Рекомендации по установке синтетического сетчатого

Рекомендации по установке синтетического сетчатого
эндопротеза УроСлинг в трансобтураторном положении
С.Б. Петров, А.В. Куренков, Д.Д. Шкарупа
Кафедра урологии ВМедА им. С.М. Кирова
Методика установки УроСлинга вцелом аналогична общепринятой для
операций по имплантации синтетического субуретрального слинга в
трансобтураторном положении (TVT-O, IVS-Obturator, Monarc, и другие).
Рекомендуемым инструментом для установки эндопротеза является УроФикс ТО
(ООО «Линтекс»), предполагающий методику «изнутри-наружу» - Рис.1. Однако, в
зависимости от предпочтений хирурга, для установки УроСлинга возможно
использование и других инструментов, в том числе обеспечивающих установку по
методике «снаружи-внутрь» (игла Ионеско, спиральные иглы Porges-Mentor и
другие).
Рис.1
!
!
При установке УроСлинга необходимо строгое соблюдение правил
асептики
и
профилактическое
применение
антибактериальных
препаратов широкого спектра действия (интраоперационно).
По окончании операции необходимо вклеить в операционный журнал и
историю болезни вложенные в упаковку УроСлинга этикетки с
индивидуальными параметрами эндопротеза. Без предъявления
указанных там данных претензии по качеству изделия рассматриваться
не могут.
Операция выполняется под регионарной спинномозговой анестезией
(возможно применение местной анестезии). Пациентка размещается на
операционном столе в литотомической позиции. После обработки операционного
поля в мочевой пузырь устанавливается катетер Фоли №18Ch, эвакуируется моча.
Далее производится гидропрепаровка передней стенки влагалища и
1
парауретральных тканей (0,9% раствор NaCl). На расстоянии 10-15 мм от
наружного отверстия уретры выполняется продольный разрез передней стенки
влагалища (слизистого и подслизистого слоев) длиной порядка 15 мм. Изогнутыми
хирургическими ножницами (Меценбаума) проводится ограниченная мобилизация
парауретральных пространств в направлении нижних ветвей лобковых костей (под
углом приблизительно 450 к сагиттальной плоскости) на глубину 10 - 15 мм.
Критерием адекватности сформированных в тканях туннелей является
возможность «зайти» кончиком ножниц за нижнюю ветвь лобковой кости. Затем
остроконечным
скальпелем
выполняются
кожные
проколы
в
точках
последующего выхода кончика инструмента. Они расположены билатерально в
проекции верхнее-медиального сектора обтураторных отверстий. Локализовать
места проколов можно по следующей методике. При пальпации в области паховой
складки определяется край нижней ветви лобковой кости (она формирует
медиальную окружность обтураторного отверстия). Точка прокола находится у
пальпируемого края нижней ветви лобковой кости на уровне клитора (Рис.2).
Рис. 2
Перед проведением инструмента через ткани необходимо зафиксировать в
его ушке петлю УроСлинга, как показано на Рис.3.
Рис.3
Кончик инструмента устанавливается парауретрально под углом 450 к
сагиттальной плоскости через сформированный туннель в парауретральных
тканях – Рис.4. Выполняется проведение инструмента в направлении кожных
2
проколов (через урогенитальную диафрагму, внутреннюю обтураторную мышцу,
обтураторную мембрану, наружную обтураторную мышцу) – Рис.5. Инструмент
следует проводить в постоянном контакте с задней поверхностью нижней ветви
лобковой кости!
Рис. 4
Рис. 5
После появления из кожного прокола кончика инструмента с него снимается
петля эндопротеза (Рис.6). Для облегчения данной манипуляции можно
3
максимально вывести иглу наружу, а затем возвратить ее обратно на несколько
сантиметров – натяжение лигатуры ослабнет, и петля легко снимется.
Рис. 6
Петля фиксируется зажимом. Инструмент удаляется. Осуществляется
тракция УроСлинга за петлю в краниальном направлении до выхода через кожный
прокол самого эндопротеза-ленты (Рис. 7)
Рис. 7
Аналогичная манипуляция осуществляется с противоположной стороны, в
результате чего УроСлинг устанавливается под средней третью уретры в
трансобтураторном положении (Рис.8).
4
Рис. 8
Мочевой пузырь наполняется 300 мл 0,9 % раствора NaCl. Катетер
удаляется. Производится регулировка натяжения синтетического слинга под
контролем кашлевой пробы. Больную просят сильно покашлять, и в случае потери
жидкости петля подтягивается в краниальном направлении. Оптимальным
считается минимально-достаточное натяжение слинга для предотвращения потери
жидкости. При невозможности пациентки самостоятельно адекватно покашлять
допускается имитация повышения внутрибрюшного давления энергичным
надавливанием на надлобковую область. На завершающем этапе операции концы
ленты отрезаются (ниже уровня кожи), восстанавливается целостность кожи
(одиночными швами Фторэкс USP 3/0, клеем или пластырем). «Избытки»
слизистой влагалища не иссекаются! Это может привести к эрозивным
осложнениям. При ушивании передней стенки влагалища (ПГА или ПГА-рапид USP
3/0) необходимо следить за тем, чтобы эндопротез не был «захвачен» в шов.
Мочевой пузырь катетеризируется, выполняется тампонада влагалища
стерильными салфетками с мазью на водорастворимой основе (Левосин,
Левомеколь). Катетер Фоли и тампон можно удалять через 6 часов.
5