303 - - Институт повышения квалификации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»
А.Л. Осипов, В.Е. Воловик, А.Г. Рыков
Лечение переломов
проксимального отдела бедра
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия
для системы послевузовского профессионального
образования врачей
Хабаровск
2008
УДК 616.718.4-001.5-08(075.9)
ББК 54.58я75
О-74
Осипов, А.Л. Лечение переломов проксимального отдела бедра: учеб. пособие для слушателей циклов послевуз. проф. обучения /
А.Л.Осипов, В.Е. Воловик, А.Г. Рыков; М-во здравоохранения Хабар. края, ГОУДПО «Ин-т повышения квалификации специалистов
здравоохранения». – Хабаровск: Изд. центр ИПКСЗ, 2008. – 89 с.
Авторы:
Алексей Леонтьевич Осипов – ассистент кафедры травматологии и ортопедии;
Валерий Евгеньевич Воловик – зав. кафедрой травматологии и ортопедии,
д.м.н., профессор;
Александр Геннадьевич Рыков – доцент кафедры травматологии и ортопедии,
к.м.н.
Рецензенты:
Н.И. Воронин – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ Амурской Государственной медицинской академии;
Березуцкий С.Н. – и.о.зав.кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ
ВПО
Дальневосточный
государственный
медицинский
университет
РОСЗДРАВА, к.м.н.
Настоящее учебное пособие посвящено одному из наиболее актуальных
направлений научных исследований и практического здравоохранения – лечению переломов проксимального отдела бедра у взрослых.
Частота данных повреждений, отсутствие системного подхода к диагностике и лечению, значительный технологический «прорыв» в травматологии и
ортопедии, позволяющий применять современные методы остеосинтеза и эндопротезирования при повреждениях проксимального отдела бедра, стали предпосылкой к созданию этого пособия.
Учебное пособие рекомендуется для врачей травматологов-ортопедов,
хирургов, ревматологов, реабилитологов, анестезиологов-реаниматологов и
врачей других специальностей.
Утверждено на заседании ЦМС института повышения квалификации
специалистов здравоохранения 21.10.2008
2
Содержание
1.
Актуальность проблемы…………………………………….………....4
2.
Анатомия тазобедренного сустава…………………………................8
3.
Классификация переломов……………………………..………….......9
4.
Клиника обследование…………………….……………….…...........12
5.
Лечение.……………………………………………………………….13
6.
Консервативное лечение вертельных переломов…………..…...….14
7.
Хирургическое лечение …………………………………………...…15
8.
Лечение несращений вертельных переломов………………….....…18
9.
Лечение переломов шейки бедренной кости………………..….......19
10.
Лечение несращений переломов шейки бедра …………………....27
11.
Однополюсное эндопротезирование ………...…………………….30
12.
Тотальное эндопротезирование…………………………………….33
13.
Периоперационное ведение пациентов……..………………….….39
14.
Профилактика и лечение ТЭО………………………………..…….40
15.
Профилактика инфекционных осложнений………………….……49
16.
Осложнения протезирования …………………………………...….52
17.
Стрессовое ремоделирование …………………………………..….73
18.
Остеопороз…………………………………………………...………77
19.
Реабилитация пациентов ……………………………………….......79
20.
Контрольные вопросы …………………………………….………..85
21.
Список литературы …………………………………………............89
3
Актуальность проблемы
Одно из наиболее тяжелых осложнений остеопороза – перелом проксимального отдела бедренной кости из сугубо медицинской проблемы трансформировалось в глобальную социально-экономическую. Показатели смертности, инвалидности и стоимости медицинской услуги при переломе проксимального отдела бедра выше, чем при всех других остеопоротических переломах вместе взятых. У половины больных, выживших после перелома бедра,
снижается качество жизни, треть из них утрачивает способность к самообслуживанию и нуждается в длительном постоянном уходе.
Актуальность проблемы лечения пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости обусловлена рядом причин. Во-первых; основную
массу пациентов составляют лица пожилого и старческого возраста. В связи с
демографическими сдвигами, приводящими к постарению населения, увеличению доли пожилых и старых в популяции, отмечается удваивание числа случаев переломов проксимального отдела бедра у женщин каждые 5–6 лет, у мужчин каждые 7–8 лет. По данным французских авторов ежегодно получают
травмы проксимального отдела бедренной кости 56 000 человек и затраты на
лечение составляют 3,7 млрд франков ежегодно. Частота возникновения перелома возрастает до 1200 случаев на 100 000 у женщин 80-летнего возраста,
среди мужчин того же возраста цифры достигают 400 на 100 000. В США ежегодно получают подобные травмы 300 000 человек. Стоимость лечения данной
категории пациентов обходится федеральному бюджету США в сумму 7–10
миллиардов долларов в год. В Великобритании количество коек, занятых пациентами с переломами шейки бедра составляет 20 % от всех ортопедических
коек, 80 % пациентов – женщины старше 65 лет. Затраты на лечение больных с
переломами бедра на фоне остеопороза в графстве Англия и Уэльс составляют
614 млн фунтов стерлингов ежегодно.
Таблица 1
Частота переломов проксимального отдела бедренной кости (на
100.000 населения) в возрасте 50 лет и старше в различных популяциях мира
Частота переломов
шейки бедра
Мужчины
Женщины
575
1391
551
1293
291
622
49
100
203
620
168
443
Географическая область
Швеция
Норвегия
Швеция (Стокгольм)
Финляндия (Куопио)
Дания
Швейцария
4
Исландия
Англия
Англия (Йоркшир)
Югославия
Польша
Мальта
США, Калифорния (белое население)
США, Калифорния (негритянское население)
США, Калифорния (выходцы из
стран Латинской Америки)
Новая Зеландия (белое население)
Новая Зеландия (маори)
Гонконг
Сингапур
ЮАР (Йоганнесбург)
148
114
96
105
61
72
207
144
90
544
388
275
127
109
131
559
219
197
151
182
96
100
38
620
107
153
75
26
J. Falch и соавт. отмечали экспоненциальный рост числа переломов проксимального конца бедра с увеличением возраста. Так, на 10 000 жителей в
возрасте 30 лет регистрируется 0,9–1,1 случая, в возрасте 50 лет – 7,8–5,0 случая.
Имеется различие количества возникающих переломов в зависимости от пола.
Среди женщин в возрасте 60 лет – 29 случаев, среди мужчин – 16; в возрасте 75
лет – 142 и 65 соответственно. Среди женщин в возрасте 80 лет перелом шейки
бедра составил 152 случая. У мужчин 96 переломов шейки бедра. У женщин
в возрасте 90 лет было зарегистрировано 479 переломов, у мужчин – 309.
A. Swanson и G. Murdoch отметили, что риск перелома проксимального
конца бедренной кости в возрасте 80–84 года превышает 2500 на 100 000 жителей.
L. Hedlund и соавторы изучая влияние возраста и пола на частоту переломов шейки бедра установили: среди мужчин старше 75 лет преобладают переломы шейки бедра. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости у
женщин удваивается каждые 5–6 лет, у мужчин – каждые 7–8 лет.
В связи с ростом удельного веса пожилых больных с остеопорозом в популяции в целом, частота переломов проксимального отдела бедра в последние
60 лет утроится (Дамбахер М. А., Шахт Е., 1996).
В России в 1998 г. было предпринято многоцентровое исследование эпидемиологии основных остеопоротических переломов в 12 городах России. Одна из целей исследования заключалась в определении частоты переломов проксимального
отдела бедренной кости среди городского населения в возрасте 50 лет и старше в
различных регионах страны за период 1992–1997 гг. Общая численность населения
в возрасте 50 лет и старше, обследованного в 16 городах, составила 1.749.274 человек. Исследование показало, что частота переломов бедра за изучаемый период во
всех городах составила 100,9 на 100.000 (77,0 среди мужчин и 115,5 среди женщин).
Частота переломов шейки бедра среди мужчин за изучаемый период колебалась от
5
39,0/100.000 до 180,7/100.000 причем 86 % переломов произошли в результате минимальной травмы. Частота переломов шейки бедра среди женщин колебалась
в несколько больших пределах, чем среди мужчин: от 49,3/100.000 до 268,9/100.000
Переломы в результате минимальной травмы у женщин были отмечены в 97 % случаев. Показатели частоты у женщин, аналогичны таковым мужчин. Частота переломов бедра, составившая у 50–54-летних женщин и мужчин соответственно 22,7 и
31,3 на 100.000, увеличивалась с возрастом сначала медленно, но после 65–74 лет
наступал ее экспоненциальный рост, особенно выраженный у женщин. В возрастной группе 80 лет и старше этот показатель достиг уровня 818/100.000 у женщин и
476/100.000 у мужчин.
Таблица 2
Частота переломов шейки бедра (на 100000 населения) в городах
России за период 1992–1997 гг.
Города
Тюмень
Тула
Чапаевск
Хабаровск
Ярославль
Екатеринбург
Шелехов
Новотроицк
Жигулевск
Ангарск
Новокуйбышевск
Саратов
Электросталь
Оренбург
Соль-Илецк
Усть-Илимск
Частота переломов
Мужчины Женщины
М:Ж
180,7
268,9
1:1,5
144,2
115,2
1,3:1
109,1
131,7
1:1,2
88,6
126,0
1:1,4
86,4
120,9
1:1,4
82,0
161,3
1 :2,0
81,8
84,1
1:1
78,6
120,0
1:1,5
78,6
93,3
1 : 1,2
69,3
128,6
1:1,9
67,5
71,3
1:1
49,4
61,1
1 : 1,2
45,9
84,6
1:1,8
42,3
49,3
1 : 1,1
40,6
53,7
1:1,3
39,0
87,4
1 :2,2
Во-вторых; неудовлетворительные результаты лечения переломов шейки
бедра. У больных старше 60 лет при хирургическом лечении сращение перелома шейки бедра происходит лишь в 60 % случаев. Частота несращений переломов достигает 25 %. При сращении перелома асептический некроз головки
бедренной кости развивается в 10–50 % случаев. Частота развития посттравматического остеоартроза тазобедренного сустава достигает 40 %. С. W. Miller
проведя ретроспективный анализ лечения 360 больных с переломами шейки
бедра, показал, что лишь в 51 % случаев у пациентов восстановилась способность к самостоятельному передвижению, а в 22 % случаев результат лечения
был неудовлетворительным. Консервативная же тактика лечения пациентов
обречена на неудачу – в 80 % случаев.
6
В третьих; с возрастом, под влиянием различных эндогенных эндокринных и экзогенных факторов резко снижаются прочностные характеристики кости с развитием остеопении, а затем остеопороза. В последние годы остеопороз
все чаще считается виновником неудачного исхода оперативного лечения переломов шейки бедра. Переломы проксимального отдела бедра у лиц пожилого
возраста в 92 % случаев происходят на фоне остеопороза, подтвержденного
данными рентгеновской двухэнергетической денситометрии (DEXA). В 75 %
случаев выявляются также биохимические отклонения, свидетельствующие о
нарушении механизмов ремоделирования костной ткани, а именно: гипокальциемия, повышение активности щелочной фосфатазы или транзиторная гиперкальциемия.
Большинство переломов на фоне остеопороза возникает при минимальной травме (падение с высоты роста), или спонтанно (переломы тел позвонков,
перестроечные переломы шейки бедренной кости или других костей). Однако
не исключается возникновение переломов на фоне остеопороза и вследствие
тяжелой травмы, особенно у лиц молодого и среднего возраста. В этих случаях
остеопороз чаще всего своевременно не диагностируется и для остеосинтеза
используют методики и импланты, не учитывающие имеющиеся структурные
нарушения, снижающие прочность не только губчатой, но и кортикальной кости, которой отводится доминирующая роль в противостоянии прилагаемым
нагрузкам. Повышение риска переломов чаще всего связывают со снижением
минеральной плотности костной ткани (МПКТ), диагностируемой методом
DEXA. Однако, переломы шейки бедра нередко происходят на фоне нормальных показателей МПКТ и отсутствуют при низких ее значениях.
Это дает основание считать, что способность шейки бедренной кости к деформации под действием нагрузки, оказывая существенное влияние на прочность,
довольно слабо зависит от величины минеральной насыщенности. По-видимому,
предел упругих деформаций и способность шейки деформироваться под действием
нагрузки отражают качественное состояние костной ткани, которое не сводится к
количеству минералов на единицу прочности, а является самостоятельной значимой
характеристикой кости. Разрушающие нагрузки на шейку бедра, возникающие
при ходьбе, нагрузки при падении на приведенное бедро резко снижаются. Так
у лиц старше 60 лет в положении стоя на двух ногах запас прочности кости
шейки бедра составляет 7,9 кН, при ходьбе этот показатель снижается до 4 кН,
а при падении на приведенную конечность падает до 1 кН с возникновением
реальной угрозы перелома шейки бедра.
Другими словами, качественное состояние костной ткани во многом определяет ее прочность и, наряду с минеральной насыщенностью, оказывает влияние на
риск развития переломов. Это положение позволяет объяснить отсутствие переломов в указанной выше группе больных с меньшими значениями МПКТ, чем у больных с переломами.
Несмотря на то, что обменные процессы более интенсивно протекают в губчатой кости, и ее потеря чаще обнаруживается при рентгеновской денситометрии, в
7
последние годы появляется все больше работ, в которых прочность кости связывают прежде всего с состоянием ее кортикального слоя.
Особый интерес представляют данные, согласно которым в субкапитальной
области на фоне наибольшей плотности трабекулярной кости имеет место
наименьшая по сравнению с другими отделами шейки бедра плотность кортикальной кости. По-видимому, такое соотношение кортикальной и губчатой костной
ткани лежит в основе того, что переломы шейки бедренной кости у больных остеопорозом происходят в субкапитальной области с наибольшей частотой. Таким образом, прочность шейки бедра зависит не только от величины МПКТ, но и от структурных особенностей, выражающихся в распределении губчатой и компактной кости.
У пожилых людей часто обнаруживаются симптомы недостаточности витамина D. Более того, есть данные, что переломы проксимального отдела бедра чаще
выявляются у лиц с низкими концентрациями активных метаболитов витамина D в
крови.
В четвертых; практически все пациенты пожилого и старого возраста
имеют сопутствующую соматическую патологию: заболевания сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной системы, органов желудочнокишечного тракта. Нередко подобные заболевания находятся в стадии субкомпенсации и декомпенсации. Перелом шейки бедра зачастую является завершающим звеном в жизненном пути пациента. Смертность в течение первого года
после этого перелома составляет от 12 до 40 % в зависимости от исследованной популяции; она выше среди мужчин по сравнению с женщинами и у лиц с
сопутствующими заболеваниями. Примерно 8 % мужчин и 3 % женщин в возрасте старше 50 лет умирают в стационаре, будучи госпитализированными в
связи с переломом бедра. Особенно высока смертность в течение первых 6 месяцев после перелома: она на 5–20 % выше, чем смертность лиц того же возраста без перелома. Проведенное во Франции двухлетнее наблюдение больных, перенесших перелом шейки бедра, показало, что 21 % из них умерли в
течение первых 3-х месяцев после перелома, причем смертность среди мужчин была в два раза выше, чем среди женщин. 20–80 % пациентов с травмами
шейки бедра умирают в первые 6 месяцев после травмы.
Анатомия тазобедренного сустава
Приступая к изучению повреждений, целесообразно напомнить об анатомии и особенностях кровоснабжения проксимального отдела бедра. Головка и
шейка бедренной кости участвуют в формировании тазобедренного сустава.
Шейка лишена надкостницы. Фиброзная капсула сустава прикрепляется к краю
вертлужной впадины и к шейке бедра: по передней поверхности вблизи межвертельной линии, по задней поверхности – на границе н/3 и с/3. Кровоснабжение головки и шейки осуществляется за счет артерий шейки и головки (основные стволы которых проходят в капсуле сустава) из бассейна медиальной и латеральной огибающих артерий бедра, а также за счет запирательной и ягодичной артерий, артерии круглой связки бедра. Кровеносные сосуды входят в
8
костное вещество в месте прикрепления капсулы из синовиальных складок, и
через сосудистые отверстия в межвертельной области. В молодом возрасте
группы шеечных сосудов многочисленны, ветви их широко анастомозируют. В
пожилом возрасте количество анастомозов резко снижается, лишь верхние артерии шейки сохраняются относительно постоянными и являются основным
источником питания шейки. Вертельная область напротив хорошо кровоснабжается за счет выраженной сосудистой сети. Это и определяет возможности
сращения кости – переломы вертельной области срастаются даже без применения каких либо фиксаторов.
Рис. 1. Кровоснабжение проксимального отдела бедра,
тазобедренного сустава
Классификация переломов
Медиальные (внутрикапсульные) – шеечные переломы (субкапитальне,
трансцервикальные, базальные).
Латеральные (внекапсульные) – вертельной (межвертельные и чрезвертельные) и подвертельной зон.
Необходимо выделение стабильных и нестабильных типов вертельных переломов. Очень важна сохранность концентрической протяженности кортикальной кости. Перелом не может считаться стабильным, если на боковой рентгенограмме видна щель на уровне малого вертела или в зоне дуги Адамса.
9
Рис. 2. Классификация Эванса (1951 год):
1–2 стабильные переломы; 3–4 нестабильные.
Основные варианты вертельных (латеральных) переломов:




межвертельные;
чрезвертельные;
чрезвертельные оскольчатые;
чрезвертельно-подвертельные.
Так, лица с чрезвертельными переломами бедра в среднем на 5 лет старше, чем с переломами шейки бедра, у них чаще отмечаются различные хронические заболевания. Кроме того, наблюдаемый в последние десятилетия рост
числа переломов бедра происходит в основном за счет чрезвертельных переломов. Эти переломы очень болезненны и практически всегда требуют стационарного, специализированного лечения; как следствие – случаи переломов
этой локализации лучше документированы, чем какой-либо другой.
1.
2.
3.
4.
5.
Субкапитальные.
Трансцервикальные.
Базальные.
Чрезвертельные.
Межвертельные.
3
1
5
4
2
Рис. 3. Типы переломов проксимального отдела бедренной кости
При медиальных внутрикапсульных переломах наиболее актуальны классификации, предложенные Pauwels и Garden. Так классификация Pauwels учитывает угол, образованный линией перелома и горизонтальной плоскостью. Согласно данной классификации выделяют три типа перелома:
10
1. Pauwels 1 – угол до 30о,
2. Pauwels 2 – угол 30–70о,
3. Pauwels 3– угол более 70о.
1
2
3
Рис. 4. Классификация Пауэлса
Классификация Garden (1961) учитывает характер смещения головки бедренной кости при субкапитальных переломах. Выделяют 4 степени
смещения:
1. Garden 1 - неполный субкапитальный;
2. Garden 2 – полный субкапитальный без смещения;
3. Garden 3 – полный перелом шейки
с частичным смещением;
4. Garden 4 – полный перелом шейки бедра
с полным смещением отломков.
Рис. 5. Классификация Garden
Использование данных классификаций позволяет врачу ориентироваться
в выборе метода лечения и прогнозировании дальнейшей судьбы пациента. Так,
при субкапитальных медиальных переломах (Garden 3–4, Pauwels 3) у лиц пожилого и старческого возраста при использовании некоторых хирургических, а
тем более консервативных методик лечения, сращения костных отломков не
наступит, а произойдёт формирование ложного сустава шейки бедра либо разовьётся аваскулярный некроз головки бедра. Развитие подобных состояний обусловлено, прежде всего – анатомическими особенностями строения и кровоснабжения тазобедренного сустава, о которых говорилось выше. Так, при полном разобщении костных отломков в сочетании с вертикальной плоскостью перелома возникает препятствие для врастания сосудов, проникновения их в
проксимальный отломок. Создаются неблагоприятные условия для формирования костной мозоли на фоне имеющегося обеднения кровоснабжения данной
области и за счет возникающих срезающих сил.
11
Клиническое обследование
При обращении за помощью пациент должен быть тщательно осмотрен.
Выясняется характер травмы. Как правило, травма происходит при падении на
бок на приведенную ногу, чаще всего с высоты собственного роста, на улице,
дома (со стула, в ванной комнате). У пациентов молодого возраста, как правило, это высокоэнергетичная травма, полученная в результате автомобильной
аварии (водители и пассажиры передних мест автомобиля), падения с высоты.
Клиническими проявлениями перелома проксимального отдела бедренной кости являются:
– боли в паховой области, либо в области большого вертела;
– укорочение конечности;
– наружная ротация конечности;
– отсутствие активных движений в поврежденном суставе, симптом
«прилипшей пятки» (за исключением случаев вколоченных переломов);
– усиление пульсации бедренной артерии ниже пупартовой связки (симптом Гирголава);
– смещение большого вертела выше линии Розера – Нелатона;
– болезненность при пассивных движениях в области тазобедренного сустава;
– боли при осевой нагрузке на конечность и большой вертел.
При установлении клинического диагноза перелома проксимального отдела бедра обследование необходимо дополнить рентгенографией. Во всех случаях необходимо выполнять рентгенографию таза с обоими тазобедренными
суставами в прямой проекции в сочетании с рентгенографией поврежденного
сустава в аксиальной проекции. В том случае если в ЛПУ применяется методика эндопротезирования тазобедренного сустава, целесообразна рентгенография
с фокусным расстоянием 120 см. На основании полученной клинической и
рентгенологической картины устанавливают диагноз в соответствии с принятыми классификациями.
Недопустим отказ в стационарной помощи в условиях приемного покоя.
Пациент должен быть госпитализирован в стационар для решения вопроса о
возможности хирургического лечения, либо установления противопоказаний.
Принцип отказа в специализированной помощи в условиях приемного покоя
только на основании сочетания диагноза перелома шейки бедра и старческого
возраста, без обследования терапевтом, неврологом - абсолютно не оправдан.
Обследование данной категории пациентов обязательно дополняется общеклиническими методами: общий анализ крови, мочи, определение уровня
глюкозы крови, кетоновых тел мочи, при необходимости ЭКГ, осмотр терапевта. В период нахождения в стационаре пациент должен быть максимально обследован. В план обследования и предоперационной подготовки должны быть
включены следующие мероприятия:
12
– исследование системы гемостаза, внутренних органов;
– коррекция сопутствующей соматической патологии, включая стабилизацию уровня артериального давления, компенсация сердечно-сосудистой недостаточности, дыхательной недостаточности;
– компенсация уровня гликемии, при этом обязательно перевод пациента
на инсулин даже в том случае если у пациента среднетяжелое течение сахарного диабета и коррекцию пациент проводил до травмы пероральными сахароснижающими препаратами. Обязателен контроль, предупреждение развития
и лечение кетоацидотического состояния. Коррекцию уровня гликемии, декомпенсацию сахарного диабета целесообразно проводить с участием терапевта, эндокринолога – диабетолога;
– при поступлении пациента необходимо активизировать, с первых часов
обучить навыкам лечебной физкультуры, проводить дыхательную гимнастику,
проводить профилактику пролежней путем частого переворачивания пациента
на бок, живот, высаживание в кровати со спущенными с края кровати ногами,
если это позволяет характер травмы;
– при планируемом хирургическом лечении после поступления пациента
обязательно назначение мероприятий по профилактике развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей;
– при поступлении пациента в ЛПУ через несколько суток после травмы
целесообразно проводить ультразвуковое обследование проходимости глубоких
вен нижних конечностей на предмет обнаружения тромбов, учитывая тот факт,
что риск развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) при вынужденной иммобилизации, обездвиженного состояния пациента резко возрастает после 4–5 суток.
Лечение
Целесообразно выделение трех этапов оказания медицинской помощи при данных видах травм.
1. Этап первой медицинской помощи (медицинский пункт, бригада
скорой медицинской помощи, участковая больница).
2. Этап квалифицированной медицинской помощи (хирургическая
служба районных больниц).
3. Этап специализированной медицинской помощи (отделения ортопедии и травматологии краевых, областных, городских и ведомственных
больниц).
На этапе оказания первой медицинской помощи необходимо провести:
 Иммобилизацию нижней конечности имеющимися в распоряжении
врача (фельдшера) стандартными средствами (шины Крамера, Дитерихса),
при этом должны быть исключены движения в тазобедренном и коленном
суставах.
 Адекватное обезболивание, которое должно быть эффективным
для транспортировки пострадавшего. В зависимости от интенсивности болевого синдрома, времени прошедшего с момента травмы, предполагаемого
13
времени транспортировки используют наркотические либо ненаркотические
аналгетики.
При установлении диагноза перелом проксимального отдела бедра, в зависимости от характера повреждения выбирается та либо иная тактика ведения
пациента.
Основные принципы ведения:
1. Пациенты с переломами проксимального отдела бедра должны
быть госпитализированы в стационар.
2. Медицинская помощь должна оказываться по экстренным показаниям.
3. Тактика лечения данной группы пациентов должна быть активной
(при отсутствии абсолютных противопоказаний).
Лечение переломов вертельной области
Из-за особенностей кровоснабжения, строения кости (губчатая) переломы в данной области в большинстве случаев срастаются при любом виде лечения. Таких осложнений, как несращение, формирование ложного сустава, как
правило, не наблюдается. Поэтому данной категории больных возможно применение как консервативного, так и хирургического лечения.
Тактика лечения переломов вертельной зоны за последние десятилетия
претерпела значительные изменения от консервативного подхода до хирургического. Оперативное лечение позволяет улучшить уход за больными, резко сократить время пребывания их в стационаре за счет ранней активизации. Однако, если больной в течение длительного времени может перенести скелетное вытяжение, его можно не оперировать. Это, в частности, относится к лицам молодого
возраста.
Консервативное лечение
При переломах без смещения возможно наложение деротационного сапожка по Бурденко, но только в качестве временной иммобилизации у хирургически инкурабельных больных или для транспортной иммобилизации. Обезболивание места перелома проводится местными анестетиками, либо с использованием
регионарной анестезии, при выраженном болевом синдроме возможно применение наркотических аналгетиков, в том числе и в перидуральный катетер.
После обезболивания проводится наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости либо за мыщелки бедренной кости. Нога укладывается на шину Белера, налаживается система демпферного скелетного вытяжения. При переломах со смещением отломков обязательное отведение конечности с
целью восстановления шеечно-диафизарного угла (ШДУ). Восстановление ШДУ
контролируется рентгенологически, и при необходимости проводится коррекция
положения отломков. В противном случае, возможно сращение перелома с
уменьшением ШДУ, формированием посттравматической «coxa vara», что приводит к резкому нарушению функции тазобедренного сустава.
14
Масса груза используемого для скелетного вытяжения (5–8 кг) зависит
от массы тела, выраженности мускулатуры пациента. Срок иммобилизации
скелетным вытяжением составляет 6–8 недель. Критерием для прекращения
иммобилизации является рентгенологическая картина формирования костной
мозоли и возможность пациента самостоятельно поднять конечность. После
прекращения иммобилизации нагрузка на ногу запрещена до 3–4 месяцев. Пациенту разрешается передвигаться с помощью костылей, без опоры на ногу.
При проведении консервативного лечения обязательно должно уделяться внимание профилактике гипостатических осложнений, компрессионно – ишемических повреждений кожи. Особенно это касается пациентов пожилого возраста.
Отрицательными моментами консервативного лечения является длительность постельного режима, неподвижное, вынужденное положение пациента,
связанное с риском развития гипостатических осложнений, формирования пролежней на коже. Затрудняется уход за больными, исключается возможность
ранней активизации и восстановления навыков самообслуживания. В последующем, после выписки из стационара пациентам предстоит длительный процесс
реабилитации, восстановления функции поврежденной конечности, что приводит к увеличению сроков лечения, временной нетрудоспособности среди пациентов трудоспособного возраста. Нередко такое лечение заканчивается наступлением стойкой нетрудоспособности, инвалидизации пациента.
У молодых пациентов, с целью сокращения сроков лечения, раннего восстановления трудоспособности, а у пожилых пациентов для ранней активизации, социальной адаптации и профилактики возможных вышеописанных
осложнений показано применение хирургических методов лечения.
Хирургическое лечение
Переломы у пациентов, страдающих остеопорозом, возникая на фоне
структурных, количественных и качественных нарушений костной ткани
требуют иных подходов к лечению, чем повреждения костей у здоровых лиц.
Достигнутая в этих случаях первичная стабильная фиксация отломков нередко
оказывается несостоятельной из-за сниженной механической прочности
оставшихся костных структур и нарушения ремоделирования костной ткани.
Противопоказаниями для хирургического лечения являются следующие состояния:
1. Атеросклероз сосудов головного мозга с выраженным психоорганическим синдромом (энцефалопатия 3 ст.), маразм.
2. Малоподвижный образ жизни до травмы (передвижение только в пределах комнаты, квартиры).
3. Сахарный диабет тяжелого течения, декомпенсация.
4. Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы.
5. Выраженная венозная недостаточность нижних конечностей с наличием трофических нарушений.
6. Распространенные пролежни, особенно на стороне повреждения.
Целью хирургического вмешательства является жесткая фиксация отломков в правильном положении, способствующая сокращению времени пребыва15
ния больного в стационаре, возможности ранней активизации больного, снижению летальности.
Рядом авторов отмечено, что после консервативного лечения больных с
чрезвертельными переломами летальность составляет 33,7 %, после хирургического – 12 %. Степень риска летального исхода резко возрастает при выраженном остеопорозе, а также при проведении операции позже 24 ч. после
травмы. Оперативное лечение способствует снижению госпитальной летальности, облегчает уход за больными и сокращает сроки их пребывания в стационаре.
Хирургическое лечение наиболее рационально выполнять в первые часы
после поступления пациента, это создает более благоприятные предпосылки для
сращения перелома, предупреждает развитие осложнений. К сожалению это возможно только в высокоспециализированных клиниках, при наличии соответствующего оснащения операционных, палат интенсивной терапии, диагностического
оборудования, соответствующего инструментария и расходного материала. В
условиях стационаров Хабаровского края хирургическое лечение, как правило,
возможно лишь на 2–3 сутки после поступления, а то и гораздо позднее.
Хирургическое лечение включает закрытую либо открытую репозицию
отломков бедра с фиксацией различными металлоконструкциями.
Доступ к перелому осуществляется разрезом над большим вертелом, в
положении пациента на боку. У ослабленных, пожилых пациентов возможно
проведение полузакрытого остеосинтеза, когда выполняется закрытая репозиция отломков, и остеосинтез осуществляется из минимального доступа. Важным элементом оперативного вмешательства является репозиция перелома. Репозиция перелома достигается тракцией конечности по оси, отведением и внутренней ротацией.
Рис. 6. Способы укладки больных при хирургическом лечении переломов
проксимального отдела бедренной кости
Анатомически точной репозиции практически невозможно достичь при
оскольчатых переломах с разрушением медиального или заднего кортикального слоя бедренной кости. При фиксации отломков в нестабильном положении
возрастает риск развития варусной деформации в послеоперационном периоде.
Условием создания прочной фиксации отломков является адекватное размещение
металлической конструкции в шейке бедра и на диафизе бедренной кости. Шеечно-диафизарный угол более 145° приводит к большей нагрузке медиального
16
кортикального слоя бедренной кости и ослаблению нагрузки на наружный кортикальный слой. Оптимальный угол пластин для остеосинтеза составляет 130 градусов.
Операция закачивается дренированием параоссального пространства активными аспирационными, лучше вакуумными дренажами для дренирования
послеоперационной гематомы. Дренирование продолжается до 2 суток. В послеоперационном периоде в зависимости от состояния пациента проводится его
активизация, высаживание в кровати с опущенными ногами, обучение ходьбе
на костылях, лечебная физкультура.
Для остеосинтеза подобного типа переломов первые фиксаторы представляли собой комбинации гвоздей и диафизарных пластинок. Первоначально широкое
распространение за рубежом получил трехлопастный гвоздь Smith-Petersen в сочетании с диафизарной пластинкой. Эту конструкцию использовали, придавая шеечно-диафизарному углу резко вальгусное положение (150°), чтобы уменьшить
нагрузку на проксимальный фрагмент.
В настоящее время распространение получили следующие методы остеосинтеза. После выполнения репозиции отломков бедра последние могут фиксироваться с помощью:
– угловых пластин с углом 95о(при стабильных переломах), 120о и 130о
(особенно при нестабильных, оскольчатых переломах), угловая пластина при
этом может обеспечить надежную фиксацию лишь в тех случаях, если сохранен
контакт костных отломков по внутренней поверхности бедра,
– Динамические компрессионные устройства системы АО/ASIF: динамический мыщелковый винт DCL, с углом 95о, динамический бедренный винт
DHL с углом 130о.
– Интрамедуллярный гвоздь с блокированием, так называемый гаммагвоздь применяемый для закрытого остеосинтеза, с минимальной травматизацией костной ткани.
Рис. 7. Остеосинтез оскольчатого чрезвертельного перелома бедренной кости гамма-гвоздем
17
– Остеосинтез пучком спиц, в том числе и с использованием различных
внешних конструкций.
Рис. 8. Остеосинтез чрезвертельного перелома пучком спиц
Лечение несращений переломов вертельной области
Пациенты молодого возраста
Отсутствие сращения чрезвертельного перелома бедра в молодом возрасте встречается довольно редко. При отсутствии сращения, либо замедлении
сращения обычно выполняется реостеосинтез с использованием других угловых пластин, либо динамического мыщелкового винта в сочетании с костной
аутопластикой.
Пациенты старшей возрастной группы
Большинство ложных суставов при чрезвертельных переломах бедра
формируются у пациентов старшей возрастной группы с низким качеством кости в области проксимального отдела бедра. Принятие решения о виде хирургического лечения – переустановке погружных фиксаторов либо первичном эндопротезировании тазобедренного сустава зависит от возраста пациента, характера перелома, качества кости и состояния тазобедренного сустава. У пожилых и старых пациентов эндопротезирование имеет некоторые преимущества,
так как позволяет проводить более раннюю мобилизацию пациента.
В случае неудачного остеосинтеза, если методом дальнейшего лечения
избирается эндопротезирование, необходимо удалить все металлоконструкции,
в том числе и сломанные винты. Затем нужно определить какой вид протезирования показан: тотальное или однополюсное. При хорошо сохраненном суставном хряще вертлужной впадины может выполняться однополюсное (моно-, либо биполярное) протезирование. При наличии дефектов от металлоконструкций
в вертлужной впадине, либо деформации бедра (деформирующий остеоартроз,
ревматоидный артрит и др.) предпочтение отдается тотальному протезированию.
18
Большинство пациентов с неудавшейся фиксацией чрезвертельного перелома имеет потерю костной массы ниже стандартного уровня, пригодной для
простого первичного тотального эндопротезирования. Фиксация бедренного
компонента может быть осуществлена или цементированием или без использования костного цемента.
Для пациентов старшей возрастной группы цементная фиксация эндопротеза более выгодна, особенно, когда качество кости низкое, а внутренний диаметр канала бедра большой. Цементная фиксация протеза также позволяет
проводить быструю мобилизацию данных пациентов.
Если используется бесцементная фиксация, то имеют преимущество импланты с пористым покрытием, особенно с дистальной фиксацией бедренного
компонента (Цваймюллер). Важно контролировать интраоперационно рентгенологически, не произошел ли раскол диафиза бедра независимо от выбранного
типа протеза.
Рис. 9. Пациент 74 лет
Диагноз: чрезвертельный перелом левого бедра, фиксированный
Г-образной пластиной. Ложный сустав проксимального отдела бедра. Перелом
фиксатора. Нестабильность металлоконструкций. Выполнена операция тотального цементного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Лечение пациентов с медиальными переломами
проксимального отдела бедра
Тактика ведения пациентов с медиальными (внутрикапсульными) переломами должна быть активной, хирургической. Консервативное лечение медиальных переломов бедренной кости, как правило, не приносит желаемых результатов. В подавляющем проценте случаев сращения перелома шейки бедра
не происходит, за исключением вколоченных горизонтальных переломов (Пауэлс – 1, Гарден – 1, 2). В остальных случаях показано хирургическое лечение.
В настоящее время предложено огромное количество методов оперативного лечения переломов шейки бедра. Однако эффективность их зависит от
19
грамотного, рационального применения, основанного на использовании современных классификаций переломов, знаний о регенерации костной ткани.
Фиксация перелома шейки бедренной кости гвоздем, винтами, и пластинами – различные варианты старых технологий. Первое сообщение о применении этого метода лечения было сделано Langenbeck, в 1850 году. Успешные результаты были сообщены Nicolaysen, Томасом (1921), Мартином и Кингом
(1922). В ХIX веке использование погружных конструкций было не всегда
успешным, что связано в первую очередь с отсутствием диэлектрических, химически инертных металлов. Как следствие, наступала потеря жесткости фиксации перелома. Неадекватный рентгенологический контроль, недостаток опыта со стороны хирурга в представлении материала, быстро принес методу дурную славу. Мы должны быть благодарны Smit – Petersen за восстановление и
популяризацию данной методики операции. Лечение переломов шейки бедра
стало эффективным благодаря следующему: разработке эффективной конструкции для внутренней фиксации, (гвоздь Smit – Petersen); развитию относительно инертных диэлектрических металлов, а также благодаря экспериментальной работе Venable и совершенствованию рентгенологической техники.
Внутренняя фиксация перелома при рентгенологическом контроле позволяла минимизировать операционную травму, и наносить минимальный ущерб
кровоснабжению шейки и головки бедра.
Было предложено и изобретено множество конструкций для внутренней
фиксации, включая гвоздь Smit – Petersen, Johansson модификация гвоздя Smit –
Petersen, стержни Knowles, винты Генри и Henderson, Vails, Cubbins, Lippman и
Thomson. В большинстве случаев гвоздь Smit – Petersen был, а в некоторых
клиниках до сих пор остается наиболее привлекательным для остеосинтеза перелома шейки бедренной кости.
Основываясь на результатах обследования (клинического, рентгенологического) принимается решение о выборе метода лечения. Определяет выбор той
или иной методики оперативного лечения характер перелома, возраст пациента,
состояние костной ткани (наличие остеопении, остеопороза), соматическое состояние пациента.
Пациенты молодого возраста, получившие медиальный перелом шейки
бедренной кости, имеют высокие шансы на сращение внутрикапсульных, переломов. Обусловлено это условиями кровоснабжения сустава, высокой регенераторной способности костной ткани. Таким пациентам целесообразно выполнять остеосинтез перелома с использованием погружных фиксаторов. Наиболее
благоприятны в этом отношении переломы, имеющие горизонтальную линию
перелома. У пациентов пожилого возраста возможно применение подобной методики, но только по экстренным показаниям. Операцию остеосинтеза наиболее целесообразно проводить в первые сутки, (даже 6 часов) после получения
перелома. В этом случае шансы на сращение существенно возрастают.
Операция накостного остеосинтеза выполняется после закрытой репозиции на ортопедическом столе по методу Уитмена, либо по методу Лидбеттера
под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), либо рентге20
нологическим контролем. Лучшим считается открытая репозиция отломков,
сопоставление под контролем глаза, после вскрытия капсулы сустава, с целью
полного восстановления анатомии шейки бедра. У пожилых пациентов с целью
сокращения времени операции, уменьшения тяжести операционной травмы используется R-контроль, не обнажая костные отломки.
В качестве фиксаторов используются:
– спонгиозные канюлированные 6,5 мм винты, размер которых зависит от
длины шейки и головки бедра. Количество винтов минимум 3, для обеспечения
достаточной межотломковой компрессии и ротационной стабильности отломков. Остеосинтез перелома с использованием спонгиозных винтов осуществляется из небольшого разреза кожи в подвертельной области, после чего под
рентгенологическим контролем проводятся направляющие спицы Киршнера с
использованием специального направителя. При правильном расположении
спиц в шейке бедра выполняется просверливание каналов канюлированным
сверлом по проведенным спицам и далее выполняется остеосинтез тремя губчатыми канюлированными винтами, длина которых определяется по спицам.
Методика позволяет рано активизировать пациента, но исключает опору на ногу. Ввиду малой травматичности методика может использоваться у пациентов
старшей возрастной группы, с сопутствующей соматической патологией не
позволяющей проводить более радикальные и объёмные операции.
Рис. 10. Варианты остеосинтеза трансцервикального и базального
переломов шейки бедренной кости спонгиозными винтами
К сожалению, нередки случаи отступления от рекомендаций группы
AO/ASIF по применению остеосинтеза переломов шейки бедра спонгиозными
винтами. Применяются 2, а то и 1 винт для остеосинтеза, что является неприемлемым, так как такое количество винтов не обеспечивает стабильную фиксацию
отломков, не создает достаточной межфрагментарной компрессии и ротационной стабильности перелома, приводит к нестабильности, замедлению сращения, а то и вовсе к развитию ложного сустава шейки бедра. Это особенно касается пациентов пожилого возраста.
21
Рис. 11. Остеосинтез субкапитального перелома шейки бедренной
кости одним спонгиозным винтом.
Неправильное расположение фиксатора в шейке. Виден формирующийся ложный сустав шейки бедренной
кости, миграция фиксатора
– динамические компрессионные устройства системы АО/ASIF: динамический мыщелковый винт DCL, с углом 95о, динамический бедренный винт
DHL с углом 130о. Данные устройства обеспечивают надежную компрессию
отломков и их стабильность в различных плоскостях.
Рис. 12. Варианты фиксации перелома шейки бедра с использованием
угловых пластин и компрессирующих устройств
– угловые пластины с углом клинка 95о, 130о
– интрамедуллярный гвоздь с блокированием
22
Рис. 13. Использование интрамедуллярного бедренного гвоздя для
остеосинтеза трансцервикального перелома шейки бедра
– методика остеосинтеза пучком спиц, стержнями с резьбой на конце, для
перкутанного остеосинтеза
Рис. 14. Фиксаторы для закрытого
перкутанного остеосинтеза (Шестерня)
– цанговые фиксаторы
Использование ранее широко применявшихся в практике лечения переломов трехлопастных гвоздей Смит-Петерсена, сегодня не оправдано, поскольку при введении гвоздя отломки зачастую разобщаются, происходит вторичное
смещение, утрата достигнутой репозиции отломков, повреждается костная
ткань шейки бедра (особенно у пожилых пациентов, когда костной массы в
шейке бедра и без того недостаточно) и не способствует улучшению условий
для регенерации костной ткани. Чем массивнее имплант для фиксации перелома шейки бедра, тем меньше шансов на сращение перелома.
В то же время, одномоментное использование кортикального костного
аутотрансплантата для «армирования» шейки, улучшения регенерации кости не
23
приводит к положительному результату и не способствует сращению перелома.
Использование пучка спиц так же не обеспечивает необходимую межотломковую компрессию, достаточную жесткость фиксации, нередко приводит к миграции спиц, в том числе и в полость малого таза.
Рис. 15. Остеосинтез субкапитального перелома шейки бедра гвоздем
Смит-Петерсена. Сформировавшийся ложный сустав шейки бедренной
кости через 2 года после остеосинтеза
В послеоперационном периоде, после остеосинтеза перелома шейки бедра проводятся реабилитационные мероприятия, лечебная физкультура, обучение ходьбе на костылях. В течение длительного периода времени опора на оперированную конечность запрещается. Пациенту необходимо назначить препараты улучшающие микроциркуляцию, реологические свойства крови, уменьшающие агрегацию тромбоцитов с целью восстановления кровообращения в
отломках, для профилактики развития аваскулярного некроза головки бедра.
Диагностика несращений шейки бедра
При использовании современных методов репозиции и внутренней фиксации большинство переломов шейки бедра срастаются. «Неблагоприятные»
типы перелома, неправильное размещение фиксаторов и низкое качество кости
приводят к увеличению числа неудач при сращении перелома шейки бедра. Основным вопросом, стоящим перед ортопедом, является использование металлоконструкций для внутренней фиксации, либо первичное эндопротезирование
тазобедренного сустава. Подход к лечению должен быть индивидуализирован,
проводится на основании физиологического возраста, уровня физической активности пациента, качества кости, жизнеспособности головки бедра (наличие
либо отсутствие аваскулярного некроза), и состояния суставной поверхности
вертлужной впадины.
Предоперационная оценка
Хотя большинство несращений переломов шейки бедра при неудачно
выбранных устройствах для фиксации и нестабильным остеосинтезом легко
24
диагностировать, в ряде случаев несращение может быть малозаметным и
трудно диагностируемым. По прошествии несколько месяцев после операции с
использованием погружных металлоконструкций пациенты могут предъявлять
жалобы на постоянную боль при ходьбе и трудности при передвижении. При
этом рентгенограммы могут демонстрировать перестройку перелома. Однако
существуют признаки, на которые необходимо обратить внимание при ведении
таких пациентов по прошествии 3 месяцев после остеосинтеза.
Рентгенологические признаки, указывающие на формирующийся ложный
сустав шейки бедра при внутреннем остеосинтезе: изменение линии перелома,
изменение положения винта, миграция его кнаружи, внутрь, перфорация винтом головки бедра. В случае сомнительной рентгенологической картины сращения перелома целесообразно прибегнуть к компьютерной томографии.
Рис. 16. Формирование ложного сустава
шейки бедренной кости после остеосинтеза
3-мя спонгиозными винтами вертикального
субкапитального перелома шейки бедра
Как правило, вопрос о ревизии области перелома рассматривается при
неудачной фиксации перелома, неудовлетворительном положении отломков,
недопустимом стояния фрагментов или диагностике несращения. Несмотря на
то, что срок 3 месяца необходимо считать достаточным временем для сращение
перелома, у большинства пациентов неудача может быть очевидна намного
раньше. У пациентов с рентгенологической картиной неполного или замедленного сращения необходим более длительный период наблюдения.
При анализе любого пациента с неудачной внутренней фиксацией перелома шейки бедра, инфекция должна рассматриваться как потенциальная причина неудачи лечения. Предоперационная подготовка при этом включает общий анализ крови с определением уровня лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ и определением C-реактивного белка (СРБ).
Пункция участка ложного сустава для диагностики инфекционного процесса технически трудно выполнима, а результаты микробиологического обследования полученного пунктата, как правило, сомнительны. В этом отношении интраоперационно взятая ткань из участка несращения более информативна, она должна быть исследована гистологически для определения количества
лейкоцитов.
25
В случае очевидного инфекционного процесса все металлоконструкции и
некротически измененные ткани должны быть удалены, то есть выполняется
дебриджмент. В образовавшийся дефект кости могут быть помещены пропитанные антибиотиком (гентамицином G, ванкомицином) полиметилакриловые
бусы либо помещен спейсер. В том случае, если эндопротезирование тазобедренного сустава рассматривается как заключительный метод лечения, и при
этом определяется инфицирование головки бедра, рекомендуется использование пропитанного антибиотиком спейсера. Окончательное выполнение операции эндопротезирования возможно только после купирования воспалительного
процесса с использованием внутривенно вводимых антибиотиков, подобранных
после определения характера микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.
Жизнеспособность головки бедра может быть оценена с использованием
классических рентгенограмм, рентгенологических критериев, характерных для
остеонекроза. При необходимости возможно выполнение сцинтиграфии кости.
Для оценки прогноза консолидации перелома и «судьбы» головки бедра большое
значение имеют радионуклидные исследования. Так интенсивное накопление
радиофармпрепарата дифосфоната технеция в сроки 1, 6 и 12 недель после
операции свидетельствует о хорошем кровоснабжении головки бедра и нормальном процессе консолидации. Отмечена корреляция данных морфологических исследований, отражающих некроз головки бедра (мелкоочаговый, сегментарный или диффузный), и уровня радиологической активности. При мелкоочаговых диффузно разбросанных участках некроза повышение радионуклидной активности обусловлено интенсивностью остеобластической реакции.
Снижение активности в верхнем полюсе головки бедра свидетельствует о нарушении кровоснабжения по верхней ретинакулярной артериальной сети. Диффузные морфологические изменения позволяют предположить полное нарушение кровоснабжения головки бедра.
Наиболее чувствительным и в то же время не инвазивным методом диагностики некроза костного мозга является метод магнитно-резонансной томографии
(МРТ). МРТ обладает высокой чувствительностью и позволяет намного раньше
по сравнению с другими методиками выявить очаги некроза костного мозга. Как
известно, при традиционной рентгенографии I стадия аваскулярного некроза головки бедра не определяется; при II стадии отмечаются смешанный некроз и пороз головки бедра; для III стадии характерны коллапс сегмента головки бедра, но
собственно суставная щель остается нормальной; при IV стадии отмечается
сужение суставной щели. Субхондральное просветление характеризует процесс
между II и III стадиями.
Радионуклидное сканирование, измерение внутрикостного давления, внутрикостная венография и биопсия являются признанными методами диагностики
аваскулярного некроза головки бедра на ранних стадиях.
Преимущества МРТ очевидны, поскольку костный мозг, жировая ткань обладают довольно сильным эхо-сигналом в магнитном поле с переменной частотой. В зоне некроза костного мозга этот сигнал фокусируется и регистриру26
ется как значительно ослабленный по сравнению со здоровыми участками. На более поздних стадиях аваскулярного некроза традиционные методы диагностики
достаточно эффективны. Следовательно, метод МРТ обладает более высокой чувствительностью при диагностике ранних стадий аваскулярного некроза головки
бедра и позволяет диагностировать некроз на 5–6 месяцев раньше, чем другие
методы. Недостатком его является снижение чувствительности метода при
наличии металлоконструкций в месте исследования за счет искажения сигнала.
Лечение несращений переломов шейки бедренной кости
Пациенты молодого возраста
Как правило, при переломах шейки бедра с несращением у физически
крепких молодых пациентов применяют методы лечения, направленные на
предупреждение аваскулярного некроза головки бедра, сохранение головки
бедра, сохранение функции тазобедренного сустава. Сохранение головки бедра
предпочтительно для функции тазобедренного сустава, для возможного в будущем протезирования тазобедренного сустава. Наиболее частые применяемые
методы лечения у молодых пациентов можно разделить на следующие категории: первая – механическое увеличение прочности кости на уровне перелома
(то есть, вальгизирующая остеотомия), и вторая – улучшение биологической
прочности участка несращения с использованием костных трансплантатов (не
васкуляризированные костные трансплантаты, васкуляризированные костные
трансплантаты на сосудистой ножке).
Вальгизирующая чрезвертельная остеотомия может преобразовывать
срезающие силы имеющиеся на участке несращения в сжимающие силы, которые способствуют сращению перелома. Даже в том случае, если имеются признаки развивающегося аваскулярного некроза без коллапса головки бедра, имеет смысл проведение вальгизирующей остеотомии. Кроме того, данная операция позволяет восстановить длину ног. В том случае если имеется коллапс головки, остеотомия не является альтернативой, так как результаты лечения не
предсказуемы. При этом остеотомия искажает анатомию проксимального отдела бедра, и при возникновении показаний к эндопротезированию делает операцию крайне затруднительной.
Хотя сращение перелома без прогрессирования остеонекроза головки
удается достигнуть у большинства пациентов, хромота как функциональный
исход развивается очень часто. Вероятно, это происходит вследствие потери
офсета бедра.
Большинство несращений переломов шейки бедра у молодых пациентов
возникают прежде всего от механического, но не биологического фактора. Полученные переломы и последующие несращения обычно имеют высокие срезающие углы (Pauwels тип III), затем трансформирующиеся в варусную деформацию бедра. Приоритетным методом восстановления анатомии и функции тазобедренного сустава в данном случае является чрезвертельная вальгизирующая остеотомия.
27
Принцип операции заключается в преобразовании вертикально расположенной линии перелома (формирующегося ложного сустава) в более горизонтальную позицию, при этом уменьшается действие срезающих сил на участке
перелома. Рекомендуемое горизонтальное положение линии несращения после
остеотомии должно быть приблизительно 20о–30о. Таким образом, размер удаляемого клина в области вертела рассчитывается как разница между имеющейся вертикальной линией несращения и требуемым горизонтальным положением. Так, например, пациент с углом перелома 70о должен иметь от 40о до 50о
клина резецируемого в области вертела, для того чтобы должным образом разместить проксимальный фрагмент.
Подобные операции должны проводиться под ЭОП-контролем, либо
рентгенологическим контролем. Очень важно составление предоперационного
плана резекции для точного определения угла резекции и подбора соответствующей угловой пластины. В арсенале оперирующего хирурга угловых пластин с разными углами должны быть в достаточном количестве.
Техника операции
После того, как удалены металлоконструкции, в проксимальный отдел
бедра помещается долото, для того чтобы установить клинок пластины прежде,
чем выполняется остеотомия. Важно отметить правильную ротационную установку бедра. Для правильной резекции клина целесообразно использовать спицы Киршнера для визуализации угла резецируемого клина при интраоперационной рентгенографии.
Рис. 17. Корригирующая клиновидная остеотомия бедра при
формирующемся ложном суставе шейки бедра
Перед выполнением этой операции пациентов необходимо предупредить
о том, что, хотя вероятность сращения перелома после операции велика, однако
частым последствием данной операции является хромота. Это связано с медиализацией диафиза бедра, уменьшением его офсета и уменьшением эффективности работы абдукторов бедра.
В ряде случаев, несмотря на все усилия, направленные на сохранение головки бедра у молодых пациентов, не имеется никакой альтернативы кроме как
28
тотальная артропластика бедра, либо артродез сустава. Так, при коллапсе головки бедра и несращении показана сохраняющая тазобедренный сустав операция. Артродез у молодых пациентов выполняется в том случае, когда предпринято несколько попыток восстановления функции сустава, и все они потерпели
неудачу.
Рис. 18. Слева сформировавшийся ложный сустав, посттравматический
асептический некроз головки бедренной кости после вправления и остеосинтеза
переломовывиха бедра у 40-летнего пациента. Справа – тотальное бесцементное протезирование сустава
Пожилые пациенты
Как правило, в старшей возрастной группе несращение переломов шейки
бедра лечится с использованием метода эндопротезирования либо с применением однополюсного или тотального протеза. Однополюсное эндопротезирование имеет определенные преимущества, так как является менее травматичным
и имеет меньший риск развития нестабильности сустава. В случаях повреждения суставного хряща головки бедра (от дегенеративного процесса в суставе,
либо от повреждения металлоконструкциями) тотальная артропластика более
предпочтительна. Когда суставной хрящ вертлужной впадины сохранен, выбор
способа эндопротезирования остается за лечащим врачом. Исследование дооперационных рентгенограмм и интраоперационная оценка состояния хрящевого покрова вертлужной впадины могут повлиять на принятие решения.
Если запланировано однополюсное протезирование, целесообразно иметь
полную линейку расходного материала для тотальной артропластики поскольку
дооперационные рентгенограммы могут не нести в себе полной информации о
степени внутрисуставного повреждения.
При принятии решения о проведении артропластики необходимо рассматривать несколько важных технических проблем. Первоначально установленные металлоконструкции после удаления оставляют дефекты в канале бедра. При этом, качество кости вертлужной впадины у пациентов с ложным суставом шейки бедра, как правило, низкое из-за остеопении и в связи с ограни29
чением нагрузки. Поэтому, бесцементная фиксация ацетабулярного компонента
может привести к перелому вертлужной впадины, либо к протрузии вертлужного компонента. В данном случае рекомендуется разумная обработка вертлужной впадины с целью максимального сохранения субхондральной кости. Так же
и проксимальные дефекты от предшествующих металлоконструкций значительно увеличивают риск перелома во время подготовки канала бедра.
По данным различных авторов первичное протезирование при переломах
шейки бедра сопровождается меньшим количеством осложнений (нестабильности протеза, инфекционных осложнений). Функциональные результаты лечения
так же лучше в группе пациентов с первичным протезированием.
В настоящее время в качестве операции выбора при медиальных субкапитальных переломах бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста
рекомендуется применение экстренного первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. Причиной этому служит тот факт, что медиальные, вертикальные переломы с разобщением отломков при различных видах остеосинтеза
не срастаются. И нередко данный вид травмы является фатальным в жизни пациента.
В настоящее время применяются различные виды эндопротезирования.
Применяются однополюсное и тотальное эндопротезирование. Фиксация компонентов эндопротеза в кости может быть как без использования костного акрилового цемента, так и цементным.
Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава
Однополюсное эндопротезирование является операцией проводимой пожилым людям по жизненным показаниям, позволяющей проводить раннюю активизацию пациента с целью предупреждения гипостатических осложнений.
Она позволяет в короткие сроки приступить к социальной адаптации пациента,
восстановлению навыков самообслуживания.
Показания для однополюсного эндопротезирования тазобедренного
сустава при медиальных переломах шейки бедра:




субкапитальные переломы бедра (Pauwels 3, Garden 3–4);
трансцервикальные вертикальные либо оскольчатые переломы;
переломовывихи головки бедра;
прогнозируемая продолжительность жизни менее 5 лет.
Абсолютными противопоказаниями для экстренного однополюсного
эндопротезирования являются:
1.
Атеросклероз сосудов головного мозга с выраженным психоорганическим синдромом (энцефалопатия 3 ст.), маразм.
2.
Малоподвижный образ жизни до травмы (передвижение только в
пределах квартиры).
3.
Сахарный диабет тяжелого течения, декомпенсация.
4.
Неподдающиеся коррекции заболевания сердечно-сосудистой системы.
30
5.
Выраженная венозная недостаточность нижних конечностей с
наличием трофических нарушений.
6.
Наличие деформирующего коксартроза на стороне повреждения с
деформацией вертлужной впадины.
Техника операции однополюсного эндопротезирования
тазобедренного сустава
Обезболивание общее либо регионарное (спинальная анестезия, эпидуральная длительная). Положение больного на боку. Задним доступом, рассекается широкая фасция бедра, расслаивается большая ягодичная мышца, обнажается средняя ягодичная мышца. Последняя отводится кпереди, при этом обнажаются сухожилия наружных ротаторов бедра (грушевидная мышца, близнецовые, наружная запирательная мышцы) лежащих на задней части капсулы тазобедренного сустава. Наружные ротаторы отсекаются от места прикрепления к
большому вертелу. Задняя капсула сустава крестообразно либо Т-образно рассекается. Удаляется головка бедренной кости. При необходимости выполняется
укорачивающая остеотомия шейки бедра по линии предоперационного планирования. Канал бедра обрабатывается распаторами для имплантации эндопротеза. Размер головки эндопротеза уточняется инраоперационно, на основании
размеров удаленной головки бедра. Проводится пробное вправление бедра.
Оценивается стабильность сустава. Затем производится окончательная фиксация протеза. Фиксация возможна как бесцементная, так и с использованием цемента. При использовании костного цемента в канал бедра помещается пробка
соответствующая диаметру канала, на расстояние равное длине ножки протеза.
Пробка изготавливается из удаленной головки бедра и служит препятствием
для проваливания цемента в канал бедра. Установка протеза проводится с учетом угла антеторсии шейки 15–20о. Проводится окончательное вправление бедра. Капсула сустава ушивается наглухо. Околосуставное пространство дренируется трубками для активной аспирации. Рана послойно ушивается. Какой либо внешней иммобилизации не требуется.
Используемые модели однополюсных эндопротезов:
Мура (1), Мура – ЦИТО(2), ЛИТО(3), Чанли (4).
4
3
1
2
Рис. 19. Модели используемых однополюсных (слева) и биполярных,
с двумя плоскостями вращения (справа) эндопротезов
31
Рис. 20. Пациент 71 год, диагноз: субкапитальный вертикальный (Пауэлс
– 111, Гарден 3) перелом шейки левой бедренной кости со смещением отломков. Выполнена операция однополюсного эндопротезирования эндопротезом
Мура-ЦИТО
Рис. 21. Пациент 72 лет, Диагноз: субкапитальный вертикальный (Пауэлс
– II, Гарден – 3) перелом шейки левой бедренной кости со смещением отломков. Выполнена операция однополюсного эндопротезирования эндопротезом
Мура
Рис. 22. Пациент 76 лет, Диагноз: субкапитальный вертикальный (Пауэлс
– 111, Гарден 3) перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков. Выполнена операция однополюсного эндопротезирования эндопротезом
ЭСИ. Слева выполненная 2 годами ранее операция однополюсного эндопроте32
зирования тазобедренного протезирования по поводу аналогичной травмы, эндопротезом Чанли.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
При медиальных переломах шейки бедра у лиц, сохранивших до травмы
высокий уровень жизненной активности, а так же при имеющемся на стороне
повреждения коксартроза высокой степени показано проведение тотального
замещения тазобедренного сустава. В настоящее время ведутся активные разработки новых материалов и конструкций эндопротезов, позволивших бы максимально увеличить срок эксплуатации при минимальной негативной реакции
костной ткани и организма в целом на имплантируемый протез.
Фиксация протеза возможна как без использования костного акрилового
цемента, так и с использованием цемента.
В настоящее время нет однозначного подхода к методу фиксации протеза. Использование костного цемента позволяет в раннем послеоперационном
периоде разрешить нагрузку на оперированную конечность, проводить раннюю
активизацию и реабилитацию пациента. В то же время, частицы цемента активизируют механизм стрессового ремоделирования кости и приводят к асептическому расшатыванию сустава.
Бесцементная фиксация эндопротеза сустава более «физиологична», основана на представлениях об остеоинтеграции протеза имеющего специальное
пористое покрытие, но требует длительного периода исключения нагрузки на
ногу, что затрудняет реабилитацию пациента. В то же время, при возможной в
будущем ревизии прогнозируется значительно меньшая потеря костной массы
при удалении и переустановке протеза.
Техника операции
Положение больного на боку либо на спине.
Доступы к тазобедренному суставу.
Доступы к тазобедренному суставу избираются в зависимости от клиники, характера предстоящей операции, подготовленности хирурга и личных
предпочтений. Каждый доступ имеет свои особенности, положительные и отрицательные моменты.
33
1.
2.
3.
Передний.
Чрезвертельный.
Задний.
3
1
2
Рис. 23. Варианты доступов к тазобедренному суставу
Передний доступ Смит-Петерсена
Преимущества
–
нет
Недостатки
–
недостаточный доступ к бедренному каналу
–
возможно повреждение кожного нерва бедра
Spina iliaka anterior superior
Рис. 24. Доступ Смит-Петерсена
34
Передне-боковой доступ (Watson-Jones)
Преимущества:
–
быстро выполняется;
–
не пересекаются мышцы;
–
отличная стабильность после операции.
Недостатки:
–
доступ к бедренному каналу ограничен;
–
возможно повреждение средней ягодичной мышцы во
время обработки бедренного канала;
–
затруднен доступ к вертлужной впадине.
Капсула сустава
Средняя ягодичная
мышца
Малая ягодичная
мышца
Рис. 25. Доступ Уотса-Джонса
Прямой боковой доступ Хардинга
Преимущества:
–
достаточный обзор сустава;
–
сохраняются задние отделы сустава;
–
уменьшается риск послеоперационного вывиха.
Недостатки:
–
повреждение абдуктора может вызвать хромоту после
операции;
–
сложно открыть полностью вертлужную впадину при ее
нарушениях;
–
возможно повреждение верхнего ягодичного нерва.
Рис. 26. Доступ Хардинга
35
Чрезвертельный доступ Чанли
Преимущества:
–
широкий доступ;
–
хорошая ориентация компонентов;
–
можно регулировать величину off-set, натяжение мягких тканей.
Недостатки:
–
возникновение превертельного бурсита от проволки;
–
разрывы проволки и ее миграция;
–
иск несращения фрагментов большого вертела;
–
риск повреждения седалищного нерва.
Рис. 27. Доступ Чанли
Задний доступ (Лангенбека)
Преимущества:
–
дины
–
–
–
Недостатки:
–
–
–
–
отличный доступ к задней капсуле и заднему краю впабыстрый и легкий;
хороший доступ к бедренному каналу;
не пересекаются абдукторы.
малый доступ к впадине;
риск повреждения седалищного нерва;
нестабильность при сгибании и внутренней ротации;
риск повреждения сосудов бедра.
Рис. 28. Доступ Лангенбека. Ретрактором отведена средняя ягодичная
мышца, под которой видны наружные ротаторы бедра.
36
Наиболее прост в исполнении, мало травматичен – задний доступ. При
его использовании, после рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки рассекают широкую фасция, тупо разводят волокна большой ягодичной мышцы.
Специальным ретрактором среднюю ягодичную мышцу отводят кпереди. Отсекают наружные ротаторы бедра (сухожилия грушевидной, наружной запирательной, близнецовых мышц) от места прикрепления к бедру. Обнажают заднюю поверхность тазобедренного сустава, заднюю часть капсулы сустава. Последнюю Т – образно рассекают. Удаляют головку бедра. Выполняют опил
шейки бедра по линии планирования. Капсулу сустава можно не удалять, но
при явлениях выраженного остеоартроза с развитием параартикулярных изменений тканей, наличием ревматоидного артрита целесообразно иссечение капсулы в возможных пределах. Вертлужную впадину обрабатывают терчатыми
фрезами увеличивающимися диаметрами до обнажения компактной кости.
Размер устанавливаемого вертлужного компонента определяется в ходе предоперационного планирования и уточняется интраоперационно. Вид устанавливаемого тазового компонента зависит от наличия изменений вертлужной впадины, деформирующего остеоартроза, остеопороза. При выраженном остеопорозе устанавливают укрепляющие кольца Мюллера, Бурша – Шнайдера.
Рис. 29. Варианты укрепляющих колец для вертлужной впадины
и полиэтиленовых чашек
При дисплазии вертлужной впадины проводится ее пластика, установка
укрепляющих колец. При достаточно «качественной» кости, без выраженных
явлений остеопороза возможна установка бесцементной чашки эндопротеза. В
остальных случаях устанавливают полиэтиленовую чашку эндопротеза с цементной фиксацией. Угол наклона чашки 40–50о, угол антеверзии 15–20о.
Далее распаторами обрабатывается канал бедренной кости под размер
имплантируемого бедренного компонента протеза. После этого проводится
пробное вправление бедра. Оценивается стабильность протеза, тенденция к вывиху. Фиксация бедренного компонента осуществляется методом «press fit»,
либо с помощью костного цемента. Угол антеторсии устанавливаемой ножки
эндопротеза составляет 10–15о.
37
Рис. 30. Варианты (цементные и бесцементные) ножек эндопротезов
Затем осуществляется послойное ушивание раны с фиксацией отсеченных ротаторов для обеспечения стабильности сустава, «поэтажное» дренированием раны трубками с формированием Редон-систем для аспирационного дренирования.
Рис. 31. Пациент 69 лет. Диагноз: субкапитальный перелом шейки правого
бедра. Рентгенограммы таза до и после тотального эндопротезирования
Рис. 32. Пациентка 65 лет. Диагноз: субкапитальный перелом шейки правого
бедра. Рентгенограммы таза до и после тотального эндопротезирования
38
Периоперационное ведение пациентов с переломами
проксимального отдела бедренной кости.
Анестезиологическое обеспечение
Обезболивание общее. Наиболее часто используется эндотрахеальный
наркоз. Так же применяется комбинированное обезболивание, т.е. сочетание
наркоза с регионарными методами анестезии (спинальная либо эпидуральная
анестезия). Целесообразно использование длительной эпидуральной анестезии
с катетером для продолжительного послеоперационного обезболивания. Регионарная анестезия положительно влияет на периферическое кровообращение,
способствует улучшению микроциркуляции, препятствует формированию
тромбов глубоких вен нижних конечностей. Для послеоперационного обезболивания при длительной эпидуральной анестезии используют местные анестетики (лидокаин 2 %, наропин 0,2 %, маркаин 0,5 %), наркотические анальгетики
(морфин). Кроме того, установка длительного эпидурального блока пациенту,
поступившему с переломом проксимального отдела бедра в период подготовки
к операции позволяет купировать болевой синдром, облегчить уход за пациентом.
В раннем послеоперационном периоде пациенты подлежат наблюдению в
палате интенсивной терапии. Проводят коррекцию послеоперационной анемии,
причем у пожилых пациентов особо тщательно контролируют показатели красной крови. В связи с этим необходимо отметить о появлении на рынке медицинского оборудования систем возврата дренажной крови (Handy-Vak, HaemoVak). Данные системы позволяют производить возврат крови дренированной из
ран в первые 6 часов после операции. Тем самым снижается уровень послеоперационной анемии и количество препаратов гомологичной крови используемых
для компенсации анемии. Так же восполняется ОЦК, проводится обезболивание, посиндромная терапия.
Для коррекции послеоперационной анемии возможно применение препаратов железа в терапевтической дозировке. Препараты назначаются перорально
и внутривенно (Венофер) исходя из показателей красной крови (эритроциты,
гемоглобин, гематокрит), биохимических показателей (уровень сывороточного
железа, ферритина).
Используют и препараты эритропоэтинового ряда. Данные препараты
стимулируют гемо- и эритропоэз. Эритропоэтины (альфа-эритропоэтины –
«Эпрокрин», «Эпрекс»; бета-эритропоэтины – «Рекормон») применяют в комбинации с препаратами железа, как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах при клинических и лабораторных признаках анемии.
39
Профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО)
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из наиболее частых причин летальных исходов больных травматолого-ортопедического профиля.
Источником ТЭЛА у больных с травмами являются эмбологенные тромбозы глубоких вен (ТГВ) таза и нижних конечностей. Доказано, что без проведения профилактических мероприятий флеботромбозы развиваются у большинства больных с переломами голени, бедра, таза.
Наибольшую опасность представляют флотирующие тромбы и тромбоз,
распространяющийся от подколенной ямки в проксимальном направлении на
илиофеморальный и илиокавальный сегменты. К сожалению, до сих пор в
практике опасность развития ТЭО недооценивается.
Венозный тромбоз развивается при сочетании повреждения сосудистой
стенки, замедления тока крови и изменения ее свойств. Эти элементы триады
Вирхова (1859 г.) появляются при любом оперативном вмешательстве или
травме.
Нарушение целостности тканей приводит к повреждению внутреннего
слоя сосудистой стенки. Дефект эндотелия может возникнуть и опосредованно
вследствие ишемии сосуда из-за его сдавления развивающимся отеком, гематомой, отломками костей и т.п.
Замедление венозного кровотока происходит в результате уменьшения
объема циркулирующей крови, спазма в системе микроциркуляции, гемоконцентрации и выключения «мышечной помпы» конечностей. Если оперативное
вмешательство проводится под наркозом с применением миорелаксантов, то повышение внутригрудного давления, затрудняющее венозный возврат, и выключение функции мышц брюшного пресса и нижних конечностей снижают объем
и скорость кровотока в венах малого таза и ног. В результате общей реакции организма на травму (шок, эмоциональный стресс, болевой синдром и т. п.) в крови
возрастает концентрация катехоламинов и медиаторов воспаления, способствующих активации плазменных факторов свертывания. В обычных условиях
между процессами свертывания и фибринолиза устанавливается динамическое
равновесие. Травма и оперативное вмешательство приводят к сдвигу системы
гемостаза в сторону гиперкоагуляции, что увеличивает вероятность ТЭО.
К факторам риска относят также пожилой возраст больных и сопутствующие заболевания, влияющие на гемостаз (злокачественные опухоли, варикозная болезнь, тромбофлебит в анамнезе, нарушения обмена липидов), а также
прием оральных противозачаточных средств, беременность, длительную гиподинамию.
Особую опасность представляют врожденные тромбофилии (дефициты
антитромбина Ш, протеинов C/S, Лейденовская мутация V фактора, гипергомоцистеинемия, повышенное содержание фактора VIII и др.). Диагностировать
их непросто, но при повторных тромбофлебитах (флеботромбозах) в анамнезе,
развившихся без видимых причин у пациентов молодого возраста, следует подумать о тромбофилии.
40
Согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных: профилактика ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных вмешательствах»,
утвержденному МЗ РФ 9 июня 2003 г., к группе больных с высокой степенью
риска ТЭЛА относятся пациенты, имеющие один из приведенных в таблице 4
признаков и более.
Таким образом, подавляющее большинство пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости относятся к группе высокого риска развития опасных для жизни ТЭО.
Следует отметить, что подавляющее большинство случаев ТГВ в посттравматическом и послеоперационном периодах «немые», не имеют ярких клинических проявлений, в связи с чем точная своевременная диагностика ТГВ на
основе клинических симптомов затруднена, а применение дополнительных методов исследования не всегда возможно.
Наиболее доступным методом дополнительной диагностики является
ультразвуковая допплерография.
«Золотым стандартом» в диагностике флеботромбоза называют рентгеноконтрастную флебографию, однако для ее проведения требуется специальное
оборудование и подготовленный персонал.
Основным инструментальным методом диагностики флеботромбоза признано дуплексное сканирование. Необходимым условием качественного проведения исследования является наличие аппарата экспертного или среднего класса с набором датчиков и подготовленного специалиста, что круглосуточно доступно далеко не во всех лечебных учреждениях.
Поэтому, учитывая данные исследований, с практической точки зрения целесообразно считать, что развитие ТГВ в дистальных отделах голени при повреждениях и оперативном лечении нижних конечностей, таза, сочетанной травме и
постельном режиме больного является закономерностью.
Начиная свое развитие с венозных синусов голени, тромб постепенно увеличивается в проксимальном направлении, что при отсутствии профилактических мер происходит почти в 50 % случаев
Задача врача – предотвратить рост тромба, чтобы он не поднялся выше
подколенной вены (так называемый проксимальный ТГВ) и не стал эмбологенно опасным. Именно тромбозы бедренной и подвздошной вен, особенно в случае флотации тромба, являются основным источником ТЭЛА, реально угрожая
жизни больного.
Большинство флеботромбозов развиваются в первые 3–4 дня после травмы или операции, когда больной наименее активен, а нарушения гемодинамики, связанные с кровопотерей и шоком, наиболее значительны.
Следует подчеркнуть необходимость раннего начала профилактических
мероприятий, их регулярности и комплексности. Превентивные меры нужно
принимать сразу же при поступлении больного и относить их к неотложным
мероприятиям, проводимым по жизненным показаниям.
41
В профилактике тромбозов вен выделяют специфические и неспецифические мероприятия. Неспецифические мероприятия в свою очередь можно разделить на физические и медикаментозные.
Неспецифические мероприятия проводятся всем больным. Суть неспецифической профилактики состоит в активизации кровообращения, устранении
застоя крови и стимуляции фибринолиза путем применения физических факторов.
Одной из самых технически простых, доступных и эффективных мер является статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бинтование эластичным бинтом), приводящая к увеличению кровотока в глубоких венах ног за счет опорожнения и сдавления поверхностных вен. Ноги нужно бинтовать как можно раньше, желательно при поступлении больного, а при оперативном вмешательстве – непосредственно на операционном столе, причем здоровую ногу бинтуют до операции.
Бинт растягивают в начале каждого тура и накладывают от уровня
плюснефаланговых суставов, захватывая половину ширины предыдущего тура и
постепенно уменьшая компрессию от лодыжек до верхней трети бедра. Ни в
коем случае не допуская «перетяжек», «удавок» при наложении бинтов.
Проще в использовании и эффективнее специальные чулки дозированной заданной степени компрессии. Их применение позволяет снизить частоту
развития ТГВ в 2 раза. Прекращать эластическую компрессию нижних конечностей следует после выздоровления больного.
Важную роль играет лечебная физическая культура (ЛФК), которую
также применяют у всех без исключения больных. Пациенты с сохраненным
сознанием обучаются активным движениям: подниманию выпрямленных ног
вверх до угла 30°, сгибанию и разгибанию стопы, сгибанию и разгибанию голеней. Движения выполняются в среднем темпе, каждый час по 20–30 повторов.
Следует обратить внимание больного на свободное, без задержек, ритмичное
дыхание во время упражнений.
ЛФК приводит к увеличению объемной скорости кровотока и оттока по
венам, являясь важным фактором профилактики тромбозов. Кроме того, регулярная физическая активность является одним из стимуляторов синтеза и высвобождения в кровоток простациклина, уменьшающего вероятность пристеночного тромбоза. В ряде случаев возможно применение перемежающей пневмокомпрессии вен нижних конечностей. Данная процедура более физиологична, особенно у лежачих пациентов, так как воспроизводит работу мышечно –
венозной помпы.
Среди мероприятий неспецифической профилактики наряду с ранней
активизацией больного большое значение имеют скорейшая нормализация показателей гемодинамики, адекватная анестезия при всех манипуляциях, предупреждение инфекционных осложнений.
Неспецифическая медикаментозная профилактика воздействует на отдельные этапы гемокоагуляции.
42
Многочисленными исследованиями убедительно доказана высокая эффективность в профилактике ТЭО в травматологии и ортопедии препаратов
низкомолекулярных декстранов (НД) (реополиглюкин, реомакродекс и т.п.), которые воздействуют на сосудисто-тромбоцитарный этап гемостаза. Они
уменьшают агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов, создают «защитный слой» на эндотелии, повышают эндогенный фибринолиз. Положительное действие НД в большой степени обусловлено воздействием на макрогемодинамику: компенсацией гиповолемии (с уменьшением выделения катехоламинов и глюкокортикоидов) и гемодиллюцией (с ускорением кровотока,
снижением вязкости крови и концентрации факторов свертывания). В итоге
декстраны уменьшают способность тромба распространяться в проксимальном
направлении, в связи с чем снижается число тромбозов берцовых, подколенных
и бедренных вен и смертельной ТЭЛА.
При повреждениях и операциях в области тазобедренного сустава применение НД особенно целесообразно. В ряде исследований показано, что их эффективность в профилактике летальных ТЭЛА не уступает прямым антикоагулянтам и вместе с тем не приводит к каким-либо осложнениям.
Важную роль в профилактике ТЭО играют препараты, угнетающие агрегацию тромбоцитов – антиагреганты (ацетилсалициловая кислота – АСК, дипиридамол и др.). Доза препарата 125 мг, оказывает выраженное антиагрегационное действие, не угнетает синтез физиологических антикоагулянтов, приводит к
достоверному уменьшению числа летальных ТЭЛА при лечении перелома бедра.
Введение НД и АСК производится больным группы невысокого риска
развития ТЭО одновременно с проведением мер неспецифической профилактики.
Специфическая профилактика
Установлено, что введение гепарина в дозе 5000 ед. каждые 8–12 ч. в течение 7–10 дней уменьшает вероятность развития ТГВ и ТЭЛА примерно в 2
раза. В то же время применение препаратов этих групп имеет ряд серьезных
ограничений, вызванных с угрозой повышения кровоточивости тканей (до 10 %
больных), требует осторожности и постоянного ежедневного лабораторного
контроля за состоянием свертывающей системы крови, что не всегда возможно
в практических условиях.
После создания низкомолекулярных гепаринов (НМГ) – далтепарина
(фрагмина), надропарина (фраксипарина), эноксапарина (клексана), ревипарина
(кливарина) в профилактике ТЭО появились новые возможности. В последнее
десятилетие исследователи активно изучают способы профилактики ТЭО с их
помощью. НМГ оказались не менее эффективными, чем нефракционированный гепарин, при этом обладая рядом существенных преимуществ, НМГ отличаются более продолжительным эффектом, их можно вводить 1 (2) раза в
сутки. При этом нет необходимости в ежедневном лабораторном контроле, а
побочные эффекты и осложнения (в том числе влияние на функции тромбоцитов и кровотечения) развиваются реже.
43
Кроме того, при обращении пациента в стационар по прошествии 4–5 суток необходим УЗИ контроль глубоких вен нижних конечностей для исключения ТГВ. Специфическая профилактика ТЭО проводится прямыми и непрямыми антикоагулянтами. Группу прямых антикоагулянтов представляют:
– гепарин (нефракционированный), высокомолекулярное соединение,
профилактическая доза 10 000 ЕД/сутки, режим введения 2500 ЕД х 4
р/сут.
– «Клексан», низкомолекулярный гепарин, профилактическая доза 0,4
мл/сут.
– «Фраксипарин», низкомолекулярный гепарин, профилактическая доза
0,3 мл/сут.
– «Фрагмин», низкомолекулярный гепарин, профилактическая доза 2,5 –
5 тысяч ЕД/сут.
Низкомолекулярные гепарины обладают рядом несомненных преимуществ перед нефракционированным гепарином. Однократное, 1 раз в сутки
введение препарата. Возможность длительного применения без развития эффекта рикошета (тромбоза вен на фоне гипокоагуляции). Не требует частого
контроля системы гемостаза. Снижен риск гипокоагуляционных кровотечений.
Перед операцией низкомолекулярные гепарины назначают за 12 часов до начала операции. В послеоперационном периоде целесообразно продолжение профилактики до 7–10 дней.
Для профилактики развития ТЭО назначение НМГ показано больным
группы высокого риска.
При плановых оперативных вмешательствах в области таза, бедра, эндопротезировании коленного сустава эти средства являются препаратами выбора.
При этом одновременно обязательно проводится комплекс неспецифических
мероприятий, описанных выше. Использование дополнительных средств неспецифической профилактики во время применения НМГ нецелесообразно.
При применении НМГ с осторожностью необходимо относиться к применения
пациентом НПВС, дезагрегантов так как сочетание приема данных препаратов
может служить причиной кровопотери в интра- и раннем послеоперационном
периодах вследствии воздействия на различные механизмы системы гемостаза.
При назначении НМГ за несколько дней до операции отменяются прием НПВС,
дезагрегантов (Плавикс, Тромбоасс). Так же при приеме непрямых антикоагулянтов перед операцией, они отменяются за 3–4 дня до операции, а в это время
назначаются НМГ под контролем МНО, ПТИ.
44
Таблица 3
Профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов
Препарат НМГ
Дозировка
Далтепарин
(фрагмин)
Эноксапарин
(клексан)
2500–5000 а-Ха ME подкожно за 1–2 часа до операции
и через 12 часов после, затем 5000 а-Ха МE в сутки
По 40 мг 1 раз в сутки
(первое введение за 12 часов до операции)
Надропарин
(фраксипарин)
Один раз в сутки подкожно вводят:
В предоперационный период и в первые три дня после травмы
• При массе тела 50–69 кг – 0;3 мл (2850 а-Ха ME)
• При массе тела > 70 кг – 0,4 мл (3800 а-Ха ME)
Начиная с четвертого дня увеличивают дозу
при массе тела до 70 кг на 0,1 мл,
при массе тела свыше 70 кг – на 0,2 мл в сутки
Ревипарин
(кливарин)
Тинзапарин
натрия (инногел)
Цертопарин
натрия (тропарин)
По 1750 а-Ха ME 1 раз в сутки {первое введение за 2 часа до операции)
По 50 а-Ха ME на 1 кг массы тела в сутки
(первое введение за 2 часа до операции)
По 3000 а-Ха ME 1 раз в сутки
Таким образом, обобщая, можно предложить следующий алгоритм профилактики флеботромбоза.
Таблица 4
Алгоритм профилактики ТЭО в травматологии
Объект
Больной
с диагностированным ТГВ
Больной
с эмбологенным
ТГБ
Больной
с ТЭЛА
Цель
мероприятия
Профилактика
змбологенного
Тромбоза
Применяемые
средства
Статическая эластическая компрессия нижнихконечностей
Прямые антикоагулянты
Низкомолекулярный декстран
Непрямые антикоагулянты
Оперативное лечение по неотложным показаниям, при невозможности – консервативная терапия
Тромболитики
Спасение жизни
Экстренное oneративное
больного
вмешательство
Профилактика
ТЭЛА
45
Сроки и условия
проведения
2–3 недели с момента
диагностики леботромбоза
7–10 дней
7–10 дней
До 2–3 месяцев
В день
установления
диагноза
Немедленно
Диагностика и лечение возникших тромбоэмболических осложнений
Следует обращать внимание на появление отека ноги, особенно в области
лодыжки. Возможно усиление рисунка подкожных вен, легкая синюшность
кожных покровов. Определяется болезненность по ходу сосудистого пучка,
положительные пробы Мозеса (большая болезненность в проекции сосудистого
пучка, чем при боковом сдавлении мышц голени) и симптом Хоманса (резкая
болезненность в области икроножной мышцы при разгибании стопы.
Клинические данные не позволяют достоверно определить уровень, характер и эмбологенность поражения, что требует применения дополнительных
инструментальных методов исследования. В первую очередь проводят неинвазивное ультразвуковое исследование – допплерографию и дуплексное сканирование с компрессионной пробой. Замедление кровотока по сравнению с противоположной конечностью, нарушение фазности кровотока, наличие в просвете
вены тромботических масс, препятствующих ее спадению при компрессии свидетельствуют о развитии тромбоза. Диагностика проводится на уровне бедренно-подвздошного и подколенного сегментов.
При подтверждении диагноза эмбологенного тромбоза показан комплекс
мероприятий, направленных на лечение развившегося тромбоза и профилактику развития массивной ТЭЛА.
Следует подчеркнуть, что в этом случае речь идет о жизни больного и лечебные средства применяются по витальным показаниям. Проведение хирургического лечения у таких больных не показано. Пораженной конечности
должны быть обеспечены покой и возвышенное положение.
В зависимости от локализации и протяженности поражения, тяжести состояния больного и основного заболевания показаны различные оперативные
вмешательства, входящие в компетенцию специалиста по сосудистой хирургии
(тромбэктомия, пликация или перевязка магистральных вен, имплантация кавафильтра). Методом выбора следует считать чрескожную установку зонтичного фильтра в нижнюю полую вену, по возможности с одномоментной тромбэктомией. Эту операцию следует выполнять в сосудистых отделениях стационаров.
При распространенном поражении и тяжести первоначального состояния
больного, препятствующих хирургическому лечению, при отсутствии возможности перевода больного в сосудистое отделение проводят консервативное лечение в течение 2–3 недель в условиях травматологического отделения. Оно
включает строгий постельный режим, возвышенное положение и эластическое
бинтование конечностей, комплексную медикаментозную терапию. На сегодняшний день основным лекарственным средством в лечении ТГВ являются
прямые антикоагулянты. Гепарин вводят в дозе 5000 ед. внутривенно болюсом с
дальнейшей инфузией со скоростью 1000 ед. в час. Скорость введения контролируется по уровню АЧТВ, которое определяют через 6 ч. после начала инфузии, стремясь к увеличению его в 1,5–2 раза от исходного. Если обеспечить
адекватную внутривенную инфузию невозможно, продолжают введение гепарина подкожно в суточной дозе 500 ед/кг массы тела в 2 приема в течение 7–10
46
дней, либо 5000 ЕД х 4 р/сут, под контролем АЧТВ и ПВ (увеличивается в 1,5–
2 раза), либо ПТИ, который должен снизиться на 50 % от исходного уровня. После достижения необходимых параметров гемокоагуляции, прямые антикоагулянты можно отменить, а 3–4 дня до отмены назначают непрямые (оральные)
антикоагулянты. Доза их подбирается индивидуально по уровню международного нормализованного отношения (MHO) и протромбинового индекса. Стараясь поддерживать МНО на уровне 2,5–3,0 и ПТИ на 50 % от исходного. Назначаются специальные компрессирующие чулки с определенной степенью компрессии для окклюзии поверхностных вен и усиления кровотока в глубоких
венах. Препараты принимают до 2–3 месяцев под контролем УЗИ глубоких вен
и показателей коагулограммы. Если обеспечить контроль MHO невозможно,
целесообразно продолжение терапии НМГ в соответствующих дозировках.
Применение при ТГВ НМГ с момента диагностики флеботромбоза является не
менее эффективным, более простым, безопасным и, по-видимому, целесообразным, чем нефракционированного гепарина.
Такая методика антитромботической терапии делает вероятность развития геморрагических осложнений минимальной. Применяют также НД по 400
мл в сутки на протяжении 5–7 дней, детралекс, рутозид.
ТЭЛА – наиболее тяжелое осложнение острого венозного тромбоза. Эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии (массивная эмболия) угрожает
жизни больного.
Таблица 5
Дозы НМГ, применяемые для лечения ТГВ
Препарат
Дозировка
Далтепарин
(фрагмин)
По 100–200 а-Ха ME на 1 кг массы тела п/к каждые 12 часов или в\в капельно в течение 5 дней
Эноксапарин
(клексан)
По 1 мг на кг массы тела каждые 12 часов подкожно. При переходе на
оральные антикоагулянты продолжают терапию до достижения
МНО=2,0
Надропарин
(фраксипарин)
По 0,1 мл (950 а-Ха ME) на каждые 10 кг массы тела пациента
(но не более 0т9 мл) 2 раза в сутки в течение 7–10 дней
Ревипарин (кливарин)
По 3500 а-Ха ME ежедневно в течение 7 дней
Тинзапарин
натрия
(инногел)
По 175 а-Ха ME на 1 кг массы тела 1 раз в сутки в течение 7–10 дней
Основным источником массивной эмболии (до 90 %) являются флотирующие тромбы из системы нижней полой вены, в 2/3 случаев локализующиеся в
илеокавальном сегменте. Сложность профилактики ТЭЛА состоит в том, что в
большинстве случаев эмболия возникает раньше клинических признаков тром47
боза. Поэтому все описанные выше мероприятия по предупреждению и лечению флеботромбозов являются профилактикой ТЭЛА.
При немотивированной внезапно возникающей одышке с тахикардией,
болями в грудной клетке, снижением артериального давления, бледностью
кожных покровов, беспокойством больного следует думать о тромбоэмболии
дистальных ветвей легочной артерии. На ЭКГ в части случаев появляются признаки перегрузки правого желудочка: синдром Мак-Гинна – Уайта (внезапное
появление глубоких зубцов SI, Q111, отрицательного ТШ), а также смещение
переходной зоны (глубокий зубец SV5–V6) в сочетании с отрицательными зубцами TV1–V4, блокадой правой ножки пучка Гиса. Диагноз можно подтвердить
выявлением сегментарного снижения перфузии легких по данным сцинтиграфии. Появление через 1–3 дня симптомов инфаркт-пневмонии (кровохарканье,
повышение температуры тела, боли в грудной клетке при дыхании, участки
хрипов и рентгенологические признаки субплевральной очаговой пневмонии)
клинически подтверждает диагноз ТЭЛА. Важно, что тромбоэмболия мелких
ветвей легочной артерии, не являющаяся смертельной, в большинстве случаев
предшествует массивной ТЭЛА. К сожалению, нередко этот грозный признак
приближающейся трагедии в должной мере не оценивается врачами, хотя свидетельствует о нераспознанном эмбологенном флеботромбозе и требует неотложных лечебно-профилактических мероприятий, описанных выше.
При массивной ТЭЛА состояние больного резко ухудшается. Внезапно
развивается коллапс, появляются боли за грудиной, удушье, цианоз лица и
верхней половины туловища, тахипноэ (более 30 в минуту), тахикардия (более
100 в минуту). Правожелудочковая недостаточность проявляется в виде набухания и пульсации шейных вен, акцента II тона во втором межреберье слева,
увеличения печени, образования транссудата в плевральной полости. На ЭКГ
имеются признаки острой перегрузки правого желудочка.
В случаях массивной ТЭЛА, сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами, показаны экстренные лечебные мероприятия – аспирационная тромбэмболэктомия, тромболитическая терапия (урокиназа, стрептокиназа) или эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Возможно проведение селективного тромболизиса путем подведения
тромболитиков по катетеру в легочный ствол под рентгенологическим контролем.
Профилактике ТЭО необходимо уделять такое же внимание, как, например, профилактике раневой инфекции.
По данным различных авторов, после перенесенной операции эндопротезирования тазобедренного сустава, либо остеосинтеза перелома проксимального отдела бедренной кости c в послеоперационном периоде сохраняется риск
развития ТЭО до 6–8 недель. С целью предупреждения развития подобных ситуаций в отдаленном послеоперационном периоде показано назначение непрямых антиоагулянтов. К таковым относится препарат «Варфарин», являющийся
ингибитором витамина К. «Варфарин» назначается за 3–4 дня до предполагаемой отмены низкомолекулярных гепаринов либо нефракционированного гепа48
рина. Продолжается профилактика «Варфарином» до 6–8 недель после операции. Обязателен контроль действия препарата, для этого исследуется протромбиновый индекс (ПТИ), и международное нормализованное отношение (МНО).
Показатели ПТИ изменяться не должны при профилактической дозе, показатели МНО должны быть в пределах 2–2,5.
В случае выявления ТГВ подтвержденные данными УЗИ хирургическое
лечение противопоказано, так как это резко увеличивает риск развития ТЭЛА с
возможным летальным исходом. Наиболее опасен в этом отношении флопирующий тромб. При установлении диагноза ТГВ больной подлежит тромболитической терапии с использованием нефракционированного гепарина, либо низкомолекулярных гепаринов в терапевтической дозе. Терапия проводится под
контролем показателей системы гемостаза (ПТИ, ВСК, ДК) и продолжается до
реканализации тромба, либо его «стабилизации» и прочной фиксации к стенки
сосуда. При отсутствии изменений тромба и крайней необходимости хирургического вмешательства боьному может быть выполнена установка временного
«кава – фильтра» в просвет нижней полой вены для предупреждения ТЭЛА,
либо временное клипирование подвздошных вен, вен из системы нижней полой
вены. При длительном лечении после назначения прямых антикоагулянтов целесообразно назначения непрямых. Но в случае хирургического лечения непрямые антикоагулянты отменяются за 3–4 дня до операции и с этого момента
назначаются прямые. Делается это во избежание интраоперационного кровотечения.
Профилактика инфекционных осложнений
Оперативные вмешательства, применяемые для лечения переломов проксимального отдела бедра относятся к «чистым» операциям, но проводятся с использованием массивных чужеродных для организма имплантов, а так же сопровождаются разрушением большого массива мягких тканей, что в конечном
итоге может привести к формированию гематом, инфицированию их и нагноению тканей вокруг импланта. Это грозит ранним удалением импланта, ухудшением состояния пациента, препятствует восстановлению функции травмированной конечности. С целью профилактики подобных осложнений необходима
санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, трофические язвы и
т.д.). В предоперационном периоде необходимо назначение антибактериальной
профилактики. Профилактика должна проводиться по определенным правилам.
Основные принципы антибиотикопрофилактики
• Микробная контаминация операционной раны является практически
неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики: к
концу операции раны в 80–90 % случаев обсеменены различной микрофлорой,
чаще всего – стафилококками.
• Не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное
уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает
развитие гнойной инфекции.
49
• Эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна
быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания – к моменту
наложения швов, когда микробная контаминация достигает максимума.
• Введение антибиотика ранее чем за 1 час до операции или после ее окончания является неэффективным в плане снижения частоты гнойных осложнений.
• Внутривенный путь введения антибиотика признан оптимальным (создает максимальную концентрацию препарата в крови и тканях) для профилактики хирургических инфекций в подавляющем большинстве случаев.
• Как правило, антибиотик при плановых и экстренных операциях должен
быть введен во время вводного наркоза – за 30–40 минут до начала операции
(первого разреза).
• Продолжение введения антибиотика более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
• При «контаминированных» или «грязных» операциях антибиотики обычно
назначаются периоперационно (до операции и в послеоперационном периоде) для
лечения уже имеющихся инфекций.
Требования к антибиотику для профилактического применения:
1. Антибиотик дожжен обладать достаточно широким спектром действия,
активен против патогенов, чаще всего загрязняющих рану, как на граммположительную, так и на грамм-отрицательную флору.
2. Стандартной дозой создает адекватные концентрации в зоне разреза в
период потенциальной контаминации.
3. Предупреждает послеоперационные инфекции и смерть от них.
4.Уменьшает длительность и стоимость стационарного лечения.
5. Не оказывает неблагоприятного действия на больного.
6. Не действует нежелательным образом на нормофлору пациента и внутрибольничную микрофлору. Антибиотик должен быть безопасным.
Дозирование антибиотика:
– для профилактики хирургических инфекций обычно используется одна
полная терапевтическая доза антибиотика;
– при массе тела пациента > 90 кг назначается двойная доза антибиотика
– антибиотик вводится внутривенно, за 30–40 минут до операции;
– ванкомицин назначается путем внутривенной инфузии длительностью
не менее 60 минут;
– цефоперазон (Цефобид) вводится в/в за 60 минут до операции, и за 2–3
часа до операции в/м;
– при массивном кровотечении или длительности операции > 3 часов антибиотик должен вводиться повторно с интервалами, равными 2–3 периодам
его полувыведения;
– при плановых операциях увеличение продолжительности профилактического введения антибиотиков > 24 часов не показано;
– продолжительность антибактериальной профилактики зависит от характера и объёма вмешательства, вида использованного импланта. В среднем
50
продолжительность составляет 1 сутки, при эндопротезировании возможно
пролонгирование профилактики до 3 суток;
– кратность введения антибиотика в сутки зависит от периода полувыведения препарата;
– периоперационная антибиотикопрофилактика наиболее эффективна если начинается до операции и продолжается, при необходимости, интраоперационно и в течение 24 часов после операции;
– сохранение терапевтической концентрации антибиотика в крови на
протяжении всей операции принципиально важно, т.к. позволяет достичь его
терапевтических концентраций в гематомах, которые могут образоваться в
области операционного поля;
– профилактическая эффективность антибиотика значительно снижается,
если он вводится спустя 1–2 часа после бактериальной контаминации. Начинать антибиотикопрофилактику после ушивания раны бессмысленно;
– местное применение (обкалывание раны, введение в дренажные трубки,
орошение полостей во время операции) системных антибиотиков с целью профилактики не допускается – эффективность такого пути введения мала и способствует развитию антибиотикорезистентности у микроорганизмов;
– комбинация местного и системного применения антибиотиков не превосходит по эффективности режима ПАП, когда антибиотик вводится только
системно;
– антибиотикопрофилактика, как правило, НЕ ЭФФЕКТИВНА и, следовательно, нецелесообразна в тех клинических ситуациях, когда у пациентов сохраняются условия для длительной контаминации тканей в послеоперационном периоде, а именно:
– увеличение длительности профилактического назначения антибиотиков
не является оправданным с клинической точки зрения и, наряду с этим, ведет к
селекции в стационаре резистентных штаммов микроорганизмов.
Пациенты с высоким риском развития послеоперационных инфекционных
осложнений требуют тщательного наблюдения; антибиотики назначаются им
только после констатации инфекции (культуральное исследование, определение
чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам).
Повышение температуры тела у оперированных пациентов не всегда
является признаком развития инфекционного осложнения. Другие причины лихорадки:
– нормальная реакция организма на операционную травму;
– посттрансфузионные реакции и реакции на введение лекарственных
средств;
– наличие гематомы;
– воспаление после введения растворов или лекарств, обладающих раздражающим действием;
– тромбоз глубоких вен конечностей.
51
Антибиотикопрофилактика является дополнением, а не альтернативой хирургической технике или принципам асептики и антисептики.
Наиболее часто применяемые антибактериальные препараты:
– Цефаллоспорины: 1 поколения – цефазолин, 2 поколения – цефатаксим,
цефуроксим, 3 поколения – цефоперазон;
– Полусинтетические пенициллины – амоксиклав, благодаря высокой
биодоступности возможно применение step-профилактики, после в/в введения назначают пероральную форму препарата;
– Ванкомицин (эдицин);
– Имипиемы (тиенам), карбопенемы (меронем).
NB! ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III–IV ПОКОЛЕНИЙ, КАРБАПЕНЕМЫ, АЗТРЕОНАМ И
ФТОРХИНОЛОНЫ
НЕ
ДОЛЖНЫ
РУТИННО
ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ
ДЛЯ
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Осложнения протезирования
Гематомы
Послеоперационная гематома знакомое и обычное осложнение эндопротезирования. Выделяют раннее и отсроченное появлением гематомы. Первый
вызваны факторами, возникающими непосредственно при операции, например
в связи с неадекватным гемостазом. Отсроченная гематома станет очевидной в
результате появления чувства распирания в результате позднего кровотечения
из кровоточащего сосуда. Потребность в лечении гематом основана на основе
клинических признаков, например кровоточащей раны, чувства натяжения и
флюктуации, лабораторных результатов, указывающих на воспаление.
Частота встречаемости гематом нуждающихся в аспирации, то есть содержащий > 40 ml крови, составляет 11 %.
Профилактика
Предотвращение гематомы: щадящий оперативный доступ, тупое расслоение мышц, и неполное иссечение капсулы сустава. После каждого шага операции выполняется электрокоагуляция тканей для коагуляции любых кровоточащих сосудов. Для дренирования используется метод «поэтажного», послойного дренирование: первый дренаж помещается в полость сустава, второй
субфасциально, под широкую фасцию, третий подкожно. Первые два целесообразно соединить с системой Handi-vac (для дренажной реинфузии), подкожный дренаж присоединяется к вакуумному дренажу. Дренажи обычно оставляются в течение 2 дней, чтобы эвакуировать как можно больше крови из раны.
Риск инфекции связанный с оставлением аспирационного дренажа до 48 часов
– меньше чем угроза, возможного инфицирования и нагноения гематомы, даже
при том, что бактериальная колонизация наконечников дренажа существенно
повышается, от 0 % на от 1-ом до 20 % во 2-ой послеоперационный день. 24часовое дренирование раны считается идеальными.
52
Меры, предотвращающие формирование послеоперационной
гематомы:
– последовательный, тщательный гемостаз раны;
– послойный, поэтажный дренаж раны;
– сдавливающие повязки до 2-го послеоперационного дня;
– осторожное использование НПВС в раннем послеоперационном периоде т.к. могут увеличивать длительность кровотечения.
Тромбопрофилактика
Назначается однократное ведение низкомолекулярных гепаринов ежедневно подкожно вечером до операции, и продолжается до выписки из больницы. Исключение – пациенты с риском тромбозов в послеоперационном периоде, им назначают непрямые антикоагулянты с 3 суток. При профилактическом
применении низкомолекулярных гепаринов и непрямых антикоагулянтов под
лабораторным контролем, риск формирования гематомы крайне низок.
Лечение
Гематомы лечатся одно – либо многократными аспирациями, либо открытой ревизией. Эмболизация кровоточащих сосудов применяется в редких
случаях.
Аспирация
Согласно рекомендациям аспирация показана если имеется отчетливое
ощущение лизирования гематомы, либо формируется напряженная гематома, и
существует риск пенетрации послеоперационного рубца. Аспирация обычно
выполняется между 8-ми и 15-ми днями, в стерильных условиях в перевязочной. Только в редких случаях после аспирации гематома заполняется снова, и
требует последующей повторной аспирации.
Ревизия
Ревизия гематомы показана:
– в случае увеличения, или отсутствия снижения уровня Cреактивного белка (CРБ), уровня лейкоцитов, лихорадки и боли, то есть
подозрении на инфицирование гематомы;
– если хирургическая рана все еще кровоточит, промокает кровью
после 6–8 дней и становится входными воротами для микробов;
– в случае вторичного снижения уровня гемоглобина связанного с
кровотечением и напряжением мягких тканей и болью.
Хирургическая рана раскрывается по всей длине до сустава. Гематома
аспирируется. Любые остатки сгустков удаляются кусачками Люера и кюретками. Отчетливо измененные края раны – иссекаются. Два или три образца ткани обычно собираются из раны для бактериологического и гистологического
исследования. Рана орошается антисептиками, и закрывается послойно с дренирование поэтажно. Дренажи последовательно удаляются в следующие 3–5
дней, в зависимости от количества дренажного отделяемого.
53
Эмболизация кровоточащих сосудов
Современные ангиографические методы могут использоваться не только,
чтобы произвести радиографическое изображение кровоточащего сосуда, но
также и закупоривать сосуд, или уменьшать кровоток достаточного для тромбирования его.
Агрессивный подход к лечению гематом необходим для предотвращения
развития инфекций в раннем послеоперационном периоде, развития нестабильности протеза. может быть полезен для идентификации и успешно рассмотрение с ранними инфекциями вовремя без потребности в замене протеза.
Инфекция
Инфекция после эндопротезирования тазобедренного сустава серьезное
осложнение. Она может быть вызвана или экзогенным (интра- и периоперационным) или эндогенным (гематогенным) путем.
Различают три типа в зависимости от интервала между операцией и проявлением инфекции:
– ранняя инфекция: проявление до конца 3-его месяца;
– отсроченная инфекция с 4-го месяца до 2 лет после операции;
– поздняя инфекция: с 3-го года после операции.
Обычный возбудитель инфекции – Staphylococcus. В то время как диагноз
первоначально устанавливается на базисных клинических и рентгенологических результатах, микробиологические и гистологические исследования ткани
окружающей протез является решающими. Лечение состоит, из системной антимикробной терапии, с определением устойчивости микробов, и хирургической обработки, которая будет в значительной степени зависеть от времени
проявления инфекции.
Возможны три варианта хирургического лечения:
– ревизия, оставляя протез на месте;
– одноэтапная ревизия протеза;
– удаление протеза без замены (Girdlestone) или двухэтапное протезирование.
Классификация
Инфекции могут классифицироваться согласно пяти критериям:
– пути проникновения инфекции: экзогенный или гематогенный
/эндогенная инфекция;
– Интервал: период между операцией и первым проявлением инфекции;
– Возбудители: тип, патогенность, и вирулентность;
– Ткани: мягкотканая ситуация, когда инфекция диагностирована;
– Диагноз: вероятность присутствия инфекции.
Экзогенная и гематогенная инфекции
Экзогенная инфекция вызывается микроорганизмами, проникающие в
область протеза из внешней среды. Входными воротами являются открытые
54
раны, местные кожные язвы и хирургические раны. Экзогенная инфекция может проявляться после нескольких дней или – особенно в случае низковирулентной инфекции – может быть диагностирована в период в пределах от нескольких месяцев до 2 лет.
Гематогенная инфекция протеза вызваны местной инфекцией, которая
вызывается из первичного аффекта из другой части тела. Бактерии достигают
протез через кровоток. Хотя гематогенные инфекции могут возникать в любое
время, они имеют тенденцию проявляться в течение первых 2 лет после операции. Первичный аффект для распространения гематогенной инфекции может
быть найден в коже (эризипилоид, инфицированная кожная язва), урогенитальном и дыхательном тракте. Типичные возбудители: стрептококки, S. aureus
(кожа), Escherichia coli (урогенитальный тракт) и pneumococci (дыхательный
тракт), хотя другие бактерии типа salmonellae (enterocolitis) и анаэробы
(periodontitis) могут также вести к гематогенному инфицированию протеза.
Снижают защитные силы организма: длительная стероидная терапия при
системных заболеваниях соединительной ткани, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, иммуносупрессия после трансплантации органов, старческий возраст и
терминальная стадия почечной недостаточности.
При отсроченном проявлении, обычно экзогенная инфекция, может проявляться в течение нескольких месяцев, и нередко заканчивается расшатыванием протеза и проявляется в виде нагрузочной боли. В то время как цементный протез может остаться фиксированным к кости это не исключает окружение протеза большим количеством инфицированной ткани.
Латентная инфекция может сначала проявляться остро в форме сепсиса,
ведя к острому началу в инфицированном суставе, либо может начинаться постепенно и приводить к формированию свища. Если сепсис является первоначальным проявлением инфекции (что происходит особенно часто при инфицировании S. Aureus) то, инфекция может даже оказаться фатальной.
Вероятность инфекции
Инфекция не всегда микробиологически документируется. Так как бактерии иногда остаются неопознанными, даже в обширных образцах ткани, выделяют три группы:
– определенная инфекция (острая или хроническая): имеет признаки клинической инфекции типа гиперемии, отека, и горячесть на ощупь. Обнаружение
свища рассматривается как признак определенной инфекции, даже в отсутствии
микробиологического подтверждения;
– подозреваемая инфекция: интраоперационная диагностика и гистологические (гранулоциты, плазмоциты, лимфоциты) индикаторы инфекции, но бактериологического подтверждения не достает;
– загрязнение: Бактериальный рост обнаружен в культуре, но клинические, и гистологические признаки инфекции не выражены.
Следующие клинические признаки имеют решающее значение для диагностики инфекции:
55
– боль: обычно возникающая в покое, чувство натянутости, напряжения
мягких тканей, ощущение тупой боли и чувство теплоты. При нестабильности
протеза преобладает нагрузочная боль, или боль при вращательных движениях,
например в кровати;
– гиперемия: обращает внимание - степень, локализация (область рубца,
пах, бедро и ягодицы) и изменение в гиперемии через какое-то время;
– отек: стекловидный отек кожи, определяемые полости (гематома, абцесс);
– свищ: время начала функционирования, степень (фистулография), задержка, тип и количество секрета (серозный, гнойный, лизированная кровь);
– состояния мягких тканей.
Лабораторные исследования
Для диагностики инфекции должны быть определены СОЭ, Cреактивный белок, лейкоцитарная формула. Интерес представляет изменение
показателей во времени. CРБ – параметр для проверки эффективности лечения
антибиотиками.
Диагностика инфекции
– Стандартные рентгенограммы: субпериостальный рост кости в диафизарных областях на стандартных рентгенограммах может указывать на прямое
свидетельство об инфекции. Любое изменение расположения протеза, обнаруженное на рентгенограмме – прямое подтверждение нестабильности протеза.
Двойные линии на границе с костью – признак расшатывания цементного протеза. Бесцементный протез может быть расшатанным без любых видимых радиологических признаков.
– Артрография и фистулография: Эти два метода также используются в
диагнозе инфекции и нестабильности протеза. Типичные признаки инфекции –
суставная капсула и абсцесс, которые вместе могут формировать большие системные полости.
– МРТ и КТ: не всегда способны обеспечить диагностически ценную информацию в непосредственной среде протеза, хотя они могут обнаружить формирование абсцесса.
– Сцинтиграфия: сканирование с технецием может использоваться, чтобы
обнаружить увеличенное реконструирование кости вокруг протеза. Так как это
увеличивается в любом случае в течение первого года после протезирования,
метод в этот период времени неинформативен.
Интраоперационные результаты
Локализация полостей с гнойным содержимым, наличие свищевых ходов, присутствие гноя, грануляционной ткани, секвестров, свободных тел, изменение кровообращения, механическая прочность кости.
56
Микробиологические исследования
Положительная микробиологическая культура или PCR, выполненная из
правильно взятого образца необходима для надежного подтверждения инфекции.
– Аспирация содержимого сустава: под местной анестезией. Для обнаружения анаэробов аспират помещают в анаэробную транспортируют среду.
– Интраоперационно собранные образцы ткани: Они обеспечивают
наиболее надежные средства для обнаружения микроорганизмов, и также обосновывают применение антимикробной терапии. Ткань должна быть собрана из
трёх – шести участков. По крайней мере один образец в каждом случае должен
быть взят из капсулы, вертлужной впадины и полости бедренного канала. Собранные части ткани должны иметь размеры приблизительно 0.5 см и должны
транспортироваться в лабораторию в стерильных контейнерах настолько быстро насколько возможно.
– Удаленные фрагменты импланта/цемента: винты или фрагменты цемента, (на удаленных фрагментах возможно идентифицировать микроорганизмы).
– Рана и свищ: в том случае если обнаружены типичные бактерии кожи,
наличие свища не должны восприниматься как основание для назначения системной антибиотикотерапии как моно метода.
Следующие условие должно соблюдаться для предотвращения искажения
микробиологического анализа при предыдущим лечением антибиотиками: при
отсутствии результатов микробиологического исследования образца ткани дооперационная эмпирическая терапия не используется. Если антибиотики использовались, они должны быть отменены по крайней мере за 4 дня до операции так, чтобы образцы тканей направленные на исследование не содержали
антибиотик.
Гистологическое исследование
Стандартная практика, при каждой ревизии должно быть собрано несколько образцов тканей для гистологического исследования. Если возможно,
то от тех же самых участков, используемых для микробиологических образцов.
Образцы – декальцинируются если необходимо, обычно подготавливаются и оцениваются немедленно патологом.
Оценка. Клинический опыт позволил выделить пять главных групп
результатов:
1. Острое воспаление, инфекционно-специфические инфильтраты (гранулоциты) во всех образцах.
2. Подострое (гранулоциты), частично хронический (лимфоплазмоциты)
инфекционно-специфические инфильтраты.
3. Только хроническое воспаление (лимфоплазмоциты) инфильтраты.
4. Только индивидуальные образцы, показывающие хронические воспалительные инфильтраты.
5. Ни один из образцов не показывает воспалительных инфильтратов.
57
Эти результаты позволяют некоторым заключениям быть корректными
относительно продолжительности инфекции и таким образом, возможно, относительно маршрута инфекции. Если никакие микробы не обнаружены, диагноз
инфекции иногда основан исключительно на гистологических результатах.
Факторы риска развития инфекции
– алиментарное и общее состояние пациента (тучность, кахексия, старый
возраст);
– иммунный статус (иммуносупресия при трансплантации органов, ВИЧ,
терапия стероидами, химиотерапия);
– системные заболевания и их осложнения, например сахарный диабет,
почечная недостаточность, ревматоидный, псориатический артриты и т.д.);
– число и характер предыдущих операций;
– состояния мягких тканей;
– кровообращение;
– любые существующие либо ранее существовавшие местные инфекции;
– асептика и антисептика, предоперационные приготовления, драпировка;
– хирургическая техника;
– проект операционной (например тип воздушного потока).
Профилактические меры
Общее профилактические мероприятия способны предотвратить развитие экзогенных инфекций. Гематогенные инфекции намного более трудно
предотвратить. В то время как возможно санировать очаги хронической инфекции дооперационно, и таким образом исключать источники гематогенной
диссеминации, это – маловероятно, иначе бы такие меры свели число гематогенных инфекций к минимуму.
Доказанные эффективные меры
– чистая операционная с ламинарным потоком воздуха не попадающего
на рану;
– антибиотикопрофилактика. Это обеспечивает эффективную защиту,
прежде всего против стафилококков и стрептококков, а также и против некоторых грамм-отрицательных микроорганизмов (например. E. coli). Возможные
альтернативы включают Цефамандол (Mandokef) или Цефуроксим (Zinacef).
Применение гликопептидов (Ванкомицин) возможно только в стационарах где
высевают метициллин резистентный S. aureus (MRSA);
– дезинфектанты. Алкоголь плюс йод подходит для дезинфекции операционного поля из-за быстрого начала действия, нестойкости микроорганизмов
и разумной стоимости. Для рук используется алкоголь с увлажняющими адьювантами. Они комбинируют быстрое действие с хорошей переносимостью
кожи, экономичны;
– двойные перчатки;
58
– дренажи. Глубокие и поверхностные дренажи оставляются в крайнем
случае только на 2 дня;
– повязки. Если рана промокает, необходимо всякий раз менять повязки с
использованием местных антисептиков для избегания проникновения в том
числе и нозокоминальной инфекции.
Лечение инфицированного эндопротеза тазобедренного сустава
В течение первых 3 месяцев после манифестации инфекции, вообще
предполагается что протез может не вывалится.
Вирулентность бактерий имеет вторичное значение для заживления инфекции импланта, при применении антибактериальной терапии.
В случае острого развития инфекции протез может быть сохранен. При
этом выполняется дебриджмент мягких тканей без удаления протеза, с установкой ирригационного дренажа.
Гематогенная инфекция, развивающаяся остро, с сепсисом, или в любое
время после операции при наличии стабильного протеза без признаков нестабильности, может лечиться хирургическим путем подобно ранней инфекции
без удаления протеза.
В случае отсроченного проявления инфекции, или если последняя развивается в условиях дестабилизации протеза, обязательна ревизия его с заменой.
Наиболее важное принимаемое решение – заменить ли протез в один этап
либо в два этапа. Выделяют две неблагоприятные группы, то есть пациенты с
рецидивом инфекции после адекватной предшествующей терапии и пациенты
с метициллин-резистентным S. aureus (MRSA). У таких пациентов применяется
двухэтапное ревизионное протезирование либо ревизия с удаление протеза и не
использование спейсера.
Ревизия в один этап – привилегированный выбор лечения для пациентов
с благоприятным состоянием мягких тканей. В этих случаях желательно проводить 2–6-недельный курс лечения антибиотиками, основанной на результатах
бактериологического исследования. Антибиотикотерапия должна быть прекращена за 4 дня до операции, чтобы выполнить надежный микробиологический контроль, который выполняется после замены протеза. Если культуры
оказываются отрицательными, проводится лечение до общего срока 6 недель. В
случае положительных культур, с другой стороны, предписываем дополнительный 3-месячный курс послеоперационного лечения.
Если запланирована ревизия сустава в два этапа для пациента с поврежденными мягкими тканями, в тот период прежде, чем будет выполнено протезирование, целесообразно использование спейсера.
Лечебные мероприятия
Дебриджмент. Дебриджмент проводится начиная с фистулографии. При
этом смешивают 50 % метиленовой синьки и 50 % рентгенологического контраста. После введения контраста выполняют рентгенографию для выявления
распространения контраста. На операции патологические ткани окрашенные
синькой являются показателем для их удаления.
59
Рис. 33. Слева фистулография инфицированного нестабильного эндопротеза. Хорошо видно затекание контраста к чашке и ножке протеза. Справа состояние после удаления протеза
Рис. 34. Слева фистулография инфицированного эндопортеза. Нестабильность бедренного компонента приведшая к вывиху протеза. Справа состояние после удаления протеза, анкилозирования сустава, остеосинтез аппаратом
внешней фиксации таз – бедро
60
Рис. 35. Нестабильность компонентов эндопротеза. Справа состояние после
удаление протеза и установки спейсера
В случае больших полостей либо сложных свищевых ходов хирург
должен осмотреть следующие части сустава:
– вентрально, ниже m. iliopsoas к малому тазу;
– область вокруг вертлужной впадины, прикрытый чашкой, через медиальную стенку в малый таз;
– дистально к малому вертелу через бедренный канал в окружающие
мышцы.
Проточно-промывной дренаж. Цель дренажа состоит в том, чтобы
предотвратить формирование гематомы. Рана должна орошаться антисептиками (например Лавасептом). В первые 4–6 часов полость сустава должна промываться 4–6 литрами жидкости. Далее применяется примерно 6 л/сут для проточной системы. Один раз в день применяется 1 литр антисептиков (Лавасепт).
Обязательно тщательно проверяется уровень гемоглобина. По истечении 3 суток приток прекращается, аспирационные (выходные) трубки удаляются в следующие 2–4 дня.
Спейсер – изготавливается из костного цемента пропитанного антибиотиками, чаще всего гентамицином, ванкомицином. При двухэтапной ревизии после
удаления протеза остается промежуток вертлужной впадиной и опилом бедра. В
настоящее время для заполнения оставшейся полости, используется спейсер.
Спейсер выделяет в окружающие ткани содержащийся антибиотик, но тем самым
может провоцировать формирование штаммов устойчивых к антибиотикам. При
внедрении спейсера ни вертлужная впадина, ни костомозговой канал бедра не
должны быть блокированы для исключения задержки оттока жидкости.
Реимплантация протеза. Так как запас кости часто повреждается инфекционным процессом, то очень часто применяется протезы с использованием антипротрузионного кольца Burch-Schneider, ревизионной ножкой Wagner SL.
При таких состояниях не используется большое количество цемента, чтобы не
повредить окружающую кость выделяемым теплом при полимеризации цемента. У молодых пациентов заполняются любые промежутки в опорной зоне
аутологичной костью если это возможно. Замороженным аллогенные трансплантаты используются у более старых пациентов для заполнения дефекта кости в неопорных зонах.
61
Антибиотикотерапия
3-месячный, согласно определенной чувствительности микроорганизмов
курс антибиотиков, обычно как комбинированная терапия, должен проводиться
в дополнении к хирургическому лечению инфекции протеза.
Лечение обычно начинается с парэнтерального введения антибиотиков в
течение 2 недель. В случае одноэтапного и реже двухэтапного протезирования
антибиотики назначаются парэнтерально 2–6 недели перед ревизией при положительном результате бактериологического исследования аспирата и затем
прекращаются за 4 дня до операции. 6-недельный курс назначается, если бактериологический результат отрицательный, и 3-месячный курс в случае положительного результата.
Таблица 6
Системная антибиотикотерапия при инфицировании протеза
№
1
Возбудитель
Stahylococcus aureus
или.коагулазонегативные стафилококки. Метициллинч чувствительный
2
Метициллин резистентный стафилококк
(MRSA)
3
Стрептококки spp.
4
Анаэробы
5
Грамм-отрицательная
флора. Синегнойная палочка
6
Смешанная флора
Препарат
Nafcillin или flucloxacillin
+ Rifampicin x 2 недели,
далее Ciprofloxacin
+ Rifampicin
Vancomycin
+ Rifampicin x 2 weeks, далее
Ciprofloxacinили
fusidic acid
или teicoplanin
или co-trimoxazole +
Rifampicin
Penicillin G
x 4 недели, далее
Amoxicillin
Clindamycinx 2-4 недели,
далее
Clindamycin
Ciprofloxacin
Ceftazidim or cefepime
+ Tobramycin 2-4 недели,
далее
Ciprofloxacin
Имипиемы (Тиенам)
x 2-4 недели,
далее терапия в зависимости от чувствительности к
антибиотикам
62
Применение и дозы
4x2 g/сут
2x450 mg/сут
2x750 mg/ сут
2x450 mg/ сут
в/в
внутрь
внутрь
внутрь
2x1 g/ сут
2x450 mg/ сут
2x750 mg/ сут
3x500 mg/ сут
400 mg/ сут
3-4 таб, forte/ сут
2x450 mg/ сут
в/в
внутрь
внутрь
внутрь
в/в
внутрь
внутрь
4x5 mill. IU/ сут
3x750 mg/ сут
в/в
внутрь
4x600 mg/ сут
4x300 mg/ сут
в/в
внутрь
2 750 mg/ сут
3x2g/ сут
клиренс
2x750 mg/ сут
внутрь
в/в
в/в
внутрь
2x750 mg/ сут
в/в
Вывихи протеза
Вывих – полная потеря контакта между двумя искусственными объединенными компонентами протеза. Устранение без медицинской помощи обычно
не возможно.
Главные направления вывиха – кзади (в положении сгибания бедра –
внутренняя ротация – приведение) или кпереди и латерально (в положении
разгибания бедра – приведение – наружная ротация). Хотя вывихи вверх и вниз
возможны в теории, практически с ними редко сталкиваются.
Механизм возникновения вывиха
Дислокация кзади возникает в том случае, когда пациент встает с низкого стула, или дислокация кпереди, в то время как пациент лежит в кровати с
приведенным выпрямленным и ротированным кнаружи бедром. Различие
должно быть сделано между травматическим и нетравматическим механизмом
вывиха.
В решении вопроса о лечении анализ механизма возникновения вывиха
более важен по сравнению с рентгенологической картиной.
Положение вывиха. Положение вывиха описывает положение головки
относительно чашки после вывиха и положение ножки как представлено на
рентгенограмме. Если голова находится в дорзальном или дорзолатеральном
позиции то нога находится в положении сгибания и внутренней ротации являющееся неприятным для пациента. Если головка находится в вентролатеральном положении, нога свободно распрямлена, укорочена и ротирована кнаружи,
что напоминает перелом шейки бедра.
Интраоперационная тенденция к дислокации. Во время операции, хирург проверяет стабильность сустава при сгибании бедра до 90о и внутренней
ротации, и выпрямленном бедре, приведенном и ротированном кнаружи. Если
такая тенденция к вывиху существует, то в послеоперационном периоде предпринимаются соответствующие меры для того чтобы избежать вывиха. Так как
мышечный тонус играет определяющее значение в стабильности сустава то
этот тест на стабильность не играет решающего значения в послеоперационном
периоде.
В случае нестабильности ножки или чашки, эндопротез может менять положение, которое может спровоцировать вывих.
Время вывиха. Ранние вывихи возникающие от 6 недель после операции,
в течение периода, когда новая капсула еще не сформировалась. Прогноз для
ранних вывихов намного благоприятнее, чем для поздних. Первый может происходить, даже если протез правильно установлен, в то время как поздний вывих возникает без особого насилия, вследствии неправильной установки протеза.
Подвывих. Во время движения в суставе, пациент иногда испытывает
внезапный резкий выпад из сустава, сопровождаемого временной неподвижностью и часто связываемый со стреляющей болью.
Внутренняя дислокация импланта. Миграция бедренного компонента каудально может приводить к утрате головки контакта с чашкой например в ре63
зультате образования так называемой «третьей точки», т.е упор большого вертела в крышу вертлужной впадины. Постоянное движение может вызывать нестабильность чашки, приводить к миграции, достаточной для того, чтобы отодвинуться головкой. Головка тогда вывихивается и контактирует непосредственно с костью вертлужной впадины.
Импиджмент и вывих
Максимальный диапазон движения сустава детерминирован с одной стороны открытием чашки и, с другой, взаимными отношениями между головкой
и диаметром шейки. Диапазон движений может быть различен, так чем большую головку выбирая, тем более узкая шейка протеза и больший внутренний
диаметр чашки используется, что позволяет увеличить объём движения в суставе. Разумно разработанная чашка и тонкая шейка может далее расширять
диапазон движения. Отличающиеся отношения между шейкой и головой с
удлиняющими шейками – аналогично влияют на диапазон движения.
Максимальный возможный диапазон движения в стандартном искусственном суставе вращается вокруг 110–120о. Это число является совершенно
адекватным, если чашка и ножка идеально размещены, то есть если чашка
внедрена с наклоном в 35–40о и с антеверсией приблизительно 15–20о, и ножка
помещена с антеторсией 10–15о. Если наклон и антеверсия чашки чрезмерны,
головка протеза теряет адекватное вентролатеральное покрытие и при приведении и наружной ротации распрямленной ноги, приводит к последующей передне-боковой дислокации.
1
3
2
4
Рис. 36. Вывихи эндопротезов. 1. Вывих в результате вертикального стояния чашки. 2. вывих в результате дисплазии таза, ослаблении тонуса мышц
окружающих тазобедренный сустав. 3. Подвздошный вывих протеза вслед64
ствии неправильной установки компонентов протеза. 4. Вывих протеза в результате нестабильности бедренного компонента.
Переднелатеральная дислокация происходит не только в результате неадекватного покрытия, но также и при установке шейки бедра заднемедиально
напротив края чашки.
Положение компонентов протеза может изменяться через какое-то время
как результат нестабильности компонентов и приводить в конечном итоге к вывихам. Импиджмент зависит и от материала, пары трения. Полиэтиленовые
чашки имитируют эластический лимбус тазобедренного сустава. В парах трения керамика-керамика, металл-металл жесткость компонентов может приводить к импиджменту.
Факторы риска
Общее состояние. Дезориентированные пожилые индивидуумы, алкоголики или пациенты страдающие эпилепсией, с гемипарезом, болезнью Паркинсона, последствия полиомиелита или любое другое заболевание влияющее на
мышечный тонус, является более вероятной причиной вывиха. Инраоперационная тенденция к вывиху которая вообще связывается с прослаблением мышц
не является признаком вероятности последующих вывихов.
Частота вывихов выше у мужчин (2,2 %), чем у женщин (1,4 %).
Дооперационный диагноз. Пациенты после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу ревизии протеза, ревматоидного артрита или травмы тазобедренного сустава имеют более высокую степень риска
вывиха сустава.
Неправильное размещение, ориентирование компонентов протеза резко
увеличивает риск вывиха.
Доступ. Число вывихов увеличивается при заднем доступе к суставу и
при не сохранении задней капсулы.
Перипротезные трещины, переломы и перфорации проксимального отдела бедра.
Варианты перипротезных переломов
– Тонкие трещины, малозаметные нарушения непрерывности кортикального слоя без расхождения наблюдаемые во время внедрения протеза. В течение цементации они не заполняются.
– Трещины: Трещины в кости, что больше всего обычно возникните в
шпоре или области диафиза шахты во время обработки интрамедуллярного канала. Они «зевают», то есть расходятся при внедрении протеза. Трещины особенно опасны при цементном протезировании так как цемент проникает в трещины и препятствует ремоделированию кости, ее сращению.
– Переломы. Полное нарушение непрерывности кости. Переломы могут
сопровождаться нестабильностью протеза и потребовать ревизии протеза и
65
остеосинтеза с переустановкой либо без нее компонентов протеза. Так же переломы могут не затрагивать протез, но требуют хирургической тактики ведения
с применением накостного либо внутрикостного методов остеосинтеза.
Рис. 37. Перипротезный перелом возле «пятки» эндопротеза со смещением отломков. Справа состояние после открытой репозиции перелома, накостного остеосинтеза пластиной LC DCP
Рис. 38. Перипротезный перелом, остеосинтез мыщелковой пластиной 95о
– Перфорации: перфорации возникают когда при обработки костномозгового канала рашпилями, либо при удалении цемента из канала.
При обнаружении трещины во время разработки костномозгового канала
она может быть преодолена различными методами. В основании трещины возможно просверлить отверстие для предотвращения дальнейшего растрескивания. При отсутствии эффекта трещина зажимается остроконечными костодержателями, например костодержатели Шульца, накладывается проволочный
серкляж и после этого проводится пробное вставление протеза. При расхождении трещины используется протез меньшего размера. Особенно это важно при
66
цементном протезировании, что бы при внедрении протеза не произошло заполнение трещин костным цементом. В некоторых случаях в зависимости от
протяженности перелома используется комбинация проволочными серкляжами
и пластинами. Наиболее прочная фиксация достигается при использовании
накостных пластин.
Рис. 39. Перипротезный перелом со стабильным стоянием протеза, подтвержденного
при ревизии
Рис. 40. Слева. Перипротезный перелом возникший при вправлении вывиха головки эндопротеза. Справа остеосинтез перипротезного перелома проволочными серкляжами, ножка протеза заменена на ревизионную ножку Вагнера
67
Рис. 41. Перипротезный перелом диафиза
бедра, выполнен остеосинтез пластиной
Рис. 42. Перипротезный перелом, отрыв малого вертела, выполнен
остеосинтез проволочным серкляжем
Рис. 43. Перфорация диафиза бедра ножкой
эндопротеза
68
«Переломы» протезов
Рис. 44. Разрушение чашки протеза с миграцией головки в полость малого таза, через 8 месяцев после эндопротезирования. Справа. Состояние после
ревизии, переустановки чашки с использованием антипротрузионного кольца
Бурша-Шнайдера
Рис. 45. Слева. Разрушение чашки эндопротеза. Справа. Состояние после
ревизии замены чашки
69
Рис. 46. Разрушение вертлужного компонента, нестабильность ножки
протеза. Справа состояние после ревизии, одномоментной переустановки компонентов протеза. Ниже разрушение чашки эндопротеза, удалена ножка протеза.
Гетеротопическая оссификация
Причины разивитя гетеротопической оссификации связаны с отложением
кристаллов гидроксиаппатита в поврежденных во время операции окружающих
сустав мышц, оставление капсулы сустава во время операции при ее изменении (ревматоидный артрит). Классификация Брукера степени гетеротопической
классификации основана на рентгенологической картине.
70
1. Островки костных отложений в парартикулярных мягких тканях.
2. Костные конгломераты у края вертлужной впадины и большого вертела.
3. Так же как 2 степень, но костные конгломераты практически сливаются
друг с другом.
4. Анкилоз. Эта стадия может вводить в заблуждение своей рентгенологической картиной, при этом у пациента может быть вполне приемлемая
функция сустава.
Лечение гетеротопической оссификации. Длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Исключение массажа мягких тканей окружающих сустав. Рентгенотерапия.
Рис. 47. Гетеротопическая оссификация тазобедренного сустава 3 ст., через 6 месяцев после операции тотального эндопротезирования по поводу субкапитального вертикального перелома шейки бедренной кости
71
Неврологические осложнения
Механизмы воздействия на нерв:
– местное давление на нерв. Это может быть и незначительное давление
на нерв и серьезное сдавление, вплоть до вторичных ишемических расстройств связанных с повреждением vasa nervorum;
– перерастяжение нерва с функциональным или структурным повреждением;
– эффект воздействия острого предмета, винта с частичным или полным
перерывом на протяжении;
– тепловое воздействие при цементировании, вследствии экзотермической реакции полимеризации цемента;
– связанное с вынужденным положением конечности повреждение нерва,
позиционное сдавление;
– лекарственное повреждение при спинальной и эпидуральной анестезии;
– ишемия вызванная нарушение кровообращения при компартментсиндроме.
Повреждение нерва
Neuropraxia: блокирована проводимость в периферийном нерве.
Аксоны и их структуры не повреждены. Восстановление функциональных нарушений происходит
полностью в пределах от 2 недель
до 4 месяцев.
Axonotmesis: аксоны повреждены, но миелиновые структуры, необходимые для регенерации, остаются
неповрежденными. Регенерация происходит при благоприятных анатомии
ческих условиях и восстановление
проводимости по нерву происходит со временем в среднем до 2 лет.
Neurotmesis: аксоны и миелиновые оболочки полностью прерваны. Так
как аксоны больше не имеют направляющих оболочек для роста, то регенерация
нерва не происходит. Хирургическое лечение, шов нерва позволяет восстановить
проводимость по нерву, хотя в отдаленном
периоде проводимость по такому нерву
значительно хуже.
72
Классификация нарушений мышечной силы разделена на 5 групп
Британским Исследовательским Медицинским Советом:
0 – нет активности в раздражаемой мышце;
1 – Видимое/ощутимое сокращение без двигательного эффекта;
2 – Движения, возможные с устраненным отягощением;
3 – Движения против силы тяжести возможны;
3–4 – Движения при небольшом сопротивлении;
4 – Движения возможны при умеренном сопротивлении;
4–5 – Движений против сильного сопротивления, возможны, но в меньшей степени, чем на здоровой стороне;
5 – полная мышечная сила.
Лечение: микроциркулянты, витаминотерапия, физиотерапия, лечебная
физкультура.
При проведении лечения пациентов с переломами проксимального отдела
бедренной кости, для успешного результата необходимо участие врачей смежных специальностей. Обязательно участие врачей терапевтических специальностей (терапевт, кардиолог, эндокринолог, пульмонолог) для коррекции, профилактики и лечения сопутствующей соматической патологии. Немаловажную
роль играет врач реабилитолог, который с первых часов поступления пациентов
в стационар должен обучить их навыкам лечебной физкультуры, дыхательной
гимнастики, обучить пользоваться костылями, либо другими дополнительными
средствами опоры, повлиять на процесс социальной адаптации пациента.
Профилактика нестабильности металлоосотеосинтеза
и эндопротезирования при переломах проксимального отдела бедра
Здесь необходимо коснуться вопроса стрессового ремоделирования костной ткани.
Стрессовое ремоделирование («stress shielding») – реакция костной ткани на имплантат, проявляющаяся усилением интенсивности процессов резорбции и костеобразования, рассматривается как процесс адаптации к новым условиям. Это изменение интенсивности ремоделирования, с одной стороны, имеет
своей целью увеличение массы кости для создания тесного контакта с имплантатом, с другой, – становится причиной развития асептической нестабильности и
ограничивает «срок жизни» имплантата.
Особенно актуальна проблема стрессового ремоделирования при эндопротезировании, учитывая распространенность оперативных вмешательств с применением эндопротезов при лечении переломов шейки бедренной кости.
Костная ткань является динамичной структурой, в которой постоянно
происходят процессы образования и разрушения. Представление о механизме
самовоспроизводства кости основано на теории «интермедиарной» организации скелета, стержнем которой является морфофункциональное понятие
«базисная многофункциональная единица» (БМЕ). БМЕ – участок костной
73
ткани, в котором протекают сопряженные по времени процессы локальной резорбции и образования кости, что обозначается как ремоделирование. Эти
участки называют» преобразующими блоками», или «обособленными ремоделирующими пакетами». БМЕ отличается от известного понятия «остеон». БМЕ
образуют клетки костной ткани: остеокласты, остеобласты, активные мезенхимальные клетки, капиллярные петли. Его размер – 0,05–0,1 мм3. Одновременно
функционируют 105–106 БМЕ. Абсолютный объем кости, представляющий собой объем костной ткани за вычетом из него объема костно-мозговых и сосудистых пространств, зависит от количества функционирующих БМЕ. «Длительность жизни», сроки «рождения» и формирования новых БМЕ имеют постоянную величину, что поддерживает состояние равновесия образования и резорбции кости.
Временное рассогласование действия отдельных БМЕ регулирует интенсивность ремоделирования, которое достигает своего максимума в юношеском
возрасте, затем постепенно снижается. Возрастное снижение интенсивности ремоделирования лежит в основе физиологической атрофии костной ткани.
Усиление интенсивности ремоделирования вокруг имплантата обусловлено, прежде всего, скоплением тканевых макрофагов, способных продуцировать медиаторы воспаления и резорбции. Их привлекает наличие поврежденных
во время операции тканей, ожог тканей вследствии воздействия костного цемента, воздействие промежуточных продуктов полимеризации и микрочастиц
костного цемента при его использовании, а также освобождающиеся с поверхности имплантата вследствие коррозии ионы металла. Особенно активно фагоцитируются микрочастицы костного цемента размером менее 15 мкм, независимо от его марки. Процесс фагоцитоза завершается гибелью макрофагов и выделением фактора некроза опухоли, который оказывает опосредованное через
остеобласты влияние на остеокласты. Количес т в о последних вокруг имплантата увеличивается. При стрессовом ремоделировании, как и в норме, процесс
резорбции инициируют остеобласты. Под влиянием фактора некроза опухоли в
остеобластах усиливается синтез простагландина Е2, непосредственно активирующего процесс резорбции кортикальной кости вокруг имплантата. Вследствие усиления процесса резорбции в первые месяцы вокруг имплантата потеря
костной ткани в зависимости от исходного состояния ремоделирования может
колебаться от 10 до 78 % ее исходной массы. Остеокласты, завершив свой жизненный цикл, выделяют медиаторы, стимулирующие процесс костеобразования.
В том случае, если исходная интенсивность ремоделирования соответствует возрастной норме, процесс костеобразования спустя некоторое время
начинает превалировать над процессом резорбции, что и обеспечивает увеличение массы костной ткани и тесный контакт имплантата с кортикальной костью. С течением времени имеют место повторяющиеся периоды усиления резорбции. Это связано с накоплением вокруг импланта вследствие циклических
нагрузок продуктов износа и коррозии металлов, частичек костного цемента
(разрушение цементной мантии), которые стимулируют снова и снова приток
макрофагов. Кроме того, частички металлов менее 3 мкм, накапливающиеся по
74
мере износа узлов трения эндопротеза, подавляют экспрессию генов, кодирующих синтез молекул коллагенов I и III типов. Этим свойством обладают частички титана, кобальт-хрома, в меньшей степени – полиэтилена. Усиление процесса
резорбции, с одной стороны, и снижение интенсивности костеобразования, с
другой, приводят с течением времени к прогрессирующей потере костной ткани
вокруг имплантата. Интенсивность потери костной ткани вокруг эндопротеза
определяет его «срок жизни».
До последнего времени факторами, определяющими «выживаемость»
эндопротезов, считались дизайн и материалы, из которых они изготавливаются.
Так, значительным продвижением в совершенствовании материалов было применение с середины 80-х годов для изготовления ацетабулярных компонентов
титановых покрытий с корундовой структурой. Было показано, что резьбовые
титановые компоненты с поверхностными шероховатостями размером 3–5 мкм
удлиняют «срок жизни» эндопротезов, обеспечивая более полноценный контакт за счет первичной стабильности фиксации, создающей условия для ранней
остеоинтеграции.
По имеющимся на сегодняшний день представлениям, риск развития
асептической нестабильности может быть связан с:
1) типом (пара трения), особенностями дизайна эндопротеза (характер
ножки и вертлужного компонента, особенности их покрытий) и способом его
установки (ориентация ножки, неадекватное натяжение тканей, импиджмент);
2) применением костного цемента (некроз тканей и увеличение резорбции
вследствие действия продуктов полимеризации);
3) применением препаратов, отрицательно влияющих на ремоделирование
костной ткани (цитостатики, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты);
4) метаболическими остеопатиями (первичные и вторичные формы остеопороза, болезнь Педжета, гиперпаратиреоидная остеодистрофия после удаления аденомы околощитовидной железы), сопровождающимися исходным нарушением метаболизма костной ткани.
На основании проведенной работы по изучению развития нестабильности эндопротезов разработаны стандарты профилактических и лечебных мероприятий, направленных на ее предупреждение.
Сведения о механизмах потери костной ткани вокруг эндопротезов дают
основание считать, что возможна фармакологическая коррекция нарушенных
механизмов ремоделирования и снижения интенсивности остеолиза, влекущего
за собой развитие нестабильности. Так как пусковым механизмом стрессового
ремоделирования является усиление резорбции костной ткани, окружающей имплантат, теоретически профилактика потери костной ткани может быть достигнута путем уменьшения костной резорбции без угнетения сопровождающего
его костеобразования.
75
Рис. 48. Нестабильность бедренного компонента эндопротеза. Видно «проседание» ножки протеза, уменьшение офсета
Рис. 49. Нестабильность чашки эндопротеза. Слева вертикализация антипротрузионного конца и чашки протеза. Справа миграция бесцементной чашки
краниально
Одним из первых препаратов, применявшихся для снижения интенсивности резорбции костной ткани вокруг эндопротезов, был индометацин. Однако
оказалось, что он в первую очередь блокирует функцию остеобластов, угнетая
костеобразование, поэтому его использование для профилактики нестабильности
эндопротезов является неэффективным.
Наиболее физиологичным и патогенетически обоснованным для профилактики нестабильности эндопротезов является применение препаратов из группы кальцитонинов-полипептидов, регулирующих гомеостаз кальция в организме. К настоящему времени выделены кальцитонины различных видов животных, наибольшей активностью из которых обладает кальцитонин лосося
(миакальцик).
Препарат ингибирует костную резорбцию, подавляя активность остеокластов и превращение преостеокластов в остеокласты. Имеются многочислен76
ные данные об эффективности миакальцика при постменопаузальной, идиопатической и сенильной формах первичного, а также при ряде вторичных форм
остеопороза. С учетом этих данных исследована его эффективность при эндопротезировании у пациентов, страдающих остеопорозом. Проведенное рандомизированное исследование показало, что применение миакальцика после
операций эндопротезирования тазобедренного сустава позволило значительно
снизить интенсивность стрессового ремоделирования, уменьшить потерю массы
кости вокруг эндопротеза по сравнению с контрольной группой.
Необходимым условием поддержания ремоделирования костной ткани на
нормальном уровне является достаточное потребление кальция. Кальциемия является постоянной константой. Поэтому даже кратковременный дефицит кальция, может привести к нарушению механизмов, регулирующих метаболизм
костной ткани. Дефицит пищевого кальция является одним из факторов риска
первичных и, нередко, вторичных форм остеопороза. Поэтому препараты кальция являются обязательным компонентом при лечении остеопороза с использованием лекарс т в е н н ы х п р е п а р а т о в р а з н ы х фармакологических групп.
Так как кальцитонин обладает гипокальциемическим эффектом, то его назначение необходимо дополнять препаратами кальция и (или) витамина ДЗ. Последний способствует увеличению кишечной абсорбции кальция и подавляет секрецию паратгормона, усиливающего костную резорбцию. Витамин ДЗ является
предшественником кальцитриола, играет важную роль в развитии и поддержании нормального состояния скелета. Кальцитриол способствует улучшению абсорбции кальция, нормализуя, тем самым, его гомеостаз, предотвращает
гиперплазию околощитовидных желез, улучшает минерализацию костной
ткани. В настоящее время наибольшее распространение из препаратов этой
группы получил «альфакальцидол» («альфа-ДЗ-ТЕВА» и «оксидевит»), который в органи з м е т р а н с ф о р м и р у е т с я в К а л ь ц и т р и о л .
Остеопороз
Согласно номенклатуре ВОЗ (1991) остеопороз определяется как системное
заболевание скелета, характеризующееся уменьшением массы кости в единице
объема с сохранением нормальной минерализации оставшейся ее части, нарушением микроархитектоники трабекул и увеличением риска развития переломов.
Ожидаемый прирост числа больных остеопорозом в течение ближайших лет
увеличит расходы на лечение его осложнений почти в 2 раза.
Невыразительность клинических проявлений остеопороза и их сходство с
остеохондрозом, деформирующим артрозом, затрудняют своевременную диагностику и поэтому, как считают Griffin J. и Robinson R. (1990), многие практикующие врачи «никогда не встречали остеопороз как заболевание». Недостаточная информированность врачей и населения является причиной не только позднего обращения пациентов, но и игнорирования связи переломов, нестабильности имплантатов при эндопротезировании на фоне остеопороза с самим заболеванием.
77
Актуальность проблемы лечения переломов проксимального отдела бедра
на фоне остеопороза подчеркивается тем, что в популяции, наряду с увеличением продолжительности жизни, выявляется отчетливая тенденция к росту
числа больных молодого возраста остеопорозом с такими формами как идиопатический, ювенильный, вторичный остеопороз. Имеются также данные, что почти 34 % здоровых людей в возрасте до 35 лет имеют дефицит массы кортикальной кости относительно популяционной нормы, что может быть начальным
проявлением остеопороза, так как известно (Родионова С.С, 1992), что потеря
кортикальной кости при остеопорозе, в отличие от возрастной атрофии, предшествует потере губчатой. Стабильность эндопротезов, как показали исследования
последних лет, в значительной степени зависит от качества кости, контактирующей с имплантатом. При коксартрозе фактором риска развития нестабильности
является кистовидная перестройка в костях, образующих вертлужную впадину.
Эти изменения (Кудинов О.А., 2000) отмечаются у 56,7 % всех больных с деформирующим коксартрозом, которым выполнялись операции эндопротезирования тазобедренного сустава. При сравнении результатов эндопротезирования
2-х групп пациентов коксартрозов (с кистовидной перестройкой и без нее) значительно большая частота неудовлетворительных результатов отмечена в группе
с кистовидной перестройкой (16 % против 0 %). Морфологическим подтверждением сниженного самовоспроизводства костной ткани в этих случаях были
такие отклонения, как разрежение костных трабекул, замедленное замещение
лакун, возникших вследствие резорбции. Эти изменения свидетельствовали о
снижении интенсивности костеобразования на фоне некоторого усиления резорбтивных процессов.
Возможность комбинированного лечения переломов шейки бедра или вертельной области сочетанием стабильного остеосинтеза и назначения в послеоперационном периоде альфакальцидола показана в работе Э. И. Солода. Препарат
назначается со 2–3 дня после операции на 3–5 месяцев в суточной дозе 0,75–1,0
мкг. По данным авторов практически во всех случаях применения альфакальцидола достигается сращение переломов в оптимальные сроки. Более того,
рентгеновская денситометрия, выполненная через 6 месяцев после операции, показала, что назначение альфакальцидола позволяет не только предотвратить потерю
костной ткани в противоположной шейке бедра, но и увеличить ее массу более чем
в половине случаев. Однако альфакальцидол – не единственный препарат, который
можно использовать при комбинированном лечении переломов. Назначение в послеоперационном периоде препарата миакальцик способствует нормализации процесса сращения перелома. Известно, что миакальцик обладает прямым анаболическим действием на клетки остеобластического ряда и способен предотвращать развитие регионарного остеопороза.
Предлагаемый способ увеличения массы костной ткани для нормализации
срока сращения перелома показан: а) в послеоперационном периоде после проведения остеосинтеза перелома любой локализации и возникшего на фоне остеопороза
(любой формы); б) при консервативном лечении перелома любой локализации, возникшего на фоне остеопороза; в) во всех случаях замедленной консолидации трав78
матических переломов у лиц молодого и среднего возраста без подтвержденного
диагноза остеопороза.
Способ противопоказан: при лечении переломов на фоне остеомаляции; стойкой гипокальциемии; непереносимости используемых препаратов.
Ксидифон используемый в качестве монотерапии при первичных и вторичных формах остеопороза, способен стабилизировать потерю костной ткани и так
же, как и его зарубежный аналог этидронат, снижает частоту переломов тел позвонков. Способность ксидифона увеличивать синтез коллагена кости подтверждена экспериментально. Активация костеобразования создает условия для
уменьшения микропространств между костными структурами и имплантатом, нормализует сроки консолидации отломков, но при этом зависит от исходного морфофункционального состояния костной ткани: эффект лечения ксидифоном значительнее в случаях, когда нет полной депрессии клеток остеокластического ряда. В
целом, приведенные данные свидетельствуют о способности ксидифона восстанавливать нарушенные при остеопорозе механизмы ремоделирования. Кроме ксидифона, с первого дня лечения назначают препарат остеогенон (оссеингидроксиапатитовый комплекс).
Известно, что использование остеогенона в виде монотерапии при системном
остеопорозе приводит к увеличению массы костной ткани в шейке бедренной кости
всего на 0,4 %, а в поясничном отделе позвоночника – на 0,6 %. Увеличение массы кости в шейки бедра свидетельствует о том, что препарат оказывает влияние не только на губчатую, но и кортикальную костную ткань. Стимуляция
препаратом процесса костеобразования подтверждается повышением активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Процесс минерализации вновь
образованной под влиянием ксидифона остеоидной ткани требует достаточного поступления кальция. При наличии этих условий ускоряется формирование костной мозоли на уровне перелома. Доза остеогенона зависит от исходной концентрации кальция крови. Препарат назначается вплоть до сращения перелома.
Реабилитация
При консервативной тактике ведения пациентов с переломами вертельной
области срок иммобилизации составляет 2–3 месяца, опора на ногу запрещена
до 3–4 месяцев, в дальнейшем пациенту разрешена ходьба на костылях с возрастающей опорой на ногу под рентгенологическим контролем. Занятия ЛФК
для укрепления мускулатуры конечности, дыхательная гимнастика.
При хирургическом лечении пациентов с латеральными переломами разрешена ранняя функция травмированной конечности с запретом опоры на ногу
до 3–4 месяцев. Лечебная физкультура, обучение ходьбы на костылях.
При выполнении остеосинтеза перелома шейки бедренной кости запрещена опора на ногу до 6–8 месяцев с целью профилактики развития аваскулярного некроза и коллапса головки бедренной кости. С этой же целью необходимо назначение препаратов улучшающих микроциркуляцию, дезагрегацию
тромбоцитов. Разрешены движения в оперированном суставе.
79
При цементном эндопротезировании тазобедренного сустава нагрузка на
оперированную конечность разрешена с первых суток после операции. Объем
ее не должен превышать 50 % от массы тела в первые 2–3 месяца. В последующем под рентгенологическим контролем разрешается увеличение нагрузок.
При бесцементном эндопротезировании нагрузка на оперированную конечность практически полностью запрещена в течении 2–3 месяцев, для создания условий вторичной стабилизации протеза, его остеоинтеграции. В дальнейшем под рентгенологическим контролем проводится увеличение нагрузки
на оперированную конечность.
После выписки из стационара. Необходимо носить специальные чулки,
способствующие улучшению венозного кровообращения, от 4 до 6 недель после операции, пока не достигается средний уровень активности. В этот период
температура ноги может быть повышена, может отмечаться отёк, лёгкая болезненность. Уменьшить их часто помогают мешки со льдом.
При возникновении приведенных ниже жалоб необходимо показаться лечащему врачу:
– обострение боли;
– усиление отёка;
– намокание раны;
– боль в груди или укороченное, учащенное дыхание;
– болезненность в икроножной мышце или бедре прооперированной ноги;
– постоянная или дневная лихорадка.
Полноценная, правильная физическая нагрузка необходима для поддержания силы и гибкости суставов. Как только пациент оказывается дома он должен сам следовать расписанию упражнений, столь необходимых для восстановления функции сустава.
Оказавшись дома, нужно научиться применять навыки, приобретённые в
больнице. Ни в коем случае нельзя возвращаться к старым привычкам. Чтобы
обезопасить тазобедренный сустав и ускорить восстановление, необходимо
использовать методики и соблюдать предосторожности, которым пациент был
обучен в больнице.
Чего следует избегать, чтобы удлинить срок службы имплантата
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава – нередкая операция с предсказуемым и весьма успешным результатом. Многие пациенты
настолько рады освобождению от боли и улучшению работы сустава, что иногда начинают переоценивать допустимый уровень активности и функций сустава. Усиление активности, приводящей к избыточной нагрузке на сустав, может
уменьшить срок его службы.
Срок службы имплантата индивидуален в каждом случае. Он зависит от
таких факторов, как физическое состояние пациента, уровень активности, вес и
точность установки имплантата в ходе операции.
80
Для того, чтобы максимально продлить срок службы имплантата,
необходимо придерживаться следующих правил:
– избегать подъёма тяжёлых вещей по нескольку раз;
– избегать длительных подъёмов по ступенькам;
– не набирать лишний вес;
– забота о здоровье и сохранение физической активности;
– избегать видов спорта, нагружающих сустав, таких как бег, горные лыжи, спортивная аэробика;
– сначала думать, потом двигаться.
Как избежать вывиха:
– избегать сгибания в тазобедренном суставе более чем на 90°
– избегать внутренней ротации (поворот внутрь) бедра при его согнутом
состоянии или в положении сидя
– не сидеть на низких стульях или кроватях, а также стульях без подлокотников
– избегать перекрещивания ноги со средней линией туловища, особенно
при сгибании бедра в тазобедренном суставе.
Профилактика инфекций
Искусственный сустав в значительной степени подвержен риску инфицирования в отдаленном послеоперационном периоде. При любых инфекциях,
зубных заболеваниях или хирургических процедурах, обязательна консультация с лечащим врачом. Любую бактериальную инфекцию необходимо излечить
не откладывая, чтобы предотвратить инфицирование сустава. Профилактический приём антибиотиков должен предшествовать любой инвазивной процедуре, в том числе любым видам зубоврачебной помощи.
Половая жизнь
Как правило, половую жизнь можно возобновить после заживления послеоперационной раны, и хотя бы частичного восстановления движений в тазобедренном суставе. Для того, чтобы избежать чрезмерных нагрузок на тазобедренный сустав, могут потребоваться небольшие изменения в половой жизни.
УПРАЖНЕНИЕ № 1: Напряжение четырёхглавой мышцы бедра
Положение на спине, ноги вытянуты вдоль кровати или мата. Стопа согнута так, чтобы пальцы были направлены вверх, и нога максимально распрямлена в колене, напрягается мышцы передней поверхности бедра. Сохраняется напряжение в течение 5 секунд.
Повторите упражнение 10 раз. Не задерживайте при этом дыхание.
81
УПРАЖНЕНИЕ № 2: Подъём прямой ноги
Напрягается четырёхглавая мышца бедра (упражнение №1). Удерживая
ногу распрямлённой, она поднимается на 15–20 см над кроватью и удерживается в течение 5 секунд.
Повторите упражнение 10 раз.
УПРАЖНЕНИЕ № 3: Тренировка голеностопного сустава
Сгибается стопа к тылу, так чтобы пальцы были направлены вверх, колено разогнуто. Такое положение сохраняется в течение 5 секунд. Стопа в подошвенном сгибании, чтобы пальцы были направлены вниз. Такое положение
сохраняется в течение 5 секунд. Кроме того, выполняются вращательные
движения стопой.
Повторяйте 30 раз за час.
УПРАЖНЕНИЕ № 4: Сгибание в колене и тазобедренном суставе –
подтягивание пятки в положении лёжа на спине
Положение на спине, пятка прооперированной ноги к подтягивается к себе путем сгибания в коленном и тазобедренном суставах. Сохраняется такое
положение в течение 5 секунд.
Повторите упражнение 10 раз.
УПРАЖНЕНИЕ № 5: Напряжение ягодичной мышцы
Положение на спине, ноги согнуты в коленях таким образом, чтобы
ступни всей поверхностью опирались на кровать. Напрягаются мышцы живота
и ягодичные мышцы. Приподнимается таз над кроватью. Такое положение сохраняется в течение 5 секунд.
Повторите упражнение 10 раз. Не задерживайте дыхание.
УПРАЖНЕНИЕ № 6: Отведение ноги в положении лёжа на спине
Положение на спине. Прооперированная нога отводится в сторону, при
этом колено должно быть разогнуто, а стопа направлена вверх, затем ногу приводится обратно.
Повторите упражнение 10 раз.
УПРАЖНЕНИЕ № 7: Разгибание колена с малой амплитудой
Положение на спине. Оперированная нога согнута в коленном суставе
под углом около 30°, (подложив под колено подушку). Затем поднимается голень, как можно сильнее распрямляя ногу. Сохраняется такое положение в течение 5 секунд. Повторите упражнение 10 раз.
82
УПРАЖНЕНИЕ № 8: Отведение ноги в положении стоя
В положении стоя, пациент опирается на спинку стула, поручень, кровать или ходунки. Оперированная нога отводится в сторону. Бедро, колено и
стопа должны быть направлены вперёд. Не меняя позы, нога медленно возвращается в исходное положение.
Повторите упражнение 10 раз.
Инструкции по правильным движениям (для пациентов):
Использование ходунков
При вставании со стула, кресла, кровати перед использованием ходунков, оттолкнитесь от подлокотников руками. Никогда не опирайтесь на ходунки, пока встаёте. Как только Вы встали, поочерёдно положите руки на ходунки.
Добейтесь равновесия перед тем, как сделать шаг. Ноги должны всегда находиться в пределах ходунков. Переместите ходунки вперед на удобное расстояние (руки отведены, но не вытянуты вперед) и поставьте её на все четыре ножки одновременно. Сначала сделайте шаг прооперированной ногой, прямо в
центр ходунков. Сделайте шаг второй ногой, ставя её чуть позади прооперированной ноги. Пользуйтесь ходунками по меньшей мере 10–15 минут, три раза в
день.
Кровать
Лежите либо на спине, либо на том боку, где не было операции. Если Вы
предпочитаете лежать на спине, положите небольшую подушку между коленями, чтобы случайно не скрестить ноги. Когда Вы лежите на боку, кладите между ног подушку в течение 4–6 недель после операции, чтобы уменьшить дискомфорт. Ложитесь на кровать (или вставайте с нее) тем боком, где была операция. Следите за тем, чтобы прооперированная нога не пересекала среднюю
линию тела.
Стул
Стоя спиной к стулу, отступайте назад, пока край стула не коснётся ног.
Опираясь руками на подлокотники, опуститесь на сидение, держа туловище
прямо. Прооперированная нога всё время должна быть вытянута вперёд. Когда
Вы сидите, колени всегда должны быть ниже тазобедренных суставов (для этого можно сидеть на небольшой подушке). Ноги должны быть расставлены на 8–
15 см. Чтобы подняться со стула, подвиньтесь к краю сидения. Держите прооперированную ногу вытянутой вперёд. Отталкиваясь руками от подлокотников, поднимите туловище. Не наклоняйтесь вперёд.
Как надевать носки и ботинки
Воспользуйтесь крюком с длинной ручкой. Удобнее всего носить обувь
без шнурков.
Мытьё в ванной
Мыться под душем удобнее, чем принимать ванну, так как залезать в ванну нелегко. Стоя под душем, расставьте ноги на 20–30 см, под ногами должна
быть нескользкая подстилка. Если вы стоите неуверенно, сидите под душем на
83
стуле. Используйте мешок для мыла или жидкое мыло, чтобы не пришлось
поднимать упавший обмылок.
Как забраться в ванну
В первый день по возвращении домой, рекомендуется поставить в ванну
стул для сидячего душа. Опираясь на ходунки, присядьте на край ванной.
Возьмитесь одной рукой за спинку стула позади себя, держась другой рукой за
центр перекладины ходунков. Медленно усядьтесь на стул, перенося ногу над
краем ванны. Затем включите воду. Чтобы вылезти из ванны, повернитесь на
стуле, перенося ноги над краем ванны. Для безопасности в ванной и душе
настоятельно рекомендуется страховочный поручень.
Пользование туалетом
Опираясь на ходунки, пятьтесь к унитазу, пока не почувствуете ногами
его край. Возьмитесь руками за подлокотники позади вас, перенесите на них
свой вес и медленно опуститесь на сидение. Прооперированная нога всё время
должна оставаться вытянутой вперёд. Вставать следует в обратном порядке.
Всегда следите за равновесием.
Посадка в автомобиль
Опираясь на ходунки, опуститесь на сидение в автомобиле. Садитесь со
стороны прооперированной конечности, кроме случаев, когда вы собираетесь
сесть за руль. Опуститесь на сидение, затем развернитесь лицом вперёд. Застегните ремень безопасности. Спинка кресла откидывается назад, кресло отодвигается максимально кзади.
Подъём по ступеням
Опираясь на костыли, перенесите свой вес на руки, после чего сделайте
шаг вверх неоперированной ногой. Перенесите вес на неоперированную ногу и
переставьте вверх костыли и прооперированную ногу.
Спуск по ступеням
Опустите костыли и прооперированную ногу на одну ступеньку вниз,
опираясь на неоперированную ногу. Сделайте шаг неоперированной ногой,
удерживая вес на руках, опираясь на костыли.
(Помните: шагайте ХОРОШЕЙ ВВЕРХ, ПЛОХОЙ ВНИЗ)
84
Контрольные вопросы
Вопрос № 1:
В классификации переломов шейки бедра различают все перечисленные,
кроме:
а) медиальных;
б) субкапитальных и шеечных;
в) латеральных;
г) межвертельных и чрезвертельных;
д) подвертельных.
v е) г) и д).
Вопрос № 2:
Основными признаками перелома шейки бедра являются все перечисленные, кроме:
а) болей в тазобедренном суставе;
б) укорочения конечности;
в) симптома Гирголова;
г) симптома «прилипшей пятки»;
v д) ротации конечности внутрь.
Вопрос № 3:
Консервативное лечение медальных переломов шейки бедра включает все
перечисленные методы, кроме:
а) скелетного вытяжения;
б) наложения кокситной гипсовой повязки;
в) репозиции отломков и фиксации аппаратом Илизарова;
г) функционального лечения;
v д) иммобилизации репонированных отломков гипсовой повязкой,
наложенной на конечность до верхней трети бедра.
Вопрос № 4:
Оперативное лечение переломов шейки бедра осуществляется всеми перечисленными методами, кроме:
а) закрытого остеосинтеза различными металлоконструкциями;
б) открытого остеосинтеза металлоконструкциями;
в) остеосинтеза ауто- и аллотрансплантатами;
v г) открытой репозиции отломков и фиксации гипсовой повязкой;
д) эндопротезирования тазобедренного сустава.
85
Вопрос № 5:
Открытый остеосинтез шейки бедра обладает всеми перечисленными
преимуществами, кроме:
v а) менее травматичен;
б) позволяет точно сопоставить отломки;
в) позволяет правильно провести фиксатор;
г) прочно скрепить отломки;
д) позволяет раньше активизировать больного.
Вопрос № 6:
Переломы вертельной области вертелов возможны в случае:
а) падения на ноги;
б) падения на область ягодиц;
в) сдавления таза в передне-заднем направлении;
г) сдавления таза с боков;
v д) падения на область тазобедренного сустава.
Вопрос № 7:
Характерными признаками латерального перелома являются все перечисленные, кроме:
а) боли в области тазобедренного сустава, усиливающейся при пальпации;
б) боли в области паховой складки и внутренней поверхности бедра;
v в) боли в крестцово-подвздошном сочленении;
г) гематомы в области тазобедренного сустава;
д) крепитации отломков при пальпации.
Вопрос № 8:
Консервативное лечение переломов большого и малого вертелов
осуществляется всеми перечисленными способами, кроме:
а) введения 2 % раствора новокаина в область перелома и отведения
ноги на плоскости на 10;
б) укладки ноги на шину на 20–25 дней в положении сгибания до 90
в тазобедренном и коленном суставе с наружной ротацией конечности;
в) отведения ноги на 10–15 от средней линии с валиком под коленным
суставом;
г) наложения гипсовой повязки;
v д) наложения деротационного сапожка.
86
Вопрос № 9:
Фиксация отломков при оперативном лечении переломов большого и малого вертелов может быть осуществлена всеми перечисленными способами,
исключая:
а) компрессионно-дистракционные и стержневые аппараты;
б) спицы и упорные площадки;
в) металлические штифты и шурупы;
г) костные штифты;
д) шовный материал.
Вопрос № 10:
Повреждение бедра под действием травмирующей силы возможно при
падении:
а) на спину;
б) на область крестца и ягодиц;
в) на область крыла подвздошной кости;
v г) на область бедра;
д) на вытянутые ноги.
Вопрос № 11:
Профилактика тромбоэмболических осложнений при диагностировании
перелома шейки бедра проводится:
а) со дня поступления пациента в стационар;
б) за 2 часа до операции;
в) за 12 часов до операции;
г) после операции.
Вопрос № 12:
Препараты используемые для профилактики ТЭО:
а) нефракционированный гепарин;
б) низкомолекулярные гепарины;
в) непрямые антикоагулянты (ингибиторы витамина К);
г) все перечисленное.
87
Вопрос № 13:
К методам профилактики ТЭО следует относить следующие:
а) неспецифические (медикаментозные и физические – эластическое бинтование ног, ЛФК, дезагреганты);
б) специфические (прямые и непрямые антикоагулянты);
в) все вышеперечисленное;
г) только б).
Вопрос № 14:
Антибиотикопрофилактика при хирургическом лечении переломов шейки
бедра проводится:
а) начинается за 30–40 мин до выполнения хирургического доступа;
б) начинает проводиться после операции;
в) не назначается вообще;
г) начинает проводиться после госпитализации.
Вопрос № 15:
Длительность профилактики инфекционных осложнений в полеоперационном периоде составляет:
а) 24 часа;
б) 24–48 часов;
в) 5–7 суток;
г) 1 инъекция антибиотика до операции.
Вопрос № 16:
Наиболее часто используемым антибиотиком для профилактики инфекционных осложнений у впервые оперируемого пациента являются:
а) цефаллоспорины 2–3 поколений;
б) полусинтетические пенициллины;
в) карбопиемы, Ванкомицин;
г) верно а) и б).
Вопрос №17:
Для диагностики развития инфекции в послеоперационном периоде используют:
а) определение СОЭ;
б) определение СРБ;
в) исследование лейкоцитарной формулы крови;
г) все перечисленное.
88
Использованная литература:
1.
Альфакальцидол (альфа-D3) в профилактике и лечении остеопороза: метод. рекомендации. – М., 1998.
2.
Анкин, Н.Л. Европейские стандарты лечения переломов / Н.Л.Анкин. –
М., 2005.
3.
Анкин, Н.Л. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки
бедра / Н.Л.Анкин // Вестн. травматологии и ортопедии. – 1997. – № 2. – С. 19–
22.
4.
Бокарев, И.Н. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика /
И.Н.Бокарев, Л.В.Попова, Т.Б.Кондратьев // Consilium medicum. – 2005. – № 1.
5.
Зубков, М.Н. Современные принципы химиопрофилактики послеоперационных осложнений у травматологических и ортопедических больных /
М.Н.Зубков, Г.Г.Окропиридзе, О.В.Савостьянова // Вестн. травматологии и ортопедии. – 1996. – № 4. – С. 40–44.
6.
Кашигина, Е.А. Учебно-методическое пособие по травматологии и ортопедии / Е.А.Кашигина. – М., 2002.
7.
Лирцман, В.М. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий / В.М.Лирцман, В.И.Зоря, С.Ф.Гнетецкий // Вестн. Травматологии и ортопедии. – 1997. – № 2. – С. 12–19.
8.
Мовшович, И.А. Оперативная ортопедия / И.А.Мовшович. – М.: Медицина, 1994.
9.
Надев, А.А. Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава /
А.А.Надев. – М.: БИНОМ, 2004.
10. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических
осложнений. Российский консенсус. – М., 2000.
11. Сакалов, Д.А. Лечение вертельных переломов у пациентов пожилого и
старческого возраста / Д.А.Сакалов, А.В.Скороглядов // Вестн. Рос. Гос. мед.
ун-та. – 2003. – № 5. – С. 24–29.
12. Сакалов, Д.А. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста / Д.А.Сакалов,
А.В.Скороглядов // Рестн. Рос. Гос. мед. ун-та. – 2003. – № 5. – С. 29–34.
13. Схемы назначения препаратов, регулирующих интенсивность стрессового ремоделирования вокруг имплантанта, при эндопротезировании тазобедренного сустава: пособие для врачей. – М., 2002.
14. Травматология и ортопедия: рук.: в 3 т. Т. 1 / под ред. Ю.Г.Шапошникова.
– М.: Медицина, 1997.
15. Шестерня, Н.А. Переломы шейки бедра / Н.А.Шестерня, Ю.С.Гамди. –
М.: БИНОМ, 2005.
16. Эндопротезирование в России: всерос. монотемат. сб. науч. ст. – Казань;
СПб, 2005.
17. Fitzgerald, R.H. Infected Total Hip Arhtroplasty: Diagnosis and Treatment /
R.H. Fitzgerald // JAAOS. – 1995. – Vol. 3, № 3.
18. George, J. Haidukewych. Salvage of failed treatment of hip fractures /
J.George // JAAOS. – 2005. – Vol. 13, № 2. – P. 101-109.
89
19. Kaplan, F.S. Heterotopic Ossification: Two Rare Forms and What They Can
Teach Us. / F.S. Kaplan, G.V. Hahn, M.A. Zasloff // JAAOS. – 1994. – Vol. 2, № 5.
20. Koval, K.J. Hip Fractures: I. Overview and Evaluation and Treatment of Femoral-Neck Fractures / K.J.Koval, J.D.Zuckerman // JAAOS. – 1994. – Vol. 2, № 3.
21. Lucas, T.S. Osteoporosis: The Role of the Orthopaedist. / T.S. Lucas, T.A.
Einhorn // JAAOS. – 1993. – Vol. 1, № 1.
22. Ochsner, P.E. Total hip replacement / P.E. Ochsner // Springer, 2003.
23. Petrera, P. Revision Total Hip Arthroplasty: The Acetabular Component /
P. Petrera, H.E. Rubash // JAAOS. – 1995. – Vol. 3, № 1.
24. Poss, R. Total Joint Replacement: Optimizing Patient Expectations / R.Poss //
JAAOS. – 1993. – Vol. 1, № 1.
25. Scott, S. Periprosthetic Femoral Fractures / S. Scott, M.D.Kelley // JAAOS. –
2004. – Vol. 2.
26. Wear Debris in Total Joint Replacements / J.J. Jacobs, A. Shambhag, Т.Т.
Glant, J. Black, J.O.Galante // JAAOS. – Vol. 2, № 4.
90
Формат 60х84/16. Бумага офсетная.
Гарнитура «Таймс». Печать оперативная.
Усл. печ. л. 5,35. Уч. изд. л. 7,25. Тираж 17. Заказ 1-264
____________________________________________________
Отпечатано в издательском центре института
повышения квалификации специалистов здравоохранения.
680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.
91