Интрамедуллярный остеосинтез переломов бедренной кости

ТРАВМОТОЛОГИЯ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Материалы республиканской (международной)
научно-практической конференции
Минск, 21-22 октября 2010 г.
– 252 с.
2. Отдаленные последствия оперативного лечения методом накостного остеосинтеза
больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени / К.Г. Редько [и др.] //
Травматология и ортопедия России. – 2005.
– № 3. – С. 21–25.
3. Структура инвалидности при нарушениях репаративного остеогенеза диафизарных переломов костей голени / Е.Д. Белоенко, А.Л.
Линов, М.М. Максимович, И.И. Харкович,
А.М. Мухля // Мед. новости. – 1999. – № 7.
– С. 42-44.
4. Эпидемиология псевдоартрозов в Нижегородском регионе / С.Е. Шафит [и др.] // Здравоохранение Рос. Федерации. – 1999. – № 2.
– С. 61–63.
5. Harrington, P. Exchange intramedullary nailing for nonunion of diaphyseal fractures / P.
Harrington, A. Maleki-Tabrizi, J. Colville // J.
Bone Joint Surg. – 1996. – Vol. 78-B, № 1. – P.
16–19.
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
А.А. Ситник, С.И. Худницкий, А.В. Белецкий
ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии»,
Минск, Беларусь
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием является стандартным методом лечения диафизарных
переломов бедренной кости в большинстве развитых стран [2, 3, 5]. Применение метода технически сложнее по
сравнению с накостным остеосинтезом
и требует наличия соответствующего
оборудования: рентген-прозрачный хирургический стол или ортопедическая
приставка, электронно-оптический преобразователь (ЭОП), гибкие сверла для
рассверливания костномозгового канала, приспособления для репозиции
переломов и соответствующие наборы
имплантатов различных типоразмеров в
ассортименте.
Однако как лечебный, так и экономический
эффект вмешательства при правильном техническом исполнении покрывают все вышеперечисленные издержки, обеспечивая
максимально быструю возможность восстановления опороспособности конечности
при минимальной хирургической травме и
106
минимальном уровне осложнений (как консолидации, так и раневых).
Целью данного сообщения является
оценка промежуточных итогов применения
интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза бедренной кости в РНПЦ травматологии
и ортопедии, определение возможных ошибок и осложнений, предотвращение которых
позволит обеспечить оптимально-возможные
результаты лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С сентября 2003 г. по май 2010 г. в РПНЦ
травматологии и ортопедии пролечено 85 пациентов с применением интрамедуллярного
остеосинтеза бедренной кости с блокированием. Показаниями к применению метода
были переломы бедренной кости – 57, несращения – 17, корригирующие остеотомии при
неправильно сросшихся переломах – 2, патологические переломы – 5, деформации бедра
на почве хондродистрофии – 4 пациента (одна
из них оперирована на обеих бедрах).
При лечении переломов (57) применялись
канюлированные фиксаторы производства
ChM (Польша) – 39 случаев, цельные стальные гвозди SIGN (США) – 16 случаев и титановые цельные гвозди НП ООО «Медбиотех»
(Беларусь) – 2.
Хирургическое лечение переломов осуществлялось в сроки от нескольких часов
до 90 суток с момента травмы (в среднем
14,1 суток, из них 0-7 суток – 17 пациентов,
8-14 суток – 16, 15-35 суток – 15, 90 суток
– 1). Закрытые повреждения наблюдались в
большинстве случаев, открытые имели место
у 7 пациентов (вмешательства выполнялись
спустя 7 и более суток при зажившей первичной ране). Типы переломов по АО были
представлены следующими: 32А – 24, 32В
– 22, 32С – 11. Изолированные переломы
бедренной кости наблюдались в 39 случаях.
Сопутствующие повреждения имелись у 18
пациентов.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Укладка пациента на операционном столе осуществлялась в положении на спине.
Чаще применяли свободное расположение
конечности на рентген-прозрачном столе
(в 40 случаях), ортопедическая приставка
использовалась у 17 пациентов (тракция за
стопу осуществлялась у 5, за спицу в области
проксимального отдела голени – у 12).
Антеградный остеосинтез выполнен в 38
случаях, ретроградный - у 19 пациентов.
Показаниями к ретроградному введению
стержня (через коленный сустав) являлись
сопутствующие переломы таза, либо локализация перелома в дистальной трети бедра.
При антеградном остеосинтезе выполняли разрез длиной 5-7 см в ягодичной области по линии диафиза бедренной кости
на 5 см проксимальнее большого вертела.
После продольного рассечения глубокой
фасции пальпаторно определяли большой
вертел и примерную точку введения стержня.
Вскрытие канала осуществлялось по направляющей спице канюлированным шилом под
контролем ЭОПа.
При ретроградном введении стержня под
нижнюю треть бедра подкладывали клиновидную подушку, которая обеспечивала сгибание в коленном суставе на 30-40°. Доступ
ARS MEDICA №7 (27) 2010
к точке введения осуществлялся через собственную связку надколенника, которая разволокнялась по ходу волокон, пальпировали
межмыщелковую вырезку и также проводили
направляющую спицу, контроль положения
которой осуществлялся с помощью ЭОПа.
Репозиция переломов достигнута закрыто
в 36 случаях (в качестве вспомогательных
средств репозиции применялись внешний
фиксатор либо дистрактор в 3 случаях, введенные в основные фрагменты перелома винты Schanz - в 9 случаях), в 21 случае в связи в
безуспешностью закрытых манипуляций выполнена открытая репозиция. Открытая репозиция применялась чаще при увеличении
сроков вмешательства после травмы более
двух недель, при сегментарных переломах.
Статистически достоверной зависимости необходимости выполнения доступа к зоне перелом с целью репозиции от расположения
пациента (свободное положение конечности
или ортопедический стол) нами не выявлено
(39.4% и 35.3% соответственно).
Рассверливание костномозгового канала
осуществлялось с помощью канюлированных
сверел по проводнику с пневмоприводом в
24 случаях, вручную в 13 случаях, а у 20 пациентов выполнен остеосинтез без рассверливания костномозгового канала. При открытой
репозиции полученную при рассверливании
канала костную ткань укладывали в остающиеся щели в зоне перелома [1].
Дистальное блокирование осуществляли
с помощью направителя, входящего в состав наборов установочного инструментария.
Попадание в дистальное отверстие гвоздя
при использовании фиксаторов ChM с первой попытки отмечено у 12 из 39 пациентов,
что потребовало внесения изменений в технику выполнения дистального блокирования. В настоящее время после проведения
сверла через направитель для дистального
блокирования мы демонтируем последний,
оставляя сверло в кости. Выполняем снимок ЭОП в боковой проекции, по которому
определяем, находится сверло в отверстии
гвоздя, либо кпереди/кзади от него. Не удаляя сверла, вновь монтируем раму направителя используя первое сверло в качестве
107
ориентира и смещая соответственно точку
введения второго сверла кпереди или кзади
на 0.5-1.0 см. Подобная тактика позволяет
быстро и достаточно просто осуществить
дистальное блокирование без выполнения
многократных снимков, необходимых при
методе «свободной руки».
При коротких косых или поперечных переломах Winquist 1-2 ограничивались введением одного винта в каждый из основных
фрагментов перелома для контроля ротации;
либо выполняли дистальное блокирование
двумя винтами, а затем с помощью экстрактора «выбивали» стержень для создания компрессии в зоне перелома, проксимальное
блокирование выполняли одним винтом в
динамическом отверстии. При переломах
с тенденцией к укорочению (Winquist 3-4),
вводили по два винта в каждый из основных
фрагментов (статическое блокирование). В
двух случаях при переломах дистальной трети бедренной кости дополнительно к стандартным блокирующим винтам вводили отклоняющие (poller) винты спереди-назад по
обоим сторонам гвоздя для предотвращения
смещений дистального фрагмента в сагиттальной плоскости.
Интраоперационный контроль длины и
ротации осуществлялся по снимкам зоны
перелома, выполняемым с помощью ЭОПа.
Правильность ротационного положения
определяли также по снимку проксимального отдела бедра в сравнении со здоровой
конечностью – при этом оценивалось выстояние малого вертела при нейтральном
положении дистального отдела бедра (надколенник обращен строго кверху).
Раны ушивались наглухо послойно. Активный дренаж, как правило, оставляли только
в полости коленного сустава при ретроградном остеосинтезе.
Непосредственные результаты операций. Длительность вмешательств составила
в среднем 78.0±14.6 мин (от 45 до 120). В
среднем выполнялось около 48.4±16.2 снимков ЭОП-аппарата.
Нарушений со стороны заживления послеоперационных ран не отмечалось. Во всех
случаях кроме двух была достигнута надеж108
ная первичная фиксация перелома. Причиной
недостаточной надежности фиксации в двух
случаях были ошибки в проведении проксимальных блокирующих винтов в одном случае
и раскол кости в месте проведения наиболее
проксимального из дистальных винтов во
втором. Раскол одного из основных фрагментов перелома при проведении фиксатора наблюдался еще в двух случаях, однако это не
привело к нарушению общей стабильности
фиксации в этих наблюдениях.
Осевых отклонений во фронтальной или
сагиттальной плоскостях, превышающих 5º,
при фиксации переломов отмечено не было.
Ротационные отклонения более 15º выявлены
при контрольных КТ обследованиях у трех пациентов, однако вследствие отсутствия клинически значимых проявлений корригирующие
вмешательства не выполнялись [4]. Фиксация
с укорочением сегмента бедра при длинных
косых переломах или многооскольчатых переломах более 10 мм отмечена в 6 случаях.
Консолидация переломов. Расположение
имплантата по анатомической оси бедренной кости имеет значительные биомеханические преимущества перед другими методами
фиксации и позволяет при определенных
переломах возобновлять раннюю нагрузку
конечности массой тела не дожидаясь рентгенологической консолидации перелома.
Поэтому, помимо рентгенологических признаков консолидации (достижение костного
сращения минимум трех кортикальных слоев
на двух взаимно перпендикулярных проекциях) важную роль в оценке послеоперационного периода играют фактические сроки
возобновления полной нагрузки конечности массой тела. При этом существуют две
конкурирующие концепции. Первая заключается в дозировании нагрузок при многооскольчатых или длинных косых переломах
в зависимости от наличия признаков консолидации на контрольных рентгенограммах.
Согласно второй, применение достаточного
количества блокирующих винтов большого
диаметра позволяет практически сразу возобновлять полную нагрузку массой тела, не
дожидаясь появления признаков сращения
на рентгенограммах.
КЛИНИЧЕСКИЕ И ГОРМОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ АКРОМЕГАЛИЕЙ
При определении характера нагрузки оперированной конечности мы исходили из конфигурации перелома по Winquist. При поперечных или коротких косых переломах, характеризующихся «внутренней» стабильностью
после установки фиксатора, полную нагрузку
на ногу разрешали практически сразу и дозировали в зависимости от выраженности
болевого синдрома. При оскольчатых переломах, склонных к «телескопическому» укорочению при потенциальной поломке блокирующих винтов разрешали ходьбу с дозированной нагрузкой на ногу до 30 кг сразу после
операции, дальнейшее увеличение нагрузок
осуществлялось в зависимости от наличия
признаков формирования костной мозоли на
рентгенограммах, выполняемых в сроки 6-8,
12-14, 18-20 недель после операции.
Отдаленные результаты в сроки более 6
месяцев после операции изучены у 39 пациентов (средний срок 16.6±7.6, от 6 до 38
мес.), 12 оказались недоступны контакту, 6
продолжают лечение (срок наблюдения не
достиг 6 месяцев).
Полная нагрузка конечности массой тела
возобновлена в среднем в срок 5.3±2.1 месяцев после операции, рентгенологическое
сращение отмечено в срок 7.1±3.9 месяцев.
Данные сроки зависели от типа перелома и
наличия сопутствующей патологии.
Инфекционных осложнений не наблюдалось.
Нарушения консолидации отмечены нами
у 3 пациентов (3/39, 7.6%). В первом случае
у пациентки с политравмой был применен
стержень диаметром 9 мм, который согнулся при нагрузке конечности массой тела.
Замена стержня на накостный остеосинтез в
сочетании с костной пластикой сопровождалась двукратными поломками пластин, сращение перелома достигнуто после четвертой
операции – повторном интрамедуллярном
остеосинтезе цельным стержнем Ø 11 мм.
Еще у одного пациента вследствие технической ошибки не было достигнуто надежное
блокирование проксимального фрагмента,
что при поперечной линии излома сопровождалось ротационной нестабильностью
фрагментов. Сращение достигнуто через
ARS MEDICA №7 (27) 2010
4 месяца после реостеосинтеза стержнем
большего диаметра с рассверливанием канала и блокированием. Оба случая отмечены
на этапе освоения метода. Еще у одной пациентки с переломом таза и ампутацией голени
на стороне повреждения бедра причиной замедленной консолидации считаем позднюю
нагрузку конечности массой тела вследствие
длительных сроков протезирования голени,
рентгенологические признаки консолидации
появились к 18 месяцу после травмы.
Необходимость выполнения повторных
вмешательств возникла у 12 пациентов.
Динамизация остеосинтеза при отсутствии
значимых положительных рентгенологических изменений в течение 2-3 месяцев произведена у 4 пациентов, замена стержня – у
3 (два несращения – описаны выше, 1- выстояние в полость коленного сустава – реоперация в течение недели после первичной
операции), удаление блокирующих винтов
из-за ирритации окружающих мягких тканей
– 1, раннее удаление стержня при сращении перелома в сроки 8-10 месяцев после
остеосинтеза – 2 пациента (при ретроградном остеосинтезе в связи с синовиитом коленного сустава). У двух пациентов с сопутствующими переломами (1-надколенник, 1
– внутрисуставной перелом мыщелков бедра
и большеберцовой кости) в срок около 2 месяцев после операции выполнен артроскопический артролиз коленного сустава для
восстановления объема движений.
Удаление «бессимптомных» имплантатов
выполнено у 22 пациентов в сроки 1.5-2.5 лет
после травмы.
Обсуждение полученных результатов.
Несмотря на высокую долю пациентов с
оскольчатыми переломами нами получены
хорошие результаты в отношении частоты и
сроков консолидации. Относительно высокую
частоту повторных вмешательств (12/57) можно объяснить сложностями освоения метода,
так как большинство серьезных ревизионных
вмешательств, связанных с заменой фиксатора выполнялись на ранних этапах выполнения
работы – все три случая замены стержня отмечены у первых 9 пациентов в серии. В последующем повторные вмешательства огра109
ничивались удалением блокирующих винтов с
целью динамизации остеосинтеза. Причиной
сокращения числа ошибок помимо роста хирургического опыта стало дооснащение операционной набором гибких сверел и наличие
достаточного ассортимента набора имплантатов (по размерам). Необходимость артроскопического артролиза отмечена у двух пациентов со значительными ограничениями
подвижности в коленном суставе, причиной
которых мы считаем сопутствующие повреждения (перелом надколенника или мыщелков
большеберцовой кости).
ВЫВОДЫ
Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез при переломах диафиза бедренной
кости обладает следующими преимуществами перед другими способами фиксации:
• максимально быстрая возможность восстановления опороспособности конечности,
• минимальная хирургическая травма,
• низкий уровень осложнений (как консолидации, так и раневых).
Необходимыми условиями реализации
данных преимуществ являются как должное
техническое исполнение хирургического
вмешательства (качество репозиции и установки имплантата), так и материальное обеспечение вмешательства (наличие имплантатов различных типоразмеров, гибких сверел,
средств визуализации и др.).
ЛИТЕРАТУРА
1. Frölke J.P. Intramedullary Reaming of Long
Bones // Practice of Intramedullary Locked
Nails – Springer Verlag Berlin Heidelberg –
2006: P. 43-57.
2. Kenneth D. Johnson Femoral Shaft Fractures
// Skeletal Trauma. – Saunders (1992). –
P.1525-1641
3. Krettek C. Prinzipien der intramedullären K
nochenbruchstabilisierung // Unfallchirurg
(2001) – 104:639–653
4. Mazurek M. T., Bosse M. J. Prevention of
Rotational Malalignment With Intramedullary
Nailing of the Femur and Tibia // Techniques
in Orthopaedics 2001; 16(4):381–386
5. Theodoratos G. et al. The Treatment of
the Femoral Diaphyseal Fracture with
Intramedullary Nailing: A Review of 313 Cases
// Osteo Trauma Care 2003; 11: S81-S84.
РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ПРОГРАММА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ПЕРЕЛОМАМИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Хассан Бен Эль Хафи, В.В. Ключевский
Ярославская государственная медицинская академия
МУЗ КБСМП им. И.В. Соловьёва, Ярославль, Россия
ВВЕДЕНИЕ
Варианты около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой
кости уникальны, трудны для лечения и
вызывают большой интерес практикующих травматологов-ортопедов. Это
обусловлено частотой развития посттравматических контрактур локтевого
сустава (ЛС) [1, 3, 6, 7].
110
По данным литературы причины развития
посттравматических контрактур ЛС разнообразны [2, 4, 6, 7] и включают в себя длительную внешнюю иммобилизацию [1, 2, 4,
5, 7], а также нерациональную реабилитацию
- позднее начало активных движений, попытки редрессации пассивными движениями,
назначение физиопроцедур, тепла и массажа
[1, 4, 6, 7].
Цель работы – улучшить результаты ле-