Клиническое значение эхографии в диагностике рака гортани
advertisement
1 На правах рукописи МУЛЯРЕЦ Марина Владимировна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭХОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ГОРТАНИ 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2015 г. 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России (и.о.ректора – д.б.н., академик РАН, С.А. Лукьянов) и в ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы» (главный врач – д.м.н., профессор А. М. Сдвижков) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кожанов Леонид Григорьевич Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, Трофимова Елена Юрьевна Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук Казакевич Виктор Ильич, Московский научноисследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, отделения ультразвуковой диагностики, ведущий научный сотрудник - доктор медицинских наук Рубен Ильич Азизян, ФГБНУ «Российский онкологический научный центр имени Н.Н. Блохина», отделения опухолей головы и шеи, ведущий научный сотрудник Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская последипломного образования» Минздрава России медицинская академия Защита диссертации состоится « 26 » октября 2015 г., в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Профзоюзная, д. 86 Автореферат разослан «____» сентября 2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор З. С. Цаллагова 3 АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ В общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения рак гортани составляет 2,6% и в последние годы отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных с этой патологией. По данным Минздрава России, абсолютное число впервые в жизни установленного диагноза рака гортани у мужчин в 2007 г. составило 6138, а в 2012г. – 6346 (КапринА.Д., 2014г.). В настоящее время показатель заболеваемости раком гортани в Российской федераций составляет 3,12 на 100 тыс. человек (Кривонос О.В., Чиссов В.В., Старинский В.В. с соавт., 2010г.). Анализ современной научной литературы в области диагностики, клиники и лечения больных со злокачественными новообразованиями гортани показывает, что сохраняется целый ряд проблем, связанных, прежде всего, с ранней диагностикой и эффективным лечением указанной патологии. Это связано с целым рядом причин, основными из которых являются: поздняя обращаемость больных, ошибки в диагностике, неиспользование современных методов диагностики и вытекающими из этого неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия, которые получают эти больные (Пачес А.И., 2000г., Чиссов В.И. с соавт, 2011г., Дронова Е.Л. с соавт., 2011г.). Для определения показаний к хирургическому и другим методам лечения необходима точная оценка распространенности опухоли в пределах органа и экстраларингеально. Поэтому точность первичной диагностики играет важную роль в выборе метода лечения и планировании объема оперативного вмешательства при раке гортани. Традиционные методы исследования (непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, рентгенологическое исследование), не всегда позволяют правильно оценить границы опухоли и выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства, а также провести контрольное обследование в процессе комбинированного лечения (Кривонос О.В., Чиссов В.В., Старинский В.В. с соавт, 2010г.). Стандартные методы обследования также не всегда в достаточной мере информативны для выявления рецидива заболевания после хирургического лечения, химиолучевой и лучевой терапии, . Хондроперихондрит, постлучевой и химиотерапевтический фиброз, после операционные рубцово-спаечные изменения, деформация, стеноз просвета гортани могут препятствовать своевременному выявлению рецидива заболевания (Ларин Р.А., 2011г., Сивкович О.О., 2012г., Деньгина Н.В., 2013г., MisitiA., 1997г.). Диагностика рака гортани обуславливает необходимость поиска новых методов, которые способствовали своевременному выявлению заболевания у первично обратившихся пациентов, так и выявлению рецидива заболевания. В отечественной и зарубежной литературе имеются сообщения о возможностях применения УЗИ при раке гортани (Литвиненко И.В., 2010г, BohmeG., 1989г., SchadeG., etal., 2003г, BeckerM., etal., 2008г., AhnY.O., etal., 2009г). Анализируя данные отечественной и зарубежной литературы необходимо отметить, что остаются пока ещё недостаточно изученными вопросы значения УЗИ в диагностике рака гортани, оценке распространенности опухоли при планировании метода лечения и объема оперативного вмешательства. Недостаточно внимания уделено возможностям эхографии для верификации опухолей гортани посредством пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии 4 (ТАПБ) под контролем ультразвукового монитора, состоянию гортани после различных видов экономных операций, значению эхографии в диагностике послеоперационных осложнений и рецидива заболевания после комбинированного и лучевого лечения. В нашей стране специальные исследования, посвященные определению роли УЗИ в диагностике рака гортани, практически не проводились. Это и предопределило выполнение данной работы. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизация ультразвуковой диагностики рака гортани для выбора метода лечения и объёма хирургического вмешательства. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Разработать методику УЗИ гортани в норме и изучить эхосемиотику отдельных её структур при раке. 2. Изучить возможности эхографии в диагностике и определении распространенности опухоли при раке, а также в диагностике рецидива заболевания после лучевого и комбинированного лечения. 3. Определить возможности пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии опухоли гортани под контролем УЗИ. 4. Оценить значение УЗИ в выборе метода лечения и объема операции у больных раком гортани. НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе на большом клиническом материале изучена эхосемиотика рака гортани и определены комплексные возможности эхографии в диагностике злокачественных опухолей гортани, как при доклиническом, так мониторинговом обследовании. На основе данных УЗИ в сопоставлении с интраоперационными данными и результатами гистологического исследования показана высокая информативность разработанных методик в оценке распространенности опухолевого поражения при инфильтративном раке гортани. Показаны преимущества УЗИ для оценки взаимоотношения опухоли гортани с прилежащими структурами, органами и магистральными сосудами шеи, что важно для выбора лечения и объема хирургического вмешательства. Оценена высокая информативность пункционной аспирационной биопсии опухоли гортани под контролем УЗИ на заключительном этапе диагностики. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработанные методики УЗИ и ТАПБ способствуют повышению эффективности диагностики рака гортани, как при обследовании первично обратившихся пациентов, так и после проведенного лечения с целью выявления рецидива, планирования лечения и выбора объема хирургического вмешательства и могут быть рекомендованы научным учреждениям, вузам и практическому здравоохранению. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Высокая чувствительность, доступность, безопасность и простота выполнения позволяет использовать УЗИ в диагностическом алгоритме для выявления рака гортани. При первичном раке гортани или рецидиве заболевания, с инфильтративным ростом опухоли, УЗИ позволяет с высокой точностью оценить распространение опухоли на 5 органы и структуры шеи, что позволяет точно установить стадию заболевания, повышает эффективность диагностики и способствует обоснованному выбору метода лечения и адекватному определению объема хирургического вмешательства. ТАПБ на доклиническом этапе позволяет морфологически подтвердить диагноз или провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями шеи, что повышает информативность УЗИ. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в практику поликлинического и 6-го хирургического отделений (отделение опухолей головы и шеи) Государственного бюджетного учреждения города Москвы «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы», а также в педагогический процесс кафедр онкологии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н. И. Пирогова. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения работы и её результаты доложены на Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Эхосонография в диагностике эндофитного рака гортани» (Анапа, 28мая- 01 июня, 2006г.), Пятой научно-практической конференции, Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии «Значение эхосонографии в диагностике рака гортани» (Москва, 24-25 мая, 2007г), V1 Всероссийской конференции оториноларингологов «Оценка функциональных результатов резекций гортани» (Москва, 13-14 ноября 2007г.), Международном конгрессе по онкохирургии «Возможности эхосонографии в оценке распространенности инфильтративного рака гортани» (Краснодар, 28-30 мая, 2008г.), Х Российском конгрессе оториноларингологов (Москва, 8-9 ноября 2011г), XIII Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 20-21 ноября 2014г.) Апробация работы состоялась 24 июня 2014года на совместной научной конференции кафедры онкологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и 6-го хирургического отделения ОКД №1, рентгенологического отделения и кабинета компьютерной томографии, ультразвукового отделения, отделения опухолей головы и шеи поликлиники ОКД№1. ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По материалам диссертации опубликовано 21 научная печатная работа, в том числе 10 в журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ, получено четыре патента: патент на изобретение № 2275169 «Способ диагностики эндофитных злокачественных опухолей гортани», 06 июля 2004г., патент на изобретение №2284152, «Способ диагностики рецидива рака гортани после резекции», 17 июня 2005г., патент на изобретение №2288639 «Способ оценки подвижности реконструированной гортани», 10 декабря 2006г., патент на изобретение №2294148 «Способ оценки величины просвета резецированной гортани», 27февраля 2007г. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 результатов собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 124 отечественных и 107 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 26 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Характеристика больных В основу работы положены УЗИ гортани у 304 человек. Из них, 254 больных злокачественными опухолями гортани, которые обследовались и лечились в отделении опухолей головы и шеи на базе ОКД №1 Департамента здравоохранения г. Москвы с 2005 по 2013 гг., которым было произведено 1363 ультразвуковых исследований. Результаты УЗИ были сопоставлены с данными операции. Среди них было 244 мужчины (96,1%) и 10 женщин (3,9%), в возрасте от 29 до 77 лет. Средний возраст составил60,2 года. В исследование включена контрольная группа, которую составили 50 взрослых добровольцев, без патологии гортани и которым УЗИ гортани проводилось параллельно ультразвуковому исследованию шеи. У людей, составивших эту группу, изучены ультразвуковые анатомические особенности структуры гортани, определены ограничения возможностей метода. Возраст больных варьировал от 25 до 79 лет и в среднем составил 57,9 лет и среди них мужчин 42 (84%) и женщин 8 (16%). Рак гортани установлен у 191 первично обратившегося пациента (75,2%) (таблица1). Таблица 1 Распределение первичных больных с диагнозом рака гортани по классификации (TNM) Абсолютное число TNM % больных Т1N0М0 T2N0M0 T2N1M0 Т2N2М0 Т3N0М0 T3N1M0 T3N2M0 Т4N0М0 Т4N1М0 Т4N2М0 Итого 19 21 12 2 23 4 3 58 39 10 191 9,9 17,9 1,0 16,2 2,1 1,6 25,6 20,4 5,2 100,0 У 137 больных (71,7%), распространенность первичной опухоли, соответствовала символам Т3, Т4. У 54 больных (28,3%) распространенность первичной опухоли соответствовала символам Т1, Т2. Регионарное метастазирование имело место у 58 больных (30,4%). При определении формы роста опухоли мы основывались на данных непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, рентгенологического и ультразвукового 7 исследований. В зависимости от формы роста опухоли больные распределились, как это указано в таблице 2. Таблица 2 Распределение больных в зависимости от формы роста опухоли Число больных Форма роста опухоли абсолютное % Экзофитная Эндофитная Смешанная Итого 53 41 97 191 27,7 21,5 50,8 100,0 Таким образом, смешанная и эндофитная инфильтративные формы роста опухоли гортани выявлены у 72,3% больных. Экзофитная форма составила 27,7% . Кроме того, УЗИ выполнено 55 больным (21,6%), прошедшим различные виды специального противоопухолевого лечения по поводу ранее установленного диагноза рака гортани. Среди них 37 пациентов (14,6%) прошли хирургическое лечение в сочетании дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) или полихимиотерапией (ПХТ) с различной последовательностью этапов и 18 пациентов (17,1%) прошли ДЛТ или ХЛТ лечение. Среди группы пациентов, прошедших специальное лечение, в 25 случаях заболевания данных за рецидив не получено, а 30 случаях диагностирован рецидив. В 13 наблюдениях диагностирован рецидив после ДЛТ или ХЛТ, а 17 случаях после ранее проведенного комбинированного или комплексного лечения по поводу рака гортани. А также в работу включено 8 больных (3,1%) с саркомой гортани и среди них в 2 – с рецидивом саркомы (0,8%). У большинства больных (91,3%) выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Низкодифференцированный рак выявлен у 5.1% больных. Методы исследования Стандартное клинико-инструментальное обследование, проводимое до назначения УЗИ, включало сбор анамнеза, пальпацию гортани и шеи, непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию, рентгеновское обследование включало линейную томографию гортаани и боковую рентгенографию гортани, а при подозрении на поражение гортаноглотки, рентгенологическое исследование с бариевой взвесью.Для определения состояния трахеи и крупных бронхов проводилась фибробронхоскопия (ФБС). Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводилась для исключения опухолевого поражения пищевода, вследствие распространения процесса со стороны гортаноглотки. Из 254 больных диагноз злокачественной опухоли гортани был морфологически верифицирован путем цитологического исследования материала полученного при ТАПБ под ультразвуковом наведении у 96 больных. При поражении лимфатических узлов шеи, ТАПБ выполнена 60 больным. Результаты собственных исследований Методики ультразвукового исследования гортани. Наряду с традиционным УЗИ регионарных лимфатических узлов шеи, УЗИ гортани, проводилось на аппаратах Logiq 700 MR, Aloka SSD-1100, LOGIQ –P-5, с 8 помощью датчиков частотой 5, 7,5, 10 и 12 МГц по разработанным нами методикам диагностики злокачественных опухолей гортани (патент на изобретение № 2275169, 06 июля 2004г.) и выявления рецидива заболевания после резекции (патент на изобретение № 2284152, 17 июня 2005г.). Исследование контрольной группы позволило изучить подвижные элементы гортани, оценить подвижность органа, хрящи, гортаноглотку, мембраны, преднадгортанниковое клетчаточное пространство а также показало ограниченные возможности УЗИ метода у людей с выраженным углом и окостенением щитовидного хряща, что является непреодолимым препятствием для прохождения ультразвукового луча и оценки просвета гортани. Поверхность обызвествленного хряща почти полностью отражала ультразвуковой луч, вследствие чего за ним определялась лишь сплошная акустическая тень. Методики проведения ультразвуковой диагностики эндофитного рака гортани и рецидива заболевания. Исследование проводили в положении на спине с запрокинутой головой. УЗИ гортани осуществляли путем непрерывного сканирования шеи от подъязычной области до уровня яремной вырезки во фронтальной и фронтолатеральной плоскостях, индивидуально изменяя угол наклона датчика, учитывая дыхательную подвижность органа. При фонации во время непрырывного произношения звука «и», оценивали толщину, подвижность элементов гортани и гортаноглотки. При исследовании гортани во фронтальной и фронтолатеральной плоскости оценивали складочный отдел гортани, её подвижность, просвет органа, хрящи, мягкие тканей шеи, над/подскладочные отделы, преднадгортанниковое клетчаточное пространство, грушевидные синусы. УЗИ резицированной половины гортани осуществляли через дефект пластины щитовидного хряща, создающий дополнительное акустическое окно для исследования просвета органа. Полипозиционное, полипроекционное исследование с изменением угла наклона датчика, сменой датчиков давал возможность избежать ошибки в оценке структуры гортани и мягких тканей шеи. Для уточнения природы новообразования проводили инструментальную пальпацию с помощью инъекционной иглы под контролем УЗИ через дефект пластинок щитовидного хряща с последующей пункционной аспирационной биопсией методом «свободной руки». УЗИ в диагностике первичного рака гортани. По данным комплексного клинико-инструментального обследования, включающего УЗИ, диагноз первичного рака гортани установлен у 191 пациента. Больных разделили на три группы по характеру роста опухоли: с экзофитным, эндофитным и смешанным ростом опухоли. Из 191 больного с первичным раком гортани, по отношению к окончательному диагнозу правильное ультразвуковое заключение о характере первичного процесса сделано 140 пациентам (73,3 %). Среди них 89 больных (46,6%) со смешанной формой роста опухоли, 38 больных (19,9%) – с эндофитной формой роста опухоли и 13 больных (6,8%), с экзофитным ростом опухоли. Исследовать просвет гортани в 51 случае (26,7%) не представлялось возможным. Это было обусловлено с одной стороны выраженным окостенением щитовидного хряща, с другой стороны, исследованию мешали артефакты, образованные воздушным столбом 9 воздуха, закрывающие внутреннюю поверхность складочного отдела гортани, обращенного в просвет голосовой щели. Из них в 33 случаях (17,3%) это больные с Т1 и Т2 стадией заболевания, 4 - Т3 стадией (2,1%) и 3 – Т4 стадией с экзофитной формой роста опухоли. В 6 случаях (3,1%) с Т3 стадией, в 2 (1,0%) – Т4 стадией и со смешанной формой рака и в 3 случаях (1,6%) с Т4 стадией. При УЗИ у 127 больных (66,5%) выявлен инфильтративный компонент опухоли. Среди них, 107 больных (84,3%) с Т4 стадией заболевания, 18 больных (14.2%) с Т3 стадией и в двух случаях (1,6%) со Т2 стадией. На основании ультразвуковых исследований были определены основные эхопризнаки, характерные для инфильтративной опухоли в пределах органа, а именно увеличение объема одной или двух половин гортани без сохранения эхоструктуры органа, деформацией, смещением и сужением голосовой щели с неровным (фестончатым) внутренним контуром, гипоэхогенной, неоднородной структуры, вызывая неподвижность гортани. УЗИ выявило основные эхопризнаки, характерные для инфильтративной опухоли при распространении её за пределы органа, а именно инвазия деструкция щитовидного и перстневидного хрящей гортани, инфильтрация мышц шеи, инвазии стенок грушевидного синуса, корня языка, инфильтрация паренхимы щитовидной железы, стенок трахеи, пищевода и сосудов. Визуализировать опухоль в просвете гортани при инфильтративном раке, помогло дополнительное акустическое окно, возникающее за счет инфильтрации околоскладочного клетчаточного пространства позади щитовидного хряща и помогающее оценке структур гортани, а также разрушенный опухолью щитовидный хрящ. Из 53 больных c преимущественнно экзофитной формой роста, визуализировать опухоль в гортани при УЗИ удалось в 13 случаях (24,5%). У 3 больных (5,6%) опухоль выявлена на голосовой или вестибулярной складках, у 10 больных (19,0), опухоль занимала вестибулярную, голосовую складки, желудочек, переднюю комиссуру. При этом у 2 больных (3,8%) со Т2 стадией опухоль не вызывала ограничение подвижности, у 11 больных (20,9%) со Т3 и Т4 стадиями - неподвижность одной половины гортани. В одном случае (1,9%), у больного со Т4 стадией выявлена опухоль в грушевидном синусе, а складочные отделы гортани не исследованы, мешали обызвествленные пластины щитовидного хряща. На основании УЗИ определены эхопризнаки экзогенной опухоли, такие как образование округлой формы на широком основании, выступающее в просвет органа, имеющее изоэхогенную или слабо повышенной эхогенности структуру, с достаточно четкими контурами, окруженное в просвете гортани эхопозитивным ободком (участками гиперкератоза), ограничивающее или неограничивающее подвижность гортани. При эндофитной и смешанной форме первичного рака гортани с инфильтративным ростом опухоли, УЗИ позволило получить важную диагностическую информацию распространенности поражения у 108 больных (56,7%). Исследование позволяло точно высказаться об опухолевой инвазии грушевидных синусов, хрящевого каркаса гортани, мягких тканей шеи, корня языка, щитовидной железы, трахеи, пищевода и сосудов шеи. Опухоль в грушевидном синусе всегда характеризовалась эндофитным ростом и, как правило, односторонним поражением. При эхографии грушевидный синус на стороне поражения становился ригидным, приобретал овально-округлую форму, с четкими или 10 нечеткими контурами при инфильтрации прилежащих тканей. Стенки синуса выглядели утолщенными, гипоэхогенной структуры. При УЗИ просвет синуса и скопление в нем слюны выглядело в виде эхопозитивной полосы линейной формы в толще стенок с эхопозитивными включениями, смещаемыми при глотании (пузырьки воздуха и слюны). Эхопризнаками инвазии и деструкции хрящевого каркаса явились: локальное истончение стенки хряща, «вздутие» хряща в месте прилежания к нему опухоли в сочетании с оттеснением сохранной его части, локальная или полная деструкция всей толщи хряща и визуальное определение гипоэхогенной опухоли на месте разрушенного хряща. Разрушенный хрящ выглядит в виде фрагментарно определяемых эхопозитивных включений размерами от 0,2 до 2мм в толще опухоли. Эхопризнаками, свидетельствующими об инвазии мягких тканей шеи явилось наличие опухолевого субстрата сниженной эхогенности, в проекции мембран гортани, преднадгортанникова клетчаточного пространства, клетчатки между стенкой трахеи и внутренней поверхностью щитовидной железы, с неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры, с полостями (участками распада, анэхогенной или эхопозитивной структуры) при массивном опухолевом поражении. УЗИ позволило оценить взаимоотношение опухоли гортани с окружающими органами, выявить распространение поражения за пределы гортани на щитовидную железу, корень языка, пищевод, трахею и магистральные сосуды шеи. К эхопризнакам инфильтрации паренхимы железы при УЗИ относили наличие опухоли по внутренней поверхности щитовидной железы с неровными нечеткими контурами, гипоэхогенной структуры. Капсула железы при этом не определялась. При инфильтративном характере роста опухоли гортани диагностические возможности УЗИ были значительно выше. Чувствительность УЗИ в выявлении первичного опухолевого поражения при раке гортани, характеризующегося эндофитным и смешанным ростом опухоли составила (92,7%) и (91,4%) и низкой в выявлении экзофитной формы рака (24,5%), что связано с особенностями строения и выраженным окостенением щитовидного хряща, мешающим осмотру подвижных элементов гортани, передней и задней стенок гортаноглотки. Рисунок №1 Клиническая эффективность УЗИ в выявлении различных форм первичного рака гортани (n=191) 24.5% 51 чел. 91.4% 97чел. экзофитная форма эндофитная форма 92.7% 41 чел. смешанная форма Инфильтративный рост опухоли гортани с распространением в прилежащие структуры и органы шеи выявлен в 108 случаях, что составило 56,5% от общего числа 11 пациентов с установленным диагнозом первичного рака гортани и основной задачей УЗИ, явилось определение распространенности опухоли в прилежащие ткани и органы шеи (Таблица 3). Таблица 3 Оценка распространенности первичного рака гортани при клиникоинструментальном обследовании, включая УЗИ (n=191) Локализация Эндофитная форма рака гортани n=41 Всего % Смешанная форма рака гортани n=97 Всего % Гортаноглотка Мягкие ткани шеи** 10* 25 5,2 13,1 21 50 11,0 26,2 Щитовидный хрящ Перстневидный хрящ Щитовидная железа 16 7 6 8,3 3,7 3,1 23 10 14 12,0 5,3 7,3 Трахея Пищевод 2 - 1,0 - 2 1 1.0 0,5 Корень языка 1 0,5 4 2,1 Сосуды 2 1,0 1 1,0 Поражение гортаноглотки при первичном раке гортани выявлено у 31 больного (16,2%). УЗИ показал себя как высокоэффективный метод лучевой диагностики в выявлении опухолевого поражения грушевидных синусов при первичном раке гортани. При УЗИ распространение рака гортани на гортаноглотку диагностировано в 21 случае заболевания, что в последующем было подтверждено морфологически по результатам непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, ТАПБ под контролем УЗИ. Высокая информативность метода обусловлена характерной семиотикой поражения, для которой присуще, как правило, изолированное поражение грушевидного синуса. Подвижность гортаноглотки на уровне поражения была ограничена, что обусловлено ригидностью стенок. Грушевидный синус приобретал округло овальную форму, с четкими, а при инфильтрации окружающих тканей неровными и нечеткими контурами. Стенки синуса были утолщены, сниженной эхогенности. В просвете синуса определялась слюна и пузырьки воздуха в виде структуры эхопозитивной линейной формы, смещаемые при глотании. Ложноположительные результаты, свидетельствовавшие о гипердиагностике рака были ошибочно получены в 2 случаях заболевания. Во всех случаях ложноположительные результаты были сделаны при УЗИ на основании, в первую очередь ригидности стенок грушевидного синуса и некоторого утолщения (отека) стенок и был ошибочно поставлен диагноз опухолевого поражения. Сравнительно низкая чувствительность УЗИ метода, связана с техническими ограниченными возможностям исследовать переднюю и заднюю стенки гортаноглотки, расположенные позади гортани, что объясняет 8 ложноотрицательных заключений, полученных при УЗИ. При этом чувствительность метода составила 72,4 %, специфичность – 98,7 % и точность – 94,7%, тест прогнозирования положительного результата – 91,3%. 12 Инвазия опухолью хрящевого каркаса гортани по данным клинико-инструментального обследования выявлено у 56 больных, а по данным УЗИ была выявлена в 51 случае (26,6%). Причиной ошибочного заключения при распространении опухоли на перстневидный хрящ, связана с наличием трахестомической трубки, не позволившей осмотреть хрящ у 3х больных. В двух случаях ложноотрицательное заключение обусловлено поражением верхних и нижних рогов щитовидного хряща, которые остались, не распознаны при эхографии. В 5 случаях (2,6%) ложноположительные результаты, свидетельствовавшие о гипердиагностике рака гортани, при УЗИ были вызваны хондроперихондритом хрящей гортани. При УЗИ хрящ был локально источен, участками зазубрен, вокруг определялись участки инфильтрации в мягких тканях, обусловленных воспалением, что привело к ошибочному заключению.Чувствительность УЗИ при выявлении поражения щитовидного и перстневидного хрящей составили 94,8% и 93,3%, специфичность – 97,4% и 99,4%, точность – 96,8% и 97,4%. Тест прогнозирования положительного результата – 90,2% и 93,3% соответственно. Опухолевое поражение мягких тканей, мембран гортани, преднадгортанниковаклетчаточного пространства при УЗИ выявлено у 75 больных (39,2 %) и по данным УЗИ в 71 случае (37,1%). Эхографически инвазия мягких тканей шеи, мембран, преднадгортанникова клетчаточного пространства выглядела в виде инфильтратов сниженной эхогенности без четких границ, неоднородной структуры и при больших размерах с полостями распада. Поражение мембран гортани, преднадгортанникова клетчаточного пространства диагностировалось при выявлении субстрата опухоли в анатомически выявляемых областях. Причиной ошибочного заключения при распространении опухоли в мягкие ткани связано с наличием трахеостомической трубки, не позволившей осмотреть щитоперстневидную мембрану и клетчатку вокруг стомы. Воспалительная инфильтрация мягких тканей вследствие хондроперихондрита, привела к ложноположительным заключениям в 4-х случаях. В одном случае, высказано предположение о поражении стенок шейного отдела пищевода, обусловленное массивным опухолевым конгломератом нижней трети шеи, включающим левую долю щитовидной железы, паратрахеальную клетчатку. Данные КТ исключили вовлечение пищевода в опухолевый конгломерат. При этом чувствительность УЗИ при выявлении поражения мягких тканей составили 94,9%, специфичность 96,6%, точность 95,8% и тест прогнозирования положительного результата 94,7%. В 18 случаях заболевания (9,4%) при УЗИ установлена опухолевая инвазия паренхимы щитовидной железы, которая оставалась нераспознанной при стандартном клинико-инструментальном обследовании. Высокая информативность метода обусловлена характерной семиотикой поражения, а именно расширение паратрахеального, параларингеального клетчаточного пространства и инфильтрация паренхимы щитовидной железы по внутренней поверхности. Опухоль имела сниженную эхогенность, нечеткие, размытые контуры и неоднородную структуру. Два случая с ложноотрицательными заключениями получены у больных с трахеотомическими трубками, помешавшими исследовать орган. Чувствительность, специфичность и точность УЗИ составили: 90,1%, 100,0%, 98,9% и тест прогнозирования положительного результата - 100,0%. 13 УЗИ позволило получить дополнительную информацию о большей протяженности опухолевого поражения при первичном раке гортани с распространением на гортаноглотку в 15 случаях заболевания (7,8 %), в 18 случаях (9,4%) деструкции хрящей гортани, в 40 случаях (20,9%) инфильтрации мягких тканей шеи и 18 случаях (9,4 %) паренхимы щитовидной железы, а также распространение опухоли на трахею у 2 больных (1,0%), пищевод у одного больного (0,5%) и корня языка в 5 наблюдениях (2,6%). Значение УЗИ в выявлении рецидива после лечения рака гортани. УЗИ выполнено 55 больным, прошедшим различные виды специального лечения по поводу ранее установленного диагноза рак ипроходивших обследование в ОКД№1 с подозрением на рецидив заболевания. При клинико-инструментальном обследовании, включая УЗИ, в 30 случаях (54,5%) диагностирован рецидив заболевания. Среди них 13 больных после лучевой терапии (23,6%), 11 - после резекции гортани (20,0%) и 6 – после ларингэктомии (10,9%), у 4 пациентов после резекции гортани (7,3%) выявлено ларингоцеле, в 19 случаях (34,5%) рубцовая деформация, постлучевой или химиотерапевтический фиброз, или стеноз после резекции гортани. 22 пациентам (40,0%) выполнена ТАПБ опухоли под контролем ультразвукового монитора. После лучевой терапии рака гортани, рецидив заболевания при УЗИ выявлен в 8 случаях (14,5%). Четыре ложноположительные ультразвуковые заключения (7,3%) обусловлены хондроперихондритом. Ультразвуковая картина хондроперихондрита схожа с картиной деструкции опухолью хрящей, а именно неравномерным истончением, локальным зазубриванием пластин щитовидного или перстневидного хрящей и участками инфильтрации мягких тканей вокруг хрящей, в виде участков сниженной эхогенности неправильной формы, нечеткими контурами, неоднородной структуры. По данным клинико-инструментального обследования, после проведенной дистанционной гамма-терапии по поводу рака гортани выявлены утолщение, стекловидный отек и ограничение подвижности элементов гортани, что соответствовало хондроперихондриту гортани. В 5 случаях (9,0%), ложные ультразвуковые заключения связаны с невозможностью исследовать просвет гортани, из-за выраженного окостенения щитовидного хряща и его выраженного угла. После резекции гортани, рецидив заболевания при УЗИ выявлен в 9 случаях (16,3%). Ложноотрицательные и ложноположительные заключения сделаны в результате сложности исследования оперированного органа. В двух случаях исследованию гортани мешал хрящевой каркас и небольшой дефект пластин щитовидного хряща, что не позволило оценить просвет органа. В двух случаях гипердиагностикасвязана с перихондритом и реактивными изменениями в мягких тканях вокруг хрящей гортани. У 6 из 8 больных после ларинэктомии по данным УЗИ выявлен рецидив заболевания, который оставался нераспознанным при стандартном клиникоинструментальном обследовании. В трех случаях рецидив выявлен в мягких тканях передней поверхности шеи и инфильтрацией стенки трахеостомы и у двух из них, инфильтрацией паренхимы щитовидной железы, в двух случаях – в мягких тканях шеи с распространением на стенки шейного отдела пищевода и в одном – выявлена инфильтрация паратрахеальной клетчатки шеи, верхнего средостения с распространением на стенку трахеи. Все случаи верифицированы под контролем УЗИ. В двух случаях культи паренхимы щитовидной железы в мягких тканях шеи по боковой поверхности пищевода 14 были ошибочно расценены за рецидив заболевания и ТАПБ опровергла ошибочные предположения. В 25 случаях (43,8%) при клинико-инструментальном обследовании рецидива получено не было. Но среди этой группы больных в 4 случаях диагностировано ларингоцеле (7,3%). При УЗИ выявление ларингоцеле не составило диагностических трудностей. При УЗИ гортани через дефект пластин щитовидного хряща, в ложе оперированной половины гортани во всех случаях определялось образование округлой или овальной формы, с четкими контурами, гомогенным жидкостным содержимым. УЗИ метод оказался информативным в 42 случаях из 55 обследуемых больных (67,3%). УЗИ позволило правильно поставить диагноз при выявлении рецидива заболевания после ларингэктомии у 8 больных (100,0%), после лучевой терапии у 9 из 18 больных (50,0%). Более высокие показатели получены после резекции гортани у 25 из 29 больных (86,2%), что обусловлено дополнительным акустическим окном, позволяющим более детально исследовать просвет органа через дефект пластинок щитовидного хряща после резекции органа. Чувствительность УЗИ в выявлении опухолевых изменений при рецидиве рака гортани после лучевой терапии, после резекции гортани, после ларингоэктомии, составила – 66,7%, 81,8%, 100,0%, специфичность – 20,0 %, 88,9%, 100,0%, точность – 50,0 %, 86,2, 100,0%, тест прогнозирования положительного результата – 66,7 %, 81,8%, 100,0%. Низкие показатели клинической эффективности УЗИ в диагностике рецидива рака после лучевой терапии, резекции гортани и теста прогнозирования положительного результата обусловлены, в первую очередь наличием хрящевого каркаса, мешающего визуализации подвижных элементов гортани, постлучевых изменений органа и окружающих гортань мягких тканей и выраженной рубцовой деформацией оперированной гортани на фоне хондроперихондрита хрящей. В 23 случаях наблюдений (76,7%) рецидивная опухоль со стороны гортани распространялась в мягкие ткани, хрящи, органы шеи. После лучевой терапии, у 3 больных выявлено поражение щитовидного хряща, у одного – поражение мягких тканей вокруг трахеостомы, в одном случае диагностировано поражение щитовидной хряща, мягких тканей передней поверхности шеи, в другом – перстневидного, щитовидного хрящей и щитоперстневидной мембраны. После резекции гортани, рецидивная опухоль со стороны гортани в 6 случаях распространялась на щитовидный хрящ и мягкие ткани передней поверхности шеи, в 2 случаях на мягкие ткани шеи, щитовидный хрящ, паренхиму щитовидной железы, в 2 случаях на щитоперстневидную мембрану, щитовидный хрящ. В одном случае выявлено опухолевое поражение гортани после резекции органа, не диагностированное при клинико-инструментальном обследовании. После ларингэктомии, в одном случае, выявлен рецидив с распространением поражения на паратрахеальную клетчатку, паренхиму правой доли щитовидной железы, средостение. Вовлечение щитовидной железы диагностировалось при выявлении широкого прилежания паратрахеальной опухоли к внутренней поверхности нижнего полюса железы. Опухоль пролабировала в паренхиму щитовидной железы, капсула не дифференцировалась. Паратрахеальный инфильтрат имел нечеткие, размытые контуры и по наружной стенке трахеи «уходил» в средостение. В двух случаях после ларингэктомии выявлено поражение шейного отдела пищевода. Стенки пищевода были неравномерно 15 циркулярно утолщены, с неровными контурами, гипоэхогенной неоднородной структуры. Слизистая визуально не изменена, повышенной эхогенности, что в последующем подтверждено ФЛС. В просвете определялись эхопозитивные пузырьки слюны, воздуха, смещаемые при глотании. Диагноз подтвержден цитологически, под контролем УЗИ. В трех случаях после ларингэктомии рецидивная опухоль занимала мягкие ткани шеи вокруг трахеостомы, из них, в одном - мягкие ткани передней поверхности шеи, паренхиму левой доли щитовидной железы, в конгломерате с общей сонной артерией и внутренней яремной веной (Таблица 4). Таблица 4 Результаты УЗИ в определении распространенности рецидива рака гортани и после операционных осложнений Поражение органов и структур шеи (n=55). Локализация ИПЗ ИОЗ ЛПЗ ЛОЗ Гортань* число 17 % 30,9 число 17 % 30,9 число 6 % 10,9 число 7 % 12,7 Мягкие ткани шеи 16 29,1 38 69,1 1 1,8 - - Щитовидный хрящ* 14 25,4 31 56,4 2 3,6 - - Перстневидный хрящ Щитовидная железа** Паратрахеальная клетчатка, средостение Пищевод 1 1,8 46 83,6 - - - - 4 7,3 51 92,7 - - - - 1 1,8 54 98,2 - - - - 2 3,6 53 96,4 - - - - Ларингоцеле* 4 7,3 29 52,7 - - - - Трахея Сосуды 1 1 1,8 1,8 54 54 98,2 98,2 - - - - *8 больных после ларингоэктомии **у 4 больных наряду с ларингоэктомией, выполненатиреоидэктомия. УЗИ является высокоинформативным методом лучевой диагностики, позволяющим оценить распространенность рецидивной опухоли на подлежащие ткани и органы шеи. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты, при выявлении рецидива опухоли в гортани, связаны со сложностью дифференциального диагноза опухоли с послелучевыми, послеоперационными изменениями в гортани в сочетании с хондроперихондритом и обызвествленным каркасом гортани, мешающим исследованию. Чувствительность, специфичность, точность метода и тест прогнозирования положительного результатапри выявлении опухоли в гортани составили: 73,1%, 73,9%, 73,5% и 76,5% соответственно. При рецидиве рака гортани, УЗИ позволило выявить 16 распространение поражения на щитовидный хрящ, мягкие ткани шеи, щитовидную железу и чувствительность метода составила 100,0%, 100,0%, 100,0%, специфичность – 94,2 %, 97,5%, 100,0%, точность – 95,9%, 98,2%, 100,0% и тест прогнозирования положительного результата соответственно: 87,5%, 94,1% и 100,0% и ларингоцеле – 100,0%. Результаты пункционной аспирационной биопсии образований гортани, лимфатических узлов шеи под контролем УЗИ. Важным преимуществом ультразвукового исследования является возможность прицельной диагностической пункции опухоли гортани для морфологической верификации диагноза. ТАПБ объемных образований гортани под контролем УЗИ выполнена 96 больным. Данная манипуляция выполнялась методом «свободной руки» с использованием одноразовых шприцев с помощью датчиковс частотами от 5 до 12 МГц. Размер пунктируемых образований в нашем клиническом исследовании составил от 0,6 до 7 см. Таблица 5 Сравнительная оценка результатов пункции гортани в зависимости от характера образования Диагноз Всего больных Положительный результат число % Отрицательный результат число % Первичная опухоль: эндофитная 24 24 100,0 смешанная 38 34 88,9 4 11,1 рецидив 22* 21 95,4 1 4,6 Доброкачественные 5** 5 100.0 изменения 2*** 2 100,0 Всего 96 91 94,8 5 5,2 *у 1 из 22 больных рецидив саркомы. ** ларингоцеле после комбинированного лечения рака гортани, в том числе в одном случае после саркомы. *** хондроперихондрит щитовидного хряща после комбинированного лечения рака гортани. На основании данных цитологического исследования аспирационного материала был получен морфологический диагноз выявленных изменений у 91 (94,8%) больных, в 5 (5,2%) наблюдений выполнение ТАПБ не дало результатов. У 2-х больных раком гортани после комбинированного лечения развился хондроприхондрит щитовидного хряща. При ультразвуковом исследовании было сделано ложноположительное заключение о рецидиве рака гортани. При пункции получен фиброз. В 1-ом случае у больной с рецидивом получен «фиброз» при трехкратной пункции. У 4-х больных с первичным раком пункционно-аспирационная биопсия под контролем УЗИ не дала результатов: в 3-х случаях получению материала мешал распад и воспаление в опухоли, в одном – пункционная игла забивалась фрагментами разрушенного щитовидного хряща. 17 Высокая результативность получена при ТАПБ ларингоцеле – 100,0% результат. Во всех случаях получена густая прозрачная слизевидная жидкость. В какой-то мере эта процедура была и лечебной, так как у этой группы больных содержимое «мешка» аспирировано, что облегчало состояние больных. Значение УЗИ для индивидуального планирования лечения больных раком гортани. Проведенные УЗИ установили высокую информативность в уточняющей диагностике рака гортани при экстраларингеальном распространении опухоли и все установленные при УЗИ случаи большей протяженности поражения, чем по данным стандартного клинико-инструментального обследования, были связаны с инфильтративным характером роста опухоли. Дополнительная информация о распространенности опухоли на основании данных УЗИ получены у 76 из 254 больных (29,9%). Среди них 52 больных (20,4%) первичным раком гортани, 23 больных (9,1%) с рецидивом рака и один больной с рецидивом саркомы гортани (0,4%) (Рисунок 2). Рисунок 2 Распределение больных в зависимости от изменения объема операции и плана лечения по данным УЗИ 7.8% 20 чел. 70.1% 178 чел. 22.1% 56 чел. изменен план лечения изменен объем хирургического вмешательства план лечения и объем операции остались без изменения Информация, полученная на основании УЗИ, у 52 больных первичным раком гортани, позволила до лечения правильно выбрать метод лечения и объем оперативного вмешательства. При этом пришлось внести коррекцию в план, составленный по суммарным данным, полученным при непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии и рентгенологическом исследованиях. На основании данных УЗИ стадия заболевания у этих больных с первичным раком гортани была изменена на более высокую. Эти данные послужили основанием для изменения объема операции у 39 больных (15,4%), а плана лечения у 13 (5,1%). Использование дополнительной информации при УЗИ, позволило до лечения правильно выбрать объем оперативного вмешательства при планировании резекции гортани у 18 больных, а при планировании ларингэктомии у 21 больного. Из них, при планировании фронтолатеральной резекции в 2 случаях выполнена расширенная фронтолатеральная резекция и в 16 – ларингэктомия. При планировании ларингэктомии, в 11 случаях выполнена ларингэктомия с резекцией гортаноглотки и гемитиреоидэктомией 18 и 2 случаях - ларингэктомия с резекцией 7 колец трахеи, тиреоидэктомия. При планировании ларингэктомии с резекцией гортаноглотки, в 3 случаях выполненаларингэктомия с резекцией ротогортаноглотки и в 2 – ларингфарингэктомия. При планировании ларингэктомии с резекцией ротогортаноглотки, выполненаларингэктомия с резекцией ротогортаноглотки и шейного отдела пищевода. У 13 больных на основании дополнительных данных, полученных при УЗИ, изменен план лечения. Среди них в 7 случаях опухолевый инфильтрат распространялся на стенку ствола общей сонной артерии. В 6 случаях выявлено поражение гортаноглотки, мягких тканей передней и боковой поверхности шеи, в конгломерате с метастатически измененными лимфатическими узлами, с нечеткими контурами, что указывало, на невозможность выполнения хирургического вмешательства и необходимости изменения плана лечения. Больным назначено химио-лучевое лечение. Отказ от хирургического лечения на первом этапе этим больным был вызван обширным распространением опухолевого процесса. Причины неинформативности традиционных методик исследования у этой группы пациентов заключались в том, что основной массив опухоли был представлен эндофитным компонентом, и опухолевый процесс распространялся инфильтративно. Использование дополнительной информации при УЗИ позволило спланировать объём операции у 16 больных с рецидивом рака гортани и изменить план лечения в 7 случаях. В 10 случаях вместо планируемой ларингэктомии выполнена расширенная ларингэктомия с резекцией мягких тканей шеи. В двух случаях ларингэктомия и тиреоидэктомия и в четырех случаях ларингэктомия. В одном случае после лучевой терапии выявлено поражение мягких тканей вокруг трахеостомы. Больному было отказано в хирургическом лечении и назначена химиотерапия. Дополнительная информация при УЗИ после ларингэктомии получена у 6 больных. В одном случае опухоль распространялась на паратрахеальную клетчатку, паренхиму правой доли щитовидной железы, средостение. В двух случаях после ларингэктомии выявлено поражение шейного отдела пищевода. В трех случаях после ларингэктомии рецидивная опухоль занимала мягкие ткани вокруг трахеостомы и передней и боковой поверхности шеи, в конгломерате с общей сонной артерией и внутренней яремной веной. Из них, в одном случае выявлена инфильтрация паренхимы щитовидной железы. В связи с обширным распространением опухолевого процесса, представленным в основном инфильтративным компонентом роста, в хирургическом лечении больным было отказано и назначена химиотерапия. Двум пациентам с поражением шейного отдела пищевода и одного с инфильтатом в средостении назначена симптоматическая терапия. К редкому варианту злокачественного опухолевого поражения гортани относится саркома. Мы наблюдали 8 больных хондросаркомой гортани. В 2 наблюдениях установлено поражение перстневидного хряща, в 4 случаях – щитовидного хряща, в одном случае поражение щитовидного и перстневидного хрящей гортани. При УЗИ в 5 случаях определялось неравномерное «вздутие» хрящей гортани и у 3 больных, фрагментарное разрушение хрящей. В двух случаях опухоль распространялась в мягкие ткани шеи, имело сниженную эхогенность, нечеткие контуры, неоднородную 19 структуру. В одном случае, инфильтрировало паратрахеальную клетчатку, в трех наблюдениях занимала складочный отдел гортани и в двух – подскладочный отдел гортани. В одном наблюдении выявлен рецидив хондросаркомы гортани, с поражением щитовидного хряща и мягких тканей шеи, подтвержденный цитологически под контролем УЗИ. В одном случае больная обследовалась после хирургического лечения хондросаркомы гортани по поводу предполагаемого рецидива. В результате УЗИ, выявлено ларингоцеле оперированной половины гортани, подтвержденное пункционной аспирационной биопсией под контролем УЗИ монитора. Выводы 1. Разработанные методики УЗИ гортани и изученная семиотика опухоли гортани, позволяют выявлять инфильтративный рак и рецидив заболевания. Чувствительность УЗИ в диагностике эндофитной и смешанной форм первичного рака гортани составила (92,7%) и (91,4%). 2. При раке гортани, проявляющимся экзофитным ростом опухоли, УЗИ не способствует получению дополнительной информации о злокачественности образования. Чувствительность УЗИ в выявлении изменений при раке гортани, характеризующейся экзофитным ростом опухоли, составила 24,5%. У этих больных следует ориентироваться на результаты фиброларингоскопии с последующей морфологической верификацией. 3. УЗИ позволяет оценить распространение опухоли на окружающие анатомические образования: гортаноглотку, щитовидный, перстневидный хрящи, мягкие ткани шеи, щитовидную железу. При этом чувствительность метода составляет 72,4 %, 94,8%, 93,3%, 94,9%, 90,1% специфичность – 98,7 %, 97,4%, 99,4%, 96,6%, 100,0%, точность – 94,7 %, 96,8%, 97,4, 95,8%, 98,9% и тест прогнозирования положительного результата – 91,3%, 90,2%, 93,3%, 94,7%, 100,0% соответственно. 4. Чувствительность УЗИ в диагностике опухоли гортани при рецидиве рака после ларингэктомии, лучевой терапии, после резекции гортани составила – 100,0%, 66,7%, 81,8%, специфичность – 100,0%, 20,0 %, 88,9%, точность – 100,0%, 50,0 %, 86,2, тест прогнозирования положительного результата – 100,0%, 66,7 %, 81,8% соответственно. 5. УЗИ обладает высокой информативностью в диагностике и оценке распространения опухоли на окружающие анатомические образования при рецидиве рака гортани: хрящи гортани, мягкие ткани шеи, щитовидную железу. При этом чувствительность метода составила 100,0%, 100,0%, 100,0%, специфичность – 93,9 %, 97,4%, 100,0%, точность – 95,7%, 98,2%, 100,0 и тест прогнозирования положительного результата – 87,5%, 94,1%, 100,0% соответственно. 6. Применение тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ультразвука позволяет верифицировать опухоль гортани в 94,8% случаев. 7. На основании дополнительной информации, полученной при УЗИ, изменение объема оперативного вмешательства произведено у 39 больных (15,4%) и плана лечения у 13 (5,1%) у больных первичным раком гортани, а при выявлении рецидива, объем операции изменен у 17 больных (6,3%) и план лечения у 7 больных (2,7%). 20 Практические рекомендации План обследования пациентов, поступивших с подозрением на рак гортани, а также прошедших специальное лечение по поводу рака гортани, наряду с ультразвуковым исследованием лимфатических узлов шеи, должен включать выполнение УЗИ гортани. Для диагностики инфильтративного характера роста опухоли или распространения поражения на окружающие органы в УЗИ следует включить исследование гортаноглотки, мягких тканей шеи, щитовидной железы, корня языка, трахеи, пищевода и сосудов шеи. При выявлении опухоли в гортани и других органах шеи во время УЗИ, проводить ТАПБ под контролем УЗИ с целью верификации рака и для дифференциального диагноза рака гортани с другими опухолями шеи. После проведенного лечения обязательно проводить строгий динамический ультразвуковой контроль, включающий исследование гортани, окологортанных структур, близ лежащих органов и сосудов шеи. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Патент 2275169 С2РФ, (51) МПК А61В 8/08. Способ диагностики эндофитных злокачественных опухолей гортани / Л.Г. Кожанов, А.М. Сдвижков, М.В.Мулярец, Е.С. Кучеренко. - № 2004120477/14; заявлено06.07.2004; опубликовано 27.04. 2006, Бюл. №12. – 2с. 2. Патент 2288639 С1 РФ, (51) МПК А61В 8/00. Способ оценки подвижности реконструированной гортани/ Л.Г. Кожанов, А.М. Сдвижков, М.В. Мулярец, Е.С. Кучеренко. - № 2005118824/14; заявлено 17.06.2005; опубликовано 10.12. 2006, Бюл. №34. – 2с. 3. Патент 2284152 С1 РФ, (51) МПК А61В 8/00. Способ диагностики рецидива рака гортани после резекции / Л.Г. Кожанов, А.М. Сдвижков, М.В. Мулярец, Е.С. Кучеренко. - № 2005118825/14; заявлено 17.06.2005; опубликовано 27.09. 2006, Бюл. №27. – 2с. 4. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., Мулярец М.В. Эхосонография в диагностике эндофитного рака гортани // Сибирский онкологич. журн. -2006. - № 51. - С. 52. 5. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., Мулярец М.В. Эхосонография гортани при планировании операции по поводу рака.// Журнал практической и теоретической биологии и медицины. – М., 2006. – Т. 5, №2. - С. 231-233. 6. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., Мулярец М.В. Эхосонография в диагностике эндофитного рака гортани. // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Анапа 28 мая - 01 июня 2006. – С. 52. 7. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., Мулярец М.В., Романова Е.С. Эхосонография гортани при планировании операции по поводу рака. // Материалы ХV11 съезда оториноларигологов России. - Санкт-Петербург 2006. – С. 382. 8. Патент 2294148 С1 РФ, (51) МПК А61В 8/00. Способ оценки величины просвета резецированной гортани / Л.Г. Кожанов, А.М. Сдвижков, М.В. Мулярец, Е.С. Кучеренко, Г.В. Елисееенков. - № 2005118826/14; заявлено 17.06.2005; опубликовано 27.02. 2007, Бюл. № 6. – 2с. 9. Мулярец М.В., Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М, Романова Е.С. Значение эхосонографии в оценке распространенности инфильтративного рака гортани. // Материалы V1 21 Всероссийской конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. Приложение. - 2007. - Москва. - С.255-256. 10. Романова Е.С., Кожанов Л.Г., Мулярец М.В. // Оценка функциональных результатов резекций гортани. Материалы V1 Всероссийской конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. Приложение. М., 2007. – С. 259-260. 11. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., Мулярец М.В., Трофимова Е. Ю. Значение эхосонографии в диагностике рака гортани. // Пятая научно-практическая конференция. Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии. – М., 2007. – С. 28. 12. Мулярец М.В. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М. Возможности эхографии в диагностике рака гортани. // Х11 Российский онкологический конгресс. Москва 18-20 ноября 2008. – С. 173. 13. Кожанов Л.Г., СдвижковА.М, Мулярец М.В., Шатская Н.Х. Клинические аспекты эхосонографии гортани при планировании лечения по поводу рака. // Материалы V11 Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. Приложение. - 2008. – С. 302-303. 14. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М, Мулярец М.В. Клинические аспекты эхосонографии гортани при планировании лечения по поводу рака. // Международный конгресс по онкохирургии. Онкохирургия. – 2008. - №2 – С. 88. 15. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М.,Мулярец М.В., Романова Е.С. Клиническое значение эхосонографии гортани в диагностике рака. // Вестник оториноларингологии. - 2008. №2. – С. 46-49. 16. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., Сорокин В.Н., Романова Е.С.,Мулярец М.В. Экономные операции при раке гортани. Вестник оториноларингологии. – 2008. - №5. - С.50-52. 17. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М, Мулярец М.В. Возможности ультразвукового исследования гортани в диагностике рака. // 111 конгресс с международным участием «Опухоли головы и шеи». – Сочи 2009. – Т. 1, №2. - С. 18. 18. Мулярец М.В., Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М. Роль сонографии гортани в диагностике и при планировании хирургических вмешательств по поводу рака гортани. // Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.– Минск 16-19 июля 2009г. - Т.20, №2 (прил. 1), - С. 81. 19. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М, Мулярец М.В. Значение эхосонографии гортани в диагностике и при планировании операции по поводу рака. // Материалы III симпозиума с Международным участием «Опухоли головы и шеи», г. Сочи, 2009.- С. 21. 20. Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М, Мулярец М.В.Роль ультразвукового исследования в диагностике рака гортани. Материалы 1Х Российской конференции оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. – 2010. – (прил.1). – С. 282-283. 21. Мулярец М.В., Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., Шацкая Н.Х. Ультразвуковая диагностика рака гортани.// Материалы Х Российского конгресса оториноларингологов. Вестник оториноларингологии. – 2011. –(прил.). – С. 293-294. 22. Кожанов Л.Г., И., Сдвижков А.М., Трофимова Е.Ю., Мулярец М.В. К вопросу эхосонографии при раке гортани. // 1 Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи.Онкохирургия. V. 5. - Спецвыпуск №1– 2013. – С. 39. 22 23. Мулярец М.В. Значение пункции под контролем УЗИ при раке гортани. //V111съезд онкологов и радиологов СНГ и Евразии. // Евразийский онкологический журнал. - Казань 16-18 сентября 2014. - №3, - С. 182-183. 24. Мулярец М.В., Кожанов Л.Г., Трофимова Е.Ю. Современные аспекты ультразвуковой диагностики рака гортани. //XIII Московская ассамблея «Здоровье столицы». – 2014. – С. 149. Сокращения ДЛТ -дистанционная лучевая терапия КТ – компьютерная томография УЗИ – ультразвуковое исследование ПХТ- полихимиотерапия ТАПБ – тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия ФБС - фибробронхоскопия ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
