Лечение телеангиоэктазий с помощью Nd:Yag Ellipse

Клиническая польза применения длинноимпульсного Nd : YAG лазера с целью лечения
стойких телеангиоэктазий
Дж. Х. Ли,* С.И. На, М. Чой, Х.С. Парк, С. Чо
Отделение дерматологии Больницы Борамаэ Сеульского государственного университета, Сеул,
Корея
* Адрес для переписки: J.H. Lee. E-mail: [email protected]
Краткое изложение
Исходные данные. Длинноимпульсный Nd : YAG лазер применяется с целью лечения крупных и
глубоко залегающих вен нижних конечностей.
Цель. В этом исследовании были оценены эффективность и безопасность лечения телеангиоэктазий
крыльев и кончика носа с помощью длинноимпульсного Nd : YAG лазера.
Методы. В этом проспективном исследовании, одобренном наблюдательным комитетом учреждения,
участвовали 12 пациентов. В анамнезе этих пациентов присутствовало лечение телеангиэктазий
крыльев и кончика носа с помощью импульсных лазеров на красителях и/или интенсивного
импульсного света (4-12 раз; в среднем – 5,8 раза), не принесшее удовлетворительного эффекта.
Всем пациентам был проведен один сеанс лечения длинноимпульсным Nd : YAG лазером. Получали
фотографические изображения. На этапе 12 недель наблюдения после лечения двумя независимыми
врачами была осуществлена оценка процента удаления сосудов, и пациентам было предложено
оценить степень своей удовлетворенности данной лечебной процедурой.
Результаты. В исследование были включены 5 мужчин и 7 женщин (возраст – 43 ± 5,8 года). Общее
снижение количества измененных сосудов составило 78,3 %. В среднем, на этапе 12 недель
наблюдения после лечения количество сосудов диаметром 0,1 мм снизилось на 61,1%, а сосудов
диаметром 0,2-0,3 мм – на 92,2 %. Одиннадцать из 12 пациентов были “очень удовлетворены”
клиническими результатами. Один пациент был “удовлетворен”, так как после лечения у него
оставалась гиперпигментация, степень которой уменьшилась к 12 неделям послелечебного
наблюдения.
Заключение. Длинноимпульсный Nd : YAG лазер можно рассматривать как одно из эффективных и
безопасных средств лечения стойких телеангиэктазий, подходящее даже для применения на лице
при условии соблюдения предосторожностей.
Статья получена 17 апреля 2011 года; принята к печати 30 августа 2011 г.
Конфликт интересов
Заявлений о конфликте интересов не было.
Источник финансирования
Отсутствует.
Введение
Лазеры, испускающие свет зеленой и желтой частей спектра, считаются стандартным средством лечения
различных сосудистых дефектов благодаря соответствию длин волн испускаемого ими света высоким пикам
абсорбции оксигемоглобина.1–3 Вместе с тем, свет этих лазеров способен проникать в кожу лишь на глубину 1-2
мм, что является серьезным недостатком, препятствующим эффективной коррекции более глубоко залегающих
сосудистых дефектов.4,5
Эффективность длинноимпульсного Nd : YAG лазера была доказана преимущественно в отношении лечения
вен нижних конечностей, так как излучение данного лазера проникает в более глубокие слои кожи (на 6-10 мм)
и обеспечивает равномерное нагревание стенок крупных сосудов.6–8 В последние годы было проведено
несколько исследований, оценивавших лечение различных сосудистых нарушений, не связанных с венами ног
(например, пещеристых гемангиом, гемангиом, ангиокератом и расширений вен), с помощью
длинноимпульсного Nd : YAG лазера, и в этих исследованиях были получены многообещающие результаты.9–11
Телеангиэктазии, располагающиеся на лице – клиническое явление, очень досаждающее многим пациентом и
иногда вызывающее у них подавленное состояние.1,8 Они представляют собой расширенные мелкие сосуды,
расположенные в дерме на небольшой глубине. В связи с этим, большинство телеангиэктазий, расположенных
на лице, можно очень успешно лечить обычными методами, основанными на применении светового
1
воздействия (например, импульсным лазером на красителях или интенсивным импульсным светом). Вместе с
тем, лечение телеангиэктазий, расположенных на крыльях и кончике носа, может отличаться от лечения
телеангиэктазий, расположенных на других участках лица.12
В этом исследовании были оценены клиническая эффективность и безопасность длинноимпульсного Nd : YAG
лазера при лечении телеангиэктазий крыльев и кончика носа.
Материалы и методы
Пациенты
В этом проспективном исследовании, одобренном наблюдательным комитетом учреждения, участвовали 12
пациентов с телеангиэктазиями крыльев и кончика носа (возраст - 43 ± 5,8 года; 5 мужчин и 7 женщин). Все эти
пациенты ранее несколько раз получали лечение по поводу телеангиэктазий крыльев и кончика носа с
помощью импульсных лазеров на красителях и/или интенсивного импульсного света (4-12 раз; в среднем – 5,8
± 1,2 раза), не принесшее удовлетворительного эффекта (таблица 1). Из исследования были исключены
пациентки в период беременности или лактации; пациенты, имевшие в анамнезе тромбоз глубоких вен,
заболевание соединительной ткани, предрасположенность к гипертрофическим и келоидным рубцам; и
пациенты, получавшие пероральное лечение изотретиноином в предшествующие 2 месяца или лечение
иммунодепрессантами.
Таблица 1. Лечение, которое пациенты получали до включения в данное исследование. Все пациенты ранее
получили несколько сеансов лечения импульсными лазерами на красителях (ИЛК; PDL) и/или интенсивным
импульсным светом (ИИС; IPL) по поводу телеангиэктазии.
Номер пациента
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
В среднем
Стандартное отклонение (СО; SD)
ИЛК
6
4
3
5
6
7
3
4
1
3
3
3
3,9
1,3
ИИС
6
1
2
1
0
0
2
2
5
1
4
1
2,0
1,4
Предшествующее лечение
Общее количество сеансов лечения
12
5
5
6
6
7
5
6
6
4
7
4
5,8
1,2
Методика лечения
Каждому пациенту был проведен один сеанс лечения длинноимпульсным Nd : YAG лазером (MultiFlex, Ellipse
A⁄ S®, Дания). С целью уменьшения боли во время лечения и минимизации риска повреждения эпидермиса,
обеспечивалось поверхностное охлаждение путем подачи сфокусированного потока прохладного воздуха
(SoftCoolTM). Перед применением лазера измеряли диаметры расширенных сосудов с помощью прозрачного
инструмента для измерения диаметра вен, поставляемого вместе с лазерным устройством. С целью воздействия
на сосуды диаметром 0,1 мм использовали следующие параметры лечебного излучения: ширина импульса - 8,0
мс, плотность потока энергии – 199,6-216,7 Дж/см2 и размер пятна – 1,5 мм. Более крупные расширенные
сосуды диаметром 0,2-0,3 мм обрабатывали, используя ширину импульса 12,0 мс, плотность потока энергии
237,1-261,4 Дж⁄см2 и размер пятна 1,5 мм. Перед лазерным облучением на участок кожи, подвергаемый
лечебному воздействию, накладывали равномерный слой охлажденного оптического геля. Во время лазерного
воздействия тщательно следили за немедленной реакцией облучаемого сосуда. В случае немедленного
исчезновения сосуда после лазерного “выстрела”, следующий лазерный “выстрел” нацеливали в точку
остановки этого исчезновения. Если сосуд не реагировал на первый “выстрел”, то плотность потока энергии
увеличивали до следующего уровня (как правило – на 10-20 Дж⁄см2), и точку нацеливания “выстрела” лазера
перемещали вверх примерно на 1-2 мм от первоначального пятна, чтобы избежать взаимного наложения
лазерных импульсов. Через 1 и 12 недель после лечения проводили обследование пациентов.
Оценка
2
Сразу же после лечебной процедуры осуществляли балльную оценку боли с помощью визуальной аналоговой
шкалы (ВАШ) в диапазоне от 0 до 10 баллов (0 баллов – отсутствие боли, 10 баллов – непереносимая боль). На
этапе 1 недели послелечебного наблюдения проверяли наличие возможных неблагоприятных реакций.
Получали фотографические изображения; во время первоначального визита и визита на этапе 12 недель
послелечебного наблюдения два независимых врача подсчитывали сосуды с учетом их размеров. На этапе 12
недель послелечебного наблюдения пациентам предлагали оценить степень своей удовлетворенности
результатами лечения (1 балл = “не удовлетворен”, 2 балла = “слабо удовлетворен”, 3 балла = “удовлетворен в
некоторой степени”, 4 балла = “удовлетворен”, 5 баллов = “очень удовлетворен”).
Результаты
Исследование завершили все 12 пациентов. Количество баллов боли, возникавшей во время лечебной
процедуры, варьировало в пределах от 2 до 6 (данные не представлены). Общее количество сосудов,
подвергнутых лечебному воздействию, составило 162; общее уменьшение количества измененных сосудов,
выявленное на этапе 12 недель послелечебного наблюдения, составило 78,3 %. Общее количество сосудов
диаметром 0,1 мм, присутствовавших у всех пациентов во время первоначального визита, составляло 72, а на
этапе 12 недель послелечебного наблюдения - 28 (таким образом, среднее уменьшение количества данных
сосудов составило 61,1%). Количество сосудов диаметром 0,2-0,3 мм уменьшилось с 90 до 7 (среднее
уменьшение – на 92,2%) (таблица 2, рис. 1).
Таблица 2. Результаты, полученные через 12 недель после лечения лазером. Количество сосудов,
подвергнутых лечебному воздействию, уменьшилось, в целом, на 78,3%; этот результат намного превышает
результаты, полученные в ранее опубликованных исследованиях. Уменьшение количества более крупных
сосудов (диаметром 0,2-0,3 мм) составило более 90%. Менее крупные сосуды (диаметром 0,1 мм) были менее
чувствительными к лечебному воздействию по сравнению с более крупными.
Номер пациента
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
В среднем
СО
Общее количество
Процентное уменьшение
количества
Общее процентное уменьшение
количества
До лечения
0,1 мм
0,2-0,3 мм
4
3
9
4
0
25
12
3
5
5
14
1
3
7
6
6
5
4
2
18
4
6
8
8
6
7,5
4,09
6,9
72
90
Через 12 недель после лечения
0,1 мм
0,2-0,3 мм
2
0
3
0
5
0
2
0
1
0
4
0
0
2
2
0
2
0
3
0
2
2
2
3
2,3
0,6
1,3
1,1
28
7
61,1%
92,2%
78,3%
3
Рис. 1. Пациент № 8. Длинная стрелка указывает пигментный невус на щеке. На этапе 12 недель
послелечебного наблюдения повторного появления расширенных сосудов (короткие стрелки) отмечено не
было. Лечение телеангиэктазий у основания крыла носа не проводилось. (a) До лечения и (b) Через 12 недель
после лазерного лечения.
На этапе 1 недели послелечебного наблюдения 11 пациентов не сообщили о наличии какого-либо дискомфорта
и побочных эффектов. Одна пациентка сообщила о появлении пузырьков спустя 1 сутки после лечения и
полученном в связи с ними недельном лечении местным стероидным препаратом (1 % гидрокортизоновым
кремом). Во время заключительного визита послелечебного наблюдения на месте ранее возникших пузырьков
присутствовала послевоспалительная гиперпигментация, степень которой немного уменьшилась по сравнению
с первоначальной (рис. 2).
Рис. 2. Пациентка № 10. У пациентки присутствовали очень беспокоящие ее телеангиэктазии на крыльях носа.
Было проведено лечение длинноимпульсным Nd:YAG лазером, после чего появились пузырьки у оснований
крыльев носа. Пациентке было назначено лечение местным стероидным препаратом в течение одной недели, в
результате которого пузырьки исчезли. На этапе 12 недель послелечебного наблюдения наблюдалась
гиперпигментация на месте ранее располагавшихся пузырьков (короткие стрелки). Однако отмечено
4
уменьшение количества крупных сосудов в другом месте (длинные стрелки). (a) До лечения и (b) Через 12
недель после лазерного лечения.
Оценка степени удовлетворенности пациентов результатами лечения показала, что 11 пациентов были “очень
удовлетворены” лечением, а одна пациентка (у которой возникли пузырьки) была “удовлетворена” лечением
(таблица 3).
Таблица 3. Удовлетворенность пациентов лазерным лечением. Одиннадцать из 12 пациентов, включенных в
исследование, были “очень удовлетворены” результатами лечения.
Удовлетворенность лечением
Не удовлетворен
Слабо удовлетворен
Удовлетворен в некоторой степени
Удовлетворен
Очень удовлетворен
Количество пациентов
(общее количество – 12)
0
0
0
1
11
Обсуждение
В этом исследовании были получены отличные клинические результаты после всего лишь одного сеанса
лазерного лечения телеангиэктазий на крыльях и кончике носа. В особенности следует отметить пациентку №
10 (см. таблицу 1), которая получала лечение по поводу телеангиэктазий на лице в нашем отделении до
включения в данное исследование. После трехкратного лечения импульсным лазером на красителе и
однократного лечения интенсивным импульсным светом беспокоившие ее телеангиэктазии на щеках и лбу
почти исчезли. Вместе с тем, эффект лечения телеангиэктазий на крыльях и кончике носа был недостаточно
удовлетворительным. Пациентка была включена в это исследование, и стойкие телеангиэктазии были
подвергнуты воздействию длинноимпульсного Nd:YAG лазера. Был получен выдающийся результат, не считая
появления нежелательных пузырьков у основания одного крыла носа. Остальные 11 пациентов, включенных в
это исследование, ранее получали лечение в другой местной клинике и посетили наше отделение в связи
сосудами на крыльях и кончике носа, резистентными к проводимому лечению. Все они были удовлетворены
результатами лечения, проведенного в этом исследовании.
Телеангиэктазии, расположенные на лице, обычно легко поддаются лечению с помощью сосудистых
лазеров,4,13 однако телеангиэктазии, локализующиеся на крыльях и кончике носа, по-видимому, более стойки к
данному лечению. На основании своего 5-летнего опыта лечения 570 пациентов с телеангиэктазиями,
расположенными на лице, Мак Кой14 пришел к выводу о менее высокой эффективности лечения
телеангиэктазий крыльев и кончика носа; аналогичные результаты были получены и авторами этого
исследования. Можно предполагать, что причина этой пониженной чувствительности расширенных сосудов
крыльев и кончика носа к лечению по сравнению с телеангиэктазиями, расположенными на других участках
лица, связана с их анатомическими особенностями. Большинство телеангиэктазий представляют собой
расширенные венулы, которые легко спадаются.2,8 В отличие от этого, телеангиэктазии крыльев и кончика носа
в основном являются артериолами, непосредственно отходящими от латеральной артерии носа.15,16 Артериолы
более резистентны к облитерирующему воздействию по сравнению с венулами при равном уровне
воздействия.15,17 В связи с этим, телеангиэктазии крыльев и кончика носа демонстрируют меньшую реакцию на
лечение и имеют склонность к реканализации в ближайшие две недели после лечения лазером.
Длинноимпульсный Nd:YAG лазер, в отличие от импульсных лазеров на красителях и интенсивного
импульсного света, при высокой плотности потока энергии способен нагревать все стенки сосуда и
коагулировать их;17 это и могло послужить причиной удовлетворительного очищения кожи от телеангиэктазий
под действием длинноимпульсного Nd:YAG лазера, достигнутого в этом исследовании.
Как показали полученные результаты, очищение кожи от более крупных сосудов было более выраженным
(более чем на 90%) по сравнению с очищением от менее крупных сосудов (примерно на 60%). Эти данные
согласуются с результатами, полученными другими авторами в отношении вен нижних конечностей.5–7,9
В связи с низким коэффициентом абсорбции для крови при длине волны 1064 нм, должна быть использована
очень высокая плотность потока энергии, превышающая 150 Дж⁄см2.6 При подаче света длины волны 1064 нм
конкурирующим хромофором является вода – несмотря на то, что поглощение света данной длины волны
оксигемоглобином примерно в 10 раз выше его поглощения водой.8,12 Таким образом, при использовании
данного лазера с целью воздействия на кровеносные сосуды следует учитывать повышенный риск
потенциального сопутствующего повреждения тканей, окружающих сосуды (например, ожогов), и боли во
время лечебной процедуры. В этом исследовании не было отмечено ни одного случая непереносимой боли, и
все пациенты хорошо переносили лечение. Мы в течение нескольких секунд удерживали рукоятку как до, так и
5
после каждого “выстрела” лазера, чтобы поток холодного воздуха полностью охлаждал обработанное поле, а
также, как описано выше, тщательно оценивали реакцию сосуда. Возможно, такая методика ожидания и
наблюдения способствовала уменьшению боли при воздействии лазера, а также предотвращала нежелательное
повреждение эпидермиса.
У одной пациентки возникла послевоспалительная гиперпигментация на месте пузырьков; возможно данное
повреждение эпидермиса связано с взаимным наложением импульсов. Как было описано выше в разделе
“Материалы и методы”, в случае отсутствия реакции в месте применения лазера, следующий “выстрел” лазера
не следует осуществлять повторно в то же пятно. У этой пациентки при выполнении лечебной процедуры
произошло непредвиденное взаимное наложение импульсов. Местом появления пузырьков было основание
крыла носа – зона, трудная для обработки “выстрелами” лазера. При использовании длинноимпульсного
Nd:YAG лазера взаимное наложение импульсов может быть чрезвычайно опасным, поскольку этот лазер
устанавливают на очень высокую плотность потока энергии.12
Недавно в практику было внедрено лазерное устройство, испускающее свет двух длин волн (595 и 1064 нм).
Сначала осуществляется воздействие импульсного лазера на красителях, в результате которого оксигемоглобин
превращается в метгемоглобин, а затем – воздействие Nd:YAG лазером, которое в этом случае оказывается
более эффективным, так как метгемоглобин гораздо сильнее поглощает его свет, чем оксигемоглобин. При
разработке данного лазерного устройства предполагалось, что последовательная подача света длин волн 595 и
1064 нм обеспечит синергичность воздействия на сосуды, благодаря которому появится возможность
использования меньшей плотности потока энергии Nd:YAG лазера.18,19 С целью сравнения эффективности
использовании данного двойного лазера, одного лишь импульсного лазера на красителях и одного лишь
длинноимпульсного Nd : YAG лазера при лечении телеангиэктазий на лице, было проведено исследование с
осуществлением раздельной оценки эффективностей лечения поражений на одном лице.18 Диаметр сосудовмишеней составлял <0,6 мм, а кожа исследуемых пациентов соответствовала I–III типам кожи по
классификации Fitzpatrick.18 Сначала осуществлялось облучение импульсным лазером на красителях с
использованием плотности потока энергии, равной 10 Дж/см2, продолжительности импульса 10 мс и рукоятки с
размером пятна 7 мм, а затем, после 100-миллисекундной задержки, осуществлялось облучение Nd:YAG
лазером с использованием плотности потока энергии, равной 70 Дж/см2, и продолжительности импульса 15 мс.
Импульсный лазер на красителях и длинноимпульсный Nd:YAG лазер в отдельности применяли с
использованием тех же параметров, которые были описаны выше. Лечение двойным лазером обеспечило
получение гораздо лучших результатов, чем каждым лазером в отдельности.18 Другие исследователи также
получили хорошие результаты применения комбинации импульсного лазера на красителе и Nd:YAG лазера при
лечении вен нижних конечностей.19 Идея применения двойного лазерного лечения приемлема и соответствует
предъявляемым требованиям. Вместе с тем, импульсный лазер на красителе при использовании плотности
потока энергии, равной 10 Дж/см2, продолжительности импульса 10 мс и величины пятна 7 мм способен
эффективно лечить большинство телеангиэктазий, расположенных на лице.12,14 Его сочетание с
длинноимпульсным Nd:YAG лазером с меньшей плотностью потока энергии, возможно, приносит
дополнительные выгоды при лечении телеангиэктазий, однако оптимальные параметры применения этого
нового двойного лазера с целью коррекции сосудистых дефектов нуждаются в дальнейшем уточнении.
Это исследование имеет недостаток, заключающийся в том, что оно не является рандомизированным
исследованием с применением контроля, и мы не осуществляли прямого сравнения импульсного лазера на
красителях ⁄ интенсивного импульсного света и длинноимпульсного Nd:YAG лазера. Вместе с тем, все
включенные в него пациенты имели неудовлетворительные результаты нескольких предшествующих сеансов
лечения импульсным лазером на красителях и ⁄или интенсивным импульсным светом, а длинноимпульсный
Nd:YAG лазер дал отличный результат. В связи с этим можно утверждать, что при осторожном применении
длинноимпульсный Nd:YAG лазер способен давать очень хорошие результаты при лечении стойких
телеангиэктазий, расположенных на лице, при минимальных побочных эффектах.
Преимуществом этого исследования по сравнению с предшествующими исследованиями8,9,12,20,21 является то,
что оно было проведено на пациентах, телеангиэктазии которых не прореагировали на предшествующее
неоднократное лечение импульсным лазером на красителе и/или интенсивным импульсным светом.
Длинноимпульсный Nd:YAG лазер не является методом выбора при лечении телеангиэктазий на лице. Однако
его можно рассматривать как одно из средств лечения стойких телеангиэктазий, подходящее даже для
применения на лице.
6