Регионарная анестезия туловища под контролем ультразвука
advertisement
КОМИТЕТ ПО УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ» Регионарная анестезия туловища под контролем ультразвука ЛАХИН РОМАН ЕВГЕНЬЕВИЧ В О Е Н Н О - М Е Д И Ц И Н С К А Я А К А Д Е М И Я И М Е Н И С . М . К И Р О В А Г. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ Выводы: Ультразвуковая визуализация снижает риск неудач, травматической пункции субарахноидального, эпидурального пространства. Снижает частоту попыток и перенаправления иглы. Ультразвук является полезным вспомогательным инструментом для пункции нейроаксиальных структур. Анатомия позвоночника суставные отростки Парамедиальный саггитальный доступ на уровне суставных отростков, а каждый "бугорок" — это фасетчатый сустав между суставными отростками выше- и нижележащего позвонков. И верхний, и нижний суставные отростки лежат в коронарной плоскости по одной линии, кзади от поперечных отростков. задний комплекс передний комплекс Парамедиальный сагиттальный косой доступ на уровне поясничного отдела позвоночника и соответствующая МРТ-сканограмма. Пластинки позвонков видны как наклонные гиперэхогенные линии с акустическим тенями под ними, что дает характерный «пилообразный» вид этой линии. Между «зубцами» этой пилы (пластинками) располагаются акустические окна, через которые визуализируется передний и задний комплексы желтая связка эпидуральное пространство твердая мозговая оболочка субарахноидальное пространство Парамедиальный сагиттальный косой доступ Парамедиальный сагиттальный косой доступ Передаточная пульсация корешков Определение уровня пункции Определение уровня пункции по гребням подзвздошных костей Margarido C et al. Can J Anesth 2011; 58:262-6 Выбор места пункции (уровень L3-4) n = 100 n = 100 частота неудач – 47% L1-3 40% L3-4 59% L4-5 1% частота неудач – 41% 53 % 2% L3-4 L4-5 45 % L1-3 (Глущенко В.А., 2009) Анатомия позвоночника Поперечный доступ на уровне остистого отростка. Верхушка остистого отростка и пластинка позвонка выглядят как гиперэхогенные структуры с подлежащей акустической тенью, которая закрывает все, что расположено глубже Анатомия позвоночника Поперечный межпозвоночный доступ. Интратекальное пространство — это темный гипоэхогенный пучок, расположенный между гиперэхогенными линиями переднего и заднего комплексов. Поперечные и суставные отростки одного и того же позвонка обычно расположены в одной и той же поперечной плоскости, поэтому, как правило, визуализируются По средней линии расположена темная вертикальная полоса — межостистая связка. Поперечный межпозвоночный доступ Задний комплекс: • задний листок твердой мозговой оболочки, • желтая связка Передний комплекс: • передняя листок твердой мозговой оболочки, • задняя продольная связка, • тело позвонка Межостистая связка Суставные отростки Субарахноидальное пространство Поперечный межпозвоночный доступ Разметка с помощью конвексного датчика Расстояние от кожи до заднего комплекса Results are in cm (mean±sd) Borges B et al. RAPM 2009; 34:581-85 Продольное сканирование Продольное сканирование Продольное сканирование Разметка с помощью линейного датчика Поперечное сканирование Продольное сканирование Ультразвук – лучший вспомогательный инструмент, позволяющий визуализировать нейроаксиальные структуры Возможность четкой разметки места выполнения для пункции субарахноидального и эпидурального пространства, особенно в сложной ситуации Выбор угла пункции Определение глубины расположения твердой мозговой оболочки при поперечном или парасаггитальном сканировании Уменьшение числа попыток и травматичности нейроаксиальной анестезии Сакральная анестезия под контролем ультразвука Паравертебральная блокада на грудном уровне под контролем ультразвука Что блокируем? задние ветви спинномозговых нервов белые и серые коммуникантные ветви симпатическая цепочка Паравертебральное пространство ограничено: • сзади: передняя рѐберно-поперечная связка •спереди: париетальная плевра • медиально: заднелатеральная поверхность позвонка и межпозвонкового диска, и межпозвонковое отверстие • латерально: не имея явных и чѐтких пределов, ПВП граничит с межреберным пространством Паравертебральная блокада на грудном уровне под контролем ультразвука Поперечный доступ Паравертебральная блокада на грудном уровне под контролем ультразвука. Косой доступ Паравертебральная блокада на грудном уровне под контролем ультразвука. Продольный доступ Поперечный блок живота (TAP Block) Нижней границей треугольника ПТИ является гребень подвздошной кости. Переднюю границу треугольника образует боковой край наружной косой мышцы. Задняя граница треугольника сформирована боковым краем широкой мышцы спины. Поперечный блок живота (TAP Block) Поперечный блок живота (TAP Block) Зона сенсорной блокады при введении МА во влагалища прямых мышц живота Ультразвук дал возможность применять эти техники для интраоперационной анальгезии Установка датчика и место пункции Вопросы?
