ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМ.
advertisement
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ИМ. Н.Н.БЛОХИНА» РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК На правах рукописи ЦВЕЛОДУБ СТАНИСЛАВ ВЛАДИМИРОВИЧ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЛЕЙОМИОСАРКОМОЙ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ 14.01.12 – онкология ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор И.С. Стилиди МОСКВА – 2014г. 2 Один из умнейших людей прошлого века, Ницше, изрек чудовищный афоризм: "Не пытайтесь лечить неизлечимое". Но это едва ли не самый лживый из всех опасных парадоксов, которые он предоставил разрешать нам. Я утверждаю, что истина в противоположном: как раз неизлечимое и надо пытаться лечить; более того – только на так называемых "неизлечимых" и проверяется искусство врача. Признавая больного неизлечимым, врач уклоняется от выполнения своего долга, он капитулирует до сражения. Стефан Цвейг 3 СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ FNCLCC – Французская федерация национальных противораковых центров PTFE – политетрафторэтилен UICC – Международный противораковый союз ВБВНК – варикозная болезнь вен нижних конечностей ВКГ – венакаваграфия ГБ – гипертоническая болезнь ДВС – диссеменированное внутрисосудистое свертывание ИБС – ишемическая болезнь сердца ИГХ – иммуногистохимия КТ – компьютерная томография КТ-АГ – компьютерная томография с ангиографией ЛНПВ – лейомиосаркома нижней полой вены ЛПВ – левая почечная вена МРТ – магнитно-резонансная томография НЗО – неорганная забрюшинная опухоль НПВ – нижняя полая вена ОЦК – объем циркулирующей крови ПА – прямая ангиография СД – сахарный диабет ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии УЗИ – ультразвуковое исследование ЭКГ – электрокардиография 4 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 6 ГЛАВА 1. Обзор литературы по проблеме лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены 1.1 Исторические сведения 1.2 Частота и структура заболеваемости ЛНПВ 1.3 Классификация мягкотканных сарком 1.4 Морфология опухоли 1.5 Характер роста опухоли 1.6 Классификация сегментов НПВ 1.7 Факторы прогноза заболевания 1.8 Симптомы заболевания 1.9 Диагностика заболевания 1.10 Метастазы до операции 1.11 Неоадъювантное лечение 1.12 Хирургическое лечение 1.13 Особенности оперативных вмешательств 1.14 Послеоперационные осложнения и летальность 1.15 Адъювантное лечение 1.16 Отдаленные результаты хирургического лечения 10 ГЛАВА 2. Материалы и методы 2.1 Материалы исследования 2.1.1 Общая характеристика больных 2.2 Методы исследования 2.2.1 Морфологическое исследование 2.2.2 Клиническая часть 2.2.3 Фотографический материал 2.2.4 Статистическая обработка данных ГЛАВА 3. Морфологическая характеристика лейомиосаркомы нижней полой вены 3.1 Макроскопическое описание 10 11 12 14 15 15 16 17 18 20 21 21 25 27 28 28 31 31 31 33 33 35 36 36 38 38 5 3.1.1 Характер роста опухоли 3.2 Микроскопическое описание 38 41 ГЛАВА 4. Особенности клинического течения лейомиосаркомы нижней полой вены 4.1 Клиническая симптоматика 44 ГЛАВА 5. Диагностика лейомиосаркомы нижней полой вены 47 ГЛАВА 6. Хирургическое лечение больных лейомиосаркомой нижней полой вены 6.1 Топика сегментарного поражения нижней полой вены. Особенности местного распространения опухоли 6.2 Особенности лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены до госпитализации в РОНЦ РАМН 6.3 Выбор оперативного доступа 6.4 Особенности мобилизации опухоли и смежных структур до выполнения резекционного этапа 6.5 Объемы оперативных вмешательств и особенности сосудистых реконструкций 6.6 Непосредственные результаты хирургического лечения 6.6.1 Интраоперационные осложнения 6.6.2 Послеоперационные осложнения 6.6.3 Послеоперационная летальность 6.6.4 Отдаленные результаты хирургического лечения. Особенности рецидивирования и метастазирования 52 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 98 ВЫВОДЫ 104 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 106 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 108 44 52 54 54 56 57 88 88 89 91 92 6 ВВЕДЕНИЕ На современном этапе развития онкохирургия претерпела значительные изменения, связанные с усовершенствованием оперативной техники, анестезиологического пособия и принципов периоперационного ведения больных. Однако, и в настоящее время, несмотря на все достижения, проблема лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены (ЛНПВ) остается сложной и, безусловно, актуальной. Синтопия НПВ такова, что сосуд тесно граничит с органами забрюшинного пространства и брюшной полости (почки, надпочечники, печень, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа), что становится причиной их инвазии. До сих пор во многих онкологических учреждениях нашей страны и за рубежом таким больным отказывают в хирургическом лечении по причине технической сложности оперативного вмешательства [74]. Эффективность лучевого лечения и химиотерапии при ЛНПВ весьма скромна. В этой связи главную роль в лечении таких пациентов играет хирургический метод. Таким образом, совершенно справедливо настойчивое стремление хирургов расширить показания к выполнению комбинированных резекционных вмешательств у больных ЛНПВ. Онкологически радикальное хирургическое вмешательство требует моноблочного удаления опухоли с резекцией пораженного сегмента НПВ и смежных органов. Однако, следует признать, выполнение подобных операций, могут позволить себе только крупные, современно оснащенные онкологические центры с высококвалифицированными хирургическими кадрами, что объясняется редкостью патологии и отсутствием у большинства хирургов представления о тактике лечении подобных больных. Более того, хирургическая бригада должна быть готова морально и технически к подобным операциям, поскольку не всегда на этапе предоперационного обследования удается достоверно выявить и 7 подтвердить опухолевую инвазию соседних органов, что может потребовать расширения запланированного объема операции. Подобные вмешательства должны выполняться только онкохирургами, имеющими опыт операций на магистральных сосудах, а операционная должна быть обеспечена современными видами сосудистого шовного материала, синтетических протезов и хирургического инструментария. До сих пор проблема лечения больных ЛНПВ достаточно скупо освещена как в отечественной, так и в зарубежной литературе, и лишь изредка публикуются отдельные работы [32], в которых показано на сравнительно небольших выборках пациентов, что, несмотря на техническую сложность, подобные операции могут быть выполнены в радикальном объеме [80]. В связи с тем, что заболевание встречается чаще всего на 5-6 декаде жизни, решение проблемы лечения этих пациентов имеет важное социально- экономическое значение. Более того, без лечения больные погибают в течение нескольких месяцев от момента выявления заболевания [102]. В связи с отсутствием достаточного количества исследований, затрагивающих тему лечения больных ЛНПВ, по-прежнему остаются открытыми следующие принципиальные вопросы: определение тактики и объема хирургического вмешательства в зависимости от пред- и интраоперационных находок необходимость и выбор типа сосудистой пластики, а также технические аспекты проведения реконструктивного этапа после резекции НПВ Расширение показаний к выполнению радикальных хирургических вмешательств позволит перевести эту, во всех отношениях, сложную группу больных из категории «безнадежных» в группу потенциально излечимых, со значительным увеличением не только продолжительности жизни, но и ее качества [31, 91, 120]. 8 Цель исследования Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных ЛНПВ посредством оптимизации диагностики, а также разработки и клинической апробации методологии выполнения хирургических вмешательств. Задачи исследования Изучение 1. особенностей клинического течения и диагностики лейомиосаркомы нижней полой вены Планирование 2. хирургической тактики в зависимости от распространенности опухолевого процесса Изучение причин, характера и частоты интра- и послеоперационных 3. осложнений, специфичных для данного типа операций, разработка мер их профилактики и лечения Анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического 4. лечения больных с данным заболеванием Изучение особенностей рецидивирования и метастазирования ЛНПВ 5. Научная новизна Впервые в отечественной науке на основании анализа редкого клинического материала, непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения показаны особенности клинического течения, диагностики и установлена эффективность и целесообразность хирургического метода в лечении больных ЛНПВ. Разработаны принципы хирургических вмешательств, объединяющие в себе онкологический радикализм и оптимальный выбор сосудистой реконструкции НПВ и ее притоков, дающие возможность значительно продолжительность жизни больных и сохранить ее высокое качество. увеличить 9 Научно-практическая значимость Представленные инструментально-диагностические особенности ЛНПВ могут быть применены на практике для проведения дифференциальной диагностики с другими опухолями забрюшинной локализации. На основании проведенного анализа четко сформулированы тактические позиции в хирургическом лечении больных лейомиосаркомой нижней полой вены, доказана целесообразность и эффективность подобных вмешательств. Публикации Стилиди И.С., Губина Г.И., Бохян В.Р., Цвелодуб С.В., Назлиев П.Б., Огородникова Е.В., Нехаев И.В., Карманов И.Е. Резекция и пластика нижней полой вены при опухолях забрюшинной локализации // Анн.хир. – 2011. – № 6. – С. 36-43. Стилиди И.С., Никулин М.П., Губина Г.И., Давыдов М.М., Цвелодуб С.В., Цымжитова Н.Ц., Мочальникова В.В. Опыт хирургического лечения больных с неорганными забрюшинными саркомами с инвазией подвздошных артерий // Анн.хир. – 2012. – №6. – С. 31-36. Цвелодуб С.В., Стилиди И.С. Лейомиосаркома нижней полой вены: обзор литературы. Часть 1 // Анн. хир. – 2013. – № 1. – С. 5-9. Цвелодуб С.В., Стилиди И.С "Лейомиосаркома нижней полой вены: обзор литературы. Часть 2" // Анн. хир. – 2013. – № 2. – С. 29-35. Стилиди И.С., Цвелодуб С.В., Матвеев В.Б., Давыдов М.М., Цымжитова Н.Ц. Хирургическое лечение больных с лейомиосаркомой нижней полой вены // Анн. хир. – 2013. – № 5. – С. 41-48. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, 10 содержащего 9 отечественных и 144 иллюстрирована 52 рисунками и 5 таблицами. зарубежных источника. Работа 11 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЕЙОМИОСАРКОМОЙ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ 1.1 ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ Первое упоминание о ЛНПВ встречается в работе немецкого врача Perl L. 1871 года, который обнаружил опухоль на вскрытии [114] и только спустя почти 60 лет в 1928 году Melchior E. сообщил о первом опыте хирургического лечения ЛНПВ. Автором была выполнена резекция и перевязка инфраренального сегмента НПВ у больной 24 лет, которая умерла на 17 сутки после вмешательства [105]. Многие годы в литературе публиковались лишь отдельные наблюдения, количество которых к началу 70-х годов прошлого столетия насчитывало всего 21. Среди них и 7 случаев оперативного лечения, причем в 6 из них была выполнена резекция и перевязка НПВ [88, 129]. Большинство исследований опубликовано зарубежными авторами, однако, и российские врачи внесли свою лепту в изучение данной патологии. Так, например, первая отечественная работа сделана Абдуллаевой Д.А. в 1951 году, описавшей случай, выявленный на вскрытии [1]. Затем Калитеевский П.Ф. в 1961 году опубликовал случай нерезектабельной ЛНПВ [4]. Более поздние работы, посвященные проблеме лечения больных ЛНПВ опубликованы в разные годы Благовидовым Д.Ф. в 1980 году [2], Виноградовым А.Л. в 1987 году, Петровым В.П. в 1992 году [7], Федоровым В.Д. в 1998 году [8], Пышкиным В.А. в 2011 году [5], Стилиди И.С. в 2011 году [6]. Повсеместный интерес к проблеме стал возрастать с середины 80-х годов, когда накопленный опыт позволил сделать определенные выводы относительно биологии опухоли, тактики и результатов лечения. Первые обзорные статьи были опубликованы Bruyninckx C.M.A. в 1986 году [33] и Griffin A.S. в 1987 году [70]. 12 В 1991 году итальянским хирургом Mingoli A. на базе всех опубликованных к тому моменту в мировой литературе сообщений, учрежден международный регистр ЛНПВ, в котором насчитывалось 144 наблюдения [107]. К 1996 году в международном регистре было собрано уже 218 случаев [106]. В настоящее время по данным различных авторов опубликовано более 300 случаев ЛНПВ [15, 49, 102]. Большинство публикаций относятся к категории единичных клинических наблюдений, а большие группы пациентов встречаются достаточно редко [34, 80, 95]. Наибольший опыт в "руках" одного хирурга принадлежит Hollenbeck S.T. (2003) – 25 пациентов за 20 лет и Kieffer E. (2006) – 22 пациента в течение 25 лет. В сериях наблюдений Hines O.J. (1999) и Mann G.N. (2012) 14 и 19 пациентов соответственно [79, 80, 91, 102]. 1.2 ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЛНПВ Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) в общей структуре онкологических заболеваний занимают более чем скромную позицию – 0,07-0,2% и 10-25% среди всех мягкотканных опухолей [21, 135]. Однако, среди них достаточно высока доля злокачественных опухолей – 65-86% [124, 135]. Среди всех злокачественных мягкотканных сарком лейомиосаркомы составляют 10% [98], занимая при этом 2 место по частоте встречаемости среди злокачественных НЗО, уступая пальму первенства лишь липосаркоме [151]. Только 0,5% лейомиосарком имеют сосудистое происхождение, причем 6090% из них приходится на долю НПВ [35, 36, 48, 53, 78, 86, 110, 127, 131]. Лейомиосаркома крупных венозных сосудов встречается в 5 раз чаще артериальных (аорты и легочной артерии) [34, 89, 141]. По данным Patel J.K. (1982) ЛНПВ встречается в 2 случаях на 14000-34000 вскрытий [112]. 13 Наиболее часто заболевание возникает у женщин на 5-6 декаде жизни (средний возраст 54,4±13,6 лет) [12, 62, 91, 107, 108]. Возраст самой молодой больной – 15 лет [107], а самой пожилой – 83 года [111]. Соотношение мужчин и женщин 1:4 – 1:5 [23, 27]. Предположительно, доминирование женщин среди лейомиосарком любой локализации связывают со стимуляцией роста гладкомышечных клеток повышенным уровнем эстрогенов в крови и предшествующей беременностью [37], но такая тенденция прослеживается не всегда. К примеру, частота встречаемости лейомиосаркомы вен конечностей среди мужчин и женщин одинакова [83]. 1.3 КЛАССИФИКАЦИЯ МЯГКОТКАННЫХ САРКОМ Согласно современным представлениям, ЛНПВ рассматривается как частный случай гладкомышечных опухолей. Лечебная тактика при ЛНПВ базируется морфологической характеристике опухоли, так и на информации как о о распространенности опухолевого процесса [73]. В этой связи в клинической практике широкое применение получили две классификации: TNM UICC (Международного противоракового союза) и система градации степени злокачественности сарком мягких тканей FNCLCC (Французской федерации национальных противораковых центров) [140]. Система градации степени злокачественности опухолей мягких тканей FNCLCC (Французская федерация национальных противораковых центров): ДИФФЕРЕНЦИРОВКА ОПУХОЛИ 1 балл – саркомы, весьма напоминающие нормальную дефинитивную ткань взрослого (например, лейомиосаркома низкой степени злокачественности) 2 балла – саркомы, гистологическое типирование которых относительно определено (миксоидная липосаркома) 3 балла – эмбриональные и недифференцированные саркомы, саркомы сомнительного типа и происхождения (синовиальная саркома) 14 ЧИСЛО МИТОЗОВ 1 балл – 0–9 митозов в 10 полях зрения х400 2 балла – 10–19 митозов в 10 полях зрения х400 3 балла – 20 и более митозов в 10 полях зрения х400 НЕКРОЗЫ ОПУХОЛИ 0 баллов – нет некроза 1 балл – менее 50% площади некроза в опухоли 2 балла – 50% и более площади некроза СУММАРНАЯ ГРАДАЦИЯ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ G1 – общий балл 2–3 G2 – общий балл 4–5 G3 – общий балл 6–8 Показатель степени злокачественности (G) определяется суммой баллов трех составляющих: дифференцировки опухоли, числа митозов и площади некротических повреждений. TNM классификация 7-е издание (UICC 2010г) Первичная опухоль (Т) Тх – Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – Первичная опухоль не определяется Т1 – Опухоль до 5 см в наибольшем измерении Т1а – Поверхностная опухоль* Т1b – Глубокая опухоль* Т2 – Опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т2а – Поверхностная опухоль* Т2b – Глубокая опухоль* *Поверхностная опухоль локализуется исключительно выше поверхностной фасции без ее инвазии; глубокая опухоль локализуется либо 15 исключительно ниже поверхностной фасции и поверхностно по отношению к ней, но инвазией или прорастанием ее. Забрюшинные, медиастинальные и тазовые саркомы классифицируются как глубокие. Метастазы в регионарные лимфоузлы(N) Nx – Метастазы не могут быть установлены N0 – Нет метастазов в регионарных лимфоузлах N1 – Наличие метастазов в регионарных лимфоузлах Отдаленные метастазы (М) М0 – Нет отдаленных метастазов М1 – Наличие отдаленных метастазов Т а б л и ц а 1 – Группировка по стадиям T1a N0 M0 Низкий Grade T1b N0 M0 Низкий Grade T2a N0 M0 Низкий Grade T2b N0 M0 Низкий Grade T1a N0 M0 Высокий Grade T1b N0 M0 Высокий Grade Стадия IIB T2a N0 M0 Высокий Grade Стадия III T2b N0 M0 Высокий Grade Любая T N1 M0 Любой Grade Любая T Любая N M1 Любой Grade Стадия IA Стадия IB Стадия IIA Стадия IV 16 1.4 МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛИ Следует отметить, что, хотя лейомиосаркома и является наиболее частым гистологическим вариантом опухолей НПВ, встречаются и другие, как злокачественные, так и доброкачественные. К первым относятся эпителиойдная гемангиоэндотелиома и ангиосаркома, ко вторым – лейомиома и эндотелиома [27, 52]. Отличительным признаком лейомиосаркомы являются злокачественные веретенообразные клетки с сигароподобными ядрами, переплетающиеся в пучки. Нередко можно встретить некроз и кровоизлияния в опухолевом узле [27]. Степень дифференцировки в пределах опухолевого узла может отличаться, что следует учитывать при выполнении пункционной биопсии или исследовании операционного материала [95]. При иммунно-гистохимическом анализе для лейомиосарком НПВ характерны те же реакции, что и для лейомиосарком других локализаций. Опухолевые клетки экспрессируют десмин, виментин, гладкомышечный актин, но не протеин S-100 [10, 12, 34, 134], а при применении метода флюоресцентной in situ гибридизации (FISH) характерна полисомия Х хромосомы [9, 137]. 1.5 ХАРАКТЕР РОСТА ОПУХОЛИ ЛНПВ относится к медленнорастущим опухолям, имеет, выраженную псевдокапсулу, что обусловливает преимущественно экспансивный характер роста. В этой связи инвазия в соседние органы и структуры не является частой [100]. Выделяют два ведущих варианта роста лейомиосаркомы НПВ по отношению к просвету сосуда: интралюминальный (27,1%) – преимущественно в просвет сосуда, экстралюминальный (72,9%) – преимущественно за пределы стенки сосуда [75, 91, 99, 107, 139]. Благодаря току крови, внутрипросветный компонент опухолевого узла (опухолевый тромб) может достигать камер сердца [14, 19, 149]. 17 По данным Mingoli A. (1991) опухолевый тромбоз встречается в 42,4% случаев, причем в 11% достигая уровня кавальных ворот и в 22,2% камер сердца [107]. 1.6 КЛАССИФИКАЦИЯ СЕГМЕНТОВ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Согласно предложенной Staley C.J. (1967) классификации при описании поражения НПВ принято выделять 3 сегмента: нижний (от конфлюэнса НПВ до уровня ниже впадения почечных вен), средний (сегмент включающий уровни впадения почечных и печеночных вен), верхний (выше уровня впадения печеночных вен до предсердия) [129]. Несмотря на то, что данная классификация активно используется хирургами и является общепризнанной в англоязычных публикациях, тем не менее, встречаются и ее вариации, что порой затрудняет интерпретацию представляемых данных. Так, например, Burke A.P. (1993) описывает сегменты НПВ следующим образом: верхний сегмент (от правого предсердия до уровня, включая печеночные вены), средний сегмент (ниже печеночных вен до почечных вен, включая почечные вены), нижний сегмент (от почечных вен до конфлюэнса НПВ) [34]. Illuminati G. (2006) же выделяет всего два сегмента: подпеченочный – ниже хвостатой доли печени, и ретропеченочный – выше хвостатой доли печени [85]. Наиболее подробной является классификация, представленная работе Стилиди И.С. (2011), где выделяется 6 сегментов: 1 – инфраренальный (под почечными венами), 2 – каваренальный (уровень впадения почечных вен), 3 – супраренальный (от уровня выше впадения почечных вен до уровня ниже впадения печеночных вен), 4 – гепатокавальный (уровень впадения печеночных вен), 5 – интрадиафрагмальный (от уровня выше впадения печеночных вен до перикарда), 6 – интраперикардиальный [6]. Большинство авторов указывают на то, что наиболее часто опухоль возникает в супраренальном сегменте НПВ (41,7%) [15, 80, 102, 107], но в то же 18 время встречаются работы, где в 73% случаев опухоль исходила из инфраренального сегмента НПВ [85]. 1.7 ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ Как показали многочисленные работы, достоверными факторами, оказывающими влияние на прогноз заболевания являются высокая степень злокачественности и поражение супрапеченочного сегмента НПВ. Согласно данным метаанализа Mingoli A. (1996) только 8,6% больных подверглись оперативному вмешательству с поражением супрапеченочного сегмента НПВ, а продолжительность жизни неоперированных больных составляла в среднем не более 1 месяца [106]. Прогностически значимыми факторами возникновения локального рецидива и отдаленных метастазов являются нерадикально выполненная операция и высокая степень злокачественности опухоли [100]. Факторами, коррелирующими с высокой летальностью в первые 2 года после операции, являются опухолевый тромбоз до камер сердца, вовлечение супрапеченочного сегмента НПВ и нерадикально выполненное хирургическое вмешательство [117]. Пол, возраст, длительность симптоматики и размер опухоли не влияют на отдаленные результаты лечения [79, 115, 117]. 1.8 СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ В процессе роста ЛНПВ можно выделить 3 последовательные стадии: неокклюзивная, окклюзивная и терминальная. На первой стадии симптоматика отсутствует и опухоль, как правило, является случайной находкой. Вторая стадия также обычно протекает без выраженной клинических манифестации в связи с перераспределением венозного кровотока и развитием венозных коллатералей, хотя в некоторых случаях при физикальном обследовании можно выявить отек и/или тромбоз вен нижних конечностей [117]. 19 К сожалению, в большинстве случаев ЛНПВ не диагностируется до терминальной стадии, когда опухоль достигает значительных размеров и до 40% обратившихся за медицинской помощью пациентов уже имеют отдаленные метастазы в легких или печени [12, 27 58]. Согласно Mingoli A. (1991) среди симптомов заболевания наиболее часто встречаются: боль в животе – в 66%, пальпируемое образование – в 48%, отек нижних конечностей – в 39%, синдром Бадда-Киарри – в 22% [107]. В зависимости от локализации опухоли, клиническая картина может различаться. Так, при вовлечении инфраренального сегмента НПВ, заболевание манифестирует отеком нижних конечностей в 12-20% случаев [128]. Поражение супраренального сегмента проявляется болями в мезогастрии или в проекции правого бокового канала в 45,7% [35]. Заинтересованность супрапеченочного сегмента может вызвать блок кавальных ворот и, как следствие, проявиться синдромом Бадда-Киарри, а распространение опухоли до камер сердца – сердечной недостаточностью [33, 68]. Реже встречаются ситуации, когда первыми симптомами заболевания становятся клиническая картина или последствия перенесенной опухолевой тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА)[10]. К неспецифическим проявлениям ЛНПВ можно отнести слабость, снижение массы тела, одышку, асцит, гепатомегалию [107]. 1.9 ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Современная предоперационная диагностика ЛНПВ включает в себя широкий спектр инвазивных (прямая венакаваграфия, пункционная тонко- и толстоигольная биопсия, диагностическая (ульразвуковое исследование с лапароскопия) доплеровским и неинвазивных картированием кровотока, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, дуоденоскопия с ультразвуковым исследованием, эхокардиография) методов исследования [50, 116]. 20 Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом диагностики первой линии [65]. Визуализация НПВ позволяет выявить внутри- и внепросветные опухолевые массы, локальное расширение просвета сосуда, что вместе с диагностированным при допплерографии пульсирующим кровотоком внутри опухоли является важным признаком дифференциальной диагностики геморрагического и опухолевого тромбоза в пользу последнего [39, 76]. Локализация апикальной части опухолевого тромба при распространении его выше диафрагмы может быть с успехом оценена с помощью транспищеводного УЗИ или эхокардиографии [40]. По мнению многих авторов, компьютерная томография с внутривенным контрастированием (КТ-ангиография) и магнитно-резонансная томография (МРТ) наиболее чувствительные лучевые методы диагностики ЛНПВ, позволяющие оценить уровень поражения сосуда, выраженность его обструкции, степень развития венозных коллатералей, инвазию в соседние органы, а также наличие отдаленных метастазов или рецидива заболевания [29, 54, 65, 95, 108, 136, 150]. По данным CuevasC. (2006) КТ с внутривенным контрастированием является наиболее оптимальным методом в диагностике ЛНПВ, а также наиболее эффективна в послеоперационном мониторинге и выявлении рецидива заболевания. Контрастное усиление при МРТ существенно не улучшает диагностическую ценность исследования, в том числе и в оценке инвазии в окружающие структуры [46]. На компьютерных томограммах можно выявить следующие характерные признаки: опухоль бугристая, структура ее гетерогенна, с периферическим усилением, никогда не встречаются кальцинаты, а также локальная или дистантная аденопатия [46]. Для МРТ типична на T1-взвешенных изображениях слабая интенсивность сигнала, а на Т2-взвешенных, интенсивности сигнала [46, 81]. напротив, выявляются участки высокой 21 Некоторые авторы полагают, что МРТ является более эффективной в оценке распространенности опухолевого тромбоза и дифференциальной диагностике первичной сосудистой опухоли и геморрагического тромбоза НПВ. Геморрагический тромб дает сигнал высокой интенсивности как на T1, так и на T2-взвешенных изображениях, в то время как опухолевый – сигнал средней интенсивности на T1-взвешенных изображениях [23, 29, 70, 81, 118]. Несмотря на большие возможности МРТ в диагностике мягкотканных сарком как таковых, гистологическая принадлежность опухоли может быть определена только в 25-30% случаев [26, 45, 93]. В целом, МРТ обладает некоторыми преимуществами перед КТ: в частности, отсутствует лучевая нагрузка на пациента, а также нет необходимости в использовании внутривенного контрастного усиления [46, 142]. Главной задачей прямой ангиографии (ПА) является получение информации о степени развития венозных коллатералей, что позволяет планировать необходимость и объем сосудистой реконструкции [30, 69], хотя, в последние годы от нее отказываются, отдавая предпочтение КТ, как менее инвазивному методу [49, 85, 123,]. Редким случаем применения ПА служит интралюминальная биопсия опухоли при невозможности получения морфологического материала другими способами [29, 125]. Тонкоигольная биопсия широко распространена в предоперационной диагностике НЗО, однако не является оптимальной, поскольку ее диагностическая точность не является высокой и варьируется в достаточно широких пределах от 60 до 95%. Используя толстоигольную биопсию в более, чем 90% случаев можно диагностировать саркому как таковую, однако точность определения гистологического подтипа и степени дифференцировки опухоли составляет всего 14-27% [77, 147]. 22 Когда же получить достаточно материала не представляется возможным, прибегают к открытой биопсии опухоли [44]. 1.10 МЕТАСТАЗЫ ДО ОПЕРАЦИИ Представления о биологии ЛНПВ менялись с течением времени. Так, в работе Deutsch V. 1968 года указывается на то, что ЛНПВ метастазирует довольно редко [52]. В современных исследованиях же, напротив, сообщается, что у 10-44% пациентов, обратившихся за медицинской помощью, имеются синхронные метастазы [11, 27, 33]. В исследовании Italiano A. (2010) показано, что венозные лейомиосаркомы в достоверно большем проценте случаев сочетаются с синхронными метастазами, чем лейомиосаркомы другой локализации – 36% и 15% соответственно [86]. Характерной особенностью опухоли является преимущественное метастазирование в легкие, реже поражается печень. Опухолевое поражение лимфоузлов для ЛНПВ не характерно и встречается не более, чем в 5% случаев [95, 117]. Сопутствующая лейомиосаркоме крупных сосудов аденопатия забрюшинных лимфатических узлов встречается исключительно редко [27]. 1.11 НЕОАДЪЮВАНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Предоперационное лечение ЛНПВ до сих пор является активно обсуждаемым, а его эффективность недоказанной [70, 108]. Пропагандисты предоперационной лучевой терапии основываются на следующих предпосылках: во-первых, предоперационное облучение уменьшает размер опухоли и тем самым облегчает хирургическое вмешательство, во-вторых, необходимая доза облучения на неоперированную зону опухолевого поражения меньше. Основными аргументами противников такого подхода являются следующие: предоперационное облучение затрудняет интраоперационную оценку границ опухоли, а также приводит к нарушению репаративных процессов как в ложе удаленной опухоли, так и в операционной ране [44]. 23 Аналогичная биполярность мнений наблюдается неоадъювантной химиотерапии, эффективность которой и в вопросе также не имеет достоверных доказательств и требует дальнейшего изучения [44, 79]. Тем не менее, встречаются немногочисленные публикации, среди которых в частности работа Italiano A. (2010), где на 14 пациентах без отдаленных метастазов последующей показано преимущество операцией с неоадъювантной использованием химиотерапии 21-дневного с цикла доксорубицин+дакарбазин [86]. 1.12 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Еще 25 лет назад лечение больных ЛНПВ, несмотря на активную хирургическую тактику, считалось малоперспективными по причине гибели большинства из них от быстрого прогрессирования заболевания [33], а вовлечение супрапеченочного сегмента НПВ вообще рассматривалось как противопоказание к радикальному хирургическому вмешательству [33]. Так, по данным Mingoli A. (1991), до 90-х годов 33% больных считались неоперабельными либо по соматическому статусу на момент выявления заболевания, либо местной распространенности опухолевого процесса [107]. В настоящее время хирургическое лечение является методом выбора [80, 96], и, невзирая на распространенность опухолевого процесса, рассматривается как безопасное [91]. Задачами хирургического лечения являются: удаление первичного очага, предотвращение рецидива заболевания и обеспечение адекватного кровотока по нижней полой вене и ее висцеральным притокам (почечным и печеночным венам) [15, 151]. В этой связи хирургическое лечение должно осуществляться с максимальным радикализмом, с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс органов и структур, а также, при необходимости, сосудистой реконструкцией[94]. В случае признания первичного очага нерезектабельным, паллиативная тромбэктомия из просвета НПВ имеет право на жизнь, что особенно актуально 24 для пациентов с блоком кавальных ворот или распространением тромба до камер сердца и сердечной недостаточностью [95]. Залогом радикализма хирургического лечения является адекватная экспозиции опухоли и смежных структур, что достигается правильным выбором оперативного доступа. Как правило, большинством хирургов используется срединный лапаротомный доступ, позволяющий визуализировать любой сегмент НПВ [6, 15, 80, 123]. Некоторые супраренального авторы сегмента предпочитают НПВ даже при использовать поражении правосторонний не выше торако- абдоминальный доступ [31, 33, 49], в то время, как Brancaccio G. (2005) в аналогичной ситуации предпочитает правый подреберный [32]. Cho S.W. (2008) в случае поражения инфраренального сегмента НПВ прибегает к двухподреберному доступу [42]. При поражении супрапеченочного сегмента НПВ и опухолевом тромбозе до камер сердца по мнению Kieffer E. (2006) целесообразно использовать комбинированный лапаротомный и срединный стернотомный доступ [91]. Альтернативой ему может служить лапаротомный доступ с диафрагмотомией в проекции НПВ [3, 6]. Широко обсуждаемым по-прежнему остается вопрос о выборе объема резекции НПВ: продольная или циркулярная [12]? Многие авторы придерживаются того мнения, что при преимущественно экстралюминальном типе роста и небольшом размере образования, вовлекающего менее половины полуокружности НПВ возможно выполнение продольной резекции сосуда с последующим первичным швом НПВ или вшиванием заплаты [15, 33, 53, 132]. Другие же хирурги настаивают во всех случаях на циркулярной резекции НПВ в связи с высокой вероятностью локального рецидива после продольной резекции [91, 119]. 25 До сих пор среди хирургов нет единого мнения о необходимости реконструкции НПВ и ее висцеральных притоков (в частности почечных вен) после ее циркулярной резекции [31, 74, 82, 123]. Основным критерием, учитывающим оба направления, является наличие и степень выраженности венозных коллатералей, возникающих при длительной окклюзии НПВ [22, 41, 80]. К ним относятся поверхностная вена, огибающая подвздошную кость, нижняя эпигастральная вена, глубокая вена, огибающая подвздошную кость, подвздошно-поясничная вена, поясничные вены, яичковая/яичниковая вены, левая надпочечниковая вена [57]. При локализации опухоли в инфраренальном сегменте возможна ее перевязка из-за, как правило, медленных темпов ее роста и удовлетворительно развитых коллатералей [15]. Mingoli A. (1991) и Yoshidome H. (2005) делают вывод о том, что восстановление просвета НПВ не является обязательным и показано только в случае отсутствия или повреждения венозных коллатералей во время операции, а также при необходимости реконструкции почечных вен [107, 148]. Другие авторы полагают, что, не выполняя реконструкцию НПВ, с высокой вероятностью в послеоперационном периоде следует ожидать выраженного хронического отека нижних конечностей и тяжелой почечной недостаточности [101, 116]. Малая длина правой почечной вены и отсутствие коллатерального венозного оттока от правой почки [42] диктует необходимость либо протезирования правой почечной вены, либо аутотрансплантации почки [94] или, при отсутствии альтернативы, выполнение нефрэктомии [15, 17, 23, 87], частота которой достигает 56-75% [42, 78, 102]. Левая почечная вена может быть перевязана благодаря коллатеральному оттоку крови по системе надпочечниковой и гонадной вен [94]. При вовлечении печеночных вен выполняется их имплантация в НПВ или протез [82, 91, 96, 120]. 26 Среди преимуществ перевязки НПВ авторы выделяют уменьшение длительности тромбоэмболии оперативного ветвей вмешательства, легочной артерии и профилактика отсутствие возможной необходимости продолжительной антикоагулянтной терапии [42, 49, 57, 80]. Протезирование НПВ позволяет с одной стороны восстановить кровоток по сосуду и, тем самым, избежать отека нижних конечностей или острой почечной недостаточности [66, 145], а с другой несет в себе ряд опасностей, к которым относятся тромбоз протеза и ТЭЛА, сепсис, формирование кишечно-протезных свищей с развитием массивных кровотечений [31, 80, 113]. В настоящее время для восстановления НПВ используются как синтетические материалы, так и аутотрансплантаты из большой подкожной вены, брюшины [38], а также консервированная трупная НПВ [61, 72]. Наибольшую популярность в клинической практике завоевали синтетические протезы из политетрафторэтилена (PTFE), которые в свою очередь бывают двух видов: усиленные кольцами (обеспечивают каркасную функцию протеза) и без таковых [33, 47, 67, 74]. Считается, что усиленные кольцами протезы менее подвержены тромбозам в связи с тем, что благодаря своей жесткой конструкции, просвет протеза не спадается, что обеспечивает адекватный кровоток на всем протяжении восстановленного сосуда в условиях постоянного колебания внутрибрюшного давления при дыхании, а также давления, оказываемого на протез правой долей печени [107]. Такое мнение разделяют не все авторы, указывая на то, что реконструкция НПВ даже с использованием гофрированного протеза может быть выполнена без повышения риска развития геморрагического тромбоза в послеоперационном периоде [42, 120], а давление, оказываемое на него печенью, напротив, увеличивает скорость кровотока [32]. Согласно du Toit D.F. (2002) до 90% всех протезов НПВ показывают свою состоятельность после операции в отдаленном периоде [138]. 27 В связи с тем, что PTFE-протезы склонны к формированию толстой псевдоинтимы, рекомендуется использовать протезы диаметром более 16мм [67]. Альтернативой синтетическим протезам выступают протезы, сформированные из большой подкожной вены, которые менее склонны к тромбированию [12, 56, 104, 144]. 1.13 ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ По причине того, что как синтетические, так и биологические протезы НПВ в той или иной степени склонны к тромбированию [38], была разработана методика формирования артерио-венозной фистулы между бедренными сосудами [71, 91]. Приемлемый диаметр фистулы 0,4-0,6см [84] позволяет поддерживать скорость кровотока в НПВ на уровне 100-300мл/мин, что достаточно для профилактики тромбоза [38]. Длительность поддержания артерио-венозного шунта определяется продолжительностью неоэндотелизации протеза, которая составляет не менее 30 дней [60]. По мнению Fueglistaler P. (2006) применение этой методики может способствовать развитию послеоперационной сердечной недостаточности, что ставит под сомнение этот подход [63]. Bower T.C. (2000) полагает, что формирование артерио-венозной фистулы оправдано лишь в случаях протезирования инфраренального сегмента НПВ, поскольку в вышележащих сегментах сосуда скорость кровотока достаточно высока [31]. Порой, в результате длительного контакта протеза и правой половины толстой кишки, формируются кишечно-протезные фистулы с развитием массивных кишечных кровотечений или нагноением протеза, приводящих к тяжелому сепсису. Для профилактики этих грозных осложнений некоторые авторы изолируют протез от окружающих органов прядью большого сальника [31, 42, 85]. 28 В случае вовлечения в опухолевый процесс кавальных ворот или распространении опухолевого тромба выше диафрагмы оперативные вмешательства, по мнению большинства авторов, требуют использования аппарата искусственного кровообращения [24, 92, 109]. Однако, традиционно используемые в такой ситуации стернотомия или торакотомия для интраперикардиального контроля НПВ и апикальной части опухолевого тромба, приводят в послеоперационном периоде к выраженному болевому синдрому и пневмониям, а искусственное кровообращение к коагулопатии и гипоксическим повреждениям центральной нервной системы, что вынудило хирургов искать иные подходы. Таким решением “трансдиафрагмального стала методика формирования перикардиального окна”. так называемого Существуют различные варианты рассечения диафрагмы и доступа к перикарду. Так, например, Chen T.W. (2007) формируют "окно" размером 5х5см слева от кавального отверстия диафрагмы [40]. Давыдов М.И. (2005) и некоторые другие хирурги используют доступ, основанный на вертикальном рассечении диафрагмы и прилежащего к ней перикарда непосредственно над НПВ или чуть правее ее прохождения через диафрагму [3, 121]. Более травматичный доступ сопряжен с полным радиальным иссечением сухожильного центра диафрагмы [43]. При вмешательствах на НПВ для предотвращения массивной кровопотери необходимо прерывать кровоток по сосудам гепато-дуоденальной связки (Pringleманевр), а также всем притокам НПВ выше и ниже уровня резекции или тромбэктомии [25, 28]. Эта процедура достаточно безопасна, поскольку адекватный приток крови к сердцу на время исключения НПВ осуществляется по коллатералям – восходящим поясничным венам. В случае отсутствия коллатерального кровотока необходимо использовать вено-венозный шунт [40, 43]. Подобные вмешательства всегда сопряжены с вероятностью опухолевой эмболией ветвей легочной артерии вследствие фрагментации тромба [40, 51, 64]. В этой связи некоторые авторы используют внутрипросветную баллонную окклюзию НПВ выше апикальной части тромба. Катетер вводится через правую 29 внутреннюю яремную вену или же антеградно через каватомическое отверстие [3] до уровня верхушки тромба, затем баллон наполняют контрастным препаратом для оценки его положения [146, 153]. 1.14 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ После радикальных оперативных вмешательств летальность по данным разных авторов составляет от 0% до 20% [58, 80, 107, 91]. После реконструкции НПВ 6,9-8,7% больных умирают в стационаре после операции, а 8,3-12,5% имеют тромбоз протеза в раннем послеоперационном периоде [31, 59, 123]. По данным Mingoli A. (1991) из всех осложнений наиболее часто у больных возникает тромбоз вен нижних конечностей – в 27,5% [107]. По данным Cho S.W. (2008) отек нижних конечностей возникает в 2 раза чаще у пациентов, которым выполнена перевязка НПВ по сравнению с пациентами, которым выполнено протезирование – 66% и 33% соответственно [42]. Если же опухолевая окклюзия протекает стремительно и адекватные коллатерали сформироваться не успевают, то при перевязке НПВ послеоперационные отеки нижних конечностей развивается в 36-70% случаев, а хроническая венозная недостаточность более, чем у 30% больных [13, 55]. В случае правосторонней нефрэктомии и перевязке левой почечной вены (ЛПВ) по меньшей мере у 50% пациентов развивается преходящее повышение уровня сывороточного креатинина без признаков острой почечной недостаточности [103]. Daylami R. (2010) и Duty B. (2009) указывают в своих работах на то, что отек нижних конечностей, как и почечная недостаточность при перевязке НПВ у больных с хорошо развитыми коллатералями, как правило, носят транзиторный характер и хорошо переносятся больными без серьезных отдаленных последствий [49, 57]. 30 1.15 АДЪЮВАНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В связи с разнородностью групп и малым числом наблюдений сделать разумный вывод о целесообразности адъювантной терапии в лечении больных ЛНПВ не представляется возможным [15, 42, 48, 97, 126, 143]. Как правило, адъювантное лечение проводится пациентам с плохими прогностическими факторами, такими как нерадикально выполненные операции и опухоли высокой степени злокачественности, что приводит к негативной оценке результатов химиолучевого лечения [18]. Несмотря на это, некоторыми авторами поддерживается идея рутинного применения адъювантной лучевой терапии для обеспечения локального контроля над опухолью [87, 152]. По данным Schuetze S.M. (2009) эффективность адъювантной химиотерапии в лечении данной группы больных не доказана и нуждается в дальнейших рандомизированных исследованиях [122]. 1.16 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Только радикальное хирургическое лечение позволяет не только спасти жизнь больного, но и добиться длительной выживаемости [42]. Согласно Mingoli A. (1996), средняя продолжительность жизни неоперированных больных составляет 3±4,8 месяца (медиана 1 месяц) [106]. Паллиативное вмешательство может избавить от проявлений клинической симптоматики, но не оказывает влияния на выживаемость [106, 79]. По данным Italiano A. (2010) медиана безрецидивной выживаемости для лейомиосарком всех локализаций составляет 7,5 лет, при этом для забрюшинных лейомиосарком всего 2,4 года, а для лейомиосарком сосудистой локализации не превышает 4 месяцев. Что касается медианы общей выживаемости, то на всю группу лейомиосарком она составляет 5,5 лет, для лейомиосарком забрюшинной локализации 2,4 года, а лейомиосарком сосудистой локализации 2,1 года [86]. Таким образом, ЛНПВ имеет худший прогноз по сравнению с лейомиосаркомами других локализаций, что объясняется происхождением 31 опухоли, ее поздней диагностикой и высокой степенью злокачественности (до 52% опухолей) [86, 107]. Радикально выполненные оперативные вмешательства позволяют добиться пяти- и десятилетней общей выживаемости равной 49,4% и 29,5% соответственно, а безрецидивная пяти- и десятилетняя выживаемость составляет 31,4% и 7,4% соответственно [16, 106]. По данным Mann G.N. (2012) общая пятилетняя выживаемость составляет 56%, а безрецидивная – 37% [102]. Ito H. (2007) продемонстрировал, что агрессивная хирургическая тактика и мультимодальное адъювантное лечение позволяют добиться кумулятивной 5летней выживаемости равной 62% [87]. Согласно Cuevas C. (2006), десятилетняя выживаемость при поражении супра- и инфраренального сегмента НПВ составляет 34,4% и 0% соответственно [46], что объясняется более поздней манифестацией заболевания при поражении инфраренального сегмента НПВ [107]. По данным различных авторов более 50% больных, подвергшихся радикальному оперативному лечению имеют локальный рецидив или отдаленные метастазы [58]. Mingoli A. (1991) указывает на то, что у 13,4% больных после радикальных операций локальный рецидив возник в сроки до 12 месяцев. Отдаленные метастазы возникли у 30,5% радикально оперированных больных в среднем через 25 месяцев. Локальный рецидив синхронно с отдаленными метастазами возник у 8,5% радикально оперированных больных в сроки до 34 месяцев. Из всех радикально оперированных больных 32% умерли от рецидива заболевания в среднем через 36 месяцев [107]. У пациентов, оперированных в объеме продольной резекции НПВ локальный рецидив заболевания возникал в 11% случаев, а отдаленные метастазы в 40% [107]. 32 В зависимости от пораженного сегмента НПВ пяти- и десятилетняя выживаемость следующая: при поражении инфраренального сегмента – 9,3% и 0% соответственно, а супраренального – 48,3% и 34,4% соответственно [107]. Hines O.J. (1999) сообщает, что у больных с опухолевыми клетками по линии резекции НПВ нет пятилетней выживаемости [79]. РЕЗЮМЕ Несмотря на редкость патологии, лечение больных лейомиосаркомой нижней полой вены волнует умы многих хирургов по всему миру, а оперативное лечение рассматривается в настоящее время как доказано эффективный метод, предоставляющий реальный шанс на выздоровление. Дальнейшее изучение вопроса осуществимо только при объединении опыта различных медицинских центров и должно быть направлено на разработку новых схем химио- и лучевой терапии, без которых невозможно перейти на новую ступень в лечении этой сложной категории пациентов. 33 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследовании изучались особенности клинической картины, методологии оперативных вмешательств, непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены. 2.1 МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основой работы послужили результаты лечения и наблюдения 16 больных, находившихся в ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Блохина" РАМН в период с 2003 по 2013гг. В исследование были включены больные, которые по совокупности клинико-инструментального и иммуногистохимического исследований (ИГХ), а также данных интраоперационной ревизии имели диагноз ЛНПВ. 2.1.1 Общая характеристика больных Характерной особенностью данного типа опухолей является их половая принадлежность. Среди больных женщин было 14(87,5%), мужчин только 2 (12,5%). Больные относились к различным возрастным группам (от 39 до 72 лет), однако наибольший риск развития заболевания возникает после 40 лет (рисунок 1). Средний возраст больных составил 51±8 лет. 34 Рисунок 1 – Распределение больных лейомиосаркомой НПВ по возрастным группам Несмотря на молодой возраст больных, у 46,6% имелись сопутствующие заболевания (рисунок 2). Наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), атеросклероз аорты, коронарных сосудов и магистральных сосудов органов брюшной полости и нижних конечностей, варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) и сахарный диабет (СД). Рисунок 2 – Сопутствующие заболевания у больных лейомиосаркомой НПВ 35 В случаях выявления у больных признаков дыхательной недостаточности или снижения резервов вентиляции проводилась коррекция выявленных респираторных нарушений с применением неспецифических (физиотерапия, дыхательная гимнастика) бронхолитиками, и специфических муколитиками, мероприятий антибиотикотерапия при (терапия наличии бронхолегочной инфекции с учетом чувствительности микрофлоры). Больным с наличием инфекционного очага в мочевыделительной системе (циститом, пиелонефритом) проводиласть специфическая санационная терапия. Предоперационная подготовка больных сахарным диабетом базировалась на ежедневном контроле уровня глюкозы в крови и соответствующей коррекции показателя. Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12 стандартных отведениях проводилось всем без исключения пациентам. Эхокардиографическое (ЭХО-КГ) исследование сократительной способности миокарда, фракции выброса, состояния клапанного аппарата сердца выполнялось при выявлении признаков перегрузки или ишемии сердечной мышцы, больным, перенесшим ранее инфаркта миокарда, а также в случае опухолевого тромбоза, достигавшего камер сердца. Больным с развернутой клинической картиной ИБС проводилась дооперационная коррекция водно-электролитных нарушений, кардиотропная и антигипертензивная терапия. Подтверждение морфологического диагноза базировалось на проведении иммуногистохимического исследования, которое является обязательным в диагностике ЛНПВ. 2.2 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.2.1 Морфологическое исследование Материалом для всех морфологических исследований служили препараты, удаленные во время оперативных вмешательств. Оценка морфологических 36 характеристик опухоли осуществлялась с использованием методик световой микроскопии и ИГХ-исследования. Иммуногистохимическое исследование осуществлялось по методике LSAB: 1. Первым этапом выполняли срезы из приготовленных парафиновых блоков. Затем срезы депарафинизировали, обезвоживали и промывали дистиллированной водой, после чего стекла со срезами помещали в ТВС. 2. Далее стекла помещали на 20 минут в 1% раствор перекиси водорода. 3. Снова проводили промывание в ТВС. 4. На стекла наносили блокирующий реагент, после чего выдерживали их в течение 5 минут во влажной камере. 5. Со стекла стряхивали блокирующий реагент и наносили в рабочем разведении первичные антитела. 6. Выдерживали 20 минут во влажной камере. 7. Выполняли промывание в трех сменах ТВС. 8. Наносили связывающие антитела. Инкубировали в течение 30 минут. 9. Промывали в трех сменах ТВС. 10. Наносили стрептавидин, коньюгированнный с пероксидазой, выдерживали 10-30 минут. 11. Промывали в трех сменах ТBС. 12. Выполняли гистохимическое выявление пероксидазной активности с раствором амино-этилкарбозола в течение 5-15 минут. 13. Промывали в воде, докрашивали ядра гематоксилином и заключали в глицерин-желатин. Для подтверждения диагноза лейомиосаркомы использовалась панель маркеров, включающая: CD 117, CD 34, гладкомышечный актин, виментин, десмин, S-100, панцитокератин, калпонин, CD 57, CD 163, CD 31, EMA, SMA, GFAP, HMB-45, Melan-A, CD 68. 37 Окончательное суждение о морфологических характеристиках опухоли делалось на основании комплексного анализа таких ее характеристик, как: макроскопическое строение и связь с резецированными органами и обязательным подтверждением связи опухолевого узла со стенкой НПВ, оценка преимущественного характера роста, цвет, размер, степень дифференцировки, количество митозов и наличие некрозов, атипичность ядер клеток. Степень злокачественности опухоли оценивалась по балльной системе FNCLCC. Световая микроскопия осуществлялась на аппарате фирмы «Carl Zeiss» axiolab E-re (Германия) под увеличением х100, х200, х400. В оценке величины опухолевого узла учитывался только максимальный из трех размеров. Подобным образом тщательно проведенные морфологические исследования позволяют сделать окончательный вывод о принадлежности ее к определенному гистотипу, сосудистом происхождении, степени злокачественности и как следствие предоставляет важную информацию для оценки агрессивности опухолевого процесса и прогноза течения заболевания. 2.2.2 Клиническая часть В исследование включены 16 больных, находившихся на лечении в клиниках ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н.Блохина" РАМН с 2003 по 2013 годы. Анализ отобранного материала осуществлялся под руководством член-корр. РАМН, д.м.н., проф. И.С. Стилиди на базе отделения абдоминальной онкологии, отделения онкоурологии, торакального отделения и отделения радиохирургии с использованием архива ГУ НИИ КО ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н.Блохина" РАМН на основании анамнеза больных, изучения историй болезни и выписных эпикризов, протоколов операций, данных лаборатоно-инструментальных исследований. 38 Распространенность опухолевого процесса, соматический статус больных и оценка тяжести сопутствующей патологии осуществлялась с применением широкого спектра лабораторно-инструментальных исследований: 1. Общеклиническое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови, ЭКГ, спирометрия, рентгенографическое исследование органов грудной клетки, гастроскопия, колоноскопия, выделительная урография, реносцинтиграфия) 2. Ультразвуковая томография с использованием аппаратов «ELEGRA» (фирма SIEMENS, Германия), работающих в режиме реального времени, с частотой УЗ колебаний 3,5 МГц. 3. Рентгеновская компьютерная томография на томографах SOMATOM AR STAR, SOMATOM PLUS 4, (фирма SIEMENS, Германия) 4. Прямая ангиография (абдоминальная аортография, верхняя мезентеркография, нижняя мезентерикография, нижняя кавография, флебография подвздошных вен). 5. Магнитно-резонансная томография на аппарате «MAGNETOM – HARMONY (фирма SIEMENS, Германия) 6. Пункционная биопсия под ультразвуковым контролем. 7. Диагностическая лапароскопия выполнялась при невозможности получить материал для морфологического исследования методами пункционной биопсии. Нами были изучены характер и частота интра- и послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, особенности клинического течения заболевания, метастазирования и рецидивирования. Исследование позволило оценить эффективность и целесообразность хирургического лечения больных ЛНПВ. Анализ отдаленных результатов производился с даты 39 оперативного вмешательства. Представленные данные актуальны для августа 2013 года. 2.2.3 Фотографический материал В работе в виде фотографий представлены результаты макро- и микроскопических морфологических исследований операционных препаратов. Запечатлены различные этапы хирургических вмешательств на нижней полой вене. Макрофотосъемка осуществлялась цифровой камерой Olympus C 3030. 2.2.4 Статистическая обработка данных Посредством программного обеспечения Microsoft Excel 2007 был составлен кодификатор, в который внесена информация о каждом из 16 больных по более чем 200 клинико-морфологическим параметрам. Изучаемые параметры подвергнуты статистическому и качественному анализу. В описании представленных данных применялись стандартные статистические методы с вычислением среднего и стандартного отклонения, стандартной ошибки среднего и дисперсии. Статистическая значимость результатов определялась с помощью ряда параметрических и непараметрических методов с 5% уровнем значимости. Написание работы и весь статистический анализ производился на персональном компьютере IBM PC. Статистические расчёты и графические построения выполнены с помощью стандартных средств Microsoft Excel и программы STATISTICA 6.0 (StatSoft,Inc USA 2003). Отдаленные результаты, факторы прогноза рассчитаны product-limit методом по Kaplan-Meier, который рекомендован к применению Международным противораковым комитетом. 40 Глава 3. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙОМИОСАРКОМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ 3.1 МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ В нашем исследовании все удаленные опухоли были одноузловыми, крупно- или мелкобугристыми, и в большинстве случаев имели плотноэластическую консистенцию и серо-желтый или серо-розовый цвет. Цвет псевдокапсулы опухоли, благодаря обильной сети кровеносных сосудов, был насыщенно розовым (рисунок 3). На разрезе ткань опухоли выглядела серо-желтой и имела, как правило, однородное строение, за исключением случаев, когда размер опухоли превышал 15 см, когда встречались участки некрозов и кровоизлияний. Размеры опухоли варьировались от 8 до 18см. Средний размер составил 12,7±3,6см. При этом размер 75% опухолей превышал 10см. Было отмечено, что опухоль, как правило, имеет четкие контуры и выраженную границу с соседними органами, что обусловлено преимущественно экспансивным характером роста. Истинно инвазивный рост выявлен лишь у 2 (12,5%) больных, однако, доля комбинированных операций составила 68,7%. Причины и характер большого процента комбинированных резекционных вмешательств будет подробно изложены в 6 главе. 3.1.1 Характер роста опухоли Согласно нашим данным, можно выделить три типа роста опухоли: интралюминальный (рисунок 4), экстралюминальный (рисунок 5) и смешанный (рисунок 6). 41 А Б Рисунок 3 А) Макроскопический вид лейомиосаркомы НПВ; Б) Макроскопический вид лейомиосаркомы НПВ на разрезе 42 Рисунок 4 – Микрофотография. Интралюминальный рост опухоли. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х200 Рисунок 5 – Интраоперационный вид опухоли с преимущественным экстралюминальным типом роста (стрелкой указан участок вены, из которого исходит узел) 43 Рисунок 6 – Вид опухоли со смешанным типом роста (в просвете НПВ опухолевый тромб) Преимущественно экстралюминальный рост, при котором основной массив опухоли располагался за пределами просвета нижней полой вены встретился у 9 (56%) больных, у 6 (37,5%) имел место сочетанный рост опухоли как вне-, так и внутрипросветно, и только в одном случае (6,5%) нам встретился преимущественно интралюминальный рост опухоли. У трех (18,7%) больных опухолевый тромб достигал камер сердца. 3.2 МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ При световой микроскопии опухоли умеренной дифференцировки представлены переплетающимися в пучки веретенообразными клетками с 44 оксифильной цитоплазмой и овальными или вытянутыми ядрами с четкими ядрышками (рисунок 7). Рисунок 7 – Микрофотография опухоли умеренной дифференцировки. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х200 Низкодифференцированный вариант имеет очаговый характер гладкомышечной специализации клеток, выраженный ядерный полиморфизм и большую митотическую активность (рисунок 8). Рисунок 8 – Микрофотография опухоли низкой дифференцировки. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение х400 45 Опухоли имели только 2 и 3 степень злокачественности в соотношении 56,5 и 43,5% соответственно. Принцип определения степени злокачественности опухоли базируется на балльной системе оценки трех параметров: дифференцировки опухоли, количества митозов и наличия/отсутствия очагов некроза. Опухоли, имевшие 2 степень злокачественности, отличались умеренной степенью дифференцировки и клеточно-ядерной атипии, а также невысокой митотической активностью. Для опухолей 3 степени злокачественности были характерны низкая степень дифференцировки, высокая митотическая активность и экспресиия белка ki-67. Все опухоли 3 степени злокачественности имели размер более 10см. Характеристики опухолей представлены в таблице 2. Таблица 2 Пораженный сегмент НПВ Размер (см) Тип роста Степень дифференцировки Митотическая активность Некрозы Степень злокачественности Экспрессия ki-67 1 3 1+2+3 <10 >10 Интралюминальный Экстралюминальный Смешанный Умеренная Низкая Умеренная Высокая <50% >50% Нет Высокая Средняя Высокая Умеренная N 7 3 6 5 12 1 9 6 10 6 9 7 7 2 7 7 9 5 11 % 43,7 18,7 37,6 31,3 75,0 6,5 56 37,5 62,5 37,5 56,3 43,7 43,7 12,6 43,7 43,7 56,5 31,3 68,7 46 Глава 4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЛЕЙОМИОСАРКОМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ 4.1 КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА Как и неорганные забрюшинные саркомы, лейомиосаркома нижней полой вены может длительное время протекать бессимптомно, о чем свидетельствует тот факт, что подавляющее большинство больных на момент госпитализации имели новообразования, размеры которых превышали 10 см. В то же время, период от момента манифестации заболевания до обращения за медицинской помощью составляет у 86,6% больных в среднем 3 месяца. При этом у 27% больных опухоль была выявлена случайно, а 73% обратились самостоятельно за медицинской помощью, и лишь у 1 (6,5%) больного имелся синхронный метастаз в печени. Зависимости длительности анамнеза от пораженного сегмента НПВ или размеров опухолевого узла установить не удалось. 6 (37,5%) больных до госпитализации в РОНЦ были оперированы по месту жительства, причем попытка удаления опухоли была предпринята только в 1 случае, однако оперативное вмешательство носило нерадикальный характер. Остальным же 5 пациентам была выполнена эксплоративная лапаротомия с биопсией опухолевого узла. Во всех случаях опухоли были признаны нерезектабельными. Все вышеизложенное говорит о том, что, во-первых, реальную длительность анамнеза у больных лейомиосаркомой нижней полой вены установить не представляется возможным, в связи со скрытым течением заболевания и преимущественно экспансивным ростом опухоли, а также особенностями анатомии самого забрюшинного пространства, во-вторых, в последние годы существенно изменилась культура населения и сами пациенты уже занимают активную позицию в отношении состояния собственного здоровья, 47 а врачи общего профиля более насторожены и ориентированы в выявлении онкологической патологии. Все клинические симптомы, возникшие у больных ЛНПВ в нашей работе можно разделить по следующим группам: 1. Симптомы, обусловленные наличием опухолевого узла: 1.1 Пальпируемое образование в брюшной полости. 2. Симптомы, обусловленные нарушением кровотока по НПВ: 2.1 Отек нижних конечностей. 2.2 Гепатомегалия. 2.3 Асцит. 2.4 Плеврит. 2.5 Гидроперикард. 3. Симптомы, обусловленные воздействием опухоли на соседние органы: 3.1 Диспептические расстройства. 4. Неспецифическая симптоматика: 4.1 Боли в эпигастральной области. 4.2 Снижение массы тела. 4.3 Слабость. 4.4 Сердцебиение. 4.5 Одышка. 5. Отсутствие клинической симптоматики. 48 Рисунок 9 – Распределение частоты клинических симптомов у больных ЛНПВ Только в 5,5% заболевание не имело никаких проявлений. Основными симптомами были боли в эпигастральной области (22,2%) и пальпируемое образование в брюшной полости (16,6%), которое в 66% случаев выявлялось самими пациентами. Следует отметить, что ЛНПВ в более, чем 60% случаев проявляется неспецифической симптоматикой, что приводит к поздней диагностике и выявлению опухоли уже на поздних стадиях, что, безусловно, сказывается на результатах лечения и прогнозе заболевания. 49 Глава 5. ДИАГНОСТИКА ЛЕЙОМИОСАРКОМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ В связи с крайней редкостью изучаемой патологии и стертым клиническим течением заболевания, предоперационная диагностика представляет для клиницистов определенные трудности. В целом диагностика ЛНПВ базируется на тех же принципах, что и НЗО. Проблема, прежде всего, заключается в проведении дифференциальной диагностики между первичным и вторичным поражением НПВ. Последнее может быть обусловлено неорганными забрюшинными опухолями, опухолями почки, надпочечника и печени, реже опухолями двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы. Среди изучаемых нами пациентов, только у 10 (62,5%) больных до операции по данным комплексного обследования был установлен диагноз ЛНПВ. Спектр диагностических мероприятий довольно широк и включает в себя методы физикального обследования, лабораторно-инструментальные и специальные методы. На предоперационном этапе должна быть получена в максимально возможном объеме информация о следующих характеристиках опухоли: - оценка размера и локализация опухолевого узла относительно сегментов НПВ и ее основных висцеральных притоков - взаимоотношение опухоли с соседними органами - оценка распространенности опухолевого тромба - степень развития венозных коллатералей - оценка зон вероятного метастазирования (легкие, печень) - морфологическая верификация Конечно, общеклинические эзофагогастродуоденоскопия, методы колоноскопия) (рентгенография, обследования играют второстепенную роль в оценке характеристик опухолевого узла, но в то же время незаменимы, при инвазии смежных органов. 50 Обязательным является выполнение радиоизотопного сканирования мочевыделительной системы и экскреторной урографии (как одного из этапа прямой ангиографии). Это связано с тем, что 8 (50%) больных была выполнена правосторонняя нефрэктомия, обусловленная вовлечением в опухолевый процесс сосудов правой почечной ножки. Основную партию во всем диагностическом комплексе исполняют специальные методы исследования, к которым относятся: ультразвуковое исследование – как серошкальное сканирование в реальном масштабе времени, так и дуплексное сканирование с цветовым доплеровским картированием кровотока; рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилением и спиральная компьютерная томография с болюсным усилением и трехмерной реконструкцией изображения; магнитно-резонансная томография; прямая ангиография с оценкой состояния аорты и ее магистральных ветвей (верхняя и нижняя мезентерикография, целиакография, ренография), венакаваграфия с обязательной оценкой магистрального кровотока, степени окклюзии НПВ и степени развития коллатерального кровотока. В связи с невозможностью проведения дифференциального диагноза только по данным инструментальных методов исследования и клинического осмотра больного, обязательным, с нашей точки зрения, является биопсия опухоли с проведением ИГХ-исследования. Алгоритм обследования больных ЛНПВ может быть представлен следующим образом: 1. Клиническое обследование и определение функциональной переносимости хирургического лечения: оценка соматического статуса больного, функции почек и печени. 2. Первичная оценка распространенности опухолевого процесса в брюшной полости реализуется с помощью допплер-УЗИ – метода скриннинг-диагностики (рисунок 10). 3. Основные характеристики опухолевого узла (размер, структура, наличие некрозов и кровоизлияний в опухоли, кровоснабжение узла), 51 заинтересованность соседних органов и структур, зоны отдаленного метастазирования (легкие, печень) оцениваются с помощью КТангиографии – метода уточняющей диагностики (рисунок 11). 4. Оценка наличия и степени развития коллатерального венозного кровотока осуществляется с помощью прямой ангиографии (венакаваграфии) (рисунок 12). 5. В ситуациях, когда оценка распространенности опухолевого процесса по данным КТ затруднительна или имеет место подозрение на метастатическое поражение паренхиматозных органов, а также в случаях наличия у больного противопоказаний к выполнению КТангиографии, целесообразно использовать МРТ (рисунок 13). 6. При распространении проникновением в опухолевого камеры сердца тромба выше применяются диафрагмы ЭХО-КГ с или чреспищеводное УЗИ. Рисунок 10 – Ультразвуковое исследование. Показаны опухолевый узел, исходящий из стенки НПВ и патологические сосуды внутри опухоли 52 В нашей работе основная диагностическая нагрузка ложилась на КТ и соответственно этому в определении основных рентгенологических признаков ЛНПВ мы руководствовались данными именно этого исследования. А Б Рисунок 11 – КТ-ангиография: А) Опухолевый узел имеет экстра- и интравазальный компоненты. Кровоток сохранен только вдоль стенок НПВ; Б) В опухоли отчетливо видны патологические сосуды. Мы считаем возможным выделить следующие рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить ЛНПВ (окончательный диагноз может быть установлен только по совокупности всех лабораторно-инструментальных, интраоперационных и морфологических данных): 1. Опухоль одноузловая с четкими неровными контурами. 2. Внутренняя структура опухолевого узла чаще всего однородная, кистозные компоненты отсутствуют, некрозы встречаются при больших размерах новообразований. 3. Кальциноз в узле отсутствует. и кровоизлияния 53 4. Обилие патологических сосудов в опухоли и частое сочетание интра- и экстравазальных компонентов опухоли. 5. Аденопатия забрюшинных лимфатических узлов не характерна. А Б Рисунок 12 – Прямая ангиография. А) На снимке видны многочисленные развитые венозные коллатерали; Б) Опухоль исходит из стенки НПВ. Внутрипросветный компонент минимальных размеров. Кровоток по сосуду сохранен. Коллатерали не развиты. Все диагностические мероприятия направлены на оценку распространенности опухолевого процесса, что необходимо для планирования оперативного доступа, тактики оперативного вмешательства, прогнозирования операционных рисков и течения послеоперационного периода. 54 Рисунок 13 – МРТ. Опухоль исходит из инфраренального сегмента НПВ. В узле видны многочисленные патологические сосуды 55 Глава 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЛЕЙОМИОСАРКОМОЙ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Хирургическое лечение больных ЛНПВ находится на стыке двух дисциплин: онко- и ангиохирургии. Учитывая при этом сосудистое происхождение и местную распространенность опухолевого процесса, наличие развитой сети венозных коллатералей и сложность анатомического строения самого забрюшинного пространства, оперативные вмешательства при данной нозологии относятся к разряду чрезвычайно сложных. В этой связи необходимым условием успеха операции является четкое планирование ее этапов, в основе которого лежат представления хирурга об анатомической локализации опухоли. В нашей работе оба этапа оперативного вмешательства – удаление опухоли и сосудистая реконструкция – выполнялись одним хирургом. 6.1 ТОПИКА СЕГМЕНТАРНОГО ПОРАЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ. ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОПУХОЛИ Анализируя литературные данные, мы пришли к выводу, что современные классификации сегментарного строения НПВ не могут в полной мере избежать ошибок и путаницы в трактовке уровня опухолевого поражения сосуда. По этой причине в дальнейшем в своей работе, описывая локализацию опухоли, мы руководствовались классификацией, предложенной И.С. Стилиди (рисунок 14). Согласно данной классификации выделяют 6 сегментов НПВ: 1. Инфраренальный (от конфлюэнса до уровня ниже почечных вен). 2. Каваренальный (уровень впадения почечных вен). 3. Супраренальный (от уровня выше впадения почечных вен до уровня ниже впадения печеночных вен). 4. Гепатокавальный (уровень впадения печеночных вен). 56 5. Интрадиафрагмальный (от уровня выше впадения печеночных вен до перикарда). 6. Интраперикардиальный. Рисунок 14 В описании поражения НПВ учитывалась также распространенность интралюминального компонента опухоли. 9 (56,5%) больных имело поражение только одного сегмента, причем среди них у 87,5% опухоль локализовалась в 1 (инфраренальном) сегменте. В остальных 7 (43,5%) случаях опухолью были поражены 3 и более сегмента, причем у 3 больных опухоль достигала камер сердца. Особенностью этих опухолей является склонность к экспансивному росту, что обусловливает редкое истинное врастание в соседние органы. Большинство комбинированных вмешательств сопровождалось правосторонней нефрадреналэктомией, что объяснялось во всех случаях вовлечением сосудов почечной ножки. В 2 (12,5%) из 16 случаев имела место истинная инвазия 57 опухоли в стенку двенадцатиперстной кишки, что потребовало выполнения гастропанкреатодуоденальной резекции, однако, подобная ситуация встретилась только при опухолях больших размеров (более 15 см). 6.2 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЛЕЙОМИОСАРКОМОЙ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ДО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В РОНЦ РАМН Из 16 больных, находившихся на лечении в различных отделениях РОНЦ РАМН, 6 (37,5%) были обследованы и оперированы по месту жительства. Операции в 5 (83,3%) случаях носили сугубо диагностический характер, выполнялась биопсия опухолевого узла. В 1 случае больной после операции проведен 1 курс химиотерапии по схеме MAID (месна, ифосфамид, доксорубицин, дакарбазин) без эффекта. В связи с продолженным ростом опухоли назначен Гливек на период 9 месяцев, также без эффекта. Лишь у одного больного была предпринята попытка удаления опухоли, которая была выполнена в нерадикальном объеме (опухоль удалялась по частям, без резекции НПВ), в результате чего, менее чем через год диагностирован продолженный рост опухоли. В этой связи проведено 4 курса ПХТ по схеме MAID в стандартных дозировках, без эффекта. Такая, довольно удручающая, картина складывается в отношении тактики и возможностей лечения данной категории больных на местах – опухоли были признаны нерезектабельными, что на самом деле не соответствовало действительности. К сожалению, во всех ситуациях хирургическая бригада не была готова к тем неожиданным находкам и трудностям, которые возникли после интраоперационной ревизии. Таким образом, лечение пациентов с данным заболеванием должно осуществляться только в высокоспециализированных медицинских учреждениях, где имеются все необходимое для оказания адекватной хирургической помощи. 58 6.3 ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА Рациональным доступом всегда считался тот, который обеспечивает максимальный обзор и удобство манипуляции в операционной ране. Чрезвычайно важным является адекватная визуализация опухоли и смежных органов, что позволяет выполнить операцию радикально и безопасно для пациента. На основании накопленного в Онкологическом научном центре опыта хирургического лечения больных неорганными забрюшинными опухолями оптимальным оперативным доступом считается срединная лапаротомия, которая, благодаря легкости выполнения и адекватности экспозиции практически при любой распространенности опухолевого процесса является стандартом также и у больных лейомиосаркомой нижней полой вены. Этот доступ был использован нами в 87,5% случаев. Важную роль в успешной реализации доступа играют правильная укладка больного – нижний край валика операционного стала находится в проекции основания мечевидного отростка. Адекватный контроль операционного поля на протяжении от диафрагмы до малого таза обеспечивается использованием в качестве ранорасширителей крючков Сигала или их аналогов. У двух больных торакофренолапаротомный лапаротомный и (12,5%) доступ срединный применялись (рисунок стернотомный 15А) и доступы правосторонний комбинированный (рисунок 15Б), обусловленные распространением опухолевого тромба выше диафрагмы с проникновением в камеры сердца. 59 А Б Рисунок 15 Правосторонний торакофренолапаротомный доступ позволяет одинаково хорошо контролировать как брюшную, так и правую плевральную полость, а также органы и структуры нижнего средостения. Больной укладывается на столе винтообразно, таким образом, что грудная клетка ротирована вперед по отношению к тазу. Уровень торакотомии определяется распространенностью опухолевого процесса и, как правило, разрез проходит по VIII-IX межреберью. 6.4 ОСОБЕННОСТИ МОБИЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ И СМЕЖНЫХ СТРУКТУР ДО ВЫПОЛНЕНИЯ РЕЗЕКЦИОННОГО ЭТАПА После выполнения срединного лапаротомного доступа пересекается и перевязывается круглая связка печени, вслед за тем рассекается и коагулируется серповидная связка печени вплоть до кавальных ворот. Только после этого устанавливаются ранорасширители, причем разведение краев раны осуществляется постепенно с целью обеспечения адаптации грудной клетки и избежания переломов ребер. В зависимости от пораженного сегмента НПВ разрез может быть продлен до лонного сочленения. В ситуациях, когда опухоль достигает больших размеров, мы устанавливаем дополнительные крючки Сигала в нижних углах раны. 60 Следующим этапом выполняется ревизия брюшной полости и оценка распространенности опухолевого процесса, вовлечение смежных с опухолевым узлом органов и структур. Следует особо отметить, что вся дальнейшая мобилизация осуществляются исключительно ножницами, острым путем и только ''на глаз''. Препаровка тканей тупфером и "вслепую" исключена, поскольку приводит к потери слоя тканей, неизбежному повреждению коллатеральных кровеносных сосудов и трудно контролируемым кровотечениям. Дальнейшие действия хирурга определяются размерами и локализацией опухолевого узла. При поражении инфраренального сегмента НПВ и небольших размерах (<10 см) опухоли, необходимость в мобилизации правой венечной и треугольной связок печени отсутствует. В ходе мобилизации инфраренального сегмента НПВ для последующей его резекции следует перевязывать поясничные вены. Манипуляции в этой зоне должны быть предельно деликатными, в противном случае поврежденные поясничные вены сокращаются и, уходя в позвоночный канал, становятся причиной трудно контролируемых атоничных кровотечений. При поражении супраренального сегмента НПВ мобилизация правой доли печени является обязательной. При этом тракция печени должна выполняться максимально деликатно во избежание повреждения как коротких печеночных сосудов, так и незащищенной брюшиной задней поверхности правой доли печени. Общим для любой локализации опухоли является мобилизация правой половины ободочной кишки и печеночного изгиба поперечной ободочной кишки. При этом обнажается правая почка и ее ножка, правый надпочечник, инфра- и супраренальный сегменты НПВ. При необходимости мобилизацию продолжают в дистальном направлении вплоть до конфлюэнса НПВ и общих подвздошных вен. После мобилизации головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки становится доступной визуализации левая почечная ножка. 61 В любых ситуациях необходимым условием безопасного оперирования является контроль притоков НПВ выше и ниже уровня резекции, для чего в некоторых случаях необходимо мобилизовать НПВ выше кавальных ворот, с рассечением связок по задней поверхности сосуда, между ним и диафрагмой. 6.5 ОБЪЕМЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ Все оперативные вмешательства можно разделить на следующие группы: 1. По объему выполненной операции: простые (без резекции смежных органов); комбинированные (с резекцией смежных органов). 62 2. По характеру сосудистого вмешательства: циркулярная резекция + перевязка НПВ; циркулярная резекция + протезирование НПВ; продольная резекция НПВ; циркулярная резекция + протезирование НПВ + имплантация ЛПВ в протез; продольная резекция НПВ + тромбэктомия; циркулярная резекция + протезирование НПВ + тромбэктомия; циркулярная резекция + перевязка НПВ + тромбэктомия. Объемы оперативных вмешательств и типы сосудистых реконструкций представлены в таблице 3. Т а б л и ц а 3 – Объемы операций и типы сосудистых реконструкций Тип сосудистого вмешательства Циркулярная резекция + перевязка НПВ Резецированный сегмент НПВ Тип операции Резецированные органы R Исход после операции 1, 2, 3 комбинированная Правосторонняя нефрадреналэктомия, холецистэктоомия R0 жив 1 простая нет R0 жив комбинированная комбинированная Правосторонняя нефрадреналэктомия Правосторонняя адреналэктомия Правосторонняя нефрадреналэктомия, холецистэктоомия Правосторонняя нефрадреналэктомия, правосторонняя гемиколэктомия Правосторонняя нефрэктомия ГПДР, правосторонняя нефрэктомия R0 жив R0 жив R0 жив R0 жив R0 жив R0 жив Циркулярная резекция + протезирование НПВ Циркулярная резекция + перевязка НПВ Продольная резекция НПВ 1, 2, 3 Циркулярная резекция + перевязка НПВ 1 комбинированная 1, 2, 3 комбинированная 1, 2, 3 комбинированная 1 комбинированная Циркулярная резекция + протезирование НПВ + имплантация ЛПВ в протез Циркулярная резекция + протезирование Продольная резекция НПВ 3 63 Окончание табл. 3 Циркулярная резекция + протезирование НПВ Циркулярная резекция + перевязка НПВ Циркулярная резекция + протезирование НПВ Продольная резекция НПВ + тромбэктомия Циркулярная резекция + протезирование НПВ Циркулярная резекция + протезирование + тромбэктомия Циркулярная резекция + перевязка НПВ + тромбэктомия Циркулярная резекция + протезирование НПВ 1 простая нет R0 жив 1 комбинированная ГПДР, правосторонняя нефрадреналэктомия R0 умер 1 простая нет R0 жив 3 комбинированная Правосторонняя адреналэктомия R0 жив 1 простая нет R0 жив 3 комбинированная Левосторонняя гемигепатэктомия R0 умер 1, 2, 3 комбинированная Правосторонняя нефрадреналэктомия R0 жив 1 простая нет R0 жив Оперативные вмешательства имели различные объемы: простые операции выполнены в 5 (31,5%) случаях, комбинированные в 11 (68,5%), причем среди комбинированных вмешательств наиболее часто выполнялась правосторонняя нефрадреналэктомия у 8 (50%) больных (рисунок 16). Распределение частоты типов сосудистых вмешательств представлено в таблице 4. Рисунок 16 – Распределение резецированных органов по частоте 64 Т а б л и ц а 4 – Распределение частоты типов сосудистых вмешательств Характер вмешательства N % Циркулярная резекция + перевязка НПВ 4 25 Циркулярная резекция + протезирование НПВ 6 37,5 Продольная резекция НПВ 2 12,5 1 6,25 1 6,25 1 6,25 1 6,25 Циркулярная резекция + пртезирование НПВ + имплантация ЛПВ в протез Продольная резекция НПВ + тромбэктомия Циркулярная резекция + протезирование НПВ + тромбэктомия Циркулярная резекция + перевязка НПВ + тромбэктомия Преобладание комбинированных вмешательств объясняется во-первых тем, что расширение объема повышает радикальность операции и улучшает местный контроль опухолевого процесса, во-вторых, тем, что во время интраоперационной ревизии не всегда представляется возможным дифференцировать истинную опухолевую инвазию в орган и интимное спаяние, вызванное периопухолевым воспалительным процессом. По этой причине мы всегда принимаем решение в пользу комбинированных резекций. Радикальные оперативные вмешательства выполнены у всех больных. Резектабельность опухолей составила 100%. В 8 (50%) случаев имел место внутрипросветный компонент опухоли (опухолевый тромб). При этом у 5 (62,5%) больных он был удален одномоментно с резекцией пораженного сегмента НПВ. В остальных 3 (37,5%) случаях тромбэктомия являлась самостоятельным этапом операции, причем в 2 случаях тромб достигал правого предсердия и в 1 правого желудочка. 65 Средняя кровопотеря в изучаемой группе больных составила 4500мл, а средняя продолжительность операции 4,6 ч. Если сравнивать комбинированные и простые вмешательства, то кровопотеря при простых операциях была в среднем значительно меньше – 1050 мл, тогда как при комбинированных 6000 мл. Самые большие объемы кровопотери приходились на операции, где опухолевый тромб достигал камер сердца, что составляло в среднем 3 ОЦК. Все простые операции сопровождались протезированием НПВ. В качестве иллюстрации представленного материала приводим первый клинический случай: Больная А. 49 лет поступила в абдоминальное отделение РОНЦ РАМН 23.03.2010 с жалобами на боли в правой поясничной области. Из анамнеза известно, что впервые подобные боли возникли в сентябре 2008 года, что заставило больную обратиться к гинекологу. При обследовании была выявлена солидная опухоль 7х4х3см в забрюшинном пространстве справа, тесно прилежащая к нижней полой вене. 30.08.2008 больная была оперирована в объеме эксплоративной лапаротомии с биопсией опухоли. Интраоперационная ситуация расценена как нерезектабельная. Морфологическое исследование подтвердило лейомиосаркому. После выписки из стационара больной проведен 1 курс химиотерапии по схеме MAID, без эффекта. При повторном пересмотре операционного материала диагностирована гастроинтестинальная стромальная опухоль, вследствие чего больная в течение года получала Гливек. При контрольном исследовании в январе 2010 года отмечен рост опухолевого узла. На момент госпитализации в РОНЦ состояние больной удовлетворительное. Гемодинамических и дыхательных нарушений не выявлено. Признаков гипертензии в системе нижней полой вены нет. При пальпации в правой половине живота определяется плотный несмещаемый узел до 15 см в диаметре. По данным венакаваграфии (рисунок 17) и КТ-ангиографии (рисунок 18) забрюшинно имеется опухолевое образование 15х13х9,5см, исходящее из НПВ. 66 Просвет последней сужен, но кровоток по сосуду сохранен. Правая и левая яичниковые вены расширены до 1,5 см. Правые почечные сосуды проходят в толще опухолевого узла. Рисунок 17 – Венакаваграфия 67 Рисунок 18 – КТ-ангиография 20.04.2010 больная оперирована. При ревизии установлено, что нижняя полая вена распластана на опухоли, а сам узел исходит из заднее-правой полуокружности сосуда на протяжении 5 см. Правая почка и ее сосуды находятся в опухоли. Левая яичниковая вена значительно расширена. В связи с наличием коллатерального венозного оттока от левой почки принято решение об удалении опухоли с резекцией и перевязкой инфраренального сегмента НПВ, перевязкой ЛПВ в едином блоке с правой почкой и надпочечником. Нижняя полая вена после перевязки поясничных вен пересечена выше конфлюэнса и ниже места впадения ЛПВ аппаратом УС-30 (рисунок 19). 68 А Б Рисунок 19 – Схема операции: А) до удаления опухоли; Б) после удаления опухоли Послеоперационный период несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию осложнился тромбозом суральных вен обеих голеней. Данные морфологического исследования удаленного препарата подтвердили диагноз лейомиосаркомы. В этой связи больной назначено 6 курсов химиотерапии по схеме MAID. При контрольном обследовании через год после операции у больной диагностировано метастатическое поражение печени. Через 2,5 месяца после этого больная скончалась от прогрессирования заболевания. Данный пример наглядно демонстрирует тот факт, что блок нижней полой вены – извне или изнутри – развивается постепенно, давая возможность сформироваться коллатеральным путям оттока, которым в данном случае явилась левая яичниковая вена. До- и интраоперационная оценка коллатеральных вен позволяет избежать протезирования НПВ, что особенно важно в тех случаях, 69 когда имеет место геморрагический тромбоз НПВ или вен нижних конечностей, значительно повышающих риск развития ТЭЛА в послеоперационном периоде. В другом случае имел место смешанный тип роста опухоли, однако размер интралюминального компонента был небольшим и не вызывал значительных гемодинамических нарушений в этой зоне, в связи с чем коллатеральные сосуды были не выражены. В связи с этим резекция НПВ была завершена протезированием. Больная Б. 50 лет была госпитализирована 18.01.2012. На момент поступления больную беспокоили боли в эпигастральной области, по поводу которых она обратилась за медицинской помощью по месту жительства, где при обследовании выявлена неорганная забрюшинная опухоль. Больная направлена РОНЦ РАМН для определения тактики лечения. При обследовании, которое стандартно при забрюшинных новообразованиях включает в себя УЗИ брюшной полости и сосудов нижних конечностей, КТ-ангиографию (рисунок 20), венакаваграфию (рисунок 21), было выявлено забрюшинное образование размерами до 10 см в диаметре, охватывающее НПВ по передней полуокружности ниже уровня впадения почечных вен, тесно прилежащее к абдоминальному отделу аорты и нижнегоризонтальному отделу двенадцатиперстной кишки. На границе IV и VIII сегментов печени определяется подкапсульный метастаз. С целью предоперационной верификации диагноза выполнена диагностическая лапароскопия с биопсией очага в печени. Морфологическое заключение – лейомиосаркома. 70 Рисунок 20 – КТ-ангиография Рисунок 21 – Венакаваграфия 16.02.2012 больная оперирована. После мобилизации правой половины ободочной кишки и отведения ее медиально выявлено: опухолевый узел до 7см в диаметре исходит из передней стенки инфраренального сегмента НПВ на протяжении 5см. Мобилизация инфраренального сегмента производилась как и в предыдущем случае с пересечением поясничных вен. После чего выше и ниже опухолевого узла на НПВ наложены сосудистые зажимы, опухоль удалена с резекцией инфраренального сегмента. По причине отсутствия блока НПВ, 71 проходимость ее восстановлена вшиванием протеза PTFE. Метастаз из печени удален в ходе атипичной резекции печени. Этапы описанного оперативного вмешательства представлены на рисунках 22 – 25. А) Б) Рисунок 22 – Вид мобилизованного опухолевого узла: А) со стороны НПВ; Б) со стороны аорты Рисунок 23 – НПВ выше конфлюэнса и ниже впадения почечных вен отжата сосудистыми зажимами. Опухоль резецирована вместе с инфраренальным сегментом НПВ 72 Рисунок 24 – Формирование анастомозов между протезом и НПВ Рисунок 25 – Окончательный вид сформированных сосудистых анастомозов 73 При обследовании через 1,5 года после операции данных за прогрессирование заболевания нет. Протез проходим (рисунок 26). Отека нижних конечностей нет. Общее состояние больной удовлетворительное. Рисунок 26 – КТ-ангиография. Протез НПВ проходим на всем протяжении (указан стрелкой) Морфологическое заключение – лейомиосаркома G2 (рисунок 27). 74 Рисунок 27 – Удаленный макропрепарат и метастаз Послеоперационное проводилась течение антикоагулянтная без терапия осложнений. Первые фраксипарином с две недели последующим переходом на варфарин. В качестве адъювантного лечения проведено 6 курсов химиотерапии по схеме MAID. Следующий драматичный случай является примером того, что в условиях полного блока НПВ, развивающиеся мощные коллатеральные сосуды и трудности, обусловленные массивным экстравазальным компонентом опухоли, в процессе мобилизации становятся причиной кровотечений, которые сложно контролируются как методами хирургического гемостаза, так и инфузионной терапией и гемотрансфузией. Больной П. 45 лет находился на лечении в отделении абдоминальной онкологии с 21.07.2004. На момент поступления больной предъявлял жалобы на боли в правом подреберье, снижение массы тела на 12 кг за предыдущий год, выраженную слабость, одышку. 75 Впервые боли в животе возникли в 2000 году, которые со временем усиливались, и только спустя три года больной обратился за медицинской помощью. При обследовании в клинике по месту жительства выявлена больших размеров неорганная забрюшинная опухоль. 22.04.2004 предпринята попытка ее удаления опухоли. Поскольку интраоперационно была установлена инвазия в НПВ, аорту, печень и головку поджелудочной железы, случай признан нерезектабельным. Операция завершилась биопсией опухолевого узла. По данным морфологического исследования – лейомиосаркома. После операции больному назначено лечение Гливеком. В РОНЦ РАМН больному проведено обследование, включавшее УЗИ, МРТ (рисунок 28), КТ-ангиографию (рисунок 29-30), прямую ангиографию (рисунок 31). Было установлено, что превертебрально в области хвостатой доли печени имеется опухолевый узел до 15 см в диаметре, неоднородной структуры, с неровными контурами, который на большой площади врастает в левую долю печени. Не исключена инвазия элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Супраренальный распространяется прослеживается сегмент до на НПВ входа всем в не визуализируется, правое протяжении. предсердие, Венозный опухолевый граница отток тромб с аортой от печени осуществляется по расширенной правой печеночной вене. Обращает на себя внимание богатая сеть внутрипеченочных шунтирующих сосудов. 76 Рисунок 28 – МРТ в двух проекциях Рисунок 29 – КТ-ангиография в двух проекциях 77 Рисунок 30 – КТ-ангиография. Артериальная сосудистая реконструкция Рисунок 31 – Венакаваграфия. Отток крови осуществляется по правой печеночной вене непосредственно в правое предсердие 78 Несмотря на удручающую картину местной распространенности опухолевого процесса 24.08.2004 больной был оперирован. В связи с размерами образования и его локализацией, этап мобилизации представлял существенные трудности. Вначале были мобилизованы правая доля печени, элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и начальный участок супраренального сегмента НПВ, который взят на турникет. Для обеспечения доступа к супраренальному гемигепатэктомия. сегменту Дальнейшие НПВ манипуляции выполнена левосторонняя осуществлялись в условиях артерио-венозного шунта, для чего были канюлированы левая бедренная артерия и инфраренальный сегмент НПВ. Просвет НПВ выше почечных вен и до входа в правое предсердие тромбирован. Выделен и взят на турникет интрадиафрагмальный сегмент НПВ. На НПВ выше почечных вен наложен сосудистый зажим. Отжата печеночнодвенадцатиперстная связка. Ниже правой печеночной вены выполнена продольная каватомия и экстракция апикальной части опухолевого тромба окончатым зажимом. После чего затянут турникет на интрадиафрагмальном сегменте НПВ. Произведена резекция супраренального сегмента НПВ, который замещен синтетическим протезом PTFE. Во время завершения сосудистого этапа операции у больного наступила остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия не увенчались успехом. Констатирована смерть больного на на рисунке 32. операционном столе. Схема операции представлена 79 А) Б) Рисунок 32 – Схема операции: А) до удаления опухоли; Б) после удаления опухоли Радикальное оперативное вмешательство может быть осуществлено также без циркулярной резекции НПВ, но только в том случае, если поражение стенки сосуда не превышает 1/3 его диаметра, а ликвидация дефекта после продольной резекции не приводит к зауживанию просвета на столько, что возникает гипертензия в системе НПВ. В подтверждение приводим клинический случай. Больная Р. 46 лет находилась на лечении в РОНЦ РАМН с 05.10.2011. С июня 2011 года больная отмечала периодические боли в правом подреберье. После обследования по месту жительства выявлена забрюшинная опухоль с врастанием в НПВ. Для дообследования и выработки тактики лечения больная направлена в РОНЦ. 80 При обследовании по данным КТ-ангиографии (рисунок 33) и венакаваграфии (рисунок 34) между правой долей печени и НПВ имеется объемное мягкотканное образование размерами 7,5х6,5х5 см, тесно прилежащее к правому надпочечнику и НПВ на протяжении 1,5 см. Просвет НПВ свободно проходим. Рисунок 33 – КТ-ангиография Рисунок 34 – Венакаваграфия. Стрелками указана локализация опухоли на НПВ 81 27.10.2011 больной выполнено оперативное вмешательство. Интраоперационная ревизия выявила опухолевое образование, исходящее из передне-правой стенки НПВ на площади 1 см2 и вовлекающее в процесс правый надпочечник. Нижняя полая вена выделена выше почечных и ниже печеночных вен, взята на турникеты. Опухолевый узел без технических трудностей мобилизован от окружающих структур, выполнена резекция правого надпочечника. Выполнено затягивание турникетов на НПВ и удаление опухоли вместе с продольной резекцией сосуда на протяжение 4см. Дефект стенки ушит непрерывным атравматическим швом. Восстановлен кровоток по НПВ. Гемодинамически значимого сужения просвета НПВ не отмечено. Схема операции представлена на рисунке 35. А) Б) Рисунок 35 – Схема операции: А) до удаления опухоли; Б) после удаления опухоли 82 При морфологичеком исследовании операционного материала по линиям резекции НПВ опухолевых клеток не обнаружено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антикоагулянтная терапия фраксипарином. При контрольном обследовании через два года НПВ без признаков тромбоза, отека нижних конечностей нет. Выделительная функция почек удовлетворительная. В нашей практике встретился нечастый случай, когда основной массив опухоли располагался не экстра-, а интравазально, вызывая портальную гипертензиию и синдром Бадда-Киарри. Больной Х. 52 лет поступил в урологическое отделение РОНЦ РАМН 11.04.2011 в среднетяжелом состоянии, обусловленном выраженной одышкой при минимальной физической нагрузке. При клиническом осмотре положение вынужденное – сидя, живот увеличен в размерах за счет асцита, печень при пальпации плотной консистенции, значительно увеличена. Аускультативно дыхание жесткое. Данные инструментального обследования (КТ, МРТ, ангиография) выявили до 4см в диаметре опухолевое образование между правым надпочечником и НПВ, с врастанием в последнюю и интенсивно накапливающее контрастный препарат. Просвет НПВ выше почечных вен до 4,8см и выполнен тромботическими массами вплоть до входа в правое предсердие. Общая длина тромба более 12см. Нельзя исключить перенесенную тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Данные инструментальных обследований представлены на рисунках 36-38. 83 Рисунок 36 – Магнитно-резонансная томография А) Б) Рисунок 37 – КТ-ангиография в двух проекциях: А) Стрелкой указана апикальная часть опухолевого тромба, которая достигает правого предсердия; Б) Стрелкой указан тромб в просвете НПВ 84 Рисунок 38 – Венакаваграфия. Выше почечных вен НПВ тромбирована. Единственной надеждой на спасение жизни пациента в этой ситуации было хирургическое вмешательство. 11.05.2011 больной оперирован из правостороннего торакофренолапаротомного доступа. Из брюшной полости эвакуировано более 4000 мл соломенного цвета асцитической жидкости. Всю правую половину брюшной полости занимает значительно увеличенная в размерах темно-синего цвета печень. Обращают на себя внимание обилие коллатеральных венозных сосудов. В проекции интрадиафрагмального сегмента НПВ выполнена саггитальная диафрагмотомия и вскрыт перикард. Операция продолжена мобилизацией печени путем рассечения круглой, правой и левой коронарных связок, а также правой и левой венечных связок печени, рассечены спайки между задней поверхностью печени и диафрагмой, после чего печень ротировна медиально. Обнажился опухолевый узел, исходящий из правой полуокружности супраренального отдела НПВ размерами до 5 см в диаметре, при этом интралюминальный компонент опухоли до 4 см в диаметре полностью выполняет просвет НПВ до входа в правое предсердие. 85 Супра- и гепатокавальный сегменты НПВ мобилизованы, в ходе чего установлена инвазия опухоли в правый надпочечник. Под НПВ ниже опухолевого тромба и выше уровня впадения почечных вен подведен и затянут турникет. Гемодинамические показатели больного не изменились. Под интраперикардиальный сегмент НПВ выше апикальной части опухолевого тромба также подведен и затянут турникет. Пережата печеночнодуоденальная связка, после чего выполнена продольная каватомия выше опухолевого узла. Опухолевый тромб вывихнут из просвета НПВ и удален единым блоком с экстравазальным компонентом, иссеченным фрагментом стенки НПВ и правым надпочечником. Дефект стенки ушит непрерывным атравматическим швом, после чего сняты все турникеты и восстановлен кровоток по НПВ. Схема операции представлена на рисунке 39. А) Б) Рисунок 39 – Схема операции: А) до удаления опухоли; Б) после удаления опухоли 86 Послеоперационное проводилась течение антикоагулянтная гладкое. терапия В послеоперационном фраксипарином с периоде последующим переходом на варфарин. Признаки портальной гипертензии вскоре после операции исчезли. Контрольное обследование в июле 2013 года не выявило прогрессирования заболевания. Признаков портальной гипертензии и печеночной недостаточности нет (рисунок 40). Нижняя полая вена проходима на всем протяжении. Рисунок 40 – Компьютерная томография. Стрелкой указан просвет НПВ, свободный от тромбов Чаще всего удаление опухоли сопровождается в силу различных причин правосторонней нефрэктомией. В случае резекции каваренального сегмента НПВ и разрушения большинства коллатеральных сосудов во время мобилизации опухоли перед хирургом встает вопрос о необходимости восстановления венозного оттока от левой почки. С подобной ситуацией, описание которой приводится ниже, мы столкнулись лишь однажды. Больная Х. 56 лет поступила в отделение абдоминальной онкологии 28.06.2012. С осени 2011 года больная отметила появление болей в правой половине живота, по поводу чего была обследована в одной из клиник по месту 87 жительства. После обследования была заподозрена опухоль правого надпочечника, в связи с чем в январе 2012 года больная была оперирована из правостороннего люмботомического доступа. На операции была выявлена инвазия опухоли в головку поджелудочной железы, НПВ. Опухоль признана нерезектабельной. Взята биопсия из опухолевого узла. Морфологическое заключение – лейомиосаркома. На момент госпитализации больную беспокоили только боли в правой половине брюшной полости, где при пальпации определяется плотное неподвижное опухолевое образование до 16 см в диаметре. Методы лучевой диагностики показали, что забрюшинно между печенью и НПВ имеется опухолевое образование до 16см в диаметре, исходящее из стенки НПВ на протяжении 10см. Просвет НПВ тромбирован от уровня на 4см ниже впадения почечных сосудов до уровня на 2 см ниже впадения печеночных соудов. Узел плотно прилежит к печени, не исключено врастание. Воротная вена и холедох оттеснены кпереди, панкреато-дуоденальный комплекс смещен медиально. Обращает на себя внимание мощное развитие коллатеральных венозных сосудов – восходящих поясничных вен. Отдаленных метастазов не выявлено. Исследования представлены на рисунках 41-43. 88 Рисунок 41 – КТ-ангиография 89 Рисунок 42 – Магнитно-резонансная томография Рисунок 43 – Венакаваграфия. Видны развитые венозные коллатерали 02.08.2012 больная оперирована из срединного лапаротомного доступа. При ревизии выявлено: опухоль до15см в диаметре расположена в правой половине забрюшинного пространства от висцеральной поверхности печени до входа в малый таз, вовлекая в процесс правую почку, правую половину ободочной кишки. С техническими трудностями мобилизована правая доля печени, выделен и взят на турникеты свободный от опухолевых масс сегмент НПВ сразу ниже 90 кавальных ворот. Далее продолжена мобилизация НПВ с пересечением и перевязкой многочисленных расширенных поясничных вен, перевязкой элементов правой почечной ножки. НПВ выделена до конфлюэнса, где взята на турникет. Из опухоли выделен терминальный отдел левой почечной вены, на который наложен зажим Сатинского. Вена пересечена. На НПВ наложены сосудистые зажимы выше и ниже опухолевого тромба. Выполнено пересечение НПВ с удалением в едином блоке опухоли с инфраренальным, каваренальным и супраренальным сегментами НПВ, правой почкой и правым надпочечником, правой половиной ободочной кишки (рисунок №). В связи с пересечением большого количества коллатеральных сосудов уверенности в адекватности венозного оттока от левой почки не было. Приято решение о протезировании НПВ синтетическим протезом PTFE с имплантацей ЛПВ в протез. Кровоток по левой почечной артерии остановлен наложением сосудистого зажима. Первым этапом сформирован анастомоз с сегментом НПВ ниже кавальных ворот, затем ЛПВ вшита в протез, восстановлен венозный и артериальный кровоток по левой почке. Последним сформирован анастомоз с проксимальной частью НПВ (рисунок 44). Рисунок 44 – Вид сформированных сосудистых анастомозов 91 А) Б) Рисунок 45 – Вид удаленного препарата: А) cтрелками указан резецированный сегмент НПВ; Б) вид опухолевого тромба в просвете НПВ Послеоперационное течение без осложнений. Проводилась антикоагулянтная терапия фраксипарином с последующим переходом на варфарин. Признаков почечной недостаточности не отмечено. 92 Контрольное обследование через год не выявило прогрессирования заболевания. Протез проходим. Функция левой почки удовлетворительная. Отека нижних конечностей нет. Наиболее ярким примером эффективности хирургического лечения в казалось бы безвыходной ситуации является следующий. Больная Х. 43 лет поступила в торакальное отделение РОНЦ 26.02.2009 в тяжелом состоянии, обусловленном выраженной слабостью, одышкой, болями в эпигастральной области. Больная находилась в вынужденном положении лежа. При осмотре живот увеличен в размерах за счет асцита, на коже живота выраженный венозный рисунок, нижние конечности симметрично отечны. Печень увеличена, плотной консистенции, выступает из под края реберной дуги на 5 см. Дыхание жесткое, ЧДД = 22/мин. Гемодинамика нестабильная, отмечается склонность к гипотонии. Из анамнеза известно, что первые симптомы заболевания в виде отека нижних конечностей появились в ноябре 2008 года, однако за медицинской помощью больная обратилась только в январе 2009 года. При обследовании по месту жительства выявлена неорганная забрюшинная опухоль с инвазией НПВ и ее опухолевым тромбозом, распространяющимся до правого предсердия. Хирургическое лечение признано нецелесообразным, проводилась симптоматическая терапия. В связи с ухудшением состояния больная была переведена в кардио-торакальную реанимацию РОНЦ для коррекции состояния и решения вопроса о возможности оперативного вмешательства. Больной проведено комплексное обследование. По данным КТ-ангиографии в полости правого предсердия определяется тромб 6х4см, исходящий из НПВ и пролабирующий в желудочек. Кровоток между тромбом и межжелудочковой перегородкой прослеживается фрагментарно, что не позволяет исключить врастание в нее. На уровне супраренального сегмента определяется накапливающий контрастный препарат опухолевый узел до 9см в диаметре, исходящий из НПВ. Просвет НПВ не дифференцируется, кровоток по ней, а 93 также по печеночным венам не прослеживается. Ниже опухолевого тромба просвет НПВ вплоть до бедренных вен заполнен геморрагическими тромбами. Абдоминальный отдел аорты на 1/2 диаметра охвачен опухолью. Не исключена инвазия в нижнегоризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки. Устья обеих почечных вен распложены в толще опухоли (рисунок 46). Коллатеральный кровоток осуществляется по расширенным восходящим поясничным венам. Отток крови от левой почки по яичниковой вене. В средней доле правого легкого участок инфаркта – результат перенесенной опухолевой ТЭЛА. Рисунок 46 – Компьютерная томография ЭХО-КГ показала наличие в полости правого предсердия тромботических масс. В диастолу тромб проникает в полость правого желудочка. В полости перикарда до 300мл жидкости. Сократительная функция правого желудочка и фракция выброса левого желудочка снижены (48% по Simpson). Несмотря на тяжесть состояния больной и распространенность опухолевого процесса больная 04.03.2009 была оперирована с участием кардиохирургов. 94 Операция была начата из срединного лапаротомного доступа. В брюшной полости более 1л асциической жидкости, при ревизии печень значительно увеличена в размерах, багрово-синюшного цвета. За двенадцатиперстной кишкой определяется опухоль до 10см в диаметре, сливающаяся с НПВ на этом уровне. Просвет НПВ полностью выполнен опухолевым тромбом. НПВ мобилизована до конфлюэнса и пересечена под нижним краем опухолевого тромба аппаратом УС30. Затем НПВ мобилизована до диафрагмы с пересечением коротких печеночных вен. Следующим этапом выполнена полная продольная стернотомия и кануляция верхней полой вены и аорты. На печеночно-двенадцатиперстную связку наложен зажим Сатинского и начато искусственное кровообращение без остановки сердечной деятельности. Стенка правого предсердия рассечена на протяжении 5см, при этом выявлено, что опухолевый тромб рыхло фиксирован к задней стенке правого предсердия, спайки рассечены на уровне коронарного синуса. Ниже диафрагмы выполнена продольная каватомия. Выполнено удаление тромба единым блоком с опухолевым узлом, правой почкой по причине инвазии ее сосудистой ножки. Из просвета печеночных вен также удалены опухолевые массы. Ниже печеночных вен НПВ прошита аппаратом УС-30. Левая почечная вена перевязана – отток крови по левой яичниковой вене. Предсердие ушито атравматическим швом. Схема операции представлена на рисунке 47. 95 А) Б) Рисунок 47 – Схема операции: А) до удаления опухоли; Б) после удаления опухоли Морфологическое заключение – лейомисаркома G3 с высокой митотической активностью и экспрессией ki-67. Послеоперационный период осложнился лимфореей, которая была купирована консервативными мероприятиями. Через 8 месяцев после выписки у больной выявлена диссеминация опухоли по брюшине и плевре. Проведено 2 курса ПХТ препаратами гемзар и таксотер. Лечение эффекта не дало и через 4 месяца больная скончалась от прогрессирования заболевания. 6.6 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Чрезвычайная сложность хирургических вмешательств при ЛНПВ, обусловленная особенностями анатомической зоны оперирования и сосудистым происхождением опухоли служат причиной разнообразных интра- и 96 послеоперационных осложнений, которые хирург всегда должен иметь в виду, планируя и выполняя операцию. 6.6.1 Интраоперационные осложнения Среди интраоперационных осложнений мы столкнулись со следующими: кровотечение (кровопотеря более 1 ОЦК) ранение кровеносного сосуда ранение паренхиматозного органа десерозация полого органа остановка сердечной деятельности Кровотечение, сопровождавшееся кровопотерей более 1 ОЦК встретилось в 6 (37,5%) случаях, причем только среди комбинированных оперативных вмешательств, при этом в 5 (83,3%) из них имел место опухолевый тромбоз НПВ, а размер опухоли превышал во всех случаях 12см. Анализируя полученные данные, мы пришли к заключению, что такие объемы кровопотери обусловлены сопровождающим оперативное вмешательство атоничным персистирующим кровотечением из развитых коллатеральных сосудов в забрюшинном пространстве, повреждение которых неизбежно в ходе мобилизации опухолевого узла. Единственными методами профилактики и борьбы с ними являются бережное и быстрое оперирование, а также своевременная и адекватная инфузионная поддержка коллойдными и кристаллойдными растворами, а при необходимости трансфузией эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоконцентрата, что особенно важно в свете высокого риска развития ДВСсиндрома. Следствием массивных кровопотерь в двух случаях стала остановка сердечной деятельности на операционном столе, которая в 1 случае привела к летальному исходу. Техническая сложность мобилизации опухоли в панкреато-дуоденальной зоне привела в 1 (6,5%) случае к ранению кровеносного сосуда (верхней 97 брыжеечной артерии), дефект ушит непрерывным атравматическим швом; в другом – к десерозации полого органа (двенадцатиперстной кишки), которую также удалось ликвидировать ушиванием. У одного больного было ранение печени, возникшее на этапе мобилизации опухоли и супраренального сегмента НПВ, что было обусловлено большими размерами опухолевого узла (17см в диаметре) и его близким прилежанием к органу. Таким образом, основными причинами интраоперационных осложнений стали размеры новообразований и повреждение многочисленных коллатеральных венозных сосудов в забрюшинном пространстве вследствие опухолевого тромбоза НПВ. 6.6.2 Послеоперационные осложнения Результаты анализа послеоперационных осложнений зависят от таких факторов как: объемы резекционного и ангиопластического этапов операций, различная местная и отдаленная распространенность опухолевого процесса, предшествующее оперативное и консервативное лечение, соматичекий статус больных на момент операции. Тем не менее, мы считаем необходимым продемонстрировать те наиболее частые из них, с которыми может столкнуться хирург. Распределение частоты послеоперационных осложнений представлено на диаграмме (рисунок 48). 98 Рисунок 48 – Частота послеоперационных осложнений Послеоперационные осложнения встретились в 71,5% случаев. Среди них мы выделяем терапевтические и хирургические. Доля терапевтических осложнений в общей структуре составила 71,5%. Среди них мы столкнулись со следующими: пневмония в 4 (28,5%) случаях, нейропатия правого бедренного нерва в 1 (7,1%) случае, тромбоз глубоких вен голени в 3 (21,4%) случаях, тромбоз протеза НПВ в 2 (14,3%) случаях, причем в одном – пристеночный, в другом – с флотирующим компонентом, потребовавшего установки кава-фильтра. Среди хирургических встретились лимфоцеле в 2 (14,3%) случаях, потребовавшие чрескожного дренирования, лимфорея в 1 (7,1%), для остановки которой выполнено оперативное вмешательство и в 1 (7,1%) случае внутрибрюшное кровотечение, потребовавшее экстренной операции. Возникновение лимфореи после подобных вмешательств видится нам логичным, поскольку все лимфатические коллекторы берут свое начало в забрюшинном простанстве и их повреждение во время мобилизационного этапа операции неизбежно. В целях профилактики подобных ситуаций необходимо прецизионно выполнять не только гемо-, но и лимфостаз. Единственный случай послеоперационного внутрибрюшного кровотечения возник вследствие аррозии селезеночной артерии на фоне панкреонекроза у 99 больной, которой была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция, сочетавшаяся с правосторонней нефрадреналэктомией и резекцией инфраренального сегмента НПВ. Объем операции был обусловлен большими размерами опухолевого узла (17см в диаметре) и истинной инвазией в стенку двенадцатиперстной кишки. Тромбоз протеза НПВ возник в у 2 из 8 больных, которым было выполнено протезирование НПВ. У обоих больных тромбоз возник в позднем послеоперационном периоде уже после выписки из стационара и были связан с нарушением режима приема антикоагулянтных препаратов. Хирургические осложнения при простых оперативных вмешательствах встретились в 25% случаях. Ими была продолжительная некупируемая консервативными мероприятиями лимфорея. При комбинированных оперативных вмешательствах хирургические осложнения встретились в 40% случаев. Необходимо учитывать тот факт, что в виду малого количества наблюдений, представленные ориентировочными. данные Приведенные и цифры их анализ призваны являются лишь продемонстрировать оправданность и целесообразность выполнения расширенных комбинированных вмешательств у больных ЛНПВ. 6.6.3 Послеоперационная летальность Летальность после оперативного лечения в группе изучаемых больных составила 12,5% (умерло 2 из 16 больных), что по данным литературы соответствует показателям передовых клиник мира. Сравнительный анализ данных представлен в таблице 5. 100 Т а б л и ц а 5 – Послеоперационная летальность Количество Послеоперационная больных летальность Kieffer E., 2006 22 20% Hollenbeck S.T., 2003 25 8% Mann G.N., 2010 17 0% Mingoli A., 1996 218 2,4% Illuminati G., 2006 11 0% РОНЦ РАМН 2013 16 12,5% Автор Оба случая летальных исходов были после расширенных комбинированных вмешательств. Исход после простых операций был во всех случаях благоприятным. Один больной с тромбозом НПВ до полости правого предсердия и инвазией опухоли в левую долю печени, чей случай был приведен ранее, скончался на операционном столе от гиповолемического шока вследствие продолжающегося кровотечения на фоне развившегося ДВС-синдрома. Во втором случае причиной смерти больной стало развившееся на 4 стуки после операции внутрибрюшное кровотечение вследствие аррозии селезеночной артерии на фоне панкреонекроза. Исходный объем операции был вынужденно расширен для достижения радикальности вмешательства до удаления опухоли с резекцией инфраренального сегмента НПВ, правосторонней нефрадреналэктомии, гастропанкреатодуоденальной резекции. Отработка техники оперативных вмешательств и высокий уровень хирургического мастерства анестезиолого-реанимационной вкупе с службы высококвалифицированной позволили достичь работой приемлемых показателей послеоперационной летальности в группе больных, которым до последнего времени отказывали технической сложности. в хирургическом лечении по причине 101 6.6.4 Отдаленные результаты хирургического лечения. Особенности рецидивирования и метастазирования Отдаленные результаты были прослежены у 14 больных, среди которых 4 (28,5%) скончались от прогрессирования заболевания. Медиана общей выживаемости (рисунок 49) составила 33 месяца, в то время как медиана безрецидивной выживаемости (рисунок 50) не достигнута Рисунок 49 – График общей выживаемости Рисунок 50 – График безрецидивной выживаемости 102 Год после операции прожили 100% больных, однако затем с каждым годом проявилась резкая тенденция к снижению показателя. Так, 2 года прожили 38,5% больных, 3 года 23% и 5 лет только 7,7%. У всех умерших больных размер опухоли превышал 12 см в диаметре, а у низкую степень злокачественности (G3) и высокую митотическую активность. Среди факторов, оказывающих влияния на общую и безрецидивную выживаемость мы выделяем наличие опухолевого тромбоза и высокую степень злокачественности опухоли. При анализ путей метастазирования лейомиосаркомы НПВ мы не встретили ни одного случая поражения лимфатических узлов. Ведущими в нашей группе больных были гематогенный – поражение печени, легких и мягких тканей спины, а также имплантационный – метастазы по брюшине и плевре. У одной больной диссеминация заболевания была повсеместной – печень, легкие, мягкие ткани, брюшина. В другом случае синхронное поражение печени и легких. Третий случай характеризовался поражением только печени. И у последнего больного имело место только имплантационные метастазы по брюшине и плевре. Среди факторов негативного прогноза мы выделяем высокую степень злокачественности опухоли и наличие опухолевого тромба. Пациенты, у которых опухоли были средней степени злокачественности прожили достоверно дольше больных с опухолями высокой степени злокачественности – 43 и 22 месяца соответственно. При анализе влияния наличия опухолевого тромбоза можно проследить следующую тенденцию – больные, у которых не было тромбоза, живут дольше тех больных, у которых он был, однако представленные данные недостоверны по причине небольшого числа наблюдений. Анализ влияния тех же факторов на безрецидивную выживаемость не может быть проведен по причине небольшого числа наблюдений. 103 Рисунок 51 – Общая выживаемость в зависимости от степени злокачественности опухоли (p<0,05) Рисунок 52 – Общая выживаемость в зависимости от наличия опухолевого тромбоза (p>0,05) Причины высокого метастатического потенциала ЛНПВ заключены в том, что сосудистая локализация сама по себе способствует гематогенному метастазированию, опухолевые узлы прекрасно кровоснабжаются и среди 104 больных, умерших от прогрессирования заболевания 75% опухолей имели высокую степень злокачественности. Полученные нами результаты можно с уверенностью отнести к успеху хирургического метода, который, в отсутствие альтернативы, единственный позволяет значительно увеличить продолжительность жизни больных при приемлемых показателях послеоперационной летальности. Резюме Подводя итог главе, нам представляется важным выделить ключевые моменты, определяющие целесообразность и эффективность выбранного пути улучшения результатов лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены. Несмотря на то, что у большинства пациентов на момент поступления опухолевый процесс имел большую местную распространенность, заключавшейся как в опухолевый тромбозе НПВ, так и инвазии соседних органов, о чем говорят 68,5% комбинированных вмешательств, всем больным были выполнены радикальные оперативные вмешательства, а резектабельность опухолей составила 100%. Особенно наглядно демонстрирует преимущество нашей методологии выполнения хирургических вмешательств тот факт, что до поступления в РОНЦ РАМН 37,5% больных были оперированы в других клиниках в объеме эксплоративной лапаротомии в связи с нерезектабельностью опухолей. К выбору оперативного доступа мы подходим сугубо индивидуально и решающими факторами здесь являются размер опухолевого узла и высота распространение опухолевого тромба. Особенности анатомии забрюшинного пространства и физиологически обусловленное компенсаторное развитие сети коллатеральных сосудов в условиях блока НПВ определяют спектр интра- и послеоперационных осложнений, среди которых ведущие позиции занимают кровотечения (40%) и лимфорея (21,5%) соответственно. 105 Несмотря на тяжесть контингента больных, нам удалось добиться послеоперационной летальности равной 12,5%, что соответствует данным ведущих клиник мира и объясняется высоким мастерством хирургов, отработанной методологией проведения хирургических вмешательств, а также высоким уровнем анестезиологического пособия. Отдаленные результаты лечения можно рассматривать как более чем удовлетворительные. Медиана общей выживаемости в нашей работе составила 33 месяца. Двух- и трехлетняя общая выживаемость составляет 38,5% и 23% соответственно. Прогрессирование было диагностировано только у 28,5% больных в сроки, превышающие 1 год. Мы рассматриваем эти данные как значительные достижения, особенно в свете того, что по литературным данным средняя продолжительность жизни больных без лечения составляет 3-4 месяца от момента выявления заболевания. Приоритетными путями метастазирования лейомиосаркомы НПВ являются гематогенный (печень, легкие, мягкие ткани) и имплантационный (брюшина, плевра). Больные с опухолями высокой степени злокачественности и опухолевым тромбозом НПВ живут достоверно меньше. Согласно нашим представлениям, основными мерами улучшения результатов лечения больных лейомиосаркомой НПВ должны быть раннее выявление заболевание и агрессивная хирургическая позиция, которая в настоящее время единственная предоставляет возможность радикального лечения с увеличением продолжительности жизни больных и ее качества. 106 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Решение проблемы лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены лежит в настоящее время целиком в плоскости хирургии. Современный уровень оперативной техники и анестезиологического пособия позволили значительно увеличить продолжительность и качество жизни этой категории пациентов, что еще 15 лет назад представлялось маловероятным. На пути достижения поставленной цели необходимо решить целый ряд принципиальных задач, которым относятся следующие: - изучение особенностей клинического течения и диагностики лейомиосаркомы нижней полой вены - планирование хирургической тактики в зависимости от распространенности опухолевого процесса - изучение причин, характера и частоты интра- и послеоперационных осложнений, специфичных для данного типа операций, разработка мер их профилактики и лечения - анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с данным заболеванием - изучение особенностей рецидивирования и метастазирования ЛНПВ Лейомиосаркома нижней полой вены является чрезвычайно редкой опухолью. На сегодняшний день описано немногим более 300 случаев данного заболевания [15, 49, 102]. Среди всех злокачественных мягкотканных сарком лейомиосаркомы составляют 10% [98] и только 0,5% из них имеют сосудистое происхождение, причем 60-90% из них приходится на нижнюю полую вену [35, 36, 48, 53, 78, 86, 110, 127, 131]. К сожалению, редкость данной патологии и небольшое число описанных наблюдений, даже в масштабах мирового опыта, не позволяет полноценно провести статистический анализ данных. Тем не менее, имеется возможность 107 проследить тенденцию в результатах лечения и сделать определенные выводы, говорящие о правильности выбранной тактики. Целью нашего исследования было улучшение результатов лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены посредством разработки алгоритма диагностики и клинической апробации методологии выполнения хирургических вмешательств. В этой связи нами изучены особенности клинического течения, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 16 больных с данной патологией. В исследование были включены больные, находившиеся на лечении в РОНЦ РАМН с 2003 по 2013гг., у которых по совокупности данных морфологического исследования, инструментальной диагностики и интраоперационной ревизии диагностирована лейомиосаркома нижней полой вены. Характерной особенностью данного типа опухолей является их половая принадлежность. В исследуемой группе больных женщин было 14 (87,5%), мужчин только 2 (12,5%). Больные относились к различным возрастным группам – от 39 до 72 лет. Средний возраст больных составил 51±8 лет. Все удаленные опухоли были одноузловыми, крупно- или мелкобугристыми, и в большинстве случаев имели плотно-эластическую консистенцию и серо-желтый или серо-розовый цвет. Цвет псевдокапсулы опухоли, благодаря сосудистому происхождению узла и наличию обильной сети кровеносных сосудов, был насыщенно розовым. Размеры новообразований варьировались от 8 до 18см. Средний размер составил 12,7±3,6см. При этом размер 75% опухолей превышал 10см, однако истинная инвазия в соседние органы выявлена лишь у 2 (12,5%) больных. Тем не менее, интраоперационно зачастую трудно оценить инвазию органов в связи с перивоспалительным процессом, что обусловило комбинированных резекционных вмешательств – 68,7%. высокий процент 108 Мы отметили преимущественно экстралюминальный рост, при котором основной массив опухоли располагался за пределами просвета нижней полой вены – у 56,5% больных, у 37,5% больных имел место сочетанный рост опухоли как вне-, так и внутрипросветно, а у 6% основной массив опухоли располагался интравазально. Опухоли имели только II и III степень злокачественности. При этом 43,5% опухолей были III степени злокачественности. У всех больных с GIII размер опухолевого узла превышал 10см. Оценка распространенности опухолевого процесса включала в себя УЗИ с допплеровским картированием кровотока, МРТ, КТ-ангиографию, венакаваграфию. При подозрении на распространенность опухолевого тромба до камер сердца применялась эхокардиография или чреспищеводное УЗИ. В качестве метода контроля рецидива и отдаленных метастазов применялась компьютерная томография. Время от манифестации заболевания до обращения за медицинской помощью составило у 86,6% больных в среднем 3 месяца. При этом только у 27% больных опухоль была выявлена случайно, а 73% обратились за медицинской помощью самостоятельно, что свидетельствует о возросшей культуре населения и его активной позиции в отношении состояния собственного здоровья, а врачи общего профиля более настороженны и ориентированы в выявлении онкологической патологии. 37,5% больных до госпитализации в РОНЦ были оперированы по месту жительства, причем в 83% была выполнена эксплоративная лапаротомия по причине нерезектабельности опухоли. Основными симптомами заболевания были боли в эпигастральной области (22,2%) и пальпируемое образование в брюшной полости (16,6%), которое в 66% случаев выявлялось самими пациентами. Только в 5,5% заболевание не имело никаких проявлений. Более, чем 60% случаев заболевание проявляется неспецифической симптоматикой, что приводит 109 к поздней диагностике, что, безусловно, сказывается на результатах лечения и прогнозе заболевания. Принимая во внимание сосудистое происхождение опухоли, местную распространенность процесса, наличие развитой сети венозных коллатералей и сложность анатомии забрюшинного пространства, оперативные вмешательства при данной нозологии относятся к разряду чрезвычайно сложных. 50% больных имели поражение только одного сегмента НПВ, среди них у 87,5% опухоль локализовалась в инфраренальном сегменте. В остальных случаях опухолью были поражены 3 и более сегмента, причем у 43% больных опухоль достигала камер сердца. Все больные были оперированы в радикальном объеме, а резектабельность опухолей составила 100%. Комбинированные операции выполнены в 68,5% случаев. Чаще всего в связи с инвазией почечной ножки выполнялась правосторонняя нефрэктомия – 50%. Залогом успеха любой операции является выбор оперативного доступа. На основании накопленного в онкологическом научном центре опыта хирургического лечения больных неорганными забрюшинными опухолями оптимальным оперативным доступом считается срединная лапаротомия, которая благодаря легкости выполнения и адекватности экспозиции практически при любой распространенности опухолевого процесса является стандартом также и у больных лейомиосаркомой нижней полой вены. Этот доступ был использован нами в подавляющем большинстве случаев – 87,5%. В 12,5 % мы прибегали к комбинированным доступам – правостороннему торакофренолапаротомному с винтообразной укладкой больного и сочетанной с лапаротомией полной срединной стернотомии. В 50% случаев имел место внутрипросветный компонент опухоли (опухолевый тромб). При этом у 62,5% больных он был удален одномоментно с 110 резекцией пораженного сегмента НПВ. В остальных 37,5% случаев тромбэктомия являлась самостоятельным этапом операции. Протезирование НПВ выполнено в 50% случаев. Современное качество синтетических сосудистых протезов сравнимо по частоте тромбозов с венозными трансплантатами, поэтому в качестве пластического материала при замещении циркулярного дефекта НПВ нами всегда использовались протезы PTFE. Продольная резекция НПВ осуществлена в 18,5% случаев у больных с поражением менее 1/3 диаметра сосуда. Развитие коллатеральных венозных сосудов, обеспечивающих отток крови как от левой почки, так и от нижней половины тела позволила нам выполнить перевязку НПВ после резекции ее сегмента у 31% больных. Средняя кровопотеря в изучаемой группе больных составила 4500мл, а средняя продолжительность операции 4,6ч. Минимальные кровопотери, не превышавшие 1000мл, были при выполнении простых вмешательств. Наибольшие кровопотери, достигавшие 3 ОЦК, были у больных с опухолевым тромбозом до камер сердца. Во всех случаях развития массивной интраоперационной кровопотери нами использовался аппарат Cell-Saver. Основным интраоперационным осложнением стало кровотечение из многочисленных коллатеральных сосудов в забрюшинном пространстве, повреждение которых неизбежно в ходе мобилизации опухолевого узла. Единственными методами профилактики и борьбы с ними являются бережное и быстрое оперирование острым путем, а также своевременная и адекватная инфузионная поддержка коллойдными и кристаллойдными растворами, а при необходимости эритроцитарной массой и свежезамороженной плазмой, что особенно необходимо в свете высокого риска развития ДВС-синдрома. Ведущим лимфорея, хирургическим обусловленная послеоперационным повреждением осложнением лимфатических стала коллекторов забрюшинного пространства. В этой связи необходимо прецизионно выполнять не только гемостаз, но и лимфостаз. 111 Операционная летальность составила 12,5%, что сопоставимо с данными ведущих клиник мира. Все случаи летальных исходов были после расширенных комбинированных вмешательств. От прогрессирования заболевания скончалось в разные сроки 28,5% больных. Медиана общей выживаемости в изучаемой группе больных составила 33 месяца, в то время как медиана безрецидивной выживаемости не достигнута. Больные с опухолями высокой степени злокачественности живут достоверно меньше. Год после операции прожили 100% больных, однако с каждым годом проявилась резкая тенденция к снижению показателя. Так, 2 года прожили 38,5% больных, 3 года 23% и 5 лет только 7,7%. При анализе путей метастазирования лейомиосаркомы НПВ мы не встретили ни одного случая поражения лимфатических узлов. Ведущими путями были гематогенный – поражение печени, легких и мягких тканей, а также имплантационный – метастазы по брюшине и плевре. Представленная нами в исследовании группа больных является наглядным примером оправданности агрессивного подхода в современной онкохирургии. Основываясь на полученных данных, можно смело говорить о верности, а главное, целесообразности хирургического метода в лечении этой категории больных. Современный уровень оперативного мастерства позволил добиться ощутимых результатов в решении существовавшей ранее проблемы. Несмотря на это, необходимо дальнейшее накопление и обобщение клинического материала в кооперации с другими медицинскими центрами, поскольку представленный нами опыт представляет собой лишь "верхушку айсберга". Учитывая высокую частоту отдаленного гематогенного метастазирования, следующие шаги в улучшении результатов лечения больных лейомиосаркомой нижней полой вены должны быть предприняты химио- и лучевыми терапевтами. 112 ВЫВОДЫ 1. Характерными особенностями лейомиосаркомы НПВ являются: степень злокачественности – GII – 56,5% и GIII – 43,5%, экспансивный рост, обилие патологических сосудов в опухолевом узле, локализация преимущественно в инфраренальном сегменте НПВ – 43,7%. 2. Ведущими клиническими симтомами заболевания являются боли в эпигастральной области – 22,2% и пальпируемое образование в брюшной полости – 16,6%. 3. В качестве скриннингового метода выявления заболевания применяется ультразвуковое исследование с допплеровским картированием кровотока. Ведущим методом уточняющей диагностики является компьютерная томография с внутривенным контрастированием. Анализ выраженности венозных коллатеральных сосудов осуществляется венакаваграфией. 4. Хирургическое лечение может быть выполнено в радикальном объеме в 100% случаев, резектабельность опухолей составляет 100%. 5. Протезирование НПВ может быть безопасно осуществлено в случае отсутствия или неадекватности венозного оттока по коллатеральным сосудам. При поражении менее 1/3 диаметра НПВ возможна продольная резекция сосуда. При наличии выраженной коллатеральной сети НПВ может быть перевязана. Методом сохранения единственной левой почки в условиях отсутствия коллатерального кровотока является имплантация левой почечной вены в протез НПВ. 6. Сравнимая с литературными данными послеоперационная летальность 12,5% демонстрирует возможность применения хирургического метода в лечении больных лейомиосаркомой НПВ. 113 7. Медиана общей выживаемости составила 33 месяца. Год после операции прожили 100% больных, 2 года – 38,5%, 3 года – 23% и 5 лет – 7,7%, что в сравнении с продолжительностью жизни больных без лечения (3-4 месяца от момента выявления заболевания) свидетельствует в пользу целесообразности и эффективности хирургического метода. 8. Достоверным фактором негативного прогноза у больных ЛНПВ являются высокая степень злокачественности опухоли. Медиана общей выживаемости у больных с опухолями G3 – 22 месяца, у больных с G2 – 43 месяца (р<0,05). 9. Лейомиосаркома НПВ метастазирует преимущественно гематогенно (легкие, печень) и имплантационно (брюшина, плевра). 114 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Оперативные вмешательства при лейомиосаркоме НПВ должны быть тщательно спланированы с привлечением современного арсенала диагностических средств, что позволит максимально уменьшить вероятность интра- и послеоперационных осложнений. 2. Препаровка тканей, осуществляться выделение исключительно опухоли "острым и сосудов путем", что должно отвечает требованиям радикализма и максимальной безопасности оперирования. 3. При больших размерах опухоли и распространенном местном опухолевом процессе, развитой сети венозных коллатералей, когда массивная кровопотеря прогнозируема, обязательным является использование аппарата Cell-Saver. 4. Особенности сосудистого происхождения опухоли диктуют необходимость выполнения всех этапов оперативного вмешательства одним хирургом – онкологом, владеющего техникой сосудистых операций. 5. Хирургическое вмешательство должно выполняться в максимально радикальном объеме. Краевая резекция НПВ осуществима в случаях поражения опухолью менее 1/3 диаметра сосуда. Наличие венозных коллатералей являются основанием для резекции НПВ без восстановления кровотока, при условии, что опухолевый процесс не вовлекает гепатокавальный и вышележащие сегменты НПВ. 6. Необходимым условием выполнения резекции НПВ на уровне каваренального сегмента с последующей реконструкцией почечных вен является прекращение кровотока по почечным артериям, что 115 предотвращает отек почечной паренхимы и органическое поражение почек. 7. В случаях пластики НПВ предпочтение следует отдавать синтетическим протезам PTFE. 8. В связи с тем, что интралюминальный компонент опухоли имеет плотную структуру и не склонен к фрагментации, его экстракция при распространении выше диафрагмы может быть безопасно осуществлена из лапаротомного доступа, дополненного саггитальной диафрагмотомией и перикардиотомией в проекции НПВ. 116 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдуллаева Д. А. Забрюшинная лейомиосаркома, исходящая из стенки нижней полой вены / Д.А. Абдуллаева // Архив. пат. – 1951. – 13:79. 2. Благовидов, Д.Ф. Лейомиосаркома нижней полой вены / Д.Ф. Благовидов, В.А. Вишневский, И.К. Абдуллаев и др. // Хирургия. – 1980. – № 4. – С. 25–28. 3. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вены / М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев // Онкоур. – 2005. – № 2. – С. 8-14. 4. Калитеевский, П.Ф. Забрюшинная лейомиосаркома, исходящая из стенки нижней полой веныa / П.Ф. Калитеевский // Архив. пат. – 1961. – 23:77. 5. Пышкин, В.А. Лейомиосаркома нижней полой вены, симулирующая опухоль печени / С. А. Пышкин, С.П. Зотов, О.С. Терешин // Анналы хир. геп. — 2011 . — № 4 . — С. 104-107. 6. Стилиди, И.С. Резекция и пластика нижней полой вены при опухолях забрюшинной локализации / И.С. Стилиди, Г.И. Губина, В.Ю. Бохян и др. // Анналы хир. – 2011. – №6. – С. 36-43. 7. Терешин, О.С. Лейомиосаркома нижней полой вены / О.С. Терешин, А.В. Важенин, С.П. Зотов и др. // Сибирск. онк. жур. – 2012. – № 6. – С. 84-88. 8. Федоров В.Д. Диагностика и лечение лейомиосарком нижней полой вены / В.Д. Фудоров, В.В. Цвиркун, Н.Д. Скуба // Хирургия. – 1998. – № 9. – С. 21–25. 117 9. Франк, Г.А. Проблемы морфологической классификации и диагностики опухолей мягких тканей / Г.А. Франк // Прак. онк. – 2004. – Т. 5, № 4. – С. 231-236. 10. Abdullgaffar, B. Undifferentiated pleomorphic sarcoma (so-called malignant fibrous histiocytoma) of the inferior vena cava with extension into the right atrium / B. Abdullgaffar // Pathology. – 2010. – Vol. 42. – P. 298-300. 11. Abed, R. Leiomyosarcoma of vascular origin in the extremity / R. Abed, A. Abdudu, R.J. Grimer et al. // Sarcoma. – 2009. – Vol. 1. – P. 1–4. 12. Abisi, S. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: Clinical experience with four cases / S. Abisi, G. Morris-Stiff, D. Scott-Coombes et al. // W. J. Sur.Onc. – 2006. – 4:1. 13. Agrifoglio, G. Venous stasis after ligation of femoral or inferior vena cava / G. Agrifoglio, E.A. Edwards // J.A.M.A. – 1961. – Vol. 178. – P. 1-7. 14. Airan, B. Malignant thymoma presenting as intracardiac tumor and superior vena caval obstruction / B. Airan, R. Sharma, K.S. Iyer et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1990. – Vol. 50. P. 989-991. 15. Alexander, A. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: radical surgery and vascular reconstruction / A. Alexander, A. Rehders, A. Raffel et al. // W. J. Surg. Onc. – 2009. – 7:56. 16. Al-Saif, O.H. Leiomyosarcoma of the infra-renal inferior vena cava / O.H. Al-Saif, B. Sengupta, S. Amr et al. // Am. J. Sur. – 2011. – Vol. 201, № 2. – P. 18–20. 17. Ameeri, S. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava / S. Ameeri, J. Butany, M.J. Collins et al. // Cardiovasc. Path. – 2006. – Vol. 15. – 171173. 118 18. An, J.Y. Primary malignant retroperitoneal tumors: Analysis of a single institutional experience / J.Y. An, J.S. Heo, J.H. Noh et al. // EJSO. – 2007. – Vol. 33. – P. 376-382. 19. Arinami, Y. Successful one stage complete removal of an entire intravenous leiomyomatosis in the heart, vena cava, and uterus / Y. Arinami, S. Kodama, H. Kase et al. // Gynecol. Oncol. – 1997. – Vol. 64. – P. 547-550. 20. Armstrong, .PJ. Pararenal vena cava leiomyosarcoma versus leiomyomatosis: difficult diagnosis / P.J. Armstrong, D.P. Franklin // J. Vasc. Surg. – 2002. – Vol. 36. – P. 1256–1259. 21. Avances, C. Prognostic factors for first recurrence in patients with retroperitoneal sarcoma / C. Avances, N. Mottett, A. Mahatmat et al. // Urol.Onc. – 2006. – Vol. 24. – P. 94-96. 22. Beck, S.D.W. Long-term results after inferior vena caval resection during retroperitoneal lym-phadenectomy for metastatic germ cell cancer / S.D.W. Beck, S.G. Lalka, J.E. Donohue // J. Vasc. Surg. – 1998. – Vol. 28. – P. 808-814. 23. Bendel, E.C. Imaging Sarcomas of the Great Vessels and Heart / E.C. Bendel, J.J. Maleszewski, P.A. Araoz // Semin. Ultr. CT MRI. – 2011. – Vol. 32. – P. 377-404. 24. Benvenuti, M. Resection of a primary leiomyosarcoma of the superior vena cava and right atrium on a beating heart / M. Benvenuti, R. Lorusso, S. Gelsomino et al. // Int. J. Card. – 2011. – Vol. 151. P. 100.-102. 25. Berney, T. Total vascular exclusion of the liver for the resection of lesions in contact with the vena cava or the hepatic veins / T. Berney, G. Mentha, P. Morel // Br. J. Surg. – 1998. – Vol. 85. – P. 485–488. 119 26. Berquist, T.H. Value of MR imaging in differentiating benign from malignant soft-tissue masses: study of 95 lesions / T.H. Berquist, R.L. Ehman, B.F. King et al. // Am. J. Roentgenol. – 1990. – Vol. 155. – P. 1251-1255. 27. Bibbo, C. Review of vascular leiomyosarcoma and report of a case localized to the greater saphenous vein of the ankle / C. Bibbo, M. Schroeder // Foot Ankle Surg. – 2011. – Vol. 50. – P. 329-335. 28. Bismuth, H. Major hepatic resection under total vascular exclusion / H. Bismuth, D. Castaing, J. Garden // Ann. Surg. – 1989. – Vol. 210. – P. 113–119. 29. Blum, U. Preoperative CT and MR imaging of inferior vena cava leiomyosarcoma / U. Blum, G. Wildanger, M. Windfuhr et al. // Eur. J. Radiol. – 1995. – Vol. 20. – P. 23-27. 30. Bonura, A. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava / A. Binura, C. Saade, P. Sharma // Australas. Radiol. – 2006. – Vol. 50. – P. 395–399. 31. Bower, T.C. Replacement of the inferior vena cava for malignancy: an update / T.C. Bower, D.M. Nagorney, K.J. Cherry et al. // J. Vasc. Surg. – 2000. – Vol. 31, № 2. – P. 270-281. 32. Brancaccio, G. Recurrent Asymptomatic Retrohepatic Leiomyosarcoma of the Inferior Vena Cava / G. Brancaccio, G. Celoria, S. Berti et al. // EJVES Extra. – 2005. – Vol. 10. P. 136–138. 33. Bruyninckx, C.M.A. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava / C.M.A. Bruyninckx, O.S. Derksen // Jour.Vasc.Surg. – 1986 – Vol. 3, № 4. – P. 652-656. 34. Burke, A.P. Sarcomas of the great vessels. A clinicopathologic study / A.P. Burke, R. Virmani // Cancer. – 1993. – Vol. 71. – P. 1761–1773. 120 35. Butany, J. Vascular smooth muscle tumors: 13 cases and a review of the literature / J. Butany, G. Singh, J. Henry et al. // Int. J. Angiol. – 2006. – Vol. 15. – P. 43-50. 36. Cacoub, P. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: experience with 7 patients and literature review / P. Cacoub, J.C. Piette, B. Wechsler et al. // Medicine (Baltimore). – 1991. – Vol. 70. – P. 293–306. 37. Caldarelli, G.F. Leiomyosarcoma of the popliteal artery. Case report and review of the literature / G.F. Caldarelli, L. Barellini, P. Faviana et al. // J. Vasc. Surg. – 2003. – Vol. 37. – P. 206-209. 38. Cekirdekci, A. Reconstruction of the Vena Cava with the Peritoneum: The Effect of Temporary Distal Arteriovenous Fistula on Patency (An Experimental Study) / A. Cekirdekci, M.K. Bayar, S. Yilmaz et al. // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2004. – Vol. 27. P. 84–88. 39. Ceyhan, M. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava / M. Ceyhan, M. Elmali, Z. Ozmen // Diagn. Interv. Radiol. – 2007. – Vol. 13. – P. 140–143. 40. Chen, T.W. Intrapericardial isolation of the inferior vena cava through a transdiaphragmatic pericardial window for tumor resection without sternotomy or thoracotomy / T.W. Chen, C.H. Tsai, S.J. Chou et al . // Eur. J. Surg. Onc. – 2007. Vol. 33. – P. 239-242. 41. Chin, P.T. Inferior vena caval resection with autogenous peritoneo-fascial patch graft caval repair: a new technique / P.T. Chin, P.J. Gallagher, M.S. Stephen // Aust. N. Z. J. Surg. – 1999. – Vol. 69, № 5. – P. 391-392. 42. Cho, S.W. Surgical Management of Leiomyosarcoma of the Inferior Vena Cava / S.W. Cho, J.W. Marsh, D.A. Geller et al // J. Gastrointest. Surg. – 2008. Vol. 12. – P. 2141–2148. 121 43. Ciancio, G. Renal cell carcinoma with tumor thrombus extending above diaphragm: avoiding cardiopulmonary bypass / G. Ciancio, M. Soloway // Urology. – 2005. – Vol. 66. –P. 266–270. 44. Cormier, J.N. Soft tissue sarcomas / J.N. Cormier, R.E. Pollock // Cancer J. Clin. – 2004. – Vol. 54. – P. 94–109. 45. Crim, J.R. Diagnosis of soft-tissue masses with MR imaging: can benign masses be differentiated from malignant ones? / J.R. Crim, L.L. Seeger, L. Yao et al. // Radiology. – 1992. – Vol. 185. – P. 581-586. 46. Cuevas, C. Imaging Primary and Secondary Tumor Thrombus of the Inferior Vena Cava: Multi-Detector Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging / C. Cuevas, M. Raske, W.H. Bush et al. // Curr. Probl. Diagn. Radiol. – 2006. – Vol. 35. – P. 90-101. 47. Dartevelle, P.G. Long-term follow-up after prosthetic replace-ment of the superior vena cava combined with resection of mediastinal-ptflmonary malignant tumors / P.G. Dartevelle, A.R. Chapelier, U. Pastorino et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1991. – Vol. 102. P. 259-265. 48. Davins, M Leiomyosarcoma of the Infrarenal Inferior Vena Cava: Management in Three Cases and a Review of the Literature / M. Davins, V. Artigas, A. Lopez-Pousa et al. // EJVES Extra. – 2007. – Vol 14. – P. 1921. 49. Daylami, R. Inferior vena cava leyomiosarcoma: is reconstruction necessary after resection? / R. Daylami, A. Amiri, B. Goldsmith et al. // J. Am. Coll. Surg. – 2010. – Vol. 210, № 2. – P. 185-190. 50. Demers, M.L. Inferior vena cava leiomyosarcoma / M.L. Demers, S.A. Curley, M.M. Romsdahl // J. Surg. Oncol. – 1992. – Vol. 51, № 2. – P. 89– 92. 122 51. DeRubertis, B.G. Resection of an intravenous leiomyoma with intracardiac extension with use of endovascular techniques / B.G. DeRubertis, D. Clair, P. Faries et al. // J. Vasc. Surg. – 2004. – Vol. 40. – P. 554-558. 52. Deutsch, V. Leiomyosarcoma of the Inferior Vena Cava Propagating into the Right Atrium / V. Deutsch, O. Fraenkel, U. Frand et al. // Brit. Heart. J. – 1968. – Vol. 30. – P. 571-574. 53. Dew, J. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: surgical management and clinical results / J. Dew, K. Hansen, J. Hammon et al. // Am. Surg. – 2005. – Vol. 71, № 6. – P. 497-501. 54. Didier, D. Tumor thrombus of the inferior vena cava secondary to malignant abdominal neoplasms: US and CT evaluation / D. Didier, A. Racle, J.P. Etievent et al. // Radiology. – 1987. – Vol. 162. –P. 83-99. 55. Donaldson, M.C. Thirty-year experience with surgical interruption of the inferior vena cava for prevention of pulmonary embolism / M.C. Donaldson, L.S. Wirthlen, G.A. Donaldson // Ann. Surg. – 1980. – Vol. 191. – P. 367-372. 56. DuBay, D.A. A cylindrical femoral vein panel graft for caval Reconstructions / D.A. DuBay, T. Lindsay, C. Swallow et al. // J. Vasc. Surg. – 2009. Vol. 49. – P. 255-259. 57. Duty, B. Resection of the Inferior Vena Cava Without Reconstruction for Urologic Malignancies / B. Duty, S. Daneshmand // Urol. – 2009. – Vol. 74. – P. 1257-1263. 58. Dzsinich, C. Primary venous leiomyosarcoma: A rare but lethal disease / C. Dzsinich, P. Gloviczki, J.A. van Heerden et al. // J. Vasc. Surg. – 1992. – Vol. 15. – P. 595-603. 123 59. Eder, F. Surgery of inferior vena cava associated malignant tumor lesions / F. Eder, Z. Halloul, F. Meyer et al. // Vas. – 2008. – Vol. 37. – P. 68–80. 60. Einarsson, E. Scanning electron microscopy and Evans blue staining for assessing endothelial trauma and reconstitution after venous thrombectomy / E. Einarsson, B. Ekloif, M. Kuenzig // Scan. Electron. Microsc. – 1984. Vol. 1. – P. 273–278. 61. Fiore M. Banked venous homograft replacement of the inferior vena cava for primary leiomyosarcoma / M. Fiore, P. Locati, C. Mussi et al. // EJSO. – 2008. – Vol. 34. – P. 720-724. 62. Fisher, M.G. Primary smooth muscle tumors of venous origin / M.G. Fisger, A.M. Gelb, M. Nussbaum et al. // Ann. Surg. – 1982. – Vol. 196. – P. 720-724. 63. Fueglistaler, P. Major Vascular Resection and Prosthetic Replacement for Retroperitoneal Tumors / P. Fueglistaler, L. Gurke, P. Stierli et al. // W. J. Surg. – 2006. – Vol. 30. – P. 1344-1349. 64. Gallucci, M. Liver harvesting surgical technique for the treatment of retrohepatic caval thrombosis concomitant to renal cell carcinoma: perioperative and long-term results in 15 patients without mortality / M. Gallucci, D. Borzomati, G. Flammia et al. // Eur. Urol. – 2004. Vol. 45. – P. 194-202. 65. Ganeshalingam, S. Leiomyosarcomas of the inferior vena cava: diagnostic features on cross-sectional imaging / S. Ganeshalingam, G. Rajeswaran, R.L. Jones et al. // Clin. Rad. – 2011. – Vol. 66. – P. 50-56. 66. Gazzaniga, A.B. Changes in blood volume and renal function following ligation of the inferior vena cava // A.B. Gazzaniga, J.L. Cahill, R.L. Replogle et al. // Surgery. – 1967. – Vol. 62. – P. 417-425. 124 67. Gloviczki, P. Reconstruction of the vena cava and of its primary tributaries: a preliminary report / P. Gloviczki, P.C. Pairolero, K.J. Cherry et al. // J. Vasc. Surg. – 1990. – Vol. 11. – P. 373-381. 68. Gowda, R.M. Right atrial extension of primary venous leiomyosarcoma: Pulmonary embolism and Bud-dChiari syndrome at presentation—a case report / R.M. Gowda, M.R. Gowda, N.J. Mehta NJ et al. // Angiology. – 2004. – Vol. 55. – P. – 213-216. 69. Granmayeh, M. Angiography of abdominal leiomyosarcoma / M. Granmayeh, K. Jonsson, W. MacFarland et al. // Am. J. Roentgenol. – 1978. – Vol. 130. – P. 725–730. 70. Griffin, A.S. Primary leiomyosarcoma of the inferior vena cava: a case report and review of the literature / A.S. Griffin, J.M. Sterchi // J. Surg. Oncol. – 1987. – Vol. 34. – P. 53-60. 71. Grotemeyer, D. Reconstruction of the inferior vena cava for extended resection of malignant tumors / D. Grotemeyer, M. Pillny, B. Luther et al. // Chirurg. – 2003. Vol. 74. P. 547-553. 72. Guerrero, M.A. Inferior vena cava reconstruction using fresh inferior vena cava allograft following caval resection for leiomyosarcoma: midterm results / M.A. Guerrero, Chadrick A. Cross, MD,a Peter H. Lin et al. // J. Vasc. Surg. – 2007. – Vol. 46. – P. 140-143. 73. Guillou, L. Comparative study of the National Cancer Institute and French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410 adult patients with soft tissue sarcoma / L. Guillou, J.M. Coindre, F. Bonichon et al. // J. Clin. Oncol. – 1997. Vol. 15. – P. 350– 362. 125 74. Hardwigsen, J. Resection of the inferior vena cava for neoplasms with or without prosthetic replacement: a 14-patient series / J. Hardwigsen, P. Baque, B. Crespy et al. // Ann. Surg. – 2001. – Vol. 233. P. 242–249. 75. Hartman, D.S. Leiomyosarcoma of the retroperitoneum and inferior vena cava: radiologic-pathologic correlation / D.S. Hartman, W.S. Hayes, P.L. Choyke et al. // Radiographics. – 1992. – Vol. 12. – P. 1203-1220. 76. Hemant, D. Primary leiomyosarcoma of inferior vena cava, a rare entity: Imaging features / D. Hemant, R. Krantikumar, J. Amita et al. // Australas. Radiol. – 2001. –Vol. 45. – P. 448 –451. 77. Heslin, M.J. Core needle biopsy for diagnosis of extremity soft tissue sarcoma / M.J. Heslin, J.J. Lewis, J.M. Woodruff et al. // Ann. Surg. Oncol. – 1997. Vol. 4. – P. 425–431. 78. Hilliard, N.J. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava. Three case reports and review of the literature / N.J. Hilliard, M.J. Heslin, C.Y. Castro CY // Ann. Diagn. Pathol. – 2005. – № 9. – P. 259–266. 79. Hines, O.J. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: prognosis and comparison with leiomyosarcoma of other anatomic sites / O.J. Hines, S. Nelson, W.J. Quinones-Baldrich et al. // Cancer. – 1999. – Vol. 85. – P. 1077–1083. 80. Hollenbeck, S.T. Surgical treatment and outcomes of patients with primary inferior vena cava leiomyosarcoma / S.T. Hollenbeck, S.R. Grobmyer, K.C. Kent et al. // J. Am. Coll. Surg. – 2003. – Vol. 197, № 4. – P. 575-579. 81. Huang, J. Primary intraluminal leiomyosarcoma of the inferior vena cava: value of MRI with contrast-enhanced MR venography in diagnosis and treatment / J. Huang, Q. Liu, J. P. Lu et al. // Abdom. Imaging. – 2011. Vol. 36. – P. 337–341. 126 82. Huguet, C. Resection of the suprarenal inferior vena cava. The role of prosthetic replacement / C. Huguet, M. Ferri, A. Gavelli // Arch. Surg. – 1995. – Vol. 130, № 7. – P. 793–797. 83. Humphry, M. Leiomyosarcoma of the saphenous vein / M. Humphry, J. Neff, F. Lin et al. // J. Bone. Joint. Surg. – 1987. – Vol. 69. – P. 282-286. 84. Ijıma, H. Temporary arteriovenous fistula for venous reconstruction using synthetic graft: a clinical and experimental investigation / H. Ijima, M. Kodama, M. Hori // J. Cardiovasc. Surg. – 1985. – Vol. 26. – P. 131–136. 85. Illuminati, G. Prosthetic replacement of the infrahepatic inferior vena cava for leiomyosarcoma / G. Illuminati, F. G. Calio, A. D’Urso et al. // Arch. Surg. – 2006. – Vol. 141, № 9. – P. 919-924 86. Italiano, A. Clinical outcome of leiomyosarcomas of vascular origin: comparison with leiomyosarcomas of other origin / A. Italiano, M. Toulmonde, E. Stoeckle et al. // Ann. Oncol. – 2010. – № 21. P. 1915– 1921. 87. Ito, H. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: Survival after aggressive management / H. Ito, J.L. Hornick, M.M. Bertagnolli et al. // Ann. Surg. Oncol. – 2007. – Vol. 14. – P. 3534-3541. 88. Jurayj, M. Primary leiomyosarcomas of the inferior vena cava. Report of a case and review of the literature / M. Jurayj, A. Midell, S. Bederman et al. // Cancer. -1970. – Vol. 26. – P. 1349–1353. 89. Kanfman, J.l. Leiomyosarcoma of renal vein and inferior vena cava / J.I. Kanfman, M. Gelbard // Urology. – 1981. – Vol. 18. – P. 173-176. 90. Kevorkian, J. Leiomyosarcoma of large arteries and veins / J. Kevorkian, D.P. Cento // Surgery. – 1973. – Vol. 73. – P. 390–400. 127 91. Kieffer, E. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: experience in 22 cases / E. Kueffer, M. Alaoui, J.C. Piette et al. // Ann. Surg. – 2006. – Vol. 244. – P. 289-95. 92. Kleisli, T. Cavo-atrial tumor resection under total circulatory arrest without sternotomy / T. Kleisi, S.S. Raissi, N.N. Nissen et al. // Ann. Thorac. Surg. – 2006. – Vol. 81. P. 1887–1888. 93. Kransdorf, M.J. Soft-tissue masses: diag-nosis using MR imaging / M.J. Kransdorf, J.S. Jelinek, R.P. Moser et al. // Am. J. Roentgenol. – 1989. – Vol. 153. – P. 541-547. 94. Kraybill, W.G. Radical resection of tumors of the inferior vena cava with vascular reconstruction and kidney autotransplantation / W.G. Kraybill, M.P. Callery, J.P. Heiken et al. // Surgery. – 1997. – Vol. 121. – P. 31-36. 95. Kulaylat, M.N. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: a clinicopathologic review and report of three cases / M.N. Kulayat, C.P. Karakousis, R.J. Doerr et al. // J. Surg. Oncol. – 1997. – Vol. 65. – P. 205– 217. 96. Kwon, T.W. Pararenal leiomyosarcoma of the inferior vena cava / T.W. Kwon, K.B. Sung, Y.P. Cho et al. // J. Korean Med. Sci. – 2003. – Vol. 18. – P. 355-359. 97. Lang, H. Hepatic metastases from leiomyosarcoma: a single-center experience with 34 liver resections during a 15-year period / H. Lang, K.T. Nussbaum, P. Kaudel et al. // Ann. Surg. – 2000. – Vol. 231, № 4. – P. 500–505. 98. Le Minh, T. Great saphenous vein leiomyosarcoma: a rare malignant tumor of the extremity: two case reports / T. Le Mihn, D. Cazaban, J. Michaud et al. // Ann. Vasc. Surg. – 2004. – Vol. 18. – P. 234–236. 128 99. Levett, J. Leiomyosarcoma of the superior vena cava and azygos vein / J. Levett, W.G. Meffert, W.W. Strong et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 60. – P. 1415–1417. 100. Li Destri, G. Leiomyosarcoma of the inferior cava vein : case report / G. Li Destri, R. Latino, R. Lanteri et al. // Cancer. Ther. – 2009. – Vol. 7. – P. 119-122. 101. Lifante, J.C. Segmental resection of inferior vena cava for tumoral invasion without reconstruction / J.C. Lifante, O. Glehen, P. Peyrat et al. // Ann. Chir. – 2001. – Vol. 126. – P. 46-50. 102. Mann, G. N. Primary leiomyosarcoma of the inferior vena cava: a 2institution analysis of outcomes / G. N. Mann, L. V. Mann, E. A. Levine et al. // Surgery. – 2012. – Vol. 151, № 2. – P. 261-267. 103. McCullough, D.L. Ligation of the renal vein in the solitary kidney: effects on renal function / D.L. McCullough, R.F. Gitres // J. Urol. – 1975. – Vol. 113. – P. 295-298. 104. McKay, A. Vascular reconstruction with the superficial femoral vein following major oncologic resection / A. McKay, M. Motamedi, W. Temple, L. Mack et al. // J. Surg. Oncol. – 2007. Vol. 96. – P. 151-159. 105. Melchior, E. Sarkom der Vena cava inferior / E. Melchior // Deutsch Z. Chir. – 1928. – Vol. 213. – P. 135-140. 106. Mingoli, A. International registry of inferior vena cava leiomyosarcoma: analysis of a world series on 218 patients / A. Mingoli, A. Cavallaro, P. Sapienza et al. // Anticancer Res. – 1996. – Vol. 16. – P. 3201–3205. 107. Mingoli, A. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: analysis and search of world literature on 141 patients and report of three new cases / A. 129 Mingoli, R.J. Feldhaus, A. Cavallaro et al. // J. Vasc. Surg. – 1991. – Vol. 14, № 5. – P. 688-699. 108. Monig, S.P. Diagnosis, treatment and prognosis of Leiomyosarcoma of the inferior vena cava / S.P. Monig, M. Gawenda , H. Erasmi, et al. // Eur. J. Surg. – 1996. – Vol. 4. – P. 231-235. 109. Novick, A.C. Experience with cardiopulmonary bypass and deep hypothermic circulatory arrest in the management of retroperitoneal tumors with large vena cava thrombi / A.C. Novick, M.C. Kaye, D.M. Cosgrove et al. // Ann. Surg. – 1990. – Vol. 212. – P. 472–476. 110. Oliai, B.R. Leiomyosarcoma of the pulmonary veins / B.R. Oliai, H.D. Tazelaar, R.V. Lloyd et al. // Am. J. Surg. Pathol. – 1999. – № 23. – P. 1082-1088. 111. Onerheim, W.O. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava / W.O. Onerheim, H. Tesluk // Arch. Surg. – 1961. – Vol. 83. – P. 395-399. 112. Patel, J.K. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava / J.K. Patel, L.S. Englander // J. Surg. Oncol. – 1982. – Vol. 21. – P. 238–240. 113. Perera, G.B. Duodenocaval fistula: a late complication of retroperitoneal irradiation and vena cava replacement / G.B. Perera, S.E. Wilson, P.S. Barie et al. // Ann. Vasc. Surg. – 2004. – Vol. 18. – P. 52-58. 114. Perl, L. Ein Fall von Sarkom der Vena cava inferior / L. Perl // Virchows Arch. Pathol. Anat. – 1871. – № 53. – P. 378–383. 115. Pollanen, M. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava / M. Pollanen, J. Butany, D. Chiasson // Arch. Pathol. – 1987. – Vol. 111. – P. 1085–1087. 116. Praseedom, R.K. Leiomyosarcoma of the retrohepatic vena cava treated by excision and reconstruction with an aortic homograft: a case report and 130 review of literature / R.K. Praseedom, P. Dhar, N.V. Jamieson et al. // Surg. Innov. – 2007. – Vol. 14. – P. 287–291. 117. Reix, T. Primary malignant tumors of the venous system in the lower extremities / T. Reix, H. Sevestre, M.A. Selvestri-Pietri et al. // J. Ann. Vasc. Surg. – 1998. – Vol. 12, № 6. – P. 589–596. 118. Rosenthal, J.T. Leiomyosacroma of the inferior vena cava with atrial extension: Long-term survival following resection and caval replacement with circulatory arrest / J.T. Rosenthal, J.O. Colonna, D.C. Drinkwater // Urology. – 1995. – Vol. 46. – P. 876-888. 119. Ruh, J. Surgical aspects in the therapy of primary sarcoma of the vena cava / J. Ruh, H. Lang, A. Paul et al. // J. Am. Coll. Surg. – 2006. – Vol. 202, № 3. – P. 559–562. 120. Sarkar, R. Prosthetic replacement of the inferior vena cava for malignancy / R. Sarkar, F. R. Eilber, H. A. Gelabert et al. // J. Vasc. Surg. – 1998. – Vol. 28, № 1. – P. 75-81 121. Sarmiento, J.M. Is combined partial hepatectomy with segmental resection of inferior vena cava justified for malignancy? / J.M. Sarmiento, T.C. Bower, K.J. Cherry et al. // Arch. Surg. – 2003. Vol. 138. – P. 624–631. 122. Schuetze, S.M. Should patients with high-risk soft tissue sarcoma receive adjuvant chemotherapy? / S.M. Schuetze, S. Patel // Oncologist. – 2009. – Vol. 14. – P. 1003–1012. 123. Schwarzbach, M. H. M. Clinical results of surgery for retroperitoneal sarcoma with major blood vessels involvement / M. H. M. Schwarzbach, Y. Hormann, U. Hinz et al. // J. Vasc. Surg. – 2006. – Vol. 44, №1. – P. 4655. 131 124. Serio, G. Surgical strategy in primary retroperitoneal tumours / G. Serio, P. Tenchini, F. Nifosi et al. // Br. J. Surg. – 1989. – Vol. 76. – P. 385–389. 125. Shimoda, H.O.K. Vascular leiomyosarcoma arising from the inferior vena cava diagnosed by intraluminal biopsy / H.O.K. Shimoda, S. Otani, H. Hakozaki et al. // Virchows. Arch. – 1998. – Vol. 433. – P. 97-100. 126. Shindo, S. Surgical treatment of retroperitoneal leio-myosarcoma invading the inferior vena cava: report of three cases / S. Shindo, H. Matsumoto, K. Ogata et al. // Surg. Today. – 2002. Vol. 32. – P. 929-933. 127. Spaggiari, L. Superior vena cava replacement for lung cancer using a heterologous (bovine) prosthesis: preliminary results / L. Spaggiari, D. Galetta, G. Veronesi et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 131. – P. 490–491. 128. Spencer, J.M. Tumors with smooth muscle differentiation / J.M. Spencer, R.A. Amonette // Dermatol. Surg. – 1996. – Vol. 22. – P. 761-768. 129. Staley, C.J. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava / C.J. Staley, J. Valaitis, O.H. Trippel et al. // Amer. J. Surg. – 1967. – Vol. 113. – P. 211– 216. 130. Stewart, J.R. Cavoatrial tumor thrombectomy using cardiopulmonary bypass without circulatory arrest / J.R. Stewart, J.A. Carey, W.S. McDougal et al. // Ann. Thorac. Surg. – 1991. Vol. 51. – P. 717–722. 131. Stringer, B.D. Leiomyosarcoma of artery and vein / B.D. Stringer // Am. J. Surg. – 1977. – Vol. 134. – P. 90-94. 132. Suzman, M.S. Fascio-peritoneal patch repair of the IVC: a workhorse in search of work? / M.S. Suzman, A.J. Smith, M.F. Brennan // J. Am. Coll. Surg. – 2000. –Vol. 191, № 2. – P. 218-220. 132 133. Székely, E. Leiomyosarcomas of great vessels / E. Székely, J. Kulka, I. Miklós et al. // Pathol. Oncol. Res. – 2000. – № 6. – P. 233-236. 134. Taylor, R.W. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava presenting as Budd-Chiari syndrome / R.W. Taylor, T. Sylwestrowicz, A.E. Kossakowska et al. // Liver. – 1987. Vol. 7. P. 201-205. 135. Testini, M. Diagnosis and surgical treatment of retroperitoneal tumours / M. Testini, G. Catalano, L. Macarini et al. // Int. Surg. – 1996. – Vol. 81. – P. 88–93. 136. Thompson, M.M. Intrahepatic leiomyosarcoma of the inferior vena cava with extension into the right atrium / M.M. Thompson, T.R. Graham, A.A. Bolia et al. // Eur. J. Vasc. Surg. – 1993. – Vol. 7. – P. 204-207. 137. Tilkorn, D. Leiomyosarcoma of intravascular origin – a rare tumor entity: clinical pathological study of twelve cases / D. Tilkorn, J. Hauser, A. Ring et al. // World J. Surg. Oncol. – 2010. – Vol. 8. – P. 103–110. 138. Toit du, D.F. Juxta-renal inferior vena cava leiomyosarcoma / D.F. du Toit, B.L. Warren // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2002. – Vol. 23. – P. 84–86. 139. Tovar-Martin, E. Intraluminal leiomyosarcoma of the superior vena cava: a cause of superior vena cava syndrome / E. Tovar-Martin, A.E. TovarPardo, M. Marini et al. // J. Cardiovasc. Surg. – 1997. – Vol. 38. – P. 33– 35. 140. Trojani, M. Soft-tissue sarcomas of adults; study of pathological prognostic variables and definition of a histopathological grading system / M. Trojani, G. Contesso, J.M. Coindre et al. // Int. J. Cancer. – 1984. – Vol. 33. – P. 37–42. 133 141. Varela-Duran, J. Vascular leiomyosarcoma: the malignant counterpart of vascular leiomyoma / J. Valera-Duran, H. Oliva, J. Rosai // Cancer. – 1979. – Vol. 44. – P. 1684-1691. 142. Walker, E. Magnetic Resonance Imaging of Soft-Tissue Masses / E. Walker, A.J. Song, M.D. Murphey // Semin. Roentgenol. – 2010. – Vol. 45, № 4. – P. 277-297. 143. Weiser, M.R. Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft-tissue sarcoma / M.R. Weiser, R.J. Downey, D.H. Leung et al. // J. Am. Coll. Surg. – 2000. – Vol. 191, № 2. – P. 184–190. 144. Wells, J.K. Venous morbidity after superficial femoralpopliteal vein harvest / J.K. Wells, R.T. Hagino, K.M. Bargmann et al. // J. Vasc. Surg. – 1999. – Vol. 29. – P. 282-291. 145. Wysocki, A.P. Haemodynamic assessment following inferior vena cava resection without replacement / A.P. Wysocki, R. Hetherington, D. Nicol et al. // A.N.Z. J. Surg. – 2004. – Vol. 74. – P. 667-670. 146. Yang Y. Temporary Balloon Occlusion of Inferior Vena Cava in Resection of Renal Tumor With Vena Cava Thrombus Extension / Y. Yang, S. Shengkun, X. Xuren et al. // Urol. 2009. – Vol. 73. P. 645–648. 147. Yoon, S.S. Proton-beam, intensitymodulated, and/or intraoperative electron radiation therapy combined with aggressive anterior surgical resection for retroperitoneal sarcomas / S.S. Yoon, Y.L. Chen, D.G. Kirsch et al. // Ann. Surg. Oncol. – 2010. – Vol. 17. – P. 1515–1529. 148. Yoshidome, H. Should the inferior vena cava be reconstructed after resection for malignant tumors? / H. Yoshidome, D. Takeuchi, H. Ito et al // Am. J. Surg. – 2005. – Vol. 189. – P. 419-424. 134 149. Yoshihiko, T. Surgical treatment for transvenous tumor extension into the heart: four cases / T. Yoshihiko, C. Yamashita, H. Wakiyama et al. // J. Vasc. Surg. – 1998. – Vol. 27, № 4. – P. 740-744. 150. Young, R. Computed tomography of leiomyosarcoma of the inferior vena cava / R. Young, A.C. Friedman, D.S. Hartman // Radiology. – 1982. – Vol. 145. – P. 99-103. 151. Yuzer, Y. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: report of a case / Y. Yuzer, M. Zeytunlu, O. Makay et al. // Surg.Today. – 2004. – Vol. 34. – P. 370-373. 152. Zagars, G.K. Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy: an analysis of 225 patients / G.K. Zagars, M.T. Ballo, P.W. Pisters et al. // Cancer. – 2003. – Vol. 97. – P. 2530-2543. 153. Zini, L. Results of Endoluminal Occlusion of the Inferior Vena Cava During Radical Nephrectomy and Thrombectomy / L. Zini, M. Koussa, S. Haulon et al. // Eu.Urol. – 2008. – Vol. 54. – P. 778–784.
