Цервикокраниалгии
advertisement
Цервикокраниалгии интервенционные методы лечения ГБ Баринов Алексей Николаевич доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета старший научный сотрудник НИО неврологии НИЦ ГБОУ 1 Московского Государственного Медицинского Университета им И.М.Сеченова Патогенез цервикогенной головной боли Боль Ядро тройничного нерва Тригеминоцервикальный комплекс Диагностические критерии цервикокраниалгии А. боль в одной или нескольких областях головы и/или лица, связанная с источником в шее, соответствующая критериям С и Д В. наличие клинических, лабораторных и/или визуализационных признаков нарушения состояния шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые могут быть признаны источником головной боли; С. свидетельство того, что головная боль вызвана заболеванием или дисфункцией шейного отдела, основывающееся хотя бы на одном из критериев: - клинические признаки того, что источником боли является структура шеи - регресс головной боли после диагностической блокады шейной структуры или иннервирующего эту структуру нерва с использованием плацебо- или другого адекватного контроля; Д. исчезновение головной боли не менее чем на 3 месяца после успешного лечения заболевания или дисфункции шейного отдела, вызвавшей боль. 5 критериев из 6, то распространенность 4,6% популяции если же обязательными считать все 6 критериев - 1% Сложности диагностики цервикокраниалгии Невралгия затылочного нерва 100% Пучковая головная боль Цервикогенная 31% 16% головная боль 43% ГБН Мигрень Цервикогенные головные боли Чаще после сна Характерное распространение боли Без смены стороны Фото-фонофобия,тошнота, покраснение глаза, риноррея Иррадиация в руку Ограничение движений в шее Провоцируются движениями в шее, вынужденным положением давлением на точку выхода ЗН Уменьшаются после блокады Синдром Барре-Льеу? Миофасциальная боль - варианты Подзатылочные мышцы Синдром нижней косой мышцы - постоянная ноющая головная боль в шейно-затылочной области, как правило, без приступообразных усилений и вегетативных зрительных нарушений. - боль усиливается при ротации головы в здоровую сторону, вследствие растягивания нижней косой мышцы головы. нижняя косая мышца головы сдавливает большой затылочный нерв в треугольнике, образованном тремя подзатылочными мышцами: большой задней прямой мышцей, верхней и нижней косыми мышцами нижняя косая мышца головы начинается от остистого отростка аксиса и крепится к поперечному отростку атланта. Иннервируется корешками C1-C2. Функция мышцы заключается в ротации головы в сторону сокращенной мышцы Блокада нижней косой мышцы Шейные фасеточные суставы и нервы Отраженная боль от фасет Денервация фасеточных суставов • Лазерная деструкция • Радиочастотная деструкция Затылочные нервы и корешки Затылочные нервы и корешки Затылочные нервы и корешки Затылочные нервы и корешки Невралгия большого затылочного нерва А. Пароксизмальная колющая боль, сопровождающаяся или не сопровождающаяся в межприступном периоде постоянной ноющей болью, в зоне иннервации большого, малого и/или третьего затылочных нервов В. Повышенная чувствительность нерва при пальпации С. Боль временно прекращается после местной анестезирующей блокады поврежденного нерва Большой затылочный нерв Большой затылочный нерв является основной ветвью 2го шейного корешка спинномозгового нерва и осуществляет инервацию скальпа от уровня наружного затылочного бугра до теменной области. Большой затылочный нерв Локализация участка большого затылочного нерва удобного для блокады и аблации соответствует приблизительно границе медиальной и средней трети на линии между наружным затылочным бугром и центром сосцевидного отростка. Нерв расположен рядом с затылочной артерией и может быть также локализован путем ее пальпации Соотношение нервов и артерии Красные флажки головной боли В 1% случаев головная боль может быть симптомом потенциально опасного заболевания • Внезапно возникшая очень сильная головная боль • Боль возникает/усиливается при физической, сексуальной нагрузке, кашле, чихании • Боль возникла впервые после 50 лет • Боль возникла впервые у онкологического пациента • Боль сопровождается другими соматическими или неврологическими симптомами (лихорадка, сыпь, нарушения движения, нарушения сознания, судорожные приступы и т.д.) Дифференциальная диагностика хронической ежедневной головной боли с длительными приступами Хроническая мигрень1 Гемикрания континуа1 1. Pascual J, et al. Curr Pain Headache Rep 2001;5:529–36. Новая ежедневная персистирующая головная боль1 Хроническая головная боль напряжения1 Дифференциальный диагноз ХЕГБ Хроническая мигрень ХГБН ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ Ботулотоксин-А лицензирован для профилактического лечения хронической мигрени • Ботулотоксин-А показан для:1 • облегчения симптомов мигрени, отвечающей критериям хронической мигрени (головные боли присутствуют 15 дней в месяц или более, из них не менее 8 дней – мигрень) при неадекватном ответе на применение профилактических противомигренозных препаратов или их непереносимости 1. Ботокс®. Инструкция к применению. Дизайн исследования «PREEMPT» «PREEMPT» (от англ. REsearch Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy) – «Исследование профилактической терапии мигрени» III фазы. • PREEMPT состояла из двух исследований III фазы у пациентов с ХМ1 • • • • • • • • Самая крупная клиническая программа с участием пациентов с ХМ (1384 пациентов) Глобальное исследование в 122 центрах в Северной Америке (106) и Европе (16) 24-недельная, рандомизированная, двойная слепая, плацебо-контролируемая фаза 32-недельная, открытая фаза БОТОКС® вводился в суммарной дозе 155 Ед в 31 фиксированную точку в фиксированной дозе В группе плацебо инъекции физиологического раствора выполнялись в такие же 31 точки Стратегия «следуя за болью» давала возможность введения дополнительных 40 Ед Симптомы головной боли и принимаемые препараты ежедневно фиксировались в телефонном дневнике Двойная слепая фаза Открытая фаза Телефонный разговор Первичная временная точка Недели Исходно –4 ХМ = хроническая мигрень 1. Dodick DW et al. Headache 2010;50:921–36 Рандомизация 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 1 2 3 4 5 Лечение Лечение Лечение Лечение Лечение 52 56 Обобщенная первичная конечная точка PREEMPT (24 и 56 недели): число дней с головной болью1 • Значимое уменьшение числа дней с головной болью по сравнению с плацебо (p<0,001 на 24 неделе) • Сохранялось к концу 56недельного открытого периода (p=0,019)1 Двойная слепая фаза: БОТОКС® (n=688) Открытая фаза: Все пациенты получали БОТОКС® недели исследования Плацебо (n=696) БОТОКС® (n=688) p<0,001 на 24 неделе p=0,019 . 1. Aurora SK et al. Headache 2011;51:1358–73 PREEMPT: Обобщенный анализ эффективности (24 неделя) • В группе БОТОКС® отмечался достоверно больший процент пациентов с уменьшением исходного количества эпизодов головной боли, по меньшей мере на 50%, чем в группе плацебо • 47,1% в сравнении с 35,1%; p<0,0011 • Лечение БОТОКС® приводило к снижению: • частоты приступов головной боли • числа дней с умеренной/тяжелой головной болью • числа дней с мигренью и эпизодов мигрени • Обобщенного числа часов с головной болью в соответствующие дни во всех временных точках, включая 24 неделю1 1. Dodick DW et al. Headache 2010;50:921–36 Механизм действия ботулотоксина при мигрени • Приход потенциала действия вызывает приток Ca2+ • Увеличение концентрации Ca2+ и формирование SNAREкомплекса посредством VAMP, SNAP-25 и синтаксина, позволяет везикулам связываться с пресинаптической мембраной • Нейротрансмиттеры высвобождаются в синаптическую щель ACTION POTENTIAL = потенциал действия; GLUTAMATE = глутамат; SYNAPTIC CLEFT = синаптическая щель; КГСП = кальцитонин ген-связанный пептид; VAMP = синаптобревин; SNARE COMPLEX = комплекс SNARE; SNAP-25 = синаптосомально ассоциированный белок -25 1.Ramakrishnan NA, et al. Mol and Cell Neuro 2012;50:58-69 BOTOX®: подавление высвобождения нейротрансмиттеров. • БОТОКС® препятствует высвобождению нейротрансмиттеров в сенсорных нейронах ACTION POTENTIAL = потенциал действия; Injected BOTOX® = Инъекционно вводимый БОТОКС® 1. Aoki KR. Neurotoxicology 2005;26:785–93 2. Ramakrishnan NA, et al. Mol and Cell Neuro 2012;50:58-69 Ботулотоксин-А при хронической мигрени: парадигма инъекционного введения* • Эта процедура рекомендуется всем пациентам с хронической мигренью вне зависимости от того, является боль односторонней или двусторонней1 • Всего производится 31 инъекция ботулотоксина-А по методике «фиксированная доза, фиксированные точки»в конкретные мышцы головы и шеи в минимальной дозе 155 Ед на пациента. • Далее, при необходимости, по методике «следуя за болью» проводятся дополнительные инъекции в заранее определенные группы мышц. *Боль, возникающая 15 дней в месяц или более, в течение, по меньшей мере, 8 из которых она является мигренозной. 1.Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18 Анатомическая локализация точек инъекций соответствует распределению и областям иннервации тригеминальной сенсорной системы 1. Binder WJ, Blitzer A. Facial Plast Surg Clin N Am. 2003;11:465-475. 2. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18. Анатомическая локализация точек инъекций соответствует распределению и областям иннервации тригеминальной сенсорной системы надблоковый нерв надглазничный нерв 1. Binder WJ, Blitzer A. Facial Plast Surg Clin N Am. 2003;11:465-475. 2. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18. Ушно-височный нерв 1. Binder WJ, Blitzer A. Facial Plast Surg Clin N Am. 2003;11:465-475. 2. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18. Ушно-височный нерв ушно-височный нерв малый затылочный нерв 1. Binder WJ, Blitzer A. Facial Plast Surg Clin N Am. 2003;11:465-475. 2. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18. Большой и третий затылочный нервы 1. Binder WJ, Blitzer A. Facial Plast Surg Clin N Am. 2003;11:465-475. 2. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18. Большой и третий затылочный нервы большой затылочный нерв третий затылочный нерв 1. Binder WJ, Blitzer A. Facial Plast Surg Clin N Am. 2003;11:465-475. 2. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18. PREEMPT. Парадигма инъекций ботулотоксина-А: точки инъекции при хронической мигрени Всего 31 точка инъекций в семь специфических областей головы и шеи; минимальная доза ботулотоксина-А 155 Ед на пациента1 A.Сorrugator: 5 Ед с каждой стороны E.Occipitalis: 15 Ед с каждой стороны*† D. Temporalis: F.Cervicalis paraspinalis: 20 Ед с каждой B.Рrocerus: 5 Ед (одна точка) 10 Ед с каждой стороны стороны*† C.Frontalis: 10 Ед с каждой стороны G.Тrapezius: 15 Ед с каждой стороны*‡ *Дополнительные единицы препарата БОТОКСмогут вводиться на усмотрение врача. †До двух дополнительных доз (2 x 5 единиц). ‡До четырех дополнительных доз (4 x 5 единиц). PREEMPT. Парадигма инъекций ботулотоксина-А: точки инъекции при хронической мигрени Frontalis: 4 x 5 Ед Temporalis: 8 x 5 Ед*† Occipitalis: 6 x 5 Ед*† Procerus: 1 x 5 Ед Corrugator: 2 x 5 Ед Cervicalis paraspinalis: 4 x 5 Ед Trapezius: 6 x 5 Ед*‡ *Дополнительные единицы препарата БОТОКС® могут вводить по усмотрению врача. †До двух дополнительных доз (2 x 5 единиц). ‡До четырех дополнительных доз (4 x 5 единиц). 1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18 Введение в m. procerus и mm. corrugator B. Рrocerus: 5 Ед1 A. Сorrugator: 5 Ед в каждую точку1 Положение пациента: лежа на спине Доза: 3 инъекции объемом 0.1 мл (всего 15 Ед, разделенных на 3 точки введения)1 . 1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18 Введение в mm. frontalis C. Frontalis: 5 Ед в каждую точку Положение пациента: лежа на спине Доза: 2 инъекции объемом 0.1 мл с каждой стороны (всего 20 Ед, разделенных на 4 точки введения)1 1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18 Введение в mm. temporalis D. Temporalis: 5 Ед в каждую точку1 D. Temporalis: 5 Ед в каждую точку1 Положение пациента: лежа на спине Доза: 4 инъекции объемом 0.1 мл с каждой стороны (всего 40 Ед, разделенных для 8 точек введения)1 1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18 Введение в mm. occipitalis E. Occipitalis: 5 Ед в каждую точку1 выйная линия грудино-ключичнососцевидная мышца Положение пациента: сидя Доза: 3 инъекции объемом 0.1 мл с каждой стороны (всего 30 Ед, разделенных на 6 точек введения) . 1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18 Введение в mm. cervicalis paraspinalis F. Cervicalis paraspinalis: 5 Ед в каждую точку M. semispinalis capitis M. splenius capitis M. trapezius M. levator scapulae Положение пациента: сидя Доза: 2 инъекции объемом 0.1 мл с каждой стороны (всего 20 Ед, разделенных на 4 точки введения) . 1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18 Введение в mm. trapezius G. Trapezius: 5 Ед в каждую точку G. Trapezius: 5 Ед в каждую точку Положение пациента: сидя Доза: 3 инъекции объемом 0.1 мл с каждой стороны (всего 30 Ед, разделенных на 6 точек введения) . 1. Blumenfeld A et al. Headache 2010;50:1406–18 Условия хранения и срок годности ботулотоксина А Ботокс®. Инструкция по применению. 2013 •Препарат транспортируется и хранится при температуре 2-8 ºC или в морозильной камере при температуре минус 5 ºC и ниже в закрытых, опечатанных и маркированных емкостях в местах, не доступных для детей. •Срок годности препарата 3 года. Препарат нельзя использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке. •Восстановленный препарат Ботокс ® может храниться в холодильнике при температуре 2-8°С в течение 24 часов. «Убийцы» ботулотоксина •витамины группы Б (B1+B6+B12) •антиоксиданты •антихолинэстеразные средства •ацетил-L-карнитин Синдром Николау (синоним – медикаментозная эмболия кожи) описан W.Freudenthal в 1924 г. и S.Nicolau в 1925 г симптомокомплекс осложнений эмболической природы после внутримышечного введения препаратов возможно, к его развитию приводит локальное повышение КФК в месте введения Синдром Николау побледнение и резкая боль в месте инъекции побледнение быстро сменяется эритемой, которая через сутки преобразуется в ретикулярное ливедо («мраморный» вид кожи) синюшно-багрового цвета сетчатые или пятнистые синюшные участки пропитываются геморрагическим экссудатом и некротизируются, участки некроза сливаются кроме кожи, часто наблюдается некроз подкожной жировой клетчатки и мышц отграничение некроза наступает через 1-2 недели в конечной стадии струп из некротизированной ткани отторгается с образованием язв, которые очень медленно в течение нескольких месяцев заживают с образованием атрофического рубца. Синдром Николау побледнение и резкая боль в месте инъекции побледнение быстро сменяется эритемой, которая через сутки преобразуется в ретикулярное ливедо («мраморный» вид кожи) синюшно-багрового цвета сетчатые или пятнистые синюшные участки пропитываются геморрагическим экссудатом и некротизируются, участки некроза сливаются кроме кожи, часто наблюдается некроз подкожной жировой клетчатки и мышц отграничение некроза наступает через 1-2 недели в конечной стадии струп из некротизированной ткани отторгается с образованием язв, которые очень медленно в течение нескольких месяцев заживают с образованием атрофического рубца. Синдром Николау побледнение и резкая боль в месте инъекции побледнение быстро сменяется эритемой, которая через сутки преобразуется в ретикулярное ливедо («мраморный» вид кожи) синюшно-багрового цвета сетчатые или пятнистые синюшные участки пропитываются геморрагическим экссудатом и некротизируются, участки некроза сливаются кроме кожи, часто наблюдается некроз подкожной жировой клетчатки и мышц отграничение некроза наступает через 1-2 недели в конечной стадии струп из некротизированной ткани отторгается с образованием язв, которые очень медленно в течение нескольких месяцев заживают с образованием атрофического рубца. Синдром Николау побледнение и резкая боль в месте инъекции В литературе тканей при введении: побледнение описаны быстро некрозы сменяется эритемой, которая НПВСсутки : диклофенака, пироксикама, кетопрофена, через преобразуется в ретикулярное ливедо ибупрофена, фенилбутазона («мраморный» вид кожи) синюшно-багрового цвета Кортикостероидов: дексаметазона, кортивазола, сетчатые или пятнистые синюшные участки триамцинолона, параметазона, гидрокортизона пропитываются геморрагическим экссудатом и Местных анестетиков: некротизируются, участки лидокаина некроза сливаются кроме кожи, часто наблюдается некроз подкожной Психотропных ср-в: фенобарбитал, хлорпромазин жировой клетчатки и мышц Антигистаминных: дифенгидрамин, гидроксизин отграничение некрозаинтерферона-α, наступает через 1-2 недели К Цианкобаламина, витамина всолей конечной стадии струп из некротизированной ткани висмута отторгается с образованием язв, которые очень медленно в течение нескольких месяцев заживают с образованием атрофического рубца. Синдром Николау побледнение и резкая боль в месте инъекции В литературе тканей при введении: побледнение описаны быстро некрозы сменяется эритемой, которая НПВСсутки : диклофенака, пироксикама, кетопрофена, через преобразуется в ретикулярное ливедо ибупрофена, фенилбутазона («мраморный» вид кожи) синюшно-багрового цвета Кортикостероидов: дексаметазона, кортивазола, сетчатые или пятнистые синюшные участки триамцинолона, параметазона, гидрокортизона пропитываются геморрагическим экссудатом и Местных анестетиков: некротизируются, участки лидокаина некроза сливаются кроме кожи, часто наблюдается некроз подкожной Психотропных ср-в: фенобарбитал, хлорпромазин жировой клетчатки и мышц Антигистаминных: дифенгидрамин, гидроксизин отграничение некрозаинтерферона-α, наступает через 1-2 недели К Цианкобаламина, витамина всолей конечной стадии струп из некротизированной ткани висмута отторгается с образованием язв, которые очень медленно в течение нескольких месяцев заживают с образованием атрофического рубца. Синдром Тахона - - - 1 случай на 8000 инъекций (или на 6,5 лет практики) 39% - при эпидуральном введении ГКС, 30% - в руку, 24% в ногу, 7% - др. место. вводили: кортивазол – 67%, гидрокортизон – 25%, бетаметазон – 7%, параметазон – 1% в течение 1-5 минут после инъекции развивается острая интенсивная боль в спине: пояснице (84%) и/или ягодице (25%) и/или грудном отделе (36%) сопровождался: тревогой 87%, одышкой 64%, покраснением лица 64%, потливостью 41%, возбуждением 29%, преходящим кашлем 23%, болью в животе 20%, гипертензией 15%, побледнением – 10%, гипотензией 8%, диарреей 3%, головной болью – 3%, крапивницей – 2% длительность симптоматики 25±71 минут. рецидив у 14% пациентов за внимание
