным воздействи ем в вальгусном направлении. ч__________________________________________ УЗИ костно-мышечной системы Травматические повреждения ладонных связок суставов часто наблюдаются при переразгибании. На уровне возвышения большого пальца можно выявить два вида повреждений: вывих I фаланги с разрывом ладонной связки проксимального межфалангового сустава и разрыв пястно-суставной связки. При более выраженном растяжении ладонных связок мо гут визуализироваться пястно-суставная связка и сухожилие длинного сгибателя боль шого пальца. Эти травмы требуют проведения высокоразрешающей рентгенографии для оп ределения взаиморасположения костей (осо бенно сесамовидных) и отломков кортикаль ного слоя костей. УЗИ поможет выявить раз рыв ладонной связки, определить его место положение (проксимальное или дистальное), что важно для прогноза заболевания, по скольку дистальные разрывы приводят к не стабильности сустава (рис. 6.16). При растяжениях связок проксимальных межфаланговых суставов при рентгенографии выявляются отрывы костных фрагментов, обычно по ладонной поверхности на уровне средней фаланги. Оторванная боковая связка визуализируется в виде гипоэхогенной, с не четким контуром структуры и при острой трав ме сочетается с выпотом в полость сустава. Повреждения сухожилий Разрывы сухожилий Сухожилия сгибателей. Сухожилия сги бателей могут повреждаться при прямой и непрямой травме. Полный разрыв выявля ется при клиническом обследовании. Ультра звук может уточнить место разрыва и опреде лить место нахождения сократившихся кон цов разорванного сухожилия. Наиболее часто встречается разрыв глубоких сухожилий, чуть выше места их прикрепления (рис. 6.17): При полном разрыве при УЗИ выявляется прерывание волоконистой структуры сухожи лия и отсутствие движений в нем при динами ческом исследовании. Необходимо быть вни мательным и не принимать фиброзную ткань, заполняющую сухожильное влагалище, за ос татки сухожильной ткани (рис. 6.18). В данной фиброзной ткани отсутствует характерная во локнистость структуры. Сканирование приле жащих отделов выявляет концы разорванного сухожилия в виде неоднородных гипоэхогенных, отечных структур (рис. 6.19, а). Р и с . 6 . 1 6 . (а) Продольный эхографический срез по ладонной поверхности проксимального межфалангового су става. Между двумя стрелками визуализируется интактный ладонный апоневроз, (б) Продольный эхографичес кий срез по ладонной поверхности проксимального межфалангового сустава у пациента с разрывом ладонного апоневроза (стрелка). (Вероятно, автор главы имел в виду ладонную межкостную фасцию. На самом деле ладонный апоневроз расположен сразу под кожей. - П р и м . п е р е в о д ч и к а . ) Р и с . 6 . 1 7 , (а) Сагиттальный срез при отрыве дистального конца сухожилия глубокого сгибателя пальцев, (б) Ото рванное сухожилие сократилось до средней части ладони. УЗИ костно-мышечной системы 1 33 Ультразвуковые исследования руки и кисти Р и с . 6 . 1 5 . (а) Продольный эхографический срез по локтевому краю пястно-фалангового сустава I пальца у паци ента с синдромом Stener. Сократившийся проксималный конец локтевой боковой связки визуализируется в каче стве гипоэхогенного образования, расположенного на уровне головки пястной кости (3). Апоневроз мышцы, при водящей большой палец (4), головка пястной кости (1), проксимальная фаланга (2). (б) Продольный срез по лок тевому краю пястно-фалангового сустава I пальца у пациента с отрывом связки. Проксимальная фаланга (1), го ловка пястной кости (2), нормальная локтевая боковая связка (3), отрыв костного фрагмента (4). Рис. 6.18. Продольный срез сухожилия глубокого сгибателя II пальца. Средняя фаланга (1), сокращен ное сухожилие (2), дистальные волокна разорванного сухожилия (3), фиброзная ткань, заполняющая место разрыва, симулирует остатки сухожильных волокон (между стрелками). Обратите внимание на отсутствие в данном месте характерной волокнистой сухожиль ной структуры. Рис. 6.19. Разрывы сухожилий, (а) Продольный срез сухожилия лучевого сгибателя запястья. Разрыв сухожилия: визуализируется сокращенное гипоэхогенное, неравномерной толщины сухожилие (1). Место полного разрыва сухожилия указано стрелкой. Дистальный отдел лучевой кости (2). (б) Продольный эхографический срез по ла донной поверхности средней фаланги II пальца. Визуализируется локальная зона сниженной эхогенности, соот ветствующая частичному разрыву сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Средняя фаланга (1), сухожилия сги бателей (2). Частичные разрывы труднее диагностируют ся, выглядят как гипоэхогенные участки внут ри сухожилия (рис. 6. 19, б). МРТ является бо лее точным методом диагностики частичного разрыва. Сухожилия разгибателей. Разрывы сухо жилий разгибателей в основном наблюдаются при ревматоидных теносиновитах. Наиболее часто поражается сухожилие длинного разги бателя большого пальца и разгибателя мизин ца, в основном из-за их малой толщины и тре ния о костные выступы (о бугорок Lister и го ловку локтевой кости соответственно). Сухо жилия разгибателей пальцев являются составной частью разгибательного механиз 34 УЗИ костно-мышечной системы ма, в который входят сухожилия и сагитталь ный апоневроз. Визуализация сухожилий оп тимальна при МРТ, кроме того, при МРТ визу ализируются паратендинозные тяжи между ладонным апоневрозом и сухожилиями разги бателей на уровне головок пястных костей. Данные структуры выявляются только в акси альных срезах, впрочем, как и другие сустав ные структуры. Дистальный отрыв сухожилия разгибателя легко диагностируется с помо щью УЗИ. Послеоперационные изменения Исследования в послеоперационном пери оде необходимы в трех случаях: Рис. 6.20. Аксиальный срез шестой группы разгибателей, (а) Сухожилие локтевого разгибателя запястья смеще но латерально поверх дорсальной поверхности локтевой кости (1). (б) Контралатеральный срез, на котором вид но, что сухожилие локтевого разгибателя запястья находится в борозде. • для определения эффективности лечения: УЗИ в подостром периоде дает возможность оценить внутреннюю структуру сухожилия; • при клинических подозрениях на наличие нового разрыва; • для выявления спаечного процесса. Хотя нам не встречались публикации на эту тему, однако мы считаем, что при УЗИ можно вы явить утолщение синовиальной оболочки и импинджмент на уровне суставов пальцев. Можно дополнительно выявить движения паратендинозных тканей во время скольжения сокращающегося сухожилия. Разрывы удерживателя сухожилий В большинстве случаев даже при мощном натяжении сухожилия не рвутся, в то время как связочная структура, удерживающая сухо жилие в определенном месте (retinaculum), может быть разорвана, что приводит к неста бильности сухожилий. Разрывы удерживателя ульнарных разгиба телей запястья наиболее часто происходят у спортсменов (теннисистов), нередко наблю даются у людей с предшествующими тендинитами, однако могут возникать и при интактных сухожилиях. При УЗИ выявляется медиальное смеще ние сухожилия, при этом сухожилие будет располагаться ближе к разгибателю мизинца или медиальней головки локтевой кости. При исследовании фиброзно-костного сег мента выявляется «пустая» борозда (рис. 6.20). При подвывихе при УЗИ можно четко определить взаимоотношение борозды и смещенного сухожилия. При интермиттирующем подвывихе в покое сухожилие находит ся в борозде, однако при сгибании и разгиба нии запястья сухожилие будет значительно смещаться. При динамическом УЗИ можно легко уловить смещение сухожилия при изме нении положения кисти. Разрывы латерального тяжа по тыльной по верхности пястно-фалангового сустава (дор сальной поддерживающей связки) могут про исходить в результате прямой травмы или пункции либо при хронических воспалитель ных процессах, например при РА. В обоих слу чаях сухожилие разгибателя перемещается в межпястный промежуток. Необходимо тща тельно исследовать пястно-фаланговые сус тавы как во время сгибания, так и при разги бании, так как дислокация сухожилия, отчет ливо определяемая во время сгибания, может значительно уменьшаться при разгибании. Если проводить исследование сухожилий раз гибателей при обычном положении рук (руки на столе ладонями вниз), этот вид поврежде ния может быть не диагностирован. л г Практические рекомендации Для исключения разрыва дорсальной под держивающей связки необходимо дина мическое исследование, так как при раз гибании сухожилие может находиться в своем обычном месте, а смещение будет выявляться только при сгибании. V_______________________________________________________________________' УЗИ костно-мышечной системы Рис. 6.21. (а) Ладонный продольный срез по проксимальной фаланге IV пальца. Обратите внимание на провиса ние сухожилия сгибателя кисти (1), при этом сухожилие не удерживается вдоль костной поверхности фаланги (2). Выпот в сухожильном влагалище определяется в виде гипоэхогенной полоски вокруг сухожилия (3). Подобные изменения характерны для полного разрыва круговой связки А2. (б) Соответствующая контралатеральная эхо грамма, демонстрирующая сухожилие сгибателя кисти (1), которое плотно прилежит к поверхности проксималь ной фаланги (2). Травма связочного аппарата пальцевых фаланг Выделяют два вида связок фиброзных вла галищ пальцев. Круговые связки (А1-А5) фор мируют переднюю часть костно-фиброзного канала, по которому скользят сухожилия сги бателей. Перекрестные связки (С1-СЗ) идут крест- накрест по ладонной поверхности фа ланг. Круговые связки препятствуют палогическому смещению сухожилий, тем самым поз воляя пальцам нормально функционировать. В функциональном плане очень важны связка А2, которая располагается в проксимальной трети проксимальной фаланги, и связка А4, которая находится на средней фаланге. В обычных условиях визуализация связки А2 зависит только от качества ультразвуковой аппаратуры. В сагиттальной плоскости эта структура представлена тонкой гипоэхоген ной полоской, расположенной кпереди от су хожилий сгибателей на уровне верхней и средней трети I фаланги. Повреждения связ ки обычно наблюдаются у спортсменов на III и IV пальцах, у которых основная нагрузка приходится на сухожилия сгибателей (это в основном скалолазы, виндсерферы), либо в результате прямой травмы [20,21]. УЗИ мо жет диагностировать травму связки при выяв лении переднего смещения сухожилия сгиба теля с его провисанием, при этом оно не воз УЗИ костно-мышечной системы вращается на свое обычное место по перед ней поверхности кортикального слоя фаланги (рис. 6.21). Наиболее часто повреждаются связки А2 и А4 с возможным вовлечением АЗ. При форсированном сгибании при разрыве связок увеличивается расстояние между сухожильными стволами и подлежащей костной поверхностью фаланги. Для связки А2 при на личии расстояния менее 3 мм вероятно нали чие неполного разрыва связки, при увеличе нии расстояния свыше 3 мм - вероятен пол ный разрыв. Увеличение зазора свыше 5 мм означает комбинированный разрыв связок А2 и АЗ. Провисание сухожилия при разрыве связки А4 при наличии увеличения расстояния до 2,5 мм, означающего полный разрыв, не столь выражено. Хотя многие из этих по вреждений клинически очевидны, боль и отек мягких тканей могут затруднять клиническое обследование. В тех случаях, когда поврежда ется только одна связка, выраженность про висания сухожилий клинически не столь оче видна. При повреждении связок обычно мож но определить провисание сухожилий даже при статичном УЗИ с прямыми пальцами. Сте пень провисания увеличивается, если прово дить УЗИ при сгибании с пассивным сопро тивлением. Самым сложным является диагно стика дистального разрыва связки А4, так как исследование должно проводиться при согну- Ультразвуковые исследования руки и кисти Рис. 6.22. Ладонный продольный срез левого запяс тья пациента, перенесшего открытую травму 6 мес на зад. Полулунная кость (1), головчатая кость (2) и сухо жилия сгибателей (3) выглядят интактными. В более поверхностных тканях определяются гиперэхогенные структуры (5) с акустической тенью и тонким гипоэхогенным ободком вокруг (4). Во время операции были выявлены мелкие осколки стекла с признаками перифокального воспаления. том пальце. КТ и МРТ могут также диагности ровать провисание сухожилий, однако до тех пор, пока разрыв связок не сочетается с дру гими травмами, УЗИ остается основным мето дом диагностики. Клинически с разрывами связок сложно дифференцировать теносино виты. Если разрывы лечатся консервативно, фиброзная ткань может образовываться меж ду сухожилием и полежащей фалангой, в ре зультате чего нарушается сгибание пальцев. Изолированный разрыв А2 может лечиться консервативно, однако при комбинированном разрыве связок А2 и АЗ требуется хирургичес кое вмешательство. Повреждения боковых связок пястно-фаланговых суставов встречаются редко. Наибо лее часто травмируется указательный палец, реже - мизинец. Повреждение лучевой боко вой связки встречается значительно чаще, чем локтевой. На V пальце смещение оторван ного конца локтевой связки через дорсальный удерживатель сухожилий может симулировать синдром Stener. Повреждения боковых связок наблюдаются также при дегенеративных из менениях в суставах. Другие повреждения Эхографически подкожные и мышечные ге матомы выглядят в виде жидкостных коллекто ров. При УЗИ посттравматический интраартикулярный выпот легко диагностируется в лю бом суставе кисти по наличию жидкости в по лости сустава и синовиальных заворотах. Абсцессы после пенетрирующей травмы име ют негомогенную структуру с нечетким и не ровным контуром и гиперваскулярным обод ком. Инфицированный теносиновит определя ется по выраженному отеку за счет утолщен ной с гиперэхогенными включениями синовиальной оболочки, неравномерному утолщению сухожилия и неровности его конту ра. При сопоставлении подобной картины с клиническими данными можно легко поста вить диагноз инфицированного теносиновита. Инородные тела при открытых ранениях обычно хорошо выявляются при клиническом обследовании [22]. При подозрении на нали чие инородного тела в первую очередь необ ходимо провести обычную рентгенографию, так как большинство инородных тел являются рентгеноконтрастными (например, металли ческие фрагменты). При рентгенонегативных инородных телах (инородные тела раститель ного происхождения или пластиковые оскол ки) УЗИ является методом выбора (рис. 6.22). При эхографии инородные тела выявляются в виде гиперэхогенных структур с разнооб разными акустическими артефактами (дис тальная акустическая тень либо артефакт «хвоста кометы») в зависимости от акустичес ких свойств инородного тела. УЗИ поможет точно определить размеры инородного тела, взаимоотношение с анатомическими структу рами (нервы, сосуды); наметить оптимальную точку для хирургической манипуляции или осуществить удаление инородного тела под ультразвуковым контролем. Дифференциаль ный диагноз включает наличие грануляций или посттравматических фиброзных рубцов, которые выглядят как гиперэхогенные вклю чения без дорсальных артефактов. Посттравматические пузырьки газа могут симулиро вать инородные тела. Подострый или хрони ческий воспалительный процесс, возникаю щий вокруг инородного тела, может давать гипоэхогенный ободок. Абсцессы вокруг ино родного тела имеют эхографическую картину, которая уже была описана в данной главе. Внутри абсцесса может выявляться гиперэхогенный фрагмент - инородное тело. УЗИ костно-мышечной системы 137 ние срединного нерва, удерживателя сухожи лий сгибателей и на содержимое канала [23]. Изменения срединного нерва Размеры. При синдроме карпального ТУННЕЛЬНАЯ НЕВРАЛГИЯ Туннельная невралгия обусловлена патологи ческим процессом, при котором нервный ствол подвергается хроническому сдавлению при повторяющейся микротравме внутри фи брозного, костного или фиброзно-костного канала, при этом развивается его вторичная дисфункция. Наиболее часто встречается синдром карпального канала и синдром канала Guyon. Синдром карпального канала Задней стенкой карпального канала явля ются кости запястья, спереди канал формиру ет удерживатель сухожилий сгибателей (попе речная связка запястья), который прикрепля ется к ладьевидной кости и кости-трапеции с лучевого края запястья и к гороховидной ко сти и крючку крючковидной кости по локтево му его краю. В карапальном канале проходят восемь сухожилий и срединный нерв, который лежит сразу за удерживателем сухожилий сгибателей. Любое состояние, приводящее к повышению давления внутри канала, может сопровождаться сдавлением нерва. При нали чии хронического сдавления развивается мо торная и сенсорная дисфункция. Независимо от причин, приводящих к сдавлению нерва, срединный нерв претерпевает морфологиче ские изменения, которые начинаются с отека и заканчиваются фиброзом. Ультразвуковые изменения при синдроме карпального канала хорошо известны. Их обыч но делят на изменения, влияющие на состоя 38 УЗИ костно-мышечной системы ка нала срединный нерв утолщен за счет отека в проксимальной части карпального канала и уплощен в дистальной. Увеличение площади сечения свыше 10 мм2 диагностически значи мо. Дистальное уплощение сухожилия (опре деляемое в виде отношения поперечного и переднезаднего размера в поперечном сре зе) также может подтвердить диагноз синдро ма карпального канала (рис. 6.23 и 6.24). Эхоструктура срединного нерва. Общая эхогенность ткани нерва снижается, волокни стость внутренней структуры сглаживается. В более выраженных случаях при допплеро графии отмечается повышение васкуляриза ции внутри нервного ствола (рис. 6.25). Патологические изменения удерживателя сгибателей (поперечной связки запястья). Наиболее часто выявляется ладонное выбуха ние удерживателя сгибателей, возникающее в результате повышения давления внутри ка нала. Наличие выбухания оценивается обычно на уровне дистального отдела карпального ка нала. На этом уровне проводится условная ли ния между кончиком крючка крючковидной ко сти и бугорком кости-трапеции. Определяет ся наибольшее расстояние между этой лини ей и удерживателем сгибателей. Увеличение этого расстояния свыше 4 мм считается пато логическим. Содержимое карпального канала Наиболее частой причиной развития синд рома карпального канала является теносино вит сухожилий сгибателей. УЗИ выявляет вос палительные изменения сухожильного влага лища в виде гипоэхогенного ободка вокруг су хожилий, которые на этом фоне лучше дифференцируются от окружающих тканей (рис. 6.26). В редких случаях выпот в сухо жильном влагалище определяется в виде анэхогенного скопления жидкости. Количество допплеровских сигналов при цветовом карти ровании зависит от степени гипертрофии пан нуса и его биологической активности. Приоб ретенные мягкотканные фокальные образова ния также могут легко диагностироваться с по мощью УЗИ. Наиболее распространенными S h0 а о: s 1 со ш о ct <U с; о о S ш ■П ш о Рис. 6.23. Ладонные продольный проксимальный (а) и дистальный (б) срезы у пациента с клиникой синдрома > CD со СО о. !б § карпального канала. При УЗИ срединный нерв с признаками отека визуализируется выше карпального канала (стрелки) и дистально от карпального канала (прозрачные стрелки). На уровне карпального канала нерв выглядит истонченным (головки стрелок). Рис. 6.24. Ладонный аксиальный срез выше (а) и внутри карпального канала (б) у пациента с синдромом кар- . пального канала. При эхографии выявляется отек срединного нерва проксимально (стрелки) и истончение нерва дистально (головки стрелок) от канала. Рис. 6.25. Энергетическое картирование. Продольный срез у пациента с клиническим диагнозом синдрома карпального канала. При УЗИ выявляются утолщение срединного нерва (стрелка) и отраженные допплеров ские сигналы внутри нервного ствола (головки стре лок) - гиперваскуляризация обусловлена невритом. УЗИ костно-мышечной системы 1 39 Рис. 6.26. Ладонный продольный (а) и аксиальный (б) эхографические срезы у пациента с клиническим синдро мом карпального канала. При эхографии вокруг сухожилий сгибателей (стрелки) определяется неравномерной толщины гипоэхогенный ободок (головки стрелок), обусловленный теносиновитом. Срединный нерв (прозрачная стрелка) интактен. Дистальный конец лучевой кости (1), полулунной кости (2), головчатой кости (3). Признаков объемных образований внутри карпального канала не определяется. находками являются ганглии, которые пред ставлены типичной полицикличной анэхогенной структурой без отраженных допплеров ских сигналов внутри. Другими мягкотканными образованиями являются гигантоклеточ ные опухоли оболочки сухожильного влагалища или амилоидные отложения. Врож денные дефекты могут также приводить к сдавлению срединного нерва. Описан тром боз срединной артерии как причина развития синдрома карпального канала. Аномальные мышцы с характерной мышечной структурой, идущие рядом с сухожилиями, могут симули ровать опухолевое образование. В силу того что обычно при синовитах сре динный нерв в большинстве случаев не сме щается, контролировать ультразвуком инъек ции в карпальный канал нет необходимости. У отдельных пациентов с отеком ладонной по верхности кисти ультразвуковой контроль при пункции необходим для того, чтобы не повре дить нерв. Мы предпочитаем маркировать ход срединного нерва под ультразвуковым наведением, а не контролировать процесс инъекции. Оценка послеоперационных изме нений достаточно сложна. Удерживатель су хожилий сгибателей выглядит утолщенным и гипоэхогенным, в то время как срединный нерв смещается более поверхностно и к се УЗИ костно-мышечной системы редине (рис. 6.27). Врач УЗИ должен быть ин формирован о том, какое оперативное вме шательство было произведено. Выявление частично рассеченного ограничителя не мо жет быть признано неадекватным рассечени ем, так как при некоторых видах операций связка рассекается двумя параллельными разрезами (проксимальным и дистальным). Выявление гипоэхогенной зоны вокруг нерва после оперативного вмешательства может быть обусловлено развитием фиброзной тка ни, но все-таки при этом необходимо прово дить клинико-эхографические корреляции. Аналогичные ультразвуковые изменения мо гут выявляться без клиники синдрома кар пального канала. Синдром канала Guyon Канал Guyon располагается по медиально му краю ладони и образован удерживателем сухожилий, поверхностной ладонной связкой, гороховидной костью и крючком крючковид ной кости. В канале располагаются локтевой нерв и локтевая артерия. Эхография хорошо дифференцирует анатомические структуры пульсирующую локтевую артерию, располо женную по латеральному краю, и локтевой нерв. Высокочастотные датчики с высоким разрешением делают возможной визуализа- Ультразвуковые исследования руки и кисти ОПУХОЛИ И ПСЕВДООПУХОЛИ Общие положения, технология исследования и протокол ультразвукового исследования Объемные образования руки и кисти доста точно часто встречаются в ультразвуковой практике. При наличии образования на этом уровне специалист должен выявить образова ние и уточнить его взаимоотношение с окру жающими анатомическими структурами [24]. При выявлении объемного образования сначала необходимо уточнить его локализа цию (расположено ли образование в подкож Рис. 6.27. Ладонный аксиальный эхографический ной ткани, в подфасциальной области или на срез на уровне проксимального отдела карпального поверхности). Затем необходимо канала у пациента после оперативного вмешательства костной по поводу синдрома карпального канала. При эхогра оценить контур образования (четкий, нечет фии определяется ладонная дислокация (стрелка) кий, спикулообразный). Необходимо изме срединного нерва (прозрачная стрелка). Обратите рить расстояние между поверхностью кожи внимание, что удерживатель сгибателей выглядит не равномерно гипоэхогенным в результате послеопера и образованием для упрощения биопсии или хирургического вмешательства. Необходимо ционных изменений (головки стрелок). измерить три размера образования по трем основным осям. Большая из осей должна от цию терминальных ветвей разделившегося носиться к основным анатомическим плоско локтевого нерва. стям (например, размер по длинной оси в са При наличии туннельного синдрома локте гиттальной плоскости 13 мм). В зависимости вой нерв может быть сдавлен в результате от структуры образование может быть анэхоразличных патологических процессов, напри генным, смешанной эхогенности с различным мер при наличии опухолевого образования, по объему жидкостным компонентом или гипереломов или в результате хронической на перэхогенными включениями или может быть ружной компрессии, как, например, бывает полностью анэхогенным. Полностью анэхопри частой езде на велосипеде. Объемные об генные структуры выявляются при наличии разования, вызывающие компрессию нерва, выпота в синовиальной оболочке сухожильно могут быть выявлены при УЗИ. Основными го влагалища либо в суставном завороте. Ган причинами сдавления могут быть аномально глии могут также иметь анэхогенную структу расположенные мышцы внутри канала Guyon, ру, однако часто эти анэхогенные структуры тромбоз локтевой артерии и ганглии. Все это имеют перегородки, дающие в результате доступно для визуализации при эхографии. смешанную эхогенность. Эхоструктуры сме Аномально расположенные мышцы определя шанной эхогенности обычно обусловлены на ются в виде гипоэхогенных мышечных пучков личием ганглия или псевдоанеризмы. Мягкос характерной «мышечной» эхоструктурой. Та тканные образования могут быть гипо-, изокой вид аномалии встречается часто, поэтому и гиперэхогенными в зависимости от своего для диагностики туннельного синдрома необ гистологического строения и локализации об ходимо наличие клинических признаков. разования. Липома может быть представлена Тромбоз локтевой артерии дает увеличение образованием смешанной эхогенности. диаметра локтевой артерии и наличие гиперПри исследовании образование может изме эхогенных структур в просвете сосуда. нять форму и очертания в результате давле При цветовом картировании допплеровские ния поверхностью датчика. Поэтому исследо сигналы в сосудистой структуре отсутствуют. вание необходимо проводить при минималь Ганглии определяются в виде небольших анном давлении, так как излишнее надавлива эхогенных структур, вызывающих смещение ние приводит к перемещению синовиальной локтевого нерва и артерии. жидкости в другое место, при этом можно УЗИ костно-мышечной системы 141 Протокол УЗИ при выявлении объемного образования Основные характеристики: локализация и глубина залегания от поверхности кожи размеры границы внутренняя эхогенность изменение внутренней структуры при передаточной пульсации Взаимоотношение и расстояние до прилежащих структур: картировании очень ценна для дифференци альной диагностики солидных или кистозных образований. В протоколе УЗИ при выявлении объемного образования приведены все диффе ренциально-диагностические критерии, кото рые должны быть проанализированы и отраже ны в ультразвуковом протоколе. сухожилий фасций нервных стволов Практические рекомендации сосудов Нативное УЗИ необходимо проводить с минимальной компрессией тканей дат чиком для того, чтобы не вызывать смеще ния жидкости. Затем должна применяться градуированная компрессия - «ультразву ковая пальпация» для более точной диф ференциации объемных образований. Поведение образования при динамическом исследовании: градуированная компрессия скольжение сухожильных структур смещение или отсутствие смещения вместе с нервным стволом Допплерографические характеристики при цветовом или энергетическом картировании. Образование: аваскулярное аваскулярное с периферическим кровотоком гиперваскулярное не диагностировать теносиновит. После полу чения нативного изображения применяется прием постепенного усиления надавливания датчиком. Используется прием «ультразвуко вой пальпации», при этом ганглии, наполнен ные вязкой, плотной жидкостью, могут быть дифференцированы от теносиновитов, при которых жидкость легко сжимается. За тем необходимо тщательно описать взимотношения образования с сухожильными волок нами, фасциями, нервными стволами, сосуда ми и измерить расстояние до этих структур. Если образование прилежит к сухожильным структурам, необходимо провести пробу с оп ределенными активными и пассивными дви жениями в процессе УЗИ и определить, сме щается ли образование вместе с сухожилием. Если образование находится рядом с сосуди стой структурой, следует держать датчик не подвижным для выявления слабой передаточ ной пульсации. Если образование расположе но близко к нервному стволу, необходимо приложить определенные усилия для выявле ния внутри образования характерной для нервной ткани фасцикулярной структуры, что позволяет заподозрить наличие опухоли, ис ходящей из нервного ствола. Нейрогенная опухоль обычно не смещается по длинной оси нервного ствола, в то время как в аксиальной плоскости образование должно смещаться. Возможность оценки тканевой сосудистой перфузии при цветовом или энергетическом УЗИ костно-мышечной системы ч_________________________________________________________________ У Эхографические характеристики основных образований кисти будут коротко изложены в порядке, соответствующем частоте их встречаемости. Ганглии Ганглии достаточно часто встречаются в области руки и кисти и очень часто опреде ляются при УЗИ [25]. Ганглии представлены кистозными структурами с различным количе ством гелеподобной, муцинозной, плотной жидкости. Жидкость формируется при полимерезации гиалуронидазы и имеет сероватую окраску. Стенка ганглия представлена фиб розной тканью, не имеет синовиальной обо лочки. Отсутствие синовиальной оболочки и плотное содержимое - основные признаки, позволяющие дифференцировать ганглии от синовиальных сумок и жидкости в синовиаль ных суставных заворотах. Имеются две основные теории формирова ния ганглия. Первая теория объясняет проис-. хождение ганглия как экструзию синови альной оболочки в результате клапанного механизма с последующим замещением си новиальной выстилки фиброзной тканью и значительным повышением вязкости жидко сти. Вторая объясняет образование ганглия в результате дегенерации параартикулярной соединительной ткани с вторичной мукоидной перестройкой. Обе теории хорошо объясняют: почему ган глии могут сообщаться с полостью сустава или сухожильным влагалищем, но могут и не иметь сообщения с этими структурами. Наиболее частой локализацией ганглиев является тыл кисти, затем - ладонная поверх ность и ладонная поверхность пальцев. Кли нически ганглии представлены безболезнен ными или слабоболезненными плотными об разованиями. Особым ганглием является так называемый тыльный скрытый ганглий, кото рый располагается поверх полулунной кости. Клинически обычно этот ганглий не выявляется из-за небольших размеров и вызывает боле вые ощущения только тогда, когда начинает сдавливать терминальные веточки чувстви тельных окончаний лучевого нерва. Дополни тельным признаком может служить болезнен ное тыльное или ладонное сгибание. Для ганг лия типично периодическое увеличение или уменьшение размеров. При УЗИ ганглий выгля дит по-разному в зависимости от возраста ган глия и его локализации. «Молодые» ганглии вы глядят почти анэхогенными, так как внутренние перегородки очень тонкие или вообще отсутст вуют. «Старые» ганглии имеют толстые перего родки, которые дают более высокую совокуп ную эхогенность ганглия. Некоторые авторы считают, что повторяющиеся кровоизлияния с последующим фиброзом также могут давать повышение эхогенности ганглия. Стенка со временем становится гиперэхогенной. Ганглии тыла кисти Эти ганглии встречаются наиболее часто. Они происходят из дорсальных отделов ладьевидно-полулунной связки и капсулы задней поверхности лучезапястного сустава, возмож но, в результате острой или хронической трав мы. По данным интраоперационных и пато морфологических исследований, в задних от делах капсулы ладьевидно-полулунного сус тава выявлются микрокисты, которые могут быть причиной рецидива в тех случаях, когда во время операции не производится широкое иссечение задних отделов капсулы. Сначала ганглии развиваются дорсально от капсулы, а затем, по мере роста, распространяются по верхностно между сухожилиями разгибателей и выходят в подкожную клетчатку. В этом мес те давления на ганглий практически нет, по этому он может достигать крупных размеров. Более крупные ганглии обычно связаны с кап сулой или даже с суставной полостью лучеза пястного сустава тонкой, извитой ножкой, ко торая может быть визуализирована при УЗИ. Диагноз тыльного ганглия обычно устанав ливается на основании физикального обследо вания. Тем не менее УЗИ применяется для то го, чтобы подтвердить кистозную природу об разования, определить его взаимоотношения с сухожильными стволами и уточнить размеры. Общепризнано, что оперироваться должны только ганглии с клинической симптоматикой, в косметических целях оперативное лечение не проводится. Первичная терапия ганглия бази руется на противоспалительном лечении и фи зиотерапевтических процедурах. При частых рецидивах проводится пункция ганглия. УЗИ помогает наметить точку для пункции в центре образования. Приходится использовать тол стую иглу из-за плотного содержимого ганглия. Аспирация производится с помощью дополни тельного устройства для удаления вязкой жид кости. Иногда в полость вводятся стероиды с тем, чтобы вызвать фиброзирование и пре пятствовать возникновению рецидивов. Ультразвуковой картиной типичного тыльно го ганглия является подкожная полициклическая анэхогенная структура с внутренними пе регородками, имеющая сообщение с задней поверхностью капсулы лучезапястного сустава посредством ножки (рис. 6.28). При динамиче ском УЗИ в сагиттальной плоскости ганглий не смещается при движении сухожилий разгиба телей. В аксиальной плоскости может наблю даться небольшой наклон в сторону сустава во время движения сухожилий. «Старые» ганглии могут быть гиперэхогенными и плохо диффе ренцироваться от окружающих тканей. Скрытый ганглий визуализируется как не большое образование, расположенное чуть дорсальней заднего полюса полулунной кос ти. В силу своих малых размеров образование почти всегда гипоэхогенно. В сомнительных случаях проводится исследование с переразгибанием кисти, что повышает точность диаг ностики. Проба с «пальпацией» датчиком поз воляет сопоставить ультразвуковые измене ния с клиническими симптомами. УЗИ костно-мышечной системы Рис. 6.28. Дорсальный продольный (а), дорсальный продольный срез в режиме цветового картирования (б) и ак сиальные краниокаудальный срезы (в-д) пациента с безболезненным образованием на тыле запястья, (а) Анэхогенное мягкоэластичное образование, расположенное более дорсально к проксимальной части головчатой кости (G). В образовании визуализируются внутренние перегородки (стрелка). Эхограмма типична для тыльного ганг лия запястья, (б) При цветовом картировании внутри стенки кисты определяются единичные допплеровские сиг налы (стрелки). Внутри образования допплеровские сигналы не регистрируются, (в-д) На аксиальных краниокаудальных срезах визуализируется ножка ганглия, идущая от дорсальной поверхности капсулы ладьевидно-полу лунного сустава (стрелки). УЗИ костно-мышечной системы Ладонный ганглий кисти Ладонный ганглий практически всегда вы является по лучевому краю кисти. Ганглий ис ходит из пространства лучеладьевидного или ладьевидно-трапециевидного суставов и рас пространяется в проксимальном направле нии. Эти образования обычно бывают крупны ми и близко подходят к лучевой артерии. Кли нически проявляются безболезненными бу горками. Иногда из-за наличия передаточной пульсации с лучевой артерии бывает сложно дифференцировать ганглий от псевдоанев ризмы только на основании клинических дан ных. При эхографии ганглий определяется в виде многокамерного кистозного образова ния с дистально расположенной ножкой. Связь ножки ганглия с лучезапястным суста вом, как в случае ганглия тыла кисти, не столь очевидна. Необходимо четко определить вза имоотношение ганглия с лучевой артерией и ее ладонной ветвью (рис. 6.29). На аксиаль ных срезах артерия визуализируется в виде круглой анэхогенной структуры, раположенной ближе к лучевому краю ладонной поверх ности. Артерия очень близко прилежит к ганг лию и разделена гиперэхогенной линией, яв ляющейся суммарным отражением стенки ганглия и стенки артерии. Можно ошибочно принять артерию за одну из камер ганглия, что опасно при проведении пункции ганглия. Ошибки можно избежать, если проводить ис следование ганглия в сагиттальной плоскости или усилив компрессию датчиком в аксиаль ной плоскости, что увеличивает пульсацию атерии, либо проведя допплерографическое исследование. В сагиттальном срезе ганглий имеет грушевидную форму. Косым срезом можно визуализировать лучевую артерию, расположенную на ладонной поверхности стенки кистозного образования. ----------------------------------------------------------------------\ Практические рекомендации На аксиальных срезах ладонного ганглия лучевая артерия выглядит в виде округлой анэхогенной структуры, расположенной обычно ближе к лучевому краю ладонной поверхности. Можно ошибочно принять срез лучевой артерии за камеру кистозной структуры, что весьма нежелательно при проведении пункции. ---------------------------------------------------------------------- ) Ганглии пальцев Ганглии пальцев являются маленькими кис тозными образованиями, которые выявляют ся всегда у основания пальцев. Наиболее час то вовлекается IV палец. Клинически опреде ляется очень плотное образование, восприни маемое как костная опухоль. Образование обычно болезненно, особенно если прижима ется к костной поверхности тяжелой сумкой. Так же как и при других ганглиях, точный патогенез не известен. Возможно, что эти ганглии происходят при дегенерации фиб розного кольца пальцев. При эхографии ганг лии пальцев визуализируются в виде малень ких (обычно 2-5 мм) гипоэхогенных образоУЗИ костно-мышечной системы 1 45 Ультразвуковые исследования руки и кисти Рис. 6.29. Ладонный продольный (а) и аксиальный (б) эхографический срезы в режиме цветового картирования двух пациентов с ладонными ганглиями (G). На эхограмме (а) ганглий смещает лучевую артерию (стрелки), кото рая вплотную прилежит к верхнему краю ганглия. На эхограмме (б) ганглий расположен кнутри от сосудов. ваний, почти всегда локализующихся на ла донной поверхности, более поверхностно, чем сухожилия сгибателей на уровне основа ния фаланги пальца (рис. 6.30). Более круп ные дефекты могут распространяться по лу чевой или локтевой поверхности сухожилий. Располагающиеся вдоль сухожилий ганглии обычно не связаны с синовиальной оболоч кой, за исключением ганглиев, происходящих из круговых связок А1 и А2. При динамичес ком исследовании во время сокращения су хожилий изменений размеров и формы ганг лия не происходит. Гигантоклеточные опухоли сухожильного влагалища Рис. 6.30. Ладонный продольный (а), аксиальный (б) и аксиальный в режиме цветового картирования сре зы у пациента с безболезненным образованием на уровне основания III пальца (в), (а) Визуализируется размером 2 мм анэхогенное эластичное образование, расположенное ближе к ладонной поверхности, чем сухожилия сгибателей (G). Образование имеет отчет ливое заднее псевдоусиление (стрелки). Изображе ние типично для ганглия, (б) Аксиальная эхограмма, на которой четко видно взаиморасположение ганглия и круговой связки А2 (стрелка), (в) Аксиальный срез в режиме цветового картирования: цветовые сигналы внутри ганглия отсутствуют. УЗИ костно-мышечной системы Природа гигантоклеточных опухолей сухо жильного влагалища до сих пор не определе на. Некоторые авторы считают, что это истин ные опухоли, другие - что это реактивный процесс. Эти образования вторые по частоте встречаемости на кисти после ганглиев. Исхо дя из сухожильной оболочки и прогрессивно увеличиваясь, эти образования оказывают оп ределенное давление на кость и сухожильные стволы, вызывают появление кортикальных эрозий и смещение сухожилий. Эти образова ния в основном визуализируются на уровне дистальных отделов пястно-фаланговых сус тавов и это позволяет дифференцировать их с невриномами, которые чаще располагаются на уровне проксимальных отделов пястно-фа ланговых суставов. При УЗИ гигантоклеточные опухоли сухо жильных влагалищ визуализируются как со лидные, гипоэхогенные, паратендинозные или параартикулярные эластичные образова ния. При цветовом и энергетическом картиро вании могут определяться интранодулярные сигналы. Эрозии костной поверхности, кото рые обычно лучше визуализируются на рент генограммах в косых проекциях, могут легко выявляться и при УЗИ. Необходимо подчерк нуть, что эхографическая картина данных опу холей неспецифична, например фиброма су хожилия может выглядеть при УЗИ аналогич но. Цель УЗИ состоит в том, чтобы установить, что данное объемное образования является опухолью, и определить взаимоотношения опухоли с окружающими сосудами и нервны ми стволами при планировании оперативного вмешательства. Рис. 6.31. Дорсальный аксиальный (а) и аксиальный в режиме цветового картирования (б) срезы пациента с без болезненным мягкотканным образованием на уровне четвертого межпястного пространства. На эхограмме (а) между двумя пястными костями (отмечены зведочками) визуализируется образование смешанной эхогенности. На эхограмме (б) вокруг гиперэхогенных тромботических масс определяются цветовые сигналы, соответствую щие потокам крови в псевдоаневризме. Липомы Липомы руки и кисти обычно выявляются на ладони. Предположительный диагноз может быть установлен при физикальном обследова нии, когда в данной области определяется мягкотканное безболезненное образование, которое затвердевает на холоде. При УЗИ ви зуализируется образование различной эхо генности, изменяющее форму при компрес сии датчиком. При локализации в подкожном слое образование плохо дифференцируется от подкожной жировой клетчатки. В липомах обычно не выявляются допплеровские сигна лы при цветовом картировании, так как сосу ды образования очень малы. Псевдоаневризмы Псевдоаневризмы образуются при травма тическом повреждении стенки сосуда, при этом рядом с сосудом формируется запол ненная кровью полость, вокруг которой впос ледствии формируется фиброзная стенка. Час то в полости визуализируются тромботические массы, выполняющие полость в той или иной мере. Отсутствие определенных эластических волокон в стенке капсулы отличает псевдоанев ризму от истинной аневризмы. Псевдоанев ризмы могут образовываться из артерий и вен. Клинически они определяются в виде мягко эластичных сжимаемых образований. При ска нировании в цветовом режиме образование заполняется цветом. В серой шкале образова ние может иметь смешанную эхогенность: анэхогенная составляющая представлена кровью, гипо- гиперэхогенная структура - внутренними тромботическими массами (рис. 6.31). Опухоли из нервных стволов Опухоли из нервной ткани по морфологиче ским признакам делятся на нейрофибромы и невриномы. Невриномы (син.: шваннома или неврилеммома) обычно выявляются в пери ферических отделах нервного ствола и растут эксцентрично. Нейрофибромы растут внутри нервного ствола и нервные волокна проходят внутри образований. Дифференцировать эти два вида опухоли важно с практической точки зрения ввиду того, что невриномы легко уда ляются хирургически путем, в то время как нейрофибромы могут требовать рассечения нервного ствола, иногда целого нерва, что требует его пересадки. Опухоли из нервной ткани обычно локали зуются на кисти и имеют отношение к локте вому и срединному нерву. Эхоструктура обоих видов опухолей сходна и представлена округ лым или овальным образованием, связанным с нервным стволом. Несмотря на то что эхост руктура образования неспецифична, тем не менее округлая форма, экцентричное распо ложение и васкуляризация в допплеровских режимах более характерны для невриномы, чем для нейрофибромы. Эхографическая ви зуализация нерва, пенетрирующего опухоль, УЗИ костно-мышечной системы approach comparing conventional radiography, scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 1999;42:1232-45. 4. Schmidt WA, Volker L, Zacher J, Schlafke M, Ruhnke M, Ihle-Gromnica E. Colour Doppler ultrasonography to detect pannus in knee joint synovitis. Clin Exp Rheumatol 2000;18:439-44. 5. Walther M, Harms H, Krenn V, Radke S, Faehndrich TP, Gohlke F. Correlation of power Doppler sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joints in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;44:331-8. 6. Steuer A, Bush J, DeSouza NM, Taylor P, Blomley MJ, Cosgrove DO et al. Power Doppler ultrasound in early rheumatoid arthritis: A comparative study with Опухоли гломуса contrast-enhanced MRI. Radiology 2001 ;p 561 Опухоли гломуса происходят из нейромио(abstract). артериального гломуса, расположеного в под7. Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C, ногтевом ложе. Обычно пациентов беспокоят Klarlund M, Klausen T, Ostergaard M. Power Doppler очень сильные локальные боли, которые уси ultrasonography for assessment of synovitis in the ливаются при надавливании датчиком или при metacarpophalangeal joints of patients with холодовом воздействии. УЗИ при данной кли rheumatoid arthritis: A comparison with dynamic resonance imaging. Arthritis Rheum 2001; нической симптоматике должно быть целена 44:2018-23. правленным. Опухоль гломуса определяется 8. Spiegel T, King W, Weiner SR, Paulus HE. Measuring в виде солидной гипоэхогенной структуры, disease activity: Comparison of joint tenderness, расположенной под ногтем. При крупных опу swelling, and ultrasonography in rheumatoid arthritis. холях возможно появление кортикальных эро Arthritis Rheum 1987;30:1283-8. зий в подлежающей фаланге. При цветовом 9. Hau M, Schultz H, Tony HP, Keberle M, Jahns R, картировании выявляется интранодулярный Haerten R, Jenett M. Evaluation of pannus and vascu кровоток с высокоскоростными потоками larization of the metacarpophalangeal and proximal в шунтах. Этот признак достаточно специфи interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by highчен для диагноза опухоли гломуса. resolution ultrasound (multidimensional linear array). Arthritis Rheum 1999;42:2303-8. 10. Klauser A, Frauscher F, Schirmer M, Halpern E, Pallwein L, Herold M, Helweg G, ZurNedden D. The ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound Многие состояния симулируют опухоли запяс in the detection of vascularization of finger joints in тья и кисти. Это и теносиновиты (например, patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum теносиновиты разгибателей, теносиновит de 2002;46:647-53. Quervain), и инородные тела с гранулемой, аб 11. Hau M, Kneitz C, Tony HP, Keberle M, Jahns R, Jenett сцессы мягких тканей. Эти состояния были M. High resolution ultrasound detect a decrease in описаны ранее. pannus vascularisation of small finger joints in patients with rheumatoid arthritis receiving treatment with soluble tumour necrosis factor alpha receptor (etanercept). Ann Rheum Dis 2002;61: 55-8. Список литературы 12. Grassi W, Filippucci E, Farina A, Salaffi F, Cervini C. 1. Sugimoto Н, Takeda A, Hyodoh К. Early-stage Ultrasonography in the evaluation of bone erosions. rheumatoid arthritis: Prospective study of the effec Ann Rheum Dis 2001 ;60:98-103. tiveness of MR imaging for diagnosis. Radiology 13. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O’Connor P, 2000;216:569-75. McGonagle D, Pease C, Green MJ, Veale DJ, Isaacs 2. Boutry N, Larde A, Lapegue F, Solau-Gervais E, Flipo JD, Emery P. The value of sonography in the detection RM, Cotten A. MR imaging appearance of the hands of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis. and feet in patients with early RA. J Rheumatol A comparison with conventional radiography. Arthritis 2003;30:671-9. Rheum 2000;43:2762-70. 3. Backhaus M, KamradtT, Sandrock D, Loreck D, Fritz J, 14. Kotob H, Kamel M. Identification and prevalence of Wolf KJ, Raber H, Hamm B, Burmester GR, Bollow M. rheumatoid nodules in the finger tendons using high Arthritis of the finger joints. A comprehensive является патогномоничным признаком опухо ли. Надавливание на опухоль датчиком приво дит к появлению различных периферических сенестопатий, что также подтверждает диа гноз нейрогенной опухоли (так называемый эхографический симптом Tinel). Необходимы тщательный анализ всех признаков любой вы являемой опухолевидной структуры, уточне ние ее взаимоотношения с прилежащим нер вом перед тем, как приступить к проведению биопсии, так как биопсия в случае нейроген ной опухоли исключительно болезненна. 48 УЗИ костно-мышечной системы 16. 17. 18. 19. Klauser A, Frauscher F, Bodner G, Halpern EJ, Schocke MF, Springer P, Gabl M, Judmaier W, Nedden D zur. Finger pulley injuries in extreme rock climbers: Depiction with dynamic US. Radiology 2002;222:755. Martinoli C, Bianchi S, Nebiolo M. Sonographic evalu ation of digital annular pulley tears. Skeletal Radiol 2000;29:387. Horton LK, Jacobson JA, Powell A. Sonography and radiography of soft-tissue foreign bodies. Am J Roentgen 2001; 176:1155. Buchberger W, Judmaier W, Birbamer G, Lener M, Schmidauer C. Carpal tunnel syndrome: Diagnosis with high-resolution sonography. Am J Roentgen 1992;159:793-8. Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF. High resolution ultrasound of the hand and wrist. Review article. Skeletal Radiol 1999;28:121-9. Bianchi S, Abdelwahab IF, Zwass A, Giacomello P. Ultrasonographic evaluation of wrist ganglia. Skeletal Radiol 1994;23:201-3. УЗИ костно-мышечной системы 149 Ультразвуковые исследования руки и кисти 15. frequency ultrasonography. J Rheumatol 1999;26: 20. 1264-8. Olivieri I, Barozzi L, Favaro L, Pierro A, De Matteis M, Borghi C, Padula A, Ferri S, Pavlica P. Dactylitis in patients with seronegative spondyloarthropathy. 21. Assessment by ultrasonography and magnetic reso nance imaging. Arthritis Rheum 1996;39:1524-8. Kane D, Greaney T, Bresnihan B, Gibney R, Fitzgerald22. 0. Ultrasonography in the diagnosis and man agement of psoriatic dactylitis. J Rheumatol 1999;26:1746-51. 23. HaugerO, BonnefoyO, Moinard M, Bersani D, Diard F. Occult fractures of the waist of the scaphoid: Early diagnosis by high-spatial-resolution sonography. Am J Roentgenol 2002;178(5):1239-45. 24. Chiou H-J, Chang C-Y, Chou Y-H. Triangular fibrocartilage of wrist: Presentation on high resolution ultra sonography. J Ultrasound Med 1998; 17:41. 25. Griffith JF, Chan DPN, Ho PC, Zhao L, Hung LK, Metrewell C. Sonography of the normal scapholunate ligament and scapholunate joint space. J Clin Ultrasound 2001;29:223-9. Введение Статистические данные Протоколы скрининга ВВЕДЕНИЕ Технология ультразвукового исследования • Классификация врожденного вывиха по Graf • Другие методики измерений • Динамические исследования • Ошибки Визуализация при врожденной дисплазии тазобедренного сустава • Динамическое наблюдение • Хирургическое лечение Скрининг в популяции Заключение Врожденная дисплазия тазобедренного сустава встречается в не большом проценте случаев, однако ее диагностика в детском воз расте имеет большое значение. Обычно дисплазия начинает про являться к первому году жизни ребенка - он не может нормально ходить. В менее выраженных случаях может наблюдаться прихра мывание или нарушение походки. В подростковом возрасте боль возникает в результате развития раннего остеоартроза на фоне уп лощенного, с нарушенной механикой тазобедренного сустава. Очень редко дисплазия является случайной находкой у людей среднего и старшего возраста. Полный вывих тазобедренного сус тава проявляется выраженным ограничением движений, приводя щим к калечащей походке и невозможности заниматься физичес кими упражнениями. Раннее лечение включает раздельное пеленание и лечение на от водящих шинах, например по методу Von Rosen или Pavlik [1,2]. Возможность лечения ограничена очень коротким временным про межутком - первыми шестью месяцами жизни, хотя и в этом случае данный вид лечения не всегда успешен. Невозможность раннего клинического выявления и малое количество проводимых УЗИ (по данным Morin, менее 20%) являются факторами неэффективности УЗИ костно-мышечной системы 151 лечения на отводящих шинах [3]. В случае позднего выявления необходимо хиругическое лечение: деротационная остеотомия бедра или остеотомия таза. У пациентов с поздней диагностикой врожденного вывиха бедра и симптомами остеоартроза может потребо ваться лечение анальгетиками и противоспалительными препаратами, однако в большин стве случаев требуется хирургическое лече ние - артродез или эндопротезирование тазо бедренного сустава. В целом, чем раньше установлен диагноз, тем более простым, безо пасным и более эффективным будет лечение. СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ Врожденный вывих бедра, выявляемый на первом году жизни, встречается с частотой 1 -3 случая на 10ОО живых новорожденных. Ис тинная частота встречаемости этой патологии намного выше. Многие дети даже с выражен ным недоразвитием вертлужной впадины мо гут не иметь клинических проявлений болез ни. И только чрезвычайно раннее развитие ос теоартроза, выявляемого при рентгеногра фии, обусловленное нарушением механики сустава, позволяет распознать патологию. Точных цифр распространенности болезни нет, по нашим данным, - это 15 случаев на 1000 новорожденных. Врожденный вывих бедра наиболее часто: -встречается у девочек (соотношение мальчиков и девочек 1:9); -сочетается с другими врожденными ано малиями, такими как врожденная косолапость или нейромышечные расстройства; -встречается у детей, родственники кото рых по прямой линии страдали дисплазией та зобедренного сустава; - выявляется у детей с ягодичным предлежанием и -преждевременными родами. У детей хотя бы с одним из факторов риска вероятность наличия вывиха бедра в три раза УЗИ костно-мышечной системы выше, чем у детей, не имеющих факторов ри ска [4]. Частота патологии дифференцируется в разных популяциях. В Греции частота забо левания составляет почти 11 на 1000 ново рожденных [5]. УЗИ по программе скрининга [6] дают сле дующие показатели выявляемости заболева ния по классификации Graf: Graf I: 78,99%; Graf II: 20,56%; Graf III—IV: 0,45%. В исследовании одной популяции патоло гические ультразвуковые находки были сдела ны в 4,7% случаев [7]. У 3,36% детей суставы были недоразвитыми (Graf IIA), однако в 65% из этих случаев суставы приходили в норму в течение нескольких недель. У детей, которым накладывали шины, аваскулярный асептический некроз встречался в 1,06% случаев [7]. Однако плохо поддается измерению психотравмирующий эффект воз действия данного вида лечения на ребенка и его родителей. Соответственно необходимо свести к минимуму период лечения. ПРОТОКОЛЫ СКРИНИНГА Существует три основные стратегии скринин га врожденного вывиха бедра: 1. Клинический: клиническое обследова ние в первые 6 нед после рождения с прове дением пробы Ortolani или Barlow. 2. Клиническое обследование в сочетании с ультразвуковым в группе высокого риска: в группу включаются дети с выявленными кли ническими признаками или подозрением на наличие патологии. 3. Клиническое обследование в сочетании с ультразвуковым всем детям в течение пер вых 6 нед после рождения. (----------------------------------------------------------------------N Ключевые моменты При проведении только клинического обследования врожденный вывих бедра не диагностируется у 23% детей в группе высокого риска с выявленной при УЗИ дисплазией тазобедренного сустава, ч___________________________ ______________________________ У При проведении только клинического об следования врожденный вывих бедра не диа гностируется у 23% детей в группе высокого риска с выявленной при УЗИ дисплазией тазо бедренного сустава. Истинный вывих обычно достаточно четко выявляется при клиническом обследовании, однако иногда это состояние не диагностиру ется. В одном из исследований в группе из 9030 детей [8] проводилось независимое оп ределение показателей чувствительности ультразвукового и клинического обследова ний. В этой группе 1,4% тазобедренных суста вов были признаны нестабильными и только 63% из них были диагностированы при клини ческом обследовании. При ультразвуковом исследовании только в 5% случаев патология была пропущена. Тщательное клиническое обследование вы сокочувствительно в выявлении нестабильно сти сустава (Graf IIC -IV), однако плохо опре деляет недоразвитие вертлужной впадины [4]. ---------------------------------------------------------------Ключевые моменты Тщательное клиническое исследование высокочувствительно в выявлении неста бильности сустава (Graf IIC -IV), однако плохо определяет недоразвитие вертлуж ной впадины, ч_____________________________________________ ) Если в группе детей, не имеющих факторов риска, но с выявленными клиническими при знаками болезни, проводить ультразвуковое сканирование, то только у 1 из 50 заболевание не будет диагностировано. Скрининговые исследования в популяции достаточно дорогостоящи. Кроме того, низкая заболеваемость дает небольшой процент ошибки в результате наличия комбинации двух факторов: отсутствие интереса при про ведении исследования, усталости исследова теля в результате большого количества одно типных исследований и нежелание находить патологию у в целом здоровых детей. Не все дети проходят скринговые исследования изза отсутствия согласия родителей, в основном из неблагополучных социально- экономичес ких слоев общества. Лечение на отводящих шинах уменьшает ча стоту вывиха. Приводится случай, когда при рождении у ребенка тазобедренный сустав имел нормальные параметры, тем не менее в возрасте одного года имел место полный вы вих бедра. По этому поводу возникают споры: может ли развиваться вывих на фоне морфоло гически здорового при рождении тазобедрен ного сустава или имела место ошибка при УЗИ в результате неправильной технологии иссле дования или неправильной интерпретации изо бражения. В обзоре, представленном Канадской про блемной комиссией превентивной медицины, был сделан вывод о необходимости клиничес кого скрининга, а также были получены четкие данные о необходимости исключения ультра звукового скрининга как в популяции, так и в группе риска. В отношении эффективности лечения на отводящих шинах однозначного вывода сделано не было, однако необходи мость наблюдения пациентов с выявленной дисплазией очевидна. Длительность периода наблюдения не была установлена [9]. В дан ной работе признается факт, что данных по УЗИ и лечению на отводящих шинах недоста точно для выработки определенных рекомен даций. ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Классификация врожденного вывиха по Graf (----------------------------------------------------------------------^ Ключевые моменты Метод определения формы и размера вертлужной впадины у маленьких детей, предложенный R.Graf, требует очень пра вильной укладки пациента для получения срезов строго в коронарной плоскости. ч_____________________________________________ / Reinhardt Graf, австрийский хирург-орто пед, предложил метод определения формы и размеров вертлужной впадины у маленьких детей [10]. Технология проведения исследо вания требует тщательной укладки ребенка для получения срезов строго в коронарной плоскости (рис. 7.1). Младенец находится в мягком лотке, на здоровом боку, с согнутой в тазобедренном суставе на 90° исследуемой ногой. Ультразвуковой датчик помещается в коронарной плоскости параллельно позво ночнику. Срез должен быть сцентрирован на УЗИ костно-мышечной системы головке бедренной кости по латеральному краю подвздошной кости (рис. 7.2). Во время исследования необходимо, избегая ротации, постоянно соотносить получаемое изображе ние и положение пациента, стараясь все вре мя удерживать изображение в коронарной плоскости. Для получения нормального изоб ражения необходимы основательные знания анатомии сустава. Если эхограмма выполнена некорректно, поверхность подвздошной кости кажется изогнутой, а хрящ в виде Y-образной структуры в глубине вертлужной впадины не визуализируется. Наклоняя датчик вперед и назад, можно получать искусственно более Рис. 7.1. Коронарный срез, при котором ультразвуко мелкую или более глубокую вертлужную впа вой луч может проникать через неоссифицированную дину (рис. 7.3 и 7.4). Технологию исследова головку бедренной кости и ягодичные мышцы, через ния сложно излагать, легче показать все прак бедренную кость и достигать Y-образной структуры хряща вертлужной впадины. тически. Необходима определенная трени ровка под наблюдением специалиста. С ---------------------------------------------------------------------\ Практические рекомендации В процессе проведения исследования по методике Graf необходимо избегать сме щения от коронарной плоскости, постоян но сопоставляя полученное изображение на экране и положение датчика. I______________________________________________ ) С Практические рекомендации 'N Если исследование проводится некор ректно, поверхность подвздошной кости выглядит изогнутой, а в глубине вертлуж ной впадины не визуализируется Y-образная структура суставного хряща. V_____________________________________________ У Рис. 7.2. Отражения от поверхности подвздошной ко сти и крыши вертлужной впадины дают изображение «ложки». «Яйцо» головки бедренной кости лежит «в ложке». УЗИ костно-мышечной системы При получении адекватного изображения в коронарной плоскости можно приступить к измерениям на твердых копиях или непо средственно на экране. На большинстве ульт развуковых аппаратов возможно проводить линии и измерять углы. В некоторых из них имеется программное обеспечение специаль ных угловых измерений по Graf, однако нали чие подобных программ не принципиально. Первая линия, названная базовой, рисуется по латеральному краю наружного контура подвздошной кости. Вторая линия проходит вдоль крышы вертлужной впадины. Она соот ветствует латеральному краю крыши вертлуж- Визуализация врожденных дисплазий тазобедренного сустава Рис. 7.3. Если датчик установлен кпереди от коронар ной плоскости, «ложка» кажется плоской, а гиперэхогенная линия крыши вертлужной впадины исчезает. Рис. 7.4. Если датчик отклонен кзади от коронарной плоскости, «ручка ложки» - гиперэхогенная линия подвздошной кости кажется изогнутой, с приподня тым «дистальным концом». ной впадины. Затем проводится линия верт лужной губы от латерального угла вертлужной впадины по касательной линии к головке бед ренной кости, вдоль вертлужной суставной гу бы до ее фиброзно-хрящевого края. Затем из меряются углы между базовой линией (а) и ли нией вертлужной губы ((3) (рис. 7.5). Методика измерения, предложенная R. Graf, имеет массу сторонников и в Цент ральной Европе используется наиболее часто. Однако она имеет ряд недостатков. Получение точного среза в коронарной плоскости требует хорошего навыка, опыта и тщательности про ведения исследования. Разделение на различ ные диагностические группы зависит от значе ний измеряемых углов и малейшая неточность или нарушение технологии приводят к непра вильному лечению. Исследования показали слабую воспроизводимость проведения линий и большой межиндивидуальный разброс, осо бенно при проведении линии вертлужной губы и определении угла р. С другой стороны, вы полнение требований к особо тщательной ук ладке ребенка, проведение точных измерений повышают общее качество УЗИ. Другие методики измерений Описаны и другие методики измерений. Morin использует тот же коронарный срез, что Рис. 7.5. Линии Graf (поверхности подвздошной кос ти), крыши вертлужной впадины (костной ее части) и вертлужной губы (хрящевой губы) составляют два измеряемых угла (а - угол крыши вертлужной впади ны, (3 - угол вертлужной губы). и Graf, и ту же базовую линию по подвздошной кости. Затем проводятся две линии, парал лельные базовой линии, по касательной к наи более удаленным точкам поверхности головки бедренной кости. Измеряются расстояния между двумя параллельными линиями, огра ничивающими головку бедренной кости, за тем измеряются части головки ниже базовой линии - «погруженной» части головки. Про цент «покрытия» головки определяется в виде соотношения размера «погруженной» части к общему размеру головки [11] (рис. 7.6). Раз брос нормальных значений данного соотно шения составляет 46-52% (рис. 7.7). 56 УЗИ костно-мышечной системы Некоторые авторы используют поперечный размер вертлужной впадины в качестве коли чественной характеристики размера вертлуж ной впадины. Возможно, что эти измерения могут дополнять основные в спорных случаях. Дислокация по Frank определяется как нару шение конгруэнтности суставных поверхнос тей. Динамическое УЗИ во время манипуляции с тазобедренным суставом может показать способность головки бедренной кости возвра щаться на место в определенных положениях или невозможность ее возвращения на место при наличии препятствия (рис. 7.8 и 7.9). У некоторых детей с дисплазией имеется выемка по верхнему краю вертлужной впади ны. Это может служить признаком тяжелой формы дисплазии (рис. 7.10). \ Практические рекомендации У некоторых детей с дисплазией имеется выемка по верхнему краю вертлужной впа дины. Это может служить признаком тяже лой формы дисплазии. ч_____________________________________________ ) Динамические исследования Ультразвуковое описание формы, глубины, линии вертлужной впадины воспроизводимо, поэтому эти параметры можно сравнивать как у разных пациентов, так и при динамическом исследовании одного и того же ребенка. При этом существуют хорошие предпосылки для динамического исследования стабильно сти сустава. Подвывих и интермиттирующая дислокация выявляются при динамическом исследовании. Эхография проводится при движении в суставе, а также при специфичес ком надавливании датчиком в направлении, усиливающем подвывих в суставе. Engesaeter и соавт. [12] показали, что динамическое ис следование тазобедренного сустава обладает Визуализация врожденных дисплазий тазобедренного сустава Рис. 7.6. Программное обеспечение ультразвукового аппарата позволяет врачу очертить головку бедренной кости, провести линию, пересекающую окружность головки бедренной кости в продолжение линии под вздошной кости. Можно определить соотношение час ти диаметра головки бедренной кости, расположен ной ниже изолинии (d) к общему диаметру головки (D). Рис. 7.7. Недоразвитая неглубокая вертлужная впа дина, или плоская «ложка», видна даже без проведе ния соответствующих измерений. высокой прогностической ценностью клини ческого исхода. Применялись разные методы, большинство исследований проводилось в ко ронарной плоскости, при этом оценивался эффект давления датчика в направлении, при котором происходит вывих головки из по лости сустава (рис. 7.11). Оказываемое давле ние было вполне умеренным и не вызывало дискомфорт у детей. Движения могли быть различными, но при этом удавалось фиксиро вать небольшие изменения в положении голо вки (смещение на 1-2 мм) (рис. 7.12). Иссле дования в динамике проводились в течение нескольких недель. Если нестабильность ис чезала в течение первых 1-3 нед, то это рас ценивалось как норма. При смещении на 1 мм, которое определялось дольше 2-3 нед, реко мендовалось лечение. Примечательно, что исследователи, прово дившие ранее только морфометрические из мерения, в настоящий момент добавили в свой арсенал динамическое исследование. Те же, кто пропагандировал только динамиче ское исследование, стали дополнительно проводить измерения статичного сустава. Тщательное измерение и лечение, основан ные на классификации Graf, действительно приводят к высокому проценту излечения. Те исследователи, которые возражают против морфометрии, динамических исследований и активного раннего выявления, получают бо лее низкие показатели успешности лечения [13]. Ошибки Измерения тазобедренного сустава отчет ливо зависят от положения датчика. На рис. 7.13 представлен тот же сустав, что и на рис. 7.2, но при небольшом отклонении среза от коронарной плоскости. УЗИ костно-мышечной системы 1 57 Рис. 7.8. Дислоцированная головка бедренной кости не заполняет «ложку» вертлужной впадины. Рис. 7.9. При пассивном приведении и наружной ро тации бедра младенца степень смещения головки должна уменьшаться. Однако в данном случае в ре зультате интерпозиции мягких тканей имеет место блок и головка не занимает правильного положения внутри вертлужной впадины. Рис. 7.10. Визуализируется выемка в результате изгиба или борозды по костному краю вертлужной впадины. I 58 УЗИ костно-мышечной системы Рис. 7.11. Давление, оказываемое на датчик при про ведении динамического исследования, должно быть очень легким для того, чтобы не вызывать дискомфорт у ребенка. Рис. 7.13. При небольшом отклонении плоскости сканирования от строго коронарной плоскости можно искусст венно сделать вертлужную впадину «плоской» или, наоборот, углубить ее. УЗИ костно-мышечной системы 1 59 Визуализация врожденных дисплазий тазобедренного сустава Рис. 7.12. (а) Эхограмма до начала легкого надавливания датчиком и (б) после проведения пробы. После надав ливания датчиком головка бедренной кости приподнимается из вертлужной впадины. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Динамическое наблюдение Слишком ранняя диагностика уменьшенно го в объеме или нестабильного тазобедренно го сустава может быть излишней, так как со зревание детей происходит очень быстро и через несколько недель сустав может стать нормальным. Если возраст ребенка менее 6 нед, резонно отложить лечение до повторно го исследования, которое в большинстве слу чаев проводят через 2 нед. Действительно, многие врачи предпочитают не проводить ис следование сустава по крайне мере до 4-не дельного возраста для того, чтобы избежать ложноположительных результатов. Можно вы двинуть предположение, что в данном случае в будущем возрастает риск раннего развития остеоартроза, однако этот факт пока не под твержден долгосрочными исследованиями. Если диагноз уже установлен, необходимо проверить, как развивается сустав в трехме сячном возрасте ребенка. На практике в этом возрасте сложно отдать предпочтение УЗИ или рентгенографии. Безусловно, в возрасте 6 мес выполнение УЗИ становится затрудни тельным, так как края развивающихся костей начинают экранировать сустав. В этом возра сте стандартом является обзорная рентгено графия. При выраженной патологии или в со мнительных случаях необходимо повторить исследование в 1 год. Дети, которым необхо димо хирургическое лечение, требуют посто янного контроля. Первичная обзорная рентгенография про изводится без защиты гонад, таким образом, область лобка и крестца не экранированы. Различные деформации в данных зонах могут быть визуализированы при первичной рентге нографии, поэтому в последующем эти облас ти необходимо закрывать. Доза рентгеновского излучения должна быть минимальной, как при прицельной флю орографии [14]. При обзорной рентгенографии могут быть выявлены и другие костные деформации. Вертлужные углы измеряются между проведеннной базовой линией через У-образный хрящ и линией крыши вертлужной впадины (рис. 7.14). Для проведения линии вертлужной I 60 УЗИ костно-мышечной системы Рис. 7.14. Измерение вертлужных углов. Простой уг ломер или измеряющее устройство имеет базовый уровень или транспортир. впадины требуется определенный навык. Можно принять часто встречающуюся бо розду на кости за край вертлужной впадины [15]. Среднее значение и стандартное откло нение углов варьируют в зависимости от ис следуемой стороны, возраста, пола и расы [16]. В основном в шестимесячном возрасте угол 30° оказывается в интервале, ограничен ном двумя стандартными отклонениями сред ней величины. Хирургическое лечение Существует несколько способов контроля правильности вправления вывиха бедра и оп ределения конгруэнтности суставных поверх ностей. Дислокация в тазобедренном суставе часто происходит в переднезаднем направле нии таким образом, что при обзорной рентге нографии изменения в суставах могут не вы являться. Снимок в боковой поверхности обычно не проводится, так как ребенок нахо дится в колосовидной повязке или шине. Для точного определения послеоперационно го состояния суставов используется КТ или МРТ [17] (рис. 7.15 и 7.16). МРТ предпочти тельна из-за отсутствия ионизирующего излу чения (рис. 7.17 и 7.18). Если у ребенка нало жена иммобилизирующая шина и он находит ся в состоянии послеоперационной медика ментозной седации, то легко выдержит достаточно продолжительное МРТ-исследование [17-22]. Рис. 7.16. КТ после удачной репозиции. Младенец находится в шине. Рис. 7.17. Обзорная рентгенограмма после опера тивного вмешательства. После этого пациент допол нительно прошел MPT-обследование (рис. 7.18). Об ратите внимание: на рентгенограмме не выявляется задний подвывих тазобедренного сустава. Рис. 7.18. МРТ имеет преимущество из-за отсутст вия ионизирующего излучения. Бедра ребенка нахо дятся в растяжке. Видно, что левое бедро имеет под вывих кзади. Незадолго до этого исследования во время оперативного вмешательства проводилась артрография. Визуализация врожденных дисплазий тазобедренного сустава Рис. 7.15. КТ после артрографии и попытки репози ции под общим обезболиванием. Сохраняется заднее смещение правого бедра. Планирование хирургической остеотомии является сложной задачей. Обычно использу ется обзорная рентгенография, однако более эффективны в оценке формы и степени вы равнивания посрезовые исследования. Во многих центрах для лучшего выявления соответствия головки бедренной кости и для исключения внутрисуставных включений ис пользуется артрография [23], однако МРТ для этих целей также эффективна [24]. Степень антеверсии вертлужной впадины варьирует у индивидуумов в широких пределах и для точного планирования коррекционной остео томии необходимо проведение КТ [25]. В дан ном случае особенно оправданно применение компьютерно-томографической трехмерной реконструкции [26,27]. Расслабляющий эффект корригирующей операции, оказываемый на мягкотканные око лосуставные структуры, обычно оценивается эмпирически. Посрезовая визуализация дает возможность более точной количественной оценки, при этом форма и размеры мышц и сухожилий измеряются на серии снимков и в динамике [28]. скрининг в ПОПУЛЯЦИИ Вопрос о необходимости ультразвукового скрининга детей на наличие врожденной дис плазии весьма важен, но до сих пор не решен. Существуют аргументы за и против скринига, однако рандомизированные или контролируе мые исследования не проводились [29]. В настоящее время принято считать, что УЗИ повышает точность клинического обсле дования при врожденном вывихе бедра. Также общепризнано, что ранняя диагностика врож денной дисплазии тазобедренного сустава улучшает долгосрочный прогноз заболевания. На интуитивном и чисто эмоциональном уров не очень привлекательно считать, что ультра звуковой скрининг дает шанс каждому боль ному ребенку выздороветь. Есть разумные доказательства, что скрининг в группах высо кого риска (25% населения) имеет преимуще ства. Имеются аргументы в пользу того, что скрининг всей популяции не будет иметь столь высокие показатели диагностической эффективности, как в группах риска или у па циентов с клинической симптоматикой. Иначе УЗИ костно-мышечной системы говоря, диагностическая ценность умень шается с увеличением количества здоровых людей в обследуемой группе. Совершенно не понятно, почему в некоторых случаях при скрининге в группах высокого риска все же пропускается диагноз врожденной дисплазии тазобедренного сустава. Неясно, имела ли место действительно диагностическая ошиб ка либо подвывих или вывих тазобедренного сустава у этих детей развился позже, а на мо мент обследования в первые 2-3 мес жизни никаких клинических, ультразвуковых, рентге нологических признаков заболевания не бы ло. Этот вопрос пока остается открытым. И ко нечно, к сожалению, остается вопрос стоимо сти. Оправданны ли исследования экономиче ски? На этот вопрос можно получить ответ только проводя исследования экономической эффективности скрининга в контексте разви тия местного или национального здравоохра нения, поскольку во многом стоимость варьи рует в зависимости от местных условий, час тоты распространения заболевания в кон кретной популяции, а также предпочтения выбора метода диагностики [30, 31]. В Германии и Австрии проводится ультра звуковой скрининг всех детей с целью выявле ния врожденной дисплазии тазобедренного сустава. Опыт работы в этих странах демонст рирует очень низкий процент пропущенных и своевременно не выявленных случаев дис плазии. Выводы данных исследований могут оспа риваться отсутствием контрольных групп, кроме того, имеются противоречащие данные о том, что лечение, предпринятое на основе ультразвуковой градации, не влияет на исход врожденной дисплазии тазобедренного сус тава [32]. Не известно, влияет ли раннее лече ние уплощенной вертлужной впадины или не стабильного тазобедренного сустава на час тоту развития раннего остеоартроза. Опыт специалистов Германии и Австрии, возможно, поможет разобраться в ситуации, однако для этого требуются время и дополнительные ис следования. Естественно, результаты данных исследований должны быть проверены прак тикой! ЗАКЛЮЧЕНИЕ screening for developmental dysplasia of the hip on the maternity wards in Crete, Greece. Correlation to Врожденная дисплазия тазобедренного сус risk factors. Clin Exper Obstet Gynecol 2002;29:148-52. тава является серьезным, деформирующим 6. Bai X, Ji S, Fan G, Yuan Y. [Graf’s ultrasound exami скелет заболеванием. Ранняя диагностика nation method in assessment of dysplasia and con и лечение увеличивают шансы на выздоров genital dislocation of infant hip]. Zhonghua Wai Ke Za ление. Клиническое исследование требует Zhi 2000;38:921-4. проведения дополнительного УЗИ, которое 7. Toma P, Valle M, Rossi U, Brunenghi GM. Paediatric расширяет возможности своевременной диаг hip—Ultrasound screening for developmental dys ностики. Морфометрические УЗИ требуют plasia of the hip: A review. Eur J Ultrasound особой тщательности проведения, однако на 2001;14:45-55. их основе принимается решение о выборе 8. Rosenberg N, Bialik V. The effectiveness of combined метода лечения. Многие исследователи про clinical-sonographic screening in the treatment of neonatal hip instability. Europ J Ultrasound пагандируют дополнительные динамические 2002;15:55-60. исследования, оправдывая их наличием лож 9. Patel H. Canadian Task Force on Preventive Health ноотрицательных диагнозов при исследова Care. Preventive health care, 2001 update: Screening нии неподвижного сустава, что приводит к не and management of developmental dysplasia of the достаточно эффективному лечению в тех слу hip in newborns. Canad Med Assoc J чаях, когда требуется более агрессивная хи 2001;164:1669-77. рургическая тактика. Техника УЗИ требует 10. Graf R. [Profile of radiologic-orthopedic requirements значительного навыка проведения подобных in pediatric hip dysplasia, coxitis and epiphyseolysis исследований и опыта работы. Скрининг у па capitis femoris]. Radiologe 2002;42:467-73. циентов группы риска и исследования у паци 11. Terjesen T. Ultrasound as the primary imaging method ентов с соответствующей клинической симп in the diagnosis of hip dysplasia in children aged < 2 years. J Pediatr Orthop В 1996;5:123-8. томатикой кажутся оправданными. Эффектив 12. Engesaeter LB, Wilson DJ, Nag D, Benson MK. ность скрининга всех младенцев пока еще не Ultrasound and congenital dislocation of the hip. The доказана. Возможно, что скрининг всей попу importance of dynamic assessment. J Bone Joint Surg ляции приведет к уменьшению количества Br 1990;72:197-201. случаев раннего остеоартроза, однако для до 13. Taylor GR, Clarke NM. Monitoring the treatment of казательства необходимости его проведения developmental dysplasia of the hip with the Pavlik требуются дополнительные исследования. harness. The role of ultrasound. J Bone Joint Surg Br Методы визуализации остаются важней 1997;79:719-23. шей частью диагностики и динамического на 14. Waugh R, McCallum HM, McCarty M, Montgomery R, блюдения при врожденной дисплазии тазобед Aszkenasy M. Paediatric pelvic imaging: optimisation of dose and technique using digital grid-controlled ренного сустава [33-35]. pulsed fluoroscopy. Pediatr Radiol 2001 ;31:368-73. 15. Kim HT, Kim JI, Yoo Cl. Diagnosing childhood acetabular dysplasia using the lateral margin of the Список литературы sourcil. J Pediatr Orthop 2000;20:709-17. 1. Herring JA. Conservative treatment of congenital dis 16. Caffey J, Ames R, Silverman WA, Ryder CT, Hough G. location of the hip in the newborn and infant. Clin Contradiction of the congenital dysplasia-predisloOrthop 1992;281:41-7. cation hypothesis of congenital dislocation of the hip 2. Guille JT, Pizzutillo PD, MacEwen GD. Development through a study of the normal variation in acetabular dysplasia of the hip from birth to six months. J Am angles at successive periods in infancy. Paediatrics Acad Orthop Surg 2000;8:232-42. 1956;17:632-41. 3. Lerman JA, Emans JB, Millis MB, Share J, Zurakowski 17. Smith BG, Kasser JR, Hey LA, Jaramillo D, Millis MB. D, Kasser JR. Early failure of Pavlik harness treatment Postreduction computed tomography in develop for developmental hip dysplasia: Clinical and ultra mental dislocation of the hip: Part I: Analysis of mea sound predictors. J Pediatr Orthop 2001 ;21:348-53. surement reliability. J Pediatr Orthop 1997;17:626-30. 4. Omeroglu H, Koparal S. The role of clinical exami 18. Stanton RP, Capecci R. Computed tomography for nation and risk factors in the diagnosis of develop early evaluation of developmental dysplasia of the hip. mental dysplasia of the hip: A prospective study in 188 J Pediatr Orthop 1992;12:727-30. referred young infants. Arch Orthop Trauma Surg 19. MacDonald J, Barrow S, Carty HM, Taylor JF. Imaging 2001;121:7-11. strategies in the first 12 months after reduction of 5. Giannakopoulou C, Aligizakis A, Korakaki E, Velivasakis E, Hatzidaki E, Manoura A, et al. Neonatal УЗИ костно-мышечной системы 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 30. В 1995;4:95-9. McNally EG, Tasker A, Benson MK. MRI after operative reduction for developmental dysplasia of the hip. J 31. Bone Joint Surg Br 1997;79:724-6. Mandel DM, Loder RT, Hensinger RN. The predictive value of computed tomography in the treatment of developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop 32. 1998;18:794-8. Laor T, Roy DR, Mehlman CT. Limited magnetic reso nance imaging examination after surgical reduction of 33. developmental dysplasia of the hip. J Pediatr Orthop 2000;20:572-4. Tanaka T, Yoshihashi Y, Miura T. Changes in soft tissue interposition after reduction of developmental dislo 34. cation of the hip. J Pediatr Orthop 1994;14:16-23. Aoki K, Mitani S, Asaumi K, Akazawa H, Inoue H. Utility of MRI in detecting obstacles to reduction in develop mental dysplasia of the hip: comparison with twodirectional arthrography and correlation with intraop erative findings. J Orthop Sci 1999;4:255-63. Kim SS, Frick SL, Wenger DR. Anteversion of the acetabulum in developmental dysplasia of the hip: Analysis with computed tomography. J Pediatr Orthop 35. 1999;19:438-42. Kim HT, Wenger DR. The morphology of residual acetabular deficiency in childhood hip dysplasia: Three-dimensional computed tomographic analysis. J Pediatr Orthop 1997;17:637-47. Dutoit M, Zambelli PY. Simplified 3D-evaluation of periacetabular osteotomy. Acta Orthop Belg 1999;65:288-94. Bassett GS, Engsberg JR, McAlister WH, Gordon JE, Schoenecker PL. Fate of the psoas muscle after open reduction for developmental dislocation of the hip (DDH). J Pediatr Orthop 1999; 19:425-32. Kocher MS. Ultrasonographic screening for develop mental dysplasia of the hip: An epidemiologic analysis (Part I). Am J Orthop 2000;29:929-33. УЗИ костно-мышечной системы Rosendahl K, Markestad T, Lie RT, Sudmann E, Geitung JT. Cost-effectiveness of alternative screening strategies for developmental dysplasia of the hip. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:643-8. Clegg J, Bache CE, Raut W. Financial justification for routine ultrasound screening of the neonatal hip. J Bone Joint Surg Br 1999;81:852-7. Zenios M, Wilson B, Galasko CS. The effect of selective ultrasound screening on late presenting DDH. J Pediatr Orthop В 2000;9:244-7. Gerscovich EO. A radiologist’s guide to the imaging in the diagnosis and treatment of developmental dys plasia of the hip. I. General considerations, physical examination as applied to real-time sonography and radiography. Skeletal Radiol 1997;26:386-97. Gerscovich EO. A radiologist’s guide to the imaging in the diagnosis and treatment of developmental dys plasia of the hip. II. Ultrasonography: anatomy, tech nique, acetabular angle measurements, acetabular coverage of femoral head, acetabular cartilage thickness, three-dimensional technique, screening of newborns, study of older children. Skeletal Radiol 1997;26:447-5632. Murray KA, Crim JR. Radiographic imaging for treatment and follow-up of developmental dysplasia of the hip. Semin Ultrasound CT MR 2001;22:306-40. 8 Заболевания тазобедренного сустава у детей • Показания к проведению исследования Аспирационная техника ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ Показания к проведению исследования ---------------------------------------------------------------------------------------------Ключевые моменты Боль в патологически измененном тазобедренном суставе один из наиболее часто встречающихся острых нетравматиче ских симптомов в ортопедической практике, при котором УЗИ является важнейшим инструментом ранней диагностики забо левания. ч___________________________________________________________________ / • Транзиторный синовит • Септический артрит • Болезнь Пертеса • Эпифизеолиз бедренной кости • Другие заболевания • Протокол визуализации при патологии тазобедренного сустава у детей Ультразвуковые исследования тазобедренного сустава у взрослых • Диагностика внутрисуставного выпота • Послеоперационные осложнения • Патология синовиальной оболочки • Бурситы В главе 7 была достаточно четко определена роль УЗИ в диагно стике врожденной дисплазии тазобедренного сустава, которое мо жет проводиться не только у детей раннего возраста или новорож денных. Боль в тазобедренном суставе - один из наиболее часто встречающихся острых симптомов нетравматической природы в ортопедической практике и УЗИ является важнейшим инструмен том ранней диагностики заболеваний. Наиболее частой причиной появления боли является транзиторный синовит - патология, кото рая недостаточно хорошо изучена, дающая непродолжительную, обычно самостоятельно проходящую клиническую симптоматику. Целью ранней диагностики является исключение более серьезных состояний, которые, будучи не распознанными, могут привести к тяжелым повреждениям развивающегося сустава. Во-первых, не обходимо исключить выпот в суставе, являющийся признаком транзиторного синовита, во-вторых, необходимо провести аспира цию для исключения сепсиса. Типичная клиническая картина на блюдается у ребенка 5-8 лет, который жалуется на боль в тазобед ренном суставе и невозможность переносить что-либо тяжелое. Обычно все это продолжается несколько дней. При клиническом обследовании определяется болезненность в суставе с некоторым ограничением амплитуды движений. УЗИ костно-мышечной системы 165 Обзорная рентгенография не имеет диа гностической ценности при выявлении выпота в тазобедренном суставе у ребенка, так как высок процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных заключений. УЗИ про водится в положении ребенка на спине, при этом датчик помещается на шейку бедрен ной кости путем вращения его на 45° от сагит тальной плоскости. В стандартном анатомиче ском срезе шейка бедренной кости легко рас познается в виде гиперэхогенной структуры с характерной зоной роста и головкой бедрен ной кости (рис. 8.1-8.3). Кпереди от данной структуры визуализируется эхогенная перед няя поверхность капсулы сустава, при этом пространство между ними может быть изме рено. Нерастянутая капсула сустава в данном месте имеет вогнутую поверхность, сверху капсулы располагается уплощенной формы подвздошно-поясничная мышца. При наличии выпота в суставе линия капсулы становится выпуклой, по этому признаку выпот легко диа гностируется и дифференцируется с нор мальным, с плоской поверхностью, пластом подвздошно-поясничной мышцы. 166 УЗИ костно-мышечной системы Однозначного мнения по поводу того, что считать нормой при измерении переднего сус тавного пространства, нет. Предполагается, что расстояние 2 мм является верхней грани цей нормы [1,2]. Значение расстояния 5 мм также считается допустимым у детей старшего возраста без каких-либо клинических прояв лений болезни. Наличие асимметрии двух сус тавов при разнице значений более чем 2 мм считается признаком патологии [3]. Абсолют ные значения расстояния между капсулой и шейкой бедренной кости были существенно выше, по данным Chan и соавт. [4], при изме рениях в положении разгибания и отведения бедра, чем при измерениях в нейтральном по ложении. Уменьшение переднего синовиаль ного пространства может иметь место при на ружной ротации бедра. Пространство может расширяться при подвывихе головки вследст вие выпота. Подвывих бедра может быть опре делен при увеличении расстояния между кра ем вертлужной впадины и диафизом. При УЗИ в большинстве случаев невозмож но определить причину выпота в полость сус тава, хотя большие объемы жидкости более характерны для простых транзиторных синовитов [2]. Дифференциация трех основных причин появления выпота в полости сустава, а это - транзиторный синовит, септический артрит и болезнь Пертеса (рис. 8.4), только на основании клинических данных может быть затруднительна. Клиническая и лабораторная симптоматика может быть столь запутанной, что многие врачи считают - дифференциро вать транзиторный синовит и септический ар- 03 со 03 I— Рис. 8.1. Аксиальный срез при МРТ-артрографии, де монстрирующий нормальную анатомию. Подвздошно-поясничная мышца (IP) лежит поверх капсулы сус тава (С). В полость сустава было введено небольшое количество жидкости, при этом капсула немного ото двинулась от шейки бедренной кости (FN). Рис. 8.2. Ультразвуковой эквивалент изображения, представленного на рис. 8.1. Жидкость отчетливо раз деляет капсулу (С) и шейку бедренной кости (FN). У молодого пациента отчетливо дифференцируется зона роста (Р). При полной оссификации головки бед ренной кости можно проводить измерения толщины суставного хряща (АС) для выявления асимметрии, характерной для болезни Пертеса. IP - подвздошнопоясничная мышца. Рис. 8.3. Разделенный экран позволяет производить сравнение неизмененного правого и левого с выпо том тазобедренных суставов. Справа капсула сустава имеет вогнутую поверхность (стрелка), при наличии выпота поверхность становится выпуклой. Рис. 8.4. Ультразвуковые изменения при болезни Пер теса встречаются редко, так как диагноз, как правило, устанавливается при обзорной рентгенографии. Па циенты обычно жалуются на боль неясного генеза, при этом могут выявляться фрагментация эпифиза (стрелка) и оссификация и утолщение суставного хря ща (головка стрелки), которые особенно хорошо вид ны при сравнении с контралатеральной здоровой сто роной. УЗИ костно-мышечной системы 1 67 Ультразвуковые исследования тазобедренного о >4 о трит только на основании этих данных просто нереально. Del Вессаго и соавт. [5] в исследу емой группе из 132 детей показали, что повы шение СОЭ свыше 20 мм/ч и/или температуры тела свыше 37,5°С позволяет диагностиро вать в 97% случаев септический артрит тазо бедренного сустава. Температура свыше 37,5°С является частым признаком. Тем не ме нее данные клинические признаки являются достаточно чувствительными, но малоспеци фичными. Обсуждается вопрос о достаточно сти 97% выявляемости септического артрита, так как в тех случаях, когда болезнь была не диагностирована своевременно, происходит повреждение зоны роста кости. Kocher и со авт. [6] используют четыре диагностических признака при постановке диагноза септичес кого артрита: лихорадка в анамнезе, невоз можность переноса тяжестей, СОЭ 40 мм/ч и выше, лейкоцитоз 12 ООО мм3. Авторами оп ределялась предсказательная ценность всех комбинаций данных признаков. Предсказа тельная ценность одного признака была очень мала - всего 3%. При наличии двух положи тельных признаков вероятность возрастала до 40%, что значительно ниже приводимых Del Вессаго и соавт. 97%. При наличии трех или более положительных признаков предсказа тельная ценность возрастала до 90%. Данные лабораторной диагностики у новорожденных весьма ненадежны [7]. Врачи, придерживающиеся консервативных методов диагностики, считают, что большинст во аспиратов стерильны, а риск инфицирова ния сустава при пункции очень велик. Skinner и соавт. [8] наблюдали 25 пациентов, которым аспирация не проводилась; во всех случаях исход был благоприятным. Ни в одном случае септический артрит не был выявлен, хотя по данному исследованию нельзя определить уровень ложноотрицательной диагностики септического артрита. Те врачи, которые пред почитают проведение аспирации с диагности ческой целью, подчеркивают серьезность осложнений при поздней диагностике септи ческого артрита и низкий уровень осложнений манипуляции. В литературе нет данных о раз витии септического артрита после проведения аспирации. Травматизация при проведении аспирации из сустава гораздо менее выраже на, чем при заборе крови, и лучше получить прямые доказательства септического артрита УЗИ костно-мышечной системы по анализу синовиальной жидкости, чем кос венные - при подсчете лейкоцитарной форму лы или СОЭ. Bickerstaff, Rudholm и Fink [9-11] приводят и другие преимущества прямой ас пирации, включающие: снижение внутрисус тавного давления после аспирации, что может уменьшить частоту развития сосудистого не кроза, быстрое избавление от боли, необяза тельность госпитализации. Несмотря на то что после аспирации выпот может появиться вновь, тем не менее количество жидкости бу дет меньше, чем при отказе от аспирации [12]. Lee и соавт. [13] предположили, что в острой фазе септического артрита МРТ может быть полезной в плане дифференциального диагно за. В группе из 22 пациентов, у 8 из которых имелся септический артрит, проводилось MPT-исследование. Отмечались различия сиг нальных характеристик костного мозга у детей с септическим артритом и с транзиторным синовитом. Встречающиеся случаи септического артрита без отека костной ткани позволяют предположить, что отек костной ткани может быть полезным, однако, как и многие другие, ненадежным признаком септического артрита. Аналогично не доказана диагностическая эф фективность исследования кровотока при допплерографии [14]. (----------------------------------------------------------------------N Практические рекомендации В некоторых исследованиях приводятся данные об эффективности прямой аспира ции внутрисуставного выпота со снижением внутрисуставного давления, в результате чего уменьшается риск развития асептиче ского сосудистого некроза; авторы акцен тируют внимание на возможности амбула торного лечения пациента и быстром уменьшении у него болевых ощущений, v______________________________________________) АСПИРАЦИОННАЯ ТЕХНИКА Ввиду того что практически невозможно, с точки зрения авторов, дифференцировать простой синовит от более серьезных заболе ваний, сопровождающихся выпотом в сустав, необходимо проводить аспирацию любой вну трисуставной жидкости. Технология аспира ции выпота в тазобедренном суставе у детей хорошо известна, занимает достаточно мало времени, малоинвазивна. Местно использует ся крем с анестетиком сразу по прибытии па циента в госпиталь. Требуется немного вре мени для обучения сестры приемного покоя навыкам нанесения крема с анестетиком на нужное место. Оптимальное время между на несением анестетика на кожу и проведением манипуляции зависит от вида крема и в сред нем составляет 20-90 мин. Успех проводимой манипуляции зависит от точности выбора точки по передней поверхности капсулы, где определяется максимальное растяжение кап сулы жидкостью. Затем проводится аспира ция «вслепую», но с точным знанием места максимального скопления аспирата (см. главу 15, рис. 15.12). Для определения точки пункции существует несколько приемов. В любом случае необходи мо держать датчик вертикально к поверхности кожи. При строго вертикальном положении датчика относительно жидкостного слоя игла также идет в вертикальном направлении. Угол, под которым производится пункция, должен совпадать с углом проведения аспирации. От клонение от угла в 90° нежелательно. Согласно первой методике производится разметка центральных отделов переднего и заднего краев датчика в его положении над слоем жидкости. Середина линии между двумя этими крайними точками и будет точкой введения иглы. В модификации Berman отме чается точка и линия посередине боковых теней от поверхности датчика. Пункционная точка должна находиться на этой линии. Более точно произвести разметку можно надавливая каким-либо маленьким предметом (напри мер, скрепкой) на кожу под датчиком. В том месте, где тень от скрепки пересечет выпот в самой объемной его части, и следует произ водить пункцию. Другим полезным приемом является легкое надавливание маленьким датчиком на место максимального скопления жидкости. Затем датчик быстро удаляется. На коже остается след от поверхности датчи ка. В центре отметки и будет находиться точка для пункции. Если суммировать эти методики, можно добиться очень точного определения оптимальной для пункции точки. «Золотым стандаром» должно стать следующее положе ние: датчик нельзя убирать до тех пор, пока не будет намечена точка для пункции в месте максимального скопления жидкости. После удаления датчика обрабатывается поверх ность кожи, пункция производится в намечен ной точке под углом 90° без ультразвукового наведения. Аспирация должна быть макси мально полной, что позволяет добиться быст рого уменьшения симптомов и сокращает сроки пребывания в клинике [15]. Имеются данные о наличии высокой степени корреля ции между объемом выпота, интенсивностью боли, ограничением движений в суставе и внутрисуставным давлением [9]. Транзиторный синовит Диагноз транзиторного синовита можно поставить только методом исключения дру гих, более серьезных заболеваний, при этом признаки и симптомы синовита должны ис чезнуть без каких-либо осложнений [16]. Де ти обычно жалуются на боль и ограничения движения в суставе в течение 1-7 дней. В 0,2-25% случаев заболевание имеет реци УЗИ костно-мышечной системы дивный характер [17]. Описываются сезон ные колебания частоты заболеваний, в основ ном связанные с респираторными инфекция ми, хотя исследования в Оксфорде это не подтверждают. Примерно в 75% случаев у де тей выявляется внутрисуставной выпот. Вы пот встречается чаще у мальчиков, при этом соотношение частоты его встречаемости у мальчиков и девочек составляет 2,5:1. Нет предпочтительного поражения какой-либо стороны. Процесс обычно разрешается у 75% заболевших в течение 2 нед. Более длитель ное существование воспалительного процес са предполагает наличие более серьезного заболевания, в первую очередь необходимо исключать болезнь Пертеса. Ключевые моменты Транзиторный синовит обычно проходит у 75% заболевших в течение 2 нед. Более длительное существование воспалитель ного процесса предполагает наличие серь езного заболевания, при этом в первую очередь необходимо исключать болезнь Пертеса. ч_________________________________________ Септический артрит Из-за крайне негативного, разрушительно го воздействия бактериальной инфекции на сустав необходима как можно более ранняя диагностика. Обычно выпот в сустав имеет повышенную эхогенность, синовиальная обо лочка утолщена [18]. Выявление взвеси в по лости, при условии что у пациента не было травмы и в полости сустава не должно быть крови, очень подозрительно на наличие сеп тического артрита; утолщение капсулы по пе редней поверхности встречается в 50% случа ев [19]. Последний признак может выявляться и при транзиторном синовите. Хотя в боль шинстве случаев выпот в полости сустава при септическом артрите имеет высокую эхоген ность, иногда встречаются случаи анэхогенного выпота [20]. Четких разграничивающих клинических и ультразвуковых признаков сеп тического и транзиторного синовита нет, по этому всегда наличие выпота в суставе явля ется показанием к проведению диагностичес кой аспирации. В тех случаях, когда клиничес ки септический артрит весьма вероятен, УЗИ костно-мышечной системы а ультразвуковые исследования не информа тивны, следует проводить МРТ. Болезнь Пертеса \ Практические рекомендации Разница значений толщины суставного хряща между двумя тазобедренными сус тавами 3 мм значима для постановки диа гноза болезни Пертеса. V_____________________________________________ У При УЗИ при болезни Пертеса выявляются: выпот, утолщение хряща головки бедренной ко сти [21], фрагментация эпифиза (см. рис. 8.4) и увеличение передней антеверзии бедра [22]. Разница показателей толщины суставно го хряща между двумя тазобедренными суста вами более чем 3 мм значима для постановки диагноза болезни Пертеса. Учитывается толь ко толщина хряща головки бедренной кости. Измерения лучше проводить спереди, где го ловка бедренной кости не экранируется верт лужной впадиной. Отсутствие асимметрии не исключает диагноз, так как болезнь может быть двусторонней. Выпот обычно бывает на ранних стадиях болезни [23]. Болезнь Пертеса необходимо дифферен цировать с дисплазией Meyer, болезнью неиз вестной этиологии. Эта болезнь более извест на как эпифизарная дисплазия головки бед ренной кости. Основной рентгенологической находкой является неровность поверхности эпифиза головки бедренной кости. Выпота обычно нет. Мальчики болеют в пять раз чаще девочек, у некоторых выявляются разнооб разные симптомы, но «утиная походка» наблюдается не всегда. Признанным звеном патогенеза является гипоплазия хряща про ксимального эпифиза с замедленным появле нием единичных или множественных центров окостенения. Процесс обычно доброкачест венный, часто билатеральный и симметрич ный. Тазобедренный сустав развивается нор мально, таким образом, в возрасте 5-6 лет у детей определяются круглые эпифизы не много уменьшенной высоты [24]. Эпифизеолиз бедренной кости Эпифизеолиз бедренной кости встречается у детей более старшего возраста, чем транзи торный синовит или болезнь Пертеса: средний Практические рекомендации При хроническом эпифизеолизе бедрен ной кости измерение эпифизарного сме щения неинформативно из-за метафизар ного ремоделирования. ---------------------------------------------------------------- у Роль МРТ в диагностике хронического эпи физеолизе бедра до конца не установлена. В Т1-взвешенном изображении в аксиальном срезе по шейке бедра очень хорошо опреде ляются степень смещения и объем формиру ющейся новой костной ткани в периостальной зоне. В простых случаях МРТ может не давать дополнительной информации, однако в слож ных случаях может играть определенную роль. Другие заболевания УЗИ может выявлять травматический раз рыв проксимального, бедренного и плечевого эпифиза во время родовой травмы [27]. Эхо графия может также использоваться для диа гностики хронического ювенильного артрита [10], особенно для определения степени вы раженности синовита перед синовэктомией. У детей старшего возраста при наличии щелч ка в тазобедренном суставе при УЗИ может выявляться патологическое толчкообразное движение подвздошно-большеберцового су хожильного тракта поверх большого вертела или большой ягодичной мышцы и сопутствую щее утолщение и снижение эхогенности под вздошно-большеберцового тракта [28]. Щел чок при патологическом смещении пояснич но-подвздошной мышцы может быть получен при изначальном сгибании и наружной рота ции в тазобедренном суставе, а затем при возвращении конечности в нормальное анато мическое положение. Для воспроизведения щелчка сухожилия пояснично-подвздошной мышцы пациент укладывается на бок, на здо ровую сторону. Осуществляется отведение щелкающего сустава, активное его сгибание и разгибание до тех пор, пока не начнет визу ализироваться сухожилие. Причину данной патологии при УЗИ выявить невозможно, тре буется комплексное обследование; особенно эффективна в данном случае МРТ [29]. Протокол визуализации при патологии тазобедренного сустава у детей При обзорной рентгенографии плохо выяв ляется выпот в суставе, поэтому у детей до 8-летнего возраста для скрининга обычно ис пользуется УЗИ. У детей после 8 лет для выяв ления эпифизеолиза бедренной кости может быть полезной рентгенография. В некоторых центрах применяются срезы только при укладке пациента в положение «лягушки» на спине, при которой возможна диагностика большинст ва значимых патологических процессов, в том числе и болезни Пертеса. При наличии выпота производится аспирация жидкости с целью ис ключения сепсиса. После аспирация, если симптоматика исчезает и не возникает вновь, необходимость в повторных исследованиях от падает. В случаях сохранения симптомов необ ходимы активное наблюдение и повторные ис следования для исключения болезни Пертеса или асептического остеомиелита. В случаях отсутствия выпота при УЗИ необ ходимо искать другую причину боли в тазобе дренном суставе, исключать дискоз, другую патологию позвоночника или коленного суста ва. Клинически боль в тазобедренном суставе все же наиболее часто подразумевает пора жение именно тазобедренного сустава, по этому если имеется устойчивая симптомати ка, а диагностическая проблема не решена, необходимо проведение МРТ. УЗИ костно-мышечной системы 171 Ультразвуковые исследования тазобедренного сустава возраст, по данным многих исследований, со ставляет 11 лет, в то время как средний возраст при болезни с транзиторным синовитом или с болезнью Пертеса составляет 6-7 лет. Ульт развуковыми признаками болезни являются: «ступенька» по передней поверхности кости и уменьшение расстояния между передней гу бой вертлужной впадины и метафизом бедрен ной кости [25,26]. Выпот наблюдается пример но в половине случаев и чаще встречается при остром начале заболевания. Рентгенография в прямой проекции не выявляет смещение в 14% случаев, поэтому необходима укладка в положение «лягушки». УЗИ позволяет акку ратно измерить эпифизарное смещение, опре делить степень укорочения метафиза при ост ром эпифизеолизе, причем без использования ионизирующего излучения [25]. При хроничес ком эпифизеолизе бедренной кости измере ние эпифизарного смещения неинформативно из-за метафизарного ремоделирования. ■ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ВЗРОСЛЫХ Наиболее частой областью применения ульт развука при исследовании тазобедренного сустава у взрослых является выпот в суставе или синовит и сопутствующий им бурсит. С по мощью ультразвука оценивается качество эн допротезирования. УЗИ может быть исполь зовано для наведения при проведении инъек ций в сустав или околосуставные сумки. Диагностика внутрисуставного выпота Рис. 8.5. Панорамное изображение тазобедренного сустава у взрослого, на котором хорошо визуализиру ется подвздошно-поясничная мышца (IP), капсула су става, шейка бедренной кости (FN). Можно видеть край вертлужной впадины. В некоторых случаях при УЗИ хорошо выявляется передняя губа, однако невоз можно выявить патологию внутри суставной губы. Рис. 8.6. Продольный срез по длинной оси бедрен ной кости у взрослого. Визуализируется выпот в поло сти тазобедренного сустава (стрелка). 172 УЗИ костно-мышечной системы Технология УЗИ тазобедренного сустава общепризнана. Визуализация, безусловно, хуже, чем при исследовании у детей; однако переднее пространство сустава можно иден тифицировать четко и проводить точные из мерения (рис. 8.5-8.7). В тех случаях, когда нога пациента слишком крупная или имеется ее отек, можно пренебречь «золотым стандар том» проведения УЗИ костно-мышечной сис темы - исследования с помощью высокочас тотного датчика и использовать обычный конвексный датчик более низкой частоты (рис. 8.8). Так же, как и у детей, наличие асимметрии более значимо, чем количественные характе ристики для диагностики выпота. В некоторых случаях провести сравнение суставов невоз можно (см. рис. 8.7). Например, необходимо исследовать тазобедренный сустав с опреде ленной симптоматикой для выявления растя жения капсулы сустава жидкостью, а с контра латеральной стороны у пациента установлен искусственный сустав (рис. 8.9 и 8.10). Толщи на полоски жидкости при измерении на уровне шейки бедренной кости в норме не должна превышать 5 мм по данным Moss и соавт. [30]*. По данным других авторов, разброс значений расстояния от шейки до капсулы сустава составляет 4-10 мм. Измерения реально про водить только на нативных суставах, так как по слеоперационные размеры псевдокапсулы мо гут существенно различаться. По данным авто ра главы, расстояние более 5 мм между кост ной поверхностью и передней поверхностью капсулы сустава является высокочувствитель ным, однако недостаточно специфичным при знаком заболевания. Значение 1 см обладает Рис. 8.9. Сагиттальный срез нормального эндопроте за тазобедренного сустава. Наиболее точным ориен тиром является металлическая шейка имплантата, ко торая создает характерные реверберации (головка стрелки). Данные реверберации не похожи на акусти ческую тень от проксимального метафиза бедренной кости (изогнутая стрелка), которая немного припод нята над металлоконструкцией. Передняя поверх ность псевдокапсулы указана стрелкой. Обратите внимание на нормальное расстояние между головкой стрелки и стрелкой, которой отмечена псевдокапсула. Ультразвуковые исследования тазобедренного сустава Рис. 8.7. На разделенном экране представлены изо бражения неизмененного и больного суставов. Выпот в полость сустава дает выпуклость капсулы (стрелка) при сравнении с интактным суставом. Рис. 8.8. Иногда у тучных пациентов необходимо при менение конвексного датчика. В данном случае опре деляется увеличение полости сустава за счет выпота (стрелка) и утолщения синовии (головка стрелки). Рис. 8.10. Контралатеральный эндопротез с клиниче ской симптоматикой. Тот же пациент, что и на рис. 8.9. Обратите внимание на увеличение расстояния между гиперэхогенной отражающей поверхностью металло конструкции (головка стрелки) и передней поверхнос тью псевдокапсулы (стрелка), обусловленное выпотом. УЗИ костно-мышечной системы 173 более высокими дискриминирующими свойст вами, особенно для выявления изменений в послеоперационном периоде, когда целост ность тканей нарушена, и поэтому трактовка изменений может оказаться затруднительной. Послеоперационные осложнения В раннем послеоперационном периоде зо ны низкой эхогенности могут быть представ лены гематомами или септическими очагами [31], которые можно дифференцировать с по мощью аспирации под ультразвуковым кон тролем. Проведение биопсии/аспирации крайне нежелательно при подозрении на нали чие сепсиса, так как пункция гематомы может привести к ее инфицированию. В поздний по слеоперационный период УЗИ может быть ис пользовано для выявления выпота, а также для проведения контролируемой биопсии псевдо капсулы при подозрении на наличие инфек ции. Не всегда наличие выпота означает появ ление инфекционных осложнений или неста бильности сустава. В некоторых случаях выпот исчезает на фоне консервативного лечения. Простая аспирация может помочь дифферен цировать септические осложнения и асептиче скую нестабильность, однако биопсия синови альной оболочки первична в диагностике. Eisler и соавт. при сопоставлении с интраоперационными данными определили, что чувст вительность биопсии капсулы составляет 67%, специфичность - 68%, предсказательная цен ность положительного теста - 22%, предсказа тельная ценность отрицательного теста - 94% [32]. По данным Taylor и Beggs [33], напротив, точность тонкоигольной аспирации была выше и составила 95%. Оптимальным является за бор трех аспиратов тремя разными иглами. Это уменьшает вероятность появления ложно отрицательных результатов. (----------------------------------------------------------------------^ Практические рекомендации В позднем послеоперационном периоде УЗИ поможет выявить выпот в сустав и осуществить направленную биопсию псевдокапсулы при подозрении на нали чие инфекции. V_______________________________________________________________________ Другими осложнениями после импланта ции искусственного сустава являются следую щие. 74 УЗИ костно-мышечной системы Патология синовиальной оболочки УЗИ не является идеальным методом для исключения фокальных поражений синови альной оболочки, хотя подобные изменения могут быть случайно выявлены при проведе нии УЗИ с другими целями. В тазобедренном суставе часто встречаются синовиальный ос теохондроматоз и пигментный виллонодулярный синовит. Виллонодулярный синовит не имеет специфических ультразвуковых призна ков, однако при наличии крупного образова ния с синовиальной структурой, связанного с суставной полостью у 40-60-летних пациен тов, диагноз виллонодулярного синовита весьма вероятен. Синовиальный остеохонд роматоз - это метаплазия синовиальной обо лочки, в результате которой длинные сосочки синовиальной оболочки развиваются изна чально в виде хрящевых структур, а затем в них появляются участки оссификации. Оссифицированнные или хрящевые сосочки могут отрываться и становятся хондромными тела ми или «суставными мышами». Ультразвуко вой диагноз устанавливается при наличии множества хондромных тел. Отрицательный результат УЗИ не может исключить данный ди агноз, так как в 10% случаев болезни кальци фикация синовии отсутствует. Кроме того, не все участки синовиальной оболочки могут быть доступны для проведения УЗИ. К тому же очень мелкие инородные тела могут не давать акустической тени, тогда диагноз вызывает затруднения. Хондромные тела необходимо дифференцировать с пузырьками газа в поло сти сустава. При движении суставных поверх ностей можно успешно дифференцировать пузырьки газа и хондромные тела по различ ной реакции на движение. Предполагается, что при выявлении внутрисуставного выпота можно использовать УЗИ для скрининга рент генонегативных внутрисуставных переломов шейки бедра. Однако не все переломы сопро вождаются выпотом в сустав. Бурситы В области тазобедренного сустава описано около 20 околосуставных сумок. Наиболее важ ными с точки зрения клинициста являются подвздошно- поясничная, вертельная (рис. 8.11), средняя подъягодичная (рис. 8.12), малая подъягодичная и седалищная сумки [34]. Под вздошно-поясничная сумка имеет сообщение Ультразвуковые исследования тазобедренного сустава с полостью тазобедренного сустава между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками. Сумка иногда распространяется вперед, в область таза, иногда - в забрюшинное пространство. Исследование в аксиальной плоскости пространства позади бедренных сосудов позволяет выявить перерастянутую сумку. При отсутствии инфекции введение сте роидов под ультразвуковым наведением мо жет уменьшить болевые ощущения. Вертельная сумка расположена глубже подвздошно- большеберцового тракта. При ска нировании в сагиттальной или аксиальной плоскости в положении пациента лежа на боку можно выявить воспаленную сумку, располо женную по латеральному и заднелатеральному краю большого вертела. Во время исследова ния не нужно оказывать излишнее давление на мягкие ткани, так как можно сдавить слабо на полненную сумку и не увидеть ее. Крупные, перерастянутые жидкостью сумки встречаются редко, за исключением случаев с наличием послеоперационных изменений. Чаще появ ляется слоистость утолщенной синовии без значительного выпота, при этом сумка может плохо дифференцироваться от окружающей клетчатки. В этом случае помогает сравни тельное исследование контралатеральной стороны и сопоставление эхографической картины, клинических и пальпаторных данных, при которых может выявляться локальная бо лезненность. Бурсит вертельной сумки необходимо диф ференцировать с таковым средней подъягодичной сумки, который дает аналогичную кли ническую картину. Бурсит средней поъягодичной сумки часто встречается у пожилых паци ентов и может быть связан с тендинопатией сухожилия средней ягодичной мышцы. Увели чение сумки, локальная болезненность опре деляются по переднелатеральному краю большого вертела, что позволяет дифферен цировать данное состояние от вертельных бурситов. Работ по сравнению эффективнос ти УЗИ и МРТ в диагностике этих состояний нам не встречалось. Низкая воспалительная активность при этих бурситах позволяет пред положить, что МРТ в режиме подавления сигнала от жировой ткани может иметь более высокую чувствительность (рис. 8.12 и 8.13), однако УЗИ имеет преимущество, так как поз воляет сравнивать выявленные изменения Рис. 8.11. Аксиальный срез по заднему краю боль шого вертела, виден тонкий гипоэхогенный ободок, который соответствует минимальному наполнению вертельной сумки (стрелка). При вертельных бурситах обычно не наблюдается тугого наполнения сумок. Часто тугое заполнение сумок наблюдается при септических артритах, кровоизлиянии или серозном выпоте после эндопротезирования тазобедренного сустава. УЗИ костно-мышечной системы 175 с клиническими данными, а также проводить лечение под контролем визуализации. Каль цифицирующая тендинопатия в данной облас ти встречается редко; более подвержены из менениям сухожилия большой и средней яго дичных мышц в месте их прикрепления к боль шому вертелу. Седалищные бурситы встречаются реже, чем остальные бурситы. Клинически болез ненность возникает сзади и может сопровож даться симптомами ишиаса. Седалищная кость является отличным ультразвуковым ори ентиром для выявления сумки, хотя большая глубина залегания у тучных пациентов может препятствовать нормальной визуализации данных структур. Необходимо тщательно идентифицировать седалищный нерв во время проведения инъекций в сумку для того, чтобы избежать его ятрогенного повреждения. Рис. 8.12. Коронарный срез в режиме подавления сигнала от жировой ткани (STIR) тазобедренного сус тава при бурсите средней ягодичной мышцы. Сумка средней ягодичной мышцы расположена более латерально и кпереди от вертельной сумки. Рис. 8.13. Аксиальный MPT-срез тазобедренного су става в режиме подавления сигнала от жировой ткани (STIR). Вокруг места прикрепления сухожилия малой ягодичной мышцы по переднему краю большого вер тела определяются воспалительные изменения. УЗИ костно-мышечной системы Список литературы 1. Adam R, Hendry GM, Moss J, Wild SR, Gillespie I. Arthrosonography of the irritable hip in childhood: A review of 1 year’s experience. Br J Radiol 1986;59(699):205-8. 2. Alexander JE, Seibert JJ, Glasier CM, Williamson SL, Aronson J, McCarthy RE, et al. High-resolution hip ultrasound in the limping child. J Clin Ultrasound 1989; 17( 1): 19—24. 3. Terjesen T, Osthus P. Ultrasound in the diagnosis and follow-up of transient synovitis of the hip. J Pediatr Orthop 1991; 11(5):608-13. 4. Chan YL, Cheng JC, Metreweli C. Sonographic evalu ation of hip effusion in children. Improved visualization with the hip in extension and abduction. Acta Radiologica 1997;38(5):867-9. 5. Del Beccaro MA, Champoux AN, Bockers T, Mendelman PM. Septic arthritis versus transient syn ovitis of the hip: The value of screening laboratory tests. Ann Emerg Med 1992;21 (12): 1418—22. 6. Kocher MS, Zurakowski D, Kasser JR. Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: An evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg 1999;81A:1662-70. 7. Klein DM, Barbera C, Gray ST, Spero CR, Perrier G, Teicher JL. Sensitivity of objective parameters in the diagnosis of pediatric septic hips. Clin Orthop Rel Res 1997(338): 153-9. 8. Skinner J, Glancy S, Beattie TF, Hendry GM. Transient synovitis: Is there a need to aspirate hip joint effu sions? Eur J Emerg Med 2002;9(1): 15—8. 9. Bickerstaff DR, Neal LM, Booth AJ, Brennan PO, Bell MJ. Ultrasound examination of the irritable hip. J Bone Jt Surg Ser В 1990;72(4):549-53. Terjesen T. Ultrasonography in the primary evaluation of patients with Perthes disease. J Pediatr Orthop 1993;13(4):437-43. Wirth T, LeQuesne GW, Paterson DC. Ultrasonography in Legg-Calve-Perthes disease. Pediatr Radiol 1992;22(7):498-504. Khermosh O, Wientroub S. Dysplasia epiphysealis capitis femoris: Meyer’s dysplasia. J Bone Jt Surg Ser В 1991 ;73(4):621-5. Kallio PE, Lequesne GW, Paterson DC, Foster BK, Jones JR. Ultrasonography in slipped capital femoral epiphysis. Diagnosis and assessment of severity. J Bone Joint Surg Br 1991;73(6):884-9. Terjesen T. Ultrasonography for diagnosis of slipped capital femoral epiphysis. Comparison with radiography in 9 cases. Acta Orthop Scand 1992; 63(6):653-7. Diaz MJ, Hedlund GL. Sonographic diagnosis of trau matic separation of the proximal femoral epiphysis in the neonate. Pediatr Radiol 1991 ;21(3):238-40. Choi YS, Lee SM, Song BY, Paik SH, Yoon YK. Dynamic sonography of external snapping hip syndrome. J Ultrasound Med 2002;21(7):753-8. Wunderbaldinger P, Bremer C, Matuszewski L, Marten K, Turetschek K, Rand T. Efficient radiological assessment of the internal snapping hip syndrome. Eur Radiol 2001 ;11(9):1743-7. Moss SG, Schweitzer ME, Jacobson JA, Brossmann J, Lombardi JV, Dellose SM, et al. Hip joint fluid: Detection and distribution at MR imaging and US with cadaveric correlation. Radiology 1998;208(1):43-8. Foldes K, Gaal M, Balint P, Nemenyi K, Kiss C, Balint GP, et al. Ultrasonography after hip arthroplasty. Skeletal Radiol 1992;21(5):297-9. Eisler T, Svensson O, Engstrom CF, Reinholt FP, Lundberg C, Wejkner B, et al. Ultrasound for diagnosis of infection in revision total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2001; 16(8): 1010-7. Taylor T, Beggs I. Fine needle aspiration in infected hip replacements. Clin Radiol 1995;50:149-52. Meaney JF, Cassar Pullicino VN, Etherington R, Ritchie DA, McCall IW, Whitehouse GH. Ilio-psoas bursa enlargement. Clin Radiol 1992;45(3): 161 —8. Ультразвуковые исследования тазобедренного сустава 10. Rydholm U, Wingstrand H, Egund N, Elborg R, 22. Forsberg L, Lidgren L. Sonography, arthroscopy, and intracapsular pressure in juvenile chronic arthritis of the hip. Acta Orthop Scand 1986;57(4):295-8. 23. 11. Fink AM, Berman L, Edwards D, Jacobson SK. The irri table hip: Immediate ultrasound guided aspiration and prevention of hospital admission. Arch Dis Child 24. 1995;72(2): 110-4. 12. Kesteris U, Wingstrand H, Forsberg L, Egund N. The effect of arthrocentesis in transient synovitis of the hip 25. in the child: a longitudinal sonographic study. J Pediatr Orthop 1996; 16( 1 ):24—9. 13. Lee SK, Suh KJ, Kim YW, Ryeom HK, Kim YS, Lee JM, et al. Septic arthritis versus transient synovitis at MR 26. imaging: preliminary assessment with signal intensity alterations in bone marrow. Radiology 1999;211(2):459-65. 27. 14. Fischer SU, Beattie TF. The limping child: epidemi ology, assessment and outcome. J Bone Joint Surg Br 1999;81(6):1029-34. 28. 15. Wilson DJ, Green DJ, MacLarnon JC. Arthrosonography of the painful hip. Clin Radiol 1984;35( 1): 17-9. 16. Do TT. Transient synovitis as a cause of painful limps in 29. children. Curr Opin Pediatr 2000; 12( 1 ):48—51. 17. Alexander JE, Seibert JJ, Aronson J, Williamson SL, Glasier CM, Rodgers AB, et al. A protocol of plain radi ographs, hip ultrasound, and triple phase bone scans 30. in the evaluation of the painful pediatric hip. Clin Pediatr Hagerstown 1988;27(4): 175-81. 18. Zieger MM, Dorr U, Schulz RD. Ultrasonography of hip joint effusions. Skeletal Radiol 1987;16(8):607-11. 31. 19. Miralles M, Gonzalez G, Pulpeiro JR, Millan JM, Gordillo I, Serrano C, et al. Sonography of the painful hip in children: 500 consecutive cases. Am J 32. Roentgenol 1989;152(3):579-82. 20. Shiv VK, Jain AK, Taneja K, Bhargava SK. Sonography of hip joint in infective arthritis. Canad Assoc Radiol J 1990;41 (2):76—8. 33. 21. Robben SG, Meradji M, Diepstraten AF, Hop WC. US of the painful hip in childhood: Diagnostic value of car 34. tilage thickening and muscle atrophy in the detection of Perthes disease. Radiology 1998;208(1):35-42. УЗИ костно-мышечной системы 1 77 Введение Последние разработки Передняя область коленного сустава • Механизм разгибания • Бурситы • Хрящ • Скрытые переломы костей ВВЕДЕНИЕ Последнее десятилетие отмечено бурным развитием исследова ний костно-мышечной системы с помощью ультразвука. Частично это объясняется значительным совершенствованием технологий, внедрением мультичастотных широкополосных датчиков с высо ким разрешением, а также появлением общего для клиницистов и специалистов, использующих технологии визуализации, понима ния высокой значимости и эффективности ультразвука в диагнос тике заболеваний костно-мышечной системы. Наиболее частыми клиническими областями применения УЗИ коленного сустава явля ются спортивная травма, ревматология, жидкость в суставе, мягкотканные образования [1-5]. Оптимально использовать ультра звук для визуализации сухожилий, мышц, связок, а также жидкост ных скоплений и параартикулярных мягкотканных образований [6-10]. В отличие от МРТ при УЗИ хорошо выявляется волокнистая микроструктура сухожилий и связок, пучковая эхоструктура нерв ных стволов и фасциальная структура мышечной ткани [1-5, 8]. Не обходимо подчеркнуть, что мениски, суставной хрящ, структура губчатого слоя костной ткани и передняя крестообразная связка не могут быть адекватно исследованы с помощью ультразвука и в этих случаях используются другие методы визуализации, в основном МРТ [1,6]. Одним из ценных преимуществ УЗИ является возможность ди намического исследования в режиме реального времени наиболее болезненного участка, при этом датчик может быть использован для непосредственного выявления локальной болезненности. ПОСЛЕДНИЕ РАЗРАБОТКИ УЗИ коленного сустава требует системного подхода. Очень эффек тивно проведение сравнений с контралатеральным коленным сус тавом [11]. Постоянное общение с пациентом во время исследова ния повышает его эффективность. Необходимой укладки пациента легче добиться устными инструкциями, чем пассивной укладкой, Медиальная область коленного сустава • Медиальная боковая связка (MCL) • Медиальный мениск • Сумка «гусиной лапки» Латеральная область коленного сустава • Латеральная боковая связка • Латеральный мениск • Сухожилие подколенной мышцы • Малоберцовый нерв Задняя область коленного сустава • Медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы • Задняя крестообразная связ ка (PCL) • Передняя крестообразная связка (ACL) • Сосуды подколенной ямки Различная патология синовиальной оболочки, хряща, кости • Артриты • Хондрокапьцинозы • Пигментный виллонодулярный синовит (PVNS) • Ганглии • Опухоли костей • «Суставные мыши» (хондромные тела) Послеоперационные изменения коленного сустава Детский коленный сустав • Травма • Выпот • Кисты • Синовиты • Бурситы • Тракционный апофизит •Тендинопатии • Дискоидный мениск УЗИ костно-мышечной системы 179 Рис. 9.1. Панорамный срез мышц и сухожилий, ответ ственных за разгибание в коленном суставе. Срез в поло жении частичного сгибания, на котором визуализируют ся нормальное сухожилие четырехглавой мышцы (QT), надколенник (Р), сухожилие надколенника (РТ) и больше берцовая кость (Т). которая может быть болезненна после острой травмы. Динамическое исследование включа ет сгибание, разгибание и ротацию коленного сустава. Свободный и мобильный датчик ста новится продолжением руки исследователя и позволяет выявить точку максимальной бо лезненности во всех плоскостях. Врач может также «пальпировать» структуры и произво дить дозированное давление на образования или жидкостные структуры. Для полного исследования коленного сус тава используется четыре доступа: передний, задний, медиальный и латеральный. Исследо вание необходимо проводить по протоколу в соответствии с историей болезни и клиниче ской симптоматикой. Необходимо выполнить продольные, поперечные, косые срезы в зави симости от ориентации анатомических струк тур или локализации патологического процес са по меньшей мере в двух плоскостях. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА Боль по передней поверхности коленного сус тава является наиболее распространенной жалобой пациентов у врача-ортопеда. Причи ны боли весьма разнообразны и постановка точного диагноза весьма проблематична как для пациента, так и для врача. Ультразвук является оптимальным методом для диффе ренциации различных видов патологии надко ленника и бедренной кости, например общей хондромаляции надколенника и патологичес ких изменений в структурах, обеспечивающих механизм разгибания в коленном суставе. 80 УЗИ костно-мышечной системы Пациент обычно лежит на спине или сидит на кушетке. Колено пациента частично согну то под углом 15-20°; под колено подкладывается небольшая подушечка или губка. В таком положении сглаживается обычная рельеф ность расслабленной четырехглавой мышцы и сухожилия надколенника, медиального или латерального удерживателя сухожилий надко ленника. Данные структуры вытягиваются и становятся параллельными коже и сканиру ющей поверхности датчика, что уменьшает артефакты, связанные с эффектом анизотро пии. Исследование при сгибании и разгиба нии в суставе важно для диагностики разры вов сухожилий разгибателей и визуализации концов сухожилия при полном разрыве. В супрапателлярной сумке может содержаться небольшое количество физиологической жид кости, обычно не превышающее 2 мл [6,12]. Патология данной области, достаточно ши роко освещаемая автором, касается механиз ма разгибания, бурситов и мягкотканных об разований. Механизм разгибания Основным достоинством ультразвука при исследовании сухожилий разгибателей явля ется возможность точно визуализировать фи бриллярную, с параллельным ходом волокон структуру нормального сухожилия [8]. В нор ме эхоструктура сухожилия представлена параллельными гиперэхогенными волокнами (рис. 9.1), за исключением места прикреп ления сухожилия, где оно в норме выглядит гипоэхогенным, что не следует интерпретиро вать как разрыв сухожилия. Тендинопатия У сухожилий без синовиальной оболочки, например у сухожилия четырехглавой мышцы бедра или сухожилия надколенника, тендино патия может проявляться увеличением тол щины сухожилия и фокальным или общим снижением его эхогенности (рис. 9.2 и 9.3). Между интактными гиперэхогенными волок нами сухожилия появляются гипоэхогенные зоны либо в паратеноне визуализируется жидкость. Подобная эхоструктура описана при так называемых тендинозах, гистологиче ским эквивалентом которых является мукоидная дегенерация; при этом клетки воспаления при гистологическом исследовании отсутст- «Колено прыгуна» Данный клинический синдром представлен фокальным тендинозом с прогрессированием до плохо заживаемых частичных разрывов про ксимального отдела сухожилия надколенника. Данный синдром встречается у молодых паци ентов - спортсменов с регулярной «экстензорной нагрузкой», например у прыгунов, футболи стов, кикбоксеров и т.д. Частичные разрывы мо гут привести к продолжительной временной не трудоспособности этих спортсменов. Тендиноз возникает в результате репаративных процессов на фоне мукоидной дегенерации коллагеновых волокон, имеющей место при постоянной их травматизации или ишемии ткани в месте при крепления сухожилия надколенника. Чаще пора жается проксимальный, реже - дистальный от дел сухожилия надколенника. При эхографии выявляются фокальное утол щение задней части проксимального отдела су хожилия надколенника, а также фокальные анэхогенные включения (рис. 9.4) [14]. При хрони ческих процессах присоединяется кальцифика ция (рис. 9.5), выявляемая обычно ближе к хрящу [2,4]. По нижнему краю надколенника могут образовываться костные остеофиты. Допплерография помогает оценить наличие и выраженность воспалительного процесса (рис. 9.6). Рис. 9.2. Фокальный тендиноз дистальной части сухожи лия черырехглавой мышцы бедра определяется в виде гипоэхогенной зоны (большая стрелка) в продольном срезе (LONG). При допплерографии определяется ло кальная гиперваскуляризация, обусловленная активным воспалительным процессом (маленькая стрелка). Сухо жилие четырехглавой мышцы (QT), надколенник (Р). (На печатано с разрешения Jag Dhanju CCMSU Ultrasound, Toronto, Canada.) Болезнь Osgood-Schlatter Это хроническое, обусловленное физичес кими перегрузками повреждение дистального отдела сухожилия надколенника обычно встре чается у взрослых, появляется в результате воздействия на апофиз большеберцовой кос ти отрывающего момента силы, возникающе- Рис. 9.3. Фокальная зона тендиноза в толще дистально го сухожилия выглядит как гипоэхогенная зона между су хожильными волокнами (стрелки) в поперечном (TRANS) и в продольном срезе ( LONG). Надколенник (Р), больше берцовая кость (Т). Зона патологических изменений рас положена нетипично, так как обычно тендиноз имеет место в проксимальной и реже - в дистальной части су хожилия надколенника. УЗИ костно-мышечной системы 181 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава вуют [8]. При хроническом процессе могут определяться кальцификация, узлообразование, неоднородность эхоструктуры [1,2,6,8]. Данные изменения могут предшествовать разрыву сухожилия. Обсуждаются вопросы терминологии: описанная выше эхографичес кая картина обычно относится к тендинозам, при выявлении гиперваскуляризации, опреде ляемой в режиме энергетического картиро вания, обычно ставится диагноз тендинита, активного, воспалительного процесса неин фекционной природы [13]. К последним отно сится и так называемое «колено прыгуна» и болезнь Osgood-Shlatter. Рис. 9.4. Пациент с «коленом прыгуна». По заднему краю проксимального отдела сухожилия надколенника в продоль ном срезе (длинная стрелка) визуализируется зона пониженной эхогенности, обусловленная тендинозом. Обратите внимание на гиперваскуляризацию данного участка в режиме энергетического картирования (короткая стрелка). Над коленник (Р). Пациент с «коленом прыгуна». В режиме энер гетического картирования выявляется отчетливая очаго вая гиперваскуляризация проксимального отдела сухо жилия надколенника, представленного в продольном срезе (стрелка). Надколенник (Р). Рис. 9.5. Кальцификация (стрелка) при тендинопатии проксимального отдела сухожилия надколенника (сни мок любезно предоставлен Dr Eugene McNally). Рис. 9.6. го при сокращении четырехглавой мышцы бе дра и передающегося через сухожилие надко ленника. Патология, по всей видимости, воз никает в результате повторяющейся микро травмы сухожилия надколенника в месте при крепления его к бугристости большеберцовой кости. Мужчины чаще страдают, чем женщи ны, и обычно четко прослеживается связь с занятиями спортом. Клинически часто опре деляются болезненность в месте прикрепле ния сухожилия и отечность мягких тканей. При эхографии (рис. 9.7) часто выявляются отечность тканей и хряща апофизарной части большеберцовой кости, утолщение дисталь ного сухожилия надколенника и перерастяжение инфрапателлярной сумки [2,4,15,16]. Энергетическое картирование позволяет эф фективно выявлять воспаление в сухожилии или сумке. На поздних стадиях может про исходить костная фрагментация в гиперэхогенном центре оссификации (рис. 9.8). Анало гичная эхографическая картина описана при синдроме Sinding-Larson-Johansen в прокси мальном или дистальном отделе сухожилия надколенника [14]. В дистальном отделе мо гут наблюдаться частичные разрывы или рас щепление сухожилий (рис. 9.9). В редких слу чаях эти разрывы прогрессируют до полных разрывов. 1 82 УЗИ костно-мышечной системы Разрывы сухожилий Разрывы сухожилий, как частичные, так и полные, легко выявляются при УЗИ. Частичные разрывы определяются в виде расщепления волокон сухожилия или относительно хорошо очерченных, сливающихся анэхогенных участ- Рис. 9.9. Поперечный (TRANS) и продольный (LONG) срезы дистального отдела сухожилия надколенника. Визуализируется расщепление волокон сухожилия, что является одним из осложнений болезни OsgoodSchlatter (стрелки). Апофиз большеберцовой кости (ТА). Рис. 9.8. Тот же пациент, что и на рис. 9.6. Режим увели чения. Визуализируется дистальный отдел сухожилия надколенника (верхняя стрелка) в срезе по длинной оси. Обратите внимание на отечность дистального отдела су хожилия надколенника (PT) и гиперваскуляризацию об ласти ретропателлярной сумки (нижняя стрелка). Апофиз большеберцовой кости (ТА). ков на фоне нарушения нормальной эхоструктуры сухожильной ткани. При полных разрывах наблюдаются раздельная визуализация концов разорванного сухожилия, ретракция сухожи лия, утолщение их концов, локальное прерыва ние характерной волокнистой структуры сухо жилия. Место разрыва может быть заполнено жидкостью или кровью, при этом диагноз пол ного разрыва может быть не столь очевиден [6]. В результате на фоне гематомы сухожилие мо жет плохо дифференцироваться, особенно в случаях, когда сгустки крови по эхогенности напоминают ткань сухожилия. Осторожное до зированное надавливание и динамическое ис следование во время сгибания-разгибания в коленном суставе помогут дифференциро вать полный и частичный разрыв сухожилия. Рызрывы сухожилия надколенника Полные разрывы сухожилия надколенника чаще происходят во время резкого разгибательного движения [1]. В отличие от разрывов сухожилия четырехглавой мышцы разрывы су хожилия надколенника чаще встречаются у мо лодых мужчин, занимающихся активными ви дами спорта. Наиболее частое место разры ва - область прикрепления к проксимальному краю надколенника; обычно в анамнезе имеет место тендиноз сухожилия надколенника, или «колено прыгуна». Разрывы средней части встречаются реже и часто происходят одномо ментно во время острой травмы с согнутым ко ленным суставом. Дистальные разрывы проис ходят в месте прикрепления к бугристости большеберцовой кости и также встречаются УЗИ костно-мышечной системы 1 83 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава Рис. 9.7. Панорамный продольный срез коленного сус тава у пациента с болезнью Osgood-Schlatter в положе нии разгибания колена. Определяется выраженная не ровность и фрагментация дистального апофиза больше берцовой кости. Надколенник (Р), апофиз большеберцо вой кости (ТА), сухожилие надколенника (РТ), жировое тело Гоффа (H). редко, при этом в анамнезе имеются указания на предшествующее хирургическое вмеша тельство, локальную стероидную терапию или болезнь Osgood-Schlatter. Острый разрыв име ет хороший прогноз при наложении анастомо за конец в конец, в то время как хронические, более 6-недельной давности травмы требуют расширенного хирургического вмешательства. Разрывы сухожилия четырехглавой мыш цы. Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы может быть результатом травмы, идиопатическим или происходить на фоне разно образных системных заболеваний, таких как подагра, системная красная волчанка, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недоста точность [1]. Чаще разрыв происходит в месте сухожильно-костного соединения. Централь ные и передние волокна сухожилия рвутся в первую очередь, примерно на 2 см выше верхнего края надколенника. Большая часть разрывов имеет неполный характер, при этом затрагивается обычно только сухожилие пря мой мышцы бедра. Клинический диагноз сло жен и, по данным авторов, обычно отсрочен на период от 14 дней до 1 года после травмы. Все это может значительно замедлить репа рацию. Пациенты обычно жалуются на невоз можность поднять ногу. При клиническом об следовании при больших разрывах может быть обнаружен дефект над надколенником. УЗИ помогает точно установить диагноз [17], что важно для раннего хирургического лече ния полных разрывов (рис. 9.10). \ Ключевые моменты Рис. 9.10. Пациент с полным разрывом сухожилия четы рехглавой мышцы бедра. При клиническом обследова нии (а) выявляется вогнутый дефект контура выше надко ленника. При УЗИ (б) в продольном срезе выявляется полный разрыв сухожилия с разделением проксимально го (PROX) и дистального (DIST) концов. Обратите внима ние на отрыв костного фрагмента надколенника (Р) (стрелка). Интраоперационно (в) верифицирован полный разрыв сухожилия - видно полное разделение прокси мального (стрелка) и дистального (головка стрелки) кон цов сухожилия. 1 ял V3M vnrrun-MkiiiiBuunu ГИГТАМк! Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы наиболее часто происходит в мес те сухожильно-костного соединения. Цен тральные и передние сегменты обычно разрываются в первую очередь, примерно на 2 см выше верхнего края надколенника.' ч_____________________________________________________________ у Мышцы Нормальный мышечный пласт имеет сни женную эхогенность, окружен перимизиумом, состоящим из соединительной ткани, крове носных сосудов, нервных стволов и жировой ткани, в совокупности часто называемой фиброзно- жировой тканью [6]. Фасциальные фут ляры могут разделять не только отдельные Рис. 9.11. Продольный панорамный срез (LONG) меди альной головки икроножной мышцы голени. Визуализи руется нормальная двуперистая структура мышцы (стрелки). Проксимальный отдел голени (Р), дистальный отдел голени (D), большеберцовая кость (T). Практические рекомендации Динамическое УЗИ мышц при их сокраще нии и расслаблении повысит эффектив ность диагностики мышечной травмы. Ультразвук зарекомендовал себя как метод точной диагностики мышечной травмы, при этом можно четко диагностировать час тичный (рис. 9.12) и полный разрыв. Очень важно динамическое исследование во время сокращения и расслабления мышцы. Полезно также сравнение поврежденного колена с кон тралатеральной стороной для выявления нару шений конфигурации и асимметрии. При УЗИ частичный разрыв визуализируется в виде анэхогенного расщепления мышечных воло кон или гипоэхогенных скоплений жидкости внутри брюшка мышцы. Частичные разрывы по степени тяжести делятся на 3 группы, что весьма важно для прогноза процесса репара ции. При I степени эхоструктура может быть практически не нарушена либо может иметь место маленькая, менее 1 см, гематома. Обычно заживление подобного разрыва про исходит за 2-3 нед. При разрывах II степени повреждается менее 1/3 толщины мышцы, ге матома менее 3 см, заживление обычно про исходит в течение 3-6 нед. При разрывах III степени поврежденной оказывается более чем треть толщи мышцы, а гематома имеет разме ры более чем 3 см, выздоровление обычно за тягивается на месяцы. Очень трудно отличить Рис. 9.12. Продольный панорамный срез (LONG) лате ральной головки икроножной мышцы на голени. Визуали зируется разрыв апоневроза в области мышечно-сухожильного соединения (стрелка). Проксимальный отдел голени (Р), дистальный отдел голени (D), икроножная мышца (S). разрывы III степени от полных разрывов. В слу чаях полных разрывов края мышцы разделены, закруглены, наблюдается потеря характерной волокнистой структуры на определенном уча стке, где в норме визуализируется мышечная ткань [18]. Клинически в месте полного разры ва определяется пальпаторный «провал». Ключевые моменты Частичные разрывы классифицируются следующим образом: при разрыве I степе ни эхоструктура может быть практически не нарушена либо визуализируется малень кая, менее 1 см, гематома. Заживление по добного разрыва обычно происходит в те чение 2-3 нед. При разрывах II степени по вреждается менее 1/3 толщины мышцы, ге матома менее 3 см, заживление обычно происходит в течение 3-6 нед. При разры вах III степени, поврежденной оказывается более трети толщи мышцы, а гематома имеет размеры более 3 см, что растягивает сроки выздоровления на месяцы. УЗИ костно-мышечной системы 1 85 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава мышцы, но и группы мышц. Внутренняя эхост руктура мышц варьирует в зависимости от их функциональных особенностей. Волокна, рас положенные по длинной оси мышцы, более приспособлены для движения на длинные расстояния. Одно-, двуперистые, циркуляр ные мышцы в большей степени подходят для переноса груза на небольшое расстояние. Эти особенности могут быть хорошо отражены при УЗИ (рис. 9.11). При продольном сканиро вании перистый компонент отлично виден, в то время как при исследовании по короткой оси при повороте на 90° эхоструктура пред ставлена «звездным небом Ван-Гога» из-за гиперэхогенных точечных прослоек, похожих на звезды, на фоне гипоэхогенной мышечной ткани (которая выглядит как ночное небо). жением синовиальной оболочки коленного су става. В норме лишь небольшое количество жидкости присутствует в супрапателлярной и инфрапателлярной сумках, что не рассмат ривается как проявление бурсита. Стенка нормальной сумки при эхографии гиперэхогенна, с тонкой гипоэхогенной про слойкой в центре. Гипоэхогенный слой не пре вышает в норме 2 мм [6,9]. Препателлярная сумка Рис. 9.13. Поверхностный продольный (LONG) дисталь ный препателлярный бурсит (стрелка). Отмечается утол щение стенок препателлярной сумки (Р). Дистальный отдел сухожилия надколенника (РТ), проксимальный от дел большеберцовой кости (Т). Частичный разрыв прямой мышцы может симулировать опухоль. У таких пациентов ви зуализируется объемное образование, кото рое со временем уменьшается, в то время как истинная опухоль становится только больше. В анамнезе могут быть, но могут и отсутствовать указания на предшествую щую травму. С---------------------------------------------------------------------- \ Эта сумка расположена поверхностно и простирается вниз от дистального конца надколенника до 1/3 сухожилия надколенни ка. Бурситы в большинстве случаев связаны с профессиональной деятельностью и дли тельным стоянием или ползанием на коленях (рис. 9.13). Энергетическое картирование по могает оценить степень активности воспали тельного процесса. Важно иметь в виду, что хронический препателлярный бурсит может кальцифицироваться. Инфрапателлярный бурсит УЗИ точно дифференцирует инфрапател лярный бурсит и тендиноз надколенника. Не большое количество жидкости в инфрапател лярной сумке является физиологическим и не должно восприниматься как проявление бур сита (рис. 9.14). Практические рекомендации Важно уметь отличить псевдоопухоль, об разующуюся в результате частичного раз рыва прямой мышцы бедра, от истинной опухоли. v_____________________________________________ Практические рекомендации Небольшое количество жидкости в инфра пателлярной сумке является физиологи ческим и не должно восприниматься как проявление бурсита. V_____________________________________________ Бурситы Патология околосуставных сумок коленно го сустава может быть причиной острой или хронической боли в колене. Воспаление в сумке развивается в резуль тате острой или хронической травмы, гемато мы, инфекции или генерализованных воспа лительных, инфильтративных процессов. Сум ками, относящимися к данной анатомической области являются: препателлярная, поверх ностная и глубокая инфрапателлярная. Нами подробно будет обсуждаться супрапателлярная сумка, которая, по мнению многих авто ров, в большинстве случаев является продол 186 УЗИ костно-мышечной системы Супрапателлярный бурсит и синовит Супрапателлярная сумка в процессе эмб риогенеза развивается как самостоятельное образование между сухожилием прямой мыш цы бедра и бедренной костью. Начиная с 5-го месяца эмбрионального развития перегород ка между оболочкой сумки и полостью сустава может исчезать. Сообщение между сумкой и полостью коленного сустава имеет место в 85% случаев во взрослой популяции. Энер гетическое картирование весьма эффективно для выявления воспалительного процесса. Рис. 9.15. Продольный (LONG) срез супрапателлярной сумки у пациента с ревматоидным артритом. Суммиро вание двух изображений при разделении экрана на две половины дает возможность визуализации всей супрапа теллярной сумки по длинной оси, при этом хорошо видно утолщение стенки сумки (стрелки). При УЗИ могут выявляться утолщение си новиальной оболочки и ее пролиферация, особенно часто при ревматоидном артрите (рис. 9.15) и других воспалительных процес сах. Эхогенная взвесь в полости сумки может быть проявлением кровоизлияния, воспале ния или инфекции. При подозрении на нали чие инфекции можно легко, с высокой степе нью безопасности быстро верифицировать диагноз с помощью аспирации под ультразву ковым наведением. При длительно существу ющих выпотах в полости развиваются фиб розные спайки. В случаях, когда клиническая дифференциация бурсита с септами и тендинитами затруднена, УЗИ может быть весьма эффективным. циноз менисков и суставного гиалинового хряща (рис. 9.17). УЗИ более чувствительно в диагностике кальцификации гиалинового хряща по сравне нию с рентгенографией, но менее чувствитель но в диагностике кальцификации менисков [3]. Хрящ МРТ остается методом выбора диагности ки хондромаляции и остеохондральной пато логии. В поздних стадиях при УЗИ отмечается истончение и исчезновение хрящевой про слойки (рис. 9.16) по передней поверхности надколенника и/или бедренной кости [6,19]. Могут выявляться неровность поверхности, узурация и отдельные дефекты поверхности хряща. При использовании высокочастотных дат чиков хорошо диагностируется хондрокаль- Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава Рис. 9.14. Продольный срез дистального отдела сухожи лия надколенника с небольшим количеством жидкости в глубокой инфрапателлярной сумке. Это количество жидкости считается физиологическим, не нужно считать его признаком патологии. Скрытые переломы* костей С развитием технологии высокого разре шения УЗИ стало признанным методом выяв ления скрытых переломов [20,21]. При этом исследуется гиперэхогенная костная поверх ность. Перелом визуализируется в виде раз рыва контура эхогенной структуры - кор тикальной костной пластинки и может сопро вождаться периостальной реакцией и/или гипоэхогенной гематомой. При допплерогра фии может выявляться гиперваскуляризация или нарушение сосудистого рисунка в месте перелома (рис. 9.18). Острые переломы, в том числе отрывы костных фрагментов в результа те резкого сокращения мышц, выявляются раньше при УЗИ, чем при обзорной рентгено графии. Кроме того, имеется четкая корреля ция между локализацией ультразвуковой ано малии и точкой максимальной болезненности у пациента. Изредка визуализируются дефек ты костной ткани, такие как энхондромы или кисты (рис. 9.20) [1,22]. УЗИ костно-мышечной системы 187 Рис. 9.16. УЗИ суставного гиалинового хряща коленного сустава в поперечном срезе (TRANS), на котором определя ется истончение и исчезновение хряща справа в результате дегенеративных изменений; для сравнения - в левом колен ном суставе толщина суставного хряща нормальная (стрелки). Рис. 9.17. Гиалиновый хрящ и мениски с признаками хондрокальциноза. Обратите внимание на гиперэхогенную каль цификацию гиалинового хряща бедренной кости в поперечном (а) и продольном (б) срезах (большие стрелки). На (в) представлена кальцификация переднего рога медиального мениска (маленькая стрелка). Кальцификация верифициро вана при рентгенографии (указана большой и маленькой стрелками соответственно). Мыщелок бедренной кости (FC), большеберцовая кость (Т). 88 УЗИ костно-мышечной системы (LONG) как разрыв гиперэхогенной линии, соответствующей костной поверхности. Перелом сопровождается периосталь ной реакцией и гипоэхогенной гематомой (стрелка). Обратите внимание на гиперваскуляризацию в месте перелома. Рис. 9.20. Простая костная киста в головке малоберцо вой кости была первоначально диагностирована при ру тинном УЗИ коленного сустава, (б) Эхографически (US) костная киста (стрелка) представлена на левом нижнем рисунке в виде округлого образования с отчетливым уси лением задней стенки. Для сравнения на нижнем правом рисунке представлен срез нормальной малоберцовой кости, (а) Диагноз костной кисты был подтвержден при КТ в коронарном срезе (сог) и при реконструкции. Киста отмечена стрелками. Рис. 9.19. Оторванный в результате травмы костный фрагмент визуализируется в продольном и поперечном срезах в виде гиперэхогенной линейной структуры по заднему краю суставной поверхности проксимального конца большеберцовой кости. Изначально диагноз пере лома Segond был поставлен на УЗИ (а) и подтвержден при обзорной рентгенографии (б). УЗИ костно-мышечной системы Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава Рис. 9.18. Скрытый перелом дистального конца малоберцовой кости определяется при эхографии в продольном срезе МЕДИАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА Пациент лежит на спине со слегка согнутом коленом. Бедро немного согнуто и ротирова но наружу. Можно проводить исследование в положении пациента лежа на боку. В таком положении проводится исследование меди альной боковой связки, переднего рога меди ального мениска, «гусиной лапки» и ее сумки. Медиальная боковая связка (MCL) Повреждение медиальной боковой связки по частоте встречаемости находится на вто ром месте после повреждения передней крес тообразной связки. Передняя крестообразная связка лучше визуализируется при МРТ, в то время как повреждения медиальной боковой связки более точно диагностируются с помо щью УЗИ и, по мнению авторов главы, наи более часто встречаются в практической дея тельности. Необходимо помнить, что повреж дение медиальной боковой связки может сочетаться с повреждением передней кресто образной связки. Такое повреждение нахо дится на третьем месте среди всех поврежде ний связочных структур. Медиальная боковая связка повреждается в результате резкого си лового воздействия на голень и коленный сус тав в вальгусном направлении и сначала опре деляется при клиническом обследовании. Изолированные разрывы требуют проведения специального стрессового вальгусного теста. Разрывы медиальной боковой связки в соче тании с повреждением передней крестооб разной связки требуют проведения вальгус ного теста с наружной ротацией. При эхографиии медиальная боковая связ ка определяется в виде структуры длиной 8-10 см, проходящей от медиального мыщел ка бедра сверху до места прикрепления к большеберцовой кости внизу. Связка широ кая и плоская и состоит из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой пред ставлен длинной, широкой, гиперэхогенной плотной волокнистой соединительнотканной структурой. Глубокий слой состоит из мениско-бедренной и мениско-болыиеберцовой связок и может выглядеть более гипоэхогенным, чем поверхностый слой, из-за ориента ции волокон, ход которых менее паралеллен сканирующей поверхности датчика, что со здает эффект анизотропии. Гипоэхогенный 1 90 УЗИ костно-мышечной системы Рис. 9.21. (а) Продольный срез внутренней боковой связки (MCL), на котором представлен частичный гипоэ хогенный разрыв поверхностного и глубокого слоев связ ки (стрелка), (б) Обратите внимание на нормальную конт ралатеральную связку (стрелка). Мыщелок бедра (FC), проксимальный конец большеберцовой кости (Т), перед ний рог медиального мениска (АНММ). слой соединительной ткани разделяет два слоя боковой медиальной связки [6]. Глубокий слой связки разрывается чаще, чем поверхностный [19]. Если происходит разрыв только глубокого слоя, гематома и/или жидкость может сме щать поверхностный слой латерально. Разры вы медиальной боковой связки имеют схожую картину при УЗИ и при МРТ [23]. При УЗИ вид ны такие же нарушения структуры, как и при МРТ, включая нарушения целостности волокон связки. Важно проводить тщательное сравне ние с нормальной стороной, что позволяет выявить малозаметные изменения толщины связки и появление зон неоднородности [11]. I степень повреждения подразумевает незна чительный разрыв или растяжение связки, без появления симптомов нестабильности. Предполагается, что в этом случае преобла дает повреждение околосвязочных структур с микротравмой волокон. При УЗИ вокруг медиальной боковой связки появляется гипоэхогенная жидкость в результате отека или кровоизлияния. II степень повреждения харак теризуется внутрисвязочными разрывами с появлением симптомов нестабильности. Ви зуализируется жидкость в сочетании с утол щением связки (рис. 9.21). Ill степень пред ставлена полным повреждением волокон с клинически выраженной нестабильностью и разрывом волокон. При УЗИ жидкость и/или гематома заполняет промежуток между ра зорванными концами, при этом нарушается целостность как наружного, так и внутреннего слоя связки (рис. 9.22). При хронической травме связка может вообще отсутствовать либо быть крайне истонченной. Крупная зона фокальной кальцификации внутри связки подтверждает наличие хронической травмы (рис. 9.23), известной как синдром Pellegrini—Stiedi [19]. Часто выявляется триада признаков, называемая триадой O’Donoghue: разрыв медиальной боковой связки, повреж дение медиального мениска, разрыв перед ней крестообразной связки. В некоторых случаях к триаде признаков присоединяется повреждение медиальной пателлофеморальной связки в месте при крепления к бедренной кости, тем самым об разуется тетрада признаков [24]. исследовании коленного сустава. Для этого необходимо оборудование с технологией вы сокого разрешения и тщательное соблюдение методики исследования, которое особенно затруднено у крупных и тучных пациентов. Пациенты с патологией мениска часто жалуются на болезненный щелчок или блок коленного сустава, а также болезненность по медиальной поверхности сустава. Часто выяв ляется локальная болезненность при надавли вании датчиком на область мениска. Меди альный мениск разрывается по-меньшей ме ре в три раза чаще, чем латеральный [24]. Медиальный мениск Нормальный мениск представлен при УЗИ треугольной формы гиперэхогенной структу рой, расположенной в суставном простран стве. В данной области часто определяются артефакты (рис. 9.24), в связи с чем необходи мо сравнительное исследование с контра латеральной стороной для более точного опи сания патологии и исключения артефактов. Разрывы определяются в виде анэхогенных или гипоэхогенных линейных неровных поло сок внутри мениска (рис. 9.25). Реже описыва- Ключевые моменты МРТ является основным методом диагно стики патологии менисков. '---------------------------------------------------------------------- МРТ является основным методом диагнос тики патологии менисков. УЗИ может выяв лять патологию менисков при рутинном ----------------------------------------------------------------------N Практические рекомендации Часто выявляется локальная болезнен ность при надавливании датчиком на об ласть мениска. ---------------------------------------------------------------- / УЗИ костно-мышечной системы 191 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава Продольный срез (LONG) медиальной боковой связки (MCL), в котором определяется полный разрыв ее верхнего конца. Разрыв определяется в виде гипоэхогенного дефекта между сократившимся проксимальным (Р) (стрелка сверху) и дистальным (D) (стрелка снизу) концами связки. Мыщелок бедренной кости (FC), проксимальный ко нец большеберцовой кости (Т), передний рог медиального мениска (АНММ). Рис. 9.22. Рис. 9.23. Продольный срез (LONG) медиальной боко вой связки, в котором отчетливо выявляется кальцифика ция (стрелка) в ее толще при синдроме Pellagrini—Stiedi. Медиальный мыщелок бедренной кости (MFC), прокси мальный отдел (Р), дистальный отдел (D). Рис. 9.25. Эхографический продольный срез переднего рога медиального мениска с признаками горизонтально го разрыва мениска в виде гипоэхогенной щелевидной структуры (стрелка) и соответствующая магнитно-резо нансная томограмма (стрелка). Проксимальный конец большеберцовой кости (Т), медиальный мыщелок бед ренной кости (FC). Рис. 9.24. Продольный срез заднего рога медиального мениска (РНММ). Визуализируется нормальная гипоэхогенная косо ориентированная щель, которая может быть ошибочно принята за разрыв мениска (стрелка). Мыще лок бедренной кости (FC), большеберцовая кость (Т). ются гиперэхогенные разрывы [6]. Задние и периферические разрывы визуализируются легко. Небольшие внутренние и медиальные разрывы легко пропустить и это является од ним из серьезных ограничений использования УЗИ в выявлении внутренних нарушений. При наличии дегенеративных изменений мениски выглядят гипоэхогенными, утолщен ными. Могут определяться кистозные обра зования [2]. Часто происходит экструзия ме нисков из суставной щели, внутри него могут определяться мелкие кисточки. Хондрокальциноз менисков дает точечные гиперэхоген ные структуры [2,3]. Поскольку размер каль цификатов обычно слишком мал, акустичес кая тень может не определяться. Обзорная рентгенография подтверждает диагноз. 92 УЗИ костно-мышечной системы Между медиальным мениском и капсулой часто определяется разделяющая полоска (менискокапсульная сепарация), особенно хорошо заметная в области заднего рога. Зо на сепарации определяется в виде гипоэхо генной линейной структуры между мениском и капсулой. Сепарация усиливается при сги бании колена, может выявляться при продоль ном и поперечном сканировании. Мениско капсульную сепарацию необходимо отличать от патологических изменений в менисках, например от вертикального разрыва и кист менисков. Необходимо помнить, что так же выглядят жидкость в нормальных заворотах синовиальной оболочки у верхнего и нижнего края мениска, кисты и жидкость при бурситах. Кисты менисков Кисты менисков являются объемными структурами в капсуле, заполненными жидко стью, похожей на синовиальную, могут выяв ляться в качестве случайной находки при УЗИ или определяться в виде пальпируемого об разования. Обычно кисты имеют анэхогенную или гипоэхогенную внутреннюю структуру, вплотную прилежащую к менискам (рис. 9.26), могут содержать взвесь или перегородки [25]. При длительно существующих кистах эхост руктура становится неоднородной и может си мулировать опухолевый узел (рис. 9.27) [26]. Эти кисты наиболее часто связаны с горизон тальными разрывами на фоне дегенеративных изменений, однако могут быть связаны с дру гими видами разрывов. Они могут возникать в результате первичной мукоидной дегене рации менисков. При крупных хронических ки стах менисков могут наблюдаться костные эрозии вследствие постоянно действующего фактора давления кист на костную поверх ность [25]. Сумка «гусиной лапки» Сумка «гусиной лапки» локализуется между общим дистальным сухожилием полусухожильной, нежной и портняжной мышц и боль шеберцовой костью в месте прикрепления боковой медиальной связки. Клинически у па циентов с бурситом выявляются отек и болез ненность ниже переднемедиального прокси мального отдела большеберцовой кости. Эти бурситы часто имеют место у атлетов или туч ных людей, вторично на фоне артритов или могут возникать идиопатически [3]. Эхогра фия позволяет дифференцировать тендинопатию «гусиной лапки», которая дает утолще ние и снижение эхогенности сухожилия и бурУЗИ костно-мышечной системы 1 93 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава Рис. 9.26. Продольный срез большой гипоэхогенной кис ты мениска (звездочка), появившейся в результате разры ва переднего рога медиального мениска. Мениск визуа лизируется в виде гипоэхогенной щелевидной структуры (стрелка). Медиальный мыщелок бедренной кости (FC), проксимальный конец большеберцовой кости (Т). Рис. 9.27. Продольный срез кисты мениска смешанной эхогенности с опухолевидными массами на фоне анэхо генной жидкости (стрелка). Медиальный мыщелок бед ренной кости (FC), проксимальный конец большеберцо вой кости (Т). Рис. 9.28. Пациент с бурситом «гусиной лапки». Клини чески выявляется припухлость по верхнемедиальному контуру коленного сустава (стрелка). Эхографический срез по длинной оси (LONG), в котором визуализируется растянутая жидкостью гипоэхогенная сумка (стрелка). Мыщелок бедренной кости (FC), проксимальный конец большеберцовой кости (Т). сит, при котором определяется жидкостью сумка (рис. 9.28). растянутая ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА Пациент лежит на спине с согнутым коленом и слегка ротированной внутрь ногой. Другим вариантом является положение пациента лежа на боку. В протокол исследования должны быть включены: сухожилие надколенника, под вздошно-большеберцовый тракт, соединитель нотканная структура, образованная при слия нии сухожилия двуглавой мышцы бедра и лате ральной боковой связки, латеральная боковая связка и передний рог латерального мениска. Латеральная боковая связка Латеральная боковая связка гораздо тонь ше медиальной боковой связки, имеет длину 5-7 см и локализуется экстракапсулярно. Это тонкая ленточная гиперэхогенная структура, которая, однако, может быть и гипоэхогенной из-за своего косого хода. Связка проходит 1 94 УЗИ костно-мышечной системы в косом направлении вперед и вверх от голов ки малоберцовой кости к латеральному мыщелку бедренной кости. На головке мало берцовой кости волокна связки сливаются с волокнами сухожилия двуглавой мышцы бе дра, которое находится значительно более кзади. Сухожилие двуглавой мышцы бедра гиперэхогенно, так как его ход более паралле лен поверхности кожи и датчика. Последние две структуры могут быть визуально разде лены при наклоне датчика для получения со ответствующего среза (в данном срезе гори зонтально относительно поверхности кожи визуализируется сухожилие двуглавой мышцы бедра и в более косом направлении проходит наружная боковая связка). Подвздошно-боль шеберцовый тракт является тонкой гиперэхогенной структурой, определяемой кпереди от латеральной боковой связки, прикрепляющей ся к бугорку Gerdy на большеберцовой кости. Травма наружной боковой связки является результатом прямого варусного изгибающего воздействия на коленный сустав [24]. Травма латеральной боковой связки встречается реже, чем медиальной боковой связки. При частичных разрывах связка утолщается и становится гипоэхогенной со сглаживанием характерной волокнистости эхоструктуры (рис. 9.29). Вокруг связки может визуализиро ваться жидкость. При полном разрыве изоб ражение связки отсутствует в месте разрыва, но может определяться локальная гипоэхогенная гематома [1]. Подвздошно-большеберцовый тракт вой связки (LCL). Срез по длинной оси (LONG). Связка утолщена, отечна, имеет округлую (не уплощенную) фор му (стрелки). Мыщелок бедренной кости (FC), прокси мальный конец большеберцовой кости (Т), головка прок симального конца малоберцовой кости (F), верх (SUP), низ (INF). Рис. 9.30. Хроническое утолщение подвздошно-боль шеберцового тракта у бегуна представлено на эхограмме в продольном срезе (LONG) справа (стрелка). Обратите внимание на аналогичный срез с контралатеральной, здоровой стороны (стрелка). Мыщелок бедренной кости (FC), проксимальный конец большеберцовой кости (Т). Рис. 9.32. Гистологически подтвержденная при опера ции шваннома малоберцового нерва. Рис. 9.31. Разрыв сухожилия подколенной мышцы слева с полным нарушением нормальной эхоструктуры в соче тании с отеком и гипоэхогенным дефектом в месте раз рыва (стрелка). Обратите внимание на то, как выглядит нормальное сухожилие (эхограмма справа) подколенной мышцы (стрелка). Двуглавая мышца бедра Тендинопатия двуглавой мышцы бедра вы является в виде диффузного гипоэхогенного утолщения сухожилия. Разрыв в этом сухожи лии встречается редко и может варьировать от небольших частичных до полных разрывов. Обычно тендиноз и разрыв определяются в дистальных отделах сухожилия, но могут ви зуализироваться и выше, достигая мышечно сухожильного перехода [3]. личии выпота в полости сустава часто запол нены жидкостью. Сухожилие подколенной мышцы Тендиноз сухожилия подколенной мышцы не имеет особенностей по сравнению с выше описанными тендинозами. Разрывы сухожи лия встречаются редко (рис. 9.31). Малоберцовый нерв Латеральный мениск Кисты и разрывы описаны в разделе «Ме диальный мениск». Кисты нередко выявляют ся сразу в обоих менисках. Клинически кисты более отчетливо выявляются с латеральной стороны. Наиболее частой ошибкой является интерпретация небольших ворот в месте от деления сухожилия надколенника от капсулы в качестве кисты мениска. Эти ворота при на Малоберцовый нерв является одной из ко нечных веточек седалищного нерва. Встречаются опухоли нерва и оболочки нерва. Эти опухоли необходимо дифферен цировать от других мягкотканных образова ний, при этом необходимо помнить, что при наличии опухоли нерва визуализируется нор мальной толщины или утолщенный нерв, про ходящий внутри опухоли (рис. 9.32). УЗИ костно-мышечной системы 1 95 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава Рис. 9.29. Повреждение 1-11 степени латеральной боко ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА Пациент лежит на животе, стопы опущены за край кушетки. В таком положении для визуа лизации доступны подколенная ямка, сосуды и нервы, медиальная головка икроножной мышцы, сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц, задняя крестообразная связка и задний рог медиального и латераль ного менисков. Медиальная подсухожильная сумка икроножной мышцы У атлетов наблюдается бессимптомное на полнение жидкостью медиальной подсухожильной сумки икроножной мышцы. Растяже ние этой сумки определяется нередко у детей, при этом по задней поверхности коленного сустава определяется выбухание. У большин ства пациентов фоновое заболевания сустава не выявляется и кисты в основном регресси руют самостоятельно. Растянутая жидкостью медиальная подсухожильная сумка икронож ной сумки называется кистой Бейкера. Для более точной диагностики необходимо найти «шейку» сумки, содержащую жидкость, расположенную между медиальной головкой икроножной мышцы и сухожилием полупере пончатой мышцы. Шейка представлена кана лом, соединяющим сумку с полостью сустава; благодаря наличию этого канала возможно проведение декомпрессии больших интраартикулярных скоплений жидкости любой этио логии. Кисты Бейкера обычно расположены по медиальному краю подколенной ямки, однако могут пересекать среднюю линию с распрост ранением вверх или вниз. Форма кист может быть произвольной, однако обычно они за круглены в области верхнего и нижнего полю сов (рис. 9.33). Разрыв кист обычно происхо дит в области полюсов, значительно чаще в области нижнего полюса, хотя описаны раз рывы и верхних полюсов [3]. Разрыв кисты Бейкера может симулировать тромбоз глубо ких вен. При наличии боли в икроножной обла сти необходимо исключать оба эти состояния. Так же, как в супрапателлярной сумке, в кис тах Бейкера могут выявляться различные из менения, включая гипертрофические измене ния синовиальной оболочки, «суставные мы ши» (рис. 9.34). Кисты могут осложняться кро воизлиянием и кальцификацией [28]. 96 УЗИ костно-мышечной системы Задняя крестообразная связка (PCL) Задняя крестообразная связка является интракапсулярной, не покрытой синовальной оболочкой структурой, более мощной, чем пе редняя крестообразная связка. Повреждение задней крестообразной связки происходит в 5-20% всех связочных повреждений колен ного сустава. В 25% случаев эти повреждения изолированы и лечатся консервативно. В слу чаях отрыва связки в месте прикрепления к большеберцовой кости с костным фрагмен том его необходимо прикрепить к кости хи рургическим путем. Наиболее эффективным клиническим тестом диагностики разрыва попрежнему является тест с нагрузкой на четы рехглавую мышцу. Выделяют различные механизмы повреж дения задней крестообразной связки [24]. На иболее распространен механизм прямого удара спереди по согнутому колену с силовым задним смещением большеберцовой кости, что часто случается при мотоциклетных ава риях. При этом происходят внутренние разры вы волокон связки. Падение на согнутое коле но, особенно в положении подошвенного сги бания стопы, также может приводить к травме задней крестообразной связки. Дополни тельными механизмами травмы являются: повреждение в гиперфлексии, при котором часто происходит отрыв вместе с костным фрагментом бедренной кости, а также при ударах сзади по голени при переразгибании коленного сустава; в последнем случае раз рыв связки происходит с одновременным раз рывом капсулы и других связочных структур. При эхографии задняя крестообразная связка представлена гипоэхогенным (в ре Передняя крестообразная связка (ACL) Передняя крестообразная связка является внутрикапсулярной, не покрытой синовиаль ной оболочной структурой, которая обычно тоньше, чем задняя крестообразная связка [24]. Повреждения передней крестообразной связки встречаются часто и нередко сочета ются с повреждениями других связочных и ко стных структур. Обычно с разрывом передней крестообразной связки сочетается перелом Segond, включающий отрыв кортикального фрагмента в области латерального плато большеберцовой кости. Тщательное эхогра фическое исследование помогает выявить от рыв костного фрагмента, который может быть не диагностирован при обзорной рентгено графии в тех случаях, когда не были сделаны снимки в косых проекциях. Многие повреждения передней крестооб разной связки относятся к спортивной травме [24]. Резкое торможение, прыжки и удары приводят к разрыву связки, при этом в момент травмы у 40% пациентов раздается характер ный звук разрывающейся связки [24]. В кли нической диагностике повреждения передней крестообразной связки используется тест Lachman, выявляющий смещаемость больше берцовой кости. При УЗИ передняя крестообразная связка определяется в виде гипоэхогенной линейной структуры, расположенной ниже надколенника в косом сагиттальном переднем срезе в поло жении согнутого не менее чем на 60° колена [2]. Этот доступ ограничен, так как при острой травме пациенты часто не могут принять по добное положение. В ранние сроки после трав мы с гемартрозом выявляется гипоэхогенное отграниченное скопление жидкости по лате ральному краю межмыщелковой борозды. Чув- TRANS LONG Рис. 9.33. Типичная эхографическая картина кисты Бей кера в поперечном (TRANS) и продольном (LONG) срезах, расположенной между медиальной головкой икроножной (MG) и полуперепончатой мышцы (SM) с округлыми по люсами (стрелки). Обратите внимание на внутренние структуры, наиболее вероятно обусловленные кровоиз лиянием в кисту. Рис. 9.34. Множественные гиперэхогенные хондромные тела («суставные мыши») в кисте Бейкера (стрелки) в по перечном (TRANS) и продольном (LONG) срезах. Рис. 9.35. Продольный (LONG) срез интактной задней крестообразной связки слева и утолщенной в результате частичного разрыва задней крестообразной связки спра ва. Верх (Р), низ (D). УЗИ костно-мышечной системы 1 97 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава зультате эффекта анизотропии), косо ориен тированным тяжем, проходящим от заднего гребня большеберцовой кости к латеральному краю медиального мыщелка бедренной кости [29]. Для более точного диагноза поврежде ния данной связки необходимо провести ее тщательное сравнение с контралатеральной стороной. Отечная связка имеет гипоэхогенную структуру (рис. 9.35). Полный разрыв дает отсутствие визуализации волокон связки на каком-либо участке либо связки [29,30]. Острый разрыв передней крестообразной связки. В межмыщелковом пространстве (межмыщелковой ямке) визуализируется гематома, ближе к латеральному мыщелку левого бедра (стрелка), что является косвенным признаком разрыва передней крестообразной связки. На другой половине рисунка для сравнения представлена эхограмма нор мальной межмыщелковой ямки. МРТ в косом сагиттальном срезе в режиме fast spin echo Т2-взвешенного изображения, выполненная через неделю после травмы, подтверждает диагноз разрыва передней крестообразной связки (стрелка). Медиальный мыщелок (МС) и латеральный мыщелок (LC). Рис. 9.36. ствительность данного признака в диагностике острого повреждения передней крестообраз ной связки составляет 91%, специфичность 100% [31]. Считается, что гипоэхогенное скоп ление жидкости соответствует гематоме (рис. 9.36) в месте прикрепления передней крестообразной связки к бедренной кости [31 ]. Разрывы на уровне прикрепления к больше берцовой кости и хронические повреждения не визуализируются при УЗИ и диагностируются обычно при МРТ. Чувствительность МРТ наибо лее высока в течение первых 4-5 нед и снижа ется при рассасывании гематомы [31]. Сосуды подколенной ямки Хотя аневризма подколенной артерии встречается нечасто, ее приходится всегда исключать при выявлении объемного образо вания в подколенной ямке [2,3], особенно ес ли при пальпации данного образования ощу щается пульсация. Аневризма определяется в виде кистозной структуры с четкими кон турами (рис. 9.37), с турбулентным потоком. Необходимо также использовать импульсную допплерографию. Диагностика становится более сложной при тромбообразовании в ане вризме. У пациентов с болью в подколенной Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава области необходимо исключать тромбоз глу боких вен с помощью компрессионных тестов и цветовых допплеровских методик. Диагноз тромбоза ставится при отсутствии сжимаемо сти тромбированных вен, а также отсутствии нормального венозного потока при исследо вании в режимах цветового картирования и импульсной допплерографии. РАЗЛИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ, ХРЯЩА, КОСТИ Артриты Обычная рентгенография по-прежнему ос тается основным методом диагностики артри тов коленного сустава. В настоящее время это исследование дополняется МРТ и УЗИ [1]. Ультразвуковые изменения, однако, не специ фичны для какого-либо определенного вида артрита [1,32]. Рис. 9.37. Продольный (LONG) и поперечный (TRANS) срезы аневризмы подколенной артерии с небольшим пристеночным тромбом (стрелки). Ревматоидный артрит Эхографические изменения касаются как внутрисуставных, так и парартикулярных струк тур [1]. Наиболее частыми находками при УЗИ вну три сустава являются: выпот, синовиальная гипертрофия, синовиальные кисты, краевые эрозии и субхондральные кисты. Выражен ность воспалительного процесса может быть оценена при помощи цветового или энергети ческого картирования (рис. 9.38). При иссле довании параартикулярных мягких тканей мо гут быть выявлены тендинозы, теносиновиты, повреждения сухожилий, бурситы. Мелкие фиброзные узелки («рисовые зерна»), выяв ляемые при хроническом процессе, также визуализируются при эхографии обычно на фоне жидкости в супрапателлярной сумке (рис. 9.39) либо в кисте Бейкера, появление которой связано с основным процессом. Не обходимо отметить, что иногда дифференци альный диагноз «рисовых зерен» и «суставных мышей» при УЗИ затруднителен. Рис. 9.38. Пациент с ревматоидным артритом. При кли ническом обследовании определяется припухлость суп рапателлярной области (стрелка). Эхограмма супрапа теллярной сумки по длинной оси (LONG) с утолщенной, умеренно васкуляризированной в режиме цветового кар тирования стенкой (стрелка). Остеоартрит Молодые пациенты с остеоартрозом явля ются преимущественно спортсменами. При эхографии можно оценить толщину синови УЗИ костно-мышечной системы 199 альной оболочки, наличие или отсутствие вы пота в полость сустава, выявить компрессию синовиальной складки, остеохондральные по вреждения (пателлофеморальное и тибиофеморальное), исследовать мениски, найти остеохондромные тела - «суставные мыши». У пациентов старшего возраста УЗИ использу ется для выявления остеохондральных дефек тов, образованных в результате остеонекроза. Пациент с длительным течением ревматоид ного артрита. В супрапателлярной сумке визуализируют ся «рисовые зерна» как при поперечном (TRANS), так и продольном сканировании (LONG) (стрелки). Надко ленник (Р), сухожилие четырехглавой мышцы (QT). Рис. 9.39. с------------------------------------------------------------------ ^ Практические рекомендации У спортсменов-атлетов, обратившихся для исследования, УЗИ может быть использо вано для оценки толщины синовии, опре деления объема внутрисуставного выпота, наличия компрессии синовиальной склад ки, выявления костно-хрящевых повреж дений (пателлофеморальных или тибиофеморальных); при УЗИ можно исследо вать мениски и выявлять «суставные мы ши» - остеохондромные тела. V________________________________________________ —---------------------------------------- ' Подагра УЗИ при подагре выявляет утолщение сино виальной оболочки, выпот в полости сустава. При хроническом заболевании могут визуали зироваться костные эрозии. Подагрические тофусы редко выявляются в коленных суставах. Хондрокальцинозы При хондрокальцинозе поражается гиалино вый хрящ или мениски. Эхографическая карти на поражения менисков обсуждалась ранее. При исследовании гиалинового хряща может выявляться гиперэхогенная линейная структу ра кальцификации, расположенная параллель но костной поверхности (см. рис. 9.17). Эти на ходки могут сочетаться с истончением хряща, выпотом в полость сустава и синовиальной пролиферацией. УЗИ в диагностике патологии гиалинового хряща может быть более чувст вительно, чем обзорная рентгенография [3]. Рис. 9.40. Пациент с гистологически подтвержденным солитарным узлом пигментного виллонодулярного сино вита, расположенным в переднемедиальном завороте коленного сустава. На эхограмме в поперечном (TRANS) и продольном (LONG) срезах определяется гипоэхогенное, с четким контуром образование, расположенное под медиальным удерживателем сухожилий (MR) и между надколенником (Р) и медиальным мыщелком бедра (MFC) (стрелки). Эхографический диагноз пигментного виллонодулярного синовита был выставлен в дифферен циально-диагностическом ряду до операции. УЗИ костно-мышечной системы Пигментный виллонодулярный синовит (PVNS) Эта патология может быть представлена локальным солитарным мягкотканным внут рисуставным образованием (рис. 9.40), а при наличии внутрисуставного выпота можно ви зуализировать узловые разрастания синови альной оболочки. Ганглии покрыты соединительнотканной оболочкой, обычно содержат муцинозную жидкость, редко соединяются с полостью сус тава [3]. Ганглии могут образовываться в ре зультате мукоидной дегенерации соедини тельной ткани. В отличие от ганглий оболочка синовиальных кист содержит синовиальные клетки, внутри определяется жидкость; кисты могут сообщаться и не сообщаться с полос тью сустава. Они могут образовываться из от рогов синовиальной оболочки суставов или околосуставных сумок. Клинические проявле ния кист и ганглиев одинаковы и обусловлены масс-эффектом. Ганглии вокруг коленного сустава обычно развиваются из верхнего большеберцово-ма лоберцового сустава [3] и вызывают сдавле ние мышц, сухожилий и нервных стволов. В большинстве случаев ганглии существуют бессимптомно, в редких случаях у пациентов развивается парез стопы или «хлопающая стопа» в результате сдавления малоберцово- го нерва. Нередко ганглии исходят из полости сустава из волокон передней или задней кре стообразных связок. Обычно они располага ются в межмыщелковом пространстве рядом с крестообразными связками. Клинически у таких пациентов могут наблюдаться отек в области коленного сустава, ограничения движения, связанные с болью в результате ущемления ганглия между крестообразными связками. Ганглии могут развиваться из жиро вого тела Гоффа, располагаться вокруг сухо жилия надколенника, создавая припухлость в области передней поверхности коленного сустава или симулируя опухоль мягких тканей (рис. 9.41). При эхографии ганглии всегда визуализи руются в виде дольчатого, с четким контуром гипоэхогенного образования с или без внут ренних перегородок. Образование может иметь связь с проксимальным малоберцово большеберцовым сочленением в виде тонкой ножки внутри длинной малоберцовой или пе редней большеберцовой мышц. В клинически неясных случаях можно про вести диагностическую тонкоигольную аспи рацию под ультразвуковым контролем [33]. Аспират обычно содержит очень густую, вяз кую жидкость с высокой концентрацией гиалуроновой кислоты. Опухоли костей Опухоли костей лучше выявляются при МРТ. Ультразвук тем не менее может быть полезен для уточнения взаимоотношений мягкотканных образований, хрящевых экзостозов, костных образований и сосудисто-нервных стволов или прилежащих суставных поверхностей [22]. УЗИ костно-мышечной системы 201 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава Р и с . 9 . 4 1 . При эхографии хорошо визуализируется ганглий, исходящий из тела Гоффа, окружающий сухожилие надколенника со всех сторон, в продольном (а) срезе (стрелка). Клинически (б) ганглий дает припухлость в передней об ласти колена (стрелка). Сухожилие надколенника (РТ), проксимальный конец большеберцовой кости (Т). оперативного иссечения кист Бейкера можно диагностировать подтекание жидкости в об ласти ножки кисты или рецидив кисты. ДЕТСКИЙ КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Рис. 9.42. Продольный срез (LONG) через подколенную ямку. На эхограмме и соответствующей рентгенограмме визуализируются гиперэхогенные «суставные мыши» (стрелки). Кроме того, УЗИ может исключить тромбоз глу боких вен, особенно подколенной вены, раз вившийся на фоне хронического сдавления. «Суставные мыши» (хондромные тела) «Суставные мыши», или хондромные тела, при эхографии определяются в виде гиперэхогенных структур различного размера и обычно визуализируются в синовиальных заворотах (рис. 9.42) или в кистах Бейкера. Наиболее чет ко «суставные мыши» выявляются при наличии выпота в полости сустава, при этом возможно уловить перемещение хондромных тел над ко стной поверхностью. Подвижность «суставных мышей» легко увеличить градуированным дав лением датчика на исследуемую область. «Сус тавные мыши» образуются в результате фраг ментации остеофитов при остеоартрозе, кост но-хрящевых переломах или повреждениях хряща в денервированном суставе, а также мо гут ассоциироваться с синовиальным остеохондроматозом [34,35]. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Наиболее часто в послеоперационном перио де УЗИ используется для выявления гематом или абсцессов [2] (рис. 9.43 и 9.44), тромбоза глубоких вен, исследования сухожилий и свя зок после восстановления их целостности. С помощью ультразвука можно визуализиро вать инородные тела, включая шовный мате риал, металлические скрепки и пр. После УЗИ костно-мышечной системы Детский коленный сустав является идеальной моделью для исследования, так как в боль шей степени он состоит из неоссифицированного хряща, чем из костной ткани. Хрящ является хорошим акустическим окном для визуализации внутрисуставных и параартикулярных структур при различной патологии. Очень важно не путать хрящ и жидкость (рис. 9.45). Это является достаточно распро страненной ошибкой в работе начинающего специалиста. Практические рекомендации Очень важно не путать хрящ и жидкость. Это является достаточно распространен ной ошибкой в работе начинающего спе циалиста. V______________________________________________________________________ J Травма УЗИ прекрасно выявляет переломы у ново рожденных и маленьких детей, при этом рент генография часто дает ложные результаты. Перелом Salter (I типа) и другие мелкие пере ломы легко диагностируются при УЗИ. У детей старшей возрастной группы и подростков вко лоченные переломы диагностируются рань ше, чем при рентгенографии. Выпот Выпот в коленном суставе легко руется при УЗИ. При малейшем на инфекционную природу выпота жидкость необходимо аспирировать развуковым контролем. диагности подозрении (рис. 9.46) под ульт Кисты Спонтанно возникшая киста Бейкера в виде мягкотканного образования в подколенной об ласти выявляется у детей довольно часто (рис. 9.47). Обычно появление кист не связано с какой-либо фоновой патологией, при этом кисты могут самостоятельно регрессировать без всякого лечения. Реже имеется связь с ювенильным ревматоидным артритом. Рис. 9.44. Пациент с абсцессом в промежуточной мышце бедра. Панорамное эхографическое изображение. Абс цесс определяется в виде гипоэхогенного образования с гиперэхогенными внутренними структурами, обуслов ленными наличием газа в полости абсцесса (стрелка). Верх (Р), низ (D), надколенник (PAT), прямая мышца бед ра (RF). Рис. 9.45. Продольный срез детского сустава. Гипоэхогенный хрящ надколенника, эпифизов большеберцовой и бедренной костей у новорожденных и детей не следует путать с жидкостью. УЗИ костно-мышечной системы 203 Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава Рис. 9.43. Септический артрит после тотального эндопротезирования коленного сустава. Обратите внимание, на (а) визуализируется высокоотражающая поверхность протеза в продольном срезе (стрелка) и выпот с осадком (изогнутая стрелка). На (б) визуализируется игла, правильно введенная в аспирируемую жидкость. Отдельные взвешенные частицы в выпоте лучше визуализируются на (б). Рис. 9.47. Ребенок с клинически определяемым при пальпации образованием в подколенной ямке (стрелка). При эхографии образование интерпретировано как киста Бейкера. Киста расположена между медиальной голов кой икроножной (MG) мышцы и полуперепончатой (SM) мышцей. Срез по короткой оси (TRANS) (стрелка). Рис. 9.46. Эхографический продольный (LONG) срез ко ленного сустава 3-месячного ребенка с небольшим супрапателлярным выпотом в сочетании с гиперваскуляризацией, выявляемой в режиме энергетического картиро вания (стрелка). При аспирации под ультразвуковым контролем получен материал, подтверждающий наличие стафилоккового септического артрита. Метафиз (М), эпифиз (Е). Синовиты УЗИ позволяет хорошо дифференцировать объемное увеличение сустава за счет утол щенной, воспаленной синовиальной оболочки от выпота в полости сустава. Бурситы Так же как и у взрослых, ультразвук велико лепно выявляет бурситы у детей. Тракционный апофизит Болезнь sen-Johansson, Osgood-Shlatter и Sinding-Larкак уже обсуждалось выше, УЗИ костно-мышечной системы четко диагностируются звукового метода. с помощью ультра Тендинопатии Диагностика аналогична у взрослых пациентов. диагностике Дискоидный мениск При УЗИ можно выявить эту аномалию при тщательном сравнении с нормальной контра латеральной стороной (рис. 9.48). Наиболее часто встречается аномалия латерального мениска. Дискоидный мениск встречается в популяции с частотой 1,5-4,5%. Дискоидные мениски имеют тенденцию к разрывам, в них чаще выявляются кисты. При наличии дискоидных менисков чаще имеют место «щелкающие» или «хрустящие» коленные суставы. Список литературы 1. Chhem RK, Cardinal Е, editors. Guidelines and gamuts in musculoskeletal ultrasound. New York: Wiley; 1999. 2. Grobbelaar N, Bouffard JA. Sonography of the knee: A pictorial review. Semin Ultrasound CT MR 2000;21:231-74. 3. Ptasznik R. Ultrasound in acute and chronic knee injury. Radiol Clin North Am 1999;37:797-830. 4. Bouffard JA, Dhanju J. Ultrasonography of the knee. Semin Musculoskeletal Radiol 1998;2:245-70. 5. Friedman L, Finlay K, Jurriaans E. Ultrasound of the knee. Skeletal Radiol 2001;30:361-77. 6. van Holsbeeck M, Introcaso JH. Musculoskeletal ultra sound. St. Louis: Mosby-Year Book; 2001. 7. Barberie JE, Wong AD, Cooperberg PL, Carson BW. Extended field-of-view sonography in musculoskeletal disorders. Am J Roentgenol 1998;171:751-7. 8. Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of tendons. Radiol Clin North Am 1998;26:87-107. 9. Newman JS, Adler RS, Bude RO, Rubin JM. Detection of soft-tissue hyperemia: Value of power Doppler sonography. Am J Roentgenol 1994;163:385-9. 10. Gibbon WW, Wakefield RJ. Ultrasound in inflammatory disease. Radiol Clin North Am 1999;37:633—51. 11. Lee JI, Song IS, Jung YB, Kim YG, Wang CH, Yu H, et al. Medial collateral ligament injuries of the knee: Ultrasonographic findings. J Ultrasound Med 1996; 15:621-5. УЗИ костно-мышечной системы Ультразвуковые исследования при заболеваниях коленного сустава Рис. 9.48. У ребенка с «щелкающим» коленом в про дольном срезе (LONG) визуализируется увеличенный дискоидный мениск (эхограмма справа). Нормальный мениск для сравнения представлен на эхограмме слева (стрелка). Мыщелок бедренной кости (FC), проксималь ный конец большеберцовой кости (Т). 12. Brys P, Velghe B, Geusens E, Bellemans J, Lateur L, Baert AL. Ultrasonography of the knee. J Beige Radiol 1996;79:155-9. 13. Weinberg EP, Adams MJ, Hollenberg GM. Color Doppler sonography of patellar tendinosis. Am J Roentgenol 1998;171:743-4. 14. Kalebo P, Sward L, Karlsson J, Peterson L. Ultrasonography in the detection of partial patellar lig ament ruptures (jumper’s knee). Skeletal Radiol 1991;20:285-9. 15. Lanning P, Heikkinen E. Ultrasonic features of the Osgood-Schlatter lesion. J Pediatr Orthop 1991; 11:538-40. 16. De Flaviis L, Nessi R, Scaglione P, Balconi G, Albisetti W, Derchi LE. Ultrasonic diagnosis of OsgoodSchlatter and Sinding Larson-Johansson disease of the knee. Skeletal Radiol 1989; 18:193-7. 17. Bianchi S, Zwass A, Abdelwahab IF, Banderali A. Diagnosis of tears of the quadriceps tendon of the knee: Value of sonography. Am J Roentgenol 1994;162:1137-40. 18. van Holsbeeck M, Introcaso JH. Musculoskeletal ultra sonography. Radiol Clin North Am 1992; 30:907-25. 19. Strome GM, Bouffard JA, van Holsbeeck M. Knee. Clin Diagn Ultrasound 1995;30:201-19. 20. Craig JG, Jacobson JA, Moed BR. Ultrasound of fracture and bone healing. Radiol Clin North Am 1999;37(4):737-51. 21. Ali S, Friedman L, Finlay K, Jurriaans E, Chhem RK. Ultrasonography of occult fractures: A pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2001 ;52(5):312-21. 22. Sarazin L, Bonaldi VM, Papadatos D, Chhem RK. Correlative imaging and pattern approach in ultra sonography of bone lesions: A pictorial essay. Can Assoc Radiol J 1996;47:423-30. 23. Stoller DW, Cannon WD, Anderson LF. The knee. In: Stoller DW, editor. Magnetic resonance imaging in orthopedics and sports medicine, 2nd ed. New York: Lippincott-Raven; 1997:203-442. 24. Resnick D. Diagnosis of bone and joint disorders, 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2002. 25. Rutten MJ, Collins JM, van Kampen A, Jager GJ. Meniscal cysts: Detection with high-resolution sonog raphy. Am J Roentgenol 1998;171:491-6. 26. Seymour R, Lloyd DC. Sonographic appearances of meniscal cysts. J Clin Ultrasound 1998;26:15-20. 27. Bonaldi VM, Chhem RK, Drolet R, Garcia P, Gallix B, Sarazin L. Iliotibial band friction syndrome: Sonographic findings. J Ultrasound Med 1998; 17:257-60. 28. Helbich TH, Breitenseher M, Trattnig S, Nehrer S, Erlacher L, Kainberger F. Sonographic variants of popliteal cysts. J Clin Ultrasound 1998;26:171-6. 29. Suzuki S, Kasahara K, Futami T, Iwasaki R, Ueo T, Yamamuro T. Ultrasound diagnosis of pathology of the anterior and posterior ligaments of the knee joint. Arch Orthop Trauma Surg 1991;110:200-3. 205 33. 30. Wang TG, Wang CL, Hsu TC, Shieh JY, Shau YW, Hsieh FJ. Sonographic evaluation of the posterior cruciate ligament in amputated specimens and normal sub jects. J Ultrasound Med 1999;18:647-53. 34. 31. Ptasznik R, Feller J, Bartlett J, Fitt G, Mitchell A, Hennessy 0. The value of sonography in the diagnosis of traumatic rupture of the anterior cruciate ligament of the knee. Am J Roentgenol 1995;164:1461-3. 35. 32. Wang SC, Chhem RK, Cardinal E, Cho KH. Joint sonography. Radiol Clin North Am 1999;37:653-68. 06 УЗИ костно-мышечной системы Fessell DP, Jacobson JA, Craig J, Habra G, Prasad A, Radliff A, et al. Using sonography to reveal and aspirate joint effusions. Am J Roentgenol 2000; 174:1353-62. Frankel DA, Bargiela A, Bouffard JA, Craig JG, Shirazi KK, van Holsbeeck MT. Synovial joints: Evaluation of intraarticular bodies with US. Radiology 1998; 206:41-4. Bianchi S, Martinoli C. Detection of loose bodies in joints. Radiol Clin North Am 1999;37:679-90. Введение Боль по задней поверхности голеностопного сустава и в области пятки • Ахиллово сухожилие • Тендинопатия ахиллова сухожилия • Синдром Haglund • Разрыв ахиллова сухожилия • Подошвенный фасциит • Болезнь Sever ВВЕДЕНИЕ УЗИ голеностопного сустава и стопы - одной из важнейших облас тей костно-мышечной системы - приближаются по частоте к ис следованиям плечевого сустава. Большинство структур, окружаю щих стопу, расположены поверхностно и легко доступны для про ведения УЗИ. Многие пациенты жалуются на локальную боль в оп ределенных частях стопы или голеностопного сустава, и в этих случаях УЗИ играет важнейшую роль в проведении дифференци ального диагноза. Если боль или отек не локализованы, УЗИ менее эффективно и в большей степени показана МРТ. Специфическими областями, где возможности УЗИ ограничены, являются блок та ранной кости и суставы нижней поверхности таранной кости. Наиболее часто в практике автора главы встречается боль по зад ней поверхности голеностопного сустава и боль в области пятки. Ос новной дифференциальный ряд включает тендинопатию ахиллова сухожилия и подошвенный фасциит, однако нужно помнить о воз можности заднего импинджмента, болезни Sever и синдроме жиро вой подушки. Клиническая симптоматика медиальных отделов мо жет быть представлена патологией сухожилий большеберцовых мышц, туннельными синдромами предплюсны или симптомами сдавления других нервов. По латеральной поверхности важно уметь диагностировать тендинопатию малоберцовых сухожилий и измене ния латерального связочного комплекса, а также переднелатераль ный импинджмент. Клиническая симптоматика передних отделов го леностопного сустава может быть обусловлена импинджментом синдесмоза, реже патологией передних сухожилий. Боль по медиальной поверхности голеностопного сустава и стопы • Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы • Синдром тарзального канала (синдром сдавления большеберцового нерва) и синдромы сдавления других нервов Боль по латеральной поверхности голеностопного сустава и стопы • Сухожилия малоберцовых мышц • Подвывих сухожилий малоберцовых мышц • Сдавление сухожилий малоберцовых мышц • Тендинопатия сухожилий малоберцовых мышц • Повреждения латерального связочного комплекса Боль по передней поверхности голеностопного сустава • Импинджмент-синдромы голеностопного сустава Мягкотканые образования стопы • Фиброма • Невринома Morton • Другие образования стопы БОЛЬ ПО ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И В ОБЛАСТИ ПЯТКИ Ахиллово сухожилие Технология исследования ахиллова сухожилия достаточно роко известна. Пациент лежит на животе со свешенными с кушетки ши УЗИ костно-мышечной системы 207 ногами. Врач, проводящий исследование, си дит у нижнего края кушетки для получения оп тимального доступа к ахилловым сухожилиям и подошвенной фасции. В этом положении ахилловы сухожилия могут быть исследованы на всем протяжении - от мышечно-сухожиль ного перехода до места прикрепления к пя точной кости. Ширина ахиллова сухожилия в месте прикрепления варьирует от 1,2 до 2,5 см. Сухожилия икроножной и камбаловид ной мышц сливаются в единое сухожилие на 5-6 см выше места прикрепления к пяточной кости. Выше места полного слияния волокна сухожилия камбаловидной мышцы начинают вплетаться в ахиллово сухожилие с поворотом линии вплетения по спирали на 90°. Тендинопатия ахиллова сухожилия Наиболее частой причиной хронической боли в области пятки является тендинопатия ахиллова сухожилия, причиной развития кото рой в большинстве случаев является бег, од нако почти треть пациентов с данной патоло гией не занимаются спортом или другой фи зически активной деятельностью. Необходи мо учитывать анатомические факторы. Обычно сухожилие формируется при сближе нии краев икроножной и камбаловидной мышц на уровне 12 см от места его прикреп ления. Дисбаланс индивидуальных пропорций сухожилий икроножной и камбаловидной мышц в составе ахиллова сухожилия приводит к неправильному распределению нагрузки по сухожильным волокнам и травматизации су хожилия при нагрузках, значительно более низких, чем та, которая обычно вызывает раз рыв сухожилия. Волокна ахиллова сухожилия закручиваются по спирали на 90 от прокси мального конца к дистальному, что увеличи вает способность сухожилия к растяжению. Гиперпронация в результате ударов по меди альному краю пятки с компенсаторной прона цией стопы также может приводить к тендинопатии. У пациентов с изменениями ахиллова сухожилия выявляется варусная деформация переднего отдела стопы. К другим факторам относятся: возраст, масса тела, конституцио нальные особенности, сосудистая патология и связанная с ней асимметрия конечности, патология голеностопного сустава. Тендино патия ахиллова сухожилия может быть также связана с приемом фторхинолонов. Необыч УЗИ костно-мышечной системы ная нагрузка на сухожилие может привести к воспалительным изменениям или дегенера ции сухожильных волокон. Термины «тендинит» и «тендиноз» используются для характе ристики процессов дегенерации и воспале ния, хотя с точки зрения гистолога наиболее приемлемым является термин «тендинопатия». После травмы заживление сухожилия происходит путем рубцевания или регенера ции. Последний процесс более благоприятен, однако в некоторых случаях характер травмы, образ жизни пациента не способствуют реге нерации. Клинически тендинопатию и паратенопатию можно различить по тому, каким образом смещается уплотненный и утолщен ный участок при тыльном или подошвенном сгибании. Патологические дефекты сухожи лия будут смещаться при смещениях сухо жилия, однако точная диагностика бывает затруднительной. Целью УЗИ ахиллова сухо жилия является дифференциальный диагноз следующих состояний: паратенопатии, фо кальной или диффузной тендинопатии с или без частичного разрыва или расщепления во локон, полного разрыва, энтезопатии, бурси тов преахиллярной и ретроахиллярной сумок. Эхографическими признаками диффузной тендинопатии являются утолщение сухожилия и снижение его общей эхогенности (рис. 10.1 и 10.2). В поперечном срезе сухожилие при обретает более округлую форму, утрачивая свою уплощенность или даже небольшую во гнутость переднего контура. Практические рекомендации Паратенопатия может быть очень незначи тельной и иногда сложно дифференциро вать измененное сухожилие от изменен ного паратенона. ч____________________________________________________________________________ J Тендинопатия ахиллова сухожилия может быть диффузной или фокальной, острой или хронической. При фокальной тендинопатии в толще сухожилия, обычно по его дорсальной поверхности, определяется участок снижен ной эхогенности (рис. 10.3 и 10.4). Наружный контур сухожилия может быть неровным, при этом визуализируется утолщенный паратенон. Паратенопатия бывает выражена незначительно и иногда сложно дифференци- Рис. 10.1. (а) Продольный срез нормального ахилло ва сухожилия, (б) Панорамный срез сухожилия по всей длине. Рис. 10.3. Тендинопатия ахиллова сухожилия и пара тенопатия. Обратите внимание на снижение эхогенно сти в области заднего края сухожилия в продольном срезе в сочетании со снижением эхогенности паратенона на фоне воспалительных изменений (головки стрелок). 10.4. Аксиальный срез ахиллова сухожилия с ло кальным снижением эхогенности по медиальному краю сухожилия (стрелка). Рис. ровать изменения в самом сухожилии от изгностики эффективно цветовое допплеровменений паратенона (см. рис. 10.3). Внутри ское картирование [1 ]. сухожилия зона фокальной тендинопатии Чаще в процесс вовлекается большая часть представлена участком сниженной эхогенноссухожилия, в этом случае оно становится ти (рис. 10.5 и 10.6), гипоэхогенные участки утолщенным, его эхогенность диффузно снимукоидной дегенерацией, фокальным расжена. Иногда низкое прикрепление камбалощеплением сухожильных волокон или сосудавидной мышцы симулирует его утолщение ми. При проведении дифференциальной диав результате развития тендинопатии [2], хотя УЗИ костно-мышечной системы 209 Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного сустава 10.2. Аксиальный срез ахиллова сухожилия. Об ратите внимание на краевые артефакты (стрелки). Выраженные краевые артефакты могут скрывать край сухожилия (стрелки). В этих случаях необходимо не много наклонить датчик к краю сухожилия, что позво лит полностью визуализировать латеральный контур. Рис. Рис. 10.5. Аксиальный срез ахиллова сухожилия с диффузной тендинопатией. Гипоэхогенная полоса, идущая в переднезаднем направлении (стрелка), со ответствует новообразованному сосуду. Обратите внимание на краевые артефакты (головка стрелки). Рис. 10.6. Сагиттальный срез при тендинопатии ахил лова сухожилия с небольшим фокальным разрывом. Рис. 10.7. Эхограмма сухожилия с признаками тен динопатии и неоваскуляризации, выявляемой при цветовом картировании. УЗИ костно-мышечной системы ткань икроножной мышцы имеет характерную, более однородную типичную «мышечную» эхоструктуру и спутать ее с сухожильной тканью сложно. При допплерографии определяется гиперваскуляризация сухожилия (рис. 10.7), хотя значение признака гиперваскуляризации пока остается не определенным. По передней поверхности могут визуализироваться пенетрирующие капсулу и разветвляющиеся в тол ще сухожилия сосуды. Локальный гиперваскулярный участок может определяться внутри зоны сухожильной дегенерации, на это необ ходимо обращать внимание прежде всего, так как предполагается, что данная зона впослед ствии может стать местом разрыва, хотя убе дительных доказательств этого пока нет. Хроническая тендинопатия ахиллова сухо жилия имеет двоякую природу: воспалитель ную и механическую в результате травматизации. Наиболее часто в процесс микротравматизации вовлекаются две верхние трети су хожилия, медиальная сторона поражается чаще, чем латеральная. Хотя этиология до конца не ясна, предполагается, что тендино патия развивается в результате нарушения биомеханики при гиперпронации стопы во время ходьбы с небольшой ротацией больше берцовой кости в голеностопном суставе. Эти изменения обычно билатеральны. Реже встречается воспалительная тенди нопатия с вовлечением дистальной трети сухожилия близко к месту прикрепления к пя точной кости. Этот тип может встречаться при генерализованной энтезопатии, например при псориазе [3], синдроме Рейтера или анкилозирующем спондилите. При этих заболе ваниях часто наблюдается сопутствующий по дошвенный фасциит. Его также необходимо не пропустить при данных заболеваниях. Тенди нопатия дистальной трети встречается и при других воспалительных процессах, включая преахиллярный бурсит, энтезопатию [4] (рис.10.8 - 10.11). УЗИ ахиллова сухожилия имеет высокую предсказательную ценность положительного теста в диагностике тендинопатии, однако могут быть получены отрицательные резуль таты даже при клинически выраженной тенди нопатии [5]. Предсказательная ценность УЗИ в прогнозе исхода заболевания пока не оце нена, однако замечено, что пациенты с тенди нопатией и отрицательным результатом УЗИ Рис. 10.8. Преахиллярный бурсит. Сагиттальный срез в месте прикрепления ахиллова сухожилия. Иногда преахиллярный бурсит выявляется плохо. В данном случае в неоднородном по эхоструктуре треугольнике Kager видна гипоэхогенная жидкостная прослойка (стрелка). В сомнительных случаях для подтвержде ния диагноза необходимо динамическое исследова ние во время движения стопы и дозированное надав ливание датчиком. Рис. 10.10. Ретроахиллярная сумка. Сагиттальный срез на уровне прикрепления ахиллова сухожилия. Сумка не растянута жидкостью (стрелки). Рис. 10.9. Сагиттальный срез места прикрепления ахиллова сухожилия во время растяжения преахиллярной сумки. Сумка в данном случае заполнена анэхогенной жидкостью (стрелка). Отлично визуали зируется высокоотражающий кончик иглы с задним артефактом в виде «хвоста кометы» (головка стрелки). Рис. 10.11. Энтезопатия ахиллова сухожилия. УЗИ костно-мышечной системы Рис. 10.12. Сагиттальный MPT-срез в Т1-взвешен ном изображении. Визуализируется дорсальная по верхность пяточной кости с протрузией кости (в виде бугорка) с вторичной тендинопатией. Обратите вни мание на костный остеофит по заднелатеральному краю пяточной кости (стрелка) с сопутствующим вос палительным процессом в преахиллярной сумке и в мягких тканях по переднему контуру ахиллова су хожилия (изогнутая стрелка). восстанавливаются быстрее, чем те пациен ты, у которых при УЗИ были выявлены изме нения. Напротив, выявляемые при УЗИ гипоэхогенные участки в толще сухожилия не обяза тельно сопровождаются симптоматикой тен динопатии, однако есть большая вероятность присоединения клинических симптомов в бо лее поздние сроки. Пациенты могут обра щаться к врачу уже с разрывом сухожилия и, вероятно, у них имелась предшествующая фо кальная тендинопатия, повышающая риск разрыва сухожилия, однако четких корелляций пока нет. Истории болезни пациентов с тенди нопатией ахиллова сухожилия весьма разно образны и около четверти пациентов нуждают ся в хирургическом лечении. После хирурги ческого лечения восстанавливается обычная физическая активность и исчезает боль, но у многих пациентов отмечено развитие тен динопатии с контралатеральной стороны. Синдром Haglund Необходимо учитывать механические фак торы в патогенезе развития тендинопатии УЗИ костно-мышечной системы ахиллова сухожилия в нижней трети. В некото рых случаях по задневерхней поверхности пя точной кости развиваются остеофиты, при этом в состоянии подошвенного сгибания стопы может происходить компрессия сухо жилия (рис. 10.12). Развивается синдром Haglund, или остеохондропатия с вовлечени ем апофиза пяточной кости [6]. Наиболее час той причиной является длительная микротравматизация мягких тканей по задней по верхности пяточной кости жестким задником низких туфель. Проявляется этот синдром припухлостью и болью в области прикрепле ния пяточного сухожилия. Основным методом лечения является смена неудобной обуви или подкладывание специальных ортопедических подпяточников с целью поднятия пятки и кор рекции чрезмерного тыльного сгибания. При неэффективности терапевтических меро приятий пациенту предлагается оперативное лечение. Практические рекомендации ( 'i При МРТ ширина сумки ахиллова сухожи лия (преахиллярной сумки) не превышает 1 см, верхненижний размер - 7 мм. Нали чие слоя жидкости в сумке толщиной более 1 мм считается патологией, v________________________________________________ J (------------------------------------------------Ч Практические рекомендации Ультразвуковая тканевая дифференциа ция утолщенной синовиальной оболочки и жировой клетчатки является более слож ной, чем дифференциация жидкости и жи ровой клетчатки, поэтому для выявления небольших бурситов требуется особенно тщательное исследование. V_____________________________________________ J Спереди от ахиллова сухожилия располо жен жировой треугольник Kager, в нижнем углу которого находится преахиллярная сумка. При наличии оборудования с высоким разре шением в данном месте удается визуализиро вать незначительное количество жидкости. При МРТ ширина сумки ахиллова сухожилия (преахиллярной сумки) не превышает 1 см, верхненижний размер - 7 мм [7]. Наличие прослойки жидкости в сумке толщиной более 1 мм считается патологией. Кроме растяже- Разрыв ахиллова сухожилия ----------------------------------------------------------------------N Ключевые моменты Разрыв ахиллова сухожилия может проис ходить в трех местах, наиболее часто в средней трети, примерно в 5-6 см от ме ста его прикрепления. I__________________________________________ Обычно разрыв ахиллова сухожилия встре чается у пациентов на четвертом - пятом де сятке жизни. В 75% случаев пациенты занима ются игровыми или атлетическими видами спорта. Второй пик травматизации приходит ся на восьмой десяток жизни; встречается в основном у мужчин, соотношение с женщи нами 1 : 5. Разрывы чаще происходят на левой ноге и ассоциируются с I группой крови. При разрывах в толще сухожилия часто вы являются гипоэхогенные участки, поэтому предполагается, что этот признак действи тельно связан с разрывом волокон. Однако у многих пациентов с полным разрывом ахил лова сухожилия в анамнезе нет никакой кли нической симптоматики, связанной с предше ствующей патологией сухожилия. Дегенера ция сухожилия может происходить бессимп томно, поэтому изменения, выявляемые при УЗИ, могут не сопровождаться клиническими проявлениями. Боль в области ахиллова сухо жилия очень распространена среди элитных игроков в бадминтон и по приводимым за по следние пять лет данным встречается в 30% случаев у данного контингента, по данным, приводимым на текущий момент, - в 17%. Вы явлены корреляции со степенью недельной тренировочной нагрузкой спортсменов. Разрыв сухожилия происходит в одном из трех типичных мест, наиболее часто - в сред ней части, примерно на 5-6 см выше места его прикрепления [8]. Разрыв сухожилия дан ной локализации обычно связан с предшест вующей хронической тендинопатией. Пред располагающим фактором может являться также повышение сывороточных липидов [9]. Возраст пациентов обычно от 30 до 50 лет, на чало заболевания - острое, травма связана с игрой ракеткой, в основном у игроков в бад минтон. Больные описывают резкую боль и ощущение «удара» в области сухожилия. Не редко пациенты слышат треск разрываемого сухожилия. Вскоре после травмы появляется характерная гематома, которая распростра няется вниз от места разрыва в виде расши ряющегося книзу на область лодыжек крово подтека. Вторым по частоте встречаемости местом разрыва является мышечно-сухожильный пе реход. Клиническая симптоматика и начало заболевания аналогичны первому варианту разрыва, однако болезненность определяется выше. У пациентов с низким прикреплением камбаловидной мышцы дифференциальный диагноз при клиническом обследовании может быть сложным (рис. 10.13). Комбиниро ванные разрывы мышечно-сухожильной и су хожильной ткани встречаются в 95% случаев травмы. Наиболее неблагоприятным вариан том является апоневротический разрыв цело го брюшка (обычно медиального) икроножной мышцы (рис. 10.14). Третьим типом поврежде ния является изолированный отрыв сухожилия от места его прикрепления либо отрыв сухо жилия с костным фрагментом (рис. 10.15). В этих случаях костная ткань часто повреждена в результате воздействия предрасполагающих факторов, например стероидной терапии, ди абета, ревматоидного артрита, метаболичесУЗИ костно-мышечной системы 213 Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного сустава ния сумки жидкостью можно выявить клиниче ски более значимое утолщение синовиальной оболочки сумки. Ультразвуковая тканевая дифференциация утолщенной синовиальной оболочки и жировой клетчатки является более сложной, чем дифференциация жидкости и жировой клетчатки, поэтому для диагности ки небольших бурситов требуется особенно тщательное исследование (см. рис. 10.8 и 10.9). В острых случаях может определяться крупное синовиальное образование с гиперваскуляризацией, выявляемой при цветовом картировании. Реже встречается ретроахиллярное скопление жидкости как проявление ретроахиллярного бурсита (см. рис. 10.10). В обоих случаях, но все же чаще при преахиллярном бурсите, при хроническом течении может развиваться кальцификация. Более редкими вариантами тендинопатий являются кальцифицирующие тендинопатии и тендинопатии, связанные с ксантоматозным процессом, который наблюдается у пациентов с наследственными дислипидемиями. Редко встречается оссификация сухожилия, приво дящая к его разрыву [6]. Рис. 10.13. Сагиттальный срез ахиллова сухожилия с низким вхождением камбаловидной мышцы. Опре деляется небольшой разрыв в области мышечно-сухожильного перехода (стрелка), который клинически по наличию локальной болезненности и отека расце нивался как разрыв в средней части сухожилия. Обра тите внимание на близкое расположение места вхож дения камбаловидной мышцы в ахиллово сухожилие к пяточной кости. Рис. 10.14. Сагиттальный срез в месте слияния меди альной головки икроножной и камбаловидной мышц. Головка икроножной мышцы практически полностью оторвана (стрелка) и находится в состоянии ретрак ции. Пространство внутри мышечного апоневроза за полнено жидкостью, предположительно - кровью. 1 4 УЗИ костно-мышечной системы Рис. 10.15. (а) Небольшой разрыв ахиллова сухожи лия в месте прикрепления у пациента с синдромом Рейтера (стрелка), (б) Сагиттальный МРТ-срез в STIR-режиме на том же уровне у того же пациента. Рис. 10.16. Сагиттальный срез разрыва ахиллова сухожилия с эхогенными сгустками крови. Рис. 10.17. (а) Полный разрыв ахиллова сухожилия, сагиттальный срез. Разрыв проходит по косой. Концы сухо жилия не перекрываются (головки стрелок). Внутри образовавшегося зазора определяется жидкость (стрелка), (б) После этого нога помещается в положение максимального подошвенного сгибания. Обратите внимание на ис чезновение жидкости и полное перекрытие концов разорванного сухожилия. Зазор между концами сухожилия уже не определяется. Этот случай подчеркивает важность динамического исследования как для диагностики раз рыва, так и определения факта сопоставления или перекрытия концов разорванного сухожилия в положении «конской стопы» с целью оценки возможности проведения консервативного лечения. Осторожные тыльно-подош венные сгибания стопы пациента выявляют нескоординированное движение концов сухожилий и открывают щель между их концами, которая при статичном исследовании может быть не видна. ких костных заболеваний или хронической по чечной недостаточности. С--------------------------------------------------------------------Практические рекомендации Клинически бывает сложно увидеть место разрыва ахиллова сухожилия из-за орга низовавшейся внутри дефекта гематомы и плохой демаркации концов разорванно го сухожилия на фоне хронической тендинопатии; динамическое исследование во время сокращения сухожилия поможет подтвердить диагноз. -----------------------------------------------------------------------------------/ Ультразвуковой диагноз разрыва ахиллова сухожилия основывается на основании полно го отсутствия визуализации нормальной сухо жильной ткани на определенном отрезке. Этот промежуток обычно заполнен кровью или жидкостью (рис. 10.16) и взвесью (рис. 10.17). В некоторых случаях организующаяся гемато ма и плохая демаркация концов сухожилий на фоне хронической тендинопатии существенно затрудняют клиническое обследование. В та ких случаях динамическое УЗИ сухожилия во время его сокращения помогает эффективно подтвердить диагноз разрыва (см. рис. 10.17, б). При осторожном тыльно-подошвенном сгибании выявляется дискоординация движе ний концов сухожилия, при этом зазор между ними, ранее не определяемый, становится ви димым. Динамическое исследование также поможет дифференцировать массивный не полный и полный разрывы. Во многих случаях, когда при статическом УЗИ ставится диагноз массивного неполного разрыва, при динами ческом исследовании выявляется полный разрыв. Полезным признаком может служить гипоэхогенная краевая тень (ультразвуковой УЗИ костно-мышечной системы 215 Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного сустава ■ Рис. 10.18. Сагиттальный срез сухожилия при по вторном, после репарации, разрыве ахиллова сухо жилия. В месте разрыва определяется напряженная гематома. лия с использованием как открытой, так и чрескожной техники. Чрескожная пластика проводится «слепым» методом, поэтому при УЗИ намечаются точки на коже, соответству ющие концам разорванного сухожилия (рис. 10.19). Если планируется консерватив ное лечение, на ногу пациента накладывается гипсовая повязка в эквинусном положении. В этих случаях необходим динамический кон троль, чтобы определить, не появится ли вновь зазор между концами сухожилия. Ино гда гипс оказывает давление на икроножную мышцу, что вызывает сокращение и ретрак цию проксимального конца и увеличение за зора между его концами. ( Практические рекомендации 'I Чрескожная пластика сухожилия прово дится «слепым» методом, поэтому при УЗИ намечаются точки на коже, соответст вующие концам разорванного сухожилия. Если планируется консервативное лече ние, нога пациента помещается в гипс в положение «конской стопы». В этих слу чаях необходим динамический контроль, чтобы определить, не появился ли вновь зазор между концами сухожилия. ч__________________________________________________ J Рис. 10.19. Технология для маркировки концов разо рванного сухожилия. Датчик устанавливается над за зором, под сканирующую поверхность помещается разогнутая скрепка. Скрепка перемещается вверх и вниз до тех пора, пока тень, образованная в резуль тате реверберации (стрелка), не совпадет с концом сухожилия (прозрачная стрелка). На кожу наносится несмываемая метка, а скрепка перемещается на вто рой конец разорванного сухожилия. У определенной части пациентов при разры ве ахиллова сухожилия сухожилие подошвен ной мышцы остается интактным (рис. 10.20). Неясно, насколько сохранность сухожилия по дошвенной мышцы влияет на ограничение сте пени ретракции концов разорванного ахиллова сухожилия, а также на выбор хирургического метода лечения, но, по мнению автора главы, это влияние незначительно. Подошвенный фасциит артефакт), идущая от конца разорванного су хожилия. На аксиальных срезах визуализиру ется фрагментированное сухожилие, но паратенон обычно интактен (рис. 10.18). Для планирования лечения очень важно точно определить место разрыва и размер зазора между концами сухожилия. Разрывы мышечно-сухожильного перехода обычно ле чатся консервативно. Хирургический метод показан при разрывах самого ствола сухожи 6 УЗИ костно-мышечной системы Клинически подошвенный фасциит прояв ляется болью по нижней поверхности пятки. Обычно пациент жалуется на кинжальную боль в стопе, в области пятки, возникающую чаще после отдыха, в момент начала дви жения, постепенно утихающую в процессе движения по мере растяжения подошвенной фасции. В патогенезе подошвенного фасциита имеют значение несколько факторов, включая механическое перенапряжение и мышечный дисбаланс. Ключевые моменты Эхографическое изображение подошвен ной фасции аналогично изображению лю бой связочной структуры; в норме подош венная фасция представлена эхогенной волокнистой структурой. Подошвенную фасцию лучше исследовать в продольном срезе. Эхографическое изобра жение подошвенной фасции аналогично изоб ражению любой связочной структуры; в норме подошвенная фасция представлена линейной эхогенной волокнистой структурой. Толщина этой структуры в норме не превышает 4 мм [10-13]. Подошвенную фасцию можно про следить от места отхождения по нижней поверхности пяточной кости по всей подош венной поверхности стопы, где волокна ее расходятся и сливаются с волокнами глубокой фасции, лежащей под головками плюсневых костей. Подошвенная фасция делится на два основных пучка - медиальный и латеральный. Медиальный пучок обычно толще и чаще по ражается при подошвенном фасциите. Прово цировать возникновение фасциита могут ос теофиты, хотя в большинстве случаев они са ми по себе бессимптомны [14]. Рис. 10.20. Разрыв ахиллова сухожилия при интактном сухожилии подошвенной мышцы. \ Рис. 10.21. Подошвенный фасциит. Подошвенная фасция толщиной более 4 мм, эхогенность ее сниже на по сравнению с нормой. Эхографическими признаками подошвен ного фасциита являются утолщение фасции свыше 4 мм и снижение ее эхогенности (рис. 10.21). Дифференциальный диагноз по дошвенного фасциита проводится с фиброматозом, при котором наблюдается безболез ненное при пальпации утолщение фасции в месте ее отхождения. При таких результатах клинического обследования необходимо тща тельное УЗИ для исключения подошвенного фиброматоза. В более тяжелых случаях фас циита вокруг подошвенной фасции определя ется патологическое скопление жидкости, а на подлежащей костной поверхности - не ровности периостального слоя, обусловлен ные сопутствующим энтезитом. При сохраняющихся значительных физичес ких нагрузках подошвенный фасциит прогрес сирует, что приводит к разрыву. В этих случаях боль резко усиливается, может ощущаться специфический треск рвущегося сухожилия, появляется выраженный отек. У трети пациен тов с разрывом подошвенной фасции в анам незе отмечены стероидные инъекции [15]. Лечение подошвенного фасциита включает сочетание консервативных мероприятий, включающих покой, холод, нестероидную противоспалительную терапию, исключение спе цифических спортивных занятий, особенно бе га по твердой поверхности и упражнений на растяжение ахиллова сухожилия. Некоторые ортопеды предлагают специальные ортопеди ческие стельки, приподнимающие пятку и под УЗИ костно-мышечной системы 217 Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного сустава r~ держивающие свод стопы. При подошвенном фасциите наблюдается патологическая прона ция заднего отдела стопы, поэтому желатель но ношение специальной ортопедической обу ви для коррекции этого состояния. Инъекции в перифасциальные ткани могут облегчить клиническую симптоматику, однако в качестве монотерапии они малоэффективны. Болезнь Sever Пяточный апофизит у детей, известный как болезнь Sever, вызывает многочисленные споры. При рентгенологическом и ультразву ковом исследованиях мультифрагментарный пяточный апофизит встречается часто, при этом подобные находки не означают нали чие болезни. Считается, что предрасполагаю щим фактором в возрастной группе 8-12 лет является хроническое растяжение, которое может наблюдаться на фоне «тугого» ахиллова сухожилия, вальгусной деформации заднего отдела с варусной деформацией переднего отдела стопы и чрезмерной внутренней рота ции бедра. Лечение обычно консервативное, направлено на поднятие пятки для уменьше ния натяжения ахиллова сухожилия и актива цию его растяжения. Реже встречается боль как проявление син дрома жировой подушки пятки, возникающего в результате ее повторяющейся травмы. В диференциальный диагноз необходимо вклю чить также синдром синуса плюсны и стрессо вого перелома* пятки. Обсуждается синдром болезненной пяточной шпоры. Аналогичную симптоматику дает пяточный периостит, при котором боль локализуется в области ме диальной бугристости пяточной кости. Клини чески дифференциальный диагноз вызывает затруднения. БОЛЬ ПО МЕДИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы Дисфункция сухожилия задней больше берцовой мышцы часто встречается у жен щин средних лет. Это заболевание полиэтиологично, его развитию способствуют ноше УЗИ костно-мышечной системы ние неудобной обуви и различные биомеха нические факторы. Как и при патологии рота торной манжетки, важно оценить состояние структуры сухожилия. В сухожилии, на рас стоянии примерно 40 мм от места его при крепления к ладьевидной кости существует зона сниженной васкуляризации протяжен ностью 14 мм. Эта зона соответствует месту наиболее частых разрывов сухожилия. Гисто логически при дегенерации сухожилия выяв ляется увеличение фракции коллагена III ти па. Сохраняется доминирование коллагена I типа, однако увеличивается количество коллагена III типа, что приводит к снижению толерантности к обычным нагрузкам. Послед ние гистологические исследования еще раз подтвердили невоспалительный характер изменения в сухожилии задней большебер цовой мышцы, наличие картины тендиноза, а не тендинита. У пациентов с первичным воспалением при эхографии определяются жидкость и признаки теносиновита. Тендино патия выявляется также у пациентов с сис темными воспалительными заболеваниями, например при ревматоидном артрите. Суще ствует ряд предрасполагающих факторов. Так, Holmes и Mann [16] показали, что 60% па циентов с тендинапатией страдают ожирени ем, артериальной гипертензией, диабетом, в анамнезе могут иметь место травма, хирур гическое вмешательство в области медиаль ного края стопы, введение стероидных пре паратов. Из этих факторов, способствующих разрыву сухожилия, наибольшее значение имеет ожирение. Классификация, предложенная Johnson и Strom, объединяет симптоматику и данные физикального обследования. При I типе отме чаются боль по ходу сухожилия и небольшой отек. Признаков плоской стопы нет. При II ти пе определяется плоская стопа, однако неко торая подвижность сохраняется. При повреж дении III типа наблюдается фиксированная плоская стопа. Некоторые расхождения име ются с аналогичной МРТ-классификацией заболевания сухожилия в определении I, II, III типов. При I типе, по данным МРТ, опреде ляется только небольшое продольное рас щепление волокон без выраженных призна ков дегенерации или тендиноза. При II типе имеются продольное расщепление и более выраженная дегенерация. Сухожилие имеет Несмотря на некоторые разногласия, визу ализация играет важнейшую роль в предопе рационном обследовании пациентов с пато логией сухожилия задней большеберцовой мышцы. Ее важнейшей задачей является диа гностика теносиновитов без тендинопатии. При наличии теносиновита и нормальной структуры сухожилия показано консерватив ное лечение, включая инъекции под контро лем визуализации. При неэффективности терапии проводится синовэктомия. Многие исследователи придерживаются мнения, с которым не все соглашаются, что инъекции в сухожильное влагалище могут способство вать разрыву и их следует избегать. Кроме того, многие хирурги считают, что при наличии изменений в самом сухожилии недостаточно провести только синовэктомию, так как под лежащее сухожилие также изменено, необхо дима дополнительная пластика сухожилия. Исследование сухожилия задней больше берцовой мышцы проводится в положении пациента лежа на спине. При сгибании в тазо бедренном суставе и наружной ротации ме диальный край голеностопного сустава и сто пы разворачиваются кверху, при этом датчик легко устанавливается на эту область. Как уже отмечалось выше, необходима хорошая техника УЗИ для того, чтобы не спутать сухо жилие задней большеберцовой мышцы и при лежащее сухожилие общего сгибателя паль цев. Можно легко визуализировать сухожи лие задней большеберцовой мышцы, помес тив датчик в аксиальной плоскости по краю медиальной лодыжки и сдвигая его кзади с небольшим наклоном кпереди. Сухожилие задней большеберцовой мышцы существен но толще сухожилия общего сгибателя паль цев и проходит более параллельно контуру лодыжки к месту своего прикрепления к ла дьевидной кости. В редких случаях наблюда ется врожденное удвоение сухожилия задней большеберцовой мышцы или общее сухожи лие двух мышц - задней большеберцовой и общего сгибателя пальцев стопы. Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного с неравномерный диаметр на протяжении, мо гут выявляться локальные атрофические и ги пертрофические изменения. Особенно слож ны для диагностики атрофические варианты разрыва II типа, когда единственным призна ком патологии является только существенное уменьшение диаметра сухожилия при срав нении с сухожилием сгибателя пальцев, а внутренних дегенеративных изменений может не быть. При III типе, согласно МРТклассификации, отмечается диффузный отек сухожилия с его неравномерной дегенераци ей и рубцеванием. Корреляции между двумя системами классификации не очевидны, хотя есть предположение, что МРТ несколько завышает стадию интерпретации имеющихся дегенеративных изменений внутренней структуры сухожилия, так как они не под тверждаются соответствующей клинической симптоматикой. Рис. 10.22. Выраженный отек сухожилия задней большеберцовой мышцы на уровне медиальной ло дыжки. Толщина сухожилия задней большеберцо вой мышцы составляет примерно 6 мм, хотя она может варьировать в зависимости от воз раста. По задней поверхности сухожилия в норме может визуализироваться небольшое количество жидкости сразу ниже медиальной лодыжки. Как и у других сухожилий, визуали зируется типичная гиперэхогенная, с парал лельным ходом волокон структура. Сложнее визуализировать сухожилие в месте его при крепления к ладьевидной кости. Это обуслов лено эффектом анизотропии, возникающим в результате дивергенции волокон, дающей снижение эхогенности сухожильной ткани. К счастью, типичная зона для фокальной тендинопатии находится намного чаще на уровне лодыжки, чем в месте прикрепления сухожи лия. Исключения составляют случаи с доба вочной большеберцовой костью, где часто развивается псевдоартроз. В этих случаях при УЗИ хорошо выявляется добавочная кость. Хотя перифокальное воспаление может быть очевидным, МРТ может быть полезной для вы явления псевдоартроза и межкостного отека, наличие которых определяет клинически зна чимые дефекты. \ Практические рекомендации Рис. 10.23. Сухожилие задней большеберцовой мышцы. Датчик наклонен под таким углом, что кость визуализируется более поверхностно, чем сухожилие. В некоторых случаях по переднемедиаль ному краю большеберцовой кости опреде ляется небольшой костный остеофит, ко торый является причиной развития тендинопатии. I______________________________________ ) Рис. 10.24. Продольный срез заднего большеберцо вого сухожилия с явлениями теносиновита. УЗИ костно-мышечной системы Характерными ультразвуковыми признака ми тендинопатии сухожилия задней больше берцовой мышцы являются его утолщение, снижение эхогенности, наличие жидкости и утолщение синовиальной оболочки (рис. 10.22-10.25). В некоторых случаях по переднемедиальному краю большеберцовой кости определяется небольшой костный ос теофит, который является причиной развития тендинопатии (рис. 10.23 и 10.26). Наиболее часто (примерно в 50-60% случа ев) встречается гипертрофическая тендинопатия, реже - уменьшение объема сухожилия за счет удлинения и сепарации волокон. Атро фическую тендинопатию диагностировать сложно, необходимо тщательное сравнение с контралатеральным сухожилием задней большеберцовой мышцы и с прилегающим су хожилием общего сгибателя пальцев, которое в норме в два раза тоньше сухожилия задней большеберцовой мышцы. Как и при хронической тендинопатии ахил лова сухожилия, встречаются фокальные и диффузные изменения. Чаще наблюдается диффузная тендинопатия, хотя на ранних ста диях преобладает фокальная тендинопатия. Ранние изменения могут быть незначительны ми и, по мнению автора главы, лучше выявля ются в продольном срезе, где на фоне нор мальной сухожильной ткани определяется хо рошо очерченная гипоэхогенная зона (рис. 10.27-10.29). Полный разрыв сухожилия задней больше берцовой мышцы обычно происходит в ре зультате хронической тендинопатии. В группе пациентов с разрывами сухожилия чаще, чем в общей популяции, наблюдается добавочная большеберцовая кость [17], хотя наиболее ти пичным местом разрыва сухожилия является край медиальной лодыжки или сразу ниже ее. У пациентов с разрывами часто прослежива ется анамнез длительно текущей хронической тендинопатии с образованием адгезий между сухожилием и сухожильным влагалищем, а также сухожильным влагалищем и поверхно стью подлежащей кости. Адгезия может слу Рис. 10.26. Аксиальный MPT-срез в Т1-взвешенном изображении, которое аналогично изображению на рис. 10.27, но у другого пациента. Обратите внимание на дополнительное костное образование по заднеме диальной поверхности большеберцовой кости. жить причиной отсутствия ретракции сухожи лия после его разрыва, а ретракция сухожи лия является наиболее важным признаком разрыва сухожилия. При повреждении сухо жилия задней большеберцовой мышцы умень шается высота продольного свода по меди альному краю стопы, свод при этом формиру ется только за счет пяточно-ладьевидной связки. При разрыве этой связки формирует ся плоская стопа. ---------------------------------------------------------------------Практические рекомендации Ретракция сухожилия может отсутствовать при адгезии, которая формируется между сухожильным влагалищем и поверхностью подлежащей кости. Ч______________________________________________________________________ ) Синдром тарзального канала (синдром сдавления большеберцового нерва) и синдромы сдавления других нервов На стопе описаны разнообразные синдро мы сдавления нервных стволов. Наиболее ча сто встречается описание синдрома тарзаль ного канала. Большеберцовый канал является аналогом карпального канала на кисти. Рас положенные по медиальной стороне голеноУЗИ костно-мышечной системы 221 Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного сустава Рис. 10.25. Продольный срез сухожилия задней большеберцовой мышцы. Выраженные явления тено синовита с резким утолщением синовиальной оболоч ки (стрелка). Рис. 10.27. Аксиальный срез сухожилия задней боль шеберцовой мышцы с явлениями теносиновита и про дольным расщеплением волокон (стрелка). Рис. 10.28. Аксиальный срез фокальной тендинопа тии (стрелки). Рис. 10.29. Срез по длинной оси сухожилия при тен динопатии задней большеберцовой мышцы с неболь шим фокальным разрывом (стрелка). 2 УЗИ костно-мышечной системы стопного сустава сухожилия задней больше берцовой мышцы, общего сгибателя пальцев, сгибателя большого пальца, а также сосудис то-нервные стволы находятся в довольно тес ном пространстве между медиальной лодыж кой и покрывающим сверху удерживателем сгибателей. Повышение давление в данном канале, обусловленное теносиновитом, ганг лием и другими образованиями, может приво дить к сдавлению большеберцового нерва при прохождении его через канал. Врожденные аномалии, например заднемедиальное кост но-хрящевое сращение [18] или добавочная косточка в толще удерживателя сухожилия, а также травма, ношение тесной обуви могут быть причинами повышения давления в кана ле. Симптомами сдавления нерва являются нейрогенная боль, покалывание и чувство онемения по медиальной поверхности голе ностопного сустава и стопы в среднем и пе реднем ее отделах. Локально могут определяться болезнен ность и напряженность, положительный симп том Tinel. Сдавление заднего большеберцово го нерва может происходить также в более дистальных отделах, на уровне медиальной или латеральной ветвей, а также на уровне пяточно-ладьевидного сустава с чувствитель ными нарушениями по медиальному краю сто пы. Описываются симптомы сдавления лате рального подошвенного нерва с сенсорными нарушениями в IV и V пальцах стопы. Типичным местом сдавления является ме диальная бугристость пяточной кости. Диф ференциальный диагноз сдавления заднего большеберцового нерва проводится со сдав лением икроножного нерва, которое обычно развивается в результате повторной травмы латерального отдела голеностопного сустава с вторичным воспалением и периневральным фиброзом. Клиническая дифференциальная диагностика сдавления икроножного нерва и латерального подошвенного нерва на осно вании сенсорных расстройств может ока заться затруднительной, однако болезнен ность и напряженность при сдавлении икро ножного нерва будут определяться более латерально. Сухожилия малоберцовых мышц Сухожилия малоберцовых мышц парные, расположены в общем сухожильном влагали ще по латеральному краю голеностопного су става. При перемещении кзади, к латеральной лодыжке, удерживаются на месте за счет со единительнотканного пучка, который называ ется верхним удерживателем малоберцовых сухожилий. Сухожилия малоберцовых мышц имеют тенденцию к подвывиху, развитию тендинопатии, в более редких случаях проис ходит их разрыв. У многих индивидуумов сухо жилие короткой малоберцовой мышцы визуа лизируется более четко в виде небольшой пе ревернутой буквы V или остроугольной струк туры с сухожилием длинной малоберцовой мышцы, находящимся на вершине угла. Эта эхографическая картина соответствует норме и ее не следует принимать за начинающийся разрыв сухожилия. Рис. 10.30. Продольный срез по латеральной лодыж ке. Определяется подвывих сухожилий малоберцовых мышц (головки стрелок) в результате перелома (изо гнутая стрелка). Подвывих сухожилий малоберцовых мышц Разрыв верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц с или без сопутствую щего перелома малоберцовой кости может давать передний подвывих сухожилий мало берцовых мышц при супинации и пронации стопы (рис. 10.30 и 10.31). Предрасполагаю щим к подвывиху фактором может также яв ляться уплощенный задний край малобер цовой кости. Пациенты обычно жалуются на болезненный щелчок. У многих пациентов па тологические движения сухожилий определя ются визуально или пальпаторно. В большин стве случаев диагноз устанавливается при клиническом обследовании, хотя УЗИ легко может подтвердить его. Иногда УЗИ использу ется для определения количества смещенных сухожилий: одного сухожилия или сразу двух (рис. 10.32). После установления диагноза проводится оперативное восстановление или укрепление удерживателя сухожилий. Сдавление сухожилий малоберцовых мышц Сдавление сухожилий малоберцовых мышц обычно происходит при сложных переломах Рис. 10.31. Аксиальный срез, соответствующий тако вому на рис. 10.30. Сухожилия длинной малоберцовой мышцы (стрелка), короткой малоберцовой мышцы (головка стрелки) и перелом (изогнутая стрелка). пяточной кости [19]. КТ является методом вы бора в диагностике сдавления сухожилий, од нако при КТ лучше выявляется расположение костных отломков. Иногда сдавление может быть обусловлено увеличением малоберцо вого отростка пяточной кости [20]. Тендинопатия сухожилий малоберцовых мышц ---------------------------------------------------------------Ключевые моменты Тендинопатия короткой малоберцовой мышцы наблюдается чаще, чем длинной малоберцовой мышцы. Ч_____________________________________________ У УЗИ костно-мышечной системы 223 Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного сустава БОЛЬ ПО ЛАТЕРАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ Рис. 10.32. Динамическое исследование при подвы вихе: малоберцовые сухожилия расположены латерально от малоберцовой кости. Рис. 10.34. Теносиновит малоберцовых мышц. Тендинопатия малоберцовых мышц встре чается реже хронической тендинопатии зад ней большеберцовой мышцы, однако клиниче ски важна, так как является основной причи ной боли по латеральному краю голеностопно го сустава и стопы. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы вовлекается в процесс чаще. Заболевание проявляется мультифо кальным продольным расщеплением волокон сухожилия [21], чаще - внутри сухожилия ко роткой малоберцовой мышцы [22] (рис. 10.33) в совокупности с утолщением сухожильного влагалища [23] (рис. 10.34 и 10.35). Характер ная эхографическая картина дала название малоберцовому сплит- синдрому, под которым УЗИ костно-мышечной системы подразумевается тендинопатия малоберцо вой мышцы. В некоторых случаях большое продольное расщепление сухожилия короткой малоберцовой мышцы вызывает переднее смещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы. В более выраженных случаях происхо дит расщепление сухожилия короткой мало берцовой мышцы на два компонента, тогда в общем сухожильном влагалище визуализи руются три отдельные сухожильные структуры. Это может ввести врача, не знакомого с этой патологией, в заблуждение [24]. Тендинопатия длинной малоберцовой мышцы встречается реже [25], процесс локализуется более дис тально, на уровне борозды сухожилия длинной г Повреждения латерального связочного комплекса Латеральный связочный комплекс необхо димо исследовать при небольшом подошвен ном сгибании стопы поперечными срезами. Основные связки, исследуемые с помощью ультразвукового метода, - передняя таранно малоберцовая (AtaFL) и пяточно-малоберцовая (CFL) [28]. Передняя таранно-малоберцовая связка представлена небольшой структурой, проходящей впереди между большеберцовой и малоберцовой костями. Ее толщина не пре вышает 3 мм. Разрывы передней таранно малоберцовой связки дают выраженное нару шение нормально организованной связочной структуры с формированием неоднородной массы. У пациентов с отрывом костного фраг мента диагноз упрощается. Основным при знаком разрыва передней таранно-малоберцовой связки является наличие гипоэхогенной зоны, выявляемой в коронарных срезах на уровне нижнего края латеральной лодыжки. Варусная нагрузка повышает чувствитель ность исследования [29]. Разрывы передней таранно-малоберцовой связки встречаются часто и являются следствием серьезных ин версионных травм* голеностопного сустава (рис. 10.36). Болезненность локализуется сра зу ниже и спереди латеральной лодыжки. Кли нические проявления настолько характерны, Рис. 10.36. Воспалительный перифокальный про цесс вокруг разорванной передней таранно-малобер цовой связки. Рис. 10.37. Нормальная пяточно-малоберцовая связка (головки стрелок), отделяющая пяточную кость (стрелка) от малоберцовых сухожилий. что в УЗИ часто нет необходимости. Для хро нического повреждения специфического лече ния не существует при условии сохранения стабильности голеностопного сустава. В латеральном связочном комплексе име ют значение еще две связочные структуры: задняя таранно-пяточная и пяточно-малоберцовая связки. Первая из них является доста точно мощной структурой, которая разрыва ется редко, если нет серьезного подвывиха стопы. Пяточно-малоберцовая связка тоньше, однако отчетливо визуализируется между сухожильным влагалищем малоберцовой мышцы и подлежащей пяточной костью (рис. 10.37). Повреждение пяточно-малоУЗИ костно-мышечной системы 225 Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного сустава малоберцовой мышцы на кубовидной кости или в месте прикрепления к плюсневым кос тям [26]. Подобные изменения чаще встреча ются у больных диабетом [27]. Полные разры вы сухожилий малоберцовых мышц встреча ются редко. Рис. 10.38. Косой аксиальный срез по пяточно-малоберцовой связке. Волокна связки на протяжении со хранны, но оторваны от малоберцовой кости. В месте отрыва определяется зона воспаления. берцовой связки приводит к выраженной не стабильности голеностопного сустава, и диа гностика данного состояния является показа нием к хиругической стабилизации сустава (рис. 10.38). При инверсионных травмах при подозрении на разрыв наружной боковой связки могут выявляться также костно-хряще вые повреждения блока таранной кости. К со жалению, полностью обследовать блок таран ной кости с помощью ультразвука не удается, поэтому пациентам с персистирующим боле вым синдромом по латеральной поверхности голеностопного сустава после перенесенной инверсионной травмы рекомендуется прове дение МРТ. БОЛЬ ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА Разрывы сухожилий экстензоров встречаются редко и в основном у лыжников, футболистов, горнолыжников на скоростном спуске. Самое крупное сухожилие этой группы - сухожилие передней большеберцовой мышцы поврежда ется чаще других. Боль по передней поверх ности голеностопного сустава также может быть обусловлена поражением таранно-боль шеберцового сустава или импинджмент-синдромом. Импинджмент-синдромы голеностопного сустава Известно пять импинджмент-синдромов голеностопного сустава. Основным методом диагностики является МРТ [30], хотя УЗИ в не которых случаях более информативно. Передний импинджмент-синдром Рис. 10.39. Сагиттальный срез по передней поверх ности голеностопного сустава. Визуализируются вы пот (звездочка) и передняя поверхность капсулы (го ловки стрелок). УЗИ костно-мышечной системы Передний импинджмент-синдром описыва ется в основном у атлетов, наиболее часто у спринтеров и футболистов; в профессио нальной сфере - у людей, работающих на ле стнице. Диагноз легко устанавливается при обзорной рентгенографии, где в боковых про екциях отчетливо визуализируются характер ные костные «шипы» - остеофиты, исходящие из передненижнего края большеберцовой ко сти (рис. 10.39). Нередко одновременно выяв ляется неровность дорсальной поверхности таранной кости. ( N Практические рекомендации Синдром переднего импинджмента опти мально диагностировать на сагиттальных срезах. При этом можно видеть переднее смещение жирового треугольника, который в норме заполняет пространство между большеберцовой и таранной костями, а также гипоэхогенную жидкость, окружаю щую типичный большеберцовый остеофит. Г N Практические рекомендации ч______________________________________________) Этим пациентам показано удаление остео фита [31-33], при этом иногда встречаются рецидивы, которые могут не иметь клиничес ких проявлений. Задний импинджмент-синдром С Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного суста При УЗИ костные остеофиты также легко вы являются, кроме того, можно визуализировать выпот и утолщение синовиальной оболочки, типичные для переднего импинджмента. Изме нения лучше диагностируются при исследова нии в сагиттальных срезах. При этом можно видеть переднее смещение жирового треу гольника, который в норме заполняет прост ранство между большеберцовой и таранной костями, а также гипоэхогенную жидкость, ок ружающую остеофит. В редких случаях можно наблюдать гипертрофированную синовиаль ную оболочку без костных включений. В этих случаях УЗИ имеет преимущество перед рент генографией. Синдром треугольной кости возникает в результате импинджмента мягких тканей и треугольной кости между задней поверхнос тью большеберцовой кости и таранной костью при подошвенном сгибании стопы. Мягкие ткани включают соединительнотканные струк туры вокруг треугольной кости, отростка та ранной кости и иногда вокруг хорошо развито го или смещенного задненижнего края боль шеберцовой кости [34]. Дополнительная треу гольная кость наблюдается примерно у 10% населения, но сама по себе она не дает клини ческой симптоматики. Задний импинджментсиндром наиболее часто развивается у паци ентов с чрезмерным подошвенным сгибанием стопы, например у танцоров балета [35] и гимнастов. Боль обычно появляется по зад ней или латеральной поверхности голено стопного сустава, пальпаторно может опреде ляться отечность в данной области. Подош венное сгибание обычно вызывает и усилива ет боль. При более серьезном поражении и вовлечении длинного сгибателя большого пальца боль при сгибании пальца может быть очень выраженной. Может также наблюдаться раздражение заднего большеберцового нер ва при воспалении или продольном неполном разрыве задненижней большеберцово-малоберцовой связки. N Ключевые моменты Задний импинджмент-синдром наиболее часто развивается у пациентов с чрезмер ным подошвенным сгибанием стопы, на пример у танцоров балета и гимнастов. ч_____________________________________________ / Изменения структуры треугольной кости при заднем импинджмент-синдроме луч ше выявляются при МРТ. ч_____________________________________________ ) При УЗИ визуализируется высокоотражающая поверхность треугольной кости. Измене ния структуры треугольной кости при заднем импинджмент-синдроме лучше выявляются при МРТ (рис. 10.40). Задний импинджментсиндром может быть связан с теносиновитом длинного сгибателя большого пальца стопы. При этом в сухожильном влагалище визуали зируется жидкость, однако необходимо по мнить, что у значительного числа здоровых людей имеется связь между таранно-больше берцовым суставом и сухожильным влагали щем длинного сгибателя большого пальца, поэтому в норме в нем может визуализиро ваться небольшое количество жидкости. УЗИ костно-мышечной системы 227 ному импинджменту. Магнитно-резонансные изменения включают утолщение синовиаль ной оболочки, капсулы спереди от таранно большеберцовых связок и сопутствующие на рушения костной структуры [30]. Описаний ультразвуковых изменений при этом синдро ме автору главы не встречалось. Дистальный большеберцово малоберцовый импинджмент Это состояние также может иметь название импинджмента синдесмоза и характеризуется наличием утолщенной синовиальной оболочки в области большеберцового-малоберцового заворота таранно-большеберцового сустава. Ультразвуковые признаки не описаны. Диагноз обычно устанавливается артроскопически при наличии экструзии утолщенной синовиальной Рис. 10.40. Сагиттальный MPT-срез в STIR-режиме. В треугольной кости определяется воспаление, в мяг оболочки из дистального таранно-большеберких тканях вокруг треугольной кости - перифокальное цового сустава с ущемлением ее между боль воспаление, типичное для синдрома треугольной кости.шеберцовой и малоберцовой костями. Пред положительно визуализация импинджмента возможна при динамическом УЗИ. Переднелатеральный импинджмент Переднелатеральный импинджмент - синд ром неясной этиологии, при котором в облас МЯГКОТКАНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ти переднелатеральной суставной борозды определяется мягкотканная, с хроническим воспалением синовиальная структура. Иногда Общепризнана роль УЗИ в выявлении и под этот синдром связан с формированием хря тверждении диагноза мягкотканных образо щевидной менископодобной структуры. Ульт ваний. Для стопы описаны характерные мяг развуковая визуализация переднелатераль котканые опухолевидные структуры и некото ной суставной борозды может быть неадек рые из них пока еще являются поводом для ватной, однако сохранность передней таран дискуссий. Одни образования типичны только но-большеберцовой связки свидетельствует для подошвенной поверхности стопы, другие против диагноза импинджмента. Магнитновстречаются только в средней части стопы. резонансная артрография является методом Чаще всего в средней части стопы выявляется первого выбора для диагностики и классифи фиброма. кации патологии таранно-большеберцового сустава. стопы Фиброма Переднемедиальный импинджмент Этот синдром описан совсем недавно, по своей сути аналогичен переднелатеральУЗИ костно-мышечной системы Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного сустава Подошвенный фиброматоз, иногда называ емый болезнью Ledderhose, встречается у взрослых 30-50 лет. Нередко фибромы мно жественные и билатеральные. Так же как и при подошвенном фасциите, поражаются преиму щественно медиальные пучки подошвенной фасции. Фиброматозные узлы при эхографии могут выглядеть по-разному. Наиболее часто фиброма стопы при УЗИ выглядит как мягкотканное образование сниженной эхогенности с относительно четким контуром, располо женное поверхностно, интимно связанное с подошвенной фасцией [36], которая может быть немного деформирована или смещена. Образования могут быть множественными и достаточно крупными (рис. 10.41 и 10.42). Фиброматоз часто сочетается с подошвенны ми или ладонным контрактурами. Дифферен циальный диагноз проводится с реактивными изменениями вокруг инородных тел, имплантов, с дермоидными кистами и некрозом подкожно-жировой клетчатки. Присутствие высокоотражающей ткани вокруг образования более характерно для реактивных изменений вокруг инородного тела, хотя не всегда в анамнезе имеются указания на колющую травму. Подошвенные фибромы необходимо диф ференцировать с другими состояниями, связанными с образованием поверхностных фиброматозных узлов, прежде всего с редко встречающимися рецидивирующими фибро мами пальцев у детей. Детские фибромы, или детские миофибробластомы пальцев, называемые также опухолями Reye, характе ризуются наличием множественных безболез ненных образований в области дорсолате рального края дистальных фаланг и мизинца. Они могут сочетаться со сгибательными кон трактурами. У детей старшего возраста чаще встречается ювенильная апоневротическая фиброма, агрессивная фиброзная пролифе рация, исходящая из апоневроза руки или стопы. Это образование имеет тенденцию к кальцификации, может инфильтрировать ок ружающие ткани и, как и другие фиброматоз ные узлы, рецидивировать при неполном их иссечении. В два раза чаще эти образования встречаются у мальчиков. Глубокий фиброматоз описан в главе 11. Рис. 10.41. Продольный срез через подошвенную фасцию. Обратите внимание на легкое локальное сни жение эхогенности фасции. Данный гипоэхогенный участок соответствует фиброме (стрелка). Рис. 10.42. Продольный (а, стрелка) и аксиальный (б, обозначен маркерами) срезы крупной подошвенной фибромы дольчатого строения. УЗИ костно-мышечной системы 229 Невринома Morton Невринома Morton является образованием, характерным только для передних отделов стопы [37], развивающимся в результате фиб розной дегенерации подошвенных пальцевых нервов. Часто она сочетается с бурситами в области плюсны. Данное заболевание раз вивается преимущественно у женщин средних лет, которые жалуются на боль и парастезии в межплюсневых промежутках. Точная этиоло гия не известна, однако есть предположение, что к развитию этого состояния может приве сти ношение тесной обуви. Наиболее часто поражаются III/IV и И/Ill и реже - 1/11 и IV/V межплюсневые промежутки. Рис. 10.43. Неизмененное внутреннее пространство между костями плюсны. Обратите внимание на нор мальную эхогенность ткани внутри межкостного про странства (*). (рис. 10.44-10.46). Образования могут иметь различные размеры, однако Pollack и соавт. [40] определили, что образования свыше 5 мм часто дают клиническую симптоматику. У большинства пациентов диагноз невриномы Morton ll/ill межкостного промежутка плюсны затруднен из-за слишком близкого располо жения головок плюсневых костей. Г--------------------------------------------------------------------- N Практические рекомендации В некоторых случаях диагноз невриномы Morton может быть достаточно очевиден при пальпации межкостных промежутков плюсны с тыльной стороны стопы с осто рожным раздвиганием головок плюсневых костей. УЗИ межкостных промежутков плюсны луч ше проводить с подошвенной поверхности; УЗИ обладает высокой точностью диагности ки неврином [38, 39]. По технологии исследо вания, предлагаемой автором главы, датчик сначала помещается в поперечной плоскости на уровне головок плюсневых костей, затем поочередно проводится исследование каж дого межплюсневого промежутка. В норме межкостные промежутки плюсны заполнены гиперэхогенной тканью, представленной жиром и соединительнотканными элемента ми (рис. 10.43). Невринома Morton выявляет ся как гипоэхогенное, плохо очерченное об разование внутри этого пространства УЗИ костно-мышечной системы V_______________________________________________________________________ ) Иногда диагноз невриномы Morton может быть достаточно очевиден при пальпации межплюсневых пространств с тыльной сторо ны стопы с осторожным раздвиганием голо вок плюсневых костей (рис. 10.47). В этом случае невриномы начинают выбухать между головками плюсневых костей по подошвенной поверхности стопы и иногда при этом ощуща ется характерный щелчок, называемый щелч ком Moulder (рис. 10.48 и 10.49). При выявле нии невриномы Morton можно проводить инъ екции под ультразвуковым наведением (рис. 10.50). Рис. 10.45. Коронарный MPT-срез в Т1 -взвешенном изображении, представляющий мелкую невриному Morton внутри межкостного промежутка III/IV плюсне вых костей. Рис. 10.46. Сагиттальный срез по длинной оси невриномы Morton. Рис. 10.47. Маленькая гипоэхогенная невринома Morton в межкостном пространстве II и III плюсневых костей. 2 , 3 - соответствующие плюсневые кости. УЗИ костно-мышечной системы 231 Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного сустава Рис. 10.44. Срез, аналогичный представленному на рис. 10.43. Обратите внимание, внутри межкостного пространства определяется мелкое гипоэхогенное образование - невринома (*). 3, 4 - плюсневые кости. Рис. 10.48. Для подтверждения диагноза неврино мы (*) проведен тест с латеральной компрессией (тест Moulder). Для подтверждения диагноза можно надавливать пальцем на межкостный промежуток с тыльной поверхности стопы, при этом за счет неври номы происходит выбухание контура стопы по подош венной поверхности, однако в проведении этого при ема обычно нет необходимости. Рис. 10.49. При проведении теста Moulder неврино ма Morton становится более неоднородной. Рис. 10.50. Сагиттальный срез гипоэхогенной неври номы. (а) Кончик иглы визуализируется у капсулы невриномы (невринома отмечена звездочками), (б) Игла продвинута в центр невриномы и подготовлена к проведению инъекции, (в) Изображение невриномы после введения кортикостероидов. Эхогенность не вриномы повысилась. 2 УЗИ костно-мышечной системы --------------------------------------------------------------------- N Практические рекомендации Стрессовые и усталостные переломы сто пы и голеностопного сустава выявляются в медиальной лодыжке, по заднему краю пяточной кости, во II и III плюсневой костях и, реже, в костях средней части стопы, ч В основном для диагностики костной пато логии УЗИ не применяется, тем не менее оно может быть полезным дополнением к обзор ной рентгенографии в диагностике стрессо вых переломов. Стрессовые и усталостные переломы голе ностопного сустава и стопы достаточно рас пространены. Наиболее часто поражаются медиальная лодыжка, задний край пяточной кости, II и III плюсневые кости и, реже, кости средней части стопы. Из приведенного выше следует, что при УЗИ достаточно хорошо диа гностируются только стрессовые переломы плюсневых костей. Наиболее часто перелом происходит на границе проксимальной и средней трети кости. При тщательном УЗИ можно обнаружить приподнятость периос тального слоя, связанную с травмой, на более ранних стадиях, чем это выявляется при рент генографии. В более редких случаях при стрессовом переломе поражается прокси мальная фаланга большого пальца, в основ ном у пациентов с hallux valgus. Дифференци альный диагноз необходимо проводить с сесамоидитом. Перелом без смещения Freinberg (болезнь Freinberg) - заболевание невыясненной этио логии с поражением головки II, иногда III плюс невой кости. Обычно отмечается сочетание травмы с сосудистыми нарушениями. К этио логическим факторам относят также ношение туфель на высоком каблуке. Перелом Freinberg встречается в основном у женщин, чаще у подростков. Пациенты жалуются на боль, ограничения движений, хотя клиническая симптоматика может появиться не сразу, а только лишь при развитии дегенеративных изменений - артроза. «Палец бегуна» наиболее часто выявляется у футболистов, играющих на твердом, искус ственном покрытии, использующих неподхо дящие легкие, эластичные ботинки. Травма при переразгибании I плюснефалангового су става приводит к разрыву фиброзно-хрящевого влагалища сухожилий пальца и перелому сесамовидных костей. Наиболее часто пора жаются I и II сегменты фиброзного влагалища. Увеличение расстояния между сесамовидной костью и линией I сегмента является основ ным признаком полного разрыва. При более серьезных травмах повреждаются также по дошвенные связки сухожилий. Список литературы 1. Richards PJ, Dheer АК, McCall IM. Achilles tendon (ТА) size and power Doppler ultrasound (PD) changes compared to MRI: A preliminary observational study. Clin Radiol 2001;56(10):843-50. 2. Mellado J, Rosenberg ZS, Beltran J. Low incorporation of soleus tendon: A potential diagnostic pitfall on MR imaging. Skeletal Radiol 1998;27(4):222-4. 3. Galluzzo E, Lischi DM, Taglione E, Lombardini F, Pasero G, Perri G, et al. Sonographic analysis of the ankle in patients with psoriatic arthritis. Scand J Rheum 2000;29(1):52-5. 4. Olivieri I, Barozzi L, Padula A, De Matteis M, Pierro A, Cantini F, et al. Retrocalcaneal bursitis in spondy loarthropathy: Assessment by ultrasonography and magnetic resonance imaging. J Rheum 1998; 25(7): 1352-7. 5. Khan KM, Forster BB, Robinson J, Cheong Y, Louis L, Maclean L, Taunton JE. Are ultrasound and magnetic resonance imaging of value in assessment of Achilles tendon disorders? A two year prospective study. Br J Sports Med 2003;37:149-53. 6. Yu JS, Witte D, Resnick D, Pogue W. Ossification of the Achilles tendon: Imaging abnormalities in 12 patients. Skelet Radiol 1994;23(2):127-31. 7. Bottger BA, Schweitzer ME, El-Noueam Kl, Desai M. MR imaging of the normal and abnormal retrocal caneal bursae. Am J Roentgen 1998; 170(5): 1239-41. 8. Kruger-Franke M, Scherzer S. [Long-term results of surgically treated Achilles tendon ruptures]. Unfallchirurg 1993;96(10):524-8. 9. Mathiak G, Wening JV, Mathiak M, Neville LF, Jungbluth K. Serum cholesterol is elevated in patients with Achilles tendon ruptures. Arch Orthopaed Trauma Surg 1999; 119(5-6):280-4. 10. Buchgraber A, Passler HH. Percutaneous repair of Achilles tendon rupture. Immobilization versus func tional postoperative treatment. Clin Orthop 1997(341): 113-22. 11. Gibbon WW, Long G. Ultrasound of the plantar aponeurosis (fascia). Skeletal Radiol 1999;28( 1 ):21 —6. УЗИ костно-мышечной системы 233 Ультразвуковые исследования стопы и голеностопного сустава Другие образования стопы 12. Cardinal E, Chhem RK, Beauregard CG, Aubin B, Pelletier M. Plantar fasciitis: Sonographic evaluation. Radiology 1996;201(1):257-9. 28. 13. Wall JR, Harkness MA, Crawford A. Ultrasound diag nosis of plantar fasciitis. Foot Ankle . 1993;14(8):465-70. 14. LeMelle DP, Kisilewicz P, Janis LR. Chronic plantar 29. fascial inflammation and fibrosis. Clin Podiatr Med Surg 1990;7(2):385-9. 15. Leach R, Jones R, Silva T. Rupture of the plantar fascia in athletes. J Bone Joint Surg Am 1978;60(4):537-9. 16. Holmes GB, Mann RA. Possible epidemiological factors associated with rupture of the posterior tibial 30. tendon. Foot Ankle 1992; 13(2):70—9. 17. Schweitzer ME, Karasick D. MRI of the ankle and hindfoot. Semin Ultrasound CT MR 1994;15(5): 410-22. 18. McNally EG. Posteromedial subtalar coalition: Imaging 31. appearances in three cases. Skeletal Radiol 1999;28( 12):691 —5. 19. Wright DG, Sangeorzan BJ. Calcaneal fracture with 32. peroneal impingement and tendon dysfunction. Foot Ankle Int 1996;17(10):650. 33. 20. Boles MA, Lomasney LM, Demos TC, Sage RA. Enlarged peroneal process with peroneus longus tendon entrapment. Skeletal Radiol 1997;26(5):313-5. 21. Yao L, Tong DJ, Cracchiolo A, Seeger LL. MR findings 34. in peroneal tendonopathy. J Comput Assist Tomogr 35. 1995;19(3):460-4. 22. Diaz GC, van Holsbeeck M, Jacobson JA. Longitudinal split of the peroneus longus and peroneus brevis tendons with disruption of the superior peroneal reti 36. naculum. J Ultrasound Med 1998;17(8):525-9. 23. Leppilahti J, Flinkkila T, Hyvonen P, Hamalainen M. Longitudinal split of peroneus brevis tendon. A report 37. on two cases. Ann Chir Gynaecol 2000;89(1):61-4. 24. Rosenberg ZS, Beltran J, Cheung YY, Colon E, Herraiz F. MR features of longitudinal tears of the peroneus 38. brevis tendon. Am J Roentgenol 1997; 168( 1): 141 —7. 25. Brandes CB, Smith RW. Characterization of patients with primary peroneus longus tendinopathy: a review 39. of twenty-two cases. Foot Ankle Int 2000;21(6):462-8. 26. Sammarco GJ. Peroneus longus tendon tears: Acute 40. and chronic. Foot Ankle Int 1995; 16(5):245—53. 27. Truong DT, Dussault RG, Kaplan PA. Fracture of the os peroneum and rupture of the peroneus longus tendon УЗИ костно-мышечной системы as a complication of diabetic neuropathy. Skeletal Radiol 1995;24(8):626-8. Milz P, Milz S, Steinborn M, Mittlmeier T, Putz R, Reiser M. Lateral ankle ligaments and tibiofibular syn desmosis. 13-MHz high-frequency sonography and MRI compared in 20 patients. Acta Orthop Scand 1998;69( 1 ):51 —5. Gruber G, Nebe M, Bachmann G, Litzlbauer HD. [Ultrasonography as a diagnostic measure in the rupture of fibular ligaments. Comparative study: sonography versus radiological investigations]. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1998; 169(2): 152-6. Robinson P, White LM, Salonen DC, Daniels TR, Ogilvie Harris D. Anterolateral ankle impingement: MR arthrographic assessment of the anterolateral recess. Radiology 2001 ;221 (1): 186-90. Branca A, Di Palma L, BuccaC, Visconti CS, Di MilleM. Arthroscopic treatment of anterior ankle impingement. Foot Ankle Int 1997; 18(7):418-23. Reynaert P, Gelen G, Geens G. Arthroscopic treatment of anterior impingement of the ankle. Acta Orthop Belg 1994;60(4):384-8. Ogilvie Harris DJ, Mahomed N, Demaziere A. Anterior impingement of the ankle treated by arthroscopic removal of bony spurs. J Bone Joint Surg Ser В 1993;75(3):437-40. Hedrick MR, McBryde AM. Posterior ankle impingement. Foot Ankle Int 1994; 15( 1 ):2—8. Wredmark T, Carlstedt CA, Bauer H, Saartok T. Os trigonum syndrome: A clinical entity in ballet dancers. Foot Ankle Int 1991 ;11(6):404-6. Bedi DG, Davidson DM. Plantar fibromatosis: Most common sonographic appearance and variations. J Clin Ultrasound 2001 ;29(9):499-505. Morton D. A peculiar and painfull affection of the fourth metatarsophalangeal articulation. Am J Med Sci 1876;71:35. Sobiesk GA, Wertheimer SJ, Schulz R, Dalfovo M. Sonographic evaluation of interdigital neuromas. J Foot Ankle Surg 1997;36(5):364-6. Shapiro PP, Shapiro SL. Sonographic evaluation of interdigital neuromas. Foot Ankle Int 1995; 16(10): 604-6. Poliak RA, Bellacosa RA, Dornbluth NC, Strash WW, Devall JM. Sonographic analysis of Morton’s neuroma. J Foot Surg 1992;31(6):534-7.

Wayne Gibbon ВВЕДЕНИЕ

Products

Support

Wayne Gibbon ВВЕДЕНИЕ

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib