Восстановление передней крестообразной связки из

Восстановление анатомического места прикрепления
передней крестообразной связки
Восстановление передней
крестообразной связки из
антериомедиального доступа
Анатомическое место
прикрепления передней
крестообразной связки:
Запатентованный дизайн гильзы
и винта позволяет распределить
трансплантат по всему
периметру туннеля
Контролируемое положение
антериомедиального и
постериолатерального
пучков:
Дает возможность разделить
трансплантат на пучки в туннеле.
Круговая фиксация
трансплантата
интерферентным винтом:
Обеспечивает сильную
фиксацию – сила натяжения
804Н, смещение трансплантата
менее 1 мм.
Введение:
Новая система феморальной фиксации
Femoral Intrafix DePuy Mitek - представляет
однотоннельную методику фиксации мягкотканного ауто- или алло- трансплантата
через антериомедиальный доступ. Новая
методика это уникальный запатентованный
дизайн гильзы и винта, который позволяет
добиваться анатомического места прикрепления передней крестообразной связки
(ПКС), контролируемого размещения антериомедиального (AM) и постериолатерального (PL) пучков трансплантата, а также
обеспечивает сильную круговую фиксацию.
Тесты на трупных костях показали, что
при расположении тибиального туннеля
рядом с серединой анатомического места
прикрепления и расположении феморального туннеля посередине анатомического
места прикрепления дают возможность для
восстановления нормального объема движений коленного сустава. Исследования
также показывают, что латеральное расположение туннеля и входного отверстия посередине места крепления ПКС позволяет
разместить AM и PL пучки близко к их анатомическому расположению.
Современные методики реконструкции
позволяют восстановить ПКС через феморальный туннель, расположение которого должно максимально латеральным
для анатомически более выгодного места
прикрепления AM и PL пучков. Femoral
Intrafix при фиксации ПКС имплантируется
через антериомедиальный доступ. Размещение феморального туннеля посередине
места прикрепления ПКС, обеспечивает
фиксацию связки в месте анатомического
крепления. Благодаря Femoral Intrafix, возможно воссоздать природное расположение AM и PL пучков трансплантата в виде
песочных часов, посредством контроля
размещения пучков трансплантата. Антериомедиальный доступ позволяет формировать феморальный тоннель вне зависимости от тибиального туннеля, это, в свою
очередь, позволяет избежать слишком вертикального расположения туннеля, которое
часто отмечается при транстибиальном
формировании туннеля.
Анатомическая форма прикрепления
ПКС имеет 2 места крепления для AM и PL
пучков. Преимуществом Femoral Intrafix является то, что трансплантат имеет форму
песочных часов. Место прикрепления связки больше в 3,5 раза самой связки. Благодаря Femoral Intrafix AM и PL пучки связки фиксируются в форме песочных часов
– форме, приближенной к анатомической,
таким образом, восстанавливается анатомическое место прикрепления ПКС.
Объем движений коленного сустава зависит от расположения тибиального и феморального туннелей.
Femoral Intrafix обеспечивает сильную
круговую фиксацию. Запатентованный дизайн гильзы и винта позволяет избежать
повреждения трансплантата, которое возможно при фиксации интерферентным
винтом. Исследования, проведенные на
трупных костях показали сокращение смещения трансплантата с 3 до 1 мм, и возрастание силы натяжения с 452Н до 800
Н (Тест проводился на трупной кости с
цикличностью 1000 раз с силой от 50 до
200 Н).
Содержание
Cравнение интерферентных винтов и феморального интрафикса
4
Забор и обработка трансплантата
4
Подготовка трансплантата к установке
5
AM доступ для создания феморального туннеля
6
Введение трансплантата
8
Компрессия пучков трансплантата в феморальном туннеле
9
Установка имплантов
10
Тибиальная фиксация
12
Завершение пластики ПКС с помощью феморального интрафикса
13
Информация для заказа
14
1. Cравнение интерферентных винтов и феморального интрафикса
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Cмещение трансплантата
3.50
800
452
Смещение (мм)
Cредняя сила натяжения (Н)
Сила натяжения
3.00
2.96
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.99
0.00
Для получения данных о нагрузке на мягкотканый трансплантат при пластике ПКС было проведено сравнительное исследование силы и прочности фиксации на трупной кости. Результаты показали значительное превосходство по силе и прочности
Femoral Intrafix перед интерферентными винтами, сокращение смещения трансплантата с 3 до 1 мм, и возрастание силы
натяжения с 452Н до 800Н. Тест проводился на трупной кости с цикличностью 1000 раз с силой от 50 до 200H.
Рис. 1а
2. Забор и обработка трансплантата
A. Подготовка двухпучкового трансплантата
(рис. 1а)
• Выделите трансплантат из собственных сухожилий
полусухожильной мышцы и тонкой мышцы, сложите
трансплантат вдвое через нить №2 Orthocord. Сделайте
метку на трансплантате на расстоянии 33 мм от проксимального конца. Сшейте пучки трансплантата попарно
на длину 30 мм от сгиба так, чтобы получилось 2 пучка.
4
• Тибиальный аллотрансплантат согните вдвое через одинарную нить №2 Orthocord и сделайте метку на расстоянии 33 мм от проксимального конца. Сшейте отдельно
каждый пучок на 30 мм от сгиба, для большей прочности.
Важно: сшивание нижних концов обоих пучков поможет
контролировать размещение пучков трансплантата во
время фиксации винтом. Сшивание проксимальных концов трансплантата на 2-3 мм от входа в феморальный
туннель также облегчает контроль размещения пучков
во время фиксации винтом.
AM пучок
B. Нанесение меток на трансплантат
AM пучок
• У прошитой на 30 мм феморальной части трансплантата выделяем цветом AM пучок, PL пучок остается не выделенным.
(рис.1б)
• Тибиальная часть трансплантата прошивается в зависимости
от метода фиксации. Применение нитей двух цветов позволяет различать пучки трансплантата; цвет AM тибиальной части
пучка должен соответствовать цвету проксимальной части
пучка.
Рис. 1б
PL пучок
3. Подготовка трансплантата к установке
Рис. 2а
Рис. 1в
PL пучок
Рис. 2б
А. Использование установочного инструмента для трансплантата
• Чтобы достичь нужного положения AM и PL пучков двухпучкового трансплантата в феморальном туннеле при установке должен быть использован позиционер трансплантата.
Важно: при использовании позиционера трансплантата рекомендуется
делать тибиальный туннель на 1 мм больше, чем размер трансплантата,
что будет способствовать более легкому проведению трансплантата в
туннель.
• Трансплантат, проведенный через петлю нити №2 Orthocord, поместите в разъем позиционера трансплантата так, чтобы пучки трансплантата
разделились на две части (рис.2б).
• Закрепите нити трансплантата с помощью зажима на позиционере трансплантата, это позволит
поддерживать одинаковое натяжение обоих пучков трансплантата.
Рис. 3
Рис. 2в
• Заверните трансплантат в марлю и отложите.
В. Использование зонда и гибкого ретрактора
• Размещение пучков трансплантата при
введении в феморальный туннель можно
контролировать с помощью зонда (рис.3)
и/или гибкого ретрактора. (рис.4)
Рис. 4
5
4. AM доступ для создания феморального туннеля
A.Создание феморального AM портала
Рис. 5
• Отметьте стандартные артроскопические порты и сделайте доступы.
• Рабочий AM портал размещается на 1см медиальней
собственной связки надколенника и немного дистальней нижней части надколенника.
• AM портал также может быть создан под артроскопическим контролем из антериолатерального (AL) портала. Игла вводится в месте над тибиальным плато и
передним рогом медиального мениска.
AM портал
Рис. 6
В. Выбор места для феморального туннеля
Туннель 6
Размер феморального
направителя
Размер задней
стенки
8 мм
6,5 мм
2,5 мм
8,5 мм
6,5 мм
2,25 мм
9 мм
6,5 мм
2 мм
9,5 мм
6,5 мм
1,75 мм
10 мм
7,5 мм
2,5 мм
10,5 мм
7,5 мм
2,25 мм
11 мм
7,5 мм
2 мм
• Проводится ноч-пластика и определяется место
формирования туннеля.
• При положении колена в согнутом на 90 градусов
состоянии помещается шило или игла в AM портал.
Шилом или иглой определяется место прикрепления
ПКС к бедру и отмечают центр предполагаемого туннеля, приблизительно на расстоянии 6-8 мм от задней стенки, что соответствует положению стрелки на
2 часах для левого колена и 10 часам для правого
колена (рис.6).
С. Подготовка феморального туннеля
с использованием феморального
направителя
• Колено согнуто на 90 градусов; через AM портал
феморальный направитель DePuy Mitek помещается таким образом, чтобы наконечник направителя располагался ниже выбранного места
предполагаемого феморального туннеля. Для
правильности расположения феморального туннеля необходимо убедиться, что колено находится под углом 90 градусов, прежде чем отмечать
место для сверления (рис.7а).
• Затем колено разгибают до 110-120 градусов,
направитель смещается вместе с мыщелком.
Разгибание колена перед сверлением позволяет
добиться наиболее выгодного расположения туннеля и избежать разрушения задней стенки.
• Спицу с ушком устанавливают через феморальный направитель и выводят через AM портал
(рис.7б). Спица должна выйти на передней поверхности бедра близко к средней линии. Разгибание
позволяет найти лучший доступ к медиальной
части латерального мыщелка, а феморальный
направитель с оффсетом обеспечивает толщину задней стенки канала приблизительно 2 мм.
Феморальный направитель имеет специальную
форму и поэтому позволяет проводить сгибание
коленного сустава, при фиксации через AM портал.
Рис. 7а
Рис. 7б
Рис. 7в
Д.Подготовка феморального туннеля головчатым римером
• Головчатый ример на 1 мм больший, чем размер трансплантата, осторожно проводят по спице до места сверления, таким образом, чтобы не повредить хрящ медиального мыщелка.
• Феморальный туннель сверлят на глубину 30 мм. В небольшой
бедренной кости длина туннеля может быть сокращена, чтобы
избежать повреждения задней стенки туннеля.
Важно: длина туннеля менее 27мм может привести к сложностям при установке гильзы (рис. 8а-б).
• Для удаления костных остатков используется шейвер.
Рис. 8б
Рис. 8а
7
5. Введение трансплантата
А. Подготовка Тибиального туннеля
• Используйте тибиальный направитель для формирования тибиального туннеля.
Важно: при использовании позиционера трансплантата рекомендуется делать тибиальный туннель на 1 мм
больше, чем размер трансплантата, что будет способствовать более легкому проведению трансплантата в
туннель.
В. Выбор метода введения трансплантата
• Для введения и размещения трансплантата может использоваться позиционер, зонд или гибкий ретрактор
DePuy Mitek.
С. Введение трансплантата и размещение в феморальном туннеле
• Нить-проводник, прикрепленную к ушку спицы, вводят
через AM портал и с помощью граспера выводят через
тибиальный туннель (рис 9а-б).
Рис. 9а
Рис. 9б
• 2 конца нити №2 Orthocord трансплантата продевают
через петлю нити-проводника, доступную из тибиального туннеля (рис.10).
• В коленный сустав, разогнутый на 110-120 градусов, введите нити трансплантата с помощью петли
и проведите трансплантат в феморальный туннель
через отверстие в бедре. Во время ввода позиционера через тибильный и феморальный туннель
нити трансплантата необходимо натянуть. Прежде
чем вводить трансплантат в феморальный туннель, выберите необходимое расположение AM и
PL пучков трансплантата (рис.11а-б).
• Необходимо освободить нити из позиционера, ослабляя оба натяжителя, когда трансплантат находится у входа в феморальный туннель. Удерживая
выбранное положение позиционера, трансплантат
вводится в феморальный туннель, для направления трансплантата используется наконечник позиционера.
Рис. 10
Рис. 11б
Рис. 11а
• Чтобы правильно расположить AM и PL пучки трансплантата, кроме позиционера можно
использовать зонд и
гибкий ретрактор.
Рис. 12
8
6. Компрессия пучков
трансплантата в феморальном
туннеле
Рис. 13
А.Размещение пробника гильзы в феморальном
туннеле
• Не открывайте импланты до тех пор, пока не определен необходимый размер с помощью пробника гильзы.
• В коленный сустав, согнутый под тем же углом, под которым
был просверлен феморальный туннель, введите пробник гильзы через AM портал размером, равным размеру трансплантата (рис.13). Наконечник пробника гильзы поместите между
AM и PL пучками, чтобы разделить трансплантат. Необходимо
выбрать нужное положение прежде, чем вводит пробник гильзы (один пучок – выше, другой – ниже в пределах туннеля).
Этот процесс может облегчить гибкий ретрактор. (рис.14)
• Пробник гильзы разместите так, чтобы была видна пограничная поверхность (она отмечена лазерной маркировкой) по
отношению к передней дистальной позиции феморального
туннеля. Пробник гильзы полностью вводят между пучками
трансплантата.
В. Выбор размера имплантов
(смотрите таблицу размеров)
• Феморальный интрафикс поставляется в стерильной упаковке и
имеет 2 размерные системы – так называемая – твердая – для
плотной кости и стандартная. Хирург при выборе той или иной системы, руководствуется качеством кости.
• Пробник гильзы продвигайте между туннелем и трансплантатом
с помощью молотка до тех пор, пока боковой выступ не окажется
на уровне суставной поверхности. Лазерная маркировка не видна,
когда проводник гильзы полностью введен. Важно, чтобы боковой
выступ проводника немного углублялся, чтобы создать необходимое расширение для должной установки гильзы феморального
интрафикса с помощью инсертера (рис.15).
• Проводник должен быть введен полностью с умеренным усилием. Если размер пробника гильзы соответствует размеру туннеля – выбирается размер Стандартной си
стемы Femoral Intrafix, равный по размеру
Винт
пробнику. У пациентов с плотной костью
– используется так называемая твердая
система при выборе системы размеров
имплантов (размер винта больше на 1 мм).
• Если пробник гильзы зашел легко (без помощи молотка) - попробуйте следующий
размер пробника. Если больший по размеру пробник вошел полностью - используйте
стандартную систему размеров.
• Если пробник не может быть введен полностью, извлеките пробник и используйте
размерную систему, подходящую для предыдущего пробника.
• Извлеките пробник гильзы из феморального туннеля (возможно, понадобиться ис
Гильза
пользование молотка).
Рис. 14
Рис. 15
Таблица определения размеров
феморального интрафикса
ТрансПробник
плантат* Туннель* гильзы*
7
8
7-7,5
7,5
8,5
8
9
8-8,5
Система
Импланты
7-7,5**
7 мм гильза, 6 мм винт
7-7,5
Стандарт
7 мм гильза, 7 мм винт
8-8,5 **
8 мм гильза, 7 мм винт
8,5
9,5
8-8,5
Стандарт
8 мм гильза, 8 мм винт
9
10
9-10 **
9 мм гильза, 8 мм винт
9.5
10.5
9-10
Стандарт
9 мм гильза, 9 мм винт
10
11
9-10
Стандарт
9 мм гильза, 9 мм винт
9-10
* Размер указан в мм.
** Система для плотной кости
9
7. Установка имплантов
А.Имплант, феморальный интрафикс
Рис. 16
• Имплант, соответствующего размера - гильзу феморальный интрафикс - поместите на инсертер.
• В колено, согнутое под тем же углом, что и при формировании туннеля – вводите гильзу с помощью инсертера через AM портал, так, чтобы поверхность с
насечкой была видна в феморальном туннеле.
• Введите гильзу между пучками трансплантата до упора.
• Затем, с помощью молотка, продвигайте гильзу между пучками
трансплантата по туннелю на глубину 2-3 мм так, чтобы в туннель вошла лазерная маркировка на боковом выступе. Маркировка не должна быть видна, когда гильза введена полностью.
Важно, чтобы боковой выступ проводника немного углублялся,
чтобы предотвратить выталкивание гильзы из туннеля во время введения винта (рис.18).
• Извлеките инсертер (рекомендуется использование молотка)
оставив гильзу в феморальном туннеле. Если гильза во время
извлечения инструмента вышла вместе с инструментом, введите инсертер снова, и с помощью молотка введите гильзу на
нужную глубину. Незначительные постукивания облегчат извлечение инсертера из гильзы, и позволят гильзе оставаться
на своем месте в феморальном туннеле (рис.19).
Рис. 17
10
Рис. 18
Рис. 19
В. Установка винта в гильзу
• Размер винта определяется системой размеров (винт имеет такой
же размер, как и гильза, если кость плотная, то размер винта меньше на 1 мм. - см. стр. 9 Таблица соответствия размеров).
• В колено, согнутое под углом формирования туннеля, вводится винт
через AM портал к началу феморального туннеля. Гибкий ретрактор
может использоваться в качестве барьера между трансплантатом
и винтом, чтобы предотвратить смещение трансплантата (рис.20).
• Вверните винт в гильзу в феморальном туннеле, так, чтобы винт
сравнялся с кортикальной поверхностью и извлеките отвертку,
оставив гильзу и винт в феморальном туннеле с зафиксированным
трансплантатом (рис.21а-б).
Рис. 20
Рис. 21а
Рис. 21б
11
8. Тибиальная фиксация
А.Размещение AM и PL пучков трансплантата
• Введите гибкий ретрактор в тибиальный туннель между AM
и PL пучками трансплантата (рис.22а).
• Разместите AM пучок впереди PL пучка трансплантата
(рис.22б).
• Извлеките гибкий ретрактор, оставив AM и PL пучки трансплантата в нужном положении, и завершите пластику ПКС с
помощью одной из систем DePuy Mitek - Biointrafix или интерферентного винта Milagro (рис.22в).
В. Фиксация тибиального туннеля
• Для использования систем Biointrafix и Milagro - воспользуйтесь руководством по их установке.
Рис. 22а
Рис. 22б
12
Рис. 22в
9. Завершение пластики ПКС с помощью феморального интрафикса
А.Пластика ПКС с помощью системы феморальный
интрафикс (рис. 23а-в)
Рис. 23б
Рис. 23а
Рис. 23в
В. Восстановление анатомичного места прикрепления связки
• Улучшенное место прикрепления ПКС.
• Контролируемое размещение AM и PL пучков.
• Круговая фиксация трансплантата.
Винт
Место естественного
прикрепления ПКС
Гильза
Рис. 24
AM пучок
Место
естественного
прикрепления ПКС
PL пучок
Рис. 25
13
Информация для заказа
14
Для заметок
15
Восстановление анатомического места прикрепления
передней крестообразной связки
ООО «Джонсон & Джонсон»
121614 Москва, ул. Крылатская, д.17, корп.3, этаж 2
Тел.: +7 (495) 580 77 77,
Факс: +7 (495) 580 78 78
Для медицинских специалистов.