октябрь 2010
реклама
№2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия VETCONTACT Виртуальный журнал ветеринарной медицины мелких домашних животных. Издается на русском языке. Выходит ежемесячно. Данное электронное издание представляет собой обзор литературы по заболеваниям мелких домашних животных. Берется несколько книжек и выжимаются «сливки». С данным материалом также можно ознакомиться на сайте VETCONTACT.RU Ну что же, продолжаем делиться знаниями. Очередной, обещанный номер. В этом месяце – обзоры по ортопедии. Прошу любить и жаловать Авторы: Валерий Шубин– набор текстов обзоров Сергей Коняев– высоконаучный редактор, в данном случае следил за грамматическими ошибками :) Артем Кастильо – художественный редактор Яковлева Ирина - изображения http://vetcontact.ru/ 1 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия ОГЛАВЛЕНИЕ ОСТЕОХОНДРОЗ 3 ДИСПЛАЗИЯ ЛОКТЯ 5 РАССЛАИВАЮЩИЙСЯ ОСТЕОХОНДРОЗ (РОХ) МЕДИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ 10 ФРАГМЕНТИРОВАННЫЙ МЕДИАЛЬНЫЙ ВЕНЕЧНЫЙ ОТРОСТОК 12 НЕСРОСШИЙСЯ КРЮЧКОВИДНЫЙ ОТРОСТОК 14 ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА 18 ТЕСТ ОРТОЛАНИ 21 НЕКОТОРЫЕ ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДТС 23 АНКИЛОЗ ВИСОЧНО-ЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 31 ВЫВИХ КОЛЕННОЙ ЧАШКИ 33 http://vetcontact.ru/ 2 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия ОСТЕОХОНДРОЗ Определение Остеохондроз – патологический процесс растущего хряща, характерной особенностью которого является нарушение эндохондральной оссификации • Предрасположенные животные крупных и гигантских пород: особенно датский дог, лабрадор ретривер, ньюфаундленд, ротвейлер, собака бернесских гор, английский сеттер и старая английская овчарка Этиология • Время наступления клинических признаков как правило 4-8 мес. Причины остеохондроза полностью не раскрыты. Выделяют несколько общепринятых факторов ведущих к остеохондрозу. • Возраст постановки диагноза 4-18 мес. • Генетическая предрасположенность • Признаки дегенеративного заболевания суставов вторичные к остеохондрозу могут проявиться в любом возрасте • Диета с избыточным поступлением пищевых ингредиентов, особенно кальция. В наши дни большинство случаев остеохондроза развиваются не смотря на использование коммерческих диет. • К остеохондрозу плеча более предрасположены кобели (2:1). В остальных случаях нет половой предрасположенности. • Травма. Влияние травмы трудно оценить. Развитие избыточного давления на суставной хрящ предрасполагает к развитию заболевания (пр. избыточный вес в период роста). Гиперактивность также может предрасполагать к проявлению клинических признаков • Генерализованное утолщение хряща и поражение похожее на таковое при расслаивающемся остеохондрозе может быть создано у молодых, растуцщих животных при введении соматотропина, тиротропина или кортикотропина, что наводит на мысль о гормональной этиологии заболевания. Также предрасположенность кобелей к РОХу наводит на мысль о роли гормонов. Предпочтительно рассматривать эти факторы в совокупности Породная, возрастная, половая предрасположенность • Описано для собак (а также для свиней, бройлерных цыплят, индюшек и человека). • Полигенная передача, индекс наследуемости у различных пород – 0.25-0.45 http://vetcontact.ru/ Патофизиология • При нормальном росте клеток хряща нарушается задерживается или останавливается процесс оссификации, нарушается присоединение хряща к подлежащим тканям. Развивается аномальное утолщение хряща, биомеханические свойства которого снижают сопротивляемость к стрессу и нагрузкам. • У незрелых животных хрящ получает питание из синовиальной жидкости, избыточное утолщение приводит к нарушению диффузии питательных веществ из синовиальной жидкости с последующей дегенерации и некрозу клеток хряща. • В результате механического воздействия (движение, нагрузки) может произойти расслоение хряща (расслаивающийся остеохондроз). • При контакте синовиальной жидкости с обнаженной субхондральной костью развивается воспаление и отмечается болевая реакция. • При поступлении продуктов распада хряща в синовиальную жидкость развивается воспаление. 3 №2. Октябрь 2010 г. • Чаще поражаются плечевой (каудоцентральная головка плеча), локтевой (медиальный мыщелок плеча), коленный (чаще латеральный чем медиальный мыщелок), скакательный (чаще медиальный чем латеральный гребень таранной кости). Характерно двустороннее поражение. • Также были другие места локализации: головка бедра, дорсальный край вертлужной впадины, гленоидальная ямка лопатки, коленная чашка, дистальный луч, медиальная лодыжка, краниальная концевая пластинка крестца, позвоночные сосудистые фасетки и шейные позвонки. Клинические признаки Признаки заболевания связаны с пораженным суставом и сопутствующим дегенеративным заболеванием сустава История заболевания • Хромота острая или слабовыраженная, различной длительности, ухудшающаяся после нагрузок Данные обследования • Боль выявляется при пальпации или движении в суставе. • Выпот в сустав и отек периартикулярных тканей • Атрофия мышц пораженной конечности при хроническом течении. Визуализация • Стандартные проекции суставов (иногда для облегчения диагностики – косые проекции). • Остеохондроз проявляется как уплощение субхондральрых костей или субхондральное свечение. Склероз подлежащих костей при хроническом течении. Иногда – кальцифицированные лоскуты хряща. • Внутрисуставные кальцифицированные «суставные мыши» http://vetcontact.ru/ VETCONTACT Ортопедия • Желателен снимок сустава другой стороны (вероятность двустороннего поражения). • КТ и МРТ полезны для визуализации субхондральных поражений. • Позитивная контрастная артрография полезна для дифференциации остеохондроза и расслаивающегося остеохондроза • Артроскопия для дифференциации остеохондроза и расслаивающегося остеохондроза Лабораторные данные • Анализ синовиальной жидкости Патологоанатомические изменения • Вначале пораженный суставной хрящ может иметь желтый оттенок. • При задержке суставного хряща на субходрльной кости отмечается увеличенное количество окружающей трабекулярной кости. • Щели между подлежащей костью и дегенерированным хрящом. Диагноз Комплексно. На основании данных истории заболевания, клинических признаков, визуализации и анализа синовиальной жидкости. Дифференциальный диагноз • Внутрисуставные переломы • Дисплазия локтя • Паностеит Лечение • Ограничение активности • Контроль веса • Снижение темпов роста и набора веса у растущих животных Информирование владельца • Наследуемость заболевания 4 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT • Вероятность развития дегенеративного заболевания сустава • Важность диеты Хирургическое рассмотрение • Остеохондроз не хирургическое состояние. Но может прогрессировать до расслаивающегося остеохондроза. • Плечо – хирургическое вмешательство показано при все случаях РОХ. • Боль и хромота с Rg-признаками остеохондроза – показание для интраоперативной диагностики • Локоть – хирургическое вмешательство показано для всех случаев РОХ и для оценки других состояний (см. дисплазия локтя) • Коленный сустав – хирургическое вмешательство сомнительно так как все собаки развивают выраженное дегенеративное заболевание не смотря на вмешательство • Скакательный сустав – оперативное удаление остеохондральных лоскутов сомнительно так как все собаки развивают выраженное дегенеративное заболевание не смотря на вмешательство. Может быть предпринята попытка по присоединению суставного хряща к подлежащей кости. Ортопедия Препараты • НПВС и анальгетики могут быть использованы для симптоматической терапии связанной с дегенеративным заболеванием сустава. • Кортикостероиды противопоказаны по причине повреждающего действия на хрящ при длительном использовании. Альтернативные препараты • Хондропотекторы (пр. гликозаминогликаны) могу быть полезны для уменьшения повреждения хряща и дегенерации. Также они снижают боль и воспаление Профилактика • Исключение пораженных животных из разведения • Исключение из разведения сук, давших потомство пораженное остеохондрозом. Ожидаемый курс и прогнозы • Плечо – хорошие и замечательные прогнозы для возвращения функции полностью • Локоть, коленный и скакательный суставы – хорошие или осторожные прогнозы. Зависит от нескольких факторов – размер поражения (наиболее важно), наличие дегенеративного заболевания сустава и возраст постановки диагноза Описание остеохондроза отдельных суставов описано в соответствующих главах. ДИСПЛАЗИЯ ЛОКТЯ Определение Данный термин описывает ряд из четырех аномалий развития, ведущих к нарушению формирования и дегенерации локтевого сустава. Дисплазия локтя включает: • расслаивающийся остеохондрит (OCD) http://vetcontact.ru/ • фрагментированный медиальный венечный отросток (болезнь короноида)(FMCP) • несросшийся крючковидный отросток (UAP) • неконгруэнтность • несращенный медиальный надмыщелок плечевой кости (мнение не всех авторов) 5 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT • сочетания (обычно OCD + FMCP) Синонимы Двустороннее поражение суставов отмечают в 50% случаев Остеохондроз локтя Ортопедия Анатомия Локтевой сустав является комбинированным и состоит из трех суставов: плечелучевого, плече- http://vetcontact.ru/ локтевого и лучелоктевого. 6 №2. Октябрь 2010 г. Мыщелок плечевой кости включает латеральную головку и медиальный блок плечевой плеча. Краниально над головкой мыщелка находится лучевая ямка, которая у большинства пород собак через надблоковое отверстие соединяется с локтевой ямкой. У кошки и у некоторых пород собак надблоковое отверстие отсутствует. Латеральная головка соединяется с головкой луча, медиальный блок соединяется с локтем. Проксимальный участок локтевой кости включает локтевой отросток, крючковидный отросток, блоковая вырезка, медиальный и латеральный короноидный (венечный) отростки. Проксимальный лучелоктевой сустав у собаки подвержен только пассивному вращению, у кошки активно выполняет супинаторные движения. Капсула сустава окружает сразу все три сустава и имеет краниальные и каудальные карманы (важно при выполнении артроцентеза). Боковые связки имеют две ножки – лучевую и локтевую. На краниальном конце связки происходит отложение хряща и в этом месте к ней присоединяется кольцевая связка. Локтевой и срединный нервы располагаются на медиальном аспекте сустава. Лучевой нерв расположен краниально и латерально к суставу. Этиология. VETCONTACT Ортопедия слишком длинная локтевая кость (или слишком небольшой радиус искривления полулунной вырезки), в результате чего медиальный венечный отросток становится более предрасположенным к травмам и раздробленности вследствие повышенной нагрузки. • Возможно, что расслаивающийся остеохондрит, поражающий медиальную часть мыщелка плечевой кости, может быть другим проявлением аналогичной не конгруэнтности суставных поверхностей. • И наоборот, считается, что несращенный крючковидный отросток является вторичным заболеванием по отношению к неконгруэнтности суставных поверхностей локтя, вызванных короткими размерами локтевой кости или сравнительно большой длиной лучевой кости, в результате чего мыщелок плечевой кости наталкивается каудально на крючковидной отросток, создавая, таким образом, повышенную нагрузку внутри отростка по мере растяжения локтевого сустава. Факторы риска • Быстрый рост и набор веса • Кормление высококалорийным кормом Видовая, половая, возрастная предрасположенность • Наследственное заболевание развития (индекс наследуемости 0.25 – 0.45) Описано для собак • Причиной является аномальная эндохондральная оссификаиия либо суставного хряща в расслаивающемся остеохондрите, либо хряща ростковой зоны в несращенном крючковидном отростке и несращенном медиальном надмыщелке плечевой кости. • Большие и гигантские породы собак • Считается, что раздробленный медиальный венечный отросток является вторичным заболеванием по отношению к не конгруэнтности суставных поверхностей локтя, причиной которых может быть укорочение лучевой кости или http://vetcontact.ru/ Породная предрасположенность: • Лабрадор-ретривер, ротвейлер, голден ретривер, немецкая овчарка, собака бернесских гор, чау-чау, бородатый колли, ньюфаундленд Возрастная предрасположенность • Обычно время наступления клинических признаков – 4-10 мес. • Диагностируется, как правило, между 4 и 18 мес. 7 №2. Октябрь 2010 г. • Признаки связанные с дегенеративным заболеванием сустава могут появиться в любом возрасте Половая предрасположенность • Самцы предрасположены к FMCP Патофизиология • UAP – характеризуется нарушением прикрепления крючковидного отростка к локтевому отростку. • OCD – поражает медиальную сторону плечевого мыщелка, задержка суставного хряща по причине нарушения эндохонральной оссификации и механического стресса ведет к формированию лоскутов хряща • FMCP – хондральная или остеохондральная фрагментация или трещина медиального короноидного отростка локтевой кости VETCONTACT Ортопедия Данные обследования • Боль выявляется при сгибании/разгибании сустава. Также боль можно выявить при удержании запястья под углом 90 гр. к предплечью с последующей пронацией и супинацией. • Пораженная конечность сохраняется в положении абдукции и супинации. • Отек сустава и выпячивание капсулы обычно отмечается между латеральным мыщелком и локтевым отростком • Крепитация отмечается при развитии остеоартрита • Уменьшение амплитуды движений в суставе Визуализация • Четыре Rg-проекции могу быть необходимы для постановки диагноза • Неконгруэнтность – проявления отклонений в развитии локтевого сустава, асинхронный проксимальный рост лучевой и локтевой костей может привести к аномальным нагрузкам с последующим истончением и эрозиями хряща; может быть в результате нарушения развития блоковидной вырезки локтевой кости a) медиолатеральная Клинические признаки Общие комментарии • Желателен рентген обоих суставов (вероятность двустороннего поражения) • Если не определены отклонения при первичном обследовании, то проводится повторное обследование через 4-8 недель • Несросшийся крючковидный отросток – лучше диагностируется в медиолатеральной проекции с согнутым суставом • Не все животные проявляют симптомы в раннем возрасте, у пожилых животных часты острые эпизоды хромоты в локте по причине развития дегенеративного заболевания сустава • Рассекающий остеохондрит лучше диагностируется в краниокадульной и косой проекциях. История заболевания • Животные обычно поступают в возрасте 8-10 месяцев с признаками хромоты на переднюю конечность, прогрессирующую от скованности только после отдыха до стойкой хромоты усиливающейся после упражнений http://vetcontact.ru/ b) медиолатеральная при согнутом суставе c) косая (25 гр.) краниокадульнаямедиолатеральная d) краниокадульная • Фрагментированный медиальный венечный отросток редко визуализируется на рентгене. Диагноз предполагается на основании дегенеративного заболевания сустава и отсутствии UAP и OCD. Обычные изменения включают формирование остеофитов на проксимальной ветви локтевого отростка, медиального клювовидного отростка, краниальном угле головки луча и над8 №2. Октябрь 2010 г. мыщелков (медиальных и латеральных); склероз локтевой кости каудально к клювовидному отростку и блоковидой вырезке; и «ступенька» между поверхностью сустава лучевой кости и латеральным короноидом. Данные изменения не однозначно подтверждают FMCP и могут быть при UAP, OCD, и неконгруэнтноси VETCONTACT Ортопедия • Выраженность остеоартрита и возраст животного определяет прогноз Диета • Контроль веса для уменьшения нагрузки на сустав Другие диагностические процедуры • Ограничение набора веса и роста у растущих собак может снизить частоту проявления и выраженность • Цитология синовиальной жидкости. Информирование владельца • Артроскопия для диагностики UAP, FMCP, и OCD. Патологоанатомические изменения • Обсудить наследственную передачу • КТ показаны для точной диагностики FMCP • UAP – фиброзное соединение между локтевым отростком и проксимальным локтевым метафизом; фиброзные ткани внедряются в локтевой отросток и вызывают дегенерацию; остеоартрит. • OCD – хрящевые лоскуты на медиальном мыщелке плеча; склероз подлежащих костей под хрящом с внедрением рубцовой ткани, язвенные поражения на короноидном хряще; остеоартрит • FMCP – хондральная или остеохндральная фрагментация на краниальном конце медиального короноида; язвенные поражения на противостоящем хряще мыщелка плеча; DJD. Диагноз Клинические признаки + визуализация Дифференциальный диагноз • Травма • Септический артрит • Паностеит • Авульсия/кальцификация флексоров Лечение • Потенциальная вероятность прогрессирования остеоартрита • Влияние избыточного потребления питательных веществ ускоряющих рост Хирургическое рассмотрение • UAP – a) удаление; b) фиксация винтом; c) динамическая локтевая проксимальная остеотомия; and d) фиксация винтом + динамическая локтевая проксимальная остеотомия. Решение основывается на наличии остеоартрита, возраста животного и опыте хирурга • OCD/FMCP – необходим медиальный доступ к локтевому суставу, поэтому диагностическая дифференциация не столь важна. Главная цель – удаление свободных фрагментов • Неконгруэнтность – хирургическое вмешательство противопоказано; выбор следующий: a) консервативное лечение b) короноидэктомия • Хирургическое лечение показано при UAP, OCD, и FMCP. c) динамическая проксимальная локтевая остеотомия • Хирургическое лечение при неконгруэнтности сомнительно; тип поражения определяет метод лечения d) внутрисуставная остеотомия http://vetcontact.ru/ Решение принимается на основании: типа неконгруэнтности, степени дегенерации сустава и опыте хирурга 9 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Подробности в соответствующих разделах Ортопедия • Поощрение раннего вовлечения пораженной конечности в движение Препараты • Анальгетики и НПВС для симптоматического лечения остеоартрита. • Нет препаратов для лечения остеохондральных фрагментов • Ежегодный Rg-мониторинг при остеоартрите Ожидаемый курс и прогнозы • Данные о прогнозах противоречивы ввиду недостатка масштабных исследований. • При развитии дегенерации сустава прогнозы ухудшаются. Противопоказания ГК не используются в связи с потенциальными побочными действиями и повреждении хряща при длительном использовании Альтернативные препараты Хондропротекторы (пр. гликозаминогликаны) могут принести пользу у пациентом с ограниченным повреждением хряща или дегенерацией. Они также снижают боль и воспаление. Мониторинг пациента • Ограничение активности на 4 недели после операции Аббревиатура UAP = ununited anconeal process (несросшийся крючковидный отросток) OCD = osteochondritis dissecans (расславивающий остеохондрит) FMCP = fragmented medial coronoid process (фрагментированный медиальный венечный отросток) DJD = degenerative joint disease (дегенеративное заболевание сустава, остеоартрит) РАССЛАИВАЮЩИЙСЯ ОСТЕОХОНДРОЗ (РОХ) МЕДИАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ МЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Определение Одна из разновидностей дисплазии локтя заключающаяся в развитии расслаивающегося остеохондроза медиальной поверхности мыщелка дистального плеча Этиопатогенез см. остеохондроз Видовая, половая, возрастная предрасположенность. • Описано для собак • Значительно чаще у кобелей • Примерно в 25% случаев является причиной хромоты локтя • Наиболее предрасположенные породы: лабрадор ретривер, ротвейлер, ньюфаундленд • Описано также у собаки бернесских гор, немецкой овчарки, мастиффа, старой английской овчарки, ротвейлера и стандартного пуделя • Предрасположенность РОХ плеча и фрагментации венечного отростка часто изучается вместе, ввиду высокой одновременной встречаемости Клинические признаки • Заболевание отмечается в 3-4 мес. возрасте. Диагностируется, как правило между 5 и 11 мес. Поражение, как правило двустороннее, с одинаковой выраженностью степени поражения. • Острая или хроническая хромота, усиливающаяся после нагрузки. Боль при данном заболевании более выражена чем при болезни короноида. http://vetcontact.ru/ 10 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT При обследовании – боль и припухлость сустава, возможна крепитация при движении. Дифференциальный диагноз • При пальпации проводится оценка диапазона движений. Уменьшение сгибания показательно для вторичного остеоартроза. Лечение Лабораторные данные • Анализ крови и мочи как правило без отклонений • Анализ синовиальной жидкости может выявить повышение вязкости, объема и количества мононуклеарных фагоцитов Визуализация • Rg – треугольная рентгенопрозрачная зона на медиальной поверхности дистального мыщелка плеча при краниаокаудальной проекции. Для облегчения визуализации применяют косые проекции. Признаки вторичного остеоартрита при отложенной диагностике. Обнаружении остеохондральных лоскутов при их оссификации (могут мигрировать краниально в лучевую ямку или медиально в капсулу сустава). Остеофиты на проксимальной стороне крючковидного отростка. Другие формы дисплазии Хромота в данной ситуации может быть вызвана наличием суставных мышей, вторичным остеортрозом, либо сочетанными формами дисплазии. Информирование владельца • Исключить из разведения • При наличии хрящевых лоскутов консервативная терапия безуспешна • Несмотря на предпринятые попытки остеоартроз может прогрессировать • Вторичный остеоартрит можно контролировать, но не корректировать. Консервативная терапия Показана в случаях слабо выраженных клинических признаков. Цель лечения – дать возможность произойти резорбции/ремоделированию частично отслоенных фрагментов: • Ограничение нагрузки • Артроскопия. • НПВС Диагноз • Хондропротекторы На ранних стадиях постановка диагноза затруднена. Применяют следующие проекции: Ортопедия • медиолатеральная при разогнутом локте, Усиливающаяся хромота является показанием для хирургического вмешательства (артротомия или артроскопия). • медиолатеральная при согнутом локте, Хирургическое рассмотрение • краниокаудальная проекция (+/- краниолатеральная-каудомедиальные косые проекции для очерчивания медиального венечного отростка). • Цель оперативного вмешательства – удалить хрящевые лоскуты из полости сустава При отсутствии признаков поражения исследование повторяют через некоторое время Артроскопия при неудаче рентгенодиагностики • При оперативном вмешательстве проводится оценка на наличии сочетанной патологии (несросшийся крючковидный отросток, болезнь короноида) • Медиальный доступ для артротомии или артроскопии http://vetcontact.ru/ 11 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ожидаемый курс и прогнозы • Во многих случаях после артротомии и арт- Ортопедия роскопии все равно развивается вторичный остеоартроз, который не всегда связан с хромотой ФРАГМЕНТИРОВАННЫЙ МЕДИАЛЬНЫЙ ВЕНЕЧНЫЙ ОТРОСТОК Определение Нарушение оссификации венечного отростка проявляющееся в следующих формах: • трещина хряща без отделения хряща • трещина с отделением участка хряща в полость сустава • Обычно у крупных и гигантских пород. Чаще всего - немецкая овчарка, лабрадор ретривер, голден ретривер, ротвейлер, собака бернесских гор. Другие породы включают: ньюфаундленд, сенбернар, гигантский шнауцер, шар-пей, шелти, шотландскай овчарка, померан и бигль. • Чаще у кобелей (2:1) • трещина простирающаяся в подлежащую кость формируя неполный перелом • Как правило двустороннее поражение • трещина простирающаяся в подлежащую кость с отделением костного фрагмента Точный механизм фрагментации не известен. Есть несколько теорий: остеохондроз, лучелоктевая неконгруэнтность, плечелучевая неконгруэнтность и структурная недостаточность региона. Несколько этих факторов могут действовать одновременно. • нарушение развития венечного отростка приводит к увеличению высоты и неблагоприятному воздействию прилежащего хряща плечевого мыщелка, данная патология именуется поражением поцелуя ("kissing lesion") В одном суставе может одновременно несколько форм поражения Впервые заболевание описано в 1974 году (Olsson 1974) как новый тип дисплазии локтя собак Синонимы • раздробленный медиальный венечный отросток Патогенез Медиальная часть венечного отростка одна из частей с наиболее толстым хрящом и одна из областей с наиболее поздней оссификации. Замедление в оссификации связанное с остеохондрозом может привести к структурной недостаточности и впоследствии к механической несостоятельности отростка. Альтернативно – структурная перегрузка данной области вторичная к неконргруэнтности сустава может способствовать физиологическим расстройствам и последующим остеохондрозом. • болезнь короноида Развившаяся неконгруэнтность сустава приводит к развитию вторичного остеоартрита. • болезнь медиального венечного отростка Клинические признаки Этиология История заболевания Заболевание с наследственной передачей. Исследования механизма передачи не полные. • Первые признаки проявляются как правило в 5-6 мес. возрасте (следом за периодом быстрого роста в 4-5 мес.). Средний возраст начала лечения – 2 года. Видовая, половая, возрастная, породная предрасположенность • Описано для собак. http://vetcontact.ru/ 12 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT • Одно- или двустороння хромота на передние конечности, усиливающаяся после нагрузки или отдыха. • Собаки в возрасте выявляют тугоподвижность в суставах после отдыха, после небольших нагрузок движения облегчаются, но после значительных нагрузок хромота усиливается. • При двустороннем поражении на первый план выступают нарушения походки Данные обследования • У молодых собак боль может проявится при сгибании и разгибании сустава. • Отек сустава при выраженном поражении • В хронических случаях – утолщение капсулы, атрофия мышц, снижение диапазона движения Рентген • Рентгенодиагностика основывается больше основана на обнаружение признаков неконгруэнтности сустава и/или вторичного остеоартрита, чем на определении характера поражения венечного отростка Ортопедия суставного пространства между мыщелками плеча и головкой луча, а также мыщелками плеча и локтем в различной степени выраженности (не всегда информативно) • При вторичном остеоартрите можно обнаружить следующие признаки – повышение плотности кости дистального участка суставной вырезки локтевой кости по причине субхондроального склероза и/иди остеофитоза – периартикулярная губа на краниальном крае головки луча и дистальном плече – периартикулярные остеофиты Косая краниокаудальная проекция может выявить соотношение между венечным отростком и суставной поверхностью медального мыщелка плеча. Компьютерная томография КТ позволяет поставить точный диагноз и выявить форму заболевания Диагноз • В латеральной проекции молодых животных могут быть отмечены следующие отклонения: На основании клинических признаков, рентгенологических исследований, породной предрасположенности и томографии – увеличение суставного пространства плечелоктевого сустава Дифференциальный диагноз – увеличение суставного пространства плечелучевого сустава – изменение непрерывности между локтевой суставной вырезкой и головкой лучевой кости (дистальный край локтевой вырезки лежит несколько выше головки луча(ступенька)) • Другие формы дисплазии (как правило РОХ протекает одновременно) • Внутрисуставные переломы • Септический артрит Лечение Общие комментарии – краниальное смещение мыщелка плеча относительно головки луча Нет достоверных исследований чтобы предпочесть консервативное или оперативное лечение Последние два пункта наиболее показательны Информирование владельца • На краниокадуальной проекции молодых животных можно обнаружить изменение ширины http://vetcontact.ru/ 13 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия • высокая вероятность развития остеоартроза не смотря на лечение • локтевая остеотомия для коррекции подлежащей неконгруэнтности • генетическое наследование и исключение из разведения • комбинация локтевой остеотомии и медиальной артротомии (данному способу отдается предпочтение) Консервативное лечение • артроскопическое удаление свободно лежащих отломков • контроль веса • ограничение нагрузок Ожидаемый курс и прогнозы • диета с ограничением калорий и кальция у молодых животных Долгосрочные прогнозы при данном заболевании не определены. На прогноз влияет выраженность заболевания (степень неконгруэнтности, наличие свободных отломков) и сроков проведения оперативного лечения • НПВС Хирургическое лечение • медиальная артротомия, удаления свободных отломков и санация утолщенного хряща. НЕСРОСШИЙСЯ КРЮЧКОВИДНЫЙ ОТРОСТОК Определение Заболевание характеризующееся нарушением формирования соединения крючковидного отростка с проксимальным метафизом локтевой кости в возрасте более 20 недель. Исключение составляет Бассет-хаунд, так как у большинства представителей данной породы сращение происходит к 10-11 месяцам (данный феномен называют замедленной консолидацией). Впервые описано у немецкой овчарка в 1956г. Синонимы Дисплазия локтя, UAP Нормальная анатомия Крючковидный отросток (anconeal process) стабилизирует сустав при пронации и супинации и удерживает в нормальной позиции. Малые породы собак не имеют отдельного центра оссификации крючковидного отростка, тогда как у немецких овчарок, сенбернаров, мастино неаполитано, бордосских догов, бассет-хаундов, бладхаундов и грейхаундов присутствует отдельный центр. У Немецких овчарок и грейха- ундов оссификация происходит в 11-12 нед. возрасте но остается отделенной от локтя хрящевой пластинкой и заканчивается в возрасте 16-20 недель. Соединение у грейхаундов происходит в 14-15 недель Этиопатогенез Данное заболевание рассматривают как аномалию развития. Рассматривается несколько теорий: • Нарушение эндохондральной оссификации локтя представляющее формы остеохондроза, называемую «эпифизеальны лизис». Нарушение микроциркуляции в период оссификации может привести к нарушению сращения. Гистологический анализ подтверждает связь между данным заболеванием и остеохондрозом, но не подтверждает нарушение микроциркуляции и аномалии физа • Неконгруэнтность является причиной повышенного давления на крючковидный отросток приводит к перелому или нарушению сращения http://vetcontact.ru/ 14 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT • Неконгруэнтность сустава также рассматривается в качестве подлежащей причины. Избыточное давление на крючковидный отросток нарушает нормальный процесс сращения. • Избыток кальция в рационе. • Травма • Несросшийся или отломленный отросток нестабилен и приводит ко вторичному остеоартрозу. Видовая, породная и половая предрасположенность. Описано для собак крупных пород. Является причиной 7% случаев дисплазии локтя. Чаще всего отмечают у немецких овчарок. Описано также для сенбернара, ирландского волкодава, бассет-хаунда, ньюфаундленда, бладхаунда, лабрадор ретривера, датского дога, французского бульдога, веймаранера, мастиф, ротвейлера, спаниеля, золотистого ретривера и таксы. По мнению большинства авторов более предрасположены кобели Клинические признаки • Обычный возраст на приеме – 6-12 мес. В более пожилом возрасте животные обычно поступают со вторичным остеоартрозом. История заболевания Ортопедия • Перемежающаяся на одну или две передние конечности, ухудшающаяся после нагрузки. Затруднение при вставании после сна. Данные обследования Хромота на переднюю конечность. Изменение походки связанное с ограничением движения в локтевом суставе. Может отмечаться отек периартикулярных мягких тканей. Боль при манипуляции над составом, особенно при пальпации области крючковидного отростка. Важно: избегать непреднамеренного сгибания и разгибания во время манипуляции, чтобы не спутать боль с плеча и сустава. Визуализация Латеральная и краниокадульная проекции сустава. Но предпочтительнее проекция при согнутом суставе. Желательно сделать снимки двух суставов, так как в 11-47% случаев отмечается двустороннее поражение. Признаки остеоартрита могут включать субхондральный склероз кости, артикулярные и периартикулярные остеофиты, сужение суставного пространства, отек сустава и увеличение периартикулярных тканей. Несращенный крючковидный отросток может сочетаться с фрагментированным медиальным короноидным отростком http://vetcontact.ru/ 15 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия Изображение: Медиолатеральная проекция при UAP Лабораторные данные Анализы крови в большинстве случаев без отклонений. Анализ синовиальной жидкости после артроцентеза может выявить повышенный уровень мононуклеарных фагоцитов. Диагноз Медиолатеральная проекция сустава в согнутом положении Дифференциальный диагноз • другие формы дисплазии локтя • расслаивающий остеохондрит плеча • паностеит новывается на опыте хирурга и консультацией с владельцем. Консервативное лечение Консервативное лечение похоже на таковое при остеоартрите, включает ограничение веса, контроль нагрузок и анальгетики. Данное лечение обычно назначают при малозаметной хромоте (часто у Бассет-хаундов). Можно применить шинирование сустава в положении экстензии с наложением повязки Роберта Джонса на 2 недели как составную часть консервативного лечения. Хромота должна пройти в течение 4-6 недель. Хирургическое лечение Опции лечения Данные эффективности консервативного и оперативного лечения противоречивы. Решение ос- Идеальный метод лечения должен обеспечить сращение крючковидного отростка и создать конгруэнтность суставных поверхностей локтевого сустава. http://vetcontact.ru/ 16 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Варианты хирургического лечения включают: • удаление крючковидного отростка • фиксация винтом • локтевая остеотомия Ортопедия Основные показания для данной операции – случаи, когда остеотомия не помогла избавиться от хромоты или врач не верит в ее успех из-за значительных изменений, связанных с остеоартритом. Фиксация винтом. • комбинация фиксации винтом и локтевой остеотомии Удаление крючковидного отростка Латеральный доступ к локтевому суставу. Разрез кожи вдоль каудолатеральной границы латерального надмышелка плечевой кости. Производится разрез фасции трехглавой мышцы плеча, и краниальный край латеральной головки трехглавой мышцы оттягивается каудально для обнажения локтевой мышцы. Рассекается локтевая мышца вместе с суставной капсулой, к которой она крепко прикреплена каудально по отношению к латеральному надмышелку (оставляя достаточно мышечной ткани на поверхности мыщелка для зашивания). Локоть сгибается для обнажения крючковидного отростка, который открепляется от своего места прикрепления с локтевой кости при помощи распатора. Кровотечение, как правило, минимальное. После удаления отростка локтевая мышца сшивается с суставной капсулой при помощи непрерывного шва из рассасывающегося материала. Далее производится обычное зашивание раны. В течение недели после операции собака может носить поддерживающую повязку, и в течение 6 недель ограничивается физическая нагрузка. При двустороннем поражении между операциями должно пройти 4-6 недель. Прогноз при таком вмешательстве крайне сдержанный (по одному из исследований после операции выздоравливает лишь 50-60% животных). Крючковидный отросток обычно обеспечивает стабильность локтевого сустава. После его удаления возникает нестабильность, в результате которой у собаки периодически возникают растяжения локтевого сустава и остеоартрит. Хирургическое прикрепление крючковидного отростка рекомендуется для предотвращения остеоартрита вторичного к нестабильности. Латеральный доступ к суставу. Место соединения отростка с локтем очищается для ускорения выздоровления, в зависимости от предпочтений хирурга. Стягивающий винт 4,0 мм вводится с каудального аспекта локтевого отростка в крючковидный и создается компрессия. Можно применить проволоку для предотвращения поворотов крючковидного отростка вокруг винта. Часто невозможно ввести имплантат, и происходит устойчивое несращение. Остеотомия локтя Проксимальная остеотомия локтя проводится для смещения локтевого и крючковидного отростка дорсально, что снижает контактное давление между блоком плеча и отростком. Сторонники данного метода предполагают что снижении давления позволяет произойти сращению. В некоторых случаях крючковидный отросток остается несращенным, хотя и происходит уменьшение хромоты, что, возможно, говорит скорее о неконгруэнтности суставных поверхностей, чем о несращении крючковидного отростка, что в первую очередь являлось причиной боли. Каудальный доступ к локтевой кости. Разрез кожи над проксимальной частью диафиза локтевой кости и для обнажения производится элевация локтевого разгибателя и сгибателя запястья с каждой стороны стержня локтевой кости . Остеотомия проводится на 20-30 мм дистальней проекции плечелучевого сустава. Остеотомия либо перпендикулярно либо под углом 45 гр. Для уменьшения нестабильности можно исполь- http://vetcontact.ru/ 17 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT зовать интрамедуллярный штифт, который не будет мешать движению. Брюшки/фасции мышцы сближаются с рассасывающимся шовным материалом. Закрытие раны согласно правилам. Поддерживающая повязка на 5 дней. Ограничение нагрузки на 2-4 недели. Ортопедия Профилактика Контроль разведения животных Прогнозы Результаты исследований ограничены и противоречивы. Остеотомия локтя + фиксация винтом Дает более обнадеживающие прогнозы ДИСПЛАЗИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА Определение Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) – аномалия развития поражающая собак средних и крупных пород, характеризуется нестабильностью тазобедренного сустава, с последующим развитием остеоартроза. Обычно поражает оба сустава. Заболевание имеет генетическую предрасположенность но на развитие влияют также факторы окружающей среду, такие как питание и упражнения. Подвывих сустава является причиной синовита и остеоартрита, приводящих к суставной боли и хромоте. Так как плечевой, локтевой, коленный и поясничный суставы диспластичных собак часто имеют остеоартрит, ДТС может быть видимым проявлением более генерализованных отклонений. Впервые описано году в северной Америке в 1935. Этиопатогенез Рассматриваются две этиологические категории: слабость тазобедренного сустава, которая приводит к нестабильности; и отклонения эндохондральной оссификации (может быть во многих суставах). Эти две категории не взаимоисключающие, могут встречаться вместе и обе могут создать отклонения в механической нагрузке на сустав, что приводит к остеоартриту. • Слабость сустава. Основную функции в поддержании стабильности сустава играет капсула. Изменение состава коллагеновых приводит к слабости и потере функции. Слабость капсулы приводит к смещению головки бедра дорсально (подвывиху), хрящ подвергается неблагоприятному воздействию и развивается вторичный остеоартроз. Не понятно, первично слабость предшествует подвывиху или наоборот. • Нарушение остеохондральной оссификации. При рождении щенки с генетической предрасположенности к дисплазии имеют нормальный сустав, изменения начинаются после нескольких недель от рождения. Отклонение в конгруэнтности между головкой бедра и вертлужной впадиной создают аномальные силы через сустав и увеличению нагрузки на хрящ, что приводит к микропереломам хряща и остеоартрозу заболеванию сустава. Предрасполагающие факторы • Быстрый набор веса, масса мышц таза влияет на проявление и прогрессирование заболевания • Избыточное потребление пищи ускоряет время проявление и ухудшает течение дисплазии у предрасположенных животных (механизм не ясен). • Искусственное вскармливание по сравнению с натуральным у щенков предрасположенных к дисплазии приводит к снижению встречаемости дисплазии. Связывают с содержанием в молозиве и молоке различных составляющих (кортизол, фактор роста эпидермиса, фактор роста схожий с инсулином, паратироидный гормон- http://vetcontact.ru/ 18 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия связанный пептид, релаксин, эстроген и прекурсоры эстрогена и некоторые другие) шение амплитуды движения в тазобедренном суставе Видовая, породная, возрастная предрасположенность. • Другие признаки: атрофия мышц задних конечностей и гипертрофия плечевых мышц • Описано в основном для собак, но также может встречаться у кошек (чаще девон-рекс) • Сложная полигенная передача • Проявление определяется генетическими факторами и влиянием окружающей среды. Индекс наследуемости (0.25-0.40) • Собаки крупных пород, включая сенбернара, немецкую овчарку, лабрадор ретривера, золотого ретривера, ротвейлера, аляскинского маламута, бульдога, боксера, колли, старую английскую овчарку. • Мелкие породы собак могут быть поражены но редко проявляют клинические признаки • Клинические признаки могут развиваться от 4 месяцев. Признаки вторичные к остеоартрозу могут развиться в любом возрасте Клинические признаки • Животных можно условно разделить на две группы: с ДТС и остеоартритом тазобедренного сустава развившимся вторично к дисплазии. • Вначале признаки связаны со слабость сустава, позднее признаки определены степенью дегенерации сустава История заболевания • Сниженная активность, затрудненное вставание, неохотное выполнение прыжков, постоянная или перемежающаяся хромота, часто ухудшающаяся после упражнений, кроличье подпрыгивание или раскачивающаяся походка, близкий постав передних конечностей. Данные обследования • Слабость связочного аппарата (+ признаки Ортолани) характеризуют раннюю ДТС, однако может присутствовать при поздних стадиях по причине периартикулярного фиброза Визуализация • Обычно используется вентродорсальная проекция с вытянутыми конечностями. В большинстве случаев необходима глубокая седация. Признаки на ранних стадиях включают подвывих и нарушение конгруэнции между головкой бедра и вертлужной впадиной. Форма вертлужной впадины и головки бедра вначале нормальны, однако, вертлужная впадина в дальнейшем становится более мелкой, головка бедра становится более плоской и заболевание прогрессирует. По мере прогрессирования заболевания развиваются признаки остеоартроза, включаю уплощение головки бедра, уплощение вертлужной впадины, периартикулярные остеофиты, утолщение шейки бедра, склероз подхрящевых костей, периартикулярный фиброз мягких тканей. • Дорсовентральная проекция менее предпочтительна. • Для исключения сопутствующих заболеваний применяется латеральная проекция. Проводится оценка поясничных позвонок, поясничнокрестцового соединения. • Дистракционная радиография может быть использована для количественной оценки слабости сустава. • Иногда применяют УЗИ, КТ и МРТ (крайне редко) • Данные обследования включают боль, слабость связочного аппарата, крепитация, уменьhttp://vetcontact.ru/ 19 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Патологоанатомические изменения Головка бедра и вертлужная впадина нормальны на ранних стадиях. Нестабильность сустава и избыточное скопление синовиальной жидкости. При прогрессировании заболевания признаки синовита и дегенерации хряща. Утолщение и эрозии хряща могут быть представлены при хроническом течении. Диагноз • На основании истории заболевания, клинических признаков и рентгенологического исследования. • Нельзя ставить только на основании Rgснимков. У многих собак есть признаки дисплазии на рентгене, но отсутствуют клинические признаки. Дифференциальный диагноз • Дегенеративная миелопатия • Болезнь Легга-Пертеса (собаки небольших пород) • Остеомиелит (особенно немецкая овчарка) • Метафизарная остеопатия Ортопедия Информирование владельца • Наследственность заболевания • Консервативная терапия паллиативная так как нестабильность сустава не корректируется. • Дегенеративное заболевание может все равно развиться, не смотря на корректирующую остеотомию проведенную на ранних стадиях заболевания • Операция может восстановить функцию сустава при развитии дегенеративного заболевания сустава Консервативное лечение Цель консервативного лечения – облегчить клиническое проявление боли, улучшить функцию, сохранить качество жизни, по возможности замедлить прогресс заболевания и избежать побочного эффекта препаратов • Показания для консервативного лечения: – не показана корректирующая остеотомия – неспособность владельца оплатить операцию • Гипертрофическая остеодистрофия • Ограничение нагрузок • Травматические повреждения (перелом, вывих) • Контроль веса • Пояснично-крестцовая нестабильность • Плавания для поддержания подвижности сустава • Двустороннее поражение коленного сустава • Паностеит • Физиотерапия (пассивные движения в суставе) • Анальгетики и НПВС для уменьшение суставной боли и снижения синовита: аспирин 10-25 мг/кг 2-3 раза в день, пироксикам 10-20 мг в день, карпрофен 2,2 мг/кг, каждые 24 часа • Полиартропатия • Новооборазования Лечение • Выбор между консервативным и оперативным лечением зависит от массы тела, нарушения функции, степени нестабильности сустава, наличия или отсутствия остеоартрита, предпочтениях врача и финансовой обеспеченности владельца • При слабом ответе на НПВС можно использовать глюкокортикоиды коротким курсом по убывающей • Альтернативные препараты – гликозаминогликаны как хондропротективные препараты у собак http://vetcontact.ru/ 20 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Противопоказания • Кортикостероиды при длительном применении противопоказаны с связи с потенциальным разрушающим действием на хрящ. Хирургическое лечение Основные хирургические техники, применяемые при ДТС: • Ювенильный лонный симфизиодез Ортопедия Также ранее применялась Межвертельная остеотомия Профилактика Контроль разведения: исключение из разведения пораженных собак и сук давших больное потомство Мониторинг • периодический рентген для оценки прогрессирования заболевания • периодический контроль хромоты и подбор дозы препарата • Миоэктомия гребешковой мышцы • Тройная остеотомия таза (ТОТ) • после тройной остеотомии таза периодический рентген для оценки выздоровления, стабильности импланта, конгруэнтности сустава и прогресса дегенеративного заболевания сустава. • Тотальная замена тазобедренного сустава • Иссекающая артропластика • Денервация капсулы сустава - паллиативная процедура, направлена на уменьшение или снятие болевого симптома. Она не влияет на развитии вторично остеоартрита. Техника операции состоит в разрушении периоста подвздошной кости полукругом на ширину 5 мм до основания капсулы сустава • при протезировании сустава рентгенографическая оценка стабильности импланта Ожидаемый курс и прогнозы • Обычно дегенерация сустава прогрессирует, несмотря на это большинство собак могут вести нормальную жизнь с соответствующим медикаментозным или хирургическим лечением. ТЕСТ ОРТОЛАНИ Тест Ортолани – полуколичественный тест для определения степени слабости тазобедренного сустава. Первично использовался в гуманной медицине у детей, затем адаптирован для собак. • Положение животного на спине (некоторые предпочитают на боку), тазобедренные и коленные суставы согнуты, чтобы бедро было перпендикулярно оси позвонков. • На коленные суставы прилагается давление чтобы тазобедренные суставы находились в состоянии подвывиха • Положительный тест – головка бедра занимает свое место в вертлужной впадине. Важен характер теста, по нему оценивается состояние дорсального края вертлужной впадины. Если редукция сопровождалась ощущением «щелчка», значит, дорсальный край не поврежден, а если имеется ощущение, как будто головка бедренной кости «проскальзывает» в вертлужную впадину, то ее край, очевидно, подвергся заметной деформации и реконструкции. • Угол Ортолани – угол при котором достигнута репозиция • Производится постепенное латеральное отведение бедренной кости. http://vetcontact.ru/ 21 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT • Угол Барлоу (угол повторного вывиха) – после достижения угла Ортолани бедро смещается медиально и достигается повторный вывих. Ортопедия • Отрицательный тест – невозможно достигнуть редукции, возможен при нормальном состоянии сустава или при вторичных патологических изменениях http://vetcontact.ru/ 22 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия НЕКОТОРЫЕ ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДТС Ювенильный лонный симфизиодез Ювенильный лонный симфизиодез – профилактическая процедура проводимая у незрелых собак с риском развитии ДТС. В возрасте превышающем 5 мес. операция не принесет ожидаемых результатов. При разрушении зачатковых хондроцитов пластинки роста лонного симфиза, вентромедиальный аспект таза остается недоразвитым, тогда как дорсолатеральный аспект продолжает развиваться. При дальнейшем развивается вентролатеральный поворот вертлужной впадины и улучшается конгруэнтность тазобедренного сустава. Ввиду этих изменений происходит вентроверсия вертлужной впадины, что обеспечивает лучшее покрытие головки бедренной кости, что зачастую освобождает животное от клинических признаков хромоты. Эффект от данной операции чем то схож с ТОТ но сама процедура мене травматична, содержит меньшее количество осложнении, и низкую наркозную смертность. Она остается экспериментальной, и на данном этапе нет долгосрочных клинических изучений по эффективности данной процедуры. Техника Дорсальная позиция, стандартный подход к симфизу лонных костей. Симфиз обнажается разрезом глубокой фасции, следующей за субпериостальной элевацией аддуктора и грациозной мышцы. Симфизиодез может быть проведен как электрокаутером так и хирургическим разрезом. Затем рану послойно закрывают. Ввиду наследственности заболевания и вероятности сужения тазового канала – следует рассмотреть варрант овариогистерэктомии Миоэктомия гребешковой мышцы Рассечение гребешковой мышцы или сухожилия эффективно снижает боль в острой стадии ДТС, которая встречается в возрасте до 6 месяцев. Лечения похоже на таковое при врожденной дисплазии у детей. В гуманной медицине это приводит к нормальному развитию тазобедренного сустава, у собак только облегчает боль но не влияет на дальнейшее развитие заболевания. Данная процедура описана как первая хирургическая операция применяемая при ДТС собак. собаки в состоянии анестезии, страдающей ДТС, показывают сильное увеличение вызванного потенциала при абдукции тазобедренного сустава. Поэтому сверхактивный рефлекс растяжения мышцы может способствовать усилению боли, заметной в таких случаях, и миэктомия способна ликвидировать этот источник боли. Механизм снижения боли после операции до конца не ясен, имеются следующие предположения: Гребешковая мышца, m. pectineus, начинается сухожильными пучками от предлонного сухожилия и мышечными пучками подвздошнолонного возвышения. Прикрепляется на медиальной губе, а также на подколенной поверхности бедренной кости. Имеет веретенообразную форму. Гребешковая мышца является аддуктором (приводящей мышцей) бедра. Проксимальное сухожилие на уровне каудального угла поверхностного пахового кольца заключается в – при снижении аддукции (приведения) бедренной кости снижается степень подвывиха тазобедренного сустава, и таким образом уменьшается степень болезненности – данные электромиографии, снятые с мышцы Анатомия http://vetcontact.ru/ 23 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT себе хрящевое тельце величиной с горошину, которое у живой собаки можно пальпировать. Показания • значительная угол подвывиха, не позволяющий произвести ТОТ Ортопедия вариант исключает срастание рассеченных участков и значительно снижает риск развития серомы. Техника подробна описана в ТОТ. Обе конечности могут быть прооперированы одновременно. Осложнения • альтернатива для владельца не способного оплатить ТОТ • повреждение близко расположенных бедренной артерии и вены • паллиативная мера при последующем протезировании сустава • кровотечение из мышцы с последующей серомой Техника операции Ожидаемые результаты Предполагают различные варианты проведения, включающие пересечение мышцы или сухожилия (миэктомия или тенэктомия) с или без удаления части мышцы или сухожилия (миотомия, тенотомия) для предупреждения воссоединения. Последняя модификация операции включает рассечение соединения мышцы и сухожилия и подшивания мышцы обратно к брюшку. Данный В возрасте до 6 мес. в 90% случаев при данной процедуре снижается боль на период до полугода. Походка остается аномальной. При проведении данной операции у зрелой собаки с развившимся остеоартритом снижение боли незначительно и кратковременно, и поэтому не рекомендуется. Тройная остеотомия таза Суть операции – изоляция фрагмента вертлужной впадины путем проведения остеотомии лонной, седалищной и подвздошной костей, поворот его (около 20 гр.) и фиксация специальной пластиной. За счет проведения данной процедуры улучшается покрытие вертлужной впадиной головки бедренной кости, что приводит к равномерному распределению нагрузки на хрящ сустава и замедляет, либо предотвращает развитие вторичного остеоартроза, а также понижает напряжение капсулы сустава и периартикулярной мускулатуры, что снижает болевой симптом. Показания • профилактика развития вторичного остеоартроза при ДТС Противопоказания • наличие выраженного вторичного остеоартроза Отбор пациентов • слабость тазобедренного сустава (определяется тестом Ортолани) в возрасте 5-9 мес. Иногда в более позднем возрасте. • отсутствие или слабая выраженность признаков вторичного остеоартрита • целостность дорсального края вертлужной впадины (тест Ортолани +/– Rg дорсального края). • клинические признаки хромоты, многие авторы рекомендуют проводит операцию до развития хромоты, только при выявленной слабости сустава • полный вывих http://vetcontact.ru/ 24 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия Техника операции Остеотомия подвздошной кости Процедура проводится в несколько этапов и только с одной стороны. Противоположный сустав оперируется через 6-8 недель. Латеральный доступ к телу. Изогнутый разрез над подвздошной костью и проксимальной бедренной костью. Напрягатель широкой фасции бедра отгибается веетрально, а средняя и глубокая ягодичные мышцы оттягиваются дорсально, с помощью распатора и ретракторов Хохмана для обнажения тела подвздошной кости. Для остеотомии применяется осциллирующая пила. Остеотомия лонной кости Позиция на боку или на спине. Доступ к лонной кости и гребешковой мышце. Рассечение гребешковой мышцы вблизи места прикрепления на подвздошно-лонном возвышении. Отведение приводящей мышцы и большой ветви бедренной вены от лонного ответвления ретрактором Хохмана. Остеотомия при помощи осциллирующий пилы, высокоскоростного бура, костных кусачек или остеотома. Удаляет отрезок порядка 1 см, чтобы костный вырост не выступал в тазовый канал при повороте. Репозиция фасции над гребешковой мышцей. Соединение подкожной клетчатки и кожи. Остеотомия седалищной кости Каудальный разрез над выступом седалищной кости и обнажение ее пластины путем поднадкостничной элевации внутренней и внешней запирательных мышц. Остеотомия легче проводится лезвием ножовки, установленным дорсально, так как это требует минимальной элевации мышц. Или можно обернуть пилу Джильи или эмбриотомический провод вокруг седалищной кости по направлению к запирательному отверстию, их использовать для разрезания кости от краниального конца к каудальному. Некоторые хирурги предпочитают стабилизировать остеотомию седалищной кости в конце операции. Для этого надо проделать канал каждой стороне остеотомии, предварительно провести проволоку 18 размера для скручивания ее после проведения и стабилизации остеотомии подвздошной кости. При использовании такого провода седалищная рана покрывается влажным тампоном. В завершение рана закрывается послойно: сначала сшивается фасция над выступом седалищной кости, затем подкожный и кожный слои. Поворот Степень поворота определяется углами Ортолани и Барлоу, Он должен превышать последний, в противном случае не будет достигнута стабильная редукция, но чем ближе будет к углу Ортолани, тем стабильнее станет сустав. Фиксация Дли фиксации используются либо специальные пластины, либо изогнутые компрессионные. Некоторые авторы предпочитают стабилизацию спицами. Во время фиксации подвздошной кости каудальный фрагмент должен быть латерализован по отношению к краниальному фрагменту, и это вызовет смещение вертлужной впадины, что увеличит контакт суставных поверхностей. После фиксации производится репозиция ягодичных мышц и послойное закрытие раны. Послеоперационный уход • Адекватное обезболивание • Обязательный покой, рассмотреть вариант клетки отдыха в течение 2 месяцев (данные ограничения предотвращают большинство осложнений, пр. потеря импланта по причине рыхлости костной ткани молодых животных) Осложнения • Неудовлетворительный результат при неадекватном подборе пациента (наличие перелома вертлужной впадины, развившийся вторичный остеоартроз, полный вывих) http://vetcontact.ru/ 25 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия Схема проведения остеотомии с последующей фиксацией • Инфекционные осложнения • Повреждение имплантата –чаще при потере прочности удержания краниальных винтов. Можно попытаться предотвратить, поместив хотя бы один винт в крестцовую кость. • Поворот наружу коленного сустава при растягивании конечности, как правило проходит со временем. • Уменьшение диапазона движений в тазобедренном суставе, развивается при избыточном повороте и как правило не влияет на функции конечности. • Сужение тазового канала, ущемление уретры выступами лонной кости • Ятрогенное поражение седалищного нерва во время остеотомии подвздошной кости • Недостаточный угол поворота Ожидаемые результаты • При адекватном подборе пациентов удовлетворительные результаты в 80-90% случаев • При проведении операции по поводу слабости сустава без развития хромоты вопрос о протезировании сустава отпадает • В одном исследовании отслеживалось 119 собак в течении 7 лет после операции. Все животные сохраняли адекватную функцию тазобедренного сустава без признаков остеоартроза. По материалам другого исследования хромота проходила в только 92% случаев. http://vetcontact.ru/ 26 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия Тотальная замена тазобедренного сустава Суть операции – замена пораженного остеоартрозом хряща головки бедра и вертлужной впадины (что часто связано со значительной болезненностью) и восстановление функции конечности. Протез те при помощи полиметилметкарилата или костного цемента Данная процедура предъявляет повышенные требования и должна производиться хирургом, который регулярно делает операции на тазобедренных суставах у собак (желательно саму полную замену тазобедренного сустава) при наиболее асептических условиях и имея необходимые технические средства. Показания • остеоартрит, возникший как следствие дисплазии тазобедренного сустава, • остеоартрит, возникший как следствие залеченных переломов вертлужной впадины или проксимальной бедренной кости. • основной способ лечения не поддающихся реконструкции переломов головки бедренной кости, протез с различными вариантами головок для подбора длины шейки Существует несколько модификаций протезов. Обычно состоит из следующих частей: • рецидивирующий вывих тазобедренного сустава. – полиэтиленовый протез вертлужной впадины со сверхвысоким молекулярными весом Отбор кандидатов – стержень бедренной кости из хрома и кобальта – головка бедренной кости из хрома и кобальта (головки с углублениями различной длины для подбора длины шейки бедра) Трнаслантат подбирают в зависимости от размера животного, Rg снимков и окончательно по ходу операции. Существуют некоторые разновидности в методике проведения и имплантатах, но всегда замена вертлужной впадины протезом из полиэтилена со сверхвысоким молляеулярным весом и головки бедренной кости шариком, стволом из хрома и кобальта которые закрепляются на мес- • Признаки клинической хромоты, которые не реагируют на консервативное лечение (т.е. решение принимается не только по Rg снимку • Вес тела более 20 кг (на меньшую массу трудно подобрать протез и эффективна иссекающая артропластика). • Отсутствие конкурирующих заболеваний, ухудшающих прогноз (пр. прогрессирующая денегеративная миломатия) • Отсутствие бактериальной инфекции в других областях (пр. пародонтоз, анальный фурункулез и др.) http://vetcontact.ru/ 27 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Методика Различные методы доступа в зависимости от предпочтения хирурга, технических средств и особенностей конкретного протеза. Как правило – краниаолатеральный доступ для обнажения тазобедренного сустава (некоторые предпочитают дорсальный для лучшего обнажения, при этот проводится либо вертельная остеотомия, либо ягодичная тенотомия). Большими костными репозиционными щипцами захватывают проксимальный край бедренной кости и выворачичвают наружу, для обнажения головки и шейки бедренной кости. Проводится поперечный разрез капсулы сустава и отсекается круглая связка для обеспечения вывиха. Распатором удаляются остатки прикрпеляющих связок. Проводится разрез шейки бедра и бедро отводится в каудально для обнажения вертлужной впадины. При помощи ацетабулярного бора и просверливается отверстие в суставной поверхности вертлужной впадины а затем в субхондральном губчатом веществе кости, пока не покажется в центре медиальный корковый слой. Затем, дрелью просверливаются отверстия в губчатом веществе кости краниально в подвздошную кость, каудально в седалищную и два или три вокруг периферии вертлужной впадины «под» дорсальным краем кости. Эти отверстия соединяются друг с другом с помощью каналов, проделанных кюреткой, и закрепляются костным цементом. Они не должны проникать в медиальный корковый слой вертлужной впадины, иначе цемент может просочиться в тазовый канал, и образующаяся при его застывании теплота повредит рядом расположенный седалищный нерв. Затем рассверливается проксимальная бедренная кость до тех пор, пока стержень протеза (или его шаблон) сможет легко пройти в медуллярную полость таким образом, чтобы шайба Ортопедия протеза равномерно располагалась на остатке шейки бедренной кости, особенно по отношению к медиальному остеофиту. Затем медуллярная полость промывается охлажденным физиологическим раствором. Убедившись в легкости вхождения и правильной установке протеза, его вынимают, и замешивают костный цемент согласно инструкции изготовителя. Мягкий комок из этого материала проталкивается в сухую вертлужную впадину, после чего ацетабулярный протез медленно вводится в цемент, и ему придается определенное положение с помощью ацетабулярного «толкателя» или «направляющего устройства». Избыточный цемент удаляется. Протез прочно и неподвижно удерживается на месте до полного застывания цемента, так как при последующих движениях, совершаемых в процессе заживления, может нарушиться связь между имплантатом и цементом, что приведет к нестабильности протеза. После застывания цемента конструкцию собирают Послеоперационных контроль и уход Rg таза в наклонной и латеральной, если есть подозрения что поза может привести к вывиху протеза сразу после операции Ограничение нагрузок в течение 2 месяцев Контрольные снимки спустя 2-3 месяца Операция на другой стороне обычно проводится через 3 месяца (минимум). Обычно хватает односторонней операции для восстановления адекватной функции конечности Ожидаемые прогнозы Успех операции отмечается в 85-95% случаев Осложнения • вывих протеза, http://vetcontact.ru/ 28 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия • разбалтывание ацетабулярного протеза, • перелом бедренной кости, • инфекция, • остеосаркома, связанная с имплантатом. • усталостный перелом протеза бедренной кости, Остэктомия головки и шейки бедра Остэктомия головки и шейки бедра – форма иссекающей артропластики. Цель операции – удаление шейки и головки бедра для предотвращения контакта внутри тазобедренного сустава, что в последующем приводит к формированию ложного сустава. Поддерживая конечность в соответствующей позиции проводится полное удаление шейки. Данная процедура может быть произведена острым остеотомом, сагиттальной пилой или акушерской проволокой. У малых животных могут быть применены кусачки или костная пила. Ложный сустав состоит из плотной соединительной ткани покрытой синовиальной мембраной. Полость вертлужной впадины постепенно заполняется костью и проксимальный конец бедренной кости ремоделируется с резорбции кости на поверхности разреза и продукцией кости на проксимальном бедре. При наличии адекватного количества суставной капсулы – можно закрыть ей вертлужную впадину прерывным или непрерывным швом. Также для интерпозиционной артропластики можно использовать жир, глубокую ягодичную мышцу, бицепс бедра и фасции. Показания – остеоартрит при ДТС – болезнь Пертеса Постоперативный уход включает анальгетики. Большинство авторов рекомендуют поощрение ранних прогулок. При отказе от прогулок – бережная физиотерапия в виде пассивных движений Полное восстановление после процедуры занимает 6-8 месяцев, молодые собаки могут восстанавливаться быстрее. – перелом шейки бедра – вывих тазобедренного сустава – неудача операции по замене тазобедренного сустава Техника Латеральная позиция, краниолатеральный доступ к суставу. Капсула рассекается параллельно длинной оси шейки бедра и приподнимается от места прикрепления к бедру. Связка головки отсекается (при сохраненной целостности) и бедро поворачивается наружу чтобы коленная чашка была направлена латерально. Линия остэктомии маркируется на шейке бедра, начинается от медиального аспекта большого вертела и заканчивается на проксимальном аспекте малого вертела. Осложнения Функциональные изменения включают снижение амплитуды движений в суставе (особенно в отведении и разгибании), каудальное и дорсальное смещение бедра, снижение угла колена и скакательного сустава, вывих надколенника, атрофия мышц, укорочение конечности, продолжающаяся хромота и непереносимость нагрузок. Прогнозы Животные массой менее 17 кг имеют хорошие и отличные прогнозы, у более крупных прогнозы хуже. http://vetcontact.ru/ 29 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Факторы влияющие на исход операции включают следующее – вес тела (самый важный фактор, масса тела менее 20 кг дает хорошие и отличные прогнозы, при нарастании массы – прогнозы ухудшаются Ортопедия – техника исполнения – длительность подлежащего заболевания и его вид – постоперационный уход – возраст пациента Краниальный (слева) и каудальный (справа) аспект проксимального бедра, с линией предполагаемой остэктомии) Межвертельная остеотомия Суть операции – удаление межвертельного клина, что уменьшает угол наклона, что увеличивает соприкосновение суставных поверхностей в вертикальной плоскости. Первоначально адаптирована из гуманной медицины. По причине различной биомеханики сустава у собак данная операция показала очень ограниченную способность по предотвращения развития остеоартроза у собак, несмотря на хорошие краткосрочные результаты. По мнению большинства авторов данная операция гораздо менее эффективна, по сравнению с тройной остеотомией таза, и в данное время не рекомендована. Схема проведения межвертельной остеотомии http://vetcontact.ru/ 30 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия АНКИЛОЗ ВИСОЧНО-ЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Анатомия Неконгруэнтный мыщелковый сустав в котором имеется суставной диск (у собаки из волокнистого хряща, у кошки в виде мембраны). Суставной выступ образуется поперечным валиком мыщелкового отростка – головкой нижнечелюстной кости. Суставное углубление находится у основания скулового отростка височной кости в виде широкой нижнечелюстной ямки, к которой каудально примыкает позадисуставной отросток. Этиология • Переломы и вывих челюстного сустава • Инфекция внутреннего уха переходящая на сустав Патофизиология При переломе отростка происходит разрастание соединительной ткани, нарушающее работу сустава. Клинические признаки Уменьшение диапазона движения нижней челюсти после предшествующей травмы или воспаления. Затруднения при поедании корма и умывании. Диагностика История заболевания. Рентген сустава Рентгенограмма сустава при анкилозе. В проекции левого сустава - рентгеноконтрастная тень http://vetcontact.ru/ 31 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Лечение Введение ГК после насильственного раскрывания под наркозом – помогает слабо. Лучший выбор – иссекающая артропластика с удалением мыщелкового отростка нижней челюсти, смежных остеофитов и рубцовой ткани. Лучший доступ – горизонтальный, латеральный разрез непосредственно возле сустава, который расположен сразу вентральнее аборального конца скуловой дуги. Выделяют большую жевательную мышцу, прилегающую непосредственно к скуловой дуге, и еѐ отодвигают вентральнее, чтобы обнажить сустав, но при этом надо быть аккуратным в отношении нервных ветвей Ортопедия лицевого нерва. Мыщелковый отросток нижней челюсти удаляется маленькими костными кусачками или высокоскоростной фрезой. Однако в большинстве случаев из-за обширного нового периартикулярного остеогенеза первое, что надо сделать, это удалить аборальную треть скуловой дуги перед проведением в вентро-медиальном направлении, пролиферативную кость, часть вертикальной ветви и мыщелковый отросток нижней челюсти до челюсти, которая может быть легко открыта Прогнозы Неопределенные, так как вероятен рецидив анкилоза Схема операции при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава http://vetcontact.ru/ 32 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Ортопедия ВЫВИХ КОЛЕННОЙ ЧАШКИ Определение Патофизиология Медиальное или латеральное смещение коленной чашки из ее нормальной позиции. Различают врожденный и травматический вывих. • Выраженность поражения от средней до тяжелой формы Этиология • Причина врожденного пателлярного вывиха точно не установлена. Предполагают рецессивное, полигенное и множественное наследование •Травма. • Обычные изменения включают большеберцовую ротацию по ее длинной оси, изгиб дистального и проксимального бедра, уменьшение глубины или отсутствие бороздки бедренного блока, дисплазия бедренного и большеберцового эпифиза, смещение мышц группы квадрицепсов. • Coxa vara (уменьшение шеечно-бедренного угла оси), связанное с медиальным вывихом Известны следующие основные анатомические аномалии тазобедренного и коленного суставов, наблюдаемые в сочетании с врожденным медиальным пателлярным вывихом: • Coxa valga (увеличение шеечно-бедренного угла оси) связанное с латеральным вывихом • ретроверсия (отклонение кзади) головки и шейки бедренной кости; • Избыточное смещение (передний наклон головки и шейки бедра) • альтерация (изменение) угла наклона (тазобедренного сустава); Видовая, половая, возрастная, предрасположенность • латеральный поворот и наклон дистальной части бедренной кости; • Одна из наиболее частных аномалий коленного сустава у собак. Более 75% вывихов – медиальные. В половине случаев может быть билатеральное смещение. • неглубокое углубление в головке суставного конца кости со слабо развитым медиальным краем; Факторы риска • дисплазия дистального бедренного эпифиза; • Нехарактерно для кошек, однако это может быть связано с тем, что заболевание остаѐтся не диагностированным, т.к. большинство кошек не проявляет хромоты • поворот и латеральная разболтанность сустава, относящегося к бедренной и большеберцовой костям; • Наследственное заболевание у девон-рекс • медиальный наклон и поворот проксимальной части большеберцовой кости; • Чаще у миниатюрных пород: карликовые и той-пудели, йоркширские терьеры, померан, пекинес, чихуахуа, бостон-терьер. • медиальная девиация шероховатости большеберцовой кости; • Признаки могут наблюдаться сразу после рождения, но обычно после 4 мес. возраста • наружный поворот коленного сухожилия; • Отмечают повышенный риск к медиальному вывиху у самок Клинические признаки • уменьшение роста конечности. Клинические признаки зависят от выраженности вывиха, степени дегенеративного артрита, хро- http://vetcontact.ru/ 33 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT нического течения болезни и присутствия аномалий коленного сустава (пр. разрыв крестообразной связки). История заболевания • Отклонения в постановке конечностей и походке у новорожденных и щенков • Внезапное усиление хромоты по причине незначительной травмы или ухудшение течения дегенеративного заболевания сустава у пожилых животных. Данные обследования • I степень – коленная чашка смещается в ручную, однако сразу возвращается в нормальное положение • II степень – коленная чашка смещается в ручную или спонтанно при сгибании сустава. Чашка остается в вывихнутом состоянии до вправления вручную или до разгибания конечности. • III степень – чашка остается вывихнутой постоянно, но может быть поставлена на место вручную при разгибании сустава. Движение в суставе приводят к вывиху. • IV степень – чашка постоянно вывихнута и не может быть возвращена в нормальную позицию вручную. Желобок бедренного блока не глубокий или совсем отсутствует. Смещение мышц группы квадрицепсов на сторону вывиха. • Конечность периодически подтягивается (I и II степень) • Сгорбленность спины, искривление конечности (genu varum или genu valgum) в зависимости от стороны смещения (III и IV степень). Перенос веса на передние конечности при двустороннем поражении • Боль при хондромаляции коленной чашки или блока бедренной кости. Визуализация Ортопедия • Рентген сустава в двух проекциях показан у всех животных с III и IV степенью вывиха коленной чашки. Обзорный рентген включающий тазобедренный и скакательный сустав необходим для определения искривления и/или поворота бедра и большеберцовой кости. • Тангенциальная проекция согнутого коленного сустава демонстрирует углубление в головке суставного конца бедренной кости и позволяет оценить его глубину Патологоанатомические изменения Изменение хряща чашки и блока бедренной кости, остеофиты капсулы, истончение капсулы на стороне противоположной смещению, фиброз и контрактура на стороне смещения. Патоморфология – образование волокон фибрина в хряще, потеря гликозаминогликанового содержимого, синовит. Диагноз Данные истории заболевания, физическое обследование и рентген. Окончательное решение по технике операции принимается при вскрытии сустава. Дифференциальный диагноз • Разрыв передней крестовидной связки дифференцируется на основе пальпации (сопутствующий разрыв отмечается в 15-20% случаев вывиха). • Отрывные переломы бугорка большеберцовой кости вызывает слабость квадрицепсов, приводящих к нестабильности коленной чашки. • Разрыв сухожилия коленной чашки приводит к проксимальному смещению коленной чашки и нестабильности. Лечение • I степень лечится консервативно • Большинство животных II степени и все животные III и IV степени нуждаются в операции • Снижение веса http://vetcontact.ru/ 34 №2. Октябрь 2010 г. VETCONTACT Информирование владельца • сочетанные процедуры • Наследственность заболевания и исключение из разведения • пателлектомия • Вероятность развития дегенеративных заболеваний сустава • Вероятность разрыва передней крестовидной связки Ортопедия Препараты НПВС и обезболивающие для симптоматического лечения при дегенеративном заболевании сустава • Ухудшение течения заболевания (пр. переход из I во II степень) Хондропротекторы (гликозаминогликаны) могут улучшить течения дегенеративного заболевания сустава Хирургическое лечение Мониторинг Хирургические методы, применяемые при лечении медиального пателлярного вывиха, можно разделить на группы в соответствии с создаваемым ими воздействием: • укрепление латерального удерживателя разгибателей, • устранение медиального удерживателя разгибателей, • увеличение углубления в головке суставного конца кости, • транспозиция шероховатости большеберцовой кости, • корректирующая остеотомия. • Раннее активное использование конечности показано при технике трохлеопластики. Ограничение в выполнении упражнений в первые 4 недели, исключение прыжков Ожидаемый курс и прогнозы • Более 90% прооперированных животных полностью восстанавливают функцию сустава. • Наименее благоприятный прогноз у собак с очень тяжелыми деформациями, в очень раннем и пожилом возрасте и с застарелым пателлярным вывихом. • При латеральном вывихе коленной чашечки у взрослых той пуделей прогноз неблагоприятный. http://vetcontact.ru/ 35