магнитно-резонансное изображение височно

ДЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
В НОРМЕ
А.А.Тимофеев
С.В.Максимча
Кафедра челюстно-лицевой хирургии Национальной медицинской академии
последипломного образования имени П.Л. Шупика (Киев, Украина).
А.С.Закоморный
ООО «Александровский консультативно-диагностический центр» (Киев, Украина).
В статье представлена анатомия височно-нижнечелюстного сустава здоровых людей,
которая была получена при проведении магнитно-резонансной томографии. Данная
статья предназначена для студентов старших курсов медицинских университетов,
врачей-интернов, стоматологов-хирургов и челюстно-лицевых хирургов, обследующих
больных с патологией челюстно-лицевой области.
В
настоящее время, одной из наиболее часто встречаемой патологией в челюстно-лицевой области
являются заболевания височнонижнечелюстных суставов (ВНЧС).
Патология ВНЧС, среди заболеваний зубо-челюстной системы занимает третье место после
кариеса и пародонта (Сысолятин П.Г., Ильин
А.А., Дергилев А.П., 2001; Писаревский Ю.Л. и
соавт., 2003; Тимофеев А.А., 2007,2010,2012;
Ивасенко П.И. и соавт., 2009 и др.). Трудности
в выявлении структурных нарушений при заболеваниях ВНЧС обусловлены анатомическими
особенностями данных суставов (Рябоконь
Е.Н., 2004, 2006). ВНЧС разделяется суставным
диском, фиксированным вну трисуставными
связками, на два эта жа (полости). За дние
вну трисуставные связки вместе с расположенными меж ду ними сосудами и нервами,
а так же соединительной тканью составляют
биламинарную зону. Биламинарная зона ВНЧС
расположена позади суставного диска. Две
связки соединяют диск с височной костью и
с мыщелком нижней челюсти. Они разделены
венозным сплетением (задисковая подушка
Ценкера). Верхняя связка, прикрепленная к
заднему краю ямки, выполнена из эластичной
12
Ст о м а т о л о г- п р а к т и к № 2 , 2 0 1 4
Тел./факс редакции «МБ»: (495) 6726010, 7903699, 8 (929) 563-27-86
фиброзной ткани, тогда как нижняя связка, выполненная из неэластичной фиброзной ткани, прикрепляется к задней поверхности мыщелкового отростка нижней челюсти. Внутренняя поверхность
полостей ВНЧС в переднем отделе биламинарной
зоны покрыта эндотелиальными клетками, которые формируют синовиальную выстилку с продуцированием синовиальной жидкости.
Среди этой патологии часто встречаются
следующие заболевания: дисфункции ВНЧС,
артриты и артрозы. В тоже время нередко нам
приходится встречаться также с анкилозом, подвывихами и новообразованиями.
Если пациента необходимо обследовать
по поводу травмы ВНЧС или у него предполагается на личие перелома мыщелкового
отростка челюсти, то лучшим способом для
диагностики является компьютерная томография (КТ). При компьютерной томографии четко
визуализируется компактное вещество костей
и полости, заполненное жидкостью (кровью).
Для получения изображений компьютерным
томографом исполь зуются рентгеновск ие
лучи. Компьютерный томограф представляет
собой специальную рентгеновскую установку,
которая вращается вокруг тела обследуемого и делает снимки под различными углами.
№4 (242) 2014
ДЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
К Т используется д ля диагностики костной
патологии, посттравматических повреждений
(нарушение целостности кости), а также четко
визуализируются кровоизлияния.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) —
это современный, универсальный, неинвазивный и безопасный метод обследования пациента, который основан на магнитных свойствах
тканей человека и позволяет диагностировать
различные заболевания суставов. Для получения
изображения при проведении магнитно-резонансной томографии не используется рентгеновское излучение, т.к. обследуемого помещают в
сильное магнитное поле и это приводит к тому,
что все атомы водорода в теле пациента выстраиваются параллельно направлению магнитного
поля. В этот момент аппарат посылает электромагнитный сигнал перпендикулярно основному
магнитному полю. Атомы водорода, имеющие
одинаковую с сигналом частоту, "возбуждаются"
и генерируют свой сигнал, который улавливается
томографом. Известно, что разные виды тканей
(кости, мышцы, сосуды и т.д.) имеют различное
количество атомов водорода и поэтому они генерируют сигнал с различными характеристиками.
Основной величиной, которая регистрируется в
магнитно-резонансном исследовании, является
отклик магнитных ядер на воздействие переменного магнитного поля, которое зависит от плотности ядер и других параметров, специфичных
для каждого участка человеческого тела. Магнитно-резонансный томограф распознает эти
сигналы, их дешифрует и строит изображение
(Hamada Y. et al.. 2000 и др.). Клиническое применение метода МРТ заключается в изучении пространственного распределения ядер водорода
и некоторых других элементов в теле человека.
Отличие магнитно-резонансной томографии
(МРТ) от компьютерной томографии (КТ) заключается в том, что при МРТ измеряемой величиной
является намагниченность ядер определенного
типа, находящихся в выделенном элементе объема, в то время как при КТ — коэффициент поглощения рентгеновского излучения различными
биологическими тканями. МРТ не оказывает на
пациента никакого вредного воздействия.
При МРТ достаточно хорошо видна костная
ткань, но более четко получаются мягкие ткани.
Магнитно-резонансная томография является
основным методом в современной диагностике
дегенеративных, воспалительных и опухолевых
заболеваний суставов и окружающих их мягких
тканей. МРТ позволяет неинвазивным способом визуализировать мягкотканный компонент
сустава (сухожилия, связки, суставной диск,
хрящ, околосуставную сумку). Данный метод
даёт возможность получать тонкие срезы в
различных плоскостях с последующей постановкой трехмерного изображения сустава, что
позволяет точно установить наличие или отсутСт о м а т о л о г- п р а к т и к № 2 , 2 0 1 4
Тел./факс редакции «МБ»: (495) 6726010, 7903699, 8 (929) 563-27-86
ствие патологических изменений в ВНЧС и/или в
окружающих мягких тканях, а также установить
их локализацию, своевременно и правильно выбрать тактику лечения.
Абсолютным противопоказанием к проведению МРТ является наличие кардиостимулятора
или металлических инородных тел в исследуемой области, т.к. на изображениях появляются
грубые артефакты, а также при наличии в полости рта металлических несъемных зубных протезов (при проведении исследований челюстно-лицевой области), т.е. наличие инородных
металлических тел вызывает риск смещения их
магнитным полем. Относительным противопоказанием является беременность в раннем сроке
(первые 3 месяца) и клаустрофобия.
Показаниями д ля проведения МРТ ВНЧС
являются: мышечно-суставные дисфункции,
воспалительно-дистрофические заболевания
(артриты, артрозы), посттравматические повреждения, анкилозы, боли в височной области
при движениях нижней челюсти, щелчки при
движении (открывании и закрывании рта) нижней челюсти, ограничения в открывании рта при
движениях нижней челюсти, дефекты нижней
челюсти при планировании реконструктивных
операций, при планировании ортодонтического
лечения и т.д.
При планировании проведения магнитнорезонансной томографии ВНЧС делают отметки (локалайзеры), которые отображаются на
полученных снимках (рис. 1, 2). Локалайзер в
аксиальной проекции (в поперечной плоскости
тела) показывает ход и ориентацию срезов при
планировании парасагитальной (рис.1) и паракоронарной проекциях (рис.2).
Рис.1. Локалайзер в аксиальной проекции. Показывает
ход и ориентацию срезов при планировании парасагитальной проекции (указаны стрелками). Порядковые номера
рисунков при закрытом рте отвечают порядковым номерам
срезов на локалайзере.
№4 (242) 2014
13
ДЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Рис.2. Локалайзер в аксиальной проекции, который показывает ход и ориентацию срезов при планировании
паракоронарной проекции (указаны головки стрелками).
Порядковые номера рисунков при закрытом рте отвечают
порядковым номерам срезов на локалайзере.
Рис.5 (SG_PD) – изображение среза ВНЧС, выполненного в
сагиттальной плоскости: 1– суставной диск, 2 – биламинарная зона, 3 – наружный слуховой проход, 4 – околоушная
слюнная железа, 5 – головка мыщелкового отростка нижней челюсти, 6 – ветвь нижней челюсти, 7 – латеральная
крыловидная мышца, 8 – суставной бугорок.
Теперь покажем изображения ВНЧС, сделанные в разных плоскостях (рис.3-16).
Рис.3. (SG_PD) – изображение среза ВНЧС, выполненного
в сагиттальной плоскости: 1 – суставной диск, 2 – суставной бугорок, 3 – головка мыщелкового отростка нижней
челюсти, 4 – наружный слуховой проход, 5 -околоушная
слюнная железа, 6 – височная мышца.
Рис. 4 (SG_PD) – изображение среза ВНЧС, выполненного
в сагиттальной плоскости: 1– суставной диск, 2 – биламинарная зона, 3 – наружный слуховой проход, 4 – околоушная слюнная железа, 5 – головка мыщелкового отростка
нижней челюсти, 6 – латеральная крыловидная мышца, 7
– суставной бугорок.
14
Ст о м а т о л о г- п р а к т и к № 2 , 2 0 1 4
Тел./факс редакции «МБ»: (495) 6726010, 7903699, 8 (929) 563-27-86
Рис. 6 (SG_PD) – изображение среза ВНЧС, выполненного в
сагиттальной плоскости: 1– суставной диск, 2 – биламинарная
зона, 3 – наружный слуховой проход, 4 – околоушная слюнная
железа, 5 – головка мыщелкового отростка нижней челюсти,
6 -латеральная крыловидная мышца, 7 – суставной бугорок.
Рис. 7 (SG_PD) – изображение среза ВНЧС, выполненного
в сагиттальной плоскости: 1– суставной диск, 2 – биламинарная зона, 3 – наружный слуховой проход, 4 – околоушная слюнная железа, 5 – головка мыщелкового отростка
нижней челюсти, 6 – латеральная крыловидная мышца, 7
– суставной бугорок.
№4 (242) 2014
ДЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Рис.8 (SG_T2_open) – изображение среза ВНЧС, выполненного в сагиттальной плоскости с открытым ртом: 1
– суставной диск, 2 – наружный слуховой проход, 3 – околоушная слюнная железа, 4 – головка мыщелкового отростка
нижней челюсти, 5 – медиальная крыловидная мышца, 6
– височная мышца.
Рис. 11 (SG_T2_open) – изображение среза ВНЧС, выполненного в сагиттальной плоскости с открытым ртом: 1– биламинарная зона, 2-суставной диск, 3 – наружный слуховой
проход, 4 – околоушная слюнная железа, 5 – головка
мыщелкового отростка нижней челюсти, 6 -латеральная
крыловидная мышца.
Рис. 9 (SG_T2_open) – изображение среза ВНЧС, выполненного в сагиттальной плоскости с открытым ртом: 1– биламинарная зона, 2 – суставной диск, 3 – наружный слуховой проход,
4 – околоушная слюнная железа, 5 – головка мыщелкового
отростка нижней челюсти, 6 – ветвь нижней челюсти, 7 – латеральная крыловидная мышца, 8-височная мышца.
Рис. 12 (CO_PD) – изображение среза ВНЧС, выполненного
в коронарной (фронтальной) плоскости: 1– суставная ямка,
2 – латеральная крыловидная мышца, 3 – ветвь нижней
челюсти, 4 – околоушная слюнная железа, 5-височная
мышца.
Рис. 10 (SG_T2_open) – изображение среза ВНЧС, выполненного в сагиттальной плоскости с открытым ртом: 1 – биламинарная зона, 2 – суставной диск, 3 – наружный слуховой
проход, 4 – околоушная слюнная железа, 5 – головка мыщелкового отростка нижней челюсти, 6 – ветвь нижней челюсти, 7
-латеральная крыловидная мышца, 8 -височная мышца.
Ст о м а т о л о г- п р а к т и к № 2 , 2 0 1 4
Тел./факс редакции «МБ»: (495) 6726010, 7903699, 8 (929) 563-27-86
Рис. 13 (CO_PD) – изображение среза ВНЧС, выполненного
в коронарной (фронтальной) плоскости: 1– суставная капсула, 2-височная мышца, 3-суставная ямка, 4-суставной диск,
5 – латеральная крыловидная мышца, 6 – ветвь нижней
челюсти, 7 – околоушная слюнная железа.
№4 (242) 2014
15
ДЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Рис. 14 (CO_PD) – изображение среза ВНЧС, выполненного
в коронарной (фронтальной) плоскости: 1 – суставная капсула, 2 – височная мышца, 3 – суставная ямка, 4 – головка
мыщелкового отростка нижней челюсти, 5 – околоушная
слюнная железа.
Рис. 15 (CO_PD) – изображение среза ВНЧС, выполненного в коронарной (фронтальной) плоскости: 1 – суставная
капсула, 2 – височная мышца, 3 – суставная ямка, 4 – суставной диск, 5 – головка мыщелкового отростка нижней
челюсти, 6 – околоушная слюнная железа.
Рис. 16 (CO_PD) – изображение среза ВНЧС, выполненного в коронарной (фронтальной) плоскости: 1 – височная
мышца, 2 – суставная ямка, 3 – суставной диск, 4 – головка
мыщелкового отростка нижней челюсти, 5 – околоушная
слюнная железа.
16
Ст о м а т о л о г- п р а к т и к № 2 , 2 0 1 4
Тел./факс редакции «МБ»: (495) 6726010, 7903699, 8 (929) 563-27-86
ЛИТЕРАТУРА
1. Дергилев А.П., СысолятинП.Г., Ильин
А.А. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава
//Вестник рентгенологии и радиологии.– 2000.– №5.-стр.44-48.
2. Сысолятин П.Г., Ильин А.А., Дергилев
А.П. Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного
сустава. Москва: Медицинская книга,
Н.Новгород: Издательство НМГА, 2001,
79 с.
3. Пи с а р е в с к и й Ю.Л., С е м е н ю к В.М.,
Хышик т уев Б.С., Белокриницкая Т.Е.
Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин
(клиника, диагностика, лечение). Москва: Медицинская книга, Н.Новгород:
Издательство НМГА, 2003, 105 с.
4. Рябоконь Е.Н. Височно-нижнечелюстной сустав человека: внутрисуставной
диск, суставная капсула, связки.– Харьков.– 2004.-108 с.
5. Рябоконь Е.Н. Височно-нижнечелюстной сустав человека: головка нижней
челюсти.– Харьков.– 2006.-110 с.
6. Ивасенко П.И., Савченко Р.К., Мискевич
М.И., Фелькер В.В. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Москва:
Ме д иц инск а я к ниг а, Из д ате ль с т во
"Стоматология", 2009, 116 с.
7. Тимофеев А.А. Основы челюстно-лицевой хирургии. – М.: "Медицинское
информационное агентство", 2007. –
696 с.
8. Тимофеев А.А. Челюстно-лицевая хирургия. – Киев.: "Медицина".– 2010.–
576 с.
9. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии. – Киев. – издание 5-е
(исправленное и дополненное) – 2012.
– 1048 с.
10. H a m a d a Y., Ko n d o h T., N a k ao k a K .
e t a l. M ag n e t i c re s o n a n c e i m ag i n g
findings and clinical symptoms in the
temporomandibular joint in patient with
mandibular continuity defects. J Oral
Maxillofac Surg 2000; 58: 5: 487—493.
11. H a m a d a Y., K o n d o h T., Ta c a d a N .
et al. MRI and ar thro sc opic f inding
in the temporomandibular joint af ter
mandibulectomy including the unilateral
condyle. Report of two cases. Int J Oral
Maxillofac Surg 2000; 29: 5: 341—343.
№4 (242) 2014