Шаповалов А.А. Клиническая эффективность блокады

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК [616.718.5/.6+616.718.7/.9]-001.5-089.8
Клиническая эффективность блокады седалищного нерва
с использованием латерального доступа при остеосинтезе
переломов голени и стопы
А.А. Шаповалов
ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница»,
ул. Мира, д. 39, г. Салехард, Россия, 629001
Реферат
Для блокады седалищного нерва используются задний, передний и литотомический доступы. Широкому применению этих доступов в клинике препятствуют необходимость определенного положения тела пациента, технические сложности, высокая частота неудач и осложнений.
Целью исследования явилась оценка клинической эффективности блокады седалищного нерва с использованием латерального доступа при остеосинтезе переломов костей голени и стопы.
Материал и методы. Проведено одноцентровое когортное обсервационное контролируемое проспективное исследование в параллельных группах, в которое вошли 110 пострадавших с переломами костей голени или стопы,
экстренно госпитализированных в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.
Пациенты были разделены на две группы: в первой группе (n = 68) блокаду седалищного нерва выполняли
из латерального доступа, во второй (n = 42) – из переднего доступа. В обеих группах манипуляцию осуществляли с использованием электронейростимуляции и ультразвуковой навигации. Фиксировали время выполнения и
развития блокады, ее успешность, интенсивность болевого синдрома, показатели гемодинамики, маркеры стресса
и медикаментозную нагрузку для системной аналгезии.
Результаты. Время выполнения блокады в первой группе составляло 2,36±0,1 мин, во второй – 4,67±0,2 мин
(Р<0,05). Выполнить блокаду в первой группе не удалось у 2 (2,9%) пациентов, во второй – у 6 (14,3%) (Р <0,05). Блокада седалищного нерва обеспечивала защиту структур ЦНС от операционного стресса. Интенсивность болевого
синдрома во время операции и в течение первых двух суток послеоперационного периода у больных в первой группе была статистически значимо (Р<0,001) ниже по сравнению со второй группой. В послеоперационном периоде
средняя доза кетопрофена составляла в первой группе 23,5±0,5 мг, во второй – 114,3±12,8 мг, промедол назначался
3 (4,4%) и 9 (21,4%) пациентам соответственно. Осложнения были выявлены в первой группе у 3 (4,4%) пациентов,
во второй – у 9 (21,4%) (Р<0,001).
Выводы. Блокада седалищного нерва с использованием латерального доступа при остеосинтезе переломов голени и стопы является простой в выполнении, малотравматичной, эффективной и безопасной процедурой, а также позволяет отказаться от специальной укладки пациента.
Ключевые слова: переломы костей голени и стопы, регионарная анестезия, блокада седалищного нерва.
Введение
Наиболее распространенным видом травм,
требующих оперативного лечения, являются
переломы дистального отдела нижней конечности, частота которых составляет 18–22% [7].
В травматологии и ортопедии методом выбора
при обезболивании является регионарная анес­
тезия [1, 4]. Для анестезиологического обеспечения металлоостеосинтеза дистального отдела
нижней конечности оптимальным методом считается блокада седалищного нерва [5]. Известны
следующие доступы для блокады седалищного
нерва: задний (классический), передний, литотомический, боковой (латеральный). Однако
широкому внедрению и применению их в клинической практике препятствуют такие проблемы,
как необходимость определенного положения
тела пациента, технические сложности, высокая
частота неудач и осложнений [6]. Поэтому разработка новых способов блокады седалищного
нерва является актуальной как с научной, так и
практической точек зрения.
Целью исследования явилась оценка клинической эффективности блокады седалищного
нерва с использованием латерального доступа при остеосинтезе переломов костей голени
и стопы.
 Шаповалов А.А. Клиническая эффективность блокады седалищного нерва с использованием латерального доступа
при остеосинтезе переломов голени и стопы. Травматология и ортопедия России. 2016; (1):96-99.
 Шаповалов Александр Александрович. ул. Мира, д. 39, г. Салехард, Россия, 629001; e-mail: [email protected]
 Рукопись поступила: 10.12.2015; принята в печать: 29.01.2016
96
2016 – 1 (79)
т р ав м а т оло г ия и о р т о п едия р оссии
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал и методы
Исследование выполнено в соответствии
с принципами «Надлежащей клинической практики». После одобрения этическим комитетом
Салехардской окружной клинической больницы в период с 2013 по 2015 г. было проведено
когортное обсервационное контролируемое
проспективное исследование в параллельных
группах, в которое вошли 110 пострадавших
с переломами костей голени или стопы, экстренно госпитализированных в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.
Мужчин было 72 (65,5%), женщин – 38
(34,5%). Средний возраст пациентов составлял
34,9±7 лет. Травмы были получены в быту у 56
(50,1%) человек, на производстве – у 43 (39,1%),
в результате дорожно-транспортных происшествий – у 11 (10%).
Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие пациентов на
участие в исследовании, возраст пациента от 20 до
45 лет, риск по ASA I–IIIE, отсутствие аллергических реакций на местные анестетики и НПВС.
Критерии исключения: нежелание пациента участвовать в исследовании, возраст менее
20 или более 45 лет, риск по ASA IV, наличие
в анамнезе тяжелой неврологической и сердечно-сосудистой патологии, сахарный диабет, повышенное внутричерепное давление, ИМТ более
30 кг/м2 (морбидное ожирение), беременность,
приём стероидных и цитостатических препаратов, нарушение протокола исследования.
Пациенты были рандомизированы на две сопоставимые по своим характеристикам группы:
в первой группе (n = 68) блокаду седалищного
нерва выполняли из латерального доступа, во
второй (n = 42) – из переднего доступа.
У пациентов первой группы блокада проводилась пациенту, находившемуся в положении
на спине. Точку вкола иглы определяли, отступив на 2–4 см от нижнего края большого вертела по линии, проведённой перпендикулярно оси
конечности книзу от наиболее выступающей
его части. Перпендикулярно коже и на 10–15°
каудально вводили иглу 22G длиной не менее
10 см. Верификация седалищного нерва осуществлялась
возникновением
парестезий
(патент РФ № 2463086 от 23.12.2010).
У пациентов второй группы блокада выполнялась больному, находившемуся в положении
на спине. После маркировки передней верхней
ости подвздошной кости, лобкового бугорка,
латерального края вершины большого вертела,
от передне-верхней ости подвздошной кости до
лобкового бугорка проводили прямую линию,
которую разделяли на три равных отрезка. Через
т р ав м а т оло г ия и о р т о п едия р оссии
точку между средним и медиальным отрезками
проводили вторую линию, перпендикулярную
первой. От латерального края большого вертела
проводили третью линию, параллельно первой.
Точка пересечения этой линии со второй являлась местом введения иглы. Под местной анестезией вводили иглу длиной 8–12 см и направляли
ее латерально, до контакта с передней поверхностью бедренной кости. Затем иглу подтягивали
назад и направляли медиальнее бедренной кости
к задней поверхности бедра, на 5 см за бедренную кость. После аспирационной пробы вводили
15–30 мл 0,75% раствора наропина.
В обеих группах манипуляцию выполняли
с использованием электронейростимуляции
(cтимуплекс HNS 12, B. Braun) и ультразвуковой навигации (MicroMaxx, SonoSite).
Фиксировали время выполнения и развития блокады, ее успешность. Интенсивность
болевого синдрома оценивали по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) [2].
Показатели гемодинамики в течение анестезии
и операции оценивали при помощи полифункционального монитора Dush 3000 (GE, Medical
Systems, USA) с фиксацией среднего артериального давления (САД), частоты сердечных
сокращений (ЧСС), сатурации крови к (SpO2),
ЭКГ во втором стандартном отведении.
Содержание глюкозы в крови определяли
с помощью биохимического анализатора ACL
7000, автоматического иммунохимического
анализатора ARCHITECT i-2000-SR (Abbot
Laboratories).
В послеоперационном периоде фиксировали
интенсивность болевого синдрома и медикаментозную нагрузку для системной аналгезии.
Статистическая обработка полученного цифрового материала проведена на персональном
компьютере с помощью пакетов прикладных
программ Microsoft Excell и Microsoft Access.
Критический уровень значимости был принят
равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Время выполнения блокады в первой группе
составляло 2,36±0,1 мин, во второй – 4,67±0,2
мин (Р<0,05). Время развития анестезии сос­
тавляло 18–20 мин и между группами не различалось. Выполнить блокаду седалищного нерва
из латерального доступа не удалось у 2 (2,9%)
пациентов, из переднего доступа – у 6 (14,3%)
пациентов (Р <0,05). Полученные данные указывают на существенно более короткое время
и большую успешность выполнения блокады
седалищного нерва из латерального доступа по
сравнению с передним доступом.
2016 – 1 (79)
97
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В интраоперационном периоде гемодинамические показатели и показатели газообмена
были стабильными. САД находилось в первой группе на уровне 94,3±0,77 мм рт. ст., во
второй – 100,5±1,15 мм рт.ст., ЧСС составляло 91,3±1,1 уд. в мин и 102,2±1,33 уд. в мин соответственно. Несмотря на то, что показатели
САД и ЧСС в первой группе были несколько
ниже по сравнению со второй, статистически значимой разницы установлено не было.
Сатурация крови во время операции в обеих
группах находилась на уровне 96–99%.
Полученные результаты подтверждают тезис о том, что регионарная блокада, в данном
случае блокада седалищного нерва, способствует полноценной блокаде ноцицептивной афферентации из области операции и адекватной защите структур ЦНС от операционного стресса,
на что указывает динамика маркеров стрессакортизола и глюкозы крови [3]. Так, в первой
группе уровень кортизола до начала операции
составлял 619,7±17 нмоль/л, во время оперативного вмешательства (середина операции) –
414,6±9,5 нмоль/л, после окончании операции –
355±7,7 нмоль/л. Такой же направленности
были и изменения концентрации глюкозы: до
операции – 5,38±0,09 ммоль/л, в середине операции – 5,55±0,09 ммоль/л и после операции –
5,65±0,09 ммоль/л.
Во второй группе содержание кортизола
до операции было 569±18 нмоль/л, в середине операции – 598,4±18 нмоль/л, после операции – 620,2±17,7 нмоль/л. Перед началом
операции во второй группе уровень глюкозы
оставлял 5,74±0,15 ммоль/л, в середине операции – 5,91±0,16 ммоль/л и в конце операции –
6,17±0,16 ммоль/л.
Интенсивность болевого синдрома во время
оперативного вмешательства в первой группе составляла 0,52±0,1 балла по ВАШ, во второй группе – 1,4±0,22 балла по ВАШ (Р<0,01).
В первые сутки послеоперационного периода
уровень боли в первой группе оценивался на
0,2±0,06 бал­ла по ВАШ, во второй – 1,53±0,22
балла (Р < 0,01), на вторые сутки – 0,1±0,02
балла и 1,1±0,15 балла (Р<0,01) соответственно. Низкая интенсивность болевого синдрома
была обусловлена более полной блокадой седалищного нерва из латерального доступа по
сравнению с передним.
Предпочтительность блокады седалищного нерва с использованием латерального
доступа подтверждается и различием в медикаментозной нагрузке для послеоперационной аналгезии. Доза кетопрофена в среднем
98
2016 – 1 (79)
составляла в первой группе 23,5±0,5 мг, во второй – 114,3±12,8 мг (Р<0,001). Если, несмотря
на введение 300 мг кетопрофена (максимальная суточная доза), интенсивность болевого
синдрома была более 3 баллов по ВАШ, пациентам дополнительно назначались 20 мг
промедола внутримышечно. Примечательно,
что в первой группе назначение промедола потребовалось только 3 (4,4%) пациентам, тогда во второй группе – 9 (21,4%) пациентам
(Р<0,001).
Осложнения были выявлены в первой группе у 3 (4,4%) пациентов, во второй – у 9 (21,4%)
(Р<0,001). В первой группе у двух (2,9%) пациентов отмечалась мозаичность, у одного (1,5%)
– непреднамеренная пункция сосуда. У 4 (8,3%)
пациентов второй группы выявлена мозаичность
анестезии, потребовавшая дополнительного внутривенного введения анестетиков, у 3 (6,25%)
пациентов непреднамеренно был пунк­тирован
кровеносный сосуд. В двух (4,2%) случаях зарегистрированы проявления системной токсичности местного анестетика, которые были купированы назначением бензодиазепинов.
Таким образом, предложенный метод блокады седалищного нерва латеральным доступом
при остеосинтезе переломов голени и стопы
является простым в выполнении, позволяет
отказаться от специальной укладки пациента,
малотравматичен, эффективен и безопасен.
Кроме того, при латеральном доступе имеются основания для выполнения катетеризации седалищного нерва с целью продленной
аналгезии.
Литература
1. Корячкин В.А. Нейроаксиальные блокады. СПб.:
Элби; 2013. 544 с.
2. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н.,
Шелухин Д.А. Функциональные и лабораторные
тесты в интенсивной терапии. СПб.: Ольга; 1999.
90 с.
3. Корячкин В.А., Эмануэль В.Л., Страшнов В.И.
Диагностика в анестезиологии и интенсивной терапии.
СПб.: СпецЛит; 2011. 416 с.
4. Кустов, В.М. Регионарная анестезия при ортопедических вмешательствах. СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена;
2006. 456 с.
5. Печерский В.Г., Марочков А.В., Бордиловский А.Н.
Регионарная блокада седалищного нерва передне-медиальным доступом. Общая реаниматология. 2011,
VII(3):47-49.
6. Kaye AD, Urman RD, Vadivelu N (Eds) Essentials of
regional anesthesia. Springer, New York; 2012. 816 p.
7. Sakaki MH, Matsumura BA, Dotta Tde A, Pontin PA, Dos
Santos AL, Fernandes TD. Epidemiologic study of ankle
fractures in a tertiary hospital. Acta Ortop Bras. 2014;
22(2): 90-93..
т р ав м а т оло г ия и о р т о п едия р оссии
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Шаповалов Александр Александрович – врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации
ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница»
Clinical efficacy of sciatic nerve block by lateral approach
for osteosynthesis of lower leg and foot fractures
A.A. Shapovalov
Salekhard District Clinical Hospital, ul. Mira, 39, Salekhard, Russia, 629001
Abstract
Posterior, anterior and lithotomy approaches are utilized for sciatic nerve blockade. Wide application of above
approaches in daily clinical practice is prevented by specific patient positioning requirements, manipulation complexity
and high failure and complications rates.
Purpose of the study – to evaluate clinical efficiency of sciatic nerve blockade through lateral approach for internal
fixation of lower leg and foot fractures.
Materials and methods. The authors held a single center cohort observing controlled prospective longitudinal study
in two parallel groups including 110 patients with lower leg and foot fractures admitted as emergency to anesthesiology
and intensive care unit.
Patients were divided into two groups: in the first group (n = 68) sciatic nerve blockade was done through lateral
approach while in the second group (n = 42) – through anterior approach. In both groups, the procedure was performed
with electrical nerve stimulation and ultrasonic navigation. Authors registered time of injection and blockade progress, its
efficiency, pain syndrome rate, hemodynamics, stress markers and medicinal load for systemic analgesia.
Results. In the first group blockade injection time constituted 2,36±0,1 min, in the second – 4,67±0,2 min (Р<0,05).
Blockade performance failed in 2 patients of the first group (2,9%) and in 6 patients (14,3%) of the second group (Р<0,05).
Sciatic nerve blockade ensured protection of central nervous system from surgical stress. Pain syndrome rate during the
surgery and within two first days of postoperative period for patients of first group was credibly (Р<0,001) lower as
compared to second group. Average ketoprofen dose during postoperative period in the first group was 23,5±0,5 mg, in the
second – 114,3±12,8 mg; promedol was prescribed to 3 (4,4%) and 9 (21,4%) patients respectively. Complications were
observed in three patients of the first group (4,4%) and nine patients (21,4%) of the second group (Р<0,001).
Conclusions. Sciatic nerve blockade through lateral approach for internal fixation of lower leg and foot fractures
appears to be a simple, less traumatic, efficient and safe procedure that avoids special patient positioning.
Key words: lower leg and foot fractures, regional anesthesia, sciatic nerve blockade.
references
1. Koryachkin V.A. Neyroaksial’nyye blokady [Neuraxial
blocks]. Spb: Elbi; 2013. 544 p.
2. Koryachkin V.A., Strashnov V.I., Chufarov V.N., Shelukhin
D.A. Funktsional’nyye i laboratornyye testy v intensivnoy
terapii [Functional and laboratory tests in intensive care].
Spb: Ol’ga; 1999. 90 p.
3. Koryachkin V.A., Emanuel’ V.L., Strashnov V.I. Diagnostika v
anesteziologii i intensivnoy terapii. Spb: SpetsLit; 2011. 416 p.
4. Kustov, V.M. Regionarnaya anesteziya pri ortopedicheskikh
[Regional anesthesia in orthopedic sugeries]. SPb; 2006.
456 p.
5. Pechersky V.G., Marochkov A.V., Bordilovsky A.N.
Regionarnaya blokada sedalishchnogo nerva perednemedial’nym dostupom [Regional block of the sciatic
nerve by anterior-medial approach]. Obshchaya
reanimatologiya [General resuscitation]. 2011; VII(3):
47-49.
6. Kaye AD, Urman RD, Vadivelu N (Eds): Essentials
of regional anesthesia. Springer, New York; 2012.
816 p.
7. Sakaki MH, Matsumura BA, Dotta Tde A, Pontin PA, Dos
Santos AL, Fernandes TD. Epidemiologic study of ankle
fractures in a tertiary hospital. Acta Ortop Bras. 2014;
22(2): 90-93.
Information about author:
Shapovalov Alexander A. – anaesthetist, Salekhard District Clinical Hospital
 Cite as: Shapovalov AA. [Clinical efficacy of sciatic nerve block by lateral approach for osteosynthesis of lower leg and foot
fractures]. Travmatologiya i ortopediya Rossii. 2016; (1): 96-99. [in Russian]
 Shapovalov Alexander A. Salekhard District Clinical Hospital, ul. Mira, 39, Salekhard, Russia, 629001;
e-mail: [email protected]
 Received: 10.12.2015; Accepted for publication: 29.01.2016
т р ав м а т оло г ия и о р т о п едия р оссии
2016 – 1 (79)
99